Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Исходы беременности и родов у женщин с гипоталамическим синдромом

РГ6 од

на правах рукописи.

АРТЫМУК Наталья Владимировна

ЯСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ГИПОТАЛАМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

/

- БАРНАУЛ - 1997

♦

Работа выполнена в Кемеровской государственной медицински . академии.

Научный руководитель: *

доктор медицинских наук, академик РАЮ, профессор - УШАКОВА Г.А. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ФАДЕЕВА Н.И. кандидат медицинских наук ДУДА Т.Л.

Ведущая организация - Уральский научно-исследовательский инстит> охраны материнства и младенчества.

Защита состоится "19 " сентября 1997 года в 10 час на заседали диссертационного совета К 084. 25. 03 при Алтайском' государственно медицинском университете (656099 г. Барнаул, проспект Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайско1 государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " 1997 года

РЕШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемыВ последние годы отмечается неуклонный рост нейроэндокршшой патологии, в том числе и нейроэндокринной формы гипоталамического синдрома. Это заболевание встречается у 17,6% женщин репродуктивного возраста [Арустамян К.К., 1990]. По данным литературы [Гуркин Ю.К.,1995; Арустамян К.К.,1990], у 25 - 72% женщин с гипоталамическим синдромом имеет место бесплодие. Лечение бесплодия при згой патологии в настоящее время является предметом многих исследований [ПрохоровВ:Н. и соавт.,1994; LÍu J.H. et al.,1990; Masafra С.,1990; Braat D.D. et al.,1991], достигнута значительные успехи в этом направлении. Кроме того, у пациенток с гипоталамическим синдромом возможно наступление беременности даже без лечения, на фоне нарушенного менструального цикла, хронической ановуляции и подтвержденного лапароскопически и гистологически по-ликистоза яичников [Yen S.S., 1981; Терещенко И.В., 1992].

Имеющиеся в организме глубокие- эндокринные изменения, ведущие к сложным метаболическим нарушениям, не могут не повлиять на течение беременности и родов, развитие плода и состояние новорожденного, а в последующем и на детей раннего возраста у таких женщин. В свою очередь, беременность и роды ведут к максимальной мобилизации симпаго-адреналовой системы, предъявляя повышенныетребования к конституционально неполноценным системам адаптации, тем самым, приводя к усугублению имеющихся нарушений и утяжелению течения гипоталамического синдрома.

Данные литературы отражают лишь отдельные фрагменты этой проблемы [Терещенко И.В., 1986; Арустамян К.К., 1990]. Они не позволяют прогнозировать исход беременности и дальнейшее течение гипоталамического синдрома после ее разрешения. Малоизученными остаются вопросы, касающиеся состояния плода и новорожденных, а также детей первого года жизни у женщин с гипоталамическим синдромом.

Все вышесказанное делает актуальным изучение особенностей течения . беременности и родов, состояния плода и новорожденного у пациенток с гипоталамическим синдромом.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлись снижение частоты акушерских осложнений, улучшение перинатальных исходов и профилактика утяжеления гипоталамического синдрома после родов.

Для достижения цели исследования в работе были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности течения беременности, родов, послеродового периода у женщин с нейроэндокринной формой'гипоталамического синдрома, проследить динамику течения гипоталамического синдрома после родов.

2. Определить характер изменений в системе мать - плацента - плод - новорожденный у женщин с гипоталамическим синдромом.

3. Изучить состояние здоровы: детей первого года кизни у женщин с п:-поталаыичесюм синдромом

4. Разработать, внедрить и оценить эффективность методики лечебнг»-профилактических мероприятий у беременных с птоталаыичеешм енндг^-мом.

Научное новизна. Используя современные методы исследования, впервые установлены особенности течения беременности, родов, послеродового периода у женщин с нейроэндокрннной формой птоталамического енндро«' Определены изменения в системе мать - плацента - плод - новорожденны!:, влияющие на исход беременности и родов для матери и плода. Получены да^ ные о состоянии метаболических процессов у матерей с птоталамкческ:^.. синдромом и их новорожденных, позволяющие высказать предположение о патогенезе некоторых акушерских и перинатальных осложнений

Практическая ценность. Практическая ценность работы заключается : снижении частоты акушерских осложнений, улучшении перинатальных исходов путем внедрения разработанной методики лечебно-профилактических ьч.-роприятий у »ешцин с нейроэндокрннной формой птоталамического сшщро-

Внедрение с практику. Методика ведения женщин с нейроэндокриннос; формой птоталамического синдрома при беременности и в послеродовом 1к риоде внедрена б практическую работ)' клинического родильного дома N I. областного клшпгческого родильного дома, венских консультаций N1,5/1.5/2 г. Кемерова, используется на лекциях, семинарах, практических занятиях по тем; "Экстрагенитальная патология и беременность" студентов ГУ - У"! курсов, клинических ординаторов, врачей-интернов Кемеровской государственной кеш*-цинской академии. Изданы методические рекомендации "Диета в комплексно»: лечении больных с нейроэндокрннной формой птоталамического синдром-прн беременности и ь послеродовом периоде" и "Методика проведения лечебно-профилактических мероприятий у беременных с гипоталамическнм спадрс • моь/'.

Полоясения, выносимые на защиту.

1. Особенности течения беременности, родов, послеродового периода у кеюцнн с нейроэндокрннной формой птоталамического синдрома; течени; гипоталамнческого синдрома после родов.

2. Состояние системы мать - плацента - плод - новорожденный у женщиг, с гшюталамическим синдоомоч.

3. Состояние здоровья детей первого года жизни, рожденных от матера: с гипоталамическнм синдромом.

4. Методика профилактики акушерских н перинатальных осложнений ~ беременных с гипоталамическнм синдромом и оценка ее эффективное п..

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссерк.-ции доложены и обсуждены на межкафедральном совещании кгфедр акутыс>

ства и гинекологии N 1 и N 2 Кемеровской государственной медицинской академии, на научно-практической конференции молодых, ученых (Кемерово, 1997). на международной научно-праетической конференции "Современные подходы к решению . проблем охраны материнства н детства" (Новокузнецк, 1997).

Объем и структура-диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах, из которых 134 страницы занимает текст работы иллюстрирована 45 таблицами и 38'рисунками. Диссертации включает в себя введение, петь глав, обсуждение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, приложение. Указатель литературы включает труды 115 отечественных и 117 зарубежных авторов.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучено течение беременности и исход родов у 162 женщин, которые со-,-пшата три группы. I группу: (основную) составили 84 беременные с нейроэн-"экринной формой гипотадамичесхого синдрома (ГС). П группа - контрольная, ? нее вошли 40 беременных без сопутствующей соматической патологии до настоящей беременности. Для оценки эффективности разработанного комплекса лечебно-профилактических мероприятий была сформирована Ш группа, представленная 38 беременными с нейроэндокринной формойТС. Сравнение исхода беременности и родов, перинатальных осложнений Щ группы проводилось с. женщинами I группы, которым комплекс разработанных- лечебно-поофилаетнческнх мероприятий не проводился или проводился не в полном объеме. Исследования проводились в 2 этапа. I этап - изучение течения беременности, родов, послеродового периода, состояния новорожденных у женщин 2 ГС. П этап - изучение течения ГС после родов и состояния здоровья детей 1г о года жизни от матерей с ГС.

Диагноз ГС выставлялся совместно с эндокринологом на основании юга- . ттчесхих проявлений и имеющихся нейроэндокринных нарушений (Beta А.М., -°81; Соловьева А.Д., 1992). Основными клиническими проявлениями гипота-"■ямического синдрома являлись ожирение, артериальная гипергензия, стрии, «ярушения менструального цикла, предшествующие наступлению настоящей геоеменности, гарсутизм, поражение щитовидной железы. Классификация ГС по степени тяжести произведена на основе классификации Терешенко И.В. < 1986), модифицированной нами. Степень тяжести ожирения рассчитывалась в оответствии с рекомендациями института Медицины Национальной Академии Наук (США) с определением индекса массы тела (ИМТ.)." Величина зоба определялась по классификации ВОЗ (1981). Функциональное состояние щитовидкой железы устанавливалось по уровню ТТГ, тиреондных гормонов.

Методика клинического обследования беременных, рожениц, родильниц

1. Стандартный опрос с заполнением статистической карты.

2. Исследование по органам и системам.

3. Специальное акушерское исследование.

4. Определение готовности родовых путей к родам по состоянию шейки матки (классификация ВигипсЫМ, модифицированная Чернухой Е.А., 1994).

5. Партограмма для вычисления скорости раскрытия шейки матки с целью прогнозирования продолжительности родов, диагностики аномалий родовой деятельности.

6. Оценка степени тяжести ОПГ-гестоза проводилась по шкале Соеске С. (1978), дополненной в клинике Савельевой Г.М., и по шкале Витглингера.

Методы оценки состояния плода

1. Ультразвуковое сканирование проводилось на аппарате "А1ока-630"(Япония), работающем в реальном масштабе времени, с использованием линейного датчика частотой 3,5 МГц. При этом проводилась фетометрия, при которой определяли бипариетальный размер головки плода (БПР), диаметр живота (ДЖ), длину бедренной кости (ДБ), проводилась оценка генерализованных движений плода, его мышечного тонуса, объема околоплодных вод, определяли степень зрелости плаценты, проводили измерение скорости кровотока в артерии пуповины плода.

2. Кардиотокографическое исследование проводилось на аппарате "Феталгард - 2000" (Япония) непрямым способом. Оценка кардисгтокограмм проводилась в зависимости от показателя состояния плода (ПСП), который определялся по уравнению Демидова В.Н. и соавт. (1953). Значения ПСП менее 1 считались нормальными, указывающими на удовлетворительное состояние плода, ПСП от 1,0 до 2,0 указывали на начальные проявления внутриутробного страдания плода, значения от 2,0 до 3,0 - о выраженном нарушении состояния плода и значения ПСП более 3,0 - о его критическом состоянии.

3.Для выявления нарушения маточно-плацентарного кровообращения проводилось допплерометрическое измерение кривых скоростей кровотока (КСК). Определяли показатели максимальной систолической скорости и конечной диа-столичеекой скорости. Для анализа КСК вычисляли систол о-диастолическое отношение (С/Д). Критериями патологического изменения КСК мы считали значения С/Д более 2,6 при беременности в сроке свыше 36 недель и наличие диаетолической выемки. Наиболее прогностически неблагоприятным считалось наличие нулевых или отрицательных значений диастолического кровотока, в этих случаях состояние плода расценивалось как критическое.

4. Для комплексной оценки состояния плода изучали его биофизический профиль (БФП), используя методику Ушш1ео$ А.М. (1983), при этом учитывались 6 биофизических параметров: при кардиомониторном исследовании нестрессовый тест (НСТ) и 5 показателей, определяемые при ультразвуковом екзниро*?-шш: дыхательные движения Плода (ДДП). его двигательная активность (Д/0-

мышечный тонус (Т), объем околоплодных вод (ООВ), степень зрелости плаценты. Оценка БФП 10-12 баллов указывала на нормальное состояние плода, 8-9 баллов - удовлетворительное состояние, 6-7 баллов - препатологическое, 5 баллов и ниже - патологическое состояние.

Методика морфологического исследования плаценты

Плаценту, непосредственно после родов, осматривали, взвешивали, измеряли толщину, наибольший и наименьший диаметр. Ткань плаценты фиксировали в нейтральном формалине и растворе Буэна. После обезвоживания в восходящих концентрациях этанола заключали в парафин. Срезы толщиной в 10-20 мкм окрашивали гематоксилином-эозином к по Ван-Гизону.

Методика биохимического исследования

Исследование состояния углеводного обмена проводилось путем использования перорального теста на толерантность к глюкозе в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1981). Уровень глюкозы определяется ортотолуидиновым методом. Для характеристики состояния липидного обмена определяли холестерин (ХС) по методике Пса; триглицериды (ТГ) - по методике Neri; холестерин липопротеидов высокой" плотности (ХС-ЛПВП) определялся в сыворотке, обработанной гепарином- в присутствии ионов магния; холестерин липопротен-дов низкой плотности - рассчетным методом W. Friedwald. Производили рас-счет коэффициента атерогенности. О состоянии белкового обмена судили по содержанию общего белка к белковых фракций, которые определяли методом электрофореза на бумаге. Производили рассчет альбумино-глобулинового ко-эффицита.

Определение содержания тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т4), трийодтиронина (ТЗ), свободного тироксина (FT4) проводилось иммунофлуо-ресцентным методом с использованием хемилюминисцентного анализатора "Magic Lite Analyzer II" фирмы "Ciba Corning".

Содержание адренокортикотропного гормона (АКТГ), пролактина (ПРЛ), кортизола, иммунореактивного инсулина (ИРИ), эстриола определяли радио- . иммунным методом с помощью стандартных наборов "Cis - international" (Франция). Производился рассчет глюкозо-инсулинового индекса (индекса Carro) для определения инсулинорезистентности.

Обследование новорожденных проводилось по общепринятой методике врачами - неонатологами. После рождения проводилась оценка новорожденного по шкале Апгар, антропометрическое исследование. Физическое развитие оценивалось при рождении по центильным таблицам и индексу массо-ростовых соотношений (Ponderal Index).

Обследование детей первого года жизни

Данные о физическом, психическом, моторном развитии детей первого года жизни получены из амбулаторных карт. Оценка физического развитая проводилась с использованием ценгильных таблиц.

с

Статистическая обработка

Статистическая обработка результатов осуществлялась с применением методов вариационной статистики с использованием критерия (Стьюдента, коэффициента корреляции г.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исходы беременности и родов у женщин снейроэндокринной формой гипоталамического синдрома. Изучение течения беременности, родов, послеродового периода проведено у 84 женщин I группы. Результаты исследования сравнивались с аналогичными, полученными у 40 здоровых женщин (II группа).

Осложненное течение беременности имело место у всех обследованных из основной (I группы). Течение I половины беременности осложнялось ранним токсикозом у 18 (21,4%) пациенток I группы, что существенно не отличалось от контрольной (II) группы (р>0,05). У всех беременных I группы отмечалось легкое течение раннего токсикоза. Течение беременности осложнялось присоединением ОПГ-гестоза в 100% случаев, в то время, как во II (контрольной) группе его частота составила 20,0% (р<0,01). Его особенностями у беременных с ГС явилось раннее начало и преобладание тяжелых форм. Ведущими синдромами были артериальная гипергензия и отеки. Протеинуриче-сккй синдром также встречался довольно часто (в 73,8%), но максимальное его значение не превышало 0,508 г в суточной моче. С утяжелением ГС нарастала тяжесть ОПГ-гестоза (рнс. I).

Степень пепел ГС

Рнс. 1. Зависимость тяжести ОПГ-гестоза от тяжести ГС.

Характерным осложнением беременности являлась угроза ее прерывания, которая имела место у 76,2% женщин с ГС. Наиболее часто угроза преры вания беременности отмечалась в ранние сроки и в 16-24 недели беременности (рис. 2). Во II группе угроза прерывания беременности наблюдалась , 10,0%(р<0,01)

боа» 32

Сроогберсмеяяоет (аеаеая)

?нс. 2. Частота угрозы прерывания беременности.

Анемия бьиа выявлена у 46 (54,8%) пациенток с- ГС, во П группе - у 17,5% (р<0,01). Кольпит во время беременности имел место почта у половины беременных как. I, так и П группы, (соответственно у 45Д % и 47,5 %). Отмечено преобладание кандндспной этиологии колыши в обеих группах, при чем в I группе распространенность кандидоза бьша достоверно выше (р < 0,05).

Осложненное течение родов наблюдалось у 81 (96,4%) женщин I группы. С высокой частотой встречалось несвоевременное пзлитпе околоплодных бод -у 35 (41,7%) женщин и аномалдаг родовой деятельностгг- у 46 (62,1%) беременных-с ГС, допущенных-до роде» через естественные родовые пути. Соответствующие показатея» у рожениц II групы составили 12,5% и 20,0% (р<0,01). Сре-' ди аномалий родовой деятельности преобладали- слабость потуг, которая наблюдалась у 16 (21,6 %) женщин и дискоординация родовой деятельности - у 18 (24,3%). Гиперактивная родовая деятельность встречалась у женщин с .ГС достоверно реже,- чем у здоровых. Обращала на себя внимание частота утяжеления гестоза в родах - 32,4% и после родоразрешения - 13,2%, во П группе утяжеление ОПТ-гестоза в родах наблюдалось только у 1 женщины (2,5%) и отсутствовало после родов. Операцией кесарева сечения родоразрешено 35,7% женщин, в основном, в экстренном порядке; Имелась прямая зависимость частоты оперативных родов от степени тяжести ГС. Показаниями к операции являлись: в 23,3% случаев утяжеление гестоза,. в 20,0% - совокупность относительных показаний (отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, по-;шлой возраст, наличие сопугствущей соматической и акушерской патологии), з 16,7% - тазовое предоежание и поперечное положение плода, в 13,3% - ситуация "клинически узкий таз" и дискоординация родовой деятельности, в 2 (6,7%) - слабость родовой деятельности, в одном случае - утяжеление гипоксии плода и наличие рубца на матке. Во П группе операция кесарево сечение проведена 2 (5,0%) женщинам в' связи с дискоординацией родовой деятельности и ситуацией "клинически узкий таз". В 2 (2,4%) случаях в I группе проводилось наложение выходных акушерских щипцов по поводу слабости потуг. Травма-

£

тнзм мягких тканей родовых путей у пациенток с ГС встречался значительно чаще, чем у здоровых (соответственно в 25,9% и 10,5% случаев, р<0,05). В структуре акушерского травматизма преобладали разрывы шейки матки. Средняя кровопотеря в родах составила в I группе - 245,6 + 16,4 мл, что достоверно не отличалось от П группы, существенно выше средняя кровопотеря была при операции кесарево сечение - 812,5 +.12,5 мл, во П группе - 610,0 + 18,6 ыл (р<0,01). В позднем послеродовом периоде инфекционные осложнения имели место в обеих группах с одинаковой частотой.

У 84 женщин с ГС родились живыми 83 ребенка. В одном случае произошла антенатальная гибель плода в 30 - 31 неделю гестации. Доношенными родилось 77 (92,8%) детей, недоношенными - 5 (6,0%), переношенным - 1 ребенок. С оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов родилось только 10 (12,0%) детей, более половины детей - в асфиксии легкой степени, в асфиксии средней тяжести и тяжелой асфиксии - 26 (31,2%). Во II группе в удовлетворительном состоянии родилось 72,5% новорожденных, в асфиксии легкой степени - 22,5%, в асфиксии средней тяжести - 5,0%. Обращало на себя внимание большое количество макросомии среди новорожденных от матерей с ГС - в 30,0% случаев, а также новорожденных с малой масой тела - 9,8%. Во II группе макросом ия имела место у 12,5%, гипотрофия отсутствовала. В I группе у большинства детей отмечалось осложненное течение раннего неонатального периода. В структуре заболеваемости превалировали поражения ЦНС, которые имелись у 75 (90,4%) детей, как гнпоксического, так и смешанного генеза. С высокой частотой наблюдалась гипоконъюгационная гипербилирубинемия - у 22,9%, транзн-торная гипогликемия - у 21,6%, гипотрофия - у 18,1%, манифестные формы инфекций • у 10,8%, аспирационный синдром - у 9,0%. Здоровыми выписаны из стационара только 2 (2,4%) ребешс.

Течение гипоталамического синдрома после родов. Течение ГС изучалось после родов за период от I до 5 лет у 51 женщины с данным заболеванием.

Стабильное течение заболевания отмечено у 11 (21,6%) женщин; положительная динамика была только у 8 (15,7%); прогрессирование заболевания -у 32 (62,7%) женщин. Утяжеление ГС проявлялось прежде всего прогрессиро-ванясм ожирения - в 51,9% случаев, усугублением вегето-сосудистой дистонии и возрастанием уровня артериальной гилертензии, появлением призового ее течения - в 60,8%, б 4-х случаях - манифестацией сахарного диабета. Срок наибольшего "скачка" увеличения массы тела приходился на 3-й - 5-е годы после родов. Положительная динамика проявлялась, в основном, в нормализации менструальной и репродуктивной функции, а также в снижении массы тела. Лактация была нормальной только у 7 (23,3%) больных с ГС. Ранняя гипогс-лакгия имела место у 13 (43,3%) женщин, поздняя - у 10 (33,3%)..

Состояние плода у беременных с нейрозндокринной формой гипотс. ламического синдрома. Нарушения состояния плода выявлено у 87% оеремег них с ГС, у беременных с тяжелой формой заболевания - в 100% случаев. Ре-

•зультзты ультразвуковой фетометрии свидетельствовали о нормальном росте я развитии только 25 (54,3%) плодов. Нормальная оценка биофизического профиля плода (БФП) имела место у 6 (13,0%) беременных с ГС, удовлетворительная - у 14 (30,4%), препатологические изменения БФП обнаружены у 22 (47,8 %), патологическое состояние плода имелось у 4 (8,7%) женщин (рис.3).

9 '-ч * <

1Л

йФП (в баллах)

| , - ПД группа_91 группа

Г не" 3 Общий БФП у беременных с ГС.

Анализ отдельных показателей БФП показал, что у беременных с ГС снижение БФП обусловлено, в первую очередь, угнетением ДДП, снижением его мышечного тонуса, III степенью зрелости плаценты, уменьшением количества околоплодных вод. Среднее значение оценки БФП у беременных с ГС бы-"о значительно ниже, чем у здоровых, соответственно 7,37 + 1,12 и 9,6 + 1,17' баллов (р<0,01). Анализ кардиотахограмм показал, что нормальные значения показателя состояния плода (ПСП) имелись только у 1/3 женщин. Среднее значение ПСП з I группе было существенно выше, чем во П группе (соответственно 1,49 + 0,20 и 0,96 + 0,22, р<0,05). При анализе кривых скоростей кровотока (КСК) обнаружено, что у беременных I группы систоло-диастолическое отношение (С/Д) превышало 2,6 у 18 (59,1%), "нулевые" значения диастолического кровотока имели место у 5 (16,1%) пациенток. Среднее значение С/Д у беременных с ГС было значительно выше, чем з контрольной группе, сответстаенно 3,0 + 0,44 и 1,65 + 0,32 (р < 0,01).

Таким образом, при исследовании состояния плода у беременных с ГС выявлены значительные нарушения по данным БФП и кардиомониторного исследования. При допплерометрическом исследовании также обнаружены на-сушения фето-плаценгарного кровообращения, проявляющиеся снижением тоивых скоростей кровотока в артерии пуповины. Указанные нарушения наиболее выражены у беременных с тяжелыми формами ГС.

Спстаяние обменных процессов у беременных с нейроэндокринной формой гипоталамического синдрома а их новорожденных. При изучении обменных процессов у беременных с ГС выявлены нарушения липидного об-

мена, которые проявлялись в повышении содержания холестерина, триглице-радов, ХС-ЛПНП; снижении ХС-ЛПВП (табл. 1).

Таблица 1

_Показатели липидного обмена у беременных с ГС.

I группа (п ** 43) П группа (п « 20) Р

М±т М±т

ХС мм оль/л ТГ ымодь/л ХС-ЛПВП мыоль/л ХС- ЛПНП ыыоль/л Кг 6,05 ± 0,23 5,23+0,23 <0,05

3,45 + 0,15 3,29 ±0,13 >0,05

1,57 + 0,09 1,87 ±0,16 <0,05 ■

3,74 + 0,24 2,37 ±0,19 <0,01

3,31+0,44 2,50 ±0,19 <0,01

Нарушения углеводного обмена у беременных с ГС выражались в 2/3 случаев в "пограничных" нарушениях толерантности к глюкозе (НТГ) Гипергликемия натощак имела место только у 2 беременных. НТГ были выявлены у 2 (10,0%) женщин с ГС. Значительных изменений белкового обмена у беременных с пгпоталамнческим синдромом, по сравнению со здоровыми, обнаружено не было.

Изучение состояния липидного, углеводного, белкового обменов проведено у 40 новорожденных от матерей с ГС. Выявлены отклонения в метаболических процессах, проявляющиеся в шло- и диспротеинемии (снижении содержания альбуминов и альфа 1-глобулинов; повышении альфа2-, бета-, гамма-глобулинов). Обнаруженные изменения более выражены у новорожденных от матерей с тяжелыми формами заболевания. Гипергликемия при рождении чаще отмечалась у детей от матерей с легкими формами ГС, гипогликемия - у детей от матерей с тяжелой формой ГС. Обращало на себя внимание, «по нарушения липидного обмена имелись только у новорожденных с макросомней. Содержание всех показателей липидного спектра в пуповинной крови также, как и б контрольной группе, было достоверно ниже, чем у женщин в конце Ш триместра беременности.

Выявленные изменения могут явкгься как проявлением нарушения процессов адаптации, так и одним из первых звеньев в цепи нейроэндокринных нарушений в будущем.

Гормональный статус у беременных нейрозндЬкршшой формой ги-поталамического синдромома и их новорожденных. При исследовании гормонального статуса у беременных с ГС наблюдалось более высокое содержание кортизола по сравнению со здоровыми беременными (соответственно 1550 ± 15,6 и 810 + 11,8 нмоль/л, рс0,05). На родовой стресс женщины с ГС реагировали, в отличии от здоровых, снижением АКТГ и кортизола. В послеродовом периоде у больных с ГС имело место значительное повышение кортизола на 2 -4-е сутки (рис. 4),

6-1 сулсм

Рис 4. Содержание кортгаола у женщин с ГС.

У новорожденных от матерен с ГС в путовинной крови содержание кортизона было также значительно выше, чем у детей от здоровых матерей (соответственно 1576 ± 26,4 и 1116 + 42,6 пколь/л, р<0,05). Выявлена обратная корреляционная связь (г = - 0,78, р<0,05) между уровнем кортизола в пуповин-ной крови и оценкой по шкале Апгар при рождении. Содержание пралактина при беременности у женщин с ГС значительно выше, чем у здоровых (соответственно 71,5 ± 5,6 и 55,8 + 5,1 иг/мл, р<0,05), но, в отаични от здоровых, у больных с ГС нарастание его уровня иа 2 - 4 сутки после родов незначительное (рис. 5)._

39-40 недель

1

2-е сути

вервол роф» Сроки «яр«де«н«

5-е сута

■ 1 групп«

-2 груши

Рис. 5. Содержание пролистана у женщин с ГС.

Отмечены достоверно более низкое содержание ТТГ (р<0,05) у беременных с ГС в конце Ш триместра беременности и более высокое Т4 (р<0,05) по сравнению со здоровыми беременными. Уровень ТТГ у новорожденных от матерей с ГС был значительно (р<0,05) выше, чем у новорожденных от здоровых

женщин (соответственно 11,47 + 1,75 и 8,37 + 2,27 шп/т1), а Т4 достоверно ниже (12,23 ± 0,96 и 13,51 + 1,4 нг/л, р<0,05). Содержание ТТТ в пуповинной крови в 2 - 3 раза превышал уровень его в крови в конце беременности как у здоровых, так и при ГС. Отмечен более низкий уровень ТЗ (р<0,01) у новорожденных по сравнению с содержанием его в конце беременности у матери. Обнаружено более низкое содержание эстриола как у беременных с ГС, так и у их новорожденных (соответственно 85,13 + 3,6 нг/мл и 115,4 ± 6,4 нг/мл, р<0,01; р<0,05). У беременных с ГС выявлено повышенное содержание иммунореак-тивного инсулина - 63,3 + 9,9 мкЕД/л, по сравнению со здоровыми (15,85 + 4,6 мкЕД/л, р<0,001), у 25% женщин I группы имелась инсулинорезистентность.

Морфологическая структура плаценты у женщин с нейроэндокрин-ной формой гипоталамического синдрома характеризовалась ангиопатией сосудов, выраженными компенсаторно-приспособительными изменениями, деструктивно-склеротическими процессами и гемодинамическими нарушениями. Степень выраженности этих нарушений зависала от тяжести ГС.

Состояние здоровья детей первого года жизни: Обследовано 30 детей, родившихся от матерей с ГС в возрасте 6 месяцев и 1 год. Особенностью детей первого года жизни от матерей с ГС являлялись низкая резистентность и высокая реактивность. Физическое развитие этих детей отличалось дисгармоничностью. При рождении более половины детей имели дисгармоничное физическое развитие по типу избытка массы тела. К 6 месяцам возникала тенденция к дефициту массы тела.- В год 50% детей имели дисгармоничное развитие по типу избытка массы тела.

Таким образом, при'анализе течения беременности и родов у женщин с ГС выявлена значительная частота акушерских осложнений. Наиболее частыми формами патологии беременности являются угроза ее прерывания и ОПГ-гестоз, наиболее частыми формами патологии родов - аномалии родовой деятельности. У новорожденных от матерей с ГС также обнаружен значительный процент неблагоприятных перинатальных исходов. Профилактика акушерских осложнений, которая проводится в конце беременности и в родах, малоэффективна. С учетом вышеизложенного нами разработана методика проведения лечебно-профилактических мероприятий с ранних сроков беременности.

Методика лече6но~профилактинескских мероприятий и оценка ее эффективности. Комплекс мероприятий был проведен III группе женщин (38 человек). В течение беременности проводилось 4 курса лечебно-профилактических мероприятий: в 6 - 8, 16 - 20, 26 - 30, 34 - 38 недель беременности. Основу лечения составляла разработанная нами редуцированная диета, построенная, в основном, на принципе сбалансированного питания и создания в организме отрицательного энергетического балланса. Сбалансированное соотношение основных компонентов обеспечивало нормальное развитие беременности и плода. Ввод л гипокаллорийную диету проводился постепенно, что давало более стабильный эффект редукции массы тела. Комплекс Двигательного режим« составлялся индивидуально, с учетом срока беременно-

ста, наличия угрозы прерывания беременности, степени тяжести артериальной гипертензии, ожирения, гестоза. I курс лечебно-профилактических мероприятий проводился в 6 - 8 недель беременности и включал полное обследование, профилактическую терапию гипоталамического синдрома и невынашивания беременности (курс сернокислой магнезии, седативная, спазмолитическая терапия; гормонотерапия профилактически назначалась только беременным с привычным невынашиванием). П курс (в 16-20 недель) был направлен на профилактику развития ОПГ-гестоза, плацентарной недостаточности, угрозы прерывания беременности, продолжение терапии гипоталамического синдрома (повторный 10-ти дневный курс сернокислой магнезии, спазмолитические препараты, антиагреганты, препараты улучшающие обменные процессы и микроциркуляцию головного мозга, антиоксиданты, мембраностабилизагоры, фитотерапия, физиолечение). П1 курс (в 26 - 30 недель) включал в себя профилактическую терапию ОПГ-гестоза и плацентарной недостаточности. IY курс лечебно-профилактических мероприятий (в 34 - 38 недель) был направлен на коррекцию степени тяжести ОПГ-гестоза, подготовку организма к родам, проводилось определение функционального сотояния и размеров плода, решение вопроса о способе родоразрешения. Для подготовки к родам широко использовалось местное применение простагландинов в виде геля. При выборе способа родоразрешения большое внимание уделялось тяжести ГС, наличию отягощенного анамнеза (бесплодие, выкидыши, мертворождение), состоянию плода, степени готовности родовых путей. При хорошей готовности родовых путей н отсутствии признаков выраженного страдания плода проводились программированные роды. Особенностью ведения родов являлось применение высших терапевтических доз спазмолитических препаратов, перидуральной-анестезии, кардиомониторного контроля за состоянием плода. В послеродовом периоде длительно применялись антиоксиданты, антигнпоксанты,. антиагреганты с целью профилактики утяжеления ОПГ-гестоза после родов. Через 1,5-2 месяца после родов проводился курс медикаментозной терапии, направленной на профилактику утяжеления ГС.

В результате применения комплекса лечебно-профилактических мероприятий отмечалось уменьшение частота акушерских осложнений, улучшение перинатальных исходов, более стабильное течение ГС после родов.

У женщин III группы утяжеление ГС в ранние-сроки беременности не наблюдалось, даже при тяжелых формах заболевания. Отмечено достоверное снижение частоты угрозы прерывания беременности - у 44,7% (р<0,01). При незначительном снижении частоты ОПГ-гестоза (96,4%), наблюдалось более легкое его течение, позднее присоединение, реже гестоз утяжелялся в родах, отсутствовало его утяжеление в послеродовом периоде. Но следует отметить, что у пациенток с тяжелым ГС, в большинстве случаев, несмотря на проводимую профилактику, ОПГ-гестоз протекал тяжело.

В III группе отмечалось незначительное увеличение частоты родоразрешения операцией кесарева сечения (42,1%) за счет беременных с тяжелыми

формами ГС. Обращает на себя внимание изменение в структуре показаний к операции кесарева сечения. Среди показаний превалировала совокупность относительных (отягощенный анамнез, наличие рубца на матке, тазовое предле-жанне), уменьшились показания в связи с утяжелением ОПГ-гестоза, не наблюдалось сшуации "клинически узкий таз" и декомпенсации хронической гипоксии плода. В родах отмечалось достоверное уменьшение частоты слабости родовой деятельности (первичной н вторичной), травматизма мягких тканей родовых путей. Однако продолжала сохраняться высокой частота слабости потуг и двскоордшшции родовой деятельности (табл.2).

Таблица 2

Осложнения родоа. у беременных с ГС_

Осзшвш Колнчество беременных (в У«)

Щ группа I [руша

Несшоешрежяаоекшптатоасазагша вал 45,2 41,73

СибостурмстоЯ дотелмостн оерввчиа» • 9,7* 18,9

Слабость родмоЛдптолшости штрипы&я 6.5* 14,9

Слабостыютуг 19,3 21,6

Дигжпор.тжаадм родовой деяелыюсги 22,6 24,3

Утхшжши геетаа 9,7* 32,4

Быстры« рсои 9,7* 5,5

Стрештаинншш 0 1.9

Дшлшоашпяш 0 6,8

Трзашпжш 13,6* 23,9

Примечание: * • - р < 0,05 У беременных Щ группы имели место менее выраженные нарушения обменных процессов, чем в. I группе; Отмечалось уменьшение гипершшидемни, дислипидемии, "пограничных" НТГ, отсутствовали НТГ и проявления манифестного сахарного диабета (риос 6). __

Ряс. 6. Нлруиюак углеводного обмеиа у бгреигшшх с ГС. Отмечались более высокие показатели состояния плода, по данным ультразвукового сканирования, кардвомоннторкнга, оценке БФП, улучшение пло-дово-пдацеэтарного кровообращения, по данным допплерометрии. Ни в одной

случае не наблюдалось критического состояния плата при беременности н в

родах.

В III труппе имелись значительно лучшие перинатальные всходы: не было мертворожденна и новорожденных с оценкой по Апгар менее 5 баллов. Без асфиксии родилось 34,2% детей, макросомия отмечалась в 3 раза реже, гипотрофия плода - реже в 1,8 раза. У новорожденных Ш группы наблюдалось также значительное улучшение показателей обменных процессов: уменьшение диспротеинемии, снижение частоты гипо- и гипергликемии при рождении. Среди патологии раннего неонатального периода значительно снизился процент патологии ЦНС (71,1%), преимущественно за счет травматического компонента, гипококъюгашгонных желтух, гишгдшсемических «»стояний, аспира-ционного синдрома. В год большинство детей имели гармоничное физическое развитие, тенденция к ожирению сохранялась-у 35,3% летай. Дети в Щ группе реже болели простудными заболеваниями.

Течение . ГС после родов у 63% кенщпн было стабилмшм. значятельно чаше отмечалась положительная динамика в течения заболевания (прежде всего за счет снижения массы тела), ухудшение наблюдалось только у 23% больных. Гипогалактия встречалась с той же частотой.

Таким образом, комплекс лечебно-профилактических мероприятий оказался достаточно эффективным, особенно у женщин с легкими и среднетяже-лыми формами заболевания. Но при тяжелой форме ГС у большинства женщин имело место тяжелое течение ОПГ-гестоза и неблагоприятные перинатальные исходы. Результаты исследования показали, что лечебно-профилактические мероприятия должны проводится заблаговременно, вопрос о возможности вынашивания беременности должен решаться на основании углубленного изучения состояния обменных процессов и гормонального статуса до ее наступления.

ВЫВОДЫ

1. Течение беременности у женщин с нейроэндокринной формой гнпота-ламического синдрома осложняется в 100% случаев присоединением ОПГ-гестоза, в 76,2% - угрозой прерывания беременности, в 54,8% - анемией. Осложнения в течении родов имеют место в 96,4% случаев. Основными из них являются аномалии родовой деятельности (61,2%), несвоевременное излитие околоплодных вод (42,6%), утяжеление ОПГ-гестша (32,4%). Каждая третья женщина (35,7%) родоразрешается операцией кесарева сечения.

2. Нарушения состояния плода выявляются у 87% беременных с гнпота-ламическим синдромом. По данным биофизического профиля (БФП), нормальное состояние плода имеет место у 13,0% беременных. Нормальные значения показателя состояния плода (ПСП), по результатам кардиотокографии, имеются у 1/3 обследованных. Систоло-диастолическое отношение, по результатам допплерометрии, превышает 2,6 у 59,1%, критическое состояние маточно-плацентарного кровотока диагностируется у 16,1% пациенток.

3. Для новорожденных от матерей с ГС характерны, как макросомия (30,0%), так и гипотрофия (18,1%); асфиксия (88,0%); а также осложненное течение раннего неонатального периода. Дети первого года жизни от матерей с гкпоталамическим синдромом отличаются дисгармоничным физическим развитием, высокой реактивностью и низкой резистентностью.

4. Акушерские и перинатальные осложнения имеют, по-видимому, сложный патогенез, о чем свидетельствуют выявленные нарушения в углеводном, липидном, белковых обменах, гормональном гомеостазе, как у матери, так и у новорожденного.

5. Внедрение разработанного комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на профилактику прогрессирования гипоталамиче-ского синдрома во время беременности, присоединения ОПГ-гесгоза, развития фето-плацентарной недостаточности, угрозы прерывания беременности, аномалий родовой деятельности, способствует снижению частоты акушерских осложнений и неблагоприятных перинатальных исходов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В течении беременности женщинам с нейроэндокринной формой гипо-таламического синдрома показано проведение комплекса лечебно - профилактических мероприятий, направленных на предупреждение утяжеления гипота-ламического синдрома, невынашивания беременности, развития ОПГ-гестоза, аномалий родовой деятельности, коррекцию в системе мать-плацента-плод.

2. Оптимальными сроками проведения курсов профилактической терапии являются 6 - 8 , 16 - 20,26 - 30, 34 - 38 недели беременности.

3. Комплекс лечебно-профилактических мероприятий должен включать рекомендации по диете, двигательному режиму и медикаментозной терапии, состав которой определяется характером основного заболевания и акушерских осложнений.

4. В родах целесообразно проводить профилактику и своевременное лечение дне координации родовой деятельности, слабости потуг, утяжеления ОПГ-гестоза и гипоксии плода. С этой целью, необходимо применение высших терапевтических доз спазмолитических препаратов, перидуральной анестезии, кардиомониторного контроля за состоянием плода. У женщин с тяжелой формой гипоталамического синдрома требуется расширить относительные показания к операции кесарева сечения.

5. В раннем неокатальном периоде предусмотреть возможность и своевременную коррекцию поражения ЦНС, гипоконъюгационной гипербилируби-неыия, транзиторной гипогликемии, аспирационного синдрома, инфекционных осложнений.

6. После родов следует продолжить терапию ОПГ-гестоза и гипоталамического синдрома, а у детей, рожденных от матерей с гипоталамическим син-

дромом необходимо проводить мероприятия, направленные на профилактику развития эндокринных нарушений.

7. Так как, несмотря на проведение лечебно-профилактических мероприятий, частота акушерских и перинатальных осложнений остается достаточно высокой, женщинам с нейроэндокринной формой гипсггаламического синдрома следует вынашивать только плановую беременность после терапии гипоталамического синдрома, с продолжением лечения гипоталамического синдрома во время беременности. Для выяснения вопроса о возможности вынашивания беременности необходимо проведение комплексного клинического, биохимического, гормонального обследования. У женщин с тяжелой формой гипоталамического синдрома возможно вынашивание только одной беременности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ретроспективный анализ репродуктивной функции беременных, больных нейроэндокринной формой гипоталамического синдрома / в соавт. Ушакова Г.А. // в сб. Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции '"Репродуктивная функция в супружеской паре", Россия, ^Екатеринбург 19-20 октября 1994г. - С.29.

2. Беременность, роды, состояние новорожденного у.женщин, больных гипоталамическнм синдромом // Диагностика и лечение.-1995. - П (7-8). - С.3-7.

3. Осложнения беременности и родоз у женщин с гипотагамическим синдромом // Материалы 60-й научной конференции студентов и молодых ученых Башкирского гос. мед. института. - Уфа, 1995. - Часть 2.- С. 188.

4. Состояние новорожденных у женщин с гштоталамнческим синдромом /в соавт. Ушакова Г. А., Пармеяова Е.В. //1-й съезд Российской ассоциации специалистов перинатальной патологии "Угрожающее состояние плода и новорожденного. Новые технологии в диагностике и лечении". - Суздаль,1995,- С.143.

5. Толерантность к глюкозе у беременных женщин с юношеским гипоталамическнм синдромом /в соавт. Ушакова Г.А., Тачкова OA. //• В сб. Тезисы докладов научно-практической конференции " Актуальные вопросы эндокринной патологии в Сибири", сентябрь 1996. - Выпуск 1.-С.7.

6. Thyromegalia and functional state of the thyroid at pregnants with hypothalamic syndrome /в соавт. Ushakova G.A., Tachkova O.A. // The 4-th Russia-Japan International Medical Symposium Abstracts. - Ircutsk, Russia, September 3 -8,- 1996.- P. 274.

7. Reablement of women with hypothalamic syndrome in postnatal period i в соавт. Ushakova G.A., Tachkova O.A. // International journal on immunorehabilitation. - May 1996 - N2. -P.I42.

8. Морфология плаценты у беременных с гипоталамическим синдромом /в соавт. Зинчук В.Г. // Техногенные факторы в развитии патологии в Сибири.-Выпуас1.-Кеыерово; I997.-C.150.

9. Исходы беременности и родов у женщин с гипоталамическим синдромом /в соавт. Ушакова ГАУ/ Охрана-здоровья матери и детей,- Новокузнецк, 1997,- С. -48 -51.

10. Диета в, комплексном лечении нейрозвдюкринной формы гипоталамического . синдрома при беременности и в послеродовом периоде //Методические рекомендации. - Кемерово, 1996.- 12 с.

11. Методика лечебно-профилактических мероприятий у беременных с гипоталамическим синдромом // Методические рекомендации. - Кемерово, 1997.-15с