Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Ишемический инсульт и вариабельность сердечного ритма

На правах рукописи

САМОХВАЛОВА ЕКАТЕРИНА ВЛАДИМИРОВНА

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ И ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

14.00.13 - нервные болезни 14.00 06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О СЕН 2008

Москва - 2008

003447022

Работа выполнена в Государственном учреждении Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Кандидат медицинских наук JI. А. Гераскина Доктор медицинских наук А. В. Фонякин

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук М. Н. Захарова Доктор медицинских наук, профессор А Э Радзевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Защита диссертации состоится « 14 » октября 2008 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 001.006 01 при ГУ Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук по адресу 125367 Москва, Волоколамское шоссе, 80

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НЦН РАМН

Автореферат разослан

2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

М А Домашенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Нарушения мозгового кровообращения остаются важнейшей медико-социальной проблемой во всем мире и занимают одно из первых мест среди причин смерти и инвалидизации [Гусев Е.И. и др., 2003; Скворцова В.И. и др., 2005; Суслина 3 А. и др., 2006; Higashida R.T. et al., 2003]. В России ежегодно возникает 400-450 тысяч инсультов и доля ишемического инсульта превышает 80% [Гусев Е.И., 2003]. В структуре общей смертности населения инсульт занимает второе место, уступая первое место кардиальной патологии. Летальность больных инсультом в ранние сроки (30-дневная) достигает 32-42%, а в течение первого года от начала заболевания увеличивается до 48-63% [Суслина З.А. и др., 2006]. Смерть в ранние сроки после инсульта обычно бывает вызвана поражением самого мозга, позже наиболее вероятной причиной смерти становятся вторичные осложнения: эмболия легочной артерии, инфекционно-воспалительные заболевания, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы [Стулин И.Д. и др., 2003; Silver F.L. et al, 1984, Vernino S. et al., 2003].

Одним из возможных механизмов реализации церебрального повреждения, которое приводит к увеличению кардиальной летальности в остром периоде инсульта, может считаться расстройство вегетативной рефляции сердца [Robinson T.G. et al, 1997, 2003; McLaren A. et al, 2005; Dutsch M. et al., 2007]. Исследование системы кровообращения при острой цереброваскулярной патологии продемонстрировало, что высокая активность симпатической нервной системы, сопровождающаяся повышением уровня катехоламинов, приводит к развитию кардиальных дисфункций [Усман В.Б., 1973; Natelson В.Н., 1985; Mayer P. et al., 1994; Oppenheimer S.M. et al., 1990; Bozluolcay M. et al, 2003].

Все органы и системы человеческого организма находятся под постоянным нервно-гуморальным контролем Особая роль вегетативной нервной системы (ВНС) заключается в адаптационно-трофическом характере ее воздействия. Основной функцией автономной нервной системы является поддержание постоянства внутренней среды. Отклонения, возникающие в регулирующих отделах ВНС, предшествуют гемодинамическим, метаболическим, энергетическим нарушениям и, таким образом, могут быть наиболее ранними прогностическими признаками неблагополучия пациента. Изменение деятельности сердечно-сосудистой системы, в том числе сердечного ритма, является информативным индикатором этих отклонений. В последнее время широкое распространение

получил анализ вариабельности кардиоинтервалов как метод оценки состояния ВНС и риска развития неблагоприятных сердечных событий [Рябыкина Г .В., Соболев А.В., 2001; Kleiger R.E. et al, 1987; Odemuyiwa О. et al., 1991, Nolan J. etal., 1998].

Достаточно широко изучено состояние вегетативного гомеостаза у больных с ишемическим инсультом [Гафуров Б., 1987; Долгов А.М., 1995; Barron S A. et al., 1994; Korpelainen J.T et al, 1996; Naver H.K et al., 1996; Arad M. et al, 2002; Katz-Leurer M., Shochina M, 2005]. Были получены данные, что в остром периоде инсульта происходит снижение вариабельности сердечного ритма (ВСР) [Tokgozoglu S.L. et al., 1999], зависящее от поражения определенных мозговых структур и ассоциирующееся с появлением кардиальных аритмий [Natelson В Н., 1985; Korpelainen J.T. et al., 1997,1999].

Однако исследований, посвященных динамике показателей ВСР в течение острого периода инсульта, взаимосвязи изменений электрофизиологических характеристик сердца с особенностями мозгового поражения и формой кардиальной патологии, в доступной литературе встречено не было. Вместе с тем, состояние системы вегетативной регуляции сердечного ритма может оказывать влияние на течение острого периода ишемического инсульта, а оценка ВСР может использоваться в прогнозировании осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, включая риск внезапной сердечной смерти. Все вышесказанное определяет актуальность продолжения исследований в данном направлении.

Цель исследования. Изучить состояние вариабельности сердечного ритма в остром периоде ишемического инсульта. Задачи исследования: 1. Исследовать изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и ВСР (по данным холтеровского мониторирования с проведением временного и спектрального анализа ВСР) у больных в начале (1-4 сутки) и по окончании (21-22 сутки) острого периода ишемического инсульта во взаимосвязи с динамикой неврологического дефицита. 2 Проанализировать особенности состояния и динамики ВСР в зависимости от возраста, наличия артериальной гипертонии, сахарного диабета и атеросклеротического поражения сонных артерий. 3. Сопоставить состояние и динамику ВСР с патогенетическим подтипом ишемического инсульта, величиной и локализацией ишемического очага, вовлеченностью в поражение островковой доли, а также с

наличием и распространенностью предшествующих очаговых и диффузных изменений мозга.

4. Изучить состояние и динамику ВСР во взаимосвязи с формой кардиальной патологии и определить факторы, ассоциирующиеся с наиболее выраженными изменениями ВСР у больных с ишемическим инсультом.

Научная новизна. Впервые в остром периоде ишемического инсульта изучены состояние и динамика ВСР с учетом предшествующего очагового и/или диффузного поражения головного мозга и разнообразных форм кардиальной патологии. Впервые выявлена прямая связь между суммарной вегетативной активностью (БОМ^!) в острейшем периоде инсульта и тяжестью неврологического дефицита через три недели от начала заболевания, что указывает на прогностическое значение состояния ВСР. Установлены факторы, а именно: развитие инсульта в вертебрально-базилярной системе (ВЕС), каротидной системе (КС) справа, наличие предшествующего множественного очагового поражения головного мозга и симптомной хронической сердечной недостаточности (ХСН), ассоциированные со стойким выраженным нарушением вегетативной регуляции сердца в острейшем периоде инсульта и сохраняющие свою значимость к концу острой фазы. Продемонстрировано, что наличие атеросклеротического поражения сонных артерий (СА) оказывает негативное влияние на ВСР.

Практическая значимость. У больных с острым ишемическим инсультом повышение ЧСС и снижение циркадного индекса (ЦИ) ЧСС является индикатором нарушенной ВСР. Показано, что снижение БОШ4! и ЦИ ЧСС ассоциируется с замедленными темпами неврологического восстановления. Наиболее выраженные и стойкие изменения ВСР с угнетением активности всех составляющих вегетативной регуляции сердца отмечаются при кардиоэмболическом инсульте (КЭИ). Ишемическое поражение в ВВС и КС справа, а также наличие ХСН ассоциируется с низкими показателями ВСР, что необходимо учитывать для оптимизации терапии и тактики ведения больных в отдаленном периоде ишемического инсульта.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с острым ишемическим инсультом имеются нарушения вегетативной регуляции сердца, выраженность которых взаимосвязана с тяжестью неврологического дефицита.

2. Характер трансформирования и степень снижения ВСР зависят от особенностей острого церебрального поражения (локализация, величина очага, подтип ишемического инсульта) и наличия предшествующих изменений вещества головного мозга.

3. ХСН является основным кардиальным нарушением, оказывающим стойкое негативное влияние на все параметры ВСР у больных с ишемическим инсультом

Апробация работы

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников I, II и III сосудистых отделений, нейрогенетического, нейроинфекционного, научно-консультативного отделений, отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения лучевой диагностики, научно-координационного отдела, лаборатории эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы, лабораторий экспериментальной патологии нервной системы, гемостаза, нейрохимии, медицинской информатики НЦН РАМН 25 июня 2008 года Материалы диссертации были представлены на научных конференциях и лекциях НЦН РАМН (2005, 2006), Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005), IX Международном симпозиуме стран Восточной Европы и Средней Азии «Неврологические расстройства» (Судак, АР Крым, 2007), II конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность' 2007» (Москва, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, содержит 35 таблиц и иллюстрирована 12 рисунками Работа состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики обследованных лиц и методов исследования, 3 глав, отражающих собственные исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и литературного указателя, содержащего 63 отечественных и 130 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика обследованных лип

Работа основана на анализе данных обследования 175 человек, отнесенных к одной из трех групп:

1 группа (основная) - 95 пациентов с острым ишемическим инсультом. Возраст больных в среднем составил 60,6±11,1 лет. Критериями включения в группу стали ишемический характер поражения вещества

головного мозга (по данным нейровизуализации) и давность развития острой очаговой неврологической симптоматики не более 3-х суток.

Атеротромботический инсульт (АТИ) диагностирован у 27 (28%) пациентов; КЭИ - у 26 (27%) пациентов; лакунарный инсульт (ЛИ) - у 28 (30%) пациентов; гемодинамический инсульт - у 8 (8%) пациентов; прочие подтипы - у 6 (7%) пациентов. Под «прочими» были объединены пациенты с развитием инсульта по типу гемореологической микроокклюзии и пациенты с неуточненным патогенетическим подтипом.

2 группа (группа сравнения) - 50 пациентов с хроническими формами цереброваскулярной патологии: дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ, I-III стадии), остаточными явлениями перенесенного более года назад нарушения мозгового кровообращения (рис.1). Средний возраст - 61,1 ±7,5 лет.

8%

Рис. 1. Распределение больных 2 группы по различным формам хронических цереброваскулярных заболеваний

В 1 и 2 группы не включались больные с постоянной формой мерцательной аритмии, с искусственным водителем ритма сердца, получающие антиаритмические препараты, получающие В-адреноблокаторы.

3 группа (контроль) - 30 практически здоровых лиц (с нормальным уровнем артериального давления, отсутствием неврологических нарушений и заболеваний сердечно-сосудистой системы), средний возраст 55,5±9,3 лет.

Группы были сопоставимы по полу и возрасту.

Всем пациентам и здоровым лицам было проведено клинико-неврологическое обследование. Степень тяжести неврологического дефицита оценивалась при поступлении во всех группах и к моменту окончания 21-х суток у больных с острым нарушением мозгового

кровообращения (ОНМК) и была унифицирована с применением Скандинавской шкалы [Scandinavian Stroke Study Group, 1985]. Счет баллов в острейшем периоде инсульта в среднем составил 41,2±15,9, а к концу острого периода - 50,4±12,9. Неврологическая оценка у пациентов 2 группы составила 53,0±12,6 баллов.

Оценка поражения вещества головного мозга методами нейровизуализации Характер и локализация очагового поражения вещества головного мозга в группах пациентов с ОНМК и хроническими цереброваскулярными заболеваниями были верифицированы с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии (KT/MPT). МРТ проводилась на магнитно-резонансном томографе «Magnetom Open» (Siemens) с напряженностью магнитного поля 0,2 Тесла, KT - на компьютерном томографе «Somatom CR» (Siemens)

При анализе полученных результатов обнаружено, что у 77 (81%) больных 1 группы ишемический инсульт развился в КС, из них у 41 (43%) -справа и у 36 (38%) слева, и у 18 (19%) - в ВБС.

Обширное ишемическое поражение головного мозга визуализировано только у 2 (2%) больных, несколько чаще размер инфаркта мозга соответствовал большому - 11 (12%) пациентов. В дальнейшем эти группы анализировались как пациенты с большим ишемическим повреждением. Большинство лиц с ОНМК имели средние и малые очаги: 43 (45%) и 39 (41%) больных соответственно.

Фокальные изменения вещества головного мозга, наличие расширения желудочковой системы и ликворных пространств, наличие и степень выраженности лейкоареоза, выявляемые при КТ/МРТ, были сопоставимы (р>0,05) у пациентов 1 группы и группы сравнения.

Оценка состояния магистральных артерий головы

Состояние экстра- и интракраниальных артерий у пациентов с ОНМК и хроническими цереброваскулярными заболеваниями исследовалось методом дуплексного сканирования («ACUSON ХР 10», США). При этом оценивали наличие и характер структурных изменений артерий, их гемодинамическую значимость. Особое внимание было уделено наличию изменений, связанных с утолщением комплекса «интима-медиа» и атеросклеротическому поражению сонных артерий. Учитывая непосредственное участие барорефлекторного механизма в изменении ВСР, поражение данной зоны считалось значимым, и характеристика больных проводилась посредством

анализа суммарного поражения как ипсилатерных, так и контрлатеральных СА (табл. 1).

Таблица 1

Состояние сонных артерий головы у больных с ОНМК и в группе сравнения

Характер изменений СА Число больных, %

1 группа (п=95) 2 группа (п=50)

Атеросклеротическое поражение, в том числе: окклюзии и стенозы >70%, стенозы < 70% 26 (28%) 45 (47%) 7 (14%) 9(18%)**

Утолщение комплекса «интима-медиа» 5 (5%) 3 (6%)

Гемодинамически значимые деформации 4 (4%) 8(16%)*

Норма, гемодинамически незначимые деформации 15 (16%) 23 (46%)**

Примечание. * - р< 0,05 и ** - р< 0,01 при сравнении с 1 группой.

Клинико-инструменгальная характеристика кардиальных изменений

Диагностика ХСН в 1 и 2 группах проводилась в соответствии с критериями национальных рекомендаций Общества специалистов по сердечной недостаточности [Сердечная недостаточность, 2003]. ХСН I стадии диагностировали при выявлении асимптомной диастолической дисфункции левого желудочка. ХСН II стадии верифицировали на основании соответствующих клинических проявлений, обусловленных застойными явлениями по одному из кругов кровообращения (IIA стадия) или одновременно по малому и большому кругу кровообращения (ПБ стадия). Ишемическая болезнь сердца (ИБС) диагностировалась на основании типичных жалоб, анамнестических сведений, данных электрокардиографии (ЭКГ) и трансторакальной эхокардиографии (ЭХО-КГ), холтеровского мониторирования (ХМ).

Изучение центральной гемодинамики включало проведение всем пациентам и лицам контрольной группы трансторакальной ЭХО-КГ (Dornier AI 4800, Vivid 3 GE, США)

ХМ выполнялось с помощью носимого портативного монитора с непрерывной регистрацией ЭКГ в течение 24 часов. Использованы отечественные кардиорегистраторы «Кардиотехника 4000» и «Кардиотехника - 04» (ИНКАРТ, Санкт-Петербург) с трехканальной записью ЭКГ (отведения V4, Y, V6).

Больным с ОНМК ХМ проводилось дважды: в острейшем периоде инсульта (1-4 сутки) и по окончании острого периода (21-22 сутки) Больным 2 группы и лицам контрольной группы ХМ выполнялось однократно Производилась автоматическая обработка результатов в сочетании с визуальным контролем любого интересующего фрагмента ЭКГ. Оценивались максимальная, минимальная и средняя ЧСС за весь период наблюдения ЦИ рассчитывался автоматически как отношение средней дневной к средней ночной ЧСС.

Проводился анализ ВСР в соответствии с рекомендациями рабочей группы Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии [Heart rate variability, 1996] В непрерывной записи ЭКГ детектировался каждый QRS-комплекс и вычислялись, так называемые, нормальный к нормальному интервалы, т.е. интервалы между смежными комплексами QRS, являющимися результатом деполяризации клеток синусового узла. На основе полученных серий интервалов были вычислены следующие статистические временные показатели:

1. SDNN - стандартное отклонение кардиоинтервалов (мс), которое представляет суммарный эффект вегетативной регуляции сердечного ритма;

2. SDNNi - средняя 5-минутных стандартных отклонений кардиоинтервалов, вычисленных за 24 часа (мс), отражающая вариабельность с цикличностью менее 5 минут;

3. pNN50 - число пар кардиоинтервалов с разностью более 50 мс, выраженное в % к общему числу кардиоинтервалов в массиве Данный показатель характеризует высокочастотные колебания в структуре ВСР, а именно степень преобладания парасимпатического звена регуляции над симпатическим.

Проводился анализ спектральных характеристик ВСР (мс2), таких как мощность в диапазоне высокочастотных колебаний (HF, 0.15-0.4 Гц, средний уровень активности парасимпатического звена регуляции), низкочастотных колебаний (LF, 0.04-0.15 Гц, средний уровень активности симпатического звена или суммарное влияние парасимпатического и симпатического звеньев) и очень низкочастотных колебаний (VLF, 0.003-0.04 Гц, средний уровень активности гуморального (гипоталамус) звена регуляции).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на основе пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft, США). При нормальном распределении признака результаты описаны в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). При распределении признака, отличном

от нормального, данные представлены как медиана значений и межквартильный интервал [Ме (25%; 75%)]. Для проверки гипотезы о различии независимых выборок (групп больных) использованы Манн-Уитни 11-тест, метод Краскела-Уоллиса и точный тест Фишера; гипотеза о различии связанных групп проверялась с помощью критерия Вилкоксона для парных сравнений. Для анализа связи двух признаков применялся непараметрический корреляционный анализ по методу Спирмена. Статистически значимыми различия считали при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Основным заболеванием сердечно-сосудистой системы у большинства пациентов 1 и 2 групп была артериальная гипертония (АГ) и сочетание АГ с атеросклерозом. Атеросклероз без АГ встречался реже: у 5 (5%) больных 1 группы и 5 (10%) пациентов 2 группы

Динамика электрофизиологических характеристик сердца и показателей ВСР в остром периоде ишемического инсульта

Показатели сердечного ритма у больных с ОНМК имели определенные особенности В острейшей фазе инсульта наблюдалось увеличение средних ночных значений ЧСС и снижение значений ЦИ, составивших всего 1,09 (1,04; 1,16), что было достоверно ниже (р<0,001) значений 2-ой [1,2 (1,17, 1,26)] и контрольной [1,26 (1,12; 1,3)] групп. К концу острого периода инсульта ночные значения ЧСС по-прежнему превышали аналогичные показатели в группе сравнения и контрольной группе. При этом ЦИ несколько увеличился до 1,16 (1,1; 1,23), но остался статистически значимо ниже, чем во 2-ой (р<0,05) и контрольной (р<0,001) группах.

При анализе временных и спектральных характеристик ВСР (табл 2) было установлено, что в острейшем периоде ишемического инсульта имеется недорстаточность вегетативной регуляции в виде снижения активности всех составляющих ВНС в среднем по группе. К концу острого периода выявляется дальнейшее снижение симпатических, парасимпатических и гуморально-метаболических (гипоталамических) влияний на ритм сердца. Полученные результаты согласуются с данными литературы [Когре1ашеп 1Т. X а!., 1996,1997,1999; №уег Н.К. & а1., 1996].

Таблица 2

Динамика показателей ВСР в остром периоде ишемического инсульта у пациентов с ОНМК в сравнении со 2-й и контрольной группами_

Параметры 1 группа (п=95) 2 группа Контроль

1 ХМ " ■ 1 2ХМ, • (п=50) (п=30)

SDNN, мс 103 ## •• mm»* 151 141

(83, 133) 139) (120,172) (121,161)

SDNNi, мс 44. 40,5 >V/i 51 49

(29; 55) (35, 62) (42; 55,5)

pNN50, % . 4 7 3

* 1 ' 4 (1, Ю) (2; 12) (2; 10)

HF,MCZ 78,5 # •• 52 Ш-f ч.'Л 186 169

(44,159) (30; 100)* - • TJ (120,296) (74,5,186)

LF, мс' 257 # •• 192 ## »* Г.; 646 333,5

(140,402) f£108i3'57) > ' " (419,1117) (299,527,5)

VLF, мс" 984,5 •• 888"* ' ' >\ . 2936 1273

(595, 1651) (572,1477) , * (1520, 4293) (898,1451,5)

LF/HF 3,0 ЗД9 . - - 3,43 3,08

(2,27, 4,4) (2,2,4,6).. . (2,8,4,7) (2,6,2)

Примечание. *- р<0,05 при сравнении с 1 исследованием.

# - р<0,05; ## - р<0,001 при сравнении с контрольной группой;

• - р<0,05; •• - р<0,001 при сравнении с 2 группой.

Взаимосвязь степени неврологического дефицита с показателями ВСР

При проведении корреляционного анализа установлены статистически значимые ассоциации между показателем суммарной активности ВНС (SDNN) и степенью неврологического дефицита по Скандинавской шкале в острейшем периоде инсульта и в конце острой фазы (табл 3).

Таблица 3

Взаимосвязь степени неврологического дефицита по Скандинавской шкале и показателей ВСР (по Spearman)_

Показатель R Значение р

SDNN (1 ХМ)/ баллы (1 ХМ) 0,30 0,002

SDNN (1 ХМ)/ баллы (2 ХМ) 0,38 0,0001

SDNN (2 ХМ)/ баллы (2 ХМ) 0,35 0,0006

Коэффициент корреляции (по Spearman) свидетельствовал о наличии прямой связи между SDNN и тяжестью неврологического дефицита в острейшем периоде инсульта (р=0,002) и к концу острого периода (р<0,001),

что подтверждает физиологическую взаимосвязь между изменениями ВСР и тяжестью неврологического поражения [Korpelainen J.T. et al, 1996; Makikallio Т.Н. et al., 2001; Arad M. et al., 2002]. Выявленная прямая связь (R=0,38, p<0,001) между SDNN при 1 ХМ и тяжестью неврологического дефицита по окончании острого периода (2 ХМ) отражает прогностическую значимость показателей ВСР в острейшем периоде инсульта- чем они ниже, тем меньше адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы и хуже восстановление пациента (рис. 2).

Рис. 2. Взаимосвязь степени тяжести неврологического дефицита (в баллах) по Скандинавской шкале при 2 ХМ с БИ^ при 1 ХМ

Влияние возраста на ВСР

При анализе взаимосвязи показателей ВСР с другими клиническими особенностями была выявлена возрастная зависимость их изменений у здоровых лиц, что отражает физиологически обусловленную инволюцию ВНС и соотносится с результатами других исследований [Коркушко О В. и др., 1991; Прохорова А.В., 2003]. Кроме того, уменьшение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы с возрастом может создать предпосылки для ухудшения коронарного кровоснабжения и развития аритмий [А^га А. е1 а1., 1993]. Сохранение возрастной зависимости ВСР у пациентов в динамике острого периода инсульта (Я=-0,19, р=0,059) указывает на то, что при остром ишемическом поражении возраст являлся дополнительным фактором угнетения вегетативной регуляции, но не оказывал решающего влияния. Таким образом, пациенты пожилого возраста имели более низкие адаптационные возможности для восстановления нарушенных функций [Мак&аШо Т.Н. е1 а1., 2001].

Влияние АГ, сахарного диабета и степени поражения СА на ВСР

Увеличение риска кардиальных осложнений и неблагоприятного прогноза в постинсультном периоде также связано с наличием у пациентов АГ, сахарного диабета и атеросклеротического поражения СА. Наличие сопутствующего стабильного соматического заболевания приводит к перестройке вегетативной регуляции на новый уровень взаимодействия различных звеньев ВНС.

Так у пациентов с сахарным диабетом (п=14) развитие изменений регуляции сердечного ритма в острейшем периоде ишемического инсульта происходило на фоне существенных нарушений парасимпатических (HF) и гуморально-метаболических (VLF) влияний, которые имели тенденцию к еще большему снижению к концу острого периода. По данным литературы [Ewing D.J., Clarke BF., 1986], сахарный диабет приводит к истощению адаптивных (преимущественно за счет парасимпатического звена) механизмов вегетативной регуляции, что увеличивает риск неблагоприятного исхода заболевания.

Динамика показателей ВСР у больных с ОНМК в зависимости от наличия у них АГ представлена в таблице 4.

Таблица 4

Динамика показателей ВСР у больных 1 группы в зависимости от наличия артериальной гипертонии_

Параметры 2 ш : Р

АГ нет (п=16) : АГ (п=79) АГнет(п=16) АГ (п-79)

1 г 1 2

SDNN, мс 99,5 М •• (80,5,137) 104 # •• (82; 131) 111,5 # -(90,133) 108 *##*», ;(88;139) ' ,

SDNNi, мс 49,5 (30,62,5) т*„> (29,54) - 50 (30,62) М'Мл

PNN50, % 8(1,15,5) 4.(1; 10),.• 5(1,11) 2**'(0;

HF, мс' 152,5 (71; 204,5) 70,5 (40; 136) 87 (47,348) 46 (30; 89) : / Pix«'"'=0,063 Р2хм'"-0,058

LF, мс2 318,5 •• (239,544) :(133; 392) 320,5 •• (135; 581) 179**.## » (102;342) P2*«w=0,059

VLF, мс" 1023,5 •• (559,1560,5) 978,5 •• , (S95',l65l) 921,5 •• (572,2073) Ш * •• , (589; 1393)"

LF/HF 2,7» (2,01; 3,5) 3 (2,4,4,5) 3,2 (1,7, 4,9) 3,2 (2;2; 4,3)

Примечание. *- р<0,05; ** - р<0,01 при сравнении с 1 исследованием;

# - р<0,05; ## - р<0,01 при сравнении с контрольной группой;

• - р<0,05; •• р<0,01 при сравнении с 2 группой.

В острейшем периоде инсульта у больных обеих групп показатели ВСР были снижены с тенденцией к более выраженному уменьшению мощности высокочастотной составляющей спектра (р=0,063) и относительным преобладанием симпатических влияний у больных с АГ. К концу острого периода происходило статистически значимое (р<0,05) снижение всех показателей ВСР у больных с АГ при относительно стабильных параметрах сердечного ритма у пациентов без АГ. В группе больных с АГ парасимпатические и симпатические влияния снижались в большей степени (р=0,058 и р=0,059 соответственно) при сравнении с больными без АГ.

Таким образом, в острейшем периоде инсульта пациенты с АГ имели некоторый «запас» адаптационных возможностей за счет уже имеющихся изменений в вегетативной регуляции сердца Однако поддерживающая система обеспечивалась надсегментарными звеньями, что привело к срыву вегетативного обеспечения у пациентов с АГ в конце острого периода при относительно стабильных параметрах сердечного ритма у пациентов без АГ.

При анализе поражения СА не было выявлено влияния степени атеросклеротического поражения на ВСР. Так значения как и других

показателей, были сходными как у больных со стенозом просвета сосуда менее 70%, так и у больных, у которых диагностировались стенозы, сужающие просвет сосуда более 70% и/или окклюзии: 103 (84; 129) мс и 99 (92; 115) мс соответственно. Поэтому динамика параметров ВСР оценивалась в зависимости от наличия или отсутствия атеросклеротического поражения СА

У всех пациентов в острейшем периоде регистрировалось снижение показателей ВСР при сравнении со 2-й и контрольной группами, при этом различия между группами пациентов с наличием или отсутствием атеросклеротического поражения СА не были выявлены К концу острого периода инсульта у больных с атеросклеротическим поражением СА отмечалось статистически значимое (р<0,05) увеличение суммарной вегетативной активности (БОЫМ), однако процентный вклад парасимпатических влияний стал существенно ниже (Ш\ р<0,01), и появилась тенденция к уменьшению гуморально-метаболических (обусловленных воздействием гипоталамуса) влияний (Уи, р=0,056) при сравнении с пациентами без атеросклеротического поражения СА. Таким образом, выявлено преимущественное уменьшение парасимпатических и гуморально-метаболических влияний у пациентов с атеросклеротическим поражением СА при сравнении с пациентами без признаков атеросклероза СА.

Влияние особенностей церебрального поражения на ВСР в остром периоде ишемического инсульта

Подтип ишемического инсульта

Концепция гетерогенности ишемического инсульта отражает многообразие патогенетических механизмов развития острого ишемического повреждения мозга. В нашей работе при всех подтипах ишемического инсульта было выявлено снижение показателя суммарной вегетативной активности (8ОМЫ) в острейшем периоде. Наиболее неблагоприятное состояние вегетативной регуляции сердечного ритма было отмечено для пациентов с КЭИ и характеризовалось стойким и выраженным снижением всех изучаемых параметров в остром периоде инсульта (рис.3). Подобные изменения могут быть обусловлены наличием многоуровневого поражения ЦНС и сердца.

80Ш, мс ЬР/НР

а). б).

Рисунок 3. Показатели суммарной вегетативной активности (а) и соотношения активности симпатической нервной системы к парасимпатической (б) при 1 ХМ в группах с различными подтипами ишемического инсульта

У пациентов с АТИ наблюдалось выраженное угнетение вегетативной активности к концу острого периода, что может быть обусловлено непосредственно особенностями церебрального поражения (величиной и локализацией очага) и наличием атеросклеротического поражения СА. При ЛИ также имело место угнетение вегетативной активности в динамике острого периода инсульта, что было в большей степени связано с возрастом и наличием у подавляющего большинства пациентов этой группы АГ.

По нашему мнению, подтип ишемического инсульта может считаться своеобразным маркером прогноза риска сердечно-сосудистых осложнений у пациента в острой фазе заболевания и в постинсультном периоде. Наиболее

неблагоприятны нарушения баланса симпатической и парасимпатической нервной систем у больных с КЭИ.

Величина ишемического очага

В нашей работе было проведено сопоставление состояния и динамики показателей ВСР у пациентов с различной величиной ишемического очага: малыми, средними и большими. Выделенные группы были сопоставимы по возрасту, частоте встречаемости у пациентов АГ, ИБС и сахарного диабета, атеросклеротического поражения СА и ХСН

Показатели ВСР в острейшем периоде инсульта были равномерно снижены во всех трех группах, выделенных по размеру очага (табл. 5) Различия между группами отсутствовали. Наиболее вероятно это может быть связано непосредственно с острой стадией инсульта и обусловлено изменениями в активности гипоталамо-гипофизарной и симпатоадреналовой систем [Долгов А.М., 1995].

Таблица 5

Динамика показателей ВСР в сопоставлении с размером ишемического

очага

Параметры 1XM- ' , 2 ХМ ,, , ' Р

Малый (n=39) Средний (n=43) Большой (п-13) ' • Малый (п-39) Средний (п=43) Большой.,. (п=13) '

1 2 3„ > 1 2 3

SDNN, мс 119## •• (84,137) 99 ##•• (78; 122) -тм" (83, Ш) : 118 ## • (93,143) юз т •• (87; 140) ■ 1&т~ • (77; 111)' _ i i Р2хм = 0,02

SDNNi, MC 47 (27,58) 44 « ,(32; 54) , 44'- (33, 54) ^ 40' (29,54) 41 •# (28,5;52) 33 **##« (27,44)

pNN50,% 4 (1; 10) 5 (1; 10) 5 0; 12) 3 • (0,7) 240,5,4,5) 2;**'(0; 5)

HF, мс11 71 ##•• (32,147) 75 ##« (45,159) 119. ' , (49;Л94) 56 ## •• (30, 97) 48 ##•• (33,105) 47.**##»* {25;'77) -

LF, MC* 255 ## •• (105,492) 241 ##•• (140,347) 37I.» (Й3;402) 212 т •• (129,357) 181 М-(113,362)

VLF, мс2 1169» (666,1848) 961 •• (595,1353) 989 ч (510;1391) 888 •• (589,1393) 1059 •• (647,1607) 709 *## " (510; 812)

LF/HF 3,24 (2,54; 4,9) 2,73« (1,9,4,0) 3,08 (2,57;3,85) 2,16 (2,42,4,62) 3,22 (2,15,4,2) ш (ШЩ

Примечание. * - р<0,05; ** - р<0,01 при сравнении с 1 ХМ;

# - р<0,05; ## - р<0,01 при сравнении с контрольной группой;

• - р<0,05, •• - р<0,001 при сравнении с 2 группой.

В конце острой фазы инсульта, при сравнении с первыми сутками, у пациентов с большими очагами происходило статистически значимое

снижение всех параметров ВСР и сохранялся низкий уровень суммарной вегетативной активности (БОЫЫ), что указывает на выраженный дефицит автономной регуляции сердечного ритма Таким образом, отмечалось снижение активности парасимпатических, симпатических и гуморально-метаболических (опосредованных деятельностью гипоталамуса) влияний на сердечный ритм к концу острого периода заболевания.

Сравнивая изменения ВСР между группами пациентов с различными размерами ишемического очага можно было ожидать появления выраженных различий: чем больше поражение мозга при инсульте, тем хуже исход [Ворлоу Ч.П. и др, 1998]. Этого не произошло, что может быть связано либо действительно с их отсутствием, либо с наличием других особенностей внутри каждой группы, которые могли привести к сходным изменениям ВСР. Так, например, отсутствовали различия в показателях ВСР между группами с малыми и средними очагами. Вместе с тем, в этих группах были выявлены различия по таким церебральным характеристикам, как множественное поражение и локализация в разных сосудистых системах мозга В группе с малыми инсультами превалировали пациенты с поражением в зоне кровоснабжения ВБС, и относительно чаще регистрировалось множественное поражение.

Локализация ишемического очага

В дальнейшем все пациенты с ОНМК были разделены на три группы в зависимости от сосудистой системы, в которой развился инсульт: КС справа, КС слева и ВБС. Группы были сопоставимы по полу (во всех группах превалировали мужчины) и возрасту, наличию АГ, ХСН, ИБС, атеросклеротическому поражению СА У пациентов с инфарктом в ВБС сахарный диабет регистрировался статистически значимо чаще, чем у пациентов с ишемическим повреждением в КС слева (33% и 6% соответственно, р<0,05).

При сравнении групп между собой самые низкие значения ВСР определялись у больных с инсультом в КС справа и ВБС, а относительно более высокие - у больных с локализацией очага в КС слева. В острейшей фазе было выявлено выраженное угнетение парасимпатической активности у пациентов с инсультом в КС справа при сравнении с пациентами с инсультом в КС слева К концу острого периода показатели ВСР оставались сниженными, а при сравнении групп между собой было отмечено, что более низкие значения ВСР пришлись на группу с инсультом в ВБС и КС справа (табл. 6).

Таблица 6

Динамика показателей вариабельности сердечного ритма в группах с

поражением разных сосудистых бассейнов

Параметры 1ХМ , * 2 ХМ Р

КС справа (n=41) КС слева (п=3б) ВБС (Й8> " КС справа (п=41) КС слева (п=36) ВБС (п=18)

1 2 3 "*- 1 2 3

SDNN, мс 96 • ## (78,118) 111,5 • # (85,133,5) 106,5 ■•# (84; 13 4) 103 •## * (87,133) 120 •# (100,144) 102 *#. (71,5,134) Р2,»'"'<0,05 Р2х„23=0,09

SDNNi, мс 40« (25,5,55) 46 (40/56): 43 • ' -V (28; 53) 41 •# (23,49) 43 (37; 51) 31,5*«-(19,51) v Р2хы'"'<0,05

pNN50, % 3 (0,10,5) 7 (2; 12) А " ' (1;7): ■ 2 • # (0, 5) 3* 0:8) !•# ^ (0; 6)

HF,MC' 56,5 • # (26,143,5) 110- (60,180,5) 87 К' (32,151) 48 • #U (27,100) 66»#р* (44,165) 36 Фр* (29;65) pi™'^<0,05 Р2хн2"3<0,05

LF, мс' 198,5 •## (90,302) 282» (187,5,452) 282 • (143;467) 179 •## (74,344) 219 • # (171,411) 114 • # * (61,304) Р2хм 1 '=0,06 р2хм2'3<0,05

VLF, мс2 885 • (421,1690) 1201,5 • (737; 1446) 984,5-(748,1848) 932- (353,1477) 860,5 • (709,1643) 727,5 •' (465;1282)

LF/HF 2,97 (2,43,4,77) 2,86 (1,9,3,9) 3,36 . (2,54,4,96) 3,28 (2,03,4,93) 3,2 (2,3,4,6) 3,09 (1,86,4,15)

Примечание, р* - р=0,07; *- р<0,05 при сравнении с 1 исследованием

# - р<0,05; ## - р<0,001 при сравнении с контрольной группой,

• - р<0,01 при сравнении с 2 группой.

Поражение в ВБС привело к значительному угнетению вегетативной регуляции. Снижение ВСР у этих больных объясняется повреждением в стволе мозга зон, участвующих в регуляции сердечного ритма [Korpelainen J.T. et al., 1994]

Снижение показателей ВСР при инфаркте КС справа по сравнению с группой с поражением КС слева может быть ассоциировано со стороной поражения По данным литературы [Lane R.D. et al, 1992, Naver H К et al, 1996; Tokgozoglu S.L. et al, 1999, Colivicchi F. et al., 2004], правополушарные инсульты связывают с худшим прогнозом и более низкими показателями ВСР С другой стороны, может быть обусловлено рядом особенностей непосредственно церебрального поражения у этих больных. Однако подгруппы с поражением КС справа и слева не различались по другим церебральным характеристикам: по количеству и стороне расположения других очагов (множественное поражение), распространенности ишемического поражения в веществе мозга, поражению островка, размерам ишемического очага.

Таким образом, правосторонняя локализация связана с более выраженным снижением ВСР и неблагоприятным прогнозом. Полученные результаты согласуются с теорией о функциональной асимметрии головного мозга и различной роли полушарий в регуляции вегетативных функций [Гафуров Б., 1987, Zamrini E.Y. et al., 1990]. Правое полушарие имеет большее отношение к вегетативной регуляции, а также отмечена его более тесная связь со стволовыми - диэнцефальными структурами [Гафуров Б., 1987].

В качестве вероятного фактора, определяющего изменение ВСР в остром периоде ишемического инсульта, была изучена распространенность поражения в полушариях головного мозга: либо только в глубоких отделах, либо только в поверхностных (корково-подкорковых) отделах, либо сочетанное поражение. Было показано, что сторона поражения, а именно правосторонняя локализация, в большей степени оказывает влияние на угнетение автономной регуляции, нежели распространенность поражения в полушариях головного мозга. Это соотносится с данными литературы о значительном угнетении функциональной активности правого полушария при остром ишемическом поражении [Гафуров Б., 1987], что может быть связано с более диффузным представительством функций, в том числе и вегетативных, в правом полушарии головного мозга [Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А., 1981, Гафуров Б., 1987].

Отдельное внимание в нашем исследовании было уделено поражению островка, которое у пациентов с правосторонней и левосторонней локализацией очага встречалось с одинаковой частотой (11 и 10 больных соответственно, р>0,05). Вовлечение островка в зону ишемического очага статистически значимо чаще наблюдалось у пациентов с поверхностным и распространенным поражением вещества полушарий головного мозга, как в КС справа, так и в КС слева (р<0,05). Поражение правого островка в острейшем периоде инсульта сопровождалось угнетением преимущественно парасимпатической составляющей вегетативной регуляции и относительным преобладанием симпатической регуляции при сравнении с поражением левого островка, что согласуется с данными литературы [Cheung R.T., Hachinski V., 2000; Meyer S. et al., 2004; Christensen H. et al., 2005; Colivicchi F. etal., 2005].

Однако в динамике острого периода поражение правого островка не оказывало дополнительного угнетающего влияния на вегетативную регуляцию, что несколько расходится с данными других исследований,

которые свидетельствуют о более выраженном снижении показателей ВСР и более высокой частоте внезапной сердечной смерти у пациентов с вовлечением в зону поражения островковой доли правого полушария [Cheung R.T., Hachinski V., 2000; Colivicchi F. et al., 2004,2005].

Множественное поражение вещества головного мозга у пациентов с ОНМК

Далее было сделано предположение, что предшествующее или сопутствующее поражение головного мозга (по данным нейровизуализации), не связанное с острым ишемическим повреждением, может влиять на ВСР С целью анализа возможного влияния наличия других очагов на ВСР среди больных с ОНМК (п=95) были выделены группы в зависимости от наличия и количества дополнительных очагов поражения-

1 группа - пациенты, имеющие только острый ишемический очаг (п=30),

2 группа - пациенты с одним или двумя другими очагами (единичные очаги) в правом и/или левом полушарии головного мозга или стволе мозга (п=19);

3 группа - пациенты с множественным, чаще всего двусторонним, поражением вещества головного мозга (п=46)

Группы были сопоставимы по полу и возрасту, наличию АГ, ИБС, атеросклеротическому поражению СА ХСН относительно чаще регистрировалась в группах больных с единичными и множественными очагами. У пациентов с множественными очагами сахарный диабет регистрировался статистически значимо чаще, чем у пациентов с единичными очагами (17% и 11% пациентов соответственно, р<0,05).

При оценке характеристик церебрального поражения установлено, что у пациентов с отсутствием других очагов чаще встречались АТИ и КЭИ, У пациентов с единичными и множественными очагами чаще регистрировались АТИ, КЭИ и ЛИ. Частота развития инсульта в КС и ВВС, а также в КС справа и слева не различалась между группами.

Во всех группах такие показатели ВСР, как суммарная вегетативная активность, мощности спектральных характеристик во всех частотных диапазонах, исходно были ниже, чем в группе сравнения и контроле В группе больных с наличием дополнительных очагов показатель VLF (р<0,01) был статистически значимо более низким (рис.4)

БОШ, мс

1ХМ

2ХМ

1400 1

1200

1000

УЫ7, МС2

ЕЗ Других очагов нет

ВЭ Единичные И Множественные

1ХМ

2ХМ

а). б).

Рисунок 4. Показатели суммарной вегетативной активности (а) и мощности в диапазоне очень низкочастотных колебаний (б) в динамике острого периода ишемического инсульта в зависимости от наличия предшествующего поражения

В динамике к концу острого периода увеличилась суммарная вегетативная активность р<0,01) в группе пациентов с ОНМК без

других очагов поражения головного мозга и с единичными очагами. В группе с множественным поражением вещества мозга оставался

стойко сниженным (р<0,05). Также у них произошло снижение мощности в очень низкочастотном диапазоне спектра, что свидетельствует о преимущественном нарушении в нейрогуморальном звене вегетативной регуляции. Наличие лейкоареоза не сопровождалось дополнительным изменением ВСР.

Влияние кардиальной патологии на ВСР в остром периоде ишемического инсульта

Ведущей кардиальной патологией, обнаруженной у большинства пациентов с ОНМК (п=65; 68%) была ХСН I и II стадий. Признаки декомпенсации по большому и малому кругу кровообращения (ИБ стадия) определялись только у 11 (12%) больных.

Все пациенты с ОНМК были распределены в три группы в зависимости от наличия и стадии ХСН. Число пациентов без ХСН составило 30 (32%) человек. ХСН I стадии также была верифицирована у 30 (32%) пациентов и характеризовалась наличием асимптомной диастолической дисфункции левого желудочка. ХСН II стадии выявлена у 35 (36%) больных на основании клинических проявлений, обусловленных застойными явлениями по одному из кругов кровообращения (НА стадия) или одновременно по малому и большому кругу кровообращения (НБ стадия).

Пациенты с ХСН были старше, у них чаще встречалась АГ и приобретенные пороки сердца. В группе ХСН II ст. достоверно чаще по сравнению с пациентами без ХСН и с ХСН I ст. выявлялась ИБС (р<0,001 и р<0,05 соответственно). При оценке характеристик церебрального поражения установлено, что у пациентов без ХСН чаще встречались АТИ и КЭИ. У пациентов с ХСН I ст. чаще регистрировали ЛИ, при ХСН II ст. -КЭИ и ЛИ Частота развития инсульта в КС, как справа, так и слева, и ВБС не различалась между группами.

В нашей работе наличие ХСН приводило к вегетативному дисбалансу уже в острейшем периоде инсульта, причем у пациентов с ХСН II ст. дефицит вегетативной регуляции был наиболее выражен и обусловлен снижением активности всех звеньев ВНС (табл. 7). К концу острого периода увеличивалась выраженность вегетативного дефицита у больных с ХСН при сравнении с первыми сутками заболевания, что обусловливалось диффузными изменениями сердечной мышцы, приводящими к перестройке внутрисердечного вегетативного аппарата

Таблица 7

Динамика показателей ВСР у больных 1 группы в остром периоде ишемического инсульта в зависимости от наличия и стадии ХСН

Параметры ч • «, ' . 1 ХМ > , ,2ХМ

ХСН нет (п=30) ХСН 1 ст. (п=30) ХСНЦск-' <п=35) ХСН нет (п=30) ХСН I ст (п=30> .ХСНПст. .(п=35) -

ЯБШ, мс 122 # » (86,137) 100 М •• (84,131) (70,115)' 133 ** (100,151) И2,5##"УУ (95, 131) ^ 91 Лл##к" (73;117)

БОШ!, мс 54 (42,61) 44 УУ (35, 56) -36 ЛЛ##« > (22; 48) • 45* (37, 57) 40,5 УУ# • (29,53) ■Ьз'Ш" (21; 43)

рШ50, % 8,5 (1,13) 6 (1,9) , 3 " , 2** (1,10) 3» (0,6) (0,3) 1

ОТ.мс'1 133 (59,228) 93 # •• (46,148) 54 (30, 106)' 71» (38; 259) 54 У## « (32; 97) /42л#£" „{27,5; 70,5)

ЬР, мс' 302 •• (209,552) 227 #•• (150,467) 162 лл## ** (94,336) 258" (187,441) 200 У# •• (112,362) 161,5 *Ч§» (77,5; 196,5)

Уи, мс2 1347 " (867,1962) 934 •• (671,1915). 866 лл##" <357; 1289) 1144" (621,2073) 982" (541, 1572) , 706 '•(473; 1088)

и/от • 3,0 (2,4,4,5) ' 3,4 (2,5; 4,6) -т - 2,73 ■<2,06Д9) 3,15 (1,7,4,3) 3,38 (2,4,4,9) ¿1*3,17 , ЩВ; 43)

Примечание. * - р=0,07; ** - р<0,05 при сравнении с 1ХМ;

л - р<0,05;лл - р<0,01 при сравнении с группой без ХСН;

V - р=0,06; УУ - р<0,05 при сравнении групп ХСН I ст. и ХСН II ст.,

# - р<0,05; Ш - р<0,01 при сравнении с контрольной группой;

• - р<0,05, •• - р<0,01 при сравнении с 2 группой.

Далее все пациенты с ОНМК были разделены на 2 группы в зависимости от наличия ИБС: больные без ИБС (п=71) и больные с ИБС (п=24) Группы были сопоставимы по возрасту, наличию АГ и пороков сердца, состоянию СА, характеристикам церебрального поражения. При ИБС чаще выявлялась ХСНII ст.

Проведенный анализ динамики спектральных и временных характеристик ВСР (табл. 8) указывает на то, что у пациентов с ИБС в острейшем периоде инсульта отмечалось некоторое преобладание гуморально-метаболических влияний на фоне снижения активности парасимпатической и симпатической нервной систем, что может быть обусловлено наличием адаптационного резерва за счет ранее сформированных изменений вегетативной регуляции. К концу острого периода происходило снижение 1уморально-метаболических влияний, что может быть связано с церебральными изменениями, а также сочетанием ИБС с ХСН в 71% случаев.

Таблица 8

Динамика показателей ВСР у больных 1 группы в остром периоде ишемического инсульта в зависимости от наличия ИБС _

Параметры I ХМ 2ХМ

без ИБС (п=71) ИБС (п=24) без ИБС (п=71) ИБС (п=24)

БОШ, мс 103 * 101,5 »М 114**» 101 »##

(82; 134) (81,116,5) (92,141) (77,121)

80Ш1, мс 46 • (32, 58) 44 »#(28; 53) 43 *• (30, 53) 34 »##(21,43)

рШ50,% 5(1; 12) , 3,5 (1; 8) 3 **• (0, 7) - 1» # (0,3)

НЕ, мс" 83 • .V 69 §* » 42 »##

(40,182) - (45;114) (30,117) (32,-5 б)

У, мс"1 259» 255 «# 212 §* » 154 »##

(140,454) (133,371) (129, 394) (79;231)

Уи, мс" 989 » 976» 915» 706 » #

(564, 1848) (595; 1336) (589, 1611) (541; 1123)

и/от 3,04 # (2,1,4,6) 2,81(2,6,4,1) 3,13 #(2,1,4,4) 3,54(2,5,5,13)

Примечание. ♦ ■ р=0,06-0,07; ** - р<0,05 при сравнении с 1 ХМ;

§ - р<0,05 при сравнении с группой пациентов с ИБС;

# - р<0,05; ## - р<0,001 при сравнении с контрольной группой;

• - р<0,05; •• - р<0,001 при сравнении с 2 группой.

Таким образом, у пациентов с ОНМК наличие ИБС со стабильным течением не оказывает дополнительного влияния на изменение ВСР в течение всего острого периода.

23

ВЫВОДЫ

1. В острейшем периоде ишемического инсульта происходит угнетение вегетативной регуляции сердца со снижением всех параметров ВСР и циркадного индекса ЧСС. По окончании острого периода сохраняется снижение ВСР с прогрессирующим уменьшением парасимпатических, симпатических и гуморально-метаболических влияний на ритм сердца Выявлена прямая связь между суммарной вегетативной активностью (БОМ^) и тяжестью неврологического дефицита в начале и по окончании острого периода.

2. Факторами, обусловливающими дополнительное ухудшение ВСР (преимущественно парасимпатического и гуморально-метаболического звеньев), являются увеличение возраста, наличие АГ, сахарного диабета и атеросклеротического поражения сонных артерий

3. При различных подтипах ишемического инсульта отмечается снижение всех показателей ВСР в острейшем периоде с относительно более выраженным нарушением баланса симпатической и парасимпатической нервной систем у больных с КЭИ Снижение ВСР в острейшем периоде наиболее выражено у больных с инсультом в КС справа, особенно при вовлечении островковой доли, и ВБС. К концу острого периода максимальный дефицит вегетативных влияний на ритм сердца сохраняется у больных с инсультом в ВБС и при большом очаговом поражении.

4. При наличии множественного очагового поражения вещества головного мозга имеется нарушение баланса симпатической и парасимпатической нервной систем и угнетение гуморально-метаболических влияний, что ассоциируется со стойким снижением ВСР в течение всего острого периода инсульта

5. Наличие ХСН характеризуется более выраженным снижением всех основных параметров ВСР в острейшем периоде инсульта. К концу острого периода у больных с симптомной ХСН увеличивается выраженность вегетативного дефицита Стабильное течение ИБС не оказывает дополнительного влияния на состояние и динамику ВСР.

6. Факторами, ассоциирующимися со стойким выраженным снижением ВСР, являются развитие инсульта в ВБС, КС справа, наличие предшествующего множественного очагового поражения головного мозга и симптомной ХСН

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с ишемическим инсультом необходимо оценивать значения и циркадные характеристики ЧСС, так как увеличение ЧСС и снижение ЦИ сопряжено с нарушением ВНС и замедлением темпов неврологического восстановления.

2. У больных с инсультом в ВБС и КС справа, а также с множественным очаговым поражением головного мозга имеется стойкий вегетативный дисбаланс, что необходимо учитывать при разработке программ долгосрочного ведения больных с целью снижения риска сердечнососудистых осложнений.

3. Больным с инсультом показано кардиологическое обследование, направленное на выявление и лечение ХСН, наличие которой сопряжено со стойкими изменениями ВСР и ассоциируется с неблагоприятным отдаленным прогнозом

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вариабельность ритма сердца у больных с ишемическим инсультом и хронической сердечной недостаточностью (Соавт.: Фонякин A.B., Гераскина Л А.). Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Кардиоваскулярная терапия и профилактика (Приложение) 2005; 4 (4): 338.

2. Вариабельность ритма сердца у больных с ишемическим инсультом и коронарной болезнью сердца (Соавт.: Фонякин A.B., Гераскина JI.A.). Там же: 338-339.

3. Вариабельность ритма сердца в динамике острого периода ишемического инсульта и характер церебрального поражения (Соавт: Фонякин A.B., Гераскина JI.A.). Там же1 339.

4 Особенности адаптации сердца при стабильной коронарной патологии в раннем реабилитационном периоде ишемического инсульта (Соавт.: Фонякин А В., Гераскина JI.A., Трунова Е С.). Вестник аритмологии 2006; приложение Б: 83.

5. Подходы к прогнозированию кардиальных осложнений в постинсультном периоде (Соавт.: Фонякин A.B., Гераскина J1.A., Трунова Е.С.). Материалы Первого национального конгресса «Инсульт и сосудисто-мозговые заболевания». Киев, 2006:70-71.

6. Состояние автономной регуляции сердца в раннем реабилитационном периоде ишемического инсульта (Соавт.: Фонякин A.B., Гераскина JI.A., Трунова Е.С.). Материалы IV Всероссийской конференции по профилактической кардиологии. Тюмень 2006: 76-77.

7. Нарушение ритма сердца у больных ишемическим инсультом в зависимости от размера очагового поражения мозга (Соавт. • Фонякин А В., Гераскина JI.A., Трунова Е.С.). Там же1 82-83.

8. Влияние кардиальной патологии на изменения циркадного индекса частоты сердечных сокращений (ЧСС) в остром периоде ишемического инсульта (Соавт: Фонякин А В, Гераскина JI.A, Трунова Е.С.) Функциональная диагностика 2007, I- 41-42.

9. Изменения циркадного индекса частоты сердечных сокращений (ЧСС) в остром периоде ишемического инсульта в зависимости от особенностей очагового церебрального поражения (Соавт.. Фонякин А.В, Гераскина JIА, Трунова ЕС) Там же- 42

10 Жизнь после инсульта: подходы к снижению риска сердечнососудистых осложнений (Соавт.: Фонякин A.B., Гераскина JI.A.). Судинш захворювання головного мозку 2007,2:16-21.

11. Факторы риска кардиальных осложнений при ишемическом инсульте (Соавт/ Фонякин A.B., Гераскина JI.A, Трунова Е.С.). Неврологический вестник 2007; выпуск 1 (приложение к журналу). 227-228 12 Состояние сердца и течение острого периода ишемического инсульта (Соавт.: Фонякин A.B., Гераскина JIA, Трунова Е.С.). Клиническая фармакология и терапия 2007; 5: 55-58

13. Особенности адаптации сердца при хронической сердечной недостаточности в остром периоде ишемического инсульта (Соавт.. Фонякин A.B., Гераскина JI.A., Трунова Е С.) Материалы II конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность, 2007». Москва 2007. 76-77.

14. Ишемический инсульт и вариабельность ритма сердца (Соавт.. Фонякин А В., Гераскина JI.A.). Креативная кардиология 2008; 1: 93-103.

15. Вегетативная регуляция сердца и риск кардиальных осложнений при ишемическом инсульте (Соавт. Фонякин А В, Гераскина JI.A). Практична анполопя 2008; 5: 5-9.

16 Динамика показателей вариабельности сердечного ритма в остром периоде ишемического инсульта (Соавт.: Фонякин A.B., Гераскина JI.A) Материалы Российского национального конгресса кардиологов 2008 (принято в печать).

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АГ артериальная гипертония

АТИ атеротромботический инсульт

ВБС вертебрально-базилярная система

ВНС вегетативная нервная система

ВСР вариабельность сердечного ритма

ДЭ дисциркуляторная энцефалопатия

ИБС ишемическая болезнь сердца

КС каротидная система

КТ компьютерная томография

КЭИ кардиоэмболический инсульт

ЛИ лакунарный инсульт

МРТ магнитно-резонансная томография

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения

СА сонная артерия

ХМ холтеровское мониторирование

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ЦИ циркадный индекс

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

ЭХО-КГ эхокардиография

Ш7 мощность высокочастотных колебаний

и мощность низкочастотных колебаний

р№150 число пар кардиоинтервалов с разностью более 50 мс

БОМЫ стандартное отклонение кардиоинтервалов

средняя 5-минутных стандартных отклонений кардиоинтервалов

УЫ7 мощность очень низкочастотных колебаний

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25 09 2000 г. Подписано в печать 12.09 08. Тираж 100 экз. Уел п л 1,75 Печать авторефератов (495) 730-47-74, 778-45-60

Актуальность. Инсульт является ведущей причиной инвалидизации и одной из основных причин смертности среди взрослого населения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежегодно около 15 миллионов человек по всему миру переносят инсульт [WHO, 2004]. На экономически развитые страны приходится треть всех случаев нарушения мозгового кровообращения [Murray C.J.L., Lopez A.D., 1996]. В России показатели заболеваемости и смертности от инсульта одни из самых высоких в мире. В отличие от большинства развитых стран, они не только не снижаются, но имеют тенденцию к увеличению. Частота всех случаев инсульта по данным регистров в России составляет 2,5-3,5 на 1000 жителей в год. Летальность больных инсультом в ранние сроки (30-дневная) достигает 32-42%, а в течение первого года от начала заболевания увеличивается до 48-63% [Суслина З.А. и др., 2006].

Одной из возможных причин высокой постинсультной смертности считают непосредственно церебральное поражение. Так смерть в ранние сроки после инсульта обычно бывает вызвана осложнениями самого поражения мозга, например, вторичным воздействием на стволовые структуры и повреждением жизненно важных центров. Позже наиболее вероятной причиной смерти становятся вторичные осложнения (например, эмболия легочной артерии, инфекционно-воспалительные заболевания, осложнения со стороны сердечнососудистой системы) [Стулин И.Д. и др., 2003; Silver F.L. et al., 1984].

Одним из возможных механизмов реализации церебрального повреждения, которое приводит к увеличению летальности в остром периоде инсульта, может считаться расстройство вегетативной регуляции деятельности сердца. При остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) высокая активность симпатической нервной системы, сопровождающаяся повышением уровня катехоламинов, приводит к развитию аритмий, изменениям электрокардиограммы (ЭКГ) и ишемическим поражениям миокарда, которые в свою очередь оказывают влияние на исход заболевания и ведут к увеличению риска внезапной смерти [Усман В.Б., 1973; Долгов A.M., 1995; Oppenheimer S.M. et al., 1990; Mayer P. et al., 1994].

Все органы и системы нашего организма находятся под постоянным нервно-гуморальным контролем. Особая роль вегетативной нервной системы (ВНС) была сформулирована JI.A. Орбели и заключается в адаптационно-трофическом характере ее воздействия. Основной функцией автономной нервной системы является поддержание постоянства внутренней среды. Отклонения, возникающие в регулирующих отделах ВНС, предшествуют гемодинамическим, метаболическим, энергетическим нарушениям и, таким образом, могут быть наиболее ранними прогностическими признаками неблагополучия пациента. Сердечный ритм является наиболее ярким индикатором этих изменений, поэтому исследование вариабельности сердечного ритма (ВCP) как показателя, отражающего автономную регуляцию сердца и определяющего риск внезапной сердечной смерти [Makikallio A.M. et al., 2004; McLaren A. et al., 2005], имеет важное прогностическое и диагностическое значение.

До настоящего времени исследования, посвященные изучению изменений ВСР у больных, перенесших ишемический инсульт, проводились на фоне жестких критериев отбора. Были получены данные, что в остром периоде инсульта происходит снижение ВСР [Tokgozoglu S.L. et al., 1999], зависящее от поражения определенных мозговых структур [Natelson В.Н., 1985; Korpelainen J.T. et al., 1997, 1999, 1999] и ассоциирующееся с появлением аритмий и увеличением риска внезапной сердечной смерти [Colivicchi F. et al., 2004, 2005]. Однако исследований, посвященных динамике показателей ВСР в течение острого периода инсульта, взаимосвязи изменений электрофизиологических характеристик сердца с особенностями мозгового поражения и формой кардиальной патологии, в доступной литературе встречено не было. Вместе с тем, состояние системы вегетативной регуляции сердечного ритма может оказывать влияние на течение острого периода ишемического инсульта, а оценка ВСР может использоваться в прогнозировании осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, включая риск внезапной сердечной смерти. Все вышесказанное определяет актуальность продолжения исследований в данном направлении.

Цель исследования. Изучить состояние вариабельности сердечного ритма в остром периоде ишемического инсульта.

Задачи исследования:

Исследовать изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и ВСР (по данным холтеровского мониторирования с проведением временного и спектрального анализа ВСР) у больных в начале (1-4 сутки) и по окончании (21-22 сутки) острого периода ишемического инсульта во взаимосвязи с динамикой неврологического дефицита.

Проанализировать особенности состояния и динамики ВСР в зависимости от возраста, наличия артериальной гипертонии, сахарного диабета и атеросклеротического поражения сонных артерий.

Сопоставить состояние и динамику ВСР с патогенетическим подтипом ишемического инсульта, величиной и локализацией ишемического очага, вовлеченностью в поражение островковой доли, а также с наличием и распространенностью предшествующих очаговых и диффузных изменеиий мозга.

4. Изучить состояние и динамику ВСР во взаимосвязи с формой кардиальной патологии и определить факторы, ассоциирующиеся с наиболее выраженными изменениями ВСР у больных с ишемическим инсультом.

Научная новизна работы

Впервые в остром периоде ишемического инсульта изучены состояние и динамика ВСР с учетом предшествующего очагового и/или диффузного поражения головного мозга и разнообразных форм кардиальной патологии. Впервые выявлена прямая связь между суммарной вегетативной активностью (SDNN) в острейшем периоде инсульта и тяжестью неврологического дефицита через три недели от начала заболевания, что указывает на прогностическое значение состояния ВСР. Установлены факторы, а именно: развитие инсульта в вертебрально-базилярной системе (ВБС), каротидной системе (КС) справа, наличие предшествующего множественного очагового поражения головного мозга и симптомной хронической сердечной недостаточности (ХСН), - ассоциированные со стойким выраженным нарушением вегетативной регуляции сердца в острейшем периоде инсульта и сохраняющие свою значимость к концу острой фазы. Продемонстрировано, что наличие атеросклеротического поражения сонных артерий (СА) оказывает негативное влияние на ВСР.

Практическая значимость

У больных с острым ишемическим инсультом повышение ЧСС и снижение циркадного индекса (ЦИ) ЧСС является индикатором нарушенной ВСР. Показано, что снижение SDNN и ЦИ ЧСС ассоциируется с замедленными темпами неврологического восстановления. Наиболее выраженные и стойкие изменения ВСР с угнетением активности всех составляющих вегетативной регуляции сердца отмечаются при кардиоэмболическом инсульте. Ишемическое поражение в ВБС и КС справа, а также наличие ХСН ассоциируется с низкими показателями ВСР, что необходимо учитывать для оптимизации терапии и тактики ведения больных в отдаленном периоде ишемического инсульта.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с острым ишемическим инсультом имеются нарушения вегетативной регуляции сердца, выраженность которых взаимосвязана с тяжестью неврологического дефицита.

2. Характер трансформирования и степень снижения ВСР зависят от особенностей острого церебрального поражения (локализация, величина очага, подтип ишемического инсульта) и наличия предшествующих изменений вещества головного мозга.

3. ХСН является основным кардиальным нарушением, оказывающим стойкое негативное влияние на все параметры ВСР у больных с ишемическим инсультом.

129 ВЫВОДЫ

1. В острейшем периоде ишемического инсульта происходит угнетение вегетативной регуляции сердца со снижением всех параметров ВСР и циркадного индекса ЧСС. По окончании острого периода сохраняется снижение ВСР с прогрессирующим уменьшением парасимпатических, симпатических и гуморально-метаболических влияний на ритм сердца. Выявлена прямая связь между суммарной вегетативной активностью (SDNN) и тяжестью неврологического дефицита в начале и по окончании острого периода.

2. Факторами, обусловливающими дополнительное ухудшение ВСР (преимущественно парасимпатического и гуморально-метаболического звеньев), являются увеличение возраста, наличие АГ, сахарного диабета и атеросклеротического поражения сонных артерий.

3. При различных подтипах ишемического инсульта отмечается снижение всех показателей ВСР в острейшем периоде с относительно более выраженным нарушением баланса симпатической и парасимпатической нервной систем у больных с КЭИ. Снижение ВСР в острейшем периоде наиболее выражено у больных с инсультом в КС справа, особенно при вовлечении островковой доли, и ВБС. К концу острого периода максимальный дефицит вегетативных влияний на ритм сердца сохраняется у больных с инсультом в ВБС и при большом очаговом поражении.

4. При наличии множественного очагового поражения вещества головного мозга имеется нарушение баланса симпатической и парасимпатической нервной систем и угнетение гуморально-метаболических влияний, что ассоциируется со стойким снижением ВСР в течение всего острого периода инсульта.

5. Наличие ХСН характеризуется более выраженным снижением всех основных параметров ВСР в острейшем периоде инсульта. К концу острого периода у больных с снмптомной ХСН увеличивается выраженность вегетативного дефицита. Стабильное течение ИБС не оказывает дополнительного влияния на состояние и динамику ВСР.

6. Факторами, ассоциирующимися со стойким выраженным снижением ВСР, являются развитие инсульта в ВБС, КС справа, наличие предшествующего множественного очагового поражения головного мозга и симптомной ХСН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. 1. Больным с ишемическим инсультом необходимо оценивать значения и циркадные характеристики ЧСС, так как увеличение ЧСС и снижение ЦИ сопряжено с нарушением ВНС и замедлением темпов неврологического восстановления.

2. У больных с инсультом в ВБС и КС справа, а также с множественным очаговым поражением головного мозга имеется стойкий вегетативный дисбаланс, что необходимо учитывать при разработке программ долгосрочного ведения больных с целью снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.

3. Больным с инсультом показано кардиологическое обследование, направленное на выявление и лечение ХСН, наличие которой сопряжено со стойкими изменениями ВСР и ассоциируется с неблагоприятным отдаленным прогнозом