Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Ишемический инсульт (диагностическое и профилактическое значение факторов этиологии и патогенеза)

I и

л п

Л

1 о П!;П

На правах рукописи

ШИРОКОВ ЕВГЕНИЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

ИШЕМИЧЕСКИИ ИНСУЛЬТ

(диагностическое и профилактическое значение факторов этиологии и патогенеза)

(14.00.13-нервные болезни)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -1995г.

Работа выполнена в Центральном военном клиническом госпитале

им.П.В.Мандрыка

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Б.С.ВИЛЕНСКИЙ, доктор медицинских наук, профессор В.Б.СИМОНЕНКО

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.Г.Ерохина доктор медицинских наук, профессор Н.НЛхно доктор медицинских наук, професоор З.А.Суслина

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский медицинский университет им.И.П.Павлова.

Защита диссертации состоится"_"_1995 года

в_часов на заседании Диссертациоанного Совета

Д-084.14.03. государственном медицинском Университете (117869 Москва, ул. Островитянова, д.1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ

Автореферат разослан "_"_ 1995 года

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор П.Х.Джанашия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Повышение эффективности профилактики и лечения острых нарушений мозгового кровообращения (OHMК) остается наиболее актуальной проблемой современной ангионеврологии и одним из приоритетных направлений научных медицинских исследований (Strasser t., Wilhelmsen L., 1993). Заболеваемость инсультом достигает 2,7 -4,2 на 1000 населения, а летальность при ОНМК превышает 29% (Буяновский B.JI.,1992; Виленский Б.С., 1995; Indredavic В., Bakke F.,1991). Ишемические поражения мозга занимают доминирующее положение в структуре ОНМК (Гусев Е.И., 1992; Bonita R., 1992). Сохраняется тенденция к росту цереброваскулярных заболеваний в развитых странах мира, что свидетельствует о недостаточной эффективности общепринятой концепции профилактики ОНМК, основаной на выявлении и устранении факторов риска (ФР). Важнейшими ФР принято считать атеросклероз, артериальную гипертонию (АГ), гиперлипидемию, сахарный диабет, ИБС, ожирение, курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамию, наследственность, нарушения гемостаза (Ромоданов А.П., 1980; Волошин В.П., 1984; Мисюк М.С.,1987; Плавинская С.И., Шестов Д.Б.,1990; Метелица В.И., 1992; Barnett J.M., et al.,1986; Buchan A. et al.,1988). По мере изучения этиопатогенеза ОНМК круг ФР неуклонно расширяется; к ним относят преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) и нарушения ритма сердца (НРС), проявления вегетативной дисфункции, возраст, заболевания легких и отсутствие систематического лечения (Трошин В.Д., Васин Ю.Г.,1990; Ширах В.В.,1993; Ammar A.D., 1985; Bascet J.J., Lewis R.R., 1990).

Важная роль кардиологической патологии в механизмах цереброваскулярной недостаточности привела к выделению целого направления современной неврологии - кардионеврологии (Боголепов Н.К., Ерохина Л.Г., 1962; Шмидт Е.В., Лунев Д.К., 1976; Шхвацабая И.К., 1982; Гусев Е.И., 1&91; Timsit S.G., Sacco M.S., 1992).

Анализ литературных данных свидетельствует о сложносп этиопатогенеза ОНМК, неоднозначной роли в нем структурных 1 функциональных нарушений различных органов и систем, в первук очередь сердечно-сосудистой и гемостаза. Это привело, в частности, созданию концепции гетерогенности ИИ и гемодинамического резерв (Верещагин Н.В. с соавт., 1992).

Таким образом, с одной стороны, происходит накопление фактов механизмах, способных привести к возникновению инсульта, а с друго1 система профилактики ОНМК оказывается ориентированной н отдельные, не связанные между собой и с причинами заболевани: факторы этиологии и патогенеза.

Несмотря на обширные литературные данные о влиянии отдельнь факторов риска на возникновение инсульта, до настоящего времен приблизительно в 40% случаев причина заболевания остается I установленной ( Верещагин Н.В., 1992).

Цель исследования: Совершенствование профилактики острь нарушений мозгового кровообращения на основе своевременш диагностики и терапевтической коррекции клинических синдромс профилактическое значение которых должно быть установле посредством ретроспективного анализа состояния больных в перис предшествовавший развитию ишемического инсульта.

Задачи исследования: 1. Изучение значимости наиболее распространенных факторов рис в этиопатогенезе ишемического инсульта. Обобщение характерн для прединсультного периода клинических, функциональных лабораторных признаков, достоверно чаще обнаруживаемых больных, заболевших ИИ.

2. Систематизация на синдромологическом уровне наиболее значимых факторов этиологии и патогенеза ИИ, определение их диагностического и профилактического значения.

3. Установление основных причинно-следственных связей между факторами этиологии и патогенеза, оказывающими существенное влияние на возникновение ИИ.

4. Определение объема инструментальных и лабораторных исследований сердечно-сосудистой системы и гемостаза, необходимого для полноценного обследования больных в целях своевременного выявления наиболее вероятных причин возникновения ОНМК.

5. Выработка принципов индивидуально адаптированной системы профилактики ИИ, основанной на выявлении и устранении условий и вероятных причин ОНМК.

Научная новизна: В работе впервые сопоставлены результаты комплексного клинико - инструментального динамического обследования однородных к началу наблюдения групп больных, впоследствии заболевших и не заболевших ИИ. В рамках исследования получены новые данные о реальной значимости наиболее распространенных ФР в этиопатогенезе ОНМК. Впервые проведена систематизация и обобщение на синдромологическом уровне наиболее значимых факторов этиологии и патогенеза, установлены их причинно-следственные соотношения.

Охарактеризована сущность клинических синдромов, способных являться условиями и причинами ОНМК, установлено их диагностическое и прогностическое значение. На основании ранее не применявшихся подходов к оценке состояния больных в прединсультном периоде, выработаны принципиально новые элементы системы профилактики ИИ, основанные на синдромологической оценке состояния больных,

вероятности возникновения ОНМК и возможности индивидуально адаптации профилактических мероприятий.

Практическая ценность: Полученные при комплексном 5-летне наблюдении данные, создали условия для существенного улучшена диагностики патологических состояний, способствующих развитию ИИ.

Результаты исследования позволили выделить наиболее значимь механизмы ИИ, что является необходимым условием понимаш этиопатогенеза ОНМК.

Новый подход к анализу факторов этиологии и патогенеза И послужил основой для выделения ограниченного числа наиболее значимь клинических синдромов, на коррекцию которых должно бы направлено профилактическое лечение.

Предлагаемые методы анализа результатов профилактическо обследования, основанные на выявлении и устранении условий и наибов значимых причин заболевания, в значительной степени уменьша) количество необходимых дополнительных исследований, а так ориентируют систему профилактики ИИ на больных, относящих« группе высокого риска.

Теоретическая значимость: Обобщение клиническ электрофизиологических, функциональных и лабораторных данш полученных в результате длительного медицинского наблюдения большой группой больных с ДЭ и НПНМК, позволяет уточнить объективизировать роль некоторых важнейших факторов этиопатоген ИИ. Системный анализ результатов исследования сделал возможн установить значение структурных изменений артериальной системы мо: функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы и гемостаз возникновении острых церебральных ишемий. Выявленные вариа! нарушений центральной гемодинамики у больных в прединсульт периоде придали новый клинический смысл функциональным состоян

сердечно-сосудистой системы, связанным с гиподинамией миокарда, позволили расширить представления о гемодинамическом резерве и его влиянии на состояние церебральной гемодинамики. Оценено участие отдельных факторов и клинических синдромов в возникновении ИИ, установлены их причинно-следственные соотношения. На этой основе сформулированы три понятия: факторы риска; условия; причины ИИ. Полученные данные развивают концепцию гетерогенности инсульта, позволяют на новой теоретической основе строить систему профилактики ОНМК.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гетерогенность ишемического инсульта обусловлена участием в механизме церебральной ишемии многочисленных факторов этиологии и патогенеза, которые создают условия и причины ОНМК в виде структурных и функциональных нарушений органов и систем.

2. Функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся кардиальным гиподинамическим синдромом, играют наиболее значимую роль в этиопатогенезе ИИ и часто являются его причиной.

3. Органические изменения МАГ атеросклеротического генеза создают условия для действия гемодинамических и гемокоагуляционных факторов, непосредственно реализующих механизмы церебральной ишемии.

4. Синдромологический анализ факторов этиологии и патогенеза позволяет обосновать тактику профилактического лечения больных с высокими риском развития ИИ и повысить его эффективность на основе своевременной диагностики и терапевтической коррекции нарушений, способных стать причиной острой церебральной ишемии.

Апробация работы. Все положения, выводы и практически рекомендации доложены и обсуждены на заседании Президиум Всероссийского общества невропатологов (1992 г.), на I и II Российски национальном конгрессе "Человек и лекарство" (1992 г., 1995 г.), на 2 сесси Российской Академии медицинских наук (1993 г.), на совместной научнс практической конференции кафедры неврологии и нейрохирурги Российского Государственного медицинского Университета (1995 г.). П материалам диссертации опубликовано 35 научных работ. Диссертащ выполнена в рамках темы "Совершенствование методов помощи больны с острыми нарушениями мозгового кровообращения", включенной в плг научных работ Санкт-Петербургского психоневрологического институ им. В.М.Бехтерева (тема 33222.12) и 2 ЦВКГ им.П.В.Мандыка.

Реализация результатов работы отражена в Методическ рекомендациях по динамическому наблюдению за больными цереброваскулярной патологией центрального военного госпиталя и П.В.Мандрыка (1991), в двух главах монографии "Инсульт" (199 Методы диагностики, прогнозирования и профилактики ИИ, основанн на результатах исследования, внедрены в практику работы ряда лечебн учреждений МО РФ, неврологических отделений Покровской больниць С-Петербурга.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 285 странш машинописи. Включает введение, 4 главы, заключение, вывoJ практические рекомендации. Библиографический указатель содержит научных источника (279 на русском языке и 165 на иностраннь Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 11 рисунка

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основой работы стали материалы комплексного обследования и ретроспективного анализа состояния 480 больных (средний возраст 61 + 7,9) с клиническими проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) 1-Ш ст. и начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК). Из общего числа обследованных больных - у 156 развился ИИ. Для выполнения исследования был использован метод выявления различий между двумя однородными к началу наблюдения группами больных, заболевших и не заболевших ИИ.

В группы сравнения не были включены больные с онкологическими заболеваниями, пороками сердца, заболеваниями крови, печени, почек, легких, сопровождающимися нарушениями их функции. Из оставшегося числа обследованных, методом случайной выборки, сформированы две группы сравнения по 100 человек: I гр. -заболевшие ИИ, II гр. - не заболевшие ИИ.

По результатам ежегодного комплексного обследования изучали состояние больных I гр. в течение 5-летнего, предшествавшего развитию ИИ, периода жизни. Полученные данные сопоставляли с результатами пятилетнего наблюдения за больными II гр.

Распределение больных по возрасту и полу представлено в Табл.1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Признак группа наблюдения

I II

муж. 71 74

Пол: жен. 29 26

Возраст: 50-59 34 30

>60 66 70

К началу наблюдения среди больных обеих групп преобладал1 функциональные нарушения в виде астено-невротического синдрома ] рассеянная мелкоочаговая неврологическая симптоматика. Клинически признаки НПНМК отмечались у 30% больных как I, так и II гр., ДЭ-1 а соответственно у 41% и 39%, ДЭ-П ст.- у 26% и 30%, ДЭ-1 II ст - у 3% и 1% Распространенность сопутствующих заболеваний среди больны

обеих групп представлена в Табл.2.

Таблица

Распространенность сопутствующих заболеваний среди обследованных категорий больных (проценты)

Заболевания Группа

I 11

Гипертоническая болезнь 78 82

Ишемическая болезнь сердца 80 75

Сахарный диабет 26 14

К началу наблюдения группы существенно не отличались по степе тяжести сопутствующих заболеваний. ГБ-1 ст. диагностирована у 3' больных I и у 59% - И гр., ИБС, стенокардиая напряжения, ФЬ соответственно, у 45% и у 39%. Среди обследованыых не было больны тяжелыми формами сахарного диабета (СД).

По результатам ежегодного комплексного обследова! анализировали динамику: характеристик неврологического стат) сопутствующих заболеваний (по степени тяжести), клиничеа проявлений недостаточности кровообращения (НК), нарушений ри'

сердца (НРС), расчетных показателей центральной и церебральной гемодинамики, коагулограммы.

Клиническая оценка состояния больных проводилась на основании Классификации сосудистых поражений головного и спинного мозга Института неврологии АМН СССР (1984 г.) и МКБ IX.

Основные показатели центральной гемодинамики (УОК, МОК, ПСС, АД ср.) определяли методом эхокардиографии. Исследование выполнялось с использованием аппарата "Ultramark-9" фирмы ATL (США) по стандартной методике из общепринятых доступов: парастернального и апикального. Расчет показателей центральной гемодинамики - на базе программы Toxbase.

Электрокардиография и суточное мониторирование ЭКГ проводились с помощью аппаратного комплекса "Medilok-Optima" (Англия), позволяющего выполнять автоматизированную обработку полученных данных. Показаниями к холтеровскому мониторированию ЭКГ служили: нарушения ритма сердца, если они диагностированы впервые или изменился характер аритмии, скрытые формы коронарной недостаточности, пароксизмальные нарушения сознания.

Церебральную гемодинамику исследовали методом

транскраниальной ультразвуковой допплерографии с использованием портативного допплеровского прибора ТС-2-64 фирмы EME (ФРГ). В работе применялась методика обследования, предусматривающая трансорбитальный, транстемпоральный и задний подход (Борисенко В.В., Никитин Ю.М., 1988).

Коагулограмма включала определение: а) показателей характеризующих свертывающую систему крови -фибриноген, фибриноген В, протромбин, АВР, АЧТВ; б) факторов системы физиологических антикоагулянтов - активность комплекса "антитромбин III-гепарин", содержание AT III; в) показателей и ферментов, характеризующих состояние фибринолитиыческой системы

фибринолитической активности крови, содержание свободного плазминогена и плазмина; Верификация ИИ во всех случаях была основана на результатах рентгенкомпьютерной томографии головного мозга (компьютерный томограф фирмы "Сименс" ФРГ), что исключало ошибочную диагностику типа инсульта. 20 больным в остром периоде заболевания был выполнен весь объем исследований, включая; определение показателей центральной и церебральной гемодинамики.

Статистическая обработка полученных данных проводилась путе\ определения достоверности различий при альтернативном варьированш (Власов В.В., 1988). Факторный анализ результатов исследовани; выполнен с применением непараметрических методов статистики дл: оценки качественных характеристик и расчета вероятности возникновени заболевания (Goodman L.A., Kruskal W.H., 1972).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Результаты клинического наблюдения.

В период наблюдения отмечалась тенденция к прогрессированию заболеваний сердечно-сосудистой системы в обеих группах исследуемых. Эти изменения были наиболее значимы в отношении ГБ: среди больных I гр. частота ГБ-Ш ст. возросла с 3% до 36% (Р<0,05), главным образом за счет уменьшения более легких форм заболевания.

Во II гр. частота ГБ -III ст. существенно не изменилась (2% в начале наблюдения, 8% в конце), но значительно возросла частота ГБ-П ст. - с 21% до 50%.

В структуре ИБС наиболее выраженные изменения отмечались в группе больных со стенокардией напряжения, ФК-Ш-1У. В I гр. таких больных в начале наблюдения было 9%, в конце - 22% (Р<0,05). Во II гр. соответственно - 8% и 13%.

Различия между группами по частоте СД, отмечавшиеся в начале наблюдения, в течение 5 лет нивелировались (1 гр. -31%, II гр. - 25%), а существенной динамики по степени тяжести заболевания не произошло.

Доля больных с клиническими проявлениями ДЭ-1-П ст. среди больных I гр. возросла с 67 до 78%, во II гр. соответственно с 69 до

77%.

За 5 летний период наблюдения 25% больных I гр. и 12% больных II гр. перенесли ПНМК (Р<0,05), инфаркт миокарда соответственно 21 и 16% (Р<0,05). В 19 случаях из 25 у больных I гр. и в 10 случаях из 12 во II гр., ПНМК возникли в вертебрально-базилярном бассейне. 15 больных из I гр. и 2 из II гр. перенесли трансмуральный инфаркт миокарда (ИМ) (Р<0,05). Динамика клинических признаков недостаточности кровообращения представлена в Табл. 3.

Таблица 3

Клинические признаки недостаточности кровообращения (абсолютные числа = проценты)

Степень НК Группа больных

I II

Год наблюдения

1 5 1 5

НК-0 64 23 * 75 47 *

НК-1 35 48 * 23 36 *

НК-И 1 27 * 1 15 *

НК-Ш 0 2 1 2

* - различия между группами достоверны (Р<0,05).

Приведенные в Табл. 3 данные свидетельствуют, что в начал! наблюдения клинические проявления недостаточности кровообращени) отмечены у 36% больных I гр. и у 24% - II гр. Через 5 лет у 77% больных гр. и у 53% II гр. можно было обнаружить признаки НК (Р<0,05).

Таким образом, результаты клинического наблюдения позволяю' считать, что в периоде, предшествовавшем развитию ИИ, у больны достоверно чаще диагностировались тяжелые формы ГБ, ишемическо; болезни сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращени различной степени выраженности.

2. Результаты инструментальных и лабораторных исследовании.

Нарушения ритма сердца (синусовая тахи- и брадикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия) в разные годы наблюдения обнаруживались у 22 - 44% обследованных и с одинаковой частотой диагностировались у больных основной и контрольной групп. Наиболее распространенными были различные формы мерцательной аритмии, которая обнаруживалась у 12-15% больных обеих групп. За весь период наблюдения соотношение различных форм НРС изменялось мало.

Различия по этому признаку касались только НРС в целом и становились устойчиво достоверными в последние годы наблюдения - у больных I гр. НРС диагностировались в 44%, у больных II гр. - в 29% наблюдений (Р<0,05).

Динамика расчетного показателя - АД ср. в течение 5 лег отражала преобладание гипертензивных состояний в обеих группах - в разные годы у 49 - 67% больных обнаружена артериальная гипертензия. Но у больных I гр. в в течение всего периода наблюдения артериальная гипертензия фиксировалась достоверно чаще, главным образом за счет более выраженных ее форм (АД ср. свыше 100 мм рт.ст. у 16% больных в I гр. и 5% во II гр. (Р<0,05).

Показатели, характеризующие эффективность работы сердца (УОК и МОК) у больных I гр. в течение 5 лет наблюдения имели устойчивую тенденцию к снижению (Табл. 4).

В конце наблюдения, интегрирующий показатель МОК был снижен у 63% больных I гр. и только у 4% больных II гр. (Р<0,05).

Динамика показатели эффективности работы сердца представлена в Табл.4.

Таблица 4

Динамика УОК и МОК в период наблюдения (проценты)

Параметры гемодинамики Год наблюдения

I 2 3 4 5

Группа

I II I II I II I II I II

УОК

40 - 60 мл 14 9 21 5 * 33 8* 28 5 39 11*

< 40 мл 4 1 2 0 2 0 8 2* 7 0*

МОК

3,0-4,0 л 27 7* 38 И * 42 15 * 48 13 = • 49 2*

<3,0 л 3 1 8 0* 8 0* 11 1 * 14 2*

* - различия между группами достоверны (Р<0,05)

Таким образом, центральная гемодинамика у больных обеих групп в период наблюдения характеризовалась частым сочетанием гипертензивых состояний со снижением эффективной работы сердца.

Допплерографические признаки атеросклероза экстра- у интракраниальных артерий обнаружены соответственно у 78% и 85°/ больных I и II гр. Сравнение результатов исследования по локализацш атеросклеротических повреждений и степени их выраженности показало что, повреждения двух или более экстра- и интракраниальных артерий достигающие степени стеноза или окклюзии, обнаруживались у 9°/ больных I гр. и только у 1% больных II гр. (Р<0,05). Других достоверны

различий при сопоставлении допплерографических данных выявить не удалось.

Системное изучение лабораторных показателей показало, что у больных обеих групп в 56% всех наблюдений имели место нарушения гемостаза. Наиболее значительными были изменения в системе гемокоагуляции, которые проявлялись укорочением времени свертывания крови, повышением уровня протромбина, появлением в крови фибирногена В. Гиперкоагуляция достоверно чаще (50% в основной и 24% в контрольной группе в последний год наблюдения) отмечалась у больных, заболевших инсультом. Нарушения в системе физиологических антикоагулянтов и фибринолиза обнаружены у 1 - 6% обследованных в разные годы наблюдения, достоверных различий между группами по этим признакам выявлено не было.

3. Результаты исследования центральной и церебральной гемодинамики в остром периоде инсульта.

По данным КТ, которые соответствовали клинической картине заболевания, инфаркты мозга по локализации распределились следующим образом: 82% полушарные и 18% стволовые.

В результате исследования церебральной гемодинамики 76 больным в течение первых дней заболевания, обнаружены признаки тромбоза или тромбоэмболии в 7 случаях (9,2%). В 3 случаях исследование по полной схеме провести не удалось из-за технических трудностей. В остальных 66 случаях визуализированы все крупные экстра- и интракраниальные артерии, что исключало возможность их тромбоза (тромбоэмболии). Особенностью интерпретации данных ТАК КАК УЗДГ в остром периоде заболевания следует считать несопоставимость полученных данных с результатами предыдущих исследований - линейная скорость кровотока

была резко снижена в интракраниальных артериях и в большинстве случаев результатом исследования был лишь факт визуализации сосудов.

20 больным в течение 1-2 суток ОНМК выполнена ЭхоКГ. Результаты анализировались по тем же признакам, что и в прединсультном периоде. Повышение АД ср. >93 мм рт.ст. обнаружено у 16 (80%), >100 мм рт.ст,-у 3 (15%), в пределах возрастной нормы - у 1 больного (5%). УОК был повышен (>75 мл) у 12 (60%), >85 мл. у 3 (15%), в пределах нормы у 3 (15%), снижен у 2 (10%) больных. Повышение МОК более 5,5 л. было обнаружено у 70%, снижение <3,5 л. - у 20% обследованных больных.

Степень тяжести и исходы ИИ представлены в Табл. 5.

Таблица '

Степень тяжести ИИ и их исходы (абсолютные числа = проценты)

Исходы Степень тяжести Всего

легкая средняя тяжелая

Вернулись к труду 16 9 - 25

Способны обслуживать себя 22 28 4 54

Не способны обслуживать себя - 4 4 8

Умерли - 1 12 13

Всего: 38 42 20 100

Таким образом, комплекс исследований, выполненный в остр( периоде заболевания, позволил установить частоту интракраниальш тромбозов (эмболии) путем сопоставления результатов обследования период наблюдения и после развития инсульта. Характер изменен гемодинамических показателей указывает на их существенные изменени сторону компенсации гиподинамических проявлений в остром пери< инсульта.

4. Качественный анализ результатов исследования.

Сравнение полученных результатов отдельно по годам наблюдения позволило сделать заключение относительно динамики патологических процессов и влияния отдельных факторов этиологии и патогенеза на возникновение инсульта.

Результаты расчета вероятности (Ь) и соотношения шансов (К) возникновения инсульта при наличии факторов этиологии и патогенеза, которые достоверно чаще встречались у заболевших, представлены в таблб.

Таблица 6

Вероятность и соотношение шансов возникновения ИИ в

зависимости от наиболее значимых факторов этиологии и патогенеза

Факторы Ь(1+) Ь(1-> Ъ(2+) Ь(2-) К

ГБ-Ш ст. 0,507 0,113 0,267 0,113 1,89

ПНМК 0,125 0,375 0,060 0,440 2,44

НК 0,385 0,115 0,265 0,235 2,97

НРС 0,220 0,280 0,145 0,355 1,92

АД ср резко повышено 0,290 0,260 0,130 0,370 2,63

УОК снижен 0,135 0,365 0,040 0,046 4,25

МОК снижен 0,250 0,250 0,070 0,430 6,14

Стеноз(оккл) с множ. пораж магистр, арт. 0,045 0,455 0,005 0,495 9,79

Гиперкоагуляция 0,230 0,270 0,360 0,640 1,50

Коэффициент К позволяет установить во сколько раз возрастает риск возникновения ИИ при наличии того или иного заболевания (синдрома, признака).

Полученные результаты дают основание применить коэффициент К для определения значимости факторов этиологии и патогенеза ИИ.

Ранжирование факторов, оказывающих достоверное влияние на возникновение ИИ, показывает, что наибольшая вероятность заболевания связана не с атеросклерозом вообще, а с наличием органических изменений двух или более экстра- и интракраниальных артерий, достигающих степени стеноза или окклюзии. Несмотря на то, что подобные патологические изменения крупных артерий встречаются относительно редко (1 - 9% наблюдений), риск возникновения ишемического инсульта у этих больных в 9,7 раз выше, чем у больных не имеющих подобных повреждений артериальной системы.

Значимость гемодинамических факторов с учетом коэфф. К (АД ср., УОК и МОК, НРС) колеблется от 1,8 до 6,1. Комплекс патогенетически взаимосвязанных гемодинамических нарушений, характеризующийся снижением УОК, МОК, клиническими признаками недостаточности кровообращения и нарушениями ритма сердца, по нашим данным, играет существенную роль в этиопатогенезе ИИ. Если учитывать лишь показатель МОК, то выясняется, что его снижение менее 3,0 л. у больных старше 50 лет увеличивает шансы возникновения инсульта в 6,1 раза. Известно, что МОК интегрирует влияние УОК, НРС и может служить индикатором снижения эффективной работы сердца вне зависимости от ее причины. Существует множество причин и механизмов, способствующих снижению МОК: гиповолемия, диастолическая дисфункция левого желудочка, несостоятельность клапанного аппарата сердца, функциональная гиподинамия миокарда при применении b-блокаторов и др.(Мухарлямов М.Н., Беленков Ю.Н., 1980; Сумароков A.B., 1986; Тюренков И.Н., 1993; Шиллер Н„ Осипов М.Н., 1993; Чиквашвили Д.И., 1994; Gonrgon R., 1980; HofTman Т., 1990). В этой связи представляется целесообразным выделить симптомокомплекс, сущность которого отражал бы термин: "кардиальный гиподинамический синдром" (КГС). Значение кардиального фактора в возникновении церебральной ишемии известно давно, а термины "гипокинезия миокарда", "функциональная гиподинамия

миокарда", "гиподинамическая циркулярция", "гиподинамический тип кровообращения" широко использовались и используются в кардиологии (и ангионеврологии) для характеристики недостаточности динамической функции сердца и отражают электрофизиологические и функциональные признаки, отражающие состояние сердечного цикла (Мясников А.Л., ! 965; Боголепов Н.К., 1971; Кушаковский М.С., 1983; Шхвацабая И.К., 1985; Фофанов Т.Н., 1987; Faught Е., Trader S.D., Hanna G.R., 1979). На основе полученных при исследовании данных, представляется необходимым выделить КГС как симптомокомплекс, имеющий характерные клинические (недостаточность кровообращения, гемодинамически значимые аритмии), и функциональные (снижение УОК и МОК) признаки, которые могут быть обнаружены при использовании электрофизиологических и

ультразвуковых методов исследования сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, тетраполярная грудная реография, ЭхоКГ, регистрация АД).

Выделение КГС в ангионеврологии обусловлено необходимостью оценки гемодинамического резерва не только церебрального, но и кардиального уровня, так как гемодинамическая значимость органических изменнений магистральных артерий головы определяется не только степенью стеноза, но и состоянием центральной гемодинамики. Исследования показали, что КГС достоверно чаще обнаруживается у больных, заболевших ИИ. Учитывая весьма значительные индивидуальные колебания в зависимости от роста и веса, как ориентировочные, могут быть использованы следующие параметры: величина МОК, превышающая 3,0 л. характеризует состояние гемодинамического резерва, снижение МОК ниже 4,0 л. является признаком КГС у больных старше 50 лет.

При анализе гемодинамических характеристик расчетный показатель (АД ср.) имеет большее диагностическое значение, чем комплекс клинических данных, характеризующих гипертоническую болезнь как-нозологическую форму. Только комплекс изменений сердечно-сосудистой

системы и внутренних органов, характеризующийся понятием ГБ-Ш ст., играет существенную роль в возникновении ИИ и увеличивает шансы заболевания ИИ в 2,1 раза.

Гиперкоагуляция является наиболее частым проявлением нарушений гемостаза у больных, впоследствии перенесших инсульт. Динамическое наблюдение показало, что изменения в системе физиологических антикоагулянтов, отражающиеся на содержании в крови антитромбина 111, активация или депрессия фибринолиза, характеризующиеся изменениями уровня плазминогена и плазмина, обнаруживаются у больных с НПМК и ДЭ в единичных случаях, что позволяет ограничить исследования гемостаза в профилактических целях анализом системы гемокоагуляции. Коагулопатии, сопровождающиеся внутрисосудистым свертываением крови создают условия для тромбообразования, что в сочетании с гемодинамическими факторами, приводит к тромбозам (эмболиям) артериальной системы мозга. Результаты выполненных в остром периоде заболевания исследований показали, что в 9,2% наблюдений инфаркт мозга был связан с тромбозом (эмболией) интракраниальных артерий.

Таким образом, анализ основных факторов этиологии и патогенеза с использованием непараметрических методов статистики показывает, что сложившиеся представления об основополагающем этиопатогенетическом значении основных факторов риска (церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь и их сочетание) не в полной мере отражают степень их влияния на возникновение ИИ. Очевидно, что столь широкое толкование этих факторов, которое часто выходит на уровень нозологических форм, маскирует участие в патогенезе церебральной ишемии механизмов, способных играть роль непосредственных причин заболевания или создавать условия для его возникновения.

Анализ групп факторов, объединенных единым механизмом влияния на церебральную гемодинамику, позволяет обобщить их на синдромологическом уровне и расширить этиологическую основу каждой

группы. Представляется целесообразным выделение следующих патологических процессов, способных вызвать ИИ:

1. Органические изменения экстра- и интракраниальных артерий, сопровождающиеся множественными стенозами или окклюзиями.

Этиологической основой органических изменений артериальной системы мозга в подавляющем большинстве случаев является атеросклероз.

2. Нарушения центральной гемодинамики, сопровождающиеся артериальной гипертензией и К ГС.

Формирование КГС может быть связано либо с одной причиной, например постинфарктный кардиосклероз, или чаще, обусловлено комплексом изменений сердечно-сосудистой системы и гемодинамики (уменьшение эффективной работы сердца при аритмиях, снижение МОК вследствие кардиостимуляции, медикаментозных воздействиях). Артериальная гипертензия, а точнее увеличение периферического сопротивления сосудистого русла, связанное с повышение тонуса периферических артерий, так же способствует КГС. Значение перечисленных и некоторых других состояний гемодинамики в качестве факторов, негативно влияющих на состояниен мозгового кровообращения не требует специальных доказательств, оно доказано в многочисленных работах отечественных и зарубежных исследователей (Боголепов Н.К., Ерохина Л.Г., 1962; Гусев Е.И., Боголепов H.H., Бурд Г.С., 1974; Шмидт Е.В., Лунев Д.К., 1976; Эриня Е.В., 1993; Шхвацабая И.К., 1977; Яковлев В.М., Потапов А.И., 1984; Яхно H.H., 1992; Верещагин Н.В., 1993; Скоромец A.A., 1993; Walts A.G., 1969).

3. Нарушения гемостаза. Гиперкоагуляция, являясь наиболее значимым для ОНМК коагулопатическим синдромом, возникает вследствие различных патологических процессов среди которых наибольшее значение играют атеросклеротические изменения сосудистой стенки, снижение фибринолитических свойств крови, интоксикации, заболевания крови и др. (Баркаган З.С., 1980; Калишевская Т.М., 1982;

(Баркаган З.С., 1980; Калишевская Т.М., 1982; Иванов Е.П., 1983; Клушмн Д.Ф., 1984; Бокарев И.Н.., 1989; Anderson М., Mafthewa К., Stuart J., 1988).

Таким образом, в результате проведенного анализа выделены основные факторы, создающие этиологическую основу патогенетических механизмов, непосредственно участвующих в патогенезе ИИ (факторы риска), патологические процессы и клинические синдромы, вызывающие ишемический инсульт и непосредственно участвующие в его патогенезе (причины), и этиопатогенетические факторы долговременного действия, необходимые для реализации действия причин (условия).

Систематизация полученных данных позволяет дополнить и уточнить основные положения концепции факторов риска, гетерогенности инсульта и гемодинамического резерва, и на этой основе обосновать новый подход к профилактике ИИ, предусматривающий своевременное выявление и устранение клинических синдромов, способсствующих возникновению инсульта.

5. Диагностическое и профилактическое значение факторов этиологии и патогенеза.

Диагностическое и профилактическое значение факторов этиологии и патогенеза ИИ определяется возможностью их идентификации на синдромологическом уровне с определением степени риска возникновения OHM К. С этой точки зрения концепция профилактики инсульта основанная на выявлении и устранении факторов риска, представляете малопродуктивной, т.к. факторы риска лишь способствют формированик механизмов церебральной ишемии, но не являются причинам1 заболевания.

Введение новых понятий в общепринятую концепцию профилактию инсульта, построенную на выявлении и устранении факторов риска качественно меняет идеологию всей системы предупреждения ОНМК.

Исходя из полученных в результате исследования данных о влияни] наиболее значимых факторов этиологии и патогенеза на возникновени

ОНМК, основные принципы системы профилактики ишемического инсульта можно сформулировать следующим образом:

1. Эффективность мер, направленных на предупреждение ОНМК определяется возможностью устранения условий и наиболее вероятных причин заболевания.

2. При оценке состояния больных и выборе тактики лечения идентификация патологических синдромов, оказывающих доминирующее влияние на церебральную гемодинамику, имеет наибольшее диагностическое и прогностическое значение.

3. Профилактическое лечение больных с высоким риском развития ОНМК необходимо ориентировать на компенсацию гемодинамических и коагулопатических нарушений, способных с высокой степенью вероятности привести к возникновению инсульта.

4. Профилактическая терапия должна быть индивидуально адаптирована с учетом характера изменений системной и церебральной гемодинамики у каждого конкретного больного.

Синдромологическая диагностика вероятных причин ИИ основывается на результатах клинического, инструментального и лабораторного обследования. Минимальный объем исследований должен предусматривать возможность оценки состояния экстра- и интракраниальных артерий, функционального состояния сердечнососудистой системы и гемостаза. Для этого целесообразно использовать неинвазивные ультразвуковые методы (транскраниальная допплерография, ЭхоКГ), ЭКГ (в некоторых случаях суточное мониторирование ЭКГ) и простейшие лабораторные методы исследования гемостаза, позволяющие на основании интегральных показателей (свертываемость крови, длительность кровотечения, активированное время рекальцификации плазмы), судить о наличии или отсутствии гиперкоагуляции. При оценке полученных данных наибольшую значимость имеет факт установления стеноза (окклюзии) крупных артерий мозга, кардиального

гиподинамического синдрома, тяжелых форм артериальной гипертензии (по показателю АД ср.), гиперкоагуляции. Полученные результаты могут

I

служить основой для выделения группы высокого риска. Степень риска может быть определена по доминирующим к каждом конкретном случае симптомам и клиническим синдромам. Основой предлагаемой системы профилактики ИИ, является анализ полученных при обследовании данных, результатом которого должно быть выделение вероятных причин и условий заболевания у каждого конкретного больного, включенного в группу высокого риска. Индивидуально адаптированная программа профилактического лечения может предусматривать: реконструктивные операции при установленных стенозах и окклюзиях магистральных артерий; коррекцию нарушений гемостаза с помощью систематически проводимого лечения дезагрегантами или антикоагулянтами; компенсацию гемодинамических нарушений путем подбора адекватной терапии. Лечение кардиального гиподинамического синдрома, часто сочетающегося с артериальной гипертензией, вазоспазмом, в тактическом смысле является наиболее сложной задачей. Для больных с высоким риском развития ИИ эта задача не может быть решена с помощью общих рекомендации лечения артериальной гипертонии. Необходимость строгой

индивидуализации лечения обусловлена низким гемодинамическим резервом кардиального уровня у этой категории больных. По этой причине в ряде случаев требует специального обсуждения вопрос с применении Ь-адреноблокаторов, вызывающих функциональную: гиподинамию миокарда, мочегонных, уменьшающих объе^ циркулирующей крови и МОК, гипотензивных средств, действие которы> связано с отрицательным инотропным эффектом. Не менее сложны, в это? связи, вопросы, связанные с лечением нарушений ритма сердца постановкой электрокардиостимулятора, определением показаний 1 различным видам хирургического лечения.

ВЫВОДЫ

!. На основании пятилетнего комплексного клинического, инструментального и лабораторного наблюдения больных старше 50 лет с дисциркуляторной энцефалопатией и начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения получены данные о распространенности некоторых факторов риска возникновения ишемического инсульта. Артериальная гипертензия обнаружена у 59%, допплерграфические признаки церебрального атеросклероза у 84%, нарушения ритма сердца у 36%, лабораторные признаки нарушений гемостаза у 56% обследованных.

2. Путем выявления различий между однородными к началу наблюдения группами больных заболевших и не заболевших инсультом установлена корреляция между развитием инфаркта мозга и атеросклеротическими поражениями двух или более экстра- и интракраниальных артерий, достигающими степени стеноза или окклюзии; повышением АД ср. более 100 мм рт. ст; уменьшением минутного объема крови менее 4,0 л.; нарушениями гемостаза, характеризующимися гиперкоагуляцией;

3. Изучение церебральной гемодинамики с помощью транскраниальной допплерографии в период наблюдения и в первые дни заболевания, показало, что в 9,2% наблюдений острое нарушение мозгового кровообращения развивалось по типу тромбоза (эмболии) интракраниальных артерий.

4. С помощью ультразвуковых методов исследования центральной гемоднамики установлено, что минутный объем крови является наиболее значимым критерием оценки гемодинамического резерва. Уменьшение МОК ниже 4,0 л. является характерным признаком кардиального гиподинамического синдрома и обнаруживается у 50% больных, в период, предшествующий развитию инсульта. По величине МОК, превышающей 3,0 л. можно судить о состоянии гемодинамического резерва.

5. Изучение причинно-следственных соотношений и доминирующего влияния на развитие инсульта основных факторов этиологии и патогенез? позволило отнести к причинам заболевания множественные стенозы 1 окклюзии экстра- и интракраниальных артерий, вазоспазм, кардиальньп гиподинамический синдром, тромбозы, эмболии, к условиям атеросклеротические изменения церебральных артерий, гиперкоагуляцию К факторам риска отнесены патологические процессы, способствующш возникновению условий и причин развития острых нарушений мозговогс кровообращения.

6. С помощью непараметрических методов статистики установлено

что:

• атеросклеротические поражения двух или более экстра- I интракраниальных артерий, достигающие степени стеноза шп окклюзии повышают риск возникновения ИИ в 9,7 раза;

• кардиальный гиподинамический синдром -в 6,1 раза;

• тяжелые формы артериальной гипертензии - в 2,6 раза;

• гиперкоагуляция - в 1,5 раза.

7. Комплексное обследование больных, включающее эхокардиографию с расчетом показателей центральной гемодинамики электрокардиографию, транскраниальную допплерографию I лабораторные методы оценки гемокоагуляции позволяет выделит: группу высокого риска, состоящую из больных с атеросклеротическим! стенозами (окклюзиями) экстра- и интракранильных артерий кардиальным гиподинамическим синдромом, тяжелыми формам! артериальной гипертензии, устойчивой гиперкоагуляцией крови.

8. Тактика профилактического лечения больных с высоким риског возникновения ИИ, должна быть направлена на своевременное устранени условий и причин ОНМК с учетом индивидуальных особенносте. центральной и церебральной гемодинамики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании медицинских осмотров лиц старше 50 лет в комплекс обследования целесообразно включать методы диагностики, позволяющие оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, характер изменений экстра- и интракраниальных артерий и нарушения гемостаза в системе гемокоагуляции.

2. Эхокардиография с расчетом показателей центральной гемодинамики , электрокардиография (при необходимости суточное мониторирование ЭКГ), транскраниальная допплерография, коагулограмма, включающая определение свертываемсти крови, АВР и АЧТВ - дают достаточные для выделения группы высокого риска представления о состоянии сердечно-сосудистой системы и гемостаза у больных с цереброваскулярными заболеваниями.

3. В группу высокого риска необходимо включать больных со стенозами (окклюзиями) экстра- и интракраниальных артерий, нарушениями ритма сердца, тяжелыми формами артериальной гипертензии, клиническими признаками недостаточности кровообращения, сопровождающимися снижением минутного объема крови менее 4,0 л., гиперкоагуляцией крови.

4. Тактика профилактического лечения больных с высоким риском заболевания ишемическим инсультом должна строиться на своевременном устранении условий (стенозы и окклюзии магистральных артерий, нарушения гемостаза) и вероятных причин (нарушения центральной гемодинамики, тромбозы, эмболии) развития острой церебральной ишемии.

5. Коррекция гемодинамических нарушений, которые часто включают сочетание кардиального гиподинамического синдрома с артериальной гипертензией и нарушениями ритма сердца, с доминирующим влиянием одного из патогенетических механизмов, требует участия кардиолога и индивидуальной адаптации проводимой медикаментозной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение неулептила в лечении больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга//Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики заболеваний у лиц старших возрастных групп:Тез. докл. ХУП науч.конф.2 ЦВКГим.П.В. Мандрыка.-М., 1986. -С.89-90 (Совместно с Зайцевым Р.З., Ореховым Е.Г., Манкевич В.В.).

2. Объемная скорость кровотока и минутный объем крови у больных с цереброваскулярными нарушениями по данным автоматизированного расчета с помощью ЭВМ//Актуальные вопросы диагностики, лечезаболеваний у лиц старших возрастных групп:Тез. докл. ХУП науч.конф. 2 ЦВКГим.П.В. Мандрыка. -Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации., 1986,- С.89-90 (Совместно с Зайцевым Р.З., Высоцкой Г.С., Ореховым Е.Г., Штабцовым В.И).

3. Объемная скорость мозгового кровотока и некоторые показатели центральной гемодинамики у больных с цереброваскулярными нарушениями//Неотложная медицинская помощь (проблемы, пути решения):Тез.докл.научн.Конфер. ГВКГ им.Н.Н.Бурденко.-М., 1987.-С. 217-218 (Совместно с Зайцевым Р.З., Высоцкой Г.С., Ореховым Е.Г., Штабцовым В.И).

4. Активность ферментов фибринолитической системы у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения//Тезисы докладов Юбилейной научно-практической Конференции 3 ЦВГ им.А.А.Вишневского.-М.,1987. С.361-362 (Совместно с Зайцевым Р.З., Ореховым Е.Г., Штабцовым В.И.).

5. Использование персональной ЭВМ для оценки гемокоагуляционных расстройств у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Военно-мед.журн.-1988.-Ы 5 -С. 38-40 (Совместно со Штабцовым В.И.).

6. Использование персональной ЭВМ для оказания неотложной помощи при мозговом инсульте//Военно-мед.журн.-1988.-Ы 11. С. 62 (Слвместно со Штабцовым В.И.).

7. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при острых нарушениях мозгового кровообращения//Военно-медиц.журн,- ! 989.-Ы 6. С.44-47 (Совместно с Зайцевым Р.З.).

8. Транскраниальная допплерография в диагностике сосудистых заболеваний головного мозга//Военно-медиц.журн.-1989. -Ы 9. С.60 (Совметсно с Высоцкой Г.С.).

9. Новый препарат димефосфон в лечении сосудистых заболеваний головного мозга// Реконструктивно-восстановительные и новые методы лечения в клинике:Тез.докл. научн. конф.ГВГ им.Н.Н.Бурденко.-М., 1989. С. 136-138 (Совместно со ШтабцовымВ.И., Данилиным В.Г., Манкевич В.В.).

10. Оссификация задней продольной связки в патогенезе цервикальной миелопатии и вертебрально-базилярной недостаточности.

Актуальные вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста: Тез.докл.научн.конф. 2 ЦВКГ им.П.В.Мандрыка.-М., -1989.-С. 136-138 (Совместно с Проценко

A.И., Штабцовым В.И., Данилиным В.Г.).

11. Транскраниальная допплерография в дифференциальной диагностике сосудистых заболеваний головного мозга//Тез.докл.научн.конф. 2 ЦВКГ им.П.В.Мандрыка.-М., -1989.-С. 136138 (Совместно с Высоцкой Г.С., Штабцовым В.И., Данилиным В.Г.).

12. Опыт использования персональной микро-ЭВМ для автоматизированного анализа отчетных данных в психоневрологическом отделении. Тез.докл.научн.конф.2 ЦВКГ им.П.В.Мандрыка.-М., -1989.-С. 136-138 (Совместно со Штабцовым В.И., Данилиным В.Г., Манкевич

B.В.).

13. Солкосерил в комплексной терапии больных с сосудистой патологией головного мозга// Новые аспекты применения солкосерила: Тез. докл. Межд. Симпоз. 20-21 мая 1991. -JI., 1991. -С. 14.

14. Диагностика и лечение коагулопатических синдромов при ишемических инсультах//Журн. невропатол. и псих. -1991.-N 7.С.23-24.

15. Синдром гиперкоагуляции острого периода при ишемических инсультах. Актуальные вопросы клиники, диагностики,- профилактики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста: Тез. докл. XIX научн. конф. 2 ЦВКГ им.П.В.Мандрыка.-М., 1991. -С.208.

16. Роль транскраниальной допплерографии в диагностике острых нарушений мозгового кровообращения// Актуальные вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста: Тез. докл. XIX научн. конф. 2 ЦВКГ им.П.В.Мандрыка.-М., 1991. -С.208. (Совместно с Фроловым В.М., Зайцевым Р.З., Высоцкой Г.С.).

17. О пересмотре принципов и совершенствовании методов дифференцированной терапии острых нарушений мозгового кровообращения. Журн. невропатол. и псих. -1992. -N 1. -С. 53-56 (Совместно с Виленским B.C.).

18. Лекарственные средства для дифференцированной терапии острых нарушений мозгового кровообращения// Первый Российский национ. Конгресс "Человек и лекарство" 12-16 апр. 1992.: Тез.докл.-М., 1992. С. 128 (Совместно с Виленским B.C.).

19. О совершенствовании экстренной помощи больным инсультами. Возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике: Тез. докл. научн. конф. ГВГ им. H.H.Бурденко.-М.,1992. С. 333336 (Совмествно с Виленским Б.С., Семеновой Г.М., Семеновой И.В.).

20. Состояние центральной и церебральной гемодинамики у больных с высоким риском инсульта// Актуальные вопросы авиационной и военной медицины: Мат. научн.-практ. конф. ЦВНИАГ.-М., 1993.-С. 220. .

21. Использование данных транскраниальной допплерографии в реабилитации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Информационный сборник санатория "Архангельское".-М., 1993.-е.172-173 (Совместно с Фроловым В.М., Поткиным A.B., Высоцкой Г.С.).

22. О значимости рентгенкомпыотерно-томографических иследований на ранних стадиях ишемических поражений головного мозга. Информационный сборник санатория "Архангельское".-М., 1993. -с. 173174 (Совместно с Мартыненко A.B., Ивановым A.B., Кугоевым А.И., Виленским B.C., Семеновой И.М.).

23. Коррекция нарушений центральной гемодинамики в экстренной терапии церебральных ишемий//Кардиология: успехи, проблемы и задачи: Тез. Всероссийской научной конференции. -С-П., 1993 -С.344-345 (Совместно с Симоненко В.Б.).

24. Изменения центральной гемодинамики у больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения. Специализированная медицинская помощь в многопрофильном лечебном учреждении: Тез.докл. научно-практической конференции ГВГ им.H.H.Бурденко. -М..1993.-С. 330-331.

25. Значение некоторых факторов риска в развитии ишемического инсульта. Материалы X Международного симпозиума по атеросклерозу 914 окт. 1994. -Монреаль, 1994. -N 135 (Совместно с Антиповым А.Б., Симоненко В.Б.).

26. Коррекция нарушений центральной гемодинамики - важнейший компонент экстренной терапии ишемического инсульта. Журн."Неврологический вестник".-1993.-Ы 1-2. -С.45-47 (Совместно с Поткиным A.B., Виленским Б.С.).

27. Базисная и дифференцированная терапия инсультов. Журн."Неврологический вестник".-1993. -N 1-2. -С.41-44.(Совместно с Виленским Б.С., Семеновой Г.М.).

28. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных, перенесших преходящее нарушение мозгового кровообращения. Информационный сборник Солнечногорского военного санатория,-1993.-N 4.-Вып.69.-С. 153-154.

29. Об ошибках диагностики инсультов//Материалы XX Юбилейной научной конференции 2 ЦВКГ им.П.В.Мандрыка.-М., 1994.-С.372-373. (Совместно с Виленским Б.С., Семеновой Г.М., Семеновой И.В., Скочковой В.М., Ховруновым И.И.).

30. Диагностические возможности транскраниальной ультразвуковой допплерографии при массовом обследовании больных//Тезисы XX научной конференции 2 ЦВКГ им.П.В.Мандрыка.-М., 1994.-С.375-376.

31. Особенности течения и исходов ишемического инсульта в пожилом и старческом возрасте/Тезисы II Российского Нациоанльного Конгресса "Человек и лекарство", 10-15 апр. 1995.-С - 284. (Совместно с Виленским Б.С.).

32. Основные факторы, влияющие на исходы инсультов. Журн. неврологии и психиатр.-1995. -Ы 1. -С. 4-8. (Совместно с Гусевым Е.И., Виленским Б.С., Скоромец A.A., Бурд Г.С., Семеновой Г.М., Скрорцовой

B.И.).

33. Оптимизация методов коррекции нарушений гемокоагуляции. Инсульт. -С-Петербург: Медицинское информационное агентство, 1995.

C.-214-218.

34. Патогинез сосудистых заболеваний, влияющих на развитие инсультов. Факторы риска, условия и причины возникновения. Инсульт. -С-Петербург: Медицинское информационное агентство, 1995. -С. 252-259. (Совместно с Семеновой Г.М.).

35. Cardial hypodinamic syndrom: the most significant reason for ishemic stroke development//Europ. Journal of neurology. -1995. -Vol. 2. -P. 64-65. (Wiht Vilensky В., Symonenko V., Semenova G.)