Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Ишемическая болезнь сердца у лиц с субклинической дисфункцией щитовидной железы

Па правах рукописи

РГо ОД 28 ФЕВ 2002

Юркова Татьяна Евгеньевна

УДК: 616.12-005.4:616.441-036.21

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА У ЛИЦ С СУБКЛИНИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

14.00.06 - «Кардиология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002г.

Работа выполнена в Московском Государственном Медико-стоматологическом Университете МЗ РФ на кафедре внутренних болезней №1 с курсом эхокардиографии ФПДО лечебного факультета МГМСУ

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Мартынов А.И. Научный консультант:

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Эндокринологического научного центра РАМН Трошина Е.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мелентьев A.C. доктор медицинских наук, профессор Степура О.Б.

Ведущая организации: Российский университет дружбы народов

Защита состоится ^ J) 2002г. в часов на

заседании диссертационного совета Д121.001.01 в Учебно-научном центре Медицинского центра Управления делами Президента РФ по адресу: 103825, Москва, ул.Воздвиженка, д.б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского центра Управления делами Президента РФ

Автореферат разослан

2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Н.К.Розова

рц0,140, 3 ф

РУ/5\ /X -3*,р

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает основное место п структуре (ей заболеваемости и смертности и является одной из главных причин гоянной или длительной утраты трудоспособности. Йоддефицитные элевания, самым распространенным из которых является нетоксический зоб ), также относятся к числу наиболее часто встречаемых пеинфекционных элеваний человека. Несмотря на клинический эутиреоз у больных оксическим зобом, исследование содержания в крови тиреоидных гормонов 1стую позволяет выявить признаки субклинической дисфункции говидной железы, чаще субклннического гипотиреоза (СГ) (Касаткина Э.П., 7; Young R.L., 1975).

Известно, что клинически выраженные формы гипо- и гипертиреоза зывагат существенное влияние на состояние функции сердечно-сосудистой темы. Действию тиреоидных гормонов подвержены процессы липидпого lena (Elder J., 1990; Friis Т., 1987), систолическая и диастолическая функции жарда левого желудочка (Tielens Е.Т. et al., 1999), толерантность к шческой нагрузке и ее гемодинамическое обеспечение (Соколов Е.И. и вт., 1988; Kimura Н., 1996), психологический статус пациентов (Pies R.W., >7). Однако, до настоящего времени нет полной ясности в вопросе влияния ютиреоза на течение ИБС. Известно, что различные соматические олевания (в том числе ИБС) могут вызывать изменение динамики эеоидных показателей у лиц без сопутствующей патологии щитовидной лезы. Данные изменения обозначаются как синдром эутиреоидной патологии ЭП), роль которого до настоящего времени еще не определена (Терещенко 3., 1993; Gomberg-Maitland М., 1998).

Наименее изученным представляется влияние на сердечно-сосудистую ;тему субклинической формы гипотиреоза. Имеются единичные сведения о

высокой частоте ИБС у данной категории больных (Sawin С.Т., 199'? нарушении систолической и диастолической функций миокарда (Di Bello \ 2000; Gupta А., 1996). В ряде работ отмечены сдвиги в липидном спектре кров аналогичные таковым при клинически выраженном гипотиреозе (Цепелев B.I 1993; Arem R., 1995). Показано, что больные с субклиническим гипотиреоз! склонны к депрессиям и различным психосоматическим расстройствам (Hid I., 1996). В то же время некоторые авторы не обнаружили каких-ли особенностей кардиологического и психологического статуса у таких больн (Ching G.W., 1996; VarmaR., 1996).

Таким образом, для уточнения влияния субклинической дисфунки щитовидной железы на течение ИБС, на наш взгляд, необходимо бь комплексное исследование с учетом клинических характеристик, особенное' функционального состояния сердечно-сосудистой системы и психологическ статуса пациентов. Указанные вопросы легли в основу цели и задач данн исследования.

Цель исследования

Выявление взаимосвязей клинико-функциональных и психологичес особенностей больных ИБС с субклинической дисфункцией щитовид железы.

Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости и характер нарушений тиреоидной фуш у больных ИБС без патологии щитовидной железы и с пали» нетоксического зоба.

2. Сопоставить показатели тиреоидной функции с особенностями клиниче симптоматики, показателями липидного спектра, внутрисерде гемодинамики, результатами суточного мониторирования артериал! давления (АД) и психологического статуса больных ИБС.

3. Сравнить уровень физической работоспособности и гемодинамич< ответ на нагрузку у больных ИБС с наличием и отсутствием нетоксиче зоба.

1. Изучить частоту встречаемости нарушений сердечного ритма и ишемических реакций по данным суточного мониторнровання электрокардиограммы (ЭКГ) у больных с различным состоянием щитовидной железы. Научная новизна

Впервые проведено сравнительное комплексное обследование больных ИБС с наличием нетоксического зоба и отсутствием патологии щитовидной железы. Показана тенденция к снижению функции щитовидной железы у больных ИБС независимо от наличия зоба, проявляющаяся биохимическими признаками тиреондной дисфункции в 22% случаев. Выявлена зависимость показателей липидного обмена, уровня диастолического АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), диастолической функции миокарда и психологического статуса от содержания в крови тиреондпых гормонов. Проведена оценка уровня физической работоспособности и психологического статуса больных ИБС с наличием и отсутствием патологии щитовидной железы.

Практическая значимость

Выявленная частота встречаемости тиреоидной дисфункции среди больных ИБС свидетельствует о необходимости проведения у них обследования щитовидной железы. Наличие субклинического гипотиреоза у больных ИБС способствует снижению индекса атерогенности, что следует учитывать при проведении гиполипидемической терапии. Выявленная связь субклинической дисфункции щитовидной железы с изменениями ряда гемодинамических параметров (ЧСС, диастолическим, систолическим ЛД и диастолической функцией миокарда) позволяет диагностировать доклинические изменения в функционировании сердечно-сосудистой системы и при необходимости начать раннюю коррегирующую терапию. Синдром эутиреондном патологии, в ряде случаев возникающий при ИБС, по всей видимости, играет адаптацпошго-компенсаторную роль, в связи с чем его медикаментозная коррекция представляется необоснованной.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы терапевтического и кардиологического отделений ГКБ №33 им. проф.А.А.Остроумова, используются в преподавательской работе со студентами 6 курса на кафедре внутренних болезней №1 с курсом клинической ЭхоКГ ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на совместном совещании сотрудников кафедр внутренних болезней №1 и №5 лечебного факультета МГМСУ, Эндокринологического научного центра РАМН, врачей ГКБ№33 им.проф. А.А.Остроумова 5 декабря 2001г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 2 - в рецензируемых журналах.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, изложения результатов в 4 главах, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 146 страницах, иллюстрирована 36 таблицами, 10 рисунками и 3 клиническими примерами. Библиография включает 85 отечественных и 152 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В исследование включено 108 больных ИБС (33 мужчины и 75 женщин) как без патологии щитовидной железы, так и с наличием узлового коллоидного нетоксического зоба в возрасте от 35 до 69 лет (средний возраст 57,7+0,8 лет). Контрольную группу составили 25 практически здоровых лиц.

Всем больным проводили комплексное клиническое обследование с оценкой жалоб, данных анамнеза, объективного и дополнительного методов исследования, включающих пробу с дозированной физической нагрузкой на тредмиле фирмы TRACKMASTER (Швеция), эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование на приборе Toshiba-140 (Япония), суточное мониторироваиие ЭКГ (система "RT 1000 ULTRA Holter Monitoring System" фирмы CIRCADIAN, США) и АД (комплекс ABPS фирмы CIRCADIAN, США). Определяли показатели липидного обмена: общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицериды (автоанализатор «Центрофихем-400»). Содержание холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) расчитывали по формуле Фридвальда: ХС ЛПНП = ОХС - (триглицериды/2,2 + ХС ЛПВП). Индекс атерогенностн (ИА) рассчитывали по формуле, предложенной Л.Н.Климовым (1997г.): ИА = (ОХС - ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП.

Для оценки психологических особенностей пациента применяли тест СМОЛ (сокращенный многофакторный опросник для исследования личности), методику «качество жизни», тест «отношение к болезни» (компьютерная система психодиагностики «Медитест», Россия).

Диагноз ИБС считали верифицированным при наличии типичного болевого синдрома и/или документированного перенесенного инфаркта миокарда (ИМ). Диагноз уточняли при пробе с физической нагрузкой и суточном мониторировании ЭКГ Учитывали также клинические и биохимические признаки атеросклероза, наличие факторов риска.

Всем больным было проведено комплексное обследование щитовидной железы, включающее оценку жалоб, анамнестических данных, физикальный осмотр с пальпацией щитовидной железы. Лабораторное исследование заключалось в определении в крови содержания гормонов щитовидной железы: общего трийодтиронина (ТЗ), свободной фракции тироксина (св.Т4) и тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) (набор реактивов «Амерляйт», Германия).

Проводили УЗИ щитовидной железы с целью определения особенное! ее структуры, наличия узловых образований, их количества и размеров. Д1 верификации природы узловых образований выполняли тонкоигольн; пункционную биопсию с последующим цитологическим исследовани пунктата. Диагноз «узловой коллоидный в разной степени пролиферирующ нетоксический зоб» устанавливали на основании наличия одного и нескольких узловых образований в щитовидной железе с различи эхогенностыо и структурой, имеющих четкую капсулу, преобладания пунктате коллоида и тиреоцитов, отсутствия явных клинических лабораторных признаков нарушения тиреоидной функции.

На основании результатов проведенного обследования узлов коллоидный нетоксический зоб был диагностирован у 60 больных ИБ Остальные 48 пациентов не имели патологии щитовидной железы.

Сравнение больных ИБС с наличием нетоксического зоба и е отсутствием показало, что группы были различны по половому составу и возрасту. Если в группе больных без патологии щитовидной железы количест: женщин и мужчин было приблизительно одинаково (52% и 48 соответственно), то в группе больных с наличием нетоксического зо! значительно преобладали женщины (83% и 17% соответственно). Средш возраст больных с наличием зоба был выше по сравнению с больными неизмененной щитовидной железой (59,2+1,0 и 54,4+1,2 лет соответственнс Данные различия можно считать закономерными, т.к. частота встречаемое узловой формы нетоксического зоба в популяции выше у лиц женского пола увеличивается с возрастом.

На основании полученных при обследовании данных о состоят щитовидной железы нами было выделено 4 группы больных ИБС:

1)больные с неизмененной щитовидной железой и нормальны содержанием тиреоидных гормонов (группа ИБС) (п=35)

2) больные с интактной щитовидной железой и хотя бы одним измененным показателем гормонального статуса, т.е. с наличием синдрома эутиреоидной патологии (группа ИБС+СЭП) (п=13)

3)больные ИБС с узловым коллоидным нетоксическим зобом и нормальным содержанием тиреондных гормонов (группа ИБС+НЗ) (п=49)

4)больные ИБС с узловым коллоидным нетоксичсским зобом и субклиническим гипотиреозом (группа ИБС+НЗ+СГ) (n=l 1).

При этом больные 1-й и 3-й групп, имеющие нормальные гормональные показатели, составили группу эутиреоидных больных ИБС (п=84); больные 2-й и 4-й групп составили группу больных ИБС с субклинической тиреоидной дисфункцией (п=24). Больные с наличием тиреоидной дисфункции имели по меньшей мере один измененный гормональный показатель: сниженный ТЗ, сниженный св.Т4 или повышенный ТТГ. Значения гормональных показателей незначительно выходили за рамки нормы и свидетельствовали о снижении функции щитовидной железы.

Сравнение групп ИБС и ИБС+СЭП показало, что соотношение в них мужчин и женщин одинаково (по 46% и 54% соответственно). Группы имели элизкие по значению показатели среднего возраста (55,2 лет в группе ИБС и 53,2 - в группе ИБС+СЭП) и частоты встречаемости инфаркта миокарда в шамнезе (63% и 62% соответственно). Частота встречаемости стенокардии гапряжения, хронической сердечной недостаточности (ХСН) и нарушений зитма была выше в группе ИБС (57% и 46%, 77% и 69%, 33% и 8% »ответственно). Обращало на себя внимание наличие в группе ИБС у 1/3 зольных более тяжелого III функционального класса стенокардии классификация ВКНЦ, 1984г.), тогда как в группе ИБС+СЭП все больные со ггенокардией имели II функциональный класс. Гипертоническая болезнь чаще )стречалась в группе ИБС+СЭП, чем в группе ИБС (77% и 51% ^ответственно).

Группы ИБС+НЗ и ИБС+НЗ+СГ имели одинаковые соотношения в них 1ужчин и женщин со значительным (почти в 5 раз) преобладанием последних.

Средний возраст в обеих группах составил 59 лет. В группе ИБС+НЗ+СГ был; выявлена более высокая частота стенокардии напряжения по сравнению с группой ИБС+НЗ (у 91% и 53% больных соответственно, р<0,05), причем, i первом случае преобладала стенокардия более тяжелых функциональны? классов. Отмечено также преобладание хронической сердечно? недостаточности, постинфарктного кардиосклероза и нарушений ритма ) больных группы ИБС+НЗ+СГ (100% и 73%, 55% и 39%, 45% и 30°/ соответственно).

У всех обследованных лиц отсутствовали выраженные клинические признаки дисфункции щитовидной железы, однако детальный опрос и целенаправленное клиническое обследование все же позволили выявить у части из них признаки, соответствующие легкой тиреодной недостаточности: cyxocTt кожных покровов, гиперкератоз, выпадение волос и бровей, периорбитальные отеки, увеличение массы тела, пупочная грыжа, склонность к запорам, утомляемость, медлительность, снижение памяти. Была проанализирована распространенность данных признаков в группах больных ИБС с различным состоянием щитовидной железы. Результаты свидетельствовали о том, что ряд признаков (повышенное выпадение волос, повышенная утомляемость и др.) чаще встречались у лиц с наличием субклинической тиреоидной недостаточности, однако различия не были статистически достоверны. Из этого следует, что признаки субклинического гипотитиреоза носят неспецифический характер, что не позволяет рассматривать их в качестве абсолютного критерия оценки тиреодного статуса.

Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартного пакета статистических программ STATISTICA (StatSoft, США) версии 5.0 на ПК-486. Сравнительный анализ количественных показателей между группами проводили методом дискриминантного анализа и t-критерш Стыодента. Корреляционные зависимости между признаками изучали методами параметрического и непараметрического анализа. Различия между распределениями категориальных признаков в группах оценивали с помощью

метода х* Пирсона. В группах с малым числом наблюдений использовали поправку Йетса. Результаты считали достоверными при уровне вероятности р<0,05. Корреляционную связь между выборками данных оценивали с уровнем значимости 95% (р<0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ содержания в крови тиреоидных гормонов выявил достоверное снижение св.Т4 у больных ИБС по сравнению со здоровыми лицами, что свидетельствует о тенденции к снижению тиреоидной функции у больных ИБС независимо от наличия или отсутствия петоксического зоба. Из 108 обследованных больных ИБС биохимические признаки тиреоидной дисфункции были выявлены у 24 пациентов, что составило 22% наблюдений.

Среди больных с интактной щитовидной железой субклиническая тиреоидная дисфункция, расцененная как синдром эутиреоидной патологии, была обнаружена у 13 пациентов (27% случаев). Синдром эутиреоидной патологии был представлен двумя вариантами гормональных изменений: 1) вариант с нормальным уровнем св.Т4, или «синдром низкого ТЗ» (53% наблюдений); 2) вариант со сниженным уровнем св.Т4 (47% наблюдений).

Св.Т4 более достоверно характеризует тиреоидную гормонпродуцнрующую функцию, чем ТЗ, поскольку Т4 продуцируется только щитовидной железой, тогда как 80% ТЗ образуется на периферии в результате дейодирования Т4. Это обстоятельство позволяет считать св.Т4 наиболее адекватным и оперативным маркером в оценке тиреоидной функции. В нашем исследовании содержание св.Т4 у больных с неизмененной щитовидной железой как с наличием синдрома эутиреоидной патологии, так и с лабораторным эутиреозом было достоверно ниже, чем у здоровых лиц, что свидетельствует о доклиническом снижении функции щитовидной железы у больных ИБС.

У больных ИБС с наличием зоба лабораторные признаки тиреоидной дисфункции были выявлены в 11 случаях (18%). Во всех случаях тиреоидная

дисфункция представляла собой субклинической гипотиреоз. Изолированное повышение ТТГ наблюдалось у 33% больных, сочетание повышенного уровня ТТГ со сниженным ТЗ или св.Т4 - у 67% больных. Причины выявленных гормональных нарушений у данной категории больных могут быть связаны как с изменением гормонпродуцирующей функции морфологически измененной щитовидной железой, так и с нарушениями транспорта и метаболизма тиреодных гормонов на периферии, характерными для синдрома эутиреоидной патологии.

Таким образом, больные ИБС характеризуются тенденцией к снижению гормонпродуцирующей функции щитовидной железы. У больных ИБС как с наличием, так и с отсутствием зоба в ряде случаев наблюдается субклиническая тиреоидная дисфункция, проявляющаяся развитием синдрома эутиреоидной патологии или субклинического гипотиреоза.

Нами была проведена оценка особенностей различных клинических проявлений ИБС в зависимости от состояния щитовидной железы.

При отсутствии органических изменений со стороны щитовидной железы стенокардия напряжения, нарушения ритма и хроническая сердечная недостаточность выявлялись реже у больных с синдромом эутиреоидной патологии, чем у пациентов с нормальным содержанием гормонов (46% и 57% 8% и 33%, 69% и 77% соответственно). Это может свидетельствовать о£ адаптационно-компенсаторном характере снижения функции щитовидно! железы. Данная реакция направлена на понижение интенсивности обменны) процессов, следствием чего является повышение устойчивости тканей i гипоксии, включая миокард, и более редкое развитие стенокардии i хронической сердечной недостаточности (Терещенко И.В., 1993; Klein I., 1994) У больных с зобом при наличии субклинического гипотиреоза в целол отмечено более тяжелое течение ИБС, что проявлялось более высокой частото! стенокрадии напряжения, постинфарктного кардиосклероза, хроническо! сердечной недостаточности и нарушений ритма по сравнению с эутиреоидным] больными (91% и 53%, 55% и 39%, 100% и 73%, 45% и 30% соответственно).

Анализ показателей липчдного обмена выявил сопоставимые изменения группах больных с субклиничсской тиреоидной недостаточностью вне звнсимостн от наличия или отсутствия патологии щитовидной железы. У ольных ИБС с субклиническнм гипотиреозом не было обнаружено значимых змснений концентраций ОХС, ХС ЛПНП и триглицерндов по сравненшо с утиреоидными пациентами (табл.1). Однако, гаперхолсстеринемия стречалась чаще у больных с тиреоидной дисфункцией, чем у лиц с ормальным содержанием гормонов (в 26% и 14% случаев соответственно). 1ыла также выявлена умеренная отрицательная корреляционная взаимосвязь (ежду уровнем ТЗ и ОХС у больных с субклиинчсским гипотиреозом (11=-0,43, <0,05), что свидетельствует о влиянии субклиничсской тиреоидной [едостаточности на обмен холестерина.

Таблица 1

Показатели липчдогралшы у больных ИБС с нормальной и сниженной

функцией щитовидкой железы (М+<1)

ИБС

Липиды, ммоль/л Эуншреоз п=71 Тиреоидина дисфункция п=24

эхе 5,2+0,2 5,5+0,3

КСЛПВП 0,6+0,04 * 1,0+0,1

Индекс атерогеииоепш 9,4+0,7 * 6,4+0,9

Трчгпицериды 1,7+0,1 1,8+0,2

ХСЛПНП 3,7+0,2 3,9+0,3

*- достоверность различия между группами, р<0,05

Обнаружено достоверное повышение содержания ХС ЛПВП у больных с тиреоидной дисфункцией по сравнению с эутиреондными больными ИБС, что является признаком сохранного обратного транспорта холестерина при субклиническом гипотиреозе (табл.1). Данная закономерность подтверждается наличием умеренной отрицательной корреляционной связи содержания ТЗ с ХСЛПВП (Я=-0,46,р<0,001).

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что несмотря на тенденцию к увеличению концентрации ОХС, уровень ХС ЛГГОГ при субклиническом гипотиреозе повышается еще в большей степени. Этс приводит к достоверному снижению индекса атерогенности у больных < тиреонднои дисфункцией по сравнению с эутиреоидными больными ИБС, чтс подтверждает выявленная нами положительная взаимосвязь между уровнем Т. и индексом атерогенности, свидетельствующая о менее выраженны? дислипидемических нарушениях у больных с субклиническим гипотиреозол (11=0,3, р<0,01).

Проведение теста с физической нагрузкой выявило снижение показателей физической работоспособности у всех больных ИБС независимо о-тиреоидного статуса по сравнению со здоровыми лицами.

Сравнение показателей тредмил-теста у больных ИБС с неизмененно} щитовидной железой показало следующее. У больных с синдромол эутиреоидной патологии отмечались достоверно более высокие показател1 диастолического АД до начала нагрузки, чем у пациентов с эутиреозом, чт< создавало неблагоприятные условия для функционирования миокарда. Однакс это не ограничило их физической работоспособности, что отразилось в боле высоких показателях пороговой и общей мощности выполненной нагрузки т сравнению с эутиреоидными больными (разница, однако, не был статистически достоверной). Больные с наличием синдрома эутиреоидно: патологии достоверно чаще, чем пациенты без нарушения тиреоидно: функции, достигали пределов аэробного порога (36% и 7% случае соответственно, р<0,05) и реже прекращали пробу в связи с одышкой (9% 51% случаев соответственно, р<0,05), что говорит о более высоко! мнокардиапышм резерве и может свидетельствовать в польз приспособительно-компенсаторного характера синдрома эутиреоидно патологии.

У больных с узловым зобом и субклиническим гипотиреоза наблюдалось наибольшее снижение резервных возможностей сердечнс

юудистой системы. Отмечено достоверное снижение хронотроппого резерва счет более низкой пороговой ЧСС и уменьшение прироста двойного юизведения по сравнению с эутиреоидными больными, имеющими зоб. Это, 13Можно, являлось причиной некоторого снижения толерантности к вической нагрузке пациентов с субклнническим гипотиреозом.

Результаты ЭхоКГ-исспедовпния показали следующее. Среди больных с ¡измененной щитовидной железой у пациентов с синдромом эутиреоидной 1тологии было отмечено более высокое среднее значение фракции выброса, |поставимое с показателем контрольной группы, что может свидетельствовать более значительном миокардиалыюм резерве по сравнению с больными, шощими нормальные показатели гормонов. Наличие субклинического потиреоза у больных с зобом не повлекло за собой каких-либо изменений [столической функции по сравнению с эутиреоидными пациентами.

Нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка было ¡наружено у 74-82% больных ИБС разных групп. Преобладающим типом [астолической дисфункции во всех группах было нарушение релаксации, энаружена достоверная прямая корреляционная взаимосвязь уровня ТЗ с жазателями периода изометрической релаксации и скорости предсердного [полнения (11=0,43, р<0,001 и 11=0,21, р<0,05 соответственно). Это идетельствует о возможной роли тиреоидной недостаточности в дальнейшем армировании диастолической дисфункции у больных ИБС. Подобная олюция может происходить в результате увеличения жесткости миокарда, шчиной которого является гипертрофия кардиомиоцитов, развившаяся в :зультате сопутствующей гипотиреозу диастолической гипертензни.

Проведение суточного АД-моштюрировашм выявило тенденцию к )вышению диастоличсского АД у больных с субклшшческой тиреоидной ¡достаточностью по сравнению с эутиреоидными больными ИБС, что ляется косвенным признаком повышения периферического сосудистого 'противления. По двум показателям (среднесуточное минимальное

диастолическое АД и среднедневная гипертоническая нагрузка диастолическим АД) различия носили достоверный характер (рис.1).

Среднесуточные показатели диастолического АД

Мин. Сред. Макс. >90

Среднедневные показатели диастолического АД

О Тиреоидная дисфункция в Эутиреоз □ Контроль

* - различия достоверны при сравнении с группой контроля (р<0,05)

Рис.1. Показатели диастолического АД у больных ИБС с нормальной и сниженной функцией щитовидной железы

В группе больных с субклинической тиреоидиой дисфункцией были лявлены отрицательные корреляционные взаимосвязи ТЗ со следующими эказателями: среднесуточная, среднедневная гипертоническая нагрузка тастолическим АД и среднедневное среднее диастолическое АД 1—0,71; -0,73 и Я=-0,64 соответственно, р<0,05). Полученные результаты шдетельствуют об обратной зависимости уровня диастолического АД от ¡стояния функции щитовидной железы, проявляющейся уже при 'бклинической тиреоидиой недостаточности.

По данным суточного ЭКГ-моииториротиип показатели числа елудочковых и наджелудочковых экстрасистол в группах больных с 'бклинической тиреоидиой дисфункцией и с нормальными гормонами зстоверно не различили», хотя в первом случае их количество было гсколько меньше.

У всех больных независимо от состояния щитовидной железы лемические изменения миокарда проявлялись в основном депрессией :гмента ЭТ. Безболевая ишемия миокарда во всех группах встречалась чаще и эевосходила по продолжительности ишемию с наличием болевого синдрома абл.2).

Таблица 2

Количество эпизодов и продолжительность ишемии миокарда за сутки

(М±5)

пуппы ИБС п=33 ИБС+СЭП п=13 явс+яз п=45 ИБС+ИЗ+СГ п—11

оличество эпизодов шемии: 33,4+12,4 19,4+7,4 13,8+3,9 13,3+5,0

- депрессии БТ-ссгм. 21,1+8,2 18,2+7,6 13,6+3,8 13,3+5,0

- элевацич БТ-сегм. 12,3+6,5 1,2+0,8 0,2+0,16 0

бщая продолжшпель-жть ишемии, мин. 63,6+21,0 41,2+17,6 43,5+19,9 68,0+32,5

с болевым синдромом 24,6+17,4 14,8+6,0 8,1+2,6 27,9+14,1

БИМ 39,0+14,5 26,4+13,6 35,4+19,5 40,1+22,4

Были проанализированы показатели ЧСС в зависимости от состояния тиреоидной функции. Проведение корреляционного анализа выявило наличие взаимосвязи между ЧСС и уровнем тиреоидных гормонов, причем корреляционная связь показателей ЧСС со св.Т4 носила отрицательный характер, а с уровнем ТТГ - положительный. Более тесные связи были обнаружены среди больных с тиреоидной недостаточностью. Так, показатели минимальной и максимальной ЧСС. находились в обратной зависимости от уровня св.Т4 (11=-0,61 и -0,48 соответственно, р<0,01), а средней ЧСС - в прямой зависимости от содержания ТТГ (11=0,53, р<0,01). Полученные результаты свидетельствуют о повышении ЧСС по мере снижения функции щитовидной железы. Это противоречит традиционным взглядам об отрицательном хронотропном эффекте гипотиреоза, однако, согласно литературным данным, гипотиреоз может сопровождаться и тахикардией, особенно в пожилом возрасте (Терещенко И.В., 1999; Симоненко В.Б., 1999).

При оценке психологического статуса больных ИБС по данным теста СМОЛ у большинства лиц независимо от состояния щитовидной железы ведущими являлись шкалы «невротической триады», отражающие фиксацию пациента на состоянии своего здоровья, механизм защиты по типу «бегство в болезнь» и неустойчивость настроения. Проведение корреляционного анализа параметров теста с показателями тиреоидной функции выявило прямую зависимость величины показателя по 9 шкале («оптимистичности») от уровня гормонов св.Т4 и ТЗ (11=0,34, р<0,01 и 11=0,24, р=0,06 соответственно). Данная закономерность свидетельствует о прямой взаимосвязи сниженного уровня оптимизма, жизнелюбия и активности с тиреоидной недостаточностью.

По результатам «теста отношения к болезни» доминирующим у больных ИБС являлся гармонический тип отношения к своему заболеванию. Данный тип характеризуется правильным, трезвым отношением к болезни, стремлением во всем способствовать успеху лечения. Среди больных ИБС с узловым зобом гармонический тип встречался в 2 раза чаще, чем у больных без патологии

щитовидной железы (в 47% и 23% случаев соответственно, р<0,05), что свидетельствует о большей заинтересованности в успехе лечения и потенциальной готовности сотрудничать с врачом больных с наличием узлового зоба.

Почти у половины больных ИБС отмечалось снижение суммарного показателя качества жизни. Больные испытывали дискомфорт в связи с плохим самочувствием и необходимостью приема лекарственных препаратов, усложнившимися производственными отношениями, ограничениями в питании и проведении досуга, ухудшением взаимоотношений с родственниками и знакомыми. Снижение качества жизни у больных с эутиреозом и тиреоиднон дисфункцией было отмечено в 45% и 43% случаях соответственно, у больных без патологии щитовидной железы и с наличием узлового зоба - в 37% и 50% случаях соответственно. Таким образом, субклинический гипотиреоз не оказывает значимого отрицательного влияния на качество жизни больных ИБС, тогда как наличие узлового зоба может приводить к еще большему его снижению, по-видимому, за счет необходимости лечиться.

Подводя итог вышеизложенному, следует подчеркнуть, что субклиническое снижение функции щитовидной железы у больных с наличием зоба оказывает заметное влияние на различные звенья сердечно-сосудистой системы, формируя ряд особенностей в клинической картине ИБС. В то же время длительное течение ИБС способствует нарушению тиреоидной функции, что проявляется наличием синдрома эутиреоиднон патологии у 27% больных с морфологически неизмененной щитовидной железой. Все это свидетельствует о сложной и неоднозначной взаимосвязи субклинической тнреодной дисфункции с течением ИБС и обосновывает необходимость комплексного обследования больных как с наличием зоба, так и с его отсутствием.

20

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС наблюдается достоверное снижение среднего уровня св.Т4 по сравнению со здоровыми лицами, что свидетельствует о снижении тиреоидной функции независимо от наличия изменений в щитовидной железе. Среди больных ИБС с неизмененной щитовидной железой синдром эутиреоидной патологии выявляется в 27% случаев; при наличии ИБС и узлового зоба субклинический гипотиреоз определяется у 18% больных.

2. При субклиническом снижении функции щитовидной железы наблюдается повышение содержания ХС ЛПВП и снижение индекса атерогенности по сравнению с пациентами с нормальной функцией щитовидной железы, что свидетельствует о менее выраженных дислипидемических нарушениях у больных с тиреоидной дисфункцией.

3. У больных ИБС уровень диастолического АД и показатели ЧСС находятся в обратной зависимости от содержания в крови гормонов щитовидной железы. Данные взаимосвязи в большей степени выражены у больных с тиреоидной дисфункцией.

4. По данным суточного мониторирования ЭКГ безболевая ишемия миокарда по своей частоте и продолжительности превосходит ишемию миокарда с болевым синдромом во всех группах наблюдавшихся больных ИБС без достоверного различия между ними. Субклиническое снижение функции щитовидной железы не способствует увеличению частоты возникновения нарушений ритма в виде желудочковых и наджелудочковых экстрасистол.

5. Пациенты с наличием синдрома эутиреоидной патологии характеризуются сохранными и у части лиц более высокими резервными возможностями сердечно-сосудистой системы и адекватной переносимостью физической нагрузки, что может свидетельствовать об адаптационно-компенсаторной роли данного синдрома у больных ИБС.

6. По данным психологического обследования у больных ИБС уровеш оптимизма и активности прямо пропорционален содержанию в крот гормонов щитовидной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Субклиническое снижение функции щитовидной железы у части больных ИБС сопряжено с повышением уровня ХС ЛПВП и снижением индекса атерогенностн, что следует учитывать при проведении гиполипидемической терапии.

2. Синдром эутиреоидной патологии у больных ИБС следует отражать в клиническом диагнозе независимо от наличия изменений в щитовидной железе.

3. Необходимо с осторожностью подходить к назначению препаратов с тиреотропным действием (амиодарон и т.д.) больным ИБС, учитывая возможность наличия у них синдрома эутиреоидной патологии или субклинического гипотиреоза.

СПИСОК РЛВОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ишемнческая болезнь сердца в сочетании с нетоксическим зобом. Панченкова Л.А., Юркова Т.Е., Соловьева М.О., Виноградова H.H., Ростовцева H.H. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию Московской городской клинической больницы №40. Сборник научных трудов. -М., 1998. -с. 165-167.

2. Особенности кардиологического статуса больных ншемнческон болезнью сердца с наличием субклинического гипотиреоза. Панченкова Л.А., Трошина Е.А., Юркова Т.Е., Соловьева М.О„ Абдулхабирова Ф.М. // Международный симпозиум "Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий": Тез. докл. -М., 1999. -с.39-41.

3. Показатели липидного спектра сыворотки крови у больных ИБС с субклиническим гипотиреозом. Панченкова Л. А., Юркова Т.Е., Соловьева М.О., Авилова O.A. // Актуальные вопросы практической медицины. Сборник научных работ. -М., 1999. -с.276-277.

4. Тиреоидный статус и сердечно-сосудистая система. Панченкова Л.А., Трошина Е.А., Юркова Т.Е., Соловьева М.О., Канделаки Н.О. // Российские медицинские вести. -2000. -т.5. -№1. -с.18-23.

5. Особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ишемлческой болезнью сердца с субклиническим

гипотиреозом. Панченкова J1.A., Трошина Е.А., Юркова Т.Е., Соловьева М.О., Ростовцева H.H., Абдулхабирова Ф.М. // VII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство": Тез. докл. -М.,2000. -с.69.

6. Применение L-тироксина при лечении узлового зоба у больных в старших возрастных группах. Абдулхабирова Ф.М., Трошина Е.А., Панченкова Л.А., Соловьева М.О., Юркова Т.Е. // I Всероссийская научно-практическая конференция "Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы": Тез. докл. -Москва., 2000г. -с.154.

7. Сердечно-сосудистая система у больных ишемической болезнью сердца с признаками зобной трансформации. Панченкова Л.А., Юркова Т.Е., Соловьева М.О., Абдулхабирова Ф.М., Ростовцева H.H. // Методологические и социальные прооблемы медицины и биологии. Сборник научных трудов. Выпуск 12. -М.,2000. -с.55-57.

8. Синдром эутиреоидной патологии у больных ИБС. Панченкова JI.A., Юркова Т.Е., Соловьева М.О., Трошина Е.А., Абдулхабирова Ф.М., Ростовцева H.H. // Материалы III Российской научно-практической конференции "Актуальные вопросы эндокринологии". Сборник научных трудов. —Пермь, 2000г. -с.29.

9. Применение препаратов тиреоидных гормонов для лечения узлового зоба. Трошина Е.А., Абдулхабирова Ф.М., Панченкова Л.А., Юркова Т.Е., Соловьева М.О. И Методологические и социальные проблемы медицины и биологии. Сборник научных трудов. Выпуск 12. -М.,2000. -с.58-60.

10.Использование L-тироксина при лечении узлового зоба у больных с ИБС. Абдулхабирова Ф.М., Трошина Е.А., Александрова Г.Ф., Панченкова Л.А., Юркова Т.Е., Соловьева М.О. // Материалы III конгресса с международным участием "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении". Сборник научных работ. -Анталия, 2000г., -с. 122.

11 .Сравнительный анализ показателей холтеровского мониторирования ЭКГ пациентов с ишемической болезнью сердца и впервые выявленным субклиническим гипотиреозом. Абдулхабирова Ф.М., Трошина Е.А., Панченкова Л.А., Соловьева М.О., Юркова Т.Е. // I Всероссийская научно-практическая конференция "Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы": Тез. докл. -Москва., 2000г. -с.З.

^.Комбинированное лечение узлового эутиреоидного зоба у больных ишемической болезнью сердца. Панченкова Л.А., Трошина Е.А., Соловьева М.О., Юркова Т.Е., Абдулхабирова Ф.М., Канделаки Н.О. // VII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство": Тез. докл. -М.,2000. -с. 199.

13.Физическая работоспособность у больных ИБС с синдромом эутиреоидной патологии. Панченкова Л.Л., Трошина Е.Л., Юркова Т.Е., Соловьева М.О., Ростовцева H.H., Абдулхабирова Ф.М., Громова С.Ю. // VIII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство": Тез. докл. -М.,2001. -с.478-479.

14.Особенности состояния сердечно-сосудистой системы у больных ишемической болезныо сердца с субклинической дисфункцией щитовидной железы. Л.А.Панченкова, Т.Е.Юркова, М.О.Шелковникова, А.И.Мартынов // Российский кардиологический журнал (принято к печати).

Участок множительной техники РОНЦ им. Н.Н.-Блохина РАМН

Тираж 100 экз.

Заказ 25

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца занимает основное место в структуре общей заболеваемости и смертности и является одной из главных причин постоянной или длительной утраты трудоспособности. Йоддефицитные заболевания, самым распространенным из которых является негоксический зоб, также относятся к числу наиболее часто встречаемых неинфекционных заболеваний человека. Несмотря на клинический эутиреоз больных нетоксическим зобом, исследование содержания в крови тиреоидных гормонов зачастую позволяет выявить признаки субклинической дисфункции щитовидной железы, чаще субклинического гипотиреоза (40, 237).

Известно, что клинически выраженные формы гипо- и гипертиреоза оказывают существенное влияние на функционирование сердечно-сосудистой системы. Действию тиреоидных гормонов подвержены процессы липидного обмена (115, 124, 166), систолическая и диастолическая функции миокарда левого желудочка (105, 168, 223), толерантность к физической нагрузке и ее гемодинамическое обеспечение (67, 158, 163), психологический статус пациентов (128,184,198). Однако, до настоящего времени нет полной ясности в вопросе влияния гипотиреоза на течение ИБС. Не определена роль синдрома эутиреоидной патологии, в ряде случаев возникающего при ИБС (35, 74,129).

Наименее изученным представляется влияние на сердечно-сосудистую систему субклинической формы гипотиреоза. Имеются единичные сведения о высокой частоте ИБС у данной категории больных (208), нарушении систолической и диастолической функций миокарда (112, 119, 134). В ряде работ отмечены сдвиги в липидном спектре крови, аналогичные таковым при клинически выраженном гипотиреозе (84, 91, 164). Показано, что больные с субклиническим гипотиреозом склонны к депрессиям и различным психосоматическим расстройствам (141, 198). В то же время некоторые авторы не обнаружили каких-либо особенностей кардиологического и психологического статуса у таких больных (92,105,215,230).

Таким образом, для уточнения влияния субклинической дисфункции щитовидной железы на течение ИБС, на наш взгляд, необходимо было комплексное исследование с учетом клинических характеристик, особенностей функционального состояния сердечно-сосудистой системы и психологического статуса пациентов. Указанные вопросы легли в основу целей и задач данного исследования.

Цель исследования:

Выявление взаимосвязей клинико-функционапьных и психологических особенностей больных ИБС с субклинической дисфункцией щитовидной железы.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости и характер нарушений тиреоидной функции у больных ИБС без патологии щитовидной железы и с наличием нетоксического зоба.

2. Сопоставить показатели тиреоидной функции с особенностями клинической симптоматики, показателями липидного спектра, внутрисердечной гемодинамики, результатами суточного мониторирования артериального давления и психологического статуса больных ИБС.

3. Сравнить уровень физической работоспособности и гемодинамический ответ на нагрузку у больных ИБС с наличием и отсутствием нетоксического зоба.

4. Изучить частоту встречаемости нарушений сердечного ритма и ишемических реакций по данным суточного мониторирования электрокардиограммы у больных с различным состоянием щитовидной железы.

Научная новизна. Впервые проведено сравнительное комплексное обследование больных ИБС с наличием нетоксического зоба и отсутствием патологии щитовидной железы. Показана тенденция к снижению функции щитовидной железы у больных ИБС независимо от наличия зоба, проявляющаяся биохимическими признаками тиреоидной дисфункции в 22% случаев. Выявлена зависимость показателей липидного обмена, уровня диастолического АД, ЧСС, диастолической функции миокарда и психологического статуса от содержания в крови тиреоидных гормонов. Проведена оценка уровня физической работоспособности и психологического статуса больных ИБС с наличием и отсутствием патологии щитовидной железы.

Практическая значимость. Выявленная частота встречаемости тиреоидной дисфункции среди больных ИБС свидетельствует о необходимости проведения у них обследования щитовидной железы. Наличие субклинического гипотиреоза у больных ИБС способствует снижению индекса атерогенности, что следует учитывать при проведении гиполипидемической терапии. Выявленная связь субклинической дисфункции щитовидной железы с изменениями ряда гемодинамических параметров (ЧСС, диастолическим, систолическим АД и диастолической функцией миокарда) позволяет диагностировать доклинические изменения в функционировании сердечнососудистой системы и при необходимости начать раннюю коррегирующую терапию. Синдром эутиреоидной патологии, в ряде случаев возникающий при ИБС, по всей видимости, играет адаптационно-приспособительную роль, в связи с чем его медикаментозная коррекция представляется необоснованной. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Больные ИБС как с наличием неюксического зоба, так и без патологии щитовидной железы могут иметь биохимические признаки тиреоидной дисфункции.

2. Наличие субклинической тиреоидной недостаточности у больных ИБС независимо от состояния щитовидной железы сопряжено с менее выраженными дислипидемическими нарушениями по сравнению с больными, имеющими нормальную тиреоидную функцию.

3 Ряд параметров центральной и внутрнсердечной гемодинамики, а также некоторые аспекты психологического статуса больных ИБС находятся в определенной зависимости от содержания в крови тиреоидных гормонов

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС наблюдается достоверное снижение среднего уровня св.Т4 по сравнению со здоровыми лицами, что свидетельствует о снижении тиреоидной функции независимо от наличия изменений в щитовидкой железе. Среди больных ИБС с неизмененной щитовидной железой синдром эутиреоидной патологии выявляется в 27% случаев; при наличии ИБС и узлового зоба субклинический гипотиреоз определяется у 18% больных.

2. При субклиническом снижении функции щитовидной железы наблюдается повышение содержания ХС ЛПВП и снижение индекса атерогенности по сравнению с пациентами с нормальной функцией щитовидной железы, что свидетельствует о менее выраженных дислипидемических нарушениях у больных с тиреоидной дисфункцией.

3. У больных ИБС уровень диастолического АД и показатели ЧСС находятся в обратной зависимости от содержания в крови гормонов щитовидной железы. Данные взаимосвязи в большей степени выражены у больных с тиреоидной дисфункцией.

4. По данным суточного мониторирования ЭКГ безболевая ишемия миокарда по своей частоте и продолжительности превосходит ишемию миокарда с болевым синдромом во всех группах наблюдавшихся больных ИБС без достоверного различия между ними. Субклиническое снижение функции щитовидной железы не способствует увеличению частоты возникновения нарушений ритма в виде желудочковых и наджелудочковых экстрасистол.

5. Пациенты с наличием синдрома эутиреоидной патологии характеризуются сохранными и у части лиц более высокими резервными возможностями сердечно-сосудистой системы и адекватной переносимостью физической нагрузки, что может свидетельствовать об адаптационно-компенсаторной роли данного синдрома у больных ИБС.

6. По данным психологического обследования у больных ИБС уровень оптимизма и активности прямо пропорционален содержанию в крови гормонов щитовидной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Субклиническое снижение функции щитовидной железы у части больных ИБС сопряжено с повышением уровня ХС ЛПВП и снижением индекса атерогенности, что следует учитывать при проведении гиполипидемической терапии.

2. Синдром эутиреоидной патологии у больных ИБС следует отражать в клиническом диагнозе независимо от наличия изменений в щитовидной железе.

3. Необходимо с осторожностью подходить к назначению препаратов с тиреотропным действием (амиодарон и т.д.) больным ИБС, учитывая возможность наличия у них синдрома эутиреоидной патологии или субклинического гипотиреоза. i