Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Инвагинационный вазоэпидидимоанастомоз с использованием микрохирургической техники (экспериментально-клиническое исследование)

На прав ахрукописи

МАКУШИН ДМИТРИЙ ГЕННАДЬЕВИЧ

ИНВАГИНАЦИОННЫЙ ВАЗОЭПИДИДИМОАНАСТОМОЗ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ (экспериментально - клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Омск - 2005

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор

Полуэктов Владимир Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор

Филиппов Сергей Иванович

доктор медицинских наук,

профессор

Штофин Сергей Григорьевич

Ведущее учреждение:

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск.

на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан марта 2005г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

Защита состоится « н 2005 г. в /л

часов

профессор

В.К. Федотов

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Экскреторная азооспермия составляет пятую часть всех случаев мужской стерильности. Это определяет как морально-этическую, так и социальную значимость данной патологии в популяции и актуальность поиска высокоэффективных способов её лечения.

Невысокая эффективность экстракорпорального оплодотворения в варианте ICSI: 13-50% (P.Vanderzwalmen et al., 1995; Здановский В.М., 1996) ещё более осложняется территориальной удалённостью и экономической недоступностью вспомогательных репродуктивных технологий для большинства жителей России, что диктует необходимость развития и внедрения именно гидрологических методов хирургического лечения проксимальных обструкций семявыносящих путей направленных на повышение частоты проходимости анастомозов в послеоперационном периоде, к которым относится и вазоэпидидимостомия.

Частота восстановления проходимости технологически доступных и чаще всего применяемых вариантов вазоэпидидимоанастомозов остаётся достаточно низкой (Кирпатовский И.Д.. 1989; О.Л. Тиктинский, В.В. Михайличенко, 1999) и составляет в среднем - 40-55 % (О.Л. Тиктинский, В.В. Михайличенко, 1999; П.А. Щеплёв 2000).

Эффективность вазоэпидидимостомии повышается до 30-82 % случаев при использовании микрохирургической техники (Д.А. Бондарев, П.А. Щеплёв, С.А. Кухаркин, 2000) и не превышает 85 - 87 % по данным зарубежной литературы (P.N. Schlegel, М. Goldstein, 1993; R. Hauser, 1995; P.N. Kolettis, A.J. Thomas Jr., 1997; К. Jarvi, A. Zini, M.B. Buckspan, 1998; Goldstein M.J., 1999).

Наиболее прогрессивными, в настоящее время, восстанавливающими проходимость в 11 из 12 случаев (92 % - 91,7 % по данным авторов: R.E. Berger, 1998; S. McCallum, 1999) являются триангулярные инвагинационные варианты вазоэпидидимостомии по типу «конец в бок». Но столь эффективные операции единичны и являются технологически сложными авторскими вмешательствами, требующими эксклюзивного оснащения. Поэтому, методики вазоэпидидимостомии, сочетающие в себе высокую эффективность и технологическую доступность, до настоящего времени разработаны недостаточно. Совершенствование микрохирургической техники именно инвагинационной технологии вазоэпидидимостомии представляется нам наиболее перспективным в этом направлении.

Цель исследования: разработать в эксперименте и внедрить в клиническую практику микрохирургическую технику инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза, для повышения эффективности оперативного лечения пациентов с экскреторным бесплодием.

3

Задачи исследования: 1. Разработать в эксперименте способ микрохирургической техники инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза, с учётом сходства анатомического строения придаткового протока собаки и особенностей хирургической анатомии её придатка, а так же микрохирургическую технику клинического варианта этой операции.

2. Изучить в хроническом эксперименте функциональные возможности вазоэпидидимоанастомозов и варианты их заживления через 6 месяцев физиологическим, механическим и морфологическим способами.

3. Внедрить в клиническую практику разработанный инвагинационный вазоэпидидимоанастомоз с использованием микрохирургической техники.

Научная новизна исследования:

Разработан новый способ инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза с использованием микрохирургической техники, сущность которого состоит в глубокой антеградной инвагинации приносящего отдела протока придатка в просвет семявыносящего протока, сохраняющего моторную функцию, на который получен Патент РФ на изобретение № 2195205 «Способ формирования вазэпидидимоанастомоза».

Предложенный вариант операции, позволил дистанцировать соустье и линию сперматореи от места рубцевания капсульно-мускулярного шва анастомоза и применить по линии соустья лишь наводящие швы.

Впервые доказано, что предложенный способ инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза при первичном заживлении обеспечивает создание функционально полноценного соустья между протоком придатка и семявыносящим протоком, с анатомически последовательным соединением просветов анастомозируемых органов по типу «конец в бок» без промежуточной полости, функционально состоятельное в 20 из 22 случаев и достоверно эффективное (р = 0,031) по сравнению с традиционным способом вазоэпидидимостомии в контроле.

Полученные результаты говорят о высокой частоте послеоперационной проходимости предложенного способа операции, сопоставимой с ведущими результатами современных авторов.

Впервые доказано наличие трёх вариантов заживления предложенного инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза. Заживление соустья по типу первичного натяжения (в 18 из 22 анастомозов) происходит в двух вариантах: 1) на уровне слизистой оболочки семявыносящего протока с ишемическим некрозом и отторжением инвагинированного участка протока придатка и 2) на инвагинированном придатковом протоке, с приживлением его к стенке в просвете семявыносящего протока. Третий вариант заживления соустья происходит по типу вторичного натяжения на прилежащих к анастомозу петлях придаткового протока (в 4 анастомозах).

Практическая значимость: Первый опыт клинического применения показал проходимость инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза в ранние сроки после операции, что определяет эффективность хирургического лечения бесплодия у мужчин с придатковой обструкцией.

Внедрение: Предложенный способ инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза с использованием микрохирургической техники внедрён в клиническую практику отделения урологии МСЧ № 10 и в учебный процесс: на кафедре хирургии с курсом урологии и факультете последипломного образования Омской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный способ инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза легко воспроизводим при использовании микрохирургической техники, при первичном заживлении анатомично восстанавливает последовательность просветов анастомозируемых органов без промежуточной полости и формирует функционально полноценное соустье между протоками по типу «конец в бок», проходимое в эксперименте в 20 из 22 случаев и статистически достоверное (р = 0,031) по сравнению с контролем. Его заживление по типу первичного натяжения (в 18 из 22 анастомозов) происходит с отторжением или приживлением инвагинированного участка протока придатка в просвете семявыносящего протока.

2. Сходство анатомического строения придатковых протоков у собаки и человека, доступность воспроизведения разработанного способа инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза при использовании микрохирургической техники, его высокая функциональная эффективность в эксперименте, позволяют рекомендовать эту операцию к внедрению в клиническую практику, для повышения эффективности хирургического лечения экскреторного бесплодия у мужчин с придатковой обструкцией, что подтверждается наличием послеоперационной проходимости таких инвагинационных вазоэпидидимоанастомозов при первом опыте их клинического применения.

Апробация работы: Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены: на семинаре Российской Ассоциации Репродукции Человека в г. Санкт-Петербурге (1996), на конференции «Актуальные вопросы хирургии» в рамках второй Международной выставки - ярмарки «Медицина, Здравоохранение - 97» в г. Омске, на конференции по проблеме сексуально-трансмиссивных инфекций в г. Омске (1999), на республиканских конференциях «Охрана репродуктивного здоровья» в рамках «Недели планирования семьи» в г. Омске (1998, 2002), на заседаниях Омского областного общества хирургов (2003), Омского областного общества урологов (1994, 1996, 2003), доложены на Андрологической секции Российского съезда урологов (Москва; 2002).

Публикации:

По теме исследования опубликовано 11 работ, в том числе одна - в центральной печати. Получено 3 Патента РФ на способы вазоэпидидимоанастомозов, 1 удостоверение на рационализаторское предложение.

Объём и структура диссертации:

Диссертационная работа состоит из 5 глав, соответствующих задачам исследования. Общий объем диссертации составляет 146 страниц машинописного текста, фактические данные иллюстрированы 37 рисунками, 16 таблицами. Указатель литературы включает 116 источников, из них иностранных - 76.

1. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальное исследование проведено на 21 собаке: самцах различного возраста массой от 7 до 15 кг. Собственное клиническое исследование включило анализ историй болезней 58 пациентов с азооспермией различного генеза, у восьмерых из которых по поводу экскреторной азооспермии было выполнено 13 операций восстанавливающих проходимость скротального отдела семявыносящих путей, в том числе, у троих выполнен разработанный инвагинационный вазоэпидидимоанастомоз.

1.1 Экспериментальное исследование

Беспородная собака выбрана в качестве экспериментального животного в связи со структурной и анатомической близостью строения придаткового протока у кобеля с аналогичным органом человека, а так же, сопоставимыми размерами изучаемых органов (Б.М. Хромов, 1972).

В первую группу вошло 7 животных, на гонадах которых изучалось строение и хирургическая анатомия придатка яичка, отдельные этапы операции и техника инвагинационной вазоэпидидимостомии в целом.

Во вторую группу вошло 14 животных, у которых было выполнено 22 инвагинационных вазоэпидидимоанастомоза по предложенной методике и 5 контрольных вазоэпидидимоанастомозов «бок в бок» по Hanger, Humphreys et Hotchkiss (1977), представляющих собой эллиптическое соустье между продольной раной капсулы придатка, имеющей сецернирующий семя рассечённый придатковый проток и продольной раной семявыносящего протока (Дж. В. Рейньяк, Н.Х. Лоэрсон, 1986). Время формирования инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза с одной стороны 85 минут ± 25 минут, причём продолжительность 13 последних операций составляла 62 мин ± 3 минуты. Время формирования анастомоза в контроле составило 35-45, в среднем - 40 минут.

Интраоперационные исследования и забор препаратов анастомозов проводили под общим обезболиванием, с применением вводного диссоциативного и основного барбитурового наркоза.

Забор эякулята для физиологической оценки проходимости вазоэпидидимоанастомозов осуществлялся методом мастурбации (В .А. Карпов, 1990; Ханс Г. Ниманд, Петер Ф. Сутер, 2001).

Результаты операции в эксперименте оценивались физиологическим, механическим, и морфологическим способами через 6 месяцев после операции. Результаты операции в клинике оценивались только физиологическим способом.

Физиологический способ определения проходимости вазоэпидидимо-анастомозов заключался в получении эякулята с последующим его лабораторным исследованием путём световой микроскопии (400х) для выявления сперматозоидов. Исследование и оценку механической проходимости вазоэпидидимоанастомозов проводили по методике В.Н. Степанова [33] в модификации Shekarriz с соавторами [65], которая состояла в приготовлении органокомплекса придатка яичка с анастомозом и семявыносящим протоком, приносящий конец последнего перевязывали, а в уносящий - уретропетальный конец ретроградно вводили краситель (метиленовый синий на 5 % растворе глюкозы или чёрная тушь) для выявления заполнения красителем семявыносящего протока, петель приносящего протока придатка выше анастомоза или экстравазации красителя. Морфологический способ оценки проходимости вазоэпидидимоанастомоза осуществляли путём световой микроскопии при увеличении в 40-х, 100-х и 250-х крат препаратов гистологических срезов, окрашенных гематоксилин-эозином.

Статистическую обработку проводили с помощью параметрических и непараметрического (точного критерия Фишера двусторонним способом) методов. В работе использовался компьютер Pentium II.

Экспериментальные исследования проведены на базе Научно -исследовательского института природно - очаговых инфекций МЗ РФ (директор - д.м.н., профессор А.А. Матущенко), отдела экспериментальной хирургии (зав. отделом - старший научный сотрудник, д.м.н., Б.А. Рейс) Омской государственной медицинской академии (ректор - д.м.н., профессор А.И. Новиков). Гистологический материал консультирован заведующим кафедрой судебной медицины Омской государственной медицинской академии, д.м.н., профессором В.П. Коневым.

1.2. Клиническое исследование

Клинический раздел работы проведен на базе урологического отделения, обследование проводилось на базе диагностического отделения и

клинической лаборатории МСЧ № 10 (главный врач - засл. врач РФ, профессор Ю.Л. Салюков), клинико - диагностической лаборатории (заведующая - Н.П. Смирнова) Омского диагностического центра (главный врач - В.Г. Колоколов), паталого - анатомического отделения (заведующий -М.В. Подойников) и генетической консультации (заведующая - Н.Ю. Герасименко) Областной клинической больницы (главный врач - К.Л. Полежаев), медицинского центра «Диасорб» (директор - Т.Ю. Охлопкова),.

В соответствии с поставленными целями, в клиническое исследование включено 58 пациентов в возрасте от 23 до 47 лет с азооспермией различного генеза, прошедших комплексное обследование и лечение в условиях урологического отделения МСЧ № 10 с 1993г. по 2004г. Обследование пациентов проводилось по расширенному в исследовательских целях протоколу, включающему протокол ВОЗ (2000). В целях диагностики формы азооспермии, всем пациентам амбулаторно проводилось общеклиническое обследование, исследование на ИППП (хламидиоз, микоплазмоз, уреоплазмоз, гонорею, трихомониаз, ЦМВ, ВПГ II типа, RW, ВИЧ -инфекцию) оценка спермиограмм не менее трёх раз, исследование гормонального профиля (Тестостерон, ГСИК (ЛГ), ССГ (ФСГ), пролактин, антиспермальные антитела, по показаниям - кортизол, ТТГ, ТЗ, Т4, АтТГ, эстрадиол) и резервной функции яичка по О.Л. Тиктинскому (1999), обследование кариотипа. Перед проведением реконструктивной операции проводилось диагностическое хирургическое вмешательство, которое включало ревизию придатков и семявыносящих протоков для выявления характера поражения и уровня их обструкции в пределах мошонки, биопсию яичек по И.Д. Кирпатовскому для оценки сперматогенеза с интраоперационным введением в рану белочной оболочки 0,5 мл суспензии гидрокортизона, хромодуктографию с метиленовой синью или рентгенконтрастную дуктографию для оценки проходимости дистальных отделов семявыносящих путей. В послеоперационном периоде в течение 10 дней назначали полуспиртовый компресс с суспензорием на мошонку, антибиотикотерапию, иммуносупрессивную терапию преднизолоном. Реконструктивную операцию выполняли не ранее, чем через 4-6 недель.

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Существующие варианты инвагиационной вазоэпидидимостомии имеют существенные резервы, реализация которых путём совершенствования микрохирургических подходов позволит более полно раскрыть возможности этой технологии.

При анастомозировании двух трубчатых структур, из которых приносящий (проток придатка) имеет крайне малый наружный диаметр (до 0,5 мм), а уносящий (семявыносящий проток) имеет сомкнутый в покое

8

просвет, имеются анатомические условия для полного погружения свободной выделенной приносящей культи протока придатка в просвет семявыносящего протока в антеградном направлении на достаточную глубину. Учитывая имеющиеся анатомические условия, нами были предложены подходы к данной операции, более полно раскрывающие её возможности, сформулированные в концепции: при микрохирургическом выполнении инвагинационной вазоэпидидимостомии, анастомозирование должно проводиться здоровыми тканями, изолироваными от инфицированной зоны обструкции, с осуществлением дистанцирования его линии соустья от места максимального рубцевания капсульно-мускулярного шва и, следовательно, удаления линии сперматорреи от места будущего анастомоза при минимальной травматизации линии соустья только наводящими швами при адекватной её герметичности, на фоне сохраненной моторной функции семявыносящего протока. На основании перечисленных подходов разработан способ инвагинационной вазоэпидидимостомии с использованием микрохирургической техники на который получен Патент РФ на изобретение № 2195205 «Способ формирования вазэпидидимоанастомоза».

Изучение хирургической и топографической анатомии на 8 придатках 4 животных в первой подгруппе первой группы выявило, что придатковый проток собаки, как и аналогичный орган у человека, извит мелкими компактно расположенными петлями и замурован в рыхлой, стекловидной, пронизанной сосудами интерстициальной ткани, формирующей анатомически выраженный тяж. Это выявляет сходство архитектоники придатковых протоков. Но у человека участки данного тяжа хаотично извиваются в каудопетальном направлении и, в области тела и хвоста ничем не разделены, прилегая друг к другу в массиве однородной рыхлой интерстициальной ткани, тогда как у собаки, этот тяж на всём протяжении органа находится в просвете фиброзного тоннеля, образованного соединительнотканными перегородками отходящими от капсулы придатка в глубину органа. В придатке собаки фиброзный каркас органа образует спиралевидный тоннель, в котором в виде тяжа располагается замурованный в рыхлом стекловидном интерстиции извитой проток придатка. В области хвоста, спираль принимает правильную геометрическую форму с закономерным расположением витков, поверхностные из которых несут семя по протоку в направлении от внутреннего к свободному краю придатка. Общее количество витков спирали в изученных 14 придатках составляло от 17 до 22 ив среднем составило 19,9. В области хвоста всех исследованных придатков имелись полноценно сформированные геометрически правильные витки тяжа по спирали, количество которых было от 2,5 до 4 и в среднем составило 3,1 ± 0,55 витка, что является достаточным для определения приносящей части протока придатка и наложения вазоэпидидимоанастомоза.

На основании анатомической особенности строения хвостового отдела придатка у собаки разработан оптимальный оперативный доступ к приносящему отделу извитого протока придатка в эксперименте в виде поперечного рассечения капсулы придатка длиной 6 - 7 мм от наружного к внутреннему его краю над выбухающим между сосудистыми пучками геометрически правильными витками тканевого тяжа. Данный поперечный доступ оптимален, поскольку создаёт широкий и удобный подход к приносящему отделу протока, открывая достаточный массив последнего и, при этом, сохраняет тканевую и сосудистую архитектонику органа, вследствие чего, является прецизионным и малокровным.

С применением разработанного доступа к протоку придатка на 6 придатках у 3 животных второй подгруппы первой группы была отработана микрохирургическая техника отдельных этапов операции и их технологическая последовагельность, логически подготавливающая условия для менее трудоёмкого выполнения каждого последующего этапа операции.

1 этап: Мобилизация семявыносящего протока.

2 этап: Поперечное рассечение капсулы придатка над петлями протока.

3 этап: Формирование задней «губы» анастомоза.

4 этап: Формирование свободной петли протока придатка.

5 этап: Формирование проксимального (приносящего) отдела выделенного протока придатка.

6 этап: Инвагинация приносящего отдела протока придатка в семявыносящий проток.

7 этап: Создание передней «губы» анастомоза.

Для выполнения инвагинации приносящей культи протока придатка использовали атравматический шовный материал полиамид 10/0 фирмы «Ethicon» с иглой толщиной 100 микрон с длиной 3,75 мм и полипропилен 8/0 фирмы «Sharpoint» с иглой толщиной 140 мк и длиной 5 мм. Оба шовных материала соответствовали поставленной задаче.

Результатом исследовательской работы на 14 придатках 7 животных первой группы, стало формирование в эксперименте № 7 in vivo, у собаки весом 15 кг инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза справа по описанному способу.

Таким образом, формирование предлагаемого способа инвагинационной вазэпидидимостомии в эксперименте, является технологически завершённой и технически выполнимой in vivo операцией. Имеющееся сходство архитектоники придатковых протоков позволяет перенести технику данной операции в клинику, для применения у человека.

Во второй группе, согласно задачам исследования, у 14 животных, под общим наркозом, выполнено с применением микрохирургической техники: в опытной группе 22 инвагинационных вазоэпидидимоанастомоза, в контрольной группе 5 вазоэпидидимоанастомозов по типу «бок в бок» без

10

эндопротеза по методике Hanger, Humphreys et Hotchkiss в модификации AmelarR. D., Dubin L, Walsh P. С. (Дж. В. Рейиьяк, Н.Х. Лоэрсон, 1986).

Эксперимент проводился с применением комбинированного диссоциативного и барбитурового наркоза. Такие этапы инвагинационной вазоэпидидимостомии в опытной группе, как хирургический доступ к яичку, мобилизация и рассечение семявыносящего протока, поперечное рассечение капсулы придатка в области хвоста с прецизионной электрокоагуляцией имеющихся сосудов биполярным пинцетом при минимальной мощности, формирование задней «губы» анастомоза, выделение свободной петли извитого протока придатка и формирование его приносящей культи, инвагинация культи протока придатка в просвет семявыносящего протока, формирование передней «губы» анастомоза со «шпорой» и этапы формирования вазоэпидидимоанастомоза по типу «бок в бок» без эндопротеза в контрольной группе, проводились однотипно по описанным методикам и занесены в протоколы операций.

В качестве шовного материала, в опытной группе, для инвагинации культи протока придатка в просвет семявыносящего протока использовался атравматичный шовный материал: полиамид 10/0 с иглой диаметром 100 микрон фирмы «Ethicon» - в 5 анастомозах, полипропилен 8/0 с иглой диаметром 140 микрон фирмы «Sharpoint» - в 17 анастомозах. Применение полиамида 10/0 с иглой диаметром 100 микрон было менее травматичным при взятии на держалку края протока придатка, но усложняло этап инвагинации из-за малой длины и чрезмерной мягкости иглы. Применение полипропилена 8/0 с круглой иглой диаметром 140 микрон оказалось, в данном случае, оптимальным.

Для формирования наружного ряда швов и «шпоры», в опытной группе, применялся атравматический шовный материал: пролен фирмы «Sharpoint» 5/0 в 2 анастомозах, 6/0 в 2 анастомозах, 7/0 в 2 анастомозах, полиамид 7/0 фирмы «Ethicon» в 1 анастомозе, дексон «S» 5/0 в 8 анастомозах.

Дексон «S» 5/0 применялся и в контрольной группе для формирования капсульно-мускулярных швов вазоэпидидимоанастомоза во всех 5 случаях.

Этап выделения тяжа с протоком из фиброзного тоннеля в эксперименте и из интерстициальной ткани у человека и формирование свободной петли придаткового протока осуществляется однотипно, с той лишь поправкой, что у человека это необходимо делать более прецизионно, чтобы не повредить расположенный рядом виток тяжа. В то же время, у человека направление движения семени по конкретному, выделенному в рану капсулы придатка тяжу неизвестно. В связи с этим, после пересечения по средине выделенной свободной петли протока, необходимо определить культю сецернирущую семя, путём деликатного поглаживания по придатку по направлению к хвосту с наблюдением за формированием капли семени на краю одного из концов протока.

2.1. Функциональные возможности вазоэпвдвдимоанастомозов

Исследование функциональных возможностей анастомозов проводилось не ранее чем через 6 месяцев после операции. Проходимость оценивалась физиологическим, механическим и морфологическим способами. Забор материала (кастрация) для механического и микроскопического исследования проходимости анастомозов проводился под общим диссоциативным наркозом.

Функциональное исследование эффективности вазоэпидидимостомии физиологическим методом, путём получения эякулята с последующей его микроскопией для выявления сперматозоидов, проведено у 13 из 14 оперированных животных, поскольку первый in vivo вазоэпидидимоанастомоз был наложен справа, при сохранном левом яичке.

Наличие достаточного количества сперматозоидов (18 - 36 млн) в материале, полученном у всех 13 животных, говорит о функциональной эффективности проходимых анастомозов и адекватности сократительной функции семявыносящего протока. Во всех случаях обращает внимание высокая активность сперматозоидов не только в эякуляте (более 55 % подвижных форм), но и в физиологическом растворе и моче. Это говорит о непродолжительности обструкции анастомоза, не вызывающей выраженного угнетения сперматогенеза.

Исследованию механической проходимости подверглись фиксированные в J0 % растворе формалина препараты 22 опытных инвагинационных и 5 контрольных вазоэпидидимоанастмозов в срок через 6 месяцев после операции, путём ретроградного введения красителя в семявыносящий проток по направлению к вазоэпидидимоанастомозу по методикам В.Н. Степанова (1964) и В.М. Shekarriz с соавторами (1997).

В опытной группе метиленовой синью и чёрной тушью ретроградно были прокрашены по 11 препаратов анастомозов каждым красителем. Экстравазация красителя в интерстиций и под капсулу придатка произошла в 2 анастомозах (№ 9 и № 21). Экстравазации метиленовой сини и окрашивания ею приносящего протока не было в одном анастомозе (№ 2). Эти 3 из 22 инвагинационных анастомозов признаны нами механически непроходимыми в ретроградном направлении. В контрольной группе, при окрашивании тушью, проходимыми в ретроградном направлении оказались 2 из 5 анастмозов по типу «бок в бок».

Таким образом, при определении механической проходимости препаратов анастомозов, путём ретроградного введения красителя, инвагинационный вазоэпидидимоанастомоз с применением микрохирургической техники по предложенной нами методике оказался ретроградно проходимым в 19 из 22 случаев, по сравнению с 2 из 5 анастомозов в контроле.

Морфологическое исследование препаратов вазоэпидидимоанастомозов уточнило данные исследования механической проходимости.

Критериями проходимости вазоэпидидимоанастомозов считали:

- наличие семенной жидкости или клеток спермиогенного эпителия (в зависимости от сезонной стадии спермиогенеза у животного) в просвете семявыносящего протока, при окраске анастомозов метиленовой синью, поскольку при приготовлении серийных срезов этот краситель из препарата вымывался,

- наличие туши в просвете петель протока придатка, прилежащих к участку анастомоза,

- наличие соустья между протоком придатка и семявыносящим протоком.

По результатам морфологического исследования, антеградная проходимость анастомоза по наличию семенной жидкости или клеток спермиогенного эпителия в просвете семявыносящего протока, выявтена в тех же 9 анастомозах, которые оказались проходимыми ретроградно для метиленовой сини. В то же время, проходимым в антеградном направлении оказался и непроходимый в ретроградном направлении анастомоз № 2.

Анастомоз № 9 оказался функционально несостоятельным как при механическом так и при морфологическом исследованиях вследствие рубцового анастомозита, облитерирующего просвет придаткового протока с формированием престенотического расширения, заполненного эпителиальными клетками.

Десять окрашенных тушью анастомозов имеют только по одному соустью между протоками. Проходимость этих анастомозов подтверждается наличием туши в просвете петель приносящего придаткового протока. В то же время, в анастомозе № 21 сохранялся воспалительный процесс, имелось значительное разрастание соединительной ткани, окружающей приносящий отдел извитого протока придатка Данный анастомоз явился непроходимым так же вследствие рубцового анастомозита, облитерирующего просвет придаткового протока.

Таким образом, функционально проходимыми, по данным гистологического исследования, оказались 20 из 22 инвагинационных вазоэпидидимоанастомозов

При морфологическом исследовании выявлены 3 варианта заживления данного вазоэпидидимоанастомоза

1. Формирование первичным натяжением единого соустья между приносящим протоком придатка и семявыносящим протоком на уровне слизистой оболочки семявыносящего протока, с ишемическим некрозом инватинированного участка придаткового протока и отторжением его в просвет семявыносящего протока с последующей элиминацией или лизисом, при наличии в области анастомоза рыхлой соединительной ткани различной

13

степени выраженности, но с завершенным процессом регенерации. Только один из этих анастомозов (№21) оказался непроходим.

2. Формирование соустья первичным натяжением на эпителизировавшемся инвагинированном придатковом протоке, приросшем к стенке семявыносящего протока в просвете последнего. При этом придатковый проток открывается в просвет семявыносящего протока несколькими отверстиями, образовавшимися по ходу эпителизированной поверхности, вероятно, вследствие недостаточной трофики стенки протока придатка.

3. Формирование сообщения просветов по типу вторичного натяжения с аутолизом подлежащей ткани придатка в области анастомоза произошло в 4 из 22 анастомозов. При этом образуется несколько соустий с различными прилежащими петлями протока придатка, открывающимися в семявыносящий проток вследствие краевой деструкции их стенки. Но только дин из этих анастомозов (№ 9) оказался функционально несостоятельным.

Таким образом, функционально проходимыми, по данным гистологического исследования, оказались 20 из 22 инвагинационных вазоэпидидимоанастомозов. Заживление разработанного инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза происходит по типу первичного (18 анастомозов) и вторичного (4 анастомоза) натяжения. При этом первичное заживление анастомоза происходит в двух вариантах: 1) на уровне слизистой оболочки семявыносящего протока с ишемическим некрозом инвагинированного участка протока придатка и 2) на инвагинированном придатковом протоке, сросшемся со стенкой семявыносящего протока. Третий вариант заживления соустья происходит по типу вторичного натяжения на прилежащих к анастомозу петлях придаткового протока.

Пять вазоэпидидимоанастомозов, выполненных в качестве контроля по методике Hanger, Humphreys et Hotchkiss в модификации Amelar R. D., Dubin L, Walsh P. С. (Дж. В. Рейньяк, Н.Х. Лозрсон, 1986), на сериях послойных препаратов имеют строение в общем схожее с инвагинационными вазоэпидидимоанастомозами зажившими по типу вторичного натяжения.

В контрольных вазоэпидидимоанастомозах, ретроградная проходимость исследовалась введением туши. По результатам морфологического исследования, наличие красителя в просвете петель придаткового протока подтвердилось в двух анастомозах: № 1 и № 4, в обоих препаратах отмечено завершение регенеративных процессов.

В то же время, в контрольных анастомозах №-№ 2,3,5 вокруг пересечённых петель извитого протока придатка имел место выраженный воспалительный процесс. Эти анастомозы являются непроходимыми. Механизмом обструкции в контрольных вазоэпидидимоанастомозах так же является выраженный анастомозит с рубцовой облитерацией просвета протока придал ка в области соустья и образованием престенотического

14

расширения заполненного эпителиальными клетками.

Таким образом, при сравнении полученных в эксперименте результатов, проходимыми оказались 20 из 22 инвагинационных вазоэпидидимоанастомозов по сравнению с 2 из 5 анастомозов в контроле. Исследование точного критерия Фишера при двустороннем методе выявило вероятность р = 0,031 что говорит о достоверности различий в эффективности этих анастомозов.

2.2. Клиническое внедрение инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза с использованием микрохирургической техники

Согласно целям работы, в клиническое исследование включены 58 пациентов с различными формами азооспермии, проходившие обследование и лечение на базе урологического отделения МСЧ № 10 с 1993 по 2004 год. Продолжительность бесплодия у 58 пациентов к моменту обращения составляла от 1 до 19 лет, в среднем 6 лет. Через год с проблемой бесплодия обратились лишь 4 пациента. В сроки до 3-х лет обратились 20 пациентов. В сроки более 10 лет обратились 9 пациентов.

Секреторная форма азооспермии, характеризующаяся истощением или гибелью спермиогенного эпителия яичек, выявлена у 25 из 58 пациентов, причём у 9 из них имела место врождённая аномалия яичек в том числе: крипторхизм у 6 пациентов, дисгенезия гонад - у 2 и синдром Клайнфельтера - у I из них. У остальных 16 пациентов был выявлен синдром клеток Сертоли.

У 33 пациентов была диагностирована экскреторная форма азооспермии.

У 14 из них имелась врождённая аномалия семявыносящих путей в виде одно- и двух сторонней аплазии семявыносящих протоков у 11 пациентов, кистозная дегенерация придатков яичек - у трёх. Ещё у двоих пациентов имела место травма семявыносящих путей (пулевое ранение органов малого таза и 2-х сторонняя вазорезекция).

У 17 остальных пациентов выявлена придатковая обструкция вследствие перенесенного эпидидимита гонорейной (у 5 пациентов) и неспецифической (12 пациентов) этиологии. У 10 из них гистологическое исследование биоптата яичка выявило фиброз интерстициальной ткани последнего с гиалинозом стенки его канальцев, сопровождающиеся выраженной гипотрофией или гибелью спермиогенного эпителия, что послужило причиной отказа от проведения восстановительной операции.

У 7 оставшихся пациентов с воспалительной обструкцией придатка гонадотропные гормоны были в пределах нормы, дистальные отделы семявыносящих путей были проходимы, а гистологическое исследование выявило сохранённой спермиогенез. У 5 из них, одного пациента с

15

обструкцией после двухсторонней вазорезекции восьмилетней давности и у двух пациентов с врождённой аномалией семявыносящих путей было выполнено 13 операций по восстановлению семявыносящих путей. У одного пациента с выявленным интраоперационно фиброзом придатков был выполнен орховазоанастомоз справа по типу «конец в бок», оказавшийся в последствии непроходимым. У другого пациента, имевшего в анамнезе пятерых детей от первого брака, после двухсторонней вазорезекции восьмилетней давности была выполнена двухсторонняя микрохирургическая вазовазостомия с применением эндопротеза слева. Через 2 месяца после операции у пациента плотность сперматозоидов в 1 мл эякулята составила 36 млн.

У 6 пациентов в возрасте от 26 до 47 лет, четверо из которых имели экскреторную азооспермию воспалительной этиологии, а 2 - врождённую аномалию семявыносящих путей, выполнено 10 вазоэпидидимоанастомозов. Продолжительность бесплодия у них составляла от 2 до 14 лет. При этом первичное бесплодие имело место у 4, а вторичное - у 2 пациентов. Из 4-х пациентов с первичным бесплодием у 2 имела место врожденная аномалия половых органов: аплазия левого семявыносящего протока с атрезией хвоста придатка справа, без упоминания о ИППП в анамнезе у одного и крипторхизм слева с дисплазией правого придатка - у другого. У 2 других пациентов с первичным бесплодием имел место гонорейный двухсторонний эшщидимит задолго до вступления в брак. У 2 пациентов с вторичным бесплодием в первых браках было по двое детей, но в последствии они перенесли гонорейно-протозойный и хламидийно-вирусный двухсторонние эпидидимиты. В то же время, проведённое обследование выявило у пациентов нормальный уровень гонадотропинов и тестостерона в крови, сохранность сперматогенеза в яичках и проходимость семявыносящих путей в дистальном направлении.

У 3 из этих 6 пациентов было выполнено 5 вазоэпидидимоанастомозов по традиционным методикам с формированием промежуточной полости.

У одного пациента с бесплодием в браке после перенесённого двухстороннего постгонорейного эпидидимита, выполнены

вазоэпидидимоанастомозы по типу «конец в бок» с пересечением семявыносящего протока по типу ракетки, которые в последствии оказались несостоятельными.

У второго пациента с бесплодием в течение 7 лет также после постгоноррейного двухстороннего эпидидимита, была выполнена двухсторонняя вазоэпидидимостомия по типу «бок в бок» с формированием промежуточной полости. Через 4 недели, после состоявшейся первой послеоперационной поллюции, констатирована проходимость одного из анастомозов, с плотностью сперматозоидов 1 млн. в 1 мл, сохранявшаяся до 7 недель.

У третьего пациента с бесплодием вследствие врождённой аномалии развития мочеполовой системы: крипторхизма слева с гемикастрацией в зрелом возрасте и дисплазией придатка правого яичка в виде атрезии хвоста придатка левого яичка, выполнен вазоэпидидимоанастомоз справа по типу «конец в конец» с пересечением семявыносящего протока по типу ракетки. Анастомоз в последствии оказался несостоятельным.

Таким образом, из 5 вазоэпидидимоанастомозов, выполненных по традиционным методикам с формированием промежуточной полости, у 3 пациентов проходимым непродолжительное время оказался только один из них. Столь низкая эффективность традиционных вариантов вазоэпидидимостомии побудила к поиску подходов для разработки более эффективных вариантов вазоэпидидимостомии, следствием чего стало экспериментальное исследование.

Согласно целям исследования, инвагинационный

вазоэпидидимоанастомоз с использованием микрохирургической техники внедрён в клиническую практику у трёх пациентов в возрасте от 25 лет до 41 года с азооспермией экскреторного генеза, проходивших обследование и лечение в условиях урологического отделения МСЧ № 10 с 1995г. по 2004г. Продолжительность бесплодия при обращении у них составляла от 4 до 7 лет. У одного из них имело место первичное бесплодие, на фоне врождённой аплазии левого семявыносящего протока и атрезии места слияния хвоста придатка с семявыносящим протоком справа, без упоминания о ИППП. У двух остальных пациентов имелось вторичное бесплодие, когда в первых браках у обоих родились по двое детей, а в последующем они перенесли двухсторонние обструктивные эпидидимиты микстной (гонорейно -протозойной и хламидийно - вирусной) этиологии. В то же время, при обследовании у них был выявлен нормальный уровень гонадотропинов и тестостерона в крови, были сохранены спермиогенез в яичках и проходимость семявыносящих путей в дистальном направлении.

У каждого из этих пациентов было выполнено по одному инвагинационному вазоэпидидимоанастомозу с использованием микрохирургической техники по разработанной методике, причём, у обоих пациентов с вторичным бесплодием, с другой стороны, был выполнен вазоэпидидимоанастомоз по традиционной методике. Таким образом, в общей сложности у них было выполнено 5 вазоэпидидимоанастомозов. Вазоэпидидимостомии по традиционной методике были выполнены у двух пациентов с вторичным бесплодием на фоне двухстороннего обструктивного эпидидимита после ИППП. Учитывая, что у одного из этих пациентов заживление традиционного анастомоза сопровождалось развитием инфильтрата в области операции с обострением эпидидимита и наличие прогрессивно подвижных (кинезис типа «А») и слабоподвижных (кинезис типа «В») сперматозоидов в количестве 40% у другого пациента, что говорит

17

о их ферментативной и кинетической зрелости и является, как известно (Д.Г. Долгопятов, А.С. Сегал, 1994), результатом созревания сперматозоидов в придатковом протоке и не характерно для незрелых сперматозоидов, вышедших из яичка в головку придатка, можно сделать вывод о проходимости именно инвагинационных вазоэпидидимоанастомозов у этих пациентов.

Таким образом, на основании полученных результатов у трёх пациентов, из 3 сформированных инвагинационных анастомозов проходимыми в раннем послеоперационном периоде (до 2-3 месяцев наблюдения) оказались 2 инвагинационных анастомоза. Это позволяет рекомендовать данный способ инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза для восстановления проходимости семявыносящих путей в лечении обструктивного бесплодия у мужчин

ВЫВОДЫ

1. Разработанный микрохирургический способ инвагинационной вазоэпидидимостомии состоит в глубокой антеградной инвагинации приносящего отдела протока придатка в просвет семявыносящего протока, сохраняющего моторную функцию. Данный способ операции легко воспроизводим при использовании микрохирургической техники, анатомично восстанавливает последовательность просветов анастомозируемых органов, формирует полноценное соустье между ними по типу «конец в бок» без промежуточной полости. Сходство анатомического строения придатковых протоков у собаки и человека позвочяет рекомендовать технику данной операции к внедрению в клиническую практику.

2. Внедрённый в хроническом эксперименте способ инвагинационной вазоэпидидимостомии с использованием микрохирургической техники функционально состоятелен в 20 из 22 случаев и достоверно (р = 0,031) высокоэффективен по сравнению с контрольной группой. Заживление разработанного инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза по типу первичного натяжения (в 18 анастомозах) происходит с отторжением или приживлением инвагинированного участка протока придатка. Заживление соустья по типу вторичного натяжения (в 4 анастомозах) происходит с прилежащими к анастомозу петлями придаткового протока.

3. Разработанный способ инвагинационного вазоэпидидимоангстомоза, показавший высокую эффективность в эксперименте, легко воспроизводим в клинических условиях при использовании микрохирургической техники, что позволяет рекомендовать его для восстановления проходимости проксимального отдела семявыносящих путей скротальной локализации в лечении мужчин с экскреторной азооспермией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургический доступ к приносящему отделу придаткового протока, состоящий в рассечении капсулы придатка яичка, должен проводиться в поперечном направлении, по ходу тяжа придаткового протока, между сосудами, на длину 6-7 мм. Доступ осуществляется над тканевым тяжом, выбухающим между сосудистыми пучками в бессосудистой зоне.

2. Учитывая механизмы заживления данного способа инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза, погружение культи придаткового протока в просвет семя выносящего достаточно выполнять наводящими швами.

3. В качестве «держалки» для инвагинации придаткового протока необходимо применять монофиламентный атравматический шовный материал 8/0 -10/0 с двумя круглыми иглами, что значительно облегчает этот этап операции.

4. Необходимо тщательно накладывать капсульно - мускулярный шов задней и передней «губы», а так же «шпору» в дистальном углу анастомоза, поскольку он должен надёжно и герметично соединять капсулу придатка с мышечной стенкой семявыносящего протока прочным атравматическим шовным материалом 5/0 - 7/0, потому, что этот шов испытывает основную механическую нагрузку.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Отдалённые последствия острых и посттравматических орхоэпидидимитов (аспекты репродукции) / Е.П. Крикорьянц, Д.Г. Макушин, И.Ю. Шемякин, Е.П. Яворский, ОА Головко, И.В. Казаков, Г.М. Ниязова, Д.А. Лининг // Сб. науч. тр.: Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях крупного промышленного центра. - Омск, 1996.-С. 176-179.

2. Значение гистологического исследования яичка для выбора лечебной тактики у пациентов с олигозооспермией 3 степени / Е.П. Крикорьянц, Д.Г. Макушин, М.В. Подойников, Д.А. Лининг, Г.М. Ниязова, Л.И. Михайлова // Проблемы репродукции. - Т. 3. - № 1. -1997. - С. 34 - 36.

3. Клинико - морфологический анализ изменений тестикулярной ткани при мужском бесплодии (олигозооспермия 3 степени) / Д Г. Макушин, Д.А. Лининг // Актуальные вопросы патологической анатомии: Материалы IV межрегиональной научно-практической конференции врачей-паталогоанатомов Урала, Сибири и Алтайского края. - Омск, 1998. - С. 144147.

4. Диагностика, хирургическое и комплексное лечение мужского бесплодия / Д.Г. Макушин, Е.П. Крикорьянц, А.Н. Быховцев, B.C. Поспелов, ДА Лининг, М.В. Подойников, Г.М. Ниязова, В.Н. Тодоренко, И., Шемякин, В.Ф. Андес, В.Н. Астафуров // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения: Матер, науч.-практич. конфер., посвященные 10 -летаю Омского диагностического центра /Под ред. А.В. Кононова, П.Г. Малькова // Омский диагностический центр. - Омск, 1998. - С. 279 - 282.

5. Местное воздействие на уретру как необходимая составляющая комплексного лечения больных хроническим простатитом / Ю.Я. Кузнецкий, В.Т. Долгих, Д.Г. Макушин // Инфекции, передаваемые половым путём, и здоровье нации: Материалы межрегиональной научно - практической конференции / Под редакцией А.И. Новикова и В.В. Лобова // Омская медицинская академия. - Омск, 1999. -- С. 70 - 76.

6. Сексуально - трансмиссивные инфекции в генезе мужского бесплодия / Д.Г. Макушин, ЮЯ. Кузнецкий, О.А Головко, И.В. Казаков, К.В. Романовский, Е.В. Репин, Е.П. Крикорьянц // Инфекции, передаваемые половым путём, и здоровье нации: Материалы межрегиональной научно -практической конференции / Под редакцией А.И. Новикова и В.В. Лобова // Омская медицинская академия. - Омск, 1999. - С. 82 - 87.

7. Эпидемиологические аспекты мужского бесплодия у жителей Омской области / Д.Г. Макушин, Ю.Я. Кузнецкий // Фундаментальные науки - практике здравоохранения: Материалы Российской научной конференции. Изд- во ОГМА.-Омск, 2001.-С. 172-175.

8. Инвагинационный вазоэпидидимоанастомоз в эксперименте / В.Л. Полуэктов, Д. Г. Макушин, Б. А. Рейс, А. А. Матущенко, Ю.Я. Кузнецкий, А.Б. Рейс // Андрология и генитальная хирургия: Тезисы научных трудов ПААР. - Москва, 2002. - № 3. - С. 32.

9. Экологические аспекты мужского бесплодия у жителей Омской области /Д.Г. Макушин, Ю.Я. Кузнецкий, Г.М. Ниязова, А.Н. Бвковцев, Д.А. Лининг, К.В. Романовский, Д.В. Заводов, Е.В. Репин, РА Голубчиков, Е.П. Крикорьянц // Андрология и генитальная хирургия: Тезисы научных трудов ПААР. - Москва, 2002. - № 3. - С. 33.

10. Лимфотропная антибактериальная терапия в комплексном лечении больнвк хроническим бактериальным простатитом / Ю.Я. Кузнецкий, О.А Головко, Д.Г. Макушин, Д.В. Заводов, К.В. Романовский, Е.В. Репин, Р.А Голубчиков // Андрология и генитальная хирургия: Тезисы научных трудов ПААР. - Москва, 2002. - № 3. - С. 56.

11. Клиническое внедрение инвагинационной вазоэпидидимостомии у пациентов с обструктивной азооспермией / В.Л. Полуэктов, Д.Г. Макушин, Ю.Я. Кузнецкий //Актуальный вопросы урологии Материалы: науч.- практ. Конференции. - Кемерово, 2002. - С. 121-122.

Изобретения и рационализаторские предложения по теме диссертации:

1. Способ формирования вазэпидидимоанастомоза: Патент № 2195205 Российская Федерация, МПКб 7 А 61 В 17/11 /Л.В. Полуэктов, В.Л. Полуэктов, Д.Г. Макушин, Е.П. Крикорьянц, Ю.Я. Кузнецкий// 27.12.2002 Бюл. № 36. Приоритет от 26.06.2000.

2. Способ формирования вазэпидидимоанастомоза: Патент № 2195206 Российская Федерация, МПКб 7 А 61 В 17/11 /В.Л. Полуэктов, Д.Г. Макушин, Е.П. Крикорьянц, Ю.Я. Кузнецкий// 27.12.2002 Бюл. № 36. Приоритет от 20.11.2000.

3. Способ формирования вазэпидидимоанастомоза: Патент № 2222275 Российская Федерация, МПКб 7 А 61 В 17/11 / Д.Г. Макушин, В.Л. Полуэктов// 27.01.2004 Бюл. № 3. Приоритет от 22.01.2002.

4. Удостоверение на рационализаторское предложение № 2446 от 18.10.2000г. выданное комиссией по изобретательству и рационализации ОмГМА «Метод профилактики аутоиммунного анастомозита после вазоэпидидимостомии».

На правахрукописи

МАКУШИН ДМИТРИЙ ГЕННАДЬЕВИЧ

ИНВАГИНАЦИОННЫЙ ВАЗОЭПИДИДИМОАНАСТОМОЗ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ (экспериментально - клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Омск-2005

Подписано в печать 15.03.2005. Сдано в набор 16.03.2005 Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура «Times New Roman» печать на ризографе. Усл. печ. л. 1,08. Печл. 1,00. Уч.-изд. л. 1,00. Тираж 110 экземпляров. Отпечатано в типографии «То, что надо» 644099, г. Омск, ул. Ленина, 3, тел.: 24-86-95

2 2 MAP 2005

Актуальность проблемы.

Бесплодный брак составляет 8-15 %, в среднем - 10% среди всех супружеских пар [9, 22, 30, 32, 114, 115]. Мужское бесплодие является причиной 30-50 % всех бесплодных браков [18, 30, 115].

Экскреторная (обтурационная) азооспермия составляет 10-20 % всех случаев мужской стерильности. При этом обструкция проксимального отдела семявыносящих путей скротальной локализации является показанием к вазоэпидидимостомии [14, 34].

Частота восстановления фертильности у таких пациентов, даже после пластических операций на семявыносящих путях, остается достаточно низкой, что связано с высоким риском рубцевания анастомозов после операции. Восстановление проходимости семявыносящих путей после вазоэпидидимостомии, по данным отечественных авторов, происходит лишь в 20-37 % [32], 40-55 % [30], до 47 % при двустороннем вмешательстве [34]. Даже при использовании микрохирургической , техники, эффективность вазоэпидидимостомии составляет 30 % - 82 % случаев [5], не превышая 85 % -87%, по данным отдельных зарубежных авторов [41, 63, 74, 97].

Наиболее прогрессивными, восстанавливающими проходимость в 80 % -92 % случаев [52, 81, 99], в настоящее время, являются инвагинационные технологии вазоэпидидимостомии.

Так М. БЬекагпг и 8. Рошег [99], сообщили об эксперименте на 60 крысах \Vistar, где вазоэпидидимоанастомоз с инвагинацией канальца придатка в просвет раны семявыносящего протока был проходим в 24 из 30 случаев (80 %), по сравнению с обычно используемым анастомозом "конец в бок", проходимым в 19 из 30 случаев (63.2 %). О восстановлении проходимости вазоэпидидимоанастомозов у 11 из 12 пациентов (92 % и 91,7 %) в своих исследованиях сообщают R.E. Berger [52] и S. McCallum [81], применившие микрохирургическую методику триангулярной инвагинации краёв рассечённого придаткового протока в просвет раны семявыносящего протока по типу «конец в бок».

Кроме того, эти операции являются технологически сложными авторскими вмешательствами, требующими эксклюзивного оснащения. Поэтому, методики вазоэпидидимостомии, сочетающие в себе высокую эффективность и технологическую доступность, до настоящего времени разработаны недостаточно.

В то же время, в представленных вариантах инвагинационной вазоэпидидимостомии имеются существенные резервы, требующие своей реализации для более полного раскрытия возможностей инвагинационной технологии.

Цель исследования:

Разработать в эксперименте и внедрить в клиническую практику микрохирургическую технику инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза, -для повышения эффективности оперативного лечения пациентов с экскреторным бесплодием.

Задачи исследования:

1. Разработать в эксперименте способ микрохирургической техники инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза, с учётом сходства анатомического строения придаткового протока собаки и особенностей хирургической анатомии её придатка, а так же микрохирургическую технику клинического варианта этой операции.

2. Изучить в хроническом эксперименте функциональные возможности вазоэпидидимоанастомозов и варианты их заживления через 6 месяцев физиологическим, механическим и морфологическим способами.

3. Внедрить в клиническую практику разработанный инвагинационный вазоэпидидимоанастомоз с использованием микрохирургической техники.

Научная новизна исследования: Разработан новый способ инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза с использованием микрохирургической техники, на который получен Патент РФ на изобретение № 2195205 «Способ формирования вазэпидидимоанастомоза» МПКб 7 А 61В 17/11 /соавторы: Л.В. Полуэктов, В.Л. Полуэктов, Е.П. Крикорьянц, Ю.Я. Кузнецкий// 27.12. 2002 Бюл. № 36. Приоритет от 26 июня 2000 г. Сущность способа состоит в глубокой антеградной инвагинации приносящего отдела протока придатка в просвет семявыносящего протока, сохраняющего моторную функцию.

Предложенный вариант операции, позволил дистанцировать соустье и линию сперматореи от места рубцевания капсульно-мускулярного шва анастомоза и применить по линии соустья лишь наводящие швы.

Доказано, что предложенный способ инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза, при первичном заживлении, обеспечивает создание функционально полноценного соустья между протоком придатка и семявыносящим протоком, с анатомически последовательным соединением просветов анастомозируемых органов по типу «конец в бок» без промежуточной полости, функционально состоятельное в 20 из 22 случаев и достоверно эффективное (р = 0,031) по сравнению с традиционным способом вазоэпидидимостомии в контроле. Полученные результаты говорят о высокой частоте послеоперационной проходимости предложенного способа операции, сопоставимой с ведущими результатами современных авторов.

Впервые доказано наличие трёх вариантов заживления данного способа инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза. Заживление соустья по типу первичного натяжения (18 из 22 анастомозов) происходит в двух вариантах: 1) на уровне слизистой оболочки семявыносящего протока с ишемическим некрозом и отторжением инвагинированного участка протока придатка и 2) на инвагинированном придатковом протоке, с приживлением его к стенке в просвете семявыносящего протока. Третий вариант заживления соустья происходит по типу вторичного натяжения на прилежащих к анастомозу петлях придаткового протока (в 4 из 22 анастомозов).

Практическая значимость: Первый опыт клинического применения показал проходимость инвагинационных вазоэпидидимоанастомозов в ранние сроки после операции, что определяет эффективность хирургического лечения бесплодия у мужчин с придатковой обструкцией. Это повысит показатели рождаемости, приведёт к медико - социальной реабилитации пациентов, гармонизирует взаимоотношения в ранее бесплодной семье и восстановит её социальный статус.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный способ инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза легко воспроизводим при использовании микрохирургической техники, при первичном заживлении анатомично восстанавливает последовательность просветов анастомозируемых органов без промежуточной полости и формирует функционально полноценное соустье между протоками по типу «конец в бок», проходимое в эксперименте в 20 из 22 случаев и статистически достоверное (р=0,031) по сравнению с контролем. Его заживление по типу первичного натяжения (в 18 из 22 анастомозов) происходит с отторжением или приживлением инвагинированного участка протока придатка в просвете семявыносящего протока.

2. Сходство анатомического строения придатковых протоков у собаки и человека, доступность воспроизведения разработанного способа инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза при использовании микрохирургической техники, его высокая функциональная эффективность в эксперименте, позволяют рекомендовать эту операцию к внедрению в клиническую практику, для повышения эффективности хирургического лечения экскреторного бесплодия у мужчин с придатковой обструкцией, что подтверждается наличием послеоперационной проходимости таких инвагинационных вазоэпидидимоанастомозов при первом опыте их клинического применения.

Апробация работы: Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены: на семинаре Российской Ассоциации Репродукции Человека в г. Санкт-Петербурге (1996), на конференции «Актуальные вопросы хирургии» в рамках второй Международной выставки - ярмарки «Медицина, Здравоохранение - 97» в г. Омске, на конференции по проблеме сексуально-трансмиссивных инфекций в г. Омске (1999), на республиканских конференциях «Охрана репродуктивного здоровья» в рамках «Недели планирования семьи» в г. Омске (1998, 2002), на заседаниях Омского областного общества хирургов (2003), Омского областного общества урологов (1994, 1996, 2003), доложены на андрологической секции Российского Съезда Урологов (Москва; 2002).

Внедрение: Предложенный способ инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза с использованием микрохирургической техники внедрён в клиническую практику отделения урологии МСЧ № 10 и в учебный процесс: на кафедре факультетской хирургии с курсом урологии и факультете последипломного образования Омской государственной медицинской академии.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 11 статей и получено 3 Патента РФ на изобретение.

Объём работы:

Диссертационная работа состоит из 5 глав соответствующих задачам исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Общий объем диссертации составляет 146 страниц машинописного текста, фактические данные иллюстрированы 37 рисунками, 16 таблицами. Указатель литературы включает 116 источников, из них иностранных - 76.

11

ВЫВОДЫ

1. Разработанный микрохирургический способ инвагинационной вазоэпидидимостомии состоит в глубокой антеградной инвагинации приносящего отдела протока придатка в просвет семявыносящего протока, сохраняющего моторную функцию. Данный способ операции легко воспроизводим при использовании микрохирургической техники, анатомично восстанавливает последовательность просветов анастомозируемых органов, формирует полноценное соустье между ними по типу «конец в бок» без промежуточной полости. Сходство анатомического строения придатковых протоков у собаки и человека позволяет рекомендовать технику данной операции к внедрению в клиническую практику.

2. Внедрённый в хроническом эксперименте способ инвагинационной вазоэпидидимостомии с использованием микрохирургической техники функционально состоятелен в 20 из 22 случаев и достоверно (р = 0,031) высокоэффективен по сравнению с контрольной группой. Заживление разработанного инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза по типу первичного натяжения (в 18 из 22 анастомозов) происходит с отторжением или приживлением инвагинированного участка протока придатка. Заживления соустья по типу вторичного натяжения (4 из 22 анастомозов) происходит с прилежащими к анастомозу петлями придаткового протока.

3. Разработанный способ инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза, показавший высокую эффективность в эксперименте, легко воспроизводим в клинических условиях при использовании микрохирургической техники, что позволяет рекомендовать его для восстановления проходимости проксимального отдела семявыносящих путей скротальной локализации в лечении мужчин с экскреторной азооспермией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургический доступ к приносящему отделу придаткового протока, состоящий в рассечении капсулы придатка яичка, должен проводиться в поперечном направлении, по ходу тяжа придаткового протока, между сосудами, на длину 6-7 мм. Доступ осуществляется над тканевым тяжом, выбухающим между сосудистыми пучками в бессосудистой зоне.

2. Учитывая механизмы заживления данного способа инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза, погружение культи придаткового протока в просвет семявыносящего достаточно выполнять наводящими швами.

3. В качестве «держалки» для инвагинации придаткового протока необходимо применять монофиламентный атравматический шовный материал 8/0 - 10/0 с двумя круглыми иглами, что значительно облегчает этот этап операции.

4. Необходимо тщательно накладывать капсульно - мускулярный шов задней и передней «губы», а так же «шпору» в дистальном углу анастомоза, поскольку он должен надёжно и герметично соединять капсулу придатка с мышечной стенкой семявыносящего протока прочным атравматическим шовным материалом 5/0 - 7/0, потому, что этот шов испытывает основную механическую нагрузку.