Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Интраоперационный санационный диализ брюшной полости при разлитом гнойном перитоните



■^■'МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи УДК 616.381. -031.81 -089+616-073.27

МНОГОГРЕШНОВ Игорь Геннадьевич

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ САНАЦИОННЫЙ

ДИАЛИЗ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ РАЗЛИТОМ ГНОЙНОМ ПЕРИТОНИТЕ

(экспериментально - клиническое исследование)

14. 00. 27 — Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск — 1995

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

■ На правах рукописи УДК 616.381.-031.81-089+616-073.27'

МНОГОГРЕШНОВ Игорь Геннадьевич

1НТРА0ПЕРАЦИ0КНЫЙ САНАЦИОННЫЙ ДИАЛИЗ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ РАЗЛИТОМ'ГНОЙНОМ ПЕРИТОНИТЕ

(экспериментально-клиническое исследование) 14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск-1395

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней Факультета усовершенствования врачей Красноярского государственного медицинского института.

Научный руководитель:

заслуженный врач РСФСР,, доктор медицинских наук, профессор О.Е.НИФАНТЬЕВ

Научный консультант: .

доктор медицинских наук, профессор П.А.САМОТЕСОВ Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е. А. СЕЛЕЗОВ; кандидат медицинских наук, доцент А. И. КРЫЖАНОВСКИЙ;

•Ведущее учреждение:

Московский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт диагностики и хирургии.

Зажита диссертации состоится <<^Я>> 1 ояв г.

часов на заседании специализированного совета К 084.49.02 при Красноярской государственной медицинской академии.

Адрес: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка 1.. ■ С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан <<_»___1996. г.

Учении секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук, доцент

Л. В. КОЧЕТОВА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Разлитой гнойный перитонит продолжает оставаться не р«-гнгн.чч:: проблемой в неотложней хирургии органов брвщноп полости.

Развивающиеся патофизиологические процессы в организме называют функциональные и морфологические изменения, выражаются ь явлениях интоксикации организма, нарушении гемодинамики, изменении свертывающей системы крови, кислотно-щелочного состояния, количественного и качественного состава крови,.нарушении функции желудочно-кишечного тракта, с-'-рдечно-сосудистой системы, .изменении органной перфузии, нарастающими явлениями полиорганной недостаточности. Летальность при перитоните составляет от 9.9л до 58? при наиболее тяжелых формах (Кузин М.И., 1973; Наломан E.H.. 1985; Милькое Б.О., 1935,1986; Нифантьев 0.Е.. 1988. 1989. 1991; Савельев В.С.. 1986; Савчук Б.Д.. 1979).

Угнетение детоксикаииснной функции печени, почек, легких в ряде случаев становится причиной неэффективности общепринятых способов дезинтсксикационнсй терапии. В связи с этим методы де-токсикации стал: одними из основных в лечении перитонита. Одним из этапов оперативного Е-кесательстг а является интраопс-раииг-нн&я санация брющноп полости при пер ".т оните. В настоящее время нет сомнений в том. что брющную полость при перитоните следует промывать. а в наиболее тяжелых случаях неоднократно. Отсюда вытекает потребность в соответствующих растворах.

Однако составу промывного раствора до настоящего времени не уделяется должное внимание и используются, как правило, гкпото- . нические растворы. При этом упускается из вида одно чрезвычайно важное обстоятельство - что брюшина является полупроницаемой мембраной, обеспечивающей постоянный обмен перитонеальнеП жидкости, близкой по составу к плазме крови. В результате резорбпия жидкости из бршной полости резко возрастет и повлечет за собой поступление в кровь токсических продуктов. Следовательно, составу раствора необходимо улелять серьезное внимание.

Оптимальный по составу диалнзирукжнй раствор может обеспечить как блокаду резорбции в процессе санаиии, так и рациональный обмен электролитам;! и м-таболитами на поверхности брюдинн.

В настоящее время для интраоперационкой санации брюшной полости у ¡Зольных разлитым гнойным Перитонитом нет единого раствора, который удовл-лвсрял бы предъявляемы!.; к нему требования;/. За чащ- вс-го берутся стандартные солевые растворы.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования явилась разработка оптимального раствора для интраоперационного санационного диализа брюшной полости при распространенном гнойном перитоните.

В-связи с этим перед нами были поставлены следующие задачи: I. разработать оптимальный диализирующий раствор для санационного диализа брюшной полости, сбалансированный по электролитному' составу;

г. Определить оптимальную осмолярность раствора, предназначенного для интраоперационного санационного диализа брюшной полости;

3. Изучить влияние диализирующего раствора'оптимальной осмоляр-ности на гемодинамику;

4. Исследовать влияние санационного диализа брюшной полости при • перитоните на уровень метаболитов крови;.

5. Разработать оптимальный режим -санационного диализа брюшной . полости при перитоните.

.НАУЧНАЯ .НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые показана возможность эффективной детоксикации организма при перитоните путем форсированного интраоперационного са-"национного диализа брюшной полости полиионным раствором.. В сравнительном аспекте изучено изменение гемодинамики при перитоните под влиянием интраоперационного санационного диализа брюшной полости многокомпонентным полиионным раствором повышенной осмоляр-ности. Предложен новый многокомпонентный солевой раствор для интраоперационного санационного диализа •брюшной полости с целью' лечения больных перитонитом. Определен оптимальный режим промы-■ванкя брюшной полости при перитоните для получения максимального детоксикационного эффекта. Показаны место и возможности интраоперационного санационного диализа брюшной полости при разлитом гнойном перитоните.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ И ЕЕ ВНЕДРЕНИЕ

1.. Разработан и внедрен в практику метод интраоперационного санационного диализа брюшной полости при распространенном гнойном перитоните.

2. Показано значение многокомпонентного полиионного раствора для интраоперационной обработки брюшной полости.

3. Установлена оптимальная осмолярность раствора для проведения интраоперационного санационного диализа брюшной полости.

4.Предложен состав солевой навески, пригодный для длительного хранения-и приготовления растворов в аппарате "Рейзер" непосредственно перед операцией. РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные положения и выводы проведенного исследования используются в практической работе лечебных учреждений; городской клинической больнице N 20 г. Красноярска/ АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы исследования доложены: на заседании хирургического общества 20. 01.1992 г. в г.Красноярске - "Элиминация, естественных -мёт'.болитов из-крови, под влиянием форсированного перитонеального .диализа"; на республиканской научно-практической конференции "Профилактика и лечение/осложнений в неотложной абдоминальной хируррии, й,-.при. политравме"(Актюбинск. 1989); на пленуме-Проблемной-Комиссии ;АМН СССР и всесоюзной конференции-по неотложной^хирургии. - "Острые^хирургичес-кие; заболе^ ванйя-брюшной полости" (-Ростов-на-Дону,- 1991-); на научНо-практической конференции "Новейшие методы и средства обработки брюшной 'полости при-перитоните". (Тбилиси, 1991); на-конференции по теме "Перитонит"(Новосибирск, 1991);- на объединенной-клинической конференции кафедр общей' хирургии; хирургцческих.болезней N1, хи-. рургии факультета усовершенствования врачей,' оперативной-хирургии и топографической анатомии Красноярской Государственной Медицинской Академии 13.12.1995 г. ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По материалам диссертации опубликовано 6 работ.

Подана'саявка на получение патента на-изобретение "Состав раствора для интраопёрационного санационного: диализа брюшной, подлости при разлитом гнойном - перитоните" (заявка N 93031361/14(027872), приоритет от 05.06.1993 г.) на предложенный раствор для интраопёрационного санационноГо диализа брюшной полости.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация написана на русском языке, изложена на 129 страницах машинописи .и состоит из введения.' 4 глав, заключения, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа- иллюстрирована - 12 таблицами,. 12 рисунками.■ Указатель литературы включает 318 источников, из них - 37 иностранных.

- 6 -

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эксперименты выполнены на 104 крысах популяции VIST АР. в возрасте 2-4 месяца и на 10 беспородных собаках в возрасте от 2 до 4 лет (табл. 1).Клинический раздел включает 152 больных в возрасте от 16 до 88 лет(табл.З).

Для создания экспериментальной модели экзогенной интоксикации использовалось внутривенное введение раствора мочевины.

Для создания модели гипербилирубинемии использовалось внутривенное введение фенилгидразина - гемолитического яда.

Таблица 1.

Распределение материала по сериям эксперимента.

Номер

Вид исследования

Животные Кол-во

1 Отработка экспериментальных моделей

2 Определение концентрации мочевины в. ■ сыворотке крови у здоровых животных

3 '.Создание-модели гипермочевинемии

4 Проведение перитонеального диализа у животных с экспериментальной моделью гипермочевинемии из расчета 250 мл/кг растворами различной осмолярности

5 ' Определение концентрации билирубина в

сыворотке крови у здоровых животных

6 Отработка модели гипербилирубинемии

7 Проведение перитонеального диализа у животных с экспериментальной моделью гипербилирубинемии из расчета 250 мл/кг растворами различной осмолярности

8 Отработка модели экспериментального' перитонита

11 Определение показателей центральной гемодинамики по методике Грушевского Е.Е. у животных в норме, при перитоните - до и после проведения ИСД брюшной полости

крысы крысы

крысы крысы

крысы

крысы

собаки

20 6

6

зе

б 30

собаки

Сгзместно с сотрудниками кафедр оперативной хирургии и топо--графической анатомии нами отработана экспериментальная модель острого'разлитого гнойного перитонита для совместных исследований. Через 24 ч производилась релапаротомия. удалялся источник перитонита (сегмент тонкой кишки), проводился интраоперационный санациониый диализ брюшной полости многокомпонентным полиионным раствором, приготовленным при помощи аппарата "Гейзер", из расчета 250 мл/кг. и дренирование брюшной полости в подвздошных областях и подреберьях. Во время операции определялись показатели центральной - гемодинамики, проЕсдился - забор крови для клинико-биохимических исследований

Клинические исследования проводились у взрослых больных с острой хирургической патологией (габл.2), осложнившейся- разлитым гнойным перитонитом, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях городской клинической больницы N 20 г. Красноярска с 1987 по 1992 г.'

Таблица 2.

Этиология перитонита

Кол-во больных

Острый аппендицит Острая кишечная непроходимость Тупая травка тавота Дивертикулит Острый холестицит Острый панкреатит Перфоративная язЕа Колото-резаное ранение, проникающее в брюшную полость с повреждением полого органа Послеоперационный перитонит Распад опухоли

Гинекологические заболевания Абсцедирующий инфильтрат передней брюшной стенки Инородное тело желудочно-кишечного тракта

39 В 17 5

6

20

26

7

13 4 6 1

Общее количество больных составило 152 чел. (от 16 до 88 лет). Из них мужчин - 89 чел.. женщин - 63 чел. Из этого количества нами была выделена группа больных с токсической фазой перитонита (по классификации К.С.Симоняна) в количестве 78 чел. которая составляет 'не менее 50% всех форм перитонита.

В зависиности от способа Санации брюшной полости больные с перитонитом были разделены на 2 группы(табл.З): 1-я группа больных - у которых проводился интраоперационный санационный диализ брюшной полости многокомпонентным полиионным раствором, сбалансированным по электролитному составу, приготовленным с использованием аппарата "Гейзер", в объеме'18 литров; 2-я группа больных - у которых промывание брюшной полости осуществлялось раствором фурацилина (на базе 0.9% раствора ИаС1) в объеме от 1-10 литров, в связи с тем. что высокий анестезиологический риск вынуждал сокращать продолжительность' оперативного вмешательства.

Летальность составила 33,ЗЗХ в 1-й группе и 45,94% во 2-й группе.

Таблица 3.

Структура контрольной и исследуемой групп.

1 1 Группа 1 Состав Выписано Умерло 1 Летальность |

1 11-я груша мужчины 14 7 33, ЗЗ/о 1

1 женщины 12 6

12-я группа мужчины 11 9 45,94% |

1 1 женщины 9 8 1

В процессе работы использовались клинические и биохимические методы исследований крови: определение мочеБИНЫ, билирубина, осмолярности, глюкозы, общего белка, креатннина, амилазы, холестерина, АлАТ, АсАТ, в-липопротеидов. На, К, Са, Р, С1, .молекул средней массы, индекса икгибирования люциферазы, №. НС. количества 1ФС. количества 1','ВС, подсчет лейкоцитарной формулы, СОЗ, лейкоцитарного индекса интоксикации. Кроме того проводилось определение объема циркулирующей крови по клиническим признакам (Грушевский В.Е., 1984). а так же определение НС. расчетного НЬ, клеточной гидратации, онкотического давления.

Определение показателей центральной гемодинамики : прямы:-: из-

мерением - АДсист., АДдиаст., ЧСС. ЦВД; расчетным методом - АД пульс.. АДср.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее Бремя кнтраопёрацйонная санация -брюшной полости • широко применяется в клинической практике, хотя-вопрос .об оптимальном составе раствора для интраоперационнсй-санации остается' нерешенным.'

Брюшина является естественной полупроницаемой мембраной с огромной поверхностью, и через нее происходит не только пропотева-ние жидкости.'но и всасывание, поэтому при иятраоперационной санации брюшной полости при.перитоните-будет происходить не только очищение брюшной полости, но и частичное: всасывание двалвзярую-щего раствора, и, таким образом, при помощи даалиаирующего.раствора будет проводиться коррекция уже развившихся нарушений.

Кроме тo^o, при перитонитр в организме. происходит перераспределение "сидкости, что приводит к во:;растгнию осмолярности плазмы крови. . Следовательно, . раствор , для интраоперационной- санации брюшной полости, должен быть гиперосмолярнкм -'Таким образом, должны выполняться одновременно санация и диализ.

Любой патологический процесс сопровождается теми или иными изменениями обмена и содержания многих элементов, в.том числе довольно'значительными. При перитоните снижается концентрация'в сыворотке крови железа, кальция, меди, натрия, фосфора,, цинка.

Проведенный анализ литературы, посвященной проблеме перитонита, позволяет нам утверждать, что в настоящее время для интраоперационной санации брюшной полости у больных с перитонитом. нет единого раствора, который удовлетворял бы предъявляемым к нему требованиям. Поэтому целью данной работы явилась разработка оптимального раствора для интраоперационного санационного диализа" брюшной полости при распространенном гнойном перитоните.

За основу состава диалнзкрующегс раствора был-взят химический состав плазмы крови здорового человека. Кроме того, учитывалась биологическая активность микроэлементов. В результате был разработан изотонический раствор, при этом общая осмолярность раствора составила 300 мколь/л, в дальнейшем был рассчитан состав на-

вески для приготовления растворов различной осмолярности в аппа-. рате "Гейзер" объемом 18 л. причем соединения, входящие в состав навески, допуцены к применению в ичестве фармакологических препаратов Фармакопеей СССР.

-Комплексом • экспериментальных, биохимических, физических, гематологических. Физиологических и математических методов исследования проведено изучение МСД брккной полости при разлитом ■'■'гнойном перитоните полииозньин растворами различной осмолярности.

;Методика,'.''отработанная в эксперименте, - была использована в '¡-щчешщ'-с рдсцроетранекныии• формами гнойного .перитонита. Для спредзленая опяшглького состава и осмолярности раствора ■ использованы .экспериментальные модели '.гипермочевл'неиии л • гдагрогшруоанйш.'"На"з-п-и: модздшх-бьши"'-:изуче1:з,-..эффектй!Иость ■ ;:растворов различной. есмшкрносси при-еьещснш ыочввпны -и • б;гла г-рубяна еызороткн крови. Контрольной язлялась группа' здоровых ш:-.' . вотшх. 'Б.первой груше вксперименталышх -исследований ' животных "':-ену?риввшо даояался раствор мочевины на физиологической.раство- ■ урв. '• Чзрез 20 'миз,- необходимых для -равномерного 'распределения • мочевины..- .сосудистом русле и тканях, в течение 30 мин проводился-■ -форсированнаяперитонеальный диализ из расчета 250 мл/кг веса-'-• растворами различной осмолярности 01ПД). В эксперименте -опреде-'гда:;:йсдч§р2£зкае мочевина в -сыворотке крови в нср!-;е, после моде- • •ущровавня .экзогенной интоксикации мочевиной и после проведения ;у-'адвотшх.с .моделью экзогенной .интоксикации мочекщой, а 'такке. снавение'концентрации мочевины за счет . естественной экс--' крещш у.' животных с моделью экзогенной интоксикации в течение'30 №Ш. 'Результаты опыта показали, что проведение ФПД сопровождается снижением уровня мочевины в сыворотке крови при осмолярности - .диализирувщего раствора, равной

270 ММОЛЬ/Л --С 32.05±3,75 до 17,86+0.72 ммоль/'л, зой ммоль/л - с. 32,05+3,75 до 17,13±0. 36 ммоль/л. 450 ммоль/л - с 32,05+3.75 до 15.23+0.57 ммоль/л, 540 шоль/л - с 32,05+3,75 до 17.32il.31 ммоль/л. 630 ммоль/л - с 32, 05±3, 75 до 29, 63tl.ll ммоль/л, тогда как содгрканпе мочевины в сыворотке крови в норке составило 5.04 ммоль/л, а снижение мочевины за счет естественной экскреции у животных с моделью экзогенной интоксикации с 32.05 до ' 29.50 ммоль/л(рис.1).

При .использовании лшоосколлрных растворов (рис. 1) происходит

- и -

с

о

[ 30

|2S m

20-

а 15 s

е 10 а

^ с

<з 5 о и

0

Piic. 1 Изменение содержания мочевины в сыворотке крови, под влиянием Форсированного пернтонеального диализа растворами различной помслярности. снижение уровня мочевины (предположительно. " за счет всасывания д1"ализнру:ошегг. раствора):, тогда как применение'гаперосмолярных. растворов вызывает вначале снижение, а'затем, по достижении определенного уровня, увеличение концентрации мочевины, однако не достигающее исходного. Это свидетельствует о том, что при использовании гкпоосмолярных растворов происходит всасывание раствора в' брюшой полости и следовательно, снижение уровня мочевины в сыворотке крови происходит не за счет ее извлечения, а за счет разведения всасывающимся гкпоосколярным раствором. Тогда как при использовании гаперосмолярных растворов в процессе <К1Д происходит снижение уровня мочевины в сыворотке крови - то есть Идет активное извлечение гочвбкны и воды, а пси кспольгоЕвнки рлствс-' оемолярностьв сгк::е 450 мко.пъ/л происходит извлечение и мо-'^гнп:.-1. и воды. пг.!г->;.: последней в большей CTentnH.

Ti:i;;v oSpasfM. на сисъгкз! пргъелекнкх исследований можно утверждать, чю наиболее оптимальным является полииошай раствор с осхолхрнсспа 450 кколъ/л.

Креме того, при проведен;;;- й»д п'яглено изменение осколярнос-сыворотки крсЕи в ?лпис1:;:ости от ссиоляриости дизлизируюаего

Пах ЕЕ 270 360 450 540 630

раствора, равной 270 ммоль/л - с 360.50+8.60 до 320.00tl.73 ммоль/л. 360 ммоль/л - с 360,50+8,60 до 352.00±9.66 ммоль/л. 450 ммоль/л - с 360.50±8,60 до,463.67±8.30 ммоль/л. 540 ммоль/л - с 360.50+8,60 до 389. 17±0,44 ммоль/л. 630 ммоль/л - с 360.50+3.60 до г:17±5,16 ммоль/л. 'и диализата,

270 - 6.начале 324,17±1,86 в конце 307, 00+1. 70 ммоль/л. 360 - в начале 328, 33+1,41 в.конце 332, 50±2.б4 ммоль/л. ■ 450 - в начале "395,50±15,41 в конце 444.83*8.02 ммоль/л. ,540"-- в начале'453,67*2,31 в койце 510,67±6. 42 ммоль/л. .' 630 - в начале 588 83±9,52 в конце 623,-б7±22,15 ммоль/л.

.•соответственно. -.....— - •■<?..................

. Таким образом, при использовании гипоосмолярцых растворов в - процессе ФДЦ происходит возрастание'осмолярности диализата. Это ' свидетельствует о том, что . происходит всасывание раствора в '•брашной полости и следовательно, снижение уровня мочевины в-сы-:. воротке^крови происходит не за. счет извлечения последней, а за счет .-разведения' всасывающимся'гипоосмолярным раствором. Тогда ■. как' 'При использовании гиперосмолярных раствороЕ в процессе .ФПД Происходит снижение' их- осмолярности и уровня мочевины в сыворотке крови - то "есть идет активное извлечение мочевины и еоды, а .'при использовании растворов осмолярность» свыше 450 ммоль/л про- исходит извлечение и мочебины и воды, причем последней в большей степени^

• Во второй группе экспериментальных исследований животным внутривенно вводился .раствор фенилгидразина - гемолитического •. яда. Через 24ч после•введения яда проводился ФПД из расчета 250 мл/кг растворами различной осмолярности. В эксперименте определяли: содержание билирубина в сыворотке крови в норме, после моделирования "гипербилирубинемии и побле проведения форсированного пери-'тонеального-диализа у животных с моделью гипербилирубинемии в течение 30 мин. Результаты опыта показали, что проведение форсированного перитонеального диализа сопровождается снижением.' уровня билирубина в сыБоротке крови при'осмолярности анализирующего раствора, равней

270 ммоль/л - с 36,11±2,67 до 24,89±0,75 кмоль/л, 360 ммоль/л - с 36/11+2,67 до 15,74±0,62 ммоль/л, 450 ммоль/л - с 36,11±2,67 до 14,67±1,22 кмоль/л.

- 13 -

540 «моль/л - с 36,11+2,67 ДО 17, 28±1,-90 ммоль/л. 530 ммоль/л - с 36,1.1+2,67 до 19.22+1,67 М)!0ль/л. тогда как содернлниэ билирубина в сыворотке крови в норме составило 5,02 ммоль/л (рис.2). .

с 40

\

л

с о 3b - ✓

s

Ï. 30 -

<t>

X 25 -

\n

V

il 20 •

с:

X

\û 1b -

&

x 10 -

'U

a ni 5-

и

n П i

( )

J I

■■ i."i У 1

т.

t h

I

■

N Г1АХ 270 360 -t50 5-Ю 630 Осмолярность раствора,, ммоль/л

Рис.2 Изменение содержания билирубина в сыворотке крови под, влиянием форсированного перитонеальнбго диализа .. растворами различной осМолярности.

При использовании гипоосмолярных растворов (рис.2) происходит снижение уровня билирубина за счет "всасывания диализирующего раствора; тогда ¡сак применение гиперосмолярных растворов вызыва-, ет вначале снижение, а'затем, по достижении определенного уровня - увеличение концентрация билирубина, однако не достигающее исходного - то есть прослеживается параллель-пежду данными, полу-"енн::;.;;! на моделях ипериочевиялкйи и гкпербилирубдоетте.

Тмим образом, применение ' предлагаемого раствора на модели гапермочевшегаш посолило добиться снижения уровня мочевины на 53%; а применение предлагаемого раствора на модели гипербилиру-бикемии позволило добиться снижения уровня билирубина на 59% от исходной величины.

Б третьей группе экспериментальных исследований проводилось

моделирование экспериментального гнойного перитонита. На модели .'■ выявлены и изучены-изменения центральной гемодинамики. Эта модель в дальнейшем явилась контрольной для последующих экспериментов. в которых определялось влияние ИСД брюшной полости на показатели центральной гемодинамики «табл.4). После релапарото-ыии. Удаления источника перитонит.- проводился ИСД брюшной полос-

■ ти полииокным раствором с осыолярностью 450 ммоль/л е течение 30 - мин.

Показатели центральной гемодинамики определялись у здоровых животных, у животных с экспериментальным перитонитом до и после проведения ИСД бркщкой полости.

В ходе -экспериментальных исследований было выявлено, что при . перитоните происходит снижение артериального давления: систолического - со 154, 17±12,50 до 115. 00±5,65 рт. ст.. дизстоли--ческого - со 110, 00±12,75 до 75,00+5,77 мм. рт. ст.', пульсового

с.44.17л 4,48 до 36,67+4,03 мм. рт. ст.. среднего - со 123,17* ; 12,81 до 88.83+6,22 им. рт. ст., пер^уьионного давления - со 11ё, 39+13,34 ДО'82,37+6,68 мм. рт. ст. (табл. 4). Возрастает частота'сердечных сокращении со 119.33+5,30 до 147,33±4.46 уд/мин, "центральное венозное давление возрастает с 65,00+9,28 до 80,83+

■ 6,28 мм. вода.' ст.-. время исчезновения бледного пятна с 0,86+ 0,07 до-1,63+0,12 сек. Артериальное наполнение снижается с 36,17 +1.32 до 27, 17+0.93;г, венозное наполнение с 63,83+2,06 до 61, 33± 1,33%', возрастает секвестрированный объем крови - с 4, 32+0,37 до 8,15+0,62л. Объем циркулирующей крови снижается с 1.20+0,14 до 1,16+0.15 л. минутный объем - с 1,64+0,29 до 1,13+0,17 л, ударный объем с 13,77+2.19 до 7,73±1,09 мл (табл.4).

Посла проведения ИСД брашной полости полиионным раствором с осмолярностью 450 ммоль/л из расчета 250 мл/кг было выявлено, что возрастает пульсовое давление с 36.67+4,03 до 38,33x3,04 мм. рт.ст.: частота сердечных сокращении снижается с 147,33+4,46 до 118,67+7,48 уд/мин; центральное венозное давление снижается с 80,83+6,28 до 73, ЗЗ^е, 09 км. ьодн. ст.. венозное наполнение снижается с 61,33+2, 33 до 57.00+1,35/; ударный объем возрастаете 7,73+1,09 до 9, 12±1,33 мл (табл. 4).

Кроме того, при перитоните отмечается достоверное снижение систолического артериального давления и- среднего артериального давления, повышение частоты сердечных сокращений и ьрг.;.;енп ;::--чезковения бледного пятка, снижение артериального наполнений ::

увеличение секвестрированного объема, снижение перфузионного давления и удаоного объема.

Таблица- 4.

Показатели центральной гемодинамики в норме, при перитоните - до и после ИСД брюшной полости.

I-1-;-1 1 ! ' <

| | Норма I Перитонит I I

| | I до ИСД после КСД■)Единица |

IПараметр!-:-!-■-1-:-¡измерен. |

1 | М ш 1 И ш I К • .¡п I (

1 АД сист. I ■154.17 12.50 | 115.00 5,65 j IR. 17 7,31 iííM pT. CT¡

¡АД диаст! 110.00 12.75 1 75, СО 5.77 | 7.6, 67 7.70 IKM PT.CTI

1 АД пульс! 44. 17 4.43 1 35,67 4.03.1 38.33 ' 3.04 |m PT.CTI

1 АД ср. ! 123.17 12,Sí | 88.83 5.22.-1 . es. 83 7,53. 1мм рт. ст!

1ЧСС 1 119,33 . 5, 90 ¡ 147,33 4.46 "I. 118..67 , 7.48 1. УД. в/1

ШВД ! 65,00 - 9.23 | 80,83. 6.28 ! 73. 33 6.09 |'í:í. вод. ст

1Т ибп .j 0.86 0.07 | 1.63, 0.12 | 1; 63 0.09 { сек !

¡АН. 1 36, 17 1,32 | . 27.17 0.93 1 „27,25 -.1/35 1 -2 I

IBH 1 63,83 2,06 i i 61,33 1.23 | - 57.00 ■1.35 1 ^ !

ICO ! 4,32 0.37 | í .8,15 0.'..; 1 .. 8.42 0..44 1 %' !

ЮЦК факт| 1,20 0.14 1 Г i.i6 : 0.15 ч 1.10- 0,13 i л |

!ПД I 118.39 13.34 : ¡ S2,37■ 6,68 | 83, 44 .7.77 |мм.рт. ст!

1 мок 1 1.64 0.29 ! 1 1,13 0.17 ¡ , 1.07 0.15 i л/мин" 1

1У0 I 13.77 2.19 i ¡ 7,73. 1,09 1 9.12- ; 1.33 1 .мл !

i_з_i_I . •. ' '

После проведения ИСД брюшной полости при перитоните достоверно снизились частота сердечных сокращений и венозное наполнение.

При развитии экспериментального перитонита из-гематологических исследований достоверно возрастает СОЭ, тогда как после проведения ИСД брненой полоста изменения показателей не -являются достоверно отличимыж.

Изучение влияния ИСД брюшной полости на онкотическое давление и клеточнуа гидратацию ке выявило какой-либо зависимости.'

Таким образом, проведение интраоперавдонного сакационного диализа броней полости полиионным раствором осмолярностью 450 кколь/л из расчета 250 мл/кг не оказывает отрицательного влияния на показатели центральной гемодинамики.

Игучекте влияния ИСД брюеной полости на показатели клиннко-

Таблица 5.

Показатели-клинических и биохимических анализов крови до и после проведения ИСД брюшной полости в исследуемой группе больных с распространенным перитонитом

до ИСД БП

после ИСД БП

IRDC |НЬ Hit IWBC |С0Э

Iэозинофилы Iбазофилы (палечкоядерные Iсегментоядерные Iмонойиты I лимфоциты ; 1юлые

Iплазм, клетки

¡ЛИИ. .

lea

Illa

|К

ICI

IP

I Билирубин IМочевина IКреатинин I Сахар I Амилаза IАЛТ ' IАСТ

¡Холестерин |В-липопротеиды I Общий белок |НСМ

|иил

3, 94*0,12Е+12/Л 130.00^4.41 Г/Л ■39,01±i, 59 % . .12,-2д±0,б0Е+9/Л 40, 72±3, <l'j ИМ/Ч ~'1Г00±0.38"'Й •'■. 0. 03±0, 03 s 25.91+2,46 % 52, 26±2,78 % 4.32+0.37 % 14,41±1,63 % 0.21±0.14 % 0,18+0,09 % • '8,09+1,41

.2,22+0,00 ммоль/л 133.87±1,23 ммоль/л 3, 73+0,17 ' ммоль/л 91,83+5,91 ммоль/л 1,40+0,13 ммоль/л 24.98+3.37 ммоль/л 12.48±1, 37 ммоль/л 0,12i0,01 ммоль/л 10.70+0,86 ммоль/л 26,45±2,97 г/(Ч*Л) 0,42+0,06 ммоль/(ч*л) •0,25+0,05 ммоль/(ч*л) 3,26±0,54 ммоль/л 34,33+3,14 мг/100 МЛ 53, 71±1. 76 Г/Л 0,43+0,03 усл. ед. 2,16+0,20 усл. ед.

3, 56±0,09Е+12/л 119.58.t3.23 г/л 36.05±1.25 %. .11,22*0. 74Е+9/Л,'. ' 38,36±2,69 мм/ч. " 0, 65+0,16 % •О %

27,41±2, 36 -% 50. 94±3, 19 %■

- 5,50+0.82 % 13,56+1.29 %

0,65+0,34 % 0,09+0,05 % 7,48+1,51

- 2, 26+0, 07 ММОЛЬ/Л 131,52±1,13 ммоль/л

3, 79¿0,13 ммоль/л 102,25+3,29 ммоль/л 1,26+0,09 ммоль/л 16.94+2,14 ммоль/л 9.54±1,09 ммоль/л О,12±0,01 ммоль/л 9, 75±0, 94 ммоль/л 21,57±1,97 г/(Ч*л) ' 0,55+0,07 ммоль/(ч*л) 0.30±С,04 ммоль/(ч*л) 3,45+0.48 ммоль/л 40. 25+2, 79 МГ/100 мл 52.33+1,40 г/л 0,46+0,04 усл. ед. 2,60±0,19 усл. ед,-

биохимических исследований и центральную гемодинамику в клиник? проведено на основе анализа историй болезней и карт анестезиоло--гического обеспечения больных, оперированных по поводу распространенных форм гнойного перитонита.

Следует отметить, что у больных с перитонитом лабораторные данные значительно отличались от нормальных показателей. Так. количество ИБС варьировало от 2.2 до 5,36 млн/мкл,НВ - ог 64 до 191 г/л. Отмечалось повышение №С - до 32,2 тыс/мкл. Повышенный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом сопровождался токсической зернистостью нейтрофилов. ЛК'Л, позволяющий' в комплексе с клини-

Таблица 6.

Показатели клинических и биохимических анализов крови до и после проведения санации брюшной полости раствором фурацилина в контрольной группе.

г

до санации после-санации

1ЕВС 3, 86+0,15Е+12/Л 3.54+0.14Е+12/Л

|НЬ 161, 57+27."9С1 г/Л ' 119,26+4,78 г/л

40,58*2,12 "/ 36,99^1,83 %

|ИВС 13,24±0,91Е+9/Л 12,64±0. 75Е+9/Л

|С0Э 40,56+4,53 мм/ч 51,53±3,51 мм/ч

I эозинофилы 0, 79±0, 37 % 0, 68+0, 43 %

Iпалочкоядерные 26.47±3,15 % ! 26,16+2,56 %

Iсегментоядерные 54,-16±3, 52 % ■ 53,37±3, 60 %

Iмоноциты 4, 53±0, 77 % 5,11£0, 82 %

I .лимфоциты 13,47±2,31 % 16,63+1,59 %

I плазм, клетки 0,16*0, 08 % ' 0.10±0,07%

1 ЛИИ 6, 24+1, 20 8, 53+1, 50

1 Билирубин 33, 38*7, 23- ММОЛЬ/Л 27,30*6,52 ммоль/л

1 Мочевина 12, 01*1, 02 ММОЛЬ/Л 11.81+1.02 ммоль/л

1 Сахар 10,01±0,88 ммоль/л 11.30+1,37 ммоль/л .

I Амилаза 51,23±11,66 г/(ч*л) 55,08±14,28'Г/(Ч*Л)

I Общий белок 56,35+3,99 Г/Л 55.67t3.34 г/л

|"СМ 0,68+0,13 усл. ед. 0. 48±0, 04 усл. ед.

гда 2,61+0,20 усл.ед. 3,16+0.27 усл.ед.

134.00+2,52 ммоль/л 129,57+2,51 ммоль/л

¡к 1 2,94+0,18 ммоль/л 3,67+0,40 ммоль/л

ческими проявлениями судить о степени тяжести эндогенной интоксикации, составлял 8,09± 1.-41 усл. ед. У больных с разлитым гнойным перитонитом выявлено повышение уровня средних молекул в плазме крови, что может служить критерием оценки уровня интоксикации.

После проведения ИСД у больных с распространенным перитонитом наблюдается достоверное снижение содержания гемоглобина.в крови при недостоверном снижении содержания эритроцитов и гематокрита. что соответствует интраоперационной гемодилюции.

При анализе лабораторйых показателей было выявлено, что после проведения ИСД брюшной полости снижался уровень мочевины, билирубина. уменьшались лейкоцитоз, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), отмечается тенденция к- нормализации электролитного баланса, повышается содержание аминотрансфераз.-

Снижение общего белка сыворотки крови обьясняется интраоперационной гемодилюцией и потерей его с диализатом.

У больных, умерших от перитонита, несмотря на проведенное лечение, включая ИСД, отмечалось увеличение лейкоцитоза, содержания палочкоядерных нейтрофилов, юных -нейтрофилов и плазматических клеток, мочевины, калия, амилазы. АлТ. АсТ, индекса ингиби-рования люциферазы.

У больных с распространенным перитонитом после санации брюшной полости раствором фурацилина отмечается снижение НЬ, Ш. количества ИБС. снижение У/ВС. лейкоцитарного индекса интоксикации, билирубина, оощего белка. Тогда как содержание сахара, мочевины, амилазы нарастало, возросли СОЭ и индекс ингибирования люциферазы, содержание молекул средней массы не изменилось.

Полученные результаты можно объяснить одним - санация брюшной полости проводилась раствором, являющимся гипоосмолярным по отношению к тканям организма- и, следовательно, при попадании раствора в брюшную полость происходило всасывание раствора тканями по градиенту концентрации.

Показатели центральной гемодинамики определялись в ходе оперативного вмешательства непосредственно перед ИСД брюшной полости и сразу после его окончания.

Результаты исследования центральной гемодинамики в исследуемой и контрольной группах практически не изменялись

Таблица

Показатели центральной гемодинамики до и после ИСД брючной полости полиионнкм раствором у больных исследуемой группы

I-- 1

| до ИСД БП после ИСД БП

1- 1 АД сист. 124.96±2,60 мм рт. ст. 119.83±2. 50. мм рт. ' ■ 1 ст. |

I АД диаст. 77,76±1,82 мм рт. ст. 75, 98±1, 91 мм рт. ст. I

I АД пульс. 47.08±1,62 мм рт. ст. 43'.98±1. 26 мм рт. ст. 1

1 АД ср. 98. 01±2, 04 мм рт. с:. 94,89±2. 10 мм рт. ст. I

1 ЧСС 1 114. 83*1,56 УД. в 115.7Ш, 65 УД. з 1 1

В исследуемой группе ИСД не оказывает отрицательного воздействия на центральную гемодинамику тогда как среди умерших этой группы после проведения ИСД отмечалось достоверное снижение пульсового давления при стабильности остальных показателей.

Между тем, при сравнении показателей центральной гемодинамики внутри группы отмечается достоверное снижение исходных показателей - диастолического артериального давления и среднего артериального давления у умерших. Кроме тег:,, после проведения ИСД у них отмечалось снижение систолического, диастолического. среднего артериального и пульсового давления. Следовательно, у этой группы больных была недооценена тяжесть состояния и предоперационная подготовка оказалась недостаточной для данной группы больных.

Таблица 8.

Показатели центральной гемодинамики до и после санации брюшной полости Фурацилином у контрольной группы больных.

I-1

I до санации после санации |

I-1

АД сист. lio.S9-ir2.56 мм рт.ст, 117,48±2.43 мм рт. ст. |

АД диаст. 75.62i2.01 мм рт. ст.' 74, 29+1, 92 мм рт. ст. |

АД пульс. 41,3611, 19 мм рт.ст. 43.I9il.i5 мм рт.ст. |

АД ср. 93.41+2,18 мм рт.ст. 92, 86*2.08 мм рт.ст. |

ЧСС 110, 16-1,60 уд. в' ' 109, (£±1,60 уд. В' I ___1

В контрольной группе санация Срксней лолссгл проводилась рзс-».г.рс.к ¿уранилина (на бчг-е ^политического раствора), являющим-

ся 'гипоосмодярным по отношению к тканям больного перитонитом. ,В этой группе достоверного изменения показателей центральной гемодинамики не отмечалось. При сравнении показателей- центральной гемодинамики внутри группы наблюдалась стабильность-показателей, -.оторая. наиболее вероятно, -обусловлена тем,: что раствор фураци-лина использовался для санации-брюшной- ролооти в,малых объемах. •. поэтому его применение - не оказывало выраженного отрицательного влияния на центральную гемодинамику.

Анализируя полученные результаты, мржно сказать следующее:' после ;проведения-ИСД брюшной.прлости.-У Сольных с распространенными формами перитонита наблюдается достоверное "Снижение-уровня : гемоглобина с крози при недостоверном снижении содержания эритроцитов -и ге.матокрита/ что соответствует • йктраоперационнсй гемо-, даясции;. ИСД, -при'. перитоните вызывает :сккаение •- лейкоцитоза,. ■уменьшается , • количество' палочкоядерных и возрастает г количеотво ,сегментоядерньк нейТрофилбв, "Увеличивается-содержание моноцитбв. снимется уровень -лимфоцитов, -плазматических клеток, -юных лейкоцитов; кроме того, снижается лейкоцитарный-- индекс интоксикации, ■ СОЭ, что -.свидетельствует -о детоксицирующем воздействии - ИСД -не . тоЛько.-на патологический-очаг, но и -на организм пациента, Так же отмечается При ЙСШ -снижение в.-кррви /естественных метаболитов. Санация-брюшной по.лооти'раствором. фурацилина,-. являющимся гипоосмодярным по отношению-к-биологическим-йидко'стям больного в условиях перитонита, сопровождается -всасыванием раствора, причем последний -увлекает за собой-токсины,* бактерии, продукты метаболизма и распада тканей, еще более усиливая интоксикацию, что неизбежно повлечет .еще большие нарушения и . срыв компенсаторных процессов.

ИСД брюшной полости не оказывал отрицательного влияния на показатели центральной-гемодинамики у больных исследуемой группы. -Показатели центральной гемодинамики контрольной группы не претерпевали выраженных изменений из-за использования малых объемов рабтвора и кратковременного воздействия.

Анализ проведенных экспериментальных и клинических исследований показал; что разработанный нами раствор для ИСД с осмоляр-ностыо 450 ммоль/л-является оптимальным при лечении разлитого гнойного перитонита в эксперименте и близок по механизму действия к известным растворам с повышенной осмолярностью, используемым в клинике.

- - ¿l -

Из 39 больных разлитым гнойным перитонитом, леченных методом ИСД брюшной полости умерли 13 (33.33%) человек. Основными причинами смерти явились: полиорганная недостаточность у 8 больных и кровотечения из острых язв желудочно-кишечного тракта и внутри-брюшные у 3 больных, пневмонии - у 2. При использовании раствора фурацилина для санации брюшной полости из 37 больных умерло 17 (45.94%). где причиной летального исхода явился ' некупированный перитонит. Применение ИСД брюшной полости позволило снизить послеоперационную летальность на 12.61% по сравнению с контрольной группой.

Предлагаемый раствор ,содержит натрия хлорид, калия хлорид, натрия ацетат, калия фосфат однозамещенный. натрия иодид..натрия бромид, натрия гидрокарбонат, калия фосфат двузамещенный, калия сульфат, необходимые для организма в соотношении, максимально приближенном к составу плазмы крови, и имеет осмолярность 450 ммоль/л. причем вещества, входящие в состав раствора, разрешены1 к применению Фармакопеей СССР. Кроме того, в состав раствора включен антисептик - фурацилин.

Соотношение компонентов раствора пропорционально составу плазмы крови при следующем соотношении компонентов (в %):'

натрия хлорид -- 60,919 - 61.366 "

калия хлорид - 0.044 - 0,362

натрия иодид - 0.004 - 0.018

натрия бромид - 0,075 - 1.079

натрия гидрокарбонат - 16,'191 - 19,067

калия фосфат однозамещенный - 0,234 - 0,387 калия фосфат двузамещенный - 1.198 - 1.996 калия сульфат - - 1,718 - 1.864

натрия ацетат - 13,288 - 16,751

фурацилин - 1,170 - 1.269

Новое 1 соединение получено методом простого смешивания, с последующим -растворением и стерилизацией в аппарате "Гейзер".

ВЫВОДЫ

Разработан и предложен к практическому применению оптимальный раствор для кнтраоперационного санационного диализа брюшной полости при разлитом гнойном перитоните "RAIN-18". сбэ-ллнсир-ранный по электролитному составу.'

¿. 'Проведенные экспериментальные исследования показал;!, чтс

оптимальной осмолярностью полиионного раствора для интраопераци-онного санационного диализа брюшной полости при разлитом гнойном перитоните "RAIN-18" является осмолярность, равная 450 ммоль/л. Последняя достигается путем количественного подбора компонентов, входящих в состав раствора при. неизменном соотношении, на определенное количество растворителя (бидистиллированной воды).

3. Экспериментально-клинические исследования показали, что : интраоперационный санационный . диализ, брюшной полости при разлитом гнойном перитоните. проведенный полиионным раствором

: "RAIN-18" с осмолярностью 450 ммоль/л в объеме 16-18 литров, не оказывает отрицательного влияния на центральную гемодинамику.

4. Применение полиионного раствора "RAIN-18" с осмолярностью 450 ммоль/л для интраоперационного санационного 'диализа брюшной полости при разлитом гнойном перитоните является наиболее эффективным и приводит к достоверному снижению концентрации токсических веществ и метаболитов в сыворотке крови.

- 5. Оптимальным вариантом приготовления раствора и проведения . интраоперационного санационного диализа полиионным раствором "RAIN-18" осмолярностью 450 ммоль/л является методика с использованием аппарата "Гейзер", позволяющая совместить интраопераци-

' онную санацию и диализ брюшной полости.

- 6. Применение полиионного раствора "RAIN-18" осмолярностью 450 ммоль/л для интраоперационного санационного диализа брюшной полости при разлитом гнойном перитоните способствуют улучшению результатов лечения (сокращение сроков лечения, уменьшение летальности) .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении заболеваний и повреждений органов'брюшной полости, осложненных перитонитом, целесообразно использовать для санации брюшной полости полиионный раствор с осмолярностью 450 ммоль/л и использовать последний в объеме 18 литров.

2. Раствор для проведения ИСД может быть приготовлен из сухой солевой •навески и дистиллированной воды в аппарате "Гейзер" за время подготовки больного к операции.

3. Предложенная методика может быть применена при проведении этапных санаций брюшной полости при проведении лечения лилыаж

'перитонитом методом программированных релапаротомпй.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нифантьев O.E.. Попов А.Е., Многогрешно? И. Г. Интраспера-ционная санация брюшной полости при распространенном гнойном пе-ритонпте//Материалы республиканской научно-практической конференции "Профилактика и лечение осложнений в неотложной абдоминальной хирургии и при политравче."-Актюбинск. -1989.-С.39-41.

2. Нифантьев O.E.. Гупалов В.К.. Попов А. Е.. Моисеев В. А.. Скурихин В.А.. Многогрешное И.Г., Явкся A.M. Интраоперационный санационный диализ брюшной полссти при перитоните с использованием устройства "Гейзер". Методические рекомендации. -Красноярск. -1S89. -26с.

3. Нифантьев O.E.. Попов А.Е., Кногогрешнов И.Г.. Сухпруков' A.M. Интраоперационньш санационный диализ брюшной полости при распространенном гнойном перитоните//Тезисы докладов Пленума комиссии АМН СССР и Всесоюзной конференции по неотложней хирургии ■ "Острые хирургические заболевания брюшной полости." - Ростов-на-Дону. -1 99 1. -С. 279-280.

4. Нифантьев 0. Е.. Попов А.Е.. Сухоруков A.M.. Яеися A.M.. Многогрешное. И. Г. Интраоперационный санационный диализ брюшной полости при перитоните с использованием устройства "Гейзер". Методические рекомендации.-Красноярск.-1991.-24с.

5. Нифантьев 0. Е.. Кногогрешнов И. Г., Попов А. Е., Волегжанин И.В. Элиминация мочевины из крови в процессе форсированного диализа брюшной поллсти//Сборник научных трудов "Новейшие методы • и средства обработки брюшной полости при перитоните".- Тбилиси.-' 1991.-С. 68-70.

6. Нифантьев O.E., Попов А.Е.. Воеводина т. В.. Кногогрешнов • И.Г. Эффективность кнтрасперационной санации брюшной полости при распространенном гнейном перитоните в зависимости от объема про-кданего рлствора/./Мат-рпаль: конференции "Перитонит". -Новосибирск. - 1РС-1. - С. 68-70.

г. Красноярск..АО «Красфарма», з. 07, т. 80