Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Интраоперационный флуоресцентный и ультразвуковой контроль в хирургии внутримозговых опухолей

На правах рукописи

005007908

Малкаров Мурат Сагидович

«Интраоперационный флуоресцентный и ультразвуковой контроль в хирургии внутримозговых опухолей»

14.01.18 - Нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученной степени кандидата медицинских наук

2 С ЯНЗ 2012

Москва - 2011

005007908

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного последипломного образования Российская Медицинская Академия Последипломного Образования Министерства социального развития и здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Древаль Олег Николаевич Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Григорян Юрий Алексеевич Доктор медицинских наук, профессор Щиголев Юрий Семенович

Ведущее учреждение:

Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр неврологии РАМН

Защита состоится « 09 » фераля 2012 г. В « 14 » часов на заседании Диссертационного совета Д.850.010.01 в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского по адресу: 129090, г. Москва, Б. Сухаревская пл., д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан « 10 » января 2012 года

Ученный секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор A.A. Гуляев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Опухолевое поражение головного мозга является сложной клинической проблемой ввиду выраженного ухудшения качества жизни больных, неблагоприятного прогноза и отсутствия эффективных лекарственных средств. Первичные опухоли центральной нервной системы составляют около 1,4% от всех злокачественных опухолей и 2,4% от онкологической летальности, при этом на долю злокачественных глиом приходится 50-60% всех первичных опухолей ЦНС.

Основной задачей хирургического лечения внутримозговых опухолей является максимально возможное удаление опухолевой ткани с минимальным повреждением нормальной мозговой ткани, и установление гистологического диагноза. Максимальная радикальность удаления глиобластомы имеет ряд преимуществ по сравнению с менее радикальным удалением. Они заключаются в одномоментной элиминации большого количества жизнеспособных опухолевых клеток, в том числе и терапевтически резистентных клеточных пулов (Woodward J., Cook, P., Tracqui G. et al., 1996). Одномоментное удаление большой массы опухолевых клеток активирует у оставшихся клеточных пулов пролиферативные процессы, что делает их более чувствительными к терапевтическому воздействию, эффект которого максимально выражен для клеток, находящихся в митотическом цикле. Кроме этого, радикальное удаление опухоли уменьшает внутричерепную гипертензию и может способствовать улучшению нарушенных неврологических функций. От степени травматизации структур головного мозга зависит послеоперационный неврологический дефицит и качество жизни пациента, а от степени радикальности удаления опухолевой ткани зависит длительность безрецидивного периода.

3

В последние десятилетия интраоперационные методы нейровизуализации получают все более широкое применение. Это позволяет увеличить степень радикальности удаления опухоли при минимально возможном повреждении нормальной мозговой ткани.

Перспективы развития и совершенствования нейрохирургического диагностического комплекса связаны с расширяющимися возможностями методов диагностического изображения. Наряду с интраоперационным КТ и МРТ контролем в широкую практику входит ультразвуковая и флуоресцентная диагностика. Неоспоримым преимуществом ультразвуковой и флуоресцентной диагностики является получение данных в режиме реального времени, мобильность и невысокая себестоимость методики.

В условиях измененной анатомии (в силу наличия объемного образования в замкнутом пространстве черепа) ультразвуковая навигация применяется для выбора наиболее оптимального доступа при удалении внутримозговых опухолей с учетом функциональных зон и топографии магистральных сосудов, что позволяет уменьшить неврологический дефицит в послеоперационном периоде (Зубарев А.Р., Древаль О.Н., Ким Ю.Е. и др., 2005). Во время операции визуально дифференцировать опухоль (по цвету, плотности) бывает нередко затруднительным. После удаления видимой части опухоли, ультразвуковая методика как высокочувствительная, позволяет по плотностным характеристикам определить наличие остатков опухолевой ткани и их локализацию.

В последние годы получает все более широкое применение такой метод нейровизуализации как флуоресцентная (фотодинамическая) диагностика, основанная на особенности метаболизма опухолевой ткани избирательно накапливать флуоресцентные препараты, что позволяет при

определенной длине волны света контурировать остатки опухолевой ткани не выявленные при ультразвуковой диагностике (Ра1ароу А.А. е! а1., 2008).

Флуоресцентная диагностика позволяет с высокой точностью определить границы опухоли, однако при работе в флуоресцентном режиме появляется риск повреждения важных сосудов, визуализация которых ухудшается по сравнению с обычным режимом работы в белом свете.

До настоящего времени чрезвычайно актуальными в нейроонкологии остаются интраоперационная визуализация опухоли и оценка полноты удаления, когда трудно дифференцировать опухолевую ткань от здоровой ткани мозга и, соответственно, определить границы опухолевого роста. Выживаемость этих больных остается низкой при использовании хирургического, комбинированного и(или) комплексного лечения, особенно при глиобластомах и определяется, в том числе, нерадикальностью оперативного вмешательства.

Таким образом, является актуальным разработка методик интраоперационного контроля радикальности удаления внутримозговых опухолей головного мозга, особенно учитывая тот факт, что результаты исследований могут быть с успехом внедрены в широкую нейрохирургическую практику.

Цель исследования

Повышение радикальности удаления внутримозговых опухолей при использовании интраоперационной ультразвуковой и флуоресцентной диагностики.

Задачи исследования

1. оценить данные КТ, МРТ в предоперационном периоде и ультразвуковой и флуоресцентной диагностики интраоперационно.

2. интраоперационно выявить с помощью УЗИ наиболее оптимальные доступы при удалении внутримозговых опухолей с учетом функционально значимых зон и топографии магистральных сосудов.

3. интраоперационная оценка радикальности удаления внутримозговых опухолей при помощи ультразвукового исследования.

4. интраоперационная оценка радикальности удаления внутримозговых опухолей при помощи флуоресцентной диагностики.

Научная новизна работы

Новизна работы заключается в определении интраоперационных методов контроля радикальности удаления внутримозговых опухолей головного мозга и изучена их эффективность. Проведено сравнение результатов ультразвукового, флуоресцентного, MPT, КТ и гистологического исследования внутримозговых опухолей.

Практическая ценность

Интраоперационное применение ультразвуковой и флуоресцентной методик, при удалении внутримозговых опухолей головного мозга, позволило определить наиболее оптимальный доступ при кортикотомии, с возможностью определения топографии магистральных сосудов, позволило

увеличить степень радикальности удаления внутримозговых опухолей за счет разности плотностных характеристик опухоли и мозговой ткани при ультразвуковой диагностике и особенностей метаболизма флуоресцентных препаратов в опухолевой ткани.

Положения, выносимые на защиту

1. результаты интраоперационного ультразвукового и флуоресцентного методов исследования достоверно коррелируют с данными предоперационных лучевых методов диагностики (МРТ и/или КТ).

2. Интраоперационная ультразвуковая диагностика является надежной методикой для локализации объемного образования, рядом расположенных анатомических и функционально важных структур и определения места кортикотомии при нейрохирургических вмешательствах.

3. Интраоперационная ультразвуковая диагностика позволяет определить остатки опухолевой ткани в ложе удаленной опухоли и является достоверной методикой для оценки радикальности удаления внутримозговых образований.

4. Интраоперационная флуоресцентная диагностика позволяет достаточно четко определить границу «опухоль-норма» и является чувствительной методикой для оценки радикальности удаления опухолевой ткани.

Внедрение в практику

Интраоперационные ультразвуковая и флуоресцентная методики при удалении внутримозговых опухолей головного мозга внедрены и

7

применяются в нейрохирургических отделениях ГКБ им. С.П. Боткина и ЦКБ гражданской авиации.

С учетом полученных данных методы могут быть рекомендованы в качестве интраоперационного контроля при удалении внутримозговых опухолей головного мозга.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения" (Санкт-Петербург, 2008); IV съезде нейрохирургов Украины (Днепропетровск, Украина, 2008); 117-м заседании Московского общества нейрохирургов (Москва, 2008); на VIII международной конференции «Высокие технологии в медицине» (Бенидорм, Испания, 2009).

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ: 5 в отечественной (из них 1 работа в журнале рекомендованном ВАК) и 3 в зарубежной литературе.

Работа обсуждена на совместной научной конференции сотрудников кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, сотрудников нейрохирургических отделений ГКБ им. С.П. Боткина и ЦКБ Гражданской Авиации 25 ноября 2010 года.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 125 листах. Состоит из введения, трех глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования и их обсуждения), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертационная работа содержит 60 рисунков, 9 таблиц.

Библиографический указатель содержит 131 источников (43 отечественных, 88 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Проведено исследование 70 пациентов с внутримозговыми первичными и метастатическими опухолями головного мозга. Из них 30 женщин (42,9%) и 40 мужчин (57,1%). Возраст пациентов находился в пределах от 26 до 67 лет, при этом средний возраст составил 54,5 ± 3,4 года.

Давность заболевания (от момента появления первых симптомов до установления диагноза) составила не более 8 месяцев. Всем пациентам было проведено МРТ и КТ головного мозга. На основании клинической симптоматики и данных радиологических исследований был поставлен диагноз внутримозгового образования головного мозга. Критерием включения в исследование служил индекс Карновского 60 и более баллов. Критериями исключения из исследования соответственно были индекс Карновского менее 60 баллов (по рекомендации фирмы-разработчика препарата Аласенс), индивидуальная непереносимость 5-аминолевулиновой кислоты, нарушения обмена протопорфирина IX. В исследование отбирались больные, которым было показано оперативное лечение.

Интраоперационное ультразвуковое исследование проведено 58 пациентам, интраоперационное флуоресцентное исследование - 21 больному. 9 пациентам при удалении внутримозговых опухолей проведено и ультразвуковое, и флуоресцентное исследование.

Для проведения интраоперационной ультразвуковой диагностики использовались аппараты Logiq 400 (General Electrics, USA) и VOLUSON 730 expert (Kretz, Austria). Сканирование проводилось линейными интраоперационными или полостными датчиками (в зависимости от площади сканируемой поверхности) с частотой 5,5 - 12МГц. Logic 400 относится к аппаратам среднего класса, который позволяет получать изображение в режиме серой шкалы и цветового допплеровского картирования. VOLUSON 730 expert представляет собой аппарат последнего экспертного класса, работающий в режиме трехмерной и четырехмерной реконструкции, включая режим объемной "ангиографии". Результаты, полученные при использовании аппаратов разной разрешающей способности, значимо не отличались.

Поверхность мозга сканировалась минимум дважды: трансдурально (над твердой мозговой оболочкой) и субдурально (после ее вскрытия). По мере необходимости (для уточнения локализации опухоли, анатомической структуры, взятия биопсии и т.д.) проводились дополнительные УЗИ. Если опухолевое образование не выходило на поверхность коры головного мозга или не дифференцировалось от здоровой мозговой ткани по структуре и цвету, на этом этапе уточнялась его локализация в рамках трепанационного "окна". После определения локализации образования исследовались прилежащие к нему анатомические структуры и ткань мозга. Затем определялись глубина расположения опухоли и оптимальный путь доступа к ней.

При эхосканировании оценивались форма, контуры, размеры, объем, внутренняя структура патологического очага, состояние окружающих тканей и анатомических структур (наличие или отсутствие перифокального отека, сдавление системы ликворотока и т.д.)

С помощью цветового допплерографического картирования исследовалась васкуляризация опухоли. Полученные данные сопоставлялись с данными КТ или МРТ и с операционными данными нейрохирургов. Верификация диагноза во всех случаях осуществлялась по данным патоморфологического и гистологического исследований материала, полученного при биопсии и в ходе оперативного вмешательства.

После удаления опухоли проводилось контрольное ультразвуковое исследование для определения радикальности удаления опухолевой ткани. Для лучшей визуализации ложе опухоли заполнялось физиологическим раствором, и во время исследования в ложе опухоли подавался физиологический раствор, что позволяло лучше визуализировать стенки ложа опухоли на фоне турбулентного движения жидкости.

Для флуоресцентного метода исследования использовался лекарственный препарат отечественного производства - Аласенс -фотосенсибилизатор для фотодинамической диагностики (ФД) и фотодинамической терапии (ФДТ) злокачественных опухолей.

В качестве источника оптического излучения для проведения ФД и возбуждения флуоресценции протопорфирина IX в тканях использовался сертифицированный операционный микроскоп фирмы Карл Цейс Pentero с Ыие-модулем длиной волны излучения для проведения ФД - 400нм или сертифицированный терапевтический источник света - ФТО, длина волны излучения для проведения ФД - 390нм. Специальная стерилизация аппаратуры и инструментария не требуется.

Данные, полученные при контрольном ультразвуковом и флуоресцентном исследовании, сравнивались с данными КТ с контрастированием в раннем послеоперационном периоде.

Результаты и их обсуждение. В понятие интраоперационного ультразвукового и флуоресцентного наведения мы отнесли определение оптимального доступа к опухоли и определение места энцефалотомии с учетом анатомических структур и крупных сосудов головного мозга.

В начале операции на основании данных дооперационного исследования (МРТ и/или КТ) определялась топография опухоли и оптимальный объем резекции кости при трепанации черепа (средний диаметр около 5-6 см). С учетом смещения и деформации мозговой ткани под влиянием гравитационных сил и степени выраженности перифокального отека, при помощи ультразвукового сканирования во всех случаях были точно локализованы внутримозговые объемные образования.

Смещение структур головного мозга может быть не значимым при образованиях небольших размеров, расположенных близко к коре головного мозга. Но при небольших размерах глубинно расположенных опухолях такое смещение может быть критическим, достигая по нашим данным 10-16 мм. Доступ к таким опухолям без предварительной их точной локализации во время операции может привести к неоправданной травматизации мозговой ткани, что ведет привести к усугублению неврологической симптоматики, ухудшению качества жизни пациента и удлинению послеоперационного реабилитационного периода.

Первое ультразвуковое исследование проводилось непосредственно после краниотомии через твердую мозговую оболочку. Уточнялась локализация опухоли в рамках операционной раны, наличие или отсутствие парасинусов для выбора оптимального разреза твердой мозговой оболочки. Затем после вскрытия твердой мозговой оболочки, учитывая возможное смещение, локализация патологического образования определяется повторно (рис.1).

Рис.1. Трансдуралъное ультразвуковое исследование (анапластическая астроцитома). О- опухоль, Ф- фалькс, К- киста, Т-твердая мозговая оболочка, Н- нормальная мозговая ткань.

При проведении флуоресцентной диагностики через интактную твердую мозговую оболочку во всех случаях флуоресценции не отмечалось. При прорастании коры головного мозга опухолью и расположении опухоли не более 5 мм от коры отмечалась хорошая флуоресценция опухолевой ткани, что помогало определить место кортикотомии (рис.2). На фоне синего свечения неизмененной коры головного мозга отмечалась отчетливая красная флуоресценция опухолевой ткани, и было видно ее соотношение со структурами головного мозга. В случаях расположения опухоли более глубинно флуоресцентное наведение для локализации опухоли до кортикотомии было неинформативным в силу ограничения проникающей способности света.

Рис. 2. Флуоресцентное наведение через кору головного мозга (глиобластома). О- ткань опухоли прорастающая кору головного мозга, С-нормальные корковые сосуды, Н- неизмененная кора головного мозга, ФО-флуоресцещия опухолевой ткани просвечивающаяся через неизмененную кору головного мозга.

Внутримозговые опухоли головного мозга часто имеют обильное кровоснабжение. Для уменьшения интраоперадионной кровопотери определялись степень кровоснабжения, анатомия сосудов опухоли, соотношение магистральных сосудов с тканью опухоли. При исследовании в режиме цветного допплеровского картирования выделено 3 типа васкуляризации: 1) аваскулярный ; 2) периферический или перинодулярный (определялись локусы кровотока по периферии опухолевого узла); 3) диффузный или смешанный (сосуды определялись по периферии и внутри опухолевого узла).

Наиболее васкуляризированными оказались наиболее злокачественные опухоли- анапластическая астроцитома (8/8; 100%), глиобластомы (8/9; 88,9%), метастазы (9/13; 69,2%) (таб. 1). Локусы кровотока в этих случаях определялся смешанный тип кровотока. В

остальных случаях преобладал периферический тип кровотока. Данные полученные при ИОУЗИ совпали с данными полученными при МРТ и КТ и операционными находками.

Таблица 1. Васкуляризацш внутршюзговых опухолей по данным интраоперационной ультразвуковой диагностики.

Вид опухоли п Тип кровоснабжения

А П С

Нероэпителиальные опухоли 45 6 16 23

олигодендроглиомы 9 2 5 2

фибриллярные астроцитомы 19 4 10 5

анапластические астроцитомы 8 0 0 8

глиобластомы 9 0 1 8

Метастазы 13 1 3 9

Итого: 58 7 19 32

А- авускулярный, П- периферический, С- смешанный

Трехмерный режим помогал более наглядно оценить ангиоархитектонику сосудов опухоли, отношение их к нормальным сосудам мозговой ткани, представить их траекторию, диаметр и количество, что невозможно оценить в обычном двумерном режиме (рис. 3).

15

Рис. 3. Трехмерная реконструкция опухоли и питающих сосудов в режиме цветного доплеровского картирования (глиобластома).

Ультразвуковая диагностика периодически проводилась на разных этапах удаления опухолевой ткани (рис.4). При этом в случаях с глиобластомами определялась часть ткани опухоли не выявленная визуально при использовании операционного микроскопа. Ультразвуковое исследование по разности плотностных характеристик опухолевой и нормальной мозговой ткани позволяло достаточно четко определить границу между опухолью и нормальной мозговой тканью.

Рас. 4. Интраоперационное УЗИ в режиме серой шкалы (глиобластома): а и б- этапы удаления опухоли. Ф- физиологический раствор в ложе опухоли, О- ткань опухоли, Ос- остаток опухолевой ткани выявленный при УЗИ и не определенный визуально, Г- граница «опухоль-норма» определяется четко, Н- нормальная мозговая ткань.

В нашем исследовании в 87,9% (51 случай из 58) граница опухоли была определена четко, в 12,1% (7 случаев) границы были определены как нечеткие.

При удалении опухоли использование флуоресцентного контроля также позволяет достаточно четко определить границу опухоли, тем самым повышая радикальность оперативного вмешательства (рис. 5). Во всех случаях при контрольной КТ с контрастным усилением на следующий день после операции остатков опухолевой ткани не выявлено. Удаление опухоли с использованием флуоресцентного режима существенно не влияло на длительность операции и требует всего 8-10 мин. дополнительного времени. Тогда как даже при интраоперационном УЗИ хирург на время проведения диагностики прекращает удаление опухолевой ткани. Несомненное преимущество перед внешним терапевтическим источником монохромного

17

света ФТО имел операционный микроскоп Ре^его со встроенным Ыие-модулем, в последнем переключение из обычного режима в флуоресцентный и обратно проводится нажатием одной клавиши самим хирургом.

Рис. 5. Этап удаления опухоли (глиобластома) в флуоресцентном режиме. О- флуоресцирующая опухоль, Н- нормальная мозговая ткань, Г-граница «опухоль-норма».

В нашем исследовании флуоресцентная ассистенция использована при удалении внутримозговых опухолей у 21 пациента (таб. 2). Положительный результат с определением границ опухоли был получен у 18 пациентов (83,3%) (рис. 5), в 1 случае (5,5%) отмечалась флуоресценция только части опухоли, у 2 пациентов (11,1%) флуоресценции ткани опухоли не отмечалось .

Частичная флуоресценция опухоли отмечалась в случае с метастазом рака легкого железисто-слизистого строения (рис. 6). Макроскопически флуоресцирующая часть опухоли была желеобразной консистенции грязно-серого цвета, нефлуоресцирующая часть- более плотной консистенции белесоватого цвета. При гистологическом исследовании отмечалось: флуоресцирующая часть представлена клетками рака легкого железисто-

18

слизистого строения с высокой митотической активностью, нефлуоресцирующая часть была представлена рубцовоперерожденной ' тканью.

Рис. 6. Макропрепарат метастаз рака легкого железисто-слизистого строения. Ф- флуоресцирующая часть опухоли, Н-нефлуоресцирующая часть опухоли.

Отсутствие флуоресценции отмечено у пациента с олигодендроглиомой (grade I) и одного пациента с глиобластомой. Мы думаем, что негативный результат в случае с олигодендроглиомой связан с низкой степенью митотической активности клеток опухоли. В случае с глиобластомой у пациента отмечено нарушение глотания и препарат (5-АЛК) вводился через зонд. Отсутствие флуоресценции вероятней всего связано с нарушением всасывания препарата в ЖКТ.

Таблица 2. Сводная характеристика внутримозговых опухолей по данным интраоперационной флуоресцентной диагностики.

Вид опухоли п Контуры Граница «опухоль- норма» Структура О/Но

олигоденроглиомы 1 флуоресценции не отмечен

фибриллярные астроцитомы 2 ровные четкие Четко 1/1

анапластические астроцитомы 7 ровные четкие Четко 4/3

глиобластомы 7 ровные четкие Четко 1/5+1*

метастазы 4 ровные четкие Четко 2/2

О- однородные, глотания.

Но- неоднородные, - пациент с нарушением

В нашем исследовании 9 пациентов с глубинно расположенными внутримозговыми опухолями были оперированы с использованием одновременно ультразвуковой и флуоресцентной методик. Было отмечено, что эти методики в хирургии внутримозговых опухолей носят взаимодополняющую роль, не заменяя друг друга. После удаления внутримозговой опухоли в пределах видимых границ, с учетом

инфильтративного роста и физических характеристик (плотности, цвета), встает вопрос о степени радикальности удаления опухолевой ткани. Решение этого вопроса часто зависит от опытности оперирующего хирурга. Наше исследование показало, что использование интраоперационно ультразвуковой и флуоресцентной диагностики значительно упрощает эту задачу.

В ряде случаев после удаления опухоли в пределах ее границ при ультразвуковом исследовании выявляли гиперэхогенное включение на дне ложа опухоли, которое не было заметно при осмотре в белом свете (рис. 7).

Рис. 7. Эхограмма ложа опухоли (глиобластома). Л- ложе опухоли заполненное физ. раствором, О- остатки опухолевой ткани, С- стенки ложа опухоли, Н- нормальная мозговая ткань.

После выявления остатков опухолевая ткань была удалена (рис. 8).

Рис. 8. Контрольная эхограмма (глиобластома). В ложе опухоли очагов патологической активности не выявлено.

Контрольная флуоресцентная диагностика была эффективна у 19 из 21 пациента. При контрольной флуоресцентной диагностике после удаления опухолевой ткани в пределах видимости в белом свете, выявлялись участки флуоресценции размером от 0,3 до 0,5 см (рис. 9).

Оу

Рис. 9. Картина контрольной флуороскопии ложа опухоли. О-флуоресцирующий остаток опухолевой ткани, Оу- участок флуоресценции соответствующий участку патологической эхогенности при ИОУЗИ, Н-интактная кора головного мозга.

Выявленные участки флуоресценции соответствовали данным, полученным при контрольной ультразвуковой диагностике (рис. 7). Нами так же отмечено, что флуоресцентная диагностика позволяла выявлять мелкие участки опухолевой ткани до 0,3 см по краю ложа опухоли, которые не диагностировались при проведении ультразвуковой диагностики радикальности удаления опухоли ввиду своего расположения вне поля «видимости» для ультразвукового датчика.

Участки флуоресценции выявленные при контрольной флуоресцентной диагностике были взяты на гистологическое исследование отдельно от основной ткани опухоли. У 18 пациентов гистологическое исследование подтвердило гистологический диагноз опухоли. В 1 случае при гистологическом исследовании ткани, взятой при контрольной флуороскопии, опухолевой ткани выявлено не было.

Выводы

1. Данные интраоперационной ультразвуковой и флуоресцентной диагностики коррелируют с дооперационными данными КТ и МРТ и позволяют более уверенно ориентироваться в операционной ране при удалении глиальных опухолей.

2. Данные интраоперационного ультразвукового исследования позволяют определить локализацию опухоли, четко локализовать ее границы, структуру, объем, степень васкуляризации, отношение к окружающим образованиям, что позволяет выбрать оптимальный хирургический доступ.

3. Интраоперационная ультразвуковая диагностика позволяет по плотностным характеристикам выявить остатки

опухолевой ткани и на конечном этапе операции определить степень радикальности ее удалении.

4. Интраоперационная флуоресцентная диагностика позволяет четко по цветовым характеристикам выявить опухолевую ткань и ее остатки, тем самым повысить степень радикальность ее удаления.

Практические рекомендации

1. Для определения оптимального доступа к внутримозговым опухолям необходимо использовать ультразвуковой и флуоресцентный метод исследования для уточнения локализации образования, определения его внутренней структуры, кровоснабжения и соотношение с крупными сосудами головного мозга и функционально важными анатомическими структурами головного мозга.

2. Рекомендуется проведение ультразвуковой диагностики трансдурально для определения основных клинических и диагностических параметров, что бы уменьшить траматизацию коры головного мозга и проведение ультразвуковой диагностики после вскрытия ТМО для уточнения полученных данных с учетом смещения структур головного мозга.

3. Проведение ультразвуковой диагностики на этапах удаления опухолевой ткани для уточнения локализации анатомических структур с учетом их смещения при удалении опухоли, а также для определения границ распространения опухоли для более радикального ее удаления.

4. Удаление опухолевой ткани проводить попеременно в флуоресцентном режиме и в белом свете для лучшего определения границы «опухоль-норма», что позволит повысить радикальность удаления опухолевой ткани хирургическим путем.

5. После удаления опухолевой ткани в пределах видимых в белом свете проведение ультразвукового и флуоресцентного контроля для определения радикальности удаления опухолевой ткани.

Список опубликованных работ

1. Древаль О.Н., Малкаров М.С., Лазарев В. А., Рынков И.П., Борзунов А.Н., Горожанин A.B., Чагава Д.А., Кузнецов A.B. // Первый опыт проведения интраоперационной фотодинамической диагностики первичных и метастатических опухолей головного мозга.- Материалы VII всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения", Санкт-Петербург,- 27-30 апреля 2008,- С.256.- ISNB 978-5-902337-39-3.

2. Древаль О.Н., Малкаров М.С., Зубарев А.Р., Ким Ю.Е., Рынков И.П., Чагава Д.А. // Ультразвуковая диагностика в хирургии внутримозговых опухолей.- Материалы VII всероссийской научно-практической конференции" Поленовские чтения", Санкт-Петербург,- 27-30 апреля 2008,- С.257,- ISNB 978-5-902337-39-3.

3. Древаль О.Н., Малкаров М.С., Лазарев В.А., Рынков И.П., Борзунов А.Н., Горожанин A.B., Чагава Д.А., Кузнецов A.B. // Опыт проведения интраоперационной фотодинамической диагностики первичных и метастатических опухолей головного

25

мозга,- Материалы IV съезда нейрохирургов Украины, Украина, Днепропетровск- 27-30 мая 2008,- С. 100,- ISNB 978-966-8911-13-2.

4. Древаль О.Н., Малкаров М.С., Зубарев А.Р., Ким Ю.Е., Рынков И.П., Чагава Д.А. // Интраоперационная ультразвуковая диагностика при удалении внутримозговых опухолей.- Материалы IV съезда нейрохирургов Украины, Украина, Днепропетровск,- 27-30 мая 2008- С.178.- ISNB 978-966-8911-13-2.

5. Древаль О.Н., Малкаров М.С., Лазарев В.А., Рынков И.П., Борзунов А.Н., Горожанин A.B., Чагава Д.А., Кузнецов A.B. // Интраоперационная фотодинамическая диагностика первичных и метастатических опухолей головного мозга,- материалы «V съезда нейрохирургов России», Уфа,- 22-25 июня 2009,- С.282.

6. Древаль О.Н., Малкаров М.С., Зубарев А.Р., Ким Ю.Е., Рынков И.П., Чагава Д.А. //Интраоперационная ультразвуковая диагностика в хирургии внутримозговых опухолей.- материалы «V съезда нейрохирургов России», Уфа - 22-25 июня 2009,- С.282.

7. Древаль О.Н., Малкаров М.С. Интраоперационная ультразвуковая и флуоресцентная диагностика при удалении внутримозговых опухолей головного мозга, // материалы VIII международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века»,- 25 октября-1 ноября 2009,- С.44.

8. Малкаров М.С., Древаль О.Н., Борзунов А.Н., Горожанин A.B., Пучков B.JL, Рынков И.П., Кузнецов A.B., Чагава Д.А. Методы интраоперационного контроля при удалении внутримозговых опухолей головного мозга // Вопросы нейрохирургии,- 2010.- №3,- С.20-25,- ISSN 0042-8817.

Сдановпечать 10.01.2011 Формат 60x90/16

Объем 1,7 печ.л. Тираж 100 экз. Заказ № 00006

ИД ООО «Ролике».

141006, г. Мытищи, Московская обл., Олимпийский пр-т, 30/17. Отпечатано ИД ООО «Ролике».