Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Трансабдоминальное и интраоперационное ультразвуковое дуплексное сканирование в диагностике и оценке эффективности хирургического лечения больных синдромом компрессии чревного ствола

На правах рукописи

ДЭН БО

ТРАНСАБДОМИНАЛЬНОЕ И ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ДУПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ КОМПРЕССИИ ЧРЕВНОГО СТВОЛА

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

18 АПР 2013

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2013

005052165

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава Российской Федерации» Игнатов Анатолий Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии №2 ГБОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава Российской Федерации» Гриценко Владимир Викторович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий первой кафедрой хирургии усовершенствования врачей ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО Российской Федерации Хубулава Геннадий Григорьевич

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «15» апреля 2013 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.090.05 ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (197022, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, дом 6/8) в зале Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

доцент М.О. Мясникова

Актуальность проблемы

Синдром компрессии чревного ствола (СКЧС), вызванный сдавлением этой артерии срединной дугообразной связкой диафрагмы (СДСД), ее внутренними ножками и нейрофиброзной тканью чревного сплетения, нередко встречается преимущественно у лиц молодого возраста и в последнее время приобретает существенное клиническое значение (Поташов J1.B. и соавт., 1985; Петровский Б.В., Гавриленко A.B., 2003; Покровский A.B., Юдин В.И., 2004; Игнатов A.M. и соавт., 2006; Murray S.P. et al., 2004; Scholbach T., 2006). Вместе с тем, из-за сравнительно недостаточных более или менее строгих систематизированных сведений об этом заболевании, СКЧС до сих пор не рассматривается в Guidelines в разделе " диагностика и лечение периферических артериальных болезней" (Tendera M. et al., 2011).

Диагностика СКЧС основывается на выявлении компрессионного стеноза чревного ствола (КСЧС) с помощью ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) как первоначального объективного физиологического теста, а также ангиографии, оценке клинических симптомов и данных других методов исследования (Игнатов A.M. и соавт., 2000; 2005; Taylor D.C. et al., 1987; Nicoloff A.D. et al., 1997;' Armstrong P.A., Bandyk D.F., 2010). Обращается внимание на противоречивость результатов трансабдоминального УЗДС брюшной аорты (БА), чревного ствола (ЧС) и верхней брыжеечной артерии (ВБА) ввиду изменчивости скоростных показателей в норме и при поражении этих артерий! Это связывают с физиологическими различиями обследованных лиц; техническими трудностями, свойственными этому методу, или обеим причинам, а также значительным колебаниям перфузионного состояния органов пищеварения (Perko V.J., Just S., 1993; Geelkerken R.H., Bockel J.H., 1995).

Для обнаружения КСЧС рекомендуется выполнять УЗДС на выдохе, вдохе, а также в вертикальном положении и полученнь1е результаты исследования при этом учитывать как диагностические значимые в оценке стеноза и расстройств регионарной гемодинамики в ЧС (Игнашов A.M. и соавт., 2001; Hinzman G. et al., 1971; De Pauw M. et al., 1992). Клиническая значимость основных показателей трансабдоминального УЗДС ЧС и ВБА в диагностике и оценке результатов лечения СКЧС при нахождении больного на спине и вертикальном положении при спокойном дыхании, в режиме которых человек находится большую часть времени, пока недостаточно изучена (Игнашов A.M. и соавт., 2001).

Открытая хирургическая декомпрессия чревного ствола (ДЧС) путем рассечения и возможного иссечения сдавливающих его структур является ведущим методом лечения, сравнительно реже лапароскопическая ДЧС (Поташов J1.B. и соавт., 1985; Белов Ю.В., 2000; Покровский А.В., Юдин В.И., 2004; Takach T.J. et al., 1996; Roayaie S. et al., 2000; Murray S.P. et al., 2004; Huber T.S., Lee W.A., 2010).

Однако у ряда больных сразу после ДЧС или в отдаленные сроки наблюдения кровоток в ЧС может оказаться сниженным из-за не устраненного в полной мере стеноза, образования периартериальной рубцовой ткани, фиброзной или атеросклеротической бляшки в месте длительной компрессии соответственно (Покровский А.В., Юдин В.И., 2004; Stoney R.J., 2004). К сожалению, эта ситуация может быть не распознана непосредственно во время операции (Oderich G.S. et al., 2003). Прямой визуальный осмотр, определение пульсации и систолического дрожания артерии, электроманометрия и даже электромагнитная флоуметрия не обладают достаточными возможностями определить те или иные технические несовершенства во время операции (Oderich G.S. et al., 2004).

Чтобы обеспечить благоприятный технический и клинический результат операции у больных СКЧС, считается обязательным интраоперацион-ное УЗДС БА, ЧС и ВБА до и после хирургической или лапароскопической ДЧС (Покровский А.В., Юдин В.И., 2004; Takach T.J. et al., 1996; Roayaie S. et al., 2000; Oderich G.S. et al., 2004; Huber T.S., Lee W.A., 2010). Полагают, что интраабдоминальное УЗДС ЧС и ВБА во время операции менее подвержено ошибкам из-за технических трудностей, является безопасным, позволяет измерить более точно диаметр сосуда, скорость кровотока в нем и оценить адекватность ДЧС и артериальной реконструкции (Delahunt Т.А. etal., 1996).

Сведения по этому вопросу малочисленные, основаны на единичных клинических наблюдениях, включая случаи лапароскопической ДЧС, недостаточно документированы, чтобы можно было судить о возможностях и клиническом значении интраоперационного УЗДС в диагностике и определении результатов операции - декомпресии чревного ствола ( Stoney R.J., Effency D.J., 1992; Vaziri К. et al., 2009). Каждая клиника, занимающаяся этой проблемой, должна разработать свои достоверные критерии УЗДС БА, ЧС и ВБА (Huber T.S., Lee W.A., 2010).

Цель исследования

Изучить клиническое значение трансабдоминального и интраоперационного ультразвукового дуплексного сканирования для улучшения

диагностики и результатов хирургического лечения больных синдромом

компрессии чревного ствола.

Задачи исследования

1. Оценить диагностическую значимость основных показателей трансабдоминального ультразвукового дуплексного сканирования в чревном стволе и верхней брыжеечной артерии при спокойном дыхании в горизонтальном и вертикальном положении при синдроме компрессии чревного ствола в сравнении с тестами на максимальном выдохе и вдохе.

2. Определить основные показатели интраоперационного ультразвукового дуплексного сканирования чревного ствола и верхней брыжеечной артерии при искусственной вентиляции легких до и сразу после декомпрессии чревного ствола.

3. Провести сравнительный анализ результатов трансабдоминального при спокойном дыхании и интраоперационного ультразвукового дуплексного сканирования чревного ствола и верхней брыжеечной артерии в диагностике и оценке исходов декомпрессии чревного ствола.

4. Разработать практические рекомендации по применению трансабдоминального и интраоперационного ультразвукового дуплексного сканирования в диагностике и оценке результатов хирургического лечения больных синдромом компрессии чревного ствола.

Научная новизна

1. Установлено, что основные показатели трансабдоминального ультразвукового дуплексного сканирования в горизонтальном положении при спокойном дыхании до и после операции декомпрессии чревного ствола достоверно отражают анатомическое и гемодинамическое состояние его, верхней брыжеечной артерии и брюшной аорты наряду с таковыми на выдохе и вдохе, а также при спокойном дыхании в вертикальном положении.

2. Доказано, что основные показатели интраоперационного ультразвукового дуплексного сканирования чревного ствола в условиях наркоза и миорелаксации при вентиляции легких непосредственно до декомпрессии и после нее являются диагностически значимыми у больных синдромом компрессии чревного ствола.

3. Доказано, что интраоперационное ультразвуковое дуплексное сканирование является безопасным, надежным, легко применимым, многосторонним, точным тестом и обладает высокой разрешающей способностью, что позволило констатировать технический успех декомпрессии чревного ствола у всех оперированных больных.

4. Впервые проведен сравнительный анализ основных показателей ультразвукового дуплексного сканирования чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, полученных до и после операции трансабдоминальным способом при спокойном дыхании и непосредственно до и после декомпрессии чревного ствола интраабдоминальным путем при вентиляции легких. Выявлено, что они близки по значению и сопоставимы, но не всегда эквивалентны.

Практическая значимость работы

Установлено, что трансабдоминальное и интраоперационное ультразвуковое дуплексное сканирование брюшной аорты, чревного ствола и верхней брыжеечной артерии является достаточно точным методом диагностики и оценки непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных синдромом компрессии чревного ствола.

В оценке степени тяжести стеноза и пиковой систолической скорости кровотока в чревном стволе должны учитываться данные трансабдоминального ультразвукового дуплексного сканирования при спокойном дыхании и на выдохе как наиболее гемодинамически значимые, наряду с тестами на вдохе и в вертикальном положении при спокойном дыхании, позволяющие выявить и дифференцировать компрессионный стеноз чревного ствола.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Метод трансабдоминального ультразвукового дуплексного сканирования брюшной аорты, чревного ствола и верхней брыжеечной артерии при спокойном дыхании в горизонтальном положении, является достаточно значимым в диагностике и оценке ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных синдромом компрессии чревного ствола.

2. Интраоперационное ультразвуковое дуплексное сканирование является надежным и обязательным методом в дополнительно уточняющей диагностике компрессионного стеноза чревного ствола и непосредственной оценке эффективности его декомпрессии.

3. Сравнительная характеристика данных предоперационного трансабдоминального ультразвукового дуплексного сканирования при спокойном дыхании в положении на спине и интраоперационного при вентиляции легких в условиях наркоза и миорелаксации показала их достаточную диагностическую значимость и не существенное различие результатов исследования.

Личный вклад диссертанта в выполнении исследования

Автор принимал участие в обследовании большей части больных СКЧС и в качестве ассистента в интраоперационном ультразвуковом сканировании. Произвел анализ и статистическую обработку данных трансабдоминального и интраоперационного ультразвукового дуплексного сканирования брюшной аорты, чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

Апробация и внедрение результатов работы

Материалы диссертации апробированы на совместном заседании проблемной комиссии по сердечно - сосудистой хирургии и кафедр факультетской хирургии и госпитальной хирургии №1 ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный седицинский университет им. акад. И.П. Павлова» 18 января 2013 года (протокол №216).

Результаты работы доложены на заседании секции сердечно - сосудистых хирургов и ангиологов Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2012, 2012), Всероссийской конференции по ангиологии (Санкт-Петербург, 2012), на совместном заседании научного общества хирургов и терапевтов (Вологда, 2012), заседании общества сосудистых хирургов и терапевтов Китайской Народной Республики (Гоуанжоу, Хайкоу, 2012).

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс кафедр факультетской хирургии и госпитальной хирургии №1 ГБОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

Публикация результатов работы

По материалам диссертации опубликовано 2 научных работы, обе в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 101 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 9 рисунков, 14 таблиц. Список литературы включает 157 работ, из них 45 отечественных и 112 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период с февраля 2007 по декабрь 2011г. были обследованы и оперированы 180 больных СКЧС. Из них 173 больных находились в клинике госпитальной хирургии №1 и 7 в клинике факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Из 180 оперированных больных СКЧС мужчин было 70(38,9%) и женщин 110(61,1%). Возраст больных колебался от 13 до 78 лет и в среднем составил 31,7 ± 1,0 года. Длительность заболевания с момента появления симптомов до подтверждения диагноза составила в среднем 14,9±0,7 года.

Диагностика СКЧС основывалась на клинико-анамнестических и данных других исследований. Оценивались гемодинамически значимые основные показатели УЗДС ЧС на максимальном выдохе и спокойном дыхании: степень стеноза по диаметру 50% и более, ПССК 2,0 м/с и более, градиент АД выше и ниже стеноза 15 мм рт. ст. и более (Игнашов A.M. и соавт., 2000; Armstrong Р.A. et al., 2010). У всех 180 больных СКЧС была выполнена хирургическая декомпрессия ЧС. Во время операции и в ранние сроки после нее осложнений и летальных исходов не было. У 180 одних и тех же больных с целью предоперационной и интраоперационной диагностики КСЧС и оценки непосредственных, ближайших и отдаленных результатов декомпрессии чревного ствола было выполнено трансабдоминальное и интраоперационное УЗДС БА на уровне устья ЧС, ЧС и ВБА. У 28(15,6%) из 180 больных сделана ангиография БА и НВА для подтверждения поражения ЧС и его характера. Трансабдоминальное УЗДС проводилось на диагностической системе Vivid 7 Dimension (GE Medical Systems) многочастотным конвексным датчиком с несущей частотой 6 МГц по принятой методике согласно протоколу.

Интраабдоминальное УЗДС этих артерий в тех же местах сразу до и после ДЧС при искусственной вентиляции легких в условиях наркоза и миорелаксации, включая цветовое картирование, осуществлено на аппарате LOGIQ tm BOOK GE Medical Systems, 2003г. Использовались интрао-перационные датчики с диапозоном частот 4 -10 МГц.

Были определены основные показатели УЗДС: диаметр (мм) и линейная пиковая систолическая скорость кровотока (ПССК) (м/с) БА и в области стенозированного сегмента (устье) ЧС. Оценивался диаметр постсте-нотической части ЧС, характер кровотока (ламинарный, турбулентный) в нем, а также диаметр и ПССК в устье ВБА и ее диаметр примерно в одном см от устья. В ЧС учитывался систолический градиент артериального

давления (АД) (мм. рт. ст.) выше и ниже его стеноза, степень стеноза ЧС (%) относительно значения его диаметра в норме и по данным послеоперационного УЗДС. Рассчитывалась объемная скорость кровото-ка(ОСК) (мл/мин) в ЧС и ВБА и последнее время отношение ПССК в сте-нозированной части ЧС / ПССК БА (мезентериальный артериальный индекс) (Armstrong P.A., Bandyk D.F., 2010). Декомпрессия ЧС считалась недостаточной при наличии сохранившегося стеноза ЧС более 30% по диаметру и ПССК в нем свыше 2,0 м/с (Oderich G.S. et al., 2003; 2004).

Для статистического анализа использована программа SPSS 13.0. Непрерывные переменные выражены как среднее арифметическое ± стандартная ошибка среднего, доли выражены как доля ± стандартная ошибка доли, %. Различия между группами оценивались с использованием одно-факторного дисперсионного анализа (ANOVA) для количественных данных и ХИ-квадрата для категориальных данных. Корреляционный анализ проведён с использованием критерия Спирмена. Сравнение до и послеоперационных данных проводилось с помощью критерия Вилкоксона. Статистически значимыми приняты различия при значении риска ошибки р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У 180 больных при трансабдоминальном УЗДС в положении на спине при спокойном дыхании, на вдохе и выдохе был выявлен КСЧС в области его устья

Степень стеноза ЧС по диаметру при спокойном дыхании и максимальном выдохе была гемодинамически значимой 60,4±0,5% и 66,5±0,6% соответственно, однако при спокойном дыхании степень стеноза была на 6,1%(р<0,01) меньше, чем на максимальном выдохе. На максимальном вдохе эти показатели были существенно ниже предыдущих, однако позволили дифференцировать КСЧС от атеросклеротического или возникшего на почве неспецифического артериита у этих больных. ПССК при спокойном дыхании и на максимальном выдохе составила 2,44±0,04 м/с и 2,77±0,05 м/с соответственно, различие 0,33 м/с (р<0,01). Систолический градиент АД на уровне стенозированного сегмента ЧС при спокойном дыхании и на максимальном выдохе были гемодинамически значимыми: 24,8±0,8 мм рт. ст. и 32.2±1,1 мм рт. ст. соответственно. На вдохе он был ниже в 2-3 раза предшествующих данных соответственно.

В ЧС при спокойном дыхании в вертикальном положении больного были значительно меньше ПССК на 1,09 м/с и градиент АД на 16,2 мм рт. ст., чем при горизонтальном. Гемодинамически значимое ускорение ПССК в вертикальном положении больного было у 40(22%) из них.

У 180 больных СКЧС по данным предоперационного трансабдоминального УЗДС при спокойном дыхании диаметр БА на уровне устья ЧС был в среднем 16,3±0,1 мм, у здоровых лиц 16,2±0,6мм. При интраабдоми-нальном УЗДС до ДЧС диаметр БА был 15,6±0,1мм, меньше чем у здоровых лиц на 3,7% и больных СКЧС на 4,3% (р<0,01). При этом ПССК в БА при трансабдоминальном УЗДС у 60 обследованных больных была равна в среднем 1,18±0,01 м/с и у 180 больных при интраабдоминальном 0,71 ±0,01 м/с, меньше чем до операции на 39,8% (р<0,01).

Отношение ПССК ЧС/ПССК БА при трансабдоминальном УЗДС (2,44 м/с / 1,18 м/с) составило 2,1 и интраабдоминальном (2,20 м/с / 0,71м/с) 3,1. Мезентериальный артериальный индекс при интра-операционном исследовании оказался на 1,0 выше, чем при трансабдоминальном тесте.

У всех 180 больных СКЧС при спокойном дыхании до операции и во время ее выполнения до ДЧС при вентиляции легких по данным транс- и интраабдоминального УЗДС выявлен гемодинамически значимый КСЧС, степень его составила 60,4% и 56% соответственн (табл. 1).

Из таблицы 1 следует, что при интраоперационном УЗДС диаметр ЧС в месте стеноза был на 12% (р<0,01) больше, чем трансабдоминальном исследовании. Более выраженный КСЧС до 2мм наблюдался чаще на 37,5% при трансабдоминальном УЗДС, чем интраабдоминальном и, напротив, КСЧС диаметром 3 мм был на 32,2% больше, чем при трансабдоминальном.

Диаметр постстенотического сегмента ЧС при транс- и интраабдоминальном УЗДС был увеличен на 27,0% и на 22,2% соответственно относительно нормального значения. Разница между этими измерениями составила 3,9% (р<0,01). Дилатация постстенотического сегмента ЧС от 7 до 10 мм была выявлена обоими методами, при этом трансабдоминальным у 174 (96,7%) из 180 и интраабдоминальным у 167 (92,8%), почти с одинаковой частотой.

ПССК в ЧС по данным транс- и интраабдоминального УЗДС была увеличена более чем в два раза по сравнению с нормой на 1,4 м/с и 1,2 м/с соответственно (р<0,01). Различие между этими значениями 10,2%. ПССК в ЧС была 2 м/с и более у 86,1% и 67,8%.

Таблица 1

Основные показатели трансабдоминального и интраоперационного УЗДС ЧС и ВБА до операции и декомпрессии ЧС (п=180)

Показатели Сосуды Трансабдоминальное до операции Интраоперационное до ДЧС Р

Диаметр устья (мм) ЧС 2,5±0,03 2,8±0,03 <0,01

ВБА 6,0±0,06 6,0±0,05 >0,05

Диаметр ствола (мм) ЧС 8,0±0,07 7,7±0,06 <0,01

ВБА 5,9±0,05 5,9±0,04 >0,05

Степень стеноза (%) ЧС 60,4±0,5 56,0±0,5 <0,01

ВБА 2,8±0,9 4,0±0,8 <0,01

ПССК (м/с) ЧС 2,44±0,04 2,20±0,03 <0,01

ВБА 1,82±0,02 1,60±0,02 <0,01

Градиент АД (мм. рт. ст.) ЧС 24,8±0,8 20,1±0,7 <0,01

ВБА 13,5±0,3 10,5±0,3 ■ <0,01

Объемная скорость кровотока (мл/мин) ЧС 376±8 396±6 <0,01

ВБА 1101±16 1010±12 <0,01

Систолический градиент АД в ЧС при транс- и интраабдоминальном УЗДС оказался на 21 мм рт. ст. и 16 мм рт. ст. соответственно больше, чем у здоровых лиц, однако второй показатель был ниже первого на 19,0% (р<0,01). Гемодинамический значимый градиент АД в ЧС от 15 мм рт. ст. и выше до 60 мм рт. ст. наблюдался у 161 (89,4%) больного при трансабдоминальном УЗДС ну 128 (71,1%) интраабдоминальном.

Объемная скорость кровотока в ЧС до операции и до ДЧС составила 376±8 мл/мин и 396±6 мл/мин соответственно, разница между ними 20мл/мин (5%, р<0,01). Эти данные ниже нормальных значений более чем в 2,5 раза по сравнению с этим показателем у здоровых лиц 1083±75 мл/мин (Мопе1а ОХ.е1 а1., 1988).

При трансабдоминальном и интраоперационном УЗДС до ДЧС диаметр устья ВБА оказался практически одинаковым и был меньше, чем у здоровых лиц в среднем на 2,8% и 4% соответственно. При этом ПССК в области устья ВБА была выше на 78% при трансабдоминальном УЗДС и на 57% при интраабдоминальном, чем в норме, различие между этими

показателями 12%. ПССК в интервале от 1,5 до 2,7 м/с наблюдалась у 87% больных при трансабдоминальном и у 60% при интраабдоминальном УЗДС (р<0,01).

Объемная скорость кровотока в ВБА при транс- и интраабдоминальном УЗДС была 1101±16 мл/мин и 1010±12 мл/мин, значительно больше, чем в ЧС на 725 мл/мин и 614 мл/мин соответственно.

В целом, по данным трансабдоминального и интраоперационного УЗДС до ДЧС диаметр в месте стеноза ЧС был от одного до трех мм у 97,8% и 94,4%; диаметр расширенного постстенотического сегмента ЧС от 7 до 10 мм у 96,7% и 92,8%; степень стеноза ЧС 50% и более была у 94,4% и 81,1%; ПССК 2 м/с и более была у 86,1% и 67,8%; градиент АД в ЧС был 15 мм рт. ст. и более у 89,4% и 71,1%; объемная скорость кровотока в ЧС была 400 мл/мин и меньше у 60% и 52,8% соответственно.

Сразу после ДЧС диаметр устья ЧС возрос почти в два раза по сравнению исходным, однако оставался на 12% меньше, чем в норме (табл. 2).

Таблица 2

Основные показатели УЗДС ЧС и ВБА после ДЧС и операции (п=180)

Признаки Сосуды Интраоперационное после ДЧС Трансабдоминальное после выписки Р

Диаметр устья (мм) ЧС 5,5±0,04 6,3±0,04 <0,01

ВБА 6,1 ±0,03 6,1 ±0,04 >0,05

Диаметр ствола (мм) ЧС 7,1 ±0,04 6,7±0,04 <0,01

ВБА 6,0±0,03 6,0±0,04 >0,05

Степень стеноза (%) ЧС 12,0±0,6 - <0,01

ВБА 2,2±0,5 1,7±0,6 <0,01

ПССК (м/с) ЧС 1,29±0,01 1,25±0,01 <0,01

ВБА 1,11±0,01 1,20±0,01 <0,01

Градиент АД (мм. рт. ст.) ЧС 6,8±0,1 6,3±0,1 <0,01

ВБА 5,0±0,1 5,9±0,1 <0,01

Объемная скорость кровотока (мл/мин) ЧС 871±9 1032±10 <0,01

ВБА 777±7 811±9 <0,01

Согласно таблице 2, после операции при трансабдоминальном УЗДС отмечено восстановление диаметра устья ЧС до нормальных значений.

Диаметр ранее дилатированного постстенотического сегмента ЧС уменьшился по сравнению исходным на 11,2% после его декомпрессии и на 16,2% после операции, но оставался больше нормального значения на 12,7% и 6,3% соответственно. Сохранялось умеренное ускорение кровотока в ЧС на 25,2% и 21,4% выше контрольных значений, разница между ними 3,8%. Объемная скорость кровотока в ЧС по данным интраопераци-онного и трансабдоминального УЗДС непосредственно после ДЧС и выписки из стационара составила 871±9 мл/мин и 1032±10 мл/мин соответственно. Она возросла более чем в два раза сразу после ДЧС и после операции в 2,7 раза по сравнению исходной.

Диаметр устья ВБА при измерении обоими методами оказался одинаковым и на 1,6% меньше нормального значения. ПССК уменьшилась по сравнению с исходными данными на 30,6% и 34,1%, оставаясь увеличенной на 8,8% и 17,6% соответственно в сравнении с ПССК у здоровых лиц. Объемная скорость кровотока в ВБА сразу после ДЧС и после операции практически нормализовалась и стала 777±7 мл/мин и 811±9 мл/мин соответственно, однако после операции была больше на 4,4%, чем сразу после ДЧС.

Сразу после ДЧС у трех (1,7%) больных был выявлен с помощью ин-траоперационного УЗДС остаточный компрессионный стеноз ЧС, который был устранен рассечением нейрофиброзных волокон. У двух больных (1,1%) несмотря на восстановление просвета ЧС после адекватной ДЧС была отмечена ПССК в ЧС более 2 м/с. У трех больных (1,7%) непосредственно после ДЧС ПССК была 2 м/с, однако через 5 мин наступила нормализация ПССК в ЧС. У 7 больных (3,9%) СКЧС во время ДЧС на основании клинических данных и УЗДС было снято предположение об атеро-склеротической природе стеноза. У одной больной по данным, УЗДС и абдоминальной ангиографии была выявлена субокклюзия ЧС по компрессионному типу и окклюзия ВБА по причине неспецифичёского аортоарте-риита. В сроки наблюдения от одного до трех лет у 5 больных (2,8%) после успешной ДЧС, был констатирован рецидив гемодинамического значимого стеноза ЧС, выявленного изначально с помощью УЗДС и затем ангиографии. Среди них были три мужчины в возрасте 19, 20 и 57 лет, а также две женщины в возрасте 71 года на момент операции. Одному больному произведено ретроградное аорто-общепеченочное шунтирование и второй больной эндоваскулярная ангиопластика и стентирование ЧС.

ВЫВОДЫ

1. Основные показатели предоперационного трансабдоминального ультразвукового дуплексного сканирования у больных синдромом

компрессии чревного ствола в горизонтальном положении при спокойном дыхании, на выдохе являются гемодинамически значимыми и могут быть использованы в диагностике СКЧС и оценке результатов операции. Эти показатели у большинства больных СКЧС при спокойном дыхании в вертикальном положении и на вдохе в горизонтальном становятся менее выраженными и позволяют отличить КСЧС от атеро-склеротического поражения.

2. Интраоперационное интраабдоминальное ультразвуковое дуплексное сканирование брюшной аорты, чревного ствола и верхней брыжеечной артерии в условиях наркоза и миорелаксации является мало инвазив-ным, многосторонним и достаточно точным методом исследования, обязательным в дополнительной уточняющей интраоперационной диагностике КСЧС и оценке эффективности его декомпрессии.

3. Сравнительная характеристика данных трансабдоминального ультразвукового дуплексного сканирования при спокойном дыхании и интраоперационного при вентиляции легких в условиях наркоза и морелаксации свидетельствует о достаточной их диагностической значимости и несущественном различии результатов исследования.

4. Хирургическая декомпрессия чревного является эффективным методом лечения больных синдромом компрессии чревного ствола.

Практические рекомендации

1. В диагностике синдрома компрессии чревного ствола и оценке ближайших и отдаленных результатов его декомпрессии ультразвуковое дуплексное сканирование при спокойном дыхании, на выдохе и вдохе в горизональном и вертикальном положениях при спокойном дыхании является обязательным первоначальным тестом.

2. Интраоперационное интраабдоминальное ультразвуковое дуплексное сканирование является необходимым тестом с целью окончательной диагностики КСЧС и определения эффективности выполнения его декомпрессии.

3. При трансабдоминальном и интраоперационном УЗДС основными критериями гемодинамически значимого компрессионного стеноза чревного ствола являются: степень стеноза ЧС 50% и более, ПССК 2м/с и более, градиент АД в ЧС 15 мм рт. ст. и более, мезентериальный артериальный индекс 2,0 - 3,0 и более и объемная скорость кровотока 400 мл/мин и менее.

4. При обнаружении первично не устраненного гемодинамически значимого стеноза чревного ствола во время операции или в послеоперационном периоде в различные сроки наблюдения необходимо взвесить возможности и целесообразность восстановления его проходимости.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дэн Бо. Интраоперационное ультразвуковое дуплексное сканирование в диагностике и оценке результатов хирургического лечения больных синдромом компрессии чревного ствола / A.M. Игнатов, Дэн Бо, В.Е. Перлей, А.Ю. Гичкин,

A.C. Устюжанинов, Д.В. Качалов, Т.М. Табакова // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.-2012. Т. 171, № 6. - С. 49-53. (Из списка ВАК РФ).

2. Дэн Бо. Сравнительная характеристика трансабдоминального и интраоперационного дуплексного сканирования в оценке результатов декомпрессии чревного ствола / A.M. Игнашов, Дэн Бо,

B.Е. Перлей, А.Ю. Гичкин, A.C. Устюжанинов, С.Г. Баландов. // Медицинский академический журнал. - 2012. - Т. 12, № 4. -

C. 15-21. Официальное издание Северо-Западного отделения Российской академии медицинских наук (Из списка ВАК РФ).

Список сокращений

артериальное давление брюшная аорта верхняя брыжеечная артерия декомпрессия чревного ствола компрессионный стеноз чревного ствола магнитно-резонансная ангиография мультиспиральная компьютерная томография непарные висцеральные артерии объемная скорость крвотока пиковая систолическая скорость кровотока срединная дугообразная связка диафрагмы ультразвуковое дуплексное сканирпование чревный ствол

АД -БА

ВБА -ДЧС -КСЧС -МРА -МСКТ -НВА -ОСК -ПССК -

сдсд -

УЗДС -ЧС

Подписано в печать 06.03.13. Усл. печ. л. 1,0 Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 523/13 197022, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, 6/8 Издательство СПбГМУ