Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Интраоперационное применение иммуномодулятора для профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями

На правах рукописи

Миронов Сергей Николаевич ии^о555эо

ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ИММУНОМОДУЛЯТОРА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2007

003055590

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор -академик РАМН, профессор Н.Д. Ющук) Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, КОЛОБОВ

профессор Сергей Владимирович

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор

КИРПАТОВСКИИ Игорь Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор

ИВАНОВ Пётр Алексеевич

Ведущая организация: ГУ Российский научный центр хирургии Российской академии медицинских наук РАМН.

Защита диссертации состоится: «17» апреля 2007 г. в 14 часов на заседании специализированного Совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, дом 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, дом 10а).

Автореферат разослан «_»_2007г.

Учёный секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук профессор ,

Уртаев Б.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является в настоящее время одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Среди общего числа пострадавших в структуре травматизма повреждения центральной нервной системы составляют около 3040%, а среди причин инвалидизации выходят на первое место (Лихтерман Л.Б. с соавт., 1989; Непомнящий В.П. с соавт., 1991; 1998; Kraus J.F., 1996). Пик заболеваемости ЧМТ приходится на 25 -40 лет с преобладанием мужского населения в 2-3 раза (Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000). По данным Kraus J.F., в США расходы на лечение пострадавших с ЧМТ превысили в 1988 г. 1 миллиард долларов. Эта проблема все острее приобретает социально-экономический характер.

Важнейший интерес представляют собой пациенты с травматическими внутричерепными кровоизлияниями, требующие хирургических вмешательств. Частота проводимых нейрохирургических операций при черепно-мозговой травме с каждым годом растет: с 1,7% в 60-е годы (Фраерман А.П. с соавт., 1994) до 18,5% в 1995г (Чикун В.И., Крюков В.Н., Горбунов Н.С., 2003). Послеоперационная летальность в этой группе больных, по-прежнему, высока и достигает 43,1% (Пашинян Г.А. и соавт. 1997; Коновалов А.Н. и соавт., 1998; Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000).

Причинами неудовлетворительных результатов являются не только тяжесть, клинические особенности течения заболевания, поздняя диагностика, дефекты хирургических вмешательств и др., но и, бесспорно, гнойно-воспалительные осложнения, возникающие по данным Института нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН у 90% больных при тяжелой ЧМТ и являющиеся одной из основных причин летального исхода.

При изучении патогенеза черепно-мозговой травмы выявляются не только макроструктурные изменения (отек, ишемия и др.), но и микроструктурные, подтвержденные иммунологическими, иммунногистохимическими методами исследования.

В настоящее время достоверно известно, что чем тяжелее ЧМТ, тем более выражены аутоиммунные процессы, достигающие наибольшей активности у лиц молодого возраста.

Одной из основных причин в развитии гнойно-воспалительных осложнений при ЧМТ, сопровождающихся травматическими

внутричерпными гематомами (ТВЧГ), является синдром вторичного (приобретенного) иммунодефицита (СВИ). СВИ проявляется депрессией Т-лимфоцитов, нарушением антителообразования, угнетением фагоцитарной активности и дезорганизацией процессов восстановления (Шарова Е.В. и соавт., 1992; Щербук Е.А., 1995; Renoux T. et al., 1983; Aoki N.. Tsutsumi К., 1990).

Современная иммунология располагает целым арсеналом средств, направленных на иммуносупрессию, иммуностимуляцию и иммуномодуляцию. Однако применение данных методик ограничено. Причинами этому являются отсутствие четких критериев и способов введения иммуномодуляторов, в зависимости от степени выраженности изменений, распространенности процесса, латерализации его, а также стадии заболевания (Короткевич А.К., 1991; Горбунов В.И., 1998).

Сегодня с целью профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений у больных с СВИ продолжают разрабатываться и совершенствоваться новые направления иммунокорригирующей терапии. Одним из наиболее эффективных препаратов, обладающих выраженным иммуномодулирующим действием, считают тактивин. Тактивин оказывает влияние не только на Т-систему иммунитета, он также активирует гуморальный и неспецифический иммунитет (Зайратьянц О.В. и соавт., 1992; Колобов C.B. и соавт., 2001).

В хирургической практике лимфотропная иммуномодули-рующая терапия оказалась весьма эффективной в борьбе с хирургической инфекцией (Ярема И.В. и соавт., 2000; Колобов C.B. и соавт., 2005).

Эффективность иммунокоррегирующей терапии зависит от способа введения иммуномодулятора.

В настоящее время возникла необходимость поиска наиболее рациональных и доступных регионарных способов введения иммуномодуляторов у пациентов с наиболее тяжелыми формами ЧМТ, осложненными внутричерепными кровоизлияниями, с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений.

Цель исследования

Улучшить результаты профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных, оперированных по поводу внутричерепных травматических кровоизлияний путём интраоперационного местного использования иммуномодулятора тактивина.

Задачи исследования

1. Изучить особенности общего и местного иммунитета у больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями.

2. Изучить морфо-функциональные особенности системы местного иммунитета в оболочках головного мозга у больных, оперированных по поводу травматических внутричерепных кровоизлияний до и после интраоперационного введения иммуномодулятора.

3. Разработать методику и оценить эффективность местного интраоперационного применения тактивина у больных с травматическими внутричерпными кровоизлияниями.

4. Провести анализ лечения больных с травматическими внутричерпными кровоизлияниями на фоне местной коррекции иммунитета при шпраоперационном введении иммуномодулятора предлагаемыми методами.

Научная новизна исследования

1. Впервые получены и оценены результаты интраоперационного использования тактивина при травматических внутричерепных кровоизлияниях.

2. Достигнуто снижение частоты гнойно-воспалительных осложнений при шпраоперационном использовании тактивина в послеоперационном периоде.

3. Разработана методика стимуляции иммунного ответа при интраоперационном введении тактивина.

Научно-практическая значимость

1. Простота метода введения позволяет на практике, используя доступный иммуномодулятор тактивин, добиться снижения в 2,4 раза числа интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений у больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями.

2. Выявленные изменения оболочек головного мозга в зоне операции на фоне местного применения иммуномодулятора позволили подтвердить целесообразность комбинированной иммуномодулирующей терапии у больных с травматическими внутричерпными кровоизлияниями.

3. Клиническое применение тактивина позволило добиться некоторого снижения летальности (в 1,2 раза) и неврологического дефицита, сокращения сроков стационарного лечения (с 25,2±1,2 до 23,5±2,0 дней).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Частота развития гнойно-воспалительных осложнений у пациентов, оперированных по поводу травматических внутричерепных кровоизлияний, зависит от распространенности и глубины повреждения головного мозга, множественной, либо двухсторонней локализации поражения, что обусловлено развитием синдрома вторичного иммунодефицита.

2. Для коррекции местного иммунного статуса в оболочках головного мозга целесообразно местное введение тактивина, что позволяет улучшить местный иммунный ответ и снизить риск развития интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений.

3. Применение тактивина в комплексной терапии интракраниальных внутричерепных кровоизлияний, позволило уменьшить частоту присоединения экстракраниальных гнойных осложнений, нормализовать общие клинические и иммунологические показатели, снизить выраженность и продолжительность лихорадочного периода.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные в работе результаты исследований используются при операциях у больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями в нейрохирургическом отделении городской клинической больницы № 33 имени проф. А.А. Остроумова г. Москвы.

Материалы работы используются при чтении лекций и проведении семинарских занятий, в работе научного студенческого кружка на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ, госпитальной хирургии лечебного факультета с курсами маммологии и нейрохирургии ФПДО МГМСУ и кафедре патологической анатомии МГМСУ.

Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

1. VII Международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии». (Санкт-Петербург, 27-29 мая, 2004 г.);

2. Научно-практической конференции, посвященной 35-летию лечебного факультета МГМСУ «Актуальные вопросы экспериментальной медицины» (Москва, 13 мая, 2004 г.);

3. Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Курск, 18 ноября, 2005 г.);

4. Научной конференции НИИ морфологии человека РАМН «Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии» (Москва, 27 мая 2004 г.);

5. V Общероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Казань, 17-18 сентября 2004 г.);

6. II Съезде Российского общества патологоанатомов (Москва, 1114 апреля 2006г.).

7. IV Съезде нейрохирургов России (Москва, 18-22 июня 2006). Апробация работы прошла 17 мая 2006 года на совместной

конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии МГМСУ, научно-исследовательского института (НИМСИ) МГМСУ, лаборатории оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО, сотрудников ГКБ № 33 им. проф. А.А.Остроумова.

Публикации по материалам диссертации По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 121 страницах, иллюстрирована 16 рисунками, 4 графиками, 3 диаграммами и 15 таблицами. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 94 работы отечественных и 25 работ зарубежных авторов.

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор C.B. Колобов) ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (ректор - академик РАМН, профессор Н.Д. Ющук) на базе городской клинической больницы № 33 им. проф. A.A. Остроумова Департамента здравоохранения города Москвы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Материалом для исследования послужило изучение 160 больных с изолированными травматическими внутричерепными кровоизлияниями в возрасте 17-78 лет, находившихся на лечении в нейрохирургическом и нейрореанимационном отделениях Московской городской клинической больницы № 33 им. проф. A.A. Остроумова (главный врач - заведующий кафедрой оперативной

хирургии и топографической анатомии МГМСУ, профессор Колобов C.B.) за период с 2002 по 2:004 год.

Больные были разделены на две группы.

В основную группу вошли 60 больных, которым дополнительно к стандартной терапии интраоперационно вводили 100 мкг тактивина различными способами: орошением ложа удаленной гематомы, введение в оболочки головного мозга, введение в мягкие ткани эпикра-ниума. Средний возраст больных этой группы составил 45,6±4,4 года.

В группу сравнения вошли 100 больных, получавших стандартную терапию без тактивина. Средний возраст в группе составил 39,8±4,0 лет.

Проведение оптимальной нейро-вегетативной защиты с использованием бензодиазепинов в дозе 0,1-0,2 мг/кг и наркотических анальгетиков в дозе 2-3 мг в сутки.

Стандартная терапия включала в себя следующие компоненты:

1. Цереброперфузионное давление в пределах Ра ср 95-110 мм рт. ст. достигали перфузионной терапией, представленной солевыми кристаллоидными растворами, препаратами гидроэтилкрахмала в дозе 25-40 мл/кг веса больного. В случае сохраняющейся гипотензии к терапии добавляли вазоконстрикторные препараты в необходимых для поддержания цереброперфузионного давления дозах.

2. Снижения перекисного окисления добивались витамином С (до 3 гр. в сутки), АСС (до 1200 мг/сут).

3. Для инактивации протеолиза применяли ингибиторы протеаз, в частности гордокс до 1000000 Ед/сут.

4. Антибактериальная терапия. В начале лечения использовали карбопенемы, «Меронем», в дозе 3 гр. в сутки, затем её меняли в соответствии с результатами посевов биологических сред.

5. Респираторная поддержка в режимах принудительной вентиляции со строгим контролем газового состава крови РаС02 35 мм рт. ст., с регулярным применением протокола «рекрутирования альвеол» в комплексе с небулайзерной терапией Будесонит в дозе до 1000 мг/сут, Флуимуцил до 1200 мг/сут.

6. Нутритивную поддержку рассчитывали исходя из метаболической характеристики: увеличенная энергопотребность, гиперкатаболизм, повышенные потери азота (до 30 гр. в сутки или 750 гр. мышечной массы), гипергликемия, как проявление феномена инсулинорезистентности.

7. С целью обеспечения энергообмена энтеральное введение аминокислотных смесей для парэнтерального питания с привлечением препаратов: 1Ч(2)-Ь-аланин-Ь-глютамин аминокислот и глюкозо-калиевой смеси в объёме до 2500 мл на протяжении первых двух суток с переходом на полуэлементарные смеси для энтерального питания в объёме до 2500 мл в комплексе с противоязвенными препаратами (лосек в/в до 120 мг/сут).

8. Нутритивную поддержку проводили в условиях мониторирования гликемического профиля и присоединения инсулинов короткого действия.

9. Метаболическую церебральную терапию начинали с 4-6-и суток при достоверных критериях регресса посттравматического отека ГМ. Назначали препараты, активизирующие межнейрональную передачу и выполняющие ноотропную функцию.

Больные в группах были сопоставимы по возрастной характеристике.

Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Возраст Клинические группы Всего

Основная группа Группа сравнения

17-20 лет 3 5 8

21-30 лет 8 22 30

31-40 лет 18 28 46

41-50 лет 9 23 32

51-60 лет 8 13 21

61-70 лет 10 4 14

71-78 лет 4 5 9

Итого 60 100 160

Как видно из приведенной таблицы, наибольшее число больных как среди основной, так и среди группы сравнения, были в возрасте 31-40 лет. Эта категория людей относится к самой трудоспособной и представляется наиболее социально и экономически значимой.

Во всех возрастных категориях, по нашим наблюдениям, преобладали мужчины. Это отмечено в таблице 2.

Таблица 2

Пол Основная группа п=60 Группа сравнения п=100

мужчины 49(82%) 92 (92%)

женщины 11 (18%) 8 (8%)

В основной группе женщин было больше на 10%, чем в группе сравнения.

Степень тяжести ЧМТ, порой, зависела от скорости воздействия травмирующего фактора на головной мозг (ускорения-замедления, ударного, ударно-противоударного и других). На нашем материале только у половины больных удалось выяснить механизм травмы. В тяжелом состоянии (при нарушениях уровня сознания, речевых расстройствах, поражениях витальных функций и других), в случаях отсутствия очевидцев произошедшего, составить полное представление было не всегда возможно. Из известных механизмов, как видно в таблице 3, по степени встречаемости выделяли: падение с высоты собственного роста, избиение, дорожно-транспортное происшествие.

Таблица 3

Распределение пациентов по механизму травмы___

Механизм травмы Клинические группы Всего

Основная группа Группа сравнения

Удар предметом по голове 1 (1,7%) 2 (2%) 3

Удар головой о предмет 2 (3,3%) 2 (2%) 4

Дорожно-транспортное происшествие 6(10%) 12 (12%) 18

Падение с высоты собственного роста 12(20%) 13 (13%) 25

Падение в высоты > 2 метров 1 (1,7%) 4 (4%) 5

Избиение 8(13,3%) 22 (22%) 30

Обстоятельства случившегося неизвестны 30 (50%) 45 (45%) 75

Итого 60 100 160

Не менее важным в течении и исходах травматической болезни являлось время, прошедшее с момента ЧМТ до поступления в стационар (таблица 4) и оказания квалифицированной помощи, поскольку на догоспитальном этапе создать условия для лечения больного с травматическим внутричерепным кровоизлиянием затруднительно.

Таблица 4

Часы Основная группа Группа сравнения

До 6 часов 35(58,3%) 62(62%)

С 6 до 24 часов 22(36,7%) 35(35%)

Позднее 24 часов 3(5%) 3(3%)

62% (62) больных из группы сравнения и 58,3% (35) больных из основной клинической группы поступили в стационар до 6 часов с момента получения черепно-мозговой травмы. 35% (35) больных группы сравнения и 36,7% (22) больных основной группы поступили в стационар в интервале с 6 до 24 часов с момента получения травмы. 3% больных группы сравнения и 5% больных основной группы поступили в стационар позднее 24 часов с момента травмы.

От вышеназванных факторов, оказывающих влияние на течение и исходы ЧМТ, напрямую зависит уровень расстройств сознания (таблица 5). Этот показатель отражает степень компенсаторных возможностей головного мозга и включает в себя оценку ряда функций: открывания глаз, словесного ответа, двигательной реакции и выражается в баллах («шкала ком Глазго»).

Чем менее выражены данные изменения, тем благоприятнее исход заболевания.

Таблица 5

Распределение больных по уровню расстройств сознания (по шкале ком Глазго) при

поступлении

Уровень сознания Основная группа Группа сравнения Всего

Ясное 1 (1,7%) 5 (5%) 6

Умеренное оглушение 13(21,7%) 22 (22%) 35

Глубокое оглушение 16(26,7%) 16 (16%) 32

Сопор 16 (26,7%) 20 (20%) 36

Умеренная кома 5 (8,3%) 12 (12%) 17

Глубокая кома 5 (8,3%) 17 (17%) 22

Терминальная кома 4 (6,6%) 8 (8%) 12

итого 60 100 160

По уровню расстройств сознания обе клинические группы были сопоставимы.

Для выполнения диссертации нами была разработана компьютеризированная формализованная история болезни. В ней отражались: подробный анамнез заболевания, результаты клинических и инструментальных методов исследования, сведения о лечении, осложнения, исходы. Анализ полученной информации производился с использованием персонального компьютера PC Intel Pentium 4 при помощи программ: Microsoft Excel, Microsoft Word, Microsoft Power Point, Microsoft Photo Editor, ACDSee 6,0, входящих в систему программ Microsoft Office 2002. Статистическая обработка данных исследования включала создание таблиц, диаграмм и анализ наиболее важных показателей. С помощью вариационной статистики вычисляли среднюю величину признака, среднее квадратичное отклонение, ошибку средней квадратичной величины.

Весь полученный материал подвергли вариационно-статистической обработке в соответствии с общепринятыми методами. В случае малых выборок нами использовались непараметрические критерии статистики (Малета Ю.С., Тарасов В.В., 1982).

Сравнивали достоверности различий признака между отдельными группами с помощью критерия Стьюдента (t). Различия

считались достоверными при 5% уровне значимости по таблице Стьюдента, р < 0,05. Кроме того, использовался пакет статистических программ «8Ш£гарЫх».

В аналитический комплекс нами включены следующие методы исследования пострадавших: клинический, электрофизиологический, лабораторный, лучевой и морфо-функциональный метод исследования местной (регионарной) системы иммунитета оболочек головного мозга.

Больные для морфологического исследования были разделены на три группы (п=50). Первая группа, контрольная (п=10), включавшая изучение фрагментов оболочек головного мозга, умерших от внечерепных заболеваний; вторая группа - сравнения (п=26), среди которых 9 биопсийных и 17 аутопсийных оболочек, умерших от тяжелой ЧМТ с травматическими внутричерепными кровоизлияниями, которым введения тактивина не производилось; третья группа - основная (п-14), скончавшихся с 4-х по 19-е сутки, получавших интраоперационно тактивин произведен анализ твердых мозговых оболочек у всех 50 больных, данные представлены в таблице 6.

Таблица б

Характеристика материала морфо-функционалъного исследования (морфологических групп).

Группа наблюдений Число наблюд ений Изучены Материал

Мужчин Женщин Всего Аутопсии Биопсии Оболочки головного мозга

I группа (контрольная) 5 5 10 10 - 10

II группа (сравнения) 24 2 26 17 9 26

III группа (основная) 13 1 14 14 - 14

ИТОГО 42 8 50 41 9 50

В мозговых оболочках выявлено снижение местного иммунного ответа: выраженный отек твердой оболочки на границе с гематомой, клеточная реакция отсутствует; скопление в твердой оболочке на

границе с гематомой лаброцитов; «краевое стояние» в сосуде твердой оболочки полиморфноядерных лейкоцитов; единичные пролиферирующие клетки твердой оболочки (экспрессия ядрами единичных клеток Кл-67); немногочисленные Т-хелперы (СБ4+) в паутинной и мягкой оболочках; выраженное плазматическое пропитывание стенки сосуда мягкой оболочки, единичные лейкоциты.

Данные нарушения требовали иммунокоррекции. Для этой цели мы использовали интраоперационное введение тактивина.

Методика интраоперационного применения иммуномодулятора

Все 60 пациентов, входящих в основную группу, дополнительно к стандартной терапии получали местную терапию тактивином.

Каждому из больных с травматическими внутричерепными гематомами производили интраоперационое введение иммуномодулятора.

Прежде чем приступить к введению тактивина, мы производили основной этап оперативного вмешательства: удаление травматического кровоизлияния, добиваясь окончательного гемостаза, поскольку, продолжавшееся кровотечение ведет к снижению концентрации препарата в ране и как следствие к уменьшению эффекта от его использования.

Перед введением 1,0 мл 0,01% раствора тактивина разводили в 9,0 мл 0,9% раствора хлорида натрия и собирали получившийся раствор в одноразовый шприц, который соединяли со стандартной иглой (длиной 2,0 см, диаметром просвета 1 мм).

При эпидуральных гематомах тактивин вводили методом орошения, поскольку интратекальное введение без визуального контроля могло повредить кору головного мозга и вызвать кровотечение.

После удаления субдуральных и внутримозговых гематом тактивин, вводили между листками твердой мозговой оболочки по направлению от центральных отделов к периферии и заканчивали орошением поверхности коры мозга и ложа гематомы (при внутримозговых кровоизлияниях) в пределах костного окна. После проведения операции рану зашивали послойно наглухо.

После введения тактивина пролиферативная активность клеток оболочек была значительно более выражена. Пролиферирующие фибробласты и новообразованные мелкие сосуды (молодая грануляционная ткань) замещали оставшиеся сгустки крови.

Отсутствовали характерные для группы сравнения крупные скопления нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов, а также лаброцитов. В тоже время, отмечались распространенные лимфоидные инфильтраты с примесью макрофагов, особенно в толще твёрдой оболочки. В составе инфильтратов было большое количество Т-хелперов (СБ4+), меньше - Т-супрессоров/киллеров (СБ8+) и В-лимфоцитов. Ядра клеток инфильтратов также часто экспрессировали маркер пролиферации Кл-67.

На основании выше изложенного, у 60 больных с травматическими интракраниальными гаматомами мы применили интраоперационное введение тактивина.

Результаты исследования и их обсуждение

На нашем материале поражение правого полушария встречалось чаще как в основной 30 (50%), так и в группе сравнения 48 (48%). Левополушарная локализация кровоизлияний встречалась в основной группе у 25 больных, в группе сравнения у 42 больных, что составило 42%.

Нами также оценивался объем кровоизлияний, их характер, степень дислокационных проявлений, уровень нарушений витальных функций и сроки проведения оперативного вмешательства.

Большинство кровоизлияний в обеих группах были представлены острыми гематомами, со сроками формирования до 3-х суток.

В обеих группах все больные оперированы не позднее 1,5-2 часов от момента поступления в стационар.

По характеру кровоизлияний больные в основной и группе сравнения были распределены следующим образом: 12 (20%) больных основной группы и 16 (16%) в группе сравнения оперированы по поводу острых эпидуральных гематом.

У 26 (43%) больных в основной группе и 55 больных (55%) в группе сравнения удаляли субдуральные гематомы. Среди субдуральных кровоизлияний, в зависимости от сроков их возникновения, в основной группе на долю острых приходилось 18 случаев (30%), в группе сравнения 41 случаев (41%); подострые - в основной и в группе сравнения встречались в 8% случаев; по поводу хронических субдуральных гематом оперировано в основной группе 5% больных, в группе сравнения - 6% пострадавших.

Внутримозговые кровоизлияния встречались в основной группе у 7 больных (11,7%), а в группе сравнения у 11 (11%) больных.

Множественные гематомы, располагающиеся в одном полушарии, встречались в основной группе у 10 (16,7%) больных, в группе сравнения у 8 (8%).

Двухсторонние гематомы в основной группе выявлены в 5 (8,3%) случаях, в группе сравнения у 10 больных (10%).

По характеру кровоизлияний больные основной группы и группы сравнения были сопоставимы.

Все кровоизлияния по объему мы распределили следующим образом: до 50 см3 - 5 больных (8%) основной группы, 19 больных (19%) группы сравнения; 51-90 см3 - 6 больных (10%) и 15 больных (15%); 91-110 см3 -_10 больных (17%) и 13 больных (13%); 111-130 см3 - 8 больных (13%) и 8 больных (8%); 131-150 см3 - четыре (7%) и 8 больных (8%); 151 см3 и более - один (2%) и четыре (4%), соответственно.

В подавляющем большинстве наблюдений по поводу кровоизлияний нами производились декомпрессивные краниотомии: в 59 (98%) - в основной и 99 (99%) - в группе сравнения. По одному случаю из каждой группы выполнялась костно-пластическая краниотомия - при хронических субдуральных гематомах.

Пациентам, которым компьютерная томография по тем или иным причинам не производилась, при наличии показаний, накладывали диагностические фрезевые отверстия в височных областях. Из нашего исследования пациенты без ТВЧК после фрезотомий были исключены. Фрезевые отверстия с одной стороны среди больных основной группы накладывали 6 (10%) больным, в группе сравнения - 15 (15%).

Травматические внутричерпные кровоизлияния в сочетании с вдавленными переломами костей черепа в основной группе встречались у трёх больных (5%) и у семи (7%) - в группе сравнения.

Повторные оперативные вмешательства предпринимались в основной группе у одного больного (1,7%) по поводу рецидива внутримозговой гематомы, в группе сравнения - у 6 (6%) больных, из которых по поводу рецидивов острых субдуральных гематом - 3 (3%) и рецидива внутримозговых гематом также у 3 (3%) больных.

При исследовании крови в диагностике гнойно-воспалительных осложнений особое внимание обращали на лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

Исследование показало, что при использовании тактивина отмечено некоторое снижение лейкоцитоза от 13,4 до 19,2 (в среднем

- 14,9) в группе сравнения до 9,0 до 15,1 (в среднем - 10,4) в основной группе.

На фоне применения тактивина отмечались изменения ликворограммы, проявлявшиеся снижением цитоза, так и смена характера цитоза с нейтрофильного на лимфоцитарный.

При травматических повреждениях головного мозга на ЭЭГ регистрировались патологические волны (дельта- и тета с частотой 1-3/сек. и 4-7/сек., соответственно), отмечалась островолновая и пароксизмальная активность, свидетельствовавшая о глубине повреждения определенной области головного мозга. В случае ограниченного повреждена!, биоэлектрические изменения могли указать на его локализацию.

Иммунологический мониторинг осуществляли на 1, 5-7, 10-12 сутки в послеоперационном периоде. Динамика показателей представлена в таблице 7.

Таблица 7

Динамика показателей клеточного иммунитета (109 клеток в 1л) у

Показатель Ед. изм. Сутки после операции

1-е сутки 5-7-е сутки 10-12-е сутки

о с о с о с

Т-лимфоциты Абс. число 0,621± 0,031 0,642± 0,04! 0,582± 0,02 6 0,508± 0,032 0,63 6± 0,014 0,595± 0,014

Т-супрессоры Абс число 0,218± 0,013 0,232± 0,020 0,244± 0,010 0,277± 0,033 0,275± 0,016 0,308± 0,018

Т-хелперы Абс. число 0,352± 0,023 0,362± 0,023 0,288± 0,035 0,234± 0,027 0,338± 0,031 0,265± 0,019

Т-х/с* Усл. Ед. 1,61 1,56 1,18 0,84 1,23 0,86

В-лимфоциты Абс. число 0,178± 0,019 0,175± 0,012 0,155±0 ,040 0,144± 0,018 0,181± 0,032 0,132± 0,028

МЕ/мл 174,30± 23,50 173,70± 19,40 182,50± 18,50 194,00± 23,90 202,55± 14,60 221,40^ 25,6

МЕ/мл 126,70± 21,80 128,90± 19,80 176,20± 15,85 226,20± 25,50 195,00± 31,50 234,90± 23,30

ДО МЕ/мл 132,10=ь 15,60 127,10± 22,50 128,80± 24,70 И7,80± 16,10 126,50± 17,80 114,90± 15,70

ЦИК Усл. Ед 160,50± 13,00 270,05± 12,90 147,00± 13,60 225,00± 12,80 135,00± 12,50 260,10± 13,00

Фагоцитарный индекс Усл. Ед 179,05± 3,15 187,10± 14,20 102,05± 3,15 128,10± 13,20 68,05± 2,15 116±11, 80

Фагоцитарное число Усл. Ед 26,95± 3,20 27,35± 2,45 14,10± 2,60 17,35± 2,30 8,10± 2,50 12,35± 1,50

*Т-х/с (хелперно-супрессорный индекс); О-основная группа (получавшая местно Тактивин); С-группа сравнения (без Тактивина)

Различия приведённых данных обрабатывались по таблице Стьюдента и были достоверны (р<0,05).

У больных в основной группе в 1-е, 5-7, 10-12-е сутки в сыворотке крови не отмечалось нарастания титра иммунных комплексов (135,00±12,50 (125,00±10,00) усл. ед.) и не было значительного снижения фагоцитарного индекса (68,05±2,15 (70,50±1,55) усл. ед.) и фагоцитарного числа (8,10±2,50 (9,80±0,95) усл. ед.) по отношению к группе сравнения.

Термометрия, проводившаяся на протяжении всего периода стационарного лечения, позволила выявить тенденцию к снижению максимальных цифр гипертермии в среднем с 39,6°С в группе сравнения до 37,8 С в основной группы. Также удалось добиться уменьшения продолжительности лихорадочного периода в среднем 12,5 (группа сравнения) до 7,5 суток (основная группа).

По окончании проведенного лечения, результаты его мы оценивали по шкале исходов Глазго, в которой рассматривали разные степени восстановления утраченных функций: от полного выздоровления (I) до летального исхода (V) (таблица 8).

Таблица 8

Группы Баллы Всего больных

1 II III IV V

Основная группа 10 (16,6%) 19(31,7%) 12 (20%) 1 (1,7%) 18(30%) 60(100%)

Группа сравнения 18(18%) 10(10%) 23 (23%) 13(13%) 36 (36%) 100(100%)

Исходы лечения во многом предопределяли присоединяющиеся гнойно-воспалительные осложнения, из которых, по нашим наблюдениям, наиболее часто встречались бронхо-легочные осложнения в исследуемых группах.

Среди интракраниальных осложнений на первом месте (таблица 7) были гнойные менингиты - 12 чел (у 9 в группе сравнения и у 3 - в основной группе).

Менингоэнцефалит диагностирован у 5 чел: у 4 в группе сравнения и у одного в основной группе.

Наряду с вышеуказанными осложнениями в группе сравнения отмечалось развитие таких тяжёлых интракраниальных осложнений, как гнойный пахименингит - 2 чел и у одного больного отмечен вентрикулит.

Таблица 9

Внутричерепные гнойные осложнения у больных группы сравнения (С) и основной клинической группы (О)_

Вид гематомы

ГМ*

с о

ГМЭ

Сочетание осложнений

ГМ+В

ГМ+ГПМ

ГМ+СЭ

ГМЭ+ГПМ

Количество больных

Beer

Эпидуральная

Субдуральная

Внутримозговая

Сочетанные: ЭГ + СГ

ЭГ + ВГ

СГ+ВГ

ЭГ + СГ+ВГ

Всего

9 3 4 1 1 -

16

20

♦Сокращения: ЭГ-эпидуральная гематома, СГ-субдуральная гематома, ВГ-внутримозговая гематома; ГМ-гнойный менингит, В-вентрикулит, ГМЭ-гнойный менингоэнцефалит, ГПМ-гнойный пахнменингит

Всего, как следует из таблицы 9, интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения в основной группе развились у 4 (6,6%) больных, а в группе сравнения - у 16 (16%).

Частота интракраниальных осложнений у оперированных по поводу внутричерепных кровоизлияний в обеих группах оказалась высокой, но снизилась с 16 (16%) группы сравнения до 4 (6,67%) в основной группе. На фоне проводимого лечения с использованием иммуномодулятора отмечено уменьшение койко-дня с 25,2 до 23,5 в основной группе и снижена летальность с 36 (36%) в группе сравнения до 18 (30%) в основной группе.

Местное применение тактивина позволило улучшить ряд показателей, что указано в таблице 10.

Таблица 10

Показатель Основная группа Группа сравнения

Количество больных 60 100

Средний койко-день 23,5 25,2

Количество умерших больных 18(30%) 36 (36%)

Количество гнойно-воспалительных осложнений 4 (6,67%) 16(16%)

Таким образом, включение в стандартный алгоритм лечения интраоперационной местной иммунной терапии у больных, оперированных по поводу травматических внутричерепных кровоизлияний, позволило снизить частоту развития внутричерепных гнойных осложнений, несколько снизить летальность и сократить сроки пребывания в стационаре.

Выводы

1. Иммунологический анализ в исследуемых группах не выявил значимого повышения уровня циркулирующих иммунных комплексов, снижения комплемента, фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса.

2. Иммуномодулирующая терапия с местным использованием тактивина у пострадавших, оперированных по поводу ТВЧГ, позволяет мобилизовать локальные иммунологические процессы для улучшения заживления и восстановления функций пораженной ткани.

3. Методика местного интраоперационного введения тактивина у больных с травматическими внутричерпными кровоизлияниями позволяет снизить частоту интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений в 2,4 раза (с 16 до 6,67%). Проведение предложенной нами методики лечения с местным применением тактивина снижает риск развития гнойно-воспалительных осложнений и облегчает течение уже возникших.

4. Интраоперационное применение тактивина позволило в основной группе больных по отношению к больным из группы сравнения получить следующие статистически достоверные данные:

- сократить сроки стационарного лечения (с 25,2±1,2 до 23,5±2,0 дней);

- снизить летальности в 1,2 раза (с 36 до 30 %);

- добиться уменьшения неврологического дефицита в статусе пострадавших при выписке по сравнению с группой сравнения.

Практические рекомендации

1. Стандартную схему лечения больных, оперированных по поводу травматических кровоизлияний, целесообразно дополнять интраоперационным введением иммуномодуляторов.

2. Оптимальным способом введения иммуномодулятора является интратекальный способ и орошение ложа удаленной гематомы.

3. Тактивин вводится однократно в дозе 100 мкг после завершения основного этапа операции и тщательного гемостаза непосредственно перед послойным ушиванием операционной раны.

4. Как и в случае стандартной схемы лечения, так и при использовании тактивина, в послеоперационом периоде необходимо проведение контрольных KT исследований головного мозга с целью исключения рецидива кровоизлияния и коррекции инфузионной терапии при выявлении отёка, ишемии головного мозга.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Колобов C.B., Фархат Ф.А., Зайратьянц Г.О., Миронов С.Н. Изменения морфологии оболочек головного мозга при использовании иммуномодуляторов в лечении и профилактике послеоперационных осложнений после травматических внутричерепных кровоизлияний // V Общероссийский съезд анатомов, гистологов и эмбриологов. Тезисы докладов. - Казань, 1718 сентября 2004. - стр. 28.

2. Колобов C.B., Любимов С.Н., Фархат Ф.А., Зайратьянц Г.О., Миронов С.Н., Ершов A.A. Профилактика послеоперационных местных гнойных осложнений у больных с травматическими внутричерепными гематомами // Материалы VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии». Тезисы докладов. - СПб., 27-29 мая 2004. - стр. 38.

3. Колобов C.B., Фархат Ф.А., Миронов С.Н., Зайратьянц Г.О., Сердюк О.М. Изменения морфологии оболочек головного мозга при использовании иммуномодуляторов у больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями // Неотложная терапия. - 2005. -№3-4.-стр. 84-85.

4. Колобов C.B., Любимов С.Н., Фархат Ф.А., Миронов С.Н., Зайратьянц Г.О., Ершов A.A. К вопросу о профилактике послеоперационных осложнений у больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями // Поленовские чтения, 2005.

5. Колобов C.B., Зайратьянц О.В., Фархат Ф.А., Шевченко В.П., Любимов С.Н., Зайратьянц Г.О., Миронов С.Н., Сердюк О.М. Структурно-функциональные особенности местного (регионарного) иммунитета оболочек головного мозга при острых травматических внутричерепных гематомах. // Морфологические ведомости. - 2005. -№3-4.-стр. 139-144.

6. Колобов C.B., Фархат Ф.А., Зайратьянц Г.О., Миронов С.Н.,

Сердюк О.М. Интраоперационное применение иммуномодуляторов у больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями // Журнал Неотложная терапия. Москва. Изд. ЗАО «Объединенная редакция «Боргес». - 2005. - № 3-4, стр. 84.

7. Колобов C.B., Любимов С.Н., Фархат Ф.А., Миронов С.Н., Зайратьянц Г.О., Сердюк О.М. Местная иммунотерапия у больных с острыми травматическими внутричерепными гематомами // Материалы IV съезда нейрохирургов России. Тезисы докладов. Москва. - 18-22 июня 2006. - стр. 338-339.

8. Колобов C.B., Зайратьянц О.В., Шевченко В.П., Фархат Ф.А., Сердюк О.М., Миронов С.Н. Морфологические особенности регионарного иммунитета при проведении иммуномодулирующей терапии у больных с острыми травматическими внутричерепными кровоизлияниями. // Журнал «Морфология» №4,2006. стр. 66.

9. Колобов C.B., Фархат Ф.А., Шевченко В.П., Кузин А.Н., Любимов С.Н., Зайратьянц Г.О., Сердюк О.М., Миронов С.Н., Голачёв C.B., Локтионов А.Г., Карлицкий H.H. Особенности системы местного иммунитета оболочек головногомозга при острых травматических внутричерепных гематомах. // Всероссийская научная конференция Всероссийской ассоциации клинических анатомов (ВНОАГЭ) «Анатомические аспекты современных хирургических технологий», Спб, ВНОАГЭ, 2006.,стр. 103.

10. Зайратьянц О.В., Колобов C.B., Шевченко В.П., Фархат Ф.А., Любимов С.Н., Зайратьянц Г.О., Миронов С.Н., Сердюк О.М. Изменения регионарной системы иммунитета оболочек головного мозга при местной иммуномодулирующей терапии у больных с острыми травматическими внутричерпными гематомами. // Научно-теоретический журнал «Архивпатологии». изд. Медицина, M., Т.68, 2006г., стр. 13.

Список сокращений

ВГ - внутримозговая гематома,

ГМ - головной мозг,

ДГ - двухсторонние гематомы,

ЗЧМТ - закрытая черепно-мозговая травма,

ИС - иммунная система,

МГ - множественные гематомы,

ОЧМТ - открытая черепно-мозговая травма,

СГ - субдуральная гематома,

СВИ - синдром вторичного иммунодефицита,

ТМО - твердая мозговая оболочка,

ТВЧК - травматические внутричерепные кровоизлияния,

ЧМН - черепно-мозговые нервы,

ЧМТ - черепно-мозговая травма,

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы,

ЭГ - эпидуральная гематома.

Формат А5

Бумага офсетная N1-80 г/м2 Усл. печ. л. 0, ?Тираж 1°0 экз. Заказ №#

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва, 103473, Делегатская ул., 20/1

Черепно-мозговая (ЧМТ) травма является в настоящее время одной нз наиболее актуальных проблем современной медицины- Среди общего числа пострадавших в общей структуре травматизма, повреждения нейтральной нервной системы составляют около 30-40%, а среди причин инвагшднзацин выходят на первое место {Лихтерман Л.Б. с соавг., 1989; Непомнящий В,П. с соавт., 1991; 1998; Kraus J.F., t996). Пнк заболеваемости ЧМТ приводится на 25-40 лет с преобладанием мужского населения в 2-3 раза (Лебедев В.В., Крылов В,В„ 2000). По данным Kraus J.F. н США. расходы на лечение пострадавших с ЧМТ превысили в 1988 г, 1 миллиард долларов. Эта проблема все острее приобретает социально-экономический характер.

Наибольший интерес представляют собой пациенты с травматическими внутричерепными кровоизлияниями, требующие хирургических вмешательств. Частота выполнения нейрохирургических операций в структуре черепно-мозговой травмы с каждым годом растет: с 1,7% в 60-е годы (от всей черепно-мозговой травмы) (Фраерман А,П. с соавг., 1994.) до 18,5% в 1995 г (Чикун В.И., Крюков В Л. Горбунов U.C., 2003). Постоперационная летальность в этой группе больных, по-прежнему, высока и достигает 43,1% (Пашмнян Г.А. и соавт., 1997; Коновалов А Н. и соавт,, 1998; Лебедев В В., Крылов Ö.B., 2000).

Причинами неудовлетворительных результатов, вероятно, яачяются не только клинические особенности течения заболевания, поздняя диагностика, дефекты хирургических вмешательств и др., а также, гнойно-воспалительные осложнения, возникающие по данным Института нейрохирургии им. акад, H.H. Бурденко РАМН, у 90% больных при тяжелой ЧМТ и являющиеся причиной летального исхода.

При изучении патогенеза черепно-мозговой травмы вываляются изменения, затрагивающие не только макроструктурные изменения (отек, ишемия и др.), но и мнкроструктурныс изменения, подтвержденные иммунологическими, иммунногнстохнмичсскими методами исследованиями.

В настоящее время достоверно известно, что чем тяжелее ЧМТ, тем выражен нее аутоиммунные процессы, достигающие наибольшей активности у лиц молодого возраста.

Одной из основных причин в распитии гнойно-воспалительных осложнении при ЧМТ, сопровождающихся травматическими внутрнчерпными гематомами (ТВЧГ), является синдром вторичного (приобретенного) иммунодефицита (СВИ). СВИ проявляется депрессией Т-лимфоцитов, нарушением антителообразования, угнетением фагоцитарной активности и дезорганизацией процессов восстановления (Шарова Е В. и соавт., 1992; Щербук Е-А., 1995; Яепоих Т. Ег а1-, 1983; Аокл N. Тзиаипн К., 1990).

Современная иммунология располагает целым арсеналом средств, направленных на иммуносунрсссию, нммуностнмуляцию и иммуиомолуляцню. Однако применение данных методик ограничено. Причинами этому являются отсутствие четких критериев и способов введения, в зависимости от степени выраженности изменений, распространенности процесс», его литерализации, а также стадии заболевания (Короткевич А.К, 1991; Горбунов В.И., 1998).

Сегодня с цепью профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений у больных с СВИ продолжают разрабатываться и совершенствоваться новые направления нммунокоррнгнрующей терапии. Одним нз наиболее эффективных препаратов, обладающих выраженным нммуномолулирующим действием, считают тактинин. Тактивин оказывает влияние не только на Т-систему иммунитета, а также активирует гуморальный и неспецнфическнй иммунитет (Зайратьяни О,В, н соавт., 1992: Колобов СВ. и соавт., 2001),

Иммунокоррсгнрутощая терапия, во многом, зависит от способа введения нммукомодуляторов. В хирургической практике лммфотропнак иммуномодулирующая героиня оказалась весьма эффективной в борьбе с хирургической инфекцией (Ярема И-В. н соавт., 2000; Колобов С В. и соавт., 2005).

В настоящее время возникла необходимость поиска наиболее рациональных и доступных регионарных способов введения нммуномодуляторов у пациентов с наиболее тяжелыми формами ЧМТ. осложненными внутричерепными кровоизлияниями. с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений.

Цель исследования

Улучшить результаты профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных, оперированных по поводу внутричерепных травматических кровоизлияний путём интраонерационного местного использования иммуиомодулятора тактивина.

Задачи исследования

1 Изучить особенности общего и местного иммунитета у больных с травматическими внутри черепными кровоизлияниями.

2. Определить морфо-функцнональные особенности системы местного иммунитета в оболочках головного мозга у больных, оперированных по поводу травматических внутричерепных кровоизлияний до и после шгграоперационного введения иммуиомодулятора

3. Разработать методику и оценить эффективность местного ннтраопераиионного применения такт л вина у больных с травматическими внугричерпнымн кровоизлияниями.

4- Провести анализ лечения больных с травматическими внугричерпнымн кровоизлияниями на фоне местной коррекции иммунитета при и кооперационном введении иммуномодулятора предлагаемыми методами.

Научная новизна исследования

Впервые оценены сравнительные результаты нкооперационного использования тактивина при травматических внутричерепных кровоизлияниях.

Достигнуто снижение частоты осложнений при ннтраоперационном использован ни тактивина в послеоперационном периоде.

Разработана методика стимуляции иммунного ответа при интраоперацнонном введении тактивнна,

Научно-практическая значимость

Простота метода введения позволяет на практике, используя доступный иммуномодулятор тактивин, добиться снижения а 2,4 раза числа ннтракраннальных гнойно-воспалительных осложнений у больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями.

2. Выявленные изменения оболочек головного мозга в зоне операции на фоне местного применения иммуномодулятора позволили подтвердить целесообразность комбинированной иммуномодулн-рующей терапии у больных с травматическими виутричерлнымн кровоизлияниями.

3. Клиническое применение тактивина позволило добиться некоторого снижения летальности {в 1.2 раза) и неврологического дефицита, сокращения сроков стационарного лечения {с 25,2±1Т2 до 23,5±2.0днеЙ),

Основные положении, выносимые на мшкт)'

1. Частота развития гнойно-воспалительных осложнений у пациентов, оперированных но поводу травматических внутричерепных кровоизлияний, зависит от распространенности и глубины повреждения головного мозга, множественной, либо двухсторонней локализации поражения, что в значительной мере обусловлено развитием синдрома вторичного иммунодефицита.

2. Для коррекции местного иммунного статуса в оболочках головного мозга целесообразно местное введение тактивина, (гто позволяет улучшить местный иммунный ответ и снизить риск развитии тгтракраниальных гнойио-воспалнтельных осложнений

3. Применение тактивина в комплексной терапии ннтракраниальных внутричерепных кровоизлияний, позволило уменьшить частоту присоедн нения экстракраниальных гнойных осложнений, нормализовать общие клинические и иммунологические показатели, снизить выраженность и продолжительность лихорадочного периода.

Внедрение результатов в практику

Полученные в работе результаты исследований используются при операциях у больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями в нейрохирургическом отделении Городской клинической больницы №33 имени профессора А.А. Остроумова г. Москвы,

Материалы работы используются прк чтении лекций и семинарских занятий, в работе научного кружка на кафслрах оперативной хирургам и топографической анатомии МГМСУ, госпитальной кнруршн лечебного факультета с курсами маммологии и нейрохирургии ФПДО МГМСУ и кафелрс патологической анатомии МГМСУ.

Л и роба ним работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

L Vil Международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии». (Санкт-Петербург, 27-29 мая, 2004 г.);

2. Научно-практической конференции, посвященной 35-летню лечебного факультета МГМСУ «Актуальные вопросы экспериментальной медицины» (Москва, 13 мая, 2004 г.);

3. Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Курск, t8 ноября, 2005 г,);

4 Научной конференции НИИ морфологии человека РАМН «Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии» (Москва, 27 мая 2004 г.);

5. V Общероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Казань, 37-18 сентября 2004 г.);

6. II Сьезде Российского общества патологоанатомов (Москва, 11-14 апреля 2006 г).

7. IV Сьезд нейрохирургов России (Москва, 18-22 июня 2006 г.).

Апробация работы прошла 18 мая 2006 года на совместной конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии МГМСУ, научно-исследовательского института (НИМСИ) МГМСУ, лаборатории оперативной хирурги и и клинической лнмфологни РМАПО, сотрудников ГКБ № 33 им, проф. А-А.Остроумова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ

Структура н объем диссертации

Диссертация »пложена на 121 странице машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками, 4 графиками, 3 диаграммами н 15 таблицами, Состоит из введения, 4 глав, заключения» выводов, практических рекомендаций > списка литературы, включающего 94 отечественных и 25 зарубежных источников.

108 Выводы

1. Иммунологический анализ в исследуемых группах не аыяанл значимого повышения уровня циркулирующих иммунных комплексов, снижения комплемента, фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса,

2. Иммуномодулнрующая тсрання с местным использованием тактнвина у пострадавших, оперированных по поводу ТВЧГ, позволяет мобилизовать локальные иммунологические процессы для улучшения заживления и восстановления функций пораженной ткани,

3. Методика местного ннтраоперационного введения тактнвина у больных с травматическими внутри черпными кровоизлияниями позволяет снизить частоту ннтракраннальных гнойно-воспалительных осложнений в 2,4 раза (с 16,0 до 6,67%). Проведение предложенной нами методикн лечения с местным применением тактнвина снижает риск развития гнойно-воспалительных осложнений и облегает течение уже возникших.

4. Интраоперацнонное применение тактивнна позволило в основной группе больных по отношению к больным из группы сравнения получить следующие статистически достоверные данные; сократить сроки стационарного лечения (с 25Д±1,2 до 23,5±2,0 дней);

- снизить летальности в 1,2 раза (с 36 до 30%);

- добиться уменьшения неврологического дефицита в статусе пострадавших при выписке по сравнению с группой сравнения.

Практические рекомендации

1. Стандартную схему лечения больных, оперированных по поводу травматических кровоизлияний, целесообразно дополнять ннтраоперацнонным введением нммуномодуляторон.

2. Оптимальным способом введения иммуномодулятора является интратекальный способ и орошение ложа удаленной гематомы.

3. Введение нммуномодулятора (таюнвнна) проводится однократно в дозе 100 мкг после завершения основного этапа операции н тщательного гемостаза непосредственно перед послойным ушиванием операционной раны.

4. Как при стандартной схеме печения, так и при использовании тактивииа, в послеоперацноном периоде необходимо проведение контрольных КТ-исслсдованнЙ головного мозга с целью исключения рецидива кровоизлияния и коррекции инфузнонной терапии при выявлении ат€ка, ишемии головного мозга.