Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Местная внутриартериальная иммунопрофилактика послеоперационных осложнений у больных с внутричерепными травматическими кровоизлияниями

На правах рукописи

Сердюк Олег Михайлович

МЕСТНАЯ ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНАЯ ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ ТРАВМАТИЧЕСКИМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ

(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой, степени кандидата медицинских наук

Москва, 2008

? 2 ЛЕН 2008

003458114

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - заслуженный врач России, д.м.н., профессор О.О. Янушевич) Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

КОЛОБОВ Сергей Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ЗАРИЧАНСКИЙ Владимир Адамович

доктор медицинских наук, профессор

ЛОБАНОВ Александр Иванович

Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский

Университет

Защита диссертации состоится: « 2008 г. в 14.00. часов на

заседании Совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, дом 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, дом 10а.

Автореферат разослан « I/

2008г.

Учёный секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) являются одними из самых аспространенных повреждений и составляют от 36% до 40% от всех видов равм. Наиболее часто поражаются лица в возрасте от 25 до 40 лет, т.е. наиболее обильная и работоспособная часть населения, что в настоящее время, на фоне бщего "старения" общества и низкой рождаемости, имеет очень важное оциальное и экономическое значение. По данным разных авторов утрата аботоспособности при тяжелой ЧМТ составляет от 50 до 90%, а смертность до 0% [Непомнящий В.П., Ярцев В.В., 1994; Tate R.L., 1998].

Особое место среди пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой анимают больные с внутричерепными гематомами, летальность при которых и о настоящее время остается очень высокой. В нашей стране она составляет от 0% до 60% в зависимости от локализации, вида (эпидуральная, субдуральная, нутримозговая) и объема гематомы, что объясняется не только сдавлением озга, но и, в основном, тяжестью травмы головного мозга по типу тяжелых опутствующих его ушибов и повреждений на аксональном уровне [Лебедев .В., Крылов В.В., Гринь A.A., 1998].

Частота внутричерепных гематом по Российской Федерации нарастает. Для римера, количество пострадавших со сдавлением мозга в 60-е годы было 1,7% от всей ЧМТ), а в 80-е годы этот процент вырос до 5. В 2002 г. тяжелая ЧМТ, 1ебующая нейрохирургического вмешательства, составляла 18,5%. Операции о поводу травматических внутричерепных гематом производились у 56% ольных, оперированных по поводу ЧМТ. Увеличение числа больных с нутричерепными гематомами объясняется тем, что лечебные учреждения стали снащены компьютерными томографами, что позволило своевременно иагностировать внутричерепные гематомы как малые по объему, так и со тертой клинической картиной [Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000].

Операции по поводу травматических внутричерепных гематом стали проводить в более ранние часы с момента получения травмы. Безусловными показаниями к операции у таких больных являются смещение срединных структур мозга более чем на 4-5 мм., наличие дислокационного синдрома, фубой неврологической симптоматики и нарушения витальных функций. Выбор метода оперативного вмешательства зависит от каждого конкретного случая и должен иметь индивидуальный подход [Лебедев В.В., Корылаева И.В., Гринь A.A., Шарифуллин Ф.А., 2000].

Успех оперативного вмешательства во многом зависит от интенсивной терапии в послеоперационном периоде в отделении реанимации, направленной на восстановление витальных функций, устранение дыхательной и сердечнососудистой недостаточности, борьбу с отеком головного мозга, поддержанием перфузионного давления в сосудах головного мозга, профилактику вторичных ишемических изменений вещества головного мозга, профилактику гнойно-септических осложнений [Исаев Ю.В., Бичурина В.А., Финогенов Ю.В., Булацев С.М., 1988].

Большой интерес вызывают иммунологические нарушения, возникающие при черепно-мозговой травме непосредственно в зоне патологического процесса, характер которых, безусловно, оказывает влияние на течение послеоперационного периода и развитие инфекционно- воспалительных процессов [Ковалев Г.И., 1994].

Наиболее значительным фактором, снижающим эффективность лечения оперированных больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями и способствующим прогрессированию и ухудшению результатов оперативного лечения, является вторичный иммунодефицит [Караулова A.B., 1999-2000].

Оперированные больные относятся к группе риска в отношении развития послеоперационной интракраниальной инфекции в связи с исходной иммуно- и миелосупрессией [Мартынов Б.В., 1997].

Общеизвестным является тот факт, что хирургическое вмешательство приводит к подавлению основных механизмов клеточного и гуморального звена иммунитета и фагоцитоза. Больше нарушается клеточное звено иммунитета, что связано с операционной травмой, кровопотерей, анестезией. Следовательно, исходная недостаточность клеточного иммунитета у больных с внутричерепными гематомами усугубляется операцией, что способствует развитию послеоперационных осложнений [Горбунов В.И., Лихтерман Л.Б., Ганнушкина И.В., 1988-2000].

Вместе с тем, значение нарушений иммунитета, особенно на уровне местного иммунного ответа, и возможность их коррекции у больных в послеоперационном периоде в комбинированном и комплексном лечении изучено недостаточно [Ромоданов А.П., Лисяный Н.И., 1991].

При черепно-мозговой травме в твердой мозговой оболочке с помощью методов прямой и непрямой иммунофлюористенции, при использовании моноклональных антител к Т- и В- лимфоцитам и иммуноглобулинам было выявлено снижение активности тканевых иммунных реакции, что требует проведения иммунокоррекции [Горбунов В.И., 1994].

Накоплен опыт использования местной иммунотерапии в гастроэнтерологии, травматологии, урологии, стоматологии, реаниматологии [Ярема И.В., Магомедов М.А., Шишло В.К., 1997; Колобов C.B., Ярема И.В., Зайратьянц Г.О., 2001; Колобов C.B., Ярема И.В, 2001].

Однако, в нейрохирургии местная иммунотерапия не нашла еще достаточно широкого применения. Использование местной иммунотерапии путем введения иммуномодулятора с использованием катетеризации поверхностной височной артерии способствовало бы повышению эффективности лечения больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями в послеоперационном периоде.

Лечебная ценность местной иммунотерапии и методика ее проведения при оперативном лечении внутричерепных гематом, направленная на коррекцию вторичного иммунодефицита, изучена недостаточно. Отсюда вытекает обоснованность цели и задачи наших исследований.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить и оптимизировать методику катетеризации поверхностных сосудов окровов головы с целью использования ее в комплексном лечении у больных с яжелой черепно-мозговой травмой.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

- Изучить ангиоархитектонику поверхностных сосудов головы и выявить х анастомозы с сосудами твердой мозговой оболочки и костей черепа.

- Разработать метод инфузии иммуномодулятора через поверхностные осуды головы в область патологического очага для активации иммунного твета.

- Выбрать наиболее оптимальный способ и определить схему введения ммуномодулятора Тактивииа для проведения регионарной инфузионной ммунотерапии при лечении и профилактике осложнений в послеоперационном тер и оде у больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями.

- Оценить эффективность методики местной инфузионной терапии при атетеризации поверхностной височной артерии у больных с тяжелой черепно-озговой травмой.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработан и внедрен в практику метод катетеризации поверхностной височной артерии для проведения регионарной иммунотерапии с целью иммунокоррекции вторичных иммунодефицитов в комплексном лечении больных с травматическими внутричерепными гематомами.

2. Показана возможность и обоснована необходимость применения в нейрохирургической практике иммунокоррегирующих препаратов. Определенны показания и противопоказания для включения в комплекс лечебных мероприятий Тактивина и осуществлена оценка эффективности лечения больных с внутричерепными гематомами в послеоперационном периоде. Обоснованы рекомендации к внедрению метода в широкую хирургическую практику.

НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Простота метода введения позволяет на практике, используя доступный иммуномодулятор Тактивин, добиться снижения числа интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений у больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями.

2. Выявленные изменения оболочек головного мозга в зоне операции при применении иммуномодулятора позволили подтвердить целесообразность иммуномодулирующей терапии у больных с травматическими внутричерпными кровоизлияниями.

3. Клиническое применение Тактивина позволило добиться некоторого снижения летальности (в 1,2 раза) и неврологического дефицита, сокращения

сроков стационарного лечения больных (с 24,4±1,3 до 22,7±2,0) ив 1,32 раза снизить летальность, с 37 до 28%.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Частота развития гнойно-воспалительных осложнений у пациентов, оперированных по поводу травматических внутричерепных кровоизлияний, зависит от распространенности и глубины повреждения головного мозга, множественности и локализации поражения, развития синдрома вторичного иммунодефицита.

2. Для коррекции местного иммунного статуса в оболочках головного мозга целесообразно регионарное применение иммуномодулятора, что позволяет снизить риск развития интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений.

3. Внутриартериальное применение Тактивина в комплексной терапии интракраниальных внутричерепных кровоизлияний позволило уменьшить частоту гнойных осложнений, улучшить общие клинические и иммунологические показатели, снизить выраженность и продолжительность лихорадочного периода.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Результаты проведенных исследований использованы в послеоперационном периоде у больных с травматическими внутричерепными гематомами, проходивших комплексное лечение в отделениях нейрохирургии, общей хирургической реанимации, нейрореанимации и гемодиализа городской клинической больницы № 33 имени профессора А.А. Остроумова г. Москвы.

Материалы работы используются при чтении лекций и проведении семинарских занятий, в работе научного студенческого кружка на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ, госпитальной хирургии лечебного факультета с курсами маммологии и нейрохирургии ФПДО МГМСУ и кафедре патологической анатомии МГМСУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены:

1. V Общероссийский съезд анатомов, гистологов и эмбриологов (Казань, 13-16 ноября, 2004г.)

2. Межрегиональный научно - практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Курск, 18 ноября, 2005г.);

3. II Съезде Российского общества патологоанатомов (Москва, 11-14 апреля, 2006г.);

4. IV Съезд нейрохирургов России (Москва, 18-22 июня, 2006г.).

Апробация работы состоялась 03 июля 2006г. на совместной конференции

кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии МГМСУ, лаборатории оперативной

хирургии и клинической лимфологии РМАПО, сотрудников ГКБ № 33 им. проф. А.А.Остроумова.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них в 5-ти изданиях рекомендованных ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии (зав. кафедрой - д.м.н., проф. C.B. Колобов) МГМСУ (ректор -заслуженный врач России, д.м.н., профессор О.О. Янушевич) на базе городской клинической больницы № 33 имени профессора A.A. Остроумова. В основу работы положено исследование 300 пострадавших с травматическими внутричерепными гематомами, оперированных в нейрохирургическом отделении за период с 2004 по 2006 гг.

Диссертация изложена на 105 страницах компьютерной верстки, иллюстрирована 34 рисунками (диаграммы, графики, фотографии) и 8 таблицами. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 115 отечественных и 50 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Экспериментальные исследования

Для проведения и анализа данной работы, а также реализации поставленных задач нами проведено следующее:

Морфологическое (макроскопическое) исследование:

Материалом для исследования явились 15 целых небальзамированных трупа, умерших в возрасте от 45 до 78 лет, смерть которых не связана с черепно-мозговой травмой и заболеваниями головного мозга.

Исследовано 15 поверхностных височных артерий у 9 женских и 6 мужских трупов (таб. 1).

Таблица №1

Распределение по полу и возрасту.

ПОЛ ВОЗРАСТНЫЕ ГРУППЫ

45-50 51-60 61-78 ИТОГО

МУЖСКОЙ 3 2 1 6

ЖЕНСКИЙ 1 3 5 9

итого 4 5 6 15

Для макроморфологического исследования поверхностной височной артерии проводилось ее препарирование, катетеризация с последующим инъецированием красящим веществом.

Инъецирование сосудов производилось в трех направлениях:

1. Антероградное введение катетера на уровне бифуркации общей сонной артерии (рис. 1);

2. Антероградное введение катетера в поверхностную височную артерию рис. 2);

3. Ретроградное введение катетера в поверхностную височную артерию (рис. 3).

рис. 1 рис. 2 рис. 3

Распределение трупов осуществлялось из расчета по 5 на каждое исследование независимо от возраста, пола и причины смерти.

В первом случае использовалось препарирование грудной клетки.

После удаления грудины тупым инструментом с наименьшим повреждением окружающих тканей обнажалась дуга аорты. Выделялась левая общая сонная артерия, на которую дистально, около 4 см. от выхода из дуги аорты, накладывалась лигатура. Проксимальный участок при этом оставался не измененным.

В височной области осуществлялось препарирование мягких тканей с выделением основного ствола поверхностной височной артерии с последующей ее катетеризацией.

Катетеризация производилась эластичным сосудистым катетером Certofix Mono S215 фирмы BRAUN, длиной 30-40 см., с наружным диаметром от 1,2 до 2,4 мм. Один конец катетера снабжен канюлей для соединения с рекордовским шприцом.

Артерия надсекалась в поперечном направлении в месте максимально удобным для более качественного проведения исследования. Катетер вводился проксимально на 2,5-3,0 см. Дистально накладывалась фиксирующая лигатура. Обычным одноразовым пластиковым шприцом №20 проводилось инъецирование сосуда.

В качестве вещества для прокрашивания мы пользовались чернилами производственного объединения «Мосбытхим», синего или черного цвета, разведенными водой 1:4 (2-3 мл. чернил и 8-12 мл. воды). При этой концентрации хорошо инъецируются кровеносные сосуды диаметром от 0,5 до 3

мм. Мы не стремились получить изображение более мелких сосудов, так как наше исследование заключалось в макро-морфологической оценке результатов.

Во втором и в третьем случаях вся работа проводилась только с поверхностной височной артерией. При этом варьировалась только методика введения красящего вещества (дистально - по ходу сосуда, или проксимально - в сторону отхождения поверхностной височной артерии от наружной сонной артерии).

Для исследования микро- и макроангиоархитектоники поверхностной височной артерии проводилось ее препарирование с последующим инъецированием и ангиографией. Подготовка к исследованию осуществлялась следующим образом:

На трупе осуществлялся подход к а. carotis communis в области "сонного" треугольника. Выделялись поочередно на лигатурах общая сонная артерия и се ветви: а. carotis externa и а. carotis interna.

На общей сонной и внутренней сонной артерии лигатуры затягивались, а наружная сонная артерия оставлялась свободной.

Следующим этапом в височной области производился разрез около 3-4 см. параллельно ушной раковины на 1,5 см. кпереди от большого козелка. В этой области выделялась поверхностная височная артерия.

В дистальный участок сосуда вводился эластичный сосудистый катетер Certofix Mono S215 фирмы BRAUN на глубину до 5-6 см.

При установке катетера мы столкнулись с некоторыми трудностями его проведения, так как поверхностная височная артерия в дистальной части имеет анатомический изгиб до 80 градусов, который мы преодолели с помощью гибкости и атравматичности данного катетера.

Инъецирование кровеносных сосудов проводили шприцом Жанэ. Под давлением в поверхностную височную артерию вводили около 30 мл. контрастного вещества.

В качестве контрастного вещества мы пользовались сульфатом бария в разбавлении с водой 1:5 ( 200 мл. бария и 1000 мл. воды ), который легко инъецируется, равномерно распределяется, хорошо поглощает рентгеновские лучи. При этой концентрации инъецируются кровеносные сосуды диаметром около 1 мм. Мы не стремились получить изображение более мелких сосудов. Контрастное вещество вводилось в кровеносный сосуд на рентгеновском столе, после чего сразу делали снимки. Использовался российский препарат " Бария сульфат для рентгеноскопии ", водный раствор которого, применялся в разбавлении до «сливкообразной» консистенции.

Рентгеновские снимки изготавливались нами с помощью российского аппарата «МобиРен-МТ», на пленках «Ретина». Типичные снимки делались на пленках, находящиеся в кассете «Ренекс КРП», снабженной усиливающим экраном ЭУ-В2, размеры пленки 35x35 см. Наилучший результат был достигнут при экспозиции при типичных снимках KVp-65, MAS-2,5. При проведении исследования происходит посмертное перемещение крови, которое не влияет на условия съемки, проводившейся через 2-6 часов после наступления смерти.

Для изучения нижних ветвей наружной сонной артерии производили шейный снимок, а вышележащих ветвей - снимок черепа.

Клинические исследования включали медико-статистический анализ обследования и лечения больных с острыми внутричерепными кровоизлияниями (гематомами), поступивших в городскую клиническую больницу №33 имени профессора A.A. Остроумова по каналам скорой помощи в приемное отделение и отделения общей хирургической и нейрореанимации. Анализ проведен на материале, представленном картами стационарных больных (историями болезней) и протоколами судебно-медицинских вскрытий 200 пациентов, после хирургического лечения и проведения терапии по стандартной схеме, а также у 100 пострадавших, у которых лечение было дополнено внутриартериальным введением в поверхностную височную артерию Тактивина. Были изучены карты стационарных больных (истории болезни) и протоколы судебно-медицинских вскрытий за период с 2004 по 2006 гг. в медицинских архивах городской клинической больнице № 33 имени профессора А.А.Остроумова и 6-го танатологического отделения Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы.

Методы исследования

В предоперационном и в послеоперационном периодах пациенты основной группы и группы сравнения получали следующий комплекс современных методов исследования и лечения:

1. Клиническое обследование больного.

2. Рентгенологическое исследование: краниография в 2-х проекциях, пульмонография, компьютерная, магнитно - резонансная томография

3. Эхоэнцефалоскопия.

4. Ликворограмма: для подтверждения интракраниальных осложнений в послеоперационном периоде существенное значение придавалось оценке результатов люмбальной пункции.

5. Лечебные мероприятия включали в себя следующие компоненты:

Проведение оптимальной нейровегетативной защиты, для снижения

перекисного окисления применяли витамин С, для инактивации протеолиза применяли препараты группы ингибиторов протеаз, антибактериальная терапия, респираторную поддержку проводили в режиме принудительной вентиляции со строгим контролем газового состава крови в комплексе с небулайзерной терапией, нутритивную поддержку рассчитывали с учетом метаболической характеристики, с целью обеспечения энергообмена - энтеральное введение аминокислотных смесей.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ ИЗ БАССЕЙНА ПОВЕРХНОСТНОЙ

ВИСОЧНОЙ АРТЕРИИ

При введении красителя в проксимальном направлении мы получили попадание чернил в сосуды твердой мозговой оболочки. Очевидно, красящее

вещество поступает в менингеальные сосуды через верхнюю челюстную и переднюю решетчатую артерии, от которой и отходит передняя и средняя менингеальные артерии.

При введении красителя в дистальном направлении отмечено интенсивное прокрашивание сосудистой анастоматической сети мягких покровов мозгового отдела головы как на стороне введения, так и на противоположенной стороне, попадание чернил в надкостницу, частичное имбибирование височной мышцы, и окрашивание костей свода черепа вдоль швов. После проведения циркулярной трепанации обнаружено достоверное наличие чериил в сосудах твердой мозговой оболочки и нежное окрашивание самой твердой мозговой оболочки вдоль сагиттальной линии. Полученные данные свидетельствуют о наличии артериальных анастоматических связей между ветвями поверхностной височной артерии и ветвями менингсальных артерий.

Мы получили убедительные результаты и добились прокрашивания основного ствола средней оболочечной артерии и ее ветвей до уровня 3-го порядка, при этом была видна связь между поверхностными сосудами головы с сосудами оболочек и корковыми сосудами головного мозга (рис. 4,5,6).

рис. 4 рис. 5 рис. 6

В итоге, при морфологическом (макроскопическом) исследовании мы установили, что прокрашивание сосудов твердой мозговой оболочки лучше всего получается при ан героградном введении красящего вещества, при котором положительные результаты имели место на всех 5 трупах.

В проксимальном направлении четкое прокрашивание анастоматической сети с ветвями средней оболочечной артерии, получено только у 3 трупов.

Красящее вещество меньше поступало в сосуды твердой мозговой оболочки при введении на уровне бифуркации общей сонной артерии - 2 трупа, что связано, по всей видимости, с частичным поступлением красящего вещества в систему внутренней сонной артерии.

Стоит заметить, что количество используемого вещества для окрашивания во всех исследованиях было одинаковым.

Учитывая данные проведенного исследования, в дальнейшем в своей работе в клинических условиях считаем целисообразным придерживаться антероградного введения препарата.

При прокрашивании поверхностной височной артерии в антероградном направлении нами выявлены следующие закономерности:

- прохождение поверхностной височной артерии и деление ее на ветви в подкожно-жировом слое в височно-нижнечелюстной области вариабельно;

- наиболее часто встречается высокое деление основного ствола поверхностной височной артерии на лобную и теменную ветвь (примерно на

2,0-3,0 см, выше козелка ушной раковины, располагаясь в подкожном жировом слое височной области) (рис. 7);

- низкое ветвление артерии непосредственно в височно-нижнечелюстной области, кпереди на 0,5-1,0 см. от козелка. Лобная и теменная ветви сначала идут вверх рядом, а затем выше уровня козелка на 1,5-2,0 см расходятся (рис. 8);

- при высоком делении основного ствола ПВА отмечено, что чаще он имеет прямое направление. Реже основной ствол поверхностной височной артерии имел извитое строение (рис. 9).

рис. 7 рис. 8 рис. 9

Нами выявлено, что относительно постоянное значение имеет диаметр основного ствола ПВА, колеблющийся в пределах от 0,15 до 0,2 см. При этом после деления диаметр его ветвей чаще всего не уменьшался менее 0,09 см. Следует отметить, что чаще лобная ветвь ПВА по диаметру немного превосходит теменную. Однако, лобная ветвь отходит от основного ствола под углом, в отличие от теменной ветви, которая чаще является продолжением основного ствола ПВА.

Микроскопическое исследование сосудов ветвей поверхностной височной артерии проводилось так же с целью выбора оптимального размера катетера. Как указывалось выше, в своей работе мы использовали эластический катетер фирмы Certofix Mono SI20 фирмы Braun с диаметром сечения 0,09 см.

Для того чтобы выяснить соответствие диаметра данного катетера просвету поверхностной височной артерии и ее ветвей нам необходимо было определить средний диаметр исследуемых сосудов. Полученные результаты представлены в таблице №3.

Исследование проводилось на 2-3 сутки после смерти на семи незабальзамироваииых трупах (возраст от 52 до 64 лет). Причины смерти пострадавших не были связаны с поражением центральной нервной системы и повреждением покровов головы.

В секционной, после скальпирования волосистой части головы определялось анатомическое расположение поверхностной височной артерии, которое в большинстве случаев соответствовало следующей проекции - 1,5 - 2,0 см. кпереди от козелка ушной раковины. Кроме этого, изучалась топография основных ветвей (лобная и теменная) на внутренней поверхности кожно -апоневротического лоскута.

На участке от 1,0 до 1,5 см. с помощью стандартного хирургического инструментария произведен забор сегментов ветвей поверхностной височной артерии по одному из следующих вариантов: в области основного ствола, теменной и лобной ветвей.

В дальнейшем отобранный материал направляли на патогистологическое исследование, проводили измерение диаметра сосудов (таб. 2).

Таблща№2

Внутренний диаметр поверхностной височной артерии и ее ветвей (в мм.)

№ тела Основной ствол Лобная ветвь Теменная ветвь

1 1,57 1,23 0,81

2 1,42 1,13 0,83

3 1,51 0,92 0,72

4 1,35 0,76 0,69

5 1,30 1,07 1,00

6 1,57 0,99 0,87

7 1,32 0,97 0,86

Средний диаметр 1,43 р<0,05 1,01 р<0,05 0,83 р<0,05

Из таблицы видно, что внутренний диаметр сосудов колебался в пределах от 0,83 до 1,57 мм., что позволяет использовать выбранный нами катетер (0,9 мм.). При этом предпочтительнее катетеризация дистальных сегментов основного ствола поверхностной височной артерии и ее лобной ветви.

В заключение можно сделать вывод - данный катетер может быть использован, как основной, при проведении местной внутриартериальной иммунотерапии через поверхностную височную артерию в комплексном лечении больных с травматическими внутричерепными кровоизлиянии.

Эти анатомические особенности предопределили преимущественную катетеризацию интраоперационно либо основного ствола ПВА при ее высоком делении, или теменной ветви при низком делении ПВА.

Ангиография:

В нашем исследовании, с точки зрения практической значимости, наиболее важной является выявление коллатеральных связей, существующих с внутричерепными сосудами, и в частности, с сосудами твердой мозговой оболочки.

В переднее - задней проекции общая сонная артерия с обеих сторон находится на уровне грудино-юпочичных суставов. Начало общей сонной артерии сзади под острым углом пересекает позвоночную артерию. В боковой проекции - две общие сонные артерии проецируются друг на друга у переднего края тел позвонков.

Поверхностная височная артерия проходит позади сустава в проекции височной кости косо вверх (рис. 10).

нижнечелюстного

рис. 11 рис. 10

Средняя оболочечная артерия проходит кверху, начинается напротив нижней альвеолярной артерии, пересекая поперечную лицевую и скулоглазничную артерии и идет по направлению остистого отверстия. Внутричерепной участок средней мозговой артерии проецируется с лобной ветвью поверхностной височной артерией. Необходимо отметить, что в ряде случаев контрастное вещество частично попадало во внутреннюю сонную артерию, контрастируя её основные ветви.

Нами были получены ангиографические снимки сосудистого русла наружной сонной артерии, ее ветвей и коллатералей, что при учете механизма введения контрастного вещества дает основание предполагать о возможности проведения регионарной иммунопрофилактики (рис. 11). Однако, при ангиографии отсутствует капиллярная фаза - сосуды диаметром 0,5 - 1,0 мм. не заполняются.

Морфологическое (микроскопическое) исследование:

После прокрашивания сосудов твердой мозговой оболочки забирался участок твердой мозговой оболочки для последующего гистологического исследования.

Для гистологического исследования образцы ткани по общепринятой методике фиксировали в 10% нейтральном формалине, заливали в парафиновые блоки и на микротоме «Leica» (Germany) изготавливали гистологические срезы, толщиной 4-5 мкм. Полученные гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону и толуидиновым синим.

При данном исследовании обнаружен краситель в просвете и по ходу внутренней поверхности стенок крупных поверхностных и интратекальных артериальных ветвей и артериолах. Вокруг артериол отмечалось небольшое накопление красителя в капиллярах. В венах краситель не обнаружен.

Эти результаты подтвердили возможность проведения регионарной иммунотерапии через поверхностную височную артерию, так как во всех случаях мы обнаружили идентичную картину заполнения красителем сосудов твердой мозговой оболочки.

Методика интраонерационной катетеризации поверхностной височной

Катетеризация дистальных отделов ПВА производилась интраоперационно. Этот способ позволяет не наносить дополнительные разрезы в типичном месте расположения основного ствола поверхностной височной артерии. При этом катетер устанавливается на стороне оперативного вмешательства и вводимые препараты по катетеру в основной своей массе попадают в сосудистую систему в области гематомы и оперативного вмешательства.

После удаления внутричерепной гематомы, производился осмотр кожно-апоневротического лоскута с внутренней стороны, при этом определяли уровень наиболее широкого диаметра основного ствола ПВА или ее ветвей (лобная или теменная). В выбранном месте возле сосуда в параллельном направлении надсекался апоневроз и осуществлялось выделение сосуда на участке до 1 см. Артерия бралась на "держалки", после чего наносился надрез стенки сосуда и в образовавшийся дефект в ретроградном направлении вводился катетер (эластичный сосудистый катетер Certofix Mono SI20 фирмы BRAUN, с диаметром сечения до 0,09 см.), который продвигался внутрь на глубину от 5 до 10 см. Над катетером производилась перевязка сосуда для создания большей герметичности. Свободный конец катетера пункционным способом выводился на поверхность кожи. Производилось послойное ушивание раны. Интраоперационно по установленному катетеру с помощью рекордовского шприца вводилась первая доза Тактивина (100 мкг). Затем вводилась гепа

рис. 12

Последующие инъекции Тактивина производились в условиях реанимационного отделения. Схема введения: в течении 10 дней, каждые 3-е суток с перерывом на 1 день, по 200 мг. Тактивина в сутки.

В исследование было включено 300 мужчин и женщин, оперированных по поводу травматических внутричерепных гематом. Мужчины были в возрасте от 15 до 93 лет (средний возраст - 40,8 ±11,5 лет), женщины - от 21 до 76 лет (средний возраст - 49,7 ± 9,5 лет, разница с мужчинам достоверна, р < 0,05).

Преобладали мужчины в возрасте 31-50 лет, а женщины были в среднем на 10 лет старше (41-60 лет).

артерии

Клинические исследования

Таблица №1

Распределение больных по полу и возрасту.

Возраст больных, лет

20-29 30-39 50-59 60 и >

Мужчины 21 74 45 25 165

Женщины 18 35 37 45 235

Всего 39 109 82 70 300

В нашем исследовании соотношение мужчин и женщин - 6,6:1; средний возраст мужчин - 40,8 ± 11,5 лет; средний возраст женщин - 49,7 ± 9,5 лет, разница среднего возраста мужчин и женщин достоверна, р < 0,05.

В структуре ОТВГ преобладали субдуральные гематомы (СГ) - 213 наблюдений (71%), в 6 раз реже встретились эпидуральные (ЭГ) - 38 наблюдений (12,6%) и в 10 раз реже - внутримозговые (ВГ) - 23 наблюдения (7,6%). В 26 случаях (8,6%) гематомы были сочетанными.

Сочетание эпидуральной и субдуральной гематом (ЭГ+СГ) встретилось у 7 б-ых (27%), эпидуральной и внутримозговой (ЭГ + ВГ) - у 1 6-го (3,8%), субдуральной и внутримозговой (СГ + ВГ) - у 16 б-ых (61,5%), а эпидуральной, субдуральной и внутримозговой (ЭГ + СГ + ВГ) - у 2 б-ых (7,6%).

Больные были оперированы в сроки от 1,5 до 2 часов после поступления. До- и послеоперационная терапия проводилась в соответствии с действующими стандартами. Умерло 102 человека, среди умерших с закрытой ЧМТ было 87 б-ых (85,2%), с открытой - 15 б-ых (14,8%); мужчин - 85 б-ых (83,3%), женщин -17 б-ых (16,7%), соотношение мужчин и женщин-6:1.

У 77 б-ых (75,4%) был диагностирован хронический алкоголизм или хроническая алкогольная интоксикация; из них 69 б-ых (67,7%) составили мужчины и 8 б-ых (7,8%) - женщины. Другие экзогенные интоксикации на изученном материале выявлены не были, отсутствовали также инфекционные, инфекционно-аллсргические, аутоиммунные или эндокринные заболевания, а также болезни нервной системы, печени и почек, которые могли бы влиять на иммунный статус умерших. Наблюдения с перечисленными патологическими процессами исключались из исследуемой выборки.

Экстракраниальные гнойно-воспалительные осложнения ОТВГ (очаговые и очагово-сливные пневмонии), развившиеся в послеоперационном периоде, были выявлены в 156 наблюдениях (67%). В 38 случаях (12,6%) отмечены интракраниальные осложнения (гнойные менингит, менингоэнцефалит,

ентрикулит, пахименингит, субдуральная эмпиема). Другие гнойно-оепалительные осложнения ОТВГ в изученном материале не встретились.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные результаты позволили нам использовать разработанную етодику для проведения регионарной иммунотерапии.

Медико-статистический анализ 300 пострадавших с ОТВГ, оперированных леченых в послеоперационном периоде по стандартной схеме, показал, что астота экстракраниальных гнойно-воспалительных осложнений, главным бразом, пневмоний составила 46%. Это оказалось в пределах показателей, оторые приводятся в литературе. По данным ряда авторов, частота пневмоний ри ОТВГ колеблется по клиническим данным в широких пределах - от 20 до 0%, а по данным аутопсий достигает 95-97%.

По частоте пневмоний среди умерших первое место занимали ЭГ и очетанные гематомы (54-67%). Второе место принадлежало СГ (54%), третье -Г (50%). Разница по частоте пневмоний была достоверна только между ЭГ, СГ ВГ с одной стороны и ВГ - с другой. Не отмечалось достоверной зависимости астоты пневмоний от иола и возраста больных.

Возникновение пневмоний, которые, в частности, являются результатом яжелых иммунных реакций, в большей мере связано не столько с видом гематомы, а с тяжестью поражения головного мозга, влиянием сопутствующей патологии и других факторов, определяющих вторичный иммунодефицитный синдром у пострадавших. Экстра и интракраниальные осложнения возникали значительно чаще (первые - в 6 раз, последние - в 1,4 раза) у больных, страдающих хроническим алкоголизмом или хронической алкогольной интоксикацией.

Частота интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений (менингит, менингоэнцефалит, вентрикулит, пахименингит) на нашем материале составила 7%. Эти данные соответствуют результатам, полученным другими исследователями. Большинство авторов указывают на частоту развития интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений у больных с ЧМТ ( в пределах 2-18%).

На нашем материале эпидуральные и сочетанные гематомы осложнялись интракраниальными гнойно-воспалительными процессами в 30% и 46% соответственно, что значительно превышало процент этих осложнений у больных с субдуральными гематомами (15%). Интракраниальные осложнения, независимо от пола, в 2-3 раза чаще встречались у больных старше 30 лет (р<0,05). Более 50% интракраниальных осложнений развивалось на 4-10 сутки после получения травмы. Эти данные незначительно отличаются от известных в литературе, в соответствии с которыми менингит возникает после нейрохирургического вмешательства в течение первых 14 суток.

По данным НИИ СП им. Н.В. Склифосовского за период 1996 - 2005 гг. из 2285 больных, оперированных по поводу тяжелой ЧМТ, гнойные внутричерепные осложнения развились у 222 больных (9,72%). Летальность же

при всех видах послеоперационных гнойных осложнений в 2005 г. составила 49% [Лебедев В.В., Талыпов А.Э., 2007].

Среди интракраниальных осложнений превалировал гнойный менингит (50% наблюдений). По данным литературы он также является одним из наиболее тяжелых и частых гнойных интракраниальных осложнений.

Таким образом, результаты медико-статистического исследования показали, что лечение гнойно-воспалительных осложнений у больных с острыми травматическими внутричерепными кровоизлияниями, по-прежнему, представляют собой важную и нерешенную проблему. По нашим данным пневмонии развились у 46% больных, а гнойные менингиты и другие интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения - у 7-14%.

Сравнительный анализ клинических результатов лечения больных по стандартной схеме и с включением регионарной внутрисосудистой иммуномодулирующей терапии Тактивином через поверхностную височную артерию показал, что терапия Тактивином в комплексном лечении больных с острыми травматическими внутричерепными гематомами активирует местный иммунный ответ и усиливает репаративные процессы оболочек головного мозга. Это позволило, при сопоставлении с группой сравнения (больные с ОТВГ, получавшие стандартное лечение) статистически достоверно, в 1,4 раза, снизить число экстракраниальных гнойно-воспалительных осложнений (с 46 до 32%); в 2,3 раза снизить число интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений -гнойных менингита, менингоэнцефалита и др. (с 15,5 до 6,7%), сократить средний койко-день (с 24,4±1,3 до 23,5±2,0); в 1,23 раза снизить летальность (с 37 до 30%).

Включение в комплексное лечение регионарной иммунотерапии уменьшает число тяжелых гнойно - воспалительных осложнений. На нашем материале только в I клинической группе (группе сравнения), где проводилась стандартная терапия, выявлено развитие гнойного пахименингита (3 больных) и вентрикулита (2 больных);

Включение местной регионарной иммуномодулирующей терапии Тактивином, посредством интраоперационной катетеризации ветвей поверхностной височной артерии, в комплексное лечение больных с острыми травматическими внутричерепными гематомами позволило, при сопоставлении с группой сравнения (больные с острыми травматическими внутричерепными кровоизлияниями, получавшие стандартное лечение) статистически достоверно:

- в 2,2 раза снизить число интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений (менингита, менингоэнцефалита и др.), с 15,5 до 7%. Только в I клинической группе (группе сравнения), где проводилась стандартная терапия, выявлено развитие гнойного пахименингита (3 больных) и вентрикулита (2 больных);

- сократить время пребывания больных в стационаре (с 24,4±1,3 до 22,7±2,0 дней),

- в 1,32 раза снизить летальность (с 37 до 28%).

Среди других преимуществ, следует отметить, что метод катетеризации поверхностной височной артерии для проведения регионарной иммунотерапии прост в исполнении, минимально инвазивсн, не приводит к осложнениям в послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Наличие коллатеральных связей поверхностной височной артерии с интракраниальными сосудами позволяет подводить медицинские препараты

нтракраниально через катетеризированную ветвь поверхностной височной ртерии.

2. Катетеризация дистальных сегментов поверхностной височной артерии нтраоперационно позволяет не наносить дополнительных разрезов в типичном есте расположения основного ствола поверхностной височной артерии. При том катетер устанавливается на стороне оперативного вмешательства и водимые препараты по катетеру в основной своей массе попадают в осудистую систему гомолатерально - в область оперативного вмешательства.

3. Введение Тактивина в течение 10 дней, каждые 3-е суток с перерывом на 1 день, по 200 мг. в сутки через поверхностную височную артерию во время

перации и в послеоперационном периоде способствовало улучшению езультатов лечения пострадавших с внутричерепными гематомами, поскольку озволяет целенаправленно концентрировать препарат непосредственно в очаге ювреждения мозга и в операционной ране.

4. Проведение местной иммунотерапии путем введения Тактивина через оверхностную височную артерию позволило снизить число экстракраниальных нойно-воспалительных осложнений в 2,2 раза; интракраниальных с 15,5 до 7%; меныиить срок пребывания пострадавших в стационаре с 24,4±1,3 до 22,7±2,0 ойко - дня ив 1,32 - снизить летальность (с 37 до 28%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ведении пострадавших с острыми травматическими внутричерепными гематомами следует иметь в виду, что группой риска по развитию экстра- и интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений среди них являются больные с двусторонними и левосторонними острыми травматическими внутричерепными гематомами или гематомами любой локализации объемом более 50 мл.

2. В комплексном лечении больных с острыми травматическими внутричерепными гематомами целесообразно включать регионарную иммунотерапию Тактивином.

3. Введение иммуномодулятора в систему наружной сонной артерии через поверхностную височную позволяет подводить иммуномодулятор непосредственно в очаг поражения мозга и область оперативного действия.

4. Разработанная методика регионарной иммунотерапии путем катетеризации поверхностной височной артерии может быть использована в хирургической практике для профилактики и лечения интракраниальных послеоперационных гнойных осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зайратьянц О.В., Колобов C.B., Шевченко В.П., Фархат Ф.А., Любимов С.Н., Зайратьянц Г.О., Миронов С.Н., Сердюк О.М. Изменения регионарной системы иммунитета оболочек головного мозга при местной иммуномодулирующей терапии у больных с острыми травматическими внутричерпными гематомами. // «Архив патологии». Т.68, 2006. - С. 13.

2. Колобов C.B., Фархат Ф.А., Зайратьянц Г.О., Миронов С.Н. Изменения морфологии оболочек головного мозга при использовании иммуномодуляторов в лечении и профилактике послеоперационных осложнений после травматических внутричерепных кровоизлияний // V Общероссийский съезд анатомов, гистологов и эмбриологов. Материалы. - Казань, Морфологические ведомости, - №1, 2004. - С. 28.

3. Колобов C.B., Любимов С.Н., Фархат Ф.А., Зайратьянц Г.О., Миронов С.Н., Ершов A.A. Профилактика послеоперационных местных гнойных осложнений у больных с травматическими внутричерепными гематомами // VII международный симпозиум «Новые технологии в нейрохирургии». Материалы. - СПб., 27-29 мая 2004. - С. 38.

4. Колобов C.B., Фархат Ф.А., Сердюк О.М., Миронов С.Н. Катетеризация поверхностной височной артерии в иммунопрофилактике гнойно -воспалительных осложнений у больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями // Сборник научных работ к 80 - ти летию чл. корр. РАМН России В. А. Карлова, УИО МГМСУ, 2005.

5. Колобов C.B., Фархат Ф.А., Миронов С.Н., Зайратьянц Г.О., Сердюк О.М. Изменения морфологии оболочек головного мозга при использовании

ммуномодуляторов у больных с травматическими внутричерепными ровоизлияниями // Неотложная терапия, 2005. - № 3-4. - С. 84-85.

6. Колобов C.B., Любимов С.Н., Фархат Ф.А., Миронов С.Н., Зайратьянц .О., Ершов A.A. К вопросу о профилактике послеоперационных осложнений у ольных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями // Поленовские тения, 2005.- №5.-С. 97.

7. Колобов C.B., Зайратьянц О.В., Фархат Ф.А., Шевченко В.П., Любимов .Н., Зайратьянц Г.О., Миронов С.Н., Сердюк О.М. Структурно-ункциональные особенности местного (регионарного) иммунитета оболочек ловного мозга при острых травматических внутричерепных гематомах. // орфологические ведомости, 2005. -№ 3-4. - С. 139-144.

8. Колобов C.B., Фархат Ф.А., Зайратьянц Г.О., Миронов С.Н., Сердюк .М. Интраоперационное применение иммуномодуляторов у больных с авматическими внутричерепными кровоизлияниями // Неотложная терапия,

006.-№3-4, С. 84.

9. Колобов C.B., Любимов С.Н., Фархат Ф.А., Миронов С.Н., Зайратьянц .О., Сердюк О.М. Местная иммунотерапия у больных с острыми авматическими внутричерепными гематомами // IV съезда нейрохирургов

оссии. Материалы. Москва. - 18-22 июня 2006. - С. 338-339.

10. Колобов C.B., Зайратьянц О.В., Шевченко В.П., Фархат Ф.А., Сердюк .М., Миронов С.Н. Морфологические особенности регионарного иммунитета и проведении иммуномодулирующей терапии у больных с острыми авматическими внутричерепными кровоизлияниями. // Морфология, 2006. -

°4.-С. 66-71.

11. Колобов C.B., Фархат Ф.А., Шевченко В.П., Кузин А.Н., Любимов С.Н., йратьянц Г.О., Сердюк О.М., Миронов С.Н., Голачёв C.B., Локтионов А.Г., арлицкий H.H. Особенности системы местного иммунитета оболочек ловного мозга при острых травматических внутричерепных гематомах. // НОАГЭ «Анатомические аспекты современных хирургических технологий», атериалы. - Спб, ВНОАГЭ, 2006. - С. 103.

12. Колобов C.B., Зайратьянц Г.О., Шевченко В.П., Фархат Ф.А., Любимов .Н., Сердюк О.М., Миронов С.Н. Внутричерепные кровоизлияния авматического генеза, регионарный иммунитет и лечение осложнений. // ирург, 2007. - №8. - С. 60 - 69.

13. Фархат Ф.А., Сердюк О.М., Любимов С.Н., Заратьянц Г.О., Локтионов .Г. Иммунопрофилактика гнойно - септических осложнений у больных ерированных по поводу тяжелой черепно - мозговой травмы // Сборник работ 200 - летию Курского медицинского университета. Издательство. Курск, 05,- С. 58.

Список сокращений

ПВА - поверхностная височная артерия.

ВГ - внутримозговая гематома,

ГМ - головной мозг,

ДГ - двухсторонние гематомы,

ЗЧМТ - закрытая черепно-мозговая травма,

ИС - иммунная система,

МГ - множественные гематомы,

ОЧМТ - открытая черепно-мозговая травма,

СГ - субдуральная гематома,

СВИ - синдром вторичного иммунодефицита,

ТМО - твердая мозговая оболочка,

ТВЧК - травматические внутричерепные кровоизлияния,

ЧМН - черепно-мозговые нервы,

ЧМТ - черепно-мозговая травма,

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы,

ЭГ - эпидуральная гематома.

Формат А5

Бумага офсетная N1-80 г/м2 Усл. печ. л. о,7 Тираж юо экз. Заказ № бо

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва, 103473, Делегатская ул., 20/1