Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Интраоперационная оценка сегментарной функции миокарда в зависимости от уровня коронарного кровотока до и после операции реваскуляризации миокарда

На правах рукописи

Липатова Юлия Сергеевна

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА СЕГМЕНТАРНОЙ ФУНКЦИИ МИОКАРДА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

14.01.26 - сердечно - сосудистая хирургия 14.01.13- лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 МАЙ 2011

Москва-2011

4848126

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском научном центре хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: профессор, доктор медицинских наук

Игорь Викторович Жбанов

академик РАМН, профессор

Валерий Александрович Сандриков

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: член-корреспондент РАМН, профессор

Юрий Владимирович Белов

академик РАМН, профессор

Юрий Иосифович Бузиашвили

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

ФГУ НИИ хирургии им. А.В.Вишневского Минздравсоцразвития России

Диссертационного совета (Д.001.027.01) Учреждения Российской академии медицинских наук Российского Научного Центра Хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН

Адрес: Москва, 119991, ГСП-2, Абрикосовский переулок, д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УРАМН Российского Научного Центра Хирургии им. акад. Б.В.Петровского РАМН

Автореферат разослан « 6 » ЫАОлЯ— 2011 г. Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук В.В. Никода

Защита диссертации состоится «/У» 2011 г. в 15 часов на заседании

Актуальность исследования

В настоящее время одним из современных методов лечения ишемической болезни сердца (ИБС) является коронарное шунтирование, направленное на восстановление коронарного кровообращения.

Известно, что нарушение регионарной систолической и диастолической функции миокарда при ишемии возникают несколько раньше электрокардиографических изменений. В связи с этим в последние годы широкое распространение получают визуализирующие методы диагностики, такие как эхокардиография с оценкой коронарного кровотока (КК).

На протяжении многих лет оценка КК и функции миокарда у пациентов ИБС на различных этапах операции реваскуляризации являлась одной из важнейших диагностических проблем (Ю.В. Белов, 1984; Л.А. Бокерия, 1998, 1999; Ю.И. Бузиашвили с соавт., 2006). Особое значение имеет оценка КК с одновременной сегментарной сократимостью у пациентов в интраоперационном периоде после окончания операции.

Используемый в клинической практике метод диагностики нарушения функции сердца, такой как чреспищеводная эхокардиография (ЧпЭхоКг) позволяет в должном объеме проводить длительную и многоступенчатую интраоперационную оценку функции сокращения сердечной мышцы. (Van Deale и соавт., 1990).

Величина коронарного кровотока является надежным диагностическим критерием в оценке адекватности реваскуляризации ишемизированного миокарда.

Возможно, путем решения этой клинической проблемы станет сочетание двух ранее широко применяемых ультразвуковых методик: ультразвуковой флоуметрии и чреспищеводной эхокардиографии, которые позволят провести оценку функции миокарда в зависимости от уровня коронарного кровотока и кровотока в шунтах. Все это определило актуальность данной работы.

Цель исследования: доказать взаимосвязь между величиной коронарного кровотока и функцией левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Задачи исследования

1. Оценить взаимосвязь между величиной коронарного кровотока и сегментарной функцией левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца.

2. Разработать диагностические критерии адекватности реваскуляризации миокарда в зависимости от величины коронарного кровотока и параметров системной гемодинамики до и после шунтирующих операций на сердце.

3. Проанализировать результаты операции АКШ в зависимости от бассейна реваскуляризации миокарда.

Научная новизна

Настоящая работа является первым диссертационным исследованием в отечественной литературе обобщающим опыт оценки КК и сегментарной сократимости в зависимости от результатов реваскуляризации миокарда. Проведена оценка функции миокарда в зависимости от уровня коронарного кровотока и состояния гемодинамики до и после реваскуляризации миокарда с помощью ультразвуковых методов исследования. Это позволило в режиме реального времени оценить исходное функциональное состояние миокарда, размер полостей сердца, уровень коронарного кровообращения с оценкой динамики, полученных показателей после реваскуляризации миокарда. Определены факторы риска, влияющие на непосредственные результаты операции в зависимости от уровня коронарного кровотока и поражения дистального уровня коронарных сосудов.

Практическая значимость работы

В результате проведенного исследования было обосновано применение ультразвуковых методов в оценки функции миокарда и коронарного

кровотока, разработан принцип оценки функционального состояния миокарда в зависимости от величины коронарного кровотока. Предложены параметры для оценки функционального состояния миокарда в зависимости от уровня коронарного кровотока, а также доказана целесообразность данного исследования у пациентов с ишемической болезнью сердца до и после реваскуляризации миокарда. Данное исследование позволяет более качественно оценить исходное состояние пациента, адекватность реваскуляризации миокарда и спрогнозировать возможные исходы операции.

Положения, выносимые на защиту

1. Необходимость исследования коронарного кровотока в интраоперационном периоде с целью оценки адекватности реваскуляризации.

2. Результаты операций аортокоронарного шунтирования во многом зависят от адекватности выполненной операции.

3. Уровень коронарного кровотока влияет на сегментарную и глобальную функцию миокарда.

Внедрение в практику

Результаты исследования функции миокарда в зависимости от уровня коронарного кровотока до и после реваскуляризации миокарда внедрены в клиническую практику отдела клинической физиологии, функциональной и лучевой диагностики, отделения хирургии ишемической болезни сердца Учреждения Российской академии медицинских наук Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- IX Всероссийском съезде сердечно - сосудистых хирургов, 23-26 октября 2005

- Научно - практической конференции «Редкие наблюдения и ошибки инструментальной диагностики», 19 мая 2010

совместной конференции отдела клинической физиологии, инструментальной и лучевой диагностики и отдела хирургии сердца РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН, 31 марта 2011 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы, из них 1 статья в печатном издании, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на S&0 страницах машинописного текста, состоит из введения. Ч глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована И рисунками и-/^таблицами.

Список литературы включает ^^отечественных и /Об зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика и методы исследования

Работа основана на данных, полученных в результате ультразвуковой интраоперационной оценки гемодинамики и КК до и после реваскуляризации миокарда у 59 пациентов с ИБС, выполненной в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Интраоперационное ультразвуковое исследование было проведено 59 пациентам с ишемической болезнью сердца, средний возраст которых составил 61,2+9,4 год, из них 14 женщин и 45 мужчин. Наиболее частым клиническим проявлением ИБС в группе пациентов была стенокардия напряжения. При этом в соответствии с классификацией Канадской ассоциации кардиологов (CCS) у 7 (12%) больных стенокардия напряжения относилась ко 2 ФК, у 27 (46%) к 3 ФК, у 16 (27%) больных была диагностирована стенокардия покоя и минимальных нагрузок - 4 ФК. У 9

(15%) была диагностирована нестабильная стенокардия. По данным клинико - инструментальных методов обследования 42 (71%) пациента перенесли ИМ различной локализации и распространенности: у 38 (90%) больных был диагностирован 0 - позитивный ИМ, у 4 (10%) пациентов - О - негативный ИМ. Трансмуральные рубцовые поражения миокарда с исходом в аневризму ЛЖ определялись у 6 больных (16%). Недостаточность кровообращения по классификации КУНА была выявлена: 1 ФК у 5 (9%), 2 ФК у 19 (32%), 3 ФК у 29 (49%), 4 ФК у 6 (10%). По классификации Н.Д. Стражеско и В.Х Василенко, сердечная недостаточность 1-ой стадии наблюдалась у 44 (75%), 2А стадии у 15 (25 %). Среди сопутствующей патологии по частоте встречаемости на первом месте была артериальная гипертензия, она встречалась у 54 пациентов (92%). Мультифокальное атеросклеротическое поражение сосудистого русла имело место у 14 (24%) пациентов, нарушение толерантности к углеводам у 9 (15%). Распределение пациентов по видам оперативного вмешательства показано в табл. 1.

Таблица!.

Распределение пациентов по видам оперативного вмешательства (п-59)

Вид оперативного вмешательства Количество пациентов, (%)

Шунтирование 1-й КА 3 (5%)

Шунтирование 2-х КА 12(20%)

Шунтирование 3-х КА 36(61%)

Шунтирование 4-х КА 8(14%)

Шунтирование КА в сочетании с пластикой ЛЖ, с эндартерэтомией, с пластикой митрального клапана опорным кольцом. 25 (42%)

По данным коронарной ангиографии у большинства пациентов выявлено многососудистое поражение коронарных артерий. Среди оперированных преобладали пациенты с поражением четырех ветвей коронарных артерий 22 (37%). Две коронарные артерии были поражены у 6

(10%) пациентов, три ветви были поражены у 15 (25%), пять у 8 (14%), шесть у 7 (12%), семь у 1 (2%) пациентов. В 100% наблюдений имело место поражение передней межжелудочковой артерии (ПМЖА). Ствол левой коронарной артерии (JIKA) был стенозирован более чем на 50% у 17 (29%) пациентов. Изменения в системе ПКА имелись в 82%. По типам коронарного кровообращения миокарда пациенты были распределены следующим образом: правый тип кровоснабжения определен у 24 (41%) пациентов, левый у 8 (14%), сбалансированный у 27(46%).

Чреспищеводная эхокардиография выполнялась на базе ультразвуковых платформ экспертного класса «Vivid 7» и «Sequoia - 512» с помощью мультичастотного датчика. Исследование проводилось в начале операции и сразу после окончания операции и наложения анастомозов. Рассчитывались показатели насосной функции сердца - ударный объем, сердечный индекс, фракция выброса, показатели систолической и диастолической функции миокарда, размеры левого желудочка и коронарный кровоток. Объемы левого желудочка рассчитывались по модифицированной формуле Симпсона. На этапах измерения регистрировались параметры: артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС). Производили расчет массы миокарда (ММ) левого желудочка по формуле: ММлж, г =[1,04 х (т.МЖПд + т.ЗСЛЖд + КДРлж)3 - (КДРлж3)] - 14; (Devereux R.B.,1986; Kitzman, Reindell, 1988).

Ультразвуковая флоуметрия выполнялась на ультразвуковом флоуметре VeryQ (MediStim, Норвегия) с помощью специальных датчиков разного размера. Все датчики на одном конце имели металлическую пластину, окружающую сосуд, формируя однородное ультразвуковое поле по всему просвету сосуда, на другом - провод для подключения к системе. В нашем арсенале имелись датчики размерами: 2, 3, 4 мм и датчик диаметром 25 мм для регистрации сердечного выброса с частотой возбуждения 7,5 МГц. Датчики устанавливались на среднюю треть шунта. Датчик размером 2 мм чаще устанавливался на артериальный кондуит, 3-4

мм - на венозный. Датчик сердечного выброса позиционировался на восходящую аорту, над синусами Вальсалъвы.

Измерение объемного кровотока в шунтах одновременно с сердечным выбросом выполняли в течении 10 - 15 с после достижения удовлетворительного акустического контакта (acoustic coumpling index (ACI) > 50%) последовательно на каждом шунте, после удовлетворительного гемостаза и перед ушиванием перикарда. Общий коронарный кровоток определяли по двум методикам. Основной принцип расчета заключался в оценке коронарного кровотока по отрицательной волне на кривой кровотока в аорте, полученной с помощью датчика сердечного выброса (рис. I).

Рис. I. Расчет общего коронарного кровотока по объемной скорости кровотока в аорте. Стрелкой указана часть на спектре кровотока в аорте, соответствующая общему коронарному кровотоку.

При трудности достижения удовлетворительного акустического контакта между датчиком и стенкой аорты (несоответствие размера датчика с размером аорты) общий коронарный кровоток рассчитывали как разницу между объемным кровотоком в легочной артерии и аорте (В.Ф. Портной с соавт., 1976). Объемный кровоток в шунтах анализировали по средней объемной скорости кровотока ((?теап, мл/мин), пульсативному индексу (Р!), доле диастолического объемного кровотока в общем объемном кровотоке за один сердечный цикл (ОР,%). Общий коронарный кровоток -по средней объемной скорости кровотока (Отеап, мл/мин). На рис. 2 представлены варианты спектров кровотока в артериальном и венозном шунтах.

Рис. 2. Спектр кровотока в шунтах: а - артериальный шунт; б - венозный шунт. Отеап - средняя объемная скорость кровотока, Р1 - пульсативный индекс, ЭР - доля диастолического объемного кровотока в общем объемном кровотоке за один сердечный цикл, 0 - размер ультразвукового датчика, АС1 - величина акустического контакта, ЧСС - частота сердечных сокращений, Б .....систола, О - диастола, ЭКГ - электрокардиограмма.

По наличию необратимой дисфункции миокарда все пациенты были поделены на 2 группы.

1 группа - 42 (71.2%) пациентов в возрасте 61,14+2,5 лет с инфарктом миокарда. У 6 (15,8%) пациентов по данным трансторокальной ЭхоКГ, ЭКГ, ангиографии имела место аневризма ЛЖ.

2 группа - 17 (28,8%) пациентов в возрасте 62,35+2,1 лет без инфаркта миокарда.

Полученные данные с помощью чреспищеводной эхокардиографии анализировались вместе с данными ультразвуковой флоуметрии. Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась методами мультивариантного статистического анализа данных с помощью пакета прикладных программ для ПК «.1МР 5,1», «8ТАТ18Т1СА 6». При этом определяли основные статистические характеристики: выборочная средняя арифметическая величина (М). стандартная ошибка средней арифметической (ш), достоверность (р) и коэффициент корреляции (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В табл. 2 представлены показатели гемодинамики, функции миокарда и коронарного кровотока до и после реваскуляризации у пациентов 1-ой группы.

Таблица 2

Показатели гемодинамики, функции миокарда п коронарного кровотока у пациентов 1-ой группы до и после операции

Параметры До операции Послс операции Р

АДд, мм.рт.ст. 66+1,9 62+ 1,6 р >0.05

САД, мм.рт.ст. 85+1,8 80 ± 1.8 р>0,05

КДО, мл 150 + 6,4 130+6,2 р<0,05

КСО, мл 86+1,9 68+1,5 р<0,05

УО, мл 57+1,1 64+1.3 р>0,05

СИ, л/мин/м 1.9 + 0,07 2,5 ±0,09 р<0,05

ФВ,% 44+1,6 48 ± 1.3 р>0,05

ЧСС, уд/мнн 65 + 1,9 80+ 1,3 р<0.05

dp/dt, мм.рт.ст./с 777 + 20 919 + 40 р<0,05

VE/VA мк 0,84+0,02 0,76+0,01 р>0,05

общий КК, мл/мин 141+6,9 227 + 5,3 р<0,05

ИНЛС, балл 1,49 + 0,03 1,45 + 0.02 ■»0,05

ММ, г 238+12,2 - -

Примсчаиие: р<0,05 - достоверность различий между группами, р>0,05 - не достоверно.

При сравнении полученных результатов до и после реваскуляризации миокарда у пациентов 1-ой группы отмечено, что в среднем по группе глобальная и сегментарная функция миокарда снижена, о чем свидетельствуют снижение скорости развития внутрижелудочкового давления до 777 + 20 мм.рт.ст./с и возрастание ИНЛС до 1.49 + 0,03 баллов, снижение соотношения E/A до 0,84+0,01, но значения УО и СИ (57 ± 1,1 мл и 1,9 ± 0,07 л/мин/м" соответственно) находятся в пределах нормальных значений. Конечный диастолический объем ЛЖ увеличен до 150 + 6,4 мл. Значение общего КК в среднем по группе, находится на нижней границе нормы (141 + 6,9 мл/мин). После реваскуляризации наблюдается достоверный рост dp/dt до 919 + 40 мм.рт.ст./с (р<0,05), что свидетельствует о положительной динамике функции миокарда ЛЖ уже в интраоперационном периоде. Отношение E/A и ИНЛС снижаются недостоверно, а ФВ и УО возрастают до 48 + 1,3% (р>0,05) и 64 + 1,3 мл (р>0,05) соответственно. При этом СИ увеличился до 2,5 ± 0,09 л/мин/м2, что составило 25% (р<0,05), по сравнению с исходом. Основной вклад в

поддержание насосной функции сердца после реваскуляризации миокарда у пациентов 1-ой группы вносят компенсаторные механизмы, в виде увеличения ЧСС и КДО. Изменение объемов ЛЖ в сторону его уменьшения (КДО до 130 + 6,2 мл, КСО до 68+1,5 мл) произошло, главным образом, за счет вмешательства на миокарде (резекция аневризмы с пластикой левого желудочка). Общий коронарный кровоток после реваскуляризации миокарда возрос до 227 + 5,3 мл/мин (р<0,05), что составило 38% относительно исходного значения. Отсутствие при этом выраженных изменений ударного объема и фракции выброса, скорее всего связано, как с исходным состоянием миокарда и коронарного русла, так и с объемом оперативного вмешательства у данной группы пациентов.

В табл. 3 представлены показатели гемодинамики, функции миокарда и коронарного кровотока до и после реваскуляризации у пациентов 2-ой группы.

Таблица 3

Показатели гемодинамики, функции миокарда и коронарного кровотока у пациентов 2-ой группы до и после операции

Параметры До операции После операции Р

АДд, мм.рт.ст. 61 ±3,5 62 + 3,1 р>0,05

САД, мм.рт.ст. 81+ 3,7 80 + 2,9 р>0,05

ЧСС, уд/мин 65+3,5 68 ±2,2 р>(),05

КДО, мл 105 + 5,9 110 ± 4,3 р>0,05

КСО, мл 50+1.2 39+1,0 р<0,05

УО, мл 60 + 2,1 72 ±2,8 р<0,05

СИ. л/мин/м 1,9 ±0,08 2,6 ±0,1 р<0,05

ФВ, % 53± 1,1 61 + 1,3 р<0,05

dp/dt, мм.рт.ст./с 951 ±24 1138 ± 38 р<0,05

VE/VA, мк 0,74+0,01 0,91 ±0,02 р<0,05

Общий КК, мл/мин 181,4 ±9,2 214,6 ±8,6 р<0,05

ИНЛС, балл 1,27 ±0,03 1,10 + 0,00 р<0,05

ММ, г 226,94x14,8 - -

Примечание: р<0,05 - достоверность различий между группами, р>0,05 - не достоверно.

До операции обращает на себя внимание увеличение ИНЛС в среднем до 1,27 + 0,03 балл и снижение соотношения E/A до 0,74+0,01 что

свидетельствует о наличие во 2-ой группе локальной дисфункции сегментов, которая полностью компенсируется нормально функционирующими сегментами миокарда и наличием диастолической дисфункции миокарда ЛЖ.

После реваскулярнзации миокарда наблюдается прирост как dp/dt до 1138 ± 38 мм.рт.ст./с (р<0,05), так и УО до 72 ± 2,8 мл (р<0,05), СИ до 2,6 ± 0,1 л/мин/м2 (р<0,05), при уменьшении КСО до 39+1,0 мл (р<0,05), что привело к росту ФВ до 61 + 1,3% (р<0.05). ИНЛС снизился до 1,10 ± 0,00 балла (р<0,05), а соотношение E/A увеличилось до 0,91 + 0,02 (р<0,05). Это говорит о положительном влиянии улучшенного коронарного кровотока после реваскуляризации. Величина общего КК, полученная методом ультразвуковой флоуметрии по потоку в аорте возросла в среднем до 214,58 + 8,6 мл/мин (р<0,05) по сравнению с исходом.

Мультивариантный корреляционный анализ параметров в группах 1 и 2 показал похожие результаты (табл. 4, 5): до операции высокая корреляционная связь была выявлена между величиной коронарного кровотока и массой миокарда ЛЖ (г = 0,77 и г = 0,75 соответственно; р<0,05), средняя корреляционная связь с dp/dt (г = 0,65, г = 0.74 соответственно; р<0,05), с ФВ (г = 0,49, г = 0,49 соответственно; р<0,05) и ИНЛС (г = -0,66, г= -0,56 соответственно; р<0.05).

Таблица 4

Мультивариантный корреляционный анализ параметров гемодинамики, функцией миокарда н общего коронарного кровотока у

ММ ФВ Общим КК dp/dt ИНЛС VE/VAmk

ММ, г 1,00 0,25 0,77 0,51 -0,32 -0.45

ФВ, % 0,25 1,00 0,49 0,73 -0,72 -0,44

Общий КК, мл/мин 0,77 0,49 1,00 0,65 -0,66 -0,34

dp/dt, мм.рт.ст./с 0,51 0,73 0,65 1,00 -0,61 -0,41

ИНЛС, балл -0,32 -0,72 -0,66 -0,61 1,00 -0,48

VE/VA мк -0,45 -0,44 -0,34 -0,41 -0,48 1,00

Таблица 5

Мультивариантный корреляционный анализ параметров гемодинамики, функцией миокарда и общего коронарного кровотока у

ММ ФВ Общий КК dp/dt ИНЛС VE/VAmk

ММ, г 1,00 0,32 0,75 0,61 -0,42 0,47

ФВ, % 0,32 1,00 0,49 0,74 -0,56 0,34

Общий КК. мл/мин 0,75 0,49 1,00 0,74 -0,56 0,46

dp/dt, мм.рт.ст./с 0,61 0,74 0,74 1,0з -0,52 0,28

ИНЛС, балл -0,42 -0,56 -0,56 -0,52 1,00 -0,35

VE/VA мк 0,47 0,34 0,46 0,28 -0,35 1,00

После реваскуляризации миокарда у пациентов 1 и 2 групп корреляционная связь была выявлена только с массой миокарда. (г = 0,69 и г = 0,72 соответственно; р<0,05). Это говорит о том, что показатели изменяются не однозначно и не линейно, поэтому интраоперационную оценку адекватности реваскуляризации необходимо производить по целому комплексу параметров.

Проведенный анализ результатов показателей гемодинамики, функции миокарда и коронарного кровотока между группами 1 и 2 (рис. 3) показал наличие достоверных различий по величине КДО и КСО, который на 30% и 42% соответственно оказались больше у пациентов 1-ой группы. ФВ во 2-ой группе превышала значения ФВ в 1 -ой на 17%, а dp/dt - на 18%. Среднее значение общего КК на 22% превышало значение в 1-ой группе. ИНЛС был выше на 15% в 1-ой группе. Соотношение E/A превышало во 2-ой группе на 12%, Таким образом, мы имеем уже исходно разные группы по функциональному состоянию миокарда и уровню коронарного кровообращения. Стоит отметить отсутствие достоверных различий по величинам УО и СИ, что говорит о компенсации кровообращения в среднем в 1-ой группе, которое реализуется через увеличение полости ЛЖ, а так же обусловлено адекватной фармакотерапией, на этапе подготовки пациентов к операции.

1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100

111 л i

*- p<0,05

I Группа 1 I Группа 2

# / ^ ^ Jf ^ & J- ^

Рис. 3. Сравнительный анализ полученных результатов до реваскуляризации миокарда в группах 1 и 2.

Сравнительный анализ полученных результатов после операции

реваскуляризации миокарда в группах 1 и 2 представлен на рис. 4.

Группа 1 Группа 2

# ^ ^ ^ о* ЛЬ ^ ^

У У У *у ^ / ^

<У

Рис. 4. Сравнительный анализ полученных результатов после реваскуляризации миокарда в группах 1 и 2.

Сравнение показателей гемодинамики, функции миокарда и

коронарного кровотока между группами ] и 2 после реваскуляризации показало, что во 2-ой группе ФВ превысила этот показатель в 1-ой группе на 21%. dp/dt оказалась на 19% выше во 2-ой группе по сравнению с результатом в группе 1. Соотношение E/A оказалось больше во 2-ой группе на 16%. Значения общего КК во 2-ой группе оказалось ниже на 5% величины этого параметра в 1-ой группе. УО во 2-ой группе превысил значение этого показателя на 13%. ИНЛС оказался выше на 24% в 1-ой группе по сравнению со 2-ой. Таким образом, мы видим, что, не смотря на достоверное увеличение общего КК после реваскуляризации в обеих

группах и отсутствие достоверной разницы в значениях этого показателя между группами после реваскуляризации, мы получили достоверные различия по функции миокарда в этих группах, которая оказалась значимо снижена в 1-ой группе.

Сравнительный анализ параметров кровотока в шунтах в зависимости от бассейна реваскуляризации, дистального коронарного русла, типа

шунта.

Для сравнительного анализа параметров кровотока в шунтах у исследуемых групп производилась регистрация объемной скорости кро вотока и пульсативного индекса в шунтах в

зависимости от бассейна реваскуляризации у всех пациентов. Данные кровотока в шунтах представлены на рис. 5.

■ ПМЖА

■ ЗМЖА ПКА БВОА

Рис. 5. Параметры объемного кровотока в шунтах в зависимости от бассейна реваскуляризации миокарда: а - группа 1; б - группа 2.

Сравнив пациентов 1-ой и 2-ой группы по параметрам кровотока в шунтах в зависимости от бассейна реваскуляризации, мы получили достоверные различия (р<0,05) в значениях объемной скорости кровотока и пульсативного индекса в шунтах к ЗМЖА (Отеап 37+2,3 мл/мин, Р1 3,2+0,1 и Отеап 30+2.5 мл/мин, Р1 4.9+0.7 соответственно в 1-ой и 2-ой группе). ПКА (Отеап 41+2,4 мл/мин, Р! 2,3+0,1 и Отеап 30+1,0 мл/мин, Р1 3,2+0,2 соответственно), БВОА (Отеап 35+1,9 мл/мин, Р1 2,9+0,1 и Отеап 28+1,9

мл/мин, Р1 4,3+0,3 соответственно). Достоверных различий в параметрах кровотока в шунтах к ПМЖА между 1-ой и 2-ой группой получено не было.

Ниже представлены спектры удовлетворительного и неудовлетворительного кровотока в шунтах (рис. 6).

Q-VUl/MHH

Qraeaa: 2 мл/ннн Pl: 42,3 DF: 20 Q1 3.0 мм AC1 S6% 4«: 75

o

Qmc;iu. 40 н H: I.?

DF: 70 (¡1 Мм ACJ <8% ЧСС86

Рис. 6. Спектр кровотока в маммарокоронарном шунте к ПМЖА: а -кровоток не удовлетворительный: б - кровоток удовлетворительный. Qmean - средняя объемная скорость кровотока, PI - пульсативный индекс, DF - доля диастол и ческого объемного кровотока в общем объемном кровотоке за один сердечный цикл, Q - размер ультразвукового датчика, АС1

- величина акустического контакта, ЧСС - частота сердечных сокращений, S

- систола, D - диастола, ЭКГ - электрокардиограмма.

На рис. 6а представлен вариант сниженного кровотока в шунте к ПМЖА, на что указывают: уменьшение средней объемной скорости кровотока, высокое значение пульсативного индекса, на фоне нормальной систолической фазы кровотока и резкого снижения диастолического компонента.

Анализ пациентов с поражением дистального коронарного русла и без дистального поражения показал: в группе у пациентов с поражением дистального коронарного русла наблюдалось наличие множественных гемодинамически незначимых стенозов, артерии малого диаметра (< 1,5мм), мультифокальный атеросклероз. Коронарный кровоток в шунтах зависит от состояния дистального коронарного русла. Объемная скорость кровотока больше, а пульсативный индекс меньше у пациентов без поражения дистального коронарного русла.

Параметры кровотока в артериальных и венозных шунтах отличались достоверно как по величине средней объемной скорости кровотока, так и пульсативному индексу. В среднем объемна скорость кровотока и пульсатиного индекса в артериальных шунтах составили 35,2 + 1,6 мл/мин и 4.5 + 0,1 соответственно, а в венозных шунтах - 46,1 + 2,0 мл/мин и 3.2+ 0.08 соответственно (рис. 7). Подобное различие являются следствием спазма артериального кондуита, который присутствует всегда в различной степени в артериальных шунтах.

Рис. 7. Спектр кровотока в шунтах: а - артериальный шунт; б - венозный шунт.

Отеап - средняя объемная скорость кровотока. Р1 - пульсативный индекс. ОР - доля диастолического объемного кровотока в общем объемном кровотоке за один сердечный цикл, О - размер ультразвукового датчика, АС1

- величина акустического контакта, ЧСС - частота сердечных сокращений, 8

- систола, Б - диастола, ЭКГ - электрокардиограмма.

Анализ влияния коронарного кровотока в нативной коронарной был оценен на шунтах к ПМЖА (100% наблюдений). По данным КАГ распределили пациентов с различной степенью поражения ПМЖА. Анализ полученных результатов объемного кровотока по шунтам к ПМЖА выявил обратнопропорциональную зависимость средней, максимальной объемной скорости кровотока и пульсатнвного индекса от степени остеноза шунтируемой КА по данным КАГ. Подобные результаты мы объяснили тем, что с возрастанием степени стеноза коронарной артерии возрастает и общее поражение коронарного русла, что приводит к понижению объемных показателей кровотока в шунтах.

Возможными причинами неудовлетворительного кровотока в шунте, помимо технических ошибок в формировании анастомозов, могут быть недостаточное перфузионное давление, спазм артериального кондуита, небольшой диаметр шунтируемой артерии, а также состояние дистального коронарного русла.

В 1 сутки после реваскуляризации были зарегистрированы осложнения у б пациентов из 1-ой группы и у 1 пациента из 2-ой группы, которые проявлялись подъемом сегмента ST более 2 мм от изолинии и подъемом уровня биомаркеров выше 0.5 мкг/л. В 1-ой группе уровень биомаркеров составил в среднем 0,65+0,04 мкг/л, во 2-ой группе 0,25+0,02 мкг/л. При уровне кровотока в шунтах от 10 до 25 мл/мин и PI от 4 до 5 в 1-ые сутки после реваскуляризации наблюдался подъем уровня ТрТ до 0,4 мкг/л, но изменений на ЭКГ не наблюдалось. У всех пациентов было поражение дистального коронарного русла.

У ряда пациентов с осложнениями в 1-е сутки после операции был зарегистрирован неудовлетворительный кровоток в том или ином шунте, что по данным интраоперационной ЧПЭхоКГ сопровождалось локальной дисфункцией сегментов соответствующей зоны кровоснабжения миокарда, без отрицательной динамики на ЭКГ. У некоторых пациентов кровоток в шунтах был удовлетворителен, но исходное состояние пациента было тяжелым, на что указывали показатели функции сердца (ФВ < 35%, КДО > 150 мл, ИНЛС > 1,45, dp/dt < 700 мм/рт/ст/с, общим КК < 121 мл/мин, диастолическая дисфункция 3 типа). У 2 пациентов из 1-ой группы с неудовлетворительным кровотоком в 1-е сутки после реваскуляризации развился инфаркт миокарда в зоне неудовлетворительного кровотока в шунге, что проявлялось стойкой динамикой изменений на ЭКГ в виде подъема сегмента ST выше изолинии на 2 мм и подъемом уровня биомаркеров (ТрТ до 1,7 мкг/л). По данным ЧПЭхоКГ на этапе пуска кровотока в шунтах в обоих случаях визуализировалась локальная дисфункция сегментов соответствующих зон кровоснабжения миокарда с

гиперкинезом сохранных сегментов миокарда, что в сочетании с кардиотоническими препаратами в соответствующих дозах не приводило к отрицательной динамике глобальной функции сердца.

Таким образом, ультразвуковая интраоперационная оценка функции миокарда ЛЖ в зависимости от уровня коронарного кровотока помогает в понимании исходного состояния пациента, влияния реперфузии на функцию миокарда в целом непосредственно в момент пуска кровотока в шунтах. А также регионарная функция миокарда в соответствии с уровнем кровотока в том или ином шунте во многом предопределяет течение раннего послеоперационного периода. Увеличение общего КК после реваскуляризации, так же как и удовлетворительный кровоток в шунте не всегда являются гарантом адекватной реваскуляризации миокарда. Поэтому, только сопоставляя показатели коронарного кровообращения с функцией миокарда можно оценить адекватность реваскуляризации уже интраоперационно.

Выводы

1. Доказана взаимосвязь величины коронарного кровотока с сегментарной функцией левого желудочка у пациентов ишемической болезнью сердца до и после реваскуляризации миокарда. Адекватность реваскуляризации миокарда оценивается по сочетанию параметров коронарного кровотока, систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка.

2. Разработаны диагностические критерии адекватности реваскуляризации миокарда в зависимости от величины коронарного кровотока и параметров системной гемодинамики до и после реваскуляризации миокарда:

- при объемной скорости кровотока в шунтах < 10 мл/мин и пульсативном индексе > 5 восстановление коронарного кровотока неудовлетворительное;

- при объемной скорости кровотока в шунтах > 10, но < 25 мл/мин и пульсативном индексе > 4, но < 5 - кровоток сомнительный;

- при объемной скорости кровотока в шунтах > 25 мл/мин и пульсативном индексе менее <4-кровоток удовлетворительный.

3. Критериями адекватности реваскуляризации миокарда у пациентов ишемической болезнью сердца являются:

- у больных с инфарктом миокарда - прирост величины коронарного кровотока > 38%, увеличение максимальной скорости развития внутрижелудочкового давления > 15%. Достоверных различий по индексу нарушения локальной сократимости, конечному систолическому объему левого желудочка, фракции выброса и сердечному индексу - выявлено не было.

- у больных без инфаркта миокарда - увеличение величины коронарного кровотока > 15%, максимальной скорости развития внутрижелудочкового давления > 16%, уменьшение индекса нарушения локальной сократимости > 13% с уменьшением конечного систолического объема левого желудочка > 22%, а также рост фракции выброса и сердечного индекса более, чем на 13%, 17% и 27% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение ультразвуковых методов в оценки функции сердца и коронарного кровотока до и после реваскуляризации миокарда должна проводиться у всех пациентов ишемической болезнью сердца с целью оценки адекватности реваскуляризации миокарда.

2. Параметры насосной, систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка должны анализироваться в соответствие с уровнем общего коронарного кровотока до и после реваскуляризации миокарда, в сочетании с оценкой кровотока в шунтах.

3. Величина коронарного кровотока после реваскуляризации представляет

собой сумму величин коронарного кровотока, зарегистрированного по

потоку в аорте и объемных кровотоков во всех сформированных шунтах.

4. Измерение объемного кровотока в шунтах следует производить последовательно, после гемостаза и перед ушиванием перикарда в среднем его сегменте одновременно с регистрацией сердечного выброса в течении 10 - 15 с после достижения удовлетворительного акустического контакта. Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Внтрисердечный эхокардиографический мониторинг гемодинамики.//1Х Всеросийский съезд сердечно -сосудистых хирургов,- Москва, 23-26 октября 2005 г. (Соавт. Сандриков В.А., Ревуненков Г.В.)

2. Коронарный кровоток после реваскуляризации миокарда.// Научно -практическая конференция «Редкие наблюдения и ошибки инструментальной диагностики». - Москва, 19 мая 2010 г. (Соавт. Сандриков В.А., Буравихина Т.А., Ревуненков Г.В.)

3. Регистрация и интерпретация коронарного кровотока после реваскуляризации миокарда.//Кардиология и сердечно - сосудистая хирургия, №3., стр.22-25, Москва, 2010. (Соавт. Сандриков В. А., Жбанов И. В.)

Список сокращений

DF - доля диастолической составляющей в спектре кровотока в шунтах

Dp/dt - максимальная скорость развития внутрижелудочкового давления

PI - пульсативный индекс

Qmean - средняя объемная скорость кровотока

АД диаст. - диастолическое артериальное давление

АКШ - аортокоронарное шунтирование

БВОА - боковая ветвь огибающей артерии

ЗМЖА - задняя межжелудочковая артерия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИНЛС- индекс нарушения локальной сократимости

КА - коронарная артерия

КАГ - коронарная ангиография

КДО - конечный диастолический объем

КСО - конечный систолический объем

КК - коронарный кровоток

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА-левая коронарная артерия

ПКА - правая коронарная артерия

ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия

САД - среднее артериальное давление

СИ - сердечный индекс

ТрТ -тропонин Т

УЗФ - ультразвуковая флоуметрия

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ЧпЭхоКГ - чреспищеводная эхокардиография ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография

Заказ № 22-П/04/2011 Подписано в печать 29.04.2011 Тираж 45 экз. Усл. п.л. 1

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ: info@cfr.ru

Актуальность исследования

В настоящее время одним из современных методов лечения ишемической болезни сердца (ИБС) является коронарное шунтирование, направленное на восстановление коронарного кровообращения. Обусловлено это значительной распространенностью и тяжестью течения хронической коронарной недостаточности. За последнюю четверть века хирургическое лечение ИБС стало основываться на использовании новых методик выделения трансплантатов и применении многососудистого коронарного шунтирования на работающем сердце (off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG)). (Cleveland J.C. Jr., Shroyer ALW, Chen AY.,2001; Van Dijk D, Nierich AP, Jansen EWL et al. 2001), а также на появлении малоинвазивной кардиохирургии.

Появление новых, более совершенных методов исследования гемодинамики позволяет более объективно подойти к изучению венечного кровообращения и функции миокарда у больных ИБС, которым выполнялось восстановление венечного кровотока. В связи с восстановлением коронарного кровотока встает целый ряд патофизиологических вопросов, решение которых позволило бы снизить риск операции прямой реваскуляризации миокарда и увеличить срок жизни пациентов. Известно, что нарушение регионарной систолической и диастолической функции миокарда при ишемии возникают несколько раньше электрокардиографических изменений, а величина коронарного кровотока является надежным диагностическим критерием в оценке адекватности реваскуляризации ишемизированного миокарда. Поэтому, одной из важнейших проблем является оценка функции миокарда в зависимости от уровня коронарного кровотока до и после реваскуляризации миокарда и, на этом основании, прогнозирование состояния пациента в раннем и позднем послеоперационном периодах. Многолетний опыт выполнения операции прямой реваскуляризации миокарда показал, что продолжительность ее эффективности определяется длительностью сохранения проходимости коронарных шунтов (Авдеева М.А., 1990; Бузиашвили Ю.И. и соавт.,1996, 2002; Белов Ю.В. и соавт., 2001). Однако, малоизученным остается вопрос о корреляции функционального состояния миокарда с адекватностью коронарного кровотока при выполнении операции ревакуляризации миокарда. (Бураковский В.И., Лищук В. А., Подгорный В.Ф.,1981; Константинов Б.А., 1980; Яковлев В.Ф.,1992). Решение этой проблемы позволит реагировать на первоначальные признаки нарушения функции миокарда и снизить вероятность развития операционных и послеоперационных осложнений, опосредованных нарушением функции миокарда.

Возможно, путем решения этой клинической проблемы станет сочетание двух ранее широко применяемых ультразвуковых методик: ультразвуковой флоуметрии и чреспищеводной эхокардиографии, которые позволят провести оценку функции миокарда в зависимости от уровня коронарного кровотока. Все вышесказанное и определило актуальность данной работы.

Цель исследования: доказать взаимосвязь между величиной коронарного кровотока и функцией левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца. Задачи исследования.

1. Оценить взаимосвязь между величиной коронарного кровотока и сегментарной функцией левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца.

2. Разработать диагностические критерии адекватности реваскуляризации миокарда в зависимости от величины коронарного кровотока и параметров системной гемодинамики до и после шунтирующих операций на сердце.

3. Проанализировать результаты операции АКШ в зависимости от бассейна реваскуляризации миокарда.

Научная новизна исследования

Настоящая работа является первым диссертационным исследованием в отечественной литературе обобщающим опыт оценки КК и сегментарной сократимости в зависимости от результатов реваскуляризации миокарда. Проведена оценка функции миокарда в зависимости от уровня коронарного кровотока и состояния гемодинамики до и после реваскуляризации миокарда с помощью ультразвуковых методов исследования. Это позволило в режиме реального времени оценить исходное функциональное состояние миокарда, размер полостей сердца, уровень коронарного кровообращения с оценкой динамики, полученных показателей после реваскуляризации миокарда. Определены факторы риска, влияющие на непосредственные результаты операции в зависимости от уровня коронарного кровотока и поражения дистального уровня коронарных сосудов.

Практическая значимость работы

В результате проведенного исследования было обосновано применение ультразвуковых методов в оценки функции миокарда и коронарного кровотока, разработан принцип оценки функционального состояния миокарда в зависимости от величины коронарного кровотока. Предложены параметры для оценки функционального состояния миокарда в зависимости от уровня коронарного кровотока, а также доказана целесообразность данного исследования у пациентов с ишемической болезнью сердца до и после реваскуляризации миокарда. Данное исследование позволяет более качественно оценить исходное состояние пациента, адекватность реваскуляризации миокарда и спрогнозировать возможные исходы операции.

Положения, выносимые на защиту

1. Необходимость исследования коронарного кровотока в интраоперационном периоде с целью оценки адекватности реваскуляризации.

2. Результаты операций аортокоронарного шунтирования во многом зависят от адекватности выполненной операции.

3. Уровень коронарного кровотока влияет на сегментарную и глобальную функцию миокарда.

Внедрение в практику

Результаты исследования функции миокарда в зависимости от уровня коронарного кровотока до и после реваскуляризации миокарда внедрены в клиническую практику отдела клинической физиологии, функциональной и лучевой диагностики, отделения хирургии ишемической болезни сердца Учреждения Российской академии медицинских наук Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- IX Всероссийском съезде сердечно - сосудистых хирургов, 23-26 октября 2005

- Научно - практической конференции «Редкие наблюдения и ошибки инструментальной диагностики», 19 мая 2010 совместной конференции отдела клинической физиологии, инструментальной и лучевой диагностики и отдела хирургии сердца РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН, 31 марта 2011 г.

Работа выполнена в отделе клинической физиологии, инструментальной и лучевой диагностики (руководитель - академик РАМН, профессор Сандриков В.А.), в отделении хирургии ишемической болезни сердца (заведующий - д.м.н., профессор Жбанов И.В.) Учреждения Российской академии медицинских наук Российском научном центре хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

ВЫВОДЫ

1. Доказана взаимосвязь величины коронарного кровотока с сегментарной функцией левого желудочка у пациентов ишемической болезнью сердца до и после реваскуляризации миокарда. Адекватность реваскуляризации миокарда оценивается по сочетанию параметров коронарного кровотока, систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка.

2. Разработаны диагностические критерии адекватности реваскуляризации миокарда в зависимости от величины коронарного кровотока и параметров системной гемодинамики до и после реваскуляризации миокарда:

- при объемной скорости кровотока в шунтах < 10 мл/мин и пульсативном индексе > 5 восстановление коронарного кровотока неудовлетворительное;

- при объемной скорости кровотока в шунтах > 10, но < 25 мл/мин и пульсативном индексе > 4, но < 5 - кровоток сомнительный;

- при объемной скорости кровотока в шунтах > 25 мл/мин и пульсативном индексе менее < 4 - кровоток удовлетворительный.

3. Критериями адекватности реваскуляризации миокарда у пациентов ишемической болезнью сердца являются:

- у больных с инфарктом миокарда - прирост величины коронарного кровотока > 38%, увеличение максимальной скорости развития внутрижелудочкового давления > 15%. Достоверных различий по индексу нарушения локальной сократимости, конечному систолическому объему левого желудочка, фракции выброса и сердечному индексу - выявлено не было.

- у больных без инфаркта миокарда - увеличение величины коронарного кровотока > 15%, максимальной скорости развития внутрижелудочкового давления > 16%, уменьшение индекса нарушения локальной сократимости > 13% с уменьшением конечного систолического объема левого желудочка > 22%, а также рост фракции выброса и сердечного индекса более, чем на 13%, 17% и 27% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение ультразвуковых методов в оценки функции миокарда и ч коронарного кровотока до и после реваскуляризации миокарда должна проводиться у всех пациентов с ишемической болезнью сердца с целью оценки адекватности реваскуляризации.

2. Параметры насосной, систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка должны анализироваться в соответствие с уровнем коронарного кровотока до и после реваскуляризации миокарда, в сочетании с оценкой кровотока в шунтах.

3. Величина коронарного кровотока после реваскуляризации представляет собой сумму величин коронарного кровотока, полученного по потоку в аорте и объемных кровотоков во всех сформированных шунтах.

4. Измерение объемного кровотока в шунте следует производить последовательно на каждом шунте, после удовлетворительного гемостаза и перед ушиванием перикарда в среднем его сегменте одновременно с регистрацией сердечного выброса в течении 10 - 15 секунд после достижения удовлетворительного акустического контакта.