Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Интраокулярная коррекция афакии после экстракции увеальных катаракт

Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Государственное учреждение Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика СВ. ФЕДОРОВА

_ „ „ ^ -Л

Г* и

/ * » ( г)

Па прав'й^'рукописи

КОМИССАРОВА ТАТЬЯНА ВИКТОРОВПА

ИНТРАОКУЛЯРНАЯ КОРРЕКЦИЯ АФАКПИ ПОСЛЕ ЭКСТРАКЦИИ УВЕАЛЬНЬТХ КАТАРАКТ.

14.00.08.- Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002г.

Работа проведена в ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика Святослава Федорова МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Егорова Э.В.

Официальные оппопеиты:

доктор медицинских наук, профессор Мороз З.И.

доктор медицинских наук Круглова Т.Б.

Ведущая организация:

Государственное учревдение научно-исследовательский институт глазпых болезней РАМН

Защита состоится » /ср 2002 года в 14 часов на заседании

диссертационного Совета по защите диссертаций па соискание ученой степени доктора медицинских наук Д.208.014.01. при ГУ Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика Святослава Федорова МЗ РФ (Москва, Бескудниковский бульвар, 59А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ МПТК «Микрохирургия глаза» МЗРФ

Автореферат разослан «Зо>>«2001 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских паук Косточкина М.В.

Р6¥<С63? №. О

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

В настоящее время воспалительные заболевания сосудистого тракта глаза продолжают оставаться одним из наиболее тяжелых видов глазной патологии. Увеигы составляют 7-30% в общей структуре заболеваний глаз и наблюдаются во всех возрастных группах. Слепота и инвалидность по зрению вследствие увеитов составляет 5-45% ( Зайцева Н.С. - 1984, Шпак Н.И. -1986, Пеньков М.А. - 1989, Савко В.В. -1990, 1995).

Несмотря на применяемое активное лечение, выздоровление наступает лишь в 22,5-52,5% случаев (Шатилова Р.И. - 1981). Последующие рецидивы приводят к выраженным органическим изменениям в переднем и заднем отделах глаза, к развитию грозных осложнений, трудно поддающихся не только медикаментозному, но и хирургическому лечению.

Одним га таких осложнений является развитие увеалытой катаракты, которая наблюдается у 8,8-68,3 % пациентов (Хватова A.B. - 1981, 1984, Зайцева Н.С. - 1984, Каспаров A.A. - 1984, Шатилова Р.И. - 1986, Варнавская Н.Г. - 1987, Пеньков - М.А. - 1987, Савко В.В. - 1990) и нередко становится основной причиной низкого зрения. В этих ситуациях хирургическое лечение катаракты лежит в основе комплекса мероприятий по медицинской и социальной реабилитации больных.

По своей патогенетической сути катарактальные изменения хрусталика при увейте имеют аутоиммунный механизм (Ларионов Е.В. - 1989, Федоров С.Н. - 1989). В то же время их формирование само по себе индуцирует прогрессирование патологического процесса с развитием рецидивов воспаления и вовлечением важных структур глазного яблока (Шпак Н.И. -1987, Савко В.В. - 1990).

Операционная травма на фоне иммунных нарушений, имеющих место при увейте, провоцирует иммунологический конфликт, клиническим проявлением которого является возникновение неадекватной воспалительной реакции в послеоперационном периоде (Слепова О.С. - 1989, 1991, 1992,

Егорова Э.В. - 1993, Судовская Т.В.-.1994, Власова Т.И. - 1995, Круглова Т.Е.-2000).

Генералюация увеального процесса, развивающаяся при рецидивах воспаления, требует расширения объема хирургического вмешательства, что потенциально предрасполагает к увеличению числа операционных осложнений и послеоперационной воспалительной реакции. Осложнения снижают эффект операции и нередко требуют повторного хирургического вмешательства. Вовлечение сетчатки и зрительного нерва в патологический процесс приводит к низким функциональным результатам после хирургического лечения.

Минимальная травматичность современных технологий хирургии катаракты, высокое качество материалов и дизайна ИОЛ закономерно расширяют показания к шгграокулярной коррекции афакии в осложненных ситуациях при сочетанной патологии глазного яблока, в том числе и после удаления увеальных катаракт (Федоров С.Н. - 1985, Иоишн И.Э. - 1989, Бессмертный A.M. - 1990, Егорова Э.В. - 1993 , 2000, Садыхов А.К. - 2000, Turut Р. - 1988, Foster R.E. - 1992, Stutzen Н. - 1994, Jones N.P. - 1995, Hiraoka M. - 1999). Однако отсутствие научно обоснованных показаний и противопоказаний к подобному способу коррекции афакии при хроническом увейте, высокая частота воспалительных осложнений и неудовлетворенность в ряде случаев функциональными результатами хирургического лечения сохраняют актуальность и острую социальную значимость проблемы шгграокулярной коррекции после экстракции увеальных катаракт.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработка системы реабилитационных мероприятий для больных с увеальными катарактами на базе хирургического лечения с шгграокулярной коррекцией афакии.

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить клинико-функщюнальныс особешюсти глаз при увеальных катарактах для оценки глубшш поражения и распространенности патологического процесса.

2. Обосновать выбор оптимального срока удаления увеалышх катаракт для предуггревдешм послеоперационой воспалительной реакции глаз на основании результатов высокоинформативных методов иммунологического обследования, позволяющих выявить активность воспалительного процесса на субклшшческом уровне.

3. Изучить характер изменений сетчатки при увеальных катарактах с оценкой прогностической значимости электрофгоиологических методов исследования в возникновении послеоперационных осложнений и достижении функционального результата после хирургического лечения.

4. Определить показания к предоперациошюй медикаментозной коррекции увеита.

5. Провести апробацию технологий «малого разреза» (факоэмульсификация, мануальная тоннельная экстракция) в хирургии увеальных катаракт с имплантацией ИОЛ и оценить перспективность данных методов в стабилизации функций оперированных глаз.

6. На базе суммарной оценки данных предоперационного обследования пациентов с увеалышми катарактами и результатов хирургического лечения определить группу риска возникновения осложнений и низких зрительных функций, неблагоприятную для интраокудярной коррекции афакии.

7. Оценить эффективность интраокулярной коррекции афакии после удаления увеальных катаракт с учетом разработанных показаний и противопоказаний к данному способу коррекции.

НА УЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Разработана система реабилитационных мероприятий на базе интраокулярной коррекции афакии у больных увеалышми катарактами, включающая в комплекс обследования пациентов высокоинформативные методы клинико-функционального и иммунологического обследования, позволяющие выбрать оптимальные сроки проведения хирургического вмешательства, метод экстракции катаракты и прогнозировать функции оперируемого глаза.

2. Обоснованы сроки проведения оперативного вмешательства в стадии стойкой ремиссии воспаления на субклиническом уровне, определяемой с помощью иммунологических и электрофизиологических методов исследования.

3. Обоснованы показания и интенсивность курса предоперационного лечения пациентов увсальными катарактами.

4. Обоснована целесообразность удаления увеальных катаракт на ранних стадиях помутнения хрусталиков. Проведена апробация технологии мануальной тоннельной экстракции кагаракты у больных хроническим увеитом и показана перспективность применения методов «малых разрезов» при раннем удалении увеальных катаракт.

5. Разработана методика прогнозирования воспалительной реакции и зрительных функций у антителонегативных пациентов после экстракции увеальных катаракт с выделением группы риска неблагоприятного исхода хирургического вмешательства, что используется в определении противопоказаний к имплантации ИОЛ после удаления увеальных катаракт.

6. На большом клиническом материале результатов экстракций увеальных катаракт с имплантацией ИОЛ показана возможность и эффективность интраокулярной коррекции афакии у больных хроническим увеитом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗИЛ ЧИМОСТЬ.

Проведете экстракция увеальных катаракт в оптимальный период течения увеита позволяет сократить число воспалительных осложнений после операции.

Удаление увеальных катаракт на ранних стадиях помутнения хрусталиков делает возможным применение малотравматичных методик «малого разреза» с уменьшением количества операционных осложнений и послеоперационной экссудативной реакции, способствует стабилизации воспалительного процесса и достижению высокого визуального результата хирургического лечения.

Использование научно обоснованных показаний и противопоказаний к имплантации ИОЛ у пациентов с хроническим увеитом позволяет расширить возможности шгграокулярной коррекции афакии, провести ее с минимальным числом осложнений, добиться более полной медицинской и социальной реабилитации больных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Комплексная методика исследования клштко-фушщионалыюго и иммунологического статуса глаза выявляет генерализацию патологического процесса при увеальных катарактах с вовлечением различных структур глазного яблока. Определение уровней тканеспецифических антител в слезной жидкости и сыворотке крови в сочетании с данными ЭРГ до операции с учетом клинического статуса глаза может быть использовано для диагностики активации увеатыюго процесса на субклиническом уровне, прогнозирования течения послеоперационного периода и функционального результата экстракции увеальных катаракт, что необходимо для выбора оптимального срока хирургического лечения и проведения целенаправленного отбора пациентов на интраокулярную коррекцию афакии.

2. Удаление увеальных катаракт на ранних стадиях помутнения хрусталиков делает возможным применение малотравматичных методик

«малого разреза» с сокращением числа операционных осложнений и послеоперационной экссудативной реакции, способствует стабилизации воспалительного процесса и достижению высокого визуального результата хирургического лечения.

3. Результаты экстракций увеальных катаракт с имплантацией ИОЛ доказали возможность и эффективность применения интраокулярной коррекции афакии у больных хроническим увеитом.

4. Проведение оперативного вмешательства в стадии ремиссии увеита на субклиническом уровне, выбор адекватного исходному состоянию метода хирургии, применение интраокулярной коррекции афакии после удаления увеальных катаракт позволяют добиться полной социальной реабилитации 89,9% больных увеалышми катарактами.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (2001 г.), XI научио-практической конференции «Современные технологии хирургии катаракты - 2000. Лечение с гарантированным функциональным результатом» (Москва - 2000г.), научно-практических конференциях в Иркутске (2000 г.), Оренбурге (2000, 2001 иг.), Красноярске (2001 г.), П Евроазиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург - 2001 г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз» в МНИИГБ им. Гельмгольца (Москва - 2001 г.).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследований внедрены в клиническую практику отдела «Разработки и внедрения новых офтальмологических технологий» ГУ МНТК «Микрохирургия глаза», а также в филиалах ГУ МНТК «Микрохирургия глаза».

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, получено 2 положительных решешм о выдаче патентов на изобретения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертационная работа изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 22 рисунками, 30 таблицами. Библиография включает 197 отечественных и 104 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МА ТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

Выводы и практические рекомендации настоящей работы базируются на изучении клинико-фуякциональных и иммунологических параметров 130 больных (147 глаз) с различными по этиологии увеальными катарактами, включая туберкулез, токсонлазмоз, вирусную инфекцию, увеит на фоне фокальных инфекций, увеит при системных и синдромных заболеваниях, симпатическую офтальмию, послеоперационный увеит (после предшествующих антиглаукомагозных операций), увеит при нарушениях обмена веществ, функций нейро-эндокринной системы, синдром Фукса. Этиология увеита была установлена в 58,5% случаев. Возраст пациентов варьировал от 18 до 82 лет (средний возраст 48,6±1,1 лет). Давность заболевания увеитом составляла от 1 года до 42 лет (в среднем 12,6±0,6 лет). Течение увеита было рецидивирующим в 89 (68,5%) случаях, вялотекущим -в 41 (31,5%).

В работе использованы общеофтальмологические методы исследований: визометрия, рефрактометрия, офтальмометрия, тонометрия и топография, периметрия, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, ультразвуковая биометрия и В-сканирование, измерение порога

электрической чувствительности (ПЭЧ) и электрической лабильности (ЭЛ) зрительного нерва, электроретинография (ЭРГ), а также специальные клинические (флюоресцентная ирвдоангиография (ФИАГ), электронная микроскопия) и иммунолоические методы (выявление тканеспецифических антител к роговице, хрусталику, S-атигену сетчатки в слезной жидкости (СЖ) и сыворотке крови (CK) в реакции пассивной гемагглютинации (РПГА)). Результаты исследований обрабатывались методами математической статистики.

Электроретинографию проводили на комплексе аппаратуры «Amplaid mk 15» (Германия) с применением накожного электрода MME - 401 фирмы «Nihon Kohden» (Япония). Амплитудные параметры а- и в-волн ЭРГ регистрировали в ответ на вспышки белого света энергией 1 Дж и красного света энергией 2 Дж. Нормативные значения амплитудных параметров волн а- и в- ЭРГ определялись в контрольной группе (30 здоровых глаз) с использованием метода 2 сигмалышх отклонений (Сепетлиев Д. - 1968, Труфакина М.В. - 1999). Их величины составили: в белом свете а-волна -26+1,8 мкВ (сигма - 9,8), в-волна - 75±2,4 мкВ (сигма - 12,8), в красном свете а-волна - ]2±0,8 мкВ (сигма - 4,0), в-волна - 23±0,8 мкВ (сигма - 4,0) (табл. I).

Таблица 1.

Амплитудные показатели а- и в- ЭРГ у пациентов основной / контрольной групп, мкВ (147 / 30 глаз).

ЭРГ Число глаз Белый свет Красный свег

А-волна В-волна А-волна В-волна

Здоровые глаза 30 26+1,8 75±2,4 12±0,8 23±0,8

Супернормальная 4 34+7,6 130±15,2 16±1,1 47+3,4

Негативная 51 65+2,8* 63+4,9 19+0,2 18±0,2

Нормальная 65 21+1,0 68±1,3 9+0,5 21±0,4

Субнормальная 27 10+0,9* 33+1,9* 7+0,6 16±0,9*

* - статистически достоверное различие с группой контроля (р < 0,05)

Выявление тканеспецифических антител в СЖ и СК проводили в МНИИГБ им. Гслт.мголыи совместно с д.б.наук Слеповой О.С. Применялся микрометод РПГА. За 3 дня до операции производили забор крови из локтевой вены в количестве 1-2 мл и слезы в количестве 20-40 мкл. Забор СЖ производили с помощью меланжера после кратковременной стимуляции слезоотделения 10% раствором аммиака в пластмассовый эпендорф.

Для получения феномена агглютинации антигены и предполагаемые антитела предварительно присоединяются к корпускулярному носителю (эритроциты барана). При образовании комплексов антиген-антитело происходтгг склеивание эритроцитов. Реакция характеризуется высокой чувствительностью и пригодна для обнаружения весьма малых количеств антител.

Для постановки РПГА использовали стойкие эритрощггарные диагностикумы, приготовленные в институте химической физики РАН (зав. лаб. - проф. Островский М.А.) В качестве сенситина применяли содержащую Б-антигеи, очищенную от примесей водорастворимую фракцию белков наружных сегментов палочек сетчатки, полученную из глаз крупного рогатого скота по методике Шевченко Т.Ф. с соавт. (1980 г.), фракции хрусталика и водно-солевые экстракты роговицы.

Перед постановкой РПГА пробы СЖ и СК (0,1 мл) инактивируют в водяной бане (30 мин, 56°С), абсорбируют бараньими эритроцитами (1 час, 37°С), затем при 4 С можно оставить на 12 часов. После абсорбции и центрифугирования (Ю мин., 1000 об/мин) надосадок отсасывают и используют в РПГА.

Реакцию проводят в 96-луночных полистироловых планшетах с помощью микротитратора Такаччи общепринятым способом. Диагностикумы применяли в виде 1% взвеси сенсибилизированных эритроцитов в объеме 25 мкл на 50 мкл каждого разведения исследуемой пробы. СЖ титруют, начиная с разведения 1:16, СК - с 1:8. Реакция

проходила ири комнатной температуре, учет проводили через 18-20 часов. Максимальное разведение, при котором положительная реакция еще учитывается,- считают титром реакции.

Оперативное вмешательство проводилось на клинически спокойных глазах. Традиционные методы удаления катаракты (интракапсулярная (ИЭК), экстракапсулярная экстракция (ЭЭК), ленсэктомия) выполнены у 93 больных. В 54 глазах применены методики «малого разреза» (факоэмульсификация (ФЭ), мануальная техника экстракаясулярной экстракции катаракты через склеральный тоннель (ТЭК)). Дополнительные хирургические вмешательства (синехиотомия, иссечение зрачковых пленок, наложение ирис-ретракторов, иридотомия, пластика радужки, базальная иридэктомия, задний капсулорексис, очистка задней капсулы, введение внутрикапсульных колец, витрэктомия) были проведены на 110 (74,8%) глазах.

В 99 (67,3%) случаев определены показания к имплантации ИОЛ моделей Т-26, «ФЛЕКС», ИЮ1, ИОЛ из сопролимера коллагена производства ЭТП и ООО НЭП МНТК «Микрохирургия глаза».

РЕЗУЛЬТАТЫ

Прошедшее воспаление проявилось в клинических и функциональных нарушениях глаз у всех пациентов. Практически у каждого больного отмечались изменения роговицы (преципитаты, дистрофия), наличие синехий. Качественные и количественые изменения эндотелия роговицы выявлены в 83,3% случаев при эндотелиальной микроскопии. Круговые синехии с частичной или полной окклюзией зрачка имели место в 43 (29,3%) глазах. Различная степень атрофии радужки диагностирована у всех больных и сопровождалась рубеозом (9 глаз - 6,1%) и нарушением микроциркуляции по данным ФАГ радужки у 23 из 36 (63,9%) обследованных. Нарушение офтальмотонуса и показателей гидродинамики зафиксировано у 10 больных (6,8%): у 4 из них отмечена гипотония, у 6 — гипертензия. Помутнения в

стекловидном теле выявлялись в 66% случаев, в том числе грубые изменения присутствовали в 17 (11,6%) глазах. Электрофизиологические исследования сетчатки выявили отклонения от нормальных показателей у болыштства пациентов. При этом субнормальная ЭРГ была обнаружена в 27 (18,4%) глазах, негативная - в 51 (34,7%) глазах, супернормальная - у 4 (2,7%) больных. В 65 (44,2%) случаях отмечены нормальные показатели ЭРГ. У 5 (3,4%) пациентов диагностированы выраженные изменения зрительного нерва.

При иммунологическом обследовании у 78 (53%) пациентов выявлялись тканеспецифические антитела в СЖ в титрах 1:16 - 1:512, в CK они были обнаружены у 14 (11%) больных (титры 1:8 - 1:256).

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА И ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ С ВЫБОРОМ ОПТИМАЛЬНОГО СРОКА ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСТРАКЦИИ УВЕАЛЬНЫХ КАТАРАКТ.

С целью предотвращения активации воспаления в послеоперационном периоде большинство офтальмохирургов (Хватова A.B. - 1981, Каспаров A.A. - 1984, Савиных В.И. - 1990, Егорова Э.В. - 1993, Foster C.S. - 1989, Brinkman С. - 1990, Kaufinan А.Н. - 1993, Moorthy R.S. - 1994, Probst L.E. -1996, Tabbara K.F. - 1998, Hiraoka M. - 1999) рекомендуют проводить экстракцию увеальных катаракт в стадии ремиссии увеита. Однако исследования глаз проводятся на клиническом уровне. В то же время клиническая оценка не всегда является достоверной в определении стабилизации воспаиггелышго процесса. Известно, что иммунологическш! статус глаза является одним из определяющих факторов в провокации воспаления после операции, а его нарушения могут служить прогностическими критериями возникновения экссудативной реакции в послеоперационном периоде. Доказано, что высокие титры ■гканеспецифических антител в СЖ являются высокоинформативными маркерами обострения воспаления на субклиническом уровне (Слепова О.С.

и

- 1989, 1991, 1992, Егорова Э.В. - 1993, Власова Т.И. - 1995, Круглова Т.Б. -2000), а проведение оперативного вмешательства на фоне выявления даже средних титров антител к Б-антигену сетчатки является причиной возникновения экссудативной реакции в послеоперационном периоде (Слепова О. С. с соавт. - 1991 г.). На первых этапах настоящих исследований выполнение экстракции увеальной катаракты на фоне высоких титров (>1:256), а также средних уровней (=1:128) при их сочетанном обнаружении в СЖ оперируемого глаза и (или) в СК в тиграх >1:32 даже при отсутствии клинических признаков активации увеита сопровождалось возникновением повышенной воспалительной реакции в послеоперационном периоде в 96% случаев (Слепова О.С. - 1989, Егорова Э.В. - 1993, Власова Т.И. - 1995). В настоящей работе проведение хирургического вмешательства при выявлении антител к 8-антигену сетчатки в СЖ в титрах 1:32-1:64 также привело к экссудативной реакции после операции в 10 из 11 (91%) глаз. Возникновение воспаления в послеоперационном периоде на фоне предоперационного обнаружения Б-антител в более низких титрах, чем антител к роговице, хрусталику, обусловлено высокой увеигогенностью Б-антигена сетчатки (Слепова О.С.-1991 г.).

Экссудативная реакция возникала также у части больных с отсутствием тканеспецифических антител в сыворотке крови и слезной жидкости. Эта груша оказалась самой сложной в объяснении причин возникновения воспаления.

Учитывая информативность элекгрофизиологических методов исследования сетчатки в диагностике активации увеита и контроле эффективности его лечения (Катаргина Л.А. - 1992, Миронова Э.М. - 1990), была предпринята суммарная оценка с данными ЭРГ до операции (табл. 2).

Таблица 2.

Течение раннего послеоперационного периода в зависимости от иммунологического фона и данных ЭРГ до операции (147 глаз).

Показатели Ареактивное течение (117 глаз) Реакция 2-3 степени (30 глаз)

ЭРГ Антитела Наличие Наличие Антитела Наличие Наличие

отсутству хрустали антител к отсутству хрустали антител к

ют ковых, Б- ют ковых,

роговичн антигену роговиш! антигену

ых сетчатки ых сетчатки

антител антител

Субнормаль 3 7 - 13* 2 2

ная (27 глаз)

Нормальная 30 31 1 - 1 2

(65 глаз)

Негативная 22 21 - 1 2 5

(51 глаз)

Супернорма - 2 - - 1 1

льная

(4 глаза)

Всего 55 61 1 14 6* 10*

*- статистически достоверное различие с группой ареактивного течения

(Р<0,05).

Выявлено, что при отсутствии тканеспецифических антител до операции наблюдаются две диаметрально противонроложные категории пациентов. Неблагоприятную группу составили аптителонегативпые пациенты с наличием субнормальной ЭРГ до операции. У подавляющего большинства го них (81,3%) имели место неадекватная воспалительная реакция в послеоперационном периоде и шокие функциональные результаты хирургического вмешательства. Эти пациенты были расценены нами как больные с последствиями увеита с генерализацией патологического процесса и наличием грубых оргашгческих изменений сетчатой оболочки на фоне местного вторичного иммуподефицитного синдрома. Нереализоваиность

защитных механизмов в ответ на действие стрессового фактора (операция) способствовали активации увеита в послеоперационном периоде.

Напротив, у антитслонегативных пациентов с нормальной ЭРГ до операции отмечено ареактивное течение послеоперационного периода с достижением высоких зрительных функций (0,3-1,0) во всех случаях. Следует трактовать полученные данные как полную стабилизацию увеального процесса на ранних его стадиях без вовлечения в процесс сетчатки. Именно это позволило неосложненно выполнить хирургическое вмешательство с имплантацией ИОЛ и максимально восстановить зрительные функции.

Анализ течения послеоперационного периода и результатов предоперационного ЭРГ-исследования позволил выявить и другие, важные в практическом плане, закономерности. Так, среди больных, имевших негативный характер ЭРГ до операции вне зависимости or выявленного иммунологического фона, наблюдалась статистически достоверно (р<0,05) большая частота отеков сетчатки макулярной области в раннем послеоперационном периоде (5 из 7 случаев). Можно согласиться с авторами (Шамшшюва A.M. - 1998), связывающими выявление негативной ЭРГ с наличием дисфункции фоторецегггоров, что может расцениваться как незавершенность прошедшего воспаления. Поэтому при выявлении подобных изменений требуется особое внимание, не исключена целесообразность предоперационной медикаментозной коррекции. К этой же группе можно отнести и больных с наличием супернормальной ЭРГ до операции. В 2 из 4 случаев проведения хирургического вмешательства на фоне повышенных показателей ЭРГ после неосложнешюго проведения операции имел место иридоциклит с последующим развитием отека макулы.

Учитывая выявленные закономерности, предложено проведение комплексной оценки клинико-функционального и иммунологического статуса глаза для прогнозирования течения послеоперационного периода, функционального результата хирургического лечения, выбора оптимального

срока проведения экстракции увеальных катаракт и возможности применештя интраокулярной коррекции афакии после удалс!шя мутного хрусталика.

Выявление высоких титров тканеспецифических антител, аутоаллергии к Б-антигену сетчатки, а также супернормалышх параметров ЭРГ до операции являются прогностическими критериями возникновения воспалительной реакции в послеоперационном периоде и требуют перенесения сроков хирургического вмешательства до нормализации показателей после курса лечения. Обнаружение негативной ЭРГ в предоперационом периоде является прогностическим критерием возникновения отека сетчатой макулярной области после операции, поэтому также требует проведения курса противовоспалительной терапии до хирургического вмешательства. Регистрация субнормальных показателей ЭРГ у антителонегативных пациентов связана с риском развития воспалительных осложнений и низких функциональных результатов, что делает нежелательной и нецелесообразной интраокулярную коррекцию афакии у этой категории больных.

Противовоспалительная терапия до операции включала применение стероидной иммуносупрессивной терапии, характер и интенсивность которой определялись в соответствии с результатами иммунологического обследования. При обнаружении повышенных уровней тканеспецифических антител только в СЖ лечение проводилось местно. В случаях выявления высоких титров антител также в СК присоединялась системная терапия. При отрицательных результатах иммунологического исследования применялся метод гемосорбщш, оказывающий иммуномодулирующий эффект (Слепова О.С. - 1991, Краснов М.М. - 1987). Этот метод был и ранее апробирован у больных увеитами (Слепова О.С. - 1991). Гемосорбция проводилась также пациентам с высокими титрами тканеспецифических антител в СЖ и СК при отсутствии тенденции к их снижению после курса стероидной терапии. Положительное действие экстракорпоральной терапии проявилось у 9 из 10

больных, которым была применена эта методика и выражалось в нормализации иммунного статуса до операции (обнаружение тканеспецифических антител к хрусталику, роговице в слезной жидкости в титрах 1:32-1:64) и отсутствии воспаления в послеоперационном периоде.

ВЫБОР МЕТОДА ЭКСТРАКЦИИ УВЕАЛЬНЫХ КАТАРАКТ.

В работе представлены различные мегоды экстракции увеальных катаракт. Выбор каждого метода был адекватен исходному состоянию глаз с увеальной катарактой, в связи с чем не является правомерной их сравшггельная оценка. Показаниями к классической методике экстракапсулярной экстракции явились ситуации, где прошедшее воспаление привело к формированию плоскостных задних синехий, зрачковых мембран на фоне выраженной атрофии радужки. Невозможность достижешш должного медикаметозного мидриаза, предполагаемая травматичность использования ирис-ретракторов в связи с атрофией радужки, наличием новообразованных сосудов в ней определили показшшя к ЭЭК. Данный метод был использован у 77 больных. Роговичный доступ исключал технические трудности при вынужденной пластике радужки, формировании периферических колобом ее. Подтвержденные в ходе операции интенсивные помутнешы стекловидного тела определили показания к витрэкгомии, выполненной через зрачок или плоскую часть цилиарного тела в ходе единого хирургического вмешательства у 5 больных.

Криоэкстракция была выполнена у 10 пациентов с диагностированной до операции сублюксацией хрусталика. Отсутствие большого плотного ядра является характерной ситуацией для увеальных катаракт и позволяет ограничить протяженность операционного разреза до 100° . Выявленная слабость волокон щшновой связки исключила необходимость использования а-химотрипсина. Применение вископротектора на узловых этапах операций препятствовало пролапсу стекловидного тела, уменьшало травматичность хирургического вмешательства. Указанные изменения классической

методики кркозкстракцик катаракты способствовали нсосложнешюму выполнению операций у данной катагории пациентов.

Вместе с тем, впервые апробировшшая технология введения интракапсулярных колец (производство МНТК «Микрохирургия глаза») позволила в 12 случаях использовать технологию «малых разрезов» н успешно провести мануальную методику экстракапсулярной экстракции катаракты через склеральный тоннель при диагностарованой сублюксации хрусталика. Кольцо вводилось с помощью инжектора после проведения переднего капсулорексиса и гидродиссекции под листок передней капсулы и занимало экваториальную зону капсулыгого мешка, расправляя его и не препятствуя выполнетио последующих этапов операции; удалению ядра, эвакуации хрусталиковых масс, имплантации ИОЛ в капсульный мешок.

Ленсвитрэктомия (6 операций) предпринята у молодых пациентов с грубой патологией стекловидного тела при наличии высокой децибальной плотности помутнений и вигреоретинальных шварт. Как правило, выраженная патология стекловидного тела сочеталась с нарушениями функций сетчатки и зрительного нерва, которые в совокупности определили противопоказания к интраокулярной коррекции еще на этане предоперационного обследования.

Обследование больных с увеалъными катарактами объективно свидетельствовало об отсутствии тенденции к созреванию катаракты в течении длительного периода. У больищнства (59,2%) больных имели место незрелые формы катаракт. В целях уменьшения травматичносги хирургического вмешательства апробированы технологии «малых разрезов» при раннем удалении увеальных катаракт. Предпочтение отдавалось мануальным технологиям хирургии как альтернативе энергетическим методам экстракции увеальной катаракты с учетом наличия нарушений эндотелия роговицы, микроциркуляции и гемодинамики глаза Факоэмулъсификация выполнена в 6 случаях, мануальная тоннельная экстракция катаракты произведена в 48 глазах.

Следует отметить, что наличие оптимальных условий для выполнения технологий «малых разрезов» (возможность достижения должного медикаментозного мидриаза, отсутствие большого плотного ядра) способствует наиболее благоприятным результатам хирургического лечения. Отсутствие глубоких деструктивных процессов в роговице, радужке, стекловидном теле при раннем удалении катаракт создают благоприятные условия для ограничения дополнительных манипуляций (иридотомии, пластики радужки, витрэктомии).

Тщательная предоперационная подготовка пациентов, выбор адекватного метода хирургического вмешательства и высокая квалификация хирургов, проводивших операции, позволили свести к минимуму число операционных осложнений. Среди операционных осложнений наибольшее число (14 глаз - 9,5%) пришлось на долю геморрагических. Кровотечения возникали при синехиотомиях, иссечениях зрачковых пленок, иридотомиях, а также per diapedesuxn из сосудов радужки при синдроме Фукса. Кровотечения были незначительными и не повлияли на план проведения операций. Выпадите стекловидного тела произошло в 4 случаях. При этом запланированная в 2 глазах имплантация ИОЛ была отменена, хирургическое вмешательство дополнено передней витрэктомией. В 2 глазах имел место отрыв волокон цинновой связки. В 1 случае в ходе ИЭК наблюдался коллапс глазного яблока 2 степени.

В ходе 54 операций, проведенных по технологиям «малых разрезов», отмечено лишь 5 случаев возникновения кровотечения из сосудов радужки. Анатомическая сохранность структур глазного яблока на ранних стадиях заболевания и ограничение дополнительных хирургических манипуляций способствовали неосложнешюму течению операций, проводимых через «малый разрез». Уменьшение травматичности хирургического вмешательства создало предпосылки для благоприятного течения послеоперационного периода и быстрейшей реабилитации больных.

В раннем послеоперационном периоде ареактивное течение отмечено у большинства (117 - 79,6%) больных. Экссудативная реакция имела место в 30 (20,4%) случаях.

Анализ зависимости результатов течешм раннего послеоперационного периода от метода коррекции афакии показал, что воспаление статистически достоверно (р<0,05) чаще возникало в группе больных с афакией (17 из 48 глаз - 35,4%), чем при наличии ИОЛ в глазу (13 из 99 глаз - 13,1%). Это объясняется более тяжелым исходным состоянием глаз, обусловившим еще на этапе предоперационного обследования отказ от имплантации ИОЛ.

Традиционные методики хирургии также сопровождались большей частотой возникновения послеоиерациошюй реакции (24 из 93 глаз - 25,8%), по сравнению с операциями, выполненными по технологиям «малых разрезов» (6 из 54 глаз -11,1 %) (р<0,05). Уменьшение операционной травмы способствовало более, чем в два раза сокращению послеоперационного воспаления по сравнению с традиционными методами хирургического вмешательства. Это объясняется как достоинством самих малотравматичных методов хирургии, так и более благоприятным исходным состоянием глаз при раннем удалении катаракт.

Из других осложнений, отмечавшихся в раннем послеоперационном периоде, зафиксирована гифема (12 глаз - 8,2%). В 10 из 12 случаев в течении 5-7 послеоперационных дней произошла резорбция крови на фоне медикаментозной терапии, в 2 глазах потребовалось вымывшше гифемы, произведенное через 1 неделю после операций. У 1 пациентки повторные гемофтальмы потребовали проведения закрытой витрэктомии с благоприятным исходом и достижением остроты зрения 0,4.

В 8 (5,4%) глазах в раннем послеоперационном периоде отмечалась гипертензия (28-38 мм рт.ст.). У 1 больного потребовалось проведение лазерной иридэктомии через 1 месяц после основного хирургического вмешательства. В остальных 7 случаях ВГД было нормализовано медикаментозно. Однако у 1 пациентки обострение увеита через 4 года после

операции провоцировало декомпенсацию вторичной увеальной глаукомы, по поводу которой была успешно произведена операция непроникающей глубокой склерэкгомии.

Зрительные функции после операций были улучшены у всех пациентов. Острота зрения 0,3-1,0 отмечена в 116 (78,9%) глазах, при этом зрение 0,7-1,0 достигнуто в 49 (33,3%) случаях.

Более высокое зрение отмечено в группе больных с аргифакией. В 89 из 99 (89,9%) глаз пациентов с шгграокулярной коррекцией после операции определялась острота зрения 0,3-1,0.

Необходимо отметить, что более высокого зрения достигали пациенты, прооперированные по технологиям «малых разрезов» (табл.3).

Таблица 3.

Зрительные функции у больных после экстракции увеальных катаракт (147 глаз).

Острота зрения «Малые разрезы» (54 операции) Традиционные методы (93 операции)

Число глаз % Число глаз %

0,05-0,09 - - 11 11,8*

0,1-0,2 4 7,4 16 17,2

0,3-0,6 16 29,6 51 54,8*

0,7-1,0 34 63,0 15 16,2*

*- статистически достоверное различие с группой больных, прооперированных по технологиям «малых разрезов» (р<0,01).

Это объясняется более благоприятным исходным состоянием глаз на момент проведения операции, применением шгграокулярной коррекции во всех случаях при ТЭК и ФЭ, меньшей травматичносгью хирургического вмешательства и более благоприятным течением послеоперационного периода (табл 4).

Таблица 4.

Осложнения раннего иослеоперационого периода (147 глаз).

Осложнения Технологии «малых разрезов» (54 операции) Традиционные методы (93 операции)

Число глаз % Число глаз %

Экссудативная реакция 6 11,1 24* 25,8

Геморрагические осложнеши 2 3,7 10 10,8

Гипертензия 1 1,9 7 7,5

Отек сетчатки макулярной области 1 1,9 6 6,5

""-статистически достоверное различие с группой больных, прооперированных по технологиям «малых разрезов» (р < 0,05).

В отдаленном послеоперационном периоде (более 2 лет) у большинства больных отмечено не только стабильное восстановление зрительных функций, но и стойкая ремиссия воспалительного процесса. Рецидивы увеита имели место у 12 (9,4%) больных и были купированы активной терапией (табл.5). При этом процент возникновения рецидивов был практически одинаковым в группе афакичных пациентов (4 из 39 глаз - 10,3%) и у больных с имплантированной ИОЛ (8 из 89 глаз - 9%).

Таблица 5.

Осложнения отдаленного послеоперационного периода (128 операций).

Осложнения Технологии «малых разрезов» (52 операции) Традиционные методы (76 операции)

Число глаз % Число глаз %

Рецидив увеита 1 1,9 11 14,5*

Помутнение задней капсулы 2-3 степени 8 15,4 16 21,1

Кистозный макулярный отек 1 1,9 5 6,6

Прогрессирование ЭЭД роговицы 0 6 7,9*

Вторичная глаукома - 0 1 1,3

Отслойка сетчатки - 0 2 2,6

*- статистически достоверное различие с группой больных, прооперированных по технологиям «малых разрезов» (р<0,05)

Иммунологические исследования, проведенные в период от 4 месяцев до 2 лет после операции у 24 (16,3%) больных выявили наличие тканеспецифических антител в СЖ и (или) СК у 10 из 24 (41,7%) обследованных. При этом отмечалось снижение аутоиммунной напряженности по сравнению с данными первичного иммунологического обследования. Тканеспецифические антитела определялись только в низких и средних концентрациях (в СЖ <1:64, в СК <1:16). Таким образом, проведенное оперативное вмешательство, устранив один из патогенетических факторов аутоиммунного синдрома, способствовало стабилизации увеального процесса у большинства больных не только на клиническом, но и на иммунологическом уровне. Это согласуется с данными других авторов, изучавших иммунный статус глаз до и после экстракции катаракт на фоне хронического увеита (Логай И.М. - 1986, Савко В.В. -1990). Выявленные факты позволяют рекомендовать удаление увеальных катаракт на ранних стадиях помутнения хрусталиков в целях сокращения рецидивов увеита и предотвращения распространения патологического процесса на другие структуры глазного яблока.

Наиболее частым осложнением отдаленного послеоперационного периода явилось помутнение задней капсулы хрусталика, зафиксированное у 49 из 119 (41,2%) пациентов с сохранной задней капсулой. При этом, развитие фиброза 2-3 степеней, снижающего остроту зрения, наблюдалось у 24 (20,2%) больных. Проведение ИАГ-лазерной дисцизии задней капсулы

или мануальной капсулотомии позволило восстановить зрительные функции до послеоперационного уровня.

Развитие кистозного макулярного отека отмечено у 6 (4,7%) пациентов в сроки наблюдения до 5 лет. В 6 (4,7%) глазах наблюдалось прогрессирование ЭЭД роговицы, начальная форма которой имела место до операции.

Анализ течения послеоперациошюго периода в зависимости от этиологии процесса не позволил выявить ведущий причинный фактор в развитии воспалительной реакции после операции. Это согласуется с данными литературы о том, что при хронизации увеита ведущим фактором в патогенезе воспаления становится не первичный этиологический агент, а иммунопатологическая реакция в увеальном тракте глаза (Шпак Н.И. - 1986). Тем не менее, обращают внимание группы больных с синдромом Фукса и «послеоперационным» увеитом (в анамнезе - увеит после антиглаукомотозной операции), где ареактивное течение отмечено во всех случаях. При анализе функциональных результатов операции эти группы также выделяются как наиболее благоприятные (при синдроме Фукса острота зрения 0,3 - 1,0 отмечена 95% случаев; при «послеоперационном» увейте острота зрения 0,3-0,6 зафиксирована в 100% глаз). Диаметрально противоположной группой явились пациенты с системными и синдромными заболеваниями (ССЗ). Низкие зрительные функции (0,05-0,2) наблюдались среди них в 43,8%. Необходимо отметить, что среди этой категории больных тяжелый предоперационный статус глаз заставил нас определить противопоказания к имплантации ИОЛ в 75% случаев, а в 30% глаз -определить показания к витрэктомии. Выявленные закономерности в группах пациентов ССЗ, синдромом Фукса и «послеоперационным» увеитом коррелировали с показателями электроретинографического исследования до операции. Нормальные параметры ЭРГ у больных ССЗ определены лишь в 25% глаз, в то время как субнормальная ЭРГ определялась более, чем в половине случаев (56,3%). При синдроме Фукса и «послеоперационном»

увейте, наоборот, в большинстве случаев амплитудные данные ЭРГ были сохранными (70% и 53,9% соответственно).

Более тяжелое течение увеита у больных ССЗ неоднократно отмечалось в литературе (Рысаева - 1982, Тешшнская - 1992, Flynn - 1988, Kanski - 1992, Foster - 1993, Cifici - 1995, Hiraoka - 1999). Оно обусловлено стойким нарушением ГОБ. Не случайно, поэтому при иммунологическом обследовании у 60% больных с ССЗ выявлялись сывороточные антитела, а в 56,3% глаз - местное антителообразование. У пациентов с синдромом Фукса и «послеоперационным» увеитом определялись тканеспецифические антигела в СЖ в 15% и 23% соответственно. Благоприятные результаты хирургического лечения катаракты при синдроме Фукса отмечаются многими авторами (Mooney, O'Connor - 1980, Mills - 1982, Pignalosa - 1988, Turnt - 1988, Gee - 1989, Jones - 1990, Razzak - 1990, Chungand - 1990, Jakeman - 1990, Baarsma - 1991, Sherwood - 1992, Jones - 1995, Soheilian - 1997, Avramides - 1997, Budak - 1999). Инграокулярная коррекция позволяет добиться высокого функционального результата у этой категории пациентов в 73-100% случаев.

Соотношение результатов течения послеоперационного периода с комплексной оценкой предоперационного состояния глаза по данным клинических, иммунологических и элекгрофизиологических исследований позволяет заключить, что применение шпраокулярной коррекции афакии после удаления увеальных катаракт эффективно с учетом ограниченных показаний к подобному способу коррекции и способствует достижению высокого визуального результата в 89,9% случаев.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИНТРАОКУЛЯРНОЙ КОРРЕКЦИИ АФАКИИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ УВЕАЛЬНЫХ КАТАРАКТ.

■ Единственный глаз

■ Рубеоз радужки

■ Гипотония глаза

Н Выраженное снижение функциональной активности зрительного нерва

■ Субнормальная ЭРГ у антителонегативных пациентов

■ Осложнения в ходе оперативного вмешательства (выпадение стекловидного тела, массивное кровотечение)

ВЫВОДЫ.

1. Включение в программу исследования больных с увеальными катарактами совремешшх высокоинформативиых методов: эндотелиальной микроскопии, флюоресцентной ирвдоангиографии, топографии. ультразвукового В-сканирования, электрофизиологических методов исследовашхя сетчатки и зрительного нерва позволили наиболее полно представить характер и глубину поражения, оценить степень генерализации патологического процесса с вовлечением жизненно важных структур глазного яблока. Качественные и количественные нарушения в слое эндотелиальных клеток выявлены у 83,3% больных, различная степень атрофии радужки зафиксирована практически у каждого больного, в том числе с наличием рубеоза - в 6,1% случаев и нарушением микроциркуляции по данным ФИАГ - у 63,9% обследованных, наличие синехий с частичной или полной окклюзией зрачка обнаружено в 29,3% глаз, нарушения офтальмотонуса - в 6,8% случаев, изменения стекловидного тела - у 66% больных, функциональные нарушения сетчатки и зрительного нерва - у 55,8% пациентов.

2. Хирургия увеалышх катаракт в стадии стойкой ремиссии увеита способствует сокращению послеоперационных воспалительных осложнений, стабилизации функциональных результатов хирургического вмешательства. Выявление высоких титров тканеспецифических антител к роговице, хрусталику (>1:128) или средних уровней антител к Б-антигену сетчатки (>1:32) в слезной

жидкости при отсутствии клинических признаков обострения увеита является маркером активации увеалыгого процесса на субклиническом уровне до операции и требует перенесения сроков хирургического лечения.

3. Предоперационные электрофизиологические исследования сетчатки являются высокоинформативиыми тестами прогноза неадекватной воспалительной реакции и зрительных функций после удаления увеальных катаракт. Регистрация супернормалыюго или негативного характера ЭРГ до операции свидетельствует о незавершенности воспалительного процесса с риском развития воспалительной реакции и отека сетчатки макулярной области в раннем послеоперационном периоде. Определение субнормальной ЭРГ до операции, сочетающейся с отсутствием тканеспецифических антител в слезе, отражает генерализацию патологического процесса с вовлечением сетчатки на фоне местного иммунодефицитного синдрома, что обуславливает готовность к неадекватной экссудативной реакции и низким зрительным функциям в послеоперационом периоде у 81,3% больных.

4. Диагностика активации увеального процесса в предоперационном периоде требует проведения курса противовоспалительной и иммунокорригирующей терапии с контролем иммунологических и электрофизиологических показателей.

5. Патогенетически обоснована целесообразность раннего удаления увеальных катаракт для предупреждения прогрессирования аутоиммунного синдрома и стабилизации воспалительного процесса. Сохранность жизненно важных структур глазного яблока позволяет ограничить объем хирургического вмешательства, применить малотравматичные технологии «малых разрезов» (факоэмульсификацию, мануальную тоннельную экстракцию катаракты) с сокращением числа осложнений в два и более раз и

обеспечением высокого функционального результата хирургического лечения.

6. Определены противопоказания к шгграокулярной коррекщш афакии у пациентов с симптомами далекозашедшего увеалыюго процесса, где суммарная оценка клинико-функциональных параметров не позволяет обеспечить надежные меры профилактики осложнений и прогнозировать благоприятный функциональный результат хирургического лечения. К ним отнесены: рубеоз радужки, гипотония глаза, наличие выраженных изменении функциональной активности зрительного нерва. Впервые научно обоснован отказ от шгграокулярной коррекции афакии после удаления увеальных катаракт у антителонегатшшых пациентов с выявлением субнормальных параметров ЭРГ до операции. Даже минимально возможный риск возникновения осложнений операционного и послеоперационного периодов не позволяет рекомендовать имплантацию ИОЛ у пациентов хроническим увеитом па единствешюм глазу.

7. Проведенные исследовашш доказывают принципиальную возможность и эффективность шгграокулярной коррекции афакии после удаления увеальных катаракт с достижением высоких зрительных функций в 89,9% случаев с учетом дифференцированного подхода к отбору пациентов на имплантацию ИОЛ, разработанного и обоснованного в работе.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Егорова Э.В., Иопшн И.Э., Толчинская А.И., Битная Т.А., Комиссарова Т.В. Иммунологические методы прогноза осложнений в хирургии постувеальпых катаракт. // Новые технологии в повышешпт качества лечения заболевший глаз в Приамурье,- Хабаровск,1998.-С.54-55.

2. Егорова Э.В., Иошин Н.Э., Толчинская А.И., Комиссарова Т.В. Этиологические факторы увеита в прогнозе осложнений в хирургии постувеальных катаракт. // Актуальные проблемы инфекционной патологии глаз,- Уфа, 1999,- С.88-89.

3. Комиссарова Т.В., Толчинская А.И., Егорова Э.В. Интраокулярная коррекция афакии в хирургии постувеальных катаракт. // VII съезд офтальмологов России,- М., 2000,- С.49.

4. Егорова Э.В., Толчинская А.И., Иошин И.Э., Комиссарова Т.В. Результаты имплантации интраокулярных линз в хирургии постувеальных катаракт. // Новые технологии микрохирургии глаза. -Оренбург, 2000,- С.45-48.

5. Егорова Э.В., Толчинская А.И., Иошин И.Э., Комиссарова Т.В. Объективные методы исследования в диагностике активации воспалительного процесса при увеальной катаракте. // Патогенетически обоснованные технологии профилактики, лечения и реабилитации в офтальмохирургии.- Иркутск, 2000.- С.35-36.

6. Егорова Э.В.. Толчинская А.И., Иошин И.Э., Комиссарова Т.В. Хирургические технологии «малого разреза» при экстракции постувеальных катаракт. // Научно-практическая конференция, посвященная 100-летию Казанского университета. - Казань, 2000.

7. Егорова Э.В., Толчинская А.И., Иошин И.Э., Комиссарова Т.В. Интраокулярная коррекция афакии у больных с постувеальными катарактами. // Офтальмохирургия.- 2001.- №1.- С.20-28.

8. Егорова Э.В., Толчинская А.И., Иошин И.Э., Комиссарова Т.В. Хирургические технологии «малого разреза» при раннем удалении постувеальных катаракт с интраокулярной коррекцией афакии. // Материалы II Евро-азиатской конференции по офтальмохирургии.-Екатеринбург, 2001,- С. 58-59.

9. Егорова Э.В., Толчинская А.И., Иошин И.Э., Комиссарова Т.В. Результаты хирургии постувеальных катаракт с интраокулярной

коррекцией афакии. // Вопросы офтальмологии.- Красноярск, 2001.-С.105-106.

Ю.Комиссарова Т.В. Результаты экстр акции катаракт с имплантацией интраокуляриых шв у больных хроническим унситом. // Новые технологии микрохирургии глаза,- Оренбург, 2001.- С.94-99.

П.Егорова Э.В., Иоппш И.Э., Толчинская А.И., Сленова О.С., Комиссарова Т.В. Экстракция увеачьных катаракт с шпраокулярной коррекцией афакии. // Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз.- М, 2001.- С.313-314.

12.Egorova Е., loshin I., Komissarova Т., Tolchinskaya A. Immunological methods of study in the selection of the periods of operation and prognosis of complications in the surgery of the postuveal cataracts. // XII Congress european society of ophthalmology.- Stockholm, 1999.- P.271.

БИОГРАФИЯ.

Комиссарова Татьяна Викторовна в 1994 году закончила Российский государственный медицинский университет. С 1994 по 1996 год проходила клиническую ординатуру в МНТК «Микрохирургия глаза». С 1996 по 2000 год - заочная аспирантка МНТК «Микрохирургия глаза». С 1998 года работает врачом-офтальмологом в кабинете контактной коррекции ООО «ОЛВА» в г. Москве.