Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Интраокулярная коррекция афакии мультифокальной линзой с градиентной оптикой. Клинико-теоретическое исследование

Актуальность проблемы

Интенсивное развитие оптнко-рехонструктнвной хирургии, основой которой является технология экстракции катаракты с имплантацией ннтраокулярной линзы, позволило вывести катарактальную хирургию на принципиально новый уровень.

Возможность получения прогнозируемых результатов оперативного вмешательства на базе высокоэффективной и безопасной технологии хирургии катаракты малых разрезов, профилактики индуцированных и коррекции исходных оптических аберраций, обеспечили пациентам значительно более раннюю клннико - функциональную реабилитацию.

Постоянно возрастающие требования к достижению наиболее высокой ос фоты зрения после проведенного оперативного вмешательства определяют перспективные направления современной имплантологии. Наиболее сложной С позиций достижения совершенных по качеству рефракционных результатов и полной реабилитации пациентов является задача сохранения или восстановления аккомодационной функции хрусталика.

В этом аспекте отдельного внимания заслуживает аккомодация артнфакичного глаза» или феномен псевдоаккомодацин. Клинические исследования результатов имплантации обычных монофокальных ИОЛ показали» что часть больных с данными линзами имеют хорошие зрительные функции как вдаль» так н вблизи. Способность глаз с зфакнчной ннтраокулярной линзой к четкому видению на различных расстояниях без изменения преломляющей силы самой линзы н без дополнительной коррекции объясняется с различных, порой противоположных позиций (Буднловский Б.А., Кириллов Ю.А., 1979; Торшон СЛ., 1986; Сергненко Н.М., Пншеяь А.Я.» 1988; Искаков И.А,, 1998; Чуггров А Д. с соавг. 1998; llanJman S J. el а1.„ 1990).

Исследования последних лет показывают, тго в основе феномена артифакичеекой аккомодации лежит ряд факторов: особенности топографии роговины, оптические аберрации глаза, качество оптики ИОЛ» диаметр зрачка, состояние капсульиого мешка, работа экстраокулярных мышц, глубина фокусной области (Анании В.Ф., 1980; Горгиладзс Т.У., Рудковская О.Д., 1990; Шелудчеико В.М., Розеиблюм Ю З., 1995; Алиев А.-Г.Д., Исыанлов М.И., 2000; Nakazawa М,, Ohtsuki К., 1983).

Однако у подавляющего большинства пациентов псевдоаккомолаиия не обеспечивает достаточной осгроты зрения. Для детального внлеиия вблизи им приходится использовать очковую коррекцию. Прошедший исторический период и накопленный клинический опыт определили три наиболее перспективных пути решения проблемы артифакической пресбиопии ■ стойкой и практически полной потерн аккомодационной способности после экстракции хрусталика и имплантации ИОЛ, обусловленной отсутствием изменения оптической силы искусственного хрусталика. К ним следует отнести анизокоррекцию, разработку аккомодирующих и пссвдоаккомоднруюших ИОЛ.

Ряд авторов идут по пути создания у пациента дозированной аметропии, при котором одни глаз становится доминантным для зрения вдаль, другой -вблизи за счет использования контактных линз или имплантации иитраокулярных линз различной оптической силы (monovision) (Ивашина А.И., Косточкииа М.В., 1979; Ивашина А.И., Борисова Л.М., 1979; Федоров С.Н., Ивашина Л И, Яновская Н.П„ Карелию А.А., 2000; Boemer С.К, Trasher В.Н. 1984; Hall D-, 1996; Wallace R В , 1996; Jain S., Arora I , Агат D.+ 1996. R.Mack, 1996).

Одним из вариантов этого метода является проведение дополнительного рефракционного вмешательства на роговице в послеоперационном периоде, индуцирующего миопию а 0,75 дптр. Однако данный вид коррекции сопряжен с рядом ограничений. Индивидуальная непереносимость аниэометропии, сложность при расчетах необходимой силы ИОЛ, снижение остроты зрения вдаль на глазу с мионической рефракцией, профессиональные требования к бинокулярному и стереоскопическому зрению, ограничения в показаниях к кераторефрахцнонной хирургии в зависимости от анатомо-топографнческих особенностей роговицы являются серьезными препятствиями к распространению хирургически индуцированной аниэокоррекцнн (Ивашина А,И. с совет., 2001; Першнн К,Б. с созет,» 2001),

Следующий путь решения проблемы артифакнческой пресбиопии - это разработка н создание аккомодирующих ИОЛ. Принцип их действия основан на способности фокусировать на сетчатке изображение предметов, расположенных на различном расстоянии от глаза за счет изменения преломляющей силы оптической части.

Несмотря на то, что история создания истинно аккомодирующих» или инъекционных линз (lens refilling) берег свое начало с 1964 года» когда Julius Kesslcr описал первые попытки заполнения капсулы хрусталика глаза кролика жидким эластомером силикона (GuthofF R.» Ludwig К., 2001)» на сегодняшний день эта проблема не решена.

В 2003 год)' Fine I.H. сообщил о термодинамической инъецируемой аккомодирующей линзе Smart Lens (Medenium Inc., США)» выполненной из гидрофильного акрила. А на 18 Международном Конгрессе Греческого Общества катарактальных и рефракционных хирургов (Афины, 2004) Mishi О, представил новую методику ннтраокулярной коррекции» основанную на комбинированном использовании акриловой и жидкой инъекционной линз. Исследования данных аккомодирующих ИОЛ проводились только в эксперименте на приматах.

В сравнении с другими методиками имплантации, вторичное заполнение капсулы хрусталика жидкими полимерами сопряжено с большим количеством трудностей, главным образом, технических» так как требует полной сохранности капсульной сумки, исключает возможность вторичного ее наполнения в случае давления со стороны стекловидного тела, требует безопасной и быстрой эндокапсулярной полимеризации и точного инграопераинонного контроля полученной рефракции. С другой стороны, вторичное заполнение н восстановление естественной формы хрусталика является наиболее физиологичным подходом к его замене. Совершенствование материалов, конструкции и методов им плантации линз данного тина представляет собой наиболее важную задачу в области катарактальной и рефракционной хирургии ближайшего будущего.

Имплантация псевдоаккомоднрующих интраокулярных линз - третий путь решения проблемы артифакичеекой нреебноннн. Мы выделяем две структурные подгруппы пссвдоаккомоднруюших ИОЛ» к которым относятся биомеханические и оптические системы.

Принцип действия псевдоаккомоднруюших биомеханических систем связан с возможностью изменения положения оптического элемента линзы вдоль передне-задней оси за счет особой конструкции гаитнкн. В настоящее время предложено несколько моделей псевдоаккомодируюишх биомеханических систем: CrysiaLens АТ-45 (С&С Vision), Flex Optic (Quest Vision). Synchrony (Vistogen) и Akkomodativc 1CU (Human Optics). Функциональная оценка биомеханических систем определяется амплитудой перемещения оптики интраокулярной линзы вдоль передне-задней осн. Последняя во многом зависит от фиброзирования капсульиого мешха. Клинические исследования, проведенные Find! О. и Menapace R, (2003), установили, что уже через 4 месяца после имплантации псевдоаккомоднруюнЕнх линз Akkomodativc 1CU и CrysiaLens АТ-45 сдвиг ИОЛ вдоль переднее-задней осм был меньше, чем а контрольной группе у пациентов со стандартной ИОЛ.

Оптические системы широко представлены различными видами мультифокальных ИОЛ, За счет конструкции оптической части, данные виды линз создают два или более фокусов на сетчатке, тем самым, обеспечивая зрение одновременно на различных расстояниях С учетом оптических характеристик к группе мультифокальных ИОЛ следует отнести и градиентные интраокулярные линзы. В отличие от других видов мультифокальных линз, обладающих различной преломляющей силой за счет сложной формы поверхностей» градиентная оптика характеризуется различной преломляющей силой за счет изменения рефракционного индекса внутренней структуры линзы, что определяет ряд ее оптических и конструктивных преимуществ н перспективность научной разработки.

Имплантация мультнфокальных ИОЛ - эффективный метод коррекции артифакнческой пресбиопии, требующий дальнейшего изучения. Исследования и публикации результатов имплантации мультнфокальных ИОЛ проводятся на протяжении ряда лет (Карамян А.А., 1992. 1998; Ивашина А.И, с соавт., 2001; Першнн К.Б., Пашниова Н.Ф.» 2001; Persiva! S., Setiy S., 1993; Slemert R. ei al., 1992; Negishi K. et al., 1996; Pieh S. vl al. 1998; Dick B. el aL. 1999; Javitt J. et al., 1997; Aklngbehin A. Chatzuii kolas K., 2002). Ранние публикации но оценке объективное статуса пациентов после имплантации мультнфокальных ннтраокулярных линз показали преимущества метода на основании данных остроты зрения вблизи и корригированной остроты зрения вдаль, хотя до 63% пациентов с МИОЛ все-таки нуждались а дополнительной очковой коррекции (Hesscmcr V. et al., 1993; Lmdstrom R,, 1993).

Вместе с тем, в ряде ранних публикаций отмечалось, что использование мультнфокальных ИОЛ связано с целым рядом побочных эффектов: потерей некорригированной остроты зрения вдаль, снижением контрастной чувствительности, резкими колебаниями остроты зрения при изменении освещенности, повышенной чувствительностью к слепящим источникам света, пролонгацией реабилитационного периода. Кроме того, данные линзы предъявляют особые требования к хирургической технике, а также к подбору пациентов (Persival S.» Seity S., 1993; Steinert R. et al., 1992; Akutsu H. et aL, 1993; Hessemer V, et al., 1993; Lindstrom R,., 1993; Negishi K. et al., 1996).

С совершенствованием технологии хирургии катаракты, основанном, в первую очередь» на внедрении малых астигматически нейтральных разрезов, имплантации эластичных лннз н появлении новых поколений мультнфокальных ИОЛ, меняется подход к мультифокальной ннтраокулярной коррекции Hi сегодняшний день общепризнано, что хорошие функциональные и эргономические характеристики» низкая зависимость от дополнительной очковой коррекции в послеоперационном периоде и основанное на этом расширение показаний к мультифокальным линзам вывели данный метод на качественно новый уровень (Javiti J. et ah, 2000; Javiu J , Steinert R., 2000; Sasaki A„ 2000; Steinert R.,2000; AutTanh G.U, Dick H.B., 2001; BaikofFG- ci al., 2002).

Тем не менее» многообразие моделей линз, клинические испытания которых продолжаются до сих пор, наличие в той или иной степени недостатков у всех мультифокальных ИОЛ н отсутствие в литературе единой сформировавшейся точки зрения по данному вопросу обуславливают актуальность дальнейшей работы. При этом совершенствование оптических характеристик мультифокальных ИОЛ представляется нам одним из наиболее перспективных направлений исследований, так как позволит не только повысить функциональные результаты, но и уменьшить побочные оптические эффекты у пациентов с мультнфокальной коррекцией.

В свете вышеизложенного, целью нашего исследования стало: Обоснование, разработка и внедрение в клиническую практику мультнфокальной интраокулярной линзы с градиентной оптикой,

1. Провести сравнительный анализ и классифицировать существующие модели мультифокальных ннтраокулярных линз по их оптическим характеристикам.

2. Создать компьютерную модель оптической системы глаза с мультнфокальной ИОЛ.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику модель мультнфокальной интраокулярной линзы с градиентной оптикой,

4. Оценить клин и ко-функциональные результаты применения мультнфокальной интраокулярной линзы с градиентной оптикой.

5. Определить показания м противопоказания к применению мультнфокальной интраокулярной линзы с градиентной оптикой.

Научная новизна

Праведен сравнительный анализ существующих моделей МИОЛ по их ключевым оптическим параметрам и разработана классификационная характеристика мультнфокальных ИОЛ по структуре и конструкции оптической части- Мультнфокальные ИОЛ по структуре оптической части подразделены на однокомпоиенгные, состоящие из одного оптического материала, н многокомпонентные, включающие два или несколько оптических материалов. По конструкции оптики МИОЛ классифицированы на четыре основные группы: рефракционные (сферические, асферические, оптические системы с фасонным профилем, модифицированная линза Френеля, сегментарные и сложные системы), градиентные, нсрсфракцнонные (дифракционные) н гибридные (рефракцнонно~ дифракционные).

В процессе выполнения работы создана программа, предназначенная для расчетного моделирования оптической системы глаза человека и определения оптимальной конструкции мультифокальной ИОЛ. Программа базируется на фундаментальных законах оптики н расчетах прохождения пучка световых лучей, падающих на поверхность линзы в произвольной точке под произвольным утлом. В результате исследователь получает картину прохождения лучей через линзу и изображение точечных источников света, расположенных на разных расстояниях от ее главной оптической оси.

Математическое моделирование на основе созданной программы позволяет строить и анализировать изображения тестовых объектов методом трассировки лучей, дает возможность рассчитывать оптические характеристики линзы, в том числе аберрационные, изменяя различные параметры оптической системы (диаметр, радиус кривизны поверхностей и рефракционный индекс компонеъггов линзы), Данная программа использована нами для определения оптимальной конструкции мультифокальной ннтраокулярной линзы с градиентной оптикой с целью получения максимально высокого качества изображения.

Нами определено» что оптимальное распределение снегового потока в градиентной линзе достигается при использовании внутреннего компонента оптнкн диаметром 2,0 мм для зрения вдаль н наружного компонента диаметром 6,0 мм для зрения вблизи. При этом распределение светового потока между юной для дали и зоной для блнзн в фотопических условиях при диаметре зрачка 3,0 мм в процентном отношении составляет 45 и 55% соответственно. При ярком свете н сужении зрачка до 2,5 мм - 65 и 35% соответственно. В мезопических условиях при расширении зрачка до 3,5-4,0 мм световой поток между юной для дали и зоной для близи распределяется на 30 и 70% соответственно.

Впервые обоснована возможность и доказана клиническая эффективность использования градиентной оптнкн с целью ннтраокулярной коррекции афакии и восстановления аккомодационной функции хрусталика.

Практическая значимость

На научно-производственном предприятии «Репер НН» при нашем участии создана модель мультифокальной эластичной полимерной ннтраокулярной линзы с разомкнутой гаптнческой частью и градиентной оптикой, которая обеспечивает возможность одновременного зрения вблизи и вдали (патент № 2242189, «Искусственный хрусталик глаза н способ его изготовлениям от 20.12.2004). Особенность конструкции данной ИОЛ заключается я том, что оптическая часть литы выполнена составной н содержит внутренний и наружный компоненты, представленные комбинацией одного оптического фотоотверждасмого материала - олигоуретанметакрнлата с различным рефракционным индексом (1.4795 н 1,520). Внутренний компонент предназначен для зрения вдаль, наружный - для зрения вблизи. Гаптическая часть линз и наружный компонент огттнкн выполнены монолитно из одного материала

Проведенная оценка клнннко-функинонзльных результатов применения мультнфокальной ИОЛ с градиентной оптикой показала, что в послеоперационном периоде 86% пациентов не нуждаются в дополнительной очковой коррекции для близи и далн, включая длительную работу на ближнем расстоянии и вождение автомобиля. Оперированные пациенты указывали на высокий уровень удовлетворения остротой зрения без дополнительной очковой коррекции в течение дня, в вечернее и ночное время суток.

На основе сравнительного анализа установлено, что оптимальными показателями рефракции в послеоперационном периоде является сфера +0,5 дптр, обратный роговичный астигматизм величиной 0,5 дптр и прямой роговичный астигматизм до 1,0 дтпр. Причем, предпочпттельна остаточная гиперметропичеекая рефракция в сравнении с миопнческой.

Нами определены критерии отбора пациентов для мультнфокальной коррекции, которые мы разделили на 4 группы: возрастные, функциональные, анвтомо - физиологические, психологические (нейрофизиологические) и професс иональные:

• возраст пациента до 65 лет;

• анатомо-фнзиологические:

- высокая прогнозируемая ретииальиая острота зрения - 0,8 и выше,

- ширина зрачка не менее 2,5 мм и не более 3,5 мм,

- сохранная днафрагмальная функция зрачка,

- отсутствие фотофобии нейро-сенсорного характера; психологические О г ейроф mt г ологи чсскнс):

- настроенность пациента решить проблему артнфакнчсской пресбиопии за счет интраокулярной коррекции,

- отсутствие нарушения поведенческих реакций, сохранный И1гтеллект,

- отсутствие нереальных требований со стороны пациента;

• профессиональные требования - исключаются нацисты, имеющие длительную зрительную нагрузку в вечернее и ночное время или вынужденные находиться за рулем в ночное время.

Разработаны практические рекомендации, показания и противопоказания к технологии факоэмульенфнкацин катаракты с имплантацией МИОЛ с градиентной оптикой.

Высокие функциональные результаты, включая данные объективного и субъективного статуса пациентов в послеоперационном периоде, позволяют рекомендовать внедрение метода факоэмульенфикаинн катаракты с нмплантацней мультифокальной ИОЛ с градиентной оптикой в широкую клиническую практику,

Положении, выносимые на зашкгу

Инграокулярная коррекция афакии с использованием принципиально новой модели градиентной оптики является эффективным путем решения проблемы артнфакической пресбиопии, позволяя достичь высокого уровня функциональных результатов и удовлетворенности пациентов в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов работы в клиническую практику

Результаты исследований внедрены в клиническую практик)1 ФЕТ МНТК «Микрохирургия глаза» им, акад. СЛ. Федорова и Кировской клинической офтальмологической больницы.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на XXII и XXIV Конгрессах Европейского общества катарактальных н рефракционных хирургов (Париж, 2004; Лондон, 2006), на V н VI Международных конференциях «Современные технологии катарактальнон н рефракционной хирургии» (Москва, 2004, 2005), на конференции «Инновационные технологии в медицине» (Москва, 2005), на совместных научно-практических конференциях ФГУ МИ'ГК «МГ» и кафедры глазных болезней МГМСУ (Москва, 2005,2006).

Приоритетность исследования подтверждена 2 патентами на изобретение «Искусственный хрусталик глаза и способ изготовления» № 2239391 от 10 I [ ,2004 и № 2242189 от 20.12,2004.

Публикации

Г1о теме работы опубликовано 12 статей, из них - 3 в центральной печати и 3 - в иностранной печати,

Обьем и структура диссертации

Диссертация нхчожена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав собственных исследовании, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя н приложений. Работа иллюстрирована 66 рисунками, 28 таблицами, 5 схемами. Указатель литературы включает 47 отечественных н 170 зарубежных источников.

выводы

1. Проведенный системный анализ существующих моделей мультифокальных ИОЛ позволил определить их основные оптические параметры и предложить собственную классификационную схему МИОЛ. основанную на характеристике конструкции и структуры оптической часта.

2. Созданная математическая модель оптической системы глаза с мультнфокальной интраокулярной линзой, позволила строить и анализировать изображения тестовых объектов методом трассировки лучей, моделировать и визуализировать цветное изображение тест-объектов на сетчатке, проводил, сравнительный количественный анализ оптических характеристик линзы (рассчитывать передаточные и рассеивающие функции) с учетом различных параметров (диаметр, радиус кривизны поверхностей, рефракционный индекс).

3. Определены оптимальные параметры конструкции оптики мультнфокальной интраокулярной линзы с градиентной оптикой, включающие: величину разницы оптической силы зон для близи и дали, составляющую 3,0 дптр, оптимальное распределение светового потока между- зоной для дали и близи, которое достигается прн диаметре внутреннего компонента 2,0 мм и составляет 45 и 55% соответственно в фотопнческнх условиях (диаметр зрачка 3.0 мм)

4 Созданная технология изготовления эластичной мультнфокальной ИОЛ с градиентной оптикой, заключающаяся в поэтапной полимеризации жидкого фотоотэержлаемого материала в литьевых формах, позволила создать моноблочную конструкцию, оптическая часть которой выполнена из одного оптического фотоотверждаемого материала: олнгоуретанметакрнлата с различным рефракционным индексом (1,4795 и 1,520). Общий диаметр оптической части ИОЛ - 6,0 мм. Внутренний компонент (диаметром 2,0 мм) предназначен для зрения вдаль, периферия огттнкн служит для зрения вблизи.

5. Проведенная оценка клнннко-функцноиальных результатов применения мультифокальной ИОЛ с градиентной оптикой выявила отсутствие специфических осложнений в ходе операции н в послеоперационном периоде, хорошую переносимость и удовлетворенность пациентов проведенным оперативным лечением, а также высокий уровень функциональных результатов, стабильных во времени Некоррированная острота зрения вдаль в отдаленные сроки послеоперационного периода составила 0,73+0,(8, средняя некорригированная острота зрения вблизи - 0,57+0,18. Средняя амплитуда псевдоаккомодацин была равна 4,75+0,5 дптр. Контрастная чувствительность была равномерно, но незначительно снижена на всех пространственных частотах

6. Субъективная оценка пациентов выявила высокий уровень удовлетворения остротой зрения без дополнительной очковой коррекции в течение дня, в вечер] гее время суток н ночью, невысокий уровень н степень выраженности световых явлений (активный характер жалоб отмечен в 10,7% случаев), что сопоставимо с литературными данными клинических исследований различных типов МИОЛ. 86% пациентов с мультнфокальным ИОЛ с градиентной оптикой не нуждались в дополнительной очковой коррекции для близи и дали, включая длительную зрительную нагрузку на ближнем расстоянии и вождение автомобиля.

7. Проведенные клинические исследования позволили определить показания, абсолютные и относительные противопоказания, критерии отбора пациентов, а также практические рекомендации позволяющие применять мультнфокальные ннтраокулярные линзы с градиентной оптикой в широкой клинической практике.

П РАКТИЧЕСКНЕ РЕКОМ Е НДАЦИ И

Показаниями к имплантации МИОЛ являются:

• односторонняя или двусторонняя начальная или незрелая катаракта,

• преебнопня

К абсолютными противопоказаниями к имплантации мультифокальных интраокулярных линз следует отнести: сопутствующую патологию со стороны органа зрения (дистрофии и дегенерации роговицы, псендоэксфолнативный синдром с выраженным нарушением днафрагмальной функции и макулярной патологией, ЦХРД, диабетическая ретинопатия и др.),

• аметропии высоких степеней, патолог ию связочного аппарата (подвывихи хрусталика И и Ш степени). К относительным противопоказаниям относятся: обратный роговичный астигматизм более 0,5 дптр, прямой роговичный астигматизм более 1,0 дптр, если не плакируется рефракционное вмешательство дополнительным этапом (бноптнка),

• зрелая катаракта, патология связочного аппарата (подвывихи хрусталика I степени), нсевдоэксфолнатнвный синдром (с незначительным нарушением днафрагмальной функции радужки и при отсутствии макулярной патологии), монофокальная ннтраокулярная коррекция парного глаза (так как в данном случае для им плантации МИОЛ необходимо обязательное определение ведущего глаза н формы сенсорного подавления, а также желателен мнопнческнй сдвиг рефракции глаза с монофокальной ИОЛ), кераторефракционная операция в анамнезе.

Мультнфокальная ннтраокулярная коррекция для окончательного принятия решения о проведении операции требует комплексной оценки не только данных анамнеза и предоперационного обследования, но и информации. полученной из собеседования с пациентом. Дополнительно учитываются критерии отбора пациентов для мультифокальной коррекции, которые мы разделили на 4 группы; возрастные, функциональные, анатомо-фнзнолотчее кие, психологические (нейрофизиологические) н профессиональные: возраст пациента до 65 лег; анатомо-физнологичсские:

- высокая прогнозируемая ретннлльная острота зрения - 0,8 и вы пес,

- ширина зрачка не менее 2,5 мм и не более 3,5 мм,

- сохранная диафрагмальная функция зрачка,

- отсутствие фотофобии нейро-сенсорного характера; психологические (нейрофизиологические):

- настроенность nauuettra решить проблему артнфакичсской пресбиопии за счет ннтраокулярной коррекции,

- отсутствие нарушения поведенческих реакций, сохранный интеллект,

- отсутствие нереальных требований со стороны пациента;

• профессиональные требования - исключаются пациенты, имеющие длительную зрительную нагрузку в вечернее и ночное время или вынужденные находиться за рулем в ночное время.

Для отбора пациента очень важна ело настроенность к решению проблемы артнфакичсской пресбиопии хирургическим путем за счет имплантации мультифокальной линзы.

Хирург должен быть очень внимателен прн первом общении, так как необходимо не только объяснить пациенту особенности мультифокальной оптнкн, вероятные осложнения послеоперационного периода, рассказать о возможности дополнительной очковой коррекции и предупредить о вероятности дополнительных вмешательств с рефракционной целью, но и определить психо—физиологический статус и уровень интеллекта пациента.

Следует исключить сомневающихся, выдвигающих завышенные требования, агрессивных пациентов. а также больных со сниженным интеллектом и нарушением поведенческих реакций.

Особого внимания заслуживает вопрос дополнительной очковой коррекции. Пациент должен быть поставлен в известность, что при длительном чтении или продолжительной работе на близком расстоянии для создания более комфортных зрительных условий будет предпочтительнее пользоваться очками

При наличии относительных противопоказаний необходим индивидуальный подход к каждому пациенту с общей оценкой всего комплекса данных предоперационного обследования и беседы с больным.

Для получения высоких функциональных результатов необходима тщательная предоперационная диагностика и расчет оптической силы МИОЛ-Одн маково значимы как прогноз в отношении зрительных функций на основе электрофизиологическнх исследований, так и правильное определение данных кератомстрнн (предпочтительно использование одного тщательно откалиброванного прибора) и бномегрин (оптической или иммерсионной) для расчета МИОЛ.

Повторные измерения проводятся, если; / длина глаза менее 22,0 и более 25,0 мм, средняя рефракция роговицы менее 40 или более 47дптр, J разница между двумя глазами:

-в рефракции роговицы более 1,0 дптр, ■в длине глаза более 0,3 мм,

-в силе ИОЛ, рассчитанной на эмметропию, более 1,0 лптр.

Для правильного определения преломляющей силы интраокулярной линзы следует использовать расчетные формулы 3-го поколения: SRK-T, Holladay и Hotter Q

Оптимальные технологические приемы выполнения факоэмульенфикацнн катаракты с имплантацией мультнфокальной ИОЛ с градиентной онтнкой не допускают погрешностей при выполнении всех стандартных этапов операции. Это предполагает проведение обязательно центрально расположенного капсулорексиса диаметром 5,0-5,5 мм, позиционирование линзы в капсульном мешке относительно центра зрачка, минимальную травматизаиню ралужкн с целью сохранения се днафрагмвльной функции, тщательную полнровку задней и передней капсул для уменьшения фиброза в послеоперационном периоде. В случае неадекватного выполнения этих этапов высок риск снижения функционального результата вмешательства.

В случае несостоятельности цннновой связки и ннтраоперационной локализации зоны дефекта связочного аппарата, необходимо смешение гаптнческнх элементов линзы в зону дефекта, а также введение капсулького кольца для стабилизации капсульного мешка,

В случае фиброза задней капсулы Ш степени показано интраоперацнонное проведение заднего капсулорексиса лиаметром +4,5 мм. К принятию решения о проведении данного этапа операции нужно относиться с Предельной взвешенностью, так как при нарушении целостности передней гиолондной мембраны и выходе стекловидного тела вероятнее всего придется отказаться от имплантации мультифокальной ИОЛ, а в послеоперационном периоде существенно возрастет риск развития отека маху/ш.

Функциональный успех мультнфокальной ннтраокулярной коррекции состоит в достижении остроты зрения для дали и близи 0,7 и 0,5 соответственно. При этом оптимальными показателями рефракции в послеоперационном периоде является сфера +0,5 ддтр, обратный ропзвнчный астигматизм величиной 0,5 дтпр и прямой роговнчнын астигматизм до 1,0 дтттр. Причем предпочтительна гнперметропнческая рефракция а сравнении с миоиической В случае получения миопической рефракционной ошибки в послеоперационном периоде возможны выжидательная тактика, назначение мкотиков нлн даже очков с минусовыми или поляризованными стеклами для уменьшения светорассеяния. Если при этом не определяется положительная динамика, показано удален не/замена МИОЛ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современный этап развития катарактальной хирургии характеризуется активным поиском решения проблемы артифакической пресбиопии. Последнюю можно опрелелнп. как стойкую и практически полную потерю аккомодационной способности, обусловленную отсутствием изменения оптической силы искусственного хрусталика, после экстракции катаракты и имплантации ннтраокулярной линзы.

Прогнознруемость рефракционного результата стала стандартом оперативного вмешательства по поводу катаракты, '>го определило новый уровень задач для хирурга и дало стимул к формированию направления, названного факорсфракцнонной хирургией. Перед офтальмологами все с большей очевидностью встает вопрос обеспечения пациентам в послеоперационном периоде функциональных показателей, достаточных для того, чтобы не пользоваться дополнительной очковой коррекцией. Актуальность проблемы поддерживается широкой востребованностью, основанной на увеличении социальной активности, продолжительности и уровня жизни.

Многолетние поиски необходимых материалов и конструкций для создания истинно аккомодирующих ИОЛ, обеспечивающих возможность зрения на различных расстояниях, пока не привели к окончательному результату (Nishi О. et al, 1989, 199], 1992, 1993, 1998; Pare! JJd. el al., 1986; Hcutich HJ. et al., 1994; Sakfca V. et al., 1996). Ие смотря на то, что появились сообщения о возможности использования с этой целью нанотехиологий, на их разработку, по мнению UutiiofFR. (2006), потребуется более 10 лет.

Решение проблемы артифакнческой пресбиопии за счет ннтраокулярной коррекции по системе монозрения (monovision) не получило распространения в широкой практике в силу значительных клинических ограничений (Яновская И.П., 2000; Федоров С.Н. с соавт., 2000; Erickson P., Mcgill Е.С., 1992;

Collins M. et al., 1993; Jain S. et aL. 1996; Guemes Л. et a]., 1999; Horn MM., 1999; Azar D.T. ei al. 2000; Goldberg D.B., 2001).

В to же время мультнфокальная ннтраокулярная коррекция в сравнении с другими методиками показала высокую эффективность а ходе решения проблемы пресбиопии в целом и артнфакинеской пресбиопии в частности (Lindslorm R.L. 1993, 2003; Eisenmann D. el a!., 1996; Bleckmann H, et al„ 1996; Featherstone K.A et al., 1999; Javitl J.C., Steinert R.F., 2000; Kamath G,G. et al., 2000; Brydon K, W. cl al-, 2000; Knorz M.C., 2000; Lesueur L. el al., 2000; Cagini C. ei al., 2002).

Клинически доказаны преимущества мультнфокальной интраокулярной коррекции в сравнении с монофоквльнымм ИОЛ. Так, острота зрения вблизи после имплантации монофокальных ИОЛ AcrySof поданным Бвлашевнча Л.И. и Тахтасва Ю.В. (2004) может достигать 0,5 только в 15%. Остроты зрения вблизи выше 0,5 авторы не наблюдали.

Ивашина Л.И. с соавт. (2004), проведя математическую обработку данных остроты зрения вблизи и клинической рефракции артифахнчного глаза на фоне монофокалыюй коррекции, подтвердили отсутствие аккомодации глаза с ИОЛ, Для определения возможности аккомодации артифакичного глаза отечественные ученые проанализировали ряд показателей; разницу между коррекцией для дали и близи, между' расчетными значениями оптической силы ИОЛ для дали и близи, амплитуду очковой коррекции для достижения максимальной остроты -зрения вблизи и вдаль, а также различия в расчетах рефракции ИОЛ. Г1о мнению авторов, факт наличия аккомодации в артнфакнчном глазу с мокофокальной ИОЛ представляется маловероятным.

С оптической точки зрения мультнфокальная коррекция - это компромисс между возможностью получить высокие зрительные функции и способностью видеть на различных расстояниях, т.к. в мультнфокальной ИОЛ световой поток делится на конечное число фокусов, формируя определенную глубину фокусной зоны, Очевидно, что основной вопрос мультнфокальной коррекции -зто корреляция между глубиной фокуса и передаточными функциями оптической системы, Какая конструкция МИОЛ наилучшим образом обеспечит оптимально этот процесс в зависимости от функциональных потребностей,-ещс только предстоит выяснить,

В своем научном поиске мы исходили из фундаментальных оптических исследований естественного хрусталика глаза» процессов аккомодации и механизмов развития пресбиопии (Jain I.S., 1982; Fisher R.F., 1986; Hiejde G.L., 1986; Ursell P.O. el al., 1998; Strcnk SA. el al., 1999; Schachar R.A. 1992, 1994; Schachar R,A, et al„ 1995; Gtasscr A-, 1999, 2000). На сегодняшний день доминантной является лентнкулярная теория, описывающая изменение оптических характеристик естественного хрусталика, как ведущего механизма развития пресбиопии. Установлено, что в процессе жизни хрусталик растет на 0,02 мм/год, средний эквивалентный рефракционный индекс изменяется от 1,427 до 1,418, в то время, как поверхностный рефракционный индекс возрастает от U86 до 1394 (Gamer L.F., Ooi C.S., Smith G., 1996; Glasser A. .Campbell M.C, 1997, 1998, 1999;B.K.Pierciortek. 1997).

Это приводит к изменению характера суммарных аберраций оптической системы глаза, от отрицательных ее значений в молодости, до положительных -в зрелом н пожилом возрасте, Известно, что характер аберраций определяет оптические параметры, в том числе и глубину фокусной зоны. Увеличение глубины фокуса приводит к «пассивной» возможности видеть на различных расстояниях без включения активных механизмов - изменения оптической силы хрусталика в акте аккомодации (Hamasaki et al.t 1956; Koretz, J.F. et al., 1989).

Именно этот процесс, физиологичный для глаза и моделируемый градиентной оптикой, мы и старались реализовать, создав мультн фокальную градиентную ИОЛ с достаточным объемом псевдоаккомодацин в 4,5-5,0 дптр, что соответствует возрастной норме объема аккомодации для пациента 40-44 лет (Milder В., Ruben M.L., 1978).

В отличие от широко распространенных в настоящее время видов мультнфокальных линз, обладающих различной преломляющей силой за счет сложной формы поверхностей, градиентная оптика характеризуется различной преломляющей силой ад счет изменения рефракционного индекса внутренней структуры линзы, что определяет ряд ее оптических и конструктивных преимуществ н теоретически предполагает возможность не только повысить функциональные результаты, но и уменьшить побочные оптические эффекты у пациентов с мультнфокальной коррекцией, Идея создания мультнфокальной ИОЛ с градиентной оптикой имеет перспективы со многих точек зрения.

Кроме фнзнологнчносгн, нами выделены и обобщены следующие преимущества мультнфокальной градиентной оптики по сравнению с другими видами МИОЛ: отсутствие вероятности механической травмы на этапе имплантации ИОЛ, а также повреждения внутреннего оптического компонента и поверхностей ИОЛ при YAG-лазсрной днецизии вторичной катаракты за счет конструкции линзы. Это дает возможность отказаться от интраоперацнонного вскрытия задней капсулы при выявлении ее фиброза, тем самым, снизив риск и объем оперативного вмешательства; возможность зрения как на близких, так и на промежуточных расстояниях, что крайне важно для использования компьютера и вождения автомобиля; высокие зрительные функции при различных условиях освещенности (фотопнчееких, мезогжческих и скотопнческих); возможность полноценной офтальмоскопии в послеоперационном периоде и, при необходимости, - проведения панретинальных лазерных и в итрео-ретннал ьных вмешательств.

Эффективность мультнфокальной коррекции во многом определяется правильным выбором оптических и конструктивных параметров МИОЛ. Следует отметить, что имеющиеся в литературе данные по этим характеристикам различных видов мультифокальных ИОЛ, выполненных из полнметнлметакрилата, силикона и коллагена, разнообразны: диаметр центральной зоны варьирует от 1,25 до 2,5 мм, дополнительная сила (разница оптической силы между зоной для близи н зоной для дали) от 2,0 до 6,0 дптр (Федоров С.Н. с соант., 1993; Карамян А-А., 1993; Чупров А.Д. с соавт., 1995; Kcaics R.H., Pearcc J.l., 1987). Отечественными учеными Золотарсвским А.В. н Яновской Н.П. (1997) после анализа лабораторных и клинических методов исследования были разработаны критерии оценки оптимальности параметров МИОЛ. Так, после изучения полей освещенности в окреешоетях ближнего и дальне! о фокусов, данных моделирования ретинального изображения (методом одновременного фотографирования оптотипов на различных расстояниях) коллагеновых ИОЛ с дополнительной оптической силой от 0 до 8 дптр н диаметром зоны ближнего видения от 1,25 до 2,5 мм авторы обнаружили, что наилучшими характеристиками одновременного зрения адаль И вблизи обладает бифокальная ннтраокулярная линза с дополнительной оптической силой 4 дтпр и диаметром центральной зоны для ближнего видения - 2 мм.

Необходимо подчеркнуть, что визуальная оценка результатов ннтраокулярной коррекции не дает полного представления о качестве зрительных функций. Острота зрения характеризует только разрешающую способность зрительного анализатора и зависит от распределения энергии в изображении точечного объекта, т.е. функции рассеяния точки. Но эта характеристика пригодна только для черно-белых, контрастных объектов (миры и таблицы для определения качества зрения). В случаях, когда распределение освещенности на поверхности объекта непрерывно, т.е. наблюдаются полутона, лучшие результаты дает комплексная оптическая передаточная функция или частотно-контрастная характеристика. Функция контрастной чувствительности является общепринятой характеристикой оптической системы. Международный стандарт ИОЛ ISO/D1S 11979-2 (1996) рекомендует эту характеристику в качестве основной (Коронкевнч В.Г1. с соавт., 1997).

Pieh S. el al. в 2002г., осуществив качественную оценку оптических свойств бифокальных дифракционных (SHE, Pharmacia Inc.) и мультнфокальных рефракционных (SA 40 N, Allergan Optical Inc.) ИОЛ в оптической модели глаза и проанализировав функции распределения точки

PSF - point spread function), передаточной модуляции (MTF) н коэффициент Штреля, обнаружили, что интенсивность фокуса для дали бифокальных дифракционных линз достигала 58,5%, для ближнего фокуса - 42.7% от интенсивности соответствующей монофокальной лннзы. Фокус для дали рефракционных МИОЛ составил 73,4%, фокус для близи - 25,1% в сравнении с монофокальной линзой. Вычисленная функция передаточной модуляции (MTF) показала лучшие результаты у монофокальных линз, одинаковые данные для дальних фокусов дифракционных и рефракционных мультифокальных линз и лучшие показатели для ближнего фокуса бифокальных дифракционных линз. Проведенный анализ позволил авторам сделать вывод о предпочтительности использования дифракционных бифокальных ИОЛ в сравнении с рефракционными МИОЛ для зрения вблизи.

В результате собственных теоретических и экспериментальных исследований, включающих также разработку программы математического моделирования, позволившей строить и анализировать изображения тестовых объектов методом трассировки лучей, в также рассч1ггывать оптические характеристики линзы, в том числе аберрационные, с учетом различных параметров оптической системы (диаметра, радиуса кривизны поверхностей и рефракционного индекса внутреннего и наружного компонентов линз), определены оптимальные параметры конструкции мультнфокальной интраокулярной линзы с градиентной оптикой: оптимальная величина разницы оптической силы зоны для бднзн и дали, которая составила 3,0 дптр,

• оптимальное распределение светового потока между зоной для дали и зоной для близи, которое достигается при диаметре внутреннего компонента 2,0 мм.

По результатам нашего исследования оценки оптических свойств мультнфокальной ИОЛ с градиентной оптикой в компьютерной модели глаза оптимальное соотношение интенсивности фокуса для дали и близи составило 45 и 55% соответственно в фогопнческих условиях (диаметр зрачка 3,0 мм),

При ярком свете и сужении зрачка до 2,5 мм происходит перераспределение светового потока на 65 и 35% соответственно. В мсзопическнх условиях при расширении зрачка до 3.5-4,0 мм световой поток разделится между зоной для дали и зоной для Слизи на 30 и 70% соответственно

Необходимо отметить, что перераспределение световых потоков при изменении условий освещенности является в равной степени особенностью н проблемой мультнфокальной коррекции, в большей степени характерной для рефракционной и градиентной оптнкн. Дифракционная оптика имеет менее выраженную зависимость от диаметра зрачка. С точки зрения оптических характеристик предпочтителен выбор центральной зоны линзы для зрения вблизи, но функциональные потребности и безопасность определяют выбор в пользу центральной зоны для дали, В основе выбора лежит несколько факторов: приоритетность зрения для дали у пациентов после проведенного оперативного лечения по поводу катаракты, безопасность пациента при вождении автомобиля, возможное развитие возрастною мноза, закрывающего периферию линзы.

Вычисленные оптические параметры и разработанная на предприятии «Репер НН» (Н.Новгород) технология поэтапной полимеризации в литьевых формах жидкого фотоотверждаемого материала, позволили создать эластичную мультнфокальную ИОЛ с градиентной оптикой. Преимущества производственного процесса заключаются в том, что. обладая относительной простотой, он даст возможность совмещать стадии изготовления материала и самой линзы. Кроме того, использование литьевого метода определяет более оптимальные оптические характеристики линз в сопоставлении с методом точения, уменьшая аберрации оптики.

Линза представляет собой моноблочную конструкцию, оптическая часть которой выполнена из одного оптического фотоотверждаемого материала: олигоуретанметакрнлата с различным рефракционным индексом (1,4795 и 1,520)- Общий диаметр оптической части шгтраокуляриой линзы 6,0 мм.

Внутренний компонент имеет диаметр 2,0 мм и предназначен для зрения вдаль, периферия оптики предназначена для зрения вблизи.

В ходе создания новой модели ИОЛ выполнены все этапы токсикологической и медика биологической оценки линзы (заключение по испытаниям № 50I.3677.P.Q4 от 21.06,2004 г.). Получен сертификат соответствия (№ РОСС RU,HM15.B00683 № 6054051) и разрешение на клиническое применение «Градиол* (№ 29/10-1307-03 от 10.07,2003 г.).

Особенность мультифокальной оптнкн заключается в том, что, несмотря на возможности теоретического расчета распределения световых потоков в оптических моделях глаза, вычисления передаточных и рассеивающих функций, моделирования рстинального изображения, окончательный вывод об эффективности той или иной оптической конструкции псевдоаккомоднрующен ИОЛ можно получить только после проведения клинических испытаний, поскольку пока cute не представляется возможным точно прогнозировать, как мозг человека будет считывал» полученную зрительную информацию.

Примером расхождения теоретических расчетов при мультифокальной коррекции и клинических результатов может служить тот факт, 'по на фоне дифракционной оптики должны наблюдаться выраженные хроматические аберрации. Но клинически это никак не проявляется, - нами не были найдены сообщения в литературе о специфических для этого явления жалобах. Возможно, хроматические аберрации будут проявляться в снижении разрешающей способности оптики или в развитии таких оптических эффектов, как круги светорассеяния при взгляде на источник света - ореолы (halos),

Опенка клнннко-функциональной эффективности в собственных исследованиях линзы «Гралиол» включала различные способы исследования псевдоаккомодацин методом дефокусировки добавлением сфер с шагом I дптр по корригированной остроте зрения вдаль 0.S с использованием аккомодометра и методом дефокусировки по корригированной остроте зрения 0,5 с добавлением сфер с шагом 0,5 дптр и использованием стандартных онто сипов.

С родни ft объем пссвдоаккомодацн и у пациентом с «Градиол» составил 4,75 + 0,5 дптр.

Эффективность факоэмульсифнкацнн катаракты с имплантацией мультнфокальной ИОЛ с градиентной оптикой подтверждают и данные остроты зрения в различные сроки наблюдения. Так, средняя некоррнгированная острота зрения вдаль в поздние сроки наблюдения составила 0,73 +0,18, а средняя некорригироваиная острота зрения вблизи -0,57 + 0,18, Некоторое снижение средних показателей остроты зрения вблизи без коррекции в отдаленные сроки наблюдения в сравнении с показателями 1 месяца и 3 месяцев после операции мы связываем с развитием у некоторых (5) пациентов фиброза задней капсулы в срок 5-6 месяцев после хирургического вмешательства. На момент последнего обследования им было запланировано проведение YAG-лазерной диециэин фнбрознрованной задней капсулы.

По данным клинических исследований Санкт-Петербургского филиала МНТК «Микрохирургия пгаза» (Балашевич ЛЛ„ Тахтаев Ю.В.Т 2005), при имплантации дифракционно-рефракционной линзы фирмы A Icon ReSTOR нскоррнгнрованнная острота зрения вдаль может достигать 0,8 в 54%, вблизи -0,5 в 300% случаев и 0,8 - в 52 % случаев, В результате мультнцентровых исследований установлено, что при имплантации рефракционной МИОЛ АМО Array некорригнрованная острота зрения пациентов вдаль достигла 0,7 и выше в 73%. острота зрения вблизи 0,5 и выше в 85% случаев. По данным Dick М.В., 2005, при использовании рефракционной мультнфокальной линзы последнего поколения - Кс/оогл средняя некорригнрованная острота зрения вдаль бинокулярно составила 1,0, вблизи - 0,5.

Таким образом, нами были получены сопоставимые данные по объему пссвлоаккомодаинн н остроте зрения вдаль у пациентов с «1 радиол» в сравнении с группой дифракционных и рефракционных МИОЛ. а также лучшие показатели остроты зрения вблизи по сравнению с группой рефракционных мультифокальных ИОЛ,

Необходимо отметить, что на промежуточных расстояниях (40 см - 1м)-эта зона крайне важна для вождения автомобиля (при контроле данных на панели приборов), работы на компьютере, пациенты с дифракционными линзами отмечают значительное ухудшение зрения, пап рог на, пациенты с рефракционными и градиентными лшпамн не испытывают затруднений.

Важным моментом оценки эффективности мультифокальной коррекции является исследование контрастной чувствительности. Полученные нами результаты подтверждают данные о том, что контрастная чувствительность при сниженной освещенности и высоких пространственных частотах, а также мезолическая острота зрения (с засветим и ярким светом и без них) меньше в группе мультнфокальных линз по сравнению с возрастной нормой.

Проведенные нами исследования выявили следующую важную особенность мультнфокальных ИОЛ с градиентной оптикой - равномерное снижение контрастной чувствительности на всех пространственных частотах 1,5; 3,0; 6,0; 12,0; 18,0 цикл/град по сравнению с данными нормы (которое оказалось статистически не значимо)- Мы считаем, что эта особенность градиентных ИОЛ определяет возможность зрительной работы в различных условиях освещенности и полноценную зрительную реабилитацию пациентов в послеоперационном периоде.

При сопоставлении данных исследования пространственно - контрастной чувствительности и кривой дефокуса мы также выявили равномерное распределение световой энергии между всеми зрительными зонами (близь, даль, промежуточное расстояние), Вследствие этой закономерности, кривая дефокуса имела плавный характер с инком в точке максимально корригированной остроты зрения вдаль.

Исследование подтверждает теоретическое построение хода лучей в компьютерной модели: фокус для дали характеризуется высокой концентрацией световой энергии за счет малого диаметра внутреннего компонента, Фокусная зона от периферии лшгзы ■ ее наружного компонента для зрения вблизи характеризуется значительной глубиной с равномерным распределением световой энергии. Этим объясняется высокая острота зрения вдаль и достаточная острота зрения вблизи и на промежуточном расстоянии.

Исследование контрастной чувствительности на нашем материале выявило сопоставимость данных с ранее полученными при сравнительном анализе контрастной чувствительности и ослеплении ярким светом пациентов с дифракционными МИОЛ 3 М (модель S25 LE) и рефракционными МИОЛ АМО Array (модель SSM 26 NB) (Pieh S. ct al., 1998), в соответствии с которым контрастная чувствительность обеих групп была идентична на низких и высоких пространственных частотах и находилась в рекомендуемых возрастных пределах. На средних частотах контрастная чувствительность у пациентов с дифракционными линзами была ниже, чем с рефракционными МИОЛ, При ослеплен ни ярким светом (glare) контрастная чувствительность пациентов в первой группе определялась значительно ниже рекомендуемой нормы.

Таким образом, проведенный анализ результатов исследований контрастной чувствительности в сравнении с данными литературы позволяет считать, что гралне^ггные и рефракционные МИОЛ нменгг преимущества в сравнении с группой дифракционных интраокулярных линз, использование которых сопровождается уменьшением контрастной чувствительности и большей степенью ослепления ярким светом.

Следует отметить, что одним из функциональных критериев оценки мультнфокальной коррекции является исследование световых явлений, Полученные результаты и к анализа после имплантации МИОЛ с градиентной оптикой выявили при детальном опросе больных в послеоперационном периоде световые явления, различные по виду и степени выраженности в 57% случаев. Активный характер жалоб отмечен нами только в 10,7% случаев. Из всех возможных фотнческих феноменов пациенты чаше предъявляли жалобы на круги светорассеяния при взгляде на источник света (halos) и ослепительно яркий свет (glare) при вождении автомобиля в ночное время, Поэтому с особой осторожностью необходимо относиться к имплантации мультифокальных ИОЛ с градиентной оптикой у профессиональных водителей. Мы не наблюдали ни одного случая выраженных световых явлений» которые потребовали бы проведен на эксплантации лнщы.

Отличительной особенностью фотичсскнх феноменов на фоне мультифокальной коррекции является отсутствие регрессии симптомов во времени» - степень их проявлений не снижается, Однако, по-видимому» мозг способен блокировать -эту информацию, и именно поэтому большинство пациентов описывает световые явления только при детальном расспросе. С теоретической точки зрения наличие фотических феноменов может объясняться отраженным светом от переходной зоны и поверхности ИОЛ, а также дифракцией света на границе оптических компонентов.

Если всю исследуемую группу больных со световыми явлениями принять за 100%. то доминирующую часть нз них (81,3%) будут составлять пациенты с остаточной миопнческой рефракцией, Вследствие увеличения дефокуса остаточная миопнческая рефракция увеличивает крут светорассеяния и является причиной световых явлений большей степени выраженности.

Сравнительный вшш фотических феноменов обнаружил сходные данные при использовании различных видов МИОЛ. Так, по данным Haring G. с соавторами (2001), побочные световые явления после имплантации моно- н мультнфокальных ннтраокулярных линз обнаружены авторами у 9% пациентов с монофокальной и у 41% пациентов с рефракционной мультифокальной ннтраокулярной коррекцией. Ореолы (hatos) и вспышки (flare) были упомянуты значительно чаше пациентами после имплантации МИОЛ, чем пациентами после имплантации монофокальных ИОЛ. Отечественные исследователи Тахтаев Ю.В, и Баладпсвнч Л.И. (2005) после имплаггтации мультнфокальных ИОЛ AciySof ReSTOR (Alcon) наблюдали снижение остроты зрения в сумерках в 8% случаев, оптические эффекты вокруг точечного источника света - в 11%, снижение остроты зрения при засветах - в 14%. Авторы отмечали умеренную степень выраженности указанных жалоб. Очевидно, что решение проблемы световых явлений лежит в оптимизации и дальнейпюм совершенствовании предлагаемой конструкции МИОЛ с исключением или сглаживанием переходных зон.

Исторически сложилось так, иго одним из самых распространённых показателен течения заболевании и эффективности лечения является острота зрения. Однако данный показатель не характеризует степень удовлетворенности пациентом зрительными функциями и полностью не отражает качество его жизни и деятельности,

В 1994 году Steinberg Р, с коллегами предложили использовать специальную анкету Visual Function - 14 (VF-14) для количественного исследования функциональных нарушений, связанных со зрением. Проведенный статистический анализ показал, что результаты VF-14 значительно коррелируют с затруднениями, связанными со зрением и удовлетворенностью человека своим зрением.

Субъективная оценка результатов исследования всех групп МИОЛ показывает высокую степень удовлетворенности пациентов в послеоперационном периоде. В различных публикациях по оценке функциональных результатов после имплантации мультифокальных ннтраокулярных линз отмечается, что от 32 до 81% пациентов не нуждаются в дополнительной очковой коррекции (Roy FTL, Ttndall R, 1993; WiemerC, etal., 1994; Pearce J.L., 1996; Javitt LC. et a!. 1997; Jacobi F.K. et al., 1999; Javitt J.C., Steinert R.F., 2000; Sasaki A., 2000; Slagsvold LE., 2000). По результатам наших исследований £6% пациентов не пользовались дополнительной очковой коррекцией после имплантации мультнфокальной ИОЛ с градиентной оптикой для близи н дал в. включая длительную зрительную нагрузку на ближнем расстоянии и вождение автомобиля,

Следует отметать, что на сегодняшний день еше остаются неисследованными вопросы по оценке глаз с мультифокальнымн ннтраокулярными линзами в отдаленном послеоперационном периоде. Так, в 1997 г. Dick ИВ. et al. впервые опубликовали работу о 1Ч<1:УАС-лазерной кансу логом ни при помутнении задней капсулы после имплантации мультнфокальных ИОЛ. Актуальность работы определялась тем фактом, что помутнение задней капсулы у данной категории пациентов существенно снижало остроту зрения не только вдали, но и вблизи.

По данным опубликованных исследований, Nd:Y AG-лазерная капсулотомня в случае помутнения задней капсулы на фоне мультифокальной ннтраокулярной коррекции - относительно безопасный и мапоинвазнвный метод улучшения остроты зрения, После капсулотомнн размер оптически активной зоны зависит в основном от диаметра зрачка, размера переднего капсулорексиса и диаметра отверстия в задней капсуле. Объем днсинзнн задней капсулы должен определяться дизайном мультифокальной линзы и захватывать отделы оптнкн, формирующие ближний и дальний фокусы.

Конструктивные особенности мультифокальной оптнкн могут приводить к трудностям офтальмоскопии в послеоперационном периоде и при витрсорстинальнон хирургии. Mamsicr M A. el al.(2002) изучали особенности рефракционной мультифокальной ИОЛ АМО Array. Наличие переходных зон для близи и дали дает дефокусировку офтальмоскопического изображения, ограничивая его разрешение и объем получаемой исследователем информации, По згой причине авторами представляегся целесообразным использован не линз с большим увеличением в меньшем поле зрения для осмотра глазного дна н с целью проведения панретинальнон лазеркоагуляцин и фотодннамнчесхон терапнн,

В этом отношении бесспорным преимуществом обладают мультифокальиые ннтраокулярные линзы с градиентной оптикой, дающей возможность полноценной офтальмоскопии в послеоперационном периоде, а простота конструкции линзы обеспечивает проведение У AG-лазерной днсцизии вторичной катаракты без риска повреждения ее структуры.

Проведенные нами клинические исследования позволили определить показания, абсолютные и относительные противопоказания, критерии отбора пациентов и разработать практические рекомендации, позволяющие применять мультифокальиые ннтраокулярные линзы с градиентной оптикой в широкой клинической практике При наличии относительных противопоказаний необходим индивидуальный подход к каждому пациенту с суммарной оценкой всего комплекса предоперационного обследования и бсседы с больным.

Важно учитывать, что технология факозмульснфнкацнн катаракты с имплантацией мультнфокальной ИОЛ с градиентной огггикой откосится к факорефракцнонным вмешательствам, что диктует особую тактику подхода к выбору пациента с оценкой его психо-фнзнологнческих и интеллектуальных характеристик. С учетом полученных нами объективных данных, возрастных норм рстннальной остроты зрения и изменений пластичности психофизиологических реакций, затрудняющих адаптацию к мультнфокальной коррекшш в послеоперационном периоде предпочтительна группа пациентов до 65 лет.

Для получения высоких функциональных результатов необходима тщательная предоперационная диагностика н расчет оптической силы МИОЛ, Одинаково значимы как прогноз в отношении зрительных функций на основе мсктрофкзиологнческих исследований, так и правильное определение данных кератометрни (желательно использование одного тщательно откалнброванного прибора) и биометрии (оптической или иммерсионной) для расчета МИОЛ

Для правильного определения преломляющей силы интраокулярной линзы следует использовать только расчетные формулы 3-го поколения: SRK-Т, Holladay, Hoflfer Q, Клинические исследования позволили определить, что оптимальными показателями рефракции в послеоперационном периоде является сфера +0,5 дптр. обратный роговичный астигматизм величиной не более 0,5 дптр и прямой роговичный астигматизм до 1,0 дптр. Причем, предпочтительна остаточная гипермегропнческая рефракция в сравнении с мнопической. Исследование остроты зрения вблизи с коррекцией для дали выявило, что дополнительная коррекция для дали в случае остаточной мнопнческон рефракции снижала остроту зрения вблизи по сравнению с данными остроты зрения вблизи без коррекции- Дополнительная коррекция для дали в случае остаточной гиперметропнческой рефракции либо увеличивала, либо не влияла иа остроту трения вблизи по сравнению с данными внзометрни вблизи без коррекции, Таким образом, был сделан вывод о предпочтительности остаточной гнперметропнческой рефракции в сравнении с мнопической.

Клиническое исследование подтверждает данные теоретического построения изображения точечного источника света. Проекция изображения точечного источника света, формируемого мультифокальной линзой с градиентной оптикой, вне центральной зоны сетчатки в случае остаточной миопии в большей степени увеличивает светорассеяние и приводит к более выраженным фотичееким феноменам, что резко снижает качество жизни пациента и его удовлетворенность проведенным лечением

Привлекательность идеи использования мультнфокальных ИОЛ заставляет ученых и производителей ннтраокулярных лннз продолжать поиски в направлении совершенствования существующих и создания новых мультнфокальных искусственных хрусталиков и определяет актуальность дальнейшей работы в этом направлении. Полученные нами первые положительные результаты обуслааливают целесообразность дальнейшей разработки оптических систем, к которым следует отнести оптику с градиентным изменением индекса рефракции, Самый значительный недостаток линзы, выявленный нами в клиническом исследовании, является общим для всей группы мультнфокальных ИОЛ и представляет собой возможность появления световых явлений в послеоперационном периоде. Технологические перспективы в решении этой проблемы заключаются в исключении нлн сглаживании переходной зоны между двумя оптическими компонентами.

Проведенные клинические исследования выявили безопасность предложенной методики, ее эффективность, стабильность во времени полученных результатов. определяющих полноценную зрительную реабилитацию и субъективную удовлетворенность пациентов

Метод мультифокальной i радист пой коррекции доказал свою жизнеспособность и широкие возможности в решении проблемы артнфакнческой пресбиопии. Его дальнейшее развитие отвечает задачам к современным тенденциям перспективных исследований вофтальмохирургнн,