Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Интракраниальный инфекционно-воспалительный процесс (ИКИВП): современная модель иммунопатогенеза и ее значение в нейрохирургической практике

Актуальность темы. Среди широкого спектра инфекционно-воспалительных процессов центральной нервной системы (ЦНС), особое значение имеют гнойно-воспалительные (в том числе, абсцедирующие) интракраниальные осложнения. Эти осложнения часто резистентны к традиционной антимикробной терапии и требуют хирургического лечения. В возникновении хронических, рецидивирующих инфекционных процессов различной локализации важнейшую роль играет вторичный иммунодефицит (ВИД), который свидетельствует об истощении ресурсов иммунной системы [5, 13, 30, 67, 73, 78, 80, 134, 161, 176]. На фоне ВИД, при наличии персистирующего очага инфекции, любое неблагоприятное воздействие (респираторные заболевания, травма и др.) может вызывать запуск механизмов, формирующих вторичные инфекционные осложнения. Прогрессирование и прогноз этих осложнений определяется сочетанием имеющейся у больного конкретной формы ВИД и действием микробных возбудителей [4, 13, 30]. Особую клиническую значимость приобретают микробные ассоциаты, содержащие, помимо бактериальной флоры, внутриклеточные паразиты и вирусы, которые увеличивают риск прогрессирования инфекционно-воспалительного процесса.

Одной из наименее изученных моделей локального инфекционного процесса являются интракраниальные инфекционно-воспалительные процессы (ИКИВП). При этом, некоторые формы ИКИВП, например абсцессы головного мозга (ATM), характеризуются высоким уровнем летальности (до 30 %), несмотря на значительный прогресс хирургической техники и внедрение в практику новейших антибактериальных препаратов [2, 19, 50, 71, 136, 151, 177, 183, 184].

Важное место в иммунологических и биохимических исследованиях в последние годы занимает прогнозирование развития инфекционных осложнений после оперативных вмешательств по поводу заболеваний и травм нервной системы, и воспалительной патологии JIOP-органов, тем более, что само хирургическое вмешательство способствует развитию и прогрессированию состояния иммуносупрессии [10, 23 ,29].

Вместе с тем, исследования иммунного статуса таких пациентов проводились, в основном, фрагментарно. Недостаточно конкретной информации относительно роли иммунологических механизмов в формировании ВИД при внутричерепных инфекционных процессах. Не удалось . найти работ, в которых сопоставлялись бы особенности микробного пейзажа, характерных для ИКИВП, с иммунологическими сдвигами в периферической крови. [108, 166, 176, 180]. В силу своей новизны, результаты иммунологических исследований в этой области не получили должной патогенетической оценки и, соответственно не нашли отражения в тактике лечения больных. Все это является препятствием на пути к созданию системы иммунологического мониторинга и унифицированного протокола ведения пациентов с ИКИВП.

При этом сохраняют свою актуальность проблемы прогнозирования, неблагоприятного течения с возникновением новых осложнений и выбора хирургом обоснованной схемы этиопатогенетического лечения.

Тщательный анализ существующих в литературе данных мог бы стать существенным этапом на пути к созданию концептуальной модели ИКИВП, предусматривающей возможность адекватного выбора патогенетически обоснованной схемы лечебно-диагностических мероприятий у больных с данной патологией.

Цель исследования: изучить особенности иммунологической реактивности у больных с различными вариантами течения ИКИВП, оценить, патогенетическую и клиническую значимость полученных данных с обоснованием применения современной программы клинической иммуногенодиагностики в нейрохирургической практике.

Задачи исследования:

1. Изучить параметры иммунного статуса у больных с ИКИВП (факторы неспецифической резистентности, особенность клеточного и гуморального звеньев иммунитета, цитокинового статуса, апоптоза) и выявить удельную значимость различных звеньев иммунитета в иммунопатогенезе инфекционных осложнений ЦНС.

2. Выявить наличие различных иммунологических синдромов, формирующих ВИД у больных ИКИВП и провести сравнительное исследование патогенетических и клинических различий при данных синдромах.

3. Проанализировать спектр микробных возбудителей у больных с инфекционной патологией ЦНС и выявить корреляционную зависимость между картиной микробного спектра и формой клинико-иммунологического синдрома.

4. Дополнить существующую модель иммунопатогенеза инфекционно-воспалительных интракраниальных осложнений полученными новыми данными и дать патогенетическое обоснование современной программы иммуногенодиагностики при ведении больных с ИКИВП.

5. Разработать оптимальную конфигурацию иммуногенодиагностических технологий в мониторинге пациентов с ИКИВП.

Научная новизна: На основе комплексного анализа иммунного статуса больных с внутричерепными инфекционно-воспалительными осложнениями, дополнена модель иммунопатогенеза ИКИВП, раскрывающая ранее неизвестные механизмы формирования указанных осложнений. У больных с ИКИВП выявлено формирование двух различных вариантов ВИД - (а) изолированного ВИД и (б) ВИД-ассоциированного аутоиммунного синдрома (ВИДАС). Разработана схема мониторинга больных с ИКИВП на основе новейших технологий иммуногенодиагностики.

Практическая значимость: Выявление различных иммунологических синдромов (ВИД и ВИДАС) дает возможность дифференцированно подходить к лечению ИКИВП, особенно при формировании аутоиммунного воспаления, что связано с риском развития рецидивов и ремитирующего течения заболевания. Разработанная схема иммунологического мониторинга позволяет назначать патогенетически обоснованную иммунотерапию в комплексном лечении больных с ИКИВП, что способствует оптимизации сроков лечения и осуществлению контроля за качеством терапии.

Публикации и внедрение в практику: По теме диссертации опубликовано 31 печатная работа и 6 работ находятся в печати. Основные результаты диссертации представлены в материалах 1-го Всероссийского конгресса "Профессия и здоровье", Москва 2002; научно-практической конференции "Медицина будущего", Краснодар - Сочи, 2002; 3-й Всеармейской конференции с международным участием "Инфекция в хирургии - проблема современной медицины", Москва 2002; Северо-Кавказской научно-практической конференции "Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии", Ростов-на-Дону 2002; 5 конгрессе РААКИ «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», Москва 2002; Научно-практической конференции "Инфекционно-воспалительные заболевания и осложнения в клинической практике", Пенза 2002 и конференции с аналогичным названием Пенза 2004; II конференции иммунологов Урала, Пермь 2002; На XXII конгрессе ЕААС1, Франция 2003; III съезде иммунологов России, Екатеринбург 2004; На VI, VII и VIII Всероссийском научном форуме с международным участием " Дни иммунологии в Санкт- Петербурге", С.- Петербург 2002, 2003 и 2004 гг. соответственно; I Всероссийской конференции по детской нейрохирургии, Москва 2003; VII Международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» С.- Петербург 2004.

Результаты исследования внедрены в практику работы нейрохирургического отделения Тверской областной больницы.