Интервенционные радиологические технологии в диагностике непальпируемых новообразований молочных желез

Понедельникова, Наталия Вячеславовна

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Интервенционные радиологические технологии в диагностике непальпируемых новообразований молочных желез

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Понедельникова, Наталия Вячеславовна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.12

Автореферат диссертации по медицине на тему Интервенционные радиологические технологии в диагностике непальпируемых новообразований молочных желез

На правах рукописи

Понедельникова Наталия Вячеславовна

Интервенционные радиологические технологии в диагностике непальпируемых новообразований молочных желез

14.01.12 - онкология 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 Я Н В

Москва-2011

005009368

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук>Российском онкологическом научном центре имени Н.Н.Блохина РАМН (директор - академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов)

Научные руководители:

кандидат медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Корженкова Галина Петровна

Летягин Виктор Павлович

Высоцкая Ирина Викторовна

Чекалова Марина Альбертовна

Ведущая организация:

ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится <ь?<2-» 1 г. в _ часов на заседании

Диссертационного совета Д 001.017.02 Учреждения Российской академии медицинских наук Российского онкологического научного центра имени Н.Н.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Российского онкологического научного центра имени Н.Н.Блохина РАМН.

Автореферат разослан «¿/»Д^О! 1 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Ю.А. Барсуков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

При рентгенологическом обследовании женщин, не предъявляющих жалоб на заболевание молочных желез, непальпируемые новообразования определяются в 30% случаев. Выявляемые при помощи средств визуализации патологические изменения требуют обязательного морфологического подтверждения. Отличительной особенностью современных технологий является широкое внедрение методик интервенционной радиологии, среди которых особое место занимают минимальные инвазивные вмешательства, выполняемые под рентгенологическим и сонографическим контролем.

Использование прицельной биопсии, т. е. исследования, выполняемого под контролем средств визуализации, расширяет возможности верификации непальпируемых форм рака молочной железы (РМЖ), позволяя уже на дооперационном этапе планировать тактику лечения.

На сегодняшний день в России алгоритм обследования женщин при непальпируемом образовании четко не определен. Основным методом получения материала для морфологического исследования является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ), которая в ряде случаев оказывается малоинформативной или сопровождается получением ложных результатов. Данные цитологического исследования не могут в полной мере соответствовать уровню современного подхода к лечению РМЖ, вследствие чего возникает необходимость получения материала с последующей гистологической верификацией диагноза.

Для успешного планирования лечения больных РМЖ информация о морфологическом типе опухоли имеет решающее значение, что определяет необходимость более широкого использования методик гистологической верификации.

Новые малоинвазивные методы диагностики, к которым относятся биопсия с помощью пружинного пистолета (соге-биопсия) и биопсия со

вспомогательным вакуумом, представляются особенно привлекательными еще и в связи с неоправданно большим количеством хирургических биопсий при доброкачественных процессах, зачастую требующих либо консервативного лечения, либо динамического контроля.

До сих пор вопросом активной дискуссии остается предпочтительность того или иного метода биопсии при разных рентгенологических и сонографических признаках непальпируемых новообразований.

Поэтому выбор наиболее эффективной методики предоперационной оценки патологических изменений молочной железы чрезвычайно важен с многих позиций. Прежде всего для практического внедрения максимально достоверной и минимально затратной методики в общенациональную программу скрининга.

Цель исследования

Улучшение предоперационной морфологической диагностики непальпируемых новообразований молочной железы за счет оптимизации выбора метода биопсии в зависимости от рентгено-сонографических признаков.

Задачи исследования

1. Сравнить результаты методов чрескожной биопсии, включающими ТАБ, соге-биопсию, вакуумную биопсию, выполненных под контролем рентгенографии и сонографии, с данными открытой хирургической биопсии;

2. Определить чувствительность, специфичность, точность методов чрескожной биопсии в диагностике РМЖ;

3. Установить показания к различным видам чрескожных биопсий молочной железы;

4. Разработать диагностический алгоритм предоперационного обследования пациентов с непальпируемыми новообразованиями

молочных желез с использованием методов биопсии в зависимости от рентгенографических и сонографических признаков; 5. Оценить значимость секторальной резекции со срочным гистологическим исследованием для уточняющей морфологической диагностики.

Научная новизна

На значительном клиническом материале проведен сравнительный анализ возможностей чрескожных методов биопсии (ТАБ, соге-биопсии, вакуумной биопсии) непальпируемых новообразований молочной железы с целью определения наиболее эффективного способа верификации РМЖ в зависимости от рентгено-сонографических признаков. Установлены корреляции гистологических данных, полученных при биопсии, и данных комплексной визуализации с результатами планового гистологического изучения операционного материала. На основании анализа сравнительных возможностей методов биопсии разработан алгоритм обследования пациенток с непальпируемыми новообразованиями молочных желез в зависимости от их рентгено-сонографических признаков на дооперационном этапе.

Практическая значимость

Результаты проведенной работы могут быть использованы в профессиональной деятельности специалистов-маммологов при обследовании женщин с непальпируемыми новообразованиями молочных желез. Разработанный алгоритм позволит выбрать оптимальную методику гистологической верификации диагноза, исходя из особенностей проявления патологического процесса при маммографии (ММГ) и ультразвуковой компьютерной томографии (УЗКТ). Это значительно сократит период обследования больных РМЖ, а пациентам с подтвержденным

доброкачественным заболеванием позволит отказаться от неоправданного хирургического вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту

I. Определены показатели информативности ТАБ, соге-биопсии, биопсии со вспомогательным вакуумом при непальпируемых формах РМЖ.

И. Разработаны показания к применению методик биопсии для верификации непальпируемых новообразований молочных желез в зависимости от их рентгено-сонографических проявлений.

III. Разработан алгоритм обследования женщин при непальпируемых новообразованиях молочных желез в зависимости от их рентгено-сонографических признаков.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 20 мая 2011 года на совместной научной конференции с участием отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения, хирургического отделения опухолей молочных желез, отделения радиохирургии, отделения опухолей женской репродуктивной системы, хирургического отделения реконструктивной и сосудистой хирургии, хирургического отделения диагностики опухолей НИИ КО, кафедры онкологии 1-го МГМУ им. И. М. Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы в журналах рекомендованных ВАК РФ, 5 тезисов, сделано 4 устных доклада на научных конференциях (с международным участием).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего 16 источников отечественной и 119 источников зарубежной литературы. Иллюстрирована 19 таблицами и 29 рисунками.

Материалы и методы исследования

Диссертационная работа проводилась на основании анализа историй болезни 523 пациентов с непальпируемыми образованиями молочных желез, которые проходили обследование и получали лечение в НИИ КО РОНЦ в период с 2004 по 2010 гг. Всем больным на первичном этапе выполнено клиническое обследование молочных желез, в ходе которого четких признаков наличия объемного образования выявлено не было. У 11 пациентов был выявлен отек кожи молочной железы. Затем 456 больным было проведено рентгенологическое и сонографическое исследование молочных желез. 67 пациентам в возрасте до 40 лет было выполнено только УЗКТ, т.к. визуализируемые при сонографии изменения соответствовали доброкачественным заболеваниям.

Стандартное маммографическое исследование проводилось при помощи аналогового маммографа «Mammomat 3000» компании "Siemens" в двух проекциях: прямой - кранио-каудальной и косой - медио-латеральной с ходом пучка излучения под углом 45 градусов, с целью получения максимальной информации о состоянии молочной железы за счет захвата ретромаммарного пространства и аксиллярного отростка железы. В большинстве случаев двух стандартных проекций было достаточно для оценки характера процесса (его локализации и распространенности).

УЗКТ молочных желез выполнялось на аппаратах "Sonoline Elegra", "Antares" ("Siemens"), "Hitachi", оснащенных мультичастотными линейными датчиками с частотой 5,6-10 МГц. Комплексное ультразвуковое

исследование включало помимо исследования в реальном масштабе времени в В-режиме, использование режимов цветового допплеровского картирования и энергетической допплерографии (ЭД),

Лучевые методы исследования молочных желез позволили установить три основные группы патологических изменений: объемное образование молочной железы, структурная перестройка и микрокальцинаты (рис.1).

13%

И Объемное образование (п=408)

□ Структурная перестройка (п=47)

S Микрокальцинаты (п=68)

78%

Рис. 1. Доля основных патологических изменений, выявленная при рентгено-сонографическом исследовании молочных желез

Локализация патологических изменений в правой молочной железе отмечалась в 255 случаях (48,7%), слева - у 268 пациентов(51,3%).

Подавляющее число больных в исследовании составляли женщины 512 (97,9%) человек. К мужскому полу относились 11 обследованных (2,1%).

В соответствии с задачами работы больные были разделены на две группы. В первой группе, включающей 327 пациентов, проводилось изучение возможностей различных методик биопсии (табл. 1) в зависимости от рентгенологических и сонографических признаков на основе сопоставления результатов биопсии с данными окончательного гистологического исследования операционного материала. Во второй группе анализировались

данные 196 больных, у которых на дооперацнонном этапе диагноз верифицирован не был. Всем пациентам этой группы на начальном этапе для морфологического подтверждения заболевания выполнялась секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием.

В первой группе ММГ выполнена 320 из 327 больных (97,8%), УЗКТ проводилось всем пациентам (100%). Показанием к биопсии считались выявленные образования категории 61-1^08 3-5.

Таблица 1

Распределение методов биопсии в зависимости от рентгенологических проявлений непальпируемого образования

Рентгенологическое проявление ТАБ Соге-биопсия Вакуумная биопсия

Объемное образование <1 см 62 6 8

>1 см 138 34 24

Структурная перестройка 15 14 14

Микрокальцинаты 24 4 42

Всего 239 58 88

Из 239 больных, которым выполнена ТАБ, в 109 случаях (45,6%) исследование проводили под контролем УЗКТ.

Гистологическое исследование на дооперационном этапе проводилось у 146 больных. Образцы тканей у 58 пациентов (39,7%) были получены при соге-биопсии, в 88 случаях (60,3%) при вакуумной биопсии.

Два варианта биопсии выполнялись 58 пациентам: у 32 имелось сочетание ТАБ и соге-биопсии и у 26 - ТАБ и биопсии со вспомогательным вакуумом, что впоследствии позволило провести сравнительную оценку возможностей каждого из этих методов.

Манипуляции проводились под контролем рентгенографии, УЗКТ и методом «свободной руки» FH (free hand).

ТАБ проводилась при помощи обычного шприца объемом 20 мл тонкой иглой.

Получение материала для гистологического исследования осуществлялось автоматическими пружинными пистолетами с режущим механизмом различных систем: "MDTECH", "BARD", "SOMATOM". Длина иглы выбиралась в зависимости от глубины образования, наружный диаметр иглы находился в интервале 14 G(2,l mm)-18 G (1,2mm).

Для биопсии со вспомогательным вакуумом использовались системы: "Mammotome" ("Johnson & Johnson"), "EnCor" ("SenoRx"), "Vacora", с размерами игл 8G, 10G, 11G, 14G. Системы "Mammotome" и "EnCor" в отличие от "Vacora" обеспечивают получение множества образцов путем одного введения зонда, осуществляют эвакуацию крови из раны, уменьшая риск образования гематом.

Стереотаксическая биопсия осуществлялась с применением вертикальной приставки, оснащенной программой "Opdima" (Siemens), и стола для стереотаксической биопсии "Mammotest" (Fischer Imaging). Показанием для манипуляции под контролем сонографии считалась отчетливая визуализация при УЗКТ следующих патологических изменений:

1. Объемных образований;

2. Участков структурной перестройки ткани молочной железы.

Показанием для проведения биопсии под рентгенологическим

контролем было наличие непальпируемых патологических изменений, видимых только при ММГ:

1. Микрокальцинаты;

2. Участки тяжистой перестройки;

3. Объемные образования малых размеров на фоне жировой инволюции

молочной железы, которые не определялись при УЗКТ.

При проведении биопсии со вспомогательным вакуумом под стереотаксическим контролем, находясь в зоне патологических изменений, за два оборота зонда по 360® мы получали 12 образцов ткани. Если вакуумная биопсия выполнялась по поводу микрокальцинатов, в конце процедуры обязательно производилась рентгенография образцов для подтверждения наличия в них микрообызвествлений. После биопсии с использованием систем "МаттоЬте" и "ЕпСог" перед извлечением зонда в зоне манипуляции мы устанавливали металлическую клипсу-маркер для возможности динамического наблюдения за образованием или в качестве ориентира при последующей предоперационной разметке.

После верификации диагноза с помощью цитологических и гистологических методов биопсии 296 больным выполнены операции на молочной железе в различном объеме (рис.2).

Рис. 2. Распределение пациентов по видам хирургического лечения

У остальных 31 больных хирургическое вмешательство было признано нецелесообразным, в том числе, у 21 пациента - по причине доброкачественного характера патологических изменений (у 16-и - ФКМ, у 3-х - фиброаденомы, у 1-й - хронический мастит, у 1-й - ксантогранулема), у 10 - по причине неоперабельного РМЖ (у 4-х - отягощенный соматический анамнез, у 6-ти - отдаленные метастазы).

27%

□ Радикальная резекция (п=80) Н Радикальная мастэктомия (п=80) И Секторальная резекция (п=136)

Все данные окончательного планового гистологического исследования после проведенного хирургического лечения сравнивались с результатами биопсий, проведенных на дооперационном этапе. Цель сопоставления заключалась в оценке чувствительности, специфичности и точности каждого метода биопсии в зависимости от рентгенологических и сонографических признаков образования.

По результатам окончательного морфологического исследования среди пациентов первой группы злокачественное поражение выявлено у 159 (48,6%) больных. У 168 пациентов (51,4%) выявлены различные доброкачественные заболевания. Среди пациентов со злокачественным заболеванием преобладали больные с Т1-Т2 размерами первичной опухоли (рис.3).

Т4 ГГ 1и

ТЗ ¡1

{..............

т2 ;зб

Т1гшс ¡¡¡¡и

40 50 60 70 80 90

Рис.3. Распределение больных РМЖ в зависимости от величины первичной опухоли

На втором этапе анализировались данные 196 больных, у которых на дооперационном этапе диагноз верифицирован не был. ММГ была выполнена 146 пациентам (74,5%), остальным 50 рентгенологическое исследование молочных желез не поводилось из-за ограничений по возрасту (моложе 40 лет) и в связи с доброкачественностью выявленных при

сонографии изменений. УЗКТ выполнено всем 196 (100%). ТАБ проводилась 65 пациентам, но полученный материал был неинформативен, всем больным в этой группе на первичном этапе выполнялась секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием. При выявлении злокачественного поражения объем операции расширялся до радикальной резекции или радикальной мастэктомии.

Результаты собственных исследований

Сравнительная оценка эффективности различных методов биопени при объемных образованиях молочных желез

Оценивая показатели информативности биопсии, необходимо учитывать количество неинформативных результатов, т.е. тех результатов, где отсутствовал клеточный материал. В нашем исследовании неинформативный материал был получен при ТАБ у 56 больных с объемными образованиями. Доля неинформативных результатов с использованием сонографического наведения при размерах до и более 1см составила 22,6 и 20,8%. Отсутствие при проведении ТАБ УЗ-контроля приводило к увеличению числа таких результатов, причем более существенное увеличение отмечалось при размерах образования менее 1 см (35,5%), неинформативный материал при размерах более 1 см получен в 31,8%. При проведении гистологических методик биопсии не было получено ни одного неинформативного результата.

Наиболее высокие показатели информативности биопсии объемных образований отмечаются при использовании систем со вспомогательным вакуумом и соге-биопсии (табл.2). Причем между собой они существенно не отличались, что позволяет рекомендовать для верификации этих образований соге-биопсию, как менее трудоемкий и более экономичный способ получения материала для гистологического исследования. Операционные характеристики ТАБ существенно ниже, выявлена зависимость ее результата от размера объемного образования. Чем меньше его размеры, тем ниже

показатели информативности и, соответственно, ниже прогностическая ценность метода. Несмотря на то, что ТАБ до сих пор широко применяется на этапе дооперационной верификации РМЖ, следует ограничить его использование в этом качестве.

Таблица 2

Оценка показателей информативности различных видов биопсии молочной железы при объемных образованиях

Показатели ТАБ Соге- Биопсия со

информативности <1 см >1см биопсия вспомогательным

(п=44) (п=100) (п=40) вакуумом (п=32)

Наличие РМЖ ИП 15 44 31 13

ИО 17 32 6 18

ЛО 5 10 3 1

ЛП 7 14 0 0

Чувствительность % 75 81,5 91,2 92,9

Специфичность % 70,8 69,6 100 100

Точность % 72,7 76 92,5 96,9

ИП-истинно положительный, ИО-истинно отрицательный, ЛО-ложноотрицательный, ЛП-ложноположчтельный

Выполнение биопсии у ряда пациентов сопровождалось получением ложных результатов, приводящие либо к неоправданным хирургическим вмешательствам (при ЛП результатах), либо к увеличению времени обследования или даже неправильной тактике ведения пациентов (в случае ЛО заключений). Наименьшее число ЛО результатов среди используемых вариантов биопсий встретилось при вакуумной биопсии. При ТАБ такие результаты в зависимости от размера образования составили 10-11,4%. ЛО данные чаще отмечались при инфильтративном дольковом раке, при редких формах РМЖ (папиллярном, тубулярном, медуллярном), что объясняется особенностями морфологической структуры этих форм рака. ЛП результаты

при гистологических вариантах биопсии не отмечались и были получены только при использовании ТАБ. Количество их в зависимости от размера образования составило от 14% до 16%. ЛП результаты при размерах объемного образования до 1 см чаще отмечались при наличии радиального рубца. ТАБ образований размерами больше 1 см сопровождалась ЛП заключениями наиболее часто при фиброаденомах.

Сравнительная характеристика вариантов биопсии при непальпируемых новообразованиях, проявляющихся структурной перестройкой ткани молочной железы При образованиях, проявляющихся при лучевых методах исследования структурной перестройкой ткани молочной железы, показатели информативности всех видов биопсии значительно снижаются, особенно в случае ТАБ (табл. 3).

Проведение ТАБ участков структурной перестройки, представленных по данным окончательного гистологического исследования ФКБ и посттравматическими изменениями, сопровождалось ЛП заключениями в 20%. Операционные характеристики этого типа биопсии, полученные в нашем исследовании, оказываются очень низкими, что не позволяет рекомендовать ТАБ в качестве надежного способа для верификации диагноза. Среди гистологических методов биопсия со вспомогательным вакуумом оказывается более результативной как за счет большего количества материала, получаемого при манипуляции, так и за счет правильного выбора способа навигации, поскольку этот вариант биопсии технически может выполняться только под рентгенологическим или сонографическим контролем. Отмечено снижение эффективности соге-биопсии при отсутствии навигационного контроля, сопровождающееся нередко получением ЛО данных. Вероятность ЛО результата соге-биопсии также возрастает при неинфильтративных формах РМЖ (14,3%).

Таблица 3

Сравнительная характеристика показателей информативности различных вариантов биопсии участков тяжистой перестройки ткани молочной железы

Пока: информа ¡атели тивности ТАБ (п=14) Соге-биопсия (п=14) Биопсия со вспомогательным вакуумом (п=14)

Наличие РМЖ ИП 5 5 5

ИО 2 6 8

ЛО 4 2 1

ЛП 3 1 0

Чувствительность % 55,6 71,4 83,3

Специфичность % 40 85,7 100

Точность % 50 78,6 92,7

РУР % 62,5 83,3 100

РУ№/0 33,3 75 88,9

отрицательного результата

В нашей работе ЛП результат соге-биопсии был отмечен только в 1 случае, верификация которого потребовала проведения иммуногистохимического исследования.

При использовании вакуумной биопсии ЛП результаты не наблюдались ни в одном случае.

Сравнительная оценка результатов биопсии зон скопления микрокальцинатов

Изучение результативности малоинвазивных методик биопсии при микрообызвествлениях в молочной железе показало, что для верификации микрокальцинатов, подозрительных на злокачественные, биопсия со вспомогательным вакуумом является фактически методом выбора - точность

97,6% (табл. 4). Однако в ряде случаев отмечается не совсем полная оценка гистологической формы РМЖ (у 7,2% больных), когда в результате биопсии был получен DCIS. У этих пациенток после планового гистологического исследования в молочной железе выявлялись участки инфильтрирующего рака. Участки скопления микрокальцинатов в данных наблюдениях были представлены на большой площади, что может способствовать недостаточно точной оценке гистологической формы образований за счет своей морфологической неоднородности. При этом участки DCIS могут соседствовать с фокусами инфильтрирующего рака. Именно поэтому материал, полученный при биопсии, не всегда отражает полную гистологическую картину.

Таблица 4

Оценка операционных характеристик методов биопсии зон скопления микрокальцинатов в ткани молочной железы

Показатели ТАБ Соге- Биопсия со

информативности (п=12) биопсия вспомогательным

(п=4) вакуумом (п=42)

ИП 6 1 21

ИО 2 2 20

ЛО 2 1 1

ЛП 2 0 0

Чувствительность % 75 50 95,5

Специфичность % 50 100 100

Точность % 66,7 75 97,6

Диагностическая ценность соге-биопсии в верификации природы микрокальцинатов снижается из-за вероятности ЛО результата. Точность этой методики в нашей работе не превысила 75%.

Выполнение ТАБ для верификации зон скопления микрокальцинатов практически лишена смысла из-за низких показателей ее информативности. Даже в тех случаях, когда имеется инвазивный компонент опухоли, вероятность получения неинформативного или ложного результата, не позволяет рассчитывать на достоверность цитологического заключения.

Возможности методов биопсии в дооперационной верификации внутрипротокового рака

В нашем исследовании было отмечено 25 случаев этой гистологической формы РМЖ. В предоперационной диагностике DCIS лучшие результаты оказываются при применении биопсии со вспомогательным вакуумом - точная верификация диагноза отмечена у 93,8% больных. Количественные и качественные характеристики полученного материала, позволяют наиболее полно судить о природе имеющихся изменений. Поскольку основными проявлениями DCIS являются микрокальцинаты и участки структурной перестройки, использование вакуумной биопсии является более предпочтительным, т. к. именно при таких признаках непальпируемых образований эффективность этого варианта биопсии превосходит все существующие. Использование цитологического метода позволяет верифицировать злокачественный процесс по данным нашего исследования у 40% больных. Но такое суждение выносится только на основании изучения клеточного материала. Следовательно, возможности для определения гистологической структуры опухоли нет. А это, в свою очередь, может привести к неадекватной лечебной тактике.

Результаты проведенных исследований позволяют заключить, что биопсия со вспомогательным вакуумом и соге-биопсия, как методы гистологической верификации, превосходят по своей эффективности ТАБ. Информация о морфологической форме злокачественного процесса, полученная при гистологических вариантах биопсии, позволяет правильно

планировать последующую тактику лечения больных РМЖ с учетом всех общемировых стандартов и тенденций, принятых на современном этапе развития онкологии.

На основании анализа сравнительных возможностей различных методов биопсии нами был разработан алгоритм обследования пациенток с непальпируемыми новообразованиями молочной железы в зависимости от их рентгено-сонографических признаков (рис. 4).

Объемное образование

Микрокальцинаты

Структурная перестройка

_Ъ2_

Визуализация при ММГ и УЗКТ

Соге-биопсия с УЗ-навигацией

\/_

Визуализация при ММГ

Вакуумная биопсия под рентгенологическим контролем

Неудовлетворительный результат

Вакуумная биопсия с УЗ-навигацией

Гистологическая верификация

Рис. 4. Алгоритм обследования пациенток с непальпируемыми новообразованиями молочных желез.

Оценка эффективности использования интраоперационной морфологической диагностики

На втором этапе исследования анализировались причины секторальных резекций молочной железы со срочным гистологическим исследованием. Среди 620 хирургических вмешательств на молочных железах, проведенных

в НИИ КО РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН за период с 01.2007 по 01.2008 гг., в 196 случаях (31,6%) выполнялась секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием. Необходимость интраоперационной морфологической оценки была связана с отсутствием дооперационной диагностики (гистологического или цитологического подтверждения природы патологических изменений).

Их 196 обследованных больных у 165 (84,2%) при проведении лучевой диагностики выявлялось объемное образование. В 9 случаях (4,6%) диагностировано скопление микрокальцинатов. У 4 пациентов (2%) в ткани молочных желез определялась структурная перестройка, а в 18 клинических случаях (9,2%) какие-либо патологические изменения не определялись. По заключениям рентгенолога выявленные изменения молочных желез соответствовали категориям BI-RADS 2-5 (табл.5).

Таблица 5

Распределение больных по категориям оценки результатов исследования

Категория Количество больных %

BI-RADS 2 74 37,8

BI-RADS 3 59 30,1

BI-RADS 4 51 26

BI-RADS 5 12 6,1

доброкачественными (ВМШЭБ 2) и вероятно доброкачественными структурами (В1-ЯАБ8 3). Больным с установленным новообразованием категории ВШАВБ 4, имеющим высокий риск злокачественности, и В1-ЯАББ 5 (практически наверняка злокачественное образование) для морфологического подтверждения требовалось обязательное проведение биопсии.

ТАБ выполнялась 65 пациентам, но ее результаты оказались неинформативными.

По данным окончательного морфологического исследования РМЖ выявлен только у 17% пациентов из этой группы. У остальных 83% больных обнаружены различные доброкачественные заболевания молочных желез. Почти у четверти пациентов (24,1%) установлены процессы, не требующие хирургического лечения (ФКБ, ксантогранулема).

Возможность гистологического подтверждения доброкачественной природы изменений молочной железы с помощью минимально инвазивных методов биопсии на дооперационном этапе позволяет существенно снизить финансовые затраты и облегчить нагрузку на систему практического здравоохранения.

Выводы

1. Показатели информативности (чувствительность, специфичность, точность) методов биопсии зависят от рентгено-сонографических проявлений непальпируемых новообразований молочных желез и для тонкоигольной аспирационной биопсии составляют: при объемных образованиях 75-81,5%, 69,6-70,8% и 72,7-76%; при структурной перестройке 55,6 %, 40% и 50%; при микрокальцинатах 75%, 50% и 66,7%, соответственно.

2. Показатели чувствительности, специфичности и точности для соге-биопсии непальпируемых новообразований молочных желез соответствуют: при объемных образованиях 91,2%, 100% и 92,5%; при структурной перестройке 71,4%; 85,7% и 78,6%; при микрокальцинатах 50%, 100% и 75%

3. Наиболее высокие показатели информативности отмечаются при использовании биопсии со вспомогательным вакуумом. Чувствительность и точность этого метода биопсии равна: при объемных образованиях 92,9% и 96,9%; при структурной перестройке 83,3% и 92,9%; при микрокальцинатах 95,5% и 97,6%. При специфичности - 100%.

4. Биопсия со вспомогательным вакуумом со стереотаксической навигацией является методом выбора для верификации участков структурной перестройки и микрокальцинатов молочной железы, определяющихся только при маммографии.

5. Использование соге-биопсии под сонографическим контролем показано для получения образцов патологической ткани из новообразований молочной железы, отчетливо визуализирующихся при УЗКТ.

6.ТАБ нецелесообразно применять для верификации непальпируемых образований молочной железы из-за получения неинформативных (23%) и ложных данных (ЛО до И ,5%, ЛП до 16%).

7. Рекомендуемый алгоритм обследования пациенток с непальпируемыми новообразованиями молочной железы должен последовательно включать в себя: комплексное рентгено-сонографическое исследование, соге-биопсию с УЗ-навигацией (при отчетливой визуализации образования при УЗКТ). При ее неудовлетворительном результате следующим этапом должна стать вакуумная биопсия под контролем сонографии.

8. Для пациенток с непальпируемыми новообразованиями молочных желез, определяющихся только при ММГ оптимально выполнять биопсию со вспомогательным вакуумом под рентгенографическим контролем.

9. Применение современных методов биопсии позволит в 24,1% случаев отказаться от секторальных резекций молочных желез с интраоперационным гистологическим исследованием, выполняемых при процессах подлежащих консервативному лечению (ФКБ) или динамическому наблюдению (ксантогранулема).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

I. В журналах, рекомендованных ВАК МОИ РФ:

1. Малоинвазивные вмешательства с целью дооперационной верификации диагноза при непальпируемых образованиях молочной

железы: современное состояние проблемы / Н. В. Понедельникова, Г.П. Корженкова, В. П. Летягин, Б. И. Долгушин // Журн. Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. - 2010. - том 21. - № 1. - С. 26-34.

2. Возможности чрескожных методов биопсии в верификации

микрокальцинатов молочной железы на дооперационном этапе / Н. В. Понедельникова, Г. П. Корженкова, В. П. Летягин, А. В. Петровский, Я. В. Вишневская, Е. Ю. Кузьмичева // Журн. Опухоли женской репродуктивной системы. - 2011. - № 2. - С. 16-21.

3. Выбор способа верификации непальпируемых объемных образований

молочной железы на дооперационном этапе / Н. В. Понедельникова, Г. П. Корженкова, В. П. Летягин, Я. В. Вишневская // Журн. Опухоли женской репродуктивной системы. - 2011. - № 1. - С. 41-45. II Тезисы докладов:

1. Алгоритм анализа микрообызвествлений в молочной железе при диагностике злокачественных и доброкачественных процессов / Г. П. Корженкова, Е..Ю. Кузьмичева, Н. В. Понедельникова // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. Ташкент, 14-16 мая 2008. - С. 242-243.

2. Определение роли и места различных методов биопсии непальпируемых образований молочной железы в дооперационной верификации диагноза / Г. П. Корженкова, В. П. Летягин, Н. В. Понедельникова, Е. Ю. Кузьмичева // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. Ташкент, 14-16 мая 2008. - С. 243.

3. Роль стереотаксической биопсии микрокальцинатов молочной железы в дооперационной диагностике / Н. В. Понедельникова, Г. П. Корженкова, В. П. Летягин, Е. Ю. Кузьмичева // Материалы III Евразийского конгресса онкологов и радиологов. Астана, 17-19 апреля 2009.-С. 131.

Выбор метода реконструкции при раке молочной железы / Н. Р. Федянина, В. А. Соболевский, О. В. Крохина, Ю. С. Егоров, Н. В. Понедельникова // Материалы VI съезда онкологов и радиологов стран СНГ. Душанбе, 1-4 октября 2010. - С. 157.

Эффективность различных методов биопсии в предоперационной верификации внутрипротокового рака молочной железы / Н. В. Понедельникова, Г. П. Корженкова // Материалы V межнационального конгресса «Невский радиологический форум - 2011». Санкт-Петербург, 02-05 апреля 2011. - С. 184.

Подписано в печать 2 8.1 о. 11 Формат 60 х 84/16. Бумага офисная «БуеЬСору». Тираж 100 экз. Заказ №1107 Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, г. Москва, Каширское ш., 24

Оглавление диссертации Понедельникова, Наталия Вячеславовна :: 2011 :: Москва

Список сокращений.

Введение.:.

Глава 1. Обзор литературы. Современное состояние вопроса.

Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методика проведения настоящего исследования.

Глава 3. Результаты применения чрескожных методов биопсии при непальпируемых образованиях молочных желез.

3.1. Оценка показателей информативности тонкоигольной аспирационной биопсии в дооперационной верификации диагноза.

3.2. Оценка показателей информативности биопсии с помощью пружинного пистолета (соге-биопсии).

3.3. Результаты применения биопсии со вспомогательным вакуумом непальпируемых образований молочной железы.

3.4. Сравнительная оценка возможностей методов биопсии непальпируемых новообразований молочной железы в дооперационной верификации диагноза.

Глава 4. Оценка эффективности использования интраоперационной морфологической диагностики.

Введение диссертации по теме "Онкология", Понедельникова, Наталия Вячеславовна, автореферат

Выбор рационального метода лечения рака молочной железы (РМЖ) возможен только в случае установления правильного диагноза и точной оценки распространенности заболевания. В настоящее время существует большое количество методов диагностики заболеваний молочных желез, каждый из которых имеет как определенные преимущества, так и ряд ограничений. Отличительной особенностью современных технологий является широкое внедрение методик интервенционной радиологии, среди которых особое место занимают минимальные инвазивные вмешательства, выполняемые под рентгенологическим и сонографическим контролем.

На сегодняшний день алгоритм обследования пациенток с непальпируемыми образованиями молочных желез с использованием различных методов биопсии в зависимости от сонографических и рентгенографических признаков на дооперационном этапе четко не определен. Основным методом получения* материала для морфологического исследования является тонкоигольная аспирационная биопсия. (ТАБ), которая в ряде случаев оказывается малоинформативной, вследствие чего возникает необходимость получения материала с последующей гистологической верификацией диагноза.

Для успешного планирования лечения больных РМЖ информация о морфологическом типе опухоли имеет решающее значение, в связи с чем, на современном этапе развития онкологии в дооперационной диагностике РМЖ на первое место выходит гистологический метод.

Открытая или хирургическая биопсия многие годы являлась единственным способом получения патологической ткани для гистологического анализа. В случаях непальпируемых образований, которые могли визуализироваться только при помощи маммографии (ММГ) или ультразвуковой компьютерной томографии (УЗКТ), возникали проблемы по получению образцов ткани. В последнем десятилетии диагностические методы были усовершенствованы до малоинвазивных методик биопсии, точность которых оценивается путем сравнения с результатами открытой биопсии. Цель минимально агрессивных процедур биопсии состоит в том, чтобы ограничить травматическое воздействие биопсий и уменьшить процедурные затраты без снижения эффективности в окончательной постановке диагноза.

Новые малоинвазивные методы диагностики заболеваний молочной железы, к которым относятся биопсия с помощью пружинного пистолета (соге-биопсия) и биопсия со вспомогательным вакуумом представляют особенно большой интерес в связи с распространенностью злокачественных опухолей этой локализации, а так же неоправданно большим количеством хирургических биопсий при доброкачественных процессах.

Возможности морфологических способов верификации диагноза на предоперационном этапе оцениваются неоднозначно. Часть» авторов .считает, что ТАБ является наиболее доступным и эффективным методом подтверждения заболеваний молочных желез [21; 35; 98]. Другие исследователи полагают, что вакуумная биопсия представляет собой самый точный способ оценки зоны патологических изменений' и имеет определенные преимущества перед другими видами биопсии [32; 78; 126]. Отдельные авторы считают, что нет статистически значимых различий в результативности методик соге-биопсии и биопсии со вспомогательным вакуумом [91; 99; 109; 117].

Все еще остается не решенным вопрос об оптимальном использовании малоинвазивных методов биопсии в зависимости от рентгенографических и сонографических признаков непальпируемых образований молочной железы.

Поэтому поиск наиболее эффективной методики предоперационной оценки патологических изменений молочной железы как с деонтологической, так и с экономической точки зрения, можно считать полностью оправданным.

Дальнейшие исследования этой проблемы должны привести к разработке алгоритма обследования данной категории пациентов, что будет особенно актуальным в условиях внедрения в России общенациональной программы скринингового обследования женского населения.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилось улучшение предоперационной морфологической диагностики- непальпируемых новообразований молочной железы за счет оптимизации выбора метода биопсии в зависимости от рентгено-сонографических признаков. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

2. Определить чувствительность, специфичность, точность методов чрескожной биопсии в диагностике РМЖ;

3. Установить показания к различным видам' чрескожных биопсий' молочной железы;

4. Разработать диагностический алгоритм предоперационного обследования пациентов с непальпируемыми новообразованиями молочных желез с использованием методов' биопсии в зависимости от рентгенографических и сонографических признаков;

5. Оценить значимость секторальной резекции со срочным гистологическим исследованием для уточняющей морфологической диагностики.

Научная новизна

На значительном клиническом материале проведен сравнительный анализ возможностей чрескожных методов биопсии (ТАБ, соге-биопсии, вакуумной биопсии) непальпируемых новообразований молочной железы с целью определения наиболее эффективного способа верификации РМЖ в зависимости от рентгено-сонографических признаков. Достоверность анализа основана на сопоставлении данных морфологического исследования, полученных на предоперационном этапе, с результатами планового гистологического изучения операционного материала.

На основании анализа сравнительных возможностей методов» биопсии разработан алгоритм обследования пациенток, с непальпируемыми новообразованиями ~ молочных желез в зависимости от их рентгено-сонографических признаков на дооперационном этапе.

Практическая значимость

Результаты проведенной работы могут быть использованы- в профессиональной деятельности специалистов-маммологов при обследовании женщин* с непальпируемыми новообразованиями молочных желез. Разработанный алгоритм позволит выбратьоптимальную методику гистологической верификации диагноза, исходя из особенностей проявления патологического процесса при маммографии (ММГ) и ультразвуковой компьютерной томографии (УЗКТ). Это значительно со1фатит период обследования больных РМЖ, а пациентам с подтвержденным доброкачественным заболеванием позволит отказаться от неоправданного хирургического вмешательства.

Апробация работы и публикации

Апробация диссертации состоялась 20 мая 2011 года на совместной научной конференции с участием отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения, хирургического отделения опухолей молочных желез, отделения радиохирургии, отделения, опухолей женской репродуктивной системы, хирургического отделения реконструктивной и сосудистой хирургии, хирургического отделения диагностики опухолей НИИ КО, кафедры онкологии 1-го МГМУ им. И. М. Сеченова. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Интервенционные радиологические технологии в диагностике непальпируемых новообразований молочных желез"

Выводы

2. Показатели чувствительности, специфичности и точности для соге-биопсии* непальпируемых новообразований молочных желез соответствуют: при объемных образованиях 91,2%, 100% и 92,5%; при структурной перестройке 71,4%; 85,7% и 78,6%; при микрокальцинатах 50%, 100% и 75% и 97,6%.

3. Наиболее высокие показатели информативности отмечаются при использовании биопсии со вспомогательным вакуумом. Чувствительность и точность этого метода биопсии равна: при объемных образованиях 92,9% и- 96,9%; при структурной перестройке 83,3% и< 92,9%; при микрокальцинатах 95,5% и 97,6%. При специфичности - 100%.

6. ТАБ нецелесообразно применять для верификации непальпируемых образований молочной железы из-за получения неинформативных (23%) и ложных данных (ЛО до 11,5%, ЛП до 16%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Верификация диагноза РМЖ является необходимым этапом дооперационной диагностики. Главная задача биопсии - дифференциальная диагностика доброкачественности и злокачественности процесса, в случае же выявления последнего - определение гистологической формы опухоли и оценка ее рецепторного статуса. Точная морфологическая- диагностика позволяет выработать адекватную тактику комбинированного и комплексного лечения и максимально улучшить его непосредственные и отдаленные результаты.

В связи с внедрением в клиническую практику новых малоинвазивных методов получения образцов патологической ткани молочной железы с использованием рентгенографической и сонографической навигации, значительно расширились возможности морфологической диагностики на дооперационном этапе, особенно для непальпируемых образований. Это позволяет существенно снизить количество секторальных резекций со срочным гистологическим исследованием, выполняемых преимущественно по поводу доброкачественных заболеваний.

На сегодняшний день в России алгоритм обследования женщин в случае наличия у них непальпируемого новообразования молочной железы на дооперационном этапе четко не определен. Основным методом получения материала для морфологического исследования является ТАБ, которая в ряде случаев оказывается либо малоинформативной, либо сопровождается получением ложных результатов. Результаты цитологического исследования вследствие ограниченности метода не могут в полной мере соответствовать уровню современного подхода к лечению больных РМЖ, когда информация о гистологической структуре опухоли определяет объем оперативного вмешательства и необходимость неоадъювантного лечения.

Проявления непальпируемых новообразований молочных желез характеризуются несколькими основными симптомами, выявляемыми в ходе комплексного рентгено-сонографического исследования. Информативность биопсии зависит от адекватного ее использования и в первую очередь определятся с учетом маммографических и УЗ признаков образований. Поскольку оптимальное использование различных методов биопсии до сих пор остается неуточненным, а введение скрининговой ММГ в нашей стране приведет к повышению количества пациентов с непальпируемыми образованиями, требующими морфологического подтверждения, актуальность исследования представляется обоснованной.

Основная цель исследования заключалась в улучшении предоперационной морфологической диагностики непальпируемых новообразований молочной железы за счет оптимизации« выбора метода биопсии в зависимости от рентгено-сонографических признаков. Для достижения этой цели были поставлены и решались следующие задачи:

1. Сравнить результаты методов чрескожной биопсии; включающими ТАБ, соге-биопсию, вакуумную биопсию, выполненных под контролем рентгенографии, и сонографии; с данными-открытой', хирургической, биопсии;

2. Определить чувствительность, специфичность, точность, методов чрескожной биопсии в диагностике РМЖ;

3. Определить показания к различным видам чрескожных биопсий молочной железы;

4. Разработать диагностический алгоритм предоперационного обследования пациентов с непальпируемыми образованиями молочных желез с использованием методов биопсии в зависимости от рентгенографических и сонографических признаков;

Для решения поставленных задач нами были изучены истории болезни 523 пациентов с непальпируемыми новообразованиями молочной железы, которые проходили обследование и получали лечение в НИИ КО РОНЦ им. Н. Н. Блохина в период с 2004 по 2010 гг.

Всем больным на первичном этапе выполнено клиническое обследование молочных желез, в ходе которого четких признаков наличия объемного образования выявлено не было. 456 больному было проведено рентгенологическое и сонографическое исследование молочных желез. 67 пациентам в возрасте до 40 лет было выполнено только УЗКТ, т.к. визуализируемые при сонографии изменения соответствовали доброкачественным заболеваниям.

Стандартное маммографическое исследование проводилось при помощи аналогового маммографа «Mammomat 3000» компании "Siemens" в двух проекциях: прямой — кранио-каудальной и косой — медио-латеральной с ходом пучка излучения под углом, 45 градусов, с целью получения максимальной информации о состоянии молочной железы за счет захвата ретромаммарного пространства и аксиллярного отростка железы. В большинстве случаев двух стандартных проекций было достаточно для оценки характера процесса (его локализации и распространенности).

Рентгенограммы каждой пациентки оценивались по разработанным скиалогическим критериям с учетом состояния кожи, соска, ареолы, ткани молочной железы, характера образования (плотность, размер, контуры, дополнительные включения), изменения сосудов, состояние регионарных лимфатических узлов.

124 исследование включало помимо исследования в реальном масштабе времени в В-режиме, использование режимов цветового допплеровского картирования и энергетической допплерографии.,

В соответствии с задачами работы исследование было разделено на два этапа.

На первом этапе у 327 пациентов проводилось изучение возможностей различных методик биопсии в зависимости от рентгенологических и сонографических признаков непальпируемых новообразований. На втором этапе анализировались данные 196 больных, не имеющих в дооперационном периоде морфологического подтверждения; диагноза.

Цитологическому исследованию подвергнут материал, полученный путем ТАБ у 239 пациентов. ТАБ осуществлялась под контролем УЗКТ в 109 наблюдениях (45,6%) и без использования сонографического наведения в 130 случаях (54,4%).

Гистологическое исследование на дооперационном этапе проводилось у 146 больного. Образцы тканей для гистологического г изучения были получены при соге-биопсии. у 58 пациентов» (39,7%) и биопсии со вспомогательным вакуумом у 88 больных (60,3%); Манипуляции проводились под контролем рентгенографии, УЗКТ и методом «свободной руки» (БН).

Следует отметить, что 58 пациентам выполнялись два варианта биопсии: у 32 имелось сочетание ТАБ и соге-биопсии и у 26 - ТАБ и биопсии со вспомогательным, вакуумом, что впоследствии позволило нам провести сравнительную оценку возможностей каждого из этих методов.

У 8 пациентов с сецернирующей молочной, железой материал для цитологического исследования взят мазком-отпечатком выделений из соска.

ТАБ проводилась при помощи обычного шприца объемом 20 мл тонкой иглой.

Получение материала для гистологического исследования осуществлялось автоматическими пружинными пистолетами с режущим механизмом различных систем: "MDTECH", "BARD", "SOMATOM". Длина иглы выбиралась в зависимости от глубины образования, диаметр для получения наиболее полного объема материала предпочтительно находился в интервале 14 G(2,l mm)-18 G (1,2mm).

Для биопсии со вспомогательным вакуумом использовались системы: "Mammotome" ("Johnson & Johnson"), "EnCor" ("SenoRx"), "Vacora", с размерами игл 8G, 10G, 11G, 14G.

Стереотаксическая биопсия осуществлялась с применением вертикальной приставки, оснащенной программой "Opdima" (Siemens), и стола для стереотаксической биопсии "Mammotest" (Fischer Imaging). При проведении биопсии со вспомогательным вакуумом под стереотаксическим контролем, находясь в зоне патологических изменений, за два оборота зонда по 360° мы получали 12 образцов ткани. Если вакуумная биопсия выполнялась по поводу микрокальцинатов, в конце процедуры« обязательно производилась рентгенография образцов для подтверждения наличия в них микрообызвествлений. После биопсии с использованием системы "Mammotome" и "EnCor" перед извлечением зонда в зоне манипуляции мы устанавливали титановую, клипсу-маркер для возможности динамического наблюдения за образованием или в качестве ориентира при последующей предоперационной разметке.

После верификации диагноза с помощью цитологических и гистологических методов биопсии 296 больным выполнены операции на молочной железе в различном объеме. У остальных 31 хирургическое вмешательство было признано нецелесообразным, в том числе, у 21 — по причине доброкачественного характера патологических изменений (у 16-и — ФКБ, у 3-х - фиброаденомы, у 1-й - хронический мастит, у 1-й — ксантогранулема), у 10 - по причине неоперабельного РМЖ.

126 сопоставления заключалась в оценке чувствительности, специфичности и точности каждого метода биопсии в зависимости от рентгенологических и сонографических признаков образования.

На втором этапе анализировались данные 196 больных. ММГ была выполнена 146 пациентам (74,5%) - остальным 50 рентгенологическое исследование молочных желез не поводилось из-за ограничений по возрасту (моложе 40 лет) и в связи с доброкачественностью выявленных изменений. УЗКТ выполнено всем 196 (100%). В этой группе больных на дооперационном этапе диагноз верифицирован не был. 65 пациентам проводилась ТАБ, но полученный материал был неинформативен. У остальных 131 в медицинской документации не было сведений о применении каких-либо методик биопсии. Таким образом, всем больным в этой группе на первичном этапе выполнялась секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием. При выявлении злокачественного поражения объем операции расширялся до радикальной резекции, или радикальной мастэктомии. Среди этой категории больных был проведен анализ по видам хирургического лечения в. зависимости от видов патологических изменений молочной железы.

Пол и возраст наших пациентов соответствовали общеизвестным среднестатистическим показателям.

35,5%), неинформативный материал при размерах более 1 см получен в

127

31,8%. По данным литературы даже при пальпируемых образованиях неинформативный результат достигает 28% [69, 107].

В нашем исследовании при проведении гистологических методик биопсии не было получено ни одного неинформативного результата, т.е. полученный, материал всегда содержал эпителиальную ткань протоков: Хотя в литературных источниках сообщается о вероятности неинформативного результата при выполнении соге-биопсии, встречающейся в 8% случаях [10].

Наиболее высокие показатели информативности биопсии объемных образований отмечаются при использовании систем со вспомогательным вакуумом и соге-биопсии. Причем между собой они существенно не отличались, что позволяет рекомендовать, для верификации этих образований соге-биопсию, как менее трудоемкий и более экономичный способ получения материала/ для гистологического исследования. Операционные характеристики (показатели информативности) ТАБ существенно ниже, причем выявлена зависимость от размера объемного образования. Чем меньше его размеры, тем ниже показатели информативности и, соответственно, ниже прогностическая,ценность метода. Несмотря на то, что ТАБ до сих пор широко' применяется на этапе дооперационной верификации РМЖ, следует ограничить его использование в этом качестве; Кроме тех случаев, когда имеются клинические признаки злокачественного процесса. К ним относятся: кожные симптомы (патологическая морщинистость, симптомы «умбиликации», площадки, «апельсиновой корки»), изменение цвета, кожи .молочной железы, девиация, втяжение соска, неподвижность, уплотнение и отечность ареолы, кровянистые или янтарные выделения из соска [16]. .

Выполнение; биопсии у ряда пациентов сопровождалось, получением ложных результатов, приводящие либо к неоправданным хирургическим вмешательствам (при ЛП результатах), либо • к увеличению времени обследования или даже неправильной тактике ведения пациентов (в случае ЛО заключений).

Наименьшее число ЛО результатов среди используемых вариантов биопсий встретилось при вакуумной биопсии. При ТАБ такие результаты в зависимости от размера образования составили 10-11,4%, что значительно меньше по сравнению с данными некоторых авторов, сообщающих о получении ЛО результатов при ТАБ пальпируемых образований в 35% случаев. В нашем исследовании ЛО данные чаще отмечались при ИДР, при редких формах РМЖ (папиллярном, тубулярном, медуллярном), что объясняется особенностями морфологической структуры этих форм рака. Например, при тубулярном раке, составляющем по данным литературы 1,6% от всех инфильтрирующих форм РМЖ, центральные отделы узла имеют, как правило, строение скирра. Трубчатые элементы зажаты резко фиброзированной или гиалинизированной стромой. Т.е отмечается выраженное преобладание соединительной ткани над эпителиальным компонентом. Вообще для всех видов редких форм РМЖ характерна более низкая частота цитологической верификации, чем при классических формах рака, не превышающая 72,5% [6].

ЛП результаты при гистологических вариантах биопсии не отмечались и были получены только при использовании ТАБ, причем количество их в зависимости от размера образования составило от 14% до 16%. По данным других исследователей ЛП ответы не превышают 2% [69,115]. Столь существенное преобладание ЛП результатов в нашем наблюдении, возможно, свидетельствует о гипердиагностике цитологического анализа. ЛП результаты при размерах объемного образования до 1 см чаще отмечались при наличии радиального рубца. ТАБ образований размерами больше 1 см сопровождалась ЛП заключениями наиболее часто при фиброаденомах.

При образованиях, проявляющихся при лучевых методах исследования нарушением архитектоники ткани молочной железы, показатели информативности всех видов биопсии значительно снижаются, особенно в случае ТАБ. Такая же тенденция отмечается и в литературных

129 источниках [25, 31, 33, 44]. Проведение ТАБ участков тяжистой перестройки, представленных по данным окончательного гистологического исследования ФКБ и посттравматическими изменениями, сопровождалось ЛП заключениями в 20%. Операционные характеристики этого типа биопсии, полученные в нашем исследовании, оказываются очень низкими, что не позволяет рекомендовать ТАБ в качестве надежного способа для верификации диагноза.

Среди гистологических методов биопсия со вспомогательным вакуумом оказывается более результативной как за счет большего количества материала, получаемого при манипуляции, так и за счет правильного выбора способа навигации, поскольку этот вариант биопсии технически может выполняться только под рентгенологическим или сонографическим контролем. Отмечено снижение эффективности соге-биопсии при отсутствии навигационного контроля, сопровождающееся нередко получением ЛО данных. Вероятность ЛО результата соге-биопсии возрастает при неинфильтративных формах РМЖ (14,3%).

В исследовании был отмечен 1 случай ЛП результата соге-биопсии. В этом наблюдении ни изучение биопсийного материала, ни срочное гистологическое исследование не позволили достоверно исключить опухолевый процесс. Правильный диагноз был установлен только после ИГХ - исследования.

Выполнение вакуумной биопсии не сопровождалось ЛП результатами.

97,6%. Однако в ряде случаев отмечается не совсем полная оценка гистологической формы РМЖ (у 7,2% больных), когда в результате биопсии был получен DCIS. У этих пациенток после планового гистологического исследования в молочной железе выявлялись участки инфильтрирующего

130 рака. Участки скопления микрокальцинатов в данных наблюдениях были представлены на большой площади, что может способствовать недостаточно точной оценке гистологической формы образований за счет своей морфологической неоднородности, где участки DCIS могут соседствовать с фокусами инфильтрирующего рака. Следовательно, материал, полученный при биопсии, не всегда отражает полную гистологическую картину. Кроме того, нередко существуют сложности при морфологической диагностике микроинвазии даже при условии использования современных методик исследования, что. обусловлено как техническими погрешностями, так и затруднениями в интерпретации полученных данных [12]. Такие случаи встречаются также и при недостаточно тщательном изучении присланного на исследование материала. Основываясь на приведенных выше суждениях, следует иметь в виду, что если по данным биопсии выявлена DCIS, существует вероятность определения в ней участков» с инфильтративным ростом опухоли. Причем эта вероятность возрастает с увеличением площади скопления микрокальцинатов.

Диагностическая ценность соге-биопсии при этом виде образований из-за статистически значимой высокой вероятности' JIO результата значительно снижена, что было продемонстрировано в работах Liberman L., Parker S. с соавторами [75, 105]. Несмотря на небольшое количество наблюдений, в которых пациенткам с микрокальцинатами мы выполнили соге-биопсию, отмечается тенденция к снижению показателей информативности, что соответствует данным, имеющимся в зарубежной литературе ,[72-74]. Точность этой методики в нашем исследовании не превысила 75%.

Необходимо отдельно отметить возможности методов биопсии в дооперационной верификации внутрипротокового рака. При лучевой диагностике DCIS рентгенолог сталкивается с большими трудностями, т. к. по данным литературы примерно в 72% случаев она проявляется лишь очагами микрокальцификации. В' 12% наблюдений микрокальцификация сочетается с участками структурной перестройки, в 10% - имеется только структурная перестройка, и, наконец, в 6% случаев внутрипротоковый рак протекает совершенно бессимптомно [12].

В предоперационной диагностике DCIS лучшие результаты оказываются при применении биопсии со вспомогательным вакуумом. Количественные и качественные характеристики полученного материала, позволяют наиболее полно судить о природе имеющихся изменений. Поскольку основными проявлениями DCIS являются микрокальцинаты и участки структурной перестройки, использование вакуумной биопсии является более предпочтительным, т. к. именно при таких признаках непальпируемых образований эффективность этого варианта биопсии у превосходит все существующие. Использование цитологического метода позволяет верифицировать злокачественный процесс по данным нашего исследования у 40% больных, по мнению других авторов, у 47% [69]. Но такое суждение выносится только на основании изучения клеточного материала. И, следовательно, нет возможности для определения гистологической структуры опухоли, что, в свою очередь, может привести к неадекватной лечебной тактике.

Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют заключить, что биопсия со вспомогательным вакуумом и соге-биопсия, как методы гистологической верификации, превосходят по своей эффективности ТАБ. Информация о морфологической форме злокачественного процесса, полученная при гистологических вариантах биопсии, позволяет правильно планировать последующую тактику лечения больных РМЖ с учетом всех особенностей и рекомендаций, принятых на современном этапе развития онкологии.

Анализируя случаи секторальных резекций молочных желез со срочным гистологическим исследованием, установлено, что 31,6% больных не имели верификации диагноза на дооперационном этапе. По данным окончательного морфологического исследования РМЖ выявлен только у 17% пациентов из этой группы. У остальных 83% больных обнаружены различные доброкачественные заболевания молочных желез. Полученные данные в полной мере соответствуют выводам, полученным Homer М. J. с соавторами, которые показали, что среди женщин с патологическим изменениями молочной железы, у 70-80% при биопсии будет доказано наличие доброкачественного процесса [56].

Почти у четверти пациентов (24,1%) установлены процессы, не требующие хирургического лечения и подлежащие либо консервативному лечению (ФКБ), либо динамическому наблюдению (ксантогранулема).

При анализе результатов предоперационной лучевой диагностики у пациентов с образованиями, отнесенными к BI-RADS 2, при секторальной резекции доброкачественность изменений была подтверждена. Среди больных с образованиями BI-RADS 3 РМЖ выявлен у 3,1%, хотя риск злокачественности для этой категории, в соответствии с международными стандартами, не должен превышать 2% [3]. У пациентов с изменениями, отнесенными к BI-RADS 4, злокачественный процесс подтвердился у 36,8% больных, что соответствует определенному в интервале от 3% до 94% риску злокачественности. В группе пациентов с новообразованиями категории BIRADS 5 РМЖ установлен у 83,3% больных. Полученный результат не удовлетворяет принятому стандарту вероятности злокачественного поражения, составляющему 95% и более [3]. На основании вышеизложенного можно заключить о возможности как гипо-, так и гипердиагностики при рентгено-сонографической оценке изменений молочной железы. Это лишний раз подтверждает необходимость

133 гистологической верификации образований, отнесенных к категориям BIRADS 3, 4, 5.

Секторальные резекции со срочным гистологическим исследованием с целью уточняющей морфологической диагностики, по нашему мнению, следует выполнять тем пациентам, у которых имеются расхождения в морфологической и рентгено-сонографической интерпретации патологических изменений, при получении сомнительных результатов гистологического исследования. Ряд авторов также рекомендует проведение оперативного лечения больным, у которых по данным биопсии установлено наличие АПГ, поскольку в этих случаях нельзя полностью исключить наличие фокусов DCIS [15].

Возможность гистологического подтверждения доброкачественной природы изменений молочной железы с помощью минимально инвазивных • методов биопсии на дооперационном этапе позволяет существенно снизить финансовые затраты и облегчить нагрузку на систему практического здравоохранения, рационально построить программу лечения и реабилитации у каждой больной по индивидуальному плану.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Понедельникова, Наталия Вячеславовна

1. Васильєв А. Ю. Анализ данных лучевых методов исследования на основе принципов доказательной медицины: учебное пособие/ А. Ю. Васильев, А. Ю. Малый, Н. С. Серова/ Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008.-32 с.

2. Высоцкая И. В. Лечение преинвазивного рака молочной железы/ И. В. Высоцкая // Первичные опухоли молочной железы. Практическое руководство по лечению / Москва: Миклош. - 2004. - 237 с.

3. Д'Орси К. Д. Система описания и обработки данных исследования молочной железы. Маммологический атлас / К. Д. Д'Орси; Л. В. Бассет, В. А. Берг и др. / Москва: МЕ ДПР АКТИ КА-М, 2010. - 464 с.

4. Ермилова В. Д. Патоморфологическая характеристика опухолей исопухолеподобных заболеваний молочной железы / В. Д. Ермилова // • Клиническая маммология.- Москва: ГЭОТАР-Медиа. 2006. — 348'с.

5. Корженкова Г. П. Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы. Практическое руководство / Москва: СТРОМ. 2004. - 128 с.

6. Мартынова Г. В. Редкие формы рака молочной железы. Лечение и прогноз: Автореф. дис. канд.мед.наук. — Москва. 2009. 25 с.

7. Пароконная А. А. Рак молочной железы и беременность / А. А. Пароконная, Е. Б. Кампова-Полевая // Первичные опухоли молочной железы. Практическое руководство по лечению / Москва: Миклош, - 2004. - С. 253263.

8. Рожкова Н. И. Рентгенологическая и сонографическая семиотика доброкачественных и злокачественных заболеваний молочной железы / Н. И. Рожкова, Е. В. Меских // Клиническая маммология. — Москва: СТРОМ, 2005. С. 97-138.

9. Рожкова Н. И. Последние достижения в инвазивной диагностике и лечении заболеваний молочной железы / Н. И. Рожкова, С. П. Прокопенко, Е.В. Меских // Клиническая маммология. Москва: СТРОМ, 2005. - С.139-144.

10. Рожкова Н.И. Интервенционная радиология в клинической маммологии / Н. И. Рожкова Москва: CTPOMi, 2006. - 112 с.

11. Семиглазов В. В. Карцинома in situ молочной железы -морфологические и клинические проблемы / В. В: Семиглазов // Практ. онкология. 2002. - Т.З, № 1. - С. 60-68.

12. Синюкова Г. Т. Ультразвуковое исследование молочной железы в онкологии. Практическое руководство / Г. Т. Синюкова, Г. П. Корженкова, Т. Ю. Данзанова. Москва: СТРОМ, 2007. - 160 с.

13. Терновой С. К. Лучевая маммология / С. К. Терновой, А. Б. Абдураимов. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 128х.

14. Фишер У. Лучевая- диагностика. Заболевания молочных желез. Практическое руководство / У. Фишер, Ф. Баум, С. Люфтнер-Нагель. — Москва: МЕДпресс-информ, 2009. — 256 с.

15. Янишевский Ф.И: Рак молочной* железы. Клиника, диагностика, лечение / Ф: И. Янишевский. Медицина, 1966. 330 с.

16. Ancona A. Digital stereotactic breast microbiopsy with the mammotome: study of 122 cases / A. Ancona, L. Caiffa, V. Fasio // Radiol. Med. (Torino). -2001.-Vol. 101, N. 5.-P. 341-347.

17. Apestequia L. Vacuum-assisted breast biopsy on digital stereotactic table of nonpalpable lesions non-recognisable by ultrasonography / L. Apestequia, M. Mellado, J. Saenz et al // Eur. Radiol.- 2002. Vol. 12, N. 3. - P. 638-645.

18. Ariga R. Fine-needle aspiration of clinically suspicious palpable breast masses with histopathologic correlation / R. Ariga, K. Bloom, V. B. Reddy et al. // -2002.-Vol. 184, N. 5.-P. 410-413.

19. Aziz M. Comparison of FNAC and open biopsy in palpable breast lumps / M. Aziz, N. Ahmad, J. Zahid et al. // J. Coll. Physicians. Surg. Pak. 2004. - Vol. 14,N. 1L-P. 654-656.

20. Baez E. Minimal' invasive complete excision of benign breast tumors using a three-dimensional ultrasound-guided mammotome vacuum device / E. Baez, A. Huber, M. Vetter // Ultrasound,Obstet. Gynecol. 2003. - Vol. 21, N. 3. - P. 267272.

21. Barth A. Duktales Carcinoma in situ der Brust / A. Barth, O. R. Kochli, R. J. Brenner// Schweiz. Med. Wochenschr. 1995. -Bd. 125, N. 4. - S: 103-112.

22. Bedei L. Atypical ductal hyperplasia of the breast: the controversial management of a borderline lesion: experience of 47 cases diagnosed at vacuum-assisted biopsy / L. Bedei, F. Falcini, P. A. Sann et al. // Breast. 2006. - Vol. 15, N. 2.-P. 196-202.

23. Berner A. Fine-needle aspiration cytology or core biopsy when diagnosing tumors of the breast / A. Berner, E. Sigstad, W. Reed, B. Risberg // Tidsskr. Nor. Laegeforen. 2003. - Vol. 123, N. 12. -P 1677-1679.

24. Burbank F. Tissue marking clip for stereotactic breast biopsy: initial placement accuracy, long-term stability, and usefulness as a, guide for wire localization7 F. Burbank, N. Forcier // Radiology. 1997. - Vol. 205. - P. 407415.

25. Burbank F., Parker S. Hi Methods for evaluating the quality of an imaging-guided breast biopsy program / F. Burbank, S. H. Parker // Seminars in breast disease. 1998.-Vol. 1, N. 2.-P. 71-83.

26. Cangiarella J. Mammotome core biopsy for mammary microcalcification: analysis of 160 biopsies from 142 women with surgical and radiologic follow-up / J. Cangiarella, J. Waisman, W. F. Symmans et al. // Cancer. 2001. — Vol. 91, N. 1.-P. 173-177.

27. Cho N. Nonpalpable breast masses:, evaluation by US elastography / N. Cho, W. K. Moon, J. S. Park et al. // Korean J. Radiol. 2008. - Vol. 9, N. 2. -P. 111-118.

28. Choi Y. D. Analysis of fine needle aspiration cytology of the breast: a review of 1,297 cases and correlation with histologic diagnoses / Y. D. Choi, Y. H. Choi, J. H. Lee et al. II Acta Cytol. 2004. - Vol. 48,.N. 6. - P. 801-806.

29. Chrzan R. The problems with histopathological verification, of breast microcalcification clusters in the stereotactic Mammotom biopsy specimens / R. Chrzan, L. Rudnicka, T. Jr. Popiela et al. II Pol. J. Pathology. 2006. - Vol. 57, N. 3.-P. 133-135.

30. Coleman B. The safe and effective use of lidocain with epinephrine subcutaneously for stereotactic breast biopsy / B. Coleman, K. Kleyser-Sugrue, D. Passeri et al. //Eur. Radiol. 2007. -Vol. 17, Suppl. - P. 150.

31. Constance D. Clinical experience with MRI-guided vacuum-assisted breast biopsy / D. Constance, L. Lehman, E. R. DePeri et al. // Am. J. Roentgenol. -2005. Vol. 184. - P. 1782-1787.

32. Darling M. L. Atypical ductal hyperplasia' and ductal carcinoma in situ as revealed by large-core needle breast biopsy: results of surgical excision / M. L. Darling, D. N. Smith, S. C. Lester // Am. J. Roentgenol. 2000. - Vol. 175, N. 5. -P. 1341-1346.

33. Delia Sala S. W. Advantages and limits of percutaneous breast biopsy with Mammotom and stereotactic equipment in upright seated patient / S. W. Delia Sala, M. Pellegrini, D. Bernardi et al. // Radiol. Med. (Torino). 2004. - Vol. 108, N. 4. -P.335-344.

34. Dorsi C. S. In calcium oxalate an adequate explanation for nonvizualization of specimen calcifications? / C. S. Dorsi, F. R. Reale, M. R. Daris // Radiology. -1992.-Vol. 182. P. 801-803.

35. Douglas-Jones A. G. Radial scar lesions of the breast diagnosed by needle core biopsy: analysis of cases containing occult malignancy/ A. G. Douglas-Jones, J. L. Denson, A. C. Cox et al. // J. Clin. Pathol. 2007. - Vol. 60, N. 3. - P. 295298.

36. Dowlatsahi K. Non-palpable breast tumors: diagnosis with stereotactic localization and fine-needle aspiration / K. Dowlatsahi, H. J. Gent, R. Schmidt // Radiology. -1998. Vol. 170. - P. 427-433.

37. Duchesne N. Ultrasound-guided breast biopsies: a multicenter retrospective analysis of factors influencing the re-biopsy rate / N. Duchesne, S. H. Parker, P. Sebag et al. // Eur. Radiol. 2007. - Vol. 14, Suppl. 2. - P. 240.

38. Fajardo L. L. Stereotactic and sonographic large-core biopsy of nonpalpable breast lesions: results of the Radiologic Diagnostic Oncology Group V study / L.L. Fajardo, E. D. Pisano, D. J. Caudry // Acad. Radiol. 2004. - Vol. 11, N. 3. - P. 293-308.

39. Fine R. E. Percutaneous removal of benign breast masses using a vacuum-assisted hand-held device with ultrasound guidance / R. E. Fine, B: A. Boyd, P. W. Whitworth et al. // Am. J. Surg. 2002. - Vol. 184. - P. 332-336.

40. Forrai G. How to manage high risk patients? / Forrai G. // Eur. Radiol. -2007. Vol. 17, Suppl. - P. 52.

41. Foster M. C. Lobular carcinoma in situ or atypical lobular hyperplasia at core-needle biopsy: is excisional biopsy necessary? / M. G. Foster, M. A. Helvie, N. E. Gregory et al. // Radiology. 2004. - Vol. 231, N. 3. - P: 813-819.

42. Frey H. Real time elastography. A new ultrasound» procedure for the reconstruction of tissue elasticity / H. Frey // Radiology. 2003. - Vol. 43, N. 10. — P. 850-855.

43. Fuchsjager M. H. Galactography-guided stereotactic wire localization and 11G vacuum-assisted directional biopsy of intraductal lesions / M. H. Fuchsjager, C. S. Reiner, M. Rudas et al. // Eur. Radiol. 2004. - Vol. 14, Suppl. 2. - P. 423.

44. Garra B. S. Imaging and estimation of tissue elasticity by ultrasound / B. S. Garra // Ultrasound Q. 2007. - Vol. 23, N. 4. - P. 255-268.

45. Georgian-Smith D. Stereotactic biopsy of the breast using an upright unit, a vacuum-suction needle, and a lateral arm-support system / D. Georgian-Smith, C. D'Orsi, E. Morris E. et al. // Am. J. Roentgenol. 2002. - Vol. 178, N. 4. - P. 1017-1024.

46. Grady I. Ultrasound-guided, vacuum-assisted, percutaneous excision of breast lesions: an accurate technique in the diagnosis of atypical ductal hyperplasia /1. Grady, H. Gorsuch, S. Wilburn-Bailey // J. Am. Coll. Surg. 2005. Vol. 201, N. l.-P. 14-17.

47. Homer M. J. Prebiopsy needle localization: methods, problems, and expected results / M. J. Homer, T. J. Smith, H. Safaii // Radiol. Clin. North. Am. -1992.-Vol. 30.-P. 139-153.

48. Homesh N. A.,>The diagnostic accuracy of fine needle aspiration cytology versus core needle biopsy for palpable breast lumps / N-. A. Homesh, Ml A. Issa, H. A. El-Sofiani // Saudi Med. J. 2005. - Vol. 26, N 1. - P. 42-46.

49. Hoorntje L. E. Is stereotactic large-core needle biopsy beneficial prior to surgical treatment in BI-RADS 5 lesions? / L. E. Hoorntje, P: Hi Peeters, W. P. Mali et al. // Breast Cancer Res. Treat. 2005. - Vol. 90, N. 2. - P. 191.

50. Itoh A. Breast disease: clinical application of US elastography for diagnosis / A. Itoh, E. Ueno, E. Tohno // Radiology. 2006. - Vol. 239, N. 2. - P. 341-350.

51. Jackman R. S. Stereotaxic large-core needle biopsy of 450 nonpalpable breast lesions with surgical correlation in lesions with cancer or atypical hyperplasia / R: S. Jackman, K. W. Nowels, M. S. Sheperd et al. // Radiology. -1994.-Vol. 193.-P. 91-95.

52. Killebrew L. K. Comparison of the diagnostic accuracy of a vacuum-assisted percutaneous intact specimen sampling device to a vacuum-assisted core needle-sampling device for breast biopsy: initial experience / L. K. Killebrew, R. H.1. Oneson

53. Breast J. 2006. - Vol. 12, N. 4. - P. 302-308.«1

54. Kirshenbaum K. J. Stereotactic core needle biopsy of nonplpable breast lesions using a conventional mammography unit with an add-on device / K. J.

55. Kirshenbaum, T. Voruganti, C. Overbeeke et al. / Am. J. Roentgenol. 2003. -Vol. 182,N. 2.-P. 527-531.

56. Koskela A. K. Add-on device for stereotactic core-needle breast biopsy: how many biopsy specimens are needed for a reliable diagnosis? / A. K. Koskela, M. Sudah., M. H. Berg et al. // Radiology. 2005. - Vol. 236, N. 3. - P. 801-809.

57. Lam W. W. Role of radiologic features in the management of papillary lesions of the breast / W. W. Lam, W. C. W. Chu, A. P. Y. Tang // Am. J. Roentgenol. 2006. - Vol. 186: -P. 1322-1327.

58. Lee C. H. Cost-effectiveness of stereotactic core needle biopsy: analysis by means of mammographic findings / C. H. Lee, T. I. K. Egglin, L. E. Philpottset al. //Radiology. 1997. - Vol. 202. - P. 849-854.

59. Lee C. H: Ductal carcinoma in situ diagnosed with stereotactic core needle biopsy: can invasion be predicted? / C. Hi Lee, D.- Carter, L. E. Philpotts et al. // Radiology. 2000. - Vol. 217. -P: 466-470.

60. Lee J. M. Imaging histologic discordance at MRI-guided 9-gauge vacuum-assisted breast biopsy / J. M. Lee, J. B. Kaplan, M. P: Murray M. P.1 et al. // Am. J. Roentgenol. 2007. - Vol. 189, N. 4. - P.852-859.

61. Leifland K. Comparison of stereotactic fine needle aspiration cytology and core needle biopsy in 522 non-palpable breast lesions / K. Leifland, U. Lagerstedt, G. Svane // Acta Radiol. 2003. - Vol. 44, N. 4. - P. 387-391.

62. Lell M; 3D ultrasound in core, breast biopsy / M. Lell , E. Wenkel-, U. Aichinger et al. // Ultraschall Med. 2004. - Vol. 25, N. 2. - P. 126-130:

63. Liberman L. Stereotactic 14-gauge breast biopsy: how many core biopsy specimens are needed? / L. Liberman, D. D. Dershaw, P. P. Rosen et al. // Radiology. 1994. - Vol. 192. - P. 793-795.

64. Liberman L. Atypical ductal hyperplasia diagnosed at stereotaxic core biopsy of breast lesions: an indication for surgical biopsy / L. Liberman, M. A. Cohen, D. D. Dershaw et al. // Am. J. Roentgenol. 1995. - Vol. 164. - P. 11111113.

65. Liberman L. Analysis of cancer not diagnosed at stereotactic core breast biopsy / L. Liberman, D. D. Dershaw, J. Glassman et al. // Radiology. 1997. -Vol. 203.-P. 151-157.

66. Liberman L. Stereotactic core biopsy of calcifications highly suggestive of malignancy / L. Liberman, L. R. LaTrenta, K. J. VanZee et al. // Radiology. 1997. -Vol. 203.-P. 673-677.

67. Liberman L. The Breast Imaging Reporting and Data System: positive predictive value of mammographie features and final assessment categories / L. Liberman, A. F. Abramson, F. B. Squires et al. // Am. J. Roentgenol. 1998. — Vol. 171.-P. 35-40.

68. Liberman L. Percutaneous removal of malignant mammographie lesions at stereotactic vacuum-assisted biopsy / L. Liberman, D. D. Dershaw, P; P. Rosen et al. // Radiology. 1998. - Vol. 206. - P. 711-715.

69. Liberman L. Calcification retrieval at stereotactic 11-gauge vacuum-assisted breast biopsy / L. Liberman, J. H. Smolkin, D. D. Dershaw et al. // Radiology. -1998.-Vol. 208.-P. 251-260.

70. Liberman L. Percutaneous imaging-guided core breast biopsy / L. Liberman // Am. J. Roentgenol. 2000. - Vol. 174. - P. 1191-1199.

71. Liberman L. Learning curve for stereotactic breast biopsy: how many cases are enough? / L. Liberman, C. L. Benton, D. D. Dershaw et al. // Am. J. Roentgenol. 2001. - Vol. 176, N. 3. - P. 721-727.

72. Liberman L. Calcifications highly suggestive of malignancy: comparison of breast biopsy methods / L. Liberman, C. A. Gougoutas, M. F. Zakowski et al. // Am. J. Roentgenol. 2001. - Vol. 177. - P. 165-172.

73. Liberman L. To excise or to sample the mammographie target: what is thegoal of stereotactic 11-gauge vacuum-assisted breast biopsy? / L. Liberman, J. B.145

74. Kaplan, E. A. Morris // Am. J. Roentgenol. 2003. - Vol. 180, N. 4. - P: 11751176.

75. Liberman L. MRI-guided 9-gauge vacuum-assisted breast biopsy: initial clinical experience / L. Liberman, N. Bracero, E. A. Morris et al. // Am. J. Roentgenol. -2005.-Vol. 185,N. l.-P. 183-193.

76. Liberman L., Mason G., Morris E. A. et al. Does size matter? Positive predictive value of MRI-detected breast lesions as a function of lesion size / L. Liberman, G. Mason, E. A. Morris et al. // Am. J. Roentgenol. 2006. - Vol. 186. P. 426-430.

77. Lomoschitz F. M. Stereotactic 11-gauge vacuum-assisted' breast biopsy: influence of number of specimens on- diagnostic accuracy / F. M. Lomoschitz, T. H. Helbich, M. Rudas et al. // Radiology. 2004. - Vol. 232, N. 3. - P. 897-903.

78. Lorenzen J. Percutaneous core-needle biopsy of palpable breast tumors. Do we need ultrasound guidance? / J. Lorenzen, J. Welger, B. W. Lisboa et al. // Rofo. -2002.-Vol. 174,N. 9. — P. 1142-1146.

79. Masood S. Is core needle biopsy superior to fine-needle aspiration biopsy in the diagnosis of papillary breast lesions? / S. Masood, A. Loya, W. Khalbuss // Diagn. Cytopathol. 2003. - Vol. 28, N. 6. - Pi 329-334.

80. Margenthaler J. A. Correlation between core biopsy and excisional biopsy in breast high-risk lesion / J. A. Margenthaler, D. Duke, B. S. Monsees // Am. J. Surg. 2006. - Vol. 192, N. 4. - P. 534-537.

81. Margolin F. R. Stereotactic core breast biopsy of malignant calcifications: diagnostic yield of cores with and cores without calcifications on specimen radiographs / F. R. Margolin, L. Kafman, R. P. Jacobs et al*. // Radiology. 2004.

82. Vol. 233,N. l.-P. 251-254.7 f

83. Mary C. Lobular neoplasia at 11-gauge vacuum-assisted stereotactic biopsy: correlation with surgical excisional biopsy and mammographic follow-up / C. Mary, L. Mahoney, M. Toni et al. // Am. J. Roentgenol. 2006. - Vol. 187. - P. 949-954.

84. Medina-Franco H. Fine needle aspiration biopsy of breast lesions: institutional experience / H. Medina-Franco, L. Abarca-Perez, R. Cortes-Gonzalez et al. // Rev. Invest. Clin. 2005. - Vol. 57, N 3. - P. 394-398.

85. Meloni G. B. Ultrasound-guided Mammotom vacuum biopsy for the diagnosis of impalpable breast lesions / G. B. Meloni, S. Dessole, M. P. Becchcre et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001. Vol. 18, N. 5.-P. 520-524.

86. Meloni G. B. Percutaneous- vaccum-assisted core biopsy with upright stereotactic equipment: Indications, limitations and results / G. B. Meloni, M. P. Becchere, D: Soro et al. // Acta Radiol. 2002. - Vol. 43, N. 6.-P. 575-578. \

87. Mendel J. B. GT-guided core-needle biopsy of breast lesions visible only on MRI / J. B. Mendel, M. Long, P. J. Slanetz // Am. J: Roentgenol. 2007. - Vol. 189, N. l.-P. 152-154.

88. Meyer J. E. Stereotactic breast biopsy of clustered microcalcifications with a directional; vacuum-assisted" device / J. E., Méyer, D. N. Smith; PI J. DiPiro II Radiology. 1997. - Vol. 204. - P. 575-576.

89. Meyer J; E. Large-core needle biopsy of nonpalpable breast lesions / J. E. Meyer, D. N. Smith, S. C. Lester et al. // JAMA. 1999. - Vol. 281. - P. 16381641.

90. Mizuno S. Approach to fine-needle aspiration cytology-negative cases of breast cancer / S; Mizuno; S. Isaja, T. Ogawa et-al. // Asian J. Surg. 2005. - Vol. 28,N. l.-P. 13-17.

91. Oyama T. Core needle biopsy (CNB) as a diagnostic method for breast lesions: comparison with fine needle aspiration cytology (FNA) / T. Oyama, Y. Koibuchi, G. McKee II Breast Cancer. 2004. - Vol. 11, N. 4.-P. 339-342.

92. Pandelidis S. Accuracy of 11-gauge vacuum-assisted core biopsy of mammographic breast lesions / S. Pandelidis, D: Heiland, D. Jones et al. // Ann. Surg. Oncol. 2003. - Vol: 10, N. 1. - P. 43-47.

93. Pfarl G. Stereotactic 11-gauge vacuum-assisted breast biopsy: a validation study / G. Pfarl, T. H. Helbich, C. Reidl et al. // Am. J. Roentgenol. 2002. - Vol. 179, N. 6.-Pi 1503-1507.

94. Philpotts L. E. Comparison of automated versus vacuum-assisted biopsy methods for sonongraphically guided core biopsy of the breast / L. E. Philpotts, R. J. Hooley, C. H. Lee // Am. J. Roentgenol. 2003. - Vol. 180, N. 2. - P. 347-351.

95. Piubello Q. Breast calcifications with percutaneous vacuum-assisted biopsy diagnosis of malignancy or atypical hyperplasia: correlations with surgical findings / Q. Piubello, S. Montemezzi, C. D'Atri // Pathologica. 2002. - Vol. 94, N. 6. -P. 299-305.

96. Plantade R. Ultrasound-guided vacuum-assisted biopsy: review of 3 82 cases / R. Plantade, J. C. Hammou, F. Gerard et al. // J. Radiol. 2005. - Vol. 86, N. 9. -P. 1003-1015.

97. Rao A. Atypical ductal hyperplasia of the breast diagnosed by 11-gauge directional vacuum-assisted biopsy / A. Rao, S. Parker, E. Ratzer et al. // Am. J. Surg. 2002. - Vol. 184, N. 6. - P. 534-537.

98. Reynolds H. E. Biopsy of breast microcalcification using an 11-gauge directional vacuum-assisted device / H. E. Reynolds, C. M. Poon, R. J. Goulet R. et al. // Am. J. Roentgenol. -1998. Vol. 171. - P. 611-613.

99. Rosen. P. P: Rosens Breast Pathology / P. P.' Rosen — Philadelphia: Lipplincot — Raven, -1997. 117 p.

100. Rubin M. Use of fine needle aspiration for solid breast lesions is accurate and cost-effective / M. Rubin, K. Horiushi, N. Joy // Am. J. Surg. 1997. - Vol. 174.-P. 694-698.

101. Sebag P. Value of vacuum assisted biopsies under sonography guidance: results from multicentric study of 650 lesions / P. Sebag, C. Tourasse, N. Rouyer, P. Lebas et al. // Radiology. 2006. - Vol. 87, N. 1. - P. 29-34.

102. Semiz Oysu A. Comparison of sonographically guided vacuum-assisted and automated core-needle breast biopsy methods / A. Semiz Oysu, H. Kaya, B. Gulluoglu et al. // Tani Girisim Radiol. 2004. - Vol. 10, N. 1. - P. 44-47.

103. Siegmann K. C. Stereotactic vacuum-assisted breast biopsy: success, histologic accuracy, patient acceptance and optimizing the BIRADS TM -correlated indication / K. C. Siegmann, A. Wersebe, A. Fischmann et al. // ROFO. -2003.-Vol. 175,N. l.-P. 99-104.

104. Shin S. J. Excisional biopsy should be performed if lobular carcinoma in situ is seen on needle core biopsy / S. J. Shin, P. P. Rosen // Arch. Pathol. Lab. Med. -2002. Vol. 126, N. 6. - P. 697-701.

105. Silver D. P. Efficacy of neoadjuvant Cisplatin in triple-negative breast cancer / D: P. Silver, A. L. Richardson, A. C. Eklund et al. // J. Clin. Oncol. 2010. - Vol. 28, N. 7.-P. 1145-53.

106. Simon J. R. Accuracy and complication rates of US-guided vacuum-assisted core breast biopsy: initial results / J. R. Simon, C. L. Kalbhen, R'. A. Cooper et al. // Radiology. -2000. Vol. 215. - P. 694-697.

107. Soo M. S. Sonographically guided biopsy of suspicious microcalcification of the breast: a pilot study /M. S. Soo, J. A. Baker, E. L. Rosen et al. // Am. J. Roentgenol.-2002.-Vol. 178,N. 4.-P. 1007-1015.

108. Thurfjell E. Paraffin tissue block radiography of nonpalpable lesions with calcifications detected at mammography in 5-year consecutive series of surgically excised cases / E. Thurfjell, A. Lindgren // Eur. Radiology. 1997. - Vol. 7. - P. 1006-1009.

109. Tomaselli M. B. A comparison of breast biopsy methods: surgical, core needle, and Mammotom / M. B. Tomaselli // Surg. Physician Ass. 1998. - Vol. 37.-P. 30-38.

110. Topalovski M. Lymphoma of the breast. A clinicopathologic study of primary and secondary cases / M. Topalovski, D. Crisan, J. C. Mattson // Arch. Pathol. Lab. Med. 1999: - Vol. 123, N. 12. -P. 1208-1218.

111. Travade A. Stereotactic 11-gauge directional vacuum-assisted breast biopsy: experience with 249 patients / A. Travade, A. Isnard, C. Bagard et al. // J. Radiol. -2002. Vol. 83, N. 9.-P. 1063-1071.

112. Ward S. E. Stereotaxic core needle biopsy of breast microcalcification obtained using a standard mammography table with an add-on unit / S. E. Ward, D. H. Taves, L. I. McCurdy // Can. Assoc. Radiol. J. 2000. - Vol. 51, N. 1. - P. 1015.

113. Winchecter D. J. Upstaging of atypical ductal hyperplasia after vacuum-assisted 11-gauge stereotactic core needle biopsy / D. J. Winchecter, J. R. Bernstein, J. M. Jeske et al. // Arch. Surg. 2003. - Vol. 138, N. 6. - P. 619-622.

114. Won B. Stereotactic biopsy of ductal carcinoma in situ of the breast using an 11-gauge vacuum-assisted device persistent underestimation of disease / B. Won, H. E. Reynolds, C. L. Lazaridis et al. // Am. J. Roentgenol. 1999. - Vol. 173. - P. 227-229.

115. Wong T. T. Experience of stereotactic breast biopsy using the vacuum-assisted core needle biopsy device and the advanced breast biopsy instrumentation system in Hong Kong women / T. T. Wong, P. S. Cheung, M. K. Ma et al. //Asian

116. J. Surg. 2005. - Vol. 28, N. 1. -P. 18-23.