Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Интерстициальное поражение легких при системной склеродермии

00460а (Я* На правах рукописи

ТЕПЛОВА Людмила Валерьевна

ИНТЕРСТИЦИАЛЫЮЕ ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ ПРИ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ

14.01.22 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 июл 2010

Москва - 2010

004608739

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицински наук Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор АНАНЬЕВА Лидия Петров) Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ЧИЧАСОВА Натал Владимировна

доктор медицинских наук СМИРНОВ Александр Викторович

Ведущая организация: Государственное образовательн учреждение высшего профессионального образования «Российск государственный медицинский университет Федерального агенте! по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится £ шЩуСс^ 2010 г. в & ^ на заседай диссертационного совета Д. 001.018.01 при Учреждении Российск академии медицинских наук Научно-исследовательском институ ревматологии РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, 34 А)

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиоте Учреждения Российской академии медицинских наук Научг исследовательском институте ревматологии РАМН (115522, Моею Каширское шоссе, 34 А)

Автореферат разослан б ¿¿¿^»¿¿¿У 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

ДЫДЫКИНА И.'

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

Системная склеродермия (ССД) - аутоиммунное заболевание соединительной ткани с характерным поражением кожи, сосудов, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов, в основе которого лежат нарушения микроциркуляции, воспаление и генерализованный фиброз [Н.Г. Гусева, 1993]. Системная склеродермия характеризуется значительным полиморфизмом клинической картины. Наличие тяжелой органной патологии ассоциируется с плохим прогнозом [V.D. Steen, 2000]. С развитием современных методов обследования и появлением новых эффективных препаратов стала возможной более ранняя диагностика и своевременная адекватная терапия, что существенно улучшило прогноз болезни [С. Ferri, 2002, V.D. Steen, 2007]. Также изменилась структура летальности вследствие причин, связанных с основным заболеванием. Если до середины 80-х годов ведущей причиной смерти было развитие «склеродермической почки», то в последующем лидирующее положение заняла легочная патология интерстициальное поражение легких (ИПЛ) и легочная гипертензия.

Интерстициальное поражение легких при ССД - это клинико-морфологический вариант поражения легких, характеризующийся поражением интерстициальной ткани легкого с различным сочетанием воспаления и интерстициального фиброза. Интерстициальное поражение легких относится к одному из основных проявлений ССД. Частота ИПЛ по данным литературы колеблется в широких пределах: от 30 до 100%, что обусловлено различными возможностями выявления первых признаков легочной патологии. При исследовании аутопсийного материала интерстициальный фиброз в базальных отделах легких обнаруживается 100% случаев [A.L. Weaver, 1968]. У части пациентов - примерно в 15 % - ИПЛ имеет прогрессирующий распространенный характер и приводит к значительному уменьшению легочных объемов и развитию выраженной дыхательной недостаточности [V.D. Steen, 2000, 2005].

Клиническая картина склеродермического ИПЛ малосимптомна и неспецифична. Постепенное развитие патологического процесса в легких сопровождается определенной компенсацией дыхания и «запаздыванием» респираторных симптомов. Поэтому информация, получаемая при физикальном обследовании, имеет второстепенное значение для ранней диагностики поражения легких. Вероятно, в связи с этим клинические проявления ИПЛ при ССД в сопоставлении с данными инструментальных методов исследований плохо изучены. Сведения по этому поводу скудны и отрывочны [J.H. Warrick, 1991, L. Spagnolatti, 1997, С. Marcisz, 2003]. В то же время простота проведения клинического обследования не позволяет от него отказаться на первом этапе диагностики.

Ведущую роль в ранней диагностике ИПЛ сегодня играет компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) органов грудной клетки, которая является «золотым стандартом» верификации интерстициальных изменений в легких и дает возможность детально визуализировать паренхиму легких и уточнить особенности локализации и протяженности патологического процесса. По данным зарубежных авторов, ИПЛ при проведении КТВР обнаруживается у 80-90% пациентов ССД и отличается восходящим направлением распространения изменений и характерным набором КТВР-признаков [Ooi G.C., 2003, De Santis М„ 2005, Afeltra А., 2006, Goldin J.G., 2008]. В связи с относительно недавним появлением современной компьютерно-томографической технологии в России, углубленного изучения легких при ССД с позиций КТВР не проводилось.

Функциональное легочное тестирование (ФЛТ) включает в себя определение объемов, потоков, диффузионной способности легких и также является чувствительным методом диагностики и прогрессирования ИПЛ. Ряд авторов [G.C. Ooi, 2003, A. Afeltra, 2006] отмечают ассоциацию распространенности КТВР-изменений с параметрами ФЛТ, другие ученые, напротив, не обнаружили связи между глубиной функциональных нарушений и результатами КТВР-исследования [J.H. Warrick, 1991, A.U. Wells, 1997].

В литературе многими авторами отмечается связь сывороточных маркеров воспаления (СРБ, СОЭ и др.) с функцией и тяжестью поражения легких, а также активностью легочного процесса [V.D. Steen, 1994, Т.А. Невская, 2007, D. Caccavo, 2008]. Обсуждается роль антител к топоизомеразе 1 (антигену Scl-70) в качестве иммунологического маркера быстропрогрессирующего легочного фиброза. Антителам к центромерам (АЦА), напротив, придается протективное значение в отношении развития ИПЛ [Н.Г. Гусева, 1993, К. Devenyi, 1995, С. Rizou, 2000]. Имеющаяся по этим вопросам информация во многом противоречива.

Комплексное изучение клинико-лабораторных данных параллельно с анализом результатов современных методов исследований легких в динамике является актуальным для детальной характеристики интерстициальных изменений в легких у больных системной склеродермией.

Цель работы

Изучить частоту и характер интерстициальных изменений в легких у больных системной склеродермией.

Задачи исследования

1. Изучить клинические особенности интерстициального поражения легких у больных с системной склеродермией.

2. Оценить частоту выявления и дать характеристику интерстициального поражения легких по данным компьютерной томографии высокого разрешения.

3. Провести сравнение функциональных легочных тестов (по данным спирографии и диффузионной способности легких) с данными КТВР.

4. Сопоставить данные компьютерной томографии высокого разрешения с ФЛТ, клиническими и лабораторными показателями в процессе динамического наблюдения в течение года.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное динамическое обследование большой группы больных ССД, включающее современный набор инструментальных методов исследования легких и тщательный сбор респираторного анамнеза, которое позволило сформулировать вывод о неуклонном прогрессировании ИПЛ у всех больных. Показано нарастание частоты необратимых признаков фиброза, числа вовлеченных отделов легких, уровня систолического давления в легочной артерии (СДЛА), а также уменьшение диффузионной способности легких (ДСЛ) по мере увеличения длительности болезни. При длительном течении ССД (более 10 лет) функциональные нарушения в легких имеются у всех больных.

Обнаружено, что при равной частоте выявления и одинаковой рентгенологической картине ИПЛ, диффузная и перекрестная формы отличаются более глубокими нарушениями функции легких по сравнению с лимитированной формой ССД.

Установлена ассоциация клинико-лабораторной активности ССД (индекс активности) с распространенностью компьютерно-томографических изменений, отрицательная корреляция с параметрами функционального легочного тестирования.

Практическая значимость

Предложен алгоритм инструментального обследования больных ССД для выявления поражения легких и оценки легочной функции, который может служить основой для диагностики и мониторирования ИПЛ, а также выбора терапии. Алгоритм включает проведение спирометрии и определение ДСЛ на первом этапе обследования, а при выявлении нарушений - проведение КТВР в качестве второй ступени. Отмечены клинические особенности ССД, которые ассоциируются с прогрессированием ИПЛ: дебют заболевания в возрасте старше 40 лет, диффузная форма ССД с низкими исходными значениями диффузионной способности легких и большой рентгенологической распространенностью вовлечения легочной паренхимы, особенно в первые годы заболевания, а также повышенная активность воспалительного процесса.

Положения, выносимые на защиту

1. Интерстициальное поражение легких - основная патология паренхимы легких при системной склеродермии. Независимо от давности и клинической формы ССД интерстициальное поражение легких выявляется с одинаково высокой частотой - в среднем у 80% больных. По мере прогрессирования системной склеродермии происходит расширение зоны интерстициального поражения легких и усугубление его клинических и рентгенологических проявлений.

2. Распространенность рентгенологических изменений имеет важное клиническое значение, так как по мере продвижения интерстициального процесса от нижних долей к верхним закономерно усугубляются структурные изменения легочной паренхимы, снижается функция легких, увеличивается уровень систолического давления в малом круге кровообращения. Распространенность интерстициальных изменений в легких ассоциируется с клинико-лабораторными показателями активности ССД (индекс активности, СОЭ, СРБ).

3. Темпы прогрессирования ИПЛ различны. У большинства пациентов отмечается медленное, но очевидное усугубление интерстициального процесса.

Конкретное участие автора в получении научных результатов

Автором проведен анализ литературных данных, посвященных исследуемой проблеме. В соответствии с целью работы определены задачи, выбраны оптимальные методы для проведения научной работы. Автор осуществлял набор пациентов в соответствии с планом, координировал проведение исследования. Разработана специальная электронная база для ввода данных, выполнена статистическая обработка материала. Полученные результаты обобщены, проанализированы и обсуждены, на основании их сформулированы выводы и практические рекомендации, которые внедрены в практику обследования и ведения пациентов. Научные положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации, обоснованы достаточным объемом исследуемого материала, проведением тщательного клинического и статистического анализа полученных результатов.

Внедрение в практику

Основные результаты работы используются в клинике Учреждения Российской академии медицинских наук НИИР РАМН.

Публикации

Результаты научных исследований опубликованы в 7 печатных работах, в том числе в 2-х статьях, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК министерством образования РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований, и 5-ти тезисах.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены на заседании ревматологического общества (Москва, 2009), на VII школе ревматологов («Ранняя диагностика и лечение ревматических заболеваний», Москва, 2010). Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН 26 января 2010 года.

Объем и структура диссертации

Диссертации изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением используемых методов исследования, собственных результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 12 отечественных и 150 зарубежных источников. Диссертация проиллюстрирована 83 таблицами и 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

Обследовано 138 больных с достоверным диагнозом ССД, последовательно поступивших в НИИР РАМН в 2006 - 2008 гг. Диагноз устанавливался на основании отечественных [Н.Г. Гусева, 1987] и зарубежных [ACR, 1980] диагностических критериев. Возраст больных составил в среднем 47 ± 13 лет, преобладали женщины - 124 (90 %), медиана длительности заболевания (от первых не-Рейно симптомов) - 6 (2,5; 11) лет. Клинические формы болезни определялись по принятым принципам классификации [Е.С. LeRoy, 1988]. Сорок (29 %) пациентов соответствовали определению диффузной формы болезни (дССД), 78 (56 %) - лимитированной (лССД), 20 (15 %) - перекрестной (пССД). Лечение на момент обследования: глюкокортикоиды получали 95 (69 %) больных, преимущественно в низких дозах (5-10 мг в пересчете на преднизолон), циклофосфан - 26 (19 %) пациентов (суммарная доза (Me) - 7 (2; 14) г), метотрсксат -15(11%) больных

в средней дозе (Me) 7,5 (5; 10) мг/нед. Сто семь больных ССД были обследованы в динамике в среднем через год: 12 ± 1,5 месяцев.

Для определения активности ССД использовался индекс активности, разработанный Европейским центром по изучению ССД в 2001 г. [G. Valentiny, 2001]: низкая степень активности заболевания - <3 баллов, высокая степень активности - более 3 баллов. Сто пять (76 %) больных соответствовали низкой степени активности ССД, 33 (24 %) - высокой степени.

Пристальное внимание уделялось обследованию легочной системы с тщательным сбором анамнеза табакокурения, заболеваний органов дыхания, производственных вредностей (работа с химическими, радиоактивными средствами, длительное воздействие холода, вибрации). Оценка стажа курения проводилась с помощью показателя число пачек-лет: пачка-лет = (число сигарет в день х длительность курения, годы) / 20.

При анализе клинической картины поражения легких учитывались жалобы на одышку, кашель, а также обращалось внимание на наличие гипертрофической остеоартропатии. При аускультации легких учитывалось наличие характерной конечно-инспираторной крепитации.

Исследование функции внешнего дыхания осуществлялось аппаратом Master Screen PFT, фирма «Viasys». Спирометрия и бодиплетизмография были выполнены с определением стандартных статических и динамических показателей вентиляции, включая жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ), максимальные объемные скорости при выдохе 25%, 50%, 75% ЖЕЛ (МОС 25%, МОС 50%, МОС 75%), общую емкость легких (ОЕЛ) и остаточный объем (ОО). Диффузионная способность легких (ДСЛ) измерялась с использованием метода одиночного вдоха. Параметры ФЛТ были выражены как процент от должного значения для данного пола, возраста и роста пациента [American Thoracic Society, 1994]. Динамика вентиляционных нарушений регистрировалась в случае изменения ФЖЕЛ более чем на ± 10% по сравнению со значением, определенном при первом обследовании. Динамику ДСЛ также оценивали при изменении исходного показателя на ± 10%) при повторном исследовании [М. De Santis, 2005; D. Bouros, 2002].

Диагноз ИПЛ устанавливался на основании результатов КТВР органов грудной клетки. Компьютерная томография высокого разрешения была выполнена с использованием аппарата (Siemens somatom emotion 6 (Германия)) в положении лежа на спине при максимальном вдохе. Напряжение питания рентгеновской трубки 130 kV, scan mA 136 мА, толщина среза 2,5 мм; инкремент 1,5 мм; шаг спирали - 1. Данные КТВР оценивались тремя независимыми экспертами-рентгенологами без знания клинико-лабораторной характеристики пациентов. При расхождениях в протоколах заключений проводилось совместное обсуждение КТВР-изображений, после чего эксперты приходили к единому мнению. Регистрировались следующие типичные КТВР - признаки интерстициальных болезней легких: линейные и ретикулярные

изменения, очаговые изменения, зоны локального увеличения и понижения плотности легочной ткани. Из внепаренхиматозных изменений регистрировалось утолщение плевры, наличие экссудативного плеврита, увеличение внутригрудных лимфатических узлов [И.Е. Тюрин, 2003]. Для облегчения оценки данных о локализации патологических изменений при описании рассматривались соответствующие симметричные участки легких -отделы [Н. ЗсЬигал'кгк!, 1990]. Шестые сегменты (верхушечные сегменты нижних долей) были выделены отдельно с учетом их анатомического расположения (таблица 1).

Таблица 1.

Условно выделяемые отделы легких [Н. Schurawitzki, 1990, модификация]

Отделы легких (условно) Доли (сегменты) правого легкого Доли (сегменты) левого легкого

Верхние отделы Верхняя доля правого легкого 1-3 сегменты верхней доли левого легкого

Средние отделы Средняя доля правого легкого Язычковые сегменты верхней доли левого легкого

Нижние отделы (доли) 6 сегмент нижней доли правого легкого 6 сегмент нижней доли левого легкого

Базальные сегменты нижней доли правого легкого Базальные сегменты нижней доли левого легкого

В данной работе оценивался только качественный аспект изменений (т.е. наличие или отсутствие признака) и не учитывалась количественная выраженность и «абсолютная» площадь поражения. Любые (даже минимальные) признаки заинтересованности паренхимы легкого регистрировались как факт вовлечения того или иного отдела легких. Под распространенностью изменений подразумевалось число вовлеченных в патологический процесс отделов легких.

Заключение о динамике КТВР-изображения при повторном обследовании основывалось на субъективном мнении каждого из трех независимых специалистов - рентгенологов. Положительная динамика регистрировалась при уменьшении выраженности и площади распространения основных КТВР-признаков по сравнению с данными первичного исследования. В обратном случае определялась отрицательная динамика. Пациенты с отсутствием видимых различий рентгенологической картины легких при первичном и повторном обследованиях выделялись в группу без динамики КТВР-изображения.

Эхокардиографическое исследование с допплеровским анализом проводилось по стандартной методике на ультразвуковой системе Vivid 7 Vantage.

Функциональные легочные тесты, КТВР органов грудной клетки, эхокардиография с допплеровским анализом проводились на базе диагностических отделений КБ №83 ФМБА России, г. Москва (зав.

рентгенологическим отделением - к.м.н. В.Н. Лесняк, зав. отделением функциональной диагностики - к.м.н. Т.В. Крутова).

Исследование клинических, биохимических показателей крови и мочи осуществлялось унифицированным методом в биохимической лаборатории НИИР РАМН (заведующая лабораторией - к.б.н. Л.Н. Кашникова). В общее иммунологическое обследование входило определение антинуклеарного фактора иммунофлюоресцентным методом на культуре клеток Нер-2 с регистрацией титра, антител к топоизомеразе 1 (Scl-70), антицентромерных антител (АЦА). Исследование проводилось в иммунологической лаборатории ГУ Института ревматологии РАМН (руководитель - д.м.н. профессор А.И. Сперанский). Концентрацию СРБ в сыворотке крови измеряли высокочувствительным иммунонефелометрическим методом с латексным усилением с помощью автоматического анализатора BN-100 фирмы «BEHRING» (Германия) в лаборатории клинических исследований и междунароных связей (руководитель - д.м.н. Л.Н, Денисов).

Группа больных, обследованных в динамике (107 человек), не отличалась от первоначальной когорты пациентов по клиническим, инструментальным, лабораторным параметрам.

Результаты исследования обрабатывались с использованием пакета статистических программ Statistica 6.0 (Statsoft, США), Biostat. В связи с тем, что распределение изучаемых параметров отличалось от нормального, при оценке статистической значимости различий в группах использовали U-критерий Манна-Уитни. Результаты представлены в виде медианы с интерквартильным размахом (25-й - 75-й процентили). Корреляционный анализ проводился по методу Спирмена. Анализ качественных признаков проводился с помощью таблиц сопряженности, при этом применялся двусторонний точный критерий Фишера. Различия считались достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования

Клинико-лабораторная и инструментальная характеристика больных системной склеродермией с наличием и отсутствием иитерстициалыюго

поражения легких

В разных сочетаниях и с разной частотой и локализацией рентгенологические признаки интерстициального поражения легких были обнаружены у 113 (82 %) пациентов, которым был установлен диагноз ИПЛ. Больные без КТВР-признаков ИПЛ - 25 человек - составили группу сравнения.

Как представлено в таблице 2, исследуемые группы были сопоставимы по полу, не различались по длительности заболевания, в то же время медианы значений возраста пациентов на момент обследования и возраста начала ССД были достоверно выше среди больных с ИПЛ. Частота поражения висцеральных органов и систем у пациентов с поражением легких и без него

существенно не различалась, не было получено достоверных различий и в активности ССД на момент обследования.

Достаточно высокий процент больных с положительными антителами к антигену Бс1-70 наблюдался в обеих группах с тенденцией превышения у больных с ИПЛ. Частота выявления АЦА оказалась достоверно ниже у больных без ИПЛ. У лиц с наличием КТВР-изменений определялся значимо более высокий уровень общей ЛДГ.

Таблица 2

Сравнительная клиническая и лабораторная характеристика больных с _наличием и отсутствием ИПЛ _

Клинические параметры болезни Больные без Больные с ИПЛ Р

ИПЛ (п=25) (п=113)

Мужчины : женщины, п 3 :22 И : 102 т

Возраст на момент обследования, годы, Ме 40 (27; 56) 49 (41; 56) 0,05

(25;75)

Возраст начала ССД, годы, Ме (25;75) 31 (22; 44) 39 (31; 50) 0,03

Длительность заболевания, годы, Ме (25;75) 5 (2; 10) 6(3; И) пэ

Клиническая форма, п (%)

Лимитированная 18(72) 60 (53) ш

Диффузная 4(16) 36 (32) ГК

Перекрестная 3(12) 17(15) пэ

Индекс активности, баллы, Ме (25;75) 1 (0,5; 2,5) 2,5 (0,5; 3,5) пв

Одышка, п (%) 17(68) 89 (79) пэ

Кашель, п (%) 5(20) 53 (47) 0,01

Крепитация, п (%) 0 41 (36) 0,0001

«Барабанные пальцы»/«часовые стекла», п (%) 0 3/11 (10) ш

Феномен Рейно, п (%) 25(100) 113(100) пз

Дигитальные язвы, п (%) 5(20) 26 (23) пэ

Уплотнение кожи, п (%) 24 (96) 104 (92) ш

Артриты, п (%) 1(4) 13(12) пэ

Поражение ЖКТ, п (%) 12(48) 57(51) пэ

Поражение сердца, п (%) 11 (44) 57(51) пэ

Поражение почек, п (%) 0 7(6) пэ

♦СОЭ, мм/ч, Ме (25;75) 13 (6;20) 15(8;25) ш

**СРБ, мг/л, Ме (25;75) 1,5(1; б) 3 (0,8; 8) пв

***ЛДГ общ., Ед/л, Мс (25;75) 352 (322; 357) 436 (388; 517) 0,004

Позитивный АНФ (> 1/160), п (%) 23(92) 108(96) пэ

Позитивные АЦА, п (%) 6(24) 10(9) 0,05

Позитивные антитела к 8с1-70, п (%) 8(32) 50 (44) пв

*- нормальные значения СОЭ по Панченко: 2-15 мм/ч; ** - нормальные значения СРБ: <5 мг/л; *** - нормальные значения ЛДГ общ.: 225-450 Ед/л.; Ме (25;75) - медиана (интерквартильный размах); пэ - не достоверно.

Частота выявления ИПЛ не зависела от давности системной склеродермии (рис. 1).

100% -80% -60% ■ 40% • 20% • 0% ■

□ наличие ИПЛ

□ отсутствие ИПЛ

< 4 лет п=58 5-10 лет п=41 > 10 лет п=39

Рисунок I. Частота рентгенологических проявлений поражения паренхимы легких при разной длительности заболевания.

Анализ данных анамнеза всей изучаемой когорты пациентов показал высокую частоту (40 %) предшествующих заболеванию вредных профессиональных воздействий. У 26 % больных до развития ССД были пневмонии инфекционного генеза. На момент обследования 11 % пациентов были курильщиками. Не выявлено существенных различий по частоте возможных провоцирующих факторов, патологии легких в анамнезе у пациентов с наличием и отсутствием ИПЛ (табл. 3).

Таблица 3

Данные анамнеза у пациентов с и без ИПЛ_

Данные анамнеза Больные без Больные с Р

ИПЛ ИПЛ

(п=25) (п=113)

Анамнез табакокурения

Курильщики (на момент осмотра), п (%) 5(25) 10(9) Пй

Курящие > 10 пачка-лет, п (%) 1 (4) 5(4) пэ

Средняя пачка-лет для курильщиков 9 9 пэ

Анамнез профессиональных вредных воздействий

Профессиональные воздействия, п (%) 9(36) 46 (41) пэ

Радиоактивные газы и частицы, п (%) 0 7(6) пэ

Работа с химическими средствами, п (%) 9(36) 25(22) пв

Длительное воздействие холода, п (%) 0 12(11) пя

Вибрация, п (%) 0 6(5) ПБ

Анамнез респираторных заболеваний

Пневмонии в анамнезе, п (%) 7(28) 29 (26) ПБ

Бронхиты в анамнезе, п (%) 5(20) 33 (29) пэ

Бронхиальная астма, п (%) 0 2(2) пэ

Туберкулез в анамнезе, п (%) 0 5(4) 1И

№ - не достоверно

Ведущими респираторными жалобами изучаемых больных были прогрессирующая одышка и сухой или малопродуктивный кашель. «Барабанные палочки» и «часовые стекла» встречалась редко. Крепитация выслушивалась только у больных с ИПЛ. Частота возникновения основных

клинических признаков ИПЛ в определенной степени зависела от распространенности поражения (рис. 3).

По данным КТВР изменения визуализировались в базальных отделах у всех больных, поражение средних отделов отмечено примерно у половины, верхних отделов - приблизительно у трети пациентов. Изменения в легких носили симметричный характер (рис. 2).

Рисунок 2. Локализация интерстициальных изменений в условно выделяемых отделах легких (частота в %).

По распространенности, т.е. по числу пораженных отделов, больные распределились следующим образом. Изолированное поражение только базальных сегментов легких отмечено у 26 (23 %) больных; нижних долей, включая 6-е сегменты - у 24 (22 %), одновременное вовлечение нижних и средних отделов - у 32 (28 %), а признаки поражения интерстиция во всех отделах легких были выявлены примерно у трети больных (31 (27 %). Таким образом, верхние отделы и средние отделы легких никогда не вовлекались изолированно, без одновременного поражения нижележащих отделов. При этом процент больных с поражением всех отделов легких оказался значимо больше среди лиц с длительностью заболевания свыше 10 лет, чем у пациентов с давностью ССД до 4-х лет: 14 (42 %) против 7(15 %) (р< 0,006).

В группе больных с вовлечением только базальных сегментов легких одышка регистрировалась у 17 (65 %) человек, кашель - у 8 (31 %), тогда как среди лиц с поражением всех отделов легких одышка наблюдалась почти у всех больных - в 28 (90 %) случаях (р<0,02), а кашель - у 21 (68 %) пациента (р<0,006). Симптом «барабанных палочек» выявлялся только у больных с вовлечением всех отделов легких. Крепитация выслушивалась у 21 (68 %) пациента с поражением всех отделов легких против 3 (11 %, р<0,0001) с изменениями только в базальных сегментах (рис. 3).

правое

левое

нет базальные нижние доли нижние и вовлечение изменений сегменты средние всех отделов

доли легких

□ одышка

И кашель

крепитация

Рисунок 3. Частота встречаемости основных клинических симптомов у пациентов без рентгенологических изменений и с различной распространенностью КТВР-изменений (п=138)

Обнаружена положительная корреляция распространенности интерстициальных изменений с возрастом больных в дебюте ССД (г=0,29; р<0,0005). Выявлялась взаимосвязь уровней общей ЛДГ, СОЭ и СРБ с распространенностью КТВР-изменений, при этом наиболее сильная корреляция отмечалась с ЛДГ (г=0,39; р<0,0004). Наблюдалась слабая корреляционная связь индекса активности ССД с рентгенологической распространенностью ИПЛ (г=0,24; р<0,005).

Интерстициальное поражение легких при разных клинических формах болезни выявлено с примерно одинаковой высокой частотой: у 60 (77 %) из 78 больных с лимитированной ССД, у 36 (90 %) из 40 - при диффузной форме и у 17 из 20 (85 %) - в группе с оуег1ар-синдромом. Статистических различий по частоте клинических проявлений ИПЛ в группах с выделенными субтипами ССД не наблюдалось, также как и по распространенности рентгенологических изменений.

Таким образом, ИПЛ является типичным проявлением ССД, частота выявления которого не изменяется при увеличении длительности заболевания. Клиническая и рентгенологическая картина ИПЛ не зависит от пола и клинической формы ССД. Частота респираторных проявлений нарастает при увеличении числа пораженных отделов легких. Крепитация - важный физикальный признак ИПЛ, который ассоциируется с распространенными изменениями в легких. Повышенная воспалительная активность отмечается у больных с большой площадью вовлечения легочной паренхимы. У больных без КТВР-признаков ИПЛ заболевание начинается в более молодом возрасте и ассоциируется с достоверно более частым выявлением АЦА.

Наиболее часто регистрируемыми КТВР-признаками ИПЛ оказались линейные и ретикулярные изменения, симптом матового стекла, бронхоэктазы (тракционные, мешотчатые), сотовое легкое. Редкими находками были очаговые и инфильтративные изменения, зоны консолидации, кисты, буллы,

основные типы эмфизематозной перестройки паренхимы. Из внепаренхиматозных изменений наиболее часто регистрировалось утолщение плевры. Ни в одном случае не наблюдался плевральный выпот (экссудативный плеврит). Увеличенные лимфоузлы средостения - нечастая находка (табл. 4).

Линейные и ретикулярные изменения встречались у всех пациентов, причем у трети из них являлись единственными проявлениями ИПЛ. Феномен матового стекла ни в одном случае не был изолированным симптомом ИПЛ, а всегда обнаруживался одновременно с другими признаками: линейными и ретикулярными изменениями, сотовым легким. У 100% пациентов с участками сотового легкого и различными видами бронхоэктазов имелись зоны матового стекла. Мешочковые, цилиндрические и тракционные бронхоэктазы в 75% случаев наблюдались одновременно с сотовым легким.

Таблица 4

Частота выявления различных рентгенологических признаков поражения

легких у больных с ИПЛ по данным КТВР (п=113)

КТВР-признак | п (%)

Линейные и ретикулярные изменения

Утолщение центрального интерстиция 51 (45)

Утолщение стенок бронхов 90 (80)

Пернбронховаскулярные муфты 48 (43)

Утолщение междольковых перегородок равномерное 87 (77)

Утолщение междольковых перегородок очаговое 6(5)

Утолщение внутридольковых перегородок 111 (98)

Очаговые изменения

Перилимфатические очаги 2(2)

Центрилобулярные очаги 1(1)

Локальное увеличение плотности легочной ткани

Инфильтраты 2(2)

Матовое стекло 72 (64)

Зоны консолидации 13(12)

Локальное понижение плотности легочной ткани

Центрилобулярная эмфизема 1(1)

Панлобулярная эмфизема 4(4)

Буллезная эмфизема 1(1)

Мешочковые, цилиндрические бронхоэктазы 43 (38)

Тракционные бронхоэктазы 23 (20)

Кисты 13(12)

Сотовое легкое - мелкие кисты при сотовом легком - крупные кисты при сотовом легком 37 (33) 37 (33) 8(7)

Небольшие буллы 8(7)

Очаги с распадом 0

Внепаренхиматозные изменения

Утолщение плевры 57 (50)

Плевральный выпот 0

Плевральный выпот организованный 2(2)

Увеличенные лимфоузлы средостения 6(5)

Утолщение внутридольковых перегородок обнаружено у всех больных при локализации процесса только в базальных сегментах - «стартовой площадке» ИПЛ (табл. 5). При этом другие признаки встречались гораздо реже. Из 26 человек с подобными минимальными проявлениями у 15 утолщение внутридольковых перегородок явилось единственным объективным свидетельством ИПЛ. Частота обнаружения основных КТВР-признаков оказалась выше у лиц с вовлечением средних и верхних отделов легких (табл. 5). Процент больных с участками сотового легкого был выше у лиц с длительным течением ССД (более 10 лет): 55% против 15% среди пациентов с продолжительностью болезни до 4-х лет (р< 0,0002).

Таблица 5

Частота основных рентгенологических признаков поражения паренхимы легких при различной распространенности фиброзирующего процесса

(число больных (%))

КТВР-признаки Базальные Нижние доли Нижние и Вовлечение

сегменты легких средние отделы всех отделов

(п=26) (п=24) легких (п=32) легких (п=31)

Линейные и

ретикулярные 26(100) 24(100) 32 (100) 31 (100)

изменения

Утолщение

центрального 0 7(29) 15(47) 29 (94)

интерстиция

Утолщение стенок бронхов 11(42) 19 (79) 27 (84) 31 (100)

Перибронховаскулярные муфты 0 5(21) 17 (53) 26 (84)

Утолщение

междольковых 10(39) 20 (83) 28 (88) 29 (94)

перегородок

Утолщение

внутридольковых 26(100) 23 (96) 32(100) 30 (97)

перегородок

«Матовое стекло» 5(19) 12 (50) 25 (78) 30 (97)

Мешочковые,

цилиндрические бронхоэктазы 0 4(17) 15 (47) 24 (77)

Сотовое легкое 3(12) 5(21) 10(31) 19(61)

Утолщение плевры 0 8(33) 20(63) 29 (94)

Таким образом, ИПЛ выявляется у большинства пациентов, характеризуется двусторонней локализацией процесса с обязательным вовлечением базальных отделов легких и более редким распространением на вышележащие отделы. Спектр выявляемых рентгенологических признаков ИПЛ шире у больных с большей распространенностью интерстициальных изменений. С увеличением продолжительности болезни возрастает число

пораженных отделов легких и выраженность структурных изменений в паренхиме. Это позволяет утверждать, что распространенность ИПЛ является важной характеристикой ИПЛ.

Клинико-лабораторная и инструментальная характеристика больных системной склеродермией с нормальной н сниженной функцией легких

Так как данные КТВР легких отражают только структурные нарушения в паренхиме, на первом этапе изучения результатов ФЛТ был проведен анализ функционального состояния легких у всех пациентов, вошедших в исследование. Это позволило получить собственные данные о частоте и выраженности снижения, корреляционных связях параметров ФЛТ. Такой подход выявил различные изменения функции легких, что дало нам основание предположить, что нарушение ФЛТ может свидетельствовать о фиброзирующих процессах в легких раньше, чем КТВР.

При первом тестировании все больные разделились на три группы: признаки рестриктивных нарушений обнаруживались у половины пациентов (у 70 человек или 51 %), снижение ДСЛ без уменьшения легочных объемов и потоков - у 56 (40 %), нормальные значения параметров ФЛТ были выявлены всего у 12 (9 %). Группы пациентов достоверно не различались по возрасту начала заболевания и возрасту на момент осмотра, при этом у больных с нормальной функцией легких продолжительность заболевания была существенно меньше, чем у пациентов с рестриктивными нарушениями: 3,7 лет (2,5; 5,2) против 8 лет (3,5; 13) (р< 0,008). Рестрикция у всех больных сочеталась со снижением ДСЛ, то есть снижение ДСЛ наблюдалось у 91 % пациентов.

Частота клинических проявлений ИПЛ оказалась наиболее высокой среди больных с рестрикцией. Крепитация выявлялась только у больных с функциональными легочными нарушениями. Так, у 31 из 41 пациента с данным признаком определялись рестриктивные нарушения, у остальных 10-ти -изолированное снижение ДСЛ.

Средние величины легочных объемов и потоков в группах больных с разными клиническими формами были близки к норме (табл. 6). У пациентов с лССД значения ФЖЕЛ, ЖЕЛ, ОФВ1 были достоверно больше, чем у больных с дССД (р<0,04; р<0,02; р<0,009 соответственно) и overlap-синдромом (р<0,002; р<0,0007; р<0,001 соответственно). У пациентов с лССД медиана значения ДСЛ также была выше, чем у больных дССД (р<0,05), при этом средний уровень СДЛА во всех группах был приблизительно равен. Не выявлялось существенных различий по функциональным показателям между пациентами с дССД и пССД.

Таблица 6.

Параметры функциональных легочных тестов в группах пациентов с

различными клиническими формами системной склеродермии (Ме (25;75))

Параметры, % от должной величины лССД (п=78) дССД (п=40) пССД (п=20)

ЖЕЛ 94 (75; 104)* 83 (73; 94)* 80 (61; 89)*

ФЖЕЛ 92 (75; 103)* 83 (73; 94)* 81 (61; 90)*

ОФВ1 91 (78; 101)* 80 (72; 91)* 80 (64; 87)*

ОФВ1 /ФЖЕЛ 104(99; 109) 104 (99; 110) 105 (99; 110)

МОС 25% 90(81; 113) 88 (67; 103) 85 (72; 102)

МОС 50% 80 (63; 97) 73 (55; 83) 64 (55; 97)

МОС 75% 61 (47; 76) 56 (41; 69) 50 (33; 86)

ООЛ 132(109; 169) 134 (98; 157) 155(112; 171)

ОЕЛ 97(82; 114) 90 (81; 104) 105(80; 108)

ДСЛ 59 (48; 72)* 50 (40; 67)* 59 (49; 63)

* - р < 0,05

У пациентов без рентгенологических изменений в легких частота снижения значений ФЖЕЛ, ЖЕЛ, ОФВ1 и ДСЛ была меньше, а средние величины данных параметров существенно больше, чем у пациентов с ИПЛ (табл. 7). Несмотря на то, что в обеих сравниваемых группах медианы значений объемно-скоростных показателей находились в пределах нормы, различия были статистически достоверны, что свидетельствует о более выраженных нарушениях функции дыхания у больных с ИПЛ. Следует отметить, что уровень ДСЛ был снижен в обеих группах, но у больных с рентгенологическими изменениями это снижение было достоверно более выраженным. При этом средний уровень СДЛА статистически не различался у больных с и без ИПЛ. Это позволяет предположить, что ДСЛ является более чувствительным методом диагностики ИПЛ. Уменьшение ДСЛ при отсутствии признаков легочной гипертензии может быть отражением начальных проявлений фиброзно-воспалительных явлений в паренхиме легких, не доступных разрешающей способности КТВР.

Принято считать, что основным показателем вентиляционных нарушений является ФЖЕЛ [М.М. Илькович, 2005; М.А. Гриппи, 2005]. Данный параметр прямо коррелировал с легочными объемами - ЖЕЛ (г=0,99; р<0,05), ОЕЛ ( г=0,54; р<0,05), ООЛ (г= 0,29; р<0,05) и потоками - ОФВ1 (г=0,93; р<0,05), МОС 25%-75% (г=0,35; р<0,05), а также с ДСЛ (г=0,53; р<0,05). Снижение ДСЛ имело место не только у всех пациентов с уменьшенной ФЖЕЛ, но и у большинства больных (86 %) с нормальными значениями показателя.

Корреляционный анализ длительности заболевания и изучаемых параметров ФЛТ показал наличие взаимосвязи только с ДСЛ (г= - 0,25; р< 0,003). После 10 лет болезни снижение ДСЛ наблюдалось у всех пациентов. Таким образом, снижение ДСЛ происходит до появления рестриктивных расстройств и прогрессирует со временем.

Таблица 7

Структура нарушений легочной функции у больных с и без ИПЛ

Параметры Больные без ИПЛ (п=25) Больные с ИПЛ (п= 113)

Me (25;75), % Частота Ме (25;75), % Частота

от должной снижения, п,% от должной снижения, п,%

ЖЕЛ 96(84; 104)* 5 (20 %)** 87 (71; 96)* 46 (41 %)**

ФЖЕЛ 95 (85; 103)* 5 (20 %)** 86 (72; 98)* 46 (41 %)**

ОФВ1 93 (86; 102)* 5 (20 %)** 84 (71; 96)* 49 (43 %)**

ОФВ1 / ФЖЕЛ 103 (95; 109) 0 104(99; 109) 0

МОС 25% 95 (83; 105) 2 (8 %) 92(73; 107) 25 (22 %)

МОС 50% 84 (63; 107) 6 (25 %) 75 (58; 88) 32 (28 %)

МОС 75% 73 (51; 88) 6 (24 %) 56 (45; 74) 45 (40 %)

ООЛ 148 (110; 212) 132(102; 165)

[>150] 10 (39 %) 40 (35 %)

Г<85 1 0 20(18%)

ОЕЛ 104(90; 122) 94 (79; 111)

[>125] 4(16%) 9 (8 %)

Г< 801 3(12%) 40 (35 %)

ДСЛ 62 (53; 79)* 19 (76 %)** 57 (42; 67)* 107 (95%)**

*,**-р<0,05

Выявлена обратная корреляция ДСЛ (г=-0,42; р= 0,000001) и ФЖЕЛ (г=-0,31; р= 0,0002) с распространенностью рентгенологических изменений. Степень снижения основных функциональных показателей (ФЖЕЛ, ДСЛ) была выше среди пациентов с более распространенным поражением легких (табл. 8). Прослеживалась взаимосвязь между уровнем давления в малом круге кровообращения и распространенностью интерстициальных изменений по КТВР (г= 0,26; р= 0,002).

Таблица 8

Взаимосвязь основных параметров функциональных легочных тестов, уровня давления в малом круге кровообращения и распространенности

рентгенологических изменений в легких (Me 25; 75 %)

Параметры Базальные сегменты (п=26) Нижние доли легких (п=24) Нижние и средние отделы легких (п=32) Вовлечение всех отделов легких (п=31)

ФЖЕЛ, % 91 (77; 101)* 93 (76; 104) 87 (71; 100) 74(66; 86)*

ДСЛ, % 63 (57; 71)* 63 (48; 73) 55 (40; 64) 43 (33; 50)*

СДЛА, мм рт.ст 25 (25; 26)* 28 (25; 32,5) 25 (25; 31) 32 (25; 38)*

* - р< 0,05

Только в группе пациентов с вовлечением всех отделов легких медиана ФЖЕЛ была ниже нормы, и у 13 % больных этой группы выявлено изолированное уменьшение ДСЛ. В то же время у больных с поражением всех отделов легких определялось самое резкое снижение среднего значения ДСЛ при незначительно повышенном СДЛА (табл. 8). Таким образом, выраженное снижение ДСЛ при отсутствии признаков легочной гипертензии может дать

возможность ревматологу без знания КТВР-картины предположить распространенный характер интерстициальных изменений в легких.

При анализе взаимосвязей основных функциональных параметров и лабораторных показателей выявлялась отрицательная корреляция ФЖЕЛ и ДСЛ с ЛДГ, СОЭ, СРБ. Наиболее сильная зависимость имела место между ДСЛ и ЛДГ (г=-0,38; р<0,05), СОЭ (г=-0,44; р<0,05), СРБ (г=-0,41; р<0,05), а также между ФЖЕЛ и СРБ (г=-0,33; р<0,05). Индекс активности заболевания отрицательно коррелировал с ФЖЕЛ (г= -0,2; р<0,05). Это указывает на связь легочного интерстициального процесса с активностью воспалительных реакций. Естественно предположить, что при усилении воспалительных явлений, которые при ССД неразрывно связаны с фиброзом, возникает утолщение альвеолярно-капиллярной мембраны, увеличение «жесткости» легкого, что влечет за собой снижение ДСЛ и ФЖЕЛ.

Таким образом, снижение легочной функции по данным функциональных легочных тестов выявляется у большинства больных. Признаки рестриктивных изменений умеренно выражены и встречаются у половины больных. Снижение ДСЛ определяется у подавляющего большинства больных, происходит еще до развития рестриктивных нарушений. Снижение ДСЛ, в отличие от ФЖЕЛ, прогрессирует с течением времени. Частота наличия клинических проявлений ИПЛ нарастает при усугублении функциональных легочных изменений. Пациенты с диффузной и перекрестной формами заболевания характеризуются более выраженными изменениями параметров ФЛТ, чем больные с лССД. Повышенная воспалительная активность ассоциируется с низкими значениями функциональных параметров. При увеличении распространенности рентгенологических изменений происходит снижение легочной функции. Низкие цифры ДСЛ соответствуют распространенному поражению легких.

Динамика компьютерно-томографических изображений, параметров функциональных легочных тестов, клинико-лабораторных показателей за

период наблюдения

Повторное КТВР-исследование было проведено через год у 107 больных, из которых у 88 были признаки ИПЛ при первом исследовании и у 19 больных ИПЛ не было. Динамические изменения отмечены всего у 23 (22 %) больных, при этом только у одной пациентки без ИПЛ при повторном обследовании появились ретикулярные изменения. Таким образом, динамические изменения в легких по данным КТВР происходили в основном у больных с ИПЛ, из которых у 7 (8 %) человек наблюдалось улучшение, а у 15(17%)- ухудшение рентгенологической картины в легких. Статистических различий по длительности заболевания, возрасту пациентов между группами с наличием и отсутствием динамики КТВР-изображений не было.

Положительная динамика происходила за счет уменьшения или исчезновения зон матового стекла у 4-х человек (у двух из них одновременно со снижением выраженности ретикулярного компонента и размеров

бронхиолоэктазов). У остальных 3 пациентов уменьшилось количество линейных и ретикулярных интерстициальных элементов. Отрицательная динамика проявилась усилением выраженности и площади линейного и ретикулярного компонента у 11 пациентов (у 5 из которых одновременно с увеличением размеров бронхиолоэктазов и усилением сотовой перестройки паренхимы). У остальных 5 пациентов отмечено нарастание зон матового стекла.

Для оценки прогрессирования интерстициального процесса изучена динамика ФЖЕЛ и ДСЛ. У 81 (76 %) больного из 107 значение ФЖЕЛ через год не выходило за рамки 10-процентного отклонения от первоначального значения, что расценивалось как отсутствие динамики показателя. У равного количества больных выявлено изменение ФЖЕЛ как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения - по 13 человек (12 %). Не обнаружено динамики ДСЛ, то есть изменений показателя, выходящих за пределы ± 10% от первоначального значения, у 76 (63 %) человек. У 38 (35 %) больных отмечено уменьшение, и только у 2-х - увеличение ДСЛ. Статистических различий между группами с разной динамикой ФЛТ по возрасту пациентов и длительности ССД не было. Как видно из таблицы 9, у большинства больных имелась определенная однонаправленность изменений рентгенологической картины и данных ФЛТ, отражающих прогрессирующий интерстициальный процесс в легких и снижение их функции.

Таблица 9

Динамика форсированной жизненной емкости и диффузионной способности легких при разной динамике рентгенологической картины за год наблюдения

(п, %)

КТВР-картина Отсутствие динамики КТВР (п=84) Отрицательная динамика КТВР (п=16) Положительная динамика КТВР (п=7)

Динамика ФЖЕЛ

Отсутствие динамики 66 (79 %) 12 (75 %) 3

Отрицательная динамика 11(13%) 2 (12,5 %) 0

Положительная динамика 7 (8 %) 2 (12,5 %) 4

Динамика ДСЛ

Отсутствие динамики 51 (61 %) 11 (69 %) 5

Отрицательная динамика 32 (38 %) 5(31 %) 1

Положительная динамика 1 (1 %) 0 1

Следует отметить, что в группе с отрицательной рентгенологической динамикой достоверно чаще, чем у пациентов без динамики, выявлялись больные, исходно имевшие поражение всех отделов легких: 7 (44 %) против 16 (19 %) (р<0,04). В то же время из 7 человек с улучшением КТВР-картины, только у одного поражение затрагивало все отделы легких. По-видимому, выявление распространенного поражения при первом КТВР-исследовании имеет важное прогностическое значение и отражает более тяжелый вариант поражения легких.

Сравнение данных первичного функционального исследования у больных с любой динамикой ФЖЕЛ и без таковой показало, что при положительной динамике исходное среднее значение ФЖЕЛ было значимо меньше, чем в группах с последующим уменьшением и относительной стабилизацией ФЖЕЛ (табл. 10). Через год средние величины ФЖЕЛ у больных с положительной динамикой показателя нормализовались. У пациентов с отрицательной динамикой ФЖЕЛ закономерно снизилась и стала существенно меньше, чем в других группах пациентов. Таким образом, величина ФЖЕЛ подвержена колебаниям как в сторону увеличения, так и уменьшения. Среди больных с отсутствием динамики и отрицательной динамикой ФЖЕЛ достоверно уменьшился уровень ДСЛ.

Таблица 10

Значения основных функциональных параметров у пациентов разной динамикой форсированной жизненной емкости легких за период наблюдения

(Ме (25; 75 процентили)

Параметры, % от должной величины Отсутствие динамики ФЖЕЛ (п=81) Отрицательная динамика ФЖЕЛ (п=13) Положительная динамика ФЖЕЛ (п=13)

1-й год

ФЖЕЛ, % 91 (75; 103)» 94 (89; 99)* 71 (64; 79)* •

ДСЛ, % 59 (47; 71)+ 65 (57; 73)о 54 (41; 62)

2-й год

ФЖЕЛ, % 92 (78; 100)0 1 77 (74; 84)0* 90 (83; 101)*

ДСЛ, % 54 (44; 63)| | 52 (36; 58)о 56 (45; 60)

•,1">0.°.*- Р< 0,05

В таблице 11 отражены изменения двух главных функциональных легочных параметров за период годичного наблюдения.

Таблица 11

Функциональные легочные параметры при стабильной диффузионной способности легких и при ее ухудшении за год наблюдения (Ме (25;75)

Параметры, % от должной величины Отсутствие динамики ДСЛ (п=67) Отрицательная динамика ДСЛ (п=38) Р<

1-й год

ФЖЕЛ, % 91 (73; 101) 91 (84; 100) пв

ДСЛ, % 55 (44; 64)* 68 (60; 79)** 0,0004

2-й год

ФЖЕЛ, % 92 (78; 102) 84 (76; 96) пв

ДСЛ, % 53 (43; 61)* 56 (46; 63)** пв

*, **-р< 0,05

У больных с отрицательной динамикой ДСЛ (т.е. при уменьшении на 10% и более от исходного) произошло одновременное снижение и ФЖЕЛ (хотя и недостоверное, а среднее значение оставалось в пределах нормальных значений). Как было отмечено выше, если колебания ДСЛ не выходили за пределы значимого 10 - процентного диапазона, это расценивалось как отсутствие динамики. Но и у этих пациентов за год произошло снижение ДСЛ -

незначительное, но достоверно значимое. Таким образом, у большинства больных за год произошло в разной степени выраженное, но достоверное снижение ДСЛ. По-видимому, чем ниже исходное значение ДСЛ, тем меньше скорость снижения данного показателя.

Показатели ФЖЕЛ и ДСЛ неразрывно связаны между собой с патофизиологической точки зрения. Уменьшение ДСЛ происходит вследствие нескольких причин: из-за утолщения альвеолярно-капиллярной мембраны, снижения площади газообмена, объема капиллярной крови, что связано с изменением объема легких. Тесная связь этих двух показателей отчетливо прослеживается и при динамическом наблюдении (рис.4). При увеличении ФЖЕЛ средние показатели ДСЛ в целом оставались стабильными. При отрицательной динамике ФЖЕЛ изменения показателей происходили в целом конкордантно. Наиболее важным было обнаружение лрогрессирования ДСЛ у большинства больных системной склеродермией, в том числе у больных со стабильными показателями ФЖЕЛ, что также предполагает большую значимость ДСЛ при оценке функции легких.

Таким образом, в течение года выраженные динамические изменения, как по данным КТВР, так и по данным ФЛТ, произошли лишь в небольшой группе больных, у основной же массы больных показатели изменились мало. Этот факт можно объяснить либо стабильным (контролируемым) состоянием процесса в легких, либо такой медленной отрицательной (или положительной) динамикой, которая за год не отражается на КТВР и не выходит за принятые рамки значимых колебаний ФЛТ. Поскольку за год уровень ДСЛ достоверно уменьшается у подавляющего большинства больных, по-видимому, этот показатель более чувствителен по сравнению с КТВР к изменениям в легких, и у больных ССД опережает рентгенологическую визуализацию фибирозирующих процессов в легочной ткани. Можно думать, что у большинства больных все же идет медленное прогрессирование

снижением проницаемости альвеолярно-

патологического процесса со капиллярной мембраны легких.

100%

•А 80%

X 60%

-а

о 40%

ю

о 20%

и

0%

г

Отсутствие динамики ФЖЕЛ п=81

«-» динамика ФЖЕЛ п=13

«+» динамика ФЖЕЛ п=13

□ Отсутствие динамики ДСЛ п=67

□ «-» динамика ДСЛ п=38

□ «+» динамика ДСЛ п=2

Рисунок 4. Динамика диффузионной способности легких в группах пациентов с и без изменений форсированной жизненной емкости легких в течение периода наблюдения.

Сравнение результатов лабораторных тестов (СОЭ, СРБ, ЛДГ), общей активности заболевания у больных с отсутствием и наличием динамики КТВР-картины легких не выявило существенных различий. Подобный анализ групп пациентов с разной динамикой функциональных параметров показал исходно более высокие значения маркеров воспаления, ЛДГ, больший средний балл индекса активности (ИА) у лиц с последующим увеличением ФЖЕЛ (пэ). При повторном обследовании указанные показатели были несколько выше в группе с отрицательной динамикой ФЖЕЛ за период наблюдения (пб) (табл. 12). Представленные данные могут косвенно отражать связь воспалительной активности с параметрами ФЛТ.

Таблица 12

Средние уровни маркеров воспаления, индекса активности системной склеродермии у пациентов с разной динамикой изменений форсированной _жизненной емкости легких за год наблюдения (Ме (25;75))_

Параметры Отсутствие динамики ФЖЕЛ (п=81) Отрицательная динамика ФЖЕЛ (п=13) Положительная динамика ФЖЕЛ (п=13)

1-й год

ЛДГ общ, Ед/л 409,5 (328; 466) 401 (357;438) 464 (398; 580)

СОЭ, мм/ч 13 (8; 22) 18 (5; 23) 22 (7; 31)

СРБ, мг/л 1,76 (0,6; 6,8) 1,3 (0,4; 5,5) 4 (1,1; 6,25)

ИА, баллы 2(0,5;3) 2,5(1;4) 3(2;4,5)

2-й год

ЛДГ общ, Ед/л 410(370;482) 494 (292; 548) 445 (407; 485)

СОЭ, мм/ч 14 (8; 20) 22,5 (14; 35) 13 (7; 21)

СРБ, мг/л 1,83 (0,74; 5,6) 6 (1,9; 7,5) 4,3(1:6,5)

ИА, баллы 1(0,5;2,5) 2(0,75;2,75) 1(0,5:2,5)

На основе полученных результатов составлена гипотетическая схема динамики ФЖЕЛ и ДСЛ у больных ССД (рис. 5).

Рисунок 5. Гипотетическое представление о динамике форсированной жизненной емкости и диффузионной способности легких у больных системной склеродермией.

Диффузионная способность легких, как наиболее ранний функциональный показатель патологии легких, начинает снижаться еще до развития рестриктивных нарушений и прогрессивно уменьшается с течением времени. При этом, чем выше значение этого параметра, тем больше скорость его падения. Вслед за ДСЛ уменьшается ФЖЕЛ, то есть нарастают рестриктивные нарушения. Величина ФЖЕЛ, в отличие от ДСЛ, достаточно «подвижна» и подвержена изменениям как в сторону уменьшения, так и увеличения, вплоть до нормальных значений. Можно предположить, что на протяжении болезни подобные эпизоды колебания величины ФЖЕЛ повторяются и связаны с воспалительной активностью легочного процесса, на что указывают корреляционные связи ФЖЕЛ, ДСЛ с лабораторными и клиническими параметрами активности заболевания.

У больных системной склеродермией клинико-лабораторные проявления активности, данные функциональных легочных тестов и рентгенологические признаки имеют однонаправленные изменения во времени. С увеличением длительности болезни тяжесть и распространенность интерстициального поражения легких прогрессируют, что сопровождается нарастанием одышки, кашля и крепитации, медленным повышением систолического давления в легочной артерии, снижением легочной функции и усугублением рентгенологической картины. Темпы прогрессирования поражения легких различны, у большинства больных отмечается медленное прогрессирование, первым объективным признаком которого является снижение диффузионной способности легких при динамическом исследовании.

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления интерстициального поражения легких при ССД маломанифестны и неспецифичны. Частота возникновения основных клинических признаков ИПЛ зависит от распространенности поражения. Крепитация является характерным аускультативным симптомом и в большинстве случаев соответствует продвинутым изменениям в легких. Профессиональные вредности, респираторные заболевания и табакокурение в анамнезе, а также основные клинические проявления ССД встречаются с равной частотой как у больных с поражением, так и без поражения легких.

2. По данным КТВР интерстициальное поражение легких выявляется у 82% больных. Частота выявления не зависит от давности ССД и высока уже в первые годы болезни. Интерстициальное поражение легких представляет собой симметричный восходящий процесс, при котором всегда вовлекаются нижние отделы, реже - средние и верхние отделы легких. Выявление распространенного поражения при первом КТВР-исследовании имеет важное прогностическое значение и отражает более тяжелый вариант поражения легких. Распространенность

рентгенологических изменений ассоциируется с клинико-лабораторными показателями активности ССД, уровнем давления в легочной артерии и отрицательно коррелирует с основными параметрами функциональных легочных тестов - ФЖЕЛ, ДСЛ.

3. Рентгенологическая картина поражения паренхимы легких проявляется умеренными признаками фиброзирующего процесса: линейными и ретикулярными изменениями (в 100% случаев) и симптомом матового стекла (64%). Более трети больных одновременно имеют выраженные фиброзные изменения - сотовое легкое (33%) и мешочковые и цилиндрические бронхоэктазы (38%). Очаговые и инфильтративные изменения, значительные зоны консолидации и эмфизематозная перестройка паренхимы легких не характерны для интерстициального поражения легких при системной склердермии. Типично сочетание паренхиматозных изменений с утолщением плевры (у 50% больных) при полном отсутствии экссудативного компонента плеврального воспаления.

4. Снижение легочной функции выявляется у большинства больных. Признаки рестриктивных изменений встречаются у половины больных, умеренно выражены и подвержены изменениям, как в сторону усугубления, так и нормализации. Снижение диффузионной способности легких встречается в 91 % случаев, происходит еще до развития рестриктивных нарушений, прогрессирует со временем и после 10 лет болезни отмечается у всех пациентов.

5. Выявлена обратная корреляция между распространенностью фиброзных изменений по данным КТВР и форсированной жизненной емкостью легких (г= -0,31; р= 0, 0002) и диффузионной способностью легких (г= -0,42; р= 0, 0001). При схожей общей рентгенологической картине пациенты с диффузной и перекрестной формами заболевания характеризуются более выраженными изменениями функциональных легочных тестов, чем больные с лимитированной формой болезни.

6. Маркеры воспаления (СОЭ, СРБ), а также уровень лактатдегидрогеназы положительно коррелируют с распространенностью рентгенологических изменений и отрицательно - с основными функциональными легочными показателями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с системной склеродермией, которым ранее не проводилось углубленное исследование легких (КТВР органов грудной клетки, определение ДСЛ), а также больным с впервые установленным диагнозом системной склеродермии для получения детальной информации о состоянии легких на первом этапе обследования выполняются функциональные легочные тесты. При выявлении функциональных нарушений в качестве второй ступени проводится КТВР органов грудной клетки. Выявление признаков интерстициального

поражения легких при КТВР и рестриктивных нарушений при выполнении функциональных легочных тестов требует динамического наблюдения для оценки активности патологического процесса и решения вопроса о лечении. В случае изолированного снижения диффузионной способности легких показана ЭХО-КГ для исключения легочной гипертензии.

2. Мониторирование динамики развития интерстициального поражения легких рекомендуется осуществлять при помощи спирометрии, а также определения диффузионной способности легких раз в год (или раз в 6 месяцев при быстром прогрессировании процесса). Снижение ФЖЕЛ и/или ДСЛ на 10 % от исходной величины за год свидетельствует о прогрессировании интерстициального поражения легких, является показанием для повторения КТВР и требует коррекции терапии.

3. При стабильном состоянии лёгочной функции повторное КТВР-исследование целесообразно выполнять 1 раз в 2 года.

4. Наибольшего внимания при динамическом наблюдении требуют больные с дебютом заболевания в возрасте старше 40 лет, диффузной формой ССД, с низкими исходными значениями диффузионной способности легких и большой рентгенологической распространенностью вовлечения легочной паренхимы, особенно в первые годы заболевания, а также повышенной активностью воспалительного процесса. У таких больных наиболее высока вероятность быстрого прогрессирования интерстициального поражения легких.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Интерстициальное поражение легких при лимитированной и диффузной формах системного склероза (склеродермии) / Ананьева Л.П., Теплова Л.В., Лесняк В.Н., Волков A.B. // IV Всероссийская конференция «Инновационные технологии в ревматологии»: Тезисы. - Научно-практическая ревматология. - 2008. - №2 (приложение). - С.4.

2. Интерстициальное поражение легких и его диагностика при системной склеродермии (прогрессирующем системном склерозе) / Теплова Л.В., Ананьева Л.П. // Научно-практическая ревматология. - 2008. - №6. - С.37-46.

3. Оценка компьютерной томографии высокого разрешения и функциональных легочных тестов у больных системной склеродермией / Ананьева Л.П., Теплова Л.В., Лесняк В.Н., Волков A.B., Старовойтова М.Н., Десинова О.В., Невская Т.А. // V Съезд ревматологов России: Тезисы. - Сборник материалов съезда (тезисы). - 2009. - С. 10.

4. Relationship between ground glass opacification and disease activity in patients with systemic sclerosis. /Ananieva L.P., Teplova L.V., Lesnyak V.N., Starovojtova M.N., Desinova O.V., Nevskaya T.A. // Annual European Congress of rheumatology: Abstracts. - Annals of the Rheumatic Disease. -2009. - Vol.68. - Suppl. III. - P.466.

5. Mycophenolate mofetil therapy in systemic sclerosis: clinical observations / Koneva O.A., Ananieva L.P., Teplova L.V., Ovsyannikova O.B. // Annual European Congress of rheumatology: Abstracts. - Annals of the Rheumatic Disease. - 2009. - Vol.68. - Suppl. III. - P.750.

6. Relationship between computed tomography and lung function parameters in patients with different duration of Systemic Sclerosis / Teplova L.V., Ananieva L.P., Lesnyak V.N., Starovoj'tova M.N., Desinova O.V., Nevskaya T.A. // 1st Systemic Sclerosis World Congress: Abstracts. - Clinical and Experimental Rheumatology. - 2009. - Vol.27. - №3. - Suppl.54. - P.81.

7. Системная склеродермия с интерстициальным поражением легких: сравнительная клиническая характеристика с больными без поражения легких / Теплова JI.B., Ананьева Л.П., Лесняк В.Н., Старовойтова М.Н., Десинова О.В., Невская Т.А., Александрова Е.Н. // Научно-практическая ревматология. - 2010. - №3. - С.23-25.

ТЕПЛОВА Людмила Валерьевна

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ ПРИ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 01.06.2010 г. Бумага офисная «БуеШСору». Тираж 100 экз. Заказ 512.

Отпечатано в СМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское шоссе, 24

Системная склеродермия (ССД) - аутоиммунное заболевание соединительной ткани с характерным поражением кожи, сосудов, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов, в основе которого лежат нарушения микроциркуляции, воспаление и генерализованный фиброз [Н.Г. Гусева, 1993]. Системная склеродермия характеризуется значительным полиморфизмом клинической картины. Наличие тяжелой органной патологии ассоциируется с плохим прогнозом [V.D. Steen, 2000]. С развитием современных методов обследования и появлением новых эффективных препаратов стала возможной более ранняя диагностика и своевременная адекватная терапия, что существенно улучшило прогноз болезни [С. Ferri, 2002, V.D. Steen, 2007]. Также изменилась структура летальности вследствие причин, связанных с основным заболеванием. Если до середины 80-х годов ведущей причиной смерти было развитие «склеродермической почки», то в последующем лидирующее положение заняла легочная патология - интерстициальное поражение легких (ИПЛ) и легочная гипертензия.

Интерстициальное поражение легких при ССД — это клинико-морфологический вариант поражения легких, характеризующийся поражением интерстициальной ткани легкого с различным сочетанием воспаления и интерстициального фиброза. Интерстициальное поражение легких относится к одному из основных проявлений ССД. Частота ИПЛ по данным литературы колеблется в широких пределах: от 30 до 100%, что обусловлено различными возможностями выявления первых признаков легочной патологии. При исследовании аутопсийного материала интерстициальный фиброз в базальных отделах легких обнаруживается в 100% случаев [A.L. Weaver, 1968]. У части пациентов - примерно в 15 % -ИПЛ имеет прогрессирующий распространенный характер и приводит к значительному уменьшению легочных объемов и развитию выраженной дыхательной недостаточности [V.D. Steen, 2000, 2005].

Клиническая картина склеродермического ИПЛ малосимптомна и неспецифична. Постепенное развитие патологического процесса в легких сопровождается определенной компенсацией дыхания и «запаздыванием» респираторных симптомов. Поэтому информация, получаемая при физикальном обследовании, имеет второстепенное значение для ранней диагностики поражения легких. Вероятно, в связи с этим клинические проявления ИПЛ при ССД в сопоставлении с данными инструментальных методов исследований плохо изучены. Сведения по этому поводу скудны и отрывочны [J.H. Warrick, 1991, L. Spagnolatti, 1997, С. Marcisz, 2003]. В то же время простота проведения клинического обследования не позволяет от него отказаться на первом этапе диагностики.

Ведущую роль в ранней диагностике ИПЛ сегодня играет компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) органов грудной клетки, которая является «золотым стандартом» верификации интерстициальных изменений в легких и дает возможность детально визуализировать паренхиму легких и уточнить особенности локализации и протяженности патологического процесса. По данным зарубежных авторов, ИПЛ при проведении КТВР обнаруживается у 80-90% пациентов ССД и отличается восходящим направлением распространения изменений и характерным набором КТВР-признаков [Ooi G.C., 2003, De Santis М., 2005, Afeltra А., 2006, Goldin J.G., 2008]. В связи с относительно недавним появлением современной компьютерно-томографической технологии в России, углубленного изучения легких при ССД с позиций КТВР не проводилось.

Функциональное легочное тестирование (ФЛТ) включает в себя определение объемов, потоков, диффузионной способности легких и также является чувствительным методом диагностики и прогрессирования ИПЛ. Ряд авторов [G.C. Ooi, 2003, A. Afeltra, 2006] отмечают ассоциацию распространенности КТВР-изменений с параметрами ФЛТ, другие ученые, напротив, не обнаружили связи • между глубиной функциональных нарушений и результатами КТВР-исследования [J.H. Warrick, 1991, A.U. Wells, 1997].

В литературе многими авторами отмечается связь сывороточных маркеров воспаления (СРВ, СОЭ и др.) с функцией и тяжестью поражения легких, а также активностью легочного процесса [V.D. Steen, 1994, Т.А. Невская, 2007, D. Caccavo, 2008]. Обсуждается роль антител к топоизомеразе 1 (антигену Scl-70) в качестве иммунологического маркера быстропрогрессирующего легочного фиброза. Антителам к центромерам (АДА), напротив, придается протективное значение в отношении развития ИПЛ [Н.Г. Гусева, 1993, К. Devenyi, 1995, С. Rizou, 2000]. Имеющаяся по этим вопросам информация во многом противоречива.

Комплексное изучение клинико-лабораторных данных параллельно с анализом результатов современных методов исследований легких в динамике является актуальным для детальной характеристики интерстициальных изменений в легких у больных системной склеродермией.

Целью настоящего исследования явилось изучение частоты и характера интерстициальных изменений в легких у больных системной склеродермией.

В настоящей работе были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинические особенности интерстициального поражения легких у больных с системной склеродермией.

2. Оценить частоту выявления и дать характеристику интерстициального поражения легких (ИПЛ) по данным КТВР.

3. Провести сравнение функциональных легочных тестов (по данным спирографии и диффузионной способности легких) у больных ССД с данными КТВР.

4. Сопоставить данные КТВР с ФЛТ, клиническими и лабораторными показателями в процессе динамического наблюдения в течение года.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное динамическое обследование большой группы больных ССД, включающее современный набор инструментальных методов исследования легких и тщательный сбор респираторного анамнеза, которое позволило сформулировать вывод о неуклонном прогрессировании ИПЛ у всех больных. Показано нарастание частоты необратимых признаков фиброза, числа вовлеченных отделов легких, уровня систолического давления в легочной артерии (СДЛА), а также уменьшение диффузионной способности легких (ДСЛ) при увеличении давности ССД. При длительном течении ССД (более 10 лет) функциональные нарушения в легких имеются у всех больных.

Обнаружено, что при равной частоте выявления и одинаковой рентгенологической картине ИПЛ, диффузная и перекрестная формы отличаются более глубокими нарушениями функции легких по сравнению с лимитированной формой ССД.

Установлена ассоциация клинико-лабораторной активности ССД (индекс активности) с распространенностью компьютерно-томографических изменений, отрицательная корреляция с параметрами функционального легочного тестирования.

Практическая значимость. Предложен алгоритм инструментального обследования больных ССД для выявления поражения легких и оценки легочной функции, который может служить основой для диагностики и мониторирования ИПЛ, а также выбора терапии. Алгоритм включает проведение спирометрии и определение ДСЛ на первом этапе обследования, а при выявлении нарушений - проведение КТВР в качестве второй ступени. Отмечены клинические особенности ССД, которые ассоциируются с прогрессированием ИПЛ: дебют заболевания в возрасте старше 40 лет, диффузная форма ССД с низкими исходными значениями диффузионной способности легких и большой рентгенологической распространенностью вовлечения легочной паренхимы, особенно в первые годы заболевания, а также повышенная активность воспалительного процесса.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Интерстициальное поражение легких - основная патология паренхимы легких при системной склеродермии. Независимо от давности и клинической формы ССД интерстициальное поражение легких выявляется с одинаково высокой частотой — в среднем у 80% больных. По мере прогрессирования системной склеродермии происходит расширение зоны интерстициального поражения легких и усугубление его клинических и рентгенологических проявлений.

2. Распространенность рентгенологических изменений имеет важное клиническое значение, так как по мере продвижения интерстициального процесса от нижних долей к верхним закономерно усугубляются структурные изменения легочной паренхимы, снижается функция легких, увеличивается уровень систолического давления в малом круге кровообращения. Распространенность интерстициальных изменений в легких ассоциируется с клинико-лабораторными показателями активности ССД (индекс активности, СОЭ, СРБ).

3. Темпы прогрессирования ИПЛ различны. У большинства пациентов отмечается медленное, но очевидное усугубление интерстициального процесса.

Внедрение в практику. Основные результаты работы используются в клинике Учреждения Российской академии медицинских наук НИИР РАМН.

Публикации. Результаты научных исследований опубликованы в 7 печатных работах, в том числе в 2-х статьях, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК министерством образования РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований, и 5-ти тезисах.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены на заседании ревматологического общества (Москва, 2009), на VII школе ревматологов («Ранняя диагностика и лечение ревматических заболеваний», Москва, 2010). Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета ГУ Института ревматологии РАМН 26 января 2010 года.

Объем и структура диссертации. Диссертации изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением используемых методов исследования, собственных результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 12 отечественных и 150 зарубежных источников. Диссертация проиллюстрирована 83 таблицами и 11 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления интерстициального поражения легких при ССД маломанифестны и неспецифичны. Частота возникновения основных клинических признаков ИПЛ зависит от распространенности поражения. Крепитация является характерным аускультативным симптомом и в большинстве случаев соответствует продвинутым изменениям в легких. Профессиональные вредности, респираторные заболевания и табакокурение в анамнезе, а также основные клинические проявления ССД встречаются с равной частотой как у больных с поражением, так и без поражения легких.

2. По данным КТВР интерстициальное поражение легких выявляется у 82% больных. Частота выявления не зависит от давности ССД и высока уже в первые годы болезни. Интерстициальное поражение легких представляет собой симметричный восходящий процесс, при котором всегда вовлекаются нижние отделы, реже — средние и верхние отделы легких. Выявление распространенного поражения при первом КТВР-исследовании имеет важное прогностическое значение и отражает более тяжелый вариант поражения легких. Распространенность рентгенологических изменений ассоциируется с клинико-лабораторными показателями активности ССД, уровнем давления в легочной артерии и отрицательно коррелирует с основными параметрами функциональных легочных тестов — ФЖЕЛ, ДСЛ.

3. Рентгенологическая картина поражения паренхимы легких проявляется умеренными признаками фиброзирующего процесса: линейными и ретикулярными изменениями (в 100% случаев) и симптомом матового стекла (64%). Более трети больных одновременно имеют выраженные фиброзные изменения - сотовое легкое (33%) и мешочковые и цилиндрические бронхоэктазы (38%). Очаговые и инфильтративные изменения, значительные зоны консолидации и эмфизематозная перестройка паренхимы легких не характерны для интерстициального поражения легких при системной склердермии. Типично сочетание паренхиматозных изменений с утолщением плевры (у 50% больных) при полном отсутствии экссудативного компонента плеврального воспаления.

Снижение легочной функции выявляется у большинства больных. Признаки рестриктивных изменений встречаются у половины больных, умеренно выражены и подвержены изменениям, как в сторону усугубления, так и нормализации. Снижение диффузионной способности легких встречается в 91 % случаев, происходит еще до развития рестриктивных нарушений, прогрессирует со временем и после 10 лет болезни отмечается у всех пациентов.

Выявлена обратная корреляция между распространенностью фиброзных изменений по данным КТВР и форсированной жизненной емкостью легких (г= -0,31; р= 0, 0002) и диффузионной способностью легких (г= -0,42; р= 0, 0001). При схожей общей рентгенологической картине пациенты с диффузной и перекрестной формами заболевания характеризуются более выраженными изменениями функциональных легочных тестов, чем больные с лимитированной формой болезни. Маркеры воспаления (СОЭ, СРБ), а также уровень лактатдегидрогеназы положительно коррелируют с распространенностью рентгенологических изменений и отрицательно — с основными функциональными легочными показателями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с системной склеродермией, которым ранее не проводилось углубленное исследование легких (КТВР органов грудной клетки, определение ДСЛ), а также больным с впервые установленным диагнозом системной склеродермии для получения детальной информации о состоянии легких на первом этапе обследования рекомендуется выполнять функциональные легочные тесты. При выявлении функциональных нарушений в качестве второй ступени проводится КТВР органов грудной клетки. Выявление признаков интерстициального поражения легких при КТВР и рестриктивных нарушений при выполнении функциональных легочных тестов требует динамического наблюдения для оценки активности патологического процесса и решения вопроса о лечении. В случае изолированного снижения диффузионной способности легких показана ЭХО-КГ для исключения легочной гипертензии.

2. Мониторирование динамики развития интерстициального поражения легких рекомендуется осуществлять при помощи спирометрии, а также определения диффузионной способности легких раз в год (или раз в 6 месяцев при быстром прогрессировании процесса). Снижение ФЖЕЛ и/или ДСЛ на 10 % от исходной величины за год свидетельствует о прогрессировании интерстициального поражения легких, является показанием для повторения КТВР и требует коррекции терапии.

3. При стабильном состоянии лёгочной функции повторное КТВР-исследование целесообразно выполнять 1 раз в 2 года.

4. Наибольшего внимания при динамическом наблюдении требуют больные с дебютом заболевания в возрасте старше 40 лет, диффузной формой ССД, с низкими исходными значениями диффузионной способности легких и большой рентгенологической распространенностью вовлечения легочной паренхимы, особенно в первые годы заболевания, а также повышенной активностью воспалительного процесса. У таких больных наиболее высока вероятность быстрого прогрессирования интерстициального поражения легких.