Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Интенсивная терапия в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.28
Автореферат диссертации по медицине на тему Интенсивная терапия в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы
Т)
На правах рукописи
Кравцов Сергей Александрович
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТЯЖЕЛОЙ
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
/
14.00.28 - нейрохирургия ] 4.00.37 - анестезиология-реаниматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Новосибирск-2002
Работа выполнена на кафедре новых медицинских технологий в Государственном научно-клиническом центре охраны здоровья шахтеров СО РАМН.
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор Агаджанян В.В доктор медицинских наук Шевченко В.П.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Кривошапкин A.JI. доктор медицинских наук, профессор Неймарк М.И. доктор медицинских наук, профессор Рабинович С.С.
Ведущая организация:
Новокузнецкий государственный ордена Трудового Красного знамени институт дальнейшего усовершенствования врачей МЗ РФ.
Защита диссертации состоится "_"_2002 года в
_часов на заседании диссертационного совета Д 208.064.01
при Новосибирском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии МЗ РФ по адресу: 630091, Новосибирск, ул.Фрунзе, 17.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии МЗ РФ.
Автореферат разослан "_"_2002 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Родюкова E.H.
Дз,/ У У - <Г Л Л)
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. Тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ) за последнее десятилетие характеризуется увеличением исходной тяжести состояния пострадавших. Вероятно, поэтому показатели летальности за это время не претерпели существенных изменений и составляют 32-90% (Агаджанян В.В., 1989; Левина Т.М., 1995; D.W.Yates., 1995). Наиболее высокий уровень летальных исходов наблюдается у пострадавших с ТЧМТ в остром периоде. Тяжелая травма головного мозга является причиной смерти примерно в 30% случаев, от остальных причин погибает около 70% пострадавших. Летальность зависит от большого количества факторов: тяжести первичного поражения головного мозга, скорости развития тяжелой экстракраниальной патологии, их взаимоотягощающего влияния, присоединения вторичного повреждения головного мозга, отсутствия четких алгоритмов интенсивной терапии в этот период травматической болезни, качества технической оснащенности клиник и квалификации персонала и т.д. (Котляров В.Н. и др.,1998; Николаенко Э.М., 1994; Серватинский Г.Л., 1998; Сеньчуков и др., 1999; Синопальникова А.И. и др., 2000; и т.д.).
Сформировавшаяся более 30 лет назад концепция интенсивной терапии острого периода ТЧМТ, защиты мозга от вторичных повреждений, до настоящего времени не претерпела существенных изменений (Bengtson F.et al., 1988; Hall R., Murdoch J.,1990; Michenfelder J.D., 1988; Milde L.N., 1990; Daniel L. Herr 1996; Roberts I. et al, 1998.). К сожалению, приходится констатировать, что эти принципы интенсивной терапии исчерпали себя, они уже не оказывают существенного влияния на конечный результат лечения. Разработанный арсенал новых технических и фармакологических средств и методов остается мало востребованным. Это обусловлено отсутствием обоснованных показаний для их использования (Николаенко Э.М., 1994; Лихтерман Л.Б., Потапов A.A., 1998; Одинак М.М., 1998; Kochanek P.M., Clark R.S.B., 1998).
Для решения указанных проблем, прежде всего, необходимо дальнейшее изучение направленности происходящих патогенетических процессов на этапах острого периода ТЧМТ. Сопоставление превалирующего влияния определенных звеньев патологического процесса с клиническими проявлениями, оценка их динамики, позволит научно обоснованно разработать дифференцированные подходы к диагностике, выбору средств для лечения и целенаправленной их комбинации. На этой основе представляется возможным решение проблемы «защиты мозга», уточнение тактики при острой кровопотере, профилактики и лечения острого повреждения легких, ДВС синдрома, и др. осложнений. Кроме того, более глубокое изучение различных звеньев патогенеза травматической болезни головного мозга, в условиях предлогаемых алгоритмов лечения поврежденного мозга с выделением этапов острого периода ТЧМТ позволит модифицировать, либо клинически значимо уточнить програмы интенсивной терапии у пациентов с ТЧМТ, снизить летальность и улучшить прогноз после лечения
Цель исследования: Разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на снижение летальности у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой в остром периоде.
Для решения сформулированной цели были поставлены следующие задачи исследования:
1. Оценить закономерности патогенеза травматической болезни головного мозга в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы.
2. Изучить особенности развития легочных осложнений у больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы и разработать методы их профилактики и лечения.
3. Разработать показания, способы применения и оценить эффективность использования аутогемотрансфузионных мероприятий в комплексе интенсивной терапии ТЧМТ на раннем госпитальном этапе.
4. Изучить закономерности развития посттравматического отека головного мозга в остром периоде ТЧМТ, разработать методы его профилактики и лечения.
5. Изучить особенности течения острой почечной недостаточности у больных в остром периоде ТЧМТ, разработать методы их профилактики и лечения.
6. Изучить особенности развития гнойно-септических осложнений в остром периоде ТЧМТ, разработать методы их профилактики и лечения.
Научная новизна
На основании анализа особенностей течения острого периода тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ) выделены закономерности его развития, которые разделены на три этапа. Первый - стресс-шоковые реакции, второй -ранние реперфузионные осложнения или асептическое воспаление и третий -поздние реперфузионные осложнени или септическое воспаление.
Научно обоснована и разработана методика блокады продукции медиаторов воспаления, в частности простагландина Е2.
Исследованы механизмы положительного влияния ИВЛ в положении на животе на снижение степени гидратации легочной ткани, восстановление функции внешнего дыхания. Научно обоснована методика проведения особого режима ИВЛ в остром периоде ТЧМТ. Разработаны устройства для постурального перемещения пациента со спины на живот и обратно и фиксации головы при проведении ИВЛ в положении на животе.
Обосновано дифференцированное применение различных методов экстракорпоральной гемокоррекции (гемофильтрации, плазмафереза) и антибактериальной терапии с учетом стадии реперфузионного синдрома.
Разработаны критерии, позволяющие объективно оценивать тяжесть состояния пострадавших на этапах острого периода ТЧМТ и прогнозировать ближайшие исходы. Научную новизну отражают 9 патентов РФ на изобретение по проблеме исследования.
Практическая значимость
Определена тактика интенсивной терапии в остром периоде ТЧМТ, ггорая зависит от доминирующих патогенетических процессов, имеющих кономерные клинико-физиологические и временные характеристики, ыделены три этапа острого периода ТЧМТ: стресс-шоковые реакции, ;ептического воспаления и эффекты септических осложнений. Предложены 1Горитмы их диагностики и особенности лечебной тактики с учетом оминиругащих патогенетических процессов, алгоритмы интенсивной терапии юдифицированы для каждого этапа острого периода ТЧМТ.
Разработана методология, показания для трансфузионной терапии, утогемотрансфузии, использования фармакологических блокаторов продукции 1едиаторов воспаления. Определены показания к переливанию донорской |ритромассы (НЬ менее 80 г/л и Ш мене 28л/л) и использованию штрасшераиионной аутогемотрансфузии. Обоснованы, разработаны и знедрены принципы ЙВЛ в положении на животе. Составлены рекомендации о применении различных методов гемокоррекции и антибактериальной терапии у больных с ТЧМТ.
Использование предлагаемых научно-практических положений, вытекающих из результатов выполненного исследования, позволяет клинически и социально значимо уменьшить летальность (на 14,7%) при лечении больных с ТЧМТ.
Положения, выносимые на защиту:
1. Тактика интенсивной терапии острого периода тяжелой черепно-мозговой травмы зависит от доминирующих патогенетических процессов, которые имеют закономерные клинико-физиологические и временные характеристики. Выделены три этапа: стресс-шоковых реакции, ранних реперфузионных осложнений или асептического воспаления и поздних реперфузионных осложнений или септического воспаления.
2. Рациональная тактика инфузионно-трансфузионной терапии острого периода ТЧМТ заключается в соблюдении принципов нормоволемии. Показаниями к переливанию донорской эритромассы является уровень НЬ менее 80 г/л и III менее 28 л/л.
3. Длительное внутриартериальное применение блокаторов медиаторов воспаления (нестероидных противовоспалительных препаратов - аспизол), позволяет уменьшить выраженность асептического воспаления, сократить сроки купирования отека головного мозга.
4. Быстрое развитие клиники острого повреждения легких (ОПЛ) у пациентов с ТЧМТ обусловлено нарушением центрального влияния на лимфатическую систему и активацией факторов воспаления. С целью профилактики развития вторичных легочных осложнений у пациентов с ТЧМТ необходимо максимально ранее применение ИВЛ в положении на животе.
5. В комплексе интенсивной терапии реперфузионных осложнений ТЧМТ показано использование активных методов экстракорпоральной детоксикации. На этапе ранних реперфузионных осложнений показано
использование гемофильтрации. При развитии поздних реперфузио! осложнений оптимальной комбинацией является использование плазмафс плазмаобмена с проводимой антибактериальной и иммунокорригирук терапией.
Апробация работы и публикации
Основные положения работы доложены на заседаниях Ассоциа анестезиологов-реаниматологов Кузбасса (1996-1999 гг.) и Ассоциа нейрохирургов Кузбасса (1997,1998, 2001 гг.); на Всероссийской конферен «Актуальные проблемы гемокоррекции» (Ленинск-Кузнецкий, 1996); на пленуме правления Российской Федерации и всероссийского общее анестезиологов-реаниматологов (Омск, 18-20 июня 1997); на международ] онференции «Охрана здоровья населения угледобывающих районов» (Ленин Кузнецкий, 1997); на Всероссийской конференции «Актуальные пробле здравоохранения Сибири» (Ленинск-Кузнецкий, 1998); на VI Всероссийск съезде анестезиологов-реаниматологов (Москва, 1998); на IV плену Российской ассоциации ортопедов-травматологов (Ленинск-Кузнецкий, 199 на VII Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Сань Петербург, 2000); на региональной конференции «Нейрореанимация нейрореабилитация: фундаментальные и прикладные аспекты» (Омск, 1999); 1 2-ом Европейском конгрессе травмы и неотложной хирургии (Греция, Афиш 1997); на 18-ом международном симпозиуме по интенсивной терапии неотложной медицине (Бельгия, Брюссель, 1998); на 3-ем Европейско конгрессе травмы и неотложной хирургии (Франция, Лион, 1999); и Всероссийской конференции «Новые направления в клинической медицине (Ленинск-Кузнецкий, 2000); на Всероссийской конференции «Интенсивна медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2001).
Материалы по теме диссертации опубликованы в 41 работе, получено ! патентов РФ на изобретение.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 267 страница? машинописи. Состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя.
Работа иллюстрирована 39 таблицами и 49 рисунками. Библиографический указатель включает 438 источников, из них 220 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Работа выполнена на базе отделения реанимации и интенсивной терапии Государственного научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров СО РАМН г. Ленин ска-Кузнецкого в период с 1995 по 2000 годы.
Для изучения особенностей течения острого периода тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ) обследовано 458 пациентов. Контингент пострадавших составляли пациенты в возрасте от 18 до 60 лет (386 мужчин и 72
женщины). Больные поступали в клинику либо с места происшествия, доставлялись сотрудниками станции скорой помощи, либо из ЛПУ области. Нами широко использовалась схема «клиника-клиника». 117 пациентов были транспортированы реанимационными бригадами нашей клиники из неспециализированных ЛПУ области. Показаниями для перевода служила необходимость детальной диагностики и специализированного лечения. При поступлении, уровень сознания по шкале ком Глазго оценивался в 8 и менее баллов. Наличие хронических заболеваний в стадии суб-, декомпенсации у пациентов с ТЧМТ, выявленных на отдаленных этапах исследования, служило поводом для исключения их из исследования.
Учитывая разнонаправленное течение патологических процессов у пациентов с благоприятными и неблагоприятными исходами, для детализации особенностей течения острого периода ТЧМТ, изучения основных факторов определяющих тяжесть состояния, больные, при ретроспективном анализе, в зависимости от исхода, были разделены на две группы. Первая группа с благоприятными исходами, вторая - с неблагопрятными.
В качестве интегральной оценки степени тяжести состояния пострадавших были проанализированы возможности шкалы APACHE III (The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation III).
Диагностика повреждений головного мозга и легких при поступлении выполнялась на компьютерном томографе «CT Cytec 3000s» («General Electric», США). Степень гидратации головного мозга и легочной ткани оценивали по денситометрическим показателям.
Динамику отека-набухания мозговой ткани и оценку эффективности применяемых способов лечения проводили с помощью импедансометрии. Измерение активного сопротивления и емкости проводили с помощью измерителя сопротивления тканей ИФСТ-3. Мн - модуль сопротивления на частоте 500 Гц (N=1900-1500 Ом) являлся характеристикой состояния интерстициальной ткани. Мс - модуль сопротивления на частоте 62,5 кГц (N~250 Ом) - характеристикой состояния клеток головного мозга. При мониторинге внутричерепного (ICP), перфузионного давления головного мозга (СРР) и среднего артериального давления (MAP) использовали мониторную систему «PC Bedside Monitor 90303В» («SpaceLabs», США). Контроль системной гемодинамики проводили с использованием метода термодилюции с помощью мониторной системы «PC Bedside Monitor 90303В» фирмы («SpaceLabs», США).
Метаболическую функцию, степень проницаемости эндотелия сосудов головного мозга, легочных капилляров контролировали определением артериовенозной разницы концентрации общего белка и альбумина, которые определяли в артериальной (АК) и смешанной венозной крови (СВК) биуретовым и бромкреазоловым методом на биохимическом анализаторе «Hitachi-704» («Hitachi», Япония) с использованием реактивов «Boehringer Mannheim», (Австрия). Степень эндогенной интоксикации легких и головного мозга контролировали определением уровня пептидов средней молекулярной
массы (ПСММ), которые определяли спектрофотометрическим методом при длине волны 254 нм в АК и СВК на спектрофотометре «Spectronic-601» («Milton Roy», США), Соответствие метаболических потребностей реальным условиям обеспечения 02 оценивали на основании расчетных данных доставки кислорода (D02), его потребления (V02), коэффициента утилизации кислорода (O2ER). Забор артериальной крови (АК) проводился пункцией лучевой или бедренной артерии. Смешанной венозной крови (СВК) - из правого предсердья через интродьюсор, находящийся в правой внутренней яремной вене. Венозной крови (ВК), оттекающей от головного мозга, пункцией луковицы внутренней яремной вены.
Исследования функционального состояния легких проводили при поступлении и в отдаленном посттравматическом периоде. Анализ газового состава АК и кислотно-основного состояния (КОС) у пациентов на ИВЛ выполняли при «рабочем» Fi02i при самостоятельном дыхании пациентов атмосферным воздухом Fi02 = 0,2. С целью стандартизации показателей газообмена у пациентов, находящихся на ИВЛ с различным Fi02> проводился анализ респираторных индексов: Pa02/Fi02, Sa02/Fi02, Sp02/Fi02.
С помощью анализатора «рН/Blood Gas Analyzer 1306» («Instrumentation Laboratory», США) проводили определение степени насыщения гемоглобина в АК и СВК (SaOj, Sv02), парциального напряжения кислорода в АК и СВК (ра02, pv02), парциального напряжения углекислого газа в АК и СВК (раС02, pvC02), парциального давления кислорода в выдыхаемом воздухе рЕ02, парциального давления углекислого газа в выдыхаемом воздухе (рЕС02). На основании полученных данных по общепринятым формулам проводили расчет альвеолярно-артериального градиента по кислороду (AaD02), респираторного индекса (RI) и фракции шунта (Qs/Qt).
Чувствительность микрофлоры к антибиотикам определяли методом серийных разведений на 3-й сутки от момента забора материала. Средами для исследования служили бронхо-альвеолярная жидкость (БАЛЖ), ликвор, кровь.
Пациентам во всех группах проводилась комплексная интенсивная терапия, с использованием из общих и специфических компонентов.
К общим компонентам интенсивной терапии относились мероприятия, направленные на нормализацию газообмена, коррекцию водно-электролитного баланса, поддержание гемодинамики, профилактику и лечение ДВС синдрома, инфекционных осложнений.
К специфическим компонентам интенсивной терапии относились мероприятия, направленные на нормализацию кровообращения и метаболизма головного мозга, предупреждение внутричерепной гипертензии и лечение отека головного мозга. Для улучшения венозного оттока из полости черепа применяли положение с приподнятым головным концом кровати на 5° от горизонтальной плоскости. С целью нормализации ЮР и СРР использовали лечебный наркоз. ИВЛ проводилась аппаратом «Evita» фирмы («Drager», Германия), в режиме IPPV, нормовентиляции (раС02<35 mm Hg), при стандартном Fi02 - 0,4. Перевод на самостоятельное дыхание осуществляли
через режимы SIMV, ASB, по мере восстановления сознания и купирования дыхательной недостаточности. С целью восстановления проходимости дыхательных путей и забора БАЛЖ для исследования всем пациентам проводилась ФБС.
Салуретики применяли при выраженной внутричерепной гипертензии под контролем ICP и СРР. Осмодиуретики у пациентов не применяли. Снижение метаболической активности головного мозга, устранение двигательного возбуждения и судорожного синдрома достигалось использованием в терапии оксибутирата натрия в дозе 200-300 мг/кг/сут и диазепама в дозе 0,5-0,75 мг/кг/сут. Учитывая роль, которую при ТЧМТ играют процессы перекисного окисления липидов и активация систем избыточного синтеза простагландинов в комплексную терапию включали антиоксидантные препараты (витамины «С» и «Е»), нестероидные противовоспалительные препараты. Нормализация функциональной активности и энергетического метаболизма головного мозга достигалась использованием ноотропов, неотона, актовегина, инстенона. С целью снижения степени выраженности катаболических процессов в остром периоде ТЧМТ всем пациентам проводилась коррекция нарушений белкового, жирового и углеводного обменов, мероприятия направленные на максимально раннее восстановление моторики и нормализацию микрофлоры кишечника.
Весь цифровой материал обработан с использованием показателей базовой статистики. Все значения представлены в виде М±т (средней ± ошибка средней). Для оценки достоверности различий использовали критерий t Стьюдента для парных измерений. При р<0,05 различия рассматривались как статистически достоверные. При анализе степени влияния на прогноз различных факторов, входящих в прогностическую шкалу APACHE III, использовался пошаговый регрессионный анализ. Корреляционный анализ проводили при необходимости исследования связи между изменяющимися показателями. Все математические операции и графические построения проведены на персональном компьютере IBM/PC с использованием программных пакетов «Microsoft Office 97» («Microsoft Excel 97», «Microsoft Word 97», «Microsoft Power Point 97»), «Statistica 4.3».
Особенности течения острого периода ТЧМТ
Для уточнения степени влияния различных факторов на тяжесть состояния больных с ТЧМТ в остром периоде мы оценили линейную зависимость изменений параметров входящих в шкалу APACHE III и прогнозом. Из 20 параметров наиболее значимое влияние оказывали пять. Они позволяли оценивать уровень нарушения сознания по шкале ком Глазго (GCS), изменения системной гемодинамики - частота сердечных сокращений (HR), состояние метаболических процессов - общий белок плазмы (Тр) и рН (рН плазмы), состояние функции внешнего дыхания - альвеолярно-артериальная разница по кислороду (АаБОг).
Сумма баллов по шкале GCS оказывала ведущее влияние на прогноз (Табл. 1). Такое влияние обусловлено тем, что GCS полностью включена в шкалу APACHE III и ее вклад в конечную сумму балов и, следовательно, в прогноз велик. Это подтверждается и сильными корреляционными связями между двумя шкалами, выявленными нами у пациентов с ТЧМТ вообще (г = -0,75±0,05, при р<0,001), так и при посуточном анализе. Стабильно сильные корреляционные взаимоотношения между прогнозируемым уровнем летальности и шкалой GCS наблюдались с 1-х суток с максимумом на 2-е -3-й сутки (г = -0,89±0,07, при р < 0,001) и сохранялись до конца исследований.
Таблица 1
Влияние анализируемых факторов шкалы APACHE III на момент поступления в клинику на прогноз у пациентов с ТЧМТ
№ Все пациенты
паказатель beta В
1 GCS -1,3265 -28,3833
2 TP -0,9829 -2,0319
3 PH 0,6315 1,3437
4 HR 0,3936 0,5105
5 AaDCh -0,4461 -0,0970
F=261,2¡;p<0,000001
Примечание: Уравнение регрессии для пациентов контрольной группы: баллы по шкале APACHE III = 345,76 - 28,38xGCS - 2,03хТР + 1,34хрН + 0,51xHR - 0,09xAaD02; Beta -стандартизированный коэффициент регрессии; В - коэффициент регрессии; F - критерий Фишера: р < 0,000001 - достоверность регрессионного уравнения
Влияние остальных параметров на степень тяжести состояния пострадавших с ТЧМТ в течение острого периода было неоднозначно. В зависимости от доминирования патологических процессов было выделено три этапа: стресс-шоковые реакции, ранние реперфузионные осложнения (асептическое воспаление) и поздние реперфузионные осложнения (септического воспаления).
Первый этап с различной степенью выраженности стресс-шоковых -реакций наблюдался от нескольких часов до 2-х суток. У 72% пациентов, при поступлении в стационар, ведущими компонентами, определяющими степень тяжести состояния были нарушения гемодинамики (Табл. 2) и оксигенации. При этом был снижен сердечный индекс, наблюдалась стойкая тахикардия, тенденция к артериальной гипотонии, повышено общее периферическое сопротивление. Регистрировались выраженные нарушения микроциркуляции в сосудах малого круга кровообращения. Нарастала гипоксия за счет снижения оксигенации крови и насыщения НЬ кислородом.
Таблица 2 (к стр. 10)
Показатели гемодинамики у пациентов с ТЧМТ в остром периоде
1 сут 2 сут 3 сут 5 сут 7 сут 14 сут
MAP А 96,5±2,2 91,1±1,7 100,7±2 99,7±5,5 91,7±3 102±8
Б 87,6±3,9* 92,1±3,9 81,1±5,2** 84,7±2,4* 82,7±3* 108,5±0,5
HR А 106,9±4,4 102,9±3,7 108±5,6 105,9±3,4 101,7±5,1 69±б,3
Б 131,7±4,5** 131,7±5,1 119±4,3** 128,3±3,2** 131,3±11,7* 88±1*
CI А 3,8—0,1 3,5±0,1 4,3±0,3 4,4±0,3 4,1±0,2 3±0,4
Б 3,2±0,2* 3,6±0,3 3,5±0,2 3,8±0,7 3,1±0,3* 3,2±0,05
SVRI А 1820±53 2026±98,3 1931±142,2 169б±110,4 ¡831±112,9 2274±315,5
Б 2251±109,1** 2222±177,7 1956±195 1841±238,1 2085±170,4 2524±40,5
PVRI А 89±11,6 155,4±5,3 134,б±12,3 157,7±11,5 146,7±7 161,5±6
Б 178,5±14,2** 204,5±21,4* 210,1±11,5" 231±17,7** 250,5±14** 240±71
MPA А 12,2±0,3 12,2±0,7 13,5±1 14±0,7 14,4±0,8 14,5±0,2
Б 12,7±0,8 13,5±0,8 14±0,7 18±0,8** 17,2±0,8* 19±3
Примечания: А - пациенты с благоприятным исходом; Б - пациенты с неблагоприятным исходом; * - р<0,05; ** - р<0,005 - различия параметров у пациентов с неблагоприятным исходом по отношению к пациентам с благоприятным исходом
Достоверно снижался альвеолярно артериальный градиент по кислороду (AaD02) и показатели респираторных индексов Sa02/Fi02, Sp02/Fi02, p02/Fi02 и RI (Табл. 3). Нарушение показателей гемодинамики на фоне ТЧМТ в совокупности с нарастающей гипоксией сопровождалось постепенным повышением внутричерепного давления и снижением мозгового кровотока с максимумом на 2-е сутки.
Второй этап - ранних реперфузионных осложнений, характеризовался развитием процессов острого асептического воспаления (со 2-5 суток до 7-10), что клинически проявлялось нарастанием отека головного мозга, острого повреждения легких, ДВС и т.д. (Табл. 3).
Восстановление кровотока в пострадавших органах и тканях сопровождалось нарастающим эндотоксикозом и повышением концентрации агрессивных медиаторов воспаления. Нарастающая клиника эндотоксикоза была обусловлена как массивным выбросом недоокисленных продуктов метаболизма и продуктов деградации поврежденной мозговой ткани из контузионных очагов, так и снижением функциональной активности систем детоксикации. Сильные корреляционные связи между изменениями концентрации пептидов средней молекулярной массы (ПСММ), простагландинами Е2 (PGE2) и тяжестью состояния пострадавших, оцениваемых как по шкале APACHE III, так по GCS, сохранялись в течение всего острого периода ТЧМТ (г = 0,74±0,06 при р<0,01; г = 0,67±0,19 при р<0,05).
Таблица 3 ' (к стр. 11)
Показатели функции внешнего дыхания и транспорта кислорода в остром периоде ТЧМТ
1 сут 2 сут 3 сут 5 сут 7 сут 14 сут 21 сут
А 0,47 0,5 0,51 0,53 0,49 0,55 0,47
Vd/Vt ±0,02 ±0,02 ±0,02 ±0,02 ±0,03 ±0,04 ±0,03
Б 0,53 0,58 0,53 0,61 0,48 0,42
±0,01* ±0,02* ±0,02 ±0,03 ±0,07 ±0,1
А 60,5 69,2 83,2 94,7 81,1 91,2 94,1
AaD02 ±14,6 ±21,8 ±18,5 ±11,1 ±13 ±18 ±30,5
Б 183,4 171,2 176,2 195 190,2 163
±26,3** ±20,5** ±28,3* ±70,5 ±70,7 ±20*
А 0,7 0,69 0,69 0,78 0,63 1,26
R1 ±0,1 ±0,2 ±0,2 ±0,1 ±0, 1 ±0,4
Б 1,31 1,91 2 3,42 1,27 0,51
±0,1* ±0,2** ±0,4* ±1,3 ±0,3 ±0,06
А 25,4 24,8 22,8 23,1 25,1 23,7 21,7
Qs/Qt ±2 ±1,6 ±0,9 ±1 ±1,2 ±2,5 ±0,9
Б 23,4 24,2 22,4 21,8 20,8 26,9
±1,7 ±1,2 ±1,1 ±1 ±2,9 ±1,4
А 304,2 272,9 386 353,9 344,4 318,8 331,3
раОг/ТЮг ±21,1 ±37,1 ±41,7 ±21,5 ±15,9 ±26,1 ±99,4
Б 321,8 249,7 256,3 232,3 219,4 163,6
±17,4 ±25 ±20,9* ±36,9* ±20,7** ±34,4**
А 332,2 298,7 302,9 310,6 302,8 362,1 236
Sa02/Fi02 ±32,5 ±29,3 ±29,7 ±28,1 ±29,1 ±35,6 ±7,7
Б 243,1 244,2 248,9 246 274,9 204,2
±23* ±25,7 ±24,1 ±39,3 ±41,4 ±43,9*
А 326,8 305,5 306,1 313,2 306,1 365,8 242,5
Sp02/Fi02 ±32,1 ±32,4 ±32,5 ±31,2 ±32,3 ±36,2 ±2,8
Б 240,7 244,6 245,8 259 302,5 204,3
±24,8* ±28,1 ±30,7 ±43,3 ±42 ±46,2*
А 636,1 528,6 591,2± 583 552 410,2
do2 ±51,9 ±32,6 44,5 ±46,4 ±39 ±25,8
Б 453, 451,8 420,5 447,5 373,2 445,9
5±37,4** ±39,3 ±34 9** ±90,4 ±48,4* ±35,5
А 310,8 268,4 302,6 308 329,7 147,1
vo2 ±34,1 ±21,1 ±24,2 ±20,5 ±30,6 ±33,5
Б 248,2 253,4 237,9 250 199,4 238,8
±19,8 ±21,5 ±19,7* ±44,4 ±31,6** ±38,7
А 47,7 50,9 51,3 53,7 59,4 37,8
o2er2 ±3 ±2,2 ±1,1 ±2 ±2,8 ±10,5
Б 55,3 56,3 56,6 57 50,9 58,2
±1,6* ±0,8* ±1,3** ±2,4 ±3,8 ±4,4
Примечания: А - пациенты с благоприятным исходом; Б - пациенты с неблагоприятным исходом; * - р < 0,05; ** - р < 0,005 - различия параметра у пациентов с неблагоприятным исходом по отношению к пациентам с благоприятным исходом
Отмечался двухфазный характер нарастания эндотоксемии. Повышение концентрации ПСММ в 6-8 раз в оттекающей от головного мозга крови наблюдалось на 3-4 сутки. После чего следовало снижение в 2 раза. Второй период нарастания концентрации ПСММ (в 4-5 раз) был отмечен на 7-10 сутки от момента травмы (Р<0,05).
Динамика содержания простагландина Е2 (РОЕ2), одного из наиболее агрессивных медиаторов воспаления, имела практически аналогичную тенденцию (Рис. 1).
нг/мл
3500 3000 2500 2000 1500 1000 500
Сутки
■ Контрольная группа
---Исследуемая группа
Рис.1. Динамика содержания РСЕг у больных с ТЧМГ в остром периоде
При травме, несовместимой с жизнью, уровень медиаторов воспаления (PGE2) не имел существенных колебаний и превышал нормальные значения в 600-900 раз. У всех больных с благоприятным исходом, при поступлении уровень PGE2 превышал нормальные значения более чем в 1000 раз. В крови к концу пятых суток отмечалось его достоверное снижение (Р>0,005) более чем в два раза по сравнению с исходными показателями. Повторное умеренное повышение содержания PGE2, преимущественно в системном кровотоке и значительное нарастание эндотоксикоза регистрировали на 7-е сутки после ТЧМТ.
На третем этапе, поздние реперфузионные осложнения (септическое воспаление), максимальная выраженность клинических проявлений (пневмонии, эндобронхиты, менингиты, менингоэнцефалиты, вентрикулиты и т.д.) наблюдалась на 10-14 сутки от момента травмы.
Анализ повторной активации воспалительных процессов, эндотоксикоза выявил, что ведущей причиной, приводящей к нарастанию эндотоксемии на 710 сутки, была бактериальная инвазия. Начиная с 5-7 суток, наблюдалась транслокация назокомиальной мультирезистентной микрофлоры. Этиологически значимыми бактериальными факторами становилась непатогенная грамотрицательная флора (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas Aerugenosae, Acinetibacter, Haemophilus influencae) и грамположительная, стафилакокковая флора (Staphylococcus Aureus и Staphylococcus Auricularis) (P<0,005).
Интенсивная терапия острого периода ТЧМТ.
Особенности респираторной поддержки в остром периоде ТЧМТ
Органом - «мишенью» при развитии реперфузионных осложнений являются легкие. При ТЧМТ острые легочные осложнения развивались в ранние сроки, в 72% случаев - преимущественно в первые сутки (Табл. 3). В 12,8% легочные осложнения развивались в более поздние сроки (до 7 суток). Пневмония при ТЧМТ является закономерным следствием перехода асептического воспалительного процесса в септический. Она в 85% случаев протекает с отсутствием характерных жалоб и признаков, имеет затяжное вялое течение, склонность к абсцедированию, что значительно затрудняет диагностику и лечение этой патологии. Сопоставление клинико-рентгенологических данных локализации повреждения мозговых структур и легочных осложнений не выявило четкой корреляции. Это подтверждает предположение о том, что механизм повреждения легких обусловлен не только структурными поражениями конкретных отделов головного мозга, но и функциональными изменениями, приводящими к реализации нейрогенных или гуморальных влияний на сосуды легких. У пациентов с ОПЛ при ТЧМТ в остром периоде отмечаются изменения статических и динамических показателей вентиляции.
Нарушение дренажной функции трахеобронхиального дерева происходит как в результате повреждения центральных механизмов, так и при проведении ИВЛ. Вынужденное положение пациентов с тяжелым поражением головного мозга сопровождается развитием застойных явлений в легочной ткани. В горизонтальном положении пациента зоны вентиляционно-перфузионных соотношений меняют свою направленность с кранио-каудального на вентро-дорсальное. Регионарное внутрилегочное распределение вентиляции и кровотока подчиняется действию гравитации и разделяется на зоны (зоны Веста). На фоне повышенной сосудистой в дорсальных отделах легких развивается стаз, отек, что ведет к развитию ателектазов, повышению внутрилегочного шунтирования крови и снижению оксигенации крови. Причем изменения этих показателей находятся в прямой зависимости от степени тяжести травмы и исхода. Совокупность этих неблагоприятных факторов способствует развитию септических осложнений в легочной ткани.
Наше внимание привлек метод искусственной вентиляции легких в положении на животе (ВНЖ). Использовалась специальная методика смены положения со спины на живот и в обратном направлении. Положение меняли каждые 12 часов в течение всего периода проведения ИВЛ (патенты РФ №2153311 и №2153310).
Применение ВНЖ у пациентов основной группы позволило снизить уровень Ы (раОгЯчОг), АаБ02 и С^/СИ, достоверно повысить показатели оксигенации крови, добиться стабильного уровня доставки и потребления кислорода. Нормализация показателей транспорта кислорода была связана с повышением уровня оксигенации крови на фоне стабильной гемодинамики.
Эти изменения наблюдались, как у пациентов с благоприятным, так и у пациентов с неблагоприятным исходом (Табл. 4).
Таблица 4
Показатели функции внешнего дыхания и транспорта кислорода у пациентов с ТЧМТ в положении на животе
1 сут 2 сут 3 сут 5 сут 7 сут 14 сут 21 сут
А 0,48 0,54 0,48 0,55 0,51 0,37 0,48
\divt ±0,03 ±0,02 ±0,03 ±0,04 ±0,04 ±0,05 ±0,002
Б 0,5 0,5 0,5 0,47 0,47 0,59
±0,02 ±0,01 ±0,01 ±0,04 ±0,02 ±0,06
А 56,2 74 77,4 67,6 67,7 108,6 73,9
АаООг ±5,3 ±7 ±6,9 ±7,1 ±12,3 ±17,6 ±0,04
Б 56,6 87 95 107,8 144,3 137,2
±9,5 ±11,6 ±12,3 ±28,9 ±28,8 ±27,8
А 6,5 5,4 7,7 3,9 8,6 12,3 6,3
дк/сн ±1,7 ±1,1 ±1,1 ±0,6** ±0,7 ±3,5 ±0,005**
Б 7,6 6,8 5,7 9,7 5,5 5,5
±0,8 ±0,7 ±0,2* ±1,2 ±0,7 ±2,4
А 432,3 390,7 434,7 481,2 432,2 399,2 466
ра02Л?Ю2 ±33 ±28,9 ±18,7* ±15,7* ±28,9 ±35,5 ±17,5*
Б 487,6 435 374 411,5 383,1 404,5
±16,8 ±27,5* ±30,1 ±41,3 ±24,8 ±5,5
А 527,9 419,6 427,2 648,2 636
±48,8 ±46,3 ±32,8 ±7,2** ±41,1
Б 628 642,3 599,2 594,5 401,7 455,9
±98 ±73,1 ±74,4 ±126 ±33,4 ±5,9
А 86,3 75,7 95,9 65,1 109,4
\'02 ±9,2 ±5,2 ±17,54 ±4 1** ±10
Б 73,6 83,7 68,5 137 53 11,4
±6,4 ±16,3 ±8,9 ±48,6 ±11,5 ±0,1**
А 17,7 19,2 21,3 10 17
О2ЕЯ2 ±3,6 ±2,2 ±2,9 ±0,6** ±0,7
Б 13,7 12,1 11,5 19,6 12,4 2,5
±2,6 ±1,6 ±1,1* ±2,7 ±2,3 ±0,001**
Примечания: А - пациенты с благоприятным исходом; Б — ациенты с неблагоприятным исходом; * - р<0,05; ** - р<0,005 - различия параметра у пациентов основной группы в положении на животе по отношению к положению на спине
Положительное влияние ВНЖ на снижение степени гидратации легочной ткани и улучшение показателей функции внешнего дыхания, вероятно, можно связать с улучшением лимфооттока в крупные лимфатические коллекторы. Увеличение лимфоотока от легких при ОПЛ или ОРДС является компенсаторной реакцией на увеличение интерстициальной жидкости легких. При ТЧМТ, вероятно, происходит нарушение центрального влияния на лимфатическую систему, отмечается снижение её компенсаторных возможностей, что приводит к раннему развитию ОПЛ и ОРДС. При декомпенсации лимфооттока от легких плевральная полость служит
дополнительным резервуаром для избыточной жидкости легких, что приводит к развитию плевритов. Подтверждением этой версии может быть механизм влияния ВНЖ на степень гидратации легких. Отмечался эффект регресса развившихся гидротораксов у всех пациентов основной группы за короткие промежутки времени в результате применения ВНЖ (Рис. 2).
Пациенты контрольной группы
правое легкое левое легкое
Пациенты основной группы
' правое легкое левое легкое
1000 900
I ю>
703 600
1 -1---s- 2 3 5 А 7 14
* * *# # Т т Т
1
сутки
3
В
сутки
3 5
г
Рис. 2. Изменения гидратации легких по данным KT у пациентов основной и контрольной групп: * - (левое легкое), * - (правое легкое) р<0,05 - различия оптической плотности у пациентов основной группы по отношению к пациентам контрольной группы. А - вентральные отделы нижней доли у пациентов с неблагоприятным исходом; Б -дорсальные отделы нижней доли у пациентов с неблагоприятным исходом; В - вентральные отделы нижней доли у пациентов с благоприятным исходом; Г - дорсальные отделы нижней доли у пациентов с благоприятным исходом
Анализ взаимосвязей ICP и ССР со шкалами APACHE III и GCS показал достаточно сильное влияние этих показателей на прогноз и динамику уровня сознания у пациентов с ТЧМТ. Прогрессирование острой патологии системы дыхания (ОПЛ, РДСВ) приводило к еще более выраженным изменениям внутричерепного давления и перфузионного мозгового кровотока. Для оценки влияния ВНЖ у пациентов с ТЧМТ на мозговой кровоток был проведен анализ различий уровня средних показателей ICP и СРР (Табл. 5). При почасовом мониторинге в положение на спине и на животе не было выявлено существенного влияния смены положения на эти параметры. Была выявлена прямая зависимость этих показателей от качества синхронизации пациента с респиратором, достигаемого своевременным применением седативных средств и адекватным подбором режимов вентиляции.
Таблица 5 (к стр. 16)
Показатели 1СР и СРР у пациентов основной группы в положении
на спине и на животе
1 сут 2 сут 3 сут 5 сут 7 сут
Положение на спине
ICP А 19,5±6,2 1б,4±2,б 15,3±1,8 13,99±1,4*
Б 12,4±2,5** 15,3±2,6** 15±5,2** 25,5±12 9,2±1,7*
СРР А 100,3±11,7 96,8±7,2 85,7±5,3 91,8±6
Б 90,9±4** 93,7±3,8** 77,7±6,5** 67,3±10,7 81±3,5*
Положение на животе
ICP А 17,б±1,4 14,8±0,2 13,9±0,2
Б 12,8±1,9 13,б±2,7 18,4±4,4 22±12,9 9±0,9
СРР А 77,5±5,1 86,6±0,6 102,4±0,2
Б 86,8±3,4 90,9±7,4 76±4,8 70,1±11,1 8б,9±0,4
Примечание: А - пациенты с благоприятным исходом; Б - пациенты с неблагоприятным исходом; * ■ р < 0,05; ** - р < 0,005 - различия параметра у пациентов основной группы по отношению к пациентам контрольной группы с аналогичным исходом
Всё это дает возможность оценивать ВНЖ как более безопасный и эффективный метод ИВЛ, позволяющий снизить степень повреждения легких (патент РФ № 2153890). Метод показан у больных с ТЧМТ в остром периоде, при любой стадии ОПЛ, ОРДС, а также при развитии септических осложнений - пневмонии.
^ Особенности трансфузиопной терапии в остром периоде ТЧМТ
Известно, что даже при отсутствии кровопотери у пациентов с ТЧМТ происходит депонирование основных кислородоносителей - эритроцитов (не менее 20 об% ОЦК). При кровопотере их дефицит возрастает. Это способствует нарастанию гипоксии, что является одним из пусковых моментов, способствующих активизации патологических процессов. Развивающиеся реперфузионные осложнения еще более усиливают их прогрессирование.
Учитывая, что в комплексе противошоковой терапии наиболее агрессивным компонентом, провоцирующим развитие острых воспалительных процессов, является донорская кровь, мы пересмотрели показания к ее использованию. Оценивая влияние содержания НЬ на полученные нами данные было выявлено, что снижение его концентрации в крови до 75±4 г/л и Ht = 27±2 л/л приводило к снижению D02 до уровня 360±80. При этом умеренно повышался 02ER 28±3% и практически не менялись показатели V02. Они сохранялись в пределах нормальных значений - 120±18. При этом мы не наблюдали существенных изменений параметров гемодинамики. Более низкое содержание НЬ<70±6 г/л и Ht<25±3 приводило к снижению показателей кислородотрнспортной функции. Повышение Fi02 до 1,0 не вносило коррекции в эти показатели (Р<0,05). Клинически это проявлялось дестабилизацией гемодинамических показателей - снижением CI (Р<0,05), MAP (Р<0,05),
возрастанием НК (Р<0,05). Для их стабилизации приходилось использовать возопрессоры. Таким образом, у больных с ТЧМТ доставка, потребление и экстракция кислорода тканями начинает страдать при снижении гемоглобина менее 80 г/л и гематокрита менее 28%. Эти критерии легли в основу показаний для переливания донорской эритромассы.
Современные медицинские технологии для обеспечения плановых хирургических вмешательств предлагают использовать автоматизированные сепараторы крови - целсерверы. Применение целсервера позволяет собирать изливающуюся кровь из операционного поля и после предварительного отмывания быстро производить реинфузию концентрата эритроцитарной массы непосредственно во время операции (Табл. 6), а если есть необходимость, то и после её окончания.
Таблица 6
Сроки до начала восполнения интраоперационной кровопотери донорской эритроцитарной или аутоэритроцитарной массой
Группа Время (мин)
Основная 15±3
Сравнения 283,8±38,2
Использование интраоперационной реинфузии аутоэритроцитарной массы полученной с помощью целселвера «DIDECO compact А», в комплексной терапии 14 больных, позволило провести адекватную коррекцию острой кровопотери (Табл. 7). У 9 пациентов этой группы, донорская эритомасса была полностью исключена из последующего комплекса интенсивной терапии, а у остальных - объемы ее использования сократились в 4-6 раз.
Таблица 7
Показатели периферической крови в процессе лечения
После 1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки
Параметры операции после операции после операции после операции
А Б А Б А Б А Б
Гемоглобин 93,88 72,4* 94,6 81,8* 92,08 79,58* 100,7 91,5*
(г/л) ±4,06 ±5,25 ±2,15 ±2,69 ±2,64 ±2,52 ±2,41 ±2,42
Эритроциты (х1012л) 3,56 ±0,15 2,99* ±0,19 3,29 ±0,08 3,16 ±0,08 3,3 ±0,07 2,79* ±0,05 3,71 ±0,1 3,22* ±0,07
Гематокрит 29,5 23,4* 27,79 25,51* 29,4 24,59* 30,1 28,86
(%) ±1,25 ±1,43 ±0,95 ±0,71 ±0,69 ±0,45 +0,91 ±0,61
Тромбоциты 123,2 129,6 148,1 156,6 245,83 97,2* 287 208,8*
(х109/л) ±15,4 ±8,1 ±20,2 ±19,6 ±10,1 ±6,2 ±8,2 ±15,2
Примечание: * - Р<0,05 по отношению к аналогичноиу времени в группе сравнения; А -исследуемая группа; Б - группа сравнения
В результате - степень эндотоксемии послеоперационном периоде снижалась в 3 раза по сравнению с контролем. Вероятно, это обусловлено плазмоэкстракцией, проводимой при отмывании аутоэритроцитов (Рис. 3).
Вместе с промывочными растворами, аутоплазмой происходило удаление недоокисленных метаболитов и прочих медиаторов воспаления. У этих больных степень выраженности острого повреждения легких не превышала I стадии. Динамика развития последующих осложнений, связанных с развитием реперфузионного синдрома, была менее выражена.
Таким образом, применение в программе инфузионно-трансфузионной терапии реинфузии аутоэритроцитарной массы позволяет не только быстро восстановить качественный состав крови, избежать нежелательных осложнений, связанных с переливанием донорской эритромассы, но и в ранние сроки восстановить кислородотранспортную функцию крови, способствовать профилактике вторичных ишемических повреждений головного мозга.
Особенности интенсивной терапии отека головного мозга в остром периоде ТЧМТ
Восстановление кровотока головного мозга приводит к усилению воспалительных процессов, выбросу в кровоток большого количества медиаторов воспаления, в том числе таких агрессивных как РОЕ2. Динамика их концентрации характеризует волнообразный характер течения острого периода ТЧМТ. Непосредственно после травмы отмечается массивный выброс РОЕ2 в кровоток, в большей мере от очага поражения (вена), с последующим его
снижением к 4-5 суткам. Повторный подъем уровня РОЕ2 регистрировался на 6-7 сутки. Эти метаболические изменения сопровождались нарастанием отека головного мозга, усилением степени гидратации преимущественно за счет интерстициального сектора. В очаге поражения отмечалась высокая степень гидратации клеточного сектора (Рис. 4).
В современных руководствах, при прогрессировании отека головного мозга рекомендуется использование симптоматической терапии - диуретиков, но до сих пор нет единого мнения об их эффективности. Учитывая, что ведущим звеном развития асептического воспалительного процесса является активация медиаторов воспаления, мы рассмотрели несколько вариантов патогенетически обоснованного подхода решения этой проблемы.
9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 о
123456789 10
-Т-Т-
—^ Г-Г-
JbfL^ i-t-i
сутки
А 1 Б
Рис. 4. Динамика гидратации тканей головного мозга по данным гатедансометрии: А - интерстициальный сектор; Б - клеточный сектор
Аспизол (ацетилсалициловая кислота) как и большинство нестероидных противовоспалительных препаратов ингибируют циклооксигеназу, прерывая путь синтеза циклических эндоперекисей (PgG2, PgH2), а затем и простагландинов (PGE2, PGF2a и др.), простациклина, тромбоксана А2. Кроме теоретических данных предпосылкой для клинического использования аспизола послужили полученные нами результаты изменения агрегации эритроцитов аспизолом in vitro. Торможение агрегационной способности эритроцитов наблюдалось при инкубации с аспизолом в течение 15 мин. с конечной концентрацией ацетилсалицилата равной 1000-1500 мкг/мл.
В группе из 34 пациентов была проведена специфическая терапия отека-набухания головного мозга с использованием водорастворимого нестероидного препарата аспизола. (патент РФ №2170581). Его применяли длительно, начинали с 1-х суток поступления в клинику. С поиошью инфузомата аспизол вводили во внутреннюю сонную артерию со стороны наибольшего повреждения в дозе 0,35 мкг/мин на протяжении 8-10 суток, суточная доза составляла до 0,48 мг. Группу сравнения составили пациенты с традиционной интенсивной терапией отека-набухания головного мозга. Группы были сопоставимы между собой по степени тяжести состояния, характеру травмы, выявленным повреждениям и возрасту.
Включение в стандартную терапию аспизола привело к достоверному торможению агрегации эритроцитов, что позволило предотвратить их секвестрацию в сосудах микроциркуляторного русла и сохранить адекватный кровоток. В исследуемой группе была отмечена достоверная динамика снижения содержания РСЕ? с 4-5 суток, по сравнению с группой сравнения. К 10-м суткам содержание РОЕ? в оттекающей от головного мозга крови превышало нормальные показатели лишь в 4 раза (Табл. 8).
Таблица 8
Влияние аспизола на динамику содержания PG Е2 в исследуемой группе
Сутки 1 3 5 7 10
PG Е2 (артерия) 3056,2* 1986* 1213,09* 1153* 328*
о = ± 577,67 610 611,68 399 102
PG Е2 (вена) 3672,3* 2478* 1574,86** 1735,59** 162,32**
о = ± 1065,5 954,4 622,68 648,28 113,2
Примечание: * -Р<0,005, по отношению к норме (N=38 пг/мл.); **-Р< 0,005, по отношению к норме и группе сравнения
При использовании аспизола в исследуемой группе больных было отмечено более выраженное снижение уровня концентрации РйЕ2 в венозной крови чем в артериальной, что свидетельствовало о достаточно эффективной блокаде такого агрессивного медиатора воспаления как РСЕ2. В исследуемой группе отмечалось сокращение сроков восстановления сознания, не было отмечено прогрессирования отека головного мозга.
Таким образом, нестероидные противовоспалительные препараты позволяют снизить активность воспалительного процесса за счет блокады синтеза провоспалительных биологически активных метаболитов, предупредить развитие неуправляемого отека-набухания головного мозга, уменьшить его выраженность.
Изменения в кровотоке содержания пептидов средней молекулярной массы (ПСММ - медиаторы воспаления, недоокисленные метаболиты и продукты деградации поврежденной мозговой ткани) в первые трое суток характеризуют активность системного воспалительного процесса и степень компенсаторных возможностей организма пострадавшего на острую травму. Развитие реперфузионного синдрома характеризуется повышением уровней ПСММ в 4-5 раз по сравнению с верхней границей нормы. Эти изменения прогрессивно возрастают (в 2 раза) к 7 суткам и, в последующие дни лечения медленно начинают снижаться. Таким образом, у пациентов с ТЧМТ на фоне развития асептических воспалительных процессов функциональная активность собственных систем детоксикации резко снижается, что способствует дестабилизации всех систем гомеостаза. Нарастают вторичные ишемические повреждения головного мозга, отек-набухание, прогрессируют РДСВ, ОПН и Т.д.
Исходя из этих положений, была оценена эффективность современных методов активной экстракорпоральной детоксикации организма в этот период времени. Наиболее эффективными и щадящими методами были диализные, в частности гемофильтрация. При гемофильтрации за счет конвекции через полупроницаемую мембрану происходит удаление достаточно широкого спектра ПСММ. При этом не повреждаются форменные элементы крови, не страдает кислородотранспортная функция. Для повышения эффективности проводимой процедуры возможно использование гемофильтрации в комбинации с гемосорбцией, малопоточной оксигенацией (патент РФ №2135215, приоритетная справка №025339 от 22.09.2000). Способы позволяют снизить степень эндотоксемии, лечить тяжелые легочные осложнения, отек-набухание головного мозга, развивающуюся острую почечную недостаточность.
Для получения значимого клинического эффекта необходимо проведение гемофильтрации большими объемами, оптимально 27 литров в течение одного сеанса. Это позволяет снизить степень эндогенной токсемии не только в циркулирующей крови, но и в тканях. Оценивая динамику снижения уровня эндогенной интоксикации по уровням ПСММ, следует отметить, что повышение содержания ПСММ к концу 4-го часа работы с последующим снижением может считаться одним из экспресс-критериев эффективности (Рис. 5).
Для получения устойчивого положительного клинического эффекта необходимо проведение 2-3 сеансов с интервалом 24-48 часов (Рис. 6). В 10% случаев эффект от проведенной процедуры был кратковременным, не более 8-9 часов - отмечалось прогрессирование отека-набухания головного мозга, РДСВ и ОПН. На фоне выраженного отека головного мозга, нарастающего дислокационного синдрома констатированы неблагоприятные исходы.
На протяжении всего острого периода ТЧМТ отмечается повышенный уровень ПСММ (в спектре волн 254 нм 0,420.±0,112 у.е.). В группе пациентов с неблагоприятным исходом отмечались более значимые изменения токсичности плазмы в системном кровотоке, чем в оттекающей крови от головного мозга. Это, вероятно, связано с более выраженными проявлениями нарушения кровотока на фоне отека головного мозга, дислокации. В обеих группах пациентов наиболее значимые изменения регистрировались на 3, 5, 7 сутки.
Спектр волн: —♦—232 hm -254 нм - - - 268 нм
Рис. 5. Динамика токсичности плазмы крови по ПСММу больных с ТЧМТв течение сеанса экстракорпоральной гемокоррекции
Сутки
-0,05
-Благоприятный исход - ■ » - - Не благоприятный исход
Рис. 6. Динамика вено-артериальной разницы по содержанию ПСММу пациентов с ТЧМТ в остром периоде: * - р<0,05; ** - р<0,005 - достоверность различий показателя у пациентов с благоприятным исходом по отношению к пациентам с неблагоприятным
исходом внутри группы
Современный спектр бактериальных возбудителей у пациентов с ТЧМТ вполне предсказуем. Согласно литературным данным, у пациентов преобладает активность грамогрицательной микрофлоры, синегнойная палочка, ацинетобактер, представители штаммов Enterobacteriaceae. Среди грамположительной микрофлоры значительное место отводится золотистому стафилококку и, в меньшей степени, St. Pneumonie. Тем не менее, при проведении антибиотикотерапии сохраняются определенные сложности. Наиболее часто это связанно с многообразием возбудителей и вариациями их устойчивости. В этих условиях стартовое эмпирическое назначение
антибактериальной терапии нередко оказывается неэффективным, требует назначения новых препаратов, сроки лечения затягиваются.
Полученные нами данные не полностью соответствуют литературе, в первые сутки соотношение грамотрицательной и грамположительной флоры распределялись как 1:1. Но начиная с третьих суток полученные нами результаты приближаются к данным литературы: превалирует грамотрицательная микрофлора (Табл. 9). Ее количественное содержание по числу колонейобразующих штаммов в 3-4 раза превышает содержание колоний грамположительной флоры. Учитывая, что спектр возбудителей гнойно-воспалительных процессов имеет известные региональные отличия, а основной микробиологический материал был получен при проведении бронхоальвеолярного лаважа, мы более детально рассмотрели происходящие изменения на этом примере. Тем более, что частота развития легочных осложнений (бронхитов и пневмоний) является ведущей среди гнойно-воспалительных осложнений у больных с ТЧМТ в остром периоде (патент РФ №2175214).
Таблица 9
Динамика соотношения грам-отрицательных и грам-положительных возбудителей у больных с ТЧМТ в остром периоде
Время исследования Количество штаммов Грам "-<-" Грам "-"
абс. % абс. %
1 сутки 26 12 46,1 14 53,9
3 сутки 38 8 21,1 30 78,9
5 сутки 44 9 20,5 35 79,5
7 сутки 39 8 20,5 31 79,5
14 сутки 35 8 22,9 27 77,1
21 сутки 21 5 23,8 16 76,2
ВСЕГО 203 50 24,6 153 75,4
Таким образом, у больных с ТЧМТ в остром периоде этиологически значимыми бактериальными факторами становится мультирезистентная флора, непатогенная грамотрицательная и грамположительная, стафилакокковая флора.
Причин для развития этих штаммов достаточно много, начиная с банальных - контактных, заканчивая - снижением резистентности организма, транслокацией назокомиальной микрофлоры. Оценивая чувствительность основных этиологически значимых микробных штаммов к используемым антибиотикам, мы получили следующие результаты (Табл. 10).
Использование полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов I и II поколения мало эффективно, грамотрицательная назокомиальная флора быстро вырабатывает устойчивость, то же самое относится и к группе стафилококков.
Таблица 10 (к стр. 24)
Чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам
у больных с ТЧМТ
Возбудители Число штаммов Ампициллин Цефотак-сим Нетромицин Ципрофлоксацин Тиенам
процент чувствительных штаммов
Klebsiella pneumoniae 59 10,2% 20,4% 89,8% 89,8% 98,3%
Acinelibacter 33 39,4% 60,6% 93,9% 94,3% 100%
Pseudomonas Aerugenosae 52 5% 22,5% 100% 100% 100%
Staph. Aureus 21 56,2% 72% 0% 99% 99%
Staph. Auricularis 13 90% 90% 0% 100% 100%
Другие гр (-) возбудители 31 21,4% 35,7% 82,4% 85,7% 97,2%
Другие гр (+) возбудители 16 93,8% 80,7% 0% 100% 99%
Всего 241 42,7% 53,7% 89% 96% 99%
Очень хорошие результаты были получены при комбинации аминогликозидов (нетромицин) и цефалоспоринов III поколения (цефотоксим). Смену антибактериальной терапии проводили через 7-10 суток, препаратами выбора считаем группу фторхинолонов (ципрофлоксацин) в сочетании с аминогликозидами и мегронидазолом. Метронидазол использовался у всех больных при прогрессировании гнойно-воспалительных процессов, особенно при прогрессирующей патологии системы дыхания. Наиболее высокоэффективным препаратом был тиенам. In vitro отмечалась его практически 100 процентная активность к выделяемой мультиустойчивой микрофлоре. Этот препарат использовался как резервный, в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами, ванкомицином или фторхинолонами.
Учитывая высокую эффективность таких экстакорпоральных методов детоксикации как плазмаферез и плазмаобмен в комплексной терапии тяжелой септической патологии, а также быстрое развитие мультиустойчивости выделяемой микрофлоры к большинству используемых антибактериальных препаратов, было проведено исследование эффективности противовоспалительной терапии при комбинации этих методов. Разработаны способы лечения гнойно-воспалительных заболеваний (патенты РФ №2170591 и № 2176527).
Способы лечения тяжелых гнойно-септических заболеваний осуществлялись путем проведения плазмафсреза с одомоментным введением 35 суточной дозы антибиотика, после достижения эффекта «раскрытия» микроциркуляторного русла и последующей эксфузией плазмы с её замещением. Полученную плазму подвергали сорбции и оставляли для
следующего сеанса, который проводился через 1-2 дня. Начиная со второй процедуры, каждый раз введение антибиотика осуществляли непосредственно перед плазмаферезом, при котором удаляли плазму в объеме 800-1000 мл с возмещением объема циркуллирующей плазмы аутоплазмой, полученной во время предыдущей процедуры. Плазму, полученную во время последней сорбции, реинфузировали больному дробно по 200 мл ежедневно. Курс лечения составлял 3-4 сеанса. Антибиотики использовались с учетом антибиотикограммы.
Таким образом, несмотря на высокую частоту первичного инфицирования, основная роль в развитии тяжелых гнойно-септических осложнений у больных в ТЧМТ принадлежит нозокомиальной инфекции. Вследствие совокупности взаимоотягощающих факторов, при ТЧМТ происходит транслокация сапрофитной флоры, которая приобретает свойства патогенной, быстро развивается мультиустойчивость к . подавляющему большинству антибактериальных препаратов пенициллинового ряда, цефалоспоринам I и II поколения, а также наиболее широко используемых аминогликозидов (гентамицин). Из бактериальных возбудителей преобладает грамотрицательные микроорганизмы: синегнойная палочка, ацинетобактер, представители ЕШегоЬааепасеае (клебсиелла, эшерихия, протей и т.д.), сохраняет свою значимость кокковая флора.
Препаратом выбора для смены стартовой антибактериальной терапии является парентерально вводимый цефалоспорины III поколения с обязательным сочетанием с аминогликоцидами последнего поколени. Необходимо постоянно иметь запас цефалоспоринов VI поколения, бетгалактамных антибиоиков. Комплексная оценка состояния пострадавших предопределяет более широкие возможности профилактики и лечения гнойно-септических осложнений, таких как активная экстракорпоральная детоксикация, иммуномодулирующая терапи, сочетание этих методов.
Оценивая эффективность предлагаемых методов диагностики и интенсивной терапии, мы рассмотрели динамику летальных исходов в течение последних пяти лет. Общая летальность снизилась с 44,3 до 29,6% (Рис. 7), Показатель весьма значимый, но недостаточно отражающий сущность
основных проблем лечения. %
50 40 30 20 10 0
Рис. 7. Динамика летальных исходов у больных с ТЧМТ в остром периоде, е течение 1996-2000 года
Данные, полученные с помощью шкалы APACHE III в первые трое суток поступления больных с ТЧМТ в стационар, позволили разграничить поступивших пациентов на три группы по тяжести общего состояния. Оценка по шкале APACHE III менее 85 баллов с последующим ее снижением характеризует тяжелое состояние, компенсация - все пациенты выжили (36,8±4,1% от общего количества больных). Колебания оценок по шкале APACHE III от 85 до 110 баллов, характеризовали группу неопределенного прогноза - состояние крайне тяжелое (субкомпенсация). Частота летальных исходов в этой группе пациентов составляет более 60%. Группа с неопределенным прогнозом составляла 39,4±7,7%, от общего количества поступивших. В течение последних четырех лет группа больных с неопределенным прогнозом продолжает постоянно увеличиваться, что связано с транспортировкох этих больных из других лечебных учреждений в первые сутки после травм. Эта группа нуждается в наиболее пристальном внимании и своевременной коррекции быстро прогрессирующих патологических процессов. При оценке по шкале APACHE III 120 ±10 баллов, группа больных с неблагоприятными исходами - состояние характеризуется как терминальное (декомпенсация) - 100% летальные исходы в течение первых трех - пяти суток, составляет 22,3±1,2% от общего количества тяжело пострадавших с ТЧМТ.
На протяжении пяти лет «ранняя» летальность не имела существенной тенденции к снижению. В течение первых 3-5 суток летальность колебалась в пределах 52±1,3%, от общего числа погибших, она наблюдалась у больных с оценкой по шкале APACHE III = 120±10 баллов. Под влиянием предложенной тактики интенсивной терапии в этой группе пострадавших отмечена тенденция к увеличению продолжительность жизни в стационаре, с 1-3-х суток, в 1996-97 годуЮ, до 5 суток в течение последних двух лет. В группе пациентов с благоприятными исходами прелогаемая тактика интенсивной терапии позволила в 100% случаев достичь положительных результатов.
В группе с неопределенным исходом предлагаемая терапия позволила снизить частоту летальных исходов с 32% до 17%, преимущественно на этапе ранних реперфузионных осложнений. Присоединение назокомиальной инфекции с высокоустойчивыми к антибактериальной терапии штаммами на фоне развивающегося иммунодефицита более чем у 40% пострадавших приводила к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, прогрессированию полиорганной недостаточности, летальным исходам в отдаленные сроки. Сроки стационарного лечения в этой группе пациентов увеличились (с 10-14 до 28-40 суток), сохраняется значительная частота поздней летальности - более 30% от общего числа неблагоприятных исходов. Данная тенденция, согласно литературным данным, наблюдается практически во всех развитых странах, что, на наш взгляд, является поводом для дальнейших исследований.
выводы
1. Для острого периода тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ) характерна закономерная смена ведущих патологических процессов обусловливающих течение травматической болезни головного мозга. Первые часы и сутки превалируют стресс-шоковые реакции, обусловленные интра- и экстракраниальными факторами, в последующем - доминирующее влияние на течение посттравматической болезни головного мозга оказывают реперфузионные процессы, способные усугубить первичные посттравматические повреждения.
2. Нарушения интегративных функций головного мозга при ТЧМТ, тяжелые стресс-шоковые реакции приводят к быстрому развитию острого повреждения легких, его гипергидратации с развитием эксудативных плевритов, а в последующем пневмоний. С целью профилактики и лечения легочных осложнений при ТЧМТ в остром периоде постгравматической болезни головного мозга показано максимально раннее применение нормального режима ИВЛ в положении на животе.
3. Рациональная тактика инфузионно-трансфузионной терапии острого периода ТЧМТ заключается в соблюдении принципов нормоволемии. Показаниями к переливанию донорской эритромассы являются снижение НЬ менее 80 г/л и Ш мене 28 л/л. При продолжающейся острой массивной кровопотере показано использование аппаратных методов интраоперационной аутогемотрансфузии. При кровопотере более 1000 мл наиболее эффективно применение целселверов в ручном режиме, менее 1000 мл - показано отмывание собранной аутокрови по технологи центрифужного плазмаферреза.
4. В развитии патологических процессов, приводящих к вторичному посттравматическому отеку-набуханию головного мозга, острого, повреждения легких и острой почечной недостаточности, ведущими патогенетическими факторами являются недоокисленные метаболиты, эндотоксины и оксиданты, приводящие к активизации медиаторов воспаления. Их массивный выброс в кровоток наблюдается при реперфузии поврежденных органов и достигает максимума на 3-7 сутки от момента травмы.
5. В комплексной интенсивной терапии прогрессирующего отека головного мозга и острой почечной недостаточности показано использование активных методов экстракорпоральной детоксикации. Наиболее высокоэффективным и «щадящим» является метод объемной гемофильтрации (не менее 27 литров). Эффективность гемодиализа повышается в два раза при комбинации с экстракорпоральной гемосорбцией, при этом его эффективность сопоставима с объемной гемофильтрацией. Для получения устойчивого эффекта необходимо применение не менее 2-3 сеансов.
6. Больным с ТЧМТ с первых суток показано применение блокаторов медиаторов системного воспаления. Длительная (не менее 10 суток) инфузия аспизола во внутреннюю сонную артерию позволяет сократить сроки купирования вторичного отека-набухания головного мозга в 1,5-2 раза.
7. Развитие поздних реперфузионных осложнений обусловлено наростающим бактериальным эндотоксикозом вследствие активизации нозокомиальной микрофлоры. Максимальная выраженность клинических проявлений (пневмонии, эндобронхиты, менингиты, менингоэнцефалиты, вентрикулиты и т.д.) наблюдается на 10-14 сутки от момента травмы.
8. Комбинация экстракорпоральных способов детоксикации (плазмаферез, плазмаобмен) и иммуномодуляторов (Т-активин) с проводимой антибактериальной терапией, позволяет повысить эффективность лечения гнойно-септических осложнений, сократить сроки их купирования в 1,5 раза.
9. Разработанный комплекс лечебно-диагностических программ интенсивной терапии острого периода тяжелой травматической болезни головного мозга позволяет снизить частоту летальных исходов до уровня 29,6% или на 14,7%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью объективной оценки состояния пациентов с ТЧМТ и контроля эффективности проводимой терапии рекомендуется применение прогностической шкалы APACHE III, при этом, относительно благоприятный прогноз соответствует значениям от 85 до 110 баллов, а неблагоприятный - 120 ±10 баллов.
2. При лечении больных с ТЧМТ в остром периоде оправдано учитывать три её этапа: стресс-шоковых реакций, раннего реперфузионного (асептического воспаления) и позднего реперфузионного (септического воспаления) осложнений.
3. При лечении больных с ТЧМТ следует придерживаться следующего алгоритма диагностики:
Схемы диагностики для пациентов в остром периоде ТЧМТ
Диагностические критерии I стадия (стресс-шоковые реакции) II стадия (ранние реперфу-зионные осложнения -асептическое воспаление) III стадия (поздние реперфу-зионные осложнения -септическое воспаление)
Оценка степени тяжести состояния по APACHE III (оценка неврологического статуса только по GCS менее информативна) Ежедневно
Локализация и характер повреждений - КТ головного мозга и легких При поступлении, через 1 сутки 5, 7 сутки 10, 14,21 сутки
Степень эндотоксемии -Концентрация пептидов средней молекулярной массы - IICMM - 3,5,7 сутки 9,12, 14, 18,21 сутки
Продолжение схемь
Диагностические критерии I стадия (стресс-шоковые реакции) II стадия (ранние реперфу-зионные осложнения -асептическое воспаление) III стадия (поздние реперфу-зионные осложнения -септическое воспаление)
Водно-электролитный баланс - Осмолярность, креатинин, мочевина, Na+, К, глюкоза крови Ежедневно
Белковый баланс - Общий белок, альбумины крови - 3, 5, 7 сутки 9,12, 14,18,21 сутки
Оценка функций внешнего дыхания - Sp02/Fi02, КЩС (Р02, РСОг, РН) По показаниям! (не менее 2-х раз в сутки)
Клеточный состав крови Эритроциты, Нв, Ht тромбоциты. Лейкоциты, формула. АЧТВ Ежедневно
Гемодинамика - HR, MAP, CI, SVRI, PVRI, (возможно использование анализа состояния АД, ЦВД и HR) Постоянно! Каждый час
Исследование ликвора По показаниям!
Посев крови, бронхо-альвеолярной жидкости на микрофлору и чувствительность к антибиотикам 1 сутки 5, 7 сутки 10, 14,21 сутки
Эхоэнцефалоскопия, электроэнцефалография, оценка состояния подкорковых и стволовых структур мозга по данным коротколатентных вызванных потенциалов и т.д. По показаниям!
4. При лечении больных с ТЧМТ оправдано руководствоватьс;
следующими положениями:
Схема интенсивной терапии острого периода T4MT(GSC< 8 баллов)
Этап I. Стресс-шоковые реакции. Этап II. Рашшх реперфузионных осложнений или асептического воспаления Этап III. Поздних реперфузионных осложнений или септического воспаления
Клиника: нестабильность гемодинамики, нарушения ф-ции внешнего дыхания и т.д. (1-2 сутки) Отек головного мозга, РДСВ, ОПН, и т.д. (полиорганная дисфункция) (3-10 сутки) Пневмония, плеврит, мепингоэнцефалит, вентрикулит и т.д. (от 7-14 суток и далее).
1. Ведение пациентов в условиях ИВЛ (ТРР\0! 1.-Респираторная поддержка продолжается ! -Prone Position Ventilation (по показаниям); По показаниям - снижение степени респираторной поддержки (SIMV, MMV, ASB) 1 .-Респираторная под-держка по показаниям - снижение степени респираторной поддержки (БШУ, ММУ, АБВ), превод на самостоятельное дыхание.
2. Препараты снижающие энергетические потребности мозга (диазепам, реланиум, барбитураты, диприван, опиоиды и др. седативные препараты. Релаксанты -строго по показаниям) 2. -Препараты снижающие энергетические потребности гол. мозга: опиоиды, бензодизепины, барбитураты, пропофол; при уменьшении отека головного мозга- дозы снижаются 2. Сократить (постепенный отказ от введения препаратов, снижающих метаболические процессы головного мозга). Антигипоксанты; актавегин (солкосерил), антиоксиданты (р-р токоферола в/м, аскорбиновая кислота в/в)
3. Противошоковая гемокоррегирующая терапия,стабилизвция гемодинамики (восполнение ОЦК, (глюкоза не используется), коррекция анемии, при возможности -использование методов интраоперационной аутогемокррекции, по показаниям - допмин) 3. Нормоволемическая инфузионная терапия, (глюкоза не используется, коррекция анемии по строгим показаниям: НЬ> ВО г/л, Ht> 28 л/л) 3.Начинать введение энергоносителей, постепенно увеличивая дозу (креатин-фосфат, «иеотон» от 1 до 6 г в сутки.)
4 Антикоагулянты, антиагреганты (СЗП+ гепарин, трентал, курантил) 4. Антикоагулянты, антиагреганты (СЗП+ гепарин, трентал, курантил) 4. Препараты ноотропного действия (пирацетам, ноотропил, пиранем) церебролизин
5. Мембраностабилиза-торы (по показаниям -кортикосгерроиды, предпочтительнее целестон или метилпреднизолон) 5. Освобождение от свободных радикалов, продуктов деградации клеток - форсированный диурез По показаниям -использование активной экстракорпоральной детоксикации (диализных методов) 5. Прдолжить введение антиоксидантов, дезагрегантов, антикоагулянтов
Продолжение схем!
Этап I. Стресс-шоковые реакции. Этап И. Ранних реперфузионных осложнений или асептического воспаления Этап III. Поздних реперфузионных осложнений или септического воспаления
6. Блок продукции вазоспастических метаболитов - ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс) 6. Блок продукции вазоспастических метаболитов - ингибиторы протеаз(контрикал, гордокс) 6. По показаниям -использование методов активной экстракорпораль-иой детоксикации -пламаферез.
7. Антиоксиданты (р-р токоферола в/м, аскорбиновая кислота в/в), антигипоксанты -актавегин (солкосерил) 7. Блокаторы кальциевых и натриевых каналов -нимодипин (нимотоп), лидокаин. 7. Блокаторы кальциевых каналов -нимодипин (нимотоп) - перевод на таблетированные формы.
8. Освобождение от свободных радикалов -форсированный диурез 8. Антиоксиданты, антигипоксанты (р-р токоферола в/м, аскорбиновая кислота в/в, инстенон, солкосерил). 8. Профилактика дисбактериоза (противогрибковые препараты в сочетании с препаратами протезирующими ки-шечную флору - Про-Био-Плюс и др.)
9. При стабилизации гемодинамики-блокада образования свободных жирных кислот и трасмитгеров - аспизол. 9. Блокада образования свободных жирных кислот и трасмиттеров - аспизол. 10. ЛФК, массаж. 9. ЛФК, массаж, физиотерапия.
5. При обосновании схемы антибактериальной терапии у больных ТЧМТоправдано использовать общепринятые рекомендации, однако, пр] тяжелых септических осложнениях препаратами выбора могут быт цефалоспорины IV поколения (тиенам, меронем в виде монотерапии или и: комбинации с аминогликозидами, фторхинолонами).
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Первый опыт комбинированного применения гемосорбции гемофильтрации и мембранной оксигенации у больных в поздней стади респираторного дистресс-синдрома взрослых // Актуальные проблем! экстракорпоральной гемокоррекции: Тез. Всерос. конф. -Ленинск-Кузнецкий 1996,- С.19-21. (соавт.: Родионов Е.П., Шелохович Ю.В.)
2. Применение гемофильтрации в комплексной терапии больных полиорганной недостаточностью // Актуальные проблемы экстракорпорально] гемокоррекции: Тез. Всерос. конф. -Ленинск-Кузнецкий, 1996.- С. 21-23 (соавт.: Родионов Е.П., Шелохович Ю.В., Кравченко А.И.)
3. Способ оценки эффективности эфферентных методов в комплексно) терапии эндотоксикозов // Актуальные проблемы экстракорпорально] гемокоррекции: Тез. Всерос. конф. -Ленинск-Кузнецкий, 1996.- С.23-24 (соавт. Шелохович Ю.В., Родионов Е.П., Кравченко А.И.)
4. Современные технологии и новые подходы к оказанию ;пециализированной медицинской помощи пострадавшим при массовых торажениях // Внедрение новейших "технологий в здравоохранение Сибири. -Новокузнецк, 1996.-С.89-90. (соавт.: Агаджанян В.В., Шелохович Ю.В., Родионов Е.П., Кулешов О.В.)
5. Клиническая эффективность иммунотерапии экстракорпорально истивироваными мононуклеарными клетками крови в комплексном лечении ;епсиса // Russian Journal of Immunology.- 1997.- Vol. 2, №3-4. - P. 191-198. соавт.: Менделенко M.M., Родионов Е.П.)
6. Immunotherapy with such cells blood, activated interleukyn 2 (IL-2) in >omplex therapy of sepsis. // Abstract-Poster 5-th scientific meeting the European society of Chemotherapy Infections Diseases.- Saint-Petersburg, 1997. - P.084. соавт.: Mendelenko M.M., Rodionov E.P.),
7. Интенсивная терапия отека головного мозга у пострадавших шахтеров ; тяжелой черепно-мозговой травмой // Охрана здоровья населения -тледобывающих районов: Тез. докл. международной конф. - Ленинск-кузнецкий, 1997,- С. 135-136. (соавт.: Кулешов О.В.)
8. Эффективность специализированной медицинской помощи на югоспитальном этапе // Охрана здоровья населения угледобывающих районов: Гез. докл. международной конф. - Ленинск-Кузнецкий, 1997,- С. 138-139. соавт.: Агаджанян В.В., Шелохович Ю.В., Родионов Е.П., Кулешов О.В.)
9. Возможности использования прогностической шкалы APACHE III у ициентов с тяжелой черепно-мозговой травмой // Актуальные проблемы здравоохранения Сибири: Тез. Всерос. конф. -Ленинск-Кузнецкий, 1998.- С. Í05-206. (соавт.: Агаджанян В.В., Родионов Е.П.)
10. Основные причины летальности и перспективные направления фофилактики и лечения осложнений острого периода тяжелой черепно-гозговой травмы // VI Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: пез. докл., Москва , 7-10 октября 1998 г. -М., 1998. - СЛ41 (394). (соавт.: 'одионов Е.П., Кулешов О.В., Ваизова O.E., Агаджанян В.В.)
11. Коррекция нарушений агрегационных свойств клеток крови у юльных с тяжелой черепно-мозговой травмой // VI Всероссийский съезд .нестезиологов и реаниматологов: Тез. докл., Москва, 7-10 октября 1998 г. -ti.,1998. - С.145 (412). (соавт.: Кулешов О.В., Ваизова O.E., Агаджанян В.В.)
12. Влияние тяжелой черепно-мозговой травмы на гемодинамику и зункцию внешнего дыхания // VI Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл., Москва , 7-10 октября 1998 г.-М.,1998.- С.215
692). (соавт.: Родионов Е.П.)
13. Протекторное действие лидокаина у пациентов с тяжелым гавреждением головного мозга // VI Всероссийский съезд анестезиологов и ¡еаниматологов: Тез. докл., Москва ,7-10 октября 1998 г. -М.,1998. - С.216
693). (соавт.: Родионов Е.П.)
14. Некоторые организационные и этические проблемы реаниматологии 1 VI Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл.,
Москва, 7-10 октября 1998 г. - М., 1998. - С.244 (808). (соавт.: Федоров Ю.С Агаджанян В.В., Крейнес В.М.)
15. Diagnostics and Treatment Algorythms of Acute Brain Injury Period. // li th International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine (March 1' 20, 1998).- Brussels, 1998,- P. 109. (соавт.: V.V.Agadganjan, V.M.Kreine; A.V.Novokshonov.)
16. Влияние искусственной вентиляции легких в положении на животе и перфузию головного мозга у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой Нейрореанимация и нейрореабилитация: фундаментальные и прикладны аспекты: Тез. регионарной научно-практ. конф. - Омск, 1999.- С. 54. (соавт Родионов Е.П., Агаджанян В.В.)
17. Возможности использования современных прогностических шкал пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой // Нейрореанимация нейрореабилитация: фундаментальные и прикладные аспекты: Те: регионарной научно-практ. конф. - Омск, 1999,- С. 55. (соавт.: Родионов Е.П Агаджанян В.В.)
18. К вопросу о классификации тяжелой черепно-мозговой травмы Нейрореанимация и нейрореабилитация: фундаментальные и прикладны аспекты: Тез. регионарной научно-практ. конф. - Омск, 1999.- С.37-38. (соавт Агаджанян В.В., Крейнес В.М., Новокшонов А.В.)
19. Изменение агрегатного состояния эритроцитов у пациентов с тяжело черепно-мозговой травмой И Нейрореанимация и нейрореабилитацю фундаментальные и прикладные аспекты: Тез. регионарной научно-прак конф. - Омск,1999,- С.39-40. (соавт.: Кулешов О.В., Ваизова О.Е.)
20. Возможность использования нестерроидных противовоспалительны препаратов в лечении тяжелой черепно-мозговой травмы // Нейрореанимация нейрореабилитация: фундаментальные и прикладные аспекты: Те: регионарной научно-практ. конф. - Омск, 1999.- С.38-39. (соавт.: Кулешов О.В Агаджанян В.В.)
21. Influence of Prone Position Ventilation on Intracranial Pressure in Sevei Brain Injury // The European journal of Trauma and Emergency Surgery.- 1999 Vol. XXII, № 3. - P. 30. (соавт.: V.V. Agadganian, E.P. Rodionov, N.V.Agafonova)
22. The Treatment of Patients with Polytrauma in Codition of Specialise Clinic // The European journal of Trauma and Emergency Surgery. -1999. - Vo XXII, № 3. - P. 31. (соавт.: V.V.Agadganian, A.A.Pronskich, J.F. Fiodoroi A.A.Milucov)
23. Intraoperative autohematransfusion of critical patients with sever politrauma // The European journal of Trauma and Emergency Surgery. - 1999. - Vo XXII, № 3. - P.31. (соавт.: V.Agadjanian, A.A.Pronskikh)
24. Intraoperative Autohematransfusion of Critical Patients with Sevei Politrauma // Abstract-Poster 3-rd European Congress of Trauma and Emergenc Surgery (15-th -17-th September).- Lyon, 1999.-P.25. (соавт.: V.V.Agadjaniai A.A.Pronskikh, A.I.Martinov, A.Y.Milukov, A.V.Novokshonov)
25. The Treatment of Patients with Polytrauma in Codition of Specialised Clinic I I Abstract-Poster 3-rd European Congress of Trauma and Emergency Surgery (15-th -17-th September).- Lyon, 1999,- P.26. (соавт.: V.V. Agadganian, A.A.Pronskich, J.F. Fiodorov, A.A.Milucov)
26. Influence of Prone Position Ventilation on Intracranial Pressure in Severe Brain Injury // Abstract-Poster 3-rd European Congress of Trauma and Emergency Surgery (15-th -17-th September).- Lyon, 1999. - P. 24. (соавт.: V.V. Agadganian, E.P. Rodionov, N.V.Agafonova)
27. Применение интраоперационной аутогемотрансфузии в экстренной травматологии // Проблемы гематологии и переливания крови,- 1999.- №2.-С. 14-15. (соавт.: В.В.Агаджанян, А.А.Пронских и др.)
28. Возможности использования искусственной вентиляции легких в положении ан животе у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой // Диагностика и лечение полигравм: IV пленум Российской ассоциации ортопедов-травматологов: Материалы Всерос. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 1999,- С. 95. (соавт.: Агаджанян В.В., Родионов Е.П., Агафонова Н.В.).
29. Опыт применения интраоперационной аутогемотрансфузии у пациентов с тяжелой сочетанной травмой // Диагностика и лечение политравм: IV пленум Российской ассоциации ортопедов-травматологов: Материалы Всерос. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 1999,- С.94-95. (соавт.: Агаджанян В.В., Пронских А.А., Милюков А.Ю., Матрынов А.И.).
30. К вопросу о классификации острого периода тяжелой черепно-мозговой травмы // Диагностика и лечение лолитравм: IV пленум Российской ассоциации ортопедов-травматологов: Материалы Всерос. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 1999.- С.108. (соавт.: Агаджанян В.В., Крейнес В.М., Новокшонов А.В.)
31. Динамика эндоскопической картины трахеобронхита у больных в остром периоде тяжелой сочетанной травмы в условиях длительной ИВЛ // Актуальные проблемы экстракорпоральной гемокоррекции: Тез. Всерос. конф. -Ленинск-Кузнецкий, 1996,- С. 92-93. (соавт.: Кузмичева Е.Н., Заикин С.И.)
32. Пути оптимизации проведения искусственной вентиляции легких в положении на животе // Новые направления в клинической медицине: Материалы Всерос. конф. - Ленинск-Кузнецкий,2000.- С. 101. (соавт.: Агаджанян В.В., Родионов Е.П.)
33. Гипотермия головного мозга с использованием эндоскопической техники у больных тяжелой черепно-мозговой травмой // Актуальные троблемы экстракорпоральной гемокоррекции: Тез. Всерос. конф. - Ленинск-ЕСузнецкий, 1996.- С. 228-229. (соавт.: Новокшонов А.В., Федоров М.Ю., Ванеев \.В.).
34. Рабочая классификация острого периода тяжелой черепно-мозговой гравмы // VII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. }окл., Санкт-Петербург, 25-29 сентября 2000г. - СПб., 2000. - С. 136. (соавт.: Агаджанян В.В., Крейнес В.М., Новокшонов А.В.)
35. Баланс водных секторов головного мозга при тяжелой черепн мозговой травме при использовании в терапии аспизола //VI Всероссийск! съезд реаниматологов: Тез. докл., Санкт-Петербург, 25-29 сентября 2000г. СПб., 2000. - С.144. (соавт.: Агаджанян В.В., Кулешов О.В.)
36. ИВЛ в положении на животе и тяжелая черепно-мозговая травй Проблемы безопасности. // VII Всероссийский съезд анестезиологов реаниматологов: Тез. докл., Санкт-Петербург, 25-29 сентября 2000г. - СП1 2000. - С. 136. (соавт.: Агаджанян В.В., Родионов Е.П.)
37. Влияние интраонерационной аутогемотрансфузии на течен! послеоперационной анемии // Проблемы гемотологиии и переливания кров! 2000,- №2.-С.32. (соавт.: Агаджанян В.В., Мартынов А.И.)
38. Интраоперационная аутогемотрансфузия у пациентов с тяже® сочетанной травмой // Новые технологии в медицине: Тез. научно-прав конф., Курган, 19-21 сент. 2000 г. -Курган,2000.-Ч.1.- С.189-190.
39. Случай успешного лечения РДСВ у шахтера с комбинирована поражением при взрыве на шахте с применение перфторана // Интенсивн медицинская помощь: проблемы и решения: Тез. Всерос. конф. - Ленине Кузнецкий, 2001 - С. 33-34. (соавт.: Милюков А.Ю., Кричевский А.Л., Гале И.К., Шагинян А.Э., Пронских A.A., Погорелов Е.А., Шароварников AT Мошкина Г.А., Вавин Г.В.).
40. Прогнозирование смерти мозга у больных с тяжелой черепн мозговой травмой по данным электроэнцефалографического исследования Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: Тез. Всерос. KOHij Ленинск-Кузнецкий,2001,- С.51-52. (соавт.: Федосова H.H., Цюрюпа B.Ï Кравченко А.И., Кулешов О.В., Агаджанян В.В.)
41. Иммунологические аспекты острого периода травматической болезг при политравме // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решени Тез. Всерос. конф,- Ленинск-Кузнецкий,2001.- С. 78-79. (соавт.: Менделеш М.М., Агаджанян В.В.).
Изобретения
1. Способ лечения тяжелых легочных осложнений у больных с черепн мозговой травмой: Пат. №2135215 (РФ). - № 96109305; Заявлено 05.05.9 Опубл. 27.11.99, Бюл. №33.- 9с. (соавт.: Родионов Е.П., Шелохович Ю.В.)
2. Способ лечения тяжелых легочных осложнений у больных с тяжелс черепно-мозговой травмой: Пат. №2141831 (РФ). - № 96109304; Заявлен 05.05.96; Опубл. 27.08.99, Бюл. №24. -9с. (соавт.: Е.П.Родионов)
3. Устройство для переворачивания пациентов: Пат. № 2153311 (РФ) №99111030; Заявлено 17.05.99; Опубл. 27.07.2000, Бюл. №21.- 15с. (соав1 Агаджанян В.В., Родионов Е.П., Пинскер О.В., Мизиркин И.А.).
4. Подголовник: Пат. № 2153310 (РФ).- №99110329; Заявлено 17.05.9' Опубл. 27.07.2000, Бюл. №21. - 9с. (соавт.: Родионов Е.П., Агаджанян В.Е Кисс В.Г.)
5. Способ лечения легочных осложнений у больных с черепно-мозговой равмой: Пат. № 2153890 (РФ).- №99110332; Заявлено 17.05.99; Опубл. 0.08.2000, Бюл. №22. -11с. (соавт.: Родионов Е.П., Агаджанян В.В)
6. Способ лечения гнойно-воспалительных заболеваний: Пат. №2170591 РФ).- №99126216; Заявлено 14.12.99; Опубл. 20.07.2001, Бюл. №20 - 9с. соавт.: Крейнес В.М., Власов C.B., Шаталин A.B., Одинцова О.В.)
7. Способ лечения отека головного мозга у больных с черепно-мозговой равмой: Пат. № 2170581 (РФ).- № 2000100400; Заявлено 06.01.2000; Опубл. .0.07.2001, Бюл. 20 - 5 с. (Соавт.: Агаджанян В.В., Кулешов О.В., Ваизова O.E.)
8. Способ лечения тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний: Пат. f°2176527 (РФ).- № 99119651; Заявлено 13.09.1999; Опубл. 10.12.2001, Бюл. 34 ■ 12 с; Заявлено 13.09.99; (соавт.: Крейнес В.М., Мамаев C.B., Власов C.B., /Гезенцева Е.Г., Протопопов В.В.)
9. Способ оценки воздухопрводящей функции трахеи и бронхов. Пат. № .175214 (РФ).- № 2000118926; Заявлено 17.07.2000; Опубл. 27.10.2001, Бюл. f°30. С.280- 281 - 2с. (Соавт.: Кузмичева E.H., Крейнес В.М., Одинцева О.В.)
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ЧМТ- черепно-мозговая травма
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
АДср. - среднее артериальное давление
ВЧД (ICP) - внутричерепное давление
КТ (СТ) -компьютерная томография
СРР - перфузионное давление головного мозга
Fi02 - фракция кислорода во вдыхаемом воздухе
Pj02 - напряжение кислорода в крови луковицы яремной вены
Sj02 (a-v) -насыщение гемоглобина кислородом в крови луковицы яремной
вены
р02 -артериовенозное различие по кислороду (измеряемое в яремной вене)
ра02 - парциальное давление кислорода в артериальной крови
pv02 - парциальное давление кислорода в венозной крови
раС02 - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови
pvC02 - парциальное давление углекислого газа в венозной крови
рЕ02 - парциальное давление кислорода в выдыхаемом воздухе
рЕС02 - парциальное давление углекислого газа в выдыхаемом воздухе
Sa02 - степень насыщения гемоглобина в артериальной крови
Sv02- степень насыщения гемоглобина в венозной крови
CI - сердечный индекс
SVRI - индекс общего периферического сопротивления
HR - частота сердечных сокращений
MAP - среднее артериальное давление
МРА - среднее давление в легочной артерии
PCWP - давление заклинивания в легочных капиллярах
PVRI - индекс сопротивления легочных сосудов
Vd/Vt - отношение мертвого пространства к дыхательному объему
Sp02 - насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови
ра02 /Fi02 - индекс оксигенации
AaD02 - альвеолярно-артериальный градиент по кислороду RI - респираторный индекс
Qs/Qt - фракция шунта (степень внутрилегочного венозного примешивания) 02ER - коэффициент утилизации кислорода D02 - доставка кислорода V02 - потребление кислорода
Соискатель:
Кравцов С А.