Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Интенсивная терапия пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях на госпитальном этапе

і~г*- С4*"?---

а ^ № і --------------- __ На правах рукописи.

Вартапетов Михаил Гургенович

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПОСТРАДАВШИХ В ДОРОЖНО- ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ.

14.00.37. - Анестезиология и реаниматология.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва, 1937 г.

На правах рукописи.

Вартапетов Михаил Гургенович

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПОСТРАДАВШИХ В ДОРОЖНО- ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ.

i4.00.37. - Анестезиология и реаниматологии.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва, 1997 г.

Работа выполнена на Станции скорой и неотложной медицинской помощи г. Москвы

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.И. Смирнова, кандидат медицинских наук И.С. Элькис.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.Е. Буров, доктор медицинских наук, профессор В.В.Лихванцев.

Ведущее учреждение -

Институт общей реаниматологии РАМН.

Зашита состоится '*^5________ 1997 г, на заседании

Диссертационного совета Д.001.19.01 в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМП (! 13811, Москва. Б. Серпуховская ул., 27).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им.

А.В. Вишневского РАМН.

Автореферат разослан 5_______іуу/ г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Н.М. Шульгина.

Л кту&тиоапъ проблемы.

происшествия (ДТП), остается описи и? ретглииг г!гм*.чгтн тстальпост1,’ ук’. логосчикшыюм упше в чсложт г. Москвы. ’Гак. по данным 1995 I. оощля

лечения) составляет 10.7/о, в то время как при множественной и сочстшшой травме 49.(гЬ и 69.(Г/о соответственно. >чишуия, что количество ДМ1 ПОСЛОЛИИО ГОДЫ Не^’КЛОННО уВСЛИЧИБ^СТСЯ, ССТЬ ОСНОВАНИЯ полагать, что в ближайшее время проблема оказания реанимационной помощи при данной патологии станет еше более актуальной.

С' южное гь оос> лдаемой проблемы заключается в пш, ■!>-<-> и нашел стране до илеючшею времени не с;.п(;ствует единой коииспшш оклынии медицинской помощи пострадавшим в ДТП на .Ю1 оспитальнсм чтапе.

Цепным (но талеко не единственным! вопросом является обьем необходимой помощи. ’I лк, в ряде зарубежных стран (США. Великобритания) действует принцип, но кочорому основной задачей скорой помощи является воможно более быстрая транспортировка пострадавшего в специализированное медицинское учреждение; медицинская помощь оказывается в минимальном объеме, необходимом для поддержания жизнедеятельности (Наа$ \Р « а!.. 1«95 ). Иной точки зрения

придерживаются специалисты Скандинавских стран и Германии, считающие, что основные противошоковые мероприятия должны быть проведены на месте происшествия и в процессе транспортировки в машине, при этом некоторая задержка с прибытием в лечебное учреждение допустима и, более того, обоснована (Не^епг^оп Н. « а1., 1995).

Представляется, что ответ на поставленный вопрос во многом зависит от правильной оценки тяжести состояния пострадавшего на месте происшествия и квалификации медицинской бригады. Существующие методы диагностики тяжести травмы (APACHE, TISS (Зильбер А.П., 1996), при всей их надежности и точности, достаточно громоздки и отнимают много времени. В этой связи они более подходят для ретроспективного анализа и мало применимы в практике работы скорой помощи.

Кроме того, созданию единой концепции оказания медицинской помощи препятствует слабая техническая оснащенность бригад. В лучшем случае, на вооружении имеется современный дефибриллятор с функцией мониторинга и записи ЭКГ. В худшем - одноканальный электрокардиограф и руки врача. И это при том, что введение только постоянного мониторинга ЭКГ позволило уменьшить летальность в ОРиИТ на 70% (Семенов В.Н., 1980); учитывая подобие ситуаций, сходных результатов можно ожидать и в условиях скорой помощи.

Диагностические возможности пулЬСОКСИМСТрИИ й фотоплетизмографнн в условиях скорой помощи до настоящего времени в нашей стране просто не исследованы.

П, HsiKOHcii. уСПсл ТсраШШ ЧраШйа'ШЧССКиГО ШОКа, « ШЛСпНО ОН ИьЛЯСТСЯ основной причиной летальности пострадавших в ДТП, во многом зависит от правильного выбора медицинских препаратов и их дозировок. Тик, применение гидроксиэтилкрахмалов (HAES-Steril). в сравнении с полиглюкином, позволило добиться существенного снижения осложнений, связанных с гиловолемическнм шоком в условиях стационара (Смирнова

В.И.. 1ЧЧ7). Указанный препарат для лечения травматического шока на догоспитальном этапе в нашей стране не применялся.

Все вышес'шожешюе 11 прел-.)п1)е.1елилс цель И Задачи На.. Т--'Я1Ле1 г ИССЛСДОВаИИЛ.

Цель работы.

Улучшить результаты печения постра.тчвшнх с тл:;::лоЛ разработки обоснованной концепции оказания медицинской помоши на догоспитальном этапе.

Задачи исследования.

I. На основе мониторинга ЭКГ, пульсоксиметрии, фотоплетизмографии и юночетрни выявить наиСЧмгг миформаншные пока за;ели оценки ыжечл:;

состояния пострадавшего в ЛТП и на и\ основе разработать чниверсмльнчи’ классификацию, применимою з '.словпяк оказания мелинит, кои помощи п.: дсгоспитальном этапе.

2. Провесш сравнительный ретроспективный анализ речультатоь оки-иння мг/ащипскси помоши пострадавшим в ДТП врачами специализированной реанимационной бри:алы Щ1ГО-ГДП и .пн,силы’-, орш ад .

Ч. Изучить эффективность ииимененик 10-НАЕ5 5?еп! для терапии

I раима I ического шока на догоепшальном этапе.

4. На ч)сыч>н<1ни>1 проясненных исследовании разработать Огяняярты качеств.1, оказания медицинской но.моши пен [ри.ынппм ■- , > \ 11 м,,

догоспитальном этапе.

Научная новизна.

Впервые в нашей стране проведен мониторинг ЭКГ, пульсоксиметрия, фотоплетизмография и тонометрия у пострадавших в ДТП на

догоспитальном этапе. Показана высокая диагностическая и

прогностическая ценность изученных показателей. Разработана и обоснована практическая классификация оценки тяжести состояния пострадавших на догоспитальном этапе.

Впервые в нашей стране научно обоснован необходимый объем оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП на догоспитальном этапе в зависимости от тяжести травмы.

Впервые в нашей стране использован современный плазмозамещающин раствор Ю-НАЕБ Б1еп1 для терапии травматического шока на

догоспитальном этапе.

Впервые разработана и обоснована Концепция оказания скорой медицинской помощи пострадавшим в ДТП на догоспитальном этапе.

Практическая значимость.

В работе показано несомненное преимущество использования 10-НАЕБ $1еп! перед традиционно применяемым полиглюкином для лечения травматического шока на догоспитальном этапе.

Определен необходимый обт.ем оказания МЕДИЦИНСКОЙ помощи НИ догоспитальном этапе, обоснованы критерии к:

• интубации трахеи и проведению ИВЛ;

• кшегеризации центральных вен.

Определены необходимые дозы и темп введения лекарственных препаратов.

• -На основании • провезенных" исследопинт! инервые у кате» стране рцфабокш л обоснован оптимальный комплекс диагностической поддержки и оказания медицинской помощи - "С !андар!ы качества оказания медицинской помошн пострадавшим в ЛТП па .101 остн.иьнои --тапе". Дачные Стандарты мо!>-1 синь основой .методических рекомендаций по оказанию медицинской пом?щи посдграда1»шим в ДТГГ на логоспвтальт:?: 1 этапе в условиях крупных городов России.

Внедрение результатов исследования.

“Стандарты качества оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП на догоспитальном этапе” являются руководством по оказанию

медицинской помощи па Слаишш скорой и неотложной медишшсми ПОМОЩИ г. М..ХКРЫ-

Апробация диссертации.

Основные положения диссертант!!! были обсуждены на:

• Конференции Станции скорой и неотложной медицинской ПОМОЩИ г. Москш,; (1996).

» Пленуме правления Федерации анес1елюлогов и реаниматологов России (Омск. 1997):

[_■! <и: I л 11- ) .■ лирур1ии им. А.15.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из

введения, литературного обзора, общей характеристики материалов и методов исследования, двух глав собственных результатов, заключения,

выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 5 таблицами. Указатель литературы содержит 36 наименований работ отечественных и 87 наименований работ зарубежных авторов.

Общая характеристика пострадавших и методы исследования.

Работа выполнена на Станции скорой и неотложной медицинской помощи г. Москвы в период с 1994 по 1997 гг. в тесном сотрудничестве с коллективом отдела анестезиологии и реанимации (руководитель -профессор Смирнова В.И.) Института хирургии им. А.В. Вишневского АМН (директор - академик РАМН, профессор Федоров В.Д.), которым автор выражает искреннюю благодарность.

Классификация пострадавших по степени тяжести.

РеТрОСПеКТИВНОМу аНаЛИ зу подвергнуты 1514 карт вызовы бригады ЦИТО-ГАИ (специализированная реанимационная бригада) и 2012 карт вызова линейных бригад на дорожно - транспортные происшествия. Критерием отбора служили:

• относительно молодой возраст. С тем, чтобы уменьшить влияние на

Конечной результат таких (Ьакюров, как сопутствующие заболевания и т.д.;

* "рутинность” ситуации, т.е. в исследование не вошли пострадавшие в массовых авариях или потерпевшие, помощь которым оказывалась в экстремальной ситуации ;

• доставленные Ъ однотипные лечебные \’!ре.КД;,|!!|; -НМ И/ tl.il.Приорова, НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Ле.миграфически-.-данные 1к>е1р::л;;ш1шх hpo.ilганлены в таблице 1.

1аилпца 1. Демографические данные носфадавших в ДТП в сравниваемых

I р'уГШаА.

Бригада ЦИТО-ГАИ Линейная бригада

Мужчин/женщин 968/546 1043/969

Возраст

от/до 20/50 20/50

средний 36+12 32+14

Г руппа тяжести по

предлагаемой

классификации ' 1! 4 ГГ , ! _ . . .

2 751(49.7'-;,) 104 Г (51. '•}' ■ 1

3 >49 с 36 2' ■ | ^11 (31.4 •■>

Г*Ш1М ООраКШ. демографические Данные ЛО-ВОЛЯЮ1 сЧНТаГг- Ц'миЧПВаемы*-

: р\ППЬ. рандомизированными.

\ К с 1 е д) ем ыс I ] ара м ет ры:

* время, затраченное на ы;лзачис чичоиш л ; рлчи> 4;! <<;_;■ ;„к;.

лее!родивших в лечебное учреждение; с чиспо тггигтмпдх и^кплоя « поомееее оказания помоши и

• число легальных исходов в ближайшее время (2 часа) после

• количество пострадавших, потребовавших интубации грахеи и ИВЛ:

• количество пострадавших, которым была произведена катетеризация верхней полой вены.

При разработке собственной классификации тяжести состояния принимали во внимание следующие признаки (табл. 2).

Таблица 2. Признаки, положенные в основу классификации пострадавших по степени тяжести.

ПРИЗНАК ЗНАЧЕНИЕ

ПРИЗНАКА

Сознание ясное спутанное отсутствует

Частота сердечных < 100 уд/мин

сокращений от 101 до 119 уд/мин

> 120 уд/мин

Частота дыхания <25 в 1 мин 26 - 35 в 1 мин > 36 в 1 мин

Систолическое АД >100ммрг.ст.

от 81 до 99 мм рт.ст. < ои мм рг.ст.

5р02 > 94 % от 90 до 94%% < 89%

Наличие и нет

выраженность сглаженность зубцов

ПрИ^нйкОБ НйруЩсНЙЯ фотоляетшмогрйммы с

микроциркуляции. уменьшением СС амплитуды ННЗКОаМПЛИТуДНаЯ '•Х'и.

без характерных зубцов (ФП не регистрируется)

Полученные данные были занесены в память компьютера и подвергнуты кластерному анализу в сотрудничестве с кандидатом физико-математических наук Пугачевым Б.В., которому автор выражает искреннюю благодарность за сотрудничество.

Исследование эффективности 10-НЛЕЯ Ягегі! д ні терапии травматического шока.

ІКсіедоваши* «ффекіизлі>сп! іО-НЛЬЯ уеп! ля г “Рсіі ;ії .і травматического шока проведены у 37 пациентов группы 3 (по предлагаемой классификации). Срашгекиг проводили с рандомизированном і руппо и пациентов, получавших инфузию полиглюкина.

После постановки диагноза всем больным проводилась катетеризация верхней полой вены доступом через подключичную или внутреннюю яремную вену.

Инфузию Ю-НАЕЯ и лолиглнжина проводили *- чакоич.иыю

и. , н и и.і ,м и .«и-, ' и ■ )

Объем мониторинга:

І. ЭКГ' во II стандартном отведении с подсчетом ЧСС:

9 Міирплин» А Плттг' М"ТГ'‘ТОМ С ТТНТСРВ‘ЗЛОМ Г; 5 МНИ!

3. П\льсоксиметрия:

4. Фотоплетизмографии с записью на бумаге и ретроспективной

5. Контроль ЧД.

Еп^гот, Финляндия.

Разработка Концепции оказания помощи пострадавшим в ДТП.

Сравнение 37 пациентов исследуемой группы (см. предыдущий раздел) проводили с рандомизированной группой пациентов, медицинская помощь которым оказывалась линейной бригадой скорой помощи. В таблице 3 представлены виды травм в зависимости от групп исследования.

Таблица 3. Виды травм в зависимости от групп исследования.

Перелом костей таза в

• сочетаний с персяомси. •'Л одной или двух •': . бедренных костей л переломами предплечья : ‘тупая травма органов грудной клетки с

переломами двух и ' более ребер, ’ /переломами костей, -г . верхних конечностей ушиб-сотрясение ; головного мозга в' сочетании с тупой :

; ;• травмой органов ; грудной клетки и ; переломом одной или

. , . ' ДВУХ ДЛйнНЫл.,. \ •'

Г труочатых костей ЪССГО

Учитывая однотипность травм, одинаковый механизм их возникновения, исходные показатели исследуемой группы (в том случае, если не было технической возможности их измерения) экстраполированы на группу сравнения. Данные, относящиеся к времени поступления в стационар, верифицированы приборами отделения реанимации.

Бригада ЦИТО-ГАИ . Линейная бригада

19 2ГУ^"Н--

-.37. V .4 56

Ии. данные обработаны методами варнацнои,:оп с:аттики г вычислением I критерия Оыодеита С «.■'пользование',; леКфСЧШи' ыГ'ЛШ! Microsoft Еле!. \liciosoft Со. США.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Шкала оценки тяжести состояния пострадавшего в ДТП.

Предпосылки.

Учитывая, что зарубежные классификации оценки тяжести травмы в ДТП (АррасЬе, Т^, см. лит. обзор) достаточно громоздки и неудобны, а

ПТ'-ЦГЧ'ТД^НМ*>Н нтуч; ГО СУЩ-?СТВ''*?Т. Н:4.МН ОЬ! 1'Л 1‘!пеЛГГ/Н:-,5:7 Л г: г- г; 7т у

рлфабоыть прост}к> а улобн} ю для практический о примененяя шьтл' оценки тяжести состояния постралавшо! о в ДТП.

При создания собственной классификации мы исходили из юго. 1ч\

• она должна быть достаточно прос!а. с игм. чтобы врач, яри:вшшмп

1 Сл »^л.С»НОМиЩЬ ООЛгтОМу, Не ТраТНЛ СЛИШКОМ МНОГО

.ф.Н'ОПСНЖЛ О времен» НМ ответы на МНСГОЧ1КТСННЫ- «Л>Нр- ;а>: анкет, заполнение специальных граф, подсчет баллов и т.д.:

• Ш Тел /Кс соображений ВОПРОСЫ ДОЛжны ОмТь сформч'^яро^ин ь!

Пре ЮЛЬНО г'ОИК|ЧМПО

• подавляющее количество граф должно поолаватъея цифровому

заполнять их, с другой, создаст четкие границы группы, без обтекаемых, но , к сожалению, часто используемых в медицине понятий типа 'втосая-третья стадия”, или "состояние тяжелое, ио ближе к средней тяжести" и т.д.;

• в то же время, классификация должна быть нацелена на необходимый объем помощи. например, "пострадавшие, попадающие в группу 1, в оказании экстренной медицинской помощи не нуждаются и после иммобилизации могут быть доставлены в лечебное учреждение'1, или “пострадавшие, набравшие 5 и более баллов, нуждаются в ИВЛ, массивной инфузионной терапии” и т.д.

Кгассификация.

Исходя из вышеизложенных принципов, была разработана следующая шкала опенки тяжести состояния пострадавшего:

Таблица 4. Шкала оценки тяжести состояния пострадавшего в ДТП.

Признак Значение признака Количество баллов

Сознание ясное 0

спутанное 3

отсутствует 5

Частота сердечных < 100 уд/мин 0

сокращений от 101 до 119 уд/мин 1

> 120 уд/мин 2

Частота дыхания <25 в 1 мин 0

26 - 35 в 1 мин 1

> 36 в 1 мин 2

Систолическое ЛД ^ 1 ЛО " * V/V *¥1Л1 }.' 1 .V 1 • А V

• . от 81 до 99 мм рт.ст. 1

< 80 мм рт.ст. ■ 2

5р02 > 94 % 0

от 90 до 94%% !

< 89% 7

Наличие и нет 0

признаков нарушения фотоплетизмограммы с

микроциркуляции. уменьшением ее 1

амплитуды

низкоамплитудная ФП

без характерных зубцов . 2

(ФП не регистрируется)

Результаты применения к. нихификации.

Ретроспективном} исследованию пи специально разработанной программе 1 использованием кластерною ана :иза оыли полйерпгпь. Ъ2*> кар! вызова Станции скорой и неотложной медицинской помощи. В результате провезенного аи.тотза было ^станойл^ни, ч«о:

1. Пострадавшие, набравшие не более 1 балла (14,2% от общего количества) имели нулевую летальность и практически не нуждались в оказании медицинской помощи;

2. Набравшие от 2 до 4 баллов (56.7% от общего количества) - имели летальность 5.7"'.. Нуждались у оказании чк-стпечноп менииинскии помощи I! немедленной 1ранспчр 1 ировке в стационар. Однакс. смерь,

и но была связана с обьемом сказания им медшшнск.'и помощи на до> оспигальном этапе. Показатели лояльности в сравниваемых группах (линейная оршада и бригада ЦИТО-ГАИ) ехдтистичссках олдичии не имели.

3. !’до ".о с охн.Б о"1-.:.„ 1ета.\апо^1 а а ,Чи нп.п; грудше

пострадавших при оказании нм помощи линейными бригадами составила М(Г'.. При проведении ПрЫИВОШОКОЬЫХ мероприятии Г; полном оо.-.омс

'» и И V.-.! -! ‘/I,!) ’•'-’1 Л. Ь.Ни'1-1 Ь л ^шг. м. ур-ч/.\/_<к

1р'. ПЛ1'| ОР^ГИЛ.’ ПГ0|,','.П{ !,* (с'Р Н'ЧПО-

легочную реанимацию по общепризнанным стандартам, которая оказалась эффективной в 8 случаях. Во всех 9 случаях состояние клинической смерти диагностировано своевременно на основании проводимого мониторит а. Попытка проведения реанимационной

помощи линейными бригадами предпринималась 11 раз, эффективно - в 2 случаях (рис. 3).

Таким образом, на основании проведанного анализа, в закисигло^гм от 1яжееги полученных повреждений, можно разделить вссх пострадавших па три группы. При этом, в первых двух группах объем медицинской помощи на

ДОГ ОСППТиЛЬКОМ ЭТаПО НС С Ка ЗЬГБаЛ СУЩССТЯ^К5К>»'1' ИЛЯЯНИЯ п« уЛЫ^ТЬ;

лечения в целом. И только наиболее тяжелый контингент пострадавших (более 11 баллов по предлагаемой классификации) нуждался в проведении пршииотоковых и реанимационных (интубация трахеи. ИВЛ и т.д.) мероприятий.

Рис. 3.

Результаты проведения реанимационных мероприятий врачами специализированной и линейной бригад

Может сложиться обманчивое впечатление, что только 1/3 пострадавших нуждается в оказании специализированной реанимационной медицинской помощи, в 2/3 случаев с задачей может справиться и линейная бригада. Однако следует иметь ввиду, что

г

• оценка 1яжести состояния пострадавшего може! быть произведена только после его медицичско! о осмотра:

• часто, если не сказать всегда, линейная бригада не имеет оснащения, чеоохо шмо;о ия диагностики тяжести состояния и проведения противошоковых мероприятий;

• СОСТОЯНИе СОЛЬНОГО MO/Kfi II рем ptxC ntiMO У ХуДШ«'1 ьСл « lipwucccc

часто остается незамеченным врачами линейной бригады (см.

рСЗуЛЬТиТЫ уСЛеЩНЫa pe;iiUi*vfaIUiH/.

Сравнительная эффективность применения 10-HAES Sterii в комплексе интенсивной терапии травматического шока на догоспитальном этапе.

V V иациен'ОЬ третье» гр\ппы (по нашей классификации) в схеме

интенсивной терапии травматического шока инфушю п^лиглюкин:-заменили в/в введением W-HAfcS Sterii с максимальной скороаьт - 12 - 15 мл.(кг“час). Исследовали динамик;, ЧСС. АД. ЦВД. Ьр02. и амплт\ jm фогоплеттмо! рам мм.

На рис. 4 представлена дииамика ЦВД 5 исслечуемой (инфузия I0-IIAES Sterii) группе и группе сравнения.

Динэмоса ЦВД в сравниваемых группах

П0Л17ККИН 0 11

|ПНАЕ8 ЕЯполиглкжин

Как видно из представленного рисунка , 10-НАЕ5 Бгеп! является существенно лучшим п л а*? м о ^ к с п а н дер о м, ч$м полиглкжнн. Учитывая. что ,з.я время транспортировки (20 - 30 мин) реально удается перелить не более 500 мл раствора, трудно предположить, что описанные изменения ЦВД связаны с объемом инфузии. Вероятно, играет роль способность !0-НАЕ5 Ысп! привлекать в сосудистое русло внесосудистую жидкость.

Па ряс. 5 представлена динамика АДсие в сравниваемых группах.

Рис.б.Динамика АДсис в сравниваемых группах

Нормализация АД. очешілі-.о. сиячана с нормаліпаппс;; сст;,кчн»Чч>

вероятное и? можно с\дии, но изменению ЦНД- Однак» •, на 'лом

11V >. к'жи гельныи эффект і 0 -1 і -\ Г N Ьгепі не «акдччмваетея. Юж шідно і г-следукицею рисунка, в группе больных с полиглюкином происходит

мстааеніїс трїікпор! а Кііе.і'грода. о Ь'-^рєпію є и.ч;- ь■»

изменения БрОЗ.

Рис.6. Динамика Бр02 в процессе транспортировки

В исследуемой группе некоторое увеличение БрОЗ регистрируется уже после инфузии всего 250 мл 10-НАЕ8 51ег11, после же введения 500 мл лекарственного раствора Яр02 практически нормализуется. Достопегшскиь различия отмечена как между началом и концом инфузии Ю-НАЕБ 51еп1, так и в величине обсуждаемого показателя между двумя сравниваемыми группами.

По-видимому, в механизме нормализации транспорта кислорода принимают участие дни гнаим^связаиных процесса:

1. Увеличение сердечного выороса (о чем косвенно свидетельствует увеличение АД) и

2. Улучшение мнкроциркуляции (о чем свидетельствует увеличение амплитуды фотоплетизмограммы (рис. 7).

Рис, 7, Динамика амплитуды фотсплетизмограммы (мм) при инфузии полиглюкина и Ю-НАЕБ Steril

Л—'НАЬБ , !сзполиглюкин;

Таким обраюм. инфузия И)-НАЬ5> 81еп1 со скоростью 12 - 15 ;дл,Чк;'ч.,с>, ' больных с травматическим шоком на дспосшпальном -маис нривл.лч ь С) тсс I ценному улучшению состояния:

• нормали гаиии АД за счет увеличения сердечного вы&рии», в оьчк/ очеред!,. ВОИШКаК'ШСГО КИМ! с увеличения ВеЖ'иНО! мри Ь'П:’

О Кроне

Пнфузия полшлюкина «лучшем случае препя 1 сл н> е I при: ре'.Сирои.ши.ю

; Л -г. Г;! »4Л , 11Сь.1\г>.пи1\ьУ ■ь. п*Он.иг1А] }_^ С ОС И_*Л Н И5? П£1ЦНС*Н1И.

■) .. . ..........................................и. , .1,1 !м Сс .л1 . ,

Ь Ы|-и\Л! ->• '-'ч. 11^' л/^мл^. : рСГК'./ •! ^ ^ - •».» ; о * < ■ > !"Ч ». » 1- • -• > - ■ . * ^ •

скоростью 12 - 15 мл/(кг*час) у больных с травматическим шоком на догоспитальном этапе.

Концепция оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно - транспортных происшествиях.

Одним из наиболее сложных вопросов, который необходимо решить бригаде на месте происшествия, состоит в определении объема медицииской помощи.

В условиях, когда задействована целая система и когда обученный персонал, владеющий навыками реанимационной помощи (парамедик), может оказаться у места катастрофы через считанные минуты, на наш взгляд, оправдана точка зрения, что решающую роль играет скорость доставки в лечебное учреждение.

В условиях крупных городов нашей страны реальная помощь пострадавшим в ДТП может быть оказана либо линейной, либо специализированной бригадами скорой помощи. Врачи линейных бригад не всегда в полном объеме владеют приемами реанимации и не имеют достаточного мониторного и лекарственного обеспечения для проведения интенсивной терапии. В этой связи встает вопрос: "Зависят ли результаты лечения от объема помощи, оказанной пострадавшему на догоспитальном этапе?’’

Нами предпринята попытка сравнить результаты оказания медицинской помощи наиболее тяжелому контингенту пострадавших (группа 3 по предлагаемой классификации) линейными (симптоматическая терапия и немедленная эвакуация в лечебное учреждение) и специализированной реанимационной бригадой ЦИТО-ГАИ (интенсивная терапия и эвакуация).

Стандарты качества оказания медицинской помощи на месте происшествия бригадой ЦИТО-ГI //.

На основании исследовании, результаты которых представлены в

предал;, шп\ главах, был р;праС^тан 1_ле киции алл^ри:.'! ок.ман;:.: медицинской помощи пострадавшим в ДТП:

Посфадавшие с признаками массивного внутреннего кровотечения и наружного кровотечения из магистральных артерий (не вошли в сравниваемые группы) немедленно транспортировались в лечебное учреждение;

2. Пострадавшим, набравшим не более 1 балла (группа 1), оказывалась

( ЯМ П2 С N13 ! 11'-! ОС КЦ>' ПОМОЩЬ И. В л ВИСИ МОСТИ ОТ ССС'Т Ой НИ я. < >н >! М\.

транспортировались в лечебное \ чреждение. либо оставались ни мое ;е нрОИСШесТВПЯ С рСКОмСПДсШНЯМП (ТО <1МО'- ЛсЧ! ОрНОМ N лечении1.

3. Пострадавшим, набравшим о г 2 до 4 баллов (группа 2), ока илвалась симптоматическая помощь и они трансцор I ировали'.ь в сташюыр для уточнения диагноза и оказания специализированной помощи (56.7% от обще! о количества) - имели летальное п. 5.7 :

4. Пострадавшим, набравшим 5 и более баллов (группа 3), проводились

• осмоф и диаг н> .с I ика:

• иафулил 10-11АЕЬ Мел! со скоростью 12-15 мл/(кг ♦час;:

• в/в введение преднизолона (5 - 8 мг/кг);

• анестезия (в/в фентанил - 2 мкт/кг: дроперилол - 2.5 мг; трамал - 100 мг):

• при 8р02< 94% - ингаляция кислорода через маску или носовой катетер;

• при 5р02< 90% (на фоне ингаляции кислорода) - интубация трахеи и ИВЛ.

• иммобилизация;

• временная остановка кровотечения;

• наложение повязок;

• транспортировка в стационар при мониторном наблюдении.

Результаты лечения больных 3-ей группы сравнивались с результатами рандомизированной группы пациентов, медицинская помощь которым оказывалась линейной бригадой.

Объем медицинской помощи па месте происшествия, оказываемой линейной бригадой.

В результате анализа 631 карты вызова было выяснено, что обычная практика оказания помощи линейной бригадой состоит из:

• осмотра и диагностики;

• пункции периферической вены:

с инфузни р-пп пппигпюк-иня со скоростью 2-4 мл/кг*час;

» в/в введения преднизолона - 60 мг:

• обезболивания - промсдол 1и мг в/м;

• транспортировка в стационар.

На рис. 8 представлены сравнительные данные объема медицинской помощи линеиными и специализированной бригадами.

Сравнение результатов проведения противошоковых мероприятии ни Оогоепита тшм тише.

( г слил* врем* < лтра чсшк?;а оьм_>!?шс’ м .ми.чпкск 'м гюч а

транспортировку в лечебное учреждение линейными и специализированной г»ригнлои ирежлавлсно на рис. у.

Рис. 8. Объем противошоковых мероприятий, проводимых линейной и специализированной бригадами.

аРис. 9. Среднее время, затраченное на оказание медицинской помощи и транспортировку в лечебное учреждение линейными и специализированной бригадой.

35

30

25

20

15

10

5

0

в линеиная а спец. бригада

Таким образом, при транспортировке линейной бригадой среднее время от прибытия на место происшествия до поступления пострадавшего в стационар составило 21+12 мин; специализированной реанимационной бригадой - 30+6 мин. Задержка для оказания медицинской помощи составила 9 мин (р>0.05). По-видимому, недостоверность различий связана с более быстрой скоростью транспортировки спец.бригадой ввиду лучшей технической оснащенности (современный авюмобиль, профессионализм водителя).

^ісУсілЬНОСі.ь Ь ДаННОИ ір^ііпС ікЛЛридсіЬШНЛ iipn ііг»і Г«Оі»ІСіДїі

ЛИНСИКЫМИ ОрїІГиДишИ СССТІіІЗйДи OV.'v/'о. і ірії 'ІрОііїД^НхіІі і! j-Я.? 1 д JHJK'w'MbJ а

мероприятий в полном объеме (специализированная бриіада) леїальность составила 45.1%(р«).0і).

Девяти пациентам данной группы спец. бригада проводила сердечнолегочную реанимацию по общепризнанным стандартам, которая оказалась эффективной в 8 случаях. Во всех У случаях состояние клинической смерти диагностировано своевременно на основании проводимого мониторинга.

Попытка проведенії» реанимационной гіомошн .шнєиніЛМ!; бгш дредпрпнима.і.ісь і і раї. дрфективно - в 2 сд\чая\ (рис. Ч ).

По результатам п^тологсанатсмическсго исследования іг :! \мегишч ■

♦ ЛВое скінчались ОГ 1 МП'.ЖСЇШ В ре-лльгле НЛр)ШЄПШі lipoXi.ail.MOCi и

ДТЛТ-іТЄтТЇЛ,І-і\ ;_ІІ - СПі^.1ЦИ>і, КОіирСІ>1 ПрН іїОС/ЬСДСННН

пульсоксиметрии, а, следовательно, и своевременной диагностике, могла бы быть предотвращена интубацией трахеи и проведением ИВЛ;

• у пятерых не было обнаружено повреждений, несовместимых с жизнью, и таким образом, есть основания полагать, что они

• ЛЛОС СКОН'КіЛЇІСь 07 ’•КЛрОйЛП ц Ч '* ОЛ!! І і Л ОЧНОЙ '-!01 .Л'ПИ * ^ Є ИСКЛЮЧЕНО Ч го '‘МОКЛИЙ нясгупялл ЬС.ЮК \ !Н!Є МСЛОС 1 .і 1 О'-ЧЮП

иммобилизации при транспортировке:

♦ И. {!чіКоііС'Іі. Л”ОС ііМСЛИ ііОВрсЖЛСННЯ. Несовместимые С ЖИ'ЗНьК:

Все пострадавшие, погибиніе при транспортировке брнгалеп ЦИТО-Г\Н имели несовместимые с жизнью повреждения.

Существенно отличалась и тяжесть состояния пациентов в момент

Рис. 10. Динамика Бр02 на догоспитальном этапе у пострадавших сравниваемых групп.

исход при поступлении в стационар

|шлинейнзябригада ОСпец.бригада.)

Достоверные отличия отмечены как при сравнении между 1рунпами, так и в группе 2 по отношению к исходу.

Таким, образом, проведение противошоковых мероприятий позволяет добиться существенного улучшения состояния пострадавших на

догоспитальном этапе.

Анализ летальности и динамики состояния пострадавших на догоспитальном этапе лишний раз убеждает нас в том, что:

I. Медицинская помощь пострадавшим в ДТП наиболее эффективно

СП?-*?*—”??>мрпр(1иилм иИМ31ТИОЧНО^ Лгшгадпй*

2. доллспа Оьг» ь сс.чзщенз современным монитором с функцией

контроля ЭКГ с подсчетом ЧСС, пульсоксиметрии с записью

фотоплетизмограммы, Ад неинвазивным мс1йдОм.

3. Необходимо тщательное соблюдение разработанной Концепции оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП и внедрение ее в повседневную практику скорой помощи.

выводы.

!. При оказании помощи пострадавшим в ДIII на догоспитальном этапе необходимо тщательное соблюдение разработанной Концепции, т. к. это поззаыс! доСн/ься сушемьенною улучшения !>■» состоят! ?

2. При оказании медицинской помощи пострадавшим в дорожно -транспортных происшествиях на догоспитатьном этапе следует придерживаться следующего алгоритма действий:

• осмотр и диагностика;

• катетгри-заиия центральной вены:

• ниф\ ’.ия Ю-НЛЬХ 81еп! со скоргмпью 12 - 15 мд<(гг*'г:с)-

• в/.ч введение иредни’.слона (г - к мг/кг):

• анестезия (в/в фентанил - 2 мкч/кг: дроперидол - 2.5 мг, грача,1 100 \Н у

• при 5р02< 94% - ингаляция кислорода через маску или носовой

• при 5р02< 90% (на фоне ингаляции кислорода) - интубация трахеи и

• £р?М£НН-ЛЯ ОСТЧШ^'ВК^ КРОР‘ "> Т •

• наложение повязок;

• транспортировка в стационар.

3. Специализированна» бригада, призванная оказывать помощь пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях, должна быть

оснащена монитором, позволяющим контролировать ЭКГ с подсчетом частоты сердечных сокращений. АД неинвазивным методом, проводить

ПуЛЬСОКСЯМСТрмЮ, ЧТО СущеСТВС15НО ПООЫШаеТ уффек I Ъ Д*»1лГ*10^-«11КИ

и оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.

4. 10-НАЕ5 в условиях оказания медицинской помощи на

^'1 ЛЧИС 1 Ч-Л ПМИ'

раствором. Для терапии травматического шока рекомендуйся ь/л инфузия раствора (0-1ГЛЕБ 3(еп1 со скоростью 12-15 мл/(кг*час).

Практические рекомендации.

Для использования бригадами скорой медицинской помощи рекомендуется следующая шкала оценки тяжести состояния пострадавших в дорожнотранспортных происшествиях:

Признак Значение признака Количество баллов

Сознание ясное 0

слутаиное 3

отсутствует 5

Частота сердечных < 100 уд/мин 0

сокращений от 101 до 119 уд/мин 1

1 »гтг/1»»4* . •" хли ^Д(Л1ЦП О

Частота дыхания <25 в Гмин 0

26 - 35 в 1 мин 1

>36 в 1 мин 2

Систолическое АД >100 мм рт.ст. 0

от 81 до 99 мм рт.ст. 1

< 80 мм рт.ст. ■ ' 2 . '

БрО 2 >94% , 0

от 90 до 94%% 1

<89% 2

. Наличие и нет ■ 0

выраженность сглаженность зубцов

признаков нарушения, фохоплетизмограммы с

микроциркуляции. уменьшением ее 1 ‘

амплитуды

низкоамплитудная ФП

безхарактерных зубцов 2 ,

(ФП не регистрируется)

!. Гк'СфздиБШ!);, набравшие не 6о.:ее ! балла, практически иг иуждаююя и окачапнн медицинской помоши.

2. Набравшие от 2 по 4 баллов птждаются в сими ю'м'мчесьчы герл.ши к немедленной гр.'ШСПСрТИрОБЬ? н лечебное учреждение.

3. Набравши? ^ и бп.псв гхугдар^сл в ироьсдгнии арошнишокпчых

мероприятии в полном объеме.

Для практического применения рекомендуются также "Стандарты

качества оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожнотранспортных происшествиях на догоспитальном этапе”. Стянаарты

1 Поордчавшио с признакам» массивною крожчечения !к:мелленмо грлпелор 1I1р\ЮГСЯ В СТЗЦНОНа^Д

2. Пострадавшим. набравшим не б-пес ! балла. окаплваеюя С11 м I п ом а т и чес кая гюмощь и, в зависимости от состояния. он и 'шбо 1ранеиОршруЮчсн в лечебное учреждение, либо осгакляюк-и на меемг с* рекомендациями ’и' дмбу’.а'орночг, ю'^чипо:

3. Пострадавшим, набравшим от 2 до 4 баллов, оказывается симптоматическая помощь и они транспоотируются б стационар лля \'Т<>чнеиня 'шаг ночи и <жач;жиг-' сп:шпаличиропаннои поманит

4. 1 юс I рад *.» вши м. наоравши - и оолс^ о<!ЛЛ> >ь. проводи I »; т 17с* к пн пая

К'раНИЧ Н 1Н),!Н1.)и обърм?-

Публикации.

1. И.С. Элькис, М.Г. Вартапетов. “Мониторинг и интенсивная терапия пострадавших с тяжелой транспортной травмой на догоспитальном этапе”, Вестник интенсивной терапии, 1997, № 1, с 56 - 58.

2. М.Г. Вартапетов. “Применение 10-НАЕЭ Б1еп1 для лечения травматического шока у пострадавших в ДТП на догоспитальном этапе”. Материалы Пленума правления Федерации анестезиологов и реаниматологов России, Омск, 1997 (в печати).

3. М.Р. Вартапетов. “Протокол оказания медицикскон помощи пострадавшим в ДТП на догоспитальном этапе”. Материалы Пленума правления Федерации анестезиологов и реаниматологов России, Омск, 1997 (в печати).