Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Интегрированная оценка качества медицинской помощи множественной миеломой и применение её результатов для оперативного управления работой внебольничных звеньев гематологической службы

^ £ ^Г о,'

На правах рукописи

¿о #

оГ «ъ /

ЖИГУЛЕВА 5 Любовь Юрьевна

ИНТЕГРИРОВАННАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ И ПРИМЕНЕНИЕ ЕЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ДЛЯ ОПЕРАТИВНОГО УПРАВЛЕНИЯ РАБОТОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ЗВЕНЬЕВ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ.

14.00.29 - гематология и переливание кров и 14.00.33 — социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском институте гематологии и трансфузиологии Министерства здравоохранения Российской Федерации

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор K.M. Абдулкадыров доктор медицинских наук, профессор И.В. Поляков

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.И.Мазуров доктор медицинских наук, профессор В.С.Лучкевич

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

•30' ШШиЯ 1997 г. в 44 часов на заседании диссертационного совета Д 084.19.01 в Российском НИИ гематологии и трансфузиологии (193024, Санкт- Петербург, ул. 2-я Советская, дом 16)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ гематологии и трансфузиологии.

Автореферат разослан • Z*L « сЛЛ&лЛ^- 1997 г.

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Защита диссертации состоится

Ученый секретарь диссертационного совета

B.C. Быков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Высокие уровни летальности от множественной миеломы (ММ), постоянное увеличение контингента больных ММ, в том числе трудоспособного возраста, трудности раннего выявления, ранняя от начала заболевания инвалидизация и высокая степень инвалидности среди этих больных, сложное и дорогостоящее лечение убедительно свидетельствуют о необходимости поиска путей совершенствования качества и эффективности медицинской помощи (МП) больным ММ. Особенно актуальной становится проблема раннего выявления заболевания, изучения факторов риска в условиях ухудшения экологической ситуации в крупных городах, каким является С.Петербург.

Данные литературы, посвященные изучению этого вопроса, свидетельствуют о том, что совершенствование медицинской помощи больным ММ шло параллельно созданию,становлению и развитию гематологической службы (ГС) [Гиршфельд Г., 1930; Алексеев Г.А., Андреева Н.Е., 1966; Ушакова Е.А., 1968; Рыбакова М.Е., 1976; Абдулкадыров K.M. и др., 1979; Мачульский Л.М., 1979; Мокеева P.A. и др.,1983; Другуш Е.К., 1986; Го-ленков А.К., 1989; Алексанян М.Ж.,1991; Алмазов В.А. и др., 1993]. Улучшение организации гематологической помощи (ГП) способствовало сосредоточению всех больных ММ в специализированных учреждениях, оказанию им МП силами специалистов-гематологов, разработке тактики диспансеризации, возможности централизованного проведения научных исследований, позволивших разработать новые подходы к лечению (в том числе трансплантацию костного мозга, обеспечившую возможность применения сверхтоксичных режимов терапии для преодоления резистентности к лечению), раннему выявлению заболевания и его рецидивов. Все это привело к увеличению частоты ремиссий и их длительности, увеличению трудоспособного периода, росту продолжительности жизни больных и улучшению ее качества, более рациональному использованию коечного фонда [Андреева Н.Е.,1985, 1987; Антипова Л.Г. и др., 1985; Alexanian R., 1985, Doll Я., 1989 и др.].

Однако в 90-ых годах существенного повышения эффективности специализированной помощи больным ММ по данным литературы не отмечено[Ку1е В., 1990, 1994; Barlogie В. et al., 1990,1991,1992; Аксель E.H. и др.,1994 и др., Подольцева Э.И., 1996 и др.].Образовалась диспропорция между сформировавшейся структурой ГС, научно разработанными возможностями оказать эффективную медицинскую помощь больным ММ и ее фактической реализацией в учреждениях гематологической службы, где результаты лечения довольно широко варьировали в связи с несоблюдением лечебно-диагностических технологий, неоднородностью структуры ГП (оснащение, медикаментозное обеспечение,

квалификация специалистов, организация работы и т.п.). Это свидетельствовало о необходимости контроля качества гематологической помощи, позволяющего выявить резервы ГС, мобилизация которых могла бы способствовать повышению эффективности МП больным ММ, а также о необходимости оптимизации методов управления службой.

Проблема контроля и оценки качества ГП в настоящее время приобрела особую актуальность в связи с реформой здравоохранения России [Чавпецов В.Ф. и др., 1995]. Реформа предполагает наличие различных источников финансирования (государственный, страховой , частный), более полное использование имеющихся ресурсов, достижение более высоких показателей здоровья при уменьшении государственных затрат, частичную децентрализацию управления службой, совершенствование информационной системы управления в целях его оперативности [Индейкин E.H. и др., 1992]. Качество ГП является тем критерием деятельности ГС, который в условиях смешанного финансирования позволяет определить главные направления совершенствования службы, дать возможность каждому специалисту увидеть свою роль в этом процессе [Гришин А.К. и др., 1995].

Вопросы контроля и оценки качества медицинской помощи (КМП) на основе критериев и стандартов широко изучаются за рубежом [Sanazaro Р., 1976; Donabedian А., 1978,1980; Newald А., 1987; Fine D. et al., 1983; Williamson С., 1990; lesse W., 1994 и др.] и в России [Чавпецов В.Ф. и др. 1987; Веренцов М.М., 1988; Алмазов В.А. и др., 1988; Евдокимов Д.Е., 1990,1993; Линденбратен А.Л., 1990, 1996; Поляков И.В. и др., 1992 и др.], однако до настоящего времени не разработаны объективные методы оценки качества медицинской помощи и, в частности, специализированной гематологической помощи, а также квалификации врача-гематолога. Не определены критерии качества и эффективности ГП, не анализировались проблемы взаимодействия гематологов между собой и с врачами других специальностей на основе совершенствования интеграционных механизмов лечебно-профилактической помощи больным ММ.

' Не проводились также исследования закономерностей динамики основных показателей заболеваемости и распространенности ММ, состояния медицинской помощи таким больным в крупных городах, имеющих дополнительные экологические факторы риска заболеваемости, на основе комплексных методов изучения качества и эффективности специализированной помощи.

Целью исследования явилась разработка научно-обоснованных рекомендаций по организационной и лечебно-профилактической работе, направленных на повышение качества и эффективности внебольничной гематологической помощи, основанных на инте-

грированной оценке качества медицинской помощи больным ММ и комплекса факторов, его определяющих.

Задачи исследования. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать закономерности динамики заболеваемости ММ по данным обращаемости, дать социально-демографическую и клинико-статистическую характеристику больных.

2. Изучить организацию медицинской помощи больным ММ в С.Петербурге.

3. Провести интегрированную оценку качества медицинской помощи больным ММ.

5. Определить уровень квалификации и степень подготовки врачей-гематологов по результатам интегрированной оценки качества медицинской помощи больным ММ.

6. Разработать научно-обоснованные рекомендации, направленные на повышение качества и эффективности работы внебольничных звеньев гематологической службы города.

Научная новизна. Впервые дана объективная оценка состояния гематологической помощи больным ММ в условиях крупного города. Впервые на основе интегрированной оценки качества медицинской помощи изучены основные условия и факторы, влияющие на качество и эффективность гематологической помощи. Обобщен опыт и разработаны рекомендации по совершенствованию организации внебольничной специализированной гематологической помощи. Разработан комплект ситуационных задач для контроля качества последипломной подготовки врачей по гематологии.

Практическая ценность работы. Результаты исследования позволяют научно обосновать пути оптимизации развития специализированной помощи больным заболеваниями системы крови и будут способствовать повышению качества медицинской помощи этим больным:

— интегрированная оценка качества гематологической помощи может быть использована для внутреннего и внешнего контроля качества гематологической помощи (в том числе для самоконтроля деятельности врачей) на уровне территориальных ЛПУ, межрайонных гематологических кабинетов, специализированных гематологических отделений;

- составленное по результатам исследования пособие для врачей позволит обучить врачей общелечебной сети, в том числе врачей общей практики, методам ранней диагностики ММ, поможет предотвратить лечебно-диагностические ошибки, приводящие к тяжелым осложнениям заболевания. Это уменьшит средние сроки диагностики, обеспечит

своевременное и адекватное лечение и реабилитацию, что увеличит выживаемость больных, степень их соматической компенсации и социальной адаптации при более рациональном использовании ресурсов;

— созданные в ходе исследования ситуационные задачи позволят оптимизировать учебный процесс при обучении врачей курсантов-гематологов и могут быть использованы при подготовке экспертов-гематологов;

— предложенный метод аттестации врачей-гематологов 1 и высшей категории по состоявшемуся случаю позволит более адекватно оценить квалификацию гематолога не по его потенциальным возможностям, а по фактической лечебно-диагностической работе с конфетными больными;

— результаты интегрированной оценки качества специализированной помощи могут быть использованы при аккредитации учреждений гематологической службы;

— разработанные условия функционирования системы управления качеством гематологической помощи населению крупного города позволят реализовать горизонтальные управленческие связи и не только принять решения и довести их до объекта управления в максимально короткие сроки, но и оперативно оценить результативность управления.1 Это будет способствовать более эффективному управлению качеством специализированной помощи.

Внедрение в практику результатов исследования. Результаты исследования использованы при разработке следующих документов;

1. Положение о враче-гематологе (проект).

2. Приказ МЗ РФ "О создании Центра по контролю качества гематологической помощи и квалификации специалистов-гематологов при РосНИИГТ" (проект).

3. Пособие для врачей "Об ошибках в диагностике множественной миеломы на ам-булаторно-поликлиническом этапе".

4. Методическое пособие для страхователей "Основы обязательного медицинского страхования",- М., 1996,- 96 с.

Ситуационные задачи, разработанные по результатам исследования, внедрены в практику работы кафедры трансфузиологии и гематологии медицинской академии последипломного образования (МАПО) как один из методов активного обучения врачей курсантов-гематологов.

Интегрированная оценка качества специализированной помощи больным гемоблас-тозами внедрена в практику работы гематологической клиники РосНИИГТ и гематологиче-

ского отделения больницы N 15 С.-Петербурга.

Материалы по оценке качества специализированной помощи больным ММ используются в лекциях и практических занятиях студентов на кафедре сестринского дела медицинской академии им. И.И.Мечникова.

Результаты экспертной оценки качества специализированной помощи больным ММ в городских больницах NN 15,17, гематологической клинике РосНИИГТ, а также в 12 поликлиниках С.-Петербурга использовались в работе Комиссии по аккредитации и лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности С.-Петербурга.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на заседании научного общества гематологов и трансфузиологов С.-Петербурга в феврале 1989 года и в мае 1990 года; на Всероссийской конференции "Медико-социальные проблемы здоровья на этапе перехода к страховой медицине"(С.-Петербург, 1992), на научно-практической конференции "Вопросы трансфузиологии и клинической медицины" (Киров, 1994), на I научно-практической конференции "Здоровье населения Российской Федерации и пути его улучшения" (Москва,1994), на III Всероссийском съезде гематологов и трансфузиологов (С.-Петербург, 1996)

На защиту выносятся следующие положения:

1. Особенности современного состояния гематологической помощи больным множественной миеломой в крупном городе.

2. Результаты интегрированной оценки качества специализированной помощи больным множественной миеломой.

3. Оценка уровня квалификации гематологов по результатам экспертизы качества медицинской помощи больным ММ.

4. Комплекс мероприятий, направленных на повышение качества и эффективности гематологической помощи.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.

Материалы диссертации изложены на 195 страницах машинописного текста (собственного текста 148), иллюстрированы 21 таблицей и 13 рисунками. Библиография содержит 167 отечественных и 120 зарубежных публикаций.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для решения поставленных в работе задач применен системный подход к изучению

проблемы, предполагающий комплексную методику исследования с использованием различных методов, объектов и единиц наблюдения в зависимости от его этапов.

Исследование проводилось на базе гематологических отделений городских больниц NN 15 и 17, гематологической клиники РосНИИГТ, межрайонных гематологических кабинетов (МГК) NN 1 и 3, 12 участковых поликлиник С.-Петербурга. Выбранные в качестве базы исследования гематологические учреждения обслуживают 74,8% больных ММ, зарегистрированных в С.-Петербурге. Это обеспечило репрезентативность исследования.

Анализу были подвергнуты все амбулаторные карты больных, впервые направленных в МГК по поводу ММ с 1982 по 1994 г.г., амбулаторные карты больных ММ, состоящих на диспансерном учете в этих учреждениях в период 1990 - 1994 г.г. и амбулаторные карты больных ММ из двенадцати поликлиник города, а также истории болезни больных, госпитализированных в базовые гематологические отделения за этот же период, и годовые отчеты базовых учреждений ГС за 1990 - 1994 г.г.. В качестве материалов исследования использовались также специально разработанные формализованные документы: карты изучения первичного посещения больным ММ межрайонного гематологического кабинета, карты изучения диспансеризации и госпитализации больных ММ, карты регистрации экспертных оценок качества амбулаторной и стационарной помощи больным ММ, карты регистрации экспертных оценок ситуационных задач, разработанных в ходе исследования, и данные обследования учреждений ГС города, проведенного автором в составе комиссии специалистов-гематологов в 1990 г.. Общее количество больных, включенных в исследование, составило 257 человек. Диагноз ММ ставился на основании критериев South-West Oncology Group [ Durie В. .Salmon S., 1977]. Эффективность терапии оценивалась в соответствии с критериями CLMTF,1973, с дополнениями Fermand J., 1993.

Общий объем исследования составил 2108 статистических единиц.

Экспертиза качества медицинской помощи (КМП) больным ММ проводилась на основании методики интегрированной оценки качества медицинской помощи, утвержденной МЗ РФ в 1987 г. и адаптированной нами к целям контроля качества специализированной помощи больным ММ и другими гемобластозами.

В работе использовались методы санитарно-статистического и демографического анализа, экспертных оценок, клинический анализ, метод системного анализа при моделировании изучаемых явлений и процессов.

Для статистической обработки данных применялись методы параметрической статистики: рассчитывались интенсивные и экстенсивные коэффициенты, средние арифме-

тические (с доказательством их достоверности), определялась достоверность разности двух средних величин и показателей, использовались коэффициенты корреляции, дисперсионный анализ, метод стандартизации.

Обработка материалов проводилась с использованием компьютерной техники по программам, разработанным программистами РосНИИГТ и С-ПбГУ.

СОДЕРЖАНИЕ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На фоне роста заболеваемости ММ в С.Петербурге (в 4 раза за 10 лет с 1982 по 1992 г.г.) , контингент больных ММ характеризовался высоким процентом лиц старших возрастных групп (88,0% больных старше 50 лет), сложным, смешанным характером сопутствующей патологии (на 1-го больного в среднем приходится 3,4 сопутствующих заболевания), высоким уровнем инвалидности (32,0% больных ММ были инвалидами) и высокой долей инвалидов I группы (40,0 % среди инвалидов по поводу ММ).

На заболеваемость ММ оказывают влияние длительный профессиональный контакт с различными вредностями ( у 14,7% обследованных мужчин и 5,7% обследованных женщин) неблагоприятные факторы окружающей среды (ранжирование 13 районов города по количеству проживающих в них больных ММ показало, что 61,7% больных проживали в 4 испытывающих большие техногенные нагрузки и в наибольшей степени загрязненных промышленными отходами районах).

В течение 1990-1994 г.г. отмечалось увеличение частоты применения более агрессивных полихимиотерапевтических (ПХТ) программ (в 1990 г. они назначались 9,1% больных, а в 1994 г - 53,0%, р< 0,001), ограничение использования монохимиотерапии , в основном, группой больных в возрасте 65 лет и старше или с III Б стадией заболевания; более активное сопроводительное лечение не только на госпитальном этапе, но и в амбулаторных условиях (гемокомпонентная трансфузионная терапия, ПФ, АУФОК назначались амбулаторно суммарно 34,1% больных). Следствием применения более агрессивной ПХТ явилась необходимость частых госпитализаций, строгого соблюдения кратности диспансерных осмотров (нарушение сроков диспансерного наблюдения у 12,8% больных привело к ухудшению состояния, развитию осложнений заболевания или побочных действий ПХТ у всех больных этой группы).

Применение методов активного сопроводительного лечения должно быть обосновано состоянием водно-электролитного баланса, белкового и минерального обмена, показателями гемостаза и иммунитета, уровнем гемоглобина, состоянием сердечно-сосудистой системы, функциями почек. Поэтому контроль состояния этих систем приобретает особое

значение среди мероприятий по организации МП больным ММ .

В течение шести лет, с 1982 по1987 г.г., среди больных ММ преобладали больные с III стадией болезни (63,2%), однако в последующие шесть лет доля больных с III стадией уменьшилась до 43,4%. За период с 1990 по 1994 г.г. уменьшилось количество больных с симптомами далеко зашедших проявлений заболевания: оссальгиями (с 90,0% до 49,2%, р < 0,05), пальпируемыми опухолевидными образованиями (с 28,6,0% до 9,1%, р< 0,001), радикулярными болями (с 30,0% до 14,3%, р< 0,001). Это косвенно свидетельствует об улучшении ранней диагностики заболевания , своевременном начале лечения и его большей эффективности.

За период 1990 - 94г.г, адекватные диспансерные мероприятия способствовали своевременному предупреждению или эффективному купированию осложнений заболевания (их доля в структуре плановых госпитализаций диспансерных больных снизилась с 10,0% до 6,7%) и обострений сопутствующих болезней (доля которых в структуре причин плановых госпитализаций уменьшилась с 6,6% до 1,1%).

Более ранняя диагностика и своевременное начало терапии, более широкое применение ПХТ и активное сопроводительное лечение, предупреждение и эффективное лечение осложнений и сопутствующих заболеваний позволили добиться соматической компенсации у значительной части больных на амбулаторном этапе, привели к сокращению длительности стационарного лечения (с 27,5 дней в 1990г. до 22,5 - в 1994 г.) и более рациональному использованию специализированных коек.

Этим положительным тенденциям в организации МП больным ММ способствовало становление амбулаторной гематологической службы города, структура которой включает в себя 3 межрайонных гематологических кабинета, функционально связанных с крупными гематологическими отделениями и научно-консультативными центрами. Такая концентрация современного лечебно-диагностического оборудования и квалифицированных специалистов целесообразна для крупного города с иерархическим принципом построения системы здравоохранения, т.к. позволяет рационально использовать высококвалифицированные кадры и коечный фонд, обеспечивая раннее выявление заболеваний и диспансерное наблюдение за больными с учетом характера расселения жителей города, особенностей их образа жизни.

Единая организационная структура гематологической помощи взрослому населению С.Петербурга должна была обеспечить высокую эффективность МП больным ММ. Однако анализ специализированной помощи этим больным показал, что в ее организации имеет-

ся ряд существенных недостатков.

Отмечается низкая выявляемость ММ на профилактических осмотрах (5,7%), низкий уровень качества диагностики заболевания врачами общелечебной сети: более трети больных (35,4%) направлялись к гематологу при давности заболевания свыше б месяцев; почти у половины из вновь выявленных больных (44,8%) к моменту установления диагноза уже имелись осложнения, явившиеся причиной экстренных госпитализаций у 16,0% больных. Треть больных (33,7%) длительно наблюдалась врачами разных специальностей по поводу различных заболеваний прежде, чем у них был установлен диагноз ММ. Расхождение диагнозов ЛПУ и МГК составляло 36,6%.

Выявлена тенденция к использованию врачами общелечебной сети подразделений ГС не по их целевому назначению (направление больных без четко сформулированной цели консультации, без указания диагноза, с неполными данными обследования и т.п.). Так, 10,3% больных были направлены к гематологу с указанием симптома или синдрома, а у 7,4% больных диагноз вообще не был указан. Без обязательного минимума диагностических исследований направлено к гематологу 14,3 % больных. В структуре дефицита этих исследований 27,5% составляли биохимические исследования крови (определение общего белка сыворотки крови, электрофорез сывороточных белков), 23,3Уо - общий анализ мочи, 23,5% - рентгенологические исследования костей, 15,7% - клинический анализ крови. В связи с необходимостью дообследования каждый шестой больной (17,2%) посетил гематолога более 3 раз прежде, чем врач располагал необходимыми для установления диагноза сведениями.

При анализе организации работы МГК по первичному приему больных ММ выявлено значительное число исследований, дублирующих поликлинические (68,7%). Две трети результатов этих исследований (62,3%) расходились с поликлиническими, что свидетельствовало о дефектах в проведении лабораторных и инструментальных исследований в ЛПУ. Высокая частота расхождений вынуждала гематолога перепроверять представленные поликлиникой данные, что приводило к необоснованному увеличению нагрузки лабораторий МГК и уменьшению объема специальных исследований (удельный вес стерналь-ных пункций среди всех диагностических исследований, проведенных в МГК по поводу ММ, составлял 27,3 на 100 исследований).

Большая диагностическая нагрузка МГК в связи с неадекватной подготовкой больных к консультации гематолога способствовала:

— отсрочке в проведении консультации (лишь 28,5% больных были приняты в первые

3 дня после направления, 25,7% больных ожидали консультацию гематолога свыше 2-х недель);

— увеличению сроков диагностики (в первые 3 дня после первичного посещения гематолога диагноз был установлен лишь 29,7% больных, у 38,2% больных диагноз установлен в сроки свыше 20 дней);

— необоснованному увеличению нагрузки на стационар как за счет экстренных госпитализаций больных, выявленных в поздних стадиях и с осложнениями, так и за счет необоснованного направления больных на дообследование (стернальные пункции и другие манипуляции амбулаторного этапа);

— снижению возможности для оптимального проведения диспансерных мероприятий за счет консультативной работы. Так, 21,3% больных ММ не были своевременно взяты на диспансерный учет в связи с большой нагрузкой гематолога на консультативном приеме, что отодвигало сроки начала лечения. Недостаточное внимание на диспансерном этапе уделялось выявлению факторов риска заболевания (данные о профессиональных вредностях выяснялись гематологом лишь у 40,4% больных, данные о наследственности - у 42,6% больных) и профилактике осложнений (ни один больной ММ в плановом порядке не был осмотрен специалистами других профилей как это предусмотрено требованиями действующих Приказов; в структуре причин ургентных госпитализаций диспансерных больных в динамике увеличилась доля причин, связанных с интоксикацией и нарушениями в системе гемостаза, развитие которых можно было предотвратить своевременными и адекватными диспансерными мероприятиями ).

Условия преемственности нарушались не только терапевтом по отношению к гематологу, но и гематологом по отношению к терапевту ( у 46,8% больных в рекомендациях для участкового терапевта не был достаточно полно отражен диагноз заболевания, отсутствовали рекомендации по лечению и реабилитации, заключение о трудоспособности больного). Недостаточная преемственность выявлена между различными звеньями ГС. Только у 29,4% больных в направлениях на госпитализацию были достаточно полно отражены клинико-лабораторные данные, указана цель госпитализации, оценена тяжесть состояния. В то же время у 17,0% больных в амбулаторных картах отсутствовали выписные эпикризы после госпитализации, а у 19,1% больных они имели формальный характер и не отражали динамику клинико-лабораторных данных за время стационарного лечения и на момент выписки. Это приводило к нерациональному использованию ресурсов амбулаторного звена ГС (дублированию исследований, необоснованному изменению лечения, на-

рушению сроков контрольных исследований и т.п.).

Нарушением условий преемственности обусловлены во многом схожие недостатки при оказании МП больным ММ на амбулаторном этапе и при стационарном лечении: не всегда обоснованный диагноз стадий, форм, вариантов ММ, назначение лечения без предварительного анализа факторов прогноза и критериев эффективности терапии, несоблюдение сроков, полноты и адекватности контроля эффективности лечения, недостаточная профилактика и лечение осложнений, особенно нарушений в системе гемостаза и иммунитета, а также реабилитационных мероприятий.

Таким образом, в результате нарушения процессов дифференциации (разделения труда между врачами общелечебной сети и гематологом, а также между гематологами различных звеньев ГС) страдали интеграционные механизмы, что приводило к снижению эффективности МП. Выявленные недостатки свидетельствовали о необходимости более глубокого изучения причин этих явлений, так как разнородность действий, выполняемых врачами разных специальностей в процессе оказания МП, отсутствие единых критериев оценки и невозможность получения количественной оценки качества не позволили на этом этапе исследования выявить резервы медицинской помощи и дать конкретные рекомендации по ее совершенствованию. Это определило необходимость применения соответствующего экспертного метода, основой для разработки которого послужила методика интегрированной оценки качества медицинской помощи как наиболее близкая практической деятельности гематолога и терапевта.

Адаптация методики к целям контроля КМП больным ММ проводилась путем определения критериев качества лечебно-диагностического процесса, отражающих особенности течения, современную лечебную тактику при ММ и соответствующих деятельности гематолога и терапевта в процессе оказания МП этим больным. Схема адаптированной методики представлена на рисунке.

Выделение в отдельные подблоки качества сбора анамнеза и физикального обследования (а1 и аг) связано со значимостью получаемой с их помощью информации для выбора методов диагностического исследования и определения путей коррекции.

Выделение подблоков аз и а4 (полнота и обоснованность лабораторных, инструментальных методов исследования и назначения консультаций специалистов) обусловлено их информационной важностью для диагностики заболевания и контроля эффективности лечения, а также необходимостью выбора среди используемых практикой минимального числа наиболее информативных, экономичных и имеющих минимальный риск для больного лабораторных, инструментальных методов исследования и привлечения только необходимых врачей-специалистов для проведения дифференциальной диагностики и постановки полного диагноза заболевания. Выбор подблока Ьг (полнота диагностики осложнений и сопутствующих заболеваний) связан с тем, что сопутствующие заболевания и осложнения в ряде случаев значительно затрудняют диагностику и усложняют лечение, поэтому полнота и своевременность их выявления во многом обуславливают всю тактику дальнейшего ведения больного.

Центральное место в лечении ММ до настоящего времени занимает программная цитостатическая терапия, поэтому ее оценка выделена в отдельный подблок. Другие методы лечения, применяющиеся самостоятельно или в составе сопроводительной терапии (лучевая терапия, трансплантация костного мозга и стволовых кроветворных клеток периферической крови, иммунологическая коррекция, плазмаферез, дезинтоксикационная терапия, парентеральное питание, антибактериальная и антимикотическая терапия, АУФОК, гемокомпонентная терапия, коррекция электролитного баланса и др.) выделены в подблок с2.

Роль реабилитационных мероприятий (психокоррекция, ЛФК, массаж, хирургическая и ортопедическая коррекция и пр.) в социальной адаптации больных и возвращении их к активной трудовой деятельности в дальнейшем, по мере прогресса в лечении ММ, будет возрастать, что является основанием для выделения подблока С3.

Эффективность лечебно-диагностических мероприятий во многом зависит от того, как больной подготовлен к следующему этапу, т.е. от соблюдения условий преемственности. Тактика врача с точки зрения возможности эффективного оказания помощи на следующем этапе, отнесены к подблоку с!ь а с точки зрения рационального использования при этом ресурсов здравоохранения (как данного, так и последующего этапов)-к подблоку ¿2-

Результаты оперативной оценки КМП больным ММ при первичной диагностике заболевания в 12 поликлиниках С.Петербурга свидетельствуют о том, что наибольшие резервы повышения качества терапевтической помощи больным ММ скрыты в повышении знаний

врачей общелечебной сети в области клинико-лабораторной симптоматики болезни и ал горитма ее диагностики, а также в оснащении лабораторий ЛПУ в соответствии с су ществующими нормативами и применении только стандартизованных методов лаборатор ных исследований.

Квалификация гематологов МГК в большинстве случаев достаточна для компенсаци! недостатков, допущенных врачами общелечебной сети (Ек=0,8). Однако, эти недостатк; компенсируются, в основном, за счет лечебно-диагностической функции гематолога. Не достаточный уровень организационно-методической работы гематолога с врачами ЯП' территории обслуживания (Ео=0,2-0,4) приводит к нерациональным затратам рабочеп времени гематолога, в результате чего страдает профилактическая функция его деятель ности: гематолог фактически не руководит работой по ранней диагностике гемобластозо! на территории обслуживания, не изучает факторы риска заболеваний. Отмечены таю» недостатки и лечебно-диагностической функции гематолога, проявившиеся в низког уровне физикального обследования больных (а2=0,4), недостаточном знании классифика ции заболевания и правил построения диагноза (Ь1=0,5), ошибочной диагностике фор» ММ, сопутствующих заболеваний и осложнений (Ь=0,2), недостатках сопроводительно! терапии (Сг=0,2), небрежном ведении медицинской документации. Резервом повышени качества специализированной помощи больным ММ является также устранение структур ных недостатков ГС, в частности, обеспечение возможности иммунологического обследо вания больных во всех учреждениях ГС города. Монотонность интегрированных оцено КМП больным ММ в различных учреждениях ГС и на различных этапах свидетельствует < том, что подходы к МП и ошибки при ее оказании не являются случайными и объектива отражают ситуацию по организации МП в базовых учреждениях ГС. Этот вывод подтверж дают результаты экспертизы качества стационарной помощи при повторных госпитализа циях, свидетельствующие о том, что недостатки стационарной помощи сохраняются пр> повторных госпитализациях этих же больных (Ек = 0—0,2).

Для выявления и систематизации причин ошибок и недостатков при оказании МГ больным ММ, изучения медико-социальной эффективности контроля и оценки КМП и объ ективизации факторов, оказывающих наибольшее влияние на него, из общего количеств; больных были выделены и изучены 2 группы: с высоким (Е >0,7) и низким (Е< 0,5) инте грированным показателем качества, идентичных по полу, возрасту, тяжести течения забо левания. Проведенный медико-организационный анализ позволил выявить ошибки враче! при оказании МП больным ММ и классифицировать их причины. 79.9% причин ошибо

имели субъективный характер и зависели от квалификации врача. Установлено также, что многие объективные причины оказывают влияние на качество опосредованно, через субъективные факторы (квалификацию врача), нивелирующие или усиливающие их негативное воздействие.

Выявленные ошибки формализованы и введены в содержание ситуационных задач, предложенных для усовершенствования в вопросах гематологии врачам-терапевтам и гематологам в МАПО. Это позволило установить уровень базисных знаний, внести коррективы в материал лекций и практических занятий для устранения конкретных пробелов в знании предмета.оценить качество усовершенствования. Так, перед началом курса обучения ошибки в оценке смоделированных клинических ситуаций допустили 81.8% врачей, а в конце курса последипломной подготовки лишь 27,2% врачей затруднились в правильной оценке ситуации.

Для определения уровня квалификации врачей существенное значение имеет объективность метода ее оценки. Уровень квалификации определялся нами у 20 гематологов базовых учреждений ГС по коэффициенту коррекции (на амбулаторном этапе) или по показателю интегрированной оценки качества специализированной помощи, оказанной данным врачом (на госпитальном этапе).

Высокие коэффициенты коррекции или высокие показатели КМП, как правило, совпадали с высоким уровнем квалификации гематолога, определенным при аттестации (1 -я и высшая категории, ученая степень). Низкие коэффициенты коррекции были выявлены не только у врачей с невысокой квалификацией, но также и у врачей с высшей и первой аттестационными категориями. Это дает основание считать, что метод определения квалификации гематолога с помощью разработанной методики более объективен, чем существующие методы аттестации. Он позволяет оценить квалификацию гематолога по состоявшемуся случаю, т.е. по фактическому лечебно-диагностическому процессу и в связи с конкретным больным, в то время как традиционные методы аттестации свидетельствуют лишь о потенциальной возможности гематолога оказать МП высокого качества.

Для оценки медико-социальной эффективности контроля качества МП больным ММ изучено влияние уровня КМП на продолжительность жизни больных ( от момента установления диагноза), частоту полных и частичных клинико-гематологических ремиссий, среднюю продолжительность трудоспособного периода (от момента установления диагноза до выхода на инвалидность), частоту экстренных госпитализаций. Некоторые из этих показателей (средняя продолжительность трудоспособного периода и частота экстренных

госпитализаций ) отражают не только динамику состояния больных, но и использование ресурсов здравоохранения. Установлено, что уровень КМП влияет на продолжительность и качество жизни больных ММ. Особенно выражено это влияние при рефрактерных формах и в III стадии заболевания. У больных с высоким уровнем КМП (Е > 0,7) выше была средняя продолжительность жизни (44,0±1,0 мес. и 25,5± 2,0 мес. соответственно, р< 0,05), дольше продолжался трудоспособный период (26,3 ± 2,0 мес. и 12,5 ± 1,0 мес., р< 0,001), меньше - частота экстренных госпитализаций (23,1 и 33,4 на 100 госпитализаций), а частота полных клинико-гематологических ремиссий достигала 23,0%, в то время как у больных с низким уровнем КМП полных ремиссий достигнуто не было. Установлено также влияние уровня квалификации гематолога на продолжительность жизни больных ММ. При высокой квалификации гематолога (Ек > 0,7) продолжительность жизни больных составляла 67,2± 2,0 мес.,при низкой квалификации (Ек <0,7) - 27,5± 1,1 мес.. Следовательно, квалификация гематолога является прогностическим фактором для больного ММ.

С целью объективизации факторов, определяющих уровень КМП больным ММ изучена сила связей между ним и качеством всех лечебно-диагностических мероприятий. Результаты многофакторного корреляционного анализа свидетельствуют о том, что максимальное влияние на уровень качества ГП оказывает соблюдение условий преемственности (с=0,7071).

Уровень преемственности, в свою очередь, определяется не только хорошей подготовкой больного к следующему этапу МП (с=0,7211), но и использованием при этом только тех методов диагностики и лечения, которые имеют минимальный риск для больного, максимально информативны и при этом дешевле альтернативных (с = 0,7363).

Высокое качество лечения обеспечивается высокой степенью соблюдения лечебных технологий (нулевой стандарт). При соблюдении лечебных технологий уровень качества лечения определяется адекватным применением сопроводительной терапии (с=0,489Э) и реабилитационных мероприятий (с=0,6579).

На качество постановки диагноза максимальное влияние оказывает степень обоснованности диагноза (0,7580). При высокой оценке этого, показателя (нулевой стандарт) максимальное влияние на уровень качества постановки диагноза оказывает полнота диагностики осложнений и сопутствующих заболеваний (с = 0,8065).

Высокое качество диагностической информации о больном ММ обеспечивается пол-ногой и тщательностью сбора анамнеза (с=0А339}. Максимально отрицательное влияние на этот показатель оказывает ситуация, когда гематолог при низких показателях качества

сбора анамнеза, физикального обследования и лабораторно-инструментальных исследований свое диагностическое мнение или лечебную тактику основывает лишь на мнении врачей других специальностей (с =-0,7363).

Таким образом, в результате многофакторного корреляционного анализа выявлены и объективизированы факторы лечебно-диагностического процесса, которыми можно управлять для повышения качества и эффективности МП больным ММ.

Для оценки эффективности разработанных по итогам экспертизы управленческих решений проведена повторная оценка качества гематологической помощи (КГП) в МГК N 3 с интервалом 8 10 месяцев методом случайной выборки (50,0% от состоящих на диспансерном учете больных ММ). Ее результаты свидетельствовали об улучшении качества лечения за счет более полного и адекватного применения сопроводительной терапии (сг-1=0,3, С2-2 = 0,6); улучшении качества диагностической информации за счет более тщательного сбора анамнеза (ам=0,4, а1.2=0,8) и более полного физикального обследования (Эг-1 =0,3, аг.г'О.б); улучшении преемственности как за счет лучшей подготовки больного к следующему этапу МП (й,.1=0,5, й 1-2=0,7), так и за счет более рационального применения современных методов диагностики и лечения (012-1=0,5, с12-2=0,7). Определенную роль в повышении уровня преемственности сыграло и улучшение ведения медицинской документации.

Для оптимизации диагностики заболевания врачами общелечебной сети разработан алгоритм действий терапевта по выявлению ММ, который внедрен в практику работы поликлиник города.

Недостатки лечебно-диагностической функции гематолога, особенно при диагностике различных форм ММ, послужили основанием для создания алгоритма дифференциальной диагностики различных форм ММ.

Поскольку ММ является типичным гемобластозом, полученные нами наиболее общие выводы могут быть применены ко всем гемобластозам. Этим обоснована возможность использования результатов интегрированной оценки КМП больным ММ для разработки мероприятий по оптимизации процесса управления КГП на городском и федеральном уровнях.

С целью оптимизации процесса управления качеством ГП необходимо создать систему экспертного контроля КГП населению города. Условием, обеспечивающим объективность мнения эксперта, является обоснованность этого мнения стандартами качества ГП. Поэтому для реального функционирования системы управления качеством гематоги-

ческой помощи в крупном городе необходимо разработать систему территориальных (региональных) стандартов КГП.

Одним из путей управления КГП на федеральном уровне может быть создание Центра по контролю качества гематологической помощи и квалификации специалистов-гематологов.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость населения Санкт-Петербурга ММ по данным обращаемости возросла за период 1982-92 г.г. с 0,24 до 1,04 и снизилась к 1994 году до 0,8 случаев из расчета на 100 000 населения. Стандартизованные показатели заболеваемости мужчин в динамике несколько превышали показатели заболеваемости женщин.

2. На заболеваемость ММ в Санкт-Петербурге оказывают влияние неблагоприятные факторы окружающей среды (61,7% больных ММ проживают в 4 районах города, испытывающих большие техногенные нагрузки и в наибольшей степени загрязненных промышленными отходами), длительный профессиональный контакт с различными вредностями (у 14,7% обследованных мужчин и у 5,7% обследованных женщин), отягощенная онкологическая наследственность (у 6,4% больных).

3. Характерными особенностями контингента больных ММ является высокий процент лиц старших возрастных групп (88,0% больных старше 50 лет), сложный, смешанный характер сопутствующей патологии ( в среднем на 1 больного приходится 3,4 сопутствующих заболевания), высокий уровень инвалидности (32,0% больных ММ являются инвалидами) и высокая ее степень (доля инвалидов I группы среди инвалидов по поводу ММ выше, чем при других хронических гемобластозах - 40,0 %).

4. Основными тенденциями оказания МП больным ММ за период 1990-1994 г.г. являются применение более агрессивной ПХТ и активная сопроводительная терапия, определяющие потребность в частых госпитализациях для проведения циклической ПХТ и сложных методах лечения на амбулаторном этапе (гемокомпонентная трансфузионная терапия, плазмаферез, АУФОК).

5. В системе специализированной помощи больным ММ особое значение имеет внебольничная консультативная помощь, так как от работы первичного медицинского звена (ЛПУ-МГК) зависит своевременность и адекватность диагностики, эффективность лечебных и профилактических мероприятий, качество диспансеризации, рациональность использования специализированных коек и, следовательно, эффективность МП при ММ.

6. Среди мероприятий по оптимизации результатов МП больным ММ важное значе-

ние имеют систематический контроль КМП больным ММ, позволяющий выявить и мобилизовать резервы службы, и частичная децентрализация управления ГС в целях большей его оперативности. Это определяет необходимость разработки соответствующего метода.

7. Факторами лечебно-диагностического процесса, объективно определяющими в настоящее время уровень качества специализированной помощи больным ММ являются: соблюдение условий преемственности при адекватном использовании современных методов диагностики и лечения, полнота и тщательность сбора анамнеза, обоснованность и полнота диагнозов осложнений и сопутствующих заболеваний, адекватное применение терапии поддержки и реабилитации.

8. Интегрированная оценка КГП позволяет выявить ошибки при оказании МП больным ММ на каждом ее этапе, проанализировать их причины, разработать корректирующие мероприятия и оперативно оценить их эффективность по результатам повторных проверок. Оперативный контроль качества специализированной помощи при ММ и других гемо-бластозах является перспективным методом повышения медико-социальной эффективности лечебно-профилактических мероприятий у этих больных и использования ресурсов ГС в соответствии с ее основными целями, что позволяет применять метод интегрированной оценки КГП в системе управления качеством гематологической помощи в крупном городе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве экспертной технологии для контроля качества специализированной он-когематологической помощи населению целесообразно согласованное использование ЛПУ общелечебной сети и учреждениями ГС разработанной в настоящем исследовании методики интегрированной оценки качества гематологической помощи, основанной на критериях качества лечебно-диагностического процесса при гемобластозах.

2. В целях оптимизации диагностики ММ врачами общелечебной сети и дифференциальной диагностики ММ и ее форм на этапах специализированной ГП следует внедрить в практику работы терапевтов и гематологов разработанные в результате настоящего исследования алгоритмы: "Алгоритм диагностики ММ на этапе участковой поликлинической службы" и "Алгоритм дифференциальной диагностики различных форм ММ".

3. С целью повышения результативности управления внебольничной ГП, улучшения ранней диагностики и профилактики ММ и других гемобластозов, усиления преемственности между врачами общелечебной сети и гематологом необходимо обеспечить целенаправленную и эффективную организационно-методическую работу гематолога с врачами

поликлиник территории обслуживания, введя для врача МГК функцию экспертизы КМП и обеспечив ее соответствующей подготовкой и временем.

4. Для обеспечения эффективности диспансерных мероприятий у больных ММ и другими гемобластозами необходимо дифференцировать клинико-технологические стандарты онкогематологической помощи в зависимости от ее этапов.

5. С целью обеспечения гарантий качества структуры ГП и унификации условий лечебно-диагностического процесса при гемобластозах целесообразно использовать результаты интегрированных оценок КГП при аккредитации ЛПУ общелечебной сети и учреждений ГС.

6. В качестве организационной формы внутреннего контроля КГП в специализированных учреждениях ГС необходимо создать постоянно действующие комиссии во главе с заместителем глазного врача по лечебной работе или заведующим гематологическим отделением, осуществляющие оценку качества с периодичностью 1 раз в месяц или в квартал по методике интегрированной оценки КГП. Для повышения эффективности контроля целесообразно сочетать пассивный ретроспективный контроль с контролем текущих процессов.

7. Б целях оптимизации учебного процесса в системе повышения квалификации гематологов и терапевтов, а также при подготовке экспертов-гематологов целесообразно использовать методы активного обучения на основе ситуационных задач, разработанных по результатам интегрированной оценки КГП.

8. Для объективизации аттестации врачей-гематологов на I и высшую квалификационные категории целесообразно проводить экспертизу их деятельности за 5 лет с использованием метода интегрированной оценки КГП.

9. В целях реального планирования ГП населению и изучения ее конечных результатов необходимо создать автоматизированный регистр гемобластозов.

10. С целью выравнивания результатов лечения гемобластозов в различных учреждениях ГС и обеспечения оптимального уровня качества ГП на территории РФ, координации деятельности учреждений ГС по вопросам контроля и обеспечения КГП и квалификации гематологов, унифицированной подготовки экспертов-гематологов целесообразно организовать Федеральный Центр по контролю качества гематологической помощи и квалификации специалистов-гематологов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Жигулева Л.Ю. Контроль качества медицинской помощи в гематологии. Методи-

ческие аспекты Ц Медико-социальные проблемы охраны здоровья на этапе перехода к страховой медицине: Тез. докл. конф..- С.-Петербург,- 1992,- С. 180-181.

2. Жигулева Л.Ю. О качестве диагностики множественной миеломы на амбулаторно-поликлиническом этапе // Вопросы трансфузиологии и клинической медицины:Тез. докл. конф,- Киров,- 1994.- С. 38 - 39.

3. Жигулева Л.Ю., Поляков И.В. О заболеваемости множественной ммеломой в Санкт-Петербурге // Здоровье населения Российской Федерации и пути его улучшения: Тез. докл. конф,- Москва.- 1994,- С. 40-41.

4. Жигулева Л.Ю. Ошибки в диагностике множественной миеломы на амбулаторно-поликлиническом этапе // II Национальный конгресс молодых ученых-медиков Украины. Современные вопросы клинической и экспериментальной онкологии: Тез. докл.- Киев,-

1994,-С. 10.

5. Жигулева Л.Ю., Абдулкадыров К.М. Использование результатов интегрированной оценки качества медицинской помощи для управления качеством внебольничной помощи больным множественной миеломой // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиопо-гии: Тез. докл. юбилейной сессии Азербайджанского НИИ гематологии и-переливания крови,- Баку, "Тебиб".- 1994 - С. 72.

6. Жигулева Л.Ю., Подгурская Р.А. Использование интегрированной оценки качества медицинской помощи больным множественной миеломой для повышения квалификации врачей по гематологии // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: Тез. докл. юбилейной сессии Азербайджанского НИИ гематологии и переливания крови,- Баку, "Тебиб".- 1994,- С. 71.

7. Жигулева Л.Ю., Крылова А.И., Розова М.В. Некоторые аспекты организации специализированной помощи больным множественной миеломой // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Тез. докл. конф.- С.-Петербург, - 1995.- С. 411-412.

8. Жигулева Л.Ю. Система лечебно-диагностических стандартов - инструмент анализа и оценки качества гематологической помощи // Впервые в медицине. Вып. 2 -3: Тез. докл. II Национального конгресса по профилактической медицине. - С.-Петербург,- 1995,-С. 59-60.

9. Жигулева Л.Ю., Воробей Л.Г. Использование метода экспертной оценки качества специализированной помощи для интенсификации управления гематологической службой /,/ Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии: Тез. докл. конф.- С.-Летербург,-

1995,-С. 59-60.

10. Жигулева Л.Ю. Ситуационные задачи в системе повышения квалификации врачей по гематологии // III Украинский съезд гематологов и трансфузиологов: Тез. докл. - Киев,-

1995,- С. 196.

11. Абдулкадыров K.M., Жигулева Л.Ю. Особенности современного этапа развития гематологической службы // III Украинский съезд гематологов и трансфузиологов: Тез. докл.-Киев,- 1995.-С. 187.

12. Жигулева Л.Ю., Абдулкадыров K.M., Попова Т.И., Розова М.В. Оценка качества медицинской помощи больным множественной миеломой на этапе участковой поликлинической службы // Проблемы оценки качества медицинской помощи.- С.-Петербург.-

1996,- С. 219-223.

13. Жигулева Л.Ю., Абдулкадыров K.M., Попова Т.Н. Влияние качества специализированной помощи больным множественной миеломой на некоторые показатели ее эффективности // Проблемы оценки качества медицинской помощи,- С.-Петербург.-1996,-С.223-228.

14. Жигулева Л.Ю. Система управления качеством гематологической помощи - необходимое условие обеспечения его гарантий // Актуальные вопросы гематологии и транс-фузиологии: Тез. докл. Ill Всероссийского съезда гематологов и трансфузиологов,- С.Петербург,- 1996,- С.4.

15. Шабалин В.Н., Селиванов Е.А., Абдулкадыров K.M., Жигулева Л.Ю. Состояние и перспективы развития гематологической службы в условиях реформы здравоохранения// Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: Тез. докл. Ill Всероссийского съезда гематологов и трансфузиологов.- С.-Петербург,- 1996,- С. 3.

16. Литманович К.Ю., Жигулева Л.Ю. Некоторые направления совершенствования Организации трансфузионной помощи в современных условиях // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: Тез. докл. Ill Всероссийского съезда гематологов и трансфузиологов,- С.-Петербург,- 1996,- С . 69.

17. Гришин А.Т., Алдаров В.В., Петухова В.В., Водяненко И.М., Поляков И.В., Васильев Д.И., Зеленская Т.М., Жигулева Л.Ю. Основы обязательного медицинского страхования: Методическое пособие для страхователей,- Москва,- 1996,- 96 с.

18. Жигулева Л.Ю. Некоторые вопросы внутреннего контроля качества специализированной помощи в онкогематологии// Экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Первые результаты: Материалы Всероссийского совещания. Иркутск, 18 - 19 сентября 1996 г.- Москва.- 1997.- С. 200-205.