Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Интегративная онтогенетически ориентированная психотерапия психогенных непсихотических расстройств

\п

На правах рукописи

УРАДОВСКАЯ АННА ВИКТОРОВНА

ИНТЕГРАТИВНАЯ ОНТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПСИХОГЕННЫХ НЕПСИХОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

14.01.06 - «Психиатрия» 19.00.04 - «Медицинская психология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О ЯНВ 2011

Москва-2011

4842695

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шевченко Юрий Степанович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Малыгин Владимир Леонидович доктор медицинских наук, профессор Буркин Марк Михайлович

Ведущее учреждение: ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится _ ¿К 2011 года в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (117419, г. Москва, 1-й Донской проезд, д. 43). Почтовый адрес: 127473, г. Москва, уд. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «_ _/__2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Гаджиева У. X.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Настоящее время характеризуется неуклонным ростом пограничной психической патологии. От 30 до 50% населения земного шара страдают психической дисгармонией, что составляет от 34 до 75% пациентов общемедицинской сети (Колос И.В., Назаренко Ю. В., 1996; Александровский Ю.А., 2006). Несмотря на высокую распространенность этой патологии, при которой психотерапия (ПТ) является ведущим этио-патогенетическим видом лечебного воздействия, сохраняется дефицит ПТ технологий, обладающих достаточной эффективностью. Общей тенденцией становится интеграция приемов и методов ПТ, что нередко имеет эклектический и сугубо индивидуально-прагматический характер (Карвасарский Б. Д., 2000; Цыганков Б. Д., 2006; Кулаков А. В., 2006).

У взрослых пациентов сохранившиеся с детства дизонтогенетические феномены (алекситимия, антиципационная несостоятельность, незрелость и дисгармоничность эмоционально-волевой сферы и др.), рассматриваются в качестве предрасполагающих факторов, облегчающих возникновение неврозов, психосоматических, поведенческих и личностных расстройств (Боев И. В., 2000; Ве-ликанова Л. П., 2008; Менделевич В. Д., 2002; Смулевич А. Б., 2000, Малыгин В.Л., 2010). В процессе ПТ они либо не рассматриваются в качестве специальных ПТ мишеней, либо их компенсация осуществляется «сверху вниз» (от личности к психическим функциям), тогда как коррекции самих ущербных функций в их иерархически возрастной конструкции (сенсорные, сенсомоторные, пространственно-временные уровни предвосхищения и вероятностного прогнозирования, сенсорно-чувственный базис дифференциации эмоций и их право-, левополушарная идентификация, субординация наглядно-действенного, конкретно-образного и абстрактно-логического мышления и т. д.) не осуществляется.

Перспективным направлением в изучении пограничных психических расстройств (ППР), в их лечении и профилактике является концепция этапности созревания возрастных уровней нервно-психического реагирования (Выгот-

2

ский Л. е., 1982; Лурия А. Р., 2002; Ковалев В. В., 1969; Сухарева Г. Е., 1965; Ушаков Г. К., 1966; Лебединский В. В., 1990; и др.).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработка концептуальных принципов и модели интегративной психотерапии, основанной на закономерностях психического онтогенеза в норме и при его нарушениях в случае психогенных непсихотических расстройств, ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выделение дизонтогенетических факторов разного системно-возрастного уровня, влияющих на возникновение пограничных психических расстройств и определяющих их структуру и динамику;

2. Уточнение психопатологической структуры различных вариантов пограничных нервно-психических расстройств у пациентов с непсихотическими психогенными расстройствами;

3. Выявление специфики взаимодействия психотравмирующих факторов и де-фицитарных механизмов психологической защиты (МПЗ), обусловленных дизонтогенетическими предиспозициями личности;

4. Разработка основных положений интегративной психотерапии, основанной на концепции психического онтогенеза-дизонтогенеза;

5. Разработка практической методики онтогенетически ориентированной психотерапии (ООПТ) при некоторых пограничных состояниях, имеющих в своем патогенезе дизонтогенетические нарушения, и проверка ее эффективности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В общей клинике в рамках контролируемого клинического исследования предложена интегративная модель психотерапии на основе концепции онтогенеза с учетом возрастной психологии и представления о «зрелой личности. Расширены знания по коррекции дизонтогенетических мишеней, относящихся к категории «психотерапевтически резистентных». На основании принципов онтогенеза, доказывается, что временный психотерапевтически смоделированный регресс в ходе лечения предшествует реонтогенезу психических функций (коррекции

патопсихологических механизмов в соответствии с закономерностями становления нормальных функций в онтогенезе) и элевированию личности к зоне ближайшего развития.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Расширены представления психиатров и психотерапевтов, работающих с пациентами различного возраста о дизонтогенетических механизмах в психогенезе пограничных психических расстройств и ПТ подходах, обусловленных ими. Разработана практическая методика, повышающая эффективность лечения и профилактики ППР. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Психический дизонтогенез проявляет себя в виде психической дезадаптации, а так же - служит важным звеном патогенеза в развитии ППР.

2. Интегрированный онтогенетически ориентированный (реконструктивно-кондуктивный) подход к психическим явлениям позволяет выбрать оптимальные мишени для глубоких преобразований дизонтогенетических нарушений в структуре личности, обеспечить нужный уровень зрелости, необходимый для адаптации в социуме.

3. Психокоррекционные воздействия на психологические проявления дизонто-генеза гармонизируют структуру личности, способствуют более стойкому лечебному психотерапевтическому эффекту.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА. Обследование и лечение 150 пациентов, включенных в исследование, разработка и осуществление ПТ, статистическая обработка результатов и анализ полученных данных проведены лично автором.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Материалы исследования используются в работе поликлиники города Жуковского, Психолого-медико-педагогического центра, Московского Областного кардиоцентра, а также в Карельском республиканском центре «Возрождение». Результаты работы внедрены в программу обучения врачей на курсах усовершенствования на кафедре детской психиатрии ГОУ РМАПО.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации были доложены на 3-й Всероссийской профессиональной психотерапевтической конференции 26 мая

2005 года, Московском международном конгрессе 24—25 июля 2005 года, межкафедральных конференциях «Ковалевские чтения» кафедры детской психиатрии и психотерапии РМАПО (ноябрь 2004,2005,2006,2010 гг.).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, две И-которых в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 230 стршицах, иллюстрирована 31 таблицей. Работа состоит из Введения, обзора литературы, пяти глав собственных результатов, разработанных принципов и модши ПТ, Заключения, выводов, Списка использованной литературы, Приложения. Указатель литературы содержит 251 источник, в том числе 185 отечественных и 66 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Основная группа составила 100 человек, 65 (65,0%) женщин, 35 (35,0%) мужчин, прошедших курс ООПТ. Сравнительная группа - 50 человек, 30 (60,0%) женщин, 20 (20,0%) мужчин со сходной патологией. Группы были сопоставимы по основным психосоциальным характеристикам (р=0,05). Медикаментозное лечение в группах не имело принципиальных различий (ноотропы, анксиолитики, антидепрессанты, витамины).

Пациенты были распределены на подгруппы: 21-25 лет (ранняя взрослость)-7 человек (7,0%), 26-40 лет (средняя взрослость) - 51 человек (51,0%), 41-55 лет (поздняя взрослость) - 42 человека (42,0%) (Бромлей Д.,1973).

Критерии отбора'. 1) Наличие психогенного непсихотического расстройства: невротическое расстройство, соматоформное расстройство (СФР), патохаракте-рологическое развитие личности (ПХРЛ); 2) Наличие дизонтогенетических нарушений нервно-психической сферы.

Методы исследования: клинико-психопатологический, клинико-динами-ческий, экспериментально-психологический, статистический. Юшнико-анамнес-тический метод дополнительно включал оценку дизонтогенетических синдромов. Клинико-динамический - наблюдение за состоянием пациента в период от 6 до 36 месяцев. Клинико-катамнестически оценивалось состояние пациента через

6 месяцев. Определялась динамика степени тяжести тревога и депрессии с помощью шкал Гамильтона. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью непараметрических критериев (Колмогорова-Смирнова, хи-квадрат, критерий Фишера).

Клинически изучены уровни когнитивно-аналитической и эмоциональной структуры личности, дизонтогенез эмоциональной сферы. Применена специально разработанная индивидуальная карта обследования. Из психологических методик: MMPI (mini-mult), Торонтская алекситимическая шкала TAS (Taylor G. J., 1985), тест на «скрытую рукостъ» (ЛурияА. Р., 1969), «Личная минута (методика «отмеривания» Лысенковой В. П., 1969), «Индекс жизненного стиля», (PlutchikR., 1979). Нами предложен диагностический анализ жизненного развития пациента, с обсуждением развития пациента, преодоления возрастных кризисов, соотнесением онтогенеза с предстоящими жизненными задачами, коррекцией образа «я».

Согласно пятиуровневому подходу к терапии ППР Шевченко Ю. С. (2010), специфическое и общеоздоравливающее воздействие осуществлялось на 1) метаболическом (медикаментозная терапия); 2) нейрофизиологическом (мозговые механизмы энергообеспечения, корково-подкорковые взаимодействия и т. д.); 3) синдромальном (с учетом развития дефицитарных качеств, саногенно-го и компенсирующего воздействия на патопсихологические синдромы); 4) поведенческом (формирование желаемого поведения); 5) социально-личностном (гармонизация и социализация) уровнях.

Диагноз был установлен на основании критериев МКБ-10 и клинически, в соответствии с традициями отечественной психиатрии (Гиляровский В. А., Ковалев В. В., Буркин М. М., Ганнушкин В. П., Сухарева Г. И., Боев И. В.) (см. табл. 1). Длительность расстройств от 3 месяцев до 7 лет. Были сформированы клинические подгруппы: невротические расстройства - 72 человека (72,0%), СФР -12 человек (12,0%), расстройства личности - 16 человек (16,0%). Выявлена у 3,0% гармоничная структура характера, у 81,0% - акцентуации, у 16,0% - ПХРЛ по типу «нажитой психопатии».

Диагноз МКБ-Х Основная группа Сравнительная группа

Паническое расстройство Б41 14(14,0%) 7 (14,0%)

Обсессивно-компульсивное расстройство Р42 4 (4,0%) 1 (0,5%)

Диссоциативные, конверсионные расстройства Р44 3 (3.0%) 1 (0,5%)

Соматоформные расстройства Б45 12(12,0%) 6 (12,0%)

Неврастения Р48.0 9 (9,0%) 2(4,0%)

Специфические расстройства личности Р60 16(16,0%) 6(12,0%)

Аффективные расстройства Р32.0; Р32.1 28 (28,0%) 16(32,0%)

Тревожно-фобические расстройства Р40.0,40.1,40.8 26 (26,0%) 12 (24,0%)

Клинико-психопатологически в ПТ группе присутствовали астено-депрессив-

ный (39,0%), тревожно-депрессивный (42,0%), обсессивно-фобический (8,0%), тревожно-фобический (16,0%), истерический (3,0%), тревожно-ипохондрический (8,0%) синдромы. Встречались коморбидные расстройства (16,0%).

В таблице 2 показано наличие воздействия дизонтогенетических факторов в ранние периоды развития.

Таблица 2. Периоды воздействия вредных факторов

№ Периоды развития СФР (12 чел.) Неврозы (72 чел.) ПХРЛ (16 чел.)

Абс. % Абс. % Абс. %

1 Пренатальный 4 33,0 26 36,1 5 31,3

2 Антенатальный 1 8,3 9 12,5 2 12,5

3 Постнатальный 5 41,6 21 29,2 5 31,25

4 Сочетание трех периодов 2 16,6 6 8,3 3 18,75

Динамика развития изученных расстройств с точки зрения концепции онто-

генеза-дизонтогенеза получила подтверждение при анализе клинического материала. На донозологическом этапе в 100% случаев имелись первичные ди-зонтогенетические нарушения, возникшие вследствие вредностей перинатального периода, связанные с недостаточностью на уровне функциональных блоков мозга (ФБМ) (по А. Р. Лурия): у 17,0% - преимущественные нарушения на уровне 1 ФБМ, энергетически поддерживающего (фоновая астения без наличия сверхнагрузок и соматической патологии). У 57,0% по клиническим проявлениям нарушения «чувства тела», временно-пространственных отношений, антиципации и прогнозирования, алекситимии предполагались нарушения во 2 ФБМ - обработки экстероцептивной информации. Нарушения контрольно-регулирующей функции, связанные с 3 ФБМ, присутствовали в 64,0% случаев.

Более значимыми нарушениями в группе неврозов были соматосенсорные и нарушения антиципации и прогнозирования (45 случаев), к которым присоединялась астения (5 случаев отмечены с детства, 30 случаев - в более поздние периоды). При СФР из первичных дизонтогенетических расстройств, наиболее значимы невропатия и психо-вегетативная неустойчивость (84,0%), в дальнейшем проявляющиеся во вторично дизонтогенетических образованиях: повышенная сенситивность, личностная незрелость, слабость эмоционально-волевой регуляции и готовность к формированию СФР. Наибольшее число случаев нарушений, включая микросоциальные факторы, были выявлены в подгруппе ПХРЛ: немотивированные астении на доболезненном этапе отмечены в 6 случаях, значимо нарушение антиципации и прогнозирования (8 случаев), в 14 из 16 случаев имелись нарушения социально-личностного уровня, более тесно связанные 3 ФБМ (отмечено в 14 случаях).

Все пациенты прошли этап непатологических невротических проявлений (адаптационных реакций) с наличием астении (неврастении), тревоги, вегетативных дисфункций, расстройств ночного сна, декомпенсации соматических расстройств, снижения порога переносимости различных вредностей. Причем ряд доклинических феноменов, по сути, являлись следствием ранее перенесенной невропатии и определяли особую сомато-вегетативную реактивность (диатез) в виде метеочувствительности, диссомнии при нарушениях режима труда и отдыха, либо смене осеннее - весенних часов, затяжных субфебрилитетах после перенесенных простуд, преходящих дискинезий при минимальных нарушениях диеты, склонности к аллергическим реакциям. Указанные проявления отличались парциальностью, пациенты предпринимали попытки на время справиться самостоятельно с симптомами. Однако включались неадаптивные, онтогенетически незрелые МПЗ, искажающие эмоциональную и когнитивную сферы. Частота использования и общий уровень напряженности МПЗ во всех подгруппах были достоверно выше (р < 0,05) нормы. Дизонтогенез МПЗ проявлялся в доминировании ранних примитивных механизмов: регрессии, реактивных образо-

ваний, подавления, изоляции, отрицания, проекции, характеризующихся пассивностью, малой осознаваемостью, дезадаптацией.

Психотравмы носили малоинтенсивный, субъективно значимый характер психодинамических испытаний (изменение социальной роли, проблемы со здоровьем, потеря значимых отношений, отсутствие социальной поддержки). Статистически значимых различий по характеру психотравм в подгруппах не выявлено. Отмечено совпадение возникновения невроза с возрастным кризисом у 12 пациентов. В подгруппе СФР замечено в 6 случаях возникновение декомпенсации по правилу «последней капли», что указывало на сложности своевременного отреагирования негативных эмоций, подтверждало наличие неадаптивных МПЗ. Первично дизонтогенетические нарушения в динамике развивались во вторично и третично- дизонтогенетические, проделывая путь от природно-индивидуального до социально-личностного уровня. Наиболее значимым облигатным синдромом при СФР зафиксирована алекситимия (уровень при СФР - 73,8 + 1,4; при неврозах - 70,1 + 1,4; при ПХРЛ - 71,2 + 1,4; при р < 0,01). При невротических реакциях (17 случаев), таких как частично контролируемое чувство тревоги и страха, полиморфные невротические расстройства, декомпенсация личностно-типологических особенностей, включенные в процесс МПЗ не справлялись с тревогой. При неврозах (37 случаев) начинали преобладать стабилизированные и клинически оформившиеся невротические состояния, депрессивные (астенодепрессивные), неврастенические, сенестопа-тически-ипохондрические расстройства и навязчивости или включались механизмы выраженных СФР, что зависело от конституционально-типологической предиспозиции. Дизонтогенез эмоциональной сферы проявлялся эмоциональной логикой, незрелостью суждений, слабостью эмоционально-волевого контроля, когнитивными искажениями. При ПХРЛ именно поведенческие феномены определяли дезадаптацию пациентов. Изначально наблюдалась соотноси-мость психогении с личностной уязвимостью пациентов. Однако постепенно происходили стабилизация и развитие личностных изменений, терялась непосредственная связь невротических расстройств с конкретной психогенией, час-

тые декомпенсации, возникающие в ответ на неспецифические психогенные и соматогенные вредности, носили волнообразный характер.

Учитывая принцип Л. С. Выготского, что поражение определенной области мозга в детстве системно влияет на более высокие зоны коры, надстраиваясь над ними, в то время как поражение той же области в более зрелом возрасте воздействует на низшие зоны коры, нами выделены дизоптогенетические синдромы-мишени для ПТ и психокоррекционных воздействий, обнаруженные клинически: а) алекситимия ~ 54,0% случаев; б) инфантильные когнитивные искажения и поведенческие стратегии - 57,0% случаев; в) нарушения антиципации и прогнозирования - 57,0%; т) аномалии личности и доклинические личностные особенности (акцентуации), выявленные у 97,0% обследованных, дизонтогенез общения, самосознания и самоконтроля. У большинства пациентов имелся сочетанный психический дизонтогенез (см. табл. 3).

Таблица 3. Специфические расстройства развития (дизонтогеиеза)

Уровни дизонтогеиеза Дизонтогенез В анамнезе На момент психотерапии

Первичные Природно-психический Невропатия 84 (84,0%) Признаки вегетативной неустойчивости

Инфантилизм 10 (10,0%) 78 (78,0%)

Общие и парциальные отклонения развития 4 (4,0%) 17(17,0%)

Первично-вторичные Индивидуально-психический Алекситимия 40 (40,0%) 54 (54,0%)

Нарушения антиципации 16 (16,0%) 57 (57,0%)

Незрелость МПЗ « 97 (97,0%) 97 (97,0%)

Третичные Социально-личностный Незрелость механизмов саморегуляции » 94 (94,0%) 94 (94,0%)

Дисгармония характера « 85 (85,0%) 85 (85,0%)

Дисгармонии социально-личностного уровня » 97 (97,0%) 97 (97,0%)

Основные положения ООПТ применительно к взрослому возрасту разработаны, исходя из концепции Шевченко Ю. С. (2010), основанной на клинико-эволюционном учении (Выготский Л. С., Лурия А. Р., Лебединский В. В., Никольская О. Е., Ковалев В. В., Семенович А. В. и др.), интеграгивно-онтогенетической модели поведения Захарова Н. П. (2004), нейрофизиологических обоснований позитивного регресса Сандомирского М. Е. (2007):

1. Конечная модель ООПТ - формирование «личностной зрелости» и гармо-низапии личности (Эриксон Э., Бек А., Маслоу А., Франкл В. и др.) - не того биопсихосоциального статуса, который характеризовал пациента до возникновения расстройства, а более гармоничного и жизнестойкого, максимально приближенного к критериям конституционально-возрастной нормы, с учетом выработанных в процессе ПТ концептуально ценностного комплекса и навыков психической саморегуляции. В психофизиологическом плане это интегрированная личность, использующая ресурсы правого и левого полушарий, реализующая эмоциональные и когнитивные аспекты в продуктивной деятельности.

Гармонизация производилась на основании анализа признаков социальной и личностной зрелости: 1) навык произвольной регуляции эмоций, 2) разумное самоограничение эмоциональных выплесков как отрицательных, так и положительных; 3) наличие ценностей, защищающих личность от психологических кризисов: собственное развитие, психологическая гармония, духовность, гуманизм; 4) переносимость к фрустрациям, принятие эмоционально-физического дискомфорта как части нормального течения жизни, что можно преодолеть или перетерпеть; 5) поиск позитивной оценки жизненных сложностей и психотрав-мирующих событий, позволяющий улучшить эмоциональное состояние; 6) «выработанный оптимизм»: настрой себя на лучшее, прогнозирование и планирование адаптирующих мер, исключение из прогнозов и программ собственного поведения разрушительных поступков, независимо от сложности проблем и тяжести утрат; 7) психологическая готовность к переменам оценок, поведения, преобразование себя в соответствии с требованиями жизни, возраста, развитие личности; 8) позитивный минимализм: готовность довольствоваться малым как в материальном плане, так и в плане ожиданий от других людей; 9) наличие активной жизненной позиции, работа по осуществлению собственных планов; 10) готовность к неизбежным утратам жизни, размышления на темы утрат и преодоления их последствий; 11) широкий диапазон оценок себя и других. Выбор наименее травмирующей оценки фрустрирующей ситуации, способствущей сохранению душевного комфорта, исключающей углубление

конфликта с другими; 12) адекватные, адаптивные концепции жизнеустройства, собственной личности, отношений с другими людьми; 13) самостоятельная жизненная позиция, невовлеченность в суету окружающего мира, способность давать себе и другим адекватную свободу; 14) акцент поисков жизненных проблем в себе самом, в собственных характерологических особенностях.

2. Индивидуализация ПТ, учет природно-психических задатков, что особенно важно при ПТ личностных расстройств (ЛР), т. к. рекомендации при различных ЛР могут быть диаметрально противоположны (например, рекомендации астенику: «Устал - отдохни», психастенику с повышенной сверхнормативностью: «Что естественно, то не постыдно», ананкасту: «Лучшее - враг хорошему», меланхолику: «Видеть светлое и смешное в грустном»),

3. Проработка симптомов психического расстройства в трех пространственно-временных координатах интеграции различных ПТ направлений: «здесь и теперь», «там и тогда», «вскоре и вблизи».

4. Принцип «психоэлевации» - рассмотрения «сегодняшних» проблем пациента не только на уровне его актуального функционирования, но и «возвышение» его до зоны ближайшего развития (Медведева И. Я., Шишова Т. Л., 1996), у взрослых применим к предстоящим переменам и испытаниям: смене рода деятельности, изменению семейного и профессионального статуса и др. В процессе ПТ в экзистенциальном ключе осмысливались вопросы смерти, изоляции, выбора, свободы и конкретные предстоящие жизненные события.

5. «Позитивный психотерапевтический регресс» (ППТР) - основной «рабочий инструмент» всего процесса ООПТ, использовался на всех этапах работы, способствовал эмоциональной разрядке, являясь «ключом» доступа к «ресурсному состоянию» психики, формируя поверхностное измененное состояние сознания (ИСС). На наш взгляд, физиологическое повторение возрастного психического развития в ИСС в сжатом виде помогало пациенту заново пережить процесс возрастного психического развития в целом. ППТР включал регрессионные изменения восприятия, эмоций, мышления, памяти, подтверждался временным восстановлением рефлексов неонатального возраста. Под специфиче-

ским воздействием ПГГГР нами понимался процесс «прицельной коррекции» дизонтогенетических нарушений, когда с пациентом, находящимся в поверхностном трансовом состоянии, повторно целенаправленно прорабатывался путь развития той или иной психической функции. ППТР через оживление и совершенствование более ранних уровней функционирования (активации и доразви-тия тактильного контакта и невербальной экспрессивности, ситуативно-личностного общения, наглядно-действенного мышления, инстинктивных механизмов регуляции поведения и психотехнических приемов саморегуляции психического тонуса) способствовал формированию искусственных «сенситивных периодов». Суть подхода отражена в тезисе о том, что пропущенное, не сформированное в соответствующий «сенситивный период» развития, само по себе не компенсируется автоматически в более старшем возрасте, а требует специальных и сложных усилий (Лебединский В. В., 1985; Скворцов И. А., 2000).

6. Основанием интеграции при ООПТ была концепция онтогенетической (биопсихосоциальной) сущности человека (Мясищев В. Н., 1960; Engel G. S., 1980), соединяющая различные лечебные и ПТ подходы (см. табл. 4).

Таблица 4. Психотерапия дизонтогенетических синдромов-мишеней

Синдромы-мишени Время и пространство Цели методик Методы психотерапии

Потребности, общение, социальные связи, самосознание, опыт, мировоззрение. Инфантилизм, когнитивные искажения, слабость эмоционально-волевого контроля, алекситимия, недостаточность антиципации и прогнозирования, МПЗ. Дизонтогенез эмоциональной сферы «Здесь и сейчас» Совершенствование актуального функционирования Гештальт-терапия, психодрама, арт-терапия, телесно ориентированная ПТ

«Там и тогда» Укрепление предыдущих в онтогенезе уровней Психодинамическая, суггестивная, невербальные телесные методы

«Вскоре и вблизи» Подготовка к будущему Эмоционально-образная, когнитивная, экзистенциально ориентированная

При ПТ фактически был проделан путь повторного формирования психиче-

ских функций и социально-личностных образований от непосредственного чувственного контакта с миром, через предметно-деятельностное взаимодействие с канонизацией инстинктивно-архаических детерминант поведения в социально-

приемлемые формы к интеграции природно-психических и социально-психических (по Ковалеву В. В., 1995) компонентов личности. Ряд методик носили сквозную пространственно-временную ориентацию: трансовые методики, «дорога жизни» и др.

Общая модель ООПТ. дизонтогенетичсская мишень (ДМ) —* ППТР к «сенситивному» периоду —> «достраивание фундамента» (исправление дизонтогене-тических нарушений, сенситивный срок которых уже пройден) путем психо-элевации, то есть возвышение до зоны «ближайшего развития»—» ПТ помощь в решении задач предстоящего «будущего», с учетом индивидуального жизненного сценария, возрастных задач с целью более зрелого восприятия настоящих проблем и подготовки к предстоящим жизненным испытаниям.

Практическая методика ООПТ включала 6 этапов, представленных в табл. 5.

Таблица 5. Этапы и основное содержание интегративной ООПТ

Этапы психотерапии Содержание этапа Цель этапа

Диагностические этапы Выявление психического дизонто-генеза Выделение дизонтогенетиче-ских мишеней для ПТ

Сенсибилизация ПТ мишеней: а) повышение психологической пластичности б) формирование позитивного ПТ регресса через стимуляцию искусственных «сенситивных» периодов а) перевод психического функционирования на детский тип («физиологический регресс») - телесно ориентированный транс; б) тренинг пластичности (домашнее задание); в) приемы и техники, ануализируюшие более ранние возрастные уровни психического функционирования (метод сен-соризации эмоций, «режим молчания», «личная минута)) Повышение степени восприимчивости пациента к ООПТ, поиск «ресурсов», объяснение проблем с точки зрения развития

Коррекция дизонгогенети-ческих отклонений. Нейрофизиологический уровень (ФБМ) Коррекция дизонтогенеза. Саногенные рекомендации, «гимнастика мозга». Подготовка к «ближайшему будущему» - предстоящим жизненным задачам Психический «реонтогенез» недостаточных функций, интеграция личности, межполу-шарных и внутриполушарных взаимодействий по модели «зрелой личности»

Коррекция психогенных невротических нарушений и аномалии личности. Синдромальный уровень Интегративная ПТ на сицдромаль-ном уровне Коррекция когнитивных и поведенческих нарушений с формированием альтернативных моделей (ФБК)

Проверка сформированных навыков адаптации «in vivo» - в реальной жизни Функциональные тренировки и ук-реатеше навыков саморегуляции Достижение стрессоустойчи-вости. Поведенческий уровень

Динамическое наблюдение и коррекция отдаленных результатов Поддерживающая ПТ Поддержка «личностной зрелости» и способности. Социально-личноспгый уровень

На начальном этапе создавалась специальная обстановка, благоприятно влияющая на эмоциональную сферу пациента, и отслеживалось, насколько пациент легко проходил предлагаемые ему этапы экспериментального эмоционального функционирования. Моделью служили отношения психотерапевт -пациент. Подключались приемы релаксации недифференцированного воздействия (телесно ориентированная ПТ, косвенное внушение, арт-терапия и др.)

Мы использовали преимущественно физиологическую регрессию, т. е., помимо внешней имитационной стороны детского опыта, для взрослых пациентов создавались функциональные состояния, свойственные режиму функционирования детской психики, путем релаксации, понимаемой нами как инстинктивная реакция самосохранения, совладания со стрессом (Сандомирский М. Е., 2007). Однако, в отличие от МПЗ (регресса), данный механизм использован осознанно с целью саморегуляции, восстановления энергетического тонуса, так как самонаблюдение за ритмизированными внутренними процессами (дыхание, пульс и т. п.) способствовало целебному самовосстановлению. Пациенту предлагалось освоить индивидуально подобранные ритмизированные упражнения, активирующие энергетический потенциал (1 ФБМ, по Лурия), психосоматические «мудры», в нейропсихологическом контексте - «стимулирующий массаж мозга» (интенсивное потирание ладоней и ушей, активация биологически активных точек и т. д.).

Используемый на втором этапе тренинг пластичности, когда пациенту предлагалось вносить изменения во время ПТ сессии, а затем и дома в свои привычки, способствовал «раскачиванию» устойчивого патологического состояния (по Н. П. Бехтеревой) и подготавливал к освоению новых способов поведения, в т. ч. через вовлечение в процесс изменений различных репрезентативных систем (прослушивание новой музыки, поиск новых высказываний, иных вкусовых ощущений и т. д.).

Прием «режима молчания» способствовал регрессу в сфере общения, довер-бальному контакту с миром. Техники «личной минуты», «мозгового штурма» заново помогали построить пространственно-временные взаимодействия паци-

ента через обучение в течение короткого времени, «выдвигать веер решений» для предстоящих ситуаций.

Этап коррекции дизонтогенетических отклонений включал дальнейшую проработку дизонтогенетических нарушений разного системно-возрастного уровня. Был использован прием апробации и выработки более зрелых МПЗ. Пациенту предлагалось апробировать разные МПЗ, затем субъекта элевировали к адаптивным МПЗ (сублимация и отреагирование), предоставляя возможность выйти на более онтогенетически высокий, осознанный уровень контактов с миром. В динамике получено снижение напряженности МПЗ.

Антиципационная и прогностическая недостаточность корригировались путем сглаживания межполушарного конфликта (мечты и планы), укреплением 2 ФБМ. ППТР достигал уровня распространения реакции релаксации на конкретные мозговые центры, что подтверждалось ощущением раздутости рук, ног, необычными движениями частей тела. Далее предлагалось мысленно проделать ряд движений (от простых к сложным: шаг за секунду, расстояние, преодолимое за минуту, изменения человека за год, отношений - за 5 лет и т. д.). Пациента просили подумать о конкретной проблеме и выдвинуть не менее 5 вариантов ее разрешения.

Этап коррекции психогенных невротических нарушений осуществлялся методом когнитивно-ценностной гармонизации личности (Захаров Н. П., 2004, адаптировано нами). В дискуссиях и суггестивных воздействиях корригировались дезадаптивные когнитивно-поведенческих стратегии. Прорабатывалась схема «ABC», где «А» - внешнее воздействие, «В» - оценка, «С» - реакция на «А», зависящая от «В». Признаки личностной зрелости соотносились с возрастными задачами пациента.

Этап тренинга навыков и проверки адаптации «in vivo» - в реальной жизни включал в себя приемы и техники, направленные на приобретение конкретных адаптивных навыков взамен дезадаптивных. Как и на других этапах ПТ, использовался принцип интеграции, однако широко применялись когнитивно-поведенческие приемы. Тренинг касался выработки уверенности, повышения

самооценки, готовности адаптивно вести себя в фрустрирующих обстоятельствах, снижения общей сенситивности, что типично для многих пациентов с ди-зонтогенетическими отклонениями.

Навыки саморегуляции вырабатывались при регулярном использовании техники ППТР. Так, алекситимия рассматривалась как парциальная задержка психического развития, нарушение способности осознавать свои эмоции, выражать их словами. При этом скудность воображения препятствовала представлению себя на месте собеседника, его чувств, что вызывало проблемы в общении. Пациента знакомили с методом сенсорного осознавания, когда эмоции проходят динамику от телесных ощущений, не осознаваемых вначале, к более осознаваемым, а потом распознаются все отчетливее, приобретая на сознательном уровне сигнальное значение (Завалова Н. Д. и др., 1987).

Пациент переводился в поверхностное ИСС с установкой замечать все ощущения в различных частях тела. Этот навык прививался как «осмысление» сигналов тела, той эмоционально насыщенной информации, которая обычно вытеснялась. Для прицельной коррекции эмоциональной сферы был использован прием сенсоризации эмоций, ППТР достигался посредством вопросов, обращенных к более древним, базальным, эмоциям. При затруднении в описании своих эмоций пациенту предлагали вопрос: «Это приятно или нет?», просили дать всевозможные сенсорные характеристики эмоций (по весу, температуре, расположению в теле, цвету, запаху, звучанию и т. д.). Затем предлагали подобрать образное выражение для данного чувства с учетом соответствия тому возрасту, когда ребенок только учился создавать целостный образ, воспринимая мир через отдельные характеристики. После чего пациенту «психоэлевирова-ли» ощущение, внося когнитивный компонент в анализ чувств и закрепляя в словесной форме. Предлагалось так трансформировать образ, чтобы нежелательные ощущения и телесные переживания изменились, связав это с психологическими характеристиками. О разрушении нейрональных связей патологического состояния, реконструкции прорабатываемой функции свидетельствовало изменение телесных ощущений (уменьшение боли, парестезий, тремора и т. д.).

Диналтческое наблюдение включало периодические встречи пациента с психотерапевтом с целью коррекции полученных в процессе ПТ навыков. Применялись разговорная ПТ, продолжение творчески ориентированных методов, повторялись релаксирующие, телесно ориентированные сеансы отдыха, основанные на ППТР. Отношения пациент-психотерапевт на этом этапе были более партнерскими.

Таблица 6. Сравнительная оценка выраженности депрессии и тревоги по Гамильтону

До лечения После лечения

Шкала оценки Баллы Абс. % Средний балл Абс. % Средний балл

1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

Депрессия 0-7 0 0 0 0 18,7 18,6 31 3 31 6 8,5 16,5

HDRS 8-16 54 25 54 50 68 23 68 46

17 и более 46 25 46 50 1 24 1 48

Тревога 0-8 0 0 0 0 20,5 21 33 2 33 4 9,3 12,4

HDRS 9-20 36 19 36 28 64 22 64 44

21 и более 64 31 64 62 3 26 3 42

Примечание: 1 - психотерапевтическая группа (количество чел.); 2 - сравнительная группа (количество чел.).

Средний балл выраженности депрессии снизился с 18,7 до 8,5 в ПТ группе, с 18,6 до 16, 5 - в сравнительной. Выраженность тревоги - с 20,5 до 9,3 в ПТ группе, с 21 до 12,4 - в сравнительной.

Улучшение было достигнуто у всех пациентов психотерапевтической группы (34,0% в сравнительной). Значительное улучшение по критериям клинической оценки и динамики состояния (редукции психогенного синдромокомплекса, психологического преодоления, степени осознанности психологических механизмов заболевания, устойчивости ПТ контакта), динамики соматического статуса, в т. ч. соматовегетативных нарушений, дополнительных психологических методов исследования в ПТ группе было зарегистрировано у 25,0%, улучшение - у 53,0%, незначительное улучшение - у 22,0%, ни у кого состояние не ухудшилось. Улучшение состояния пациенты связывали с курсом ПТ. Среди тех, кто не прошел курса ООПТ, значительное улучшение зафиксировано лишь у 1,0%, улучшение средней степени - у 2,0%, состояние не изменилось у 31,0% и ухудшилось у 2,0% пациентов. С помощью критерия Колмогорова-Смирнова и

при сравнении результатов лечения выявлено значимое различие, а именно более высокие и устойчивые результаты эффективности лечения получены в основной группе.

При оценке динамики (6 мес.) получены достоверные различия в упрочении социального статуса, осознании психологических причин невроза и собственного вклада в поддержание расстройства, развитии дополнительных источников эмоционального удовлетворения (см. табл. 7).

Таблица 7. Динамика основных психосоциальных факторов

Показатели Основная группа Сравнительная группа Угловое преобразование Фишера Эм-при-чес-кое значение Различия

Абсолютная частота % Абсолютная частота % <р1 р2 фЗ

Улучшение межличностных отношений 65 65 29 58 1,88 1,73 0,83 незначимы

Повышение уровня образования 14 14 4 8 0,77 0,57 1,12 незначимы

Профессиональный рост 74 74 18 36 2,07 1,29 4,53 значимы

Осознание психологических механизмов расстройства 95 95 7 14 2,69 0,77 11,11 значимы

Дополнительные источники эмоционального удовлетворения 76 76 13 26 2,12 1,07 6,05 значимы

Психологическое совла-дание с болезнью 65 65 10 20 1,88 0,93 5,47 значимы

Формирование адаптивной жизненной концепции 76 76 9 18 2,12 0,88 7,17 значимы

По катамнестическим сведениям, полученных путем активного приглашения

пациентов (80 человек), сохранялся высокий эффект психотерапии. 5,0% из ПТ группы повторно обратились за помощью, при этом они фиксировали улучшение своего состояние (чем до курса ПТ), связывая ухудшения с новыми интенсивными психотравмирующими ситуациями. Из сравнительной группы при ка-тамнестическом исследовании за медикаментозным лечением обращались в те-

чение дальнейшего времени 24,0% пациентов. Доля медикаментозного лечения в группе пациентов, не проходивших ПТ, значительно превышала аналогичные показатели в ПТ группе.

ВЫВОДЫ

1. Возникновение и динамика большинства пограничных психических расстройств определяется сложным взаимодействием психотравмирующих социально-психологических и личностно-характерологических факторов, в частности конституциональной предиспозицией, обусловленной механизмами психического дизонтогенеза.

1.1. Дизонтогенетические нарушения, имеющие различную природу, уровни и возраст формирования присутствуют в структуре и динамике пограничных психических расстройств в подавляющем большинстве случаев (97,0%).

1.2. Среди первично-дизонтогенетических расстройств, возникающих на ранних этапах развития и обусловленных по большей степени, биологическими факторами, наиболее значима невропатия (84,0 %), в дальнейшем проявляющая себя во вторично-дизонтогенетических образованиях.

1.3. Из вторично-дизонтогенетических нарушений, обусловленных преимущественно микросоциальными факторами (78,0%), выявляются повышенная сенситивность, личностная незрелость, слабость эмоционально-волевой регуляции, вегетативная дисфункция, алекситимия, нарушения антиципации и прогнозирования.

1.4. К третично-дизонтогенетическим нарушениям, обусловленным социальной дезадаптацией, относится патохарактерологическое формирование личности, включающее в себя дизонтогенетические отклонения предшествующих этапов развития.

2. Сила психотравмирующих факторов, вызвавших у изученного контингента больных декомпенсацию в настоящем, несоответственно ниже степени выраженности последовавшей симптоматики. Психотравмы субъективно значимы, носят характер психодинамических испытаний, которые часто встре-

чаются в жизни, но не становятся психогенными для зрелых личностей. Таким образом, характер реагирования определяется дизонтогенетическими предиспозициями личности.

2.1. При пограничных психических расстройствах имеется дизонтогенез системы психологических защит. Выявлены онтогенетически ранние, типо-логизированные психологические механизмы, мало способствующие реалистической адаптации к действительности (отрицания, подавления, реактивного образования и др.).

2.2. Выявленные дизонтогенетические нарушения (искаженные когнитивные схемы, парциальный инфантилизм, алекситимия, недостаточность прогнозирования и антиципации, состояния межперсональной зависимости и др.), присутствующие в качестве облигатных патопсихологических синдромов, при дезадаптации актуализируются, обуславливая переход психогенных реакций в состояния, или развития. В своей динамике они преобразуются во вторичные депрессивные, тревожно-фобические, ипохондрические расстройства, или переходят в третичные дизонтогенетические расстройства.

3. Онтогенетически ориентированная психотерапия носит концептуальный характер и позволяет соединить различные лечебные подходы, имеющие разные, в том числе полярные, теоретические истоки в единую интегративную систему.

3.1. Разработанный метод предполагает дополнение общепринятой компенсации дизонтогенетических феноменов и симптомокомплексов «сверху вниз» (от личности к функциям) их истинной реконструкцией «снизу вверх» с помощью позитивного регресса к предыдущим этапам развития.

3.2. Онтогенетически ориентированная психотерапия осуществляется в трех пространственно-временных координатах прошлого, настоящего и будущего, позволяя обеспечить воздействие на актуальные психогенные и дизонтогенетические образования в координатах «здесь и теперь», используя дополнительные ресурсы, освобождающиеся в результате кор-

рекции первичных дизонтогенетических механизмов в координатах «тогда и там» и подготавливая личность к предстоящим экстра- и интра психическим событиям в координатах «вскоре и вблизи».

3.3. Ведущим принципом данного метода психотерапии является психотерапевтический реонтогенез, который характеризуется использованием приемов позитивного психотерапевтического регресса, восполняющего ущербный опыт индивидуального и социального функционирования через активацию и доразвитие онтогенетически ранних механизмов регуляции поведения и психического тонуса.

3.4. Проработка модели «личностной зрелости» поддерживает устойчивость полученных результатов и обеспечивается психоэлевацией к зонам ближайшего развития.

4. Разработанный поэтапный подход интегративной онтогенетически ориентированной психотерапии для лиц, страдающих психогенными непсихотическими расстройствами, направлен на коррекцию дизонтогенетических нарушений, включает в себя технологии позитивного психотерапевтического регресса, психоэлевации и любые другие технологии (в модификациях ког-нитивно-бихевиоральной, арт-терапии, психодрамы, гештальт-терапии, суггестии и гипносуггестии и т. д.), направляя их на реконструкцию личности, ее психологический реонтогенез.

5. Эффективность психотерапии доказана в сравнении с группой пациентов, получавших только медикаментозное лечение. Значительное улучшение достигнуто соответственно в основной и сравнительной группах: у 25,0% и 1,0% пациентов; улучшение средней степени в 53,0% и 2,0%; незначительное в 22,0% и 14,0%. Динамическое наблюдение (6 мес.) и катамнез (1 год) продемонстрировали высокую устойчивость результатов лечения и повышения качества жизни обследованных лиц (в 2,0% рецидивы в основной и 24,0% в сравнительной группах).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике и лечении невротических, СФР, ПХРЛ рекомендуется учитывать дизонтогенетический характер ряда нарушений, которые являются важной частью патогенеза данного вида расстройств.

2. Для амбулаторной ПТ работы предлагается метод ООПТ, основной курс которого составляет 16-20 индивидуальных занятий.

3. При организации ПТ следует в обязательном порядке проводить психокорри-гирующие воздействия на дизонтогенетические нарушения в психических структурах пациентов.

4. Решение задач вторичной профилактики 111 IP рекомендуется достигать путем использования принципов онтогенеза-дизонтогенеза психических свойств и функций.

5. При ПТ следует использовать «позитивный ПТ регресс» для активации ресурсов личности, создания «внештатного сенситивного периода» и укрепления своевременно недостаточно созревших психических функций.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТЦИИ

1. Урадовская А. В. Особенности психосоматических взаимоотношений в дет-ско-подростковом возрасте // Успехи теоретической и клинической медицины: материалы научных исследований Российской медицинской академии последипломного образования. М.: РМАПО, 2001. Вып. 4. С. 303-304.

2. Урадовская А. В. Психосоматические расстройства: динамика взглядов // Успехи теоретической и клинической медицины: материалы научных исследований Российской медицинской академии последипломного образования. М.: РМАПО, 2001. Вып. 4. С. 304-305.

3. Урадовская А. В., Шевченко Ю. С. Основы интегративной психотерапии психосоматических расстройств // Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Кострома, 2002. С. 65-67.

4. Урадовская А. В. О возможности применения онтогенетически ориентированной психотерапии при психогенных расстройствах // Проблема психическо-

23

го здоровья человека в условиях кризиса: Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции (25-26 февраля 2010 года). Уфа: РИЦ; Баш-ГУ, 2010. С. 76-80.

5. Урадовская А. В. Применение онтогенетически ориентированного метода психотерапии при дизонтогенетических нарушениях в структуре пограничных психических расстройств // Психотерапия. Анапа, 2010, № 7 (91). С. 79-84.

6. Урадовская А. В. Психокоррекция личностной незрелости при некоторых пограничных психических расстройствах // Психическое здоровье. 2010. № 38. С. 53-59.

7. Урадовская А. В. Путь от инфантильности к личностной зрелости - по дороге интегративной онтогенетически ориентированной психотерапии пограничных психических расстройств // Вестник психотерапии. 2010, № 35 (40). С. 25-38.

Заказ № 259. Объем 1п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru