Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Интегральная топография в изучении особенностей распределения электрических потенциалов сердца на поверхности тела при фибриляции и трепатании предсердий

Р г в од

1 з МАЙ 1336

На правах рукописи

ГАЛЕЕВ АЙРАТ АДГАМОВИЧ

ИНТЕГРАЛЬНАЯ ТОПОГРАФИЯ В ИЗУЧЕНИИ ОСОБЕННОСТЕЙ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКИХ ПОТЕНЦИАЛОВ СЕРДЦА НА ПОВЕРХНОСТИ ТЕЛА ПРИ ФИБРИЛЯЦИИ И ТРЕПЕТАНИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Специальность 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наух

Казань 1996

Работа выполнена в Казанской государственной медицинской академии

Научные руководители: доктор медицинских наук .почетный академик'

I ' I

АН Башкортостана, профессор |Р.З.Амиров 1 доктор медицинских наук, профессор И .П Арлеевскин Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ослопов В.Н.

кандидат медицинских наук, доцент Латыпов А.Г.

Ведущее учреждение: Университет Дрз'жбы народов им.Патриса Лумумоы Москва.

Защита диссертации состоится " ' " \996 г. в ¿У часов

на заседании /и ¡ссерта ц нон ней о совета К 084.29.02 в Казанском государственном университете (420012 Казань,ул.Бутдерова, д.49). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанского государственного медицинского университета ( Казань,ул.Бутлерова, д.49 "Б")

Автореферат разослан " У") " ' ^_1996 г

Ученый секретарь диссертационно:« совета

кандидат медицинских наук Ф.Г.Шитабутдинова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ Актуальность проблемы

Нарушения сердечного ритма являются частым и серьезным проявлением пато-ш сердечно- сосудистой системы. Они могут значительно утяжелять состояние Зных, нередко представляя неп<хредсшян>®> утрату для их жизни. Несмотря на ь,шое количество исшедований,проведенньк в этой области, многие проблемы да-1 от окончательного решения.

До 40 % всех нарушений сердечного ритма приходится на долю фибрилляции дсердийдгсторая среди взрослой популяции людей встречается в 0,4% ,а у лиц 60 лег vtpme - в 2 - 4% сяучаев( H.Kulbertus et al.,1982; АА.05ухова,1986; М.С.Кушаков-¡1,1992). Фибрилляция и трепетание предсердий могут осложнять различные заболе-ия (приобретенные порски сердца. ИБС, миокардиты, кардаомиопатии, миокар-днарофии и так далее). Помимо этого, выделяют так называемую идиопатическую «у нарушений сердечного ритма, когда установить этиологию не представляется ■ложным, по крайней мере, на определенном этапе исследования больного.

В большинстве случаев фибрилляция и трепетание предсердий ухудшают те-ие основного заболевания, в первую очередь, за счет неблагоприятного влияния на гоянне гемодинамики, развитая тромбоэмболических осложнений, субъективной ереносимосга ( Raute etal., 1986; Raeder, 1990; М.С.Кушаковский, 1992).

В подобных случаях нередко возникает необходимость восстановления сину-ого ригма.Внесте с тем, устранение фибрилляции и трепетания предсердий оправда-гсишь в тех случаях, когда есть основания надеяться на з'сяешное и стойкое воссгано-яие ашусового ритма.

К настоящему времени предложено большое количество критериев прогноза юсредстенных и отдаленные результатов этого вмешательства. Придают значение гтельности существования аритмии, размерам сердца, степени дшшации левого доердия, этиологии основного заболевания, форме аритмии и так далее. Однако да-при использовании всех предложенных к настоящему времени прогностических кри-шев не всегда удается предсказать эффективность тфапин и поиски в этом налрав-ши продолжаются (АЛ.Сыркин с соавт., 1970; А.В.Недоступ с соавт., 1984,1990,1991; ГТАрлеевский, 1987; И.П.Замотаев с соавт.,1990).

, В механизме возникновения фибрилляции и трепетания предсердий основное шение придают состоянию миокарда предсердий. Вместе с тем указывается,что при сих заболеваниях как инфаркт миокарда, кардаомиопатии, миокардиты и других ,' причин, вызывающих фибрилляцию и трепетание предсердий, ведущее место за-

шшает снижение сократительной способности левого желудочка с накоплением! остаточной крови (Л.ГЛозинский с соавт., 1989; М.С.Кушаковский, 1984,1992), С точки зрения исследование состояния миокарда желудочков может представить < деленный интерес при оценке щзогноза восстановления синусового ритма. В се! этим определенна® пользу может принести использование методов регистрации жалвенных отведений ЭКГ с поверхности грудной клеши, позволяющих наи£ полно исследовать электрические процессы в миокарде желудочков.

Предложенная проф. Амировым Р.З. (1966) методика моментной электрока| графш1 позволила выявить разделение элаяричеекого поля сердца на две зоны, и щие разноименный заряд расположенные по типу диполя и совершающие в нор течении периода возбуждения миокарда одно полное круговое движение. В 19 Амировым Р.З. была предложена методика интегральной топографии, которая № лила получить наиболее полное представление о состоянии электрического полн се по распределению электрических потенциалов по всей поверхности грудной кле] оценкой локализации и величины положительных и отрицательных максимумов п циалов, размеров и потенциала нулевых зон и зон перекрытия. Методика интегральной топографии была использована для изучения злтаричес поля сфдца при инфаркте миокарда ( Р.ЗАмиров, 1973; Л.Ш, Бочарова, Л А. Ибраги м она, 1985,1 988; НААндреичег, 1985), гипертрофии желудочков (И.Н наева с соавт, 1979; А.НДаниярова, 1985,1987; ТАКнязева с соавт., 1986; А,С.Галя: оовт., 1988) , при нарушениях внугрижелудочковой проводимости ( Д.К. Ходжа! соавт., 1982; Р.Р.Тераулов, 1992; Е.НАндренчева, 1995). При этом методика интеп ной топографии ранее не использовалась для исследования особенностей элосгрич ш поля сердца как при нарушениях сердечного ритма вообще, так и при фибрилл и трепетании предофднй в частости.

Цель исследования Имение особенностей электрического поля серд ца при фибрилляции и тре нии предающий на основе исследования амплитудных характеристик комплекса 1 выработка новых диагностических критериев прогноза непосредственных и отдале результатов восстановления синусового ритма в группах больных с различными летаниями сфдечно-текздисгой системы.

Задачи исследования 1,Изучить амплитудные характеристики комплекса <$18 и ряд количестве параметров, разработанных дая изучения электрического поля сердца в корме, в снмосги от положения электрической оси сердца.

2.№учить амшппудные характеристики комплекса QRS в группах больных с брштяцией и трепетанием предоердий дои после восстановления синусового рит-

3.Разработать новые критерии непосредственных и отдаленных результатов вое-шовления синусового ритма у больных с фибрилляцией и трепетанием предсердий.

Научная новизна

Впервые проведено углубленное изучение рельефа электрического поля серд ца с мощью методики интегральной топографии с использованием ряда новых количе-зеяных критериев в норме и при фибрилляции н трепетании предсердий. Впервые зработаны новые достоверные критерии прогноза непосредственных и отдаленных зультатов восстановления синуоового ритма с использованием дополнительных отве-нийЭКГ.

Практическая ценность работы

Метод интегральной топографии, позволяющий получить наиболее полную ин-»рмацшо о рельефе электрического поля сердца у практически здоровых лиц и при ¡брнлляции и трепетании предоердий, может быть использован при решении ряда шличеосих задач. Новые количественные показатели интегральной топограммы, люченные в программу компьютерного анализа, позволяют оценить степень фиброз-.IX изменений в миокарде желудочков при фибрилляции и трепетании предсердий, сработанные диагностические критерии ъероягност успешного восстановления и пггеаьного сохранения синусового ритма рекомеэдуются к использованию в практа-кком здравоохранении, главным образом в специализированных стационарах кар-»логического профиля и кардиологических кабинетах поликлиник.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Метод интегральной топографии и новые критерии вероятности усланного вое-ановления и длительного сохранения синусового ритма у больных с фибрилляцией и клепанием предсердий с использованием дополнительных отведений используется в ¡рапевтаческом отделении РМКО г.Казани, на кафедре терапии N 1 КГМА.

Апробация работы

Основные положен™ диссертации доложены на конференции молодых ученых, освященной 75-леппо ГИДУВа (Казани, 1995 г.), У Всероссийском съезде кардиологов (Челябинск, 1996 г.), заседании научного общества кардиологов Республики Та-5рсган (Казань, 1996 г.).

Публикации

По теме работы опубликовано семь, принята к печати одна научная работа.

Структура и объем работы

Диссертация изложена ка 168 страницах машинописного текста и отстоят введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3-х г результатов собственных исследовании, обсуждения результатов, выводов, празсда ких рекомендаций и списка литераторы, который включает 209 источников, в том 1 ле 73 - иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами и 47 рис ками.

Положения, выносимые на защиту

1. Распределение электрических потенциалов на поверхности грудной кпеж норме зависит от положения электрической оси сердца . Полеченные количествен! показатели электрического поля сердца по 94 параметрам могут бшъ использован качестве нормы.

2 Фибрилляция и трепетание предсердий оказывает существенное влияние на рактер рельефа электрического поля сердца. Наиболее характерными являются: ув( чение количества точек регистрации с низкоамплитудными (меньше 0,5 мм) поло тельными потенциалами как на передней, так и на задней поверхности грудной кле отрава, уменьшение ампшпуда зубца q на зад ней поверхности трудной Biemt, поя ние нулевой зоны по электропозишаносги. увеличение нулевой зоны и уменьшение ны перекрыли поэлагароиегативносш,

3. Для более точной диагностики наличия и степени выраженности пораже миокарда желудочков при фибрилляции и трепетании предсердий могут бьпъ ист зованы 26 новых показателей интегральной топотраымы.

4. Предлагается 8 новых диагностических критернек прогноза непосредствен и сод алеянььч результатов восстановления синусового ритма при фибрилляции и тр тании предсердий, поточенных при количественном анализе интегральных и диффе циальных топограмм в грзипе больных с комбинированной гилергофией жепудочк q 17(Ш)>2,1 с чувствительностью 100% и специфичностью 82,Щ sum s 7,8(II)<1( чувствительностью 71,4% и специфичностью 85,7%; max R * abs(max S)<56 с чувс тельноетъю и специфичностью 100%; группе больных с явной изолированной гипер фией левого желудочка sum - s 4,5(1) / sum s 4,5(Y1)<1,3 с чувствительностью 81,8; специфичностью 7[До; abs(max R- abs(min. R)) * abs max S<9,5 с чуЕСШггепьнот специфичностью 100%; в группе бальных с минимальной степенью гипертрофии ле: желудочка - sum г 5-S(YI)<25 с чувствительностью 87,5% и специфичностью 100%;

s 2,3(У1)>3,5 с чувствительностью 87,5% и специфичностью ¡00%; abstain R) * abs S)>4 с чувствительностью и специфичностью 100%.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛВДОВАНИЯ В обследование вошли 92 больных с фибрилляцией и трепетанием предсерд ий П и ТП). Г1з исследования исключались пациенты с инфарктом миокарда и поспш-ркшым кардиосклерозе м. У 52 больных проводилась процедура восстановления символа ритма (СР) различными методами ( с помощью хшащина и других лекар-;енных средств, электрон м пленой терапии, чреспищеводной стимуляции предсер-г1). 29 ботным после восстановления СР было проведено повторное обследование, ¡ультаты восстановления СР оценивались как плохие, если аритмия не купировалась л ее рецидив развивался в течении первого месяца, и как удовлегвергшпьные, если ' сохранялся более одного месяца после процедуры.

Для постановки диагноза использовался комплекс лабораторно- инструменталь-х методов исследования, адекватных характеру заболевания. Всем исследуемым пьным и лицам контрольной группы была проведена элеетрокзрдаография в 12-ти щепрннятых отведениях на электрокардиографе ЭЛКАР -6Т-02 при скорости движв-а ленты 50 мм/сек., амплтпуде милливольта 10 мм. Но"графня сердца в 3-х проекциях :ошрасгированием пищевода и эхокардиоскопия в М-режиые использовались для явления наличия и выраженности гипертрофии желудочков.

Для изучения электрической активности сердца применялась ИТ по Р.ЗАмирову. Зец Т в связи с малой возможностью дифференциации и измерения на фоне волн '.храня (трепетания) предсердий в исследование не включался. Для построения инте-шьных топограмм использовались монополярные отведения по Вильсону с записью зстрокардиограмм со 104-х точек передней и задней поверхности трудной клетки по хпи горизонтальным уровням и 18 вертикальным рядам, соответствующим оенов-¡м анатомическим линиям. В каждом отведении проводился подсчет величин ампли-* комплекса по результатам измерений составлялись карты элаоропозетив-ли (Д-й-') и злек1ронегаотвносги(<3-£!) и изопотенциалотраммы, получаемые путем единения точек с равным значением потенциалов. При динамическом исследовании и после восстановлена СР строились дифференциальные интегральные топограм-I. Количественный анализ интегральных топограмм проводился по 94 универсаль-[м и 26 специфическим показателям, разработанным нами для решетя поставленных тач.

Кроме исследования качественных характерыстс интегральных топограмм продался их количественный анализ с помощью оригинальной компьютерной програм-IАГ-1, созданной на базе программ "Есатеммк-З", "ЗтЕгГег 4.01", "КлоЬот'У'Ехсе! 5.0" [спользованием ПЭВМ1ВМ РС АТ 386/486.

Контрольную группу составили 26 практически здоровых лиц в возрасте от !< 40 лет. Все исследуемые лица контрольной группы были разделены в завиашосп положения элеетрической оси сердца (ЭОС) следующим образом:

Группа 1.1- исследуемые с нормальным положением ЭОС -13 чет., возраст- о до 34 лет.

Группа 1.2- исследуемые с горизонтальным положением ЭОС - 8 чет, возраст 20 до 34 лег.

Группа - исследуемые с вертикальным положением ЭОС - 5 чел., возраст - от 1' 40 лег.

92 больных с ФП и ТП были разделены в зависимости от наличия и степени раженносш гипертрофия желудочков, а также непосредственных и отдаленных рез тагов восстановления СР следующим образом:

Группа 4.1 •лица с ФП и ТП с комбинирований пшфгрофией обоих жеяуцо' (КГЖ), у которых СР восстановился стойко - 7 чел.

Группа 4.2 -лица с ФП и ТП с КГЖ, у которых аритмия не купировалась быстро рецвдивировапа -14 чея.

Группа 5.1 -лица с ФП и ТП с явной гипертрофией левого желудочка (ГШ которых СР восстановился стойко -11 чея.

Группа 5.2 - больные с ФП и ТП с явной ГЛЖ, у которых аритмия не »5ц валась или быстро рецидивировала - 9 чея.

Группа 6.1- больные с ФП и ТП с минимальной степенью ГЛЖ, не выявлен помощью электрокардиографии, Яо"графии сердца и ЭХОКС, определяемой то. при использовании методики интегральной топографии (ИТ), у которых СР воса вился стойко - 7 чел.

Группа 6.2 - больные с ФП и ТП с минимальной степенью ГЛЖ, у кот< аритмия не купировалась или быстро рецидивировала - 4 чел.

Группа больных с КГЖ была целиком составлена из лиц с пороками оердцг магической этиологии, в остальные группы вошли бальные с прочими заболевай сердечно-сосуд истой системы (ССС), а также с идиопазической формой ФП и ТП.

Результаты исследования обрабатывались статистически с определением М-1 критерия достоверности Р по методу Сшодента. Для собственных диагносгач< критериев вычислялись показатели чувствительности и специфичности по Р-Иаик (1976).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристики электрического поля в порме.Проведено изучение элеюриче-о поля сердца (ЭПС) в норме с помощью методики построения интегральных тополи, проанализированных по 94 амплитудным параметрам комплекса QRS в зависи-ги от положения ЭОС.

В норме ЭПС имеет диполярный характер распределения потенциалов. Макси-[ по элекгропозктвност (ЭП) по сяоему значению больше максимума по элеетро-ттности РН), вне зависимости от положения ЭОС. Расположение максимума по при нормальном положении ЭОС - точка У1-9 на шшзральной голограмме, что гвегсгвуег общепринятому отведению ЭКГ- V4. При горизошальном н вершеаль-[ положении ЭОС максимум по ЭП смещается вниз, в точку У1-9. Локализация :симума по ЭН внутри контрольной группы - точка Ш-6 при нормальном положе-ЭОС, При горизонтальном и вертикальном ее положении максимум по ЭН незна-епьно смещается вниз и влево, в точку 1У-7.

Размеры зоны перекрытия по ЭП и ЭН наибольшие у лиц с нормальным подо-шем ЭОС, которые равны соответственно 5,85+1,23 отведений. У лиц с горизонталь-л и вертикальным ЭОС зона перекрытия по ЭП уменьшается на 56 % и на 21,9 % хвегавенно, занимая при этом преимущественно верхние уровни регистрации. Зона скрытия по ЭН при горизошальном положении ЭОС уменьшается на 40,8 а при такальком положении ЭОС- на 15,3 %. Проанализированы суммы потенциалов на-ъной и конечной частей зоны перекрытия по ЭП, а также их общая сумма. Эта пока-апн имеют наибольшее значение в группе с нормальным положением ЭОС, где они ты 5,2б±1,44,4,25+1,12 и 9,52+2,55 соответственно, В зоне перекрытая по ЭН сумма ищиалов начальной части этой зоны наибольшая в группе с нормальным положе-¡м ЭОС и равна 4,66+1,0 уменьшаясь в 2,24 раза и в 1,47 раза соответственно в груп-: с горизонтальным и вертикальным положением ЭОС. Сумма потенциалов конеч-i части и общая сумма потенциалов начальной и конечной частей зоны перекрытия ЭН наибольшая в группе с вертикальным положением ЭОС, те зги показатели рав-11,3±3,85 и 14,52±4,38 соответственно, уменьшаясь незначительно в группе с нор-пьным положением ЭОС на 20,8 % и на 3,7 % соответственно. В большей степени они еньшаются у лиц с горизонтальным положением ЭОС - на 96,5 % и на 85,4 % соот-от.енко.

У воех лиц контрольной группы на иншраиьных топограммах отсутствовали тевые зоны по ЭП. Нулевые зоны по ЭН отмечаются только в труппе с нормальным гюжениемЭОС в 0,38±0,21 отведениях, не регистрируясь ъ других группах.

Баланс сумм положительных потенциалов первой и второй половины кругово] движения диполя у лиц с нормальным положением ЭОС составляет 1,2±0,09, Еозрасп в грушах с горизонтальным и вертикальным положением ЭОС на 25 % Баланс сум отрицательных потенциалов первой и второй половины кр}тового движения диполя группе с нормальный положение.« ЭОС равен 4,56+0,64, возрастая в труппе с горизо тальньш положением ЭОС на27,754, улиц с вертикальным положением ЭОС-на 12,4°

Таким образом было изучено распределение электрических потенциалов на п верхности грудной клепки у практически здоровых лиц с использованием новых кол чеегвенных показателей и установлена их зависимость от положения ЭОС,

Характеристики электрического поля сердца у больных с фибрилляцией и трет танием предсердий. В группе 4.1 и 4.2 по сравнению с контрольной группой отмечало недостоверное уменьшение максимума по ЭП и смещение его вниз и влево, в точку ^ 10. Максимум по ЭН в группе 4.1 и 4.2 достоверно не отличается от этого показателя норме, однако он смещен вниз и влево располагаясь в группе 4.1 в точке У-7, в грул 4.2-вточке1У-7,

Размеры зоны перекрьгпш по ЭП превышают ее величину в норме: в группе 4.1 на 5< %, в меньшей степени • в группе 4.2 - на 9,2 %. Сумма потенциалов начальной и кон< ной части зоны перекрытия, а так же их общая сумма в этих двух группах ггревыша эта показатели в контрольной труппе. В меньшей стелет - в группе 4.1 на 58,6 %, Э %, 45,9 % соответственно. В большей степени в труппе 4.2 - в 2,03 раза, в 1,06 раза, в 1 раза. Зона перекрьпш по ЭН в группе 4,1 к 4.2 уменьшается на 1,56 раза и в 2,47 раз р<0,01) соответственно, что возможно связано с большей степенью ГЛЖ в группе * При этом в группе 4.1 отмечается значительное уменьшение суммы потенциалов ! чальной часта зоны перекрытия - в 2,51 раза (р<0,05). В группе 4.2 в большой стен« уменьшаются сумма потенциалов конечной часта зоны перекрытия по ЭН и оби сумма амплитуд зубцов q и з в этой зоне - в 2,23 и в 1,95 раза соответственно.

В грушах 4.1 и 4.2 появляются нулевые зоны по ЭП, которые в норме не рег трируются. Размеры этой зоны в труппе 4.2 больше чем в труппе 4.1 в 3,68 раза (р<0,0 При этом сумма амплитуд зубца qs на карге по ЗН в группе 4.2 больше этого показ; ля в группе 4.1 в 3,55 раза. Размеры нулевой зоны по ЭН в этих группах по сравним нормой также возрастают, в группе 4.1 - в 2,63 раза, в группе 4.2 - в 7,13 раза (р<0,1 При этом сумма амплшуд зубца г в этой зоне в группе 4.2 больше, чем в группе 4. 2,95 раза.

В исследуемых труппах отмечается снижение по сравнению с нормой обт суммы иолйжггельньк потенциалов на всей карте по ЭП в труппе 4.1 на 17,9%,вгру

- на 14%. В этих группах обращает на себя внимание значительное увеличение разов областей, ще регистрируется комплекс QRS с низкой, меньше 0,5 мм. амплиту-: зубца г. Размер этих областей в группе 4.1 превышает аналогичный показатель в ппе 1.1 : в зоне с типом желудочкового комплекса RSR' - в 7,37 раза, в зоне с типом 1удочкового комплекса RS - в 6,87 раза, в зоне с типом желудочкового комплекса . - в 8,55 раза ( р<0,001). В группе 4.2 размер зоны г<0,5 мм по сравнению с нормой растает в зоне RSR' - в 3,23 раза, в зоне RS - в 9,76 раза (р<0,01), в зоне QR - в 4,4 ра-р<0,001). Отмечается увеличение количества таких точек в группе 4.2 по сравнению 5уппоЙ 4.1 в основной зоне передней поверхности грудной клеши - в зоне RS. Суммы южитшьных потенциалов в областях (sum г<0,5 мм) в группе 4.1 - в зоне RSR' воз-тает в 4,65 раза, в зоне RS - в 4,64 раза (р<0,05), в зоне QR - в 5,32 раза (р<0,01). В raie 4.2 эти показатели возрастают в зоне RSR'- в 1,71 раза, в зоне RS - в 5,42 раза '0,001), в зоне QR - в 3,16 раза (р<0,01).

В этих группах отмечается уменьшение общей суммы амплшуд всех зубцов q на зге по ЭН - в группе 4.1 - в 2,09 раза ( р<0,001), в труппе 4.2 - в 1,57 раза ( р<0,001). Это эисходит из-за значительного снижения суммы амплитуд зубца q в зоне QR, которая руппе 4.! уменьшается в (,57раза(р<0,001),втруппе4.2-в 2,13 раза (р<0,01).

В грЗ'Лпе 4.2 всшвтчииог1руппы4.1 происходит достоверное <р<0,05) уменьше-е суммы положительных потенциалов второй половины кругового движения диполя m EP+IÎ) - на 31,9 %, и суммы отрицательных потенциалов первой половины крутого движения диполя (sum EN-I) на 47,8 % (р<0,01). Таким образом, значительное воз-сгание областей с низкими амплитудами зубца г (г<0,5 мм), звелнчение размеров зоны пшом желудочкового комплекса R, уменьшение амплитуды зубца q в зоне QR ( ковной зоне на задаем поверхности грудной клетки), появление зоны QS - изменения лее выраженные в группе 4.2, ще CP не восстановился или восстановился не стойко, ражаютцие по нашему мнению снижение массы здорового миокарда и нарастание йрозных изменений, являются неблагоприятными признаками, которые должны учм-пкпься при восстановлении CP у больных с ФП и ТП с КГЖ При этом нами рехо-здуеки использовать ряд специально выработанных для этой группы больных колн-ственных показателей при решении вопроса о целесообразности восстановления у них Р. Мы считаем, что амшшуда q 17 (Ш) <2,1; sum s 7,8(0)> 10,5 являются неблагопри-ными для воссгановлеши и сохранения СР.

При анализе дифференциальных топотрамм у больных группы 4.2 в отличие от >уппы 4.1 выявлены большие значения максимумов разницы как на карте ЭП, так и на

карге ЭН, поэтому дня решения вопроса о вероятности быстрого рецидива аригми этих больных мы рекомендуем использовать показатель - аЫтаах Я) * аЬн(гпах 8)>56 В труппе 5.2 максимум по ЭП недостоверно больше, чем в группе 5.1 и че контрольной труппе 1.2. По сравнению с нормой, в грушах 5.1 и 5.2 он смещен влев точку У-10. Величина и локализация максимума по ЭН в этих труппах достоверно отличается от таковых в контрольной группе.

Величина зоны перекрытия по ЭП в грушах 5.1 и 5.2 меньше, чем в контроль! группе на65,2% и на 29,8% соответственно. Суммы потенциалов начальной и конеш часта зоны перекрытия, а также их общая сумма уменьшаются по сравнению с нор» в обеих группах; в труппе 5.1 в 12,1 раза, в 1,16 раза и в 2,96 рам соответственно. В тр пе 5.2 - в 9,86 раза, в 1,29 раза, в 3,88 раза соответственно. Такое уменьшение зоны пе крытая по ЭП вероятно связано с нарастающим влиянием изолированной ГЛЖ в з группах, тогда как б предыдущих группах 4.1 и 4.2 увеличение зоны перекрьгшя по' связано с наличием сопутствующей гипертрофии правого желудочка. Зона перйфы по ЭН таюке уменьшается по сравнению с контрольной группой, причем в группе 5.2 большей степени. Размеры зоны перекрытия по ЭН в группе 5.1 уменьшаются в 1,79 за, в группе 5.2 - в 2,67 раза (р<0,05). В обеих группах отмечается снижение сумм от цательных потенциалов начальной и конечной части зоны перекрытия, а так же и общей суммы, причем в группе 5.2 достоверно уменьшается сумма потенциалов кон ной части зоны перекрытия. Эти показатели в труппе 5.1 уменьшаются соогветственш 1,19 раза, в 2,25 раза, в 1,82 раза; в группе 5.2 - в 1,69 раза, в 6,12 раза (р<0,05), в 3,59 ра В группах 5.1 и 5.2 также как и в группах 4.1 и 4.2 появляются нулевые зоны ЭП, которые в контрольной группе не регистрируются. Размеры этой зоны в об< группах практически одинаковы. Сумма амплшуд зубца qs в группе 5.1 больше на 3 %, чем в груше 5.2. В отличие от группы 1.2, в группе 5.1 и 5.2 появляются нулеаые ны по ЭН, причем во второй труппе это появление более частое. Размеры згой зош группе 5.1 равны 3.82+1,82, в группе 5.2. -1,22±0,23 (р<0,001).

В обеих исследуемых группах происходит увеличение, по сравнению с контро. ной группой, общей суммы всех положительных потенциалов, которая возрастае группе 5.1 на 3,3 %, в группе 5.2 - на 2 %, что вероятно связано с нивелирующим влия. ем ГЛЖ на фиброзные процессы в миокарде. При этом в обок группах отмечае увеличение размеров и потенциала областей, в которых регистрируются комплек с низкой ампшпудой (меньше 0,5 мм) зубца г. Размер зоны г<0,5 мм в группе превышает норму: взоне ШЖ.'- в 2,01 раза, в зоне 1*5 - в 3,14 раза (р<0,02), в зоне ОЯ 1,8 раза. В группе 5.2 отмечается дальнейшее увеличение размеров этих областей, ко

: в зоне RSR'- возрастают в 2,36 раза, в зоне RS ■ в 3,86 раза (р<0,001), в зоне QR - в I (р<0,05). По сравнению с группой 5.1 в группе 5.2 нарастающие фиброзные процео в миокарде желудочков получают свое подтверждение за счет изменения потенциа-■ назадней поверхности грудной клетки (зона QR), Sum г<0,5 мм в группах 5.1 и 5.2 в е RSR' не отличаются меаду собой, а в зонах RS и QR они больше во второй группе l 27.8 % и на 68 % соответственно.

В группах 5,1 и 5,2 на картах по ЭН отмечается недостоверное уменьшение общей (мы амплитуд всех зубцов q. Наиболее значительное снижение суммы амплитуд зуб! q в обеих группах отмечается в зоне QR, которая в ipynne 5.1 уменьшается посрав-шю с кошрольной группой на 15,9 % в группе 5.2 - на 16,8 %. Учшъшая воздающие фиброзные процессы в миокарде больных, можно ожидать большее сниже> г отрицательных потенциалов в зоне QR, которое однако не отмечается, вероятно ю-компенсирующего влияния ГЛЖ.

Суммы положительных и отрицательных потенциалов первой и второй половн-[ кругового движения диполя в обеих иосжруемых группах практически не охшгаа-хя от нормы.

Таким образом, в труппах 5.1 и 5.2 отмечаются следующие признаки, отражайте уменьшение массы нормально функционирующего миокарда желудочков, отрица-пьно влияющие на восстановление и сохранение СР. К ним относятся: возрастание шасгей с малым значением положительных потенциалов, уменьшение суммарного рицатепьного потенциала в зоне QR, увеличение размеров нулевых зон по ЭП (зона

S)nno3H(30HaR).

В качестве дополнительных количественны? критериев, могущих помочь в рвении вопроса о целесообразности восстановления и вероятности длительного удержа-га CP у больных этих трупп нами предложен ряд показателей, имеющих достоверные ззпичия в труппах 5.! и 5.2 По нашему мнению, при состоянии миокарда желудочков, ^благоприятно влияющего на стойкое купирование этах видов аритмий отмечаекя-tm s 4,5(1) / sum s 4,5(У1)> 1,3, а при исследовании дифференциальных карт у этих групп эльных нами было установлено, что в группе 5.2 в отличии or группы 5.1 абсолютные нтичины положительного и отрицательного максимумов по ЭП имеют значительные азпичия между собой к при этом регистрируется большой максимум по ЭН, поэтому bs(max R-abs(min R)) * abs(max S)>9,5 является дополнительным признаком, указы-ающим на большую вероятность быстрого регщдава аритмии.

При исследовании интегральных топограм м у больных в группе 6.1 максимум по )П незначительно больше зтсго показателя в контрольной группе (1.1) и смещен ниже

и левее, е точку УI -10. В группе 6.2 он равен этому показателю группы 6.1 и распо. в точке У1-9. Максимум по ЭН достоверно не отличается от значения этого пока: в группе 1.1, он смещен вше и влево в точку У-7 ( группа 6.1) или в точку 1У-7 ( г 6.2).

Зона перекрыли по ЭП в группе 6.1 недостоверно больше, чем в норме на 2 группе 6.2 ее размерь! превышают норму только на И, 1 % В отличие от группы 6 суммы потенциалов начальной и конечной части зоны перекрыли, а также их с сумма незначительно превышают эта показатели из контрольной группы, соответ но росту зоны, в группе 6.2 отмечаемся их уменьшение по сравнению с нормой на 3 на 11,8 %, на 22,4 % соответственно, что может бьпь обусловлено общей тендени увеличению выраженности фиброзных процессов в миокарде. Зона перекрытия по группе 6.1, в отличие от грзтшы 6.2, достоверно меньше нормы в 4,68 раза (р<0,0 группе 6.2 зго уменьшение всего лишь в 1.07 раза. Параллельно уменьшению раз! зоны перекрытая по ЭК, в группе 6.1 отмечается резкое уменьшение суммы от тельных потенциалов начальной и конечной части этой зоны, а также их общая су в 7,77 раза (р<0,01>, в 19,9 para (р<0,001), в 13,09 раза (р<0,001). В группе 6.2 знача ное отличие от нормы наблюдается лишь суммы потенциалов конечной част перекрытия - уменьшение в 2,41 раза. Уменьшение размеров зоны перекрытия п мы объясняем уменьшением угла а в этих группах.

В обешпкотедуаадх грушах ршгарируется нулевая зона поЭП, которая в трольной группе отсутствует. Ее размеры в труппе 6.1 составляют 5,0 ± 2,01 отведет группе 6.2 эта зона недостоверно меньше и равна 2+1,22. Сумма амговпуд зубцг этой зоне в группе б. 1 так же недостоверно превышает зют показатель ю группы 2,35 раза. Разины зоны перекрыли по ЭН в обеих группах превышают этот пс тепь в норме примерно одинаково - в 5,63 и в 5,93 раза соответственно.

Сумма амплитуд зубца г зоны R в группе 6.! больше нормы в 5,32 раза ( вегсгвенно увеличению размеров зоны), в группе 6.2 превышение достигает уже раза. Вероятно такое резкое увеличение суммы потенциалов зубца г в зоне R и зуб в зоне QS , в группе 6.2 по сравнению с группой 1.1 и 6.1 говорит о большей ск ГЛЖ, не определяемой обычными методами исследования, так же оказывающей ■ цатшьное влияние на восстанавливаемость СР.

Так же кж и в большинстве ранее описанных групп отмечается значигег снижение обшей суммы положительных потентатов по сравнению с нормой: в iy 6.1 на 51,89 %, в группе 6.2 - на 34,6 % (р<0,05). В исследуемых группах параллеш уменьшением общего положительного потенциала, отмечается снижение общей су

лпуд зубца г к основных зонах (RS и QR). В группе 6.1 сумма амплитуд зубца г в ; RS по сравнению с нормой уменьшилась на 51,1 % (р<0,02), в зоне QR - на 6,79 %. зуппе 6.2 отмечается обратное соотношение: основное снижение положительного зщиала - на задней поверхности грудной клетки- в зоне QR - в2,41 раза (р-'0,01), в ; RS -в 1,41 раза. В обеих группах отмечается значительное увеличение размера и jero потенциала областей, где регистрировался низкоамптшуадый зубец г (меньше мм). В группе 6.1 размер этой облает в зоне RSR' превысил норму в 5,31 раза в зоне - в 8,83 раза, в зоне QR -в 5,01 раза (р<0,01). В группе 6.2 п г<0,5мм превысило нор-в зоне RSR'- в 4,84 раза, в зоне RS - в 12,21 раза, в зоне QR - в 6,21 раза (р<0,05). Sum ,5 мм увеличилась по сравнению с контрольной группой: в гр\тте 6.1 - в зоне RSR'-47 раза, в зоне RS - в 5,48 раза ( р<0,05), в зоне QR - в 3,5 7 раза (р<0.05). В группе 6.2 показатели почти такие же - в зоне RSR' - в 3,24 раза, в зоне RS - в 6,06 раза, в зоне .-в 4,09 раза (р<0,05).

На каргах ЭН в обеих группах также отмечалась общая тенденция по снижению цей суммы ампгапуд зубца q, которая в rpjTine 6.1 достоверно (р<0.001) уменьшилась ,24 раза, в группе 6.2 - в 2,19 раза (р<0,00!). Так же почти одинаково в обеих группах ¿ечалось снижение отрицательных потенциалов в зоне QR: в группе 6.1 - в 2,15 раза ;0,001), в группе 6.2 - в 2,42 раза (р<0,001). Баланс сумм положительных. и отрицатепь-х потенциалов (sum г / sum q) в зоне QR в группе 6.1 достоверно увеличился по срав-шю с нормой на 93,2 % за счет уменьшения sum q, в группе же 6.2 этот показатель не «еиизкя (уменьшится на £4,6 %), в первую очерад, за счет уменьшения sum г. Таким разом, в труппах 6.1 и 6.2 наблюдаются почта такие же тенденции как и в едьиущгк группах егкешяк общего полоязпеяьнош потенциала, увеличения раз-ра областей с низкоамплитудным зубцом г, снижение отрицательного потенциала в новном за счет его уменьшения на задней поверхности грудной клетки, причем все и изменения более выражены у тех больных, ще CP не восстановился или быстро на-упия рецидив ФП. В отличии от других трупп здесь отмечались выраженное сниже-{е. положительных потенциалов на задней поверхности грудной клетки.

В качестве дополнительных критериев, могущих помочь при решении вопроса о несообразности восстановления и длительности сохранения CP у больных этах двух >упп мы предлагаем использовать следующие показатели: sum г 5-8(У!)>25, sum s 3{У1) <3,5 свидетельствуют о наличии неблагоприятных факторов для восстановления сохранения CP у этих больных,

Также мы предлагаем использовать данные анализа дифференциальных карг - в рутте 6.1 наименьшие максимумы разницы по ЭП и по ЭН больше,чем в группе 6.2,

поэтому показатель - abs(min R) * abs(min S)<4 свидетельствует о большой вероя! быстрого возврата ФП и ТП.

Особое внимание обращает на себя динамика показателей, отражающих ( ные характеристики ЭПС (количество точек, относящихся к первой и второй пс нам кругового движения диполя, а также общий положительный и отрицателыть тенциалв них. положительный и отрицательный потенциал в осиовных зонах ИТ-RS и QR и так далее), в цепочке трупп 1.1(1.2) - 4.1(42) - 5.1(5.2) - 6.1(6.2). Наибо; отличия по этим показателям по сравнению с контрольной группой (1.1) выяви больных ФП и ТП с минимальной степенью ГЛЖ (труппы 6.1-6.2), свидетельств щее о преобладающем влиянии на характеристики ЭПС при ФП и ТП у больны: групп, фиброзных изменений в миокарде желудочков, меньшая степень отличий чественных показателей ИТ у больных с КГЖ и явной ГЛЖ (труппы4.1-4.2,5.1 -5.; дегельовуег о нивелирующем влиянии гипертрофии желудочков на фиброзные п] сыв миокарде.

Таким образом, на основании проведенных исследований были выявлены s тсрные особенности распределения элезаричежих потенциалов на повфхности гр; клетки при ФП и ТП на фоне различных заболеваний ССС, до и после попытки bi ношения СР.

Анализ полученных данных пажолшт выработать новые элжгрокардиог( ческие критерии, позволяющие прогнозировать непосредственные и отцаленнь зупьтаты Еоостановжния СР у этих больных с применением дополнительных сг ний ЭКГ, выработанных нами в рамках метод а ИТ, которые не требуют использо: специальной аппаратуры и могут быть зарегистрированы на электрокардиограф боготипа.

ВЫЮДЫ.

I. Изучение амптпудных характеристик комплекса QRS свидетельствует с что особенности электрического поля сердца у практически здоровых лиц завис положения электрической оси. Полученные по 94 параметрам количественные пс тели электрического поля сердца в норме могут быть использованы в качестве t pues нормы.

2 Выявлены особенности распределения электрического поля сердца на пс носш грудной клетки при фибрилляции и трепетании предсердий : увеличение чесгва точек с малым (меньше 0,5 мм) полсшгтеяьн ыы потенциалом, уменьшен» плмуды зубца q на задней поверхности трудной клетки, появление нулевой зо!

карте злекгропозишвносш, уменьшение размеров зоны перекрытая и увеличение размеров нулевой зоны по элеюронегативносги. Выявленные изменения амплитудных характеристик комплекса QRS при фибрилляции и трепетании предсердий свидетельствуют о наличии выраженных фиброзных изменений в миокарде у этих больных,

3. Большая степень изменения амплитудных характеристик комплекса QRS у больных с плохими результатами купирования фибрилляции и трепетания предсердий свидетельствует о значительном влиянии фиброзных изменений в миокарде желудочков на результаты восстановления синусового ритма.

4. Различие в раде основных показателей интегральной топограммы у больных разных трупп, наиболее выраженные у пациентов с минимальной степенью гипертрофии левого желудочка по сравнению е нормой, может сввдетеяьсгвовать о преобладающем влиянии на характер электрического поля сердца у больных с фибрилляцией и трепетанием предсердий фиброзных процессов в миокарде желудочков.

5. Меньшая степень отличий количественных показателей от нормы у больных с комбинированной гипертрофией азатудржов и явной гипертрофией левого желудочка по сравнению с больными с минимальной степенью гипертрофии левого желудочка свидетельствует о нивелирующем влиянии гипертрофии желудочков на степень выраженности фиброзных изменений в миокарде.

6. Использование 8 новых дигносгаческих критериев увеличивает точность прогнозирования непосредственных и отдаленных результатов восстановления синусового ритма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более точного определения степени изменения миокарда желудочков рекомендуется использовать компьютерную программу АГ-1, анализирующую инте-тральные топограммы больных по 94 количественным показателям.

2. Для более точного определения вероятности успешного восстановления и длительного сохранения CP предлагается дополнительно использовать следующие критерии: - а) в труппе больных с ФП и ТП на фоне КГЖ - sum q 17 (Ш)>2,1 и sum s 7, 8 (П)<10,5;-б) в группе бальных с ФП сявнойГЛЖ- sums4,5(Т)/sums4,5(У1)<1,3; -в) в группе больных с ФП и ТП с минимальной степенью ГЛЖ - sum г 5-8 (У1)<25 и sum s 2-3 (У1)>3,5

Для более точного определения вероятности дшпедьного сохранения CP дополнительно предлагается использовать следующие критерии анализа дифференциальных карт: - а) в группе больных с ФП и ТП на фоне КГЖ - abs(max R) * abs(max S) < 56; - б)

в группе больных с ФП и ТП с явной ГЛЖ - аЪз(шах И- аЬфшг Ю) * аЬ$ (шах 8)<9,5 - в) в группе больных с ФП и ТП с минимальной степенью ГЛЖ - аЬфтт Я) * аЪ: (тнгБ!)>4.

3. Разработаные критерии определения вероятности успешного восстановления I дтпельного сохранения СР предлагаются для практического применения в специали зированных кардиологических стационарах и кардиологических кабинетах поликли нтвс.

1Андреичев НА, Галеев АА Возможности интегральной топографии в изучении ха рактериешк электрического поля сердца у больных с фибрилляцией и трепешше& предсердий различного генеза.// Тезисы докладов П Съезда терапевтов Республики Та тареган. "Диагностика и лечение заболеваний внутренних органов".Казань,1992,с.5-6. 2Андреичев НА,, Галеев АА.. Роль гипертрофии миокарда в восстановлении еинусо вого ритма у больных с фибрилляцией и трепетанием предсерднй./.Тезисы докладов ] Конгресса кардиологов Центральной Азии.Бишкек,1993,с.259. ЗАвдреичев НА,Галеев АА Перспективы компьютерной обработки множественны} отведений ЭКГ.// Материалы И Международного Славянского конгресса по элек-тросп-шуляции и клинической элеюрофюиолопш сердца .С.-Петербург,1995,с. 11-12.

4.Галеев АА Возможности компьютерного анализа множественных отведений ЭКГ./ В сб."Актуальные проблемы кардиологии".Казань,1995,е,32-33.

5.Галеев А.А. Компьютерный анализ множественных отведений ЭКГ в решении про блем улучшения диагностики поражений миокарда // Тезисы докладов научной кон4 м олодых ученых, посвященной 75-летаю ЩДУВа, Казань, 1995,с.63-65. бАндренчев НА, Галеев АА Перспективы применения картирования в клшшческо практике.// Тезисы докладов У Всфоссийского съезда кардиологов,Челябинск, 199<

7Аццреичев НА, Галеев АА Программа АГ-1 в решении проблем картирования. //Тезисы докладов У Всероссийского съезда кардиологов,Челябинск, 19%, с.12.

Список работ.опубликованных по теме дисергации

с.11-12