Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Закономерности становления топографии и анатомия сердца и крупных сосудов средостения в раннем плодном периоде онтогенеза человека и их прикладное значение

На правах рукописи

Лященко Диана Наилевна

ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТАНОВЛЕНИЯ ТОПОГРАФИИ И АНАТОМИЯ СЕРДЦА И КРУПНЫХ СОСУДОВ СРЕДОСТЕНИЯ В РАННЕМ ПЛОДНОМ ПЕРИОДЕ ОНТОГЕНЕЗА ЧЕЛОВЕКА И ИХ ПРИКЛАДНОЕ ЗНАЧЕНИЕ

14.03.01 Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

О 5 СЕН 2013

005532623

Оренбург-2013

005532623

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Железное Лев Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Вагапова Василя Шарифьяновна -

заведующая кафедрой анатомии человека ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор Спирина Галина Алексеевна -заведующая кафедрой анатомии человека ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор кафедры нормальной анатомии им. В.Н. Тонкова ФГК ВОУ ВПО «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова» МО РФ Корпев Михаил Александрович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « Р» г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.066.04 /при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6, в конференц-зале, телефон (3532) 40-35062, факс (3532) 77-24-59, e-mail: orgma ds2@esoo.ru. официальный caÜT:http://orgma.ru.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России.

Автореферат разослан « » ^¿^^^2013 г., автореферат и текст объявления размещены на официальном сайте ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Сердце человека привлекает внимание ученых и врачей на протяжении всей истории медицины. В современной литературе накоплен огромный массив знаний по вопросам анатомии, физиологии, эмбриологии, возрастным изменениям сердца. Статус классических обрели работы А.Н. Максименкова (1955), С.С. Михайлова (1987), в которых подробно освещены вопросы анатомии, топографии, кровоснабжения, иннервации сердца людей зрелого возраста. Сведения, изложенные в этих изданиях, дополнены современными исследованиями М.П. Митрофанова, N. Sternby (1974), В.А. Козлова с соавт. (1996), Л.Л. Тарасова с соавт. (1999), Л.А. Бокерия, И.И. Беришвили (2006), B.R. Wilcox (2004).

Особенности анатомии сердца и других органов у новорожденного ребенка и в различные периоды детства приведены в работах Ф.И. Валькера (1959), А. Андронеску (1970), Г.Ф. Всеволодова, E.H. Долгополовой (1975), ü.M. Маргарина (1977), Г.Э. Фальковского, И.И. Беришвили (1982, 1983), А.Ф. Синева (1981, 2001). Изучением сердца в возрастном аспекте занимались С.Б. Зелигман, Л.М. Дугадко (1972), М.П. Митрофанов (1974), С.П. Летунов, В.Ю. Первушин (1989), М.М. Кумка (1989), И. Касым-Ходжаев (1983, 1990), D.M. Schulz, D.A. Giordano (1962).

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении морфологии сердца, активное развитие в последние годы пренаталыюй медицины и неонатологии поставило перед исследователями целый ряд вопросов, связанных с морфологией внутренних органов и структур плода, в том числе и его сердца (Савельева Г. М., 2004; Бокерия Л.А., 2009; Беспалова Е.Д., 2010; Rosati Р., 2000). Прежде всего, это обусловлено активным использованием обязательного трехкратного ультразвукового сканирования развивающегося плода во время беременности, ставшего уже рутинным методом обследования беременной женщины (Медведев М.В., 2002, 2008). Наиболее информативен второй скрининг, который проводится в 20-24 недели беременности, позволяющий оценить развитие большинства органов и систем плода и требующий морфологической основы для правильной интерпретации полученных прижизненных данных (Медведев М.В., 2008; Yagel S., 2002; Wong S.F., 2007).

Кроме того, внедрение в клиническую практику феталыюй хирургии позволяет говорить о развивающемся ребенке как о пациенте со своими особенностями (Филиппова М. О., 2002; Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 2009; Harrison M.R., 1996, 1998). В настоящее время четко определен и отработан перечень показаний для внутриутробной хирургии, в том числе и сердца. Фетальные операции, как никакие другие вмешательства, требуют подробного топографо-анатомического обоснования и детальных сведений по анатомии внутренних органов и структур плода (Филиппова М. О., 2005; Walsh D.S., 2000; Mahieu-Caputo D„ 2002; Menon P.N., Rao K..L., 2005).

Еще одним аспектом, стимулирующим получение новых данных по морфологии развивающегося плода, являются новые медицинские критерии рождения, согласно

которым подлежат выхаживанию новорожденные при сроке беременности 22 недели и более с массой тела ребенка 500 грамм и более. Выхаживание глубоко недоношенных детей должно основываться на данных по фетальной анатомии и топографии.

Выше указанные аспекты требуют детальных сведений по анатомии и топографии сердца, внутрисердечных структур, магистральных сосудов средостения в пренатальном периоде онтогенеза.

Исследования, посвященные изучению морфологии сердца в раннем плодном периоде онтогенеза (РППО), малочисленны и затрагивают в основном отдельные вопросы строения стенки сердца, его камер и сосудистого русла и их морфометрическую характеристику (Спирина Г. А., 1996; Доронин А.И., 2001; Косоуров А.К., Матюшечки н C.B., 2002; Филиппова Е. С., 2011). Ряд работ посвящен анатомии перегородок плодного сердца, морфологии проводящей системы, клапанного аппарата (Матюшечкин C.B., 1999; Спирина Г.А., 2006, 2008; Якимов A.A., 2007; Шаликова J1.0., 2013; Domenech-Mateu J.M., Arno-Palau A., Martinez-Pozo A., 1991). Публикации, отражающие результаты изучения отдельных вопросов анатомии аорты, легочного ствола, артериального протока у плода, единичны (Гаврилов Л.Ф., 1963; Фрунташ Н.М., 1981; Габаин Л.И., Фомин A.M., 1990; Оганова А., Исмаилов О.И., 1993; Габченко А.К., 2002; Alvares L. с со авт., 1991). Сведения, приведенные в них, носят разноплановый характер и отражают лишь детали какой-то одной проблемы. Комплексные работы, содержащие описание топографии сердца и крупных сосудов средостения в раннем плодном периоде онтогенеза человека в норме и дающие детальный морфометрический анализ, отсутствуют.

Настоящее исследование выполнено в русле научных разработок кафедры анатомии человека Оренбургской государственной медицинской академии по фетальной топографической анатомии внутренних органов (Попова P.A., 2005; Михайлов С.Н., 2008; Галеева Э.Н., 2008; Яхина И.М., 2009; Лисицкая C.B., 2010; Тетерина A.A., 2010; Щербаков С.М., 2011; Шаликова Л.О., 2013).

Цель и задачи исследования

Целью исследования стало выявление закономерностей становления топографии и анатомии сердца и крупных сосудов средостения на этапах раннего плодного периода онтогенеза человека и определение их прикладного значения.

Задачи научной работы

1. Дать краткую анатомометрическую характеристику сердца, его камер, перегородок, магистральных сосудов средостения в 16-22 недели развития с учетом особенностей анатомии грудной клетки плода.

2. Изучить скелето-, син- и голотопию сердца, его камер, перегородок и овального отверстия с использованием комплекса морфологических методик с возрастным интервалом в 2 недели.

3. Изучить скелето-, син- и голотопию аорты, легочного ствола, артериального протока, верхней полой вены, грудного отдела нижней полой вены с использованием комплекса морфологических методик с возрастным интервалом в 2 недели.

4. Описать количественную характеристику топографии сердца человека и магистральных сосудов средостения и определить их особенности в разные сроки раннего плодного периода онтогенеза человека.

5. Выявить индивидуальные и возрастные различия в топографии и анатомии сердца, крупных сосудов средостения в раннем плодном периоде онтогенеза и определить их прикладное значение.

Научная новизна работы

Впервые выполнено комплексное изучение анатомии и топографии сердца и магистральных сосудов средостения человека на этапе раннего плодного периода онтогенеза с учетом анатомических особенностей грудной клетки в данном периоде. Получен комплекс новых количественных сведений по анатомии скелета грудной клетки у плодов 16-22 недель развития, определены анатомометрические особенности грудной клетки, их влияние на топографию сердца и сосудов средостения.

Впервые, детально, с интервалом в 2 недели, изучены скелето-, голо- и синтопия сердца как в целом, так и его предсердий, желудочков, межпредсердной и межжелудочковой перегородок, впервые изучены анатомия и топография овального отверстия, заслонки нижней полой вены, описаны их возрастные и индивидуальные различия в данном отрезке онтогенеза.

Получен новый комплекс детальных морфометрических данных по скелето-, голо- и синтопии аорты, легочного ствола, верхней и грудной отрезка нижней полых вен в 16-22 недели развития плода, описаны скелетотопические границы их начала, деления, варианты их взаимоотношений с окружающими органами. Впервые дана детальная количественная характеристика проекционной анатомии выше указанных сосудов и их планиметрическая привязка к стандартизированной системе координат. Впервые изучена топографическая анатомия артериального протока в раннем плодном периоде развития, описаны особенности его скелето, голо- и синтопии. получен комплекс сведений по анатомии протока.

Топографо-анатомически обоснованы скелетотопические уровни наилучшей визуализации сердца как органа, каждой из его камер, перегородок, овального отверстия, восходящей аорты, дуги аорты, грудной аорты, легочного ствола, артериального протока, верхней полой вены, грудного отдела нижней полой вены. Дано оригинальное анатомическое обоснование срезов «через три сосуда», «четырехкамерного среза сердца», используемых в ультразвуковой диагностике плода, описаны их скелетотопические уровни, особенности анатомии и синтопии на горизонтальных срезах по Н.И. Пирогову.

Выявлены индивидуальные и возрастные особенности топографии и анатомии сердца и крупных сосудов средостения, сформулированы закономерности их становления в раннем плодном периоде онтогенеза человека.

Теоретическое и практическое значение работы

Полученные фундаментальные данные по топографии и анатомии сердца и магистральных сосудов средостения в пренатальном онтогенезе расширяют представления морфологов о возрастной анатомии и топографии сердца. Результаты работы являются морфологической основой для правильной интерпретации результатов ультразвукового обследования плода во втором скрининге, при МРТ-исследовании плода. Выявленные возрастные и индивидуальные особенности формирования топографических взаимоотношений сердца и сосудов послужат основой для прогнозирования возможных пороков развития плода.

Данные по анатомии грудной клетки плода, скелето-, голо- и синтопии сердца и магистральных сосудов средостения целесообразно использовать при выхаживании глубоко недоношенных детей с экстремально низкой массой тела, а также в фетальной хирургии при выборе оптимального доступа и объема вмешательств у плода.

Выявленные закономерности и результаты работы могут быть использованы в учебном процессе в ВУЗах и НИИ морфологического, акушерско-гинекологического профиля, при выполнении диагностических и лечебных манипуляций в медицинских учреждениях акушерско-гинекологического профиля для высококачественной оценки развития, диагностики и лечения плода и глубоко недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Описание топографии сердца и сосудистого комплекса средостения в раннем плодном периоде онтогенеза необходимо проводить с учетом анатомической конструкции грудной клетки и особенностей топографии прилежащих органов.

2. Изменения анатомических характеристик сердца в целом (длины, ширины, толщины стенки), его камер (предсердий, ушек, желудочков) и перегородок в раннем плодном периоде онтогенеза человека происходят разнонаправлено и с разной интенсивностью. Наиболее динамично на данном отрезке онтогенеза развивается желудочковый комплекс.

3. В раннем плодном периоде онтогенеза интенсивно изменяются как анатомические параметры сердца, так и его положение в грудной полости как органа в целом, скелето- и голотопия его камер и перегородок с формированием различных вариантов синтопии.

4. Изменение анатомометрических параметров сосудистого комплекса средостения в раннем плодном периоде онтогенеза происходит за счет увеличения диаметров, но не толщины стенки сосудов. Изменения топографии восходящей аорты, дуги аорты и

полых вен относительно стабильны, тогда как скелете-, голо- и синтопия легочного ствола и грудной аорты существенно изменяются на различных уровнях.

5. Овальное отверстие и артериальный проток как анатомические структуры, определяющие особенности гемодинамики плода в пренатальном онтогенезе, характеризуются тем, что овальное отверстие является более динамично изменяющейся структурой со стабильной синтопией, тогда как анатомические параметры артериального протока изменяются в меньшей степени при существенном изменении его топографии.

Апробация работы и публикации

Основные положения работы были апробированы и доложены на Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения А.Н. Максименкова (Санкт-Петербург, 2006), на Всероссийской научной конференции с международным участием (Белгород, 2006), на VIII Конгрессе международной ассоциации морфологов (Орел, 2006); на научно-практической конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2006), II международной (XI Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 2007);на IX Конгрессе международной ассоциации морфологов (Бухара, 2008); на Всероссийской научной конференции «Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации» (Оренбург, 2008); на VI Всероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Саратов, 2009); на X Конгрессе Международной ассоциации морфологов (Ярославль, 2010),научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, 2010), на IV Архангельской международной медицинской научной конференции молодых ученых и студентов (Архангельск, 2011), на III Эмбриологическом симпозиуме Всероссийского научного общества анатомов, гистологов, эмбриологов «ЮГРА-ЭМБРИО-2011. Закономерности эмбрио-фетальных морфогенезов у человека и позвоночных животных» (Ханты-Мансийск, 2011), на 8-й международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (Астрахань, 2011), на II международной научно-практической конференции "Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине" (Санкт-Петербург, 2011), на региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы морфологии» (Оренбург, 2011), на ежегодной областной молодежной научно-практической конференции (Оренбург, 2012), на IV международной научно-практической конференции "Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине" (Санкт-Петербург, 2012), на XI Конгрессе международной ассоциации морфологов (Самара, 2012), на 5lh International Symposion of Clinical and Applied Anatomy (Австрия, Грац, 2013).

По материалам диссертации опубликована 41 печатная работа, в том числе 14 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для публикации результатов докторских диссертаций, получен 1 патент РФ на изобретение №2289295 от

7

2006г. «Способ определения пространственного положения морфологических структур цилиндрической формы» (авторы: Ким В.И., Каган И.И., Лященко С.Н., Лященко Д.Н., Пряхин А.В., Адегамова A.M.). Получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения ОрГМА.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 424 страницах и состоит из Введения, 9 глав. Выводов и Списка литературы, включающего 553 источника литературы, в том числе 328 работ отечественных и 225 иностранных авторов. Список литературы составлен в соответствии с ГОСТ 7.1-2003 «Библиографическая запись. Библиографическое описание», разработанного на основе международного стандарта ISBD (Денисов И.Н., 2007).

Работа иллюстрирована 134 рисунками (схемы, фотографии срезов по Н.И. Пирогову, макропрепаратов сердца, грудной клетки, сканограммы гистотопограмм), содержит 69 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методики исследования

Настоящее исследование основано на изучении и анализе секционного материала, полученного от 105 плодов человека обоего пола сроком гестации 16-22 недели, полученных в результате прерывания нормально протекающей беременности у здоровых женщин по социальным показаниям (в соответствии с Постановлением Правительства РФ от № 485 от 11 августа 2003 года) с соблюдением всех необходимых соответствующих этических и юридических норм (ФЗ РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека», ФЗ РФ «О погребении и похоронном деле», Приказ Минздравсоцразвития России №1687н от 27.12.2011, Приказ Минздрава Российской Федерации №808н от 02.10.2009). Возрастной диапазон плодов выбран в связи с тем, что он практически полностью соответствует срокам второго триместра беременности и раннего плодного периода (Валькович Э.И., 2003; Милованов А.П., Савельев C.B., 2006). Возраст плодов определялся по теменно-пяточному и теменно-копчиковому размерам (Б. Пэттен, 1959), а так же с учетом акушерского анамнеза. Сроки гестации дополнительно уточнялись по медицинским документам (обменная карта беременной, история болезни). Тема диссертационного исследования одобрена ЛЭК ОрГМА (протокол № 7 от 01.04.1010).

Исходя из поставленных задач исследования, все плоды были разбиты на возрастные группы 16-17 недель, 18-19 недель, 20-21 неделя, 22 недели. Распределение секционного материала по полу и возрасту представлено в таблице № 1.

Из 105 плодов методом макромикроскопического препарирования было изучено 20 объектов, еще 85 случаев были изучены методом распилов по Н.И. Пирогову. После проведения изучения срезов по Н.И. Пирогову из каждой группы плодов по 10 случаев были изучены гистотопографическим методом, всего - 40 плодов. Изучение анатомии

скелета грудной клетки проводили в 10 наблюдениях в каждой группе как предварительный этап работы (этот материал в дальнейшем входил в макромикроскопический и гистотопографический разделы).

Таблица Л"» 1.

Распределение материала по возрасту и полу______

Возрастные группы Количество объектов №№ Протоколов

Всего Пол

Мужской Женский

16-17 недель 27 15 12 №№ 1-27

18-19 недель 27 14 13 №№ 28-54

20-21 неделя 26 13 13 №№ 55-80

22 недели 25 12 13 №№ 81-105

Всего объектов 105 54 51

Методики собственного исследования

В настоящем исследовании для решения поставленных задач был использован комплекс методик:

1) метод забора и фиксации материала;

2) макромикроскопическое препарирование;

3) модифицированный метод распилов по Н.И.Пирогову;

4) гистотопографический метод;

5) морфометрия и вариационно-статистические методы обработки полученных данных.

Для детализации данных по топографии сердца и сосудов был применен разработанный способ определения пространственного взаиморасположения морфологических структур цилиндрической формы по плоскостному срезу (Патент РФ на изобретение №¡2289295 от 2006г. «Способ определения пространственного положения морфологических структур цилиндрической формы»). Все полученные морфометрические данные были подвергнуты вариационно - статистической обработке в среде Windows-XP с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Word Excel» и «Статистика 6.0». Количественные данные, полученные в результате исследования, анализировались с применением параметрических методов статистики согласно рекомендациям (Гланц С., 1998; РеброваО.Ю., 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности описательной и количественной анатомнн скелета грудной клетки у плода применительно к топографии сердца и магистральных сосудов средостения

В ходе настоящего исследования было выявлено, что в 16-22 недели у плода отчетливо дифференцируются все составные элементы грудной клетки: грудина, ребра, позвоночник. Величина подгрудинного угла на сроке 16-22 недели варьировала в

9

пределах от 75° до 130°. В группе плодов 16-17 недель развития значения угла колебались в пределах от 75 "до 126 "при среднем значении - 101±6,7°. У плодов 22 недель развития средний показатель составил 102±18,0° при размахе значений 100-130°.

Изучение анатомии скелета грудной клетки у плода на сроке развития 16-22 недель позволило выделить ряд ее особенностей, которые необходимо учитывать при изучении топографии внутренних органов грудной полости, в том числе сердца и магистральных сосудов:

1. Широкие межреберные промежутки;

2. Несовпадение порядкового номера ребра с номером позвонка;

3. Совпадение околопозвоночной линии с каждой стороны с лопаточной;

4. Значения подгрудинного угла более 90°;

5. Развернутые в стороны реберные дуги;

6. Значительные расхождения в размерах грудины и тела позвонка.

Характерной чертой скелета грудной клетки у плода оказалось наличие широких межреберных промежутков,наибольшие значения которых у плода находились в проекции окологрудинной и среднеключичной линий, наименьшие показатели отмечены по лопаточной линии. С увеличением возраста плода данный показатель также возрастает, при этом наиболее интенсивно - на уровне верхних трех ребер по окологрудинной, среднеключичной и задней подмышечной линий, равномерно по всему протяжению грудного отдела позвоночника в проекции лопаточной линии. Сопоставляя данные по ширине межреберных промежутков и высоте ребер, можно отметить, что по всем проекционным линиям в начале и конце рассмотренного возрастного интервала они практически на всех уровнях больше, чем высота ребра того же порядкового номера, измеренная по той же линии. В некоторых участках грудной клетки межреберные промежутки в 1,5-2 раза больше высоты ребра.

Широкие межреберные промежутки и наклонный ход ребер у плодов обуславливают одну из основных особенностей грудной клетки, которая заключается в несоответствии позвонка порядковому номеру ребра, прикрепленному к грудине, при выполнении горизонтатьных срезов, и, соответственно, межреберному промежутку. Выполненные строго в горизонтальной плоскости через тело грудного позвонка пироговские срезы и гистотопограммы показали, что номер межреберного промежутка на 2 либо на 3 больше, чем цифровое значение позвонка (в зависимости от возраста и телосложения плода), особенно значительная разница наблюдается по окологрудинной и среднеключичным линиям, то есть на передней стенке грудной клетки.

Краткая анатомо-морфометрическая характеристика сердца и его камер

Как показали изученные препараты в раннем плодном периоде онтогенеза сердце как орган уже практически полностью сформировано, находится в полости перикарда. Отчетливо определяются основание и верхушка сердца, оба желудочка, правое и левое ушки, оба предсердия. Сформированы основные борозды сердца, его венечные сосуды,

выходящие и входящие сосуды. Из таблицы №2 видно, что, если в начале исследованного периода длина и ширина сердца сопоставимы по значениям (в 16-17 недель длина составила 15,8±2,92мм, ширина - 13,48±3,07мм). то в 22 недели развития показатель длины становится значительно больше и составляет 24,89±5,1мм по сравнению с шириной 15,43±3,39мм.

На протяжении раннего плодного периода длина левого предсердия (Табл. 3) увеличивается на 26% с 5,54±1,58мм в 16-17 недель до 6.98±1.3мм в 22 недели. Сопоставимыми темпами возрастает и толщина стенки: от 0,39±0,1мм до 0,48±0,08мм при темпе прироста 23%. Наиболее значительно с увеличением возраста плода изменяется ширина левого предсердия - темп прироста данного показателя составил 91%, в абсолютных значениях ширина возрастает с 5,65± 1,42мм (в 16-17 недель) до 10,79±1,6мм (в группе 22 недели). Рассматривая параметры правого предсердия (табл. 4), можно отметить, что, как сами показатели его длины, ширины и толщины стенки, так и их темпы прироста сопоставимы с значениями у левого предсердия. Так, длина правого предсердия в 16-17 недель составляет 5,53±1,1мм, в 22 недели - 7,06±1,4мм при темпе прироста 28%. Практически не изменяется толщина стенки: она возрастает всего на 2%. Более значительными темпами увеличивается с возрастом плода ширина правого предсердия: с 5,89±0,9мм до 10,!±1,6мм, темп прироста данного показателя составил 72%.

Таблица № 2.

Морфометрические характеристики сердца плода в раннем плодном периоде онтогенеза (Х±8„ мм)

Параметр 16-17 недель 18-19 недель 20-21 неделя 22 недели Темп прироста % (** к *)

Длина 15,8±2,92* 17,93±3,16 21,44±2,68 24,89±5,1** 57

Ш1П 10,0 13,52 16,38 17,92

шах 20,38 19,17 23,64 32,0

Ширина Х±Бх 13.48±3,07* 14,72±1,3 15,03±2,24 15,43±3,39** 14,5

ш'ш 10,43 12,05 12,81 11,0

шах 19,7 16,44 17,31 18,7

У желудочков сердца на данном сроке развития плода отчетливо сформированы все поверхности, борозды, вырезка на верхушке сердца. Морфометрические характеристики желудочков сердца приведены в таблицах 5-6. Все параметры левого желудочка сердца с увеличением возраста плода равномерно возрастают. Наибольшими темпами - темп прироста 58% и 68% - увеличиваются длина и толщина стенки левого желудочка. К концу изученного периода длина левого желудочка становится больше, чем правого (16,76±1,1мм у левого и 13,15±0,9мм у правого). Значения ширины желудочков во всех возрастных группах не отличались. Обращают на себя внимание сопоставимые значения толщины стенки левого и правого желудочков сердца на протяжении всего рассматриваемого периода онтогенеза: как в 16-17 недель, так и в 22

недели развития эти показатели близки по абсолютным значениям и не имеют достоверных различий (р>0,05).

Таблица № 3.

Анатомоморфометрические показатели левого предсердия в раннем плодном периоде онтогенеза (мм)

Параметр 16-17 недель 18-19 недель 20-21 неделя 22 недели Темп прироста % (** к *)

Длина Х±вх 5,54±1,58* 5,89±0,84 6,37±1,1 6,98±1,3** 26

пмп 3,5 4,27 4,38 4,99

шах 7,79 7,92 8,17 8,44

Ширина Х±8х 5,65±1,42* 7,18±0,69 8,46±1,1 10,79±1,6** 91

тт 3,72 4,26 5,71 7,21

тах 7,43 8,65 11,72 13,45

Толщина стенки Х±$х 0,39±0,1* 0,42±0,06 0,47±0,08 0,48±0,08** 23

гшп 0,29 0,25 0,24 0,36

тах 0,5 0,61 0,53 0,58

Таблица Л»г Анатомоморфометрические показатели правого предсердия в раннем плодном периоде онтогенеза (мм)

Параметр 16-17 недель 18-19 недель 20-21 неделя 22 недели Темп прироста % (** к- *)

Длина Х±Бх 5,53±!,1* 6,04±0,59 6,29±0,82 7,06±1,4"

тт 2,68 3,71 4,76 5,84 28

тах 6,72 7,24 8,17 9,59

Ширина Х±Ях 5,89±0,9* 7,51 ±0,91 8,39±1,1 10,1±1,6**

тт 3,5 5,22 4,92 6,28 72

тах 6,45 8,61 11,28 14,32

Толщина стенки Х±Эх 0,51 ±0,16* 0,49±0,11 0,52±0,07 0,52±0,09"

ПИП 0,39 0,35 0,41 0,41 2

тах 0,73 0,62 0,64 0,66

16-1? ЯМГЛЪ

33%-

22 и*д«ла -28%

Рис. 1. Схема вариантов скелетотопических проекций уровней верхней и нижней границ сердца на грудной отдел позвоночника у плода в начале и конце изученного периода. Черным цветом обозначены верхние границы, синим- нижние.

Рие.2. Планиметрическая схема вариантов распределения секторов, занимаемых сердцем плода относительно центра тела позвонка (диска), в начале и конце исследуемого периода. Красным цветом обозначены секторы в 16-17 недель, синим - в 22

недели.

--- А -

Рис, 3. Взаимоотношения сердца с окружающими органами и струюурами грудной полости на горизонтальной гистотопограмме (А) и сагиттальном срезе торса плода (Б). А

- фото сканограммы гистотопограммы, срез на уровне тела ТЬуь протокол № 145, возраст плода

- 22 недели, пол - женский, окраска по ван Гизону, ув. в 2 раза. Б - парасагитгальный срез торса плода через левую грудинную линию, протокол № 22, срок развития 16-17 недель, пол -мужской, вид справа. 1-правый желудочек сердца, 2 - правое предсердие, 3- левый желудочек сердца, 4 - левое предсердие, 5-правое легкое, б - левое легкое, 7 - нисходящая аорта, 8 -пищевод, 9-тело позвонка, 10 - грудина.

Рис.4. Варианты синтопии структур, прилежащих к сердцу плода сверху и с боков, на сагиттальном (А) и горизонтальных (Б, В, Г) срезах по Н.И Пирогову. А - сагиттальный срез по передней срединной линии, вид справа, протокол № 106, срок развития 20-21 неделя, пол - женский. Б - протокол № 75, срок развития 18-19 недель, пол - мужской, уровень тела ТЬу1, вид сверху. В, Г - протокол № 159, срок развития 22 недели, пол - мужской, В - уровень тела ТЬ1У, вид сверху, Г - уровень межпозвоночного диска ТЬу-ТЬу!, вид снизу. 1 -восходягцая аорта, 2 - тимус, 3- трахея, 4 - верхняя полая вена, 5-левая плечеголовная вена, 6 - дуга аорты, 7 - нисходящая аорта, 8 -пищевод, 9-тело позвонка, 10 - грудина.

14

Рис. 5. Межпредсердиая перегородка сердца плода в раннем плодном периоде онтогенеза на горизонтальных срезах торса плода по Н.И. Пирогову. А - срез на уровне верхнего края ТЬу, протокол № 113, пол - женский, срок развития - 20-21 неделя. Б - срез на уровне верхнего края ТЬу, протокол №71, пол - мужской, срок развития - 18-19 недель. I- правое предсердие, 2-левое предсердие. 3- межпредсердиая перегородка, 4- овальное отверстие, 5 -пищевод.

16-17 недель 22 недели

Т1» IV

ТЬ V - 50%

50% 11» м ■ 16%

■ 34%

17% -—:

22% _____^ т»1 \'ПТ ■^^50%

1

32% ■ тмх

11» X

12% -

Рис. 6. Распределение скелетотопических уровней верхней и нижней границ межпредсердной перегородки сердца в 16-17 недель и 22 недели. Черным цветом отмечена верхняя граница, синим - нижняя.

15

Рис.7. Планиметрическая схема распределения секторов, занимаемых межжелудочковой перегородкой сердца плода относительно центра тела позвонка (диска), в начале и конце исследуемого периода. Красным цветом обозначены секторы в 16-17 недель, синим - в 22 недели.

Рис. 8. Овальное отверстие и заслонка нижней полой вены на горизонтальных срезах но Н.И. Пирогову. Фото с препарата. Протокол № 64, возраст плода - 18-19 недель, пол -мужской, уровень - нижний край ТЬуп- А - общий вид среза, Б - увеличенный фрагмент, ув. в 4,3 раза. Стрелками указана проекция заслонки на стенки грудной полости. 1 - заслонка нижней полой вены, 2 - правое предсердие, 3- нижняя полая вена, 4- левое предсердие, 5 -овальное отверстие, 6 - правый желудочек сердца, 7 - левый желудочек сердца.

Таблица Лй 5.

Морфометрические показатели левого желудочка сердца _в раннем плодной периоде онтогенеза (мм)__

Параметр 16-17 недель 18-19 недель 20-21 неделя 22 недели Темп прироста % (** к *)

Длина X±Sx 10,63±2,25* 13,18±3,51 15,04±2,62 16,76±l,l** 58

min 7,0 9,24 12,89 14,98

max 13,88 15,67 17,03 18,12

Ширина X±Sx 6,1±1,63* 6,69±1,22 7,35±1,8 8,25±1,17" 35

min 4,21 4,89 5,72 6,55

max 7,93 9,03 9,36 10,06

Толщина стенки X±Sx l,78±0,4* 2,03±0,61 2,41 ±0,52 2,99±0,46** 68

min 1,17 1,66 2,13 2,28

max 2,47 2,88 3,54 3,61

Таблица № 6 Морфометрические показатели правого желудочка сердца в паннем плодном периоде онтогенеза (мм)

Параметр 16-17 недель 18-19 недель 20-21 неделя 22 недели Темп прироста %(** к *)

Длина X±Sx 9,61 ±1,33* 11,47±1,63 12,68±2,1 13,15±0,9** 37

min 6,0 8,77 10,92 11,75

max 11,5 13,59 14,07 14,24

Ширина X±Sx 6,29±1,37* 6,51±0,78 7,41 ±0,84 8,32±l,4**

min 4,95 4,03 5,12 6,05 32

max 8,47 8,22 8,49 10,0

Толщина стенки X±Sx 1,64±0,2* 1,91 ±0,3 2,57±0,45 3,03±0,49"

min 1,3 1,62 1,52 2,53 85

max 2,1 2,0 3,49 3,7

Описательная и количественная топография сердца плода как органа

Верхняя граница сердца в изученных случаях у плодов 16-17 недель на позвоночный столб проецировалась в пределах от верхнего края Thiv до верхнего края ThVi, при этом в 38% наблюдений она находилась на уровне верхнего края-тела ThIV, 37% случаев пришлось на уровень верхнего края - тела Thy У оставшихся 25% плодов верхняя граница сердца располагалась на уровне верхнего края ThVi- У плодов 22 недель развития был зафиксирован более широкий диапазон верхней границы сердца: скелетотопически она может занимать уровень от тела Thm до межпозвоночного диска Thvi-vii- Наиболее часто, в 52% наблюдений, в этом возрасте сердце начинается на

уровне тела - нижнего края ThIV, по 30% и 18% случаев приходятся на уровни тела-нижнего края ТЬШ и верхнего края ThV|.

Проекция нижней границы сердца относительно позвоночника в 16-17 недель может находиться в пределах от нижнего края ThVi до тела Thx. У плодов 22-х недель развития нижняя граница находилась в пределах от тела ThVn до тела Thx, при этом у наибольшего количества случаев (41%) граница располагается на уровне тела - нижнего края Th|X (Рис. 1). Планиметрическая схема вариантов распределения секторов, занимаемых сердцем относительно центра тела позвонка на горизонтальных срезах, представлена на рисунке 2.

Сведения по скелете- и голотопии сердца в целом были дополнены количественными данными по дистанциям от сердца до стенок грудной полости и передней поверхности тела позвонка (межпозвоночного диска) (таб. 7), из которой видно, что расстояния между сердцем и передней и задней грудными стенками достоверно различаются у плодов всех четырех возрастных интервалов (р<0,05), что свидетельствует о том, что сердце плода в грудной полости смещено к ее передней стенке. Рассматривая дистанции от сердца до боковых стенок, можно отметить, что на протяжении всего раннего плодного периода сердце отстоит на большее расстояние от правой стенки, чем от левой.

Изученная синтопия сердца как органа позволила выявить, что сверху к нему во всех наблюдениях на протяжении всего раннего плодного периода прилежит целый комплекс образований: трахея и ее бифуркация, главные бронхи, тимус; кроме того, сверху находится сосудистый комплекс, включающий восходящую аорту, легочный ствол, верхнюю полую вену (Рис. 3). Тимус сверху прикрывает оба предсердия, оба ушка сердца и начальные отделы выходящих из сердца сосудов. Анализ материала позволил описать индивидуальные различия во взаимоотношениях вилочковой железы и сердца в раннем плодном периоде онтогенеза: так, у 34% плодов нижним краем и задней поверхностью тимуса прикрывались только левое предсердие, левое ушко сердца и часть правых ушка и предсердия. При другом варианте, который встретился более часто, в 66% наблюдений, вилочковая железа сверху закрывает уже оба предсердия с их ушками и часть передней поверхности обоих желудочков. Справа к сердцу прилежат правое легкое, которое охватывает полностью справа и частично спереди и сзади правый желудочек, правое предсердие, левое предсердие (Рис.4).

Описательная и количественная топографическая анатомия межпредсердной и межжелудочковой перегородок сердца в раннем плодном периоде онтогенеза

Межпредсердная перегородка (МПП) у плода на рассматриваемом сроке развития располагается позади грудины либо справа от срединной сагиттальной плоскости (Рис. 5). Практически всю площадь межпредсердной перегородки занимает в 16-22 недели овальное отверстие. Результаты морфометрии перегородки приведены в таблице 8. В отличие от межжелудочковой перегородки сердца, МПП у плода имеет более сложную

18

Таблица № 7.

Количественная голотопия сердца в целой в раннем плодном периоде онтогенеза (X±S„ min, шах, мм)

Кратчайшие расстояния от сердца до 16-17 недель 18-19 недель 20-21 неделя 22 недели Темп прироста %

Передней грудном стенки X±Sx* 1,84±0,6 1,9±0,5 2,04±0,2 2,1810,8 18,5

min 0,3 0 0,3 0,2

max 3,14 4,6 5,1 5,2

Задней грудной стенки X±Sx* 14,8612,9 17,33i2,6 19,4713,8 21,45.t4,6 44

min 10,66 11,5 16,41 17,45

max 19,61 20,82 24,73 25,34

Левой грудной стенки X±Sx** 3,66±0,9 3,91±0,8 4,28±1,0 4,7711,7 30

min 2,14 2,06 3,1 2,66

max 5,79 5,93 6,86 7,45

Правой грудной стенки X±Sx** 9,13±2,1 10,59±1,8 11,41 ±2,6 12,1211,4 33

min 4,88 6,44 7,03 9,97

max 9,93 13,81 13,97 14,09

Передней пов-ти тела позвонка (диска) X±Sx 4,39±1,1 5,11±0,9 5,8411,1 6,4111,8 46

min 3,13 2,9 3,76 4,91

max 7,95 7,41 8,19 9,45

Примечание: в группах, помеченных *и **. выявлены достоверные различия (р<0,05).

Таблица № 8.

Морфометрические характеристики межпредсердной перегородки сердца плода на протяжении раннего плодного периода онтогенеза (мм)

Параметр 16-17 недель 18-19 недель 20-21 неделя 22 недели Темп прироста % * к **

Длина X±Sx 5,3810,25 5,8210,41 6,1810,32 6.5711,1 22

min 4,3 4,71 4,28 4,92

max 6,93 7,35 6,99 8,77

Толщина X±Sx 0,5410,07 0,6810,05 0,8210,04 0,97±0,14 80

min 0,49 0,51 0,65 0,78

max 0,66 0,72 0,94 1,21

Ширина X±Sx 2,74±0,2 3,11 ±0,5 3,2710,31 3,58Ю,48 31

min 1,98 2,18 2,64 2,75

max 3,46 3,59 4,71 4,1

пространственную ориентацию: она располагается под углом как к сагиттальной, так и к горизонтальной плоскостям. Морфометрия выше описанных углов, выполненная в группах плодов 16-17 недель и 22 недель развития, показала, что в начале изученного периода угол в сагиттальной плоскости составляет 58,0±4,1°, тогда как к 22 неделям он уменьшается до 49±4,24°. Угол в горизонтальной плоскости, наоборот, с увеличением возраста плода, возрос от 33,2±3,7° в начале периода до 41,2±5,1° в конце. Таким образом, межпредсердная перегородка к концу изученного периода меняет свое пространственное положение по отношению к плоскостям торса и сердца, смещаясь вправо и вверх, занимая более вертикальное положение и разворачиваясь в горизонтальной плоскости.

Изучение скелетотопии межпредсердной перегородки позволило установить (Рис. 6), что ее верхняя граница в 16-17 недель может находиться в пределах от верхнего края Thv до верхнего края ТЬуш- В группе плодов 22 недель развития верхняя граница МПП находилась в более узких пределах - от верхнего края Thv до тела ThVu- При этом в половине наблюдений (50%) был зафиксирован скелетотопический уровень верхнего края-тела Thv, в более трети случаев - 34% - отмечен уровень верхнего края - тела ThVn, у небольшого числа плодов (16%) верхняя граница МПП находилась на уровне тела и нижнего края ThV|. Нижняя граница МПП в начале и конце изученного возрастного периода значительно отличается: ее крайними скелетотопическими уровнями в 16-17 недель стали верхний край ThVir нижний край Thx, тогда как в 22 недели диапазон значений - от нижнего края ThVn до нижнего края ТЬуш- Кроме того, в группе плодов 16-17 недель развития была отмечена и «разбросанность» частоты встречаемости нижней границы относительно позвоночника. Так, по 34% и 32% приходятся на уровни верхнего края-тела ТЬун и тела Thix, в 22% наблюдений зафиксирован уровень тела и нижнего края ТЬуШ, еще у 12% нижняя граница проходила на уровне нижнего края Thx. В 22 недели развития распределение частоты встречаемости различных скелетотопических уровней нижней границы МПП более равномерное: по 50% наблюдений пришлось на уровни нижнего края ThVn и тела-нижнего края ТЬуШ.

Проекция межпредсердной перегородки на переднюю грудную стенку на всем протяжении изученного возрастного интервала находилась в пределах от левого края грудины до середины расстояния между правыми окологрудинной и среднеключичной линиями. С увеличением возраста плода изменяется проекция перегородки на заднюю грудную стенку: в 16-17 недель она может находиться в пределах от левого края тела позвонка (диска) до конца правого поперечного отростка, у плодов 22 недель развития проекция смещается вправо уже в зону от середины тела позвонка (диска) до конца правого поперечного отростка. На боковые стенки грудной полости межпредсердная перегородка в раннем плодном периоде проецируется в промежуток между передней и средней подмышечной линиями. При этом в 16-17 недель в 100% наблюдений она находилась в этой зоне и не выходила за ее пределы. У плодов 22 недель развития в 75% наблюдений перегородка занимала указанный выше промежуток, еще у 25% она находилась строго в проекции средней подмышечной линии.

На протяжении раннего плодного периода онтогенеза равномерно увеличиваются как длина межжелудочковой перегородки (МЖП), так и ее толщина: длина возрастает с 10,59±1,85мм в 16-17 недель до 15,32±2,28мм в 22 недели при темпе прироста 45%. Толщина перегородки также увеличивается: в начале периода она была равна 1,6±0,3мм, в конце - 2,16±0,43мм при темпе прироста 35%.

Анализ пространственной ориентации межжелудочковой перегородки у плода показал, что она, в отличие от межпредсердной, отклоняется только от сагиттальной плоскости, при этом угол открыт кпереди, а по отношению к горизонтальной расположена практически перпендикулярно. В группе плодов 16-17 недель развития угол в сагиттальной плоскости в среднем был равен 45,14±5,64° (диапазон значений - 38 - 51°), тогда как у плодов 22 недель этот показатель составил 42,5±4,95° (при размахе значений 39-46°). Темп прироста данного показателя был отрицательным и составил -6%. Таким образом, с увеличением возраста плода угол между осью межжелудочковой перегородки и сагиттальной плоскостью торса уменьшается, а сама перегородка

приближается к передней грудной стенке.

Планиметрическая схема распределения секторов, занимаемых межжелудочковой перегородкой сердца плода относительно центра тела позвонка (диска), в начале и конце исследуемого периода представлена на рисунке 7. Скелетотопическими уровнями наилучшей визуализации относительно позвоночника для МЖП в 16-17 недель являются уровни в пределах от верхнего края Thvn до верхнего края ThVm, в 22 недели -уровни тела Thyii-тела Thym.

Топографическая анатомия овального отверстия в раннем плодном периоде онтогенеза

На рассматриваемом этапе онтогенеза овальное отверстие имеет вид отверстия, прикрытого тонкой пленкой с изогнутым, серповидным краем, открытым кпереди (Рис.8). На горизонтальных срезах грудной полости оно занимает почти всю межпредсердную перегородку и располагается практически по срединной линии, в некоторых случаях сдвигаясь вправо или влево. На протяжении рассматриваемого периода развития с увеличением возраста плода идет равномерное возрастание значений как высоты, так и ширины овального отверстия (таблица 9). В тоже время к 22 неделям оно более интенсивно увеличивается в ширину: темп прироста данного параметра составил 142%, в абсолютных значениях ширина возросла с 1,39±0,!4мм в 16-17 недель до 3,36±0,63мм в 22 недели. Высота овального отверстия также активно увеличивается, но менее интенсивно: темп прироста ее значения составил 73% (5,89±1,03мм в 22 недели по сравнению с 3,41±0,37мм в 16-17 недель).

Изучение скелетотопических границ овального отверстия показало, что в 16-17 недель его верхняя граница может располагаться в пределах от нижнего края Thv до нижнего края Thviii, при этом в 38% случаев граница находилась в пределах верхнего края - тела Thym у 32% плодов данной группы - на уровне от верхнего до нижнего краев Thvi, еще по 15% наблюдений пришлись на нижний край Thv и нижний край ТЬуш. В группе плодов 22 недель развития верхняя граница отверстия находилась в

пределах от верхнего края Thv до нижнего края ТЬуц. Наиболее часто- у 70% плодов -граница определялась в пределах ThVu (верхний и нижний край, тело), еще в 30% наблюдений зафиксирован уровень верхнего края - тела Thv. Уровень нижней границы овального отверстия у плодов 16-17 недель был разбросан в пределах от тела ThVn до верхнего края Thx. В половине наблюдений (50%) зафиксированы тело и нижний край ТЬуц, в 21% случаев выявлен уровень ThVui, по 16% и 13% плодов пришлось на Th|X и верхний край Thx. В 22 недели нижняя граница овального отверстия находилась в пределах от нижнего края ТЬуц до нижнего края ТЬуш, при этом в наибольшем количестве наблюдений - 72%- был отмечен уровень нижнего края ThVin, оставшиеся 28% - уровень нижнего края ThV;i- диска ТЬуц.уш-

Таблица № 9.

Анатомоморфометрнческие характеристики овального отверстия плода в раннем плодном периоде онтогенеза

16-17 18-19 20-21 22 Темп

Параметр недель недель неделя недели прироста%

X±Sx 3,41±0,37 4,27±0,46 5,I6±0,71 5,89±l,03

Высота, мм min 2,5 2,88 3,66 4,68 73

max 4,59 4,96 6,12 7,03

X±Sx 1,39±0,14 2,41 ±0,67 2,85±0,31 3,36±0,63 142

Ширина, мм min 1,14 1,78 2,16 2,82

max 1,5 2,99 4,03 4,53

Угол в X±Sx 29,67±5,05 32,56±1,84 35,49±1,77 39,33±1,37

горизон. min 23 28 31 37 33

плоскости, ° max 37 39 40 41

Угол в X±Sx 54,67±9,2 53,11±3,71 51,59±1,74 50,0±2,28

сагиттал. min 38 42 40 46 -9

плоскости, ° max 61 59 56 52

Правая граница овального отверстия у плодов в 16-17 недель в 100% случаев проходила по правой о кол о грудин ной линии, в группе 22 недели развития у 68% наблюдений была отмечена граница в проекции правой окологрудинной линии, еще в 32% наблюдений она смещается вправо и проходит кнаружи от правого края грудины. Левая граница отверстия как в 16-17 недель, так и в 22 недели развития располагалась в пределах от середины грудины до левой окологрудинной линии, при этом на всем протяжении изученного возрастного периода по 50% наблюдений приходилось на эти варианты левой границы.В таблице 10 приведены количественные данные по голотопии овального отверстия у плодов 16-22 недель развития.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ АОРТЫ В РАННЕМ ПЛОДНОМ ПЕРИОДЕ ОНТОГЕНЕЗА ЧЕЛОВЕКА

Результаты настоящего исследования позволили установить, что скелето- и голотопия восходящей аорты (Рис. 9) из всех изученных отделов аорты у плодов 16-22

22

недель развития достаточно стабильны. Скелетотопические уровни начала восходящей аорты сохраняются одинаковыми на всем изученном отрезке онтогенеза и находятся в пределах от нижнего края Thiv до тела ThVi (диапазон вариантов: 64% наблюдений -уровень тела Thy-верхнего края ThVi, 21% - нижний край Th|V - верхний край Thy, у 15% плодов отмечен уровень тела ThVi). Не выявлены различия в секторе относительно центра тела позвонка/диска, занимаемом ВА у плодов различных возрастных групп: он стабилен и располагается между VI1I-X радиусами.

Голотопия восходящей аорты характеризуется некоторым изменением проекции на переднюю грудную стенку (в 16-17 недель по 50% случаев приходится на левый край грудины и проекцию за грудиной, тогда как в 22 недели у 100% плодов ВА смещается за грудину) при сохраняющихся неизменными проекциями на боковые стенки (большинство наблюдений - 72% - проекция в пределах от передней до средней подмышечных линий) и заднюю стенку (во всех случаях - в пределах от середины тела позвонка (диска) до конца левого поперечного отростка). Дистанция от восходящей аорты до передней стенки грудной полости во всех возрастных группах на протяжении изученного периода была в два раза меньше, чем до левой, в тоже время как в 16-17 недель, так и в 22 недели расстояния до правой и левой стенок сопоставимы между собой и практически не различаются в цифровых значениях.

У дуги аорты в 16-22 недели развития скелето- и голотопия также стабильны: скелетотопически ее начало находится в пределах от тела ТЬШ до верхнего края Thiv (диапазон значений: 46% наблюдений - уровень тела Thm, 54% случаев - верхний край Thiv). На всем протяжении РППО дуга аорты на планиметрической сетке занимает сектор между IX и XI радиусами. Стабильно и положение дуги аорты по отношению к стенкам грудной полости, оно не зависит от возраста плода: на переднюю грудную стенку у плода она проецируется в промежуток между передней срединной и левой грудинной линиями, на заднюю - в промежуток между серединой тела позвонка (диска) и левым краем тела позвонка (диска), на боковые - по средней подмышечной линии. При оценке синтопии дуги аорты были выявлены индивидуальные различия ее взаимоотношений с окружающими органами: справа от сосуда могут находиться как сама верхняя полая вена, так и левая плечеголовная вена, то есть дуга аорты фактически прилежит к месту слияния плечеголовных вен. Аналогична ситуация с трахеей и дугой аорты: сосуд либо соприкасается со стенкой самой трахеи выше места ее бифуркации, либо прилежит к трахее на уровне ее разделения (Рис. 10).

Наиболее динамичным по скелето- и голотопии из изученных отделов аорты у плода является грудная часть нисходящей аорты. В ходе проведенного исследования было выявлено, что уровень начала грудной аорты не зависит от возраста плода и может находиться в пределах от нижнего края Thm до нижнего края Th|V, при этом в более половины случаев - 61% - зафиксирован уровень нижнего края ТЬШ, по 22% и 17% пришлись на уровни диска Thm-iv и тела-нижнего края ThiV. Динамичность проекционной анатомии и голотопии, а также различия планиметрических секторов у дуги аорты связаны с ее значительной длиной. Большая протяженность грудной аорты в пределах огТЬщ до ThXn и выявленные различия в ее анатомии, скелето-, голо- и

23

синтопии на протяжении в диетальном направлении позволили выделить и описать ее три условных отдела: супра- (уровень Т11Ш_рД кардиальный (в пределах ТЬу.уш) и субкардиальный (уровень ТЬуш-хп)- Рассматривая сектор расположения грудной аорты относительно центра тела позвонка, можно отметить, что он изменяется на протяжении данного отдела аорты: на уровнях ТЬцпу и ТИудчп аорта находится в секторе Х-Х1, на уровне ТЬущ.х аорта смещается вправо и занимает сектор, ограниченный 1Х-Х секторами.

Таблица № 10.

Количественная голотопия овального отверстия в раннем плодном периоде онтогенеза (Х±8„ мм) _

Кратчайшие расстояния от овального отверстия до 16-17 недель ° 18-19 недель 20-21 неделя 22 недели°° Темп прироста °/о (пп К

Перед, грудной стенки Х±8х* 11,81 ±2,29 13,6712,31 14,92±1,79 16,96±2,03 44

нн'п 9,1 11,36 12,49 14,34

шах 15,2 15,87 17,11 20,15

Задней грудной стенки 17,37±2,09 20,05±3,18 21,3±2,57 24,25±1,59 40

ПИП 14,37 17,58 17,36 21,36

шах 20,53 22,37 23,14 25,62

Левой грудной стенки Х±вх 17,55±3,19 19,21 ±3,49 19,74±2,61 20,15±2,29 15

тт 14,7 17,24 18,0 16,14

шах 21,53 21,88 22,56 22,34

Правой грудной стенки Х±вх 15,08±2,47 16,38±3,0 17,53±1,98 18,67±1,78 24

тт 10,48 14,16 16,03 15,99

тах 17,75 18,92 20,18 21,1

Тела позвонка (диска) Х±вх 6,47±1,14 7ДЗ±1,42 8,19±1,11 9,56±1,75 48

пнп 4,02 5,57 7,41 7,88

тах 8,66 8,61 9,77 11,31

Примечание: в группах, помеченных * и **, выявлены достоверные различия (р< 0,05).

Данные по количественной проекционной анатомии позволили установить, что в диетальном направлении грудная аорта отдаляется от передней и левой грудных стенок, смещается вправо, и при этом приближается к задней грудной стенке и передней поверхности тела позвонка (Таблица 11). Эта тенденция подтверждается и результатами изучения голотопии грудной аорты у плода: при сохраняющихся проекциях на переднюю и боковые стенки грудной полости (проекция на переднюю стенку всех трех отделов грудной аорты проходит по левому краю грудины, на боковые - по задней подмышечной линии) изменяется на протяжении проекция на заднюю стенку грудной полости. Так, супракардиальный отдел в 84% случаев проецируется на левую половину тела позвонка (диска), еще в 16% наблюдений - на центр тела позвонка (диска). Соотношение этих зон проекций меняется у кардиального отдела и становится 70% и

30%, а у субкардиального отдела уже по 50% наблюдений приходится на каждый вариант проекции.

Из всех параметров топографии грудной аорты наиболее различающейся в зависимости от уровня относительно позвоночника является ее синтопия. Было выявлено, что сзади, независимо от уровня, всегда находится тело позвонка, с которым адвентиция сосуда соединена остатком дорзальной брыжейки (Рис. 11). Диастаз между указанными образованиями составил в среднем 3,73±0,2 мм (значение приведено для всего изученного периода в целом).

Таблица № 11. Расстояния от грудной аорты до стенок грудной полости в зависимости от уровня относительно позвоночника и возраста (Х±8х, мм)

Расстояние до/ уровень 16-17 недель 18-19 недель 20-21 неделя 22 недели

Передней стенки ТЬш-ТЬу 14,5±1,4* 16,7±2,4 19,2±3,1 22,1±1,85*

ТЬу-ТЬуш 17,4±2,04** 19,4±2,8 22,7±4,2 25,5±1,22**

ТЬуш-ТЬх 19,2±1,56*** 23,5±4,1 25,2±5,0 27,5±1,7***

Задней стенки ТЬ,„-ТЬу 13,7±1,08 15,1 ±2,2 16,0±1,8 17,6± 1,9

ТЬу-ТЬуш 11,6±0,74 14,1±3,1 14,9±2,0 16,2±1,73

ТЬуш-ТЬх 10,6±0,66 12,5± 1,9 13,3±0,9 14,8± 1,17

Тела позвонка (диска) ТЬш-ТЬу 3,3±0,36 3,8±0,4 4,6±0,7 5,1 ±0,53

ТЬу-ТЬуш 2,8±0,57 3,4±0,1 3,8±0,5 4,2±0,41

ТЬуШ-Т11х 2,6±0,53 3,1±0,4 3,3±0,2 4,0±0,32

Левой стенки ТЬш-ТЬу 12,8±1,12 14,1±1,6 14,9±2,2 16,0±1,45

ТЬу-ТЬуш 13,1±1,26 15,0±2,0 16,3±3,2 17,4± 1,08

ТЬущ-ТЬх 14,8±1,7 16,7±2,6 18,5±1,9 19,4±2,1

Правой стенки ТЬш-ТЬу 15,6±1,41 17,4±2,8 20,0±3,6 21,5±0,57

ТЬу-ТЬуш 15,3±1,05 17,9±1,4 20,5±2,9 21,1±1,05

ТЬуш-ТЬх 16,4±1,85 18,3± 1,8 21,6±3,2 22,9± 1,17

Примечание: в группах, помеченных *, **, ***, выявлены достоверные различия (р< 0,05).

Слева, также на всех уровнях, располагается левое легкое, при этом оно отделено от аорты только плеврой. Наиболее сложная синтопия грудной аорты на уровне ТЬ||Г ТЬу, в связи с тем, что именно на этом уровне в непосредственной близости от аорты кроме тела позвонка располагаются пищевод, оба главных бронха, бифуркация легочного ствола, блуждающие нервы (Рис. 11). Были выявлены индивидуальные различия в топографии комплекса «грудная аорта - левый главный бронх - левый блуждающий нерв»: в 64% случаев у плодов в раннем плодном периоде нерв занимает положение непосредственно между аортой и бронхом, а в 36% наблюдений он смещен влево к левому легкому.

ТОПОГРАФИЯ И АНАТОМИЯ ЛЕГОЧНОГО СТВОЛА И АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА В РАННЕМ ПЛОДНОМ ПЕРИОДЕ

ОНТОГЕНЕЗА

Легочный ствол в рассматриваемом сроке является отчетливо сформированным сосудом (Рис. 12), имеет небольшую протяженность (2,37±0,01 мм при диапазоне колебаний 1,9 - 3,49 мм) и практически сразу после начала он делится на правую и левую легочные артерии. Морфометрические характеристики легочного ствола у плодов 16-22 недель развития представлены в таблице 12.

Изучение скелето- и голотопии легочного ствола позволило выявить, что с увеличением возраста плода его начало находится на более высоких скелетотопических уровнях: так, в 16-17 недель он отходит от сердца на уровне нижнего края Thiv-нижнего края Thv, тогда как в 22 недели отмечен уровень верхнего края Thiv-верхнего края Thy Обращает на себя внимание и изменение сектора, занимаемого легочным стволом, с увеличением возраста плода. В 16-17 недель в более половины случаев - 62% - он располагается в пределах IX-X секторов, еше у 38% плодов отмечен сектор X-XI. В 22 недели развития уже в 83% наблюдений выявлен сектор между X-XI радиусами, что говорит о смещении JIC влево с увеличением возраста плода.

Таблица Аа 12.

Морфометрические характеристики легочного ствола в раннем плодном периоде онтогенеза человека (X±S„ мм)

Параметр 16-17 недели 18-19 недель 20-21 неделя 22 педели

Наружный переднезадний размер X±Sx 2,3±0,82 2,6±0,4 3,1 ±0,35 3,7±0,51

min 1,7 1,9 2,2 2,45

max 3,61 2,98 4,6 5,84

Наружный поперечный размер X±Sx 2,5±0,87 2,9±0,2 3,3±0,6 3,7±0,6

min 2,0 2,2 2,4 3,0

max 3,1 3,8 4,1 4,62

Толщина стенки X±Sx 0,4±0,14 0,4±0,1 0,4±0,1 0,5±0,1

min 0,3 0,3 0,31 0,34

max 0,5 0,5 0,6 0,72

Внутренний переднезадний размер X±Sx 1,9±0,68 2,0±0,3 2,5±0,2 2,8±0,8

min 1.3 1,4 1,7 2,17

max 3,4 2,9 3,2 4,37

Внутренний поперечный размер X±Sx 1,3±0,45 1,8±0,4 2,4±0,5 2,8±0,5

min 0,9 1,2 1,9 2,17

max 1,9 2,5 3,2 3,31

По отношению к стенкам грудной полости легочный ствол также смещается влево и кзади: изменяется его проекция на переднюю грудную стенку (от левых среднеключичной и грудинных линий в 16-17 недель, составляющих 62,5% случаев, к левой окологрудинной в 22 недели у 50% плодов), на заднюю стенку (в начале

26

изученного периода у 50% плодов проекция приходилась па левую половину тела позвонка, еще 50% - на левый край тела и конец левого поперечного отростка, тогда как в 22 недели это соотношение становится 33% и 67% соответственно), на боковые стенки (в 16-17 недель у 37% плодов ЛС находится в пределах от передней грудной стенки до передней подмышечной линии, в 22 недели в 100% случаев отмечена проекция между передней и средней подмышечными линиями). Количественные данные по проекционной анатомии ЛС свидетельствуют об удалении сосуда от передней грудной стенки с увеличением возраста плода: эта дистанция увеличивается на 83% к 22 неделе развития.Во всех изученных случаях непосредственным продолжением легочного ствола, имеющим то же направление, ход и диаметр, являлся артериальный проток.

Топографическая анатомия артериального протока в раннем плодном периоде онтогенеза

Артериальный проток плода представляет собой сосуд, идущий справа налево снизу вверх спереди назад с отклонением влево относительно сагиттальной плоскости (Рис. 12). Наиболее интенсивно (Таб.13) на протяжении рассматриваемого периода изменяется длина протока, возрастающая на 38%: если в начале периода этот показатель в среднем составлял 3,7±0,6мм, то к концу он был уже равен 5,1±0,8мм (р<0,05). Происходят изменения и со стороны поперечного размера - он также увеличивается, но с меньшим темпом прироста (21%). В цифровом эквиваленте значения составили 1,9±0,2мм в начале периода и 2,3±0,4мм в конце (р>0,05). Пракгически не изменяется во всех возрастных группах толщина стенки артериального протока: у плодов 16-17 недель развития средний показатель был равен 0,3±0,03 мм, тогда как во всех остальных -составил в среднем 0,04±0,01мм.

Изучение скелетотопии артериального протока позволило установить, что он может начинаться на уровне от нижнего края ThVi до нижнего края Th|V. В 16-17 недель наиболее часто - в 60% наблюдений- он начинался на уровне тела Thv. По 20% наблюдений приходятся на уровни нижнего края ThiV и тела (верхнего края) ThVi. В конце раннего плодного периода были зафиксированы аналогичные уровни с практически неотличающимся долевым распределением: у 56% плодов начало артериального протока находится на уровне тела (верхнего края) Thy, в 23% и 21% наблюдений отмечены уровни нижнего края Thlv и тела (верхнего края) Thv( соответственно.

На протяжении всего изученного периода артериальный проток более удален от задней и правой стенок грудной полости. Сопоставление средних дистанций от протока до левой и правой грудных стенок как в группе плодов 16-17 недель развития, так и в группе 22 недели, показало наличие достоверной разницы между этими показателями (р<0,05). Относительно центра тела позвонка на горизонтальных срезах на сроке развития 16-17 недель артериальный проток в 53% наблюдений занимал сектор, ограниченный 1Х-Х1 радиусами, в 47% случаев - сектор между X-XI1 радиусами. У плодов 22-х недель развития в 18% он располагался между V1I1-X радиусами, в 50%

наблюдений - между 1Х-Х1 радиусами и оставшиеся 32% приходятся на сектор, ограниченный Х-ХП радиусами.

Артериальный проток в раннем плодном периоде располагается в окружении комплекса сосудов и нервов (Рис. 13). Спереди он прикрыт тимусом, слева к нему прилежит левое легкое, сзади - нисходящая аорта и тело позвонка (межпозвоночный диск). Сверху к артериальному протоку прилежит дуга аорты, которая идет в противоположном к протоку направлении.

Таблица Лг 13.

Анатомо-морфометрнческие характеристики артериального протока _в раннем плодном периоде онтогенеза (мм)__

Параметр 16-17 недель 18-19 педель 20-21 неделя 22 недели

Длина Х±8х 3,7±0,6 3,9±0,4 4,5±0,3 5,1 ±0,8

ШН1 3,0 3,1 3,4 3,83

шах 4,59 4,3 5,2 6,1

Поперечный размер Х±вх 1,9±0,2 2,0±0,2 2,1 ±0,1 2,3±0,4

шш 1,74 1,68 1,7 1,62

шах 2,15 2,4 2,5 2,64

Толщина стенки Х±5х 0,3±0,03 0,4±0,01 0,4±0,02 0,4±0,01

шш 0,28 0,28 0,31 0,22

шах 0,47 0,43 0,5 0,53

Снизу, под протоком проходит левая легочная артерия, справа располагается левый главный бронх. Наибольшие изменения на протяжении изученного периода касаются взаимоотношений артериального протока с образованиями, расположенными справа от протока: с восходящей аортой, правым ушком сердца, верхней полой веной. Так, расстояние между ним и восходящей аортой увеличивается от 1,2±0,3мм в 16-17 недель до 3,4±0,6мм в 22 недели, темп прироста данного показателя составил 183%. Дистанция между протоком и верхней полой веной нарастает от 3,7±0,4мм до 6,1 ±1,1 мм (65%), между ним и правым ушком - с 5,1±1,1мм до8,3±1,1мм (темп прироста 63%). Менее значительно, но тем не менее увеличиваются диастаз до правого главного бронха (4,5±0,3мм по сравнению с 3,9±0,5 мм) и до правого легкого (6,3±1,1мм и 5,8±1,7мм соответственно). Наиболее тесные взаимоотношения артериальный проток имеет с левым блуждающим нервом и элементами корня левого легкого, в частности, левым главным бронхом. Левая легочная артерия расположена ниже и кпереди от артериального протока, а непосредственно под протоком, соприкасаясь с его стенкой, проходит левый главный бронх. Слева от протока, между ним и началом нисходящей аорты по передней стенке аорты идет левый блуждающий нерв. Среднее расстояние между протоком и нервом уменьшается от 0,7±0,03мм в 16-17 недель до 0,6±0,01мм в 22 недели (р>0,05).

Рис. 9. Восходящая аорта на макропрепарате (А) и горизонтальном срезе по Н.И. Пирогову (Б). А - фото макропрепарата, протокол № 108, пол - мужской, возраст плода - 2021 неделя, удалены плечеголовные и верхняя полая вены. Б - срез на уровне верхнего края ТЬуь протокол № 6, пол - женский, срок развития - 16-17 недель. 1 - правый желудочек сердца, 2 -левый желудочек сердца, 3 - правое ушко, 4 - восходящая аорта, 5 - легочный ствол, 6 - плечеголовной ствол, 7 - правый блуждаюгций нерв, 8- левый блуждающий нерв, 9 - левое ушко, 10-левое легкое, 11 - верхняя полая вена, 12-правая легочная артерия, 13- правое легкое.

-1 А '------1 Б

Рис. 10. Различия во взаимоотношениях дуги аорты с трахеей и верхней полой веной на горизонтальном срезе по Н.И. Пирогову (А) и горизонтальной гистотонограмме (Б).

А - протокол № 72, пол - женский, возраст плода - 18-19 недель. Срез на уровне верхнего края Thiv, вид сверху. Б - сканограмма гистотопограммы, выполненной на уровне тела ТЬщ, протокол № 118, пол - мужской, срок развития - 20-21 неделя. I - дуга аорты, 2 - верхняя полая вена, 3 - правая плечеголовная вена, 4 - левая плечеголовная вена, 5 - трахея, 6 -бифуркация трахеи, 7 - пищевод, 8 - тимус, 9 - правое легкое, 10 - левое легкое, 11 - тело позвонка.

Рис. 11. Грудная аорта на горизонтальных срезах по Н.И. Пирогову разных уровнях относительно позвоночника. А - супракардиальный отдел грудной аорты, Б - кардиальный, В - субкардиальный. А, В - протокол №1, пол - женский, возраст плода -16-17 недель. А -уровень диска ТЬгу-ТЬу. Б - протокол № 12, пол - женский, возраст - 16-17 недель, уровень -тело ТЬУ|. В - уровень диска ТЬущ-ТЬк. 1 - грудная аорта, 2 - тело позвонка (диск), 3 -пищевод, 4 - левое легкое, 5 - правое легкое.

Рис. 12. Легочный ствол и артериальный проток на макропрспарате и гистотопограмме. А - протокол № 26. пол - женский, срок гестации - 16-17 недель.

/ - легочный ствол, 2 - дуга аорты, 3- нисходящая аорта, 4 - артериальный проток, 5- левый блуждающий нерв, 6 - левая легочная артерия. Б - Гистотопограмма, окраска по ван Гизону. Протокол № 39, пол - женский, возраст плода - 18-19 недель. / - артериальный проток, 2 -нисходящая аорта. 3 -восходящая аорта, 4- левый главный бронх, 5 - тело позвонка.

Рис. 13. Различия в топографии восходящей аорты, легочного ствола и верхней полой вены на горизонтальном срезе на «уровне трех сосудов». А, Б - сосуды находятся на одной фронтальной плоскости, В, Г - ось, проведенная через сосуды, идет под углом к фронтальной плоскости. А - фото препарата, протокол № 14, возраст - 16-17 недель, уровень - тело Thv, пол - мужской, вид сверху. Б - фото препарата, протокол № 57, возраст - 18-19 недель, уровень - верхний край Thy, пол - женский, вид сверху. В - фото препарата, протокол № 76, возраст - 18-19 недель, уровень - тело Thiv, пол - мужской, вид сверху. Г - фото препарата, протокол № 117, возраст - 20-21 неделя, уровень - верхний край Thy, пол -мужской, вид сверху. / - легочный ствол, 2 - восходящая аорта, 3 - верхняя полая вена.

ОСОБЕННОСТИ ОПИСАТЕЛЬНОЙ И КОЛИЧЕСТВЕННОЙ АНАТОМИИ И ТОПОГРАФИИ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ПОЛЫХ ВЕН В РАННЕМ ПЛОДНОМ ПЕРИОДЕ ОНТОГЕНЕЗА

Размеры верхней полой вены на протяжении изученного периода развития увеличиваются незначительно. Так, переднезадний размер сосуда к концу изученного периода возрастает от 3,0±0,18мм до 3,8±0,3 мм, имея темп прироста 27%. В 1,5 раза увеличивается поперченный размер вены: в 16-17 недель этот показатель равен 2,5±0,22мм, в 22 недели - 3,7±0,36мм (темп прироста 48%).

Внутренние переднезадний и поперечный параметры также с увеличением возраста плода нарастают: от 2,4±0,23мм до 2,9±0,27мм и от 2,1±0,15мм до 2,5±0,21 мм соответственно. Сопоставление этих показателей на начало и конец периода показало, что они увеличиваются в 1,2 раза при темпах прироста 21% и 19%. Толщина стенки

31

вены у плодов 22 недель развития в 1,2 раза больше, чем в 16-17 недель (2,5±0,21мм по сравнению с 2,1 ±0,15 мм),

Скелетотопические уровни образования верхней полой вены у плодов на протяжении раннего плодного периода не имеют выраженных возрастных различий и находятся в пределах от верхнего края яремной вырезки грудины (36% наблюдений) до нижнего края Thn (64% случаев). Аналогичным образом не зависит от возраста плода и уровень впадения вены в правое предсердие: скелетотопически он соответствует промежутку от верхнего края ThiV до нижнего края Thv, при этом абсолютное большинство случаев приходится на уровень Thjv- 89% (диапазон различий: 57% -верхний край Thrv, 32% - нижний край Thrv). Анализируя данные по голотопии и проекционной анатомии верхней полой вены, а также сектор ее расположения относительно центра тела позвонка у плодов рассмотренного возрастного периода, можно отметить, что на протяжении от 16 недели к 22 неделе развития происходит смещение вены кзади и вправо: изменяется сектор (от VII-IX в 16-17 недель до VI-VIII у 87,5% плодов в 22 недели), смещается проекция вены на переднюю грудную стенку (в 16-17 недель по 50% приходится на правые грудинную и окологрудинную линии, в 22 недели - у 67% проекция по правой окологрудинной, в 33% наблюдений - по правому краю грудины), боковые грудные стенки (в 16-17 недель у 62,5% плодов вена находится в пределах между передней и средней подмышечными линиями и у 37,5% в проекции средней подмышечной, тогда как в 22 недели уже в 83% наблюдений зафиксирована средняя подмышечная линия) и на заднюю стенку (в начале периода в 65% случаев отмечена проекция по правому краю тела позвонка, в конце - в 84% наблюдений).

Грудной отдел нижней полой вены на рассматриваемом отрезке онтогенеза - один из самых устойчивых по скелете- и голотопии. Его скелетотопический уровень впадения в правое предсердие не зависит от возраста плода и во всех возрастных группах находился в пределах от нижнего края ThVn до нижнего края ThK, при этом у 68% плодов отмечен уровень ThVm- Во всех возрастных группах нижняя полая вена находится ближе к правой и передней стенкам грудной полости, не выявлены возрастные различия в зонах проекции вены на эти стенки грудной полости. Рассматривая расположение вены на горизонтальных срезах грудной полости относительно центра тела позвонка (диска), можно отметить, что если в 16-17 недель отмечена разбросанность локализации вены в пределах VII-IX радиусов (от 13% до 29% по разным секторам), то в 22 недели вена во всех случаях находилась в секторе, ограниченном VII-VIII радиусами что говорит о некотором смещении вены вправо с увеличением возраста плода. Кроме того, изменяется проекция вены на заднюю грудную стенку: в начале изученного периода у 59% плодов она проецировалась на правую половину тела позвонка (диска), у 41% - в промежуток между правым краем тела и концом правого поперечного отростка. В 22 недели уже 87% наблюдений приходится на правую половину тела позвонка

Топографическая анатомия заслонки нижней пол ой вены у плодов 16-22 недель развития

Заслонка нижней полой вены (ЗНПВ) у плода имеет вид тонкой, расположенной практически в фронтальной плоскости пластинки (Рис. 8). Длина заслонки в раннем плодном периоде онтогенеза увеличивается от 4,8±0,8мм в 16-17 недель до 5,7±0,5 мм в 22 недели. Темп прироста данного показателя на протяжении раннего плодного периода составил 19%. В 2 раза увеличивается толщина заслонки, которая составляет в 22 недели 0,2±0,01 мм по сравнению с 0,1±0,01 мм в 16-17 недель. Возрастает и значение высоты ЗНПВ на протяжении раннего плодного периода от 1,3±0,4мм до 1,5±0,3 мм, темп прироста этого параметра соответственно составил 15%.

Заслонка занимает положение кпереди от срединной фронтальной плоскости и справа от срединной сагиттальной плоскости торса, фактически являясь продолжением стенки нижней полой вены, имеет фронтальное положение, в то время как овальное отверстие расположено под углом к ней. Скелетотопически у плодов 16-17 недель развития она располагалась в 67% наблюдений в пределах зела и нижнего края ТЬун, в 22% случаев - на уровне диска ТЬУц -ТЬУШ и верхнего края тела ТЬуш, оставшиеся 11% случаев приходятся на уровень нижнего края тела ТЬуь Несколько другое распределение по уровням относительно позвоночника было зафиксировано на сроке 22 недели развития: в 54% наблюдений ЗНПВ находилась на уровне верхнего края-тела ТЬУН, а у 46% плодов данного срока развития заслонка проецировалась на уровень диска ТЬун-ТЬуш и верхнего края ТЬуш-

Как в начале исследуемого периода, так и в его конце заслонка нижней полой вены более приближена к передней грудной стенке. Так, в 16-17 недель кратчайшее расстояние между заслонкой и передней грудной стенкой составляет 10,9±3,1 мм, в 22 недели - 16,2±2,4 мм соответственно. Среднее расстояние от заслонки до задней грудной стенки в начале периода составило 18,7±4,8 мм, в конце - 26,9±4,3 мм. Различаются и дистанции между заслонкой нижней полой вены и боковыми стенками грудной полости: заслонка более приближена к правой стенке, как в начале, так и в конце изученного возрастного интервала (р<0,05). Так, в 16-17 недель кратчайшее расстояние от нее до правой грудной стенкой составило в среднем 11,6±2,8 мм, тогда как до левой стенки - 17,0±2,7 мм. В 22 недели эти показатели были равны 16,6±1,5 мм и 23,2±2,3 мм.

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ТОПОГРАФИИ И АНАТОМИИ СЕРДЦА И МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ СРЕДОСТЕНИЯ В РАННЕМ ПЛОДНОМ ПЕРИОДЕ ОНТОГЕНЕЗА ЧЕЛОВЕКА

Итогом проведенного исследования стало установление ряда закономерностей, касающихся топографии и анатомии сердца и магистральных сосудов средостения на этапе раннего плодного периода онтогенеза. Выявленные закономерности топографии и анатомии сердца и магистральных сосудов средостения у плода можно рассматривать как морфологическую основу широкого спектра развивающихся в настоящее время

диагностических и лечебных манипуляций при терапии плода и глубоко недоношенных новорожденных детей.

Первая закономерность. Особенности топографии сердца и магистральных сосудов средостения в раннем плодном периоде онтогенеза определяются двумя факторами: а.) особенностями анатомической конструкции грудной клетки, б.) топографо-анатомическими особенностями печени, легких и тимуса у плода на данном сроке развития.

Вторая закономерность. На протяжении раннего плодного периода онтогенеза рост сердца происходит преимущественно за счет увеличения его длины (на 57%) и значительно меньшего возрастания ширины (на 14,5%) и связан, главным образом, с более интенсивным развитием желудочков сердца.

Третья закономерность. На протяжении изученного возрастного периода изменение голотопического положения сердца состоит в расширении его верхней, нижней и правой границ с сохранением стабильного положения левой и приближении сердца к передней грудной стенке.

Четвертая закономерность. В сроки от 16 до 22 недель продолжается поворот сердца вокруг продольной оси, при котором правое предсердие смещается вниз, вправо и кпереди, левое - вниз, влево и кпереди, ушки сердца занимают более заднее положение, а оба желудочка смещаются вперед и влево.

Пятая закономерность. Изменения анатомии и топографии перегородок сердца на протяжении раннего плодного периода онтогенезасостоят в преимущественном увеличении толщины межпредсердной перегородки (на 80%) с ее смещением вправо и вверх и равномерном увеличении длины и толщины межжелудочковой перегородки (на 45% и 35% соответственно) с ее приближением к передней грудной стенке.

Шестая закономерность. На протяжении раннего плодного периода онтогенеза происходит интенсивное увеличение размеров овального отверстия (темп прироста ширины составил 142% при темпе прироста высоты 73%), в результате которого оно занимает большую часть межпредсердной перегородки, повторяет ее сложную пространственную ориентацию и смещается к 22 неделе вправо, вверх и кзади.

Седьмая закономерность. В изученном периоде онтогенеза происходит интенсивное увеличение анатомометрических характеристик магистральных сосудов средостения: верхней полой вены, аорты, легочного ствола, грудного отдела нижней полой вены в пределах от 8% до 71%, главным образом, за счет преимущественного увеличения их наружных диаметров и внутреннего просвета (на 27-71%) и менее интенсивном росте толщины сосудистой стенки (на 8-25%).

Восьмая закономерность. Из трех отделов аорты, располагающихся в средостении (восходящей аорты, дуги и грудной аорты), самым вариабельным по своей топографии является грудная аорта, в голо- и синтопии которой наиболее выражены индивидуальные и возрастные различия.

Девятая закономерность. В результате продолжающегося поворота сердца на протяжении раннего плодного периода онтогенеза происходит повышение уровня

начала легочного ствола, смещение его влево и кзади с приближением к нисходящей аорте, левым легкому, главному бронху, блуждающему нерву.

Десятая закономерность. На протяжении раннего плодного периода онтогенеза происходит смещение верхней полой вены назад и вправо, а грудного отдела нижней полой вены медиально к срединной плоскости, что взаимосвязано с приобретением более вертикального положения оси правого предсердия.

Одиннадцатая закономерность. Артериальный проток у плода в 16-22 недель развития является непосредственным продолжением легочного ствола, изменяет свои размерные характеристики главным образом за счет длины (увеличивается на 38%) и претерпевает небольшое смещение вправо к срединной плоскости.

ПРИКЛАДНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ

Полученный в ходе исследования комплекс топографо-анатомических данных по морфологии сердца и сосудов средостения плода Fia протяжении раннего плодного периода онтогенеза позволил дать анатомическое обоснование УЗ-среза «через три сосуда»,четырехкамерного среза сердца, а также разработать стандартизированные скелетотопические уровни наилучшей визуализации для изучения топографии сердца, его камер, перегородок, магистральных сосудов средостения у плода в 16-22 недели развития.

Как показали изученные препараты, стандартный «срез через три сосуда» представляет собой топографо-анатомически сложный срез грудной клетки плода. Центральное место на данном срезе занимает комплекс органов средостения, включающий ряд сосудов и главные бронхи, которые окружены справа - правым легким, слева - левым легким, спереди- вилочковой железой и сердцем, сзади срез граничит с телом позвонка (Рис.13). Переднюю часть этого сосудисто-бронхиального комплекса занимают верхняя полая вена, восходящая аорта и легочный ствол, при этом восходящая аорта имеет центральное положение, справа от нее располагается вена, слева - легочный ствол. Совокупные данные, содержащие полученные в ходе исследования морфометрические характеристики каждого из данных сосудов, приведены в таблице 14, из которой видно, что значения наружнего переднезаднего размера у всех трех сосудов как на сроке 16-17 недель, так в группе плодов 22-х недель развития не имеют достоверных отличий в своих значениях и сопоставимы между собой (р>0,05). Изучение топографии среза через три сосуда показало, что у плодов 16-17 недель развития этот срез наиболее часто располагается на уровне Thv-Thvi, тогда как в группе 22 недели гестации он определяется чуть выше - на уровне нижнего края Th|V-Thv.

Были выявлены следующие принципиальные отличия в анатомии и топографии среза через три сосуда, определяемые на секционном материале от прижизненного среза. Во-первых, рассматриваемые три сосуда находятся практически на одной линии, которая смещена от срединной фронтальной плоскости кпереди. Однако надо отметить, что в зависимости от формы грудной клетки плода и положения сердца, эта условная линия, вдоль которой идут сосуды, может располагаться под углом в 45-60° к

горизонтальной плоскости. В подобных случаях топография сосудов меняется: легочный ствол смешен вперед и к центру, а верхняя полая вена отодвигается кзади и вправо.

Во-вторых, если срез через аорту и вену проходит строго в горизонтальной плоскости, так как оси этих сосудов идут перпендикулярно к ней, то ось легочного ствола проходит под углом к горизонтальной плоскости и, соответственно, истинно горизонтальный срез сосуда находится под углом к ней (Рис.16). В связи с этим при выполнении ультрасонографичеекого исследования в срез будет попадать не строго поперечный срез легочного ствола, что влияет на его размерные характеристики и получаемые различные варианты его изображения.

Таблица № 14.

Морфометрические характеристики восходящей аорты, легочного ствола, верхней полой вены у плодов 16-22 недель развития поданным секционных наблюдений (Х±8х, мм)

Параметр Возраст плода Легочный ствол Восходящая аорта Верхняя полая вена

Наружный переднезадний размер 16-17 недель 2,3±0,82 2,53±0,29 3,0±0,18

22 недели 3,7±0,51 3,97±0,25 3,8±0,3

Наружный поперечный размер 16-17 недель 2,5±0,87 2,64±0,33 2,5±0,22

22 недели 3,7±0,6 3,81 ±0,2 3,7±0,36

Третьей особенностью является спавшееся состояние верхней полой вены на секционных препаратах и, соответственно, необходимость более тщательного ее исследования, в то время как при ультразвуковом прижизненном исследовании через вену идет постоянный кровоток и она сохраняет свой просвет. Подобные особенности расположения верхней полой вены и легочного ствола должны учитываться при ультрасонографии плода и исключении пороков развития данных сосудов.

Описанные стандартизированные срезы грудной полости с четкой локализацией относительно позвоночника позволили определить оптимальные для визуализации и изучения топографии скелетотопические уровни для сердца, каждой из его камер, перегородок, каждого из магистральных сосудов средостения (Табл. 15).

ВЫВОДЫ

1. Количественные параметры анатомического строения и топографии сердца и сосудистого комплекса средостения в раннем плодном периоде онтогенеза тесно взаимосвязаны с особенностями анатомической конструкции грудной клетки плода и топографо-анатомическими характеристиками содержащихся в ней органов.

2. На протяжении раннего плодного периода онтогенеза рост сердца происходит преимущественно за счет увеличения его длины (на 57%) и значительно меньшего возрастания ширины (на 14,5%) и связан, главным образом, с более интенсивным развитием желудочков сердца.

3. Основные изменения в положении сердца в средостении на протяжении раннего плодного периода онтогенеза состоят в его смещении к передней грудной клетке и расширении его границ: верхней до тела ТЬШ- диска 'Инчлп. нижней - до уровня Т}1\,'пгТЬ|х и правой до уровня правой среднеюночичной линии.

4. В сроки от 16 до 22 недель продолжается поворот сердца вокруг продольной оси, при котором правое предсердие смещается вниз вправо и кпереди, левое - вниз, влево и кпереди, ушки сердца занимают более заднее положение, а оба желудочка смещаются вперед и влево.

5. Изменения анатомии и топографии перегородок сердца на протяжении раннего плодного периода онтогенезасостоят в преимущественном увеличении толщины межпредсердной перегородки (на 80%) с ее смещением вправо и вверх и равномерном увеличении длины и толщины межжелудочковой перегородки (на 45% и 35% соответственно) с ее приближением к передней грудной стенке.

6. Овальное отверстие, занимая большую часть МГ1П, увеличивается в ширину на 142% и в высоту на 73%. Его скелетотопические границы смещаются вверх, зоны проекции на грудные стенки расширяются, а синтопия сохраняется стабильной.

7. В изученном периоде онтогенеза происходит интенсивное увеличение анатомометрических характеристик магистральных сосудов средостения: верхней полой вены, аорты, легочного ствола, грудного отдела нижней полой вены в пределах от 8% до 71%, главным образом, за счет преимущественного увеличения их наружных диаметров и внутреннего просвета (на 27-71%) и менее интенсивного роста толщины сосудистой стенки (на 8-25%).

8. Наиболее стабильными по значениям скелето-, голо- и синтопии из всех отделов аорты на протяжении изученного периода являются восходящая аорта и дуга аорты, имеющие самую сложную, но стабильную синтопию. Наиболее динамичным отделом, имеющим выраженные индивидуальные, возрастные и топографо-анатомические отличия на протяжении, является грудная аорта.

9. Изменения в топографии легочного ствола на протяжении раннего плодного периода онтогенеза в результате продолжающегося поворота сердца состоят в повышении уровня начала легочного ствола (до верхнего края ТЬ^-верхнего края ТЬу), смещении его влево и кзади и приближении к нисходящей аорте, левым легкому, главному бронху, блуждающему нерву. Артериальный проток является непосредственным продолжением легочного ствола, его длина в раннем плодном периоде онтогенезаувеличивается на 38%, а поперечный размер - на 21%.

10. На протяжении раннего плодного периода онтогенеза происходит смещение верхней полой вены назад и вправо, а грудного отдела нижней полой вены медиально к срединной плоскости, что взаимосвязано с приобретением более вертикального положения оси правого предсердия. Особенности синтопии верхней полой вены зависят от скелетотопического уровня, синтопия грудного отдела нижней полой вены является стабильной.

Таблица № 15.

Стандартизированные скелеготопнческие уровни наилучшей визуализации для изучения топографии сердца, его камер, перегородок, магистральных сосудов средостения

у плода 16-22 недель развития_

Рассматриваемая структура Скелеготопический уровень наилучшей визуализации

В 16-17 недель В 22 недели

Правое предсердие нижний край ThVi - верхний край Thvn нижний край Thyi - верхний край Thvn

Левое предсердие нижний край Thvt-верхний край Thvni тело Thvr тело Thvn

Правый желудочек сердца Thvri-верхний крайТЬущ телоТЬу|-верхний край ThVn

Левый желудочек сердца верхний край - тслоТИущ телоТЬуи-верхний крайТЬуш-

Межпредсердная перегородка телоТИу] - верхний крайТЬуц Te.noThvi - верхний крайТЬуц

Межжелудочковая перегородка верхний крайПЧ'и- верхний крапПми телоТЬуи-телоТЬуш

Восходящая аорта тслоТИу-верхний крайТЬу| телоТЬу-верхний KpaflThvi

Дуга аорты телоТЬщ. верхний край ТЬ,у телоТИщ. верхний край Thu-

Грудная аорта (сулракард. отдел) Thin-Thv Thm-Thv

Грудная аорта (кардиальный отдел) Thv -Thvni Thv -Thvni

Грудная аорта (еубкардиальный отдел) Thvm-Thx Thvm-Thx

Легочный ствол Верхний KpaftThiv- нижний крайТЬу верхний KpafiThiv- верхний KpaRThv

Верхняя полая вена Верхний KpafiThiv- тс:юТп\] верхний крайТЬ|у-телоТЬу|

Грудной отдел нижней полой вены Тело Thvni Тело Thvni

Артериальный проток телоТИу TC-ioThv-нижний край'ГИг.'

Овальное отверстие телоТЬу] - верхний крайТЬуц нижний крайТЬуц - верхний крайТЬуц,

Срез чере! три сосуда Thv-Thv, нижний KpafiThiv-Thy

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ НАУЧНЫХ ВЫВОДОВ

1. Полученные данные по анатомии и топографии сердца и крупных сосудов средостения в раннем плодном периоде онтогенеза могут служить основой анализа мониторинга развития сердечно-сосудистой системы плода на более поздних стадиях онтогенеза.

2. Установленные количественные параметры сердца плода и крупных сосудов средостения формируют нормативную базу для оценки данных клинических визуапизационных методик исследования плода и могут использоваться при ультразвуковой диагностике и выявлении возможных пороков развития.

3. Предложенные скелетотопические уровни наилучшей визуализации сердца, его камер, перегородок, аорты, легочного ствола, полых вен, артериального протока, овального отверстия следует использовать в клинической практике в качестве стандартов для получения их наиболее информативных изображений и точной верификации полученных данных.

4. Сведения по количественной голотопии и проекционной анатомии сердца и крупных

сосудов средостения у плодов 16-22 недель развития позволяют оптимизировать выполнение диагностических и лечебных манипуляций у глубоко недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела и составляют анатомическую основу развивающейся феталыюй хирургии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России для публикации результатов докторских диссертаций

1. Железное, Л.М.Топографическая анатомия органов грудной полости человека в раннем плодном периоде / Л.М. Железное, Э.Н. Галсева, Д.П. Лященко, С.Н. Михайлов, И.М. Яхина// Морфология . - 2008. - Т. 134, № 5. - с. 39-42.

2. Лященко, Д.Н. Современные представления об анатомии и топографии сердца и магистральных сосудов средостения в пренаталыюм периоде онтогенеза человека / Д.Н. Лященко, Л.М. Железное// Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - № 2. - С. 124-126.

3. Лященко, Д.Н. Анатомия и топография полых вен в раннем плодном периоде онтогенеза / Д.Н. Лященко // Фундаментальные исследования. -2011. - № 5. -С. 95-99.

4. Шаликова, Л.О. Особенности изучения фетальнон топографической анатомии сердца, внутрисердечных структур и крупных средостенных сосудов человека классическими морфологическими методами /Л.О. Шаликова, Д.Н. Лященко // Вестник ОГУ - 2011. - № 16 (135). - С. 370-372.

5. Лященко, Д.Н. Скелетотопня и проекционная анатомия сердца и внутрисердечных структур человека в раннем плодном периоде онтогенеза/ Д.Н. Лященко, Л.О. Шаликова// Вестник новых медицинских технологий.-2011. - Т.ХУШ, №2 - С.126-128.

6. Лященко, Д.Н. Морфометрические характеристики взаимоотношений сердца человека с окружающими органами средостения в раннем плодном периоде онтогенеза / Д.Н. Лященко //Вестник новых медицинских технологий. -2011. -Т.ХУШ, № 2. - С.128-130.

7. Лященко, Д.Н. Новые данные по топографической аиатомни сердца в раннем плодном периоде онтогенеза человека как морфологическая основа прижизненной диагностики плода / Д.Н. Лященко, Л.О. Шаликова // Астраханский медицинский журнал. - 2011. - Т.6, №2.- С.257-258.

8. Лященко, Д.Н. Анатомия и топография легочного ствола человека в раннем плодном периоде онтогенеза человека / Д.Н. Лященко // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 10. - С. 254-257.

9. Железное, Л.M. Различия в топографии органов грудной полости плода в зависимости от уровня относительно позвоночника /Л.¡VI. Железное, Д.Н. Ляшенко, Э.Н. Галеева, Л.О. Шаликова, A.B. Подольский // Вестник новых медицинских технологий. - 2012.-As 2. - С.172-175.

10. Ляшенко, Д.Н. Синтопия восходящей, грудной аорты и ее дуги в раннем плодном периоде онтогенеза человека / Д.Н. Лященко //Астраханский мед журнал. - 2012. - TJVs7, №4. - С. 171-173.

11. Быков, C.B. Пренатальная эхокарднографня сердца плода человека в норме / C.B. Быков, Д.Н. Ляшенко //Фундаментальные нсследовання.-2013. - № 2. -С. 217-220.

12. Лященко, Д.Н. Топографическая анатомия заслонки нижней полой вены в раннем плодном периоде онтогенеза человека / Д.Н. Лященко // Российский медико-биологический вестник. - 2013. - № 1. - С. 16-22.

13. Лященко, Д.Н. Особенности описательной и количественной анатомии скелета грудной клетки человека в раннем плодном периоде онтогенеза/ Д.Н. Лященко, И.Р. Гадильшина // Фундаментальные исследования. - 2013. - №5, 4.2.-С. 314-318.

Материалы в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России для публикации результатов докторских диссертаций

14. Железное, Л.М.Фетальная топографическая анатомия - прикладное и теоретическое значение /Л.М. Железное, Э.Н. Галеева, C.B. Лиснцкая, Д.Н. Лященко, С.Н. Михайлов, P.A. Попова//Мат-лы VIII конгресса Международной ассоциации морфологов - Морфология - № 4 — 2006.- с. 51.

15. Железное, Л.М.Топографическая анатомия сердца плода и его крупных сосудов в раннем плодном периоде как анатомическая основа их ультразвуковой диагностики /Л.М. Железное, Д.Н. Лященко// Мат-лыУШ конгресса Международной ассоциации морфологов - Морфология - № 4 — 2006.- с. 51.

16. Железное, Л.М.Становление топографии внутренних органов человека в раннем плодном периоде как отражение их структурных преобразований / Л.М. Железное, Э.Н. Галеева, C.B. Лисицкая, Д.Н. Лященко, С.Н. Михайлов, P.A. Попова, A.A. Тетерина, U.M. Яхина// Астраханский медицинский журнал.

- 2007. -Т.2, №2. - с.76.

17. Лященко, Д.Н. Топографическая анатомия аорты и легочного ствола в раннем плодном периоде развития человека /Д.Н. Лященко, Э.Н. Галеева, Л.О. Чемерисова//Вестник РГМУ. - 2007.- Т.2,№ 55.-е. 161.

18. Лященко, Д.Н. Топографическая анатомия устья аорты человека в раннем плодном периоде/ Д.Н. Ляшенко, Э.Н.Галеева, Л.О. Чемерисова // Материалы докладов IX Конгресса МАМ. - Морфология,- 2008. - Т. 133, №2.- С.80.

19. Лященко, Д.Н. Скелетотопия грудного отдела нисходящей аорты в раннем плодном периоде развития человека /Д.Н. Лященко, Л.О.Чемернсова//Мат-лы Международной гистологической конференции - Морфология. - 2008. - Т. 133.

- № 3. - с. 68.

20. Ляшенко, Д.Н. Анатомия и топография восходящей аорты человека в пренаталыюм онтогенезе Мат-лы докладов VI Всероссийского съезда

анатомов, гистологов и эмбриологов / Д.Н. Ляшенкго // Морфология, 2009 -Т. 136,№4.-С. 92.

21. Лященко, Д.Н. Синтопня верхней полой вены человека в раннем плодном периоде онтогенеза/ Д.Н. Лященко // Мат-лыХ Конгресса Международной ассоциации морфологов - Морфология - 2010. - Т.137, №.4.- С.117.

22. Лященко, Д.Н.Анатомия грудной клетки в раннем плодном периоде онтогенеза человека / Д.Н. Лященко, И.Р. Гадильшина// Морфология.- 2011. -Т.140, № 5. - С. 42.

23. Лященко, Д.Н. Взаимоотношения сердца и магистральных сосудов средостения с крупными нервами грудной полости в премиальном онтогенезе человека/ Д.Н. Лященко // Морфология.- 2011.- Т.140, №5. - С. 41.

24. Лященко, Д.Н. Топография овального отверстия в раннем плодном периоде онтогенеза человека / Д.Н. Лященко // Морфология. -2012. - Т.141, №3. - С. 96.

Статьи и материалы, опубликованные в прочих изданиях

25. Железное, Л.М.Топографическая анатомия внутренних органов плодов человека -анатомическая основа феталыюй хирургии / Л.М. Железное, Э.Н. Галеева, C.B. Лисицкая, Д.Н. Лященко, С.Н. Михайлов, P.A. Попова // Мат-лы Всероссийской научной конференции, поев, столетию со дня рождения А.Н. Максименкова - С. - Петербург, 22-23 июня 2006 - С.90-91.

26. Железное, Л.М.Топографическая анатомия внутренних органов плода в раннем плодном периоде / Л.М. Железное, Е.Д. Луцай, Д.Н. Лященко, C.B. Лисицкая, P.A. Попова, С.Н. Михайлов, Л.О. Чемерисова // Сборник научных работ «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии», Ярославль, 2005. - С. 186-187.

27. Лященко, Д.Н. Анатомическая изменчивость внутренних органов человека в раннем плодном периоде онтогенеза / Д.Н. Лященко, Л.М. Железнов, Э.Н. Галеева, C.B. Лисицкая, С.Н. Михайлов, P.A. Попова, Ю.Е. Туева //Мат-лы Всероссийской научной конференции, поев, столетию со дня рождения А.Н. Максименкова -С. - Петербург, 22-23 июня 2006 - с. 123-124.

28. Лященко, Д.Н. Скелетотопия органов грудной полости человека в раннем плодном периоде / Д.Н. Лященко, Л.М. Железнов, Э.Н. Галеева, С.Н. Михайлов, Н.С. Харина // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. - С.-Петербург, 2006. - с. 153.

29. Лященко, Д.Н. Морфометрические характеристики сердца человека на этапе раннего плодного периода онтогенеза/ Д.Н. Лященко, Э.Н. Галеева, Л.О. Чемерисова// Актуальные вопросы эволюционной, возрастной и экологической морфологии. - Белгород, 2006. - С. 103.

30. Лященко, Д.Н. Топографическая анатомия аорты, легочного ствола и артериального протока в раннем плодном периоде / Д.Н. Лященко// Актуальные вопросы морфологии. - Красноярск, 2007. - №6. - С.90-91.

31. Железнов, Л.М. Фетальная топографическая анатомия: методические аспекты и прикладное значение / Л.М. Железнов, Д.Н. Лященко //Журнал теоретической и практической медицины. - 2010. - т. 8. - С. 270-271.

32. Лященко, Д.Н. Топография верхней полой вены человека в раннем плодном периоде онтогенеза / Д.Н. Лященко // Журнал теоретической и практической медицины. - 2010. - Т. 137, №8. - С. 152-153.

33. Железное, Jl.M. Реализация методического наследия Н.И. Пирогова при изучении фетальной топографической анатомии/ Л.М. Железное, Д.Н. Лященко, Э.Н. Галеева, Е.Д. Луцай, C.B. Лисицкая, P.A. Попова, А.А.Тетерина, С.М. Щербаков, Л.О. Чемерисова // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов. - Оренбург, 2010,- Вып. 10,- С.41-43.

34. Лященко, Д.Н. Особенности анатомии и топографии сердца и магистральных сосудов средостения плода как морфологическая основа их прижизненной диагностики и хирургического лечения/ Д.Н. Лященко //Мат-лы научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее». -С.-Петербург, 2010. - С. 286-287.

35. Лященко, Д.Н. Новые данные по топографической анатомии внутрисердечных структур в раннем плодном периоде онтогенеза человека IV Архангельская международная медицинская научная конференция молодых ученых и студентов / Д.Н. Лященко, Л.О. Шаликова, Т.А. Глебова// Бюллетень Северного гос.мед ун-та. - 2011. - вып.XXVI, № 1. - С.201 -202.

36. Лященко, Д.Н. Анатомия и топография органов переднего средостения человека в раннем плодном периоде онтогенеза / Д.Н. Лященко, Л.М. Железное, Э.Н. Галеева, Л.О. Шаликова, И.Р. Гадильшина // Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине, - 2011. -Т*3.-С. 174-176.

37. Лященко, Д.Н. Анатомия и топография восходящей аорты в раннем плодном периоде онтогенеза / Д.Н. Лященко // Морфология и доказательная медицина (Международный научно-практический журнал, Казахстан). - 2011. - № 3-4. -С. 43-45.

38. Лященко, Д.Н. Новые данные по анатомии грудной клетки человека в раннем плодном периоде онтогенеза /Д.Н. Лященко, И.Р. Гадильшина // Физиология, медицина, фармакология. Высокие технологии, теория, практика (Сб. статей IV международной научно-практической конференции "Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине", 15-16 ноября 2012 г.г. Санкт-Петербург, Россия). - 2012. - С.72-74.

39. Лященко, Д.Н. Морфометрические характеристики некоторых параметров скелета грудной клетки человека в раннем плодном периоде онтогенеза / Д.Н. Лященко, И.Р. Гадильшина//Ежегодная областная мол.научно-прак. конфр. - Оренбург, 2012. -С. 111.

40. Лященко, Д.Н. Морфометрические показатели сердца и магистральных сосудов средостения у плодов 16-22 недель развития: информационно-методическое письмо/Д.Н. Лященко, Л.М. Железное//Оренбург, 2013. - 37с.

Патенты на изобретение РФ

41. Патент на изобретение №2289295 от 2006г. «Способ определения пространственного положения морфологических структур цилиндрической формы» (авторы: Ким В.И., Каган H.H., Лященко С.Н., Лященко Д.Н., Пряхин A.B., Адегамова A.M.) / Ким В.И. Изобретения, полезные модели. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. - 2006. - №35 (ч.1). - С. 140.

Лященко Диана Наилевна

ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТАНОВЛЕНИЯ ТОПОГРАФИИ И АНАТОМИЯ СЕРДЦА И КРУПНЫХ СОСУДОВ СРЕДОСТЕНИЯ В РАННЕМ ПЛОДНОМ ПЕРИОДЕ ОНТОГЕНЕЗА ЧЕЛОВЕКА И ИХ ПРИКЛАДНОЕ ЗНАЧЕНИЕ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ЛР № 063109 от 04.02.1999 г. Подписано в печать 20.08.2013 г. Формат 60x84/16. Усл.-печ. л. 2,4. Тираж 150 экз. Заказ № 57.

Отпечатано с готового оригинал-макета 22.08.2013 г.

ООО «Агентство «Пресса» г. Оренбург, ул. Пролетарская, 15, тел. 30-61-83