ИННОВАЦИОННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И КОРРИГИРУЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ РАССТРОЙСТВ МОЧЕИСПУСКАНИЯ И ЭРЕКЦИИ

Маркосян, Тигран Гришаи

Диссертации по медицине → Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:ИННОВАЦИОННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И КОРРИГИРУЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ РАССТРОЙСТВ МОЧЕИСПУСКАНИЯ И ЭРЕКЦИИ

ДИССЕРТАЦИЯ

ИННОВАЦИОННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И КОРРИГИРУЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ РАССТРОЙСТВ МОЧЕИСПУСКАНИЯ И ЭРЕКЦИИ - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

ИННОВАЦИОННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И КОРРИГИРУЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ РАССТРОЙСТВ МОЧЕИСПУСКАНИЯ И ЭРЕКЦИИ - тема автореферата по медицине

Маркосян, Тигран Гришаи Москва 2012 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.03.11

Автореферат диссертации по медицине на тему ИННОВАЦИОННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И КОРРИГИРУЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ РАССТРОЙСТВ МОЧЕИСПУСКАНИЯ И ЭРЕКЦИИ

На правах рукописи

МАРКОСЯН ТИГРАН ГРИШАИ

ИННОВАЦИОННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И КОРРИГИРУЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ РАССТРОЙСТВ МОЧЕИСПУСКАНИЯ И ЭРЕКЦИИ

14.03.11 — восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

' 6 ДЕК 2012

Москва-2012

005056573

Работа выполнена на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна Федерального медико-биологического агентства

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Котенко Константин Валентинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Орехова Элеонора Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Дутов Валерий Викторович

Ведущая организация: ФГУ Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии ФМБА России.

Защита диссертации состоится «20» декабря 2012г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 462.001.03 при Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И.Бурназяна ФМБА России по адресу: 123098, г.Москва, ул. Маршала Новикова, д.23., Клиника ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, 2-й этаж, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального медицинского биофизического центра им. А.И.Бурназяна ФМБА России по адресу: 123182, г.Москва, ул. Живописная, д.46.

Автореферат разослан « 19 » ноября 2012г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

д.м.н., профессор Корчажкина Наталья Борисовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Разработка новых преимущественно, немедикаментозных методов лечения и профилактики при распространенных соматических заболеваниях, составляет основу приоритетного направления научных исследований в области современной физиотерапии. Это обусловлено безопасностью и широким спектром действия физических факторов на регуляторные и адаптивные системы организма, что способствует повышению эффективности и расширению диапазона их применения (Пушкарь Д.Ю.,2003; Walsh Р.С.,1991; Lue Т.,1998). Особую значимость это имеет при урологических заболеваниях с нарушением мочеиспускания и эрекции.

Актуальность этой проблемы подчеркивается широкой распространенностью урологической патологии с расстройством мочеиспускания и эрекции, при которой наблюдается безуспешное или малоэффективное лечение, что зачастую связано с недостаточной изученностью нейрофизиологических компонентов вышеуказанных расстройств, которые, как правило, рассматриваются лишь с позиции поражения данных функций при тяжелых неврологических заболеваниях (Крупин В.Н.,2005; Steers W.D.;1998). Кроме того, понимание характера нарушений уродинамики нижних мочевых путей затруднено вследствие многоуровневого характера нервной регуляции мочевых путей (Пытель Ю.А., Борисов В.В.,1992; Лопаткин H.A.,1998; Школьников М.Е.,2001; Касаткина Л.Ф., Крупин В.Н.,2005; Зиновьева O.E.,2006; Гехт Б.М.; Касаткина Л.Ф.,2007; Kataria R., Bajpai М.,1997; Rapidi С.А., Karandreas N.,2006; Kim J.Y.,Chung E.J.,2007).

В настоящее время расстройствам иннервации и сократительной способности тазового дна придается важное значение в патогенезе расстройств мочеиспускания и эрекции (Петров С.Б.,2004; Пушкарь Д.Ю, Гумин Л.М.,2006; Swash М., Snooks S.J.,1985; Крупин В.Н.,2005). Несмотря на прогресс современной нейрофизиологии и инструментальной диагностики, оценка неврологических компонентов урологических заболеваний весьма затруднительна, так как в отличие от крупных соматических мышц, двигательные элементы тазового дна, небольших размеров, труднодостижимы для изучения. По этой причине, до настоящего времени данные об электрической активности и сократимости мышц тазового дна единичные, а результаты неоднозначные и разрозненные (Кастаки-на Л.Ф.,2001; Крупин В.Н.,2005; Podnar S.,2006).

В тоже время, недостаточно изучены нейрогенные и сосудистые компоненты полового члена, которые могут дать более широкую информацию о скрытых механизмах формирования эректильной дисфункции. Все это обосновывает разработку новых диагностических подходов к выявлению скрытых механизмов денервационно-реинервационных процессов и проводящей системы по корти-коспинальному тракту, обеспечивающих многоуровневый характер регуляции уродинамики и эрекции.

В последние годы наряду с традиционной электромиостимуляцией появились не менее эффективные, обладающие рядом бесспорных преимуществ, методы повышения функциональной активности нервно-мышечного аппарата, основанные на использовании магнитных полей высокой индукции, что может лежать в основе устранения нейромышечных механизмов расстройства мочеиспускания и эрекции (Улащик В.С.,2003; Винников А.А.,2008; Орехова Э.М.,2010).

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы: разработать и дать научное обоснование применения системы лечебно-диагностических технологий при различной урологической патологии, сопровождающейся расстройствами мочеиспускания и эрекции.

Задачи исследования:

1. Разработать диагностические методы выявления и оценки скрытых денервационно-реинервационных процессов мышц тазового дна и импедансметрии полового члена и отработать нормативные параметры для ее применения при расстройствах уродинамики и эрекции у больных с различными урологическими заболеваниями.

2. В сравнительном аспекте изучить влияние комбинированной и локальной магнитостимуляции на клиническую симптоматику, показатели геометрии и состояние гемоциркуляции в области предстательной железы у больных хроническим простатитом.

3. Оценить влияние комбинированной и локальной магнитостимуляции на функциональную активность мышц тазового дна и электрофизиологические особенности кортико-спинального тракта и нейрогенные механизмы формирования уродинамических расстройств и эректильной дисфункции у пациентов с различной урологической патологией.

4. Выявить особенности влияния различных методов магнитной стимуляции на выраженность дизурических явлений с учетом частоты микций в сутки и скорости мочеиспускания у больных со стрессовым недержанием мочи.

5. Провести сравнительное изучение выраженности нейрогенного компонента возникновения тазовой боли по данным функциональной активности мышц тазового дна, электрофизиологической проводимости по кортикальному тракту и состояния вегетативной регуляции, с учетом качества у жизни пациентов с хронической тазовой болью.

6. Определить особенности влияния различных методов магнитной стимуляции на степень выраженности эректильной дисфункции и сосудистого обеспечения предстательной железы и полового члена у больных с эректильной дисфункцией с учетом показателей интракавернозного теста, эходопплерографии и спектральной пенильной биоимпедансметрии.

7. Выявить с помощью нового метода спектральной импедансметрии полового члена патогенетические механизмы формирования эректильной дисфункции и оценить возможности корригирующего влияния на них магнитной стимуляции.

8. В сравнительном аспекте изучить эффективность применения методов магнитной стимуляции по данным непосредственных и отдаленных результатов.

Научная новизна

Впервые в настоящем исследовании научно обосновано применение системы новых диагностических технологий для выявления скрытых денервационно-реиннервационных процессов в мышцах тазового дна с помощью игольчатой электромиографии (ЭМГ), а также состояния проведения по кортикоспинально-му тракту с помощью транскраниальной и сегментарной магнитной стимуляции у пациентов, страдающих различными урологическими заболеваниями, сопровождающимися расстройствами уродинамики и эрекции.

Впервые применен разработанный нами программно-аппаратный комплекс для спектральной импедансметрии полового члена, позволяющий у больных с расстройствами эректильной функции определить генез и особенности ее развития, что, особенно важно, при назначении различных лечебных мероприятий.

мочи, хронической тазовой болью и эректильной дисфункцией, что подтверждается результатами тестирования с использованием международных шкал индексов 1Р88, С>ОЬ, №Н-СР81 и КК} 8Р.

Высокий терапевтический эффект применения магнитной стимуляции определяется восстановлением функциональной активности нервно-мышечного аппарата тазового дна, в большей степени при применении высокоиндуктивных магнитных полей на область промежности и улучшением проведения по корти-коспинальному тракту при применении низкоиндуктивных магнитных полей по трансцеребральном воздействии.

Наряду с этим, установлено, что комбинированная магнитная стимуляция способствует улучшению кровообращения в области предстательной железы и, что особенно важно, полового члена, что подтверждается данными эходопплеро-графии и спектральной импедансметрии.

Установлено, что применение комбинированной магнитной стимуляции устраняет андрогенный дефицит и восстанавливает в целом гормональный фон у больных с эректильной дисфункцией, что подтверждается данными опросника АМБ, шкалы оценки снижения андрогенов Мог1еу и уровнем половых гормонов в крови.

Повышение качества мочеиспускания и эрекции у наблюдаемых больных, достигаемое в большей степени при комбинированной магнитной стимуляции, подтверждается такими показателями как количество микций в сутки, скорость и продолжительность мочеиспускания, а также всех показателей полноценной эрекции.

Высокие клинические результаты, в большей степени при применении комбинированной магнитной стимуляции, основываются на устранении вегетативной регуляции уродинамики и эрекции, значительно повышая качество жизни больных по данным медико-психологического тестирования.

Практическая ценность

Для практического здравоохранения разработаны высокоинформативные диагностические технологии для выявления скрытых денервационно-реиннервационных процессов в мышцах тазового дна проведения по кортикос-пинальному тракту, а также применение пенильного биоимпеданса для выявления генеза эректильных расстройств и нейрососудистых механизмов возникно-

вения эректильной дисфункции и дизурического синдрома при урологической патологии.

Разработанные методы диагностики просты в осуществлении, основаны на применении малогабаритных отечественных диагностических устройств, что является основанием для их применения в широкой клинической практике.

Разработанный высокоэффективный лечебный метод (в среднем 92%) комбинированной магнитной стимуляции при урологической патологии, в том числе при таких социально значимых заболеваниях, как хронический простатит и эрек-тильная дисфункция, от которых во многом зависит демографический потенциал страны.

Разработанный лечебный метод основан на применении только одного отечественного, сертифицированного малогабаритного отечественного физиотерапевтического аппарата AMT 2-"АТС", что делает его использование доступным в различных лечебно-профилактических учреждениях, в том числе в санаторно-курортных условиях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение нейрофизиологических методов диагностики функционального состояния мышц тазового дна и проводящей способности кортикоспинально-го тракта, позволяет выявить скрытые денервационно-реиннервационные процессы в мышцах тазового дна и нейрогенные механизмы расстройства уродинамики и эректильной дисфункции.

2. Разработанный нами метод спектральной импедансметрии полового члена позволяет выявить особенности кровоснабжения полового члена и механизмы формирования эректильной дисфункции.

3. Включение в лечебный комплекс метода магнитной стимуляции, особенно при комбинированном воздействии позволяет купировать клиническую симптоматику при такой урологической патологии как хронический простатит, стрессовое недержание мочи, хроническая тазовая боль и эректильная дисфункция, что подтверждается данными международных шкал и индексов, а также восстановлением до уровня здоровых лиц показателей мочеиспускания и эрекции.

4. Восстановление до уровня здоровых лиц сосудистого обеспечения предстательной железы и полового члена, может рассматриваться как важный ангио-корригирующий компонент улучшения уродинамики и эрекции.

5. Коррекция гормональных нарушений у больных с эректильной дисфункцией проявляется в большей степени при применении комбинированной магнитной стимуляции, что подтверждается восстановлением до значений физиологической нормы уровня половых гормонов в крови и данными специального опросника AMS, информативно отражающего андрогенный дефицит.

6. Применение магнитной стимуляции, в большей степени при комбинированной методике, способствует коррекции вегетативной регуляции уродинамики и эрекции, что сопровождается улучшением психо-эмоционального состояния и качества жизни больных в целом.

Связь выполненной работы с проблемным планом ГНЦ РФ ФМБЦ им.

А.И. Бурназяна ФМБА России Диссертация выполнена в рамках плановой темы НИР кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, физиотерапии и курортологии

ИППО ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России.

Апробация материалов диссертации и публикации

Материалы диссертации представлены и обсуждены на:

• IV Всероссийском конгрессе «Мужское здоровье», Москва,2008;

• Пленуме правления Российского общества урологов, Санкт-Петербург,2008;

• Пленуме правления Российского общества урологов, Нижний Новгород,2009;

• 3-th North Eastern European Meeting (NEEM). NEEM 09-0003,2009, Szczecin, Poland;

• Третьем международном медицинском форуме «Индустрия здоровья»,2010;

• 8-м Российском научно-образовательном Форуме «Мужское здоровье и долголетие» Москва,2010;

• VI Российском конгрессе «Мужское здоровье», Москва,2010;

• Пленуме правления Российского общества урологов, Красно дар,2010;

• V конгрессе Российского общества онкоурологов, Москва,2010;

• V международной конференции «Новые технологии клинической и спортивной реабилитации», Москва,2011;

• VII Российском конгрессе с международным участием «Мужское здоровье», Ростов-на-Дону,2011;

• Третьем Международном конгрессе «Современные технологии реабилитации, санаторно-курортного лечения и оздоровления работающего населения,

профессиональных больных и пострадавших от несчастных случаев на производстве», Сочи, 2011;

• 6-м Конгрессе Профессиональной Ассоциации андрологов России, Куба,2011;

• VI конгрессе Российского общества онкоурологов, Москва,2011;

• V Международный научный конгресс Современная курортология: проблемы, решения, перспективы, Санкт-Петербург,2011;

• Пленуме Правления Российского общества урологов, Кисловодск,2011;

• УШ-ом конгрессе «Мужское здоровье» с международным участием, Ереван,2012;

• VII Конгрессе Российского общества онкоурологов, Москва,2012.

• XII Съезде Российского общества урологов, Москва, 2012.

Апробация диссертации проведена на заседании кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ФМБЦ им.А.И.Бурназяна ФМБА России 11 июня 2012г.

Публикации и внедрение. По теме диссертации опубликовано 58 научных работы, из них - 19 в печатных изданиях, рекомендованных в ВАК. По результатам проведенного исследования получен Государственный патент №2444989 от 12 октября 2011 (Заявка №2010139403/14(056351).

Личный вклад автора Автором самостоятельно сформулированы цель и задачи исследования с учетом актуальности избранной тематики, разработаны дизайн и программа исследования, полностью выполнен сбор медицинской информации и статистическая обработка полученного материала, сформулированы научная новизна, практическая значимость, положения, выносимые на защиту, выводы и практические рекомендации.

Личный вклад автора заключается также в анализе отечественных и зарубежных литературных источников по изучаемой проблеме. Личный вклад автора заключается также в разработке и внедрении в практику нового диагностического метода оценки биоимпеданса полового члена для диагностики различных проявлений эректильной дисфункции, а также в разработке и внедрении новых методов локальной транскраниальной стимуляции для эффективного лечения пациентов с нарушением уродинамики и эректильной дисфункции.

Результаты проведенных исследований автор включил в 58 научных публикаций.

Внедрение научных результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы Клиники ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, урологического и неврологического отделений ОАО Международного медицинского центра «Моситалмед», а также в образовательном процессе на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им.А.И.Бурназяна ФМБА России, ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России» и на факультете последипломного образования НИИ Общей патологии и патофизиологии РАМН.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 268 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 52 рисунками и 26 таблицами. Список литературы содержит 261 источник, из которых 103 — отечественных, 158 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Условия, объем и методы исследования

Для решения поставленных задач в исследование были включены 245 больных мужского пола с расстройствами мочеиспускания и эрекции в возрасте от 23 до 67 лет, средний возраст составил 37,6±9,5лет, из которых 60 пациентов были с воспалительными заболеваниями нижних мочевых путей (хронический простатит), 45 - со стрессовым недержанием мочи, 60 - с хронической тазовой болью, 60 - с эректильной дисфункцией и 20 здоровых лиц, без каких либо патологических состояний, результаты исследования которых принимались за значения нормы.

Все больные методом рандомизации были разделены на 3 сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам группы (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных по группам

заболевание Основная Сравнение контроль

хронический простатит (п=60) 20 20 20

стрессовое недержание мочи (п=45) 15 15 15

хроническая тазовая боль (п=60) 20 20 20

эректильная дисфункция (п=60) 20 20 20

Всем больным наряду с общеклиническим обследованием проводились специальные методы исследования (эхографические, нейрофизиологические, уродинамические и др.)

Для выявления скрытых денервационно-реиннервационных расстройств мышц тазового дна, участвующих в акте мочеиспускания, эрекции, тазовой боли всем больным проводилась разработанная нами игольчатая электромиография (ЭМГ) мышц промежности, формирующих диафрагму таза и участвующих в образовании замыкательного аппарата уретры - наружного сфинктера ануса, m. levator ani, т. bulbospongiosus, наружного сфинктера уретры, т. ischiocavernosus с оценкой средней длительности и амплитуды потенциала действия (ПДЕ), числа полифазных потенциалов, а также наличия спонтанной (де-нервационной) активности мышечных волокон (потенциалов фибрилляций и положительных острых волн). ЭМГ мышц была изучена с двух сторон (справа и слева), для оценки симметричности денервационных изменений.

Для оценки проводящей способности кортикоспинального тракта в отношении мышц тазового дна, выполнялась транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) с регистрацией времени моторного ответа (ВМО) с мышц конечностей и промежности, а также времени центрального моторного проведения (ВЦМП).

Больным хроническим простатитом проводили ТРУЗИ и эходопплеро-графию простаты, ЭМГ мышц тазового дна с ТМС, урофлоуметрию, ретроградную уретрографию и уретроскопию;

Больным с эректильной дисфункцией проводили: ТРУЗИ простаты, эхо-допплерографию простаты и полового члена, ЭМГ мышц тазового дна с ТМС и вариационную биоипмедансметрию полового члена;

Больным со стрессогенным недержанием мочи проводили комплексное уродинамическое исследование, урофлоуметрию, цистоскопию и цистографию, ЭМГ тазового дна с ТМС и оценку вегетативных и психогенных механизмов;

Больным с хронической тазовой болью проводили ТРУЗИ простаты, эхо-допплерографию сосудов простаты, урофлоуметрию, ЭМГ тазового дна с транскраниальной магнитной стимуляцией и оценку вегетативных и психогенных механизмов.

Для оценки функциональной активности полового члена была проведена вариационная импедансметрия, позволяющая определить приоритетный генез эректильной дисфункции сосудистого, гормонального или нейрогенного генеза.

С этой целью были оценены спектральные пики вариаций биоимпеданса на частотах дыхания и волны Майера.

Исследование проведено с помощью оригинального программно-аппаратного комплекса, включающего в себя высокочувствительный и мало-шумящий импедансметр, способный регистрировать не только крупномасштабные изменения биоимпеданса, обусловленные пульсовыми колебаниями артериального давления, но и его малые вариации различного генеза.

Кроме того, всем больным проводилось анкетирование с использованием международных шкал и индексов. Так, у больных хроническим простатитом и хронической тазовой болью использовались: международная система Оценки Симптомов при заболеваниях Предстательной железы (International Prostatae Symptom Score - шкала IPSS), анкетирование по бальной шкале оценки симптомов хронического простатита NIH-CPSI, предложенной Национальным институтом здоровья США и оценка качества жизни и личного отношения больных к имеющимся расстройствам микции с помощью индекса качества жизни (Quality of Life - QOL).

У пациентов со стрессовым недержанием мочи помимо анализа анкет IPSS и QOL, были изучены данные короткой версии опросника Международного совета по Недержанию (International Consultation on Incontinance Questionare Short Form-ISIQ SF).

У пациентов с эректильной дисфункцией признаки андрогенного дефицита оценивались с помощью опросника AMS (Aging Males Symptoms), применя-

лась также шкала оценки снижения андрогенов Morley, позволяющая оценить тяжесть андрогенного дефицита.

Методы лечения

В соответствии с задачами исследования больным основной группы проводилась высокоинтенсивная импульсная магнитная миостимуляция на область промежности от аппарата AMT 2-"АГС" (Россия) цилиндрическим (S-образным) индуктором, интенсивность магнитного поля в импульсе 1100 мТл., 4 импульса с интервалом 40 мс сгруппированы в серии, продолжительность серии 120 мс, частота серий 25 в минуту. Продолжительность процедуры 10 минут, а затем последовательно, без временного интервала осуществляли воздействие импульсным магнитным полем на лобную область с помощью цилиндрического (S-образного) индуктора с индукцией 20 мТл с частотой импульсов 10 Гц, продолжительность процедуры 10 минут, на курс лечения 10 ежедневных комплексных процедур.

Больным группы сравнения осуществляли магнитное воздействие только на область промежности по описанной выше методике.

Больные контрольной группы получали процедуры «плацебо» от AMT 2—"АГС" (Россия) без включения аппарата с полной имитацией проведения процедуры.

Все больные перед началом проведения магнитотерапии получали в течение 2-х недель медикаментозную терапию в соответствии со стандартом лечения при конкретной урологической патологии.

Весь полученный цифровой материал подвергался статистическому анализу с использованием критерия Стъюдента, корреляционного анализа. Различия оценивали как достоверные при Р<0,05. Работа проводилась с помощью стандартных статистических программ, используемых при обработке биологических и медицинских данных STATGRAF и BMDP для IBM PC. Статистическая обработка данных проведена на PC «Pentium-2».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Как указывалось выше, в состав пациентов с урологической патологией было включено 60 больных с верифицированным диагнозом хронического простатита в возрасте от 25 до 51 года с длительностью заболевания не более 5 лет.

У 60% больных обострения заболевания отмечались 1-2 раза в год, а у 20% 1 раз в 2 года у 20% больных обострения возникали 3-4 раза в год.

В клинической картине у 83,3% больных отмечался болевой синдром, в 81,7% случаев - дизурический и в 80% случаев астено-невротический синдромы.

Для оценки тяжести состояния наблюдаемых больных нами были использованы, как указывалось выше, международные индексы и шкалы.

Все проявления заболевания у наблюдаемых соответствовали средней степени выраженности, вместе с тем, индивидуальный анализ показал, что у 6 пациентов (10%) клинические проявления соответствовали тяжелой степени заболевания, что выражалось не только дизурическими явлениями (по данными 1Р88 - 26 баллов и С)ОЬ - 5,1 баллов), но и усилением негативного отношения к заболеванию - МН-СР81 составил 38,4 балла.

При изучении результатов ТРУЗИ предстательной железы у больных хроническим простатитом было выявлено нарушение нормальной геометрии предстательной железы в виде изменения ее формы, структуры, размеров и объема (табл.2).

Анализируя данные таблицы 2, можно сделать заключение о том, что у наблюдаемых больных отмечалось увеличение размеров предстательной железы, в большей степени поперечного размера, что, по видимому, способствовало достоверному увеличению объема простаты в 1,7 раза.

Таблица 2

Результаты ТРУЗИ простаты у больных хроническим простатитом

\Параметры Группа Размеры простаты, мм Объем простаты, см1 наличие УЗ признаков нарушения структуры простаты

Поперечный переднее-задний Верхненижний

Здоровые 30±1,3 18,3±1,1 24,2±1,2 22,0±1,3 -

Хронический простатит 37±1,1 р** 22,6±1,1 Р* 27,2±1,1 Р* 38,4±1,6 р**+ +++

Примечание: Р - сравнение со здоровыми; * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001

Учитывая, что основным условием развития хронического воспаления, в том числе и в предстательной железе, является расстройство локального крово-

обращения, нами было проведено эходопплерографическое исследование сосудов простаты с оценкой наиболее информативных показателей.

У больных, включенных в исследование, наблюдалось достоверное снижение кровообращения в артериальном звене в 1,6 раза, преимущественно за счет увеличения сосудистого сопротивления (увеличение индекса резистивности в 1,6 раза).

Выявленный дефицит кровоснабжения простаты формировался на фоне выраженной конгестии, о чем свидетельствовало снижение максимальной скорости по венозным сосудам в 2 раза, что может рассматриваться как неблагоприятный прогностический признак при хроническом простатите.

При индивидуальном анализе было установлено, что наиболее выраженные сосудистые нарушения в области простаты отмечались у больных с отягощенным анамнезом.

Как указывалось выше, основное внимание в настоящем исследовании было уделено разработке и изучению диагностической ценности новых подходов к выявлению скрытых денервационно-реиннервационных расстройств мышц тазового дна, участвующих в акте мочеиспускания и эрекции у больных хроническим простатитом. Для этой цели, мы провели игольчатую электромиографию (ЭМГ) мышц тазового дна, а также совместно с транскраниальной магнитной стимуляцией оценили проводящую способность кортикоспинального тракта.

Анализ результатов показателей при игольчатой электромагнитной стимуляции выявил у обследованных пациентов увеличение средней длительности и снижение амплитуды потенциала действия мышечных единиц (ПДЕ), а также полифазию ПДЕ более 15%, превосходящую нормативные показатели и констатацию потенциалов фибрилляции и положительных острых волн (ПФ, ПОВ), свидетельствует о наличии скрытых денервационных расстройств мышц тазового дна, а регистрация высокочастотных, полифазных ПДЕ - о скрытой реиннер-вации мышц тазового дна.

При изучении результатов трансцеребральной и сегментарной магнитной стимуляции у больных хроническим простатитом были выявлены нарушения проведения по кортикоспинальному тракту, о чем свидетельствовало увеличение латентного коркового и сегментарного ВМО (10% и 14,3% соответственно), время центрального моторного проведения (ВЦМП) было удлинено на 20%. На-

ряду с этим, у 25% больных выявлялось угнетение сакральных рефлексов, что является свидетельством нейрогенного компонента в развитии заболевания.

Таким образом, у больных хроническим простатитом при обследовании помимо выраженных клинических проявлений заболевания, были выявлены серьезные нейрогенные расстройства функционального состояния мышц тазового дна и проводимости кортикоспинального тракта.

Все больные процедуры магнитной стимуляции переносили хорошо, ни в одном случае не было выявлено побочных эффектов или развития негативных реакций в процессе лечения.

После проведенного лечения отмечен более выраженный регресс клинической симптоматики под влиянием комбинированной магнитной стимуляции, что проявлялось в полном купировании дизурического синдрома у 95% больных, болевого синдрома - у 91,7% больных и у 93,3% - астено-невротического синдрома.

Регресс клинической симптоматики подтверждался результатами оценки индексов IPSS, QOL и NIH-CPSI. Полученные результаты представлены в таблицах 3 и 4.

Как свидетельствуют данные таблицы 3, показатели индексов IPSS и QOL у наблюдаемых больных были сведены до минимума, что подтверждало почти полное купирование дизурических расстройств и болевого синдрома. Об этом свидетельствовало также высокодостоверное снижение количества микций в 2,5 раза, что достоверно более значимо, чем в группе сравнения и, особенно, контроля - в 1,5 и 1,2 раза соответственно. Достаточно убедительно об этом свидетельствует также динамика показателей максимальной (Q max) и средней (Q ave) скорости мочеиспускания. Уменьшение дизурических и болевых явлений естественно сопровождалось значительным повышением оптимистического отношения больных к заболеванию, о чем свидетельствовала динамика индекса NIH-CPSI, наиболее выраженная у больных основной группы.

При изучении механизма формирования клинического эффекта при применении магнитной стимуляции, нами была дана оценка динамики показателей локальной гемоциркуляции по данным эходопплерографии в предстательной железе у больных хроническим простатитом (табл.4).

Таблица 3

Динамика основной клинической симптоматики у больных хроническим простатитом под влиянием курса магнитной стимуляции

Показатели Группы IPSS, баллы QOL, баллы Частота микций за сутки Индекс NIH-CPSI С шах, ср. ариф. (мл/сек) Q ave, ср. ариф. (мл/сек)

До лечения 18±1,2 3,6±0,18 12±2,0 36±1,3 16,2±1,4 7,2±0,4

Основная 1,3±0,1 0,5±0,01 4,8±0,3 6±0,5 25,3±1,2 12,2±1,1

pj*** Р1** Р1* Р1* р P1**

сравнение 9±0,2 1,9±0,08 8±0,1 15±1,0 19,8±1,1 10,0±1,0

Pl*** Р2** Р1 *** р2** Р2* Р1*,Р2** Р1** Р1* Р1*

Контроль 16±1,0 3,1±0,3 10±1,1 27±1,2 17,8±1,2 7,8±0,3

Р2** Р2** Р2* Р2*** Р2** Р2*

Примечание: Р1 - сравнение до и после лечения; Р2 - сравнение с основной группой после лечения; * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001

Таблица 4

Динамика показателей локальной гемоциркуляции по данным эходопплерогра-фии в предстательной железе у больных хроническим простатитом под влиянием магнитной стимуляции_

Изучаемые показатели здоровые (п=20) до лечения (п=60) после лечения

основная сравнение контроль

"Ушах, (см/с) в артериальных сосудах 8,6±0,3 5,3±0,1 pj*** 8,7±0,2 Р2*** 6,3±0,07 Р1*,Р2*,РЗ* 5,5±0,2 pj*** рз***

Утах, (см/с) в венозных сосудах 4,8±0,2 2,4±0,1 Р1*** 4,9±0,2 Р2*** 3,7±0,01 Р1*,Р2*,РЗ* 2,5±0,1 Р1*** рз***

индекс резистив-ности (Ы) 0,56±0,01 0,9±0,03 Р1*** 0,58±0,02 Р2*** 0,74±0,02 Р1*,Р2*,РЗ* 0,86±0,02 pj*** рз***

Примечание: Р1 - сравнение с нормой; Р2 - сравнение до и после лечения; РЗ - сравнение с основной группой после лечения; * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001

Анализ полученных результатов выявил преимущество вазокорригирующе-го действия комбинированной магнитной стимуляции (при 2-х локализациях воздействия), о чем свидетельствовало восстановление до уровня здоровых лиц не только максимальной скорости кровотока в артериальных сосудах простаты, но, что самое главное устранение венозной конгестии, что подтверждалось увеличением более чем в 2 раза скорости кровотока по венозным сосудам.

В группе сравнения были получены достоверные, но менее значимые результаты, а в группе контроля существенной динамки изучаемых показателей не отмечалось.

Устранение гемодинамических нарушений в области простаты у больных основной группы сопровождалось улучшением геометрии простаты до уровня здоровых лиц, что достоверно более значимо, чем в группе сравнения и, особенно, контроля (табл.5).

Таблица 5

Динамика показателей геометрии простаты у больных хроническим простатитом под влиянием магнитной стимуляции по данным ТРУЗИ

^Параметры Группа Размеры простаты, мм Объем простаты, CM1 наличие УЗ признаков нарушения структуры простаты

Поперечный Передне-задий Верхне-нижий

Здоровые 30±1,3 18,3±1,1 24,2±1,2 22,0±1,3 -

До лечения 37±1,1 р** 22,6±1,1 Р* 27,2±1,1 р* 38,4±1,6 р*** -Н-+

Основная 29±1,1 18,8±1,0 24,3±1,0 21,5±1,0 -

сравнение 32,2±1,0 19,3±1,1 25,5±1,1 27,2±0,9 +

Контроль 36,5±1,1 р** 22,1±1,1 р* 27,8±2,1 р* 37,6±1,1 р*** -н-

Примечание: Р - сравнение со здоровыми; * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001

Кроме того, при комбинированной магнитной стимуляции, в большей степени, чем в группе сравнения и контроля, восстанавливались размеры, объем и структура предстательной железы у больных хроническим простатитом.

При обследовании больных хроническим простатитом до лечения были выявлены скрытые денервационно-реиннервационные расстройства мышц тазового дна и нарушения проведения по кортикоспинальному тракту, что, на наш взгляд, является определяющим патогенетическим механизмом, определяющим тяжесть состояния больных, прогноз заболевания.

Анализ результатов динамики показателей игольчатой электромиографии мышц тазового дна у больных хроническим простатитом под влиянием магнитной стимуляции подтвердил более значимые результаты у пациентов основной группы, что сопровождалось восстановлением до уровня здоровых лиц показателей средней длительности и амплитуды ПДЕ (табл.6).

Таблица 6

Динамика показателей игольчатой электромиографии мышц тазового дна у больных хроническим простатитом под влиянием магнитной стимуляции

Показатели Средняя Средняя Полифазия Спонтанная ак-

............................. длительность амплитуда ПДЕ тивность

I рушил ПДЕ (мс) (мВ) (ПФ/ПОВ)

здоровые 5,6 ±0,1 0,36±0,01 5% "

До лечения 7,6±0,2 0,6±0,03 16% N=4

р* р* р* р*

Основная 5,5 ±0,1 0,37±0,01 4% "

сравнение 6,5±0,2 0,48±0,03 9% N=1

р* р* р* Р*

Контроль 7,4±0,3 0,59±0,02 14% N=3

р* р# р* Р*

Примечание: Р - сравнение со здоровыми; * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001

При локальной магнитной стимуляции были получены сходные результаты, свидетельствующие об улучшении функциональной активности мышц тазового дна, у больных контрольной группы динамики получено не было.

Наряду с этим, под влиянием комбинированной магнитной стимуляции было отмечено восстановление проведения по кортикоспинальному тракту до уровня здоровых лиц, чего не наблюдалось ни в группе сравнения, ни в группе контроля (табл.7).

Таблица 7

Динамика показателей трансцеребральной и сегментарной магнитной стимуляции у больных хроническим простатитом под влиянием курса лечения

-—-^Показатели Латентность Латентность ВЦМП, мс Полифазия

Группы — кВМО (мс) сВМО (мс) кВМО

здоровые 40,1±1,2 22,9 ±1,0 17,6 ±1,0 N

(5%)

до лечения 45,6 ±1,1 32,8 ±1,1 12,4 ±1,1 Ж

Р* Р** (15%)

Основная 40,3±1,0 23,2 ±1,2 17,4 ±1,2 N

(5%)

сравнение 42,9±1,3 27,8 ±1,0 15,1 ±1,1 N

(10%)

Контроль 44,9 ±1,2 31,6 ±1,4 13,3 ±1,0 Ж

Р* р** (12%)

Примечание: Р - сравнение со здоровыми; * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001

При интегральной оценке регресса клинической симптоматики и динамики результатов специальных методов исследования, по которым мы судили о терапевтической эффективности применяемой комбинированной магнитной стимуляции, с большой степенью достоверности было констатировано преимущество комбинированной магнитной стимуляции (95%) по сравнению с локальной магнитной стимуляцией - 80% и, особенно, медикаментозной терапией — 60%.

Высокая терапевтическая эффективность комбинированной магнитной стимуляции подтверждалась сохранением полученных клинических результатов до 1 года у 95% больных, и, что особенно важно, сохранение данных нейрофизиологических и электромиографических параметров, в то время как при применении локальной магнитной стимуляции полученные результаты у подавляющего большинства больных хроническим простатитом (75%) сохранялись до 6 месяцев и лишь у 25% - до 1 года, у 58,3% больных контрольной группы, полученные результаты сохранялись в течение 6 месяцев, а у остальных от 3-х до 5-и месяцев.

Вторую группу больных с дизурическими расстройствами составили 45 больных со стрессовым недержанием мочи. Все пациенты ранее не имели органической патологии нижних мочевых путей и не были оперированы на тазовых органах.

При эхографическом исследовании почек, мочевого пузыря и простаты органической патологии не выявлено. Клинических и анамнестических данных о наличии у пациентов грубых неврологических заболеваний, приведших к недержанию мочи, не отмечено.

При трансректальном ультразвуковом исследовании простаты (ТРУЗИ) изменений размеров и объема предстательной железы не было выявлено ни в одном случае, а при эходопплерографии сосудов простаты расстройств органного кровотока также не отмечалось.

При урофлоуметрии нарушений скоростных параметров микции и при последующем эхографическом исследовании мочевого пузыря остаточной мочи также не было выявлено ни у одного больного.

Всем пациентам, в соответствии с Медико-экономическими стандартами (МЭС) была выполнена смотровая цистоскопия, с целью оценки анатомического состояния нижних мочевых путей и органической причины недержания мочи, при которой морфологических изменений мочевого пузыря не выявлено.

При проведении комплексного уродинамического исследования с профило-метрией уретры (КУДИ) у 42,8% больных было выявлено снижение давления в мочеиспускательном канале при наполнении мочевого пузыря и гипотония дет-рузора, у остальных больных уродинамических изменений обнаружено не было.

Таким образом, у пациентов, включенных в исследование, предварительными клиническими, лабораторными и бактериологическим исследованиями были исключены воспалительные и органические процессы нижних мочевых путей и аденома предстательной железы.

Все пациенты данной группы помимо анкетирования по шкалам 1Р88 и СЮЬ, отвечали на вопросы специального опросника по недержанию мочи (КПЗ БР). Исследования позволили объективно оценить выраженность дизурических явлений и недержания мочи. Результаты клинических и функциональных исследований и опросников представлены в таблице 8.

Таблица 8

Динамика основной клинической симптоматики у больных со стрессовым недержанием мочи под влиянием курса магнитной стимуляции

^\Показатели Группы IPSS, баллы QOL, Баллы Частота мик-ций за сутки Индекс ISIQ SF С) тах, ср. ариф. (мл/сек) Q ave, ср. ариф. (мл/сек)

Исход 16,2±1,0 4,2±0,1 18,4±1,1 21,4±1,3 19,0±1,5 6,8±0,5

основная 2,8±0,1 pi*** 1,2±0,09 pi*** 5,2±0,2 4,8±0,2 pj ** 29,4±1,4 Р1*** 13,6±1,1 pj**

Сравнение 7,1±0,2 pj** р2* 2,1 ±0,1 Pl*, Р2** 9,3±0,1 Р1*** р2* 9,5±0,5 Pl* Р2** 22,6±1,6 Р2* 10,2±1,0 Р1*

контроль 14,4±1,4 Р2*** 3,8±0,2 Р2** 12,6±0,2 Р2* 17,1±1,1 Р2*н=* 20,6±1,8 Р2* 7,9±0,5 Р2*

Как свидетельствуют данные таблицы 8, основной жалобой у всех больных, включенных в исследование, было учащенное мочеиспускание до 18-20 раз в сутки. Кроме того, дизурический синдром у наблюдаемых больных характеризовался снижением максимальной и средней скорости мочеиспускания. Это подтверждалось данными ¡РЯБ и (^ОЬ, которые были сопоставимы с результатами анкетирования больных с хроническим простатитом, однако увеличение этих показателей в основном было за счет дизурического синдрома, при отсутствии болевого. Обращает на себя внимание, выраженное увеличение показателей специального опросника по недержанию мочи ККЗ ББ до 21,4±1,3.

При изучении функциональной активности мышц тазового дна у больных со стрессовым недержанием мочи были выявлены явления их денервации, о чем свидетельствовало повышение средней длительности ПДЕ в 1,71 раза амплитуды ПДЕ в 2,2 раза (табл.9).

Наряду с этим, при игольчатой электромиографии мышц тазового дна у больных со стрессовым недержанием мочи в 55% случаев выявлялось появление острофазных потенциалов, что свидетельствует о выраженной полифазии.

Таблица 9

Динамика показателей игольчатой электромиографии мышц тазового дна у больных со стрессорном недержанием мочи под влиянием магнитной стимуляции_

Показатели Средняя Средняя Полифазия Спонтанная

длительность амплитуда % активность

Группы ПДЕ (мс) ПДЕ (мВ) (ПФ/ПОВ)

здоровые 5,6±0,1 0,36±0,01 5 -

исход 9,6±0,6 0,8±0,05 55 5

Р1*** Р1#**

основная 5,8±0,3 0,4±0,02 6 -

Р2*** Р2***

сравнение 7,2±0,4 0,52±0,03 25 -

Р2* Р2**

контроль 8,9±0,5 0,72±0,04 48 3

РЗ* РЗ**

Примечание: Р1 - сравнение с нормой; Р2 - сравнение до и после лечения; РЗ - сравнение с

основной группой после лечения; * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001

В 5 случаях выявлялась спонтанная активность, не встречающаяся у здоровых лиц. Появление потенциалов фибрилляции и положительных острых волн (ПФ, ПОВ) являются показателями регистрируемой спонтанной активно-

сти мышечных волокон, то есть денервацин. Результаты изучения нейрофизиологических показателей кортикоспинального тракта представлены в таблице 10.

Таблица 10

Динамика показателей трансцеребральной и сегментарной магнитной стимуляции у пациентов со стрессовым недержанием мочи под влиянием курса лечения

Показатели Латентность Латентность ВЦМП, Полифазия

кВМО, сВМО, Мс кВМО

Группы Мс мс

здоровые 40,1±1,2 22,9 ±1,0 17,6 ±1,0 N

(5%)

исход 47,1±2,1 27,6 ±1,2 20,7±1,2

Р1* Р1** (55%)

основная 41,0±2,0 23,3±1,3 17,7±1,1 5%

Р2** р2* Р2*

сравнение 44,2±1,1 24,4±1,1 19,4±1,2 15%

Р1** Р2**

контроль 46,2±2,5 26,2±1,6 20,3±1,0 45%

РЗ** рз**

Как свидетельствуют данные таблицы 10, у наблюдаемых больных отмечались нарушения проведения по кортико-спинальному тракту, о чем свидетельствовало повышение латентности коркового и сегментарного ВМО на 17% и на 25% соответственно. Это сопровождалось увеличением времени центрального моторного проведения (ВЦМП) на 18%.

Таким образом, у больных со стрессовым недержанием мочи выявлены грубые нейрогенные расстройства функции мышц промежности и проводимости кортикоспинального тракта, являющиеся основной причиной недержания мочи.

Анализ регресса клинической симптоматики под влиянием курса лечения выявил более значимые результаты при применении комбинированной магнитной стимуляции (транскраниальной и локальной на область промежности), что подтверждалось, прежде всего, значительным снижением количества микций в сутки в 3,54 раза, практически до уровня здоровых лиц на фоне достоверного увеличения максимальной средней скорости мочеиспускания в 1,54 раза и 2 раза соответственно, что свидетельствует об улучшении тонуса детрузора и функциональной активности мышц тазового дна.

Это подтверждалось и данными 1РБ8, С)ОЬ и 181(3 БР, которые снизились в 5,8 раза, в 3,5 раза и 4,5 раза соответственно и сопровождались значительным улучшением психологического статуса, определяющего отношение больного к своему состоянию, что достоверно более значимо, чем в группе сравнения и особенно контроля.

При сравнительном изучении основных саногенетических механизмов формирования клинического эффекта разных методик магнитной стимуляции, было выявлено, что наиболее выраженное корригирующее влияние на функциональное состояние мышц тазового дна оказывает комбинированная магнитная стимуляция, что проявляется восстановлением до уровня здоровых лиц средней длительности и амплитуды ПДЕ. Это подтверждается также и значительным уменьшением проявлений полифазии в 10 раз, т.е. также приближением их к нормальным величинам отсутствием спонтанной мышечной активности.

При применении локальной магнитной стимуляции также были получены достоверные, хотя и менее значимые результаты. У больных контрольной группы динамика касалась лишь полифазии спонтанной активности.

При изучении электрофизиологических особенностей кортикоспинального тракта после проведенного лечения, у больных основной группы было отмечено достоверно более выраженное (до уровня здоровых лиц) улучшение нейрофизиологического обеспечения уродинамики, о чем свидетельствовало увеличение показателей времени коркового и сегментарного моторного ответов, а также, что особенно важно, времени центрального моторного проведения (ВЦМП) - основного критерия проводящей способности кортикоспинального тракта, чем в группе сравнения и, особенно, контроля.

Таким образом, применение комбинированной магнитной стимуляции является патогенетическим методом, устраняющим как грубые нейрогенные нарушения, так и восстанавливающим тонус мышц тазового дна и детрузора.

В третью группу вошли 60 больных с хронической тазовой болью, не имевших ни в анамнезе, ни в период обследования воспалительных и органических изменений нижних мочевых путей.

При трансректальном ультразвуковом исследовании простаты (ТРУЗИ) ни в одном случае не было выявлено изменений формы, объема и структуры предстательной железы, а при эходопплерографии сосудов простаты - расстройств органного кровотока. При урофлоуметрии нарушений скоростных параметров

микции не выявлено, при эхографичееком исследовании мочевого пузыря, имело место наличие остаточной мочи до 50 мл.

При обследовании была отмечена симптоматика с преобладанием резко выраженного болевого синдрома, локализующегося в области промежности и по-яснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией на внутреннюю поверхность бедер. При неврологическом обследовании в 81,7% случаев было отмечено снижение кожной чувствительности промежности и внутренней поверхности бедер, а в 46,7% случаев выявлялось угнетение сакральных рефлексов.

Основная клиническая симптоматика, выявленная при обследовании у больных с хронической тазовой болью перед началом лечения, представлена в таблице 11.

Как следует из таблицы 11, у наблюдаемых больных показатели индексов ГРББ и (ЗОЬ свидетельствовали о выраженной тяжести состояния, причем, в отличие от больных со стрессовым недержанием мочи ни за счет дизурического синдрома, а за счет болевого синдрома на фоне практически не измененного количества микций в сутки. Вместе с тем, несмотря на нормальное количество микций в сутки, скоростные показатели мочеиспускания как максимальные, так средние были достоверно снижены в 1,4 раза в 1,8 раза соответственно, что также было, возможно связано с наличием болевого синдрома.

Таблица 11

Динамика основной клинической симптоматики у больных с хронической тазовой болью под влиянием курса магнитной стимуляции_

Показатели Группы IPSS, баллы QOL, Баллы Частота микций за сутки Объем остаточной мочи Q шах, ср. ариф. (мл/сек) Q ave, ср. ариф. (мл/сек)

исход 17,4±1,1 4,8±0,1 8,4±0,7 43,2±2,5 24,0±1,3 8,6±0,4

основная 3,2±0,1 pi*** 0,6±0,03 pi*** 5,6±0,2 Р1* 20,1±1,4 Р1** 32,3±1,5 pj** 15,2±1,1 pj*#

сравнение 7,0±0,3 Р2** 2,2±0,1 Р2* 6,2±0,3 Р1* 31,5±1,5 Р1* Р2** 28,4±2,0 12,0±1,3 pj**

контроль 15,1±0,8 Р2#* 3,9±0,2 Р2** 7,9±0,5 Р2** 41,0±2,6 Р2** 25,3±1,7 Р2** 9,3±0,5 Р2**

При изучении основных механизмов болевого синдрома при проведении игольчатой электромиографии мышц тазового дна у больных с хронической тазовой болью выявлялось значительное уменьшение средней длительности и амплитуды потенциала действия мышечных волокон тазового дна (ПДЕ), что свидетельствует о наличии дегенерационных процессов в мышцах тазового дна, что во многом определяет причину возникновения боли. Возможно, формирование болевого синдрома связано с выявленными процессами реиннервации, о чем свидетельствовало наличие острофазных, высокочастотных, полифазных потенциалов, а также спонтанной мышечной активности, что подтверждалось данными о денервации (табл.12).

Изучение нейрогенного компонента возникновения тазовой боли, результаты которого, представлены в таблице 13, позволили выявить значительное нарушение проводимости по кортикоспинальному тракту, о чем свидетельствует повышение латентности как коркового, так и сегментарного моторного ответа на трансцеребральную магнитную стимуляцию (в 1,27 и 1, 58 раза соответственно), что сопровождалось достоверным снижением времен центрального моторного проведения.

Таблица 12

Динамика показателей игольчатой электромиографии мышц тазового дна у больных с хронической тазовой болью под влиянием магнитной стимуляции

Показатели Группы Средняя длительность ПДЕ (мс) Средняя амплитуда ПДЕ (мВ) Полифазия % Спонтанная активность (ПФ/ПОВ)

здоровые 5,6±0,1 0,36±0,01 5 -

исход 10,6±0,5 р* 0,8±0,03 р** 45 N=4

основная 5,9±0,4 р^* 0,4±0,01 Р1* 7

сравнение 7,2±0,6 р* 0,6±0,02 р* 15 N=2

контроль 9,7±0,7 р* р2*** 0,76±0,04 р* р2*** 35 N=4

Примечание: Р - сравнение с нормой, Р1 - сравнение до и после лечения; Р2 - сравнение с основной группой после лечения; * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001

Таблица 13

Динамика показателей трансцеребральной и сегментарной магнитной стимуля-

ции у пациентов с хронической тазовой болью под влиянием курса лечения

——^Показатели Латентность Латентность ВЦМП, мс Полифазия

Группы '———______ кВМО, мс сВМО, мс кВМО

здоровые 40,1±1,2 22,9 ±1,0 17,6 ±1,0 N (5%)

исход 48,7±2,5 36,2±1,6 12,9±0,9 46%

р** р** р**

основная 40,4±2,8 22,3±1,5 17,9±1,2 7%

р^* Р1** Р1 **

сравнение 44,3±2,1 28,4±1,3 16,3±1,3 16%

Р2* Р1*

контроль 47,9±2,6 34,5±1,9 13,0±1,1 38%

Р2** Р2* Р2*

Примечание: Р - сравнение с нормой, Р1 — сравнение до и после лечения; Р2 - сравнение с основной группой после лечения; * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001

Таким образом, у наблюдаемых больных выявлен выраженный невротический компонент возникновения боли, который по данным транскраниальной магнитной стимуляции свидетельствует о значительном нарушении проводящей способности кортикоспинального тракта, а также выраженных нарушениях функциональной активности мышц тазового дна.

Учитывая зависимость индивидуального восприятия боли от наличия вегетативной дисфункции, мы оценили вегетативный статус у наблюдаемых больных методом кардиоинтервалографии с оценкой основных показателей по Баев-скому.

При обследовании у 91,7% больных выявлялась вегетативная дисфункция по типу гиперсимпатикотонии. Это проявлялось достоверным снижением Моды и вариационного размаха в 1,34 раза и 1,42 раза соответственно на фоне достоверно значимого повышения амплитуды Моды и интегрального показателя вегетативной нервной системы - индекса напряжения в 1,34 раза и 2 раза соответственно (табл.14).

Учитывая, что болевой синдром неизбежно приводит к нарушению психоэмоционального состояния больных и снижению их качества жизни, мы провели медико-психологическое тестирование наблюдаемых больных с использованием теста САН, которое позволило выявить значительное психо-эмоциональное нарушение, проявляющееся в достоверном снижении всех изучаемых показателей - «самочувствия», «активности» и «настроения»,

свидетельствующее об ухудшении качества жизни больных за счет снижения функциональных резервов психического здоровья (табл.15)

Таблица 14

Динамика показателей кардиоинтервалографии у больных с хронической тазовой болью под влиянием магнитной стимуляции_

Показатель Здоровые До лечения п=60 После лечения

Основная Сравнение Контроль

Мо, с 0,79±0,01 0,57±0,03 Р1*** 0,77±0,03 P2*** 0,65±0,01 Р2** 0,58±0,01 pi*** р2*** РЗ**

АМо, % 27,9±1,1 37,0±1,2 Р1** 28,1±1,5 Р2** 32,5±1,6 Р2* 36,1±2,1 pj*** рз**

ДХ, с 0,34±0,01 0,24±0,01 р|** 0,33±0,02 Р2** 0,29±0,02 Р2* 0,26±0,02 Р1**,РЗ**

ИН, усл.ед. 75,1±1,2 152,5±5,7 P1*** 77,2±2,6 P2*** 101,8±6,9 Р2*** 147,9 ±7,2 pj*** рз***

Примечание: достоверность различий - Р1 - сравнение с нормой; Р2 - сравнение с исходом;

РЗ -сравнение с основной группой; * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001.

Таблица 15

Динамика показателей теста САН у больных с хронической тазовой болью под влиянием

магнитной стимуляции

Изучаемые показатели Норма До лечения После лечения

основная сравнение контроль

Самочувствие 5,5±0,2 4,3±0,1 Р1* 5,6±0ДЗ Р2** 5,2±0,2 Р2* 4,4±0,2 Р1*

Активность 5,3±0,21 4,1±0,12 Р1* 5,3±0,24 Р2** 5,0±0,15 Р2* 4,2±0,3 Р1*

Настроение 5,4±0,15 3,8±0,11 Р1** 5,3±0,17 Р2** 5,1 ±0,2 Р2* 4,0±0,22 Р1**

Примечание: достоверность различий - Р1 - между нормой и до лечения; Р2 - сравнение с показателями до лечения, * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001.

Таким образом, результаты обследования больных с хронической тазовой болью подтвердили нейрогенный генез тазовой боли, отражающийся на развитии вегетативной дисфункции по типу гиперсимпатикотонии и приводящий к психо-эмоциональным нарушениям.

После курсового применения магнитной стимуляции у больных с хронической тазовой болью было выявлено преимущество комбинированной методики в виде быстрого купирования клинической симптоматики, прежде всего, болевого

синдрома, по данным тестов 1РБ8 и С?ОЬ, которые высокодостоверно снизились (в 5,44 раза и в 8 раз соответственно), что достоверно более значимо, чем при применении локальной электромиостимуляции (в 2,48 раза и 2,18 раза соответственно). В контрольной группе отмечалась лишь положительная тенденция в динамике этих показателей.

Купирование дизурических явлений проявлялось уменьшением объема остаточной мочи в 2,16 раза и увеличения максимальной средней скорости мочеиспускания в 1,33 раза в 1,77 раза соответственно, что достоверно более значимо, чем в группе сравнения и, особенно контроля.

При изучении основных нейрофизиологических показателей мышц тазового дна у наблюдаемых больных было установлено, что под влиянием комбинированной магнитной стимуляции отмечалось значительное повышение функциональной активности мышц тазового дна, о чем свидетельствовало снижение средней длительности и амплитуды мышечных потенциалов тазового дна в 1,8 раза и в 2,0 раза соответственно, а также уменьшение явлений полифазии в 6,5 раза отсутствие после лечения спонтанной активности.

Эти данные убедительно свидетельствуют об устранении скрытых денерва-ционно-реинвационных расстройств мышц тазового дна, а анализ результатов изучения проводимости кортикоспинального тракта после курса применения комбинированной магнитной стимуляции показал восстановление до нормальных значений как коркового, так и сегментарного ответа.

Подобные результаты были получены при оценке влияния разных методов магнитной стимуляции на состояние вегетативной нервной системы и психоэмоциональных статус больных с хронической тазовой болью, проявляющиеся в полном устранении вегетативной дисфункции и психо-эмоциональных нарушений у больных основной группы, что достоверно более значимо, чем в группе сравнения и, особенно, контроля.

Таким образом, комбинированная магнитная стимуляция, в большей степени, чем локальная, особенно медикаментозная терапия, способствует купированию основных нейрогенных компонентов боли, проявляющихся в виде устранения скрытых денервационно-реинвационных расстройств мышц тазового дна на фоне улучшения проводимости кортикоспинального тракта, что сопровождается восстановлением функционального состояния вегетативной нервной системы и психо-эмоционального статуса больных.

Особое внимание в исследовании было уделено изучению патогенетических механизмов при эректильной дисфункции. С этой целью в исследование было включено 60 пациентов в возрасте от 23 до 59 лет. При стандартном урологическом обследовании воспалительных заболеваний нижних мочевых путей у наблюдаемых больных не выявлено.

По современным представлениям, для определения степени выраженности эректильной дисфункции следует проводить интракавернозный тест альпроста-дилом. Результаты проведения этого теста представлены в таблице 16.

При оценке основных показателей вышеуказанного теста было установлено увеличение времени тумесценции в 4,5 раза на фоне увеличения времени наступления ригидной эрекции и длительности тумесценции в 2,5 раза и в 2 раза соответственно. Одним из показателей подтверждающих эректильную дисфункцию у наблюдаемых больных, было снижение длительности собственной эрекции в 2,34 раза и длительность детумесценции - в 2,3 раза.

Таблица 16

Динамика показателей интракавернозого теста с альпростадилом у больных с эректильной дисфункцией под влиянием магнитной стимуляции _

^Параметры Время Длительность Время Длительность Длительность

наступления тумесценции, наступления эрекции, детумесценции,

Группы \N тумесценции, мин мин ригиднои эрекции, мин Мин мин

здоровые 6,4±0,2 4,1 ±0,2 8,1±0,3 82,5±2,7 95,9±3,6

исход 28,5±1,4 8,3±0,3 20,1±1,0 35,2±1,9 41,7±3,1

PI* Р1*** PI* Р1** PI*

основная 7,1 ±0,3 4,3±0,1 8,5±0,4 80,9±4,3 90,7±5,0

Р2** Р2** Р2* Р2* Р2*

сравнение 14,6±1,0 6,5±0,2 14,5±1,1 52,6±2,5 67,9±4,3

Р2*,РЗ* Р2*,РЗ* Р2**,РЗ* Р2*,РЗ* Р2*,РЗ*

контроль 24,7±1,6 8,0±0,4 19,6±1,3 39,0±1,5 46,5±1,2

РЗ* pß** РЗ* РЗ* РЗ**

Примечание: достоверность различий - Р1 - сравнение с нормой; Р2 - сравнение с исходом; РЗ -сравнение с основной группой; * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001.

Полученные результаты объективно подтверждают среднюю степень тяжести эректильной дисфункции у наблюдаемых больных. При допплерогроэхогра-фическом исследовании сосудов простаты у больных с эректильной дисфункцией (табл.18) выявлено значительное снижение скорости кровотока как по артериальным сосудам, так, что особенно важно, и по венозным сосудам (в 1,49 раза и в 1,61 раза).

Таблица 18

Динамика показателей эходопплерографичеекого исследования сосудов проста-

ты у больных с эректильной дис( >ункцией под влиянием магнитной стимуляции

\Параметры Группа Средняя максимальная скорость кровотока в артериях простаты, м/с Средняя максимальная скорость кровотока в венах простаты, см/с И(индекс резистентости) по капсуляр-ным ветвям артерий Ш (индекс резистентости) по уретральным ветвям артерий

Здоровые 8,5±1,3 4,2±0,1 0,54±0,012 0,76±0,02

Исход 5,7±0,9 Р2** 2,6±0,1 Р1* 0,79±0,03 Р1* 0,93±0,04 Р1**

Основная 8,7±1,1 Р2* 4,2±0,12 Р2** 0,56±0,02 Р2* 0,79±0,03 Р2*

Сравнение 7,2±0,9 3,1±0,1 Р2*,РЗ* 0,67±0,01 Р2*,РЗ* 0,84±0,03 Р2*,РЗ*

Контроль 5,9±0,6 Р1*,РЗ* 2,6±0,14 Р1*,РЗ* 0,77±0,04 Р1*,РЗ** 0,92±0,02 Р1*,РЗ**

Примечание: Р1 — сравнение с нормой; Р2 - сравнение до и после лечения; РЗ - сравнение с основной группой после лечения; * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001

Подобная картина наблюдалась и при исследовании сосудов полового члена (табл.19), при котором было констатировано снижение систолической скорости кровотока в 1,6 раза, о чем также свидетельствовало и снижение пульсового индекса (Р1) в 1,2 раза. Явления сосудистой дисциркуляции в артериальном звене у наблюдаемых больных были обусловлены достоверным повышением сосудистого сопротивления как в кавернозных артериях, так и дорсальных (повышение значения индекса в Ш 1 и Ш 2 в 1,17и 1,15 раза соответственно).

Таблица 19

Динамика показателей эходопплерографии сосудов полового члена у больных с эректильной дисфункцией под влиянием магнитной стимуляции

^Цараметры Группа Максимальная систолическая скорость потока, см/с Р1(индекс пульсации), см/с Ш 1 (индекс резистентости) в кавернозных артериях Ш 2 (индекс резистентости) в дорсальных артериях

Здоровые 36,6±1,2 1,8±0,04 0,82±0,02 0,95±0,07

Исход 22,5±1,4 Р1* 1,4±0,07 р]** 0,96±0,03 Р2** 1,1±0,08 Р1**

Основная 35,9±1,4 Р2** 1,76±0,06 Р2** 0,83±0,01 Р2* 0,9б±0,05 Р2*

Сравнение 42,5±2,1 Р2*,РЗ* 1,62±0,07 Р2*,РЗ* 0,87±0,01 Р2*,РЗ* 1,03±0,01

Контроль 23,6±1,2 Р1*,РЗ* 1,46±0,04 Р1*,РЗ*** 0,93±0,02 Р1* рз*** 1,06±0,05

Примечание: Р1 - сравнение с нормой; Р2 — сравнение до и после лечения; РЗ - сравнение с основной группой после лечения; * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001

Принимая во внимание данные литературы о том, что при эректильной дисфункции важное значение имеет развитее гормонального дисбаланса, мы, прежде всего, выявляли наличие скрытого андрогенного дефицита с помощью опросника AMS (Aging Males Symptoms). Результатами проведенного исследования у 35% была выявлена легкая степень андрогенного дефицита (27±4,8 балла), у 48,3% - средняя степень (38±6,4 балла) и у 17% больных - тяжелая степень (более 50 баллов). При анализе шкал оценки снижения андрогенов Morley были получены аналогичные данные: легкая степень андрогенного дефицита - в 30% случаев, средняя степень в 56,5% и тяжелая в 13,5% случаев.

Для уточнения генеза эректильной дисфункции нами было проведено изучение уровня половых гормонов в крови у наблюдаемых пациентов. При обследовании в 25% случаев было выявлено снижение уровня свободного тестостерона крови, а у 10% больных отмечалось сочетание тестостеронового дефицита с повышением уровня пролактина, что позволило отнести эту группу больных к гормонозависимой форме эректильной дисфункции.

В ходе эхографического исследования с фармакологическими пробами ва-зоактивными препаратами у 52% пациентов был выявлены признаки нарушения гемоциркуляции как в артериальном, так и в венозном звене локального кровотока, на основании чего эти больные были отнесены к группе пациентов к сосудистой форме эректильной дисфункции.

Нейрогенная эректильная дисфункция была выявлена в 13% случаев на основании наличия гипостезии промежности и внутренней поверхности бедер при отсутствии у этих пациентов в анамнезе неврологической патологии.

При изучении нейрогенных механизмов формирования эректильной дисфункции нами было проведено исследование функциональной активности мышц тазового дна и полового члена с помощью игольчатой электромиографии (табл.20 и 21).

Как свидетельствуют данные таблиц 20 и 21 у обследованных больных наблюдается нарушение функциональной активности мышц тазового дна и полового члена, о чем свидетельствует снижение средней длительности ПДЕ в 1,96 раза и 1,4 раза соответственно на фоне снижения средней амплитуды ПДЕ в 2,2 раза и 2,1 раза соответственно, что свидетельствует о скрытых денервационных процессах в отношении этих мышц.

Таблица 20

Динамика показателей игольчатой электромиографии мышц тазового дна у больных с эректильной дисфункцией под влиянием магнитной стимуляции

Здоровые (п = 20) 5,6±0,1 0,36±0,01 5

Исход 11,0±0,3 Р1* 0,79±0,02 Р1** 40 N=5

Основная 5,7±0,2 Р2* 0,39±0,01 Р2*** 5 "

Сравнение 7,1±0,4 Р2*,РЗ* 0,62±0,03 Р2*,РЗ** 12 N=2

Контроль 9,4±0,2 Р1*,РЗ** 0,75±0,02 Р1* рз*** 30 N=5

Таблица 21

Результаты игольчатой электромиографии т. ЬиШосауетовиз у больных с эрек-тильной дисфункцией_

Показатели Группы — Средняя длительность ПДЕ, мс Средняя амплитуда ПДЕ, мкВ Полифазия, % Спонтанная активность (ПФ/ПОВ)

Здоровые 5,6 ±0,2 0,36±0,01 5 -

Исход 7,7±0,2 Р1* 0,75±0,02 Р1*** 20 п=4 (1)/(2)

Основная 5,7 ±0,1 Р2* 0,38±0,01 Р2* 5

Сравнение 6,7±0,17 р2*рз** 4,46±0,01 Р2*,РЗ** 10

Контроль 7,5±0,15 Р1*,РЗ* 0,72±0,01 Р1* РЗ** 15 п=4 (1У(2)

Наличие полифазии и спонтанной активности свидетельствует о скрытых реиннервационных расстройствах мышц тазового дна и полового члена. При ТМС у пациентов с ЭД отмечены нарушения проведения по кортикоспиналь-ному тракту в виде увеличения латентности коркового и сегментарного на 11%, удлинения ВЦМП у всех пациентов более чем на 46% (табл.22).

Таблица 22

Результаты исследования кортикоспинального тракта для т. ЬиШосауегпоБШ у больных с эректильной дисфункцией ___

Показатель Группы Латентность коркового ВМО, мс Латентность сегментарного ВМО, мс вцмп, Мс Асимметрия ВЦМП (%)

Здоровые 40,9±1,1 22,4 ±1,3 18,4 ±1,2 N 5

Исход 45,1 ±1,2 Р1* 32,8 ±1,1 Р1* 12,3 ±1,2 Р1* 0.70±0.85

Основная 40,6±1,4 Р2** 22,6±1,3 Р2* 18,2±1,3 Р2* 5%

Сравнение 42,9±1,0 Р2* 25,0±1,5 Р2* 16,2±1,1 Р2* 15%

Контроль 44,2±1,1 Р1*,РЗ* 31,1±1,0 Р1*,РЗ* 13,1±1,0 Р1*,РЗ* 35%

Примечание: Р1 - сравнение с нормой; Р2 - сравнение до и после лечения; РЗ - сравнение с основной группой после лечения; * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01.

Наиболее значимыми показателями при ЭМГ исследовании оказались спонтанная активность мышечных волокон и полифазия ПДЕ, свидетельствующие о текущем денервационном процессе.

Таким образом, у больных эректильной дисфункцией отмечается выраженное изменение половой функции, клинически проявляющееся в увеличении времени и длительности тумесценции на фоне увеличения времени наступления ригидной эрекции, снижения длительности собственной эрекции и сокращения длительности детумесценции. Основной причиной развития и степени выраженности эректильной дисфункции являются скрытые денервационно-реинвационные расстройства мышц тазового дна и полового члена, а также нарушение проводимости кортикоспинального тракта.

Под влиянием проведенного лечения, наиболее выраженные клинические результаты получены при применении комбинированной магнитной стимуляции, что проявлялось улучшением половой функции в виде устранения основных признаков эректильной дисфункции.

Полученные клинические результаты были объективизированы данными интеркавернозного теста.

У больных основной группы практически полностью восстановилась эрек-тильная дисфункция до уровня здоровых лиц по таким показателям, как время наступления, так и продолжительности тумесценции, а также по времени на-

ступления ригидной эрекции, продолжительности собственной эрекции и де-тумесценции, т.е. у наблюдаемых больных отмечалось значительное повышение качества эрекции.

У больных группы сравнения была получена подобная динамика, но достоверно менее выраженная. В контрольной группе отмечалась тенденция к улучшению эрекции лишь по отдельным показателям.

Для изучения основных механизмов формирования терапевтического эффекта под влиянием магнитной стимуляции было изучено сосудистое обеспечение простаты и полового члена методом эходопплерографии.

Более высокие результаты по улучшению эректильной функции, несомненно, связаны с компенсацией кровообращения как в предстательной железе, так и, что особенно важно, в половом члене, что сопровождалось увеличением систолической скорости кровотока в половом члене до уровня здоровых лиц за счет уменьшения сосудистого сопротивления в кавернозных и дорзальных артериях.

Восстановление нарушенного кровотока в простате и половом члене связано, как с местной стимуляцией мышц тазового дна, так и. в большей степени, за счет центральных механизмов регуляции сосудистого русла у этих больных.

Улучшение биоэлектрической активности мышц тазового дна под влиянием магнитной стимуляции также представлены более высокими результатами применения комбинированной магнитной стимуляции, что проявлялось восстановлением до нормальных значений средней длительности и амплитуды ПДЕ, уменьшением полифазии и спонтанной активности, что свидетельствует о купировании выявленных нами в исходном состоянии скрытых денервационно-реинвационных расстройств мышц тазового дна и полового члена.

При локальной стимуляции мышц тазового дна отмечалась также выраженное повышение электрофизиологических свойств не только мышц таза, но и полового члена, хотя и менее значимые, чем при комбинированной магнитной стимуляции.

В контрольной группе отмечалась лишь положительная тенденция к улучшению функционального состояния изучаемых мышц.

Еще больший вклад в устранении эректильной дисфункции под влиянием комбинированной магнитной стимуляции вносят нейрогенные механизмы регуляции половой функции, о чем свидетельствуют результаты исследования со-

стояния кортикоспинального тракта для т. ЬиНэосауегпоБШ. Так, у больных основной группы сократилось время коркового и сегментарного ответа и время ЦМП до уровня здоровых лиц, практически исчезла асимметрия ВЦМП, что достоверно более эффективно, чем в группе сравнения и, особенно контроля.

При эректильной дисфункции важное значение имеет выявление генеза возникновения заболевания, который во многом определяет характер течения и его прогноз. Наиболее информативным при этом является разработанная нами оригинальная спектральная импедансметрия полового члена.

При оценке диагностических возможностей гармонического анализа биоимпеданса полового члена мы сравнили гармонические параметры в группах пациентов с сосудистой (п=36), гормонально-сосудистой (п=12) и с нейроген-ной эректильной дисфункцией (п=12). В связи с тем, что у всех наблюдаемых больных преобладал сосудистый компонент, видимо поэтому, нами были получены сходные показатели спектральных резонансных гармоник. Поэтому в дальнейшем мы брали за основу средние значения всех обследованных больных (табл.23).

Таблица 23

Динамика инцидентности резонансных колебаний импеданса полового члена у больных сосудистой эректильной дисфункцией под влиянием магнитной стимуляции___ _

Группы Без резонансов Только ближние резонансы Ближние и дальние резонансы Только дальние резонансы

здоровые 25% 60% 15% 0%

исход 5% 5% 80% 10%

основная 20% 60% 20% 0%

сравнение 15% 45% 35% 5%

контроль 5% 10% 75% 10%

По результатам обследования у больных эректильной дисфункцией было выявлено преобладание дальних резонансных гармоник 90% (80% и 10%), в отличие от здоровых лиц, у которых в спектрограмме преобладали ближние резонансные гармоники - 85% (25% и 60%).

Увеличение резонансной частоты пенильных артерий у подавляющего большинства больных с эректильной дисфункцией свидетельствует о повыше-

нии жесткости этих артерий. На основании указанных представлений, наличие дальнего диапазона резонансов, можно предложить их в качестве диагностического признака артериального дефицита в пенильных артериях.

При изучении обзорного спектра биоимпеданса полового члена у больных с эректильной дисфункцией было выявлено снижение высоты пиков майеров-ского пика М1 и респираторного пика Ш, которые свидетельствуют о преобладании сосудистого и дыхательного компонентов спектрограммы. Снижение С1, С2 и СЗ свидетельствует о снижении различных спектров кардиограммы, все это достаточно объективно позволяет диагностировать нарушения сосудистого компонента эректильной дисфункции (табл.24).

Таблица 24

Динамика высоты спектральных пиков биоимпеданса полового члена у больных эректильной дисфункцией под влиянием магнитной стимуляции (ш±8ЕМ, мил-лиОм)._

Группа М1 Ш С1 С2 СЗ

Норма 4,5±0,1 8,5±0,03 1,3±0,03 0,6±0,02 0,5±0,02

исход 1,3±0,05 3,0±0,06 Р1*** 1,0±0,02 Р1** 0,4±0,02 Р1* 0,3±0,01 Р1 **

основная 4,4±0,13 Р2** 8,4±0,18 Р2*** 1,3±0,02 Р2* 0,6±0,12 Р2* 0,5±0,02 Р2*

сравнение 2,7±0,1 Р2*,РЗ* 6,2±0,2 Р2*,РЗ* 1,2±0,01 Р2**,РЗ* 0,5±0,11 Р2*,РЗ* 0,4±0,01 Р2*** рз**

контроль 1,4±0,08 Р1**+ рз* 3,2±0,15 Р1* РЗ** 1,0±0,01 Р1*,РЗ* 0,4±0,01 Р1*,РЗ* 0,3±0,02 Р1*,РЗ*

Таким образом, диагностическая ценность импедансной спектрометрии полового члена основана на сочетанном определении количественных и качественных показателей. Этот анализ позволяет предполагать сосудистую ЭД на основании выраженного снижения пиков М1 и Ш, а также наличия дальних резонансных гармоник в области частот 8-12 Гц. Предложенный и внедренный в практику новый нейрофизиологический способ оценки состояния сосудистого русла полового члена значительно повышает точность диагностики расстройств

регионарного кровообращения и может быть использован на всех стадиях нарушения гемодинамики полового члена.

Под влиянием комбинированной магнитной стимуляции были получены более выраженные положительные клинические результаты в отношении инцидентности резонансных колебаний импеданса полового члена у больных сосудистой эректильной дисфункцией, что проявлялось перестройкой частотного спектра резонансных гармоник у больных эректильной дисфункцией с приближением частотных характеристик к показателям здоровых лиц, что подтверждалось высокодостоверным снижением дальних резонансных гармоник с 90% до 20%, за счет чего увеличился диапазон ближних резонансных гармоник с 5% до 60% и безрезонансных состояний с 5% до 20%, что свидетельствует о снижении жесткости пенильных артерий и улучшении их эластичности за счет чего более качественно обеспечивается артериальное кровоснабжение полового члена. Полученные результаты были более значимыми, чем в группе сравнения и, особенно контроля.

Преимущество сосудистого обеспечения полового члена при применении комбинированной магнитной стимуляции у больных эректильной дисфункции подтверждается также и полным восстановлением высоты спектральных пиков импеданса полового члена М1 и Я1, а также С1-3 до уровня здоровых лиц, что достоверно более значимо, чем в группе сравнения и, особенно, контроля.

На основании совокупной оценки регресса клинической симптоматики динамики специальных методов исследования у больных эректильной дисфункцией была установлена более высокая терапевтическая эффективность при применении комбинированной магнитной стимуляции (в среднем 92%), по сравнению с локальной стимуляцией мышц промежности (в среднем 78%) и особенно по сравнению с медикаментозной терапией (в среднем 59%).

Высокая терапевтическая эффективность применения комбинированной магнитной стимуляции подтверждается результатами отдаленных наблюдений, свидетельствующими о более длительном сохранении достигнутой ремиссии в среднем у 80% больных в течение 1 года, что достоверно более значимо, чем при применении локальной магнитной стимуляции (в среднем у 65% в течение 9-12 месяцев) и особенно медикаментозной терапии, при которой ремиссия у всех больных с эректильной дисфункцией не превышала полугода.

Таким образом, разработанный метод комбинированной магнитной стимуляции является патогенетически обоснованным и высокоэффективным методом лечения больных с нарушениями уродинамики и эректильной дисфункцией, основанный на коррекции сосудистых и нейрогенных нарушений регуляции половой функции, а разработанные нами оригинальные методы исследования позволяют выявить скрытые денервационно-реинвационные расстройства мышц тазового дна, полового члена и проводимости кортикоспинального тракта, а также характер эректильной дисфункции, что чрезвычайно важно для ранней диагностики и контроля коррекции при проведении лечебных мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Применение игольчатой электромиографии позволяет выявить скрытые де-нервационно-реиннервационные процессы в мышцах тазового дна, а транскраниальная и сегментарная электростимуляция информативно отражает состояние проведения по кортикоспинальному тракту и позволяет выявить роль нейрогенного компонента в возникновении нарушений уродинамики и эрекции.

2. Разработанный нами программно-аппаратный комплекс для спектральной пенильной биоимпедансметрии позволяет информативно оценить состояние кровообращения полового члена, а также диагностировать различные виды васкулогенной эректильной дисфункции.

3. Применение магнитной стимуляции, в большей степени при комбинированной методике, вызывает быстрое выраженное купирование основной клинической симптоматики при всех изучаемых урологических заболеваниях, что подтверждается данными международных шкал и индексов 1Р88, СЮЬ, №Н-СР81 и ККЗ вБ.

4. Высокий терапевтический эффект применения магнитной стимуляции, в большей степени при комбинированном воздействии, базируется на устранении дисциркуляции в области предстательной железы и полового члена, что подтверждается результатами эходопплерографии, свидетельствующими об увеличении скорости артериального и венозного кровотока, а также данными спектральной пенильной биоимпедансметрии.

5. Под влиянием преимущественно комбинированной магнитной стимуляции отмечается устранение гормонального дисбаланса у больных гормональной формой эректильной дисфункции в виде ликвидации андрогенного дефицита

и восстановления до нормального уровня содержания половых гормонов в крови.

6. Использование в лечебном комплексе магнитной стимуляции, в большей степени при комбинированном воздействии, способствует купированию ди-зурического синдрома у больных со стрессогенным недержанием мочи, что подтверждается восстановлением до уровня здоровых лиц количества мик-ций в сутки, скорости и продолжительности мочеиспускания.

7. Комбинированная магнитная стимуляция, в большей степени, чем локальная, вызывает повышение качества эрекции до уровня здоровых лиц, по таким показателям, как время наступления и продолжительности тумесценции, время наступления ригидной эрекции и продолжительности собственной эрекции и детумесценции.

8. Под влиянием как комбинированной магнитной стимуляции, так и локальной - в области промежности отмечается улучшение вегетативной регуляции уродинамики и эрекции, а устранение явлений вегетативной дисфункции по типу гиперсимпатикотонии лежит в основе аналгетического эффекта и коррекции сосудистого обеспечения предстательной железы и полового члена, что сопровождается улучшением психо-эмоционального состояния больных.

9. Применение комбинированной магнитной стимуляции вызывает более выраженный терапевтический эффект (в среднем 92%), по сравнению с локальной стимуляцией мышц промежности (в среднем 78%) и, особенно с медикаментозной терапией (в среднем 59%). Высокая терапевтическая эффективность применения комбинированной магнитной стимуляции подтверждается результатами отдаленных наблюдений, свидетельствующими о более длительном сохранении достигнутой ремиссии в среднем у 80% больных в течение 1 года по сравнению с применением локальной магнитной стимуляции (в среднем у 65% в течение 9-12 месяцев) и, особенно, медикаментозной терапии, при которой ремиссия у всех больных, включенных в исследование, не превышала полугода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ную стимуляцию, ультразвуковую эходопплерографию сосудов предстательной железы полового члена, а при эректильной дисфункции - новый, разработанный нами метод спектральной пенильной биоимпедансметрии, позволяющий не только информативно отражать тяжесть нарушений уродинамики эрекции, но и оценивать степень коррекции выявленных нарушений под влиянием лечебных мероприятий.

2. Ценность этих диагностических методов подтверждается также возможностью многократного их использования у одного и того же пациента при необходимости проведения динамического контроля.

3. Комбинированная магнитная стимуляция показана больным с нарушениями мочеиспускания и эрекции, а также при наличии хронической тазовой боли.

4. Локальная магнитная стимуляция мышц промежности показана при нарушениях функционального состояния мышц тазового дна при наличии в них скрытых денервационно-реиннервационных процессов, что может иметь место при хронической тазовой боли и хроническом простатите.

5. Противопоказаниями для применения магнитной миостимуляции являются общие противопоказания для применения методов физиотерапии, наклонность к кровотечению, выраженная гипотония.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Аляев Ю.Г. Григорян В.А., Никитин С.С., Маркосян Т.Г. Оценка состояния мышц тазового дна при обследовании пациентов с нарушениями эректильной функции. Материалы IV Всероссийского конгресса «Мужское здоровье». 1214 ноября Москва 2008 г. - С. 152-153.

2. Маркосян Т.Г. Нейрофизиологическое исследование мышц тазового дна в обследовании пациентов с расстройствами мочеиспускания. Материалы Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии». Саратов 2009 г. - С. 144-147.

3. Григорян В.А., Никитин С.С. Маркосян Т.Г. Роль денервационных изменений мышц дна таза в развитии нарушений эректильной функции у мужчин. Материалы Пленума правления Российского общества Санкт-Петербург 2931 октября 2008г.-С. 149-150.

4. Маркосян Т.Г., Никитин С.С., Григорян В.А. Роль скрытых денервационных и проводниковых нарушений в изменении функции мышц тазового дна у женщин с нарушениями мочеиспускания. Материалы Пленума правления Российского общества Санкт - Петербург 29-31 октября 2008г. - С. 172-173.

5. Markosyan T.G., Nikitin S.S., Grigoryan V.A. «Pelvic floor muscles evaluation in patients with erectile dysfunction after radical prostatectomy» EAU 3-th North Eastern European Meeting (NEEM). NEEM09-0003. 11-12 SEPTEMBER 2009, Szezecin, Poland.

6. Маркосян Т.Г., Никитин С.С., Григорян В.А. Применение препаратов, улучшающих питание нейронов, в комплексной терапии эректильной дисфункции. Материалы Пленума правления Российского общества урологов Нижний Новгород 16-18 сентября 2009г. - С. 346-347.

7. Маркосян Т.Г., Никитин С.С., Григорян В.А., Крупинов Г.Е. Нейромидин в лечении недержания мочи у пациентов с раком простаты, перенесших сеанс высокоинтенсивной ультразвуковой аблации (HIFU). Материалы Пленума правления Российского общества урологов Нижний Новгород 16-18 сентября 2009г.-С. 514-515.

8. Маркосян Т.Г., Никитин С.С., Григорян В.А. Расстройства иннервации мышц тазового дна у пациентов с нарушениями эректильной функции. Материалы Пленума правления Российского общества урологов Нижний Новгород 16-18 сентября 2009г. - С. 515-516.

9. Аляев Ю.Г., Никитин С.С., Григорян В.А., Маркосяне Т.Г. Особенности диагностики и лечения больных нейрогенной эректильной дисфункцией. Материалы 8-го Российского научно-образовательного Форума «Мужское здоровье и долголетие» Москва, 17-18 февраля 2010 г, стр. 17 - 18.

10.Маркосян Т.Г., Никитин С.С., Григорян В.А. Оценка скрытых денервацион-ных изменений в диагностике и лечении больных эректильной дисфункцией. Материалы VI Российского конгресса «Мужское здоровье» Москва 16-18 июня 2010г. - С. 335 - 336.

11.Маркосян Т.Г., Никитин С.С., Григорян В.А. Особенности и диагностики и лечения нарушений мочеиспускания у больных миелопатиями с расстройствами иннервации мышц тазового дна. Материалы Пленума правления Российского общества урологов Краснодар 29 сентября -1 октября 2010г. - С. 164-165.

12.Маркосян Т.Г., Никитин С.С., Григорян В.А., Бабалов Э.Э., Петровский Н.В. Особенности медикаментозной терапии нейрогенных расстройств эрекции. Материалы Пленума правления Российского общества урологов Краснодар 29 сентября -1 октября 2010г. - С. 368-369.

13.Маркосян Т.Г., Никитин С.С., Григорян В.А. Роль функционального состояния мышц тазового дна и кортико-спинального тракта в расстройствах мочеиспускания у пациентов с раком и гиперплазией простаты. Онкоурология. Материалы V конгресса Российского общества онкоуроло-гов. Москва 6—8 октября 2010г. - С. 80-81.

14.Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Безруков Е.А., Маркосян Т.Г. Новый способ формирования шейки мочевого пузыря при радикальной позадилонной простатэктомии. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Москва 2010, №2, стр. 83 — 89.

15.Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Маркосян Т.Г., Никитин С.С., Григорян В.А.. Диагностика и медикаментозная терапия нейрогенных расстройств мочеиспускания. /Эффективная фармакотерапия. Урология. 2011 г Ml, стр 12 -18.

16.Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Маркосян Т.Г., Никитин С.С., Григорян В.А., Бабалов Э.Э. Современные методы диагностики эректильной дисфункции. /Сеченовский вестник 2010 г №2 (2), стр 43 - 51.

17.Маркосяп Т.Г., Аляев Ю.Г., Глыбочко П.В., Кирпатовский В.И., Мудрая И.С., Никитин С.С., Попов Е.Г., Ревенко С.В. Ритмические колебания пе-нильного биоимпеданса человека в норме и при васкулогенной эректиль-ной дисфункции. / Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2011 г., Том 151, № 4 АПРЕЛЬ 385.

18.Маркосян Т.Г., Никитин С.С., Григорян В.А. Функциональное состояние мышц тазового дна и проводящей способности кортикоспинального тракта в диагностике расстройств мочеиспускания /Московский хирургический журнал 2010 №4 (14) стр.17-26.

19.Маркосян Т.Г. Современный подход к обследованию и лечению больных хроническими заболеваниями нижних мочевых путей с учетом роли скрытых денервационно-реиннервационных изменений мышц тазового дна. /Материалы V международной конференции «Новые технологии клинической и спортивной реабилитации» 28 - 29 апреля Москва 2011 г, стр. 105.

20.Маркосян Т.Г. Современные подходы к лечению, наблюдению и реабилитации нейроурологических больных. /Материалы V международной конференции «Новые технологии клинической и спортивной реабилитации» 28 -29 апреля Москва 2011 г, стр.104.

21.Аляев Ю.Г., Маркосян Т.Г., Никитин С.С. Роль скрытых денервационно-реиннервационных изменений мышц промежности в расстройствах мочеиспускания и эрекции. /Медицинский вестник Башкортостана научно-практический журнал Т6, №2, март-апрель, 2011 г, стр. 211 - 215.

22.Маркосян Т.Г., Корчажкина Н.Б., Никитин С.С., Перец E.H. Особенности обследования и лечения пациентов хронической тазовой болью. / Материалы VII Российского конгресса с международным участием «Мужское здоровье» Ростов-на-Дону 26-28 апреля 2011г., С. 130 - 132.

23.Маркосян Т.Г., Корчажкина Н.Б., Никитин С.С.. Значение денервационных изменений мышц тазового дна в расстройствах мочеиспускания у пациентов раком и аденомой простаты. / Материалы VII Российского конгресса с международным участием «Мужское здоровье» Ростов-на-Дону 26-28 апреля 2011г., С. 176- 178.

24.Маркосян Т.Г., Мудрая И.С., Никитин С.С., Ревенко С.В.. Новый способ диагностики васкулогенной эректильной дисфункции. / Материалы VII Российского конгресса с международным участием «Мужское здоровье» Ростов-на-Дону 26-28 апреля 2011г„ С. 225 - 227.

25. Т.Г. Маркосян, Н.Б. Корчажкина, С.С. Никитин. Новые методы нейрофизиологической диагностики в обследовании больных расстройствами мочеиспускания и эрекции. / Материалы Третьего Международного конгресса «Современные технологии реабилитации, санаторно-курортного лечения и оздоровления работающего населения, профессиональных больных и пострадавших от несчастных случаев на производстве» Сочи 2011г., С. 143 - 144.

26.Маркосян Т.Г., И.С. Мудрая, С.С. Никитин, С. В. Ревенко. Диагностика васкулогенной эректильной дисфункции с помощью оценки биомпеданса полового члена. Приложение к журналу «Андрология и генитальная хирургия» № 2-2011 Материалы 6"го Конгресса ПААР (Куба, 3-14 апреля 2011). 136 стр.

27.Маркосян Т.Г., Корчажкина Н.Б., Никитин С.С.. Функциональное состояние мышц тазового дна и проводимости кортикоспинального тракта в патогенезе эректильной дисфункции. /Приложение к журналу «Анд-рология и генитальная хирургия» № 2—2011, Материалы 6"го Конгресса ПААР (Куба, 3-14 апреля 2011) стр. 136.

28.Маркосян Т.Г., Корчажкина Н.Б., Никитин С.С.. Роль скрытых денерва-ционно-реиннервационных изменений мышц тазового дна в формировании нарушений тазовых функций после радикальной позадилонной про-статэктомии. /Онкоурология, Материалы VI конгресса Российского общества онкоурологов, Москва, 5-7 октября 2011 г, стр. 109.

29.Маркосян Т.Г., Корчажкина Н.Б., Никитин С.С.. Реабилитация и восстановительное лечение больных с расстройствами мочеиспускания после хирургического лечения рака предстательной железы. /Онкоурология, Материалы VI конгресса Российского общества онкоурологов, Москва, 57 октября 2011 г, стр. 110.

30.Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Маркосян Т.Г., Никитин С.С., Григорян В.А., Арзуманян Э.Г. Роль функционального состояния мышц тазового дна и кортикоспинального тракта в нарушениях мочеиспускания при заболеваниях простаты. /Урология, 2011, M3, стр.18 — 22,

31.Маркосян Т.Г. Современные подходы к диагностике и восстановительному лечению больных нейрогенной эректильной дисфункцией. / V Международный научный конгресс Современная курортология: проблемы, решения, перспективы. Санкт-Петербург, 27-29 апреля 2011 г., стр.139 - 140.

32.Маркосян Т.Г. Реабилитация и восстановительное лечение нейроурологиче-ских больных. / V Международный научный конгресс Современная курортология: проблемы, решения, перспективы. Санкт-Петербург, 27-29 апреля 2011 г., стр.140 - 141.

33.Патент на изобретение №2444989 (заявка 2010139403/14(056351). Дата подачи заявки 27.09.2010 г. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Маркосян Т.Г., Ревенко C.B., Никитин С.С., Мудрая И.С., Лимонов Е.В. RU. «Способ диагностики васкулогенной эректильной дисфункции».

34.Корчажкина Н.Б., Маркосян Т.Г., Никитин С.С.. Роль скрытых денервацион-но-реиннервационных изменений мышц тазового дна в расстройствах мочеиспускания у больных хроническими воспалительными заболеваниями нижних мочевых путей. /Материалы Пленума Правления Российского общества урологов. Кисловодск 7-9 сентября 2011 г, стр. 102 - 104.

35.Никитин С.С., Корчажкина Н.Б., Маркосян Т.Г.. Роль игольчатой миографии в оценке функционального состояния мышц тазового дна. /Материалы Пленума Правления Российского общества урологов. Кисловодск 7-9 сентября 2011 г, стр. 131 -132.

36.Маркосян Т.Г., Мудрая И.С., Никитин С.С., Ревенко C.B.. Ритмические колебания пенильного биоимпеданса в норме и при васкулогенной эректильной дисфункции. /Материалы Пленума Правления Российского общества урологов. Кисловодск 7-9 сентября 2011 г, стр. 119 - 120.

37.Корчажкина Н.Б., Маркосян Т.Г., Никитин С.С., Перец Е.Н.. Игольчатая электромиография мышц тазового дна в обследовании женщин со стрессо-

вым недержанием мочи. /Материалы Пленума Правления Российского общества урологов. Кисловодск 7-9 сентября 2011 г, стр. 101 - 102.

38.Маркосян Т.Г., Корчажкина Н.Б., Никитин С.С., Перец Е.Н.. Тактика обследования и лечения пациентов хронической тазовой болью. /Материалы Пленума Правления Российского общества урологов. Кисловодск 7-9 сентября 2011 г, стр. 117-119.

39.Маркосян Т.Г., Корчажкина Н.Б., Никитин С.С.. Функциональное состояние мышц тазового дна при эректильной дисфункции. /Материалы Пленума Правления Российского общества урологов. Кисловодск 7-9 сентября 2011 г, стр. 116-117.

40.Маркосян Т.Г., Корчажкина Н.Б., Никитин С.С.. Роль скрытых денервацион-ных изменений мышц тазового дна в расстройствах мочеиспускания у пациентов раком и аденомой простаты. /Материалы Пленума Правления Российского общества урологов. Кисловодск 7-9 сентября 2011 г, стр. 115 - 116.

41.Маркосян Т.Г., Мирцхулава К.А., Никитин С.С., Перец Е.Н.. Лечение, наблюдение и реабилитация больных нейроурологического профиля в амбулаторных условиях. /Материалы Пленума Правления Российского общества урологов. Кисловодск 7-9 сентября 2011 г, стр. 113-115.

42.Маркосян Т.Г., Корчажкина Н.Б., Никитин С.С.. Реабилитация и восстановительное лечение больных расстройствами мочеиспускания и эрекции после хирургического лечения рака простаты. «Онкоурология» Ml 2012 г, стр. 74-79.

43.Корчажкина Н.Б., Маркосян Т.Г., Никитин С.С.. Современная диагностика, восстановительное лечение и реабилитация больных нейроген-ными расстройствами мочеиспускания и эрекции. «Вестник восстановительной медицины» Ml (47) февраль 2012, стр. 30 — 37.

44.Маркосян Т.Г., Корчажкина Н.Б., Никитин С.С., Перец Е.Н.,. Бодров А.В, Сергеев П.В.. Новые нейрофизиологические методы диагностики расстройств мочеиспускания и эрекции. /1921 - 2011 гг. Орловская больница скорой медицинской помои им. Н.А. Семашко - 90 лет. Сборник статей, Орел 2011 г монография 420 стр, 305 - 309.

45.Маркосян Т.Г., Корчажкина Н.Б., Никитин С.С.. Недержание мочи у мужчин. Фарматека. Репродуктивное здоровье. №4 (237) 2012, стр.27 — 31.

46.Маркосян Т.Г., Корчажкина Н.Б., Никитин С.С., Перец Е.Н.. Иннервация мышц тазового дна и проводящая способность кортикоспинального тракта у пациентов хронической тазовой болью. /VIII конгресс «Мужское здоровье» с международным участием Сборник научных трудов, книга 1, Ереван 26 - 28 апреля 2012г, Г. 12, стр. 88 - 89.

47. Маркосян Т.Г., И.С.Мудрая, С.С. Никитин, С.В. Ревенко. Диагностика и лечение васкулогенной эректильной дисфункции с учетом особенностей биоимпеданса полового члена. /VIII конгресс «Мужское здоровье» с международным участием Сборник научных трудов, книга 2, Ереван 26 - 28 апреля 2012г, 0.17, стр. 120-121.

48. Т. G. Markosyan, Yu. G. Alyaev, P. V. Glybochko, V. I. Kirpatovsky and I. S. Mudraya, et al. Rhythmic Oscillations of Human Penile Bioimpedance in

Healthy Individuals and in Patients with Vascular Erectile Dysfunction Bulletin of Experimental Biology and Medicine, 2011, Volume 151, Number 4, Pages 405-410.

49.Markosyan T.G., Revenko S.V., Nikitin S.S., Mudraja I.S.. A novel method to diagnosticate vasculogenic erectile dysfunction by harmonic analysis of penile bioimpedance. Internationaler Kongress & Fachmesse (Moderne Aspekte der Prophylaxe, Behandlung und Rehabilitation) Euromedica Hannover 31.05. - 01.06. 2012, P. 159- 160.

50. Markosyan T.G., Korchaghkina N.B., Nikitin S.S.. Modern diagnostics, restorative treatment and rehabilitation patients with neurogenic disorders of urination and erection. Internationaler Kongress & Fachmesse (Moderne Aspekte der Prophylaxe, Behandlung und Rehabilitation) Euromedica Hannover 31.05. - 01.06. 2012, P. 160-161.

51.Маркосян Т.Г., Ревенко C.B., Мудрая И.С. Диагностика пенильной сосудистой недостаточности с помощью изучения органного биоимпеданса. /Материалы XII съезда Российского Общества Урологов, Москва 18-21 сентября 2012 г, стр. 39 - 40.

52. Маркосян Т.Г., Корчажкина Н.Б., Никитин С.С., Перец E.H. Особенности иннервации мышц тазового дна при стрессовом недержании мочи. /Материалы XII съезда Российского Общества Урологов, Москва 18-21 сентября 2012 г, стр. 223.

53. Маркосян Т.Г., Корчажкина Н.Б., Никитин С.С. Скрытые денервацонно-реиннервационные изменения мышц тазового дна у больных хроническими воспалительными заболеваниями нижних мочевых путей. /Материалы XII съезда Российского Общества Урологов, Москва 18-21 сентября 2012 г, стр. 223.

54. Никитин С.С., Корчажкина Н.Б., Маркосян Т.Г. Электромиографические характеристики мышц тазового дна в норме. /Материалы XII съезда Российского Общества Урологов, Москва 18-21 сентября 2012 г, стр. 224.

55.Маркосян Т.Г., Котенко К.В. Инновационные корргирующие технологии в восстановительном лечении расстройств мочеиспускания //Научно-практический журнал «Физиотерапевт», №11, 2012, стр.13-17.

56.Маркосян Т.Г., Котенко К.В. Применение комбинированной магнитной стимуляции для лечения эректильной дисфункции// Научно-практический журнал «Физиотерапия, бальнеология и реабилитация», №12, 2012, стр.23-26.

57.Маркосян Т.Г., Корчажкина Н.Б., Никитин С.С. Денервационно - реин-нервационные изменения мышц тазового дна и кортикоспинального тракта после хирургического лечения рака предстательной железы. /Онкоурология, Материалы VII конгресса Российского общества онко-урологов, Москва, 3-5 октября 2012 г, стр. 61 - 62.

58. Маркосян Т.Г., Ревенко C.B., Мудрая И.С., Никитин С.С. Оценка пенильно-го кровотока после радикальной позадилонной простатэктомии с помощью изучения органного биоимпеданса. / Онкоурология, Материалы VII конгресса Российского общества онкоурологов, Москва, 3-5 октября 2012 г, стр. 63.

Заказ № 68-A/l 1/2012 Подписано в печать 15.11.2012 Тираж 150 экз. Усл. п.л. 2,2

000 "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 '\Ч )) www. cfr. ru ; e-mail:zak@cfr. ru

Оглавление диссертации Маркосян, Тигран Гришаи :: 2012 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В ОБСЛЕДОВАНИИ ПАЦИЕНТОВ С РАССТРОЙСТВАМИ

МОЧЕИСПУСКАНИЯ И ЭРЕКЦИИ

1.1. ОБЩИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРИМЕНЕНИЯ НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ 24 МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ В УРОЛОГИИ

1.2. НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ ПОЛОВЫХ 37 ФУНКЦИЙ У МУЖЧИН

1.3. НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ТАЗОВОГО ДНА ПРИ НЕДЕРЖАНИИ МОЧИ

1.4. НЕЙРОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ИННЕРВАЦИИ И СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ 68 ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

1.5. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕЙРОГЕННЫХ НАУШЕНИЙ МОЧЕИСПУСКАНИЯ И ЭРЕКЦИИ

1.6. МАГНИТОТЕРАПИЯ

Введение диссертации по теме "Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия", Маркосян, Тигран Гришаи, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Одним из новых научно-практических направлений современной урологии, которое в последнее время обособляется в самостоятельный раздел, является нейроурология. В последнее время все большее значение придается роли неврологических расстройств в развитии различных урологических заболеваний (недержание мочи, хронические воспалительные заболевания нижних мочевых путей у мужчин и женщин, хроническая тазовая боль, расстройства мочеиспускания) [Walsh Р.С. 1991, Lúe Т. 1998, Пушкарь Д.Ю. 2003]. По мнению ряда авторов, одним из патогенетических механизмов развития стрессового недержания мочи является частичная денервация мышц тазового дна, возникающая вследствие пролапса гениталий, в последующем же увеличения плотности распределения мышечных волокон и реиннервацией. Вместе с тем, несмотря на значительный прогресс современной нейрофизиологии и инструментальной диагностики, оценка неврологических компонентов урологических заболеваний весьма затруднительна, а подбор терапии в подобных ситуациях подчас имеет случайный характер [Крупин В.Н. 2005, Steers WD. 1998].

Необходимость глубокого анализа состояния иннервации мышц тазового дна, оценки состояния сакрального пудентального и дорсального нервов полового члена в понимании патогенеза нарушений эрекции, мочеиспускания и патогенеза хронической тазовой боли отмечено в работах González-Hidalgo М 1998 г.

До сих пор нейрогенные расстройства мочеиспускания и эрекции в литературе рассматриваются лишь с позиций поражения данных функций у больных с основным или ведущим неврологическим заболеванием. Точной статистики возникновения подобных состояний в мире нет. У большинства больных неврологического профиля (32 - 85%), страдающих

ОНМК, нейропатиями, невритами, опухолевыми заболеваниями головного и спинного мозга, демиелинизирующими заболеваниями, посттравматическими осложнениями, патологиями базальных ганглиев, отмечаются расстройства мочеиспускания [Крупин В.Н. 2005, Мазо Е.Б. 2007, Мозолевский Ю.В. 2007, Bäumer Т. 2007, De Раере Н, Renson С 2002, Fowler С J. 1991, Fondacaro L., Pesce F. 2007, Fukuda H 1987, Hattori Т., 2005, Podnar S. 2006, Sakakibara R. 2004, Schalow G.1991, Trompetto C, 2007]. Во многом понимание характера нарушений уродинамики нижних мочевых путей затруднено, вследствие многоуровневого устройства нервной регуляции мочевых путей и, соответственно, изменения мочеиспускания при одной и той же патологии могут быть разнообразными, а также имеют тенденцию к перемене по мере прогрессирования либо регрессирования неврологической патологии [Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф. 2007, Зиновьева O.E. 2006, Касаткина Л.Ф., Школьников М.Е. 2001, Крупин В.Н. 2005, Лопаткин H.A. 1998, Пытель Ю.А., Борисов В.В.1992, Kataria R., Bajpai М. 1997, Kim J.Y., Chung E.J. 2007, Rapidi С.A., Karandreas N. 2006].

Несколько изолированно рассматриваются нейрогенные расстройства мочеиспускания ятрогенного характера, связанные с поражением элементов нервной системы после хирургических вмешательств: брюшнопромежностная резекция прямой кишки 50%; ампутация матки или тазовая экзентерация по поводу рака шейки матки -8-57%; радикальная позадилонная простатэктомия 18 - 47% [Касаткина Л.Ф., Школьников М.Е.2001, Шахов Б.Е. Крупин В.Н, 2009, Borland R.N., Walsh P.C. 1992, Roderick MacDonald, Howard A. 2007, Walsh P.S. 1991, Wej J.T., Dunn R.L. 2000].

На сегодняшний день существует масса различных классификаций нейрогенных расстройств мочеиспускания, наиболее простая в понимании и приемлемая в практической деятельности, является классификация Maderbacher 1990 г. Она основана на взаимоотношении уровня детрузорного давления в фазе наполнения и тонуса уретрального сфинктера в фазе расслабления. Классификация нейрогенных расстройств эрекции разделены на спинальные, надспинальные и субспинальные в зависимости от уровня поражения элементов нервной системы [Крупин В.Н. 2005, Лопаткин Н.А. 1998, Мазо Е.Б. 2007, González-Hidalgo М. 1998].

Стандартное нейроурологическое обследование включает оценку моторной и сенсорной функций, состояния двигательной и чувствительной сферы конечностей. Необходимым считается оценка чувствительности на уровне S2-S5, как справа, так и слева, тонус анального и других сакральных рефлексов, произвольные сокращения анального сфинктера и мышц тазового дна [Адо А.Д. 1994, Зиновьева О.Е. 2006, Мак - Каллах Д.Л. 1997, Vodusek DB 2002].

Уродинамические исследования в обследовании пациентов нейрогенными расстройствами мочеиспускания крайне важны, но в ряде ситуаций не показательны, поскольку позволяют опосредованно оценить сократительную способность детрузора и не всегда желательны ввиду опасности уроинфекции [Пушкарь Д.Ю., Гумин Л.М 2006, Пытель Ю.А., Борисов В.В., 1992]. Данный фактор особенно важен в группе пациентов с гиперактивным мочевым пузырем и пациентов со спинальным расстройствами мочеиспускания, у которых чувствительность детрузора снижена, поскольку они не ощущают возникновения воспалительного процесса [Kelly С.Е. 2000]. Дневник мочеиспускания и урофлоуметрия с оценкой объема остаточной мочи являются методами первичной оценки качества мочеиспускания. Широко обсуждаемые в современной литературе данные об изменениях функционального состояния детрузора, как основной причины нарушения уродинамики нижних мочевых путей, в значительной степени нивелирует интерес к оценке состояния мышц промежности и тазового дна [Пушкарь Д.Ю., Гумин Л.М 2006, Пытель Ю.А., Борисов В.В., 1992, Aukee Р, Penttinen J 2003, Buzzelin J.M. 2008].

В патогенеза расстройств мочеиспускания, помимо непосредственно анатомических особенностей строения нижних мочевых путей, проходимости уретры, имеет значение состояние мышц тазового дна, сократительная способность последних, периферическая нервная регуляция. В обследовании больных с нейрогенным расстройствами мочеиспускания и эрекции в качестве специализированных методов рекомендованы исследование проводимости срамного нерва, активности бульбокавернозного и анального рефлекторных дуг, изучение чувствительности головки полового члена и клитора, чувствительности мочевого пузыря и уретры [Касаткина Л.Ф., Гехт Б.М 1996, Пушкарь Д.Ю., Гумин Л.М 2006, Пытель Ю.А., Борисов В.В., 1992, Aukee Р, 2003].

Успех фундаментальных наук, в том числе нейрофизиологии позволил разработать методики оценки функционального состояния нейромышечных элементов [Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф. 2000, Касаткина Л.Ф. 1996, Санадзе А.Г., Касаткина Л.Ф. 2008, FitzGerald MP, Blazek В 2000, Madill SJ, McLean L 2007, Nardone R 2007]. Электромиография -комплекс электрофизиологических исследований, необходимых для оценки состояния периферического нейромоторного аппарата. В течение последних 5-6 десятилетий методы ЭМГ-исследования неуклонно совершенствовались, вместе с тем верная интерпретация результатов остается привилегий ограниченной группы специалистов по функциональной диагностике. ЭМГ - метод исследования нервно-мышечной системы посредством регистрации ответов мышцы, вызванных стимуляцией иннервирующего ее нерва или потенциалов двигательных единиц (ПДЕ), генерируемых произвольным напряжением мышцы [Касаткина Л.Ф. 1996, Санадзе А.Г., Касаткина Л.Ф. 2008, Barbie М, Kralj В, 2003, Bradley WE. 1972, Bove А, 2007, Dmochowski RR. 1999, FitzGerald MP 2000, Haid Т. 1982, Machtens S.A. 1997, Podnar S 2006, Silva С 2002].

Неспособность клинициста оценивать данные ЭМГ существенно сужает спектр профессиональных возможностей. Безусловно, перед урологом не ставится задача глубокого освоения методики выполнения и интерпретации результатов электромиографического исследования, однако понимание предполагаемого характера нарушения сократимости мышц — нейрональный, невральный, синаптический или первично-мышечный -может оказать существенную помощь в диагностике ряда заболеваний [Касаткина Л.Ф. 1996, Санадзе А.Г., Касаткина Л.Ф. 2008, Roderick MacDonald, Howard А 2007, Takahashi S, Homma Y 2000, Vodusek D.B. 2002].

В настоящее время электромиография является единственным методом исследование биоэлектрических потенциалов действия мышц тазового дна. Особенности иннервации скелетных мышц таковы, что раздражение нервного волокна приводит к сокращению не одиночной мышечной единицы, а их совокупности. В ходе исследования возможно выявить потенциалы действия мышечных единиц при их произвольном либо рефлекторном сокращении, а также импульсы реиннервации, патологическую спонтанную активность, биоэлектрическое «молчание» при патологических состояниях [Касаткина Л.Ф. 1996, Bradley WE 1972, Nehra А 2001, Perkash I 1980, Roberts MM, Park ТА. 1998, Sapsford RR 2001, Snijders CJ 2006, Takahashi S 2000].

В отличие от крупных соматических мышц, двигательные элементы тазового дна, небольших размеров, трудно достижимы для изучения. По этой причине, до настоящего времени данные об электрической активности и сократимости мышц тазового дна единичные, а результаты неоднозначные и разрозненные [Кастакина Л.Ф. 2001, Крупин В.Н. 2005, Podnar S. 2006]. Необходимо отметить, что не до конца отработана нормативная база, характеризующая нормальную сократительную активность мышц промежности, в соотношении с которой можно адекватно оценивать патологию при различных расстройствах мочеиспускания [Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф. 2000, Fowler C.J. 1991, Fondacaro L. 2007, Perkash I 1980].

В последнее время все больше внимания уделяется регистрации сократимости соматических мышц в ответ на стимуляцию периферических нервов или спинальных и краниальных центров, регулирующих сокращение мышц [Bäumer Т 2007, Гнездицкий В.В. 2003]. Методики с использованием вызванных потенциалов позволяют оценить скорость центрального проведения моторных импульсов, сохранность и целостность периферических, центральных и спинальных проводящих путей. Метод магнитной стимуляции, ввиду безболезненности, технической совершенности и большей эффективности находит все большее применение [Никитин С.С., Куренков A.JI. 2006, Defrin R, Grunhaus L 2007, Kim JY, Chung EJ 2007, Oathes DJ, Bruce JM 2007, Trompetto C, Avanzino L 2007].

Применение поверхностных (аппликационных) электродов, устанавливаемых на кожу как максимально близко к исследуемой группе мышц, позволяет зарегистрировать биопотенциалы нескольких соседних моторных единиц. Таким образом, получаемые результаты весьма косвенные и не всегда отражают реальный объем денервации мышц тазового дна. Одним из косвенных признаков денервации мышц тазового дна является ослабление или полное отсутствие бульбо-кавернозного рефлекса [Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф. 2000, Крупин В.Н., Белова А.Н. 2005, Мазо Е.Б. 2007].

Увеличение числа больных, перенесших радикальную простатэктомию, трансуретральную резекцию простаты, а также продолжительности жизни пациентов данной категории, привело к возрастанию интереса к качеству жизни. Одним из осложнений данных оперативных пособий, значительно ухудшающих результаты вмешательства и отягощающим течение послеоперационного периода, является недержание мочи. Частота возникновения недержания после ТУР гиперплазированной простаты по данным разных авторов составляет 10 — 26%, при радикальной позадилонной простатэктомиии - от 18 до 47%

Матвеев Б.П. 2003, Петров С.Б. 2004, Хинман Ф. 2001, Murât F.J. 2009, Park R. 2001, Ripert T. 2010].

Основным фактором, вызывающим недержание мочи после ТУР простаты считается повреждение сфинктера уретры [Park R. и соавт 2001], при радикальной простатэктомии важное значение придается резекции дорсолатеральных сосудисто-нервных пучков [Wei J. 2000]. Выполнение нервосберегающих операций, особенно с применением микрохирургической техники, позволяет в значительной степени уменьшить частоту данного осложнения [Петров С.Б 2004, Breza J, Aboseif S.R. 1989]. Тем не менее, в выборе метода оперативного лечения у пациентов раком простаты, прежде всего, исходят из принципов радикальности и сохранение сосудисто-нервных пучков в подобных условиях подчас недопустимо. Кроме того, во многом вероятность развития недержания мочи зависит от возраста пациента, дооперационного состояния сфинктера уретры выраженности денервации последнего, инфильтрации сфинктера инвазивными стадиями рака простаты [Матвеев Б.П. 2003, Петров С.Б. 2004, Murât F.J. 2009, Park R. 2001, Reisner G.S. 1993, Roderick MacDonald 2007].

Внедрение в медицину новых видов физической энергии (лазер, УЗ, рентгеновское излучение) и применение последних в лечении ряда патологий, в частности рака простаты, привело к возникновению новых вариантов нарушений мочеиспускания [Матвеев Б.П. 2003, Петров С.Б. 2004, Murât F J. 2009, Park R. 2001, Reisner G.S. 1993].

Помощь при недержании мочи после подобных хирургических вмешательствах в настоящее время сводится к медикаментозной терапии, паллиативным приспособлениям (мочеприемники, зажимы для полового члена). Методы хирургического лечения, в том числе слинговые операции пока не получили достаточного развития и находятся на этапе освоения методики. В настоящее время не до конца разработаны методы оценки состояния мышц тазового дна у этой категории больных и не ясны патогенетические механизмы выявленных изменений, соответственно не разработаны лечебные мероприятия [Касаткина Л.Ф., Школьников М.Е. 2001, Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г. 2001, Пушкарь Д.Ю., Гумин Л.М. 2006, Aukee Р, Penttinen J, 2003, Bove А 2007, Buzzelin J.M 2008, Chen C.H., Huang M.H. 2005, Deffieux X, Hubeaux K, 2007, Giannantoni A, Di Stasi SM 2003, Jensen D, Stien R. 1996, Kelly CE, Krane RJ. 2000, Schalow G. 1991, Shafik A, Shafik I.A. 2007, Shafik A 2005, Smith M.D., Coppieters M.W. 2007, Vereist M 2004].

Арсенал лекарственных препаратов, применяемых при нарушениях уродинамики нижних мочевых путей эректильной дисфункции значительно расширился. Необходимо отметить, что многие лекарственные средства помимо воздействия на периферические органы-мишени, обладают также центральными эффектами, не всегда предсказуемые и желаемые в лечении пациентов данных категорий, а многие средства, используемые в лечение заболеваний сердечнососудистой, дыхательной системах, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и органов эндокринной системы, могут приводить к мужскому бессилию [Fondacaro L., Pesce F. 2007, Fry CH. 2004, Steers W.D. 1998]. Во многих ситуациях лечение пациентов требует комплексного подхода и динамической замены препаратов в соответствии с особенностями течения заболевания.

Рост численности больных с расстройствами мочеиспускания неврологического характера привел к внедрению новых методов стимуляции — сакральная электростимуляция, стимуляция тибиального нерва [М. Spinelli 2008, С. Chappie 2005, Е.Б. Мазо, Г.Г. Кривобородов 2007 г]. Показания к подобным вмешательствам в настоящее время до конца не разработаны и требуют уточнения.

В последние годы наряду с традиционной электромиостимуляцией, появились не менее эффективные обладающие рядом бесспорных преимуществ, методы повышения функциональной активности нервномышечного аппарата, основанные на использовании магнитных полей высокой индукции, что может лежать в основе устранения нейромышечных механизмов расстройства мочеиспускания и эрекции (Улащик В.С.,2003; Винников А.А.,2008; Орехова Э.М.,2010).

Методы магнитотерапии зарекомендовали себя весьма эффективными как виду массы положительны свойств как местного, так общего характера, легкой переносимостью, малым количеством побочных эффектов.

Эти и другие вопросы определили необходимость собственного исследования, направленного на изучение нейрофизиологических характеристик мышц тазового дна у пациентов с различными расстройствами мочеиспускания.

Рассмотрим детально характеристики и особенности различных нейрофизиологических методов в распознавании различных нарушений мочеиспускания, эректильной функции.

Цель работы: разработать и дать научное обоснование лечебно-диагностических технологий для применения при различной урологической патологии, сопровождающейся, расстройствами мочеиспускания и эрекции.

Задачи исследования:

6. Определить особенности влияния различных методов магнитной стимуляции на степень выраженности эректильной дисфункции и сосудистого обеспечения предстательной железы и полового члена у больных с эректильной дисфункцией с учетом показателей интра-кавернозного теста, эходопплерографии и спектральной пенильной биоимпедансметрии.

Научная новизна

Впервые в настоящем исследовании научно обосновано применение новых диагностических технологий для выявления скрытых денервационно-реиннервационных процессов в мышцах тазового дна с помощью игольчатой электромиографии (ЭМГ), а также состояния проведения по кортикоспинальному тракту с помощью транскраниальной и сегментарной магнитной стимуляции, у пациентов, страдающих различными урологическими заболеваниями, сопровождающимися расстройствами уродинамики и эрекции.

Впервые применен разработанный нами программно-аппаратный комплекс для спектральной импедансметрии полового члена, позволяющий у больных с расстройствами эректильной функции определить генез особенности ее развития, что особенно важно при назначении различных лечебных мероприятий.

Доказано, что применение комбинированной магнитной стимуляции при транскраниальном воздействии и на область промежности способствует быстрому купированию основной клинической симптоматики у больных с воспалительными заболеваниями нижних мочевых путей, императивным недержанием мочи, хронической тазовой болью эректильной дисфункцией, что подтверждается результатами тестирования с использованием международных шкал индексов 1Р88, (^ОЬ, ЖН-СР81 и 181(2 вР.

Высокий терапевтический эффект применения магнитной стимуляции определяется восстановлением функциональной активности нервно-мышечного аппарата тазового дна, в большей степени при применении высокоиндуктивных магнитных полей на область промежности и улучшением проведения по кортикоспинальному тракту при применении низкоиндуктивных магнитных полей по трансцеребральном воздействии.

Наряду с этим установлено, что комбинированная магнитная стимуляция способствует улучшению кровообращения в области предстательной железы и, что особенно важно, полового члена, что подтверждается данными эходопплерографии и спектральной импедансметрии.

Установлено, что применение комбинированной магнитной стимуляции устраняет андрогенный дефицит и восстанавливает в целом гормональный фон у больных гормональной формой эректильной дисфункции, что подтверждается данными опросника АМБ, шкалы оценки снижения андрогенов Мог1еу и уровнем половых гормонов в крови.

Высокие клинические результаты в большей степени при применении комбинированной магнитной стимуляции основываются на устранении вегетативной регуляции уродинамики и эрекции, что значительно повышает качество жизни больных, что сопровождается улучшением психо-эмоционального состояния больных по данным медико-психологического тестирования.

Практическая ценность

Для практического здравоохранения разработаны высокоинформативные диагностические технологии для выявления скрытых денервационно-реиннервационных процессов в мышцах тазового дна проведения по кортикоспинальному тракту, а также применение пенильного биоимпеданса для выявления генеза эректильных расстройств и нейрососудистых механизмов возникновения эректильной дисфункции и дизурического синдрома при урологической патологии.

Разработанный высокоэффективный лечебный метод (в среднем 92%) комбинированной магнитной стимуляции при урологической патологии, в том числе при таких социально значимых заболеваниях, как хронический простатит и эректильная дисфункция, от которых во многом зависит демографический потенциал страны.

Разработанный лечебный метод основан на применении одного отечественного, сертифицированного малогабаритного отечественного физиотерапевтического аппарата АМТ2—"АГС", что делает его использование доступным в различных лечебно-профилактических учреждениях, в том числе в санаторно-курортных условиях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение нейрофизиологических методов диагностики функционального состояния мышц тазового дна и проводящей способности кортикоспинального тракта, позволяет выявить скрытые денервационно-реиннервационные процессы в мышцах тазового дна и нейрогенные механизмы расстройства уродинамики и эректильной дисфункции.

4. Восстановление до уровня здоровых лиц сосудистого обеспечения предстательной железы и полового члена, что может рассматриваться как важный ангиокорригирующий компонент улучшения уродинамики и эрекции.

5. Коррекция гормональных нарушений у больных с эректильной дисфункцией проявляется в большей степени при применении комбинированной магнитной стимуляции, что подтверждается восстановлением до значений физиологической нормы уровня половых гормонов в крови и данными специального опросника АМ8, информативно отражающего андрогенный дефицит.

6. Применение магнитной стимуляции в большей степени при комбинированной методике способствует коррекции вегетативной регуляции уродинамики и эрекции, что сопровождается улучшением психо-эмоционального состояния и качества жизни больных в целом.

Связь выполненной работы с проблемным планом ГНЦ РФ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России

Диссертация выполнена в рамках плановой темы НИР кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, физиотерапии и курортологии ИППО ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России.

Апробация материалов диссертации и публикации

Материалы диссертации представлены и обсуждены на:

• 3-th North Eastern European Meeting (NEEM). NEEM 09-0003, 2009, Szczecin, Poland;

• Третьем международном медицинском форуме «Индустрия здоровья», 2010;

• IV Всероссийском конгрессе «Мужское здоровье», Москва, 2008;

• Пленуме правления Российского общества урологов, Санкт-Петербург, 2008;

• Пленуме правления Российского общества урологов, Нижний Новгород, 2009;

• 8-м Российском научно-образовательном Форуме «Мужское здоровье и долголетие» Москва, 2010;

• VI Российском конгрессе «Мужское здоровье», Москва, 2010;

• Пленуме правления Российского общества урологов, Краснодар, 2010;

• V конгрессе Российского общества онкоурологов, Москва, 2010;

• V международной конференции «Новые технологии клинической и спортивной реабилитации», Москва, 2011;

• VII Российском конгрессе с международным участием «Мужское здоровье», Ростов-на-Дону, 2011;

• Третьем Международном конгрессе «Современные технологии реабилитации, санаторно-курортного лечения и оздоровления работающего населения, профессиональных больных и пострадавших от несчастных случаев на производстве», Сочи, 2011;

• 6-м Конгрессе Профессиональной Ассоциации андрологов России, Куба, 2011;

• VI конгрессе Российского общества онкоурологов, Москва, 2011;

• V Международный научный конгресс Современная курортология: проблемы, решения, перспективы, Санкт-Петербург, 2011 г.

• Пленуме Правления Российского общества урологов, Кисловодск, 2011;

• УШ-ом конгрессе «Мужское здоровье» с международным участием, Ереван, 2012;

• VII Конгрессе Российского общества онкоурологов, Москва, 2012.

• XII Съезде Российского общества урологов, Москва, 2012.

Публикации и внедрение. По теме диссертации опубликовано 58 научных работ, из них 19 в центральной печати. По результатам проведенного исследования получен Государственный патент №2444989 от 12.октября 2011 г (Заявка №2010139403/14(056351).

Внедрение научных результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы Клиники ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, урологического и неврологического отделений ОАО Международного медицинского центра «Моситалмед», медицинского центра «Сесиль+», а также в образовательном процессе на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им.А.И.Бурназяна ФМБА России, ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России».

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 268 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя. Диссертация иллюстрирована 52 иллюстрациями и 26 таблицами. Список литературы представлен 261 источником, из которых 103 — отечественных, 158 - зарубежных.

Заключение диссертационного исследования на тему "ИННОВАЦИОННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И КОРРИГИРУЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ РАССТРОЙСТВ МОЧЕИСПУСКАНИЯ И ЭРЕКЦИИ"

выводы

1. Применение игольчатой электромиографии позволяет выявить скрытые денервационно-реиннервационные процессы в мышцах тазового дна, а транскраниальная и сегментарная электростимуляция информативно отражает состояние проведения по кортикоспинальному тракту и позволяет выявить роль нейрогенного компонента в возникновении нарушений уродинамики и эрекции.

2. Разработанный нами программно-аппаратный комплекс для спектральной пенильной биоимпедансметрии позволяет оценить состояние кровообращения полового члена, а также диагностировать различные виды васкулогенной эректильной дисфункции.

3. Применение магнитной стимуляции, в большей степени при комбинированной методике вызывает быстрое выраженное купирование основной клинической симптоматики при всех изучаемых урологических заболеваниях, что подтверждается данными международных шкал и индексов 1Р88, (^ОЬ, №Н-СР81 и 181(3 8Р.

4. Высокий терапевтический эффект применения магнитной стимуляции, в большей степени при комбинированном воздействии базируется на устранении дисциркуляции в области предстательной железы и полового члена, что подтверждается результатами эходопплерографии, свидетельствующими об увеличении скорости артериального и венозного кровотока, а также данными спектральной пенильной биоимпедансметрии.

5. Под влиянием преимущественно комбинированной магнитной стабилизации отмечается устранение гормонального дисбаланса у больных гормональной формой эректильной дисфункции в виде ликвидации андрогенного дефицита и восстановления до нормального уровня содержания половых гормонов в крови.

6. Использование в лечебном комплексе магнитной стимуляции, в большей степени при комбинированном воздействии способствует купированию дизурического синдрома у больных со стрессогенным недержанием мочи, что подтверждается восстановлением до уровня здоровых лиц количества микций в сутки, скорости и продолжительности мочеиспускания.

7. Комбинированная магнитная стимуляция, в большей степени, чем локальная, вызывает повышение качества эрекции, проявляющееся полным восстановлением эрекции до уровня здоровых лиц, по таким показателям, как время наступления и продолжительность тумесценции, время наступления ригидной эрекции, продолжительность собственной эрекции и детумесценции.

8. Под влиянием как комбинированной магнитной стимуляции, так и локальной - в области промежности отмечается улучшение вегетативной регуляции уродинамики и эрекции, а устранение явлений вегетативной дисфункции по типу гиперсимпатикотонии лежит в основе обезболивающего эффекта и коррекции сосудистого обеспечения предстательной железы и полового члена, что сопровождается улучшением психо-эмоционального состояния больных.

9. Применение комбинированной магнитной стимуляции вызывает более выраженный терапевтический эффект (в среднем 92%), по сравнению с локальной стимуляцией мышц промежности (в среднем 78%) и особенно по сравнению с медикаментозной терапией (в среднем 59%). Высокая терапевтическая эффективность применения комбинированной магнитной стимуляции подтверждается результатами отдаленных наблюдений, свидетельствующими о более длительном сохранении достигнутой ремиссии в среднем у 80% больных в течение 1 года, что достоверно более значимо чем при применении локальной магнитной стимуляции (в среднем у 65% в течение 9-12 месяцев) и особенно медикаментозной терапии, при которой ремиссия у всех больных, включенных в исследование не превышала полугода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании урологических больных для уточнения нейрогенных и сосудистых компонентов нарушения уродинамики и эрекции целесообразно использовать нейрофизиологические методы, в частности игольчатую электрографию мышц промежности, транскраниальную сегментарную магнитную стимуляцию, ультразвуковую эходопплерографию сосудов предстательной железы полового члена, а при эректильной дисфункции - новый, разработанный нами метод спектральной пенильной биоимпедансметрии, позволяющие не только информативно отражать тяжесть нарушений уродинамики эрекции, но и оценивать степень коррекции выявленных нарушений под влиянием лечебных мероприятий.

4. Локальная магнитная стимуляция мышц промежности показана при нарушениях функционального состояния мышц тазового дна при выявлении в них скрытых денервационно-реиннервационных процессов, что может иметь место при хронической тазовой боли и хроническом простатите.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Маркосян, Тигран Гришаи

1. Адо А.Д., Нивиций В.В. Патологическая физиология. Томск, Изд. Томского университета, 1994 г, 466 стр.

2. Артюхин A.A. Репродуктивная ангиоандрология. Москва Изд. «Русский врач», 2006 г, стр. 376.

3. Аляев Ю.Г., Амосов A.B., Газимиев М.А. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике. Москва Изд. Р. Валент 2001 г. С 192

4. Аляев Ю.Г., Амосов A.B., Крупинов Г.Е. Эндолюминальная эхография верхних мочевых путей и уретры. Москва Изд. Р. Валент 2002 г. С 136.

5. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Чалый М.Е. Нарушения половой и репродуктивной функций у мужчин. Изд. Литтерра. Москва, 2006 г 188 стр.

6. Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В. Гиперактивность детрузора и ургентное недержание мочи: пособие для врачей. Сп-б., 2001 г.

7. Амдий Р.Э. Комплекное лечение больных с нестабильностью детрузора. //Урология 2001, №5, С 1-4.

8. Бабский Е.Б., Зубков A.A. и др. Физиология человека. М. Медицина, 1972.

9. Бадалян Л.О. Детская неврология. М. МЕД пресс, 1998. Ю.Бабиченко Е.И. Травматическая болезнь спинного мозга.

10. Нейротравматология Справочник. M — Вазпр -Ферро, 1994. С 292 — 294.

11. Баклан В.Е., Гаджиева З.К. Нарушения мочеиспускания в климактерии и принципы их лечения. // РМЖ 2000 Т8 - №7 — С. 284-287.

12. Богданов Э.И. Дисфункция мочевого пузыря при органических заболеваниях нервной системы. //Неврологический вестник 1995 Т. XXVII, вып.З - 4. - С 28 - 34.

13. Буянов М.И. Недержание мочи и кала. М. Медицина 1985 г.

14. Вейн А.М. Заболевания вегетативной нервной системы. М. Медицина 1991.

15. Вишневский E.JI. Диагностика и лечение нейрогенных дисфункций мочевого пузыря у детей. // Педиатрия 1997 - №3 -С. 42 — 44.

16. Вишневский Е.Л., Лоран О.Б. Клиническая оценка расстройств мочеиспускания. М. Москва ТЕРРА, 2001.

17. Вишневский Е.Л., Лившиц A.B. Электростимуляция мочевого пузыря. М. Медицина 1973.

18. Волков В.А. Эфферентная терапия. Мембранозный плазмоферез. Харьков 1999.

19. Гамидов С.И. Особенности патогенеза и диагностики эректильной дисфункции у пациентов, перенесших тупую травму промежности и радикальные операции на тазовых органах. //Автореф. Дисс. К.м.н. 1999.

20. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Меркулова Д.М., Самойлов М.И. Роль клинических исследований в изучении механизмов развития приобретенных демиелинизирующих полиневропатий. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Косакова 2000 г №11 - Т 100. -С 10-14.

21. Гехт Б.М., Меркулова Д.М. Практические аспекты клиники и лечения полиневропатии. //Неврологический журнал 1997г №2 -С 4-9.

22. Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике. Изд. «МЕДпресс информ». Москва 2003, - 264 стр.

23. Голуб Д.М. Хейман Ф.Б. Восстановление иннервации мочевого пузыря. Минск. Наука и техника. 1974 124 с.

24. Голубев B.JI. Вейн A.M. Неврологические симптомы. Руководство для врачей. М Эйдос Медиа. 2002

25. Горюнов В.Г. Давыдов М.И. Острая задержка мочеиспускания.//Уролгия и нефрология. 1994 г №4 С 44 48.

26. Данилов А.Б. Периферическая вегетативная недостаточность. //Журнал Неврологии и Психиатрии им. С.С. Корсакова. 1998 г, №12, С 44.

27. Емельянов Э.К. Реофаллография в диагностике нарушения кавернозного кровотока. //Урология и нефрология 1976, №6, стр. 3539.

28. Есилевский Ю.М. Реография органов мочеполовой системы. Москва, «МЕДпресс информ» 2004г, 248 стр.

29. Жуков О.Б. Диагностика эректильной дисфункции. Клиническое руководство. Изд. Бином 2008, 184 с.

30. Жуков О.Б. Ультразвуковая семиотика в выборе метода лечения и профилактики васкулогенной эректильной дисфункции. //Дисс. К.м.н. 2002. С 186.

31. ЗЗ.Карлов В.А. Неврология. Изд. МИА. Москва 1999 г 624 стр.

32. Каро К., Педли Т., Шротер Р., Сид У. // Механика кровообращения. М., Мир, 1981.

33. Касаткина Л.Ф., Школьников М.Е., Гехт Б.М., Кривобородов Г.Г. Игольчатая электромиография сфинктеров уретры и ануса в выборе метода лечения женщин со стрессовым недержанием мочи (пособие для врачей). Москва 2001 г, стр. 16.

34. Касаткина Л.Ф., Гехт Б.М. Особенности изменения потенциалов двигательных единиц скелетных мышц человека при денервационно-реиннервационном процессе. //Бюллетень экспериментаьной биологии и медицины 1996 г №8, Т 122, с 131 - 134.

35. Кирпатовский И.Д. Очерки по хирургической андрологии. М. РУДН 1989- 124 с.

36. Ковал ев В. А. Комбинированные хирургические вмешательства при сочетанных формах васкулогенной эректильной дисфункции. //Автореф. Дисс. К.м.н. М. 1993.

37. Коган М.И., Крупин В.Н. Шахов Б.Е. Артериальные факторы в механизме эрекции полового члена. //Урология и нефрология 1995 №2, С 37-41.

38. Королева C.B. Допплерография полового члена в диагностике эректильнй дисфункции. //Дисс. К.м.н. М. 1997, С 156.

39. Кротовский Г.С. Лечениесосудистой импотенции. М. Бином. 1988. С40.

40. Кривобородов Г.Г., Касаткина Л.Ф., Школьников М.Е. Электромиография в диагностике нарушений мочеиспускания. //Урология 1999 г, №6, 46-54.

41. Крупин В.Н., Белова А.Н. Нейроурология. Москва, Изд. Антидор, 2005 г-464 стр.

42. Крупин В.Н. Эректильная импотенция при сердечно-сосудистых заболеваниях. //Автореф. Дисс. Д.м.н. M 1995 г.

43. Лагутина Т.С. //Бюллетень экспериментальной биологии. 1957 г, №7, С 3.

44. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. Т.1. Москва, « Медицина» 1998.

45. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. Т.2. Москва, « Медицина» 1998.

46. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. Т.З. Москва, « Медицина» 1998.

47. Лоран О.Б., Сегал А.С. Климактерические расстройства у мужчин. Москва, Изд. «OGGI Production» 1999 г, стр. 88.

48. Лоран О.Б. Щеплев П.А. Нестеров С.Н. Методические рекомендации по диагностике и лечению эректильной дисфункции. М. 1999, С 5-6.

49. Лелюк В.Г. Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология.М. Реальное время. 1999. 286 стр.

50. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г. с соавт. Результаты электромиографических исследований при консервативном лечении стрессового недержания мочи у женщин. //Урология 2001 г, №5, стр. 29-36.

51. Мазо Е.Б. Касаткина Л.Ф. с соавт. //Урология 2006 г,№1, стр. 43 47.

52. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г. Гиперактивный мочевой пузырь. Вече 2003 г-160 с.

53. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г. Гиперактивный мочевой пузырь. //Consilium Medicum 2003 г Т5.№7. С. 405 - 411.

54. Мазо Е.Б. Урология (учебное пособие). Москва, ГОУВПО РГМУ, 2007 г, стр. 151.

55. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Иремашвили В.В. Эректильная дисфункция. М. Мединформ, 2008.

56. Мачерет E.JI. и др. Рефлексотерапия в комплексном лечении заболеваний нервной системы. Киев Здоровья 1989.

57. Мозолевский Ю.В., Ахмеджанова JI.T., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И. Мультифокальная моторная невропатия. //Неврологический журнал 2007 г №3 - С 32-36.

58. Мак Каллах Д.Л. Трудный диагноз в урологии. Москва «Медицина» 1997 г. С 438.

59. Под редакцией Матвеева Б.П. Клиническая онкоурология. Москва 2003 г, С. 717.

60. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в 2 томах. //М. «Видар». 1996 г. Т1. С. 336.

61. Мильман Л.Я. Импотенция. Москва, Изд. «Медицина» 1965 г, стр.223.

62. Мудрая И.С. Функциональное состояние верхних мочевых путей при урологических заболеваниях. /Автореф. дисс. д.м.н. Москва 2002 г, 52 стр.

63. Мудрая И.С., Ибрагимов А.Р., Кирпатовский В.И., Ревенко C.B., Нестеров A.B., Гаврилов И.Ю. // Эксп. клин. урол. 2011.

64. Мягков Ю. А. Эффективность комплекса восстановительных мероприятий, проводимых в условиях многопрофильного реабилитационного госпиталя, у военнослужащих с органическими эректильными дисфункциями. //Автореф. Дисс. К.м.н. M 1998.

65. Нестеров A.B., Гаврилов И.Ю., Селектор Л.Я., Мудрая И.С., Ревенко C.B. // Бюлл. эксп. биол. мед. 2010. Т. 149, № 7. с. 31-37.

66. Никитин С.С., Куренков А.Л. Методические основы транскраниальной магнитной стимуляции в неврологии ипсихиатрии (руководство для врачей). ООО «ИПЦ Маска» Москва 2006 г, 167 стр.

67. Неймарк А.И. Реография в клинической практике. //Урология и нефрология, 1974, №3, стр. 64-69.

68. Новак Г.Я., Амосов А.В., Есилевский Ю.М. Динамическое наблюдение больных болезнью Пейрони. //Советская медицина, 1989, №7, стр. 98-100.71,Обросов А.Н. Справочник практического врача по физиотерапии. Москва, Медгиз, 1957 г,стр. 376.

69. Пальмер П.Е.С. Руководство по ультразвуковой диагностике. /Пер. с англ. ВОЗ. Женева 2000 г., Изд. «Медицина».

70. Хирургия предстательной железы. /Под редакцией. Проф. С.Б. Петрова. Изд. Сергея Ходова. СПб. 2004 г 270 стр.

71. Порудоминский И.М. Половые расстройства у мужчин. Москва, Медгиз 1960, 279 стр.

72. Пушкарь Д.Ю., Верткин A.JI. и др. Эректильная дисфункция. Изд. «Ромедиум» Москва 2010, стр. 179.

73. Пушкарь Д.Ю., Тевлин К.П. Дагностика и лечение недержания мочи при напряжении у женщин. //Consilium Medicum 2001 г Т4.№7. С. 322 - 325.

74. Пушкарь Д.Ю. и соавт. Консервативное лечение эректильной дисфункции: современные возможности медикаментнозной терапии. //Фарматека 2003 г №15. С. 1 - 4.

75. Пушкарь Д.Ю., Гумин J1.M. Уродинамические исследования у женщин. Москва, «МЕДпресс-информ» 2006 г — 136 стр.

76. Пытель А.Я., Пытель Ю.А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний. Москва, «Медицина» 1966 г., С 482.

77. Пытель Ю.А., Борисов В.В., Симонов В.А. Физилогия человека. Мочевые пути. Москва, Высш. шк. 1992 — с. 259 - 264.

78. Ронкин М.А., Иванов Л.Б. // Реография в клинической практике. М., Научно-медицинская фирма МБН, 1997.

79. Савченко Н.Е., Мохорт В.А. Нейрогенные расстройства мочеиспускания. Минск, Беларусь, 1970.

80. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Недержание мочи в связи с напряжением у женщин. Спб. Элби- Спб 2000 г.

81. Санадзе А.Г., Касаткина Л.Ф. Клническая электромиография для практических неврологов (руководство для врачей). Изд. «ГЕОТАР — Медия», Москва 2008 г, 64 стр.

82. СивковА.В. Ромих В.В. Фармакотерапия мочевого пузыря. // Consilium Medicum 2002 г Т4.№7.

83. Сосин И.Н. Клиническая физиотерапия. Кие Здоровья 1996.

84. Строков И.А. и др. Лечение диабетической полиевропатии //РМЖ Неврология. 2001 №7-8 С 314 - 320.

85. Танаго Э., Маканинч Дж. Урология по Дональду Смиту. //Пер. с англ. Москва «Практика» 2005 г. С. 819.

86. Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В. Андрология. СПб. Медиа Пресс. 1999, С 464.

87. Триумфов A.B. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. Л. Медгиз 1951.

88. Улащик B.C., Лукомский И.В. Общая физиотерапия. Минск, Интерпрессервис 2003 г, 512 стр.

89. Фомкин Р.Г. Патогенез, диагностика и лечение эректильной дисфункции при сахарном диабете. //Автореф. дисс.д.м.н. М 2001, С153

90. Фролькис A.B., Борисова A.B. // Кардиология. 1974. Т. 14, № 4. С. 130-133.

91. Хейнманн Ф. Б. Иннервация мочевыводящих органов. Минск. Наука и техника. 1973 г. 224 с.

92. Хинман Ф. Оперативная урология. Атлас. //Москва «Геотар-Мед». 2001 г. С 1191.

93. Холопова Е.А. Берлитион в коррекции оксидантного стресса при неврологических заболеваниях. Нервные болезни 2003. №3

94. Шапкин В.И., Бусаков С.С. Рефлексотерапия в комплексном лечении заболеваний и травм нервной системы. Т. Медицина 1987.

95. Шахов Б.Е. Крупин В.Н. Диагностика эректильной дисфункции. /Изд. НижГМА 2009, 188 с.

96. Шварц П.Г., Попов C.B. Нейрогенная задержка мочи. М. Пресс-Бюро. 2011 г.

97. Шварц П.Г. Нарушения акта мочеиспускания у больных рассеянным склерозом ремиттрирующего течения. //Авореф. Дисс к.м.н. 2004. 22 с.

98. Штульман Д.Р. Нейрогенный мочевой пузырь. /Болезни нервной системы. Tl. М. Медицина, 2003, С 167 -169.

99. Ярошенко В.Т. Электромиографическое и реографическое исследование исследование больных импотенцией. //Bp. Дело 1971, №7, С 113-115.

100. Ясногородский В.Г. Электродиагностика и электростимуляция. /Курортология и физиотерапия под ед. В.М. Боголюбова Т1 М. Медицина- 1985.

101. Allen D. Seftel Male and female sexual dysfunction. /UK, Elsevier 2004, P. 294.

102. Andersson KE, Wagner G. Physiology of penile erection. Physiol Rev. 1995; 75: 191 -236.

103. Apostolidis AN, Fowler CJ. Evaluation and treatment of autonomic disorders of the urogenital system. //Semin Neurol. 2003 Dec;23(4):443-52.

104. Aukee P, Penttinen J, Airaksinen O. The effect of aging on the electromyographic activity of pelvic floor muscles. A comparative study among stress incontinent patients and asymptomatic women. /Maturitas. 2003 Apr 25;44(4):253-7.

105. Ballard DJ. Treatment of erectile dysfunction: can pelvic exercises improve sexual function? Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing. 1997; 24:255-264.

106. Barbie M, Kralj B, Cor A. Compliance of the bladder neck supporting structures: importance of activity pattern of levator ani muscle and content of elastic fibers of endopelvic fascia. /Neurourol Urodyn. 2003;22(4):269-76.

107. Barenbrock M., Spieker C., Kerber S., Vielhauer C., Hoeks A.P., Zidek W., Rahn K.H. // J. Hypertens. 1995. Vol. 13, N 12. Pt 2. P. 17121717.

108. Barnick C.G.W., Cardozo L.D. //Br. J. Obstet, Gynaecology. 1993 -Vol 100-P 750-753.

109. Basinski C, Fuller E, Brizendine EJ, Benson JT. Bladder-anal reflex. //Neurourol Urodyn. 2003;22(7):683-6.

110. Baumer T, Pramstaller PP, Siebner HR, Schippling S, Hagenah J, Peller M, Gerloff C, Klein C, Münchau A. Sensorimotor integration is abnormal in asymptomatic Parkin mutation carriers: a TMS study. //Neurology. 2007 Nov 20;69(21): 1976-81.

111. Berweck S, Walther M, Brodbeck V, Wagner N, Koerte I, Henschel V, Juenger H, Staudt M, Mall V. Abnormal Motor Cortex Excitability in Congenital Stroke. //Pediatr Res. 2007 Nov 16

112. Bilkey WJ, Awad EA, Smith AD. Clinical application of sacral reflex latency. J Urol. 1983;129:1187-1189.

113. Blewstein CB, Arezzo JC, Eckholdt H, Melman A. The neuropathy of erectile dysfunction. Int J Impot Res. 2002; 14:433^39.

114. Bradley WE. Urethral electromyography. J Urol. 1972;108:363-364.

115. Breza J, Aboseif SR, Orvis BR, Lúe TF, Tanagho EA1. Detailed anatomy of penile neurovascular structures: surgical significance. J Urol. 1989;141:437-443.

116. Borland R.N., Walsh P.C. The management of rectal injury during radical retropubic prostatectomy/J Urol. 1992; 147 (3 Pt 2); 905-7.

117. Bove A, Ciamarra P. The corner of the coloproctologist: what to ask to radiologist. /Eur J Radiol. 2007 Mar;61(3):449-53.

118. Brostrom S, Jennum P, Lose G. Motor evoked potentials from the striated urethral sphincter and puborectal muscle: reproducibility of latencies. / Clin. Neurophysiology 114 (2003) 1891 1895.

119. Buzzelin J.M. Wich urodynamics for tomorrow? //8-th Congress of the BAU 30 years of urology: back to the future. 17-18 oct. 2008 P. 16.

120. Carlson KV, Rome S, Nitti VW. Dysfunctional voiding in women. //J Urol. 2001 Jan;165(l):143-7; discussion 147-8.

121. Challacombe B.J. High-intensity focused ultrasound (HIFU) for localized prostate cancer: initial experience with a 2-year follow-up. /BJU Int. 2009 Jul; 104(2) 200-4.

122. Chen CH, Huang MH, Chen TW, Weng MC, Lee CL, Wang GJ.Relationship between ankle position and pelvic floor muscle activity in female stress urinary incontinence. Urology. 2005 Aug;66(2):288-92.

123. Claes H, Van Hove J, Van de Voorde W, et al. Pelvi-perineal rehabilitation for dysfunctioning erection: a clinical and anatomo-physiologic study. Int J Impot Res. 1993; 5:13-26.

124. Claes H, Van Kampen M, Lysens R, Baert L. Pelvic floor exercise in the treatment of impotence. Eur J Phys Med Rehabil.1995; 5:135-140.

125. Colpi GM, Negri L, Scroppo FI, Grugnetti C. Perineal floor rehabilitation: a new treatment for venogenic impotence. J Endocrinol Invest. 1994; 17:34.

126. Colpi GM, Negri L, Nappi RE, Chinea B. Perineal floor efficiency in sexually potent and impotent men. Int J Impot Res. 1999; 11:153-157.

127. Dai CF, Xiao CG. Electrophysiological monitoring and identification of neural roots during somatic-autonomic reflex pathway procedure for neurogenic bladder. //Chin J Traumatol. 2005 Apr;8(2):74-6.

128. Deffieux X, Hubeaux K, Porcher R, Ismael SS, Raibaut P, Amarenco G. External intercostal muscles and external anal sphincter electromyographic activity during coughing. /Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007 Oct 13

129. Deffieux X, Hubeaux K, Porcher R, Ismael SS, Raibaut P, Amarenco G. Pelvic floor muscle activity during coughing: altered pattern in women with stress urinary incontinence. /Urology. 2007 Sep;70(3):443-7; discussion 447-8.

130. Deffieux X, Hubeaux K, Porcher R, Ismael SS, Raibaut P, Amarenco G. Abnormal pelvic response to cough in women with stress urinary incontinence./ Neurourol Urodyn. 2007 Sep 5.

131. Defrin R, Grunhaus L, Zamir D, Zeilig G. The effect of a series of repetitive transcranial magnetic stimulations of the motor cortex on central pain after spinal cord injury. //Arch Phys Med Rehabil. 2007 Dec;88(12): 1574-80.

132. De Paepe H, Renson C, Hoebeke P, Raes A, Van Laecke E, Vande Walle J. The role of pelvic-floor therapy in the treatment of lower urinary tract dysfunctions in children. Scand J Urol Nephrol. 2002;36(4):260-7.

133. Derouet H, Nolden W, Jost WH, et al. Treatment of erectile dysfunction by an external ischiocavernosus stimulator. Eur Urol. 1998; 34:355-359.

134. Dmochowski RR. Female voiding dysfunction and movement disorders. Hint Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1999; 10(2): 144-51.

135. Dubbelman YD, Dohle GR, Schroder FH. Sexual function before and after radical retropubic prostatectomy: A systematic review of prognostic indicators for a successful outcome. /Eur Urol. 2006 Oct;50(4):711-8; discussion 718-20. Epub 2006 Jun 27.

136. FitzGerald MP, Blazek B, Brubaker L. Complex repetitive discharges during urethral sphincter EMG: clinical correlates. //Neurourol Urodyn. 2000;19(5):577-83.

137. Fowler C.J. Pelvic floor neurophysiology. Meth Clin Neurophisiol 1991; 2;4.

138. Fowler C.J. et al. Individual motor unit analysis in the diagnosis of disorders of urethral sphincter innervation. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1984,47, P 637-641.

139. Fondacaro L., Pesce F. Manuale di Neuro-Urologia. /Pacini Editore Pisa 2007, P. 142.

140. Fry CH. Experimental models to study the physiology, pathophysiology, and pharmacology of the lower urinary tract. //J Pharmacol Toxicol Methods. 2004 May-Jun;49(3):201-10.

141. Fukuda H, Fukai K, Okada H. Reflex responses of neurons in the inferior mesenteric ganglion to mechanical stimulation of the colon, rectum, anal canal and urinary bladder in the dog. J Physiol. 1987;37:223-241.

142. Fustinoni O., Levy B., Bardou A., Henzel D., Saumont R., Bouvrain Y. // Medicina (Buenos Aires). 1980. Vol. 40, P. 650-656.

143. Gan M, Smit M, Dohle GR, Bosch JL, Bohnen A. Determinants of ejaculatory dysfunction in a community-based longitudinal study. BJU Int. 2007 Jun;99(6): 1443-8.

144. Giannantoni A, Di Stasi SM, Cucchi A, Mearini E, Bini V, Porena M. Pelvic floor muscle behavior during Valsalva leak point pressure measurement in males and females affected by stress urinary incontinence. /J Urol. 2003 Aug; 170(2 Pt l):485-9.

145. Giuliano F, Rampin O. Central neural regulation of penile erection. Neurosci Biobehav Rev. 2000;24:561-569.

146. González-Hidalgo M. Neurophysiological evaluation of the pelvic floor. /Rev Neurol. 1998 Mar;26(151):432-8.

147. Grimnes S., Martinsen O.G. // Bioimpedance and Bioelectricity Basics. Amsterdam, Elsevier, 2008.

148. Guyton AC, Hall JE. Contraction of skeletal muscle. In: Guyton AC, Hall JE, eds. Human Physiology and Mechanisms of Disease. 6th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1997; 59-70.

149. Hamilton W.F, Dow P. // Am. J. Physiol. 1939. Vol. 125, P. 48-59.

150. Hamdan FB, Al-Matubsi HY. Assessment of erectile dysfunction in diabetic patients. /Int J Androl. 2009 Apr;32(2): 176-85. Epub 2008 Feb 20.

151. Haid, T.; Bradley, WE. The urinary bladder: neurology and dynamics. In: Haid T, Bradley WE. , editors. Neuroanatomy. Baltimore, MD: Williams and Wilkins; 1982. pp. 5-21.

152. Hattori T. Sakakibara R, Yamamoto T. Is lumbar spondylosis a cause of urinary retention in elderly women? //J Neurol. 2005 Aug;252(8):953-7.

153. Hodges PW, Sapsford R, Pengel LH. Postural and respiratory functions of the pelvic floor muscles. /Neurourol Urodyn. 2007;26(3):362-71.

154. Julien C. // Cardiovasc. Res. 2006. Vol. 70, N 1. P. 12-21. r

155. Jensen D, Stien R. The importance of complex repetitive discharges in the striated female urethral sphincter and the male bulbocavernosus muscle. /Scand J Urol Nephrol Suppl. 1996;179:69-73.

156. Kataria R, Bajpai M, Lall A, Gupta DK, Grover VP, Mitra DK. Neurogenic bladder: urodynamic and surgical aspects. //Indian J Pediatr. 1997 Nov-Dec;64(6 Suppl):68-76.

157. Kelly CE, Krane RJ. Current concepts and controversies in urodynamics. //Curr Urol Rep. 2000 Oct; 1(3):217-26.

158. Kenton K, Mahajan S, Fitzgerald MP, Brubaker L. Recurrent stress incontinence is associated with decreased neuromuscular function in the striated urethral sphincter. //Am J Obstet Gynecol. 2006 May; 194(5): 1434-7.

159. Kim JY, Chung EJ, Lee WY, Shin HY, Lee GH, Choe YS, Choi Y, Kim BJ. Therapeutic effect of repetitive transcranial magnetic stimulation in Parkinson's disease: Analysis of (11 )C. raclopride PET study. //Mov Disord. 2007 Nov 12

160. Kirby RS. Impotence: diagnosis and management of male erectile dysfunction. BMJ.1994; 308:957-961

161. Lavoisier P, Proulx J, Courtois F, de Carufel F, Durandl LG. Relationship between perineal muscles contractions, penile tumescence and penile rigidity during nocturnal erections. J Urol. 1988; 139: 176 — 179.

162. Leanza V., Dati S. The impact of birth history on pelvic floor function: a retrospective assessment of 10,125 patients. //Pelviperineology 2007 Vol 26 - Dec. № 4 - P167-168.

163. Levine LA. Diagnosis and treatment of erectile dysfunction. Am J Med.2000; 18:298-305.

164. Lewis RW. Diagnosis and management of corporal veno-occlusive dysfunction. Semin Urol. 1990; 8:113-123.

165. Lin GT, Lue TF, Lin CS. The in vitro and in vivo experimental models of erectile nerve regeneration. /Zhonghua Nan Ke Xue. 2007 Dec; 13(12):1059-63.

166. Lue TF, Broderick G. Evaluation and non-surgical management of erectile dysfunction and priapism. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ, eds. Campbell's Urology. 7th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1998: 1181 -1214.

167. Lue TF, Tanagho EA. Hemodynamics of erection. In: Tanagho EA, Lue TF, McClure RD, eds. Contemporary Management of Impotence and Infertility. 1st ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 1988 : 28-38.

168. Machtens SA, Stief CG, Gorek M, Becker AJ, Truss MC, Jonas U. Corpus cavernosum electromyography: technique and clinical implications. Tech Urol. 1997;3:147-151.

169. Madill SJ, McLean L. Quantification of abdominal and pelvic floor muscle synergies in response to voluntary pelvic floor muscle contractions. /J Electromyogr Kinesiol. 2007 Jul 21

170. Mamberti-Dias A, Bonierbale-Branchereau M. Therapy for dysfunctioning erections: four years later, how do things stand? Sexology. 1991; 1:24-25.

171. Marijke Van Kampen, Willy De Weerdt, Hubert Claes, Hilde Feys, Mira De Maeyer and Hendrik Van Poppel. Treatment of Erectile

172. Dysfunction by Perineal Exercise, electromyographic Biofeedback, and Electrical Stimulation /PHYS THER Vol. 83, No. 6, June 2003, pp. 536543

173. Mills TM, Lewis RW, Stopper VS. Androgenic maintenance of inflow and veno-occlusion during erection in the rat. Biol Reprod. 1989;59:1413-1418.

174. McKay E, Kaufman RH, Doctor U, Berkova Z, Glazer H, Redko V. Treating vulvar vestibulitis with electromyographic biofeedback of pelvic floor musculature. /J Reprod Med. 2001 Apr;46(4):337-42.

175. Muller-Dahlhaus JF, Liu Y, Ziemann U. Inhibitory Circuits and the Nature of their Interactions in the Human Motor Cortex A pharmacological TMS study. //J Physiol. 2007 Nov 8.

176. Murat F.J. et al. Mid-term results demonstrate salvage high-intensity focused ultrasound (HIFU) as an effective and acceptably morbid salvage treatment option for locally radiocurrent prostate cancer. /Eur Urol. 2009 Mar; 55(3): 640-7.

177. Nardone R, Venturi A, Ausserer H, Ladurner G, Tezzon F. Cortical silent period following TMS in a patient with supplementary sensorimotor area seizures. //Exp Brain Res. 2007 Nov 24.

178. Nehra A, Moreland RB. Neurologic erectile dysfunction. Urol Clin North Am. 2001;28:289-308.

179. Atlas neuroanatomii i neurofiziologii Nettera. /Elsevier Urban @ Partner Wroclaw 2007. P304.

180. Oathes DJ, Bruce JM, Nitschke JB Worry facilitates corticospinal motor response to transcranial magnetic stimulation. //Depress Anxiety. 2007 Nov 28.

181. Park R., Martin S. et al. Anastomotic strictures following radical prostatectomy. //Urology. 2001. Vol 57. №4. P. 742 746.

182. Pedersen, E. The anal reflex. In: Henry MM, Swash M. Editors. Coloproctology and the Pelvic Floor. Pathophysiology and Management. London: Butterworths; 1985. pp. 105-109.

183. Pelliccioni G, Scarpino O, Piloni V. Motor evoked potentials recorded from external anal sphincter by cortical and lumbo-sacral magnetic stimulation: normative data. / J Neurol Sci 1997 Jul. 149 (1); 69-72.

184. Perkash I. Urodynamic evaluation: periurethral striated EMG versus perianal striated EMG. Paraplegia. 1980;18:275-282.

185. Petty R. Erectile impotence. Practitioner. 1993; 237:828-831.

186. Pfeifer J, Teoh TA, Salanga VD, Agachan F, Wexner S.D. Comparative study between intra-anal sponge and needle electrode for electromyographic evaluation of constipated patients. /Dis Colon Rectum. 1998 Sep;41(9):l 153-7.

187. Podnar S, Trsinar B, Vodusek DB. Bladder dysfunction in patients with cauda equina lesions. //Neurourol Urodyn. 2006;25(1):23-31.

188. Podnar S. Which patients need referral for anal sphincter electromyography? //Muscle Nerve. 2006 Feb;33(2):278-82.

189. Rapidi CA, Karandreas N, Katsifotis C, Benroubi M, Petropoulou K, Theodorou C. A combined urodynamic and electrophysiological study of diabetic cystopathy. //Neurourol Urodyn. 2006;25(l):32-8.

190. Reisner GS. Impotence. Aust Fam Physician. 1993; 22:1393-1397, 1400.

191. Ripert T. Transrectal high-intensity focused ultrasound (HIFU) treatment of localized prostate cancer: review of technical incidents andmorbidity after 5 years of use. / Prostate cancer Prostatic Dis. 2010 Jun; 13(2): 132-7.

192. Roberts MM, Park TA. Pelvic floor function/dysfunction and electrodiagnostic evaluation. /Phys Med Rehabil Clin N Am. 1998 Nov;9(4):831-51.

193. Saenz de Tejada I, Moronkian P, Tessier J, Kim JJ, Goldstein I, Frohrib D. Trabecular smooth muscle modulates the capacitor function of the penis: studies on a rabbit model. /Am J Physiol. 1991; 261: HI 078 -H1085.

194. Sakakibara R, Uchiyama T, Yamanishi T, Hattori T. Urinary function in patients with corticobasal degeneration; comparison with normal subjects. //Neurourol Urodyn. 2004;23(2):154-8.

195. Sapsford RR, Hodges PW, Richardson CA, Cooper DH, Markwell SJ, Jull GA. Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary exercises. Neurourol Urodyn. 2001;20(1):31-42.

196. Sapsford RR, Hodges PW. Contraction of the pelvic floor muscles during abdominal maneuvers. /Arch Phys Med Rehabil. 2001 Aug;82(8):1081-8.

197. Schalow G, Bersch U, Gocking K, Zach GA.Detrusor-sphincteric dyssynergia in paraplegics compared with the synergia in a brain-dead human by using the single-fibre action potential recording method./ J Auton Nerv Syst. 1995 Apr 8;52(2-3):151-80.

198. Schuhfried O., Wiesinger G., Kollmitzer J., Mittermaier C., Quittan M. // Eur. J. Appl. Physiol. 2003. Vol. 89, N 3-4. P. 384-386.

199. Shafik A, Shafik I A, Shafik AA, Sibai OE. Electromyographic lag time and opening time: two novel noninvasive methods to investigate patients with anal outlet obstruction and their response to treatment. /J Invest Surg. 2007 Sep-0ct;20(5):307-l 1.

200. Shafik A. Neuropathic injury to the levator ani occurs in 1 in 4 primiparous women. /Am J Obstet Gynecol. 2006 Dec; 195(6): 1851-6.

201. Shafik A, Shafik AA, El Sibai O, Shafik IA. Electromyographic study of ejaculatory mechanism. /Int J Androl. 2007 Dec 7

202. Shafik A, Shafik IA, El Sibai O, Shafik AA. Effect of urethral stimulation on vesical contractile activity. /Am J Med Sci. 2007 Oct;334(4):240-3.

203. Shafik A, Shafik AA, Shafik IA, El Sibai O. Physiological considerations of the morphologic changes of the testicles during erection and ejaculation: a canine study. /Urol Int. 2007;79(3):262-6.

204. Shafik A, Sibai OE, Shafik AA, Shafik IA. A novel concept for the surgical anatomy of the perineal body. /Dis Colon Rectum. 2007 Dec;50(12):2120-5.

205. Shafik A, Shafik IA, El Sibai O, Shafik AA. Electromyographic study of the anterolateral abdominal wall muscles during ejaculation. /J Sex Med. 2007 Jul;4(4 Pt l):1022-7.

206. Shafik A, Shafik IA, Sibai OE, Shafik AA. The effect of external urethral sphincter contraction on the cavernosus muscles and its role in the sexual act. /Int Urol Nephrol. 2007;39(2):541-6.

207. Shafik I, El Sibai O, Shafik AA. Study of the cremasteric muscle during erection. Surg Radiol Anat. 2006 Dec;28(6):569-72.

208. Shafik A, Shafik IA, El Sibai O, Shafik AA. Flaturia: passage of flatus at coitus. Incidence and pathogenesis. /Arch Gynecol Obstet. 2007 Jan;275(l):33-7.

209. Shafik A., Sibai O. Cavernosus Muscle Contraction During Erection: Is It Voluntary or Reflex, Given the Striated Nature of the Muscles? /Journal of Andrology, Vol. 27, No. 5, September/October 2006, 695-9

210. Shafik A, Sibai O., Shafik I. Effect of Micturition on the External Anal Sphincter: Identification of the Urethro-Anal Reflex. /J Spinal Cord Med. 2005; 28(5): 421-425

211. Shafik A, Sibai O. The hypoactive corpora cavernosa with degenerative erectile dysfunction: a new syndrome. /BMC Urol. 2006 May 24; 6: 13

212. Shafik A, Shafik AA, El Sibai O, Shafik IA. Contractile activity of the prostate at ejaculation: an electrophysiologic study. /Urology. 2006 Apr;67(4):793-6.

213. Shafik A, Shafik I. Effect of External Anal Sphincter Contraction on the Ischiocavernosus Muscle and Its Suggested Role in the Sexual Act /Journal of Andrology, Vol. 27, No. 1, January/February 2006.

214. Shafik A, Ahmed I, Shafik AA, El-Ghamrawy TA, El-Sibai O. Surgical anatomy of the perineal muscles and their role in perineal disorders. Anat Sci Int. 2005 Sep;80(3): 167-71.

215. Silva C, Ribeiro MI, Cruz F. The effect of intravesical resiniferatoxin in patients with idiopathic detrusor instability suggests that involuntary detrusor contractions are triggered by C-fiber input. J Urol. 2002;168:575-579.

216. Smith M.D., Coppieters MW, Hodges PW. Is balance different in women with and without stress urinary incontinence? /Neurourol Urodyn. 2008;27(l):71-8.

217. Smith MD, Coppieters MW, Hodges PW. Postural activity of the pelvic floor muscles is delayed during rapid arm movements in women with stress urinary incontinence. /Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007 Aug; 18(8):901-11.

218. Snijders CJ, Hermans PF, Kleinrensink GJ. Functional aspects of cross-legged sitting with special attention to piriformis muscles and sacroiliac joints. /Clin Biomech (Bristol, Avon). 2006 Feb;21(2):l 16-21.

219. Stalberg E., Thiele B. //J. Neurol. Neurosurg. P at. 1975 - Vol 3. -373-376.

220. Steers WD. Physiology and pharmacology of the bladder and urethra. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ. , editors. Campbells' Urology. 7th ed. Philadelphia, PA: Saunders Co; 1998. pp. 870-906.

221. Stehling M.K. et al. Gadolinium-enhanced magnetic resonance angiography of the pelvis in patients with erectile impotence. /MAGMA 1997. V5.P 247-254.

222. Stenzi A., Ninkovic M. Restoration of voluntary emptying of the bladder by transplantation of innervated free skeletal muscle. // Lancet 1998-May-351-(9114): 1483-5.

223. Stief CG, Weller E, Noack T, et al. Functional electromyostimulation of the penile corpus cavernosum: initial results of a new therapeutic option of erectile dysfunction. Urology. 1996; 35:321325.

224. Stief CG, Thon WF, Djamilian M, Allhoff EP, Jonas U. Transcutaneous registration of cavernous smooth muscle electric activity: noninvasive diagnosis of neurogenic autonomic impotence. J Urol. 1992;147:47-50.

225. Swash M., Snooks S.J. //J. Roy. Soc. Med. 1985 . - Vol.30 - P. 906-911.

226. Takahashi S, Homma Y, Fujishiro T, Hosaka Y, Kitamura T, Kawabe K. Electromyographic study of the striated urethral sphincter in type 3 stress incontinence: evidence of myogenic-dominant damages. //Urology. 2000 Dec 20;56(6):946-50.

227. Taylor JL, Gandevia SC. A Comparison of Central Aspects of Fatigue in Submaximal and Maximal Voluntary Contractions. 4: J Appl Physiol. 2007 Nov 21

228. Trompetto C, Avanzino L, Bove M, Buccolieri A, Uccelli A, Abbruzzese G. Investigation of paroxysmal dystonia in a patient with multiple sclerosis: A transcranial magnetic stimulation study. //Clin Neurophysiol. 2007 Nov 23.

229. Valles Antuña C, Fernández Gómez JM, Escaf S, Fernández-González F. Neurogenic etiology in patients with erectile dysfunction. / Arch Esp Urol. 2008 Apr;61(3):403-11.

230. Van der Velde J, Everaerd W.Voluntary control over pelvic floor muscles in women with and without vaginistic reactions. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1999;10(4):230-6.

231. Vereecken RL, Ketelaer P, Joossens J, Leruitte A. Frequency analysis of the electromyographic activity in striated pelvic floor muscles: a preliminary report. Eur Urol. 1977;3(6):333-6.

232. Verelst M, Leivseth G. Are fatigue and disturbances in preprogrammed activity of pelvic floor muscles associated with female stress urinary incontinence? /Neurourol Urodyn. 2004;23(2): 143-7.

233. Vodusek DB. Mictunrition and the sacral reflex arc: lessons from electrophysiological techniques. //Scand J Urol Nephrol Suppl. 2002;(210):51-4.

234. Visco A.G., L. Brubaker, H.E. Richter, et al. Anticholinergic versus botulinum toxin A comparison trial for the treatment of bothersome urge urinary incontinence: ABC trial. Contemp Clin Trials 33 (2012) P. 184-196.

235. Wagner G, Saenz de Tejada I. Update on male erectile dysfunction. Br Med J. 1998; 316: 678-682.

236. Walsh P.C. Editorial comment// J. Urol. 1991.- Vol. 146, №2.-P.365.

237. Walsh P.C. The discovery of the cavernous nerves and development of nerve sparing radical retropubic prostatectomy. J Urol 177 (2007) P1632 — 1635.

238. Wej J.T., Dunn R.L., Marcovich R. Prospective assessment of patient reported urinary continence after radical prostatectomy. /J Urol. 2000; 164:744-8.

239. Wespes E, Nogueira MC, Herbaut AG, et al. Role of the bulbocavernosus muscles on the mechanism of human erection. Eur Urol. 1990; 18:45-48.

240. M.D. Wood, S.W. Kemp, C. Weber, et al. Outcome measures of peripheral nerve regeneration. Ann Anat 193 (2011), 321 333.

241. T.A. Wynn, L. Barron. Macrophages: master regulators of inflammation and fibrosis. Semin Liver Dis 30 (2010) (245 257)

242. J. Wu, X. Liu, K. Hua, et al. Effect of nerve-sparing radical hysterectomy on bladder function recovery and quality of life in patients with cervical carcinoma. Int J Gynecol Cancer 20 (2010), 905 909.

243. Yamaguchi O., C.R. Chappie. 03-Adrenoceptors in urinary bladder. Neurourol Urodyn 26 (2007) P752 756.

244. Yalcin I., R.C. Bump. Validation of two global impression questionnaires for incontinence. Am J Obstet Gynecol 189 (2003) P. 98 -101.

245. Yeni E., U. Dogan, A. Verit, H. Kafali, H. Ciftci, M. Gulum. The effect of tension-free vaginal tape procedure on sexual function in womenwith stress incontinence. Int Urogyn J Pelvic Floor Dysfunct 14 (2003) P. 390-394.

246. Yoshida M., Y. Homma, A. Inadome, et al. Age-related changes in cholinergic and purinergic neurotransmission in human isolated bladder smooth muscles. Exp Gerontol 36 (2001) P99 109.

247. Zmrhal J, Horcicka L. The changes of electromyographic activity of the pelvic floor after the delivery. /Zentralbl Gynakol. 2001 Nov;123(ll):619-21.

248. Zullo M.A., N. Manci, R. Angioli, L. Muzii, P.B. Panici. Vesical dysfunctions after radical hysterectomy for cervical cancer: a critical review. Crit Rev Oncol Hematol 48 (2003) P. 287 293.

Оглавление диссертации Маркосян, Тигран Гришаи :: 2012 :: Москва

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Маркосян, Тигран Гришаи

Похожие научные работы

Каталог диссертаций