Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Ингаляционное применение оксида азота у пациентов с легочной гипертензией и сердечной недостаточностью III-IV функционального класса, перенесших инфаркт миокарда

На правах рукописи

4849074

ПАВЛЕНКО Павел Николаевич

ИНГАЛЯЦИОННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ОКСИДА АЗОТА У ПАЦИЕНТОВ С ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕЮИЕЙ И СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ III - IV ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КЛАССА, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

14.01.04. - внутренние болезни

Авторефер ат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ИЮН 2011

Москва-2011

4849074

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего

профессионального образования «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» на базе кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ДРАПКИНА

Оксана Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор АГЕЕВ

Фаиль Таипович

доктор медицинских наук, профессор АРДАШЕВ

Вячеслав Николаевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «7» июня 2011 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации» по

адресу: 107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 3. (

! (

С диссертацией можно ознакомиться в ФГБУ «Российская государственная библиотека».

Автореферат разослан «х$>> мая 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

Бакулин И.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БМКК блокатор медленных кальциевых каналов

ДЦЛА диастолическое давление в легочной артерии

Д-ЭхоКГ допплерэхокардиография

КДОЛЖ конечный диастолический объем левого желудочка

кддлж конечное диастолическое давление в левом желудочке

ЛАГ легочная артериальная гипертензия

ЛГ легочная гипертензия

ОФП острая фармакологическая проба

СДЛА систолическое давление в легочной артерии

сн сердечная недостаточность

СрДЛА среднее давление в легочной артерии

тшх тест с шестиминутной ходьбой

УО ударный объем

ФВ фракция выброса

N0 оксид азота

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В последние десятилетия установлена ключевая роль эндогенного оксида азота в многочисленных патофизиологических процессах, в том числе, местной регуляции тонуса сосудов [Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., 2011]. В гладкомышечных клетках N0, активируя гуанилатциклазу и синтез циклического гуанозинмонофосфата, снижает внутриклеточную концентрацию ионов Са2+ и вызывает расслабление сосудистой стенки [Драпкина О.М., 2004]. Экзогенный N0, попадая в трахеобронхиалыюе дерево, проникает в сосудистую стенку и может вызвать аналогичный биологический эффект. Это послужило основанием для разработки нового метода регуляции легочной гемодинамики с помощью терапии ингаляционным N0, прежде всего для лечения ЛГ [Шумаков В.И., Козлов И.А., 2000].

В настоящее время, ингаляционный N0 применяется для лечения различных заболеваний и состояний, в основе которых лежит формирование ЛГ. Исследования показали, что ингаляции N0 увеличивают системную оксигенацию у новорожденных с гипоксемией, страдающих постоянной легочной артериальной гипертензией [Pipeling MR, Fan Е., 2010; Kim GB., 2010]. Также было показано, что ингаляционный N0 уменьшает постнагрузку на правый желудочек и улучшает его сократительную функцию после трансплантации сердца [Ardehali A, et al., 2001]. В клинических исследованиях у пациентов с респираторным дистресс-синдромом взрослых, которые получали ингаляционный N0, была выявлена изолированная легочная вазодилатация и улучшение системной оксигенации [Busch Т, et al., 2008]. Последующие рандомизированные клинические исследования подтвердили положительный эффект терапии ингаляционным N0 в разных группах больных [Rehberg S. et al. 2010, Randolph AG. 2009].

На этом фоне неясно выглядит ситуация, обусловленная ЛГ у пациентов с сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка [Hemnes A.R., Champion Н.С., 2009]. Существующие данные в современной литературе по этому вопросу чрезвычайно скудны.

Однако известно, что патогенез ЛГ, обусловленной инфарктом миокарда левого желудочка, отличается от патогенеза ЛГ, вызванной иными причинами [O'Callaghan D.S., McNeil К., 2008].

Поэтому, на сегодняшний день актуальной проблемой медицины остается разработка алгоритма ведения таких больных. На это указывает консенсус экспертов по ЛГ [McLaughlin V.V., 2009].

Очевидно также, что для данной категории пациентов нельзя автоматически переносить результаты клинических исследований, проведенных с участием больных, страдающих легочной артериальной гипертензией или иной формой ЛГ [Galie N. et al., 2009].

Данное обстоятельство обуславливает формирование еще одной проблемы медицины: разработка подхода в лечении ЛГ у пациентов с сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка, в том числе с применением ингаляционного NO [Gaine S., 2009].

Все это и определило цель настоящего исследования.

Цель работы

Обоснование целесообразности применения оксида азота ингаляционным методом у пациентов с легочной гипертензией и сердечной недостаточностью III -IV ф.к, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка.

Задачи исследования

1. Изучить влияние терапии ингаляционным NO на клиническую симптоматику и показатели гемодинамики у больных с ЛГ и сердечной недостаточностью III - IV ф.к, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка.

2. Провести сравнительное изучение эффективности применения ингаляционного NO и амлодипина у больных с ЛГ и сердечной недостаточностью III ф.к., перенесших инфаркт миокарда левого желудочка.

3. Разработать методику применения ингаляционного NO у пациентов с ЛГ и сердечной недостаточностью III - IV ф.к, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка.

4. Разработать алгоритм ведения пациентов с ЛГ и сердечной недостаточностью II - IV ф.к, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка.

Научная новизна

1. Изучена распространенность ЛГ у пациентов с сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка среди контингента больных терапевтического многопрофильного стационара.

2. Изучена клиническая эффективность терапии ЛГ ингаляционным N0 у пациентов с сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка.

3. Выявлена динамика показателей давления в легочной артерии на фоне применения ингаляционного N0 у пациентов с сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка.

4. Разработана методика ингаляционного применения N0 у пациентов с ЛГ и сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка.

5. Разработан алгоритм ведения пациентов с ЛГ и сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка. Показана определяющая роль острой фармакологической пробы с ингаляционным N0 в определении терапии.

Практическая значимость

Результаты исследования позволяют усовершенствовать диагностику и лечение ЛГ, обусловленную поражением сердца вследствие перенесенного инфаркта миокарда левого желудочка. Полученные данные актуальны не только для терапевтов, кардиологов, но прежде всего для врачей отделений реанимации и интенсивной терапии, так как они чаще всего сталкиваются с данной категорией больных.

Разработан авторский вариант протокола ведения пациентов с легочной гапертензией и сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка. В нем можно выделить три ключевых момента. Подозрение на ЛГ, учитывая жалобы, данные анамнеза и физикального обследования, с

последующим подтверждением или опровержением диагноза после проведения Д-ЭхоКГ. Проведение ОФП с ингаляционным N0, позволяющей определить дальнейшую тактику ведения пациентов, применение ингаляционного N0 в качестве специфической терапии ЛГ.

Разработана авторская методика применения ингаляционного N0 для лечения ЛГ у пациентов с отрицательной ОФП. Методика ингаляционного применения N0 проста и удобна в использовании и может быть применена как в стационарах, так и амбулаторио.

Разработанный вариант протокола ведения больных и методика применения ингаляционного N0 с последующим внедрением их в практику лечебных учреждений, позволит не только снизить частоту госпитализаций пациентов с ЛГ, перенесших инфаркт миокарда, но и сократить сроки их пребывания на больничной койке.

В конечном итоге это улучшит качество и увеличит продолжительность жизни таких больных.

Реализация результатов исследования

Результаты научных исследований внедрены в лечебный процесс клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В патогенезе ЛГ у пациентов с сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка, принимают участие два компонента. Первым компонентом служит гиперволемия малого круга кровообращения как следствие снижения сократительной активности миокарда. Гиперволемия преобладает на ранних стадиях развития ЛГ, при прогрессировании которой, присоединяется второй компонент - вазоконстрикция легочных артериол.

2. Базисная терапия ЛГ направлена, прежде всего, на уменьшение гиперволемии малого круга кровообращения. Применение ингаляционного N0 как

метод специфической терапии ЛГ приводит к вазодилатации легочной артерии. Это выражается в снижении проявлений ЛГ.

3. Алгоритм ведения пациентов с ЛГ и сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка, включает: проведение Д-ЭхоКГ на этапе скрининга, ОФП для определения дальнейшей тактики ведения пациентов, назначение ингаляционного N0 в качестве специфической терапии для пациентов с отрицательной ОФП, назначение препарата и группы БМКК для пациентов с положительной ОФП.

Личное участие автора в исследованиях

Автор лично провел отбор пациентов для исследования и выполнил весь объем клинического исследования; разработал алгоритм ведения пациентов с ЛГ и сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда, и методику ингаляционного применения N0; осуществил ингаляционную терапию N0 и оценил ее эффективность, провел статистическую обработку и обобщение полученных данных.

Апробация диссертации

Материалы исследования доложены и обсуждены на совещании кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (2011), заседании секции Московского терапевтического общества (2011), на объединенной научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» (2011).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 1 монография.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 175 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 9 глав (обзор литературы, клиническая оценка исследованных больных и применявшиеся методы исследования, результаты лечения посредством

ингаляции оксидом азота, результаты лечения с применением блокаторов медленных кальциевых каналов, результаты лечения пациентов контрольной группы, корреляционный анализ изученных показателей, обсуждение результатов исследования, выводы, практические рекомендации) и списка литературы из 171 источника (10 отечественных и 161 зарубежных авторов). Материалы диссертации иллюстрированы 48 диаграммами, 28 таблицами, 8 схемами, 2 рисунками.

Реализация результатов исследования

Результаты научных исследований внедрены в лечебный процесс клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ, КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ИССЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И ПРИМЕНЯВШИЕСЯ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в соответствии с планом научно-исследовательских работ и является фрагментом выполняемых в Первом МГМУ им. И.М. Сеченова исследований по теме: "Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медико-биологаческих исследований", номер государственной регистрации 01.2.006.06352. Набор больных проводился на базе клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с 2008 по 2009 г.

План исследования, характеристика пациентов. Исследование проводилось поэтапно (рис. 1).

На первом этапе был проведен отбор пациентов с инфарктом миокарда левого желудочка в анамнезе. Всего было выявлено 358 таких больных, что составило 8,1% от всего количества госпитализированных пациентов за 2 года наблюдения.

На втором этапе исследования выявлялись пациенты с ЛГ и сердечной недостаточностью, оценивалось их состояние.

Определялся функциональный класс ЛГ при помощи ТШХ, оценивалась степень одышки по Borg, проводилась Д-ЭхоКГ и тест «SF-36». Было выявлено 85 больных с ЛГ, что составило 23,74% от всего количества пациентов с инфарктом миокарда левого желудочка в анамнезе и 1,9% от количества больных, госпитализированных за 2 года.

Выявление пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе (п= 358)

Выявление и

оценка пациентов с ЛГ (п = 65}

Оценка состояния;

Оценка Ф!< ЛГ (ТШХ. тестпо Borg):

tj

Коитрс.гмт групп з (п =70 ) ■

Ингаляционный ПО (п = 25) Группа БМКК(п»40)

Острая фармпроба

(NO): Терапия

Д-ЭхоКГ

IV v ;

Результат Результат •

....ieparuai...i

на 5-е на 21-е \

сутки сутки L

Оценка ; Оценка ;

состояния: состояния: :

Оценка ФК Оценка ФК :

ЛГ лг ;

(ТШХ. (TU1X.

тестпо тестпо

Borg): Borg):

Д-ЭхоКГ Д-ЭхоКГ

VI

Анализ

результатов

Рисунок 1. План исслсдовашш

Критерии включения в исследование: пациенты с ЛГ и сердечной недостаточностью II - IV ф.к. по ВОЗ, перенесшие инфаркт миокарда левого желудочка давностью более 1 месяца, возраст больных от 40 до 95 лет, СрДЛА более 25 мм рт.ст.

Критерии невключения в исследование: пациенты с другими формами ЛГ -все типы легочной артериальной гипертензии (идиопатическая, семейная, ассоциированная со значительным поражением вен шш капилляров, персистирующая ЛАГ новорожденных); ЛГ, связанная с патологией клапанного аппарата; ЛГ, ассоциированная с патологией дыхательной системы и/или гипоксемией; ЛГ вследствие хронических тромботических или эмболических заболеваний; смешанные причины ЛГ (саркоидоз, гистиоцитоз X, лимфангиоматоз, компрессия легочных сосудов).

Кроме того, не включались в исследование пациенты с изолированной левожелудочковой недостаточностью и метгемоглобинемией в анамнезе.

Критерии исключения из исследования: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, развитие острой левожелудочковой недостаточности и метгемоглобинемии, побочные эффекты от приема БМКК.

На третьем этапе проводилась ОФП. В зависимости от ее результата назначалась та или иная терапия. Таким образом, были сформированы 3 группы больных. Группа ингаляционного N0, группа БМКК и контрольная группа. В контрольной группе проводилась только Д-ЭхоКГ.

Группа применения ингаляционного N0 состояла из 25 пациентов, 6 больных с IV ф.к. ЛГ и 19 больных с III ф.к. ЛГ. Среднестатистический возраст пациентов в группе N0 составил 73,8 ± 12 лет. Соотношение мужчин и женщин было примерно одинаковым (48% и 52%).

Группа применения БМКК насчитывала изначально 40 больных. Но у 8 пациентов на фоне применения амлодшшна в возрастающей дозировке развился побочный эффект в виде артериальной гипотензии. Такие больные были исключены нз исследования. Среднестатистический возраст пациентов в группе БМКК составил 70,8 ± 10,3 лет. В данной группе было 8 больных с III ф.к ЛГ и 24 пациента с II ф.к. ЛГ. Мужчин в группе было больше (62,5%).

Контрольная группа состояла из 20 пациентов по 10 больных с IV и III ф.к. ЛГ. Средний возраст исследуемых больных составил 73,4 ± 9,9 года. В данной группе преобладали мужчины (70%).

Четвертый этап включал оценку состояния больных (исключая пациентов контрольной группы), определение степени ЛГ (по данным Д-ЭхоКГ) и функционального класса ЛГ (по результатам ТШХ и оценки степени одышки по Borg) на 5-е сутки исследования.

Пятый этап включал оценку состояния больных, определение степени ЛГ (по данным Д-ЭхоКГ) и функционального класса ЛГ (по результатам ТШХ и оценки степени одышки по Borg) на 21-е сутки исследования, тест «SF-36». Пациентам контрольной группы проводилась только Д-ЭхоКГ.

На шестом этапе проводился анализ полученных результатов.

Клинический метод включал обследование (данные анамнеза, объективного исследования) больных, оценку функционального класса ЛГ, включавшую тест с шестиминутной ходьбой [GOLD, 2008; Ries A.L., 2007], оценку степени одышки по Borg [Enright et al, 1998; Borg G, 1982].

Для определения тяжести недостаточности кровообращения, использовалась классификация, разработанная Стражеско Н. Д. и Василенко В.Х. (XII Всесоюзный съезд терапевтов, 1935 г.), классификация по функциональному классу, основанная на индивидуальной переносимости нагрузок (по Нью-Йоркской классификации кардиологов) и шкала оценки клинического состояния при сердечной недостаточности (ШОКС) [Мареев В. Ю„ 2000].

Неинвазивная оценка гемодинамики проводилась методом допплерэхокардиографии на ультразвуковом анализаторе Sequoia 512 Acusan (Siemens, США). Измерение СДЛА проводилась из парастернальной позиции, при этом оценивалась выраженность струи регургитации на трикуспидальном клапане. ДДЛА измерялось и оценивалось в проекции выносящего тракта правого желудочка. СрДЛА вычислялось по формуле СрДЛА = (СДЛА + 2 • ДДЛА) / 3 [Arthur С et al, 2000]. От метода измерения СрДЛА по формуле Kitabatake (Log (РАРИеап) = - 2,8 X (AT/ET) + 2,4, где AT - время ускорения потока в выносящем тракте правого желудочка, ET - время выброса) решено было отказаться в виду слабой корреляции данных этого метода с результатами, полученными при катетеризации сердца [Chemlal D. et al, 2002].

Оценка качества жизни. Качество жизни пациентов оценивалось с помощью неспецифического опросника для оценки качества жизни «SF-36 Health Status Survey» [Ware J.E. et al., 1993].

Статистические методы. Систематизация и статистическая обработка данных выполнялась с помощью программного пакета электронных таблиц «Microsoft Excel», статистические расчеты проводились с применением пакета «SPSS» (версия 15.0) для персонального компьютера.

Сравнение средних значений показателей между группами проводилась параметрическим дисперсионным анализом и непараметрическими методами (тест Уилкоксона (Wilcoxon) и тест Фридмана (Friedman)). Достоверность различий оценивали с помощью t-критерия Стьюдента (Student), критерия Фишера (Ficher) на уровне значимости «р». За уровень значимости статистических показателей принят р < 0,05.

Для выявления силы связей между различными показателями применялся корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции Пирсона «г». Взаимосвязь признаков считалась сильной при г > 0,75; умеренной силы - при 0,25 < г < 0,75 [Гланц С., 1999].

Динамика показателей в ходе исследования рассчитывалась по формуле: 1 -Хг|/Х|х 100%, где Xj. Х2-показатели до и после исследования.

Общая характеристика терапии. Всем пациентам с установленной ЛГ назначалось лечение по протоколу, разработанному Европейским Обществом Кардиологов и Европейским Обществом Пульмонологов (рис. 2) [ESC/ERS Guidelines, 2009].

Пациенты с Лг и - IV ф.к. по воз

i

Антииоагулянты ± диуретики ± сердечные гликозиды ± О» ± нитраты £ антнагрепзнты ± ЙАЛФ ± ^-блокаторы

| Контрольная j группа

Рисунок 2. Протокол лечения

Согласно протоколу, всем больным с ЛГ в зависимости от тяжести состояния проводилась базисная терапия и ОФП, в нашем исследовании с ингаляционным N0. ОФП представляет собой подачу воздушной смеси N0 с однократным повышением концентрации газа от 5 до 40 ррт и контролем показателей СрДЛА в начале и в конце теста.

0ФГ1 считается положительной, если СрДЛА снижается на 10 и более мм рт. ст., отрицательной, если снижение СрДЛА более чем на 10 мм рт. ст. отсутствует [Guidelines РН, 2009].

Больным с положительной пробой назначался препарат из группы БМКК -амлодипин. Пациентам с отрицательной пробой проводились ингаляции N0. Больным в контрольной группе назначалась только базисная терапия.

Газовая смесь Анализатор NO

NO+ «Pulmonox

концентрация mini» NO 1080 ppm

Система вентиляции легких «BiPAP Vision» (режим PAV/T)

Пациент с легочной гипертензией

Рисунок 3. Ингаляции NO

Общая характеристика терапии ингаляционным NO. Пациентам основной группы с отрицательной ОФП (25 человек), помимо стандартной терапии, был назначен курс ингаляций NO, состоящий из 5 сеансов (рис. 3). Каждый сеанс был продолжительностью 20 мин. NO подавался через дыхательную маску с возрастающей концентрацией газа от 10 до 40 ppm с интервалом в 5 минут: 10 ppm - 5 минут, 20 ppm - 5 минут, 40 ppm - 5 минут, 20 ppm - 5 минут. В течение всего сеанса ингаляции непрерывно оценивалось общее состояние, артериальное давление, ЧСС и сатурация венозной крови.

Сертифицированная газовая смесь NO+Ni, объемная компонента NO 1080±50 ppm, поступала из баллона, объемом 10 литров (Линде Газ Рус, Россия) в анализатор Pulmonox mini (Messer Helth, Германия). Данный прибор способен определять концентрацию NO и токсического метаболита N02 во вдыхаемой газовой смеси. На протяжении ингаляций максимальная концентрация NO2 не превышала пороговый уровень и составляла до 0.5 ppm.

14

Далее в необходимой концентрации N0 подавался в систему вентиляции BiPAP Vision (Respironics, Inc, США), которая в режиме пропорциональной поддерживающей вентиляции (PAV/T) осуществляла подачу воздушной смеси N0 в дыхательный контур к пациенту.

В режиме PAV/T аппарат реагирует на усилие больного, предоставляя пациенту возможность определить, когда начать и закончить дыхательный цикл. В зависимости от этого меняется поток и давление воздушной смеси при вдохе больного.

Общая характеристика терапии БМКК. 40 пациентов основной группы помимо стандартной терапии получали препарат из группы БМКК - амлоднпин. Терапия амлодипином проводилась по схеме, рекомендованной ВНОК [Российские рекомендации по диагностике и лечению легочной гипертензии., 2009].

Таблица 1. Схема терапии амлодипином для лечения пациентов ЛГ

Препарат Начальная доза Прирост дозы каждые 3-5-даен Суточная доза (СДЛА< 50мм.рт. ст.) Суточная доза (СДЛА 50-ЮОмм.рт.ст.) Суточная доза (СДЛА> ЮОмм.рт.ст.)

Амлодишш 2,5-5мг на 2,5мг 10мг 12,5мг 15мг

Необходимо отметить, что у 8 пациентов на фоне терапии амлодипином в возрастающей дозировке развился побочный эффект в виде артериальной гипотензии. Эти пациенты были исключены из исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИСЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка тяжести больных в ходе исследования. Общее состояние пациентов основной и контрольной группы варьировало от средней степени тяжести до тяжелой. Клиническая картина была обусловлена бивентрикулярной сердечной недостаточностью, проявлявшейся одышкой при различных степенях физической нагрузки, приступами удушья в ночное время, влажными хрипами над легкими, отечным синдромом, гепатомегалией, набуханием шейных вен. Юишические признаки легочной гипертензии выражались в наличии акцента второго тона над

легочной артерией и шума Грэхема-Стилла.

15

На фоне проводимой терапии симптоматика сердечной недостаточности и легочной гипертензии регрессировала в обеих группах. Какая-либо количественная оценка симптомов в баллах не проводилась.

—»-Нзбуавие 100 т

сеиы щеп so

(ггая) 9»

• емжиые £

У^ЛЫ ч

|иижк?е с 60

отделы я

л?™«) >5 sn

Отеки •

го,теней к * 40

стоп ä

3Ü

Просыпались! в.

ОТ'Дг^ЬЯ U

i 10 0

ш

.....т.....зн"...........

_______________________

_а„1-.

ДОЮЛЦДМНЮ 6-i су*КИ

io НуСЛедЕИЫШ 5-fqrw 21§сут»

исследования еалвдмамш

п = б. IV ф.к. ЛГ. п = 19. III ф.к ЛГ.

Рисунок 4. Динамика клинического состояния на фоне лечения NO

Состояние больных в группе применения ингаляционного N0 было более тяжелым. Данные рис. 4 свидетельствуют о регрессии симптомов характерных как для ЛГ, так и для левожелудочковой недостаточности (удушье и влажные хрипы). Кроме того, при аускультации сердца, отмечено снижение акцента II тона над легочной артерией, а у части пациентов регрессия шума Грехема-Стилла.

г «

X

I» 0

5 21

г и о

-♦-Haöiiiwe ю«ы шеи ¡К''-i) Bsasiiwe [вида« отдеву WWt'i) Ore» тепел и стоп

.............JlihgJ&V........

----- 59-------- -----Л:-------

3T.5----------------

2i 25

«гиьвеъе

До исспедмми 5-есуто ll-i суш

■еслсдощш. яссгадманм

ВО -70

г 40+—,

J 30

2S

"t

0 4-

------------

•ty------TT------

До »ctntRW»*» 6-ieyne мсследэтаи»

21есупм

n S 8. Ш cb.K. ПГ. n = 24. И ф.к ЛГ.

Рисунок 5. Динамика клинического состояния на фоне лечения БМКК

Данные рис. 5 свидетельствуют, что состояние пациентов в группе БМКК было менее тяжелым. Влажные хрипы встречались реже, приступов удушья не было. И регрессия симптоматики была менее выраженной.

Оценка функционального класса ЛГ проводилась на основании данных ТШХ и динамики степени одышки по Borg.

Д> ieami fy> Лчг<утки

!ГС/»адааи«1 жслеятаам «гспедова*«. жсяедашн« наследовать

п = 6. IV Ф.К. ЛГ. п г 19. III ф.к ЛГ.

Рисунок 6. Динамика функционального класса в группе NO

Данные рис 6. свидетельствуют, что в основной группе на фоне проводимой терапии ингаляционным N0 на пятые сутки исследования у 83,3% больных отмечено снижение ф.к. ЛГ с IV до III. У 16,7% пациентов ф.к. ЛГ остался прежним. На 21-е сутки исследования у 16,7% больных ф.к. ЛГ снизился до II, у 66,7% - остался равным III ф.к. ЛГ, а у 16,7% - IV ф.к.

На фоне терапии ингаляционным N0 в подгруппе пациентов с изначально III ф.к. ЛГ у 42,1% отмечено его снижение до II. У 57,9% пациентов функциональный класс ЛГ остался прежним. На 21-е сутки количество пациентов с II ф.к. ЛГ увеличилось до 63,2% больных. Всего, в группе ингаляционного N0 из 25 (100%) наблюдаемых у 16 (64%) (5-е сутки) больных удалось добиться снижения функционального класса легочной гипертензии. Оценка функционального класса ЛГ в контрольной группе не проводилась.

Данные рис. 7 свидетельствуют, что функциональный класс ЛГ у пациентов с III ф.к. на фоне терапии БМКК регрессировал только на 21-е сутки исследования и только у 13%, а в подгруппе с II ф.к. у 25% больных.

Д> б-есутки 21^сут*м Д> ^-е суш* 21-есугкм

исследован»« исгледоеаняя шспедоЕа>мя исслкЮЕаниз »:следогатя исстодобэ^ч

п = 8, III ф.к ПГ. п = 24. Л ф.к ЛГ.

Рисунок 7. Динамика функционального класса в группе N0

Необходимо также отметить, что уменьшение функционального класса ЛГ на фоне терапии ингаляционным N0 у пациентов с III ф.к. ЛГ было более выраженным, чем на фоне терапии БМКК.

Оценка показателей Д-ЭхоКГ. Изменение показателей давления в легочной артерии по данным Д-ЭхоКГ имеет ключевое значение в оценке эффективности применения ингаляционного N0. Д-ЭхоКГ позволяет оценить гемодинамику малого круга кровообращения неивазивным способом.

йо «еыкдоа»« Ььа/т Г и До ясакшввнж 5-е сутки 21« ^тш

иалсшмнш исслелемния исслеавзвшм вестё^опян«

п = 6. IV ф.к. ЛГ. п = 19. III ф.к ЛГ.

Рисунок 8. Динамика показателей СрДЛА, СДЛА и ДДЛА в группе N0

Данные рис. 8 свидетельствуют, что обеих подгруппах, где применялся ингаляционный N0, достоверно отмечено (р < 0.001) более выраженное снижение СрДЛА, СДЛА и ДДЛА в течение первых 5 суток, когда проводились ингаляции N0, по сравнению с периодом, когда ингаляционный N0 не применялся.

р < 0,001

505« ¡59 -1-Ч.ДПА -»-сопл ЮЛА

■ ——----

Ж5*1,19 »¡5(*2|6! 265 чат

2И6«22 193*132

: га

£ » | м : зо

I 20

г ю о

р < 0.001

.да—адка^^да-

До исследования Ъ* сутки

во исследования Несущи 21* сутки

п = 8. III ф.к. ЛГ. п = 24. II ф.к ЛГ.

Рисунок 9. Динамика показателей СрДЛА, СДЛА и ДДЛА в группе БМКК

Данные рис. 9 свидетельствуют, что обеих подгруппах, где применялся амлодипин, так же отмечено достоверное (р < 0.001) снижение показателей давления в легочной артерии. Однако, динамика снижения давления была менее выраженной. При сравнении данных необходимо подчеркнуть тот факт, что давление в легочной артерии у пациентов с III ф.к. ЛГ снижалось более выражено на фоне назначения ингаляционного N0. Данный факт подчеркивает большую эффективность применения N0 по сравнению с БМКК.

70 60 60 40 30 20

р< 0,001

«>.»•5,»

89.И«в,!1 '-»-СДЛА ДДЛА

25,31*4.?$

¡¡Я канда авнмк Эсорщ с су>„1

Ра исслодеякмя 5 а орта 71 с ертв

п = 6. IV ф.к. ЛГ. п = 19. III ф.к ЛГ.

Рисунок 10. Динамика показателей (%) СрДЛА, СДЛА, ДДЛА, ФВ ЛЖ

в группе N0

Согласно данным рис. 10, отмечено достоверное (р < 0.001) снижение показателей давления в легочной артерии (в процентном выражении), в среднем на 30%, в обеих подгруппах, где применялся ингаляционный N0.

19

Также достоверно (р < 0.001) возросла фракция выброса левого желудочка, однако корреляции между двумя показателями отмечено не было. Следовательно, можно сделать вывод о том, что ингаляционный N0 влияет на вазоконстрикцню, как компонент формирования ЛГ у пациентов, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка.

Данные рис. 11 свидетельствуют в пользу большей эффективности ингаляционного N0 по снижению давления в ЛА, в сравнении с БМКК у пациентов с III ф.к. ЛГ.

У больных, получавших БМКК, достоверное (р < 0.01) снижение давления в легочной артерии за тот же период (5-е сутки) составило в среднем 10%, при этом другие показатели Д-ЭхоКГ достоверно не менялись.

п = 8. группа БМКК п = 19. группа NO

Рисунок 11. Динамика показателей (%) СрДЛА, СДЛА, ДЦЛА у пациентов с III ф.к. ЛГ

Таблица 2. Изменение данных Д-ЭхоКГ в опытной и контрольной группах пациентов с ГУ ф.к. ЛГ

Показатель Основная группа NO Контрольная гр>71па Р

ХСрДЛА, мм рт. ст. 16,76 ± 3,23 (р< 0.001) 7Д ± 1,21 (р <0.001) р < 0.01

ЛсДЛА, мм рт. ст. 22,83 ± 5,63 (р< 0.001) 4,1 ± 1,16 (р <0.001) р < 0.05

Аддлд, мм рт. ст. 14,38 ± 2,93 (р< 0.001) 4,1 ± 1,2 (р <0.01) р < 0.001

АФВЛЖ,»/» 9,3 ± 3,12 (р = 0.05) 4,74 ± 2,05 (р < 0.05) р<0.01

Согласно данным табл. 2, снижение показателей давления в системе легочной артерии у больных с IV ф.к. ЛГ, получавших ингаляции N0, на 21-е сутки исследования носило достоверно более выраженный характер, чем у пациентов в контрольной группе.

СрДЛА достоверно (р < 0.01) больше снизилось в опытной группе на 16,76 ± 3,23 мм рт. ст. (35,13±2,88%) (р < 0.001), а в группе контроля на 7,1 ± 1,21 мм рт. ст. (16,39±4,24%)(р< 0.001).

При сравнении результатов измерения СДЛА отмечается значимое (р < 0.05) снижение данного показателя в обеих группах. Необходимо отметить, что уменьшение СДЛА в большей степени наблюдалось у пациентов с ингаляционным N0, снижение на 22,83 ± 5,63 мм рт. ст. (32,83±3,59%) (р < 0.001), а в группе контроля на 4,1±1,16 мм рт. ст. (17,89±8,30%) (р < 0.001).

ДДЛА при сравнительной оценке в опытной и контрольной группах достоверно (р < 0.001) больше снизилось у больных, получавших N0, на 14,38 ± 2,93 мм рт. ст. (37,19±4,58%) (р < 0.001). В контрольной группе снижение ДДЛА составило 4,1±1,2 мм рт. ст. (13,33±7,88%) (р < 0.01).

Фракция выброса левого желудочка значимо (р < 0.01) возросла в обеих группах, однако в группе N0 прирост данного показателя был более выраженным, 9,3 ± 3,12% (25,34±4,98%) (р = 0.05), чем в контрольной группе, 4,74±2,05%. (13,46±2,81%) (р < 0.05).

Таблица 3. Изменение данных Д-ЭхоКГ в опытной и контрольной группах

пациентов с III ф.к. ЛГ

Показатель Основная группа N0 Контрольная группа Р

АСрДЛА, мм.рт.ст. 14,35 ± 2,12 (р<0.001) 4,01 ±2,13 (р< 0.05) р < 0.05

АСДЛА, мм рт.ст. 21,36 ± 1,18 О <0.001) 7,11 ± 1,62 0)<0.001) р< 0.001

ХДДЛА, мм.рт.ст. 9,86 ± 1,56 (р< 0.001) 2,5 ±0,84 (/><0.001) р < 0.001

АФВ ЛЖ, % 7,35 ± 2,04 (р< 0.001) 5,02 ± 1,04 (р< 0.05) р < 0.05

Согласно данным табл. 3., в опытной и контрольной группе пациентов с III ф.к. ЛГ на 21-е сутки исследования наблюдались сходные тенденции в динамике

показателей Д-ЭхоКГ, как и при сравнении данных в основной и контрольной группах пациентов с IV ф.к. ЛГ.

Снижение СрДЛА было значимым (р < 0.05) и более выраженным у пациентов, получавших N0, и составило 14,35 ± 2,12 мм рт. ст. (36,91±8,42%) (р < 0.001). В контрольной группе СрДЛА снизилось на 4,01 ± 2,13 мм рт. ст. (12,65±8,32%) (р < 0.05).

СДЛА достоверно (р < 0.001) больше снизилось в группе N0 на 21,36 ± 1,18 мм рт. ст. (36,66 ±4,18%) (р < 0.001), чем в контрольной группе, на 7,11 ± 1,62 мм рт. ст. (12,54±5,97%) (р < 0.001).

ДДЛА также достоверно (р < 0.001) больше снизилось в группе N0, 9,86 ± 1,56 мм рт. ст. (34,83±3,19%) (р < 0.001), по сравнению с группой контроля, на 2,5 ± 0,84 мм рт. ст. (10,28^5,08%) (р < 0.001).

Фракция выброса ЛЖ значимо (р < 0.05) возросла в обеих группах, однако в группе N0 прирост данного показателя был более выраженным, 7,35 ± 2,04% (19,74±5,45%) (р < 0.001), чем в контрольной группе, 5,02 ± 1,04% (11,06±5,80%) (р <0.05).

Оценка качества жизни. В ходе исследования в обеих группах оценивалось качество жизни пациентов. Больным было предложено ответить на ряд вопросов, раскрывающих физический и психический компонент здоровья. Отметим, что чем выше показатели, тем лучше.

Я IA.lt

»шздирл (рт* шллж^л супм

р< 0.01

р< 0,001

р С 0.06

р< 0.001

ЗФ14ЭИЧ6 СКИЙ компонент

МКГООВЬИ

Рисунок 12. Динамика показателей 8Р-36 в группах

Согласно данным рис. 12 можно утверждать о значимом (р < 0.05 и р < 0.001) положительном влиянии терапии ингаляционным N0 как на физическое, так и на психическое состояние пациентов с легочной гнпертензией, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка.

Отмечено снижение среднего значения физического и психического компонентов здоровья в данной группе больных.

Динамика данных опросника БР-Зб (р < 0.01 и р < 0.001) в группе пациентов БМКК имела менее выраженный характер при исходно более высоких показателях.

Патогенетическое обоснование применения ингаляционного N0. В формировании ЛГ у пациентов с сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда, принимают участие два компонента (рис. 13).

Первым компонентом служит гиперволемия малого круга кровообращения (перегрузка объемом с развитием посткаииллярной ЛГ), как следствие снижения сократительной активности миокарда левого желудочка, выражающейся в снижении ФВ ЛЖ, УО, увеличении КДО ЛЖ и КДЦ ЛЖ. Гиперволемия преобладает на ранних стадиях развития ЛГ.

При прогрессированнн ЛГ присоединяется второй компонент вазоконстрикция легочных артериол (рефлекс Китаева), проявляющаяся в виде роста СрДЛА, СДЛА и ДДЛА.

Диуретики (входящие в состав базисной терапии ЛГ), могут уменьшать гиперволемию малого круга кровообращения, увеличивая ФВ и УО, снижая КДО и КДД. Ингаляционное применение N0, как метод специфической терапии ЛГ, уменьшает вазоконстрикцию ЛГ, что выражается в снижении СрДЛА, СДЛА и ДДЛА.

Таким образом, на основании приведенных данных, можно утверждать о выраженном действии ингаляционного N0 на внутрилегочную гемодинамику. Молекула N0, по-видимому, воздействует на вазоспазм, который служит одним из компонентов в формировании ЛГ. Как следствие снижается СрДЛА, СДЛА и ДДЛА и уменьшается проявление ЛГ.

Инфаркт миокарда

Гиперволемия малого круга кровообращения

Базисная терапия

Ингаляционный

Рисунок 12. Механизм развития легочной гипертензии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка

Ограничения и противопоказания к применению ингаляционного N0.

Несмотря на положительный эффект от лечения ингаляционным N0, его применение имеет ряд ограничений и противопоказаний. Такими противопоказаниями служат изолированная левожелудочковая недостаточность и отёк лёгких. В ряде случаев противопоказанием служит конституционно обусловленное снижение активности или полное отсутствие HbFe3+- редуктазы (метгемоглобинредуктазы), так как это может повлечь за собой развитие метгемоглобинемии.

Ограничением в применении ингаляционного N0 является отсутствие сертифицированного газа и аппаратуры, обеспечивающей дозирование и мониторинг концентраций N0 и Ж>2 в дыхательном контуре.

По данным литературы [Шумаков В.И., Козлов И.А., 2000] применение ингаляционного N0 имеет ряд побочных эффектов: образование токсического метаболита N0; выше предельно допустимой концентрации (2-5 ррт), образование метгемоглобина, и токсическое действие высоких концентраций NO. Все побочные эффекты ингаляционного N0 сводятся к повреждению биологических

мембран и сурфактантной системы легких, что вызывает развитие их токсического отёка и прогрессирование дыхательной недостаточности.

Важно отметить, что в нашем исследовании от применения ингаляционного N0 каких-либо побочных эффектов (нарастание одышки, острая левожелудочковая недостаточность и др.), в том числе вышеуказанных отмечено не было. Этому также способствовало использование сертифицированной аппаратуры и газовой смеси.

Следует учесть, что в исследовании не принимали участие пациенты с изолированной левожелудочковой недостаточностью и метгемоглобинемией, а концентрация N02 не превышала предельно допустимых значений.

ВЫВОДЫ

1. На фоне терапии ингаляционным N0 в диапазоне доз 10-40 ррт у пациентов с легочной гипертензией и сердечной недостаточностью IV функционального класса, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка отмечено достоверно более выраженное снижение СрДЛА на 35,13±2,88% (р < 0.01), СДЛА на 32,83±3,59% (р < 0.05), ДДЛА на 37,19±4,58% (р < 0.001), и повышение фракции выброса левого желудочка на 25,34±4,98% (р < 0.01), по сравнению с пациентами контрольной группы.

2. На фоне терапии ингаляционным NO в диапазоне доз 10-40 ррт у пациентов с легочной гипертензией и сердечной недостаточностью III функционального класса, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка, отмечено достоверно более выраженное снижение СрДЛА на 36,91±8,42% (р < 0.05), СДЛА на 36,66±4,18% (р < 0.001), ДДЛА на 34,83±3,19% (р < 0.001), и повышение фракции выброса левого желудочка на 19,74±5,45% (р < 0.05), по сравнению с пациентами контрольной группы.

3. Применение ингаляционной терапии NO у пациентов с легочной гипертензией и сердечной недостаточностью III функционального класса достоверно приводит к более выраженному снижению СрДЛА (р < 0.05), СДЛА (р < 0.001) и ДДЛА (р < 0.001) по сравнению с пациентами, получавшими препарат из группы блокаторов медленных кальциевых каналов, амлодипин.

25

4. Анализ сравнительной эффективности терапии ингаляционным N0 и применения амлодипина у пациентов с легочной гипертензией и сердечной недостаточностью III функционального класса показал, что клиническая симптоматика (одышка, отеки, общая слабость и др.) а также основные показатели гемодинамики (фракция выброса левого желудочка, ударный объем сердца) в отличие от СрДЛА, СДЛА и ДДЛА не имели достоверно значимых различий.

5. Показанием к терапии ингаляционным N0 у пациентов с легочной гипертензией и сердечной недостаточностью III - IV ф.к. служит отрицательная (снижение СрДЛА ниже 10%), а к применению блокаторов медленных кальциевых каналов положительная (снижение СрДЛА выше 10%) острая фармакологическая проба.

6. Разработанный алгоритм ведения пациентов с легочной гипертензией и сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка, позволяет улучшить диагностику легочной гипертензии и определить эффективный подход к лечению.

7. Разработанная методика применения ингаляционного N0 в диапазоне доз 1040 ррт является эффективной и безопасной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на ЛГ (жалобы, данные анамнеза, акцент II тона над легочной артерией, шум Грехема-Стилла) пациентам с сердечной недостаточностью II - IV ф.к., перенесшим инфаркт миокарда, целесообразно проводить Д-ЭхоКГ с оценкой легочной гемодинамики (определение СрДЛА, СДЛА и ДДЛА) (рис. 13).

2. При подтверждении ЛГ для установления функционального класса ЛГ рекомендуется выполнить ТШХ с оценкой степени одышки по Borg и определить сатурацию методом пульсоксиметрии.

3. В дальнейшем, всем пациентам с установленной ЛГ, в зависимости от тяжести состояния согласно рекомендациям European Society of Cardiology/European Respiratory Society (ESC/ERS), необходимо назначать

базисную терапию (антикоагулянты, антиагреганты, диуретики, кислородотерапия).

4. При стабилизации состояния всем пациентам целесообразно проводить острую фармакологическую пробу (ОФП) с применением ингаляционного N0.

5. При положительном ответе на пробу (СрДЛА снижается более чем на 10 мм рт ст) пациентам рекомендуется назначать препарат из группы БМКК с дальнейшим контролем состояния, функционального класса ЛГ и легочной гемодинамики.

6. При отрицательном ответе на пробу (СрДЛА снижается менее чем на 10 мм рт ст) пациентам целесообразно назначать курс терапии ингаляционным N0 с дальнейшем контролем состояния, функционального класса ЛГ и легочной гемодинамики после курса и перед выпиской из стационара.

7. Методика ингаляции N0 подразумевает постепенную ступенчатую подачу воздушной смеси пациенту с возрастающей концентрацией газа от 10 до 40 ррш через каждые 5 минут с последующим снижением концентрации газа до 20 ррш.

8. Продолжительность ингаляции составляет 20 минут. Курс ингаляций включает 5 сеансов. Подача воздушной смеси осуществляется системой вентиляции в режиме пропорциональной поддерживающей вентиляции (PAV/T).

Подозрение на легочную гипертензию.

2) Неинвазивная оценка легочной гемодинамики (Д-ЗхоКГ)

Подтверждение легочной гипертензии

«SF - 36»

1) Оценка ФКЛГ; 2) 6МХТ; 3) Тест по Borg; 4) Sat 02 %.

Пациенты без ЛГ

- ► Пациенты с ЛГ II - IV ф.к. по ВОЗ

Антикоагулянты ± антиагреганты ± диуретики ± 02± сердечные гликозиды ± нитраты ± ИАПФ ± ß-блокаторы

Перорально блокатор медленных кальциевых канапгш

: I

Положительный ответ

ЛГ II - III ф.к.

Через 5 суток от начала терапии: 1) Оценка состояния 2) Оценка ЛГ; 3J ТШХ; 4) Тест по Borg; 5) Sat О2 %.

При выписке: 1) Оценка состояния 2) Оценка ЛГ; 3) ТШХ; 4) Тест по Borg; 3) Sat Ol %; 5) Д-ЗхоКГ. 6) «SF -36».

\ Отрицательный ответ

Острая фармакологическая проба (N0)

ЛГ III-IV ф.к.

Ингаляции NO

После курса ингаляций: 1) Оценка состояния 2) Оценка ЛГ;

3) ТШХ; 4) Тест по Borg; 5)Д-ЭхоКГ.

Рисунок 13. Модифицированный алгоритм ведения пациентов с ЛГ и сердечной недостаточностью II - IV ф.к., перенесших инфаркт миокарда

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

1. Драпкина О.М. Павленко П.Н. Легочная гипертензия и оксид азота. Глава в книге «Клиническое значение оксида азота и белков теплового шока». // Москва, Геотар-Мед, 2011. с. 98 - 115.

2. Современные представления о легочной гипертензии: классификация, патогенез и лечение. / Павленко П.Н., Драпкина О.М., Ивашкин В.Т. // Российские Медицинские Вести. - 2011. - Том XVI, № 2. - с. 87 - 95.

3. Лечение больных с артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса: возможности блока-тора кальциевых каналов фелодипина. / Драпкина О.М., Павленко П.Н., Ашихмин Я.И. // Российские Медицинские Вести. - 2011. - Том XVI, № 1. - с. 4 -14.

4. Инновация в лечении легочной гипертензии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. / Павленко П.Н., Драпкина О.М. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение 1,2011; 10 (4). - с. 85

5. Сравнительное применение амлодипина и ингаляционного оксида азота в лечении легочной гипертензии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. / Павленко П.Н., Драпкина О.М. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение 1,2011; 10 (4). - с. 85

6. Применение амлодипина в лечении легочной гипертензии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. / Павленко П.Н., Драпкина О.М. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение 1,2011; 10 (4). - с. 85

Подписано в печать 21 апреля 2011 г. Объем 1,2 п. л. Тираж 80 экз. Заказ № 415 Отпечатано в Центре оперативной полиграфии ООО «Ол Би Принт» Москва, Ленинский пр-т, д.37

В последние десятилетия установлена ключевая роль эндогенного оксида азота (N0) в многочисленных патофизиологических процессах, в том числе в местной регуляции тонуса сосудов [77, 78]. В гладкомышечных клетках N0, активируя гуанилатциклазу и синтез циклического гуанозинмонофосфата, снижает внутриклеточную концентрацию ионов Са2+ и вызывает расслабление сосудистой стенки [124, 1]. Экзогенный N0, попадая в трахеобронхиальное дерево, проникает в сосудистую стенку и может вызвать аналогичный биологический эффект. Это послужило основанием для разработки нового метода регуляции легочной гемодинамики с помощью терапии ингаляционным N0, прежде всего для лечения легочной гипертензии (ЛГ) [10].

В настоящее время ингаляционный N0 применяется для лечения различных заболеваний и состояний, в основе которых лежит формирование ЛГ. Исследования показали, что ингаляции N0 увеличивают системную оксигенацию у новорожденных с гипоксемией, страдающих постоянной легочной артериальной гипертензией (ЛАГ) [126, 89]. Также было показано, что ингаляционный N0 уменьшает постнагрузку на правый желудочек и улучшает его сократительную функцию после трансплантации сердца [14]. В клинических исследованиях у пациентов с респираторным дистресс-синдромом взрослых, которые получали ингаляционный N0, были выявлены изолированная легочная вазодилатация и улучшение системной оксигенации [26]. Последующие рандомизированные клинические исследования подтвердили положительный эффект терапии ингаляционным N0 в разных группах больных.[130, 46, 129].

На этом фоне неясно выглядит ситуация, обусловленная ЛГ у пациентов с сердечной недостаточностью (СН), перенесших инфаркт миокарда левого желудочка [76]. Существующие данные в современной литературе по этому вопросу чрезвычайно скудны.

Однако известно, что патогенез ЛГ, обусловленной инфарктом миокарда левого желудочка, отличается от патогенеза ЛГ, вызванной иными причинами [118]. Поэтому на сегодняшний день актуальной проблемой медицины остается разработка алгоритма ведения таких больных. На это указывает консенсус экспертов по ЛГ [109].

Очевидно также, что для данной категории пациентов нельзя автоматически переносить результаты клинических исследований, проведенных с участием больных, страдающих ЛАГ или иной формой ЛГ [57].

Данное обстоятельство обусловливает формирование еще одной проблемы медицины: разработка подхода в лечении ЛГ у пациентов с сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка, в том числе с применением ингаляционного N0 [63].

Все это и определило цель настоящего исследования.

Цель работы: обоснование целесообразности применения оксида азота ингаляционным методом у пациентов с легочной гипертензией и сердечной недостаточностью III-IV ФК, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка.

Задачи исследования:

Изучить влияние терапии ингаляционным NO на клиническую симптоматику и показатели гемодинамики у больных с ЛГ и сердечной недостаточностью III-IV ФК, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка.

Провести сравнительное изучение эффективности применения ингаляционного NO и амлодипина у больных с ЛГ и сердечной недостаточностью III ФК, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка.

Разработать методику применения ингаляционного NO у пациентов с ЛГ и сердечной недостаточностью III-IV ФК, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка.

Разработать алгоритм ведения пациентов с ЛГ и сердечной недостаточностью II-IV ФК, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка.

Научная новизна.

Изучена распространенность ЛГ у пациентов с сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка, среди контингента больных терапевтического многопрофильного стационара.

Изучена клиническая эффективность терапии ЛГ ингаляционным N0 у пациентов с сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка.

Выявлена динамика показателей давления в легочной артерии на фоне применения ингаляционного N0 у пациентов с сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка.

Разработана методика ингаляционного применения N0 у пациентов с ЛГ и сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка.

Разработан алгоритм ведения пациентов с ЛГ и сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка.

Практическая значимость.

Результаты исследования позволяют усовершенствовать диагностику и лечение ЛГ, обусловленную поражением сердца вследствие перенесенного инфаркта миокарда левого желудочка. Полученные данные актуальны не только для терапевтов, кардиологов, но прежде всего для врачей отделений реанимации и интенсивной терапии, так как они чаще всего сталкиваются с данной категорией больных. Разработан авторский вариант протокола ведения пациентов с легочной гипертензией и сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка. Разработана авторская методика применения ингаляционного N0 для лечения ЛГ у пациентов с отрицательной ОФП. Методика ингаляционного применения N0 проста и удобна в использовании и может быть применена как в стационарах, так и амбулаторно. Разработанный вариант протокола ведения больных и методика применения ингаляционного N0 с последующим внедрением их в практику лечебных учреждений позволят не только снизить частоту госпитализаций пациентов с JIT, перенесших инфаркт миокарда, но и сократить сроки их пребывания на больничной койке. В конечном итоге это улучшит качество и увеличит продолжительность жизни таких больных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

В патогенезе ЛГ у пациентов с сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка, принимают участие два компонента. Первым компонентом служит гиперволемия малого круга кровообращения как следствие снижения сократительной активности миокарда. Гиперволемия преобладает на ранних стадиях развития ЛГ, при прогрессировании которой, присоединяется второй компонент — вазоконстрикция легочных артериол.

Базисная терапия ЛГ направлена прежде всего на уменьшение гиперволемии малого круга кровообращения. Применение ингаляционного N0 как метода специфической терапии ЛГ приводит к вазодилатации легочной артерии. Это выражается в снижении проявлений ЛГ.

Алгоритм ведения пациентов с ЛГ и сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка, включает: проведение ДЭхоКГ на этапе скрининга, ОФП для определения дальнейшей тактики ведения пациентов, назначение ингаляционного N0 в качестве специфической терапии для пациентов с отрицательной ОФП, назначение препарата и группы БМКК для пациентов с положительной ОФП.

Структура диссертации и публикации.

ГЛАВА VIII. ВЫВОДЫ

1. На фоне терапии ингаляционным NO в диапазоне доз 10-40 ррш у пациентов с легочной гипертензией и сердечной недостаточностью IV ФК, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка, отмечено достоверно более выраженное снижение СрДЛА - на 35,13±2,88% (р<0,01), СДЛА - на 32,83±3,59% (р<0,05), ДДЛА - на 37,19±4,58% (р<0,001) и повышение фракции выброса левого желудочка на 25,34±4,98% (р<0,01) по сравнению с пациентами контрольной группы.

2. На фоне терапии ингаляционным NO в диапазоне доз 10-40 ррш у пациентов с легочной гипертензией и сердечной недостаточностью III ФК, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка, отмечено достоверно более выраженное снижение СрДЛА - на 36,91±8,42% (р<0,05), СДЛА - на 36,66±4,18% (р<0,001), ДДЛА - на 34,83±3,19% (р<0,001) и повышение фракции выброса левого желудочка на 19,74±5,45% (р<0,05) по сравнению с пациентами контрольной группы.

3. Применение терапии ингаляционным N0 у пациентов с легочной гипертензией и сердечной недостаточностью III ФК достоверно приводит к более выраженному снижению СрДЛА (р<0,05), СДЛА (р<0,001) и ДДЛА (р<0,001) по сравнению с пациентами, получавшими препарат из группы блокаторов медленных кальциевых каналов — амлодипин.

4. Анализ сравнительной эффективности терапии ингаляционным N0 и применения амлодипина у пациентов с легочной гипертензией и сердечной недостаточностью III ФК показал, что клиническая симптоматика (одышка, отеки, общая слабость и др.), а также основные показатели гемодинамики (фракция выброса левого желудочка, ударный объем сердца) в отличие от СрДЛА, СДЛА и ДДЛА не имели достоверно значимых различий.

5. Показанием к терапии ингаляционным NO у пациентов с легочной гипертензией и сердечной недостаточностью III-IV ФК служит отрицательная (снижение СрДЛА ниже 10%), а к применению блокаторов медленных кальциевых каналов положительная (снижение СрДЛА выше 10%) острая фармакологическая проба.

6. Разработанный алгоритм ведения пациентов с легочной гипертензией и сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка, позволяет улучшить диагностику легочной гипертензии и определить эффективный подход к лечению.

7. Разработанная методика применения ингаляционного N0 в диапазоне доз 10-40 ррш является эффективной и безопасной.

ГЛАВА IX. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на ЛГ (жалобы, данные анамнеза, акцент II тона над легочной артерией, шум Грехема — Стилла) пациентам с сердечной недостаточностью II-IV ФК, перенесшим инфаркт миокарда левого желудочка, целесообразно проводить ДЭхоКГ с оценкой легочной гемодинамики (определение СрДЛА, СДЛА и ДДЛА) (рис. 62).

2. При подтверждении ЛГ (СрДЛА > 25 мм рт. ст.) для установления функционального класса ЛГ рекомендуется выполнить ТШХ с оценкой степени одышки по Borg и определить сатурацию методом пульсоксиметрии.

3. В дальнейшем всем пациентам с установленной ЛГ в зависимости от тяжести состояния согласно рекомендациям European Society of Cardiology/European Respiratory Society (ESC/ERS) необходимо назначать базисную терапию (антикоагулянты, антиагреганты, диуретики, кислородотерапия).

4. При стабилизации состояния всем пациентам целесообразно проводить острую фармакологическую пробу с применением ингаляционного NO.

5. При положительном ответе на пробу (СрДЛА снижается более чем на 10 мм рт. ст.) пациентам рекомендуется назначать препарат из группы БМКК с дальнейшим контролем состояния, функционального класса ЛГ и легочной гемодинамики.

6. При отрицательном ответе на пробу (СрДЛА снижается менее чем на 10 мм рт. ст.) пациентам целесообразно назначать курс терапии ингаляционным N0 с дальнейшем контролем состояния, функционального класса ЛГ и легочной гемодинамики после курса и перед выпиской из стационара.

7. Методика ингаляции N0 подразумевает постепенную ступенчатую подачу воздушной смеси пациенту с возрастающей концентрацией газа от 10 до 40 ррш через каждые 5 мин с последующим снижением концентрации газа до 20 ррш.

8. Продолжительность ингаляции составляет 20 мин. Курс ингаляций включает 5 сеансов. Подача воздушной смеси осуществляется системой вентиляции в режиме пропорциональной поддерживающей вентиляции (PAV/T).

Сбор жалоб, анамнеза заболевания и физикальная оценка состояния 1

Подозрение на легочную гипертензию

Опросник «SF-36» 1

Антикоагулянты ± антиагреганты ± диуретики ± 02± сердечные гликозиды ± нитраты ± ИАПФ ± 3-блокаторы

Перорально блокатор медленных кальциевых каналов

Положительный ответ 1

1.

ЛГ 11-111 ФК

Острая фармакологическая проба(NO)

Отрицательный ответ

ЛГШ-IV ФК

Ингаляции N0 I т

Через 5 сут от начала терапии: 1) Оценка состояния; 2) Оценка ЛГ; 3) ТШХ; 4) Тест по Borg; 5) Sat Ог% ►

При выписке: 1) Оценка состояния; 2) Оценка ЛГ; 3) ТШХ; 4) Тест по Borg; 3) Sat 02 %; 5) ДЭхоКГ; 6) «SF-36»

После курса ингаляций: 1) Оценка состояния; 2) Оценка ЛГ; 3) ТШХ; 4) Тест по Borg; 3) Sat Ог %; 5) ДЭхоКГ

Рис. 62. Модифицированный алгоритм ведения пациентов с ЛГ и сердечной недостаточностью Н-1У ФК, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка