Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Инфракрасное лазерное излучение и кардиомиобласты в лечении хронической сердечной недостаточности

ПОПОВКИНА Ольга Ефимовна

На правах рукописи

I С/СсС-е/ /

ИНФРАКРАСНОЕ ЛАЗЕРНОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ И КАРДИОМИОБЛАСТЫ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005052321

1 Я АПР ¿01

Обнинск - 2013

005052321

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Каплан Михаил Александрович

Официальные оппоненты:

- Володин Павел Львович, доктор медицинских наук, ФГБУ «МНТК микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Фёдорова», Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий отделом микрохирургии глаза и функциональной реабилитации глаза у детей;

- Пасов Виктор Владимирович, доктор медицинских наук, ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий отделением хирургического и консервативного лечения лучевых повреждений.

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение

«Государственный научный центр лазерной медицины» Федерального медико-биологического агентства России.

Защита диссертации состоится 28 мая 2013 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.132.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации

по адресу: 249036, г. Обнинск, Калужской области, ул. Королева, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России.

Автореферат разослан «/У»

Ученый секретарь диссертационного совета

чл^е^/Ы-^. 2013г.

— Палыга Геннадий Федорович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Статистика заболеваемости населения в настоящее время показывает, что хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается одной из важнейших медико-социальных проблем всех экономически развитых стран [ОЬео^асЬ М., Вопош КО., 1998]. По данным исследования ЭПОХА-ХСН [Агеев Ф.Т. и соавт., 2004; Фомин И.В. и соавт., 2006] распространенность ХСН в европейской части РФ составила 12,3% (это 9,5 млн. человек), при этом ХСН П1-1У функционального класса (ФК) была зарегистрирована в 2,3% случаев (2,4 млн. человек) [Терещенко С.Н., 2011]. В структуре сердечно-сосудистой смертности 62% приходится на инфаркты миокарда и сердечную недостаточность [Беленков Ю.Н. и соавт., 2003]. Для лечения ХСН используется широкий спектр лекарственных средств, хирургические, механические и электрофизиологические методы. Однако вышеперечисленные подходы при всей их эффективности и патогенетической обоснованности не обеспечивают регенерации поврежденного миокарда. Поэтому требуется разработка новых, доступных и эффективных методов лечения.

Цель исследования.

Разработать методику и оценить эффективность применения низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения (НИЛИ) и аутологичных кардиомиобластов, полученных из мезенхимальных стволовых клеток (МСК) костного мозга, в лечении ХСН П-1У ФК (ЫУРГЛ).

Задачи исследования:

1. В эксперименте на модели поврежденного адриамицином миокарда крыс исследовать эффекты воздействия НИЛИ и трансплантации кардиомиобластов с помощью морфофункциональных методов.

2. Оценить эффективность применения НИЛИ у больных ХСН по данным ЭхоКГ, перфузионной сцинтиграфии миокарда, нагрузочных функциональных тестов, шкалы оценки клинического состояния (ШОКС).

3. Разработать методику системной (внутривенной) трансплантации аутологичных кардиомиобластов у больных с ХСН.

4. Изучить динамику структурно-функциональных и перфузионных показателей состояния миокарда больных ХСН после проведенной клеточной терапии в ранние и отдаленные (до 2-х лет) сроки наблюдения с помощью ЭхоКГ, перфузионной сцинтиграфии миокарда, нагрузочных функциональных тестов, ШОКС.

5. Сравнить эффективность низкоинтенсивной инфракрасной лазерной и клеточной терапии при лечении ХСН.

6. Оценить эффективность комплексного применения лазерной и клеточной терапии больных ХСН.

Научная новизна.

Впервые изучены возможности системной трансплантации аутологичных стволовых клеток при лечении ХСН и проведено сравнение метода с терапией НИЛИ, оценена эффективность комплексного применения этих методов и сформулированы методические подходы к лечению.

Научно - практическая значимость.

Разработана методика низкоинтенсивной лазерной терапии и системной трансплантации аутологичных стволовых клеток (кардиомиобластов), определены алгоритм контроля эффективности лечения и сроки проведения повторных курсов лечения. Внедрение системной трансплантации аутологичных кардиомиобластов улучшает результаты лечения пациентов с ХСН. Методы лазерной и клеточной терапии повышают эффективность лечения ХСН, улучшают качество жизни пациентов, уменьшают потребность в лекарственной терапии, хирургических вмешательствах, госпитализациях, что позволяет рекомендовать их для внедрения в кардиологическую практику.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для повышения эффективности лечения больных ХСН П-1У ФК необходимо применять низкоинтенсивную инфракрасную лазерную терапию и трансплантацию аутологичных стволовых клеток.

2. Эффективность лечения необходимо контролировать с помощью: ЭКГ, ЭхоКГ, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда в покое, холтеровского мониторирования ЭКГ, теста с 6 минутной ходьбой (Т6МХ), ШОКС.

3. Курсы лечения с применением НИЛИ и клеточной терапии должны проводиться с учетом факторов прогноза и признаков прогрессирования сердечной недостаточности, при необходимости лечение следует повторять.

4. Применение этих методов улучшает клиническое состояние больных, уменьшает потребность в лекарственной терапии и повторных госпитализациях.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены и используются в клинике ФГБУ МРНЦ Минздрава России. Полученные данные расширили возможность эффективной помощи пациентам с выраженной степенью ХСН.

Личное участие автора в исследовании.

Автор принимала непосредственное участие в постановке цели и определении задач экспериментального и клинического исследования, самостоятельно проводила контрольное обследование и лечение больных ХСН, проанализировала и обобщила результаты работы.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на II Конгрессе Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2007» (5-7 декабря, 2007, Москва); на Научно-практической конференции с международным участием «Лазерная медицина XXI века»(9-10 июня 2009, Москва); на XIV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (17-20 октября 2009, Тель-Авив, Израиль); на 15-м конгрессе Европейской Медицинской Лазерной Ассоциации (20-23 августа 2010, Хельсинки, Финляндия); на 9-м Международном конгрессе по заболеваниям коронарных артерий (23-26 октября 2011, Венеция, Италия), на Московском международном форуме кардиологов (14-15 июня 2012, Москва).

Апробация диссертационной работы проведена на научной конференции клинического радиологического сектора ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации 24 декабря 2012 г. (протокол № 5).

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликована 21 работа, включая 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура н объем диссертации.

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения и обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 234 источника: 104 -отечественных и 130 - иностранных. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 30 рисунками, 1 приложением.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Экспериментальные исследования.

Для предварительной оценки эффективности различных методов воздействия на поврежденный миокард проведено исследование на лабораторных животных. Работа была выполнена в экспериментальной группе отдела фотодинамической диагностики и терапии, в лаборатории радиационной патоморфологии. Общая схема выполненных работ приведена в табл. 1. В 3-й и 4-й группах внутривенно вводили 2x10б аутологичных МСК, полученных культивированием клеток костного мозга крыс Вистар в течение 5 пассажей. В 4-й группе дополнительно проводили лазерное воздействие: облучение проводилось в течение 7 дней на аппарате «Узор», время облучения - 5 мин, частота 150 Гц.

Таблица 1

Схема проведения экспериментального исследования_

Группа Номера крыс Воздействие Масса сердца, мг, М±ш

1 10,11,12 Без воздействий (контроль) 800±25

2 1,2,3 3-х кратное введение адриамицина * 703±74

3 4,5,6 Однократное системное применение МСК через 1 сут. после окончания введения адриамицина * 750±17

4 7,8,9 Комбинированное применение МСК и лазерного излучения. *, ** 850±35

Примечание: * - крысы выведены из опытов через 2 недели от начала введения адриамицина; ** - однократное системное применение МСК через 1 сут. после окончания введения адриамицина с последующим воздействием лазерным излучением.

Гистопатологическое исследование показало, что через две недели после окончания введения адриамицина в миокарде подопытных животных всех групп регистрируются альтеративные изменения, характерные для острой токсической миокардиодистрофии. У животных 3-й и 4-й подопытных групп отмечалось отсутствие серозно-геморрагического выпота в брюшной полости, усиление пролиферативной активности стромальных клеток в миокарде, признаки репаративной регенерации миокарда. При комбинированном применении системной трансплантации МСК и лазерной терапии регистрировалась активация восстановления миокарда. По результатам морфофункционального анализа введенные МСК первоначально воздействуют на периваскулярную строму миокарда, «трофический» эффект реализуется через микроциркуляторное русло и связан с усилением ангиогенеза. Лазерная терапия, усиливающая полнокровие органов, оказывает положительный эффект на этот процесс. Полученные данные позволили применить МСК, лазерную терапию и их комбинацию для лечения кардиомиопатий различной этиологии.

Материалы и методы.

В работе представлены материалы обследования и лечения 172 больных ХСН от 31 до 87 лет (медиана возраста - 62,0 года), которые наблюдались с 2005 по 2011гг. Среди них было 147 мужчин (85,5 %), 25 женщин (14,5%). 42% составляли лица зрелого трудоспособного возраста (46-60 лет). Всем больным диагноз ХСН был установлен в кардиологических отделениях и подтвердился в процессе проведенного клинико-лабораторного обследования в отделе фотодинамической диагностики и терапии. Критерии диагноза соответствовали Фремингемским критериям ХСН. ФК ХСН определялся в соответствии с классификацией New York Heart Association (NYHA).

Все пациенты соответствовали критериям отбора:

1.Наличие подтвержденной ХСН П-1У ФК (ОТНА);

2.Отсутствие критического стеноза коронарных артерий по данным

коронароангиографии;

3.Неэффективность ранее проводимого лечения;

4. Информированное согласие пациента.

Все больные подписывали информированное согласие, утвержденное этическим комитетом Центра. Больные были подразделены на 4 группы по методу лечения: I группа (22 больных) - курс терапии НИЛИ; П группа (72 пациента) - трансплантация аутологичных кардиомиобластов; III группа (56 пациентов) - комплексное лечение с помощью НИЛИ и трансплантациии кардиомиобластов; IV группа сравнения (22 пациента) - базисная медикаментозная терапия согласно рекомендациям ВНОК и ОССН по лечению ХСН (редакция 2008 г.) в соответствии с тяжестью состояния. В течение всего исследования (24 месяца) базисная медикаментозная терапия проводилась во всех группах. Подробная характеристика исследуемых групп приведена ниже в табл. 2.

Исследования на этапе отбора: общеклиническое обследование, ЭКГ в 12 отведениях в покое, холтеровское мониторирование ЭКГ, тредмил-тест, Т6МХ, ЭхоКГ, однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОЭКТ). Клинический статус пациентов оценивали с помощью ШОКС в модификации В.Ю. Мареева (2000г.). Контрольные обследования больных проводились через 6,12, 24 месяца.

Методика низкоинтенсивной транскутанной лазерной терапии.

В исследовании применялся полупроводниковый арсенид-галлиевый лазерный аппарат с импульсным излучением, длиной волны 890 нм. Воздействие проводилось с частотой 80- 150 Гц на область сосудистого пучка и проекцию миокарда (время экспозиции 15 мин). Курс - 10 сеансов.

Получение культуры аутологичных кардиомиобластов.

Забор костного мозга в количестве 1,0-2,0 мл пациентам выполняли из грудины или задней ости крыла подвздошной кости. Необходимое количество клеток (2x108) культивировалось за 35-40 суток. Исходную суспензию центрифугировали, разводили в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида с добавлением гепарина непосредственно перед введением и сохраняли при температуре тающего льда.

Таблица 2 Клиническая характеристика исследуемых больных

Показатели Всего (п=172) Гр.1 (п=22) Гр, II (п=72) Гр. III (п=56) Гр. IV (п=22)

Мужчины, п, (%) 147 (85,5) 17(77,3) 62 (86,1) 51(91,1) 17(77,3)

Женщины, п, (%) 25(14,5) 5 (22,7) 10(13,9) 5(8,9) 5 (22,7)

Возраст, медиана, (М± вБ) 62,0(62,28±9,13) 64,5(63,45±7,89) 59,5(60,39±8,45) 63,5(62,84±9,17) 62,5(65,86±11,28)

ФК ХСН (ОТНА), п, (%)

II 109 (63,4) 19(86,4) 45 (62,5) 30 (53,6) 15(68,2)

III 53 (30,8) 3 (13,6) 25 (34,7) 20 (35,7) 5 (23,7)

IV 10(5,8) | 2 (9,7) 6(10,7) 2 (9,1)

Причины возникновения ХСН, п, (%)

ИБС 162 (94,2) 22(100,0) 65 (90,3) 54 (96,4) 21 (95,5)

ДКМП 10 (5,8) - 7(9,7) 2 (3,6) 1 (4,6)

Госпитализации в год 2,1 1,7 2,1 2,4 1,4

Предыдущее лечение, п, (%)

Шунтирование 25(14,5) 1 (4,5) 11 (15,3) 12(21,4) 1 (4,5)

Стентирование 33(19,2) 2 (9,1) 20 (27,8) 7 (12,5) 4(18,2)

Кардиостимулятор 7 (4,1) - 4(5,6) 2(3,6) 1(4,5)

Сопутствующие заболевания, п, (%)

Артериальная гипертония 145 (84,3) 20 (90,9) 58 (80,6) 49 (87,5) 18(81,8)

Сахарный диабет 53 (30,8) 10(45,5) 21 (29,2) 17(30,4) 5 (22,7)

Церебральный атеросклероз 115(66,9) 20 (90,9) 43 (59,7) 36 (64,3) 16(72,7)

Сосудистые события в анамнезе, п, (%)

Инфаркт миокарда 1 76 (44,2) 3 (13,6) 39 (54,2) 26 (46,4) 8 (36,4)

Инфаркт миокарда > 1 23 (13,4) - 10(13,9) 10 (17,9) 3 (13,6)

Ишемический инсульт 1 20(11,6) 1 (4,5) 8(11,2) 9(16,1) 2 (9,1)

Ишемический инсульт >1 6 (3,5) - 2 (2,8) 3 (5,4) 1 (4,5)

Методика введения кардиомиобластов.

Трансплантация кардиомиобластов пациентам проводилась путем однократного внутривенного капельного введения раствора культуры клеток (порядка 2х108) в кубитальную вену со скоростью введения 30-40 капель/мин. в течение 60 минут.

Методы статистической обработки результатов исследования.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ SAS, STATISTICA. Для анализа категориальных переменных проводилось построение частотных таблиц, для анализа числовых переменных - расчет набора одноточечных статистик, включая порядковые статистики (медиану, 2575-й процентиль, максимумы и минимумы). Для числовых переменных (до лечения, через 6, 12 и 24 месяца после лечения) выполнялся анализ данных с помощью непараметрических методов (тест Краскела-Уоллиса, медианный тест) и проверка значимости различий по срокам наблюдений (непараметрический тест Фридмена).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Сравнительная оценка изменения структурно-функциональных показателей по данным ЭхоКГ.

Анализ сократительной функции (рис.1) показал, что фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) увеличивалась в группах II и III.

_DO _6 J2 _DO J5 J2 _24 ц 25%-75%

METHOD: лаэ+кп METHOD: мед Т Min-Max

Рис. 1. Динамика показателя ФВ ЛЖ (ЭхоКГ).

Примечание: данные представлены как медиана, 25-75 процентили, максимальное и минимальное значение: - вертикальная ось - величина ФВ (%); - горизонтальная ось - сроки контрольных обследований: DO - до лечения, 6 - через 6 месяцев после лечения, 12 - через 12 месяцев после лечения, 24 - через 24 месяца после лечения.

В I группе этот показатель не менялся, ухудшения за два года наблюдения не выявлено. В IV группе сократимость миокарда ЛЖ снижалась (р<0,05), т.е. прогрессировала ХСН. Эти данные полностью коррелируют с динамикой частоты встречаемости в группах гипокинетических участков миокарда ЛЖ. Отмечалось уменьшение зон гипокинеза в группах II и Ш, в группе I изменений по этому показателю практически не было, в группе IV - отрицательная динамика. Эти изменения отражают влияние введения аутологичных кардиомиобластов на улучшение сократительной функции сердца (рис.2).

30 -20

лаз+кл

мед а) до лечения;

лаз+кл

б) через 6 мес.

лаз+кл

в) через 12 мес.

кл лаз лаз+кл мед г) через 24 Мес.

Рис. 2. Сравнительная оценка динамики зон гипокинеза ЛЖ при ЭхоКГ. Примечание: - ось ординат - частота встречаемости (%); - ось абсцисс - методы лечения.

Аналогичную картину мы наблюдали и по динамике показателя акинезии.

Показатели объемов ЛЖ - конечно-систолический объём (КСО), конечно-диастолический объём (КДО) и сократительная функция имели положительную динамику во II и Ш группах, в 1 группе - улучшение менее выражено, а в IV группе - отрицательная динамика, что отражало прогрессирование ремоделирования миокарда ЛЖ (рис. 3).

Такая же динамика наблюдалась по размерам ЛЖ конечно-диастолическому размеру (КДР) и конечно-систолическому размеру (КСР), диастолической дисфункции ЛЖ (E/A) по группам на контрольных этапах, что подтверждает положительное влияние системного введения кардиомиобластов на систолическую и диастолическую функции сердца.

КДО, мл

КТО, мл

.00 .6 .12 .24 .00 .6 .12 .24 р25И% МЕ№>.мял МЕПНОО. мея I Ип-Ма!

.6 .12 .24 .00 .6 .12 .24 р-^да МЕТНОйга*«! ШНОО'ВД 1%-Мах

Рис. 3. Динамика показателей КДО и КСО ЛЖ (ЭхоКГ).

Примечание: данные представлены как медиана, 25-75-й процентили, максимальное и минимальное значение: - ось ординат - объемы, мл; - ось абсцисс - сроки, месяцы.

Сравнительная оценка данных ОЭКТ по группам лечения.

По данным ОЭКТ изменения объемов сердца по группам лечения в динамике были аналогичны таковым при ЭхоКГ. Изменения сократительной функции ЛЖ при сцинтиграфическом исследовании представлены на рис.4.

метнсш пээ+кл

Рис.4. Динамика показателей ФВ ЛЖ (ОЭКТ).

Примечание: данные представлены как медиана, 25-75-й процентили, максимальное и минимальное значение: - ось ординат - %; - ось абсцисс - сроки, месяцы.

Возможности метода ОЭКТ в покое позволили оценить изменение перфузии миокарда ЛЖ (рис.5).

Сегменты со сниженной перфузией, п Снижение перфузии, %

« л л л 55»,

ШНОО. иед I Мг-Ма* ^

Рис.5. Динамика показателей нарушения перфузии миокарда ЛЖ по количеству сегментов и % снижения перфузии (ОЭКТ)

Примечание: данные представлены как медиана, 25-75-й процентили, максимальное и минимальное значение: - ось ординат а) - п, б) - %; -ось абсцисс - сроки, месяцы.

Выявлена прямая зависимость усиления кровоснабжения миокарда в ответ на нелекарственные воздействия: применение НИЛИ усиливало перфузию на длительный период, но в меньшей степени, чем клеточная терапия, однако максимальный эффект установлен при комплексной терапии. Ухудшения перфузии миокарда не отмечено. В IV группе наблюдалось нарастание дефектов перфузии миокарда, что согласуется с данными литературы по течению и прогрессированию ХСН.

Сравнительная оценка изменений электрокардиографических

показателей.

Положительная динамика после лечения при оценке показателей ишемии миокарда, нарушения ритма сердца (НРС) на ЭКГ в покое и при холтеровском мониторировании отмечалась в I, II, Ш группах приблизительно в равной степени. Также во всех этих группах было отмечено небольшое уменьшение эффекта к 24 мес. наблюдения. В IV группе признаки ишемии миокарда постепенно нарастали в течение всего времени наблюдения, явления аритмии в ранние сроки (6 месяцев) после подбора адекватной терапии уменьшались, но в более поздние сроки постепенно нарастали.

Сравнительная оценка результатов функциональных нагрузочных тестов.

По данным тредмил-теста выполненная нагрузка увеличилась в I, II, III группах, максимально - в П1 группе (до 7,2 МЕ, р<0,05), в IV группе -отрицательная динамика. С этими показателями коррелировало изменение числа больных с положительными по ишемии миокарда пробами. По данным Т6МХ: увеличилось проходимое расстояние в I, П и III группах, максимально в П1 группе, в IV группе этот показатель снизился.

Сравнительная оценка клинического состояния больных по ШОКС.

В I, II и Ш группах наблюдалось улучшение - с 6 месяца после лечения достигнута клиническая компенсация. Отмечалась прямая корреляция клинического улучшения и отсутствия потребности в госпитализации в течение 2 лет. В IV группе в течение 6 месяцев - положительная динамика, в последующие сроки (12, 24 месяца) - отрицательная динамика.

Динамика случаев госпитализации в связи с декомпенсацией сердечной недостаточности отражает положительный эффект комплексного лечения ХСН:

- до начала исследования - отсутствие пациентов, не имевших ни одной госпитализации в течение года;

- через год после лечения - в I, II и III группах без госпитализаций 27%, 69% и 36% пациентов, соответственно, в IV группе все пациенты имели стационарное лечение, 64% были госпитализированы неоднократно;

- в течение второго года после лечения в I, П и III группах не было госпитализаций у 32%, 86% и 63% пациентов соответственно, в IV группе все больные нуждались в стационарном лечение.

Характеристика групп пациентов па момент окончания исследования.

В течение двух лет наблюдения после лечения произошло перераспределение больных в сторону более низкого ФК ХСН в группах, получивших лазерную, клеточную и комплексную терапию, т.е. у этих пациентов не выявлялись признаки прогрессирования ХСН. В IV группе перераспределение произошло в направлении усиления признаков ХСН. За двухлетний период наблюдения во всех группах летальность отсутствовала.

Оценка безопасности системного введения аутологичных кардиомиобластов и НИЛИ.

Переносимость системного введения культуры аутологичных кардиомиобластов была удовлетворительной. Побочные эффекты: гемодинамически не значимая гипотония в течение 1-2 часов после введения, субфебрильная температура в течение 12-24 часов после трансплантации клеток (у 4% пациентов). Жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости, прогрессирования хронических заболеваний и развития онкологических заболеваний зафиксировано не было. При проведении лазерной терапии побочных эффектов не наблюдалось.

выводы

1. Воздействие низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения чрескожно на область сердца экспериментальных крыс и системное введение мезенхимальных стволовых клеток повышает пролиферативную активность клеток стромы, полнокровие мышцы сердца, усиливает ангиогенез, активизирует процессы репаративной регенерации миокарда.

2. Метод лазерной терапии при хронической сердечной недостаточности усиливает перфузию миокарда левого желудочка, уменьшает частоту эпизодов ишемии, нарушений ритма сердца, тормозит процессы ремоделирования, увеличивает толерантность к нагрузкам, улучшает клиническое состояние пациентов (доля пациентов с Щ-1У функциональным классом хронической сердечной недостаточности уменьшилась на 42%), вследствие чего снижается количество госпитализаций в 2,4 раза (р<0,05).

3. Разработана методика одномоментной системной (внутривенной) трансплантации аутологичных кардиомиобластов. Разработанная методика малоинвазивна, легко воспроизводима, безопасна.

4. Применение разработанной методики системной трансплантации аутологичных кардиомиобластов уменьшает дефекты перфузии на 32% (р<0,05), улучшает параметры систоло-диастолической функции левого желудочка, повышает толерантность к физическим нагрузкам на протяжении двух лет наблюдения. При этом снижается процент пациентов с Ш-1У функциональным классом хронической сердечной недостаточности (с 41% до 4%) и количество госпитализаций (с 2,1±0,6 до 0,1±0,3, р<0,05).

5. Методы лазерной и клеточной терапии вызывают однонаправленные реакции, однако динамика улучшения показателей систоло - диастолической функции левого желудочка и перфузии миокарда более выражена после введения кардиомиобластов, тогда как первоначальный эффект быстрее проявляется после лазерной терапии.

6. Одновременное применение инфракрасной лазерной терапии и системной трансплантации аутологичных кардиомиобластов превосходит по эффективности традиционную медикаментозную терапию, а также раздельное применение этих методик. Положительное действие при комплексном лечении на систоло - диастолическую функцию и процессы ремоделирования миокарда, усиление перфузии, нормализацию ритма сердца, увеличение толерантности к нагрузкам, тесно коррелирует со снижением тяжести хронической сердечной недостаточности и потребности в усилении лекарственной терапии и повторных госпитализациях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод НИЛИ следует включать в схему лечения пациентов с выраженной ХСНII-IV ФК для увеличения эффективности терапии.

2. Системная трансплантация аутологичных кардиомиобластов рекомендуется при лечении ХСН для усиления эффекта регенерации.

3. Комплексный метод с использованием разработанной схемы проведения НИЛИ и системного введения аутологичных кардиомиобластов на фоне медикаментозной терапии показан для лечения всех пациентов с ХСН, особенно, когда другие методы лечения неэффективны или не могут быть выполнены в связи с тяжестью состояния и сопутствующих заболеваний. Этот метод дает максимальный эффект как по структурно-функциональным, так и по перфузионным показателям.

4. При уменьшении эффекта лечения по данным ЭКГ (нарастание признаков ишемии миокарда) или ОЭКТ миокарда (снижение перфузии), необходимо повторить курс лечения.

5. Для определения эффекта от проведенного лечения следует использовать алгоритм обследования: ЭхоКГ, ОЭКТ миокарда в покое, ЭКГ в покое и холтеровское мониторирование ЭКГ, Т6МХ, тредмил - тест, для оценки клинического состояния использовать ШОКС. Этот алгоритм позволит наиболее полно оценить эффективность лечения и наметить сроки повторного проведения терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Цыб, А.Ф. Возможности низкоинтенсивной инфракрасной лазерной терапии атеросклеротических поражений сердечно - сосудистой системы / А. Ф. Цыб, М А. Каплан, Н. П Ткаченко, О. Е. Поповкина // Вестник Российской академии медицинских наук, 2003. - № 12. - С. 45-52.

2. Цыб, А.Ф. Опыт лечения больных с хронической сердечной недостаточностью с помощью внутривенной трансплантации аутологичных кардиомиобластов / А.Ф. Цыб, O.E. Поповкина, А.Г. Коноплянников, М.А. Каплан, А.И. Колесникова // Материалы VII Российского научного форума «Кардиология 2005», Москва, 25-28 января 2005. - М.,2005. - С.167-168.

3. Каплан, М.А. Влияние низкоинтенсивной лазерной терапии на состояние микроциркуляции головного мозга и миокарда / М.А. Каплан, Н.П. Ткаченко, O.E. Поповкина // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении», Москва, 4-6 октября 2006. -М.,2006. - С.115-116.

4. Цыб, А.Ф. Клеточная терапия больных с хронической сердечной недостаточностью / А.Ф.Цыб, М.А. Каплан, О.Е.Поповкина, А.Г. Коноилянников // Материалы XII всероссийского съезда сердечно-сосудистой хирургии 28 октября 2006г., Москва. - М.,2006. - С.25.

5. Поповкина, O.E. Комбинированный метод лечения больных с хронической сердечной недостаточностью с помощью инфракрасной лазерной и клеточной терапии /О. Е. Поповкина, М. А. Каплан, А. Г. Коноплянников // Вестник национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова: Материалы региональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кардиальной и церебральной патологии», Светлогорск (Калининградская обл.), 8-9 февраля 2007. - № 2, вып.1.- С.62.

6. Цыб, А.Ф. Применение трансплантационных аутологических кардиомиобластов в комплексном лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью / А.Ф. Цыб, O.E. Поповкина, А.Г. Коноплянников, М.А. Каплан // Материалы П конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2007», Москва, 5-7 декабря 2007. -М.,2007.- С. 9-10.

7. Каплан, М.А. Применение комбинированной методики низкоинтенсивной лазерной и клеточной терапии аутологичными кардиомиобластами в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью / М.А. Каплан, O.E. Поповкина, А.Г. Коноплянников, Е.М. Козлова, ОБ. Круглова // Материалы 10-го юбилейного научно-образовательного форума «Кардиология 2008» 11-13 февраля 2008. - С.43.

8. Коноплянников, А.Г. Экспериментальные и клинические исследования по системной трансплантации культуры кардиомиобластов, полученных из аутологичных мезинхимальных клеток, при терапии повреждений сердечной мышцы / А.Г. Коноплянников, М.А. Каплан, O.E. Поповкина, В.В. Южаков, JI.H. Бандурко, O.A. Коноплянникова, Л.А. Лепехина, С.Ш. Кальсина, И.В. Семенкова, Е.В. Агаева, O.A. Сморызанова, А.Ф. Цыб // Материалы IV Всероссийского съезда трансплантологов памяти академика В.И. Шумакова, Москва 9 ноября 2008. - М.,2008. - С.254-255.

9. Цыб, А.Ф. Перспективы использования аутологичных и аллогенных мезинхимальных стволовых клеток и получаемых из них клеток-предшественников кардиомиоцитов в кардиологии / А.Ф. Цыб, А.Г. Коноплянников, М.А. Каплан, O.E. Поповкина, Л.А. Лепехина, С.Ш. Кальсина // Международный журнал интервенционной кардиологии: Материалы 1П Российского съезда интервенционных кардиологов, Москва, 24-26 марта 2008. -М., 2008. - № 14 - С. 90-91.

10. Цыб,А.Ф. Использование системной трансплантации «кардиомиобластов», полученных из мезенхимальных стволовых клеток аутогенного костного мозга, при комплексной терапии больных с хронической сердечной недостаточностью /А.Ф. Цыб, А.Г. Коноплянников, М.А. Каплан, O.E. Поповкина, Л.А. Лепехина,

С.Ш. Кальсина, И.В. Семенкова, Е.Е. Агаева, A.A. Даниленко // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия,2009.-Т.1У, № 1.-С.78-84.

11. Поповкина, O.E. Лечение хронической сердечной недостаточности с помощью низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения в комбинации с трансплантацией аутологичных кардиомиобластов / O.E. Поповкина, М.А. Каплан, А.Г. Коноплянников, Л.А. Лепехина, С.Ш. Кальсина, Е.М. Козлова, О.В. Круглова, О.И. Иволгина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика: Материалы Российского национального конгресса «Кардиология: реалии и перспективы», Москва, 6-8 октября 2009. - М.,2009.-№ 8, вып.6, пр.1. - С. 228-229.

12. Поповкина, O.E. Лечение больных хронической сердечной недостаточностью с помощью низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения в комбинации с трансплантацией аутологичных кардиомиобластов / O.E. Поповкина, М.А. Каплан, А.Г. Коноплянников // Международный журнал по иммунореабилитации: Материалы XIV Международного конгресса по Реабилитации в медицине и иммунореабилитации, Тель-Авив, Израиль, 1621 октября 2009. - Т. 11., №1. - 2009. - С. 69.

13. Поповкина, O.E. Методы визуализации заболеваний сердечно-сосудистой системы / O.E. Поповкина // Глава в монографии / Методы визуализации и контроля организма и его систем // Под. ред. В.А. Солодкого, Р.В. Ставицкого,-М.:«Гарт», 2009. - С.294-320.

14. Поповкина, O.E. Эффективность лечения хронической сердечной недостаточности с помощью комбинации низкоинтенсивного лазерного излучения (ЛИЛИ) и трансплантации аутологичных кардиомиобластов / O.E. Поповкина, А.Ф. Цыб, М.А. Каплан, А.Г. Коноплянников // Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Профилактическая кардиология 2011», Москва, 15-17 февраля 201 l.-M, 2011.-С.81.

15. Поповкина, O.E. Отдаленные результаты лечения сердечной недостаточности с помощью комбинации лазерной и клеточной терапии / O.E. Поповкина, М.А. Каплан // Лазерная медицина: Материалы научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в лазерной медицине», посвященной 25-летию ФГУ ГНЦ лазерной медицины ФМБА России, Москва, 8-9 июня2011.-М., 2011. - Т. 15, вып. 2. - С. 56.

16. Поповкина, O.E. Отдаленные результаты лечения хронической сердечной недостаточности с помощью комбинации низкоинтенсивной лазерной и клеточной терашш / О. Е. Поповкина, М. А. Каплан // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, Москва, 11-13октября 2011. - М.,2011.-С.256.

17. Поповкина, O.E. Влияние низкоинтенсивной лазерной и клеточной терапии на сократительную функцию и перфузию миокарда при хронической сердечной недостаточности / O.E. Поповкина, М.А. Каплан, Е.М. Козлова, О.В. Круглова, А.Г. Коноплянников, А.Ф. Цыб // Кардиоваскулярная терапия и профилактика:

Материалы Московского международного форума кардиологов, Москва, 14-15 июня 2012. - М., 2012. - № 11. - С. 93-94.

18. Tzyb, A.F. Perspectives of the use of autologous and allogenic mesenhymal stem cells and derived cardiomyocytes precursor cells in cardiology / A.F. Tzyb, M.A. Kaplan, A.G. Konoplyannikov, O.E. Popovkina, S.S. Kalsina // International Journal of Interventional Cardioangiology. - 2008. -V. 7, № 14. - P.88.

19. Popovkina, O.E. Therapy of the chronic heart failure with use of low-level infrared laser irradiation in the combin / O.E. Popovkina, M.A. Kaplan, A.G. Konopljannikov // 10th International Congress of Dermatology, Praga, Czech Republic, 20-22 may 2009. - P. 555.

20. Popovkina, O.E. Therapy of chronic heart failure using low-level infra-red laser irradiation in combination with transplantation of autologous cardiomioblasts / O.E. Popovkina, M.A. Kaplan, A.G. Konopljannikov // International Journal on immunorehabilitation: XIV international conference on rehabilitation in medicine and immunorehabilitation, 16-21 October 2009. - V. 11., № 2. - P. 205.

21. Popovkina, O. Late effects of heart failure treatment with autologous cardiomyoblasts / O. Popovkina, M. Kaplan, A. Tsyb //9th International congress on coronary artery disease ICCAD, «From prevention to intervention», October23-26,2011, Venice, Italy. - P.812.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДКМП - дилатационная кардиомиопатия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КДО - конечно-диастолический объем

КДР - конечно-диастолический размер

КСО - конечно- систолический объем

КСР - конечно-систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

МСК - мезенхимальные стволовые клетки

НИЛИ - низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение

НРС - нарушение ритма сердца

ОЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда

Т6МХ - тест с 6-минутной ходьбой

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ШОКС - шкала оценки клинического состояния

NYHA - New York Heart Association

Заказ 534 Тираж 100 Объём 1 п.л. Формат 60x841/-| б Печать офсетная

Отпечатано в МП -'Обнинскаятипография» 249035 Калужская обл., г. Обнинск, ул. Комарова, 6