Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Информационно-аналитическое обеспечение оценки состояния здоровья населения в системе социально-гигиенического мониторинга

На правах рукописи

Буренков Владимир Николаевич

Информационно-аналитическое обеспечение оценки состояния здоровья населения в системе социально-гигиенического мониторинга

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14 00 33 - общественное здоровье и здравоохранение 14 00 07 - гигиена

Москва -2006

003067547

Диссертация выполнена в ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Шестопалов Николай Владимирович,

доктор медицинских наук, профессор

Авалиани Симон Леванович.

Официальные оппоненты. член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Беляев Евгений Николаевич

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Комаров Георгий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Овчинников Николай Дмитриевич

1. Ведущая организация Российский государственный медицинский

университет

Защита состоится «_» _ 2007 г В 14 часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208 040.04 при ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119992, г Москва, ул Трубецкая, д 8, НИЦ.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО ММА им. И.М Сеченова (119998, г.Москва, Нахимовский проспект, д.49)

Автореферат разослан «_»_2006 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Кандидат медицинских наук, доцент Петухов Виктор Григорьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Сложившиеся в последние годы крайне негативные тенденции в состоянии здоровья населения настоятельно требуют принятия мер по установлению причин, влияющих на состояние здоровья населения и разработке соответствующих мер профилактики В последние годы проблема установления связи между воздействием факторов окружающей среды и состоянием адоровья населения выдвинулась в число наиболее актуальных и сложных проблем не только гигиены, но и клинической и фундаментальной медицины. Одним из важных аспектов данной проблемы является усиление внимания к расшифровке этиологической обусловленности заболеваний человека, выявлению факторов риска нарушений состояния здоровья у отдельного индивидуума, определенных групп лиц и населения в целом. (Оншценко Г.Г. и соавт., 2002)

Федеральным законом «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» №52-ФЗ от 30 марта 1999г проведение санитарно-эпидемиологических расследований, направленных на установление причин и выявление условий возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) отнесено к основным разделам государственного санитарно-эпидемиологического надзора (Статья 44, п. 1)

В статье 1 дано определение, констатирующее, что массовые неинфекционные заболевания (отравления) это «заболевания человека, возникновение которых обусловлено воздействием физических, и (или) химических, и (или) социальных факторов среды обитания».

Несмотря на то, что до настоящего времени критерии, по которым то или иное заболевание можно отнести к категории массовых, разработаны

недостаточно, можно сделать предположение, что критериями этого понятия могут быть, в числе прочих, скрытое или явное неблагополучие по той или иной нозологической форме, которое может характеризовать статическая, динамическая, пространственная категории

Взаимосвязь характеристик общественного здоровья и социально-гигиенических факторов, показывает не только зависимость качества здоровья от уровня воспроизводства общественных ресурсов, качества среды обитания и качества жизни, но и обратное влияние здоровья на процессы общественного воспроизводства, что подчеркивает необходимость объединения процессов мониторинга собственно здоровья с социально-гигиеническим мониторингом в целях исследования этих связей и системного информационного обеспечения процедур как изучения особенностей проявления заболеваемости различными нозологическими формами, так и принятия решений в процессе управления качеством здоровья и среды обитания. Бронхиальная астма (БА), как мультифакторное заболевание, с учетом ее социальной значимости, может служить моделью для проведения социально-гигиенического и клинического мониторинга

По каждому региону необходимо определить приоритетные неблагоприятные факторы среды обитания и отклонения в состоянии здоровья населения с последующей разработкой наиболее эффективных природоохранных и оздоровительных мероприятий, исходя из специфических особенностей местных условий

Для решения этой задачи наиболее удобным и надежным аналитическим инструментом является широко признанная в большинстве развитых стран мира методология оценки риска и рекомендованная ВОЗ, МОТ, ОЕСР, другими международными организациями, которая в последние годы находит все большее распространение во многих регионах России при управлении качеством окружающей среды в

интересах охраны здоровья населения (Новиков СМ, 2001, Авалиани С .Л, 2003)

Исходя из вышеизложенного, целью настоящей работы являлось научное обосновашк принципов, критериев и методов информационно-аналитического обеспечения оценки состояния здоровья населения в системе социально-гигиенического мониторинга и апробация их на примере конкретной нозологии (бронхиальной астмы)

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи: 1 Проанализировать научно-методические подходы к информационно-аналитическому обеспечению оценки состояния здоровья населения в системе социально-гигиенического мониторинга (обзор литературы)

2. Усовершенствовать методику анализа смертности населения с проведением расчетов повозрастных рисков смертности населения

3 Провести анализ повозрастных рисков смертности населения, пространственное изучение отдельных показателей здоровья населения (продолжительность жизни, смертности, заболеваемости) и обосновать преимущество использования картирования с отображением показателей здоровья на примере г Владимира

4 Провести скрининговую оценку риска для здоровья населения от воздействия факторов атмосферного воздуха для определения приоритетных направлений профилактической работы Выявить особенности воздействия факторов внешней среды на здоровье населения, провести анализ сезонных особенностей смертности населения от заболеваний сердечно-сосудистой патологии, органов дыхания

5.На основе анализа заболеваемости и факторов среды обитания, разработать систему мониторинга конкретной нозологической формы на примере бронхиальной астмы с определением

организационных принципов ее построения, клинико-эпидемиологических особенностей, информационного обеспечения с использованием гибких регистровых информационных технологий, организацией оперативного слежения за уровнем обострения бронхиальной астмы и проведением оздоровительных мероприятий Научная новизна работы.

♦ Впервые разработана методика оценки и анализа повозрастных рисков смертности населения, структуры смертности, общей и повозрастной смертности от отдельных причин с получением непараметрической модели Показано наличие достоверных отклонений повозрастных рисков смертности населения от отдельных причин

♦ Разработанный и предложенный метод исследования пространственных показателей, характеризующих состояние здоровья популяции с использованием метода картирования показателей, с отображением последних в виде изолиний, позволяет выявлять территории повышенного риска для здоровья населения

♦ Обоснована и доказана необходимость осуществления мониторинга бронхиальной астмы, разработана технология его с использованием регистровой информационно-аналитической системы «Регистр». Впервые разработана организационная модель ведения мониторинга БА на региональном уровне, определены субъекты, объекты мониторинга, разработана учетная форма и показатели анализа, установлены порядок взаимодействия .и обмена информацией между лечебно-профилактическими и учреждениями службы надзора в сфере защиты прав человека и благополучия человека, направленные на повышение качества клинико-эпидемиологического анализа и принятия управленческих решений

♦ Впервые предложен метод оперативного слежения за уровнем обращаемости на станцию скорой медицинской помощи (СМИ) по поводу обострений бронхиальной астмы, который может бьггь использован и для слежения за воздействием факторов внешней среды, в том числе и при возникновении чрезвычайных ситуаций В случаях превышения пороговых значений обращаемости на СМП своевременно должны планироваться меры профилактики (в том числе базисной терапии), что минимизирует вредное воздействие факторов среды обитания.

Теоретическая значимость работы. В рамках теоретической гипотезы о закономерностях возникновения и распространения массовых неинфекционных заболеваний обоснована концепция ведения мониторинга конкретной нозологической формы (на примере бронхиальной астмы), которая способствует дальнейшему развитшо теории гигиены в области управления качеством здоровья и окружающей среды. Разработаны критерии, характеризующие массовые неинфекционные заболевания. Разработаны методические подходы к оценке повозрастных рисков смертности населения, пространственному изучению характеристик популяции с использованием метода картирования показателей, временных (динамических) показателей заболеваемости Разработанные методические подходы позволяют с большей степенью достоверности выявлять приоритетные для дальнейшего изучения группы населения, территории риска Предложенный метод изучения неинфекционной патологии с использованием регистровой информационной технологии позволяет решать вопрос о накоплении, систематизации, унификации информационной базы, оперативного анализа, а также повысить степень достоверности данных

Практическая значимость и внедрение результатов работы. Для

проведения целенаправленной политики по укреплению здоровья населения необходима координация межведомственных усилий по уменьшению воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды. В первую очередь, эти действия должны быть ориентированы на те факторы, которые представляют наибольшую опасность для здоровья населения, и на те отклонения показателей здоровья, которые характерны для данной территории Разработанные критерии, характеризующие массовые неинфекционные заболевания позволяют определить приоритетные для конкретной территории отклонения в состоянии здоровья

Материалы и результаты исследования направлены на оптимизацию информационно-методического обеспечения социально-гигиенического мониторинга, позволяющего проводить комплексный анализ показателей здоровья населения и факторов среды обитания, выявлять отклонения в состоянии здоровья и наиболее значимые факторы и целенаправленно разрабатывать профилактические мероприятия По результатам работы"

- Подготовлены и утверждены методические рекомендации «Анализ повозрастных рисков смертности населения», которые сопровождаются прикладной программой, руководством пользователя, а также кратким математическим обоснованием применяемых методов исследования и конкретными примерами их использования ( Утверждены Департаментом Госсанэпиднадзора Министерства здравоохранения Российской Федерации 22 января 2001 г № 11-8/25-09)

- Разработана прикладная программа «Оценка повозрастных рисков», утверждена Советом по экспертизе программных продуктов Департамента государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения РФ и разрешена для использования в системе

государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации (Разрешение №12 от 18 10 2000г , Протокол заседания Совета по экспертизе программных продуктов №7 от 12 октября 2000г)

- Созданы компьютерные базы данных «Регистр смертности», «Регистр бронхиальной астмы»

- Разработана учетная форма на случай установленного диагноза бронхиальной астмы и показатели анализа по результатам мониторинга, определены субъекты, объекты мониторинга, порядок взаимодействия, обмена информации между лечебно-профилактическими и санитарно-гигиеническими учреждениями Утверждено «Временное Положение о создании и ведении мониторинга бронхиальной астмы на территории г Владимира». (Решение медицинского Совета отдела здравоохранения администрации г Владимира от 14 06 03 г.),

- Результаты работы по организации иерархической системы сбора, обработки, анализа, хранения и выдачи информации, оперативному слежению за уровнем заболеваемости бронхиальной астмы и выявлению возможного влияния факторов внешней среды внедрены в практику работы учреждений здравоохранения г Владимира (Городская детская поликлиника, городской аллерго-пульмонологический центр ЭДСЧ ВТЗ, Центр Госсанэпиднадзора в г Владимире), что подтверждено письмом заведующего отделом здравоохранения администрации г Владимира от 12 05 05г.

- Материалы и результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре педиатрии и пульмонологии Ивановской Государственной медицинской академии (письмо зам декана ФД11ПО ГОУ ВПО Ивановской ГМА от 12.06 05г.)

- Адаптированный метод оперативного слежения за уровнем обращаемости на станцию скорой медицинской помощи по поводу обострения бронхиальной астмы с использованием метода

последовательного анализа Вальда зарегистрирован, как рационализаторское предложение (удостоверение №2382 от 20 сентября 2004г «Способ контроля за уровнем обострений бронхиальной астмы») и используется в практике учреждений Владимирской области

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1 Система принципов, критериев и методов выявления приоритетных направлений в изучении состояния здоровья населения с учетом пространственных, динамических, стационарных характеристик популяции

2 Методика расчета вероятностных характеристик смертности населения, основанная на сравнительном анализе различных моделей, позволяющая получать рисковые значения, характерные для исследуемой популяции

3 Метод картирования данных смертности, заболеваемости с целью установления территорий, отличающихся от фоновых значений показателей смертности и заболеваемости

4. Основные принципы построения информационно-аналитического обеспечения системы социально-гигиенического мониторинга в части изучения отдельных нозологических форм с использованием регистровых технологий

5 Организация и ведение мониторинга конкретной нозологической формы, (на примере бронхиальной астмы), как составляющей части социально-гигиенического мониторинга

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитиюи Территориальном управлении Роспотребнадзора по Владимирской области

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 14-ти международных и всероссийских конгрессах, симпозиумах, съездах, конференциях и пленумах'

♦ XVII Всемирном конгрессе по астме (г С.Петербург, 2003)

♦ пленуме Научного совета по экологи человека и гигиене окружающей среды РАМН и МЗ Российской Федерации (Москва, 2003г.)

♦ национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г.С Петербург, 2003.)

♦ II Всероссийского конгрессе по детской аллергологии (Москва- 2003)

♦ VIII Конгрессе педиатров России "Современные проблемы профилактической педиатрии".-(Москва,2003 )

♦ Конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии"(Москва,2002).

♦ научно-практической конференции "Актуальные проблемы регионального здравоохранения". (Иваново,2003 )

♦ VIII Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей" (Москва, 1996)

♦ тучной сессии отделение профилактической медицины РАМН «Химия и здоровье» (Санкт-Петербург, НИИ гриппа РАМН, 1995г.)

♦ 2-й международная научно-практическая конференции "Экология речных бассейнов" (Владимир, 2002)

♦ VI международной научно-технической конференции "Математика Компьютер Образование",( г. Пущино, 1999 .)

♦ Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию создания госсанэпидслужбы России, (Москва, 2002).

♦ XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 19-23 апреля 2004г.

♦ Восьмой Республиканской конференции, «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения». (Рязань, 2004г.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, из них б в центральных изданиях

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, списка литературы, приложений и материалов внедрения в практику. Текст изложен на 230 страницах, иллюстрирован 34 таблицами, 29 рисунками и картами, 20 графиками Список литературы включает 215 источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цели, задачи исследования, его научная новизна, практическая значимость, а также основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена анализу литературы и официальных источников, отражающих современный взгляд на проблему организации и ведения социально-гигиенического мониторинга

Представлен анализ источников по следующим разделам.

• общие методические подходы и информационно-аналитическое обеспечение мониторинга здоровья населения;

• современные подходы к выявлению причинно-следственных связей в системе "Здоровье населения - среда обитания", факторы риска.

Проведена оценка содержания современных принципов организации исследований в рамках ведения социально-гигиенического мониторинга, использование методологии оценки риска от воздействия химических

веществ Эти подходы начали активно внедряться в практику работы учреждений санитарно-эпидемиологической службы России с середины 90-х годов прошлого столетия. Анализ литературных источников по проблеме информационно-аналитического обеспечения ведения социально-гигиенического мониторинга на региональном и местном уровнях показал, что эти вопросы недостаточно освещены в научной литературе, что явилось основанием для выполнения настоящего исследования.

Во второй главе приводятся этапы и задачи исследования, материалы и объемы проведенной работы, характеристики баз данных, перечень используемых методов анализа, как с использованием стандартных программных продуктов, так и разработанных с участием автора.

В соответствии с целью и задачами исследования была разработана программа, включающая 5 этапов.

Н а первом этапе проводилось изучение организации исследования состояния здоровья населения в учреждениях госсанэпидслужбы формировались структуры баз данных по смертности населения.

Для углубленного анализа материала на втором этапе совершенствовалась методика анализа повозрастных рисков Разработано программное обеспечение «Анализ повозрастных рисков», проведен анализ пространственных показателей здоровья населения При проведении клшшко-эпидемиологического анализа смертности населения использовались данные официальных статистических форм (С-52) с 1989 по 2004 годы по всем территориям области для определения основных тенденций смертности населения области и ранжирования показателей

Третий этап включал проведение оценки неканцерогенного риска для здоровья населения Г.Владимира от факторов загрязнения атмосферного воздуха химическими веществами, проведение изучения сезонных особенностей смертности населения Г.Владимира

На четвертом этапе проводилась разработка форм учета случая бронхиальной астмы, автоматизированной системы «Регистр бронхиальной астмы», для построения организационной структуры мониторинга бронхиальной астмы.

Апробация созданной системы мониторинга бронхиальной астмы проводилась на пятом этапе с изучением клинико-эпидемиологических особенностей заболеваемости бронхиальной астмы, разработкой оперативного слежения за обострением заболевания и профилактических мероприятий Материалы и объемы проведенных исследований представлены в таблице 1

Табл.1

Материалы и объемы исследований

Материал исследований Учетные документы Единицы наблюдения Объем исследований

1 Данные общей смертности населения по17 районам Владимирской области и города за 1990-2004 Отчет (Ф. С-52) Статистическое наблюдение за смертностью 270 форм

2 Данные смертности населения г Владимира за 1989 по 2003 годы Медиц. Свидетельство о смерти Зарегистрированный ЗАГСом случай смерти 62289 случаев

3 Заболеваемость взрослого и детского населения за 1989-2002 г. Отчеты ЛПУ Г.Владимира <Ф-12) Статистическое наблюдение за заболеваемостью 130 форм

4 Обращаемость на станцию скорой медицинской помощи за1995-2002 Журнал вызовов Случай обращения наСМП 6611 случаев,

5 Заболеваемость бронхиальной астмой 1993- 2003 год Информацион ная карта больного Зарегистрированный случай заболевания БА 1694 случая

6 Показатели загрязнения атмосферного воздуха по стационарным постам наблюдений за 2000-2002 Отчеты Госком-гидромета по показателям 2-го этапа СГМ Статистическое наблюдение по показателям 4 стационарных постов наблюдения 56 форм

7 Показатели выбросов основных промышленных предприятий города в атмосферу по 12 основным предприятиям города1994-2002 Отчеты промышленны х предприятий (Форма 2ТП «Воздух») Статистическое наблюдение за выбросами 96 форм

При проведении исследований применялись следующие методы статистической обработки и анализа.

• Расчет темпов роста показателей здоровья для оценки динамических характеристик.

• Построение линейных и полиномиальных моделей для изучения прогнозирования показателей смертности

• Корреляционный анализ фактических данных смертности и данных полученных моделей

• Стандартизация (косвенный метод) показателей смертности для устранения влияния возрастных различий в составе населения различных территорий

Необходимое число наблюдений для исследований обосновано статистически

Для проведения исследований повозрастных рисков смертности использовалась разработанная при участии автора информационная программа «Регистр смертности», банк данных которой насчитывает 62 289 зарегистрированных случаев смерти по г Владимиру за период с 1989 по 2003 год Для углубленного анализа были отобраны следующие параметры «Регистра смертности» возраст умершего, пол, дата смерти, основная причина смерти, адрес места жительства (улица, номер дома)

Для анализа повозрастной смертности, выявления локальных закономерных отклонений, увеличивающими или снижающими риск летального исхода для людей определенного возраста населения, была разработана методика оценки повозрастной смертности населения с расчетом вероятностных характеристик, построением непараметрической модели, позволяющей достоверно выявлять значимые отклонения повозрастной смертности населения и сравнением непараметрической модели с линейной моделью

Для выявления пространственных особенностей популяционных характеристик, был применен метод картирования медико-экологических показателей

Картирование показателей средней продолжительности жизни населения, смертности от отдельных причин выполнено по методике «Экокомплекс» (д.г.-м н Дубов РИ, 1997) Картирование данных плотности населения и заболеваемости (д.т н Дубов И Р., 2001), позволили осуществлять построение'

• карт показателей продолжительности жизни, доли умерших от определенной болезни среди всех умерших, заболеваемости бронхиальной астмой,

• карг плотности населения, рассчитанные по данным смертности,

• карт пространственных характеристик загрязнения среды химическими веществами в виде изолиний

Для изучения пространственных особенностей указанных выше показателей были выбраны две территории г Владимира, население которых составляет около 50% от населения Г.Владимира

♦ Северо-Восточный район, находящийся в зоне действия основных промышленных предприятий г Владимира

♦ Юго-Западный район, характеризующийся отсутствием крупных промышленных предприятий, вблизи которого расположен лесопарковая зона.

Поскольку анализ заболеваемости невозможно провести без учета плотности населения для получения таких данных было сделано допущение о равновесности исследуемой популяции Г.Владимира. Это допущение мы считаем правомерным поскольку доля миграционных движений в популяции даже в последние годы не превышает 2-3% в год, кроме того, с точки зрения задачи исследования нас в данном случае интересуют те факторы, которые действовали бы на данной территории в

течение многих лет. Получаемая в ходе вычислений модель, позволяет реконструировать полученные данные и отобразить плотность населения в виде изолиний Для этого применили следующий методический подход, •

1 Построение карт продолжительности жизни, (средний возраст умерших)

2 Построение плотности населения во взаимосвязи с возрастом смерти

3 Построение карт с отображением показателей заболеваемости Для определения контрольных уровней обострений бронхиальной

астмы и ее триггерами был использован последовательный анализ Вальда Данный метод Вальда для эпидемиологических наблюдений "за уровнем ряда инфекционных заболеваний предложили А А Селидовкин с соавторами (1974г)

Для проведения клинико-эпидемиологического анализа заболеваемости бронхиальной астмы (БА) в качестве единицы наблюдения был выбран случай диагноза, подтвержденного специализированными учреждениями, и разработана учетная карта больного БА, включающая следующие параметры

• Паспортные данные больного (фамилия, имя, отчество, пол, место проживания - улица, номер дома, квартиры)

• При обращении к какому специалисту установлен диагноз БА

• Диагноз (при поступлении в ЛПУ или обращении, окончательный, течение болезни, период болезни)

• Аллергологический, семейный, профессиональный анамнезы, анамнез заболевания

• Даты стационарного и амбулаторного лечения, лабораторных исследований

• Данные специальных иммунологических исследований

Оценка риска здоровью населения от воздействия химических веществ проводилась согласно методологии, описанной Онищенко Г. Г. и соавт (2002) Для проведения оценки риска здоровью населения г Владимира от загрязнения атмосферного воздуха использовались как данные статистического наблюдения по основным предприятиям Г.Владимира (ф 2-ТП «Воздух»), предоставленные отделом экологии администрации г Владимира, так и данные гидрометеорологической службы, показатели 2-го этапа СГМ по г.Владимиру.

Расчет концентраций вредных веществ в атмосфере без учета влияния застройки проведен в соответствии с Методикой расчета концентраций в атмосфере вредных веществ, содержащихся в выбросах предприятий ОНД - 86 для точечных источников

В третьей главе представлена оценка и анализ показателей общей смертности, смертности от отдельных форм с использованием как стандартных, так и новых методических подходов для установления тенденций, особенностей и закономерностей изучаемых процессов.

Суммарное снижение численности населения во Владимирской области за последние 11 лет (с 1994 по 2004 гг.) составило 118,1 тыс человек, что численно равно населению Александровского округа, одного из 17 округов области Сокращение численности населения происходило в основном из-за естественной убыли населения, которая в 2004 году составила 10,8, и значительно превышает этот показатель по Российской Федерации

Смертность также нарастает из-за существенного ухудшения состояния среды обитания, ухудшения качественных, а в последнее время и количественных параметров питания с неизбежным снижением резистентности организма

Данные показателей смертности по Российской Федерации и Владимирской области с отображением фактических данных и линейной тенденции представлены на графике 1

График 1

Данные показателей смертности по Российской Федерации и Владимирской области за 15 лет

• ~ Область • Гусь-Хрустальный РФ

Лилейный (Гусь-Хрустальный) Линейный (Область) Линейный (РФ)

Показатель смертности во Владимирской области находится на высоком уровне и выше аналогичного показателя по России, если в 1990 году показатели смертности населения как по России, так и по Владимирской области и Гусь-Хрустальному район}' отличались очень незначительно (соответственно 11,5, 12,5, 13 на тысячу населения), то в последующие годы разница в показателях значительно возросла и составила соответственно 16 0, 20,2, 26 на тысячу населения

Анализ показателей общей смертности за последние 15 лет (табл2) выявил значительные отличия по территориям Владимирской области

Табл. 2

Динамика показателей смертности населения Владимирской области

№ Районы Среднее значение показателя (Р) ! Раит среднего значения ? Темп роста Ранг темпа роста Тенденция Прогноз

1 Александровский 18,45 10 1,15 4,1 3 умеренная 23,96±2,29

2 Пиши конский 18,94 8 1,17 4,5 4 умеренная 26,43 ±2,3

3 Гороховецкий 21,83 2 1,15 3,6 10 умеренная 28,02±2,3

4 Гусь-Хрустальный 19,52 6 1.42 5,2 2 выраженная 27,96 ±2,8

5 Камешковский 21,32 3 1,12 3,6 11 умеренная 25,51 ±2,2

6 Киржачский 17,96 12 0,94 3,3 15 умеренная 21,65 ±1,8

7 Ковровскнй 17,9 13 1,16 4,3 5 умеренная 22,5 ±2,33

8 Кольчугинский 18,07 11 1,12 3,6 12 умеренная 22,7 ±2,24

9 Меленковский 22,16 1 1,02 3,1 16 умеренная 27,52±2 0

10 Муромский 15,73 16 1,02 4 8 умеренная 20,06±2Д

11 Нетушинский 18,99 7 1,02 3,4 14 умеренная 23,65±2.1

12 Селивановский 20,87 4 1,02 3,7 9 умеренная 26,17+2,2

13 Соби некий 19,59 5 1,02 3 17 умеренная 23,32*1,8

14 Судогодский 17,23 14 1,02 4,3 6 умеренная 23,3±2,06

15 Суздальский 15,7 17 1,02 2,5 19 умеренная 18,99±1,3

16 Юрьев-Польский 18,5 9 1,02 2,8 18 умеренная 22,65±1,7

17 I.Радужный 6,07 19 1,02 6,8 1 выраженная 8,95±1,24

18 Г.Владимир 12,56 18 1,02 4,1 7 умеренная 17,08±1,5

19 Область 16,82 15 1,02 3,5 13 умеренная 21,1±1,69

По сумме рангов показателей смертности (темп роста и среднее

значение показателя) наиболее неблагополучными территориями в области являются Гусь-Хрустальный, Гороховецкий, Вязниковский, Александровсеий, Селивановский районы, где отмечалась наименьшая сумма рангов двух показателей Лучшие показатели (наибольшая сумма рангов) имеют Суздальский, Юрьев-Польский, Киржачский, районы, а также г Владимир, что связано как с социально-экономическим состоянием (в первую группу территорий входят наиболее неблагополучные в социально-экономическом плане районы), так и с состоянием среды обитания (например, Гусь-Хрустальный район, что

связано с загрязнением среды обитания продуктами производства стекла и хрусталя, в первую очередь свинцом)

Средне-срочное прогнозирование динамики показателей смертности по данным линейных моделей предполагает дальнейшее увеличение показателей смертности практически по всем территориям области, что подтверждается и увеличением показателей заболеваемости населения области по основным группам нозологий

Показатели общей смертности достаточно устойчиво описываются с помощью уравнения линейной регрессии, что установлено проведением корреляции фактических данных смертности населения с данными регрессионных моделей.

Для исключения возрастных различий смертности населения исследуемых территорий проведена стандартизация показателей косвенным методом За стандарт были взяты данные возрастного состава Г.Владимира, в котором велся регистр смертности Установлено значительное превышение стандартизованных показателей по сравнению с фактическими данными по Гусь-Хрустальному району (553 человека).

Выявить возрастные вероятностные особенности в популяции позволяет метод оценивания повозрастных рисков смертности населения и сравнение с общепринятыми моделями

В традиционных методиках анализа повозрастной смертности населения используются периодные таблицы, основанные на вычислении коэффициентов смертности по данным, сгруппированным, как правило, но пятилетним интервалам Получаемые при этом результаты усредняют как случайные, так и закономерные детали, и отражают лишь основную тенденцию, мало отклоняясь от модели Гомперца-Мейкема при анализе смертности В то же время при исследовании состояния здоровья населения важную информацию несут локальные закономерные отклонения от модели Гомперца-Мейкема, связанные с действиями

факторов среды обитания, увеличивающими или снижающими риск летального исхода для людей определенного возраста, установить которые позволяет предлагаемая методика

Анализ повозрастной смертности в г Владимир за 1989 г, 2002 г., умерших от основных причин болезней системы кровообращения, злокачественных новообразований, травм и несчастных случаев, болезней органов дыхания проводился с разделением данных на ряд одногодичных временных интервалов

На рис 1-4 показаны представлены данные повозрастной смертности в г.Владимире от всех причин и по болезням органов дыхания (в полулогарифмическом масштабе, т.е. ось абсцисс имеет линейный масштаб, а ось ординат - логарифмический)

мужчин болезней органов дыхания женщин болезней органов дыхания в г. Владимире в г.Владимире

Анализ данных позволяет установить, что кривая повозрастной смертности от всех причин имеет максимум на моменте рождения Затем она снижается примерно экспоненциально до возраста около 10 лет По мнению Л А и Н С.Гавриловых это происходит в связи с процессами адаптации детей к жизненным условиям Затем кривая образует относительно крутой подъем Далее рассматриваемая кривая приближается к экспоненте (в полулогарифмическом масштабе она выглядит как прямая), проявляя до 90 летнего возраста закономерность, уже отмечавшуюся для больших возрастов Гомперцом и его последователями.

Смертность от болезней органов дыхания имеет минимальные значения в возрасте около 10-12 лет у мужчин и 5-10 лет у женщин, а с увеличением возраста растет с такой же скоростью, как и показатели смертности от других причин, но значительно отклоняется от модели Гомперца-Мейкема в сторону увеличения.

На рис 5-6 показаны графики аппроксимации вероятности смертности от различных болезней (относительных долей от всех случаев смерти) для мужчин и для женщин

Рис 5 Повозрастной риск смертности Рис 6 Повозрастной риск смертности от болезней органов дыхания, от болезней органов дыхания,

мужчины,г Владимир женщины в г Владимире

Было установлено, что у мужчин и женщин максимум вероятности умереть от болезней органов дыхания приходится на возраст до 5 лет

Использование описанного метода позволило выявить наличие достоверных отклонений в показателях смертности для последующего более детального анализа причинно-следственных связей

В четвертой главе проводится оценка и анализ показателей загрязнения атмосферного воздуха Г.Владимира, влияния загрязнения на заболеваемость и смертность населения, приводятся расчеты по оценке неканцерогенного риска для здоровья населения города от воздействия химических веществ как с использованием общепринятых, так и новых методических подходов для установления тенденций, особенностей и закономерностей изучаемых процессов

В главе приведен анализ натурных наблюдений В 2004 г. суммарные выбросы загрязняющих веществ в атмосферу от стационарных и передвижных источников составили по Владимирской области 119, 3 тыс. т в год, в том числе выброс твердых веществ уменьшился с 7,1 тыс т до 6,2 тыс. т, что составляет 5,2 %, газообразных и жидких 94, 8 % или 113,1 тыс тонн Основная часть учтенных выбросов от стационарных источников сосредоточена в наиболее крупных промышленных центрах области (в % от валового выброса но области) г. Владимире (23,2 %), г Гороховце (6,8 %), г Муром (6,6 %), г. Ковров (6,0 %), г. Гусь-Хрустальный (3,5 %), г Курлово (2,3 %), г Петушки (2,1 %)

Случаев экстремально высокого загрязнения атмосферы в 2004 г не наблюдалось, в 2002 и 2005 годах в результате горения торфяников на территории Владимирской области отмечались превышение предельно-допустимых концентраций по взвешенным веществам, диоксиду азота, фенолу и формальдегиду, в отдельные периоды превышения нормативных уровней загрязнения атмосферы для ряда соединений достигала 6-8 ПДК

Выявленные различия в тенденциях интенсивности смертности у мужчин и жешцин позволяют выдвинуть рабочую гипотезу об отсутствии действия единого активного фактора или группы факторов на территории

города Смертность населения Г.Владимира от всех причин увеличивалась ежегодно на 1,1%, при этом темп прироста показателя общей смертности у мужчин составил 2,6%, у женщин - темп снижения 4,2%. Установлено также различие Еще большие различия отмечаются при анализе динамики смертности от некоторых групп нозологий. Так, при анализе смертности населения от заболеваний органов дыхания (без онкопатологии) установлено, что темп прироста смертности у мужчин составил 4,3%), у женщин - темп снижения - 7,8%, разница между этими показателями составила 12,1% (график 2), по отдельным возрастным группам различия этих показателей еще более существенные

Отношение показателей смертности у мужчин и женщин за анализируемый период (Таблица 3) колебались от 0,63 до 4 54 раз (1989, 2002 годы)

График 2

Показатели смертности мужчин и женщин от болезней органов дыхания (1989-2002 годы)

—х—Женщины ♦ Мужчины

- ■ - Линейный (Женщины) — - Линейный (Мужчины)

Табл. 3

Показатели отношения смертности от заболеваний органов дыхания мужчин и женщин за 14лет

Годы 1989 1990 1991 1 1992 Я! 1 1994 1995 X о\ 1997 1998 1999 2000 о о гч 2002

Отношение показателен смертности мужчин и женщин 0,6 1,5 2,3 1.6 2,0 4,6 3.2 2,1 4,5 3,7 4,5 4,5 4,1 4,2

Вместе с тем, свидетельство об идентичных реакциях мужчин и женщин на внешнее воздействие загрязнения атмосферного воздуха было установлено при анализе сезонных особенностей смертности Так, повышенная смертность в летний период времени, не характерная для патологии органов дыхания, отмечалась в 2002 году, что вероятней всего связано с интенсивным загрязнением атмосферного воздуха в результате пожаров на торфяниках в этот период, это подтверждается применением других методов исследования В частности был проведен анализ смертности мужского и женского населения от заболеваний сердечнососудистой патологии, в результате которого было отмечено явное превышение верхних доверительных интервалов в летние месяцы как в огношении мужчин, так и в отношении женщин (График 3)

График 3

Сезонные особенности смертности мужчин и женщин от заболеваний сердечно-сосудистой патологией в 2002 году.

По оси абсщ!сс - месяцы года, по оси ординат - показатели смертности

С использованием данных регистра были проанализированы сезонные особенности смертности населения от заболеваний органов дыхания и было установлено, что за анализируемый период верхний доверительный интервал был превышен в 10 случаях В значительном числе случаев превышение показателей в зимнее время связано с активизацией острых респираторных инфекций, но эта связь прослеживается не всегда

Для не канцерогенных химических веществ аддигивность признается в случае их одинакового (однонаправленного) токсического действия. В соответствии с международными рекомендациями, под «одинаковым» (однонаправленным) действием условно понимается влияние веществ на одни и те же органы или системы (например, легкие, печень, центральную нервную систему, процессы развития организма и др.) Таким образом, характеристика риска неканцерогенных эффектов была получена, в первую очередь, на основе расчета коэффициентов и индексов опасности для веществ с однонаправленным действием.

'Габл 4

Коэффициенты опасности по основным химическим загрязнителям

атмосферного воздуха по г Владимиру за 1998-2005 г.г

Коэффициенты опасности хронического действия для отдельных веществ, рассчитанные по среднегодовым концентрациям

Наименование вещества 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Взвешенные вещества 2 1,8 2 1 2,41 2 1,51 1,35

Диоксид серы 0,04 0,04 0,02 0,02 0,06 0,02 0,02 0,04

Оксид углерода 0,52 0,58 0,6 0.4 0,44 0,2 0,4 0,4

Диоксид азота 1 0.875 0,5 1 1,1 1 0,9 1,05

Фенол 0,333333 0,5 0,5 1 0,833333 0,666667 0,666667 1

Формальдегид 3,333333 4 6 3 2,666667 2,666667 3,333333 5

Хром (VI) 1 1 Г 1 1 1 1 1 1

Как показали проведенные исследования, с учетом рассчитанных суммарных индексов опасности наибольший вклад в риск развития неонкологических заболеваний из неспецифических загрязнителей атмосферного воздуха отмечен для ТБР (суммы взвешенных веществ) на всех постах наблюдения, для диоксида азота в 1-ом случае; для формальдегида на двух постах

Взвешенные частицы (частицы с дисперсностью менее 10 мкм -РМю) могут вызывать увеличение смертности населения и ряд других неблагоприятных эффектов, в частности увеличение частоты приступов бронхиальной астмы у детей

График 4

Значение индекса опасности по Г.Владимиру за 1998-2005 г.г.

Значение индекса опасности варьирует от 7,42 (2001 г ) до 10,62 (2002г ), в среднем за анализируемый период значение составляя 8, 6 Превышение среднего значения индекса опасности отмечалось в 1999,2000,2005 годах.

Несмотря на то, что значение индексов опасности, рассчитанные по каждому посту наблюдения по общим для постов веществам (Табл. 6) отличаются незначительно, что свидетельствует о приблизительно одинаковой степени воздействия на население загрязнителей атмосферного воздуха, для отдельных временных периодов эти различия являются существенными

Так, (Табл 5) в 2005 году индекс опасности по посту №3 составил 10,18 за счет превышения референтных уровней по фенолу, формальдегиду и, частично, по диоксиду азота

Превышение среднемноголетних показателей но индексу опасности в 2005 году отмечалось по постам №1 и №3 и может бьггь связано с увеличением показателей загрязняющих веществ в летние месяцы (август-сентябрь) в период горения торфяников вокруг города Косвенным подтверждением этого является увеличение индекса опасности в августе-сентябре 2005года до 20,7 и 18,1 соответственно

Табл.5

Значение индексов опасности по постам наблюдений в Г.Владимире за 1998-2005 г.г.

Номер поста 2001 2002 2003 2004 2005 Среднее значение

Пост 1 6,09 7,14 6,30 6,72 7,665 6,8

Пост 3 6,59 6,83 6,39 7,77 10,18 7,5

Пост 4 6,76 6,15 5,22 4,92 5,01 5,6

Пост 5 8,38 8,35 6,80 6,15 5,96 7,13

Таким образом, по основным коэффициентам опасности, характеризующим хронический ингаляционный путь воздействия на

население с поражением в основном органов дыхания, уровень неканцерогенного риска может быть охарактеризован как средний Оценка неканцерогенного риска с учетом рассчитанных суммарных индексов опасности показала, что наибольший вклад в риск развития неонкологических заболеваний вносят взвешенные вещества, диоксид азота, формальдегид

Характеристика риска развития неканцерогенных эффектов на основе параметров зависимости «концентрация - ответ», полученных в эпидемиологических исследованиях, была получена для взвешенных частиц размером меньше 10 мкм. Результаты этих расчетов представлены в таблице 6

Табл 6

Ожидаемые эффекты при воздействии взвешенных частиц по городу Владимиру

л « о и-, Индивидуальный риск смерти ; 1 Популяционный риск (число дополнительных случаев смертей) Атрибутивный™ риск смерти Развитие приступов бронхиальной астмы (число дней в году) для детей

2001 4.011Е-04 141,82 2,75 10,98

2002 1.016Е-03 357,29 6,63 26,74

2003 9,184Е-04 320,71 5,5 21,67

2004 6.767Е-04 225,90 4,15 16,09

2005 8.445Е-04 202,68 6,88 14,16

Расчеты показывают значительное увеличение случаев развития приступов бронхиальной астмы у детей Ожидаемое дополнительное число

случаев смерти от воздействия РМ10 в целом по городу может быть оценено от 141 случая в 2001 г до 357 в 2002 г. В 2005 году расчетное число дополнительных случаев смерти составило 202

В материалах Бильтховенского отделения ЕРБ ВОЗ отмечается, что для грамотного выделения приоритетных проблем в области здоровья и планирования программ по здоровью населения на всех уровнях, от местного и регионального до национального и международного, постоянно возникает вопрос о влиянии параметров среды, прежде всего антропогенных загрязнений, на здоровье людей, что требует количественного подхода

Таким образом, возникает проблема выбора индикаторов здоровья - параметров, совокупность которых дает адекватную оценку состоянию здоровья той или иной человеческой популяции, а также индикаторов состояния окружающей среды, т е тех параметров, для которых показана (или предполагается) связь с состоянием здоровья населения Понятно, что речь идет именно о наборе индикаторов, поскольку интегральных параметров, характеризующих состояние здоровья или среды достаточно полно, не найдено.

Для количественного описания возможного воздействия факторов окружающей среды на здоровье населения г Владимира предложено построение регрессионных моделей

Для моделей были использованы факторы окружающей среды по данным постов Госкомгидромета, для которых по литературным данным критическими органами являлись преимущественно органы дыхания (диоксид азота, взвешенные вещества, формальдегид, фенол), а также показатели заболеваемости органов дыхания и бронхиальной астмой взрослого населения города за период с 1998 по 2005 годы

Полученная линейная регрессионная модель для заболеваний органов дыхания имеет следующий вид

X,=(Ю52,81 )*Х2+(1 347,69)*Хз+(24965,95)*Х4.

где :

-X) - показатель заболеваемости, -Х2- взвешенные вещества (мг/м3), -Хз _ азтота диоксид (мг/м3), -Х4 - фенол (мг/м3),

Несмотря на то, что корреляционный анализ в ряде случаев показал достаточно высокую взаимосвязь между заболеваемостью и исследуемыми факторами окружающей среды, построение регрессионных моделей имеет ряд значимых преимуществ перед корреляционным анализом при условии, что полученная модель устойчиво отражает влияние факторов на состояние здоровья на конкретной территории Так, появляется возможность прогнозирования ситуации с использованием элементов оценки рисков для здоровья населения. Кроме того, при моделировании исследуемые факторы можно рассматривать не как самостоятельные физические характеристики, а как индикаторы состояния окружающей среды

Так, при внесении в полученную модель показателей референтных

(условно безопасных) значений исследуемых параметров (взвешенные

вещества -01, азота диоксид - 0 04, фенол - 0,0065), рассчитанный

показатель заболеваемости составил 304,86 на 1000 населения, что равно

приблизительно 9294 дополнительных заболеваний (около 9% от общей

заболеваемости органов дыхания по г Владимиру)

Регрессионная модель для определения заболеваемости

бронхиальной астмой у детей по г Владимиру:

X ,=(91,69)*Х2+(396,7)*Х3+(-1675,23)*Х4> +(3 930,27 )*Х5> +(170,71 )*Х6

где . -X] - показатель заболеваемости, -Х2 - взвешенные вещества (мг/м3), -Х3 азота диоксид (мг/м1); -Х4 _ азота оксид (мг/м3); -Х5 - фенол (мг/м3); -Хб - формальдегид (мг/м3),

В тех случаях, когда референтные концентрации загрязняющих веществ превышают фактические значения, для расчетов использовались минимально зарегистрированные в городе среднегодовые значения этих показателей Прогностическое значение заболеваемости бронхиальной астмы при условии достижения референтных значений показателей химических веществ, загрязняющих атмосферный воздух, составил 16,66 на 1000 или 715 заболевших. Таким образом, расчетное количество дополнительных заболеваний бронхиальной астмой составило 110 человек (=13,4%)

В пятой главе проводится оценка и анализ динамических и пространственных характеристик заболеваемости населения г Владимира, описание организационной, информационно-аналитической системы мониторинга бронхиальной астмы, основные итоги как с использованием общепринятых, так и новых методических подходов для установления тенденций, особенностей и закономерностей изучаемых процессов

Заболеваемость бронхиальной астмой занимает одно из первых мест по интенсивности темпов роста у взрослых (7,5%) и детей (13,8%), уступая у детей лишь заболеваниям костно-мышечной системы и значительно опережая показатели по врожденным аномалиям (10,7%), новообразованиям (6,7%), а также в целом группу болезней органов дыхания Среднесрочный прогноз (рассчитанный по прямолинейной тенденции на ближайшие 2-3 года) в отношении заболеваемости бронхиальной астмой неблагоприятен, что подтверждают выводы ведущих отечественных и зарубежных экспертов, в том числе и Европейского респираторного общества.

Пространственный анализ по данным территориальных лечебно-профилактических учреждений также показывает значительные колебания уровней заболеваемости от 124.1 на 10000 детского населения по участку

обслуживания железнодорожной поликлиники до 328,6 по детской больницы скорой медицинской помощи

Все вышеизложенное определило настоятельную необходимость разработки и внедрения на территории г Владимира мониторинга бронхиальной астмы как составной части системы социально-гигиенического мониторинга Решением медицинского Совета городского отдела здравоохранения администрации города Владимира утверждено «Временное положение о ведении мониторинга бронхиальной астмы на территории г Владимира»

Мониторинг бронхиальной астмы состоит из двух подсистем мониторинга заболеваемости детского населения и мониторинга заболеваемости взрослого населения, что обусловлено наличием в городе соответствующих специализированных лечебно-профилактических учреждений, занимающихся данной проблемой и через которые проходят практически все впервые выявленные случаи заболеваний, что представляется исключительно важным для обеспечения единого подхода к диагностике данного заболевания

Положением о ведении мониторинга бронхиальной астмы на территории города определены цели, задачи мониторинга БА, субьекты мониторинга и их функции, порядок доступа и обмена информации Информационную основу мониторинга бронхиальной астмы составляет регистр, основанный на полицевом учете заболевших, созданный с использованием гибкой информационной технологией, что позволяет достаточно быстро формировать новые регистры, исходя из актуальности проблемы, дополнять существующие базы новыми данными, не теряя при этом накопленную ранее информацию

Регистр «Бронхиальная астма» ведется как по взрослому, так и по детскому населению г Владимира и включает банк данных по всем случаям регистрации бронхиальной астмы у детей начиная с 1993 года,

насчитывает 1694 случая, банк данных по взрослому населению составляет более 1700 случаев

Использование регистровой информационной технологии позволило детализировать временные, пространственные особенности этого заболевания на территории г Владимира, определить группы повышенного риска, в отношении которых необходимо принимать лечебно-профилактические мероприятия Методика картирования заболеваемости бронхиальной астмы была опробована на двух районах г Владимира северо-восточном и юго-западном

На рис 7 приведена карта заболеваемости бронхиальной астмой среди детей до 14 лет за 1998-2001 годы на территории юго-западного района г Владимира.

При сравнении карт, полученных за каждый исследуемый год, установлено, что форма, расположение, уровни аномалий за период

1994-2001 гг. в юго-западном районе меняются незначительно, что свидетельствует об устойчивых причинах, определяющих заболеваемость на данной территории

Иная картина наблюдается в северо-восточном районе города - здесь аномалии неустойчивы Картирование по данным периодов 1994-96 гг,

1995-97 гг ит д. показывает постепенное территориальное смещение аномалий. Наиболее достоверным, на наш взгляд, объяснением этого явления может быть тот факт, что с 1994 года Владимирская ТЭЦ переходила с использования твердого топлива на газ

ИПИ 1Ш1 127121

'а««

-ягл -галз

- Э2Л1

- М7

-ив

-«а

- 1М

Е2 ■

и>

С\

Рис 7

Заболеваемость детей до 14 лет (на 10000 населения) Юго-западного района Г.Владимира за период

1998-2001 годы

Нами была проанализирована сезонность обострений БА у дегей с 1993 года и получена типовая кривая, доверительные интервалы круглогодичных и сезонных показателей

Было установлено, что сезонность обострений БА имеет не только четко выраженные временные, но и пространственные закономерности

Полученные данные дают основание для предположения о действии в этих зонах различных факторов, влияющих на заболеваемость бронхиальной астмой или о различной интенсивности их действия. Более интенсивное проявление сезонности в период с апреля по май связан с воздействием пыльцевого фактора

График 5

Процентное распределение случаев обострений БА на различных территориях по Г.Владимиру (1993-2001гг).

123456789 10 11 12

Юго-Западный район 1 I Северо-Восточный район Г.Владимир

Для исследования были взяты все случаи обращения по поводу обострения бронхиальной астмы, приступов стенозирующего ларинготрахеита, обструктивные бронхиты у детей в возрасте от 0 до 14 лет на станцию скорой помощи за период с 1995 по 2002 годы.

При анализе полученных данных достоверно установлено, что за 8 лет превышение уровня верхнего порога коридора Вальда и на уровне верхнего порога (зоны неблагополучного состояния) отмечалось по Б А - 13 раз, по стенозирующему ларинготрахеиту - 17 раз, по обструктивно-рецидивируютцему бронхиту - 13 раз, по сумме всех трех нозологий - 23' раза

Наиболее "чутким" показателем средового неблагополучия оказались острые состояния, сопровождающиеся обструкцией, в первую очередь стенозирующие ларинготрахеиты

Так, при лесных пожарах 2002 года в летние месяцы количество вызовов по поводу стенозирующего ларинготрахеита превысило зону "условной нормы" и отражало явное эпидемиологическое

неблагополучие

Вместе с тем количество вызовов на СМП по поводу обострения БА не превысило уровня верхнего порога коридора Вальда, что указывало на хорошо организованные в этот период мероприятия по адекватной вторичной профилактике рецидивов БА (усиление базисного лечения и коррекции ситуационной терапии)

Аналогичную картину мы наблюдали и в подобной ситуации с загрязнением атмосферного воздуха продуктами горения торфяников и в сентябре 2005 года, что подтверждает сделанный выше вывод (Рис 8-9)

—•— CJIT - ■ - Нижний уровень * Верхний уровень

По оси абсцисс - число месяца, по оси ординат - количество случаев заболеваний 1 - число обращений на СМП, 2- верхняя граница, 3-нижняя граница.

Наблюдение за уровнем обращаемости на станцию СМП (стенозирующий ларинготрахеит) 2005 год, сентябрь .

—Бронхит Нижний уровень Верхний >

По оси абсцисс— число месяца, по оси ординат — количество случаев заболеваний 1 - число обраирний на СМП, 2- верхняя граница, 3-нижняя граница

Наблюдение за уровнем обращаемости на станцию СМП (бронхит) 2005 год, сентябрь

По оси абсцисс - число месяца, по оси ординат - количество случаев заболеваний 1 - число обращений на СМП, 2- верхняя граница, 3-нижняя гранича.

Наблюдение за уровнем обращаемости на станцию СМП (бронхиальная астма)2005 год, сентябрь

Рис.8

Рис.9

Рис 10

Таким образом, применение метода Вальда позволяет установить начало неблагополучного состояния по данному заболеванию на обслуживаемой территории, для своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий, а в случае превышения верхнего порога заболеваемости оперативно выявлять наиболее значимые средовые факторы риска для здоровья. При этом изучение контрольных уровней по группе нозологий, имеющих общие средовые факторы, является более информативным, чем контроль по каждой нозологической форме в отдельности.

Для организации и проведения оздоровительных мероприятий, вблизи территорий риска были отобраны детские дошкольные учреждения и разработаны для них лечебно-профилактические программы оздоровления детей. Данные программы разрабатывались совместно с кафедрой педиатрии и пульмонологии факультета последипломной профессиональной подготовки Ивановской медицинской Академии.

С учетом результатов проведенного клинико-эпидемиологического исследования с использованием картирования, позволившего выявить в городе территории с повышенным риском развития бронхиальной астмы у детей, были определены детские дошкольные учреждения в юго-западном районе г. Владимира - ДОУ №26, и №114, в северо-восточном-ДОУ№51для проведения оздоровительных мероприятий и разработаны для них лечебно-профилактические программы.

Отличительной особенностью лечебно-профилактических программ, внедрявшихся в детских образовательных учреждениях, было использование в оздоровительных комплексах средств альтернативной медицины. Так, использовалась методика спелеоклиматотерапии, основанная на положительном влиянии факторов среды соляных пещер -одно из перспективных направлений в реабилитации больных с бронхолегочной патологией, в том числе и БА, также проводились

мероприятия, направленные на повышение резистентности организма и профилактику респираторных инфекций, включавшие в себя не только соблюдение санитарно-гигиенических условий и традиционно используемые в профилактических мероприятиях методов физического воспитания и закаливания, но и гомеопатии (комплексные препараты немецкой фирмы "Хеель" - Траумель, Эуфорбиум, Лимфомиазот),

Оценка конечных результатов оздоровительных программы была проведена за 3 года и отражала процессы функционирования и выполнения заявленных лечебно профилактических мероприятий, мониторирование показателей здоровья ребенка, групп детей, детского учреждения. В результате проводимых реабилитационно-профилактических мероприятий сократилось доля часто и длительно болеющих детей, рецидивирующей патологии органов дыхания и ЛОР-органов, увеличилось число детей с 1 группой здоровья, снизилось количество заболеваний на одного ребенка с 2,1 до 1,7 случая в год (ДОУ 26)

ВЫВОДЫ

1. Проведенный сравнительный анализ показателей смертности населения Владимирской области с определением динамических, пространственных характеристик, позволил провести ранжирование территорий области и выявить следующие особенности:

• Значительные отличия по территориям Владимирской области как в отношении темпов прироста, так и средних показателей общей смертности Так, с 1991 по 2004 год темп ежегодного роста показателей смертности по Ю-Польский, Суздальскому районам составил 2,8, 2.5, в то же время по Гусь-Хрустальному району, г.Радужному этот показатель равнялся 5,2, 6,8 соответственно.

• По сумме рангов показателей смертности (темп роста и среднее значение показателя) наиболее неблагополучными территориями в области (Гусь-Хрустальный, Гороховецкий, Вязниковский, Александровский районы)

2. Разработанные методические подходы к оценке повозрастных рисков смертности населения, пространственному изучению характеристик популяции с использованием метода картирования показателей, временных (динамических) показателей заболеваемости позволяют достоверно выявлять приоритетные для дальнейшего изучения нозологические формы.

3. При анализе сезонных особенностей смертности населения от заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистой патологии установлено превышение фоновых значений сезонных колебаний в период значительного загрязнения атмосферного воздуха продуктами горения лесов и торфяников и высокой температуры воздуха в летние месяцы 2002 года.

4. Выявленные различия в тенденциях интенсивности смертности у мужчин и женщин позволяют выдвинуть рабочую гипотезу об отсутствии действия единого активного фактора или группы факторов на территории города, что подтверждается и распределением значений коэффициента опасности (Нр) по территории Г.Владимира.

5. Для количественного описания возможного воздействия факторов окружающей среды на здоровье населения Г.Владимира предложено построение регрессионных моделей с использованием фактических характеристик окружающей среды, а также показателей заболеваемости органов дыхания и бронхиальной астмой населения города Прогностическое значение заболеваемости бронхиальной астмы при условии достижения референтных значений показателей химических веществ, загрязняющих атмосферный воздух, составил

16,66 на 1000, расчетное количество дополнительных заболеваний бронхиальной астмой составило 110 человек или =13,4% от суммарной заболеваемости бронхиальной астмой

6 Разработанные методические подходы к информационному обеспечению социально-гигиенического мониторинга с использованием регистровой технологии и гибких программных средств позволяют служить информационной основой для организации и изучения конкретной нозологии

7. Применение регистра по бронхиальной астме позволило выявить территории с достоверно значимыми превышениями фоновой заболеваемости (от 3 до 5 раз), групп риска, определять временные (как круглогодичные, так и сезонные) особенности заболеваний.

8 Показана высокая информативность предложенного метода картирования показателей заболеваемости бронхиальной астмой с нанесением показателей в виде изолиний, что позволяет более точно определять территории повышенного риска

9 Применение оперативного слежения за уровнем обострений бронхиальной астмы и ее триггерами позволяет своевременно принимать профилактические меры, в том числе базисную терапию, с целью уменьшения числа приступов заболевания

10 Предложена многокомпонентной система оздоровления детей из групп и территорий риска и имеющих заболевания дыхательных путей, отличающаяся от известных территориальным подходом, использованием методов и средств немедикаментозного воздействия, влияющих многопланово на организм ребенка на ранних '»танах формирования здоровья

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ФУНКЦИОНИРОВАНИЮ СИСТЕМЫ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА НА ФЕДЕРАЛЬНОМ, РЕГИОНАЛЬНОМ И МЕСТНОМ УРОВНЯХ

На основании проведенных в данной работе исследований можно предложить следуклцие этапы функционирования системы социально-гигиенического мониторинга'

1. Формирование показателей социально-гигиенического мониторинга должно проводиться с учетом их информативности, а также возможности их анализа и оценки Данные обращаемости за экстренной и неотложной медицинской помощью по таким нозологическим формам как бронхиальная астма могут быть включены в число показателей СГМ

2 Применение оперативного слежения за уровнем обострений бронхиальной астмы и ее триггерами по методу Вальда позволяет своевременно принимать профилактические меры с целью уменьшения числа приступов заболевания Возможно использование этого подхода и для других заболеваний

3 По показателям базы данных Федерального информационного фонда (ФИФа), характеризующим состояние здоровья населения, необходимо провести ранжирование территорий с учетом средних значений показателей, а также оценкой их динамики за весь пятилетний период функционирования Федерального информационного фонда социально-гигиенического мониторинга

4 На основании проведенных исследований проводится отбор территорий, по которым по указанию Роспотребнадзора организуется проведение дополнительных исследований по

приоритетным для данных территорий нозологическим формам с определением методов, ретроспективного периода исследования, а также сил и средств для организации мониторинга по данным нозоформам 5 При получении результатов, подтверждающих актуальность выбранного направления, Постановлением главного государственного санитарного врача РФ с указанием необходимых объемов, методов и сроков проведения на территориях вводится мониторинг по конкретной нозологической форме для организации наблюдения за заболеваемостью, выявления значимых факторов риска, особенностей формирования и проявления заболевания, как на популяционном, так и на скрининговом уровнях, а также для принятия управленческих решений

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Подунова JI Г, Буренков В Н, Вертисв В В Федеральная система регистров инфекционных заболеваний Эпидемиология и инфекционные заболевания, №2, 1998г., с 23-24

2 Дубов Р.И ,Дубов И Р, Буренков В Н, Сушкова Л Т Математическое моделирование экологических законов по статистическим данным В кн Тезисы докладов VI международной научн -технич конференции "Математика Компьютер Образование", г Пущино, 24-31 января 1999 г Москва,

1999 С 95

3 Буренков В II Вертиев В В Вершинин В В , Дубов И Р, Дубов Р.И Непараметрический подход к анализу показателей повозрастных рисков по данным смертности населения В кн : «Социально-гигиенический мониторинг - практика применения и научное обоснование» Ч 2, ФЦГСЭН Минздрава России, Москва,

2000 С 199-207,"

4 В В., Дубов И Р, Дубов Р.И, Буренков В Н Франковская Н М Оценка и картирование риска для здоровья населения. В кн.: «Социально-гигиенический мониторинг практика применения и научное обоснование» 4.2, ФЦГСЭН Минздрава России" Москва, 2000 С 218-224,

5. Буренков В Н,Вертиев В В .Дубов И Р, Дубов, Р.И Вершинин В В Шестопалов II В Самошкин В П Анализ повозрастных рисков смертности населения Методические рекомендации, утверждены руководителем Департамента Госсанэпиднадзора Министерства здравоохранения Российской Федерации С.И Ивановым 22 января 2001 г., № 11-8/25-09

6 Игнатичев А В. Буренков В Н Рыжова Е Г, Вертиев В В., Малахов А.Б Математическое и программное обеспечение пространственного анализа при мониторинге заболеваемости бронхиальной астмой 2-я международная научно-практическая конференция "Экология речных бассейнов"-Владимир-2002-С.-198-199

7 Малахов А Б, Рыжова Е Г, Буренков В Н, Вертиев В В, Игнатичев А В Опыт использования современных информационных технологий в исследовании заболеваемости бронхиальной астмой и других показателей здоровья у детей г Владимира Пульмонология детского возраста проблемы и решения - Москва - Иваново - 2002 -с -194-199

8 Малахов А Б, Буренков В Н,Игнатичев A.B., Рыжова Е Г, Вертиев В В, Андрюнина Л П Совершенствование информационного обеспечения изучения клинико-эпидемиологических характеристик бронхиальной астмы у детей

Материалы конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии"-М -2002 <291-292,

9 Малахов А Б, Рыжова Е Г, Буренков В Н, Лазарев А В, Кульчицкая

О А Ретроспективный и оперативный мониторинг заболеваемости бронхиальной астмой, обструктивным бронхитом и стенозирующим ларинготрахеитом у детей Материалы конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии"-М-2002-С.316

10 Курзанов A.M., Буренков В Н Вертиев В В Опыт применения автоматизированной системы эпидемиологического мониторинга Материалы Всероссийской научно пракгической конференции, посвященной 80-легик> создания госсанэпидслужбы России,

Москва, 2002, с 162-165 . 1

11. Рыжова Е.Г, Петрякова Е Г. Буренков В Н, Щербина О В Бронхиальная астма: современные подходы к выявлению территорий риска Тезисы XVII Всемирного конгресса по астме Астма, том 4, №1, СПб - 2003 -с -95

12 Малахов А Б, Рыжова Е Г, Буренков В Н., Вергиеев В.В, Игнатичев

В.В Пространственные и временные риски формирования и развития бронхиальной астмы у детей Материалы VIII Конгресса педиатров России "Современные проблемы профилактической педиатрии".-М -2003 -C.-3081

13. Малахов А Б, Рыжова Е Г, Буренков В Н .Андрюнина J1П Морозова И М. Игнатичев А. Региональная система мониторинга заболеваемости бронхиальной астмы у детей Тезисы II Всероссийского конгресса по детской аллергологии М.-2003-е -179-180

14 Рыжова Е Г. Буренков В Н, Игнатичев .В.А Мониторинг заболеваемости обструктивным бронхитом у детей Национальный конгресс по болезням орт анов дыхания СПб 2003 -с -382

15 Буренков В Н., Васильева Т П, Вертиев В.В, Игнатичев А В, Рыжова

Е Г Организация и ведение мониторинга бронхиальной астмы в системе СГМ в г Владимире «Социально-гигиенический мониторинг, методоло! ия, региональные особенности, управленческие решения» Материалы пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды PAMII и М'З Российской Федерации, М., 2003, с 50-51,

16 Буренков В.Н Васильева Т.П, Вертиев В В „ Рыжова Е.Г, Малахов А.Б Изучение сезонных особенностей бронхиальной астмы в системе СГМ в

г Владимире«Социально-гигиенический мониторинг' методология, региональные особенности, управленческие решения». Материалы пленума Научного совета но экологи человека и гигиене окружающей среды РАМН и МЗ Российской Федерации, М , 2003, с. 52-54,

17 Малахов А Б, Морозова И М .Рыжова Е Г Буренков В Н Клинико-эпидемиологический мониторинг как способ выявления факторов риска, прогнозирования и профилактики бронхиальной астмы у детей. Статья в 'сборнике материалов научно-практической конференции "Актуальные проблемы регионального здравоохранения" Иваново - 2003 - с 39-42,

18 Буренков В.Н Мониторинг бронхиальной астмы как функциональная компонента системы социально-гигиенического мониторинга Здоровье населения и среда обитания, 2003, №11 (128)С 23-26

19 Буренков В Н Лазарев А.В , Васильева Т П, Рыжова Е Г, Малахов

А Б Совершенствование оперативного слежения за уровнями обострений бронхиальной астмы и ее триггерами в системе мониторинга бронхиальной астмы Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения Материалы восьмой Республиканской конференции с международным участием Рязань, 20041 , с 53-55,

20 Буренков В Н, Лазарев А В , Васильева Т П, Рыжова Е Г, Малахов А.Б Оперативное слежение за уровнем обострений бронхиальной астмы и ее триггерами в системе мониторинга бронхиальной астмы Здоровье населения и среда обитания, 2004, №8 (137), с 19-23

21. Рыжова Е.Г, Малахов А Б., Буренков В Н, Игнатичев АВ Селиванова Е К)

Необходима ли система клинико-эпидемиологического мониторинга бронхиальной астмы пракгикующему врачу1? Нижегородский медицинский журнал Здравоохранение Приволжского федерального округа, Н -Новгород, 2004, с.50-51,

22 В Н Буренков, А В Лазарев, Т П Васильева, Е Г.Петрякова, И В Петряков,

О В Щербина, А В Игнатичев Использование регистровых информационных технологий для анализа смертности от заболеваний органов дыхания Устойчивое развитие экологические проблемы и защита окружающей среды. Материалы межрегиональной научно-практической конференции, г.Старый Оскол, 2004г, с 50-54

23 Е Г Рыжова, И М Моро шва,, В Н Буренков, Т П Васильева Значение клинико-эпидемиологического мониторинга в профилактике бронхиальной астмы у детей Аллергология и иммунология в педиатрии №2-3, октябрь, 2004г , с.150-152

24. Петрякова Е Г., Щербина О.В, Петряков И В, Буренков В Н., Васильева Т.Г1, Лазарев А В Выбор приоритетных направлений в изучении показателей популяционного здоровья и разработка профилактических программ на основе данных смертности населения XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 19-23 апреля 2004г., с 561

25 В Н 13уренков, Т П Васильева В В Вертиев, ,А.ВЛазарев, Е Г Рыжова, С А Рыжов, А Б.Малахов, H.A. Курючкин Организация и ведение мониторинга бронхиальной астмы в системе СГМ в г Владимире Гигиена и санитария, №6, 2004г, с 42-44

26 Рыжова Е Г., Буренков В Н , Васильева Т.П Динамика этиологического спектра ведущих аллергенов у детей с бронхиальной астмой по данным клинико-эпидемиологического мониторинга Материалы пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздрава и соцразвития Российской Федерации - М , 2005. - С. 463 - 464

27 Рыжова Е Г Буренков В Н., Васильева Т.П, Голубева И А. Некоторые аспекты изучения госпитализированной заболеваемости бронхиальной астмой с использованием методов клинико-эпидемиологического мониторинга Материалы пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздрава и соцразвития Российской Федерации - М , 2005 - С 267 -268

28 Рыжова Е Г. Буренков В Н. К вопросу об организации и практической значимости клинико-эпидемиологического мониторинга бронхиальной астмы у детей Общественное здоровье и профилактика заболеваний, №2, 2006г, с 43-47

29 Рыжова Е Г. Буренков В Н Возможности использования аналитических технологий в прогнозировании заболеваемости бронхиальной астмы у детей Аллергология и иммунология в педиатрии, №2-3(9), 2006г, с 83

Отпечатано в ФГУ «Типография УВД Владимирской облас I и» 3. 4476 Т 120 Уел печл -3 Бума! а офсетная.

Актуальность работы. Сложившиеся в последние годы крайне негативные тенденции в состоянии здоровья населения настоятельно требуют принятия мер по установлению причин, влияющих на состоя нне здоровья населения, и разработке соотиегствующих мер профилактики. В последние годы проблема установления связи между воздействием факторов окружающей среды и состоянием здоровья населения выдвинулась в число наиболее актуальных н сложных проблем не только гигиены, но и клинической н фундаментальной медицины Одним из важных аспектов данной проблемы является усиление внимания к расшифровке этиологической обусловленности заболеваний человека, выявлению факторов риска нарушений состояния здоровья у отдельного индивидуума, определенных групп лиц н населения в целом- (Онищенко Г.Г. и соавт., 2002)

Федеральным законом «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» Х?52~ФЗ от 30 марта \999г проведение санитарно-эпидемиологических расследований, направленных на установление причин и выявление условий возникновения и распространения инфекционных заболеваний и маесовых неинфекционных заболеваний (отравлений) отнесено к основным разделам государственного санитарно-эпидемиологического надзора (Статья 44, n l).

В статье I дано определение, констатирующее, что массовые ненкфекцнокные заболевания (отравления) это «заболевания человека, возникновение которых обусловлено воздействием фшических, н (или) химических, и (или) социальных факторов среды обитания»,

Вместе с тем, до настоящего времени критерии по которым то или иное заболевание можно отнести к категории массовых разработаны недостаточно.

Не претендуя на формулирование определения массовых нсинфекцнонкых заболеваний, можно сделать предположение, что критериями этого понятия могут быть, в числе прочих» скрытое или явное неблагополучие по той или иной нозологической форме, которое может характеризовать статическое, динамическое, пространственная аналитические категории.

Взаимосвязь характеристик общественного здоровья н соцнально-гигиеническнх факторов, показывает не только зависимость качества здоровья от уровня воспроизводства общественных ресурсов, качества среды обитания н качества жизни, но н обратное влияние здоровья на процессы общественного воспроизводства* что подчеркивает необходимость объединения процессов мониторинга собственно здоровья с соинально-гнгиеянческим мониторингом в целях исследования этих связей и системного информационного обеспечения процедур как изучения особенностей проявления заболеваемости различными нозологическими формами, так н принятия решений в процессе управления качеством здоровья н среды обитания. Бронхиальная астма (БА), как мультнфакторнос заболевание, с учетом ее социальной значимости, может служить моделью для проведения социально-гигиенического и клинического мониторинга.

Исходя нз вышеизложенного, целью настоящей работы яатялось научное обоснование принципов, критериев и методов информационно-аналитического обеспечения оценки состояния здоровья населения в системе социально-гигиенического мониторинга н апробация их на примере конкретной нозологии (бронхиальной астмы).

ВЫВОДЫ

I. Проведенный сравнительный анализ показателей смертности населения Владимирской области с определением динамических, пространственных характеристик, провести ранжирование территорий области выявил следующие особенности:

• Установлены значительные отличия по территориям Владимирской области как а отношении темпов прироста, так и средних показателей общей смертности. Так, с 1991 но 2004 год темп ежегодного роста показателей смертности но Ю-Польсхнй, Суздальскому районам составил 2,8, 2.5. в то же время по Гусь-Хрустальному району, г.Радужному этот показатель равнялся 5,2, 6,8 соответственно.

• Определены по сумме рангов показателей смертности (темп роста и среднее значение показателя) наиболее неблагополучными территориями в области (Гусь-Хрустальный, Г'ороховецкиЙ, ВязкикОвский, Александровский районы).

2. Разработанные методические подходы к оценке повозрастных рисков смертности населения, пространственному изучению характеристик популяции с использованием метода картирования показателей, временных (динамических) показателей заболеваемости позволяют с большой степенью достоверности выявлять приоритетные для дальнейшего изучения нозологические формы.

3. При анализе сезонных особенностей смертности населения от заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистой патологии установлено превышение фоновых значений сезонных колебаний в период значительного загрязнения атмосферного воздуха продуктами горения лесов и торфяников и высокой температуры воздуха в летние месяцы 2002 года.

4. Выявленные различия в тенденциях интенсивности смертности у мужчин и женщин позволяют выдвинуть рабочую гипотезу об отсутствии действия единого активного фактора или группы факторов на территории города, что подтверждается н распределением значений коэффициента опасности HQ по территории г.Влалимнра.

5. Для количественного описания возможного воздействия факторов окружающей среды на здоровье населения г.Владимира предложено построение регрессионных моделей, с использованием фактических характеристик окружающей среды, а также показатели заболеваемости органов дыхания и бронхиальной астмой населения города. Прогностическое значение заболеваемости бронхиальной астмы при условии достижения референтных значений показателей химических веществ, загрязняющих атмосферный воздух, составил 16,66 на 1000» расчетное количество дополнительных заболеваний бронхиальной астмой составило 110 человек или ~13,4% от суммарной заболеваемости бронхиальной астмой,

6. Разрзботанные методические подходы к информационному обеспечению социально-гигиенического мониторинга с использованием регистровой технологии и гибких программных средств позволяют достаточно оперативно создавать базы данных по приоритетным нозологическим формам н служить информационной основой для организации и ведения мониторинга по изучаемым нозологиям

7. Применение регистра по бронхиальной астме позволило выявить территории с достоверно значимыми превышениями фоновой заболеваемости (от 3 до 5 раз), групп риска, определять временные (как круглогодичные, так и сезонные) особенности характеристики заболеваний.

8. Показана высокая информативность предложенного метода картирования показателей заболеваемости бронхиальной астмой с нанесением показателей а вило изолиний, что позволяет более точно определять территории повышенного риска.

9. Применение оперативного слежения та уровнем обострений бронхиальной астмы и ее тригерамн позволяет своевременно принимать профилактические меры, в том числе базисную терапию, с целью уменьшения числа приступов заболевания,

10. Предложена многокомпонентной система оздоровления детей из групп и территорий риска и имеющих заболевания дыхательных путей, отличающаяся от известных территориальным подходом, использованием методов и средств немедикаментозного воздействия, влияющих многопланово ив организм ребенка на ранних этапах формирования здоровья.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ФУНКЦИОНИРОВАНИЮ СИСТЕМЫ

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА НА ФЕДЕРАЛЬНОМ, РЕГИОНАЛЬНОМ И МЕСТНОМ УРОВНЯХ

На основании проведенных о данной работе исследований можно предложить следующие этапы функционирования системы социально-гигиеническою мониторинга:

1. Формирование показателей социально-гигиенического мониторинга должно проводиться с учетом их информативности, а также возможности их анализа и оценки. Данные обращаемости за экстренной и неотложкой медицинской помощью по таким нозологическим формам как бронхиальная астма могут быть включены в число показателей СГМ.

2. Применение оперативного слежения та уровнем обострений бронхиальной астмы и ее тригерамн по методу Вальда позволяет своевременно принимать профилактические меры, с целью уменьшения числа приступов заболевания. Возможно использование этого подхода и для других заболеваний

3. По показателям базы данных Федерального информационного фонда (ФИФа), характеризующим состояние здоровья населения, необходимо провести ранжирование территорий с учетом средних значений показателей, а также оценкой их динамики за весь пятилетний период функционирования Федерального информационного фонда социально-гигиенического мониторинга.

4. На основании проведенных исследований проводится отбор территорий, по которым по указанию Роспотребнадзора организуется проведение дополнительных исследований по приоритетным для данных территорий нозологическим формам с определением методов, ретроспективного периода исследования, а также сил и средств для организации мониторинга по данным нозоформам.

5. При получении результатов, подтверждающих актуальность выбранного направления. Постановлением главного государственного санитарного врача РФ с указанием необходимых объемов, методов и сроков проведения на территориях вводится мониторинг по конкретной нозологической форме для наблюдения за заболеваемостью, с целью выявления значимых факторов риска, особенностей формирования и проявления заболевания, как на популяиконном, так и на скрининговым уровням, для принятия управленческих решений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние годы проблема установления связи между воздействием факторов окружающей среды и состоянием здоровья населения выдвинулась в число наиболее актуальных и сложных проблем не только гигиены, но и клинической и фундаментальной медицины.

Одним из важных аспектов данной проблемы является усиление внимания к расшифровке этиологической обусловленности заболеваний человека, выявлению факторов риска нарушений состояния здоровья у отдельного индивидуума, определенных групп лиц и населения в целом-.

Основой выявления причинно-следственных связей являются современные методы эпидемиологических исследований н оценки риска. Для разработки и реализации эффективных профилактических мероприятий в Российской Федерации создана система социально-гигиенического мониторинга, которая стала одним из ведущих направлений деятельности госсаиэпидслужбы России, Однако, используемые в настоящее время показатели социально-гигиенического мониторинга не позволяют в полной мере провести гигиеническую диагностику на современном уровне знаний.

Так. отсутствуют данные о ведущих загряэшгтелях, имеющих место в конкретных условиях, не проводится идентификация опасности с целью ранжирования по степени вреда здоровью, Нет географической привязки источников загрязнения среды обитания, показателей здоровья населения, точек отбора проб питьевой воды, для определения количество населения под воздействием факторов среды обитания. Кроме того, эти показатели 2-го этапа СГМ можно использовать для оценки ситуации в целом по России

Для оценки же обстановки в регионе, тем более в конкретном населенном пункте, ограничивается анализом причинно-следственных связей по годовым показателям, хотя влияние неблагоприятных факторов на папуляциониое здоровье может происходить в более короткие временные интервалы - месяцы, недели, дни, исходные данные укрупнены (район, город в целом), тогда как влияние окружающей среды факторов может быть и локальным.

В ряду мсдико-демографических показателей, показатели смертности и продолжительности жизни населения являются наиболее объективными критериями, несущими интегральную информацию о состоянии и тенденциях изменения общественного здоровья, поскольку отражают весь диапазон воздействующих на население факторов социально-экономического, наследственного, природно-климатического и экологического гемезл. Анализ показателей смертности за последние 15 лет показывает значительные отличия по территориям Владимирской области как в отношении темпов прироста, так н средних показателей общей смертности.

Так, с 1991 по 2004 год темп ежегодного роста показателей смертности по Юрьев-Польскому, Суздальскому районам составил 2,8* 2,5, в то же время по Гусь-Хрустальному району, г.Радужному этот показатель равнялся 5,2, 6,8 соответственно, Средние значения показателей смертности составили от 22,2, 21,3 на 1000 населения (Меленковскнй, Камешковский районы) до 6,07, 12,5 (г. Радужный, г Владимир), По сумме рангов показателей смертности (темп роста и среднее значение показателя) наиболее неблагополучными территориями в области являются Гусь-Хрустальный, Гороховецкий. Вязннковский, Адександровсеий районы. Средне-срочное прогнозирование динамики показателей смертности предполагает дальнейшее увеличение показателей смертности практически по всем территориям области, что подтверждается и увеличением показателей заболеваемости населения области по основным группам ноэологнй.

Выявлсны значительные колебания стандартизованных показателей по сравнению с фактическими данными.

Превышение фактических данных смертности над стандартизованными показателями по Гусь-Хрустапьному району составил 553 человека, разница между показателем смертности на 1000 человек 3.31, тогда как по

Суздальскому району зта разница была незначительной (57 человек н разница показателей 1.6).

Несмотря на то, что данные официальных статистических форм дают представляют лишь общие характеристики изучаемых процессов определение темпов роста показателей смертности их ранжирование, а также ранжирование средних значений показателей может оказаться полезным для установления наиболее неблагополучных территорий и может быть использовано уже а настоящее время для обработки данных Федерального фонда данных социально-гигиенического мониторинга,

Разработанная методика анализа повозрастных рисков, основанная на аппроксимации законов распределения позволяет уточнять риск смерти, связанный с возрастом. Установлено, что интенсивность смертности от болезней органов дыхания имеет минимум в возрасте около 15 лет у мужчин и 10 лет у женщин, а с увеличением возраста растет также, как интенсивность смертности от всех причин, однако имеет более значимые отклонения в сторону увеличения от модели Гомперца-Мейкема.

Пространственное изучение показателей здоровья обычно осуществляется с использованием различных картограмм, картодиаграмм и, исключительно в редких случаях в виде построения карт с нанесением изучаемых величин в виде изолиний- Это связано как с большой трудоемкостью этого рода работ, так и с отсутствием надежных методик.

Использованная методика включает в себя построение карт целевых величии, в частности продолжительности жнзни, относительной летальности, относительной заболеваемости, карт плотности населения По данным смертности, карт пространственных характеристик среды- Исходные данные в биологии и медицине, как правило, практически всегда содержат случайные величины (шумы). Поэтому тренд дает приближение к изучаемой закономерной непрерывной функции и изображается на карте в виде системы изолинии, обеспечивающих аппроксимацию в точках наблюдений и интерполяцию ее между ними. Весьма информативным, наглядным и технически удобным для использования оказался тренд возраста смерти. На слайде представлен исторический центр г. Владимир и прилегающие территории с нанесением тренда средней продолжительности жизни (в голах). Средний возраст для данной территории составил 66,2 лет, хотя численные значения изолиний, характеризующих продолжительность, жизни варьируют от 72 до 47яет. Территориальные аномалии тренда возраста смерти имеют линейные размеры, составляющие километры, иногда менее километра. Сопоставление карт тренда продолжительности жизни населения, полученных по данным разных лет. показывает, что характер аномалий и их положение приблизительно сохраняются, что свидетельствует о надежности выявляемых аномалий. Следующей по информативности использования для целей картирования оказалась совокупность показателей относительной легальности по исоологням (болезням или группам болезней), то есть количество умерших от какой-либо причины, отнесенное к общему количеству умерших от всех причин в анализируемом месте. Поэтому картирование относительной смертности заключается в аппроксимации условной вероятности.

Смертность населения г Владимира от всех причин увеличивалась ежегодно па 1,1%, при этом темп прироста показателя общей смертности у мужчин составил 2,6%, у женщин - снижение на 4,2%, Разница зтнх показателей составила 6.8%. Еше большие различия отмечаются при анализе динамики смертности от некоторых групп иозологнй. Так, при анализе смертности населения от заболеваний органов дыхания (без онкопатологни), установлено, что темп прироста смертности у мужчин составил 4,3%, у женщин - темп снижения - 7,8%. разница между1 этими показателями составила 12,1%, по отдельным возрастным группам, различия тгнх показателей еще более существенные. Отношение показателей смертности у мужчин н женщин за анализируемый период колебались от 0,63 до 4,54 раз {1989,2002 годы).

Выявленные различия в тенденциям интенсивности смертности у мужчин н женщин позволяют выдвинуть рабочую гипотезу об отсутствии действия единого активного фактора или труппы факторов на территории города.

С использованием данных регистра были проанализированы сезонные особенности смертности населения от заболеваний органов дыхания.

Было установлено, что за анализируемый период верхний доверительный интервал был превышен а 10 случаях. В значительном числе случаев превышение показателей в зимнее время связано с активизацией острых респираторных инфекций, ко эта связь прослеживается не всегда. Повышенная смертность в летний период времени, не характерная для изучаемой патологии, отмечалась в 2002 году что вероятней acero связано с интенсивным -загрязнением атмосферного воздуха в результате пожаров на торфяниках в этот период, это подтверждается применением других методов исследования. В частности был проведен анализ смертности мужского и женского населения от заболеваний сердечно-сосудистой патологии, в результате которого было отмечена явное превышение верхних доверительных интервалов в лепте месяцы как в отношении мужчин, так и в отношении женщин, что свидетельствует об идентичных реакциях данных популяций на внешнее воздействие загрязнения атмосферного воздуха.

Для не канцерогенных химических веществ аддитивность признается в случае их одинакового (однонаправленного) токсического действия, В соответствии с международными рекомендациями, под «одинаковым» (однонаправленным) действием условно понимается влияние веществ на одни и те же органы или системы (например, легкие, печень, центральную нервную систему, процессы развития организма и др.).

Таким образом, характеристика риска кеканцсрогснных эффектов была получена, и первую очередь, на основе расчета коэффициентов и индексов опасности для веществ с однонаправленным действием.

Как показали проведенные исследования, с учетом рассчитанных суммарных индексов опасности наибольший вклад в риск развития неонкологичсскнх заболеваний из неспсцифичсеких загрязнителей атмосферного воздуха отмечен для TSP (суммы взвешенных веществ) для всех постов; для диоксида азота в 1 -ом случае: для формальдегида на двух постах наблюдений.

Взвешенные частицы (частицы с дисперсностью менее 10 мкм * РМ10) могут вызывать увеличение смертности населения и ряд других неблагоприятных эффектов, в частности увеличение частоты приступов бронхиальной астмы у детей.

Значение индекса опасности варьирует от 7,42 (2001г.) до 10,62 (2002г.), в среднем за анализируемый период значение составляя 8, 6. Превышение среднего значения индекса опасности отмечалось в 1999, 2000,2005 годах.

Несмотря на то, что значение индексов опасности, рассчитанные по каждому посту наблюдения по общим для постов веществам (Табл.6) отличаются незначительно, 'tro свидетельствует о приблизительно одинаковой степей и воздействия на население загрязнителей атмосферного воздуха, для отдельных временных периодов эти различия являются существенными.

Так, в 2005 году индекс опасности по посту №3 составил 10,18 за счет превышения референтных уровней по фенолу, формальдегиду и, частично, по диоксиду азота.

Превышение срсднемноголстннх показателей по индексу опасности в 2005 году отмечалось по постам №1 и №3 может быть связано с увеличением показателей загрязняющих веществ в летние месяцы (август-сентябрь) в период горения торфяников вокруг города. Косвенным подтверждением этого является увеличение индекса опасности в августе-сентябре 2005года до 20,7 и 18,1 соответственно.

Таким образом, по основным коэффициентам опасности, характеризующим хронический ингаляционный путь воздействия на население с поражением в основном органов дыхания, уровень неканцерогенного риска может быть охарактеризован как средний. Оценка неканцерогенного риска с учетом рассчитанных суммарных индексов опасности показала, «по наибольший вклад в риск развития неонкологнчсских заболеваний вносят взвешенные вещества, диоксид азота, формальдегид.

Характеристика риска развития неканнерогенных эффектов на основе параметров зависимости «концеэтраиия - ответ«, полученных в эпидемиологических исследованиях, была получена для взвешенных частиц размером меньше 10 мкм.

Расчеты показали значительное увеличение случаев развития приступов бронхиальной астмы у детей. Ожидаемое дополнительное число случаев смерти от воздействия РМЮ в целом по городу может быть оценено от 141 случая в 2001г. до 357 в 2002 г, В 2005 году расчетное число дополнительных случаев смерти составило 202, В материалах Бильтховенского отделения ЕРБ ВОЗ отмечается, что для грамотного выделения приоритетных проблем в области здоровья и планирования программ по здоровью населения на всех уровнях, от местного и регионального до национального н международного, постоянно возникает вопрос о влиянии параметров среды, прежде всего антропогенных •загрязнений, на здоровье людей, что требует количественного подхода.

Таким образом, возникает проблема выбора индикаторов здоровья -параметров, совокупность которых дает адекватную оценку состоянию здоровья той или иной человеческой популяции, а также индикаторов состояния окружающей среды, т.е. тех параметров, для которых показана (или предполагается) связь с состоянием здоровья населения. Понятно, что речь идет именно о наборе индикаторов, поскольку интегральных параметров, характеризующих состояние здоровья или среды достаточно полно, не найдено.

Дпя количественного описания возможного воздействия факторов окружающей среды на здоровье населения г.Владимира предложено построение регрессионных моделей.

Дня моделей были использованы факторы окружающей среды по данным постов Госкомгндрометп, для которых по литературным данным критическими органами являлись преимущественно органы дыхания (диоксид азота, взвешенные вещества, формальдегид, фенол), а также показатели заболеваемости органов дыхания и бронхиальной астмой взрослого населения города за период с 1998 по 2005 годы.

Полученная линейная регрессионная модель дня заболеваний органов дыхания имеет следующий вид:

Х,=( 1052,81 )*Xi+( 1347,69)*Xj+(24965.95)*Xi. где;

-X1 - показатель заболеваемости,

-Xj - взвешенные вещества (мг/м3);

-Xj азтота диоксид (мг/м');

-X« - фенол (мг/м4);

Несмотря на то, что корреляционный анализ в ряде случаев показал достаточно высокую взаимосвязь между заболеваемостью и исследуемыми факторами окружающей среды, построение регрессионных моделей имеет ряд значимых преимуществ перед корреляционным анализом при условии, что полученная модель устойчиво отражает влияние факторов на состояние здоровья на конкретной территории. Так, появляется возможность прогнозирования ситуации с использованием элементов оценки рисков для здоровья населения. Кроме того, при моделировании исследуемые факторы можно рассматривать не как самостоятельные физические характеристики, а как индикаторы состояния окружающей среды.

Так. при внесении в полученную модель показателей референтных (условно безопасных) значений исследуемых параметров (взвешенные вещества - 0,1, азота диоксид - 0.04, фенол — 0,0065), рассчитанный показатель заболеваемости составил 304,86 на 1000 населения, что равно приблизительно 9294 дополнительных заболеваний (около 9% от общей заболеваемости органов дыхания no г Владимиру).

Регрессионная модель для определения заболеваемости бронхиальной астмой у детей по Г.Владимиру:

Х[=(91,69)*Хз+(39б,7)*Х>+(-' 675,23 +(3930,27)*Х, +(170,71 }* Х6 где:

-Х| - показатель заболеваемости;

-Хг~ взвешенные вещества (мг/м');

-X) азота диоксид (мг/м3);

-Х4 азота оксид (мг/м3);

-Xj - фенол (мг/м );

-Хь - формальдегид (мг/м1);

В тех случаях, когда референтные концентрации загрязняющих веществ превышают фактические значения, для расчетов использовались минимально зарегистрированные в городе среднегодовые значения этих показателей. Прогностическое значение заболеваемости бронхиальной астмы при условии достижения референтных значений показателей химических веществ, загрязняющих атмосферный воздух, составил 16,66 на 1000 или 715 заболевших. Таким образом, расчетное количество дополнительных заболеваний бронхиальной астмой составило 110 человек (-13,4%).

Заболеваемость бронхиальной астмой занимает одно из первых мест по интенсивности темпов роста и составляет 13,8%, уступая лишь заболеваниям костно-мышечной системы н значительно опережая показатели по врожденным аномалиям (10,7%), новообразованиям (6,7%), а также в целом группу болезней органов дыхания. По темпу прироста (7,5%) заболеваемости бронхиальная астма занимает одно из ведущих мест и у взрослых. Среднесрочный прогноз (рассчитанный по прямолинейной тенденции на ближайшие 2-3 года) в отношении заболеваемости бронхиальной астмой неблагоприятен, что подтверждает выводы ведущих отечественных н зарубежных экспертов, в том числе и Европейского респираторного обшества.

Пространственный анализ по данным территориальных лечебно-профилактических учреждений также показывает значительные колебания уровней заболеваемости от 124,1 на 10000 детского населения по участку обслуживания железнодорожной поликлиники до 328,6 по детской больницы скорой медицине кой помощи

Все вышеизложенное определило настоятельную необходимость разработки и внедрения на территории г.Влалнмирз мониторинга бронхиальной астмы как составной части системы социально-гигиеннчеиского мониторинга и мониторинга здоровья.

Решением медицинского Совета городского отдела здравоохранения администрации города Владимира, совместными приказами заведующего отделом здравоохранения администрации г. Владимира и главного государственного санитарного врача по г.Владимиру утверждено «Временное положение о ведении мониторинга бронхиальной астмы на территории Г.Владимира».

Мониторинг бронхиальной астмы состоит из двух подсистем: мониторинга заболеваемости детского населения н мониторинга заболеваемости взрослого населения, что обусловлено наличием в городу соответствующих специализированных лечебно-профилактических учреждений, занимающихся данной проблемой и через которые проходят практически все впераые выявленные случаи заболеваний, что представляется исключительно важным для обеспечения единого подхода к диагностике данного заболевания.

Положением о ведении мониторинга бронхиальной астмы на территории г. определены цели, задачи мониторинга БД. субъекты мониторинга и нх функции, порядок доступа и обмена информации. Информационную основу мониторинга бронхиальной астмы составляет регистр, основанный на полнцевом учете заболевших, созданный с использованием гибкой информационной технологией, что позволяет достаточно быстро формировать новые регистры исходя из актуальности проблемы, дополнять существующие базы новыми данными, не теряя при этом накопленную ранее информацию.

Регистр «Бронхиальная астма» ведется как по взрослому, гак и по детскому населению ¡-.Владимира и включает банк данных по всем случаям регистрации бронхиальной астмы у детей начиная с 1993 года, насчитывает ]694 случая, банк данных но взрослому населению составляет более 1700 случаев,

Использование регнегровой информационной технологии позволило с гораздо большей достоверностью детализировать временные, пространственные, особенности этого заболевания на территории г.Владимира, определить группы повышенного риска, в отношении которых необходимо принимать лечебно-профилактические мероприятия. Методика картирования заболеваемости бронхиальной астмы была опробована на двух районах г. Владимира' северо-восточном и юго-западном.

Получены карты заболеваемости бронхиальной астмой среди детей до 14 лет на территории юго-западного и северо-восточного районам г. Владимира за 1994-2001 гг. При сравнении рнсуиков можно заметить, что в юго-западном районе города форма, расположение и уровни аномалий за период 1994-200! гг. меняются незначительно, что свидетельствует об устойчивых причинах, определяющих заболеваемость на данной территории Иная картина наблюдается в северо-восточном районе города - здесь аномалии неустойчивы, Картирование но данным периодов 1994-96 гг., 199597 гг. и т.д. показывает постепенное территориальное смещение аномалий. Наиболее достоверным, на наш взгляд, объяснением этого явления может быть тот факт, что с 1994 года Владимирская ТЭЦ переходила с использования твердого топлива на газ.

Была проанализирована сезонность обострений БА у детей с 1993 года, с получением типовой кривой, доверительных интервалов, круглогодичных н сезонных показателен. Установлено, что сезонность обострений бронхиальной астмой имеет не только четко выраженную временную закономерность, но н существенные различия на разных территориях города.

Полученные данные дают основание для предположения о действии о этих зонах различных факторов, влияющих на заболеваемость бронхиальной астмой или о различной интенсивности их действия. Более интенсивное проявление сезонных проявлений в период с апрели по май связан с воздействием пыльцевого фактора.

Одной из главных целей создания мониторинга бронхиальной астмы являлась организация оперативного слеження за уровнем заболеваемости, выявления возможного влияния факторов внешней среды и принятия эффективных и научно обоснованных мер профилактики, обеспечивающей динамическую оценку заболеваемости и информационную поддержку принятия управленческих решений. Для проведения оперативного слеження за уровнем обострений БА был использован метод Вальда. хорошо апробированный при изучении контрольных уровней по целому ряду инфекционных заболеваний и достаточно известный практическим эпидемиологам. Для исследования были взяты все случаи обращения по поводу обострения бронхиальной астмы, приступов стснозируюшего ларннготрахента, обструктивные бронхиты у детей в возрасте от 0 до 14 лет на станцию скорой помощи за период с 1995 по 2002 годы.

При анализе полученных данных достоверно установлено превышение уровня верхнего порога коридора Вальда и на уровне верхнего порога (зоны неблагополучного состояния) за 8 предшествовавших лет по БА- 13 раз, по стенозируюшему ларинготрахенту - 17 раз, по обетруктивно-реииднвнруюшему бронхиту - 13 раз, а в целом по сумме всех трех нозологий - 23 раза.

Наиболее "чутким14 показателем средового неблагополучия оказались острые состояния, сопровождающиеся обструкцией, в первую очередь стснозирующнс ларннготрахента, Так. при лесных пожарах 2002 года в летние месяцы количество вызовов по поводу стенозирующего ларинготрахента превысило зону "условной нормы" и отражало явное эпидемиологическое неблагополучие, вместе с тем количество вызовов на СМИ по поводу обострения Б А не превысили уровня верхнего порога коридора Вальда что указывало на хорошо организованные в этот период мероприятия по адекватной вторичной профилактике рецидива БА (усиление базисной и коррекция ситуационной терапии). Аналогичную картину мы наблюдали и в подобной ситуации с загрязнением атмосферного воздуха продуктами горения торфяников н в сентябре 2005 года* что подтверждает сделанный выше вывод сентябрь

Таким образом, применение метода Вальда позволяет установить начало неблагополучного состояния по данному заболеванию на обслуживаемой территории, для своевременного проведения лечебно-ирофилактнчсские мероприятия, а в случае превышения верхнего порога заболеваемости оперативно выявлять наиболее значимые средовыс факторы риска для здоровья. При этом изучение контрольных уровней по группе нозологнй, имеющих общие средовые факторы, является более информативным, чем контроль по каждой нозологической форме в отдельности.

Для организации и проведения оздоровительных мероприятий, вблизи территорий риска были определены детские дошкольные учреждения и разработаны для них лечебно-профилактические программы оздоровления детей. Данные программы разрабатывались совместно с кафедрой педиатрии н пульмонологии факультета последипломной профессиональной подготовки Ивановской медицинской Академии,

С учетом результатов проведенного клинико-энндемнологического исследования, позволившего выявить в городе территории с повышенным риском развития бронхиальной астмы у детей, были определены детские дошкольные учреждения в юго-западном районе г. Владимира - ДОУ №26, и ХаП4, в северо-восточном - ДОУ №51 для проведения оздоровительных мероприятий и разработаны для них лечебно-профилактические программы. Отличительной особенностью лечебно-профилактических программ, внедрившихся в детских образовательных учреждениях, было использование в оздоровительных комплексах средств альтернативной медицины. Так использовались методика спелеоклиматотсраиин, основанная на положительном влиянии факторов среды соляных пещер, - одно из перспективных направлений в реабилитации больных с бронхоле точной патологией, в том числе и БА, также проводились мероприятия направленные на повышение резистентности организма и профилактику респираторных инфекций, включавшие в себя не только соблюдение санитарно-гигиенических условия н традиционно используемые в профилактических мероприятиях методов физического воспитания и закаливания, но и гомеопатии (комплексные препараты немецкой фирмы "Хеель" - Траумель. Эуфорбнум, Лнмфомнаэот),

Оценка конечных результатов оздоровительных программы была проведена за 3 года и отражала процессы функционирования и выполнения заявленных лечебно профилактических мероприятий и мониторнрование показателей здоровья ребенка, групп детей, детского учреждения В результатк проводимых реабилитацнонно-профилактические мероприятий снизилось количество заболеваний на одного ребенка с 2,1 до 1,7 случая в год ШОУ 26).