Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Информационная модель нефроурологического контроля при противоопухолевом лечении

Актуальность проблемы.

В практике современной онкологии существование и развитие у больных скрытых или явных нарушений функции мочевыделительной системы (MB С) без их своевременной идентификации и адекватной коррекции может ограничивать возможности противоопухолевого лечения, вплоть до вынужденного прерывания или отказа от его проведения. Развивающиеся после лечения в период реабилитации больных уродинамические нарушения и, нередко, хроническая почечная недостаточность (ХПН) в значительной мере ухудшают качество жизни больного, зачастую с риском фатального исхода [25, 68, 83, 86, 126, 180, 194, 221, 230]. В клиническом ведении онкологических больных должна соизмеряться интенсивность лекарственных и эндогенных токсических нагрузок на почки с функциональной готовностью к таким нагрузкам органов МВС. Должна учитываться также динамика основного заболевания, в том числе, появление и особенности локализации увеличенных, метастатически измененных лимфоузлов и метастазов в органы, вторично влияющих на функцию почек [1, 35, 82, 112, 180, 221].

Огромные компенсаторные возможности почки в жизнедеятельности организма могут играть отрицательную роль при диагностике поражений самой почки. Данные рутинных биохимических методов исследования (уровень мочевины и креатинина в сыворотке крови) и клинико-лабораторных анализов мочи становятся диагностически значимыми лишь тогда, когда нефункционирующими оказываются 50-70% массы действующих нефронов (МДН) почки [17, 94, 206]. Интенсивный характер противоопухолевого лечения и развивающиеся осложнения нередко приводят к скрытому истощению функциональных почечных резервов. Частота нефро-логических осложнений при лечении и развитии онкологических заболеваний составляет от 5-20% до 40-60% и даже 80% [1, 67, 85, 104, 203].

Общепризнанным маркером нарушения функции почек при цитотоксической терапии является снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). В клинике для измерения суммарной СКФ обеих почек используется оценка скорости клиренса креатинина [11, 58, 91, 94, 115, 183, 207]. При остром и хроническом нарушении общей экскреторной функции, оцениваемой, в первую очередь, по нарушению суммарной СКФ, определяющую роль играет совокупность пре-, интра- и постреналь-ных факторов [17, 67, 71, 73, 82, 94]. Эмпирически установленная нелинейная зависимость между снижением клубочковой фильтрации и повышением уровня сывороточного креатинина (см. рис. П1.1 приложения I) позволила упростить принятый в онкологической практике контроль функции почек, сведя его к мониторингу концентрации сывороточного креатинина [66, 107, 166, 221]. Однако у детей этот параметр нередко поздно указывает на необратимые потери функционирующей массы нефронов [55]. Неинформативен он при бессимптомной утрате функции одной из почек. А методы измерения ферментурии и парциальной протеинурии, имеющие целью наиболее раннюю оценку [55, 59, 65, 219, 245] нефродепрессивного влияния полихимиотерапии (ПХТ), высокочувствительны, но также отражают суммарно-результативный ответ почек.

Латентно протекающая почечная недостаточность или готовность к ее развитию может скрыто существовать у пациента и при лечебном воздействии манифестироваться неожиданно, без выраженных клинических предвестников [55, 92, 107, 122, 221]. У онкологических больных нередко предсуществуют анатомо-топографические аномалии МВС (опущение почки, подковообразная почка, удвоенная почка и т.д.), невыявленные ранее заболевания почек, нередко инфекция мо-чевыводящих путей (ИМП), ятрогенные нарушения функции МВС [9, 46, 54, 111, 114, 221]. Зачастую недооценивается отрицательная роль заболеваний в анамнезе органов мочеполовой сферы и последствий хирургических вмешательств на органах малого таза и брюшной полости, скрыто "готовящих почву" для ускоренного развития почечных дисфункций при интенсивном лечении.

Независимо от истинной органической природы гидронефротических нарушений, все они в различной степени могут иметь место у онкологического больного и требуют адекватного, своевременного и малоинвазивного диагностического контроля. Препятствия оттоку мочи в МВС вызывают не только типичные для гидро-нефротической трансформации расстройства мочевыделения и связанное с этим снижение суммарной функции почек. Их негативным следствием является также повышенная концентрация и пролонгированная экспозиция лекарственных веществ в почках при ПХТ, что усиливает нефротоксическое действие ряда препаратов и ускоряет развитие ХПН и ОПН у больных [63, 86, 104, 180, 221]. Застойные явления в коллекторной системе почек (уростазы), а также рефлюксы в нижних мочевых путях, .считаются в современной урологии потенциально опасными для развития инфекционных заболеваний МВС, в первую очередь, цистита, острого и хронического пиелонефрита [9, 28, 32, 54, 122, 215]. ИМП часто осложняет лечение он-кобольных. В онкологической практике для диагностики обструктивных уродина-мических нарушений, сформировавшихся на момент начала лечения и/или развивающихся в его процессе, преимущественно применяются такие визуализирующие процедуры как ультразвуковые исследования (УЗИ) почек, а также рентгеновская компьютерная томография (РКТ), выделительная урография (ВУ) [3, 14, 22, 28, 35, 39, 180, 221]. Общим для этих методов является то, что выводы о функциональных нарушениях в МВС делаются или косвенно по выявляемым анатомо-структурным изменениям, или на основе дискретной визуализации процесса выведения почками рентгенконтрастного вещества. Такой контроль малочувствителен к ранним признакам развивающихся морфофункциональных нарушений в МВС.

В настоящее время радионуклидные (РН) in vivo исследования функции почек входят в диагностические протоколы онкологических учреждений на правах вспомогательных исследований [3, 8, 14, 53, 62, 82, 112, 123, 126, 150, 152, 158, 186, 188, 221]. Они специализированы на суммарной оценке сохранности функции каждой почки по данным исследований с гломеруло- или тубулотропными радиофармпрепаратами (РФП), выявлении значительной асимметрии почечного кровотока и резких нарушений оттока в МВС - известным в онкоурологии, но нередко слишком поздно выявляемым изменениям, ведущим к почечной недостаточности при лечении онкозаболеваний. Применяемые РН методы исследования функции почек с провоцирующими фармакологическими пробами, безусловно повышая надежность диагностических, выводов, связаны с риском для ослабленных болезнью пациентов [3, 96, 106, 130, 133, 140, 141, 158, 188, 208,236].

Под информационной моделью понимают совокупность логически и физически упорядоченных данных в искусственной системе, отражающую реальные характеристики объектов предметной области. Предметной областью в нашей работе является функциональная система почечного очищения организма от конечных продуктов обмена, а также поступивших извне токсичных и шлаковых веществ, в первую очередь, лекарств [125]. Эта система поддерживается совокупной функцией от 1 до 1,2 миллионов принципиально однотипных структурно-функциональных единиц почек - нефронов. Кровеносная система почек, коллекторная система и нижние мочевыводящие пути являются необходимой "периферией" для поддержания оптимального функционирования нефронов паренхимы; от состояния гемо- и уродинамики в МВС во многом зависит эффективность избирательного очищения нефронами плазмы крови от ряда веществ, их концентрирования и последующего удаления вместе с образуемой мочой. Рациональная последовательность применения методов исследования, целенаправленный выбор показателей, алгоритмы их получения, критерии оценки функционального состояния МВС и способы сочетан-ного анализа морфоструктурных и функциональных нарушений в ней, а также протоколы документирования с получением развернутого обоснованного диагностического вывода в вербальной форме, формы представления данных в виде таблиц, графиков, диаграмм, схем, контекстной справочной поддержки, рекомендаций и разъяснений - все это входит в разработку информационной модели нефроурологи-ческого контроля при противоопухолевом лечении [5, 30, 80, 212, 233].

При противоопухолевом лечении важно иметь возможность получать за достаточно короткий период времени максимум достоверной диагностической информации, по возможности, минимизируя материальные затраты и лучевые нагрузки на пациента и обслуживающий персонал. В современной нефроурологии к числу причин развития острой почечной недостаточности (ОПН) относят резкую гипоперфу-зию почек, серьезные нарушения внутренней гемоциркуляции почек, обструктив-ную нефропатию и заболевания или лекарственные поражения собственно почечной паренхимы [17, 64, 67, 95, 97, 104, 160]. Диагностика причин, повышающих риск развития ОПН и ХПН, должна обладать чертами универсальной нефроуроло-гической экспертизы для сочётанной своевременной оценки и мониторинга ранних нарушений на пре-, интра- и постренальном уровнях. Ни один из существующих способов диагностики "единолично" такими качествами не обладает. Многостороннее исследование МВС обеспечивается только совокупностью современных лучевых и лабораторных методов. Задача нефроурологического контроля в онкоклинике рассматривается нами как задача скрининга и мониторинга функционального состояния МВС. При этом должен быть сформирован не только вывод о состоянии функции парциальных отделов и суммарном компенсаторном резерве в МВС (задача оценивания). Необходимо также проанализировать риск развития ОПН или обострения преходящей почечной недостаточности у больных в связи с предстоящим этапом лечения, в условиях негативного влияния выявленных морфофункцио-нальных факторов (задача прогноза). В результате такого анализа могут быть выработаны рекомендации о мерах коррекции функции МВС и/или изменениях в плане лечения.

Рутинная система нефроурологического контроля при лечении опухолевых заболеваний, построенная на известных клинико-биохимических и лучевых методах исследования МВС, не позволяет своевременно оценить степень снижения функционального резерва почек и риск развития почечной недостаточности у больных. Мы полагаем, что в решении поставленных проблем может быть использован нераскрытый потенциал РН исследований функции почек и уродинамики. В лаборатории радиоизотопной диагностики ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН разработан метод, основанный на комплексном применении элементов статической сцинтшрафии, динамической реноангиосцинтиграфии и непрямой РН цистографии по специальным .измерительным схемам. Эта группа методов объединена под общим названием "комплексная реносцинтиграфия" (КР). 15-летний опыт применения КР основан на более, чем 23 ООО исследований детей и взрослых. Крайне актуальной является задача обобщения накопленного опыта разработанных нами новых принципов оценки функции МВС по данным КР.

С широким внедрением компьютеров в современную практическую деятельность медицинских учреждений должна быть решена социально важная задача -разработать стандарт медицинского обслуживания пациентов независимо от их социального происхождения и географического места проживания и создать условия, обеспечивающие соблюдение этого стандарта. Идея автоматизированного рабочего места (АРМ) прямо отвечает на вопрос о том, как информационные технологии могут применяться для наиболее эффективной, организации профессиональной деятельности врача. АРМ обеспечивает сбор необходимой медицинской информации, и получаемой с помощью диагностического оборудования, представление ее в удобной форме, преобразование измерительных данных по специальным алгоритмам обработки в соответствии с медицинской и математической постановкой задачи, хранение получаемой информации и интеллектуальный пользовательский интерфейс. Всем этим обеспечивается информационная поддержка для получения конечного результата РН исследования МВС - обоснованного диагностического вывода в вербальной форме [30, 128, 212, 220,233].

Разрабатываемая система РН нефроурологического контроля в онкоклинике должна отвечать следующим условиям [5, 80]: + обеспечивать выбор рациональной тактики (алгоритма) РН тестирования функции МВС для различных диагностических задач; гарантировать технологически грамотное сопровождение процедуры ВК обработки данных КР в интересах достижения информационной полноты и доказательной обоснованности РН нефроурологической экспертизы; уменьшать влияние субъективных ошибок врача-исследователя, а также устранять возможность неквалифицированного подхода при интерпретации обнаруженных изменений на основе программно-методического контроля за технологическими и техническими сбоями в процессе обработки РН данных с предоставлением контекстной справочной информации и обеспечением автоматизированного хранения и поиска диагностических результатов; улучшать условия профессиональной деятельности специалистов различного профиля, предоставляя им стандартизированный, терминологически понятный,, адекватный сделанному запросу отчет по результатам РН нефроурологической экспертизы, ориентировать лечащих врачей на возможность проведения упреждающих мер коррекции нарушений функции органов мочевыделения.

Цель исследования - улучшение качества диагностики для оптимизации планирования и осуществления противоопухолевого лечения путем разработки и клинического внедрения новой технологии радионуклидных исследова0 ний функции почек и уродинамики.

Для достижения цели исследования последовательно решены следующие задачи:

Задачи.

1. Разработать на измерительной базе комплексной реносцинтиграфии систему диагностики функционального состояния мочевыделительной системы и количественной оценки ранних признаков нарушений гемодинамики и концентрационной функции паренхимы почек, нарушений уродинамики на разных уровнях системы мочевыделения, увеличивающих риск развития острой и хронической почечной недостаточности у больных при противоопухолевом лечении.

2. Исследовать чувствительность радионуклидных показателей к изменению функционального состояния мочевыделительной системы и выбрать оптимальный, диагностически эффективный, радионуклидный метод на основе сравнительного анализа клинико-лабораторных данных и результатов исследования функции почек с 1-гиппураном, "mTc-DTPA и шТс-технефором в группах взрослых больных раком почки.

3. Разработать систему критериев для принятия по данным комплексной реносцинтиграфии диагностического решения о состоянии функции мочевыделительной системы и ее парциальных макроструктур.

4. Разработать технологический комплекс стандартизованных процедур, программ, способов формализованной регистрации результатов' визуально-количественного анализа и заключения по данным комплексной реносцинтиграфии в рамках протокола нефроурологического контроля при планировании или проведении противоопухолевого лечения.

5. Оценить диагностические возможности и клиническое значение разработанной технологии радионуклидных исследований функции почек и уродинамики.

Научная новизна.

Разработан новый, "концентрационно-скоростной" подход к анализу радионуклидных исследований функции п.очек in vivo. На его основе создана новая система диагностики для комплексной углубленной количественно-логической оценки состояния мочевыделительной системы и ее функционального резерва. Разработана новая система критериев достаточности функции мочевыделительной системы, опирающаяся на оценку суммарной функции почечного очищения • организма, • концентрационной • функции паренхимы каждой почки, дифференцированный количественный анализ гемо- и уродинамики почек, уростазов и функциональной калико- и пиелоэктазии, нарушений оттока в мочевыводящих путях. При сравнении методов исследований функции почек с 3-мя радиофармпрепаратами (1311-гиппураном, "mTc-DTPA и 99тТс-технефором) у взрослых больных-раком почкй обоснован выбор нового, оптимального в рампах разработанного единого подхода, носителя информации - 99тТс-технефора - и наиболее информативного метода - комплексной реносцинтиграфии с применением 2-детекторной гамма-камеры. Применен новый принцип сбора и организации радионуклидной'информации о функции мочевыделительной системы, основанный на разработке "виртуальной биопсии" изображения; создано оригинальное программно-компьютерное обеспечение. Впервые предложено решение задачи прогноза риска развития почечной недостаточности у взрослых больных раком почки при планировании нефрэктомии. Скрининг и мониторинг на базе комплексной реносцинтиграфии позволили объективизировать и уточнить нефроурологаческий прогноз при противоопухолевом лечении. Создана новая эффективная инф.ор-* ' * мационная модель нефроурологического контроля в онкологии, сочетающая возможности комплексной реносцинтиграфии, клинико-биохимических и лучевых методов.

Научно-практическая значимость.

Комплексная реносцинтиграфия внедрена в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН для скрининга и мониторинга функции мочевыделительной системы у взрослых и детей на этапах противоопухолевого лечения. Данные комплексной реносцинтиграфии обеспечивают объективную углубленную оценку нарушений ре-нальной гемодинамики,; особенностей концентрирования и выведения мочи из паренхимы каждой, почкц и из врех отделов мочевыводящих путей, включая мочевой пузырь и уретру. Комплексая реносцинтиграфия с 99тТс-технефором позволяет выявлять. ранние морфофункциональные нарушения в системе мочевыделения, нередко на преморбидном уровне, при более низкой лучевой нагрузке, чем у современных лучевых методов исследования почек. Сравнительный анализ результатов комплексной реносцинтиграфии, ультразвуковых и рентгеновских исследований почек в верифицированных группах больных показал более высокую диагностическую значимость объединенного анализа данных этих методов, по сравнению с эффективностью каждого из них. Обоснована высокая перспективность комплексной реносцинтиграфии и разработанного способа диагностики в онкологии, а также для широкого клинического применения при скрининг-обследовании и мониторинге пациентов. Опыт клинического использования комплексной реносцинтиграфии обобщен в разработке концепции автоматизированного рабочего места врача-"радионефроуролога", отвечающей идеям о современной медицинской технологии. Данная разработка (вместе с программным обеспечением) может быть использована для создания самостоятельного блока в составе многомодульной информационной среды для системы клинико-лабораторного контроля в онкологии. Макетный вариант автоматизированного рабочего места внедрен в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохи-на РАМН.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: международном симпозиуме "Диагностическая и интервенционная радиология в педиатрии" (г. Москва, Российская Академия государственной службы при Президенте РФ, 1995), заседании Ученого Совета НИИ клинической онкологии ОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и Ученого Совета НИИ детской онкологии и гематологии ОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН (1996),

I съезде Российского общества ядерной медицины (Дубна, 1997),

VII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, Российская Академия государственной службы при Президенте РФ, 2000),

Конгрессе Европейской Ассоциации по ядерной медицине (Париж, 2000), международной конференции "Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики", II съезде Российского общества ядерной медицины (Обнинск, 2000), международном конгрессе "VIth European Congress of Clinical Gerontology" (Москва, 2002),

III съезде MOO "Общество ядерной медицины", Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики", школе "Избранные вопросы ядерной медицины" (Дубна, Ратми-но, 2004),

I Евразийском конгрессе по медицинской физике и инженерии "МЕДИЦИНСКАЯ ФИЗИКА - 2005" (Москва, 2005),

Московском обществе радиологов (Москва, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе, 1 глава в монографии, 2 работы в зарубежной печати. Патенты и изобретения.

1. Авторское свидетельство № 1752352 от 22 июня 1992 г. Госкомизобретений на изобретение "Способ выбора тактики хирургического лечения детей с двусторонней нефробластомой" (авторы: Р.И. Габуния, J1.A. Дурнов, И.И. Лабецкий, Б.Я. Наркевич, Б.И. Долгушин, В.И. Лебедев, С.Г. Аверинова, А.В. Кашкадаева, Г.А. Кучинский и А.Ю. Коломийский).

2. Патент Российской Федерации на изобретение авторов Кашкадаевой А.В., Аве-риновой С.Г., Дмитриевой Г.Д., Габунии Р.И., Ширяева С.В., Кушлинского Н.Е., Лужецкой Т.А. "Способ радионуклидной диагностики функции мочевыделительной системы", № 2001113119, приоритет от 17 мая 2001 года.

Объем и структура работы. Диссертация написана на русском языке, содержит 273 страницы машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, практических рекомендаций, заключения, выводов, 21 таблицы, 5 схем, 24 рисунков, списка литературы, включающего 269 наименований работ (125 отечественных и 144 зарубежных источников); дополнена 4 приложениями.

246 ВЫВОДЫ

1. Разработан новый способ оценки морфофункционального состояния мочевыделительной системы по данным комплексной реносцинтиграфии, осуществляемый в соответствии с уточненными представлениями о регуляции процессов почечного очищения организма и реализуемый на основании новых радионуклидных критериев и количественных показателей функции паренхимы и уродинамики почек.

2. Новый аналитический подход к результатам комплексной реносцинтиграфии, заключающийся в углубленном изучении концентрационно-скоростных особенностей мочевыделения, позволяет охарактеризовать специфику концентрирования и разведения радиофармпрепарата в моче каждого функционально-однородного отдела мочевыделительной системы, скорость и эффективность выведения меченой мочи из данных отделов.

3. Доказана высокая чувствительность к изменению функционального состояния мочевыделительной системы совокупности разработанных оригинальных радионуклидных показателей (I - системных: RO - уровня почечного очищения от радиофармпрепарата в организме и RK - уровня компенсации, GB2o - уровня концентрирования радиофармпрепарата в мочевом пузыре на 20 минуте исследования, GBres - уровня остаточной мочи в мочевом пузыре и AGB - скорости заполнения мочевого пузыря; II - определяемых для каждой почки: А - скорости заполнения радиофармпрепаратом артериального русла и V - скорости выведения радиофармпрепарата из венозного русла почки, Gren (GtUb) - уровня концентрирования радиофармпрепарата в паренхиме и G -трехминутного уровня концентрирования радиофармпрепарата в почке, D -скорости выведения радиофармпрепарата из коры, Gcaic , GpeiV , Gur - уровня концентрирования радиофармпрепарата и GC, GP, GU - уровня остаточного концентрирования радиофармпрепарата в разных отделах мочевыводящих путей, КС и КР - функциональной калико- и пиелоэктазии, КРС и RPC - относительного и остаточного относительного уростаза в чашечно-лоханочной системе, Tev и U -времени начала и скорости выведения меченой мочи из чашечно-лоханочной системы почки и Tcaic , Tpeiv , Ucaic , Upeiv , UC, UP - аналогичных парциальных показателей для чашечек и лоханки).

4. Комплексная реносцинтиграфия с 99тТс-технефором (при использовании 2-детекторной гамма-камеры) для оценки функции мочевыделительной системы превосходит по диагностической эффективности методики ренографии с 13 гиппураном и динамической реносцинтиграфии с 99mTc-DTPA (при использовании 1-детекторной гамма-камеры).

5. Наиболее значимым для оценки достаточности функции мочевыделительной системы и степени нарушения концентрационной функции каждой почки является показатель уровня концентрирования радиофармпрепарата в паренхиме (Gren - для гломерулотропных, GtUb - Для тубулотропных), при этом определяемые количественные признаки задержки меченой мочи в паренхиме и верхних отделах коллекторной системы почек - более ранние маркеры дисфункции, чем суммарные показатели клиренса креатинина и уровня креатинина в плазме крови.

6. Применение разработанной оригинальной системы критериев достаточности функции парциальных структур и суммарной функции мочевыделительной системы у пациентов с любыми нефроурологическими заболеваниями позволяет оптимизировать тактику лечения больных, в том числе, больных раком почки, и, опосредованно, улучшить результаты лечения.

7. Новая система визуально-количественного анализа и разработанные способы представления результатов комплексной реносцинтиграфии (стандартизованный протокол, оригинальные способы формализованной регистрации и математической обработки данных, программно-методическое сопровождение) позволяют осуществлять эффективный радионуклидный нефроурологический мониторинг больных на всех этапах противоопухолевого лечения.

8. Комплексная реносцинтиграфия с 99тТс-технефором по чувствительности к ранним морфофункциональным нарушениям в мочевыделительной системе превосходит ультразвуковой метод и выделительную урографию, а ее сочетание с последними превосходит по чувствительности каждый из составляющих этот диагностический комплекс методов.

9. Совместное применение разработанного радионуклидного способа оценки морфофункционального состояния мочевыделительной системы с лабораторными исследованиями мочи и крови, методами лучевой визуализации представляет собой оптимальный комплекс для нефроурологической экспертизы, предоставляющий исчерпывающую информацию о состоянии мочевыделительной системы и ее парциальных макроструктур до начала-, в процессе- и после специального лечения в онкологии.

10. Системная радионуклидная оценка нефроурологического состояния больных, предназначенная для определения риска развития острой- и тенденций течения хронической почечной недостаточности, позволяет осуществлять профилактику и своевременную коррекцию нарушений, в том числе, обструктивных, функции мочевыделительной системы, основанием для проведения которых является обнаружение ранних признаков ухудшения гемодинамики и концентрационной функции паренхимы почек, морфофункциональных уростазов в отделах мочевыводящих путей.

11. Разработано решающее правило, позволяющее на основании количественной оценки функционального состояния мочевыделительной системы до хирургического вмешательства любого объема на почках прогнозировать возможность развития и выраженность ожидаемых проявлений почечной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде и в этой связи избирать оптимальную хирургическую тактику.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема оперативной оценки достаточности функции почек на этапах противоопухолевого лечения, при условии получения достоверной информации о гемо-, нефро- и урологических аспектах функционального состояния МВС, актуальна во взрослой и детской онкологической клинике. В настоящее время информационная модель нефроурологического контроля построена на сочетанном использовании данных клинико-лабораторных анализов мочи и крови, а также УЗИ и РКТ. Традиционные РН тесты функции почек - ренография и ДРС - применяются довольно широко, но в онкоклинике рассматриваются скорее в качестве источника вспомогательной информации о функциональной асимметрии в МВС. Однако именно РН in vivo методы исследования функции почек, являясь непрерывной (в течение времени проведения теста) демонстрацией диагностически важных особенностей нервно-гуморальной макрорегуляции процессов мочеобразования и мочевыведения, позволяют заполнить информационную нишу между методами исследования функции паренхимы почек на клеточном уровне (биохимические методы исследования белков и ферментов мочи, концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови, традиционный общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко и т.п.) и современными способами лучевой диагностики (ВУ, УЗИ, РКТ, МРТ, ПЭТ и т.д.), позволяющими получать со все более высоким разрешением визуализацию анатомо-структурных особенностей МВС.

В настоящее время в радиологии преобладает "транспортно-скоростной" подход, при котором результаты РН визуализации функции почек трактуются как перемещение (или транзит) нефротропного РФП от места его внутривенного введения через почки в мочевой пузырь, а количественный анализ заключается в определении скорости меченного РФП потока крови и мочи (РН клиренс-методы оценки СКФ и ЭПП) или показателей времени транзита РФП через почки, а иногда через паренхиму или ЧЛС. Ряд других методов, применяемых более в зарубежной радиологии, оперирует с так называемым почечным "захватом" РФП из крови, что позволяет получить чувствительные количественные оценки функции паренхимы, но образное понятие "захвата" в современной нефроурологии не признано физиологически адекватным. При этом недооценивался тот факт, что любой нефротропный меченый агент, проходя через тканевые и органные структуры, участвует не только в процессах ультрафильтрации (для гломерулотропных РФП) или секреции (для тубулотропных РФП) в паренхиме почек, но и, как всякое вещество, растворяется в динамически изменяющемся объеме воды при ее обязательной и факультативной реабсорбции в канальцах и собирательных трубках мозгового вещества, а затем, по мере продвижения к мочевому пузырю, концентрация РФП, независимо от его тропности, может изменяться под влиянием задерживающих уродинамических факторов в верхних и нижних мочевыводящих путях. Поэтому нами предложен новый подход к исследованию процессов макрорегуляции почечного очищения по данным РН in vivo тестов функции почек, основанный на изучении происходящих во времени процессов перемещения, разведения и концентрирования РФП в водных объемах естественных субстанций (крови, межтканевой жидкости, мочи) и дифференцированного анализа этих процессов в макроотделах МВС и вне-МВС структурах. Отдельно стояла при анализе данных КР задача оценки степени ускорения или замедления почечного клиренса воды, отвечавшего внутренним обменным процессам в организме при поддержании гомеостатического равновесия и, соответственно, степени ускорения или замедления мочетока в МВС. От результата оценки средней скорости мочетока в мочевыводящем тракте зависела оценка степени нарушения тех или иных функциональных показателей МВС, а следовательно, диагностический вывод о степени достаточности функции МВС и ее парциальных составляющих. Такой комплексный, физиологически адекватный, взгляд на процессы мочевыделения, наблюдаемого после импульсного внутривенного введения (в диагностической дозе) нефротропного РФП назван нами "концентрационно-скоростным" подходом, который определил специфику нового метода исследования функции МВС -комплексной реносцинтиграфии - и положен в основу разработанной нами диагностической системы (СЭНС).

Разработанные нами измерительные протоколы КР по схемам БФИ, БФИ+ФД, БФИ+ФД+СД, БФИ-1 плюс БФИ-2 с функциональной пробой принципиально привязаны к двухдетекторной гамма-камере с регистрацией РН данных в заднеспинной и косоугольной переднебрюшной проекциях. Это позволило подойти к субоптимальной процедуре исследования функции МВС, обеспечивающей визуализацию процессов мочеобразования и мочевыведения, начиная с особенностей прохождения РФП через систему "сердце-почки" и кончая исследованием функциональных нарушений при заполнении и опорожнении мочевого пузыря.

Разработанная оценка данных КР включила элементы лабораторного анализа (количественное определение показателей уровня концентрирования РФП в моче отделов МВС), клиренс-методов (вычисление показателей скорости и времени выведения меченой мочи из отделов МВС и системных показателей качества почечного очищения крови от РФП), анализ анатомо-топографических особенностей структурных отделов системы мочевыделения и гемостазов в сопредельных органах и тканях (оценка особенностей сцинтиграмм, полученных в разных режимах сбора РН данных). Записанная компьютером гамма-камеры последовательность кадров "радиофильма" со сцинтиграммами в задней и передней проекциях дает возможность получать кривые "активность-время" для отделов МВС, визуализируемых при КР. Анализ семейства кривых "активность-время", преобразуемых по предложенной нами формуле "функциональной лупы" (1), позволил получить качественно новую совокупность функциональных характеристик - "Ф-кривые", визуализирующие динамику изменения концентрации РФП в основных макроотделах МВС и явившиеся источником новых РН показателей парциальных функций МВС. Появилась возможность оценивать по сочетанию величин парциальных РН показателей степень нарушения регуляции и саморегуляции в функциональной цепочке мочевыделения - паренхиме, чашечках, лоханке, отделах мочеточника каждой почки и мочевом пузыре, вплоть до уретры. Разработанная нами СЭНС по данным КР позволяет оценить как достаточность функции МВС в целом, так и гемо-, нефро- и уродинамические составляющие функционального резерва регуляции почек в сочетанных РН исследованиях с функциональными пробами.

КСП к оценке данных КР предопределил качественно новую процедуру визуального анализа и основанного на нем выбора ЗИ для всех функционально однородных отделов МВС, включая мочевой пузырь. Эта процедура, названная нами "виртуальной биопсией", построена как оптимизируемый поиск среди серий проб-итераций ЗИ для получения физиологически наиболее адекватных представительных участков РН изображения, по которым можно оценивать характерные для опрашиваемых отделов МВС особенности концентрирования и разведения РФП в моче условного объема отдела, а также скорость и время начала выведения ее в последующий отдел мочевыводящего тракта. КСП к оценке данных РН исследований функции МВС реализован на базе новой совокупности количественных РН показателей функционального состояния МВС. В этой совокупности РН оценок предусмотрены системные показатели качества почечного очищения от РФП, для каждой почки гемодинамические характеристики и показатели концентрационной функции ее паренхимы, а также расширенный ряд показателей уродинамики во всех отделах МВС, составивший количественную основу ДАУ по данным БФИ+ФД, а также СД.

Первой базовая гипотеза ДАУ - положение об эвакуаторно-жомовом характере выведения из отделов ЧЛС и по мочеточникам (Наточин Ю.В., 1985), которое в настоящее время получило ряд подтверждений при рентгентгеновских урокинематографических исследованиях и дополнено возможностями при КР парциального анализа задержек меченной РФП мочи во всей функциональной цепочке мочевыведения, - от коры почек до мочевого пузыря и уретры. Второе базовое положение ДАУ опирается на то, что в современной нефрологии (Борисов И.А., 2000) понятие об обструкции мочевыводящих путей связывают не только с представлениями о механических препятствиях току мочи, но и с функциональными изменениями уродинамики (нарушениями нормального пассажа мочи при гипер- или гипокинезии, дистонии и т.д.). ДАУ основан на оценке "Ф-кривых", визуализирующих динамику изменения концентрации РФП в основных макроотделах МВС. В них заложена количественная информация о функциональных уростазах, - явлениях относительного застоя мочи, наблюдаемых при КР в отделах мочевыводящих путей как при значительно нарушенном, так и при сохранном, нередко даже ускоренном, оттоке из них. Неустойчиво-эпизодические или хронически проявляющиеся функциональные уростазы связаны с относительным повышением давления на стенки полостных отделов МВС, в результате пролонгированного действия которого возникает их функциональное, частично обратимое, или необратимое расширение, названное нами функциональной эктазией. Любое затруднение оттока мочи нарушает сначала функцию верхних и нижних мочевых путей, а при хронизации или усилении действующих факторов задержек, и функцию почечной паренхимы (концепция этой обратной связи известна в нефрологии как гидронефротическая трансформация почки). Нами установлено, что признаки функциональной калико-, пиело- и каликопиелоэктазии при КР указывают на ранние степени гидронефротических изменений, проявляющиеся еще за рамками критериев, принятых в современных методах лучевой визуализации. В этой методической разработке КР показала наиболее высокую чувствительность, значительно опередив возможности УЗИ в эхолокации расширенных жидкостных объемов в ЧЛС и мочеточниках, ВУ в выявлении ранних нарушений проходимости мочевыводящих путей и т.д.

Наиболее значимым в диагностике достаточности функции МВС оказался показатель уровня концентрирования РФП в паренхиме каждой почки, дающий РН оценку сохранности концентрационной функции почки. Но не менее важным оказался анализ РН признаков задержки РФП в паренхиме почки (РН показатели гемодинамики почки и признаки относительных уростазов в верхних отделах коллекторной системы), без которого невозможна достоверная оценка степени нарушения концентрационной функции почки по величине показателя Gren (GtUb) уровня концентрирования РФП в ее паренхиме. Нами установлено, что РН признаки задержки РФП в паренхиме почки являются более ранними маркерами нарушения функции паренхимы, чем суммарные количественные показатели уровня сывороточного креатинина и клиренса креатинина.

Диагностика функции МВС по данным КР построена на относительных степенных оценках, которые практически не зависят от характеристик гамма-камеры, количества и типа введенного нефротропного РФП, а также - в широких пределах - от антропометрических данных исследуемых пациентов.

Все вышеизложенное составило разработанную нами РН модель почечного очищения организма, которая в максимальной для РН in vivo методов степени приближена к современным знаниям о физиологии и патофизиологии почек и применима к широкому классу решаемых в клинике диагностических задач.

СЭНС по данным КР дает не только сиюминутную оценку функционального состояния МВС, но и позволяет решать в клинической практике особую задачу, -это оценка степени дисфункции (включая ранние доклинические изменения) и сохранности функционального резерва почки как единицы системы почечного очищения организма. При УЗИ и других лучевых методах визуализации выраженные анатомо-структурные изменения в почке могут еще не наблюдаться, а при КР уже могут быть неспецифические признаки морфофункциональных изменений. При выявлении же лучевыми методами выраженных анатомо-структурных нарушений в МВС остается зачастую неясной, в отсутствие данных КР, реальная степень снижения ее парциальных функций и функциональных резервов.

Поэтому практически востребованной задачей РН нефроурологического контроля при противоопухолевой ПХТ (сх. 4) является прогноз риска развития ОПН и ХПН у больных и своевременный подбор корректирующих мероприятий для максимальной пролонгации лечения онкозаболевания. Эта задача важна, если перед ПХТ у больного проводилась JTT и/или операция на органах малого таза и брюшной полости. Анализ возможностей КР при XT лечении больных из различных групп нефроурологического риска - предмет другого отдельного исследования. Подчеркнем только, что в силу избранной нами тактики применения низких вводимых доз РФП и, соответственно, сниженных лучевых нагрузок на пациента тесты КР могут проводиться при скрининг-обследовании в сочетанной паре с интервалом в 2-3 дня (при применении РН тестов функции МВС с функциональной пробой), а при мониторинге - с периодичностью 2 недели, 1, 2 или 3 месяца, в зависимости от выявленной при скрининг-обследовании степени нефроурологического риска для больного и плана его лечения.

Задача оценки достаточности функции МВС при планировании хирургического вмешательства возникает не только при лечении рака почки, но при любой операции на органах малого таза и брюшной полости (сх. 5). И здесь мониторинг функции МВС по данным КР, начиная с обязательного скрининг-исследования, позволяет повысить достоверность и надежность прогностической оценки возможного риска развития ОПН и ХПН в близком и отдаленном послеоперационном периоде.

Пока недостаточно исследованной остается задача многопараметрического мониторинга достаточности функции МВС и контроля за риском развития ХПН у больных в реабилитационном периоде. Особую важность имеет адекватный мони

ПОЛИХИМИОТЕРАПИЯ

N, N2 .

ПОЛИХИМИОТЕРАПИЯ

2-й курс

Яг

Период реабилитации

N2 N3 . к, .

Схема 4. РН нефроурологический мониторинг в процессе комбинированного лечения при одно- и двусторонней нефробластоме у детей. Голубыми стрелками показаны тесты КР, проводимые на следующих этапах: S - скрининг-обследование;

Р - нефроурологический прогноз перед хирургическим вмешательством; Nj, N2, . - контроль функции почек и уродинамики при полихимиотерапии (тесты КР проводятся за 1-3 дня до начала очередного курса, возможна схема с меньшей частотой);

К,, К2, . - контроль функции почек и уродинамики по окончании лечения. Варианты представленной схемы РН мониторинга функции МВС могут, по показаниям, применяться при лечении любых других опухолевых заболеваний как в детской, так и во взрослой клинике, а также в клинике общей нефроурологии. Скрининг-обследование (S) с применением КР рекомендуется проводить всем пациентам при поступлении в стационар.

Сх. 5. Группы нефроурологического риска при противоопухолевом лечении и типы контроля, выполняемого с применением комплексной реносцинтиграфии. торинг функции МВС при противоопухолевом лечении детей и прижизненный нефроурологический контроль вылеченных пациентов.

При противоопухолевом лечении КР применяется в следующих планах исследования функции МВС (сх. 5):

1) скрининг-исследование МВС (рекомендуется проводить всем обследуемым пациентам), в том числе, с применением сочетанной пары тестов БФИ+ФД или БФИ-1 плюс БФИ-2 с функциональной пробой;

2) мониторинг функционального состояния и сохранности гемо-, нефро- и уродинамических составляющих резерва МВС перед планируемыми этапами лечения;

3) экстренная cito оценка остаточной функции паренхимы и уродинамики почек при начале ОПН или обострения ХПН, любом нерегламентированном повышении уровня сывороточного креатинина в ответ на проводимую интенсивную терапию.

Хронические заболевания мочеполовой сферы, аномалии развития почек, а также приобретенные в течении жизни или связанные с развитием онкологического процесса анатомо-топографические отклонения могут быть фоном для возникновения патологического процесса - пиелонефрита, цистита, гидронефротической трансформации почек и т.д. Данные РН скрининга и мониторинга позволяют оперативно оценивать неспецифические признаки обострения ИМП, что нередко способствовует уточнению диагноза и назначению своевременного противовоспалительного лечения. Своевременный нефроурологический контроль за больными в этих группах риска обязателен на всех этапах противоопухолевого лечения и в периоды реалилитации. Особенно важна диагностика бессимптомного выключения одной из почек после XT и/или JIT, когда необходима своевременная коррекция. Во всех этих ситуациях КР позволяет получать исчерпывающую оперативную информацию (сх. 5).

Надежность диагностических выводов СЭНС повышается при исследовании по схеме БФИ+ФД, а также при сдвоенных тестах БФИ с использованием функциональных проб. В СЭНС понятие "нормы" включает, помимо нормальных анатомо-топографических соотношений в МВС, достаточную адаптивность ее функции, функциональную гибкость гемо-, нефро- и уродинамических структур при естественном или принудительно-специальном изменении режима функционирования (функциональной пробе). В понятие функциональной нормы мы вкладываем достаточную сохранность функционального резерва в МВС, и такой подход делает наши критерии ближе к критериям, используемым в современной нефрологии.

Первая задача СЭНС - задача оценки исходного функционального резерва МВС по данным КР на этапе установления диагноза и определения тактики лечения, отнесенная нами к задаче скрининг-оценки риска дестабилизации функции почек. Наиболее востребована она в современной онкологической клинике на этапе обследования пациентов при планировании противоопухолевого лечения с включением нефротоксичной ПХТ, при неблагополучном нефроурологическом анамнезе или специфических жалобах больного.

Второй по значению задачей СЭНС является оценка степени сохранности функционального резерва МВС по данным КР в тех случаях, когда в процессе лечения онкобольного выявляются клинико-лабораторные признаки дисфункции в МВС - повышенный уровень креатинина и/или мочевины в плазме крови к началу очередного этапа ПХТ, эпизоды олигурии после курса XT (особенно у детей) и т.д. Она отнесена нами к c/fo-оценке риска развития ОПН внутри проводимого противоопухолевого лечения.

Третьей задачей СЭНС мы считаем прогноз риска развития дестабилизации функционального состояния МВС с переходом к почечной недостаточности. Решить эту задачу позволяет количественный мониторинг гемо-, нефро- и уродинамических составляющих функционального резерва МВС по данным КР, проводимой в динамике (по показаниям, выявляемым при решении первой или второй задачи).

Контроль на базе данных КР в режиме скрининг-обследования и мониторинга может быть применен как в повседневной клинической практике, так и в научно-исследовательских программах, особенно для анализа на системном и на парциальном уровнях ранних скрытых признаков нарушений функции МВС.

Методика сравнения диагностической ценности лучевых визуализирующих процедур и выводов по их данным с использованием критериев чувствительности и, особенно, специфичности и точности принципиально неприменима к функциональным методам, поскольку для них не существует адекватных способов верификации. Нами сделана попытка верификации путем сопоставления в группах больных раком почки данных патоморфологического описания удаленной почки и степень сохранности концентрационной функции паренхимы, а также локализации уростазов в пораженной почке.

Статистический анализ данных КР основывался на пробной, но развернутой оценке корреляции между показателями функции МВС и клинико-лабораторными данными, а также критериях различия в группах взрослых больных раком почки. В функциональной асимметрии между пораженной опухолью и контралатеральной почками до нефрэктомии и возможности измерения показателей азотовыделитель-ной функции единственной почки после операции принципиально заложена целесообразность использованной нами клинико-методической модели, необходимой для проверки количественных критериев СЭНС. Наглядное представление о связях между показателями при действии разнонаправленных нефродепрессивных факторов удалось получить с помощью построения сглаженных ЗО-поверхностей, аппроксимирующих 3-хмерные графики зависимости между показателями функции почек.

Также на обучающей (клинически верифицированной) совокупности клинико-лабораторных данных в группах больных раком почки до и после нефрэктомии обоснованы принципы РН прогнозирования достаточности остающейся почки и риска развития почечной недостаточности после нефрэктомии. Нами установлено, что выраженные РН признаки функциональной калико- пиело- или каликопиелоэктазии и/или признаки воспалительного процесса, выявленные в лабораторных анализах мочи, ухудшали прогноз достаточности контралатеральной почки после нефрэктомии. Предоперационная терапия ИМП может улучшить этот прогноз при условии отзывчивости функции МВС на противовоспалительное лечение. Данные КР позволили значительно повысить надежность прогностических выводов о достаточности контралатеральной почки после нефрэктомии у взрослых больных раком почки.

Предоперационный контроль ИМП в современной клинической практике предусматривает проведение общего анализа мочи и при выявлении в нем признаков возможного воспалительного процесса в МВС - анализа мочи по Нечипоренко и бактериологического исследования мочи. Однако как показывает анализ послеоперационных осложнений при раке почки, эти диагностические мероприятия либо не проводятся в полном объеме, либо оказываются не всегда эффективными для вынесения по их данным положительного решения об отсутствии ИМП у больных до нефрэктомии. Это может объясняться тем, что анализ мочи несет информацию одновременно о двух почках, причем имеет значение избыточное разведение в повышенном остаточном объеме мочи в мочевом пузыре, скрытая полиурия у больных, проводимая лекарственная терапия, траволечение и т.д. При РН исследовании функции почек дифференцированный анализ нарушений уродинамики обусловленных, в том числе, и воспалительным процессом в ЧЛС и нижних мочевыводящих путях, имеет особое значение в прогнозе возможного развития ИМП после нефрэктомии.

В целом, проведенный сложный, но физиологически информативный анализ подтвердил адекватность диагностических критериев достаточности функции МВС, основанных на новом КСП к анализу РН функциональных исследований почек. Наиболее полно это удалось исследовать в группе RT-2003 больных раком почки при оценке результатов исследования функции МВС с 99тТс-технефором с применением полной системы показателей, вычисляемых по данным КР.

Полученные при сравнительном анализе в группах RH-1985, RD-1987 и RT-2003 результаты показали, что при оценке функции почечной паренхимы и уродинамики в единой для всех нефротропных РФП "концентрационно-скоростной" системе признаков и показателей наиболее перспективным следует считать 99шТс-технефор, который по своим биофизическим данным оказался ближе к гломерулотропным РФП, а по качеству визуализации - к тубулотропным РФП. Нами установлено, что 99шТс-технефор обладает относительно высоким коэффициентом экскреции почками, при этом его фоновая активность в печени и селезенке в 10-20 раз меньше, чем у известных нефротропных препаратов, меченных 99шТс, - гломерулотропного 99mTc-DTPA и тубулотропного 99mTc-MAG3. В исследованных нами группах больных раком почки он не уступал в диагностическом плане ни тубулотропному 1311-гиппурану, ни 99mTc-DTPA, значительно превосходя эти РФП в обеспечении физиологической адекватности и информативности при исследовании функции МВС, а также исходя из требований необходимой точности при ВК анализе РН данных. Поэтому учитывая более коротким период полураспада Тс и, соотвественно, меньшую лучевую нагрузку (по сравнению с препаратами радиоактивного йода) на пациента и персонал, отсутствие у больных аллергических реакций на 99шТс-технефор, а также большую практическую целесообразность меченных 99тТс агентов при исследованиях

OOm функции МВС на гамма-камерах, применение Тс-технефора при проведении КР можно считать обоснованным и даже предпочтительным.

OOm

К относительным недостаткам Тс-технефора в качестве носителя информации о функциональном состоянии МВС следует отнести его остеотропность, проявляющуюся у ослабленных пациентов даже при БФИ, но практически мало влияющую на результаты количественного анализа РН данных. При ВК обработке данных ФД или СД, когда накопление 99тТс-технефора в костях скелета может сказаться на оцениваемых величинах показателей, "виртуальная биопсия" РН изображения отделов МВС проводится с применением тактики "ухода" от хорошо визуализирующихся костных структур. Если в силу имеющихся у больного анатомо-топографических особенностей в МВС происходит "неразделимое" наложение ее структур на кости скелета в поле зрения детектора,

OOm всегда возможно повторно провести КР с тубулотропным препаратом Тс-технемагом (отечественным аналогом 99mTc-MAG3) по схеме БФИ+ФД и оценить полученные результаты в диагностических критериях для 99тТс-технефора с применением вычисленных нами поправочных коэффициентов для значений показателей функции паренхимы и уродинамики почек.

Однако у 99тТс -технемага существуют недостатки, исследованные нами в других клинических задачах. В частности, этот препарат имеет наиболее высокий среди остальных РФП "захват" печенью, иногда с попаданием, в более отдаленные сроки РН исследования, в отделы кишечника, что может вносить существенную погрешность в оценку функции правой почки, а также при оценке функции трансплантированной почки. Следует также отметить относительную трудоемкость приготовления 99тТс-технемага (равно как и 99mTc-MAG3), по сравнению с 99шТс-технефором.

Сравнительный анализ данных РН исследований функции почек в группах RH-1985, RD-1987 и RT-2003 продемонстрировал максимальную эффективность применения 2-детекторной гамма-камеры для исследования функции МВС по методике КР с оценкой полученных данных в диагностических критериях СЭНС, по сравнению с 1-детекторной камерой и, тем более, технически устаревшим многоканальным ренографом. Измерительные режимы КР, показанные на рис. 4 и ex. 1 для двухдетекторных гамма-камер, применимы и для однодетекторных. При этом БФИ проводится с установкой единственного детектора со стороны пациента для записи в заднеспинной проекции динамики распределения РФП в системе "сердце-почки". ФД на однодекторной камере предпочтительно проводить с установкой детектора также со стороны спины пациента, но со сдвигом (относительно положения, указанного на рис. 3) поля его зрения для "захвата" в прямой задней проекции динамики распределения РФП в системе "печень-почки-мочеточники-мочевой пузырь". После ФД, проведенного на однодетекторной гамма-камере по вышеуказанной схеме "со сдвигом", можно, при необходимости (например, для более четкой визуализации картины задержек в дилятированных мочеточниках провести), сделать СД мочевыводящего тракта с установкой наклоненного на 10°-15° детектора со стороны живота пациента, для получения сцинтиграммы в косой передней проекции (рис. 4). Тем не менее, при работе на однодетекторной установке, по сравнению с 2-хдетекторной гамма-камерой, неизбежны потери полезной информации, особенно количественной, а также существенно большие затраты времени. Двухпланарная регистрация РН данных при исследовании функции МВС на гамма-камере предпочтительна в принципе, поскольку анатомически система мочевыделения расположена фактически в 2-х плоскостях (группа "сердце-почки-начало мочеточников" расположены в одной плоскости ближе к поверхности спины, а группа "мочеточники-мочевой пузырь" -в другой, ближе к поверхности живота). Это позволило минимизировать погрешности от вклада окружающих тканей при ВК анализе данных КР.

КР вместе с разработанными измерительными протоколами, процедурами ВК обработки, программным комплексом "СЭНС-02" для количественной оценки ее данных и разработанными в рамках КСП критериями экспертной оценки функционального состояния и функционального резерва МВС составляют единый технологический комплекс, применимый для нефроурологического контроля не только в детской и взрослой онкологической клинике, но и общей нефроурологической клинике.

К сожалению, очевидна крайне высокая трудоемкость при эксплуатации этой технологии, реализованной пока только в макетном рабочем варианте (см. рис. 8) на совершенно устаревшей компьютерной платформе, использующей операционную систему MS-DOS. Однако на базе многолетнего использования в клинике вышеуказанного макетного варианта нами создана концептуальная РН модель почечного очищения организма, в соответствии с которой разработаны информационная модель АРМ оператора для обработки данных КР и диагностические критерии СЭНС по данным КР, положенные в основу экспертизы врача-радиолога. Разработка АРМ оператора для ВК анализа данных КР готова для реализации на современной компьютерной платформе!

Доказана целесообразность совместной экспертизы на базе РН и клинико-биохимических данных в сочетании с результатами лучевой визуализации анатомо-топографических особенностей МВС при УЗИ, ВУ, РКТ и т.д., она нацелена на своевременную раннюю коррекцию функции МВС при противоопухолевом лечении. Данные клинико-биохимических анализов мочи и крови позволяют оценить особенности суммарной функциональной активности почек. Аппаратные методы дают возможность изучить струюурно-пространственные соотношения и аномалии в МВС и сопредельных органах и тканях. КР на основании данных РН диагностической имитации процессов почечного очищения позволяет исследовать особенности функциональной регуляции во всех макроструктурах МВС и количественно оценить концентрационную способность паренхимы, гемо- и уродинамические нарушения для каждой почки и отделов мочевыводящего тракта, оценить степень сохранности функционального резерва в МВС. Универсальность критериев и достигнутая физиологическая ясность в интерпретации данных РН исследований функции почек и уродинамики позволили с помощью метода КР перекинуть мостик между данными клинико-биохимических и инструментальных методов в изучении почек. Новая информационная модель нефроурологического контроля при противоопухолевом лечении, органично включившая КР, позволяет добиться улучшения качества диагностики для оптимизации планирования и осуществления противоопухолевого лечения и предназначена нами для более широкого внедрения в клиническую практику.