Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Постовариоэктомический синдром



На правах рукописи

ПОКУЛЬ Лилиана Викторовна

ПОСТОВАРИОЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ТЕЛА И ШЕЙКИ МАТКИ ПОСЛЕ ПРОТИВООПУХОЛЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.01.12 - онкология 14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 8 НОЯ 2010

Ростов - на - Дону 2010

004613242

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ГОСУДАРСТВЕННОМ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА РОСЗДРАВА».

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Коломнсц Лариса Александровна

- доктор медицинских наук, профессор Евтушенко Ирина Дмитриевна

- доктор медицинских наук, профессор Голотина Людмила Юрьевна

- доктор медицинских наук, профессор Ашрафин Лев Андреевич

- доктор медицинских наук, профессор Юровская Валентина Петровна

Ведущая организация: ГОУ ДГЮ «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита диссертации состоится «.

3 » уг

2010 г. в

//

часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехиологий» (344037, г.Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного управления «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехиологий»

Автореферат разослан « » ^

2010

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор

Г.А. Неродо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время в России отмечается негативная тенденция роста заболеваемости раком шейки и тела матки в репродуктивном периоде. Среди женщин до 29 лет прирост заболеваемости раком шейки матки составляет 7% в год (Чиссов В.И., 2006; Ульрих Е.А., 2008). Неблагоприятная эпидемиологическая ситуация складывается и в отношении рака тела матки. В возрастном интервале от 40-44 до 50-54 лег диагностируется скачкообразное увеличение этой патологии примерно в 4 раза (Берштейн JI.M., 2008). Несмотря на поиски и внедрение органосохраняющего лечения, вселяющего надежд)' на возможность сохранения репродуктивной и менструальной функции женщины (Ашрафян Л.А., 2002; Новикова Е.Г.; Чулкова О.В., 2005; Сидоренко Ю.С., 2009), основным методом лечения остается хирургический, комбинированный и лучевой. Это, безусловно, приводит к развитию искусственной менопаузы, клинические проявления которой отражаются на качестве жизни пациенток (Чиссов В.И., 2006; Лебедев А.И., 2009; Celia D., 2000,2002, 2003). Проблемы изучения расстройств гомеостаза организма, развивающихся у женщин в состоянии тотальной овариоэктомии, становятся с каждым годом актуальнее в связи с ростом числа оперативных вмешательств у молодой когорты женщин (Юренева C.B., 2005; Радзинский В.Е.,2006; Гальцев Е.В.,2007; Балан В.Е., 2009; Zullo М.А. et al., 2005). Тяжелые проявление посто-вариоэктомического синдрома (ПОЭС) у больных репродуктивного возраста с гинекологическим раком протекает с более выраженной манифестацией (Золотова А.Н., Неродо Е.А., 2009), что диктует необходимость более детального подхода к изучению этиологических факторов, особенностей патогенетических механизмов и прогнозирования ПОЭС.

Качество жизни - категория, включающая в себя сочетание условий жизнеобеспечения и состояния здоровья, позволяющих достичь физического, психического и социального благополучия и самореализации. Изучение качества жизни больных в гинекологии и онкологии приобретает особое значение при различных видах оперативного вмешательства (Кулавский В.А., Голешева Ю.М., 2008, 2009). Создание математической модели прогнозирования патологических проявлений ПОЭС позволит своевременно обосновать и скорректировать комплексную меди-

цинскую и психологическую помощь данной группы пациентов.

На сегодняшний день накоплены многочисленные сведения о сложности и многогранности постовариоэкомического синдрома (Сметник В.П., 2006; Балан В.Е., 2009). Исследования отечественных и зарубежных авторов посвящены детальному изучению психосоматического статуса данной категории больных (Пе-рехов А.Я.,2009). При этом приходится констатировать слабую изученность феноменологии личностных психических образований в виде ресурсов стресс-резисгентности, совладающего поведения (совладание со стрессами), социальной адаптации, составляющих группу психологических факторов субъективного качества жизни. В отдельных работах представлены эпизодические данные об уровне комплайнса (доверия врачу) у больных различных нозологических групп (Бондарчуке И.И., Малыгин В.П., 2008), однако данный феномен, рассматриваемый в качестве значимого ресурса позитивного взаимодействия в диаде «врач - пациент», у женщин в состоянии ПОЭС после противоопухолевого лечения еще не выделялся как объект исследования.

Отдельного внимания заслуживает изучение урогениталыюго тракта у женщин в состоянии постовариоэктомии после противоопухолевого лечения. Имеется достаточно научных работ, но в них преимущественно рассматриваются клинические аспекты физиологической менопаузы (Сметник В.П., 2006; Вихляева Е.М., 2008; Genazzani A.R., 2006). В существующих работах не отражены данные, демонстрирующие корреляционные взаимоотношения провоспалительного звена локального Т-клеточного влагалищного иммунитета у женщин после противоопухолевого лечения. Имеющиеся исследования рецепторного спектра стероидных гормонов в слизистой оболочке влагалища не определили аспекты особенностей их экспрессии у пациенток после хирургического и комбинированного (комплексного) лечения рака тела и шейки матки (Аляев Ю.Г. с соавт., 2007; Cavallini Е., 2008).

Рядом ученых подробно изучены возрастные особенности кровоснабжения влагалищной стенки, что позволило сделать вывод о закономерной ответной реакции последней на старение при снижении уровня эстрогенов (Гальцев Е.В. и соавт., 2007; Ледина A.B. и соавт., 2009; Weisberg Е.,2005). Однако данных, демонстрирующих состояние сосудистого звена влагалища у женщин после противоопу-

холевой терапии, практически нет. В связи с этим изучение экспрессии монокло-нального антитела С034 даст реальную возможность оценить состояние кровеносных сосудов влагалища в условиях ПОЭС.

Внимание исследователей привлекала оценка кровотока влагалища с использованием допплерометрических методик. Сделаны выводы об изменении скорости кровотока в различных возрастных группах женщин (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2003). Однако особенности локального кровотока у больных в состоянии ПОЭС после противоопухолевого лечения до конца не ясны, сохраняется актуальность их дальнейшего исследования.

Следует отметгггь, что большое внимание отечественных и зарубежных ученых обращено к вопросам остеопороза, являющимся одним из проявлений ПОЭС (Серов В.Н., 2009). Изучены маркеры костного формирования и резорбции, проведены многоцентровые рандомизированные исследования минеральной плотности кости (Лесняк О.М., Беневоленская Л.И., 2009; Ьоре2-Вазйс1а О. е1 а1., 2004). В то же время, состояние костного ремоделировшшя у больных с гинекологическим раком репродуктивного возраста после противоопухолевого лечения до настоящего времени окончательно не решены.

Остаются также неразработанными принципы дифференцированного подхода к проявлениям ПОЭС у женщин репродуктивного возраста после противоопухолевого лечения по поводу рака тела и шейки матки.

Сказанное в совокупности обусловливает актуальность планируемого исследования, основанного на методологии комплексного подхода в решении проблем ПОЭС у больных раком шейки и тела матки после различных видов противоопухолевого лечения.

Цель исследования: Выявить закономерности и особенности патогенеза проявлений постовариоэктомического синдрома у больных раком шейки и тела матки репродуктивного возраста после противоопухолевого лечения и разработать новые критерии их диагностики и прогнозирования.

Задачи исследования:

1. Систематизировать клиническую характеристику особенностей проявлений постовариэктомического синдрома у больных раком шейки и тела матки репро-

дуктивного возраста после различных видов противоопухолевого лечения.

2. Изучить частоту и характер урогенитальных расстройств, диагностированных на основании экспрессии рецепторов стероидных гормонов и маркера пролиферации Кл67 в слизистой оболочке влагалища у больных раком шейки и тела матки репродуктивного возраста после противоопухолевого лечения.

3. Оценить закономерности микроциркуляции и локального кровотока влагалища при помощи моноклонального антитела С034 и допплерометрических показателей у больных раком шейки и тела матки репродуктивного возраста после противоопухолевого лечения.

4. Установить цитокин-опосредованную регуляцию местного иммунитета влагалища на основании секреции 1Ь-1а, 1Ь-1р, 1Ь-2 у больных раком шейки и тела матки репродуктивного возраста после противоопухолевого лечения.

5. Проанализировать характер метаболических нарушений (на основе липид-ного, углеводного спектра крови; показателей инсулинорезистентности) и костного ремоделирования (по данным двухэнергетической рентгенологической абсорб-циометрии и маркеров костной резорбции и моделирования) у больных раком шейки и тела матки репродуктивного возраста после противоопухолевого лечения.

6. Исследовать психические компоненты субъективного качества жизни женщин с постовариоэктомическим синдромом после различных объемов противоопухолевого лечения: выраженность тревожности, фрустрированности, депрессии.

7. Провести сравнительный анализ личностно-психологической сферы, обусловливающей субъективное качество жизни, в виде ресурсов совладагощего (ко-иинг) поведения, социальной адаптации, уровня комплайнса, характерных для больных, получивших противоопухолевое лечение в различных объемах.

8. Выделить клинико-патогенетические фенотипы течения (типологически значимые группы пациентов) и разработать математическую модель прогнозирования постовариоэкомического синдрома у больных раком шейки и тела матки репродуктивного возраста после противоопухолевого лечения.

Научная новизна. В диссертационной работе впервые:

- на основе проведенного комплексного анализа клинического течения посто-

вариоэктомического синдрома показано, что в основе формирования патологических проявлений лежат устойчивые закономерные связи клинических, урогени-тальных, метаболических и костных нарушений у больных репродуктивного возраста после различных видов противоопухолевого лечения.

-изучены особенности экспрессии стероидных эстрогеновых а, р и прогесте-роновых рецепторов во влагалище у больных раком шейки и тела матки репродуктивного возраста после различных видов противоопухолевого лечения.

-установлено, что снижение экспрессии Кт67 в ядрах базалыюш эпителия слизистой оболочки влагалища является диагностическим критерием тяжести ва-пгаалыюй атрофии.

-новыми являются данные о взаимосвязи степени снижения локального кровотока и формирования ишемии сосудов влагалища с уровнем пнюэстрогенного фона и объемом противоопухолевого лечения. Определена диагностическая ценность экспрессии моноклоиального антитела СЭ34 в оценке нарушений микроциркуляции слизистой оболочки влагалища.

-изучена особенность секреции цитокинов 1Ь-1 и 1Ь-2 во влагалищном секрете у больных раком шейки и тела матки репродуктивного возраста после противоопухолевого лечения. Отмечено, что у всех больных наблюдается подавлещю секреции 1Ь-1 и 1Ь-2 во влагалищном биотопе.

-показано, что костные нарушения в виде остеопороза преобладают у больных после комбинированной, комплексной и сочетаиной лучевой противоопухолевой терапии через 6 месяцев по окончании лечения. Наличие остеопении характерно для пациентов после хирургических методов лечения.

-определено, метаболические нарушения превалируют у женщин после хирургического, комбинированного и комплексного противоопухолевого лечения. Отмечено, что у женщин после сочетанной лучевой терапии степень выраженности метаболических изменений меньше.

-установлены особенности личностных компонентов субъективного качества жизни больных репродуктивного возраста в состоянии тотальной овариоэктомии и лучевой супрессии яичников после различных видов противоопухолевого лечения. Исследованные психические состояния и психологические качества имеют

специфику дифференцированно по видам проведенного лечения.

-на основе дискриминантного анализа создано четыре клшшко-патогенетиче-ских фенотипа (типологически значимые группы по особенностям урогениталь-ных, метаболических, костных и психовегетативных проявлений) постовариоэктомического синдрома. Разработанная регрессионная математическая модель прогноза тяжести постовариоэкгомическош синдрома, включающая параметры: уровня холестерина. ХС-ЛПНП, индекса CARO, экспрессии ЭРа, Ki 67 и CD 34, плазменного эстрадиола и ФСГ, пиковой систолической скорости (Vps),T - критерия (T-Kp),|3-cross laps, уровня комплайнса, тревожности, субдепрессии и лабильности и обладающая 91,6%-ной чувствительностью, 75,3%-тью специфичностью, обеспечивает раннее прогнозирование тяжести постовариоэктомического синдрома у больных раком шейки и тела матки репродуктивного возраста после противоопухолевого лечения.

Теоретическая и практическая значимость. Полученные результаты исследования позволяют расширить теоретические представления о тяжести, сроках и особенностях клинических проявлений постовариоэктомического синдрома у женщин репродуктивного возраста с гинекологическим раком и доброкачественными опухолями тела и придатков матки после различных видов противоопухолевого лечения с обоснованием новых объективных критериев прогнозирования.

Формирование вагинальных атрофии связано с нарушением механизмов местного влагалищного иммунного ответа, обусловленного изменением локальной продукции провоспалительных цитокинов, снижением экспрессии эстрогеповых стероидных рецепторов, CD 34 и К167,что детерминирует тяжесть и особенность урогенитальных расстройств. Одним из значимых аспектов в нарушениях микроциркуляции и локального кровотока влагалища является снижение экспрессии CD34 и изменения в параметрах цветного допплеровского картирования: снижение пиковой систолической скорости и повышение индекса резистентности, что определило необходимость использования цветного допплеровского картирования, иммуногистохимической оценки экспрессии рецепторов стероидных гормонов, KÍ67 и CD34 в качестве диагностических критериев урогенитальных расстройств.

В оценке нарушений костного ремоделирования и метаболических проявлений постовариоэктомичсского синдрома имеет значение определение показателей двухэнергетической рентгенологической абсорбциометрии, маркеров формирования и резорбции кости, липидного и углеводного спектра крови, предиктором изменений которых является вид противоопухолевого лечения.

Обоснована схема психодиагностического обследования больных с постова-риоэктомическим синдромом, включающая анализ психических состояний ситуативной и личностной тревожности, фрустрированности, депрессии, а также личностных конструктов в виде ресурсов копинг-стратегий, профиля социальной адаптации, уровня комплайнса, что позволит улучшить качество оказания врачебной помощи и оптимизировать активность пациенток в противодействии психосоматическим проявлениям, связанным с тотальной овариоэктомией и лучевой супрессией яичников.

Полученные результаты дополняют аспекты патогенеза постовариоэктомиче-ского синдрома и позволяют создать новые клипико-патогенетические фенотипы (типологические группы пациентов) по проявлешпо урогенитальных, психовегетативных, костных и метаболических нарушений. Разработанная математическая модель дает возможность диагностировать тяжесть проявлений постовариоэктомии па доклиническом этапе и определить индивидуальную тактику ведения пациенток в состоянии тотальной овариоэктомии и лучевой супрессии яичников.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранении. Полученные результаты используются в лечебной работе Краснодарского краевого клинического онкологического диспансера, Краснодарской клинической больницы № 2, медицинского центра ООО «Современные диагностические технологии», Новороссийской бассейновой больницы, Майкопского республиканского перинатального центра, на кафедре акушерства и гинекологии Сибирского государственного медицинского университета Росздрава; в научно-исследовательском институте онкологии г. Томска; на кафедре акушерства и гинекологии Адыгейского филиала Кубанского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.В основе формирования иостовариоэктомического синдрома у больных раком шейки и тела матки репродуктивного возраста после различных видов противоопухолевого лечения лежат устойчивые закономерные связи между клиническими, урогенитальными, метаболическими и костными проявлениями. Характер и сроки зависяг от видов проведенного лечения, следствием которых является особенность уровня гипоэстрогении, с последующим формированием различных по выраженности психоэмоциональных, пейровегетативпых, урогенитальных, метаболических и костных нарушений. Психологические компоненты субъективного качества жизни пациенток находятся под влиянием специфических психических состояний и имеют определенные личностные проявления.

2. Ведущую роль в развитии и клинической оценке урогенитальных проявлений занимают уровень экспрессии моноклоналыюго антитела CD34, маркера пролиферации KÍ67, рецепторов стероидных гормонов в слизистой оболочке влагалища, локальная продукция цитокинов IL-la; IL-ф и IL-2 и количественные показатели цветного допплеровского картирования. Формирование костных и активизация метаболических нарушений у больных репродуктивного возраста после различных видов противоопухолевого лечения происходит в течение первого года после противоопухолевого лечения

3. Применение регрессионной математической модели, включающей наиболее информативные показатели: холестерин, ХС-ЛПНП, индекс CARO, экспрессию ЭРа, Ki 67 и CD 34, эстрадиол и ФСГ, Vps,T-Kp,|3-cross laps, комплайнс, тревожность, субдепрессию, лабильность позволяет с 91,6%-тью чувствительностью и 75,3%-тью специфичностью осуществлять доклиническое прогнозирование тяжести иостовариоэктомического синдрома. Использование дискриминаитного анализа с выделенными клинико-патогеиетическими фенотипами (типологически значимыми группами) обеспечивает индивидуальную оценку и эффективную диагностику особенностей проявлений постовариэктомического синдрома.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на городских и областных конференциях акушеров-гинекологов в 2002-2009 гг., представлены на I Кубанском конгрессе по гинекологии «Актуальные вопросы оперативной гинеко-

логии и репродукции человека» (Анапа, 2001); региональной научно-практической конференции департамента здравоохранения Краснодарского края «Актуальные вопросы оперативной гинекологии и репродукции человека» (Краснодар,2003); Международной конференции «PRES 2008-Гинекологии и урология. Встреча по исследованиям и практике в области фитониринга» (Майорка, 2008); IV Всероссийском Форуме «Здоровье нации - основа процветания России»; научно-практической конференции «Проблемы репродуктивного здоровья женщин» (Ростов, 2008); Международном Конгрессе по Онкохирургии (Краснодар, 2008); Региональной научно-практической конференции «Амбулаторная помощь в акушерстве и гинекологии» (Томск, 2009); Научно-практической конференции с международным участием, посвященной 30-летию НИИ онкологии СО РАМН (Томск, 2009); Четырнадцатой Российской научно-практической конференции "Решенные вопросы и установленные факты в акушерстве и гинекологии" (Кемерово, 2010); Межрегиональной научно-практическая конференции "Актуальные вопросы акушерства и гинекологии" (Красноярск, 2010); Региональной конференции «Новый этап современной терапии остеопороза» (Краснодар, 2010); Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатолопш, акушерства и гинекологии» (Майкоп, 2010).

Апробация работы состоялась на кафедре акушерства и гинекологии Сибирского государственного университета 18.01.2010.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 29 научных работ и имеются 2 положительных решения №2009128829 от 05.07.10. на получение патента РФ "Способ диагностики степени атрофии стенки влагалища у женщин после ова-риоэктомии"; № 2009128827 от 09.07.10. на получение патента РФ "Способ диагностики атрофии влагалища у женщин репродуктивного возраста в состоянии по-стовариоэктомии».

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 318 страницах машинописного текста, содержит 49 таблиц, иллюстрирована 63 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала, методов исследования и лечения, пяти глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических

рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 420 источников литературы, из которых 190 на русском и 230 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала, методов исследования и лечения Проведено комплексное обследование 502 больных репродуктивного возраста с постовариоэктомическим синдромом (ПОЭС) после различных видов противоопухолевого лечения за период с 2000 по 2009 год, проживающих на территории Краснодарского края, Республики Адыгея.

В исследовании использовалась сплошная выборка с разделением пациенток на 4 группы в соответствии с Международной классификацией морфологического состояния эндометрия (ВОЗ, 1994), Международной классификацией рака эндометрия F1GO (ВОЗ, 1992), TNM (ВОЗ,2002); морфологической классификацией рака шейки матки 0303,2003), Международной классификацией рака шейки матки FIGO (ВОЗ,2002) и TNM (ВОЗ,2002) и имеющимися отраслевыми стандартами объемов обследования и лечения в гинекологии и онкологии

Исследование проводилось по специально разработанной комплексной анкете, включающей возраст, социальное положение, анамнез жизни и заболевания с информированного согласия пациентки, соответствующего этическим принципам, предъявляемым Хельсинской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Médical Association Déclaration of Helsinki) от 1964 года, дополненная в 1975 г., 1983 г., 1989 г., 2000 г.; основы законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан, правил проведения клинической практики в РФ» приказ МЗ РФ № 266 от 19.07.03 г.; приказ Росздравнадзо-ра № 2325-Пр/06 от 17.10.06 г.). Протокол исследования и текст информированного согласия одобрены этическим комитетом Сибирского государственного университета.

I (п=150) - больные раком шейки матки TlaNOMO и тела матки TlaNOMO репродуктивного возраста после хирургического лечения в объеме простой и расширенной гистеровариоэктомии;

II (и=157) - больные раком шейки матки Tlab-2N0M0 и тела матки Tlb-

2bN0-lM0 репродуктивного возраста после комбинированного и комплексного противоопухолевого лечения;

III (п=117) - больные раком шейки матки T2b-T3bNxM0 репродуктивного возраста после сочетанной лучевой терапии;

IV группа сравнения (п=78) - больные репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями внутренних гениталий после хирургического лечения в объеме тотальной гистеровариоэктомии

При оценке степени тяжести лучевых повреждений в работе использована оценочная шкала Европейской организации по исследованию и лечению рака (PROG/EROC,1995).Удельный вес ранних лучевых реакций в группах с комбинированным и сочетанным лучевым противоопухолевым лечением составил 3,5% (п=18), поздних 4,3% (п=22). Токсические действия полихимиотерапии (ПХТ) оценивались по 5-ти балльной шкале токсичности СТСАЕ, 2003 (Cancer Therapy Evaluation Program, Common Terminology Criteria for Adverse Events) и определилась на уровне 0-1 степени тяжести.

Изучение иостовариоэктомических проявлений у всех групп исследуемых пациентов проводилось непосредственно после окончания противоопухолевого лечения и через б месяцев. Дизайн исследования представлен на рисунке 1. Критерии включения в исследование: больные раком шейки и тела матки репродуктивного возраста после противоопухолевого лечения без признаков про-грессирования заболевания, информированное согласие пациента.

Критерии исключения: больные раком шейки и тела матки репродуктивного возраста после противоопухолевого лечения с признаками прогрессирования; больные раком шейки и тела матки после противоопухолевого лечения пери- и менопаузального возраста, участие пациенток в другом клиническом исследовании, отказ от проводимого исследования.

Оценка тяжести проявлений ПОЭС проведена при помощи индекса Куппер-мана в модификации Е.В. Уваровой (1982) (модифицированный менотаузальный индекс - ММИ), индекс массы тела рассчитывался исходя из росто-весовых показателей по G. Вгеу (1979). Для оценки интенсивности УТР использовали 5-балльную шкалу D. Barlow (1997), индекс вагинального здоровья (ИВЗ) G. Bachmann(1995).

1гр. 11=150

Рак тела ма гь'к

ин'икн * матки

Хирургическое. / '."К'К1Н:

¡V тр,

п~.157

¡И тр. 11=П7

IV гр.

(1=78

Рак тела , ' . матки1 .а— Рак шейки матки п-116 • с- | Рак шейки матки п=117 1 Миом:« чшкн | __^ Лзеномиоз 11= 1ь 1

______х_____ I .......... ! Сочетаниая лучевая терапия Сложная атипи- Ohvxo.hi

Колши ниро ва 1 ш а я терапия Ком б] пшро ванн ая -| и комплексная герани я ческая гни ер- 4— нлашн п-!5 яичников и=8

; Хирургическое лечений

Регрессионная математическая модель прогнозирования тяжести ПОЭС

Клинико-наго! енетические фенотипы (типологически значимые группы)

Рис. 1. Дизайн исследования

Клшшко-психологический анализ наблюдаемых расстройств проводился с использованием оценочных шкал и методик: психоэмоционального состояния пациенток по методике Ч.Д. Сиилбергера - IO.JI. Ханина, В. Зунга (1991), опросника «Самооценка эмоциональных состояний» Г. Айзенка (1974), опросника копинг-стратегий личности Р. Лазаруса (1981), опросника социальной адаптивности личности О.Г. Посыпанова (2002), шкалы депрессии (адаптация Т.И. Балашовой) (1992).

Определение экспрессии рецепторов эстрогенов (альфа и бета) раздельно, прогестерона, KÍ67 и CD34 в биоптатах влагалища проведено на парафиновых срезах по стандартной методике с предварительной демаскировкой антигенов в ЭДТА (для рецепторов эстрогенов и прогестерона, KÍ67) и цптратном буфере (для CD34) иммуногистахимичесшми методами. Ткань биоптата размером 0,5 х 0,5 см, фиксировалась в нейтральном 10% -ном формалине в течение 18-24 часов с последующей проводкой в абсолютизированном изопропаноле с минеральным маслом и последующей заливкой в парафиновый блок. Срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином.

Для иммунного окрашивания использовали двухэтапный с демаскировкой антигена стрсптавидин-биотин-пероксидазный метод с применением стандартных наборов моноклональных антител фирмы «DAKO», DBS, Lab Vision (Дания, США). Проявление реакции осуществлялось системой визуализации Dako Су-tomation EnVision+System-HRP. Результаты реакции идентифицировались по ядерному или мембранному окрашиванию меток для соответствующих маркеров с оценкой процента окрашенных клеток (proportion score PS) и интенсивностью окраски клеток (intensity score IS) для рецепторов эстрогенов и прогестерона по системе Allred Scoring Guidline. Окончательный вывод получался суммированием показателей TS = PS + IS. Экспрессию KÍ67 оценивали подсчетом доли позитивно окрашенных ядер от всех клеток пласта эпителия. Количество и размер визуализируемых при помощи CD34, сосудов, подсчитывались в единицах на поле зрения микроскопа при увеличении микроскопа объектив 40х, окуляр 7х по методу Автандилова с использование морфометрической сетки с шагом 10 мкм. Диаметр сосуда определялся как минимальный при 6,6 мкм, сред-

ний от 6,6 до 15 мкм и крупный - более 15 мкм.

Определение концентрации провоспалительных цитокинов IL-la, IL-lß и IL-2 проводилось иммунологическим методом при помощи стандартных коммерческих наборов для ИФЛ, компании «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург). Чувствительность тест-системы составила 12 пг/мл для IL la и IL lß, 5 иг/мл - для IL2. Полученные результаты преобразовывались в гистограмму. Содержание ФСГ, JIT, стероидных половых гормонов: эстрадиол, прогестерон; маркеров костной резорбции и формирования (ß-cross laps и остеокальцин) и определение уровня содержания кальций-регулирующих гормонов - паратгормона, каль-цитонина; инсулина в сыворотке венозной крови, взягой утором натощак проводилось с использованием коммерческих наборов для хемилюминесцентного им-муноанализа на микрочастицах (ХИАМ) и гибкого протокола Кемифлекс (Chemif-lex) фирмы «Хоффманн-Ла Рош» (Швейцария), «Abbott» (США), «Labsystems» (Финляндия); биохимический (определение липидно-углеводного спектра крови) на аппарате «INTEGRA 800» фирмы «Хофман-JIa Рош» (Швейцария) и «SYNCHRON СХ9» фирмы Becrman Coulter (США - Германия).

Микробиологический и иммуноферментный анализ (полимеразная цепная реакция) влагалищного секрета выполнена на аппарате APPLIED-BIOSYSTEMS (Сингапур) с одноименными тест-системами фирмы по методике амплификации маркерного возбудителя.

Ультразвуковое сканирование органов малого таза и допплерография сосудов влагалища проводили при помощи ультразвуковых сканеров «А1ока3500», «Semiens G-60» работающих в масштабе реального времени, снабженных импульсным допплером с использованием конвексного датчика 3,5 МГц и трансвагинального датчика 5 МГц.

Двухэнергетическая рентгенологическая абсорбциометрия проведена на аппарате «Exploer» фирмы Hologic США. Денситометрия аксиального (центрального) скелета для диагностики остеопороза производилась с использованием веерной и пучковой технологии. Интерпретация результатов исследования минеральной плотности кости проводилась согласно рекомендациям ВОЗ.

Математическую обработку проводили с использованием математическо-

го пакета Statistica 6.0 и медико-биол'огической программы BioStat Professional. 5.25 (Гланд С., 1999; Платонов А.Е., 2000.; Реброва О.Ю., 2002; Чернов В.И., 2003; Новиков Д.А., 2005).Для параметров, имеющих нормальное распределение, использовались среднее арифметическое (М) н стандартное квадратическое отклонение (о), а для параметров, имеющих отклонение от нормального распределения, - медиану (Me) и ошибку средней (т) (в скобках указаны значения про-центилей Qi-25% - Qzis'á)- Для каждого наблюдаемого параметра условно выделены два интервала - широкий (М ± 2SD, 10-90%,) и узкий (М ± SD, 25-75%).

Для параметров, имеющих нормальное распределение, используются М ± 2SD- иМ±1 SD-интервалы, а для параметров, имеющих отклонение от нормального распределения - интервалы 10-90% и 25-75% . Статистическая достоверность полученных данных, после проверки на нормальность, определялась с применением параметрического t-критерия Стыодента. При распределении признаков, не соответствующих нормальному, использованы непараметрические кротерии: U-критерий Манна-Уитни (Z-критерий стандартизированный), Q-критерий Розенбаума. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%.

Для сравнения качественных признаков применены многофункциональный критерий Фишера (ср*-критерий) для двух групп и критерий линейной корреляции Пирсона (г). Надежность коэффициента корреляции г проверялась по t-критерию Стыодента согласно формуле: t3Mn = г • (Vñ — 3). Анализ взаимосвязей переменных проведен методом ранговой корреляции Спирмена (rs). Для всех результатов исследований различия считались достоверными при уровне значимости 95,0% (р < 0,05), при значении рассчитываемого критерия в диапазоне 95,090,0% проявление исследуемого признака рассматривалось как тенденция.

Математическая модель прогнозирования и создание типологически значимых групп проводились на основании регрессионного и дискриминационного анализа. На каждом шаге проверялась значимость модели с помощью F-критерия Фишера. Соотнесение наблюдений к новой типологической группе проводилось путем вычисления минимального расстояния Махаланобиса (min) либо апостериорного (после опыта) - максимального (max). Точность полученного дис-

криминантного анализа проверяли, воспользовавшись процедурой кросс-проверки. Проверка на наличие систематических связей в регрессионном анализе между остатками соседних случаев производилась при помощи тесга Дарбина-Ватсона (Durbin-Watson) на автокорреляцию.

Результаты исследования

Клиническая характеристика пациенток, включенных в исследование.

Средний возраст пациенток составил 38,78 ± 0,25 (а = 5,7) с преобладанием женщин более молодого возраста в группе III после сочетанного лучевого противоопухолевого лечения. Клиническую картину ПОЭС формировали три основных симтомо комплекса: психоэмоциональные, нейровегетативные и обмешю-эндокринные нарушения. Психоэмоциональные расстройства возникали с первых дней послеоперационного периода в группах женщин с хирургическим противоопухолевым лечением. Наиболее характерными были астенические симптомы 41,3% (п = 207), эпизоды ситуативной тревожности 56,6% (п = 284) и личностной тревожности 59,4% (п = 298). Реже имели место фобические, параноидальные и истерические проявления. При этом была отмечена значительно меньшая доля дан-пых патологических проявлешш в группе III после сочеганного-лучевого противоопухолевого лечения. В частности, астенический и депрессивный синдром (в виде субдепрессии) определялся на уровне 19,1% (п = 22) и 29,9% (и = 35) соответственно против 49,4% (п = 74) и 60,0% (п = 90) группы I (хирургическое лечение); 57,2% (п = 90) и 62,4% (п = 98) группы II (комбинированное лечение); 51,2% (п = 40) и 48,7% (п = 38) группы IV ( пациентки с доброкачественными опухолями внутренних гениталий, после тотальной гистеровариоэктомии).

Нейровегетативные нарушения формировались у значительной доли пациенток с 4-6-х суток после гистеровариоэктомии. Жалобы на частые «приливы» жара и холода предъявляли 84% (п = 417); гипергидроз 77% (п = 382); сердцебиение 42% (п = 213); нарушение сна 54% (п = 278). При этом характерной особенностью было преобладание нейровегетативных нарушений и раннее их проявление в группах с хирургическим (группы I, IV) и комбинированным лечением (группа II). В частности, в группе I удельный вес нарушений терморегуляции определен в 88% (п = 132), пшер-

гидроз в 66,3% (п = 99), сердечно-сосудистые изменения в виде тахикардии, сжимающих болей в области сердца и повышения систолического артериального давления в 67,6% (п = 101); бессонницы в 45,2% (п = 68) случаев. В группах II и IV «приливы» жара и озноба выявились в 86% (п = 135) и 91% (п = 71) наблюдений; отеки и пастозность нижних конечностей в 69% (п = 108) и в 75,3% (п =59) случаев; карди-альные нарушения в 64,3% (п = 101) и 69,3% (п = 54); нарушение сна в 49,4% (п = 78) и 48,5% (п = 38) соответственно. Клиническая картина и сроки проявления нейрове-гетативных симптомов в группе III имели ряд существенных отличий. Так, «приливы» жара и холода определены только у 21,3% (п = 25); гипергидроз у 13% (п = 15); сердцебиение у 9% (п = 11); нарушение сна у 27% (п = 32).

В исследовании на основании мепопау зального индекса (ММИ) в 10,0% совокупно по всем группам имеет место тяжелое течение постовариэктомическош синдрома. Наиболее выражено проявление ПОЭС у 18,0% пациенток, включенных в группу II. В группе I число женщин с тяжелыми симптомами ПОЭС составило 6%; в группе III и IV данный показатель определился на уровне - 6,6% и 6% соответственно. При этом особенностью явилось преобладание легких проявлений ПОЭС в группе III (54,7%).

Как свидетельствуют результаты проведенного исследования, средний показатель ФСГ в обследуемых группах превышал нормальные в 11,7 раза. Уровень секреции эстрадиола в среднем по всем группам определялся на минимальных значениях в интервале 37,37 (а = 32,8). При этом наблюдалась достоверно меньшая концентрация фолликулостимулирующего гормона и достоверно более высокие показатели эстрадиола в группе пациенток после сочетанного лучевого противоопухолевого лечения (группа III).

Удаление язяников в группах с хирургическим и комбинированным противоопухолевым лечением вызвало урогенитальные расстройства в виде сухости, зуда, болей во влагалище и связанную с ними диспареунию.

Симптомы атрофического цистоуретрита с нарушением контроля мочеиспускания встречались в 29% (п =146) наблюдений. Наиболее частыми из них были поллакиурия в 6,8% (п = 34) и никтурия в 10,6% (п = 53). Кроме того, имели местно клинические проявления пшерактивного мочевого пузыря в виде безотлага-

тельного позыва (императивный позыв) в 7,4% (п = 37) и неудержание при позыве (ургентное недержание мочи) в 8,4% (п = 42) наблюдений.

Дефицит эстрогенов сопровождался у обследованных женщин развитием вагинальной атрофии. При оценке шкалы вагинальной атрофии по D.Barlow было обнаружено, что в группе IV только у 5% (п=4) обследованных фиксировался наивысший балл 5 против 23% (п=3б) группы II после комбинированной противоопухолевой терапии. В груше III после сочетанной лучевой терапии (CJIT) определен высокий балл у 14% (п=16) пациенток. При этом у пациенток группы I в 5 баллов оценивалась вагинальная атрофия только 4,7% (п=7) женщин, что статистически было незначимо в сравнении с группой IV( при показатели ср* = 0,1, < ф*кр). Проведегпгые сравнения долей представленности максимального балла вагинальной атрофии между IV и II, III группами свидетельствовали о преобладании признака в группах с комбинированным и лучевым лечением: ср* = 3,96, р < 0,001 и ср* = 2,2, р< 0,01.

Кроме того, оценка степени выраженности атрофических процессов во влагалище проведена с использованием индекса вагинального здоровья (ИВЗ), также имеющего пятибалльную шкалу. Обнаружено, в I группе после хирургического лечения гинекологического рака средний показатель ИВЗ находился в пределах М = 3,60 ± 0,1(а=1,15), что соответствовало рН в интервале 5,1-5,7, средней эластичности влагалищной стенки, минимальной влажности во влагалище. Аналогичные проявления урогенитальных расстройств (УТР) представлены и в группе IV, с доброкачественными опухолями матки и придатков, при М = 3,60 ±0,13 (о=1,12). В группе II после комбинированного противоопухолевого лечения рака шейки и тела матки: М = 2,39 ± 0,1(о=1,21). В группе III после сочетанной лучевой терапии (CJIT): М = 3,03 ± 0,13 (о=1,12). Средние значения ИВЗ в группах (И, III) с лучевым противоопухолевым компонентом свидетельствовали о преобладании выраженной и высшей степени выраженной атрофии влагалища. У пациенток с тяжелой атрофией была резко снижена эластичность влагалищной стенки, имелась кровоточивость при дотрагивании и в покое, уровень рН находился в диапазоне 6,1-6,6 в группе II и 5,5-6,0 в группе III.

При микробиологической и ПЦР-диагностике влагалищного секрета в целом

во всех группах доминировал «условно нормоценоз» у 69% (п=347), неспецифический вапшоз отмечен у 9% (п=43) с присутствием различных морфотипов обли-гатных анаэробов, морфологически сходных с бактероидами; бактериальный вапшоз регистрировался у 12% (п=61) женщин, при наличии которого в вагинальных выделениях практически полностью отсутствовали лактобациллы, обнаружены типичные «ключевые клетки» и положительный амшшый тест. Также в 10% (п=51) наблюдений на основании культуральной диагностики при Ю"5КОЕ, диагностирован уреаплазмоз и микоплазмоз. Удельный вес верифицированного бактериального вагиноза в 1 группе составил 4,7% (п=7), в группе II 7% (п=24), в группе III 18% (п=21) и в группе IV 12% (п=9).

Особенности экспрессии рецепторов стероидных гормонов в слизистой оболочке влагалища у больных nocie противоопухолевого лечения

Показатели экспрессии а-эстрогеновых рецепторов (ЭР) в слизистой оболочке (СО) влагалища среди обследованных женщин составили: в группе I - 9,7 ± 0,28 (о=3,49); в группе II - 6,7 ± 0,26 (о=3,31); в группе III - 7,3 ± 0,28 (о=3,04) и в группе IV - 9,3 ± 0,33 (о=2,92). В подавляющем большинстве случаев экспрессия ß-эстрогеновых рецепторов была снижена во всех группах. В частности, в группе I нх число составило 3,8 ± 0,14 (о=1,78); в группе II средний показатель находился в пределах 2,2 ± 0,11(о=1,44); в группе III экспрессия составила 2,5 ± 0,15 (а = 1,66) и в группе IV - 4,6 ± 0,26 (а=2,30). При оценке рецепгорнош состава 3Pß в целом по всем группам, определена тенденция к общему снижению уровня их экспрессии по сравнению с уровнем экспрессии ЭРа, что свидетельствовало о присутствии во всех обследуемых группах УТР разной степени выраженности с преобладанием патологических симптомов УТР в грушах II и III.

При изучении прогностической значимости уровня экспрессии ЭРа и 3Pß в строме и эпителии слизистой оболочки влагалища установлено, что наиболее выражен рецепторный состав как ЭРа, так и 3Pß в эпителии по сравнению со стро-мой при достоверно более сниженной сочетанной экспрессии в группе II и III (р<0,001) (рис. 2-3).

Высокая экспрессия (TS = PS + IS) ЭРа в эпителии и в строме каждой группы представлялась различной. Так, в группе I а-рецепторы фиксировались в 50% (п =

75) наблюдений в эпителии; 10,7% (п = 16) - в строме. В группе II число аналогичных пациентов было 15,3% (п=24) и 2,7% (п=4) соответственно. В группе III высоко экспрессирукяцихся ЭРа в эпителии не обнаружено, однако в строме они были выявлены у 12% (п = 14) женщин. В группе IV высокая экспрессия ЭРа в эпителии и строме зафиксирована у 43,6% (п=34) и у 3,8% (п=3) пациентов соответственно.

Оценка высокой экспрессии ЭР[3 в каждой группе показала следующее. В группах II и III не обнаружены 3Pß высокой степени экспрессии. В группе I и IV рецепторы диагностированы у 4 (2,6%) и 7 человек (8,9%) только в эпителии при отсутствии их в строме.

5,6** 2 7 0.00

3 9*,** Встроила эпителий

00

3,7*.**

ОО

3,0*"

1(9*,м * строма эпителий

1,93*"

3,60*

Pite. 2. Экспрессия ЭРа в строме и эпителии СО влагалища у больных в обследованных группах

Примечание: уровень достоверности (t-критерий Стьюдента): *в сравнениях группы: IV—II1 = 4,4; IV-Ш1 - 5,5 (р < 0.001); "в сравнениях группы: I-П t = 5,95; I III t = 7,2 (р< 0,001);

°в сравнениях фупш>1: IV—II t = 4,6 (р < 0,001); °°в сравнениях группы: I II t = 5,4 (р < 0.001); И-III t = 3,4 (р <0,01).

Рис. 3. Экспрессия 3Pß в строме и эпителии СО влагалища влагалища у больных в обследованных группах

Примечание: уровень достоверности (t-критерий Стьюдента):

*в сравнениях группы: IV—11 = 2,5 (р < 0,01); IV -II t = 7,3; IV—Ш t = 7,0 (р < 0,001); **в сравнениях группы: I—II t = 6,5;

I-IIIt = 6,0 (р < 0,001);

°в сравнениях группы: IV—II 1 - 5,1 (р < 0,001); IV - III t = 2,7 (р < 0,01); °°в сравнениях группы: I—II t = 6,3 (р < 0,001);

II-III t = 2,5 (р < 0.01).

Анализ уровня выявляемости прогестероновых рецепторов (ПР) показал, что в группах II после комбинированного и III сочетанного лучевого противоопухолевого лечения ПР не визуализируются как в эпителии, так и в строме. В IV группе у женщин с доброкачественными заболеваниями внутренних гениталий после тотальной гистерэктомии ПР отсутствуют в эпителии влагалища и присутствуют у 17,2% (п = 13) в строме. В ipynne I у больных после хирургического противоопухолевого лечения выявлены ПР средней и низкой степени экспрессии только в эпителии в 10,6% (п = 16). Средне групповые показатели ПР в строме слизистой

оболочки влагалища женщин группы I и IV статистически достоверных различий не имеют (р > 0,1). Проявившиеся особенности экспрессии рецепторов стероидных гормонов среди когорты больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями гениталий после различных видов противоопухолевого лечения отразились в клинических проявлениях вагинальных атрофии и позволили определить значимые параметры прогноза УТР у пациенток с Г10ЭС.

Илшуногистохшшческая оценка пролиферативиой активности эпителия слизистой оболочки влагалища на основании уровня экспрессии К¡67.

Оценка экспрессии Ктб7 ядер влагалищного эпителия определила особенности пролиферации слизистой оболочки влагалища при различных видах противоопухолевой терапии. Выраженность УТР ассоциировалась с уровнем экспрессии К67 (табл.1).

Таблица 1

Экспрессии И 67 в слизистой оболочке влагалища у больных в исследуемых группах (М ± т)

Группы (М ± т) Уровень различий

I (п= 150) 6,97±0,13(о=1.58)** р<0,001

II (п = 157) 4,97±0,18(а=2.56)*'**'° р<0,001

III (п = 117) 6Д5±0.17(а=1.87)*'**'° р<0,001

IV (п = 78) 7,08±0,14(а=1,21)* р<0.001

Примечание. Достоверность различий (l-критерий Стыодента): * в сравнениях группы: IV и II t = 9,2 (р < 0,001); IV и III t = 4,2 (р < 0,001); **в сравнениях группы I и II t = 9,0 (р < 0,001); I и III t = 3,8 (р < 0,01); 0 в сравнениях группы II и III t = 4,7 (р < 0,001).

Наряду с различным уровнем экспрессии Ki в lpynnax определилась и динамика различий высокой экспрессиирующей способности эпителия слизистой оболочки влагалища (рис.4). В группах I и IV было значительно больше пациентов с высокой экспрессией Ki67, чем в группах II и III. При этом экспрессия Ki 67 в группах IV и I не имела различий и трактовалась как идентичная. Имеют место различия в экспрессии Ki 67 при сравнении групп II и III: ср*=2,8 (р < 0,01).В прямой корреляционной зависимости у обследуемых больных во всех группах находились показатели плазменного эстрадиола и Ki67 (при г = 0,413; г = 0,486; г = 0,403; г = 0,411, т. е. р < 0,05 и р < 0,01).

Гр I Гр II

14

© Высокая экспрессия % ® Низкая экспрессии %

Рис. 4. Показатели выраженности экспрессии Ki 67 у больных в исследованных группах

'Примечание: достоверность различий ср*-Фишера

Сравнение групп I и II.III ф*-5,4 2,3, р<0,001 ¡Сравнение групп IV и ЩП q>*=6,3 и 2,3 р<0,001;

Сравнение групп II и III (р*=2.8 р<0,001.

Таким образом, очевидным явился факт сниженной экспрессии Ki67 в ядрах базального слоя эпителия слизистой оболочки влагалища в группах обследуемых больных после комбинированного (комплексного) противоопухолевого лечения и СЛТ (группа II и III).

Проявившееся повышение среднего показателя Ki67 в группе III, повлекшее за собой достоверно значимые различия с группой II (при t = 4,7, т. е. р < 0,001), объясняется присутствием в группе III значительно большего числа женщин с высокой экспрессией Ki67 (75,2% в группе III против 59,2% в группе II). Данное преобладание связано с наличием у женщин группы III более высоких концентраций эстрадиола в плазме крови. Очевидная связь пролиферативных процессов эпителия слизистой оболочки влагалища и уровня секреции эстрадиола во всех исследуемых группах позволяет высказать мнение о непосредственном влиянии гипоэстро-генного состояния, сопутствующего ПОЭС, на развитие УГР, в частности вагинальных атрофии.

Изучение микроциркуляции влагалища с использованием монокпонального антитела CD34.

Экспрессия CD34 на эндотелии сосудов различного диаметра в образцах био-

птатов слизистой оболочки влагалища отличалась рядом особенностей, что объясняло различный уровень ангиогенеза в обследуемых группах. В частности, у всех пациенток в исследуемых группах сохранено кровоснабжение сосудами мелкого калибра. Обращало внимание то, что в группе I сосуды не визуализировались только у 5,8% (п=5) женщин. Подобное явление отмечено в группе II у 7,6% (п=Ю), в группе III у 4,3% (п=3) и в группе IV - только у 2,9% (п=2) пациенток. Определенно преобладание мелкососудистого кровообращения в группе IV у женщин с доброкачествегшьши опухолями тела матки, шейки и яичников после хирургического лечения. В частности, уровень кровоснабжения у IV группы превышал таковой в группах II гг III, р<0,05. Пргг этом различий в экспрессии С034 при сравнении IV гг I трупп не наблюдалось (р > 0,05).

В группах после комбинированного (группа II) и сочетанного лучевого противоопухолевого лечения (группа III) отмечено выраженное снижение кровоснабжения сосудами среднего калибра. В частности, не обнаружено экспрессии С034 гга сосудах среднего калибра, гг соответственно снижено кровообращение у 58% (п=76) во II группе и у 80% (п = 56) пациенток в III группе. При этом в I группе и в IV ухудшение ангиогенеза отмечено только у 7,1% (п=6) и у 19% (и=13) бальных. Неоднозначным определялся уровень экспрессии маркера при сравнении группы IV с группами II и III. В частности, степень микроциркуляции группы IV преобладала над группами II и III, р < 0,001. Вместе с тем достоверно значимых различий гге обнаружено при сравнении IV и I групп (р>0,05). Проведенный сравнительный анализ продемонстрировал сохраненное кровоснабжение I группы в отличие от групп II и III, р<0,001. Данный феномен свидетельствовал о выраженном снижении микроциркуляции в группах с комбинированным и СЛТ противоопухолевым лечением.

Крупно сосудистая сеть развита у женщин I и IV групп (М=6,09 и 4,09). У пациенток II и III групп количество крупных сосудов было значительно меньше: в сравнении с I и IV группами, р<0,001. Во II группе только у 24% (п=31) женщин обнаружены артерии и вены крупного калибра. ВIII группе число таких пациенток было 11,4% (п=8). Тогда как в I и IV группах данный показатель соответствовал 92% (п=78) и 87% (п=59).

Наряду с выявленными особенностями экспрессии СБ 34 в исследуемых

группах отмечена прямая линейная корреляционная зависимость уровня эстра-диола плазмы крови и экспрессии СВ 34 (таб.2).

Таблица 2

Корреляционная зависимость показателей эстрадиола и экспрессии (1)3-1 у больных в

исследуемых группах(г)

Группа Эстрадиол/ сосуды крупного калибра СОЗ (г) Эстрадиол/ сосуды среднего калибра CD34 (г) Эстрадиол/ сосуды мелкого калибра СБ34 (г)

1(п = 85) 0,433 0,375 0.698

П(п = 31) 0,484 0,512 0,539

Ш(п = 70) 0,632 0,707 0,659

IV(n = 68) 0,433 0,337 0,440

Примечание. Линейная корреляция - r-критерий Пирсона - группы I, II, III, IV,

р<0,05ир <0,001.

Таким образом, экспрессия СС34 у больных в состоянии ПОЭС после различных видов противоопухолевого лечения взаимосвязана с видом лечения, секрецией эстрадиола и может быть использована в прогнозе тяжести УТР.

Локальный иммунитет влагалища у больных после противоопухолевого лечения.

У пациенток, включенных в исследование, отмечается особенность лим-фоидно-макрофагальной местной иммунной системы в виде ее недостаточной активации. Обнаруженная дисфункция выражается в достоверном снижении концентраций провоспалительных цитокинов во влагалищном секрете. Количественная оценка 1Ь-1 позволила определить особенности секреции двух его полипептидов: 1Ь-1а и 1Ь-1р в обследуемых группах. Наблюдался достоверно больший уровень не связанного с мембраной одного из основных регуляторных молекул 1Ь-1р в IV группе, т. е. у женщин с доброкачественными заболеваниями внутренних гениталий по сравнению со II и III группами, противоопухолевое лечения в которых проводилось комбинированными (группа II) и сочетанно лучевыми (группа III) методами, р<0,001. Анализ медианных величин в I группе продемонстрировал преобладание секреции 1Т-1|3 группы I над группами II и III, р<0,001. В группах с комбинированной (группа II) и сочетанно лучевой (группа III) терапией регистрировались низкие пороговые значения данного белка, при

этом сравнительный анализ определил различия между ними, свидетельствующие о большей концентрации цитокина в группе III, р < 0,05.Установлено: максимальный уровень мембранной формы 1Ь-1а в группах I и IV- по сравнению со всеми остальными группами (р<0,01; р<0,05; р<0,02).

Сниженный уровень концентраций 1Ь-1а, 1Ь-1[3 мы соотносим со степенью тяжести вагинальной атрофии. В частности, если средний показатель 1Ь-ф в группе I соответствовал 18,3 ± 1,2 пг/мл; в группе II - 5,9 ± 0,2 иг/мл; в группе III - 6,3 ± 0,2 пг/мл и в группе IV - 21,6 ± 2,1 пг/мл, то у пациенток с тяжелой вагинальной атрофией данный показатель определялся на уровне 8,4 ± 0,8 пг/мл; 5,5 ± 0,13 пг/мл; 5,5 ±0,13 пг/мл; 6,4 ± 0,8 пг/мл соответственно. Аналогично выглядело сравнение и показателей 1Ь-1а: 68,5 ± 4,2 пг/мл против 29,5 ± 3,3 пг/мл в группе I; 41,9 ± 3,3 пг/мл против 32,8 ± 2,2 пг/мл в группе II; 38,9 ± 4,2 пг/мл против 20,5 ± 2,1 пг/мл в груше III и 51,7 ± 4,4 пг/мл против 25,5 ± 1,0 пг/мл в группе IV. Выявленные лабораторные признаки свидетельствуют о достоверно более низких концентрациях провоспалительных цитокипов 1Ь-1а и 1Ь-1|3 в группах с проведенным лучевым противоопухолевым лечением. Закономерная взаимосвязь 1Ь-1а и 1Ь-1р и выраженность вагинальной атрофии подкреплялась наличием обратной достоверной корреляционной связи средней силы (г = -0,59; г = -0,47; г = -0,43; г = -0,43, р < 0,01 и г = -0,50; г= -0,46; г = -0,44; г = -0,49, р < 0,01).

Концентрация лимфокина 1Ь-2 во всех обследуемых группах снижена, что является отражением дисфункции локального иммунитета во влагалище. Анализ статистического сравнения медианных показателей между обследуемыми группами продемонстрировал отсутствие достоверно значимых различий между ними. Принимая во внимание факт регуляции синтеза 1Ь-2 в ответ на повышенную выработку 1Ь-1, нами определена проявившаяся прямая корреляционная связь между уровнем II,-ф и 1Ь-2 В группе I г=0,491, т. е. р < 0,01; в группе II г = 0,350, т. е. р < 0,05; в группе III г=0,579, т. е. р < 0,01 и в группе IV у г=0,415, т. е. р <0,01. Учитывая, что центральную роль в регуляции иммунного ответа играют ци-токины - большая группа растворимых факторов межмолекулярного взаимодействия нами показано: цитокиновый сиектр вагинального секрега у пациенток, включенных в исследование, является отражением тяжести УТР. У пациенток всех об-

следуемых групп отмечается значительное снижение концентрации провоспали-тельных цитокинов IL-la, IL-lß и IL-2, что позволяет говорить об ушстснии Th-звена иммунитета.

Цветное допплеровское картирование сосудов влагалища.

Клинические проявления урогенитальных расстройств были связаны с нарушением локального влагалищного кровотока. Медианные показатели пиковой систолической скорости кровотока (peak systolic velocity-Vps) в группах 1 и IV находились в диапазонах: Ме=10,3 (9,1-14,6) и Ме=10,5 (9,3-14,7), что свидетельствовало об отсутствии различий между ними. При этом Vsp в группе IV значительно преобладала над группой II (Ме=8,9(8,3-10,7), р<0,001. Тогда как пиковая систолическая скорость группы III (Ме=13,1(10,4-16,4) превышала показатели IV группы^ <0,001.

Констатировано выраженное ухудшение кровотока в II группе в сравнении с группой III и с группой I, р<0,001. При этом в III группе скорость кровотока достоверно выше, чем в I группе, р<0,001. Форма огибающей допплеровского спектра в группах с тотальной гистеровариоэктомией (группа I и IV) свидетельствовала также о снижении функциональной активности стенок влагалища и изменении локального гемодипамического сдвига, функциональной неполноценности сосудов, но при этом отличной от группы II.

Характерной чертой IR было повышение его значений. При этом средние показатели группы III М=0,64 ± 0,01 (о=0,11) характеризовали кровоток в группе как более сохраненный по сравнению со всем остальными группами, р < 0,001.Однако периферическое сопротивление, диагностированное в группах I, II и IV, находилось в близких по значению пределах. Полученные результаты позволяют говорить о качественно близких уровнях кровотока в представленных группах. Сравнительная характеристика индексов резистентности свидетельствовала о сниженном кровотоке влагалища у пациенток I, II и IV групп. Тогда как показатель IR группы III демонстрировал сосудистое сопротивление, отличное от остальных групп, что объясняется по нашему мнению сохранившимися анатомическими взаимосвязями, в частности маточными сосудами и уровнем эстрогенной насыщенности крови у больных данной группы. Корреляционный анализ позволил ус-

тановить корреляции средней силы выраженности между уровнем эстрадиола и максимальной систолической скоростью лок&чыюго кровотока влагалища. Представленность во всех группах умеренной силы коррелятивной связи IR и показателей эстрадиола свидетельствовали о непосредственной зависимости локального кровотока от уровня эстрогенной насыщенности (г=0,497; г= 0,482; г=0,507; г=0,554, р<0,001).

Резюмируя вышесказанное, можно заюиочить, что в основе нарушения локального кровотока влагалища лежит нарушение процессов тканевого гомеостаза и васкуляризации, обусловленное видом проведенного противоопухолевого лечения и уровня эстрадиола в плазме крови у обследованных больных.

Метаболические нарушения и предикторы инсулинорезистентности г больных после противоопухолевого лечения.

Индекс массы тела (ИМТ) в группах на момент включения в исследования значительно отличался от исходных росто-весовых данных пациенток до начала противоопухолевой терапии. В частности, в группе I число пациенток с избыточной массой тела увеличилось в 12,7%, в группе II в 13,4% случаях. Неоднозначной представлялась динамика ИМТ в группе III. Только у 3,4% женщин произошла динамика роста ИМТ, тогда как в группе IV изменение ИМТ определилось в 24,4% наблюдениях.

При анализе липидного спектра сыворотки крови женщин с ПОЭС было установлено увеличение атерогенных фракций триглицеридов, ХС-ЛПНП, а также глюкозы и инсулина крови натощак в группах I, II и IV по сравнению с III группой, со снижением в этих же группах ХС-ЛПВП (р < 0,01; р < 0,001). У женщин после CJIT (группа III) развитие дислипидемий наблюдалось реже, чем в группах I и IV. При этом показатели глюкозы крови и липидов крови у больных группы II также были ниже, чем группах I и IV, однако различия на достоверном уровне (р < 0,05) определены только по содержанию триглицеридов, холестерина, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП.

Корреляционный анализ с использованием t-критерия Стьюдента определил средне высокую корреляционную связь между объемом талии и триглицеридами в группе I (при t=l 1,58,1^0,689), в группе II (при t=15,3, г=0,775), в группах III и

IV соответственно (при t=8,21, r=0,608 и при t=4,2, г=0,433). Аналогично представлена плотная положительная корреляционная связь между триглицеридами и ХС-ЛПНП: в группе I г=0,618, при t = 9,6; в группе II г=0,794, при t = 16,26; в группе III г=0,696, при t = 10,4; в группе сравнения IV г=0,407, при t=3,89, т. е. р < 0,001. Обнаружена также сильная и умеренная корреляция во всех исследуемых группах между ХС-ЛПНП и холестерином (при t=8,51, r=0,572; t =17,5, r=0,815; t = 9,2, г=0,651 и при t=2,97, г=0,323, во всех сравнениях р<0,001; р < 0,01). Отрицательная корреляционная связь обнаружена между ИМТ и ХС-ЛПВП (р < 0,05).

Наиболее важным эндокринным эффектом ожирения является повышение базального уровня инсулина крови. Увеличение количества жира меняет секрецию и чувствительность к инсулину. Распространенность инсулинорезистентно-сти на основании индексов CARO и HOMO составила в группах I, II и IV 41%, 29% и 41%, а среди больных после сочетанного лучевого противоопухолевого лечения - 9,4%, что объяснялось тесной связью инсулинорезистеитности, гормональных и метаболических нарушений между собой. Показатели инсулинорезистеитности группы IV достоверно отличались от аналогичных показателей группы III: при значениях медианы индекса CARO Ме=0,24 и индекса HOMO Ме=6,2 группы IV и Ме=0,36 и Ме=5,0 группы III, сравнительный анализ обнаружил значительное преобладание инсулинорезистеитности в группе IV (U=2,4, т. е. р<0,01 и U=4,l, т. е. р < 0,001), при этом различий не обнаружено между группами I и II ( U=0,9 и U=0,2, т. е. р >0,05), в которых индексы CARO и HOMO находились на уровне: в группе 1-Ме=0,30 и Ме=6,9; в группе И-Ме=0,30 и Ме=6,6.Отмечены раз-личггя медианных показателей и при сравнении групп I и III (U=l,8 и U=4,4,T.e. р<0,05 и р<0,01) и групп II гг III (U = 2,9, т.е. р < 0,002; U = 4,4, т. е. р < 0,001), что в свою очередь свидетельствовало о присутствии достоверно большего числа женщин с метаболическими нарушениями в группах I и II.

Полученные результаты позволяют предположить наличие стойких эндок-ринно-метаболических нарушешгй в результате проведенного хирургического, комбинированного и комплексного лечеггия, при этом у больных после сочетан-ной лучевой противоопухолевой терапии степень метаболических нарушений менее выражена.

Особенности костных изменений у женщин репродуктивного возраста после противоопухолевой терапии.

В проведенном исследовании достоверно более выраженное снижение минеральной плотности кости в форме остеопороза и остеопении по результатам Т- и Z-критериев наблюдалось в группе II с комбинированным и группе III с со-четанно-лучевым лечением рака тела и шейки матки.

Средние показатели Т- и Z-критернев в группе I находились в пределах: -1,6 ± 0,193 и -1,34 ± 0,136 соответственно. При этом очевидно преобладание показателей, соответствующих остеопении: в среднем диагностические данные у 77,4% (п=24) по Т-кр -1,98 (о=0,135), а по Z-кр -1,48 (а =0,373). Число женщин с показателями Т-кр-2,9 ± 0,025 (с=0,14) и Z-Kp-2,65 ± 0,062 (о=0,35), соответствующих остеопорозу, в группе составило только 6,5% (п=2). У 16,1% (п=5) пациенток минеральная плотность кости (МПК) соответствовали норме. В группах II и III полученные результаты дают основание констатировать достоверно более выраженное снижение минеральной плотности кости: средний показатель Т-кр в группе II составил -2,35 ± 0,121, а Z-кр -1,84 ± 0,204 при очевидном преобладании показателей, соответствующих остеопорозу: в среднем диагностические данные у 55,6%) (п=15) по Т-кр -2,84 (с=0,199), а по Z-кр -2,46 (ст=0,191). Число пациенток с низкой массой костной шани, соответствующей остеопении, в группе II было 29,6% (п=8), что отражалось в средних показателях денситометрии Т-кр1,96 (а =1,141) и Z-кр 1,81 (о=0,301) соответственно. Нормальные критерии МПК в данной группе имели 14,8% (п=4) женщин. Показатели МПК группы 1П также обнаружили выраженные костные нарушения. При среднем Т-гср -2,24 ± 0,189 и Z-кр -1,88 ± 0,134 число женщин с остеопорозом в группе превалировало. В частности, в среднем у 58,6% (п=17) Т-кр -2,85 (о=0,191) и Z-кр определялся как -2,39 (а =0,101). Остеопения диагностирована у 27,6% (п=8) пациенток. При этом только у 13,8% (п=4) из них денсигомет-рические показатели соотносились с рефересными значениями.В группе IV основная доля пациентов имела нормальные показатели МПК. Средний показатель Т-кр соответствовал -0,72±0,188 и Z-кр -0,68±0,184. В частности, у 79,2% (п=42) женщин показатели Т- и Z-критериев соответствовали рефересньгм. Из всей группы нарушение костного ремоделирования в виде остеопороза зафиксировано у 5,7% (п = 3) и

остеопении у 15,1% (п=8) обследуемых.

В диагностике костных нарушений в исследовании изучались биохимические и иммунологические маркеры костного формирования и резорбции, представленные в таблице 3.

Таблица 3

Биохимические и гормональные показатели костного ремоделироваиия у женщин

в исследуемых группах (Me (Qi-25%-Q2-75%))

Группы Показатели маркеров резорбции и формировании кости Me (0l-2S%-02-75%)

Остеокальцин, нг/мл Паратгормон, пг/мл ß-cross laps, нг/мл Кальцитонин, нмоль/л

1(п=31) 24(21-26) 47 (24-52)* 0,497(0.314-0,588)* 1,3 (0,8-1,7)*

II (п=27) 25(20-28) 32 (22-48) 0.559 (0.538-0,694)* 1,7(0,58-2.87)

III (п=29) 25(21-31) 44 (22,5-49) * 0,456 (0,289-0.576)* 1,7(0,705-2,71)

IV (п=53) 24(21-28) 24(22-44)* 0,184 (0,103-0,255)* 2,1 (0,95-2,78)*

Примечание. Достоверность различий (U-критерий Машга-Уитни-Уилкоксона): *в сравнении «Кальцитонин» групп: IV—IU = 2,9 (р < 0,001);

*в сравнении «Паратгормон» групп: IV-IU = 3,02 (р < 0,001); IV-Ш U = 1,7 (р < 0,05); *в сравнении «ß-cross laps» групп: IV—III U = 5,33 (р < 0,001); IV-IIU = 5,72 (p < 0,001); IV-I U = 6,5 (p < 0,001); II-III U = 2,23 (p < 0,01); I-IIU = 1,7 (p < 0,05).

Не выявлено значимых различий в показателях костного формирования между исследуемыми группами, в частности остеокальцине (р>0,05). Исключение составляют сравнения группы IV с группами I и III по уровшо концентращш в плазме крови паратгормона и полипептидного гормона антагониста паратгормона - кальцито-нина (р<0,05; р<0,001).

При этом обнаруживались различия в концентрации маркера резорбции кости - ß-cross laps. Во всех сравнениях основных групп с группой IV различия фиксировались на высоко достоверном уровне значимости (р < 0,001). При этом при изучении уровня концентрации ß-cross laps в группах I, II и III продемонстрировано также достоверно значимое увеличение данного маркера в представленных группах по сравнению с группой IV (р<0,01 и р< 0,05).Проведенный корреляционный анализ не обнаружил связи между показателями МПК и маркером формирования кости остеокальцнном, а также кальций-регулирующих гормонов. В группах I, II и III отмечается наличие высоко достоверной отрицательной корреляционной связи между низкими значениями критериев Т и Z, демонстрирующими изменение минеральной плотности кости в пользу остеопении и осгеопороза, и повышенными ди-

агностическими показателями сывороточных маркеров костной резорбции P-cross laps, рефсресные значения которых достоверно отличались от нормальных показателей (табл. 4).

Таблица 4

Корреляционная матрица показателен Т-, Z-крнтернев и P-cross laps у женщин в исследуемых группах (г)

Группы T-upincpini - [¡-cross laps Z-к ритерин - 5-cross laps

г t Р< г t P<

I (п = 31) -0,664 3.51 0,002 -0,585 3,09 0,01

II (п = 27) -0.659 3,22 0,01 -0.761 3.73 0.001

III (п =2 9) -0,685 3,48 0,002 -0.602 3.06 0.01

Примечание. Во всех сравнениях достоверность различий р < 0,01 и 0,002, 0,001.

Стоит отметить проявившуюся связь между показателями МПК, периферического сывороточного эстрадиола и индексом массы тела у пациенток I и IV групп.

Установлено, что остеопороз и остеопения диагностировались в группах жен-щш1 с индексом массы тела ниже 19,0 и низкими значениями эстрадиола в границах от 7,0 до 37,0 пмоль/л. Вместе с тем, пациентки с высоким индексом массы тела (ИМТ > 30) имели не свойственные для хирургической менопаузы показатели сывороточного эстрадиола в пределах 130-140 пмоль/л. В группе I пациенток с показателем эстрадиола выше 100 пмоль/л 13,8% (п=12) средний показатель равен 134,5± 2,88. В группе IV 11,3% (п=6) аналогичный показатель составил 134,5±1,94. Данная подвыборка пациенток во всех группах имела нормальные показатели МПК, несмотря на длительность гипоэстрогении больше года.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о выраженном снижении МПК у пациенток после комбинированного (комплексного), и сочетапного лучевою противоопухолевого лечения (группы II и III). Преобладание патологически сниженной костной массы в виде остеопенш характерно для больных после хирургического лечения (группа I). Присутствие большего числа женщин с нормальными показателями МПК обнаружено в когорте больных с доброкачественными заболеваниями внутренних гениталий.

Психоэмоциональные и социально-личностные аспекты качества жизни женщин репродуктивного возраста после противоопухолевого лечения. Определение характера влияния переживаемых больными психоэмоциональных со-

стояний на течение болезни, а также изучение личностных особенностей пациенток с ПОЭС показало следующее.Установлено, что состояния высокой личностной тревожности (JIT) свойственны 59,4% обследованных пациенток, при этом наиболее склонны к развитию JIT пациентки гр. II: 77,1% (в сравнении с гр. I, III и IV р<0,001). У 53,3% респондентов гр.1 и 60,3% ip.IV диашостируется также высокий уровень JIT. Наименее выражены показатели высокой JIT в группе III (42,7%): в сравнении с совокупными данными по гр. I, II и IV (69,3%) р<0,001 (ф*=5,14). Установлена тесная корреляция сниженных показателей эстрадиола во всех обследуемых группах с высокой JIT (г>-0,728). Ситуативная тревожность (СТ) имеет преимущественно высокие и средние показатели (56,6% и 31,9% обследованных). Наибольшую выраженность имеет высокая СТ в среде женщин гр. I и II: 75,3% и 80,3%. Среди пациенток rp. III высокая СТ свойственна 28,2%, что достоверно меньше, чем в группах I и II (при <р*=9,11 р<0,001). Более половины пациенток гр. IV (57,7%) не испытывают СТ. Корреляционный анализ не выявил взаимосвязи высокой ситуативной тревожности и пшоэстрогении (г =-0,017). Исследование выраженности состояний фрустрированности и депрессии обнаружило, что 49,8% женщин характеризуется как высоко фрустрированные, причем в гр. II это состояние обнаружили 72,0%, в гр. IV 52,6%. Среди пациенток rp.III высоко фрустриро-ваны 27,4%, что достоверно меньше, чем в гр. I (ср*=2,63 р<0,003), гр. II и IV (ср*=2,87 р<0,001). Состояние истинной депрессии выявлено у 12,0% совокупной выборки. Менее всего подвержены депрессивности пациентки гр. III: уровень «без депрессии» диагностирован у 26,5% опрошенных, (в сравнении с гр. I, II и IV р<0,001). Состояние субдепрессии свойственно преимущественно пациенткам, перенесшим тотальную овариоэктомию гр. I, II и IV (60,0; 62,4; 48,7%), при 29,9% в группе III (р<0,004). Установленная отрицательная корреляционная связь показателей эстрадиола и шкалы депрессии во всех группах (г>-0,697; р<0,001) свидетельствует о тесной зависимости психосоматических нарушений от содержания эстрадиола в плазме крови у женщин при ПОЭС.

Личностные особенности больных исследовались в контексте стратегий совладеющего поведения, уровня комплайнса и профиля социальной адаптивности. Установлено, что у женщин I, II и IV групп гиперактивна стратегия совладания по ти-

пу конфронтации, при оптимальной выраженности ресурса стратегии «Планирование решения проблемы» (показатели: 40 - 60,0% от макс, балла), причем у пациенток rp.IV показатели достоверно выше, чем в гр.1 (р<0,001) и II (р<0,001). Проведенный корреляционный анализ показал наличие отрицательной взаимосвязи между низкими значениями эстрадиола в группах I, II, IV и пшерактивностью копинга «Конфронтация»: в группе I г8=-0,362 (р < 0,01); в группе II г3=-0,418 (р < 0,01); в группе IV г8=-0,593 (р < 0,001). Выделена также положительная взаимосвязь между низкими значениями эстрадиола и дефицитарными индивидуальными показателями по стратегии «Самоконтроль»: в группе I г5=0,308 (р < 0,01); в группе II г5=0,374 (р < 0,01); в группе IV г5=0,462 (р < 0,001). В rp.IV пшерактивность ресурса «Дистанцирование» (М=82,0) сочетается с дефицитом конструктивной стратегии «Самоконтроль» (М=26,9), что свойственно также женщинам гр. I и II (М=36,3 и 33,3). Для пациенток гр.111 ресурсное значение имеют конструктивные стратегии преодоления «Дистанцирование» (М=73,8) и «Принятие ответственности» (М=82,5). Активность неконструктивной стратегии «Бегство/избегание» у пациенток, отягощенных онкодиагнозом, находится в диапазоне нормы, а у женщин IV группы он самый высокий (М=72,6), при сниженной способности к положительной переоценке (М=38,4). Этот тип копинга гиперактивен у женщин гр. II (М=72,6). Наиболее конструктивно поведение женщин после сочетанной лучевой терапии (гр. III): в их профиле совладашгя сочетаются ресурсы уравновешенной активности конфронта-тивного копинга и активных позитивных стратегий «Принятие ответственности» гг «Дистанцирование».

Социальная адаптивность женщин в состоянии ГЮЭС характеризуется профилем повышенной лабильности (рис. 5). При этом в тр.IV «Конформность» и «Лабильность» достоверно более выражены (р<0,05). У женщин гр. III показатели по шкале «Лабильность» находятся в пределах средних значений. Устойчивость социального поведения подтверждается в гр. III корреляционной взаимосвязью шкалы «Лабильность» и кошигг-стратеши «Дистанцирование» (г=0,613).

Выявленные личностные особенности имеют специфическое сочетание с показателем комтайнса, который рассматривается в литературе как согласие пациента следовать указаниям врача, доверие врачу.

5,41

6,05*

5,13

4,29

З'п 2,88

572

2,81 2,86

® Конформность

Лабильность □ Креативность

; 2,53 2,57 2,35

Рис. 5. Показатели профилей социальной адаптивности в грушах пациенток (* - р<0,05).

Уровень комплайнса, исследованный с применением специально разработанной анкеты, в целом но совокупной выборке имеет средний уровень: М=7,14 (а=2,86), причем в группе III соответствует высокому уровню: М=9,4 (о=2,39), а низкие показатели преобладают в гр. I, II и IV (в сравнении с гр. III р<0,001), что фиксируется в недобросовестности выполнения всех врачебных предписаний; в использование для лечения советов знакомых и друзей, рецептов из СМИ; в стремлении самостоятельно искать пути выздоровления и др. Установлена положительная корреляция комплайнса и копинг-стратегии «Принятие ответственности» у пациенток гр. II и III (г=0,334 и 0,855; р<0,001). Отрицательно взаимосвязано качество комплайнса с копинг-стратегией «Конфронтация» в гр. I, II и IV (г=-0,798; -0,374; -0,637; р<0,001).

Совокупные данные рассматриваются как личностно-психологические и психосоматические конструкты субъективного качества жизни.

Создание клинико-патогенетических фенотипов (типологических) групп пациентов с ПОЭС после противоопухолевого лечения на основе дискрими-нантного анализа

Создание каждой типологически значимой группы с характеристикой проявлений ПОЭС проводилась на основании комплексной оценки антропометрических данных, показателей гормонального статуса, лабораторных показателей, отражающих особенности липидного и углеводного обмена, иммуногистохимических

маркеров, двухэнергетической рентгенологической абсорбциометрии, психодиагностического анализа. Всего было проанализировано 9988 показателя. В анализ было включено 227 больных (44 показателя у каждой обследуемой больной). Проводилась вычислительная процедура при помощи пакета STATISTICA 6.0, реализующая пошаговый метод включения переменных. На каждом шаге проверялась значимость модели с помощью F-критерия (на последнем шаге F(15,254) = 5,825074, при р < 0,00001). Значения статистики лямбда Уилкса лежат ближе к 0, что свидетельствовало об удовлетворительной дискриминации.

На основании проведенного этапа расчетов получили матриц}' коэффициентов для построения функций классификации (вектора - функции или дискрими-нантной модели). Функция классификации представляет собой линейную комбинацию эффектов с коэффициентами. Заметим, что число функции классификации равно количеству уровней зависимой переменной. Для определения статистической значимости построенных дискриминантных функций вычисляли ^-критерий для удалённых корней.В нашей модели дискриминантная функция статистически значима (р<0,139).

На основании проведенных расчетов, получили матрицу коэффициентов для построения функции классификации - дискриминантной модели метаболических проявлений ПОЭС: вектор-функции: F=A х Х+В, где F-значение дискриминантной функции; А1- матрица коэффициентов при определяющей переменной; XI-определяющая переменная (для модели метаболических проявлений: показатели глюкозы, холестерина, ХС-ЛПНП, инсулина, ТГ); В1-независимая константа. Аналогичные результаты дискриминантных функций («нового» клинико-патогенетического фенотипа (типологически значимой группы)) по проявлению УПР, психовегетативных, костных нарушений представлены следующим образом:

Изучалось влияние показателей эстрадиола, Ki 67, CD 34 (мелкие сосуды), ЭРа,, IL-(3, Vps, IL-ip на изменение вагинальной атрофии (типологическая группа по особенностям проявления УТР).

Анализ костных нарушений на основании DXA дополнялся математической моделью с оценкой ИМТ, показателей периферического эстрадиола и P-cross laps (типологическая группа по особенностям костного ремоделирования).

Особенности прогнозирования у женщин после противоопухолевого лечения в состоянии ПОЭС ситуативной и личностной тревожности с учетом копинг-стратегий, депрессивности, уровня комплайнса и показателей эстрогенового фона представлены следующими моделями (типологическая группа по особенностям психовегетативных проявлений). В соответствующей модели Р-психовегетативные нарушения, X - (х1,х2, х3, х4х5, х6, х7), х1 - ситуативная тревожность, х2 - личностная тревожность, - комплайнс, х4 - копннг-стратегия «бегство», х5 - копинг-стратегия «конфроггтация», х6 - копгшг-стратегия «переоценка», х7 - депрессия.

Следующим основным этапом являлся шаг, предусматривающий соотнесение наблюдений к новой типологической группе по особенности проявления ПОЭС путем вычисления автоматически в пакете 8ТАТ18'ПСА 6.0 расстояния Махала-нобиса, которое должно было бьгть минимальным. Далее использовалась проверка точности классификации на основе процедуры кросс-проверки.

Таким образом, на основе дискриминаитного анализа разработаны четыре клинико-патогенетических фенотипа течения (типологически значимые группы) по проявленшо метаболических урогеиитальных, психовегетативных и костных проявлений ПОЭС, что позволяет уточнить их характер, индивидуализировать подход к диагностике ПОЭС, определить основные превалирующие патологические симптомы ПОЭС у конкретно исследуемой больной.

Математическая модель прогнозирования постовариооктомического синдромау больных на основании многофакторного регрессионного анализа

Цель регрессионного анализа - найти функциональную зависимость между переменными. В исследовашги проводилось построение линейной модели регрессионных уравнений (^ — Ь0+ Ь1х1 + Ь2х2 + —I- Ьпхп где у - прогнозируемое значение выходного параметра, Ь0 - свободный члегг, Ь1( Ь2..„ Ьп - коэффициенты регрессии, Х\, х2, •■■,хп - возможные значения факторов или результаты обследования) в прикладном статистическом пакете 8ТАТ18'ПКА 6.0. При разработке математической модели прогноза тяжести проявлений ПОЭС на основании метода главных компонент в качестве расчетных были выбраны наиболее информативные

показатели с уровнем значимости р < 0,05: показатели уровня холестерина, ХС-ЛПНП, индекс CARO, показатели экспрессии ЭРа, Ki 67 и CD 34, уровень плазменного эстрадиола и ФСГ, допплерометрический показатель - Vps, данные , характеризующие МПК: Т-кр и маркер резорбции костей: [3 - cross laps, данные психодиагностического обследования: показатели уровня комплайнса, тревожности, субдепрессии и лабильности (рис.6).

Рис.6. График линейного уравнения регрессии развития тяжести ПОЭС в зависимости от диагностических параметров у обследованных больных

Всего было проанализировано 14872 признака у 338 обследованных больных (44 показателя у каждой обследуемой больной). Общий вид математической моР еГ дели имеет следующий вид: г =

где Р - вероятность эффективности планируемого лечения, 1> регрессионная функция, е=2,7 (экспонента). При значении Р > 0,5 проявление ПОЭС будет характеризоваться не тяжелым течением; при Р < 0,5 - прогноз неблагоприятный, т.е. тяжесть ПОЭС будет выражена.

Функции классификации вычисляются по формуле: /,-= Е/Яг/ ^ + а0, где - ] -ый признак, ац - коэффициент ¡-ой функции классификации при ]-ом признаке, ао - свободный член. Каждая функция классификации представляет собой линейную комбинацию признаков с такими коэффициентами.

На основе статистических данных исследования были определены коэффициенты для регрессионных функций.

fi(xi,x2,-,x16) - ao + a^i + a2x2 + - + a16x16.

Здесь x, - показатели холестерина, x2 - индекс CARO, x3 - показатели XC-ЛПНП, x4 - показатели экспрессии ЭРа, x5 - показатели экспрессии ЭРр, х6 -показатели экспрессии Ki 67, х7 - показатели экспрессии CD 34, хв - показатели эстрадиол, Хд - показатели Vps, х10 - показатели ФСГ, хи~ показатели Т-кр, х12 - показатели p-cross laps, х13 - показатели комплайнса, хи - показатели тревожности, х15-показатели субдепрессии, х16-уровень лабильности.

В полученной модели наиболее тесная связь фактора ПОЭС установлена с KÍ67, ЭРр, ЭРа, с Т-кр, ХС-ЛПНП, субдепрессией, обратная связь, с остальными факторами умеренная связь.

Информативность каждого показателя в определении эффективности зависимого параметра оценивалась прямым шаговым регрессионным методом (с включением переменных, характеризующих систему обратного включения независимых переменных). Отбор значимых факторов реализовали по F-критерию Фишера при F=l, что обеспечивало включение в модель коэффициентов с уровнем значимости р<0,30, а достоверность: 1-р >0,70.

При проверке модели и для оценки ее эффективности в обследованных группах было получено 11 истинно-положительных результатов, 4 - ложноположи-тельных, 12 - истшшо-отрицательньгх и 1 - ложноотрицательный результат. Полученные данные определили чувствительность и специфичность математической модели, которые составили 91,6% и 75,3% соответственно.

Таким образом, на основании установленных сильных связей с факторами ПОЭС созданная математическая модель прогнозирования позволяет дифференцированного определить тяжесть проявления ПОЭС еще на доклиническом этапе их манифестации.

ВЫВОДЫ

1. Клинической характеристикой особегшостей проявлений постовариоэктомиче-ского синдрома у 91,3% больных раком шейки тела матки после хирургического, комбинированного и комплексного противоопухолевого лечения, а также у женщин с доброкачественными процессами матки и придатков после тотальной гистерова-

риоэктомии является раннее манифестирование, тяжелое проявление психоэмоциональных, нейровегетатнвных и обменно-эндокринных синдромов. Психоэмоциональная сфера больных после сочетаннош лучевого лечения характеризуются более выраженной устойчивостью и меньшими патологическими проявлениями.

2. Частота и характер урогенитальных расстройств прямо пропорциональна снижению экспрессии рецепторов эстрогеновых гормонов а и (ЭР) в эпителии и строме слизистой оболочки влагалища в когорте больных со злокачественными и доброкачественными заболеваниями внутренних гениталий (р<0,001). Экспрессия ЭРа (М=8,3±3,2) в 2,5 раза преобладает- над экспрессией ЭрР (М=3,3±1,8). Наблюдается подавление экспрессии прогестероновых рецепторов. Экспрессия зарегистрирована только в 35% наблюдениях.

3. Раздельная экспрессия рецепторов эстрогеновых гормонов а определила преобладание высокой экспрессии в эпителии у 50% и в строме у 10,7% пациенток после хирургического лечения, с угнетенной экспрессией в группе после комбинированного (комплексного) лечения (15,3% в эпителии и 2,7% в строме). У больных после сочетанного лучевого лечения ЭРа в эпителии не обнаружены, в строме выявлены только у 12% больных. В группе с доброкачественными опухолями характерно большее число пациенток с высокой экспрессией в эпителии -43,6% в эпителии и 3,8% в строме.

4.Высокая экспрессия рецепторов эстрогеновых гормонов р отсутствовала в группах с комбинированным и сочетанным лучевым лечением. В группе с хирургическим противоопухолевым лечением и у пациенток с доброкачественными опухолями у 2,6% и 8,9% установлена высокая экспрессия в эпителии с отсутствием в строме.

5. Тяжесть вагинальных атрофий связана с экспрессией Кл67 в ядрах базального эпителия слизистой оболочки влагалища. Средне низкая экспрессия Кл 67 наблюдается у 46% женщин, у 23,7% отмечено выраженное снижение экспрессии К167. Значимое ухудшение пролиферации характерно в группах с комбшшрованным и сочетанным лучевым лечением рака шейки и тела матки (1=9,0; 1=9,2, р<0,001). В группах с хирургическим лечением геииколошческого рака и доброкачественных заболеваний внутренних гениталий экспрессия преобладает в 1,3 раза над экспрес-

слей в группах после комбинированного (комплексного) и сочетанного лучевого лечения (М=7,03±0,14 против М=5,56±0,18).

6. Закономерной особенностью микроциркуляции влагалища у больных репродуктивного возраста после различных видов противоопухолевого лечения является сохранение более чем у 90% обследованных пациенток кровоснабжения сосудами мелкого калибра, по данным экспрессии С034. При этом частота визуализации С034 на сосудах среднего и крупного калибра составляет только 19,5% и 11% у пациенток после комбинированного, комплексного и сочетанного лучевого лечения против 37,9% и 38,7%) в группах больных после хирургического лечения злокачественных и доброкачественных заболеваний матки (р<0,001).

7. Локальный кровоток влагалища у больных в состоянии постовариоэктомии после противоопухолевого лечегпгя характеризуется снижением пиковой систолической скорости и повышением индекса периферического сопротивления.

8. Установлено, что цитокин-опосредованная регуляция активности местного влагалищного иммунитета у всех больных с постовариоэктомическим синдромом характеризуется низкой секрецией ггровоспалительных цитокинов 1Ь-1а, 1Ь-1р и 1Ь-2 во влагалищном биотопе, с выраженным угнетением секреции лимфокинов у больных после комбгшировашюго (комплексного) и сочетанного лучевого лечения (и=7,2; и=6,5;и=4,3р<0,001).Тяжелая вагинальная атрофия сопровождается выраженным сггижегшем концентрации ггровоспалительных цитокинов.

9. В когорте больных с гинекологическим раком снижение минеральной плотности кости диагностируется через 6 мес после противоопухолевого лечения. У больных, получивших комбинированное (комплексное) и сочетанное лучевое лечение, остеопороз обнаружен в 23%, остеопения в 11,4%. Тогда как у пациенток после хирургического лечения гинекологического рака и доброкачественных заболеваний гениталий преобладает остеопения в 23%, остеопороз диагностирован в 3,6%. Характерной особенностью является присутствие 79,2% женщин с нормальными показателями минеральной плотности кости в группе с доброкачественными заболеваниями.

10. Характер метаболических нарушений определяется присутствием большого числа больных с инсулинорезистентностью среди обследуемых после хируршче-

ского лечения - 41%, у женщин с доброкачественными опухолями внутренних гениталий - 29% и у пациенток после комбинированного (комплексного) лечения -33%, а среди больных после сочстаиного лучевого лечения только - 15%.

11. Психологические компоненты субъективного качества жизни пациенток находятся под влиянием специфических психических состояний и имеют определенные личностные проявления. Исследованные психические состояния и психологические качества имеют специфику дифференцированно по группам больных (р<0,001). В целом все больные в состоянии постовариоэктомии подвержены субдепрессии и депрессии (61.9%) их социальная адаптация достигается преимущественно за счет повышенной личностной лабильности (43,4%). Для пациенток типичен средний уровень комплайнса: его проявили 41,8% женщин, с преобладанием высокого показателя у больных после сочетапного лучевого противоопухолевого лечения -68,4% (<р*=8,16; 5,79; 5,86, р<0,001).

12. Созданная математическая регрессионная модель на основе объективных критериев: уровня холестерина, ХС-ЛПНП, индекса CARO, экспрессии ЭРа, Ki 67 и CD 34, плазменного эстрадиола и ФСГ, пиковой систолической скорости (Vps),T - критерия (Т-кр), |3-cross laps, уровня комплайнса, тревожности, субдепрессии и лабильности позволяет с 91,6%-ой чувствительностью и 75,3%-тыо специфичностью прогнозировать тяжесть проявлений ПОЭС. Разработанные кли-нико-патогенетические фенотипы (типологически значимые группы) определяют преимущественные проявления постовариоэктомического синдрома у больных репродуктивного возраста раком шейки и тела матки, а также с доброкачественными опухолями внутренних гениталий после различных видов противоопухолевого лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения тяжести вагинальных атрофий наряду с общепринятыми методами диагностики у больных репродуктивного возраста раком шейки и тела матки, доброкачественными опухолями внутренних гениталий в состоянии постовариоэктомического синдрома, рекомендуется проводить оценку экспрессии рецепторов стероидных гормонов в эпителии и строме слизистой оболочки влагали-

ща, исследование экспрессии маркера пролиферации Кл67 в ядрах базалыюго эпителия слизистой оболочки влагалища. Снижение экспрессии К¡67 меньше 3% считается прогностически неблагоприятным признаком развития тяжелой вагинальной атрофии.

2. В прогнозировании клинического течения нарушений микроциркуляции и локального кровотока влагалища необходимо учитывать уровень экспрессии антитела СЮ34 и показатели цветного допплеровского картирования. Уменьшение числа визуализируемых сосудов до 2 в поле зрения свидетельствует о выраженной ише-мизации сосудов влагалища. Снижение пиковой систолической скорости и повышение индекса периферического сопротивления определяет нарушение кровоснабжения во влагалище.

3. У больных раком шейки и тела матки репродуктивного возраста после различных видов противоопухолевого лечения и у пациенток с доброкачественными опухолями внутренних гениталий после хирургического лечения с целью исследования местного иммунитета влагалищного биотопа рекомендуется исследование провоспалительпых цитокинов 1Ь-1а, 1Ь-ф и 1Ь-2. Низкие значения секреции щгго-кинов являются предикторами вагинальной атрофии.

4. В комплексном обследовании больных раком шейки и тела матки репродуктивного возраста после различных видов противоопухолевого лечения и пациенток с доброкачественными опухолями внутренних гениталий после хирургического лечения рекомендуется проведение двухэнергетической рентгенологической абсорбциомеггрии и метаболической активности костного ремоделирования: маркеров формирования и резорбции кости уже через 6 месяцев по окончании противоопухолевого лечения.

5.Анализ углеводного, липидного спектра крови оптимизирует диагностику метаболических нарушений и инсулинорезистентности у больных репродуктивного возраста после различных видов противоопухолевого лечения.

6. Сформированный комплекс психодиагностических методик может бьггь применен для определения тактики индивидуального ведения пациенток с постова-риоэктомическим синдромом после противоопухолевого лечения с учетом их психологического профиля.

7. В условиях женских консультаций и поликлиник, а также при профилактических осмотрах целесообразно проводить прогнозирование, определение тяжести и особенностей постовариоэктомического синдрома с использованием математических регрессионной и дискриминантной моделей прогнозирования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Покуль Л.В. Клинический прогноз оетеопороза у женщин в состоянии постова-риоэктомии / Л.В. Покуль, Н.В. Порханова // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - № 1. - С. 92-96.

2. Покуль Л.В. Оценка локального кровотока у женщин в состоянии медикаментозной и хирургической менопаузы / Л.В. Покуль, И.Д. Евтушенко, О.В. Туриченко, Л.А Коломиец // Медицинская наука и образование Урала. - 2009. - № 1. - С. 101104.

3. Покуль Л.В. Влияние тотальной овариоэктомии и лечебной супрессии яичников на развитие метаболического синдрома у женщин репродуктивного возраста / Л.В. Покуль, Н.В. Порханова // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - № 2. -С. 120-125.

4. Покуль Л.В. Прогностическая значимость клона СВ34 в изучении кровотока влагалища у женщин с постовариоэктомическим синдромом // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - № 2. - С. 114-120.

5. Покуль Л.В. Особенности кровоснабжения влагалища женщин после проведенных хирургических и лучевых методов лечения рака тела и шейки матки // Медицинская наука и образование Урала.-2009.-Вып. 2.-Том. 10.-№2.- С. 133-137.

6. Покуль Л.В. Оценка микроциркуляции влагалища у женщин в состоянии медикаментозной и хирургической менопаузы после противоопухолевого лечения с использованием моноклоналыюго антитела СЭ34 / Л.В. Покуль, И.Д. Евтушенко, О.Ю. Чухрай // Журнал акушерства и женских болезней. - СПб. - 2009. - Том ЬУШ. -№3. - С, 31-37.

7. Покуль Л.В. Многофакторность метаболических нарушений у женщин репродуктивного возраста в состоянии постовариоэктомии /Л.В. Покуль, И.Д. Евтушенко, Е.С. Жабина //Бюллетень Сибирской медицины. -2009. -№3. - С. 132-137.

8. Покуль JI.B. Иммуногастохимическая оценка ангиоархитектоники влагалищной стенки у женщин в состоянии постовариоэктомии / Л.В. Покуль Л.В., И. Д. Евтушенко, О.Ю. Чухрай // Вестник РУДЫ. Серия «Медицина». - 2009. -№ 3. - С. 81-86.

9. Покуль Л.В. Динамика изменений минеральной плотности кости у пациенток в состоянии постовариоэктомии, отягощенных раком тела и шейки матки // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-полиюшни-ческая практика - платформа женского здоровья». - М., 2009. - С. 208-210.

10. Покуль Л.В. Оценка влияния хирургических и комбинированных методов лечения рака тела и шейки матки на уровень локального кровотока влагалища у женщин в состоянии постовариоэктомии / Л.В. Покуль, И.Д. Евтушенко, Л.А. Коломиец, Н.В. Порханова // Практическая медицина. - 2009 . -№ 4 (36). - С. 74-77.

11. Покуль Л.В. Влияние радикального оперативного и сочетанного лучевого лечения на состояние эстрогеновых и прогестероновых рецепторов во влагалище женщины / Л.В. Покуль, И.Д. Евтушенко, О.Ю. Чухрай // Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - Том L VIII. - № 4. - С. 50-57.

12. Покуль Л.В. Постовариоэктомический синдром - предиктор развития остеопо-роза / Л.В. Покуль Л.В., И.Д. Евтушенко, Т.В. Иванова // Бюллетень Сибирской медицины. -2009. -№ 4. - С. 152-157.

13. Покуль Л.В. Личностные ресурсы преодоления посговариоэктомического синдрома у женщин репродуктивного возраста после противоопухолевого лечения /Л.В. Покуль, Б.А. Ясько, И.Д. Евтушенко // Журнал акушерства и женских болезней. -2009. - Том LVTII. -№ 5. - С. 19-23.

14. Покуль Л.В. Особенности костной резорбции у женщин в состоянии постовариоэктомии различного генеза // Фундаментальные исследования. - 2009. - № 6. - С. 41-46.

15. Покуль Л.В. Метаболические нарушения у женщин в состоянии постовариоэктомии /Л.В. Покуль, И.Д. Евтушенко, Л.А. Коломиец // Материалы III регионального научного форума «Мать и дитя». - Саратов, 2009. - С. 214-215.

16. Покуль Л.В. Клиническая оценка степени влагалищных атрофий у пациенток в состоянии постовариоэктомии посредством цветного допплеровского кодирования / Л.В. Покуль, И.Д. Евтушенко, О.В. Туриченко // Материалы III регионального на-

учного форума «Мать и дитя». - Саратов, 2009. - С. 213-214.

17. Покуль Л.В. Динамика пролиферации эпителия влагалища у женщин репродуктивного возраста после противоопухолевого лечения / Л.В. Покуль, И.Д. Евтушенко, Е.С. Жабина, Т.В. Иванова // Материалы X юбилейного всероссийского форума «Мать и дитя». - М., 2009. - С. 383-384.

18. Покуль Л.В. Особенности рецепторного статуса влагалища у женщин после противоопухолевого лечения по поводу рака шейки и тела матки / Л.В. Покуль, Л.А. Коломиец, И.Д. Евтушенко // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 30-летию НИИ онкологии СО РАМН // Сибирский онкологический журнал. Приложение. - 2009. - С. 157-158.

19. Покуль Л.В. Совладающее поведение женщин репродуктивного возраста после противоопухолевого лечения // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 30-летию НИИ онкологии СО РАМН / Б.А. Ясько, Л.В. Покуль, Л.А. Коломиец и др. // Сибирский онкологический журнал. Приложение. - 2009. - С. 236.

20. Покуль Л.В. Психологические аспекты постовариоэктомического синдрома / Л.В. Покуль, Б.А. Ясько, И.Д. Евтушенко // Трудный пациент. - 2009. - № 8-9. - Т. 7. - С. 26-29.

21. Покуль Л.В. Клиническая диагностика инсулинорезистентности и компонентов метаболического синдрома у онкологических больных в состоянии постовариоэкто-мии // Успехи современного естествознания. -2009. -№9. - С.46-51.

22. Покуль Л.В. Денситометрическая оценка костной резорбции и моделирования у пациенток в состоянии постовариоэктомии, отягощенных раком тела и шейки матки / Л.В. Покуль, Н.В. Порханова // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа». - М., 2009. - С. 67-68.

23. Покуль Л.В. Оценка эффективности антирезорбтивной терапии остеопороза у женщин после противоопухолевого лечения / Л.В. Покуль, И.Д. Евтушенко, Н.В. Измайлова и др.// Трудный пациент. - 2009. - Том 7 ,№12 - С.24-27.

24. Покуль Л.В. Оценка пролиферации эпителия слизистой оболочки влагалища у

больных репродуктивного возраста после противоопухолевого лечения / Л.В. По-куль Л.В., И.Д. Евтушенко, М.В. Казанцева и др.// Успехи современного естествознания.-2010. - №1. _ С.15-19.

25. Покуль Л.В. Локальный иммунитет влагалища у женщин после противоопухолевого лечения / Л.В. Покуль Л.В. И.Д. Евтушенко, Н.В. Измайлова и др.// Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - Том 1ЛХ, № 2. - С.27-32.

26. Покуль Л.В.Оценка экспрессии стероидных рецепторов во влагалище женщины в состоянии тотальной шстеровариоэктомии и медикаментозной супрессии яичников / И.Д. Евтушенко, Л.В. Покуль, Л.А. Коломиец и др.// Сибирский Бюллетень СО РАМН -2010. - Том30,№2 -С.120-125.

27. Покуль Л.В. Денситометрическая оценка костной резорбции и моделирования у пациенток в состоянии постовариоэктомии, отягощенных раком тела и шейки матки / Л.В. Покуль, М.В. Казанцева // Материалы Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатолопш, акушерства и гинекологии». -Майкоп, 2010. - С. 80-82.

28. Покуль Л.В. Особенности локального иммунитета влагалищного биотопа у больных после противоопухолевого лечения // Материалы Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы першштологии, акушерства и гинекологии». -Майкоп, 2010. - С. 93-96.

29. Покуль Л.В. Клинико-патогенетические особенности остеопороза у женщин репродуктивного возраста, отягощенных раком тела и шейки матки, в состоянии медикаментозной и хирургической менопаузы / Л.В. Покуль, И.Д. Евтушенко II Вестник РУДН Серия «Медицина».-№2. - 2010. - С. 70-76.

Подписано в печать 05/10/2010 г. Печать трафаретная. Формат бумага 60x84 1/16. Бумага Maestro. Усл. печ. л. 3,25. Тираж 100 экз. Заказ № 845.

Отпечатано ООО «Компания «Грэйд-Принт», г. Краснодар, ул. Сормовская, 1/2.

Тел. (861) 279 00 80 www.23pnnt.ru