Автореферат и диссертация по медицине (14.00.46) на тему:Информативность биохимических показателей сыворотки крови в условиях массового поликлинического обследования

ООЗ172847

На правах рукописи

Гудсков Олег Николаевич

ИНФОРМАТИВНОСТЬ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЫВОРОТКИ КРОВИ В УСЛОВИЯХ МАССОВОГО ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

14.00.46 - клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 С. 104 2003

Москва - 2008

003172847

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Терентьев Александр Александрович

Официальные оппоненты:

Доктор биологических наук,

профессор Савина Марина Ивановна

Российский государственный медицинский университет

Доктор медицинских наук,

профессор Шевченко Ольга Павловна

ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов

Ведущая организация:

ФГОУ Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства

Защита состоится «_»_ 2008 г в 14 00 часов

на заседании диссертационного совета Д208 072 08 при Российском государственном медицинском университете по адресу 117997, г Москва, ул Островитянова, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу 117997, г Москва, ул Островитянова д 1

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор А К Рылова

Актуальность проблемы.

В настоящее время лабораторная медицина располагает мощным диагностическим потенциалом, а возрастающие объемы информации и ее клиническая значимость настоятельно требуют внедрения и усовершенствования лабораторного процесса на всех этапах преаналитическом, аналитическом и постаналитическом Проблема качества результатов лабораторных анализов является актуальной во всем мире [Малахов, Меньшиков 2002, Мошкин, Долгов 2004] Одной из основных задач лабораторной службы является производство качественной информации, позволяющей клиницисту сузить поле поиска диагностического решения При этом следует помнить о том, что лаборатория является зависимой службой, реализующей запросы врачей зачастую без права коррекции назначений Успехи клинических дисциплин во многом зависят от прогресса в смежных, так называемых «параклинических» дисциплинах, обеспечивающих диагностику и мониторинг лечебных мероприятий

Удельный вес лабораторных исследований в общей структуре диагностических процедур составляет 75-90% [Плавунов, 1997], а в расходах на медицину должен составлять до 50% всех затрат [Колодкин, 2003] В мире ежегодно расходуется около 20 млрд долларов на лабораторную диагностику, поскольку она несет около 70-80% диагностической информации [Ванин и др 1999, Эмануль,1998] По мнению В В Меньшикова при нынешних темпах научно-технического прогресса приходится постоянно отслеживать появление новых эффективных видов исследований, которыми периодически пополняются рекомендуемые перечни, тогда как устаревшие -малоинформативные удаляются - проблема разработки и совершенствования номенклатуры лабораторных исследований Следует помнить о том, что список возможных для применения тестов постоянно растет В 1970 году применялся 81 биохимический тест, а в 2000 г уже 170 биохимических тестов

В то же время, экономически обоснованное стремление снизить стоимость лабораторных исследований путем создания крупных диагностических центров с максимальной концентрацией высокопроизводительного аналитического оборудования и минимизацией затрат на его обслуживание, в реалиях сегодняшнего дня оборачивается все большим отчуждением лаборатории от клинициста и пациента, ведет к минимизации и предельной формализации диалога «клиницист - лаборатория - клиницист»

По данным литературы принятие клиницистом решения по распознаванию патологии и назначению или изменению лечебных мероприятий в 26-30% случаев зависит от диагностической информации полученной в лаборатории По мнению большинства авторов, полезность результата лабораторного анализа складывается из трех критериев - информативности, надежности и своевременности [Меньшиков, 1997]

Следует констатировать, что основная причина резкого увеличения финансовых затрат на лечение больных в последние годы - неумение назначить адекватное лабораторное обследование [Ригельман, 1994] Даже заведомо ценный тест никому не приносит пользы, если результат анализа никак не

используется [Кишкун 2003] При этом эксперты здравоохранения экономически развитых стран однозначно высказываются в пользу того, что улучшение использования возможностей лаборатории клиницистами имеет наибольшие клинические и экономические выгоды [Davis В G , Mass D , etc , 1999]

Таким образом, представляются актуальными исследования направленные на оптимизацию лабораторных назначений путем увеличения их информативности

Цель исследования: Выявить информативность биохимических показателей сыворотки крови в условиях массового поликлинического обследования и определить основные пути ее повышения

Задачи исследования:

1 Сравнение организации работы биохимического отделения лаборатории в поликлинике и в стационаре

2 Определение наиболее информативных биохимических параметров сыворотки крови у различных возрастно-половых групп в условиях массового поликлинического обследования

3 Выявление различий в назначениях врачей различных поликлиник и нахождение общей специфики назначений на базе одной КДЛ

4 Установление зависимости информативности биохимических показателей сыворотки крови от количества назначений в одном анализе, а также ее изменение при ограничении количества назначений

5 Сопоставление характера назначения врачами биохимических анализов в рамках программ ОМС и ДМС

Научная новизна:

В настоящей работе впервые изучена информативность биохимических показателей сыворотки крови в условиях массового поликлинического обследования, в том числе при проведении плановых диспансерных обследований среди различных групп населения

Исследованы отличия в назначениях врачами поликлиники на биохимические исследования между программами обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС)

Рассмотрена зависимость между количеством назначений и информативностью результатов исследования в результате массового биохимического обследования

Практическая ценность:

Исходя из полученных данных убедительно показано, что повышение информативности биохимических показателей сыворотки крови связано с уменьшением количества назначений, что в свою очередь приводит к повышению экономической рентабельности работы лаборатории

Внедрение в практику:

Основные положения диссертационного исследования были внедрены в практику работы городской поликлиники №40 УЗ ЗАО г Москвы и городской поликлиники № 107 УЗ СВАО г Москвы

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены в декабре 2006 г на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры биохимии и кафедры клинической лабораторной диагностики ФУВ ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ, на Национальных днях лабораторной медицины России - 2006, 13 октября 2006 г

Основные положения, выносимые на защиту.

1 При проведении массовых поликлинических обследований для каждой из нижеперечисленных половозрастных групп были выявлены наиболее информативными биохимические показатели, а именно в группе подростов - у подростков общий белок,глюкоза общий билирубин сывороточное железо, у беременных женщин холестерин, С-реактивный белок, сывороточное железо, щелочная фосфатаза, в группе остальных пациентов, проходящих диспансеризацию - холестерин, AJ1T, ACT, щелочная фосфатаза, С-реактивный белок

2 При проведении биохимического обследования в поликлинике в рамках обследования обоснованное сокращение врачами количества назначений в направлении на биохимический анализ увеличивает информативность его результатов

3 При назначении на биохимические исследования в рамках программы добровольного медицинского страхования (ДМС) наблюдается уменьшение количества назначаемых тестов по сравнению с аналогичными обследованиями, проводящимися в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС)

Личный вклад автора.

Автор разрабатывал алгоритм проведения работы, осуществлял биохимическое обследование сыворотки крови, анализировал и проводил статистическую обработку полученного материала

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных публикаций

Структура работы.

Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов и их обсуждения, заключения, указателя литературы

Общий объем работы составляет 112 машинописных страниц Диссертация иллюстрирована 4 рисунками и 14 таблицами Список литературы включает 103 работы, из них 46 работ иностранных авторов

Содержание работы.

1. Обзор литературы.

Глава содержит критический обзор литературы, посвященный следующим темам

- оптимизации взаимодействия системы «лечащий врач - лаборатория»,

- обзору наиболее популярных биохимических тестов, используемых в поликлинических лабораториях

2 Материалы и методы.

Данная работа проведена на базе 107 городской поликлиники СВАО г Москвы Были использованы данные, полученные в течение 2001- 2005 г

В период проведения исследований к биохимической лаборатории прикреплены 14 поликлиник и медсанчастей Северо-восточного административного округа г Москвы Общий поток составляет 120-150 сывороток в день, что составляет около 1500-2000 определений в день Исследования проводились по 25 параметрам сыворотки крови общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, мочевая кислота, общий билирубин, прямой билирубин, холестерин, триглицериды, сывороточное железо, натрий, калий, хлор, кальций, фосфор, магний, AJIT, ACT, у-ГТ, щелочная фосфатаза, ос-амилаза, КФК, ЛДГ, С-РБ

Обработка полученных данных осуществлялась с помощью методов непараметрической статистики, таких как критерий Вилкоксона и критерий ~/_2 Критерий Вилкоксона обладает наибольшей мощностью среди непараметрических критериев, направленных на проверку гипотезы о различии двух выборок, когда считается что, значения второй выборки «сдвинуты» в одну сторону относительно первой Критерий у? был использован для сравнения частот встречаемости различных признаков в двух выборках

3. Результаты исследований.

Диагностическое значение медицинской информации производимой в лаборатории на сегодняшний день бесспорно велико При этом количество лабораторных тестов год от года неуклонно возрастает, однако неумение адекватно назначить и интерпретировать результаты обследования остается одной из основных проблем практикующих врачей Следует помнить о том, что лабораторное обследование пациента в подавляющем большинстве случаев не является самодостаточным, а служит для подтверждения или опровержения диагностической гипотезы выдвинутой врачом

Взаимодействие между лечащим врачом и лабораторной службы является необходимым условием в организации лечебно-диагностического процесса

Биохимический анализ сыворотки крови в настоящее время является одним из наиболее популярных у практикующих врачей видов диагностики, с том числе в связи с широким распространением современных биохимических анализаторов, особенно в поликлиническом звене медицинских учреждений Спектр предлагаемых лабораторией тестов зависит как от востребованности данного исследования в конкретном медицинском учреждении, так и от экономической целесообразности его проведения, в том числе от материально-технической базы клинико-диагностической лаборатории

Существуют определенные наборы биохимических тестов, назначаемых в рамках определенных нозологических форм, информативность которых заведомо высока Так, например, при функциональных нарушениях почек наиболее значимыми показателями являются мочевина и креатинин, при заболеваниях печени в первую очередь обращают внимание на АЛТ, ACT, ГГТ, общий и прямой билирубин При этом не следует забывать о том, что течение основного заболевания зачастую осложняется наличием сопутствующих и конкурирующих патологий То есть в рамках одной поликлиники пациент может наблюдаться одновременно несколькими врачами-специалистами, а также участковым терапевтом, что может приводить к дублирующим или просто ненужным назначениям на биохимическое исследование сыворотки крови Отдельно следует упомянуть о программах диспансеризаций, в рамках которых также практикуется биохимические исследования, при этом четких критериев назначения тестов до сих пор не выработано, что приводит к неадекватному завышению количества назначений Таким образом, представлялось актуальным выяснить информативность биохимических показателей в рамках обследований пациентов в поликлинике, в том числе при диспансеризациях и выявить основные пути повышения информативности Для достижения поставленной цели наше исследование было проведено в несколько этапов Во-первых, мы сопоставили основные тенденции работы и развития КДЛ в поликлинике и в стационаре Для этого нами была проанализирована работа Российского научного центра хирургии РАМН и 107 городской поликлиники г Москвы Лаборатория клинической диагностики РПЦХ РАМН включает в себя группы по проведению биохимических и других исследований Для повышения достоверности и эффективности лабораторной информации в лаборатории используется автоматизированная система управления клинико-диагностической лабораторией (АСУ-КДЛ) В лаборатории разработаны протоколы для рациональной организации взаимодействия врачей-клиницистов и врачей-лаборантов Полное время анализа от назначения до использования результата в среднем составляет от 30 минут до 4 часов

Основным отличием проведения биохимического исследования в базовой биохимической лаборатории поликлиники является задержка по времени между назначением исследования врачом и получением результата пациентом, а полное время анализа занимает в среднем три дня Следовательно, проведение обычного биохимического анализа является скринингом

Сравнение работы двух лабораторий (табл 1 ) позволяет отметить, что

- в поликлинической лаборатории из-за большего обслуживаемого контингента количество выполняемых исследований незначительно больше, качественное отличие во времени оборота одного анализа (общее время анализа) зависит от внедрения АСУ не только в лабораторию, но и в ЛПУ, которые она обслуживает в целом Важной составляющей уменьшения этого параметра является обеспечение всех участников диагностического процесса быстрыми каналами связи, например, посредством внедрения локальных сетей для обмена информацией,

- лучшее оснащение РНЦХ как с кадровой точки зрения (большее количество врачей КЛД), так и с информативной (более широкий спектр анализов), является вполне логичным вследствие различия поставленных задач

Таблица 1.

Основные характеристики биохимических лабораторий

РНЦХ 107 ГП СВАО

Штат 5 врачей КЛД , 2 лаборанта 1 врач КЛД, 3 фельдшера-лаборанта

Приборы KoneLab 30, Копе Ultra, FP 901 Humalazer А5, Smartlab, ASCI, EasyLite+

Спектр анализов 46 тестов 31 тест

Количество сывороток в сутки до 120 До 200

Количество анализов в месяц (за февраль 2005) 15680 22000

Количество пациентов в месяц (за февраль 2005) 858 пациентов (1682 сыворотки) 2000 пациентов

Общее время анализа (от момента назначения до получения результата) от 30 минут до 4 часов 1 сутки - 1 неделя

Работа с врачами-специалистами Часто Редко

Наличие лабораторной информационной системы АСУ-КДЛ, интегрированная в ИВК РНЦХ В стадии разработки

финансирование Бюджет, ОМС, ДМС ОМС

Обслуживаемый контингент Отделения стационара и поликлиника 14 поликлиник, 4 медсанчасти, 1 ПТД

Таким образом, скрининг проводится в поликлинике, мониторинг лечения — в стационаре с более отлаженной работой между лабораторией и врачами-специалистами

На втором этапе нашей работы мы пытались выявить наиболее информативных биохимических показателей сыворотки крови у различных возрастно-половых групп в условиях массового поликлинического обследования Одной из характерных черт проведения биохимических исследований в поликлинике, как было отмечено выше, является скрининговый характер назначения Представлялось актуальным определение диагностической информативности биохимических показателей наиболее часто назначаемых врачами у пациентов, не имеющих предварительного диагноза

Рисунок 1.

□ Ряд1~)

□ Ряд2

Ряд 1 - количество исследований с отклонением от нормы,

ряд 2 - общее количество исследований в течение первого полугодия 2001 года (по месяцам)

Нами были проведены исследования на базе КДЛ 107-й городской поликлиники СВАО г Москвы по следующим показателям общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, мочевая кислота, общий билирубин, холестерин, триглицериды, железо, AJIT, ACT, ГГТ, щелочная фосфатаза, альфа-амилаза, глюкоза и С-реактивный белок в течение первого полугодия 2001 года Исследование проходило в два этапа Первый этап включал в себя обследование всего контингента (общая выборка) Во время второго этапа мы сочли целесообразным выделить три группы пациентов В первую вошли подростки 14-16 лет, проходящие диспансеризацию, вторую группу составили беременные женщины, в третью все остальные обследуемые, имеющие назначения Всего было обследовано более 1000 человек и проведено порядка 10000 биохимических исследований Соотношение числа исследований с выявленными отклонениями от нормальных значений показателями хотя бы в одном тесте из назначенных к общему числу исследований представлено на рисунке 1

В результате обследования общей выборки было выявлено 600 пациентов с отклонениями от нормы хотя бы в одном из исследуемых параметров В

Общая характеристика информативности лабораторных показателей период исследования

250 200 150 100 50 О

!

"Г 1 г т - 1 --1

группе подростков количество таких обследованных составило 51, у беременных 124, среди остальных испытуемых 140 человек

Таблица 2.

Частота выявления отклонений от нормы в различных группах обследованных

Показатель Общая Группа обследованных

выборка (всего 1009 Подростки (всего 91 человек, с Беременные (всего 174 человека, с Остальные (всего 216 человек с

человек с отклонени ями - 600) отклонениями -51) отклонениями - 124) отклонениями -140)

А Б А Б А Б А Б

общий белок 12,0 0 72 23,53 12 11,29 14 7,14 10

альбумин 4,33 26 0 0 8,87 11 0,71 1

мочевина 2,67 16 0 0 1,61 2 5,71 8

креатинин 2,83 17 0 0 0 0 5,71 8

мочевая 3,50 21 3,92 2 4,84 6 2,14 3

кислота

АЛТ 11,5 0 69 7,84 4 6,45 8 17,86 25

ACT 8,67 52 7,84 4 2,42 3 16,43 23

общий билирубин 7,83 47 19,61 10 4,03 5 7,14 10

холестерин 52,0 0 312 15,69 8 58,06 72 51,43 72

триглицерид ы 7,33 44 11,76 6 0 0 4,29 6

ГГТ 2,50 15 3,92 2 0 0 3,57 5

сывороточно е железо 11,8 3 71 19,61 10 15,32 19 11,43 16

а-амилаза 0,17 1 0 0 0 0 0 0

глюкоза 9,25 43 21,57 11 4,84 6 6,43 9

С 18,7 59 7,84 4 29,03 36 13,57 19

реактивный белок 3

щелочная фосфотаза 12,7 7 47 Исследование не проводилось 14,52 18 15,00 21

Примечание А - в процентах от числа пациентов, имеющих одно отклонение от нормы или более, Б - абсолютное число отклонений

Было выявлено, что частота обнаруженных отклонений от нормы по различным показателям в трех группах была неодинаковой, на основании чего можно выделить перечень исследований оптимальных для выявления какой-либо патологии По результатам таблицы 2 самыми демонстративными показателями, наиболее часто выходящими за пределы нормы являются холестерин (52% случаев), С-реактивный белок (18,7%), щелочная фосфатаза (12,7%), общий белок (12%), сывороточное железо (11,8%) и АЛТ (11,5%) Анализ результатов исследования свидетельствует о различной информативности изученных показателей для различных групп обследуемых Так, для группы подростков наиболее информативными показателями, свидетельствующими о наличии патологии, являются общий белок (23,53%), глюкоза (21,57%), общий билирубин (19,61%), сывороточное железо (19,61%)

У беременных основной вклад в выявление патологии вносят такие показатели, как холестерин (58,06%), С-реактивный белок (29,03%), сывороточное железо (15,32%), щелочная фосфатаза (14,52%)

В третьей группе основными диагностическими показателями являются холестерин (51,43%), АЛТ (17,86%), ACT (16,43%), щелочная фосфатаза (15,0%), С-реактивный белок (13,57%)

Таким образом, при профилактическом обследовании различных возрастно-половых групп можно рекомендовать соответствующие стандартные наборы биохимических тестов, поскольку, согласно нашим данным, в различных группах выявляются свои предпочтительные показатели при проведении обследования

На следующем этапе мы выявляли связь характера назначений биохимических анализов с информативностью их результатов в районной поликлинике

В этой части нашей работы мы изучали во-первых - выявление различий в назначениях врачей различных поликлиник, во-вторых - нахождение общей специфики назначений на базе одной КДЛ, в-третьих - сравнение частоты назначаемых биохимических показателей с их информативностью

Исследования проводились на базе КДЛ 107-й городской поликлиники СВАО г Москвы Материалом для анализа являлись назначения врачей из 107-й поликлиники и прикрепленных к лаборатории поликлиник и медсанчастей за 2001 год Всего было обследовано 15171 человек и проведено 198234 биохимических исследований

Анализ исследований проводился по 25 вышеперечисленным показателям

Для выявления количественных различий в назначениях врачей нами рассмотрены назначения анализов врачей базовой поликлиники и трех произвольно выбранных поликлиник в течение ноября 2001 года

На рисунке 2 показано, что процент «точечных» (менее 5 назначений в бланке) и процент назначений «на всю биохимию» (более 21 назначения в бланке) в базовой поликлинике и остальных поликлиниках примерно одинаков Следует отметить, что в большей части направлений в базовой поликлинике

содержится от 11 до 20 назначений (72,3% случаев), а в остальных поликлиниках пик назначений составляет 6-15 назначений (75,66%, 69,73%, 79,23% случаев соответственно), т е в базовой поликлинике врачи назначают в среднем на 5 тестов больше Нами было определено, что число назначений в базовой поликлинике статистически достоверно отличается от числа назначений в других поликлиниках (среднее количество назначенных тестов составило 15,5 и 10,33 соответственно)

Рисунок 2.

Сопоставление поликлиник по объемности направлений на биохимические анализы.

Л

ОБП

□ 1 п-ка

□ 2 п-ка

□ 3 п-ка

1-5

21-25

6-10 11-15 16-20 назначений БП - базовая поликлиника

Выявлено, что частота назначения различных биохимических показателей в течение года существенно не меняется По частоте, с которой встречались различные биохимические показатели, их можно разделить на четыре группы 1 - наиболее часто (>75%) встречаемые назначения, II - часто (50 - 75%) встречаемые назначения, III - редко (25 - 50%) встречаемые назначения, IV -реже всего (<25%) встречаемые назначения На протяжении всего периода исследования наиболее часто встречаются назначения на следующие показатели (более 75% случаев назначений) общий белок, AJIT и ACT, билирубин, холестерин, мочевина и креатинин Из наиболее часто встречаемых исследований вполне объяснимы назначения на билирубин и аминотрансферазы, в связи с нацеленностью на выявление гепатита и его последствий, часто выявляются отклонения от нормы при анализе холестерина (более 50%) и общего белка крови (=12% из общей выборки), в то же время процент случаев отклонения от нормы при анализе мочевины и креатинина сыворотки крови не превышает 3%

От 50 до 75% направлений на биохимический анализ содержат следующие назначения железо, щелочная фосфатаза, натрий, калий, хлор, кальций

В этой группе исследований достаточно часто выявляются отклонения от нормы (=12% из общей выборки) при исследовании сывороточного железа и щелочной фосфатазы

Значительно реже (25-50% случаев) врачи направляют на исследование мочевой кислоты, триглицеридов, альбумина, глюкозы, С-РБ и а-амилазы

Из редко назначаемых исследований обращает внимание часто выявляемое (=20% случаев) повышение уровня С-реактивного белка, довольно часто выявляется повышение уровня глюкозы крови (=9%), весьма редко встречаются отклонения от нормы (3-4%) при исследовании альбумина крови и мочевой кислоты, и уж совсем редко (=0,17%) отмечаются повышенные уровни а-амилазы крови

Реже всего назначают исследования таких параметров как ЛДГ, КК, ГГТ, магний, фосфор Т е прослеживается тенденция снижения назначения от менее специфическим к более специфическим методам исследования

Следует отметить, что полученные нами данные свидетельствуют об отсутствии зависимости между качественным составом списка назначений биохимических параметров и частотой отклонения от нормы определяемых параметров, так же как и вообще каких-либо обоснованных схем как в пределах одного лечебно-профилактического учреждения, так и между ними

Взаимосвязи между качественным составом списка в направлении на обследование и частотой отклонения от нормы не обнаружено Таким образом, с учетом наших результатов, полученных при исследовании амбулаторной практики, вопрос оптимального, как с экономической, так и с информативной точки зрения, назначения биохимических обследований, в настоящее время еще не решен и требует дальнейшего изучения

На следующем этапе мы устанавливали зависимость информативности биохимических показателей сыворотки крови от количества назначений в одном анализе, а также ее изменение при снижении количества назначений

Так как в настоящее время наметилась тенденция увеличения списка назначений биохимических исследований вне зависимости от показаний по данной нозологической форме заболевания, применимой к конкретному пациенту, представлялось интересно выявить

- наиболее информативные тесты по общей выборке пациентов вне зависимости от количества назначенных тестов,

- наиболее информативные тесты при назначении ограниченного числа тестов,

- основные закономерности в полученных результатах Исследования проводились на базе КДЛ 107-й городской поликлиники

СВАО г Москвы Материалом для анализа являлись назначения и результаты исследований пациентов, направленных на биохимический анализ сыворотки крови врачами из базовой поликлиники и прикрепленных к лаборатории поликлиник и медсанчастей за сентябрь 2003 года Всего было обследовано 1631 человек и проведено 24693 биохимических исследований

Анализ исследований проводился по тем же 25 показателям, что и на предыдущем этапе работы Из анализа результатов назначений по всем пациентам, направленных на биохимическое исследование сыворотки крови за сентябрь 2003 года следует, что десятью наиболее востребованными врачами

тестами в порядке убывания являются AJIT, ACT, общий билирубин, холестерин, общий белок, мочевина, креатинин, железа, глюкоза, щелочная фосфатаза (таблица №3) Наиболее информативными тестами явились в порядке убывания холестерин, железо, глюкоза, С-РБ, триглицериды, ГГТ, КК, калий

Таблица 3.

Частота назначений различных показателей и их отклонений от нормы в общей выборке

Параметр Всего Значения вне %назначени %отклонени

(всего1631) назначено границ нормы я я от нормы

Белок 1444 122 88,5 8,4

Альбумин 816 5 50,0 0,61

Мочевина 1381 101 84,67 7,3

Креатинин 1381 100 84,67 7,2

Мочевая 1110 81 68,0 7,3

кислота

Общий 1501 47 92,0 3,13

билирубин

Прямой 926 29 56,77 3,13

билирубин

Холестерин 1473 734 90,3 49,83

Триглицериды 955 130 58,5 13,6

Железо 1260 198 77,2 15,7

ЛДГ 500 24 30,6 4,8

КК 527 55 32,3 10,4

Альфа-амилаза 696 16 42,67 2,29

ГГТ 655 81 40,1 12,3

Глюкоза 1247 180 76,4 14,4

Кальций 1015 86 62,2 8,47

Фосфор 557 18 34,15 3,23

Магний 701 61 42,9 8,7

Натрий (810) 493 16 60,86 3,2

Калий (810) 493 49 60,86 9,9

Хлор (810) 493 37 60,86 7,5

АЛТ 1496 105 91,7 7,3

ACT 1496 109 91,7 7,0

Щелочная 1199 62 73,5 5,17

фосфатаза

С-реактивный белок 878 121 53,8 13,78

Следует отметить, что назначения врачей при одной и той же нозологической форме существенно различаются как количественно, так и качественно Тем не менее, можно выделить так называемые «точечные» назначения, когда список назначенных врачом тестов существенно меньше списка анализов, предоставляемых лабораторией В нашем случае мы выделили всех пациентов с количеством тестов <10 Таких назначений оказалось 341, что составило 20,9% от общего количества пациентов Эти данные приведены в таблице 4

Таблица 4.

Частота назначений различных показателей и их отклонений от нормы при ограниченном количестве назначен и й

Параметр Всего Значения вне % %отклонения

(всего341) назначено границ нормы назначения от нормы

Белок 200 16 58,7 8

Альбумин 41 0 12 0

Мочевина 170 19 49,9 i 1,2

Креатинин 173 24 50,7 13,9

Мочевая 96 12 28,1 12,5

кислота

Общий 256 11 75,1 4,3

билирубин

Прямой 98 7 28,7 7,1

билирубин

Холестерин 227 111 66,6 48,9

Триглицериды 82 8 24,0 9,8

Железо 159 32 46,6 20,1

ЛДГ 15 2 4,4 13,3

КК 13 1 1,8 7,7

Альфа-амилаза 34 2 9,97 5,9

ггт 57 13 16,7 22,8

Глюкоза 137 25 40,2 18,4

Кальций 53 6 15,5 11,3

Фосфор 12 2 3,5 16,7

Магний 15 1 4,4 6,67

Натрий 14 0 4,1 0

Калий 14 4 4,1 28,6

Хлор 14 2 4,1 14,3

АЛТ 255 28 74,8 10,98

ACT 255 26 74,8 10,2

Щелочная 171 11 52,2 6,4

фосфатаза

С-реактивный белок 42 5 12,3 11,9

Чаще всего врачи назначали следующие параметры АЛТ, ACT, Общий билирубин, холестерин, общий белок, креатинин, мочевину, железо и глюкозу Наиболее информативными показателями в данном случае явились холестерин, калий, ГГТ, железо, глюкоза, фосфор

Следует отметить, что список наиболее часто востребованных тестов совпадает со списком наиболее информативных

Как и следовало ожидать в случае «точечных» назначений процент назначения различных биохимических показателей из предложенного нами списка достоверно (р<0 05) снижается по непараметрическому критерию Вилкоксона относительно процента назначения показателей в общей выборке При этом информативность (процент отклонения от нормы) по непараметрическому критерию Вилкоксона достоверно (р<0 05) увеличивается в группе «точечных» назначений

Таким образом, анализ полученных данных свидетельствует о том, что

1) многие тесты, назначение, которых в условиях поликлиники является достаточно спорным, назначаются в основном как «довесок» к тестам из первой десятки (АЛТ, ACT, и т д), что приводит к снижению, как экономической рентабельности лаборатории, так и к уменьшению медицинской информативности,

2) снижение количества назначений приводит к достоверному увеличению выявления отклонений от нормы, те к росту информативности полученных данных

Далее в нашей работе было изучено изменение информативности биохимических исследований при условиях сохранения того же спектра доступных тестов и жесткого ограничения их количества по сравнению с обычными «нерегулируемыми» возможностями

Исследования проводились на базе КДЛ 107-й городской поликлиники СВАО г Москвы Материалом для анализа являлись назначения и результаты исследований пациентов, направленных на биохимический анализ сыворотки крови врачами за май-июнь и ноябрь 2004 года Всего было обследовано 981 человек и проведено 12144 биохимических исследований

В первый период (май-июнь) врачи могли назначать любые тесты в любом количестве каждому пациенту, направлявшемуся в лабораторию Во второй период исследования (ноябрь) количество тестов было ограниченно сверху десятью При этом в рамках 10-11 тестов врачи могли назначать любые параметры При превышении заказа (кроме специальных случаев) ставилась типовая панель следующих тестов общий белок, мочевина, креатинин, холестерин, АЛТ, ACT, глюкоза, С-реактивный белок, сывороточное железо и общий билирубин Список был обусловлен полученными ранее нами данными о наиболее информативных биохимических тестах Данные, полученные нами, представлены в таблицах 5 и 6

Таблица 5.

Частота назначения и отклонении от нормы различных биохимических показателен в двух наблюдаемых выборках

Параметр Выборка «май-июнь» Выборка «ноябрь»

%назнач "/¿отклонения %назнач "/¡¡отклонения

ения от нормы ения от нормы

Белок 88,16 2,29 87,33 2,35

Альбумин 52,9 0,95 7,88 0

Мочевина 79,85 5,05 71,92 4,29

Креатинин 77,33 6,51 74,66 3,67

Мочевая кислота 62,97 4,8 25,51 8,05

Общий билирубин 91,44 3,03 77,74 2,86

Прямой билирубин 58,69 6,01 23,29 7,35

Холестерин 89,42 47,89 86,13 67,59

Триглицериды 58,19 14,72 23,46 17,52

Железо 75,31 12,04 67,98 14,11

лдг 26,95 0,93 11,64 1,47

юс 29,97 9,24 13,01 10,53

Альфа-амилаза 36,52 2,07 9,25 7,41

ггт 40,81 20,99 12,5 17,81

Глюкоза 76,32 14,85 75,17 9,79

Кальций 51,13 2,96 26,54 8,39

Фосфор 38,29 2,63 15,75 5,43

Магний 40,81 16,67 13,36 47,44

Натрий 47,86 4,74 31,34 13,11

Калий 47,86 7,37 31,34 7,1

Хлор 47,86 20,53 31,34 27,87

АЛТ 92,95 6,5 90,92 8,1

ACT 92,95 5,15 90,92 4,33

Щелочная фосфатаза 62,75 8,03 39,38 8,7

С-реактивный белок 48,87 26,29 49,83 13,4

Таблица 6

Сравнительные характеристики двух выборок

характеристика Выборка «май-июнь» Выборка «ноябрь»

Количество пациентов 397 584

Количество проведенных 6019 6125

исследовании

Количество выявленных 610 835

отклонений от нормы (10,13%) (13,63%)

Среднее количество 15,16 10,49

исследований на 1 пациента

Исходя из этих данных, можно сделать следующие заключения Во-первых, при практически одном и том же количестве выполненных тестов (6019 в мае и 6125 в ноябре), количество обследованных пациентов увеличилось на 47%, соответственно среднее количество заказанных тестов на одного пациента снизилось с 15,16 в мае до 10,49 в ноябре Количество информативных исследований, с точки зрения выявления отклонений от нормальных значений, увеличилось с 10,47% в мае до 13,68% в ноябре Методом %2 с поправкой Йейтса было выявлено достоверное повышение информативности биохимических показателей при ограниченном количестве исследований на одного пациента

При сравнении выборок с ограничением числа назначений с неограниченным были получены данные, представленные в таблице 6

Следует отметить, что в отличие от предыдущих данных мы не можем говорить о достоверном изменении (увеличении или уменьшении) информативности анализов с ограниченным количеством назначений, относительно «неограниченной» выборки по каждому биохимическому параметру В первую очередь, это связано с тем, что у врачей-терапевтов действует стереотип назначения анализов пациентам, исходя из ранее поставленных диагнозов При этом наличие у пациента двух-трех хронических нозологий, таких как, например, ИБС, ГБ, хронический пиелонефрит, хронический холецистит, приводит к автоматическому назначению «биохимии на все», вне зависимости от существующей в настоящий момент клинической картины Поэтому в таких случаях назначалась стандартная панель обследования

Таким образом, исходя из полученных данных, мы можем сделать следующие выводы

1) ограничение количества назначаемых тестов при сохраненном широком спектре способствует увеличению пропускной способности биохимической лаборатории, и, как следствие, повышению ее экономической рентабельности,

2) существует достоверное повышение информативности биохимических показателей при ограниченном количестве исследований на одного пациента по сравнение с выборкой без ограничения количества назначаемых тестов

На последнем этапе нашей работы мы проводили сравнение характера назначения врачами биохимических анализов в рамках программ ОМС и ДМС В настоящей работе мы остановимся на существующей в настоящее время ситуации, когда в государственном учреждении (больнице или поликлинике) существует отдел ДМС В данной работе представлялось актуальным выяснить каковы приоритеты при назначении врачами поликлиники платных биохимических анализов

Исследования проводились на базе 107 ГП СВАО г Москвы в период июнь 2004 года - июнь 2005 года Биохимическая лаборатория предоставляет возможность проведения спектра исследований по 25 параметрам сыворотки крови общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, мочевая кислота, общий билирубин, прямой билирубин, холестерин, триглицериды, натрий, калий, хлор,

кальций, фосфор, магний, железо, AJIT, ACT, ГГТ, щелочная фосфатаза, ЛДГ, КК, альфа-амилаза, глюкоза и С-реактивный белок В данный период в рамках программы ДМС было проведено обследование 220 сывороток крови Количество суммарно выполненных тестов составило 1897 В среднем по 8,61 исследования на человека

Из полученных данных, во-первых, следует отметить относительно небольшой поток пациентов, обследуемых по программе ДМС - примерно один человек в день в течение года В то же время загруженность лаборатории составляла от 100 до 200 сывороток в день в зависимости от сезона На рисунке 3 представлено процентное соотношение сывороток по числу назначений в направлении на биохимическое исследование сыворотки крови

Рисунок 3

Процентное соотношение по числу назначений в анализе

40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

□ 1-5 назначений

□ 6-10 назначена

□ 11-15 назначений

□ 16-20 назначений 021-25 назначений

Исходя из данных, представленных на диаграмме, мы можем судить о том, что при назначении платных анализов врачи руководствуются «точечным» принципом, а именно 70,9% всех направлений содержат <10 назначений При этом количество направлений всего с одним назначением составляет 9,55% В то же время количество назначений «на всю биохимию» (>20 назначений) составляет 7,6 %, из них 5,45% всех направлений содержат назначения по всем 25 возможным параметрам Исходя из этого, можно предположить, что в отличие от повседневной практики врачи, назначающие биохимические исследования в рамках программы ДМС, стремятся уменьшить количество назначений

Также мы можем судить о том, что список наиболее популярных биохимических исследований при направлении на платные исследования практически не отличается от повседневной практики, подтверждением этому служат вышеизложенные данные Десять наиболее популярных тестов составляют АЛТ, ACT (по 62,1%), холестерин (58,8%), общий и прямой билирубин (50% и 49,2%) креатинин (46,3%), мочевина(42,5%), общий белок(41,3%), глюкоза(40,8%) и щелочная фосфатаза(37,7%) Кроме того, следует сказать о значительном снижении частоты назначения каждого теста по сравнению с повседневной практикой Данные, полученные при сравнении

частоты назначения биохимических показателей в рамках программ ДМС и ОМС, представлены в таблице 7

При статистическом анализе данных с использованием непараметрического критерия Вилкоксона нами были выявлены достоверные (р=0,000981) отличия между двумя группами (ДМС и ОМС) Т е мы можем говорить о том, что при назначении биохимических показателей в рамках программы ДМС врачи назначают меньше тестов чем в рамках программы ОМС

Таблица 7

Частота назначения различных биохимических показателей в рамках программ ДМС и ОМС.

Показатель Программа ДМС Программа ОМС

Белок 45,0 85

Альбумин 15,0 19,16

Мочевина 46,36 82,12

креатинин 50,45 81,4

Мочевая кислота 37,73 31,12

Общий билирубин 54,55 23,79

Прямой билирубин 53,64 83,79

Холестерин 64,09 89,74

Триглицериды 35,45 45,33

Железо 37,73 62,72

АЛТ 67,73 94

ACT 67,73 94

лдг 10 14,30

ЩФ 40 54,21

КК 11,36 16,44

Амилаза 21,82 15,16

С-РБ 27,27 39,24

ггт 27,73 18,31

Глюкоза 44,55 66,12

Натрий 19,09 40,6

Калий 19,09 40,6

Хлор 19,09 40,6

Кальций 24,55 39,65

Фосфор 12,27 21,83

Магний 10 16,35

По полученным данным мы можем говорить о преобладании специфических панелей биохимических тестов, назначенных преимущественно врачами специалистами (инфекционисты, хирурги), которые содержат менее десяти тестов, над вариантами назначения на простое обследование, которого часто придерживаются врачи-терапевты, содержащими порядка 15 назначений

Следует отметить, что в повседневной практике большинство пациентов направляется на биохимические исследования сыворотки крови в поликлинике именно врачами-терапевтами

Таким образом, мы можем судить о том, что

- при назначении платных биохимических исследований сыворотки крови врачи придерживаются точечного принципа назначения Чаще всего, назначаются стандартные панели биохимических тестов, используемые в повседневной практике врачами-специалистами

- несмотря на совпадающий с повседневной практикой список наиболее популярных исследований, при назначении параметров на платные и бесплатные биохимические исследования врачи-терапевты руководствуются разными принципами

Выводы

1 В соответствии с особенностями задач поликлиники (скрининг) и стационара (диагностика и мониторинг) должны отличаться принципы назначения тестов Одной из причин такого разделения являются существенные различия общего времени анализа в лечебно-профилактических учреждениях разного уровня

2 Выявлены наиболее информативные биохимические показатели сыворотки крови по группам, расположенные в порядке убывания

- у подростков общий белок (23,53%), глюкоза (21,57%), общий билирубин (19,61%), сывороточное железо (19,61%),

- у беременных женщин холестерин (58,06%), С-реактивный белок (29,03%), сывороточное железо (15,32%), щелочная фосфатаза (14,52%),

- в общей группе холестерин (51,43%), АЛТ (17,86%), ACT (16,43%), щелочная фосфатаза (15,0%), С-реактивный белок (13,57%)

3 Число назначений в базовой поликлинике статистически достоверно отличается от числа назначений в прикрепленных поликлиниках при отсутствии зависимости между качественным составом перечня назначений биохимических параметров и частотой отклонения от нормы определяемых параметров

4 Снижение числа тестов при обследовании в поликлинике приводит к достоверному увеличению выявления отклонений от нормы, что приводит к увеличению экономической рентабельности

5 Централизованное ограничение количества назначаемых параметров при сохраненном широком спектре достоверно повышает информативность биохимических показателей по сравнению с выборкой без ограничения количества назначаемых тестов, что способствует увеличению пропускной способности биохимической лаборатории без ущерба для пациента

6 Выявлено достоверное снижение частоты назначения каждого из биохимических показателей при обследовании в поликлинике в рамках программы ДМС по сравнению с аналогичными обследованиями в рамках программы ОМС

Практические рекомендации.

1 Для увеличения информативности результатов биохимических анализов рекомендуется сократить число назначений

2 Для различных возрастно-половых групп при скрининговом биохимическом исследовании сыворотки крови должны быть разработаны типовые панели тестов

Работы, опубликованные по теме диссертации.

1 Терентьев А А, Гудсков О Н Отличия в информативности биохимических показателей у разных групп населения в условиях массового поликлинического обследования Клиническая лабораторная диагностика, №12, 2002, с 20-22

2 Терентьев А А, Гудсков О Н Связь характера назначений биохимических анализов с информативностью их результатов в районной поликлинике Клиническая лабораторная диагностика, №12, 2004, с 50-52

3 Терентьев А А, Гудсков О Н Сравнение информативности ряда биохимических показателей при обследовании больных в поликлиникею Вестник РГМУ, 2004, №4, с 68-71

4 Гудсков О Н , Терентьев А А , Ивков Н Н Информативность биохимических анализов от количества назначенных показателей при обследовании больных в поликлинических условиях Вестник РГМУ, 2005, №7, с 33-36

5 Гудсков О Н, Панин В В Сравнение вариантов организации проведения биохимических исследований крови в стационаре и базовой поликлинике Здравоохранение и медицинская техника 2005, №4, с 36

6 Терентьев А А, Гудсков О Н Некоторые особенности назначений биохимических анализов в поликлиниках в рамках программы ДМС Здравоохранение и медицинская техника, 2005, №6, с 36

7 Гудсков ОН Зависимость между количеством назначений и информативностью биохимических исследований сыворотки крови в поликлинических условиях Клиническая лабораторная диагностика, 2006,№9, с 30-31

Заказ № 157/06/08 Подписано в печать 16 06 2008 Тираж 50зк! Уел л л 125

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \vwvj с/г ги , е-тси/ иф@сф ги

Актуальность проблемы.

В настоящее время лабораторная медицина располагает мощным диагностическим потенциалом, а возрастающие объемы информации и ее клиническая значимость настоятельно требуют внедрения и усовершенствования лабораторного процесса на всех этапах: преаналитическом, аналитическом и постаналитическом. Проблема качества результатов лабораторных анализов является актуальной во всем мире [95, 18, 28]. Одной из основных задач лабораторной службы является производство качественной информации, позволяющей клиницисту сузить поле поиска диагностического решения. При этом следует помнить о том, что лаборатория является зависимой службой, реализующей запросы врачей зачастую без права коррекции назначений. Успехи клинических дисциплин во многом зависят от прогресса в смежных, так называемых «параклинических» дисциплинах, обеспечивающих диагностику и мониторинг лечебных мероприятий.

Удельный вес лабораторных исследований в общей структуре диагностических процедур составляет 75-90% [36], а в расходах на медицину должен составлять до 50% всех затрат [14]. В мире ежегодно расходуется около 20 млрд. долларов на лабораторную диагностику, поскольку она несет около 70-80% диагностической информации [55, 2]. По мнению В.В. Меньшикова [24] при нынешних темпах научно-технического прогресса приходится постоянно отслеживать появление новых эффективных видов исследований, которыми периодически пополняются рекомендуемые перечни, тогда как устаревшие — малоинформативные удаляются — проблема разработки и совершенствования номенклатуры лабораторных исследований. Следует помнить о том, что список возможных для применения тестов постоянно растет. В 1970 году применялся 81 биохимический тест, а в 2000 г. уже 170 биохимических тестов.

В то же время, экономически обоснованное стремление снизить стоимость лабораторных исследований путем создания крупных диагностических центров с максимальной концентрацией высокопроизводительного аналитического оборудования и минимизацией затрат на его обслуживание, в реалиях сегодняшнего дня оборачивается все большим отчуждением лаборатории от клинициста и пациента, ведет к минимизации и предельной формализации диалога «клиницист — лаборатория — клиницист» [27].

По данным литературы принятие клиницистом решения по распознаванию патологии и назначению или изменению лечебных мероприятий в 26-30% случаев зависит от диагностической информации полученной' в лаборатории. По мнению большинства авторов, полезность результата лабораторного анализа складывается из трех критериев — информативности, надежности и своевременности [22].

Следует констатировать, что основная причина резкого увеличения финансовых затрат на лечение больных в последние годы — неумение назначить адекватное лабораторное обследование [38]. Даже заведомо ценный тест никому не приносит пользы, если результат анализа никак не используется [11]. При этом эксперты здравоохранения экономически развитых стран однозначно высказываются в пользу того, что улучшение использования возможностей лаборатории клиницистами имеет наибольшие клинические и экономические выгоды [69]. Также следует учитывать, что каждая ступень лечебно-диагностического процесса диктует свои принципы назначения обследования.

Таким образом, представляются актуальными исследования направленные на оптимизацию лабораторных назначений путем увеличения их информативности.

Цель работы.

Выявить информативность биохимических показателей сыворотки крови в условиях массового поликлинического обследования и определить основные пути ее повышения.

Задачи

1. Сравнение организации работы биохимического отделения лаборатории в поликлинике и в стационаре.

2. Определение наиболее информативных биохимических параметров сыворотки крови у различных возрастно-половых групп в условиях массового поликлинического обследования.

3. Выявление различий в назначениях врачей различных поликлиник и нахождение общей специфики назначений на базе одной КДЛ.

4. Установление зависимости информативности биохимических показателей сыворотки крови от количества назначений в одном анализе, а также её изменение при ограничении количества назначений.

5. Сопоставление характера назначения врачами биохимических анализов в рамках программ обязательного и добровольного медицинского страхования.

Новизна

Впервые изучена информативность биохимических показателей сыворотки крови в условиях массового поликлинического обследования, в том числе при проведении плановых диспансерных обследований среди различных групп населения. Исследованы отличия в назначениях врачами поликлиники на биохимические исследования между программами ОМС и ДМС. Рассмотрена зависимость между количеством назначений и информативностью результатов исследования в результате массового биохимического обследования как в выборке при централизованном ограничении возможного числа назначаемых тестов, так и в выборке без ограничений.

Положения, выносимые на защиту.

1. При проведении массовых поликлинических обследований для каждой из нижеперечисленных половозрастных групп были выявлены наиболее информативными биохимические показатели, а именно: в группе подростов - у подростков: общий белок,глюкоза общий билирубин сывороточное железо; у беременных женщин: холестерин, С-реактивный белок, сывороточное железо, щелочная фосфатаза; в группе остальных пациентов, проходящих диспансеризацию — холестерин, AJ1T, ACT, щелочная фосфатаза, С-реактивный белок.

2. При проведении биохимического обследования в поликлинике в рамках обследования обоснованное сокращение врачами количества назначений в направлении на биохимический анализ увеличивает информативность его результатов.

3. При назначении на биохимические исследования в рамках программы добровольного медицинского страхования (ДМС) наблюдается уменьшение количества назначаемых тестов по сравнению с аналогичными обследованиями, проводящимися в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС).

Практическая значимость

Выявлены возможности повышения медицинской информативности биохимического обследования сыворотки крови путем оптимизации набора назначаемых тестов для разных половозрастных групп в условиях массового поликлинического скрининга.

Выводы

1. В соответствии с особенностями задач поликлиники (скрининг) и стационара (диагностика и мониторинг) должны отличаться принципы назначения тестов. Одной из причин такого разделения являются существенные различия общего времени анализа в лечебно-профилактических учреждениях разного уровня.

2. Выявлены наиболее информативные биохимические показатели сыворотки крови по группам, расположенные в порядке убывания:

- у подростков: общий белок (23,53%), глюкоза (21,57%), общий билирубин (19,61%), сывороточное железо (19,61%);

- у беременных женщин: холестерин (58,06%), С-реактивный белок (29,03%), сывороточное железо (15,32%), щелочная фосфатаза (14,52%);

- в общей группе: холестерин (51,43%), АЛТ (17,86%), ACT (16,43%), щелочная фосфатаза (15,0%), С-реактивный белок (13,57%).

3. Число назначений в базовой поликлинике статистически достоверно отличается от числа назначений в прикрепленных поликлиниках при отсутствии зависимости между качественным составом перечня назначений биохимических параметров и частотой отклонения от нормы определяемых параметров.

4. Снижение числа тестов при обследовании в поликлинике приводит к достоверному увеличению выявления отклонений от нормы, что приводит к увеличению экономической рентабельности.

5. Централизованное ограничение количества назначаемых параметров при сохраненном широком спектре достоверно повышает информативность биохимических показателей по сравнению с выборкой без ограничения количества назначаемых тестов, что способствует увеличению пропускной способности биохимической лаборатории без ущерба для пациента.

6. Выявлено достоверное снижение частоты назначения каждого из биохимических показателей при обследовании в поликлинике в рамках программы ДМС по сравнению с аналогичными обследованиями в рамках программы ОМС.

Заключение

Диагностическое значение медицинской информации производимой в лаборатории на сегодняшний день бесспорно велико. При этом количество лабораторных тестов год от года неуклонно возрастает, однако неумение адекватно назначить и интерпретировать результаты обследования остается одной из основных проблем практикующих врачей. Следует помнить о том, что лабораторное обследование пациента в подавляющем большинстве случаев не является самодостаточным, а служит для подтверждения или опровержения диагностической гипотезы выдвинутой врачом.

Взаимодействие между лечащим врачом и лабораторной службы является необходимым условием в организации лечебно-диагностического процесса. Неадекватное назначение лабораторных тестов однозначно приносит больше вреда чем пользы, так как избыточность назначений ведет к увеличению затрат, при том что медицинская информативность исследований в лучшем случае остается неизменной. Одним из путей правильного составления заявки в лабораторию может быть использование имеющихся медицинских стандартов.

Общепринято считается, что полезность результата лабораторного анализа складывается из трех критериев — информативности, надежности и своевременности.

Биохимический анализ сыворотки крови в настоящее время является одним из наиболее популярных у практикующих врачей видов диагностики, с том числе в связи с широким распространением современных биохимических анализаторов особенно в поликлиническом звене медицинских учреждений. Спектр предлагаемых лабораторией тестов зависит как от востребованности данного исследования в конкретном медицинском учреждении, так и от экономической целесообразности его проведения, в том числе от материально-технической базы клинико-диагностической лаборатории.

Существуют определенные наборы биохимических тестов, назначаемых в рамках определенных нозологических форм, информативность которых заведомо высока. Так, например, при функциональных нарушениях почек наиболее значимыми показателями являются мочевина и креатинин, при заболеваниях печени в первую очередь обращают внимание на AJIT, ACT, ГГТ, общий и прямой билирубин. Снижение сывороточного железа характерно для железо-дефицитной анемии, повышение глюкозы свидетельствует о диабете, повышение уровня холестерина в сыворотке крови указывает на повышенный риск заболеваний сердечно-сосудистой системы. Также ряд биохимических показателей являются маркерами острых патологических процессов — ЛДГ и КФК повышаются при инфаркте миокарда, а альфа-амилаза при остром панкреатите. Для врачей работающих с пациентами с системными заболеваниями наибольший интерес представляют СРБ, ACJIO, кальций, фосфор, мочевая кислота. При этом не следует забывать о том, что течение основного заболевания зачастую осложняется наличием сопутствующих и конкурирующих патологий. То есть в рамках одной поликлиники пациент может наблюдаться одновременно несколькими врачами-специалистами, а также участковым терапевтом, что может приводить к дублирующим или просто ненужным назначениям на биохимическое исследование сыворотки крови. Отдельно следует упомянуть о программах диспансеризаций, в рамках которых также практикуется биохимические исследования, при этом четких критериев назначения тестов до сих пор не выработано, что приводит к неадекватному завышению количества назначений. Таким образом, представлялось актуальным выяснить информативность биохимических показателей в рамках обследований пациентов в поликлинике, в том числе при диспансеризациях и выявить основные пути повышения информативности. Для достижения поставленной цели наше исследование было проведено в несколько этапов. Во-первых, мы сопоставили основные тенденции работы и развития КДЛ в поликлинике и в стационаре. Для этого нами была проанализирована работа Российского научного центра хирургии РАМН и 107 городской поликлиники г. Москвы. Лаборатория клинической диагностики РПЦХ РАМН включает в себя группы по проведению биохимических и других исследований. Для повышения достоверности и эффективности лабораторной информации в лаборатории используется автоматизированная система управления клинико-диагностической лабораторией (АСУ-КДЛ). В лаборатории разработаны протоколы для рациональной организации взаимодействия врачей-клиницистов и врачей-лаборантов. Полное время анализа от назначения до использования результата в среднем составляет от 30 минут до 4 часов.

Основным отличием проведения биохимического исследования в базовой биохимической лаборатории поликлиники является задержка по времени между назначением исследования врачом и получением результата пациентом, а полное время анализа занимает в среднем три дня. Следовательно, проведение обычного биохимического анализа является скринингом.

Сравнение работы двух лабораторий (см. табл. 4 стр. 58) позволяет отметить, что: в поликлинической лаборатории из-за большего обслуживаемого контингента количество выполняемых исследований незначительно больше; качественное отличие во времени оборота одного анализа (общее время анализа) зависит от внедрения АСУ не только в лабораторию, но и в ЛПУ, которые она обслуживает в целом. Важной составляющей уменьшения этого параметра является обеспечение всех участников диагностического процесса быстрыми каналами связи, например, посредством внедрения локальных сетей для обмена информацией; лучшее оснащение РНЦХ как с кадровой точки зрения (большее количество врачей КЛД), так и с информативной (более широкий спектр анализов), является вполне логичным вследствие различия поставленных задач.

Таким образом, скрининг проводится в поликлинике, мониторинг лечения — в стационаре с более отлаженной работой между лабораторией и врачами-специалистами.

На втором этапе нашей работы мы пытались выявить наиболее информативных биохимических показателей сыворотки крови у различных возрастно-половых групп в условиях массового поликлинического обследования. Одной из характерных черт проведения биохимических исследований в поликлинике, как было отмечено выше, является скрининговый характер назначения. Представлялось актуальным определение диагностической информативности биохимических показателей наиболее часто назначаемых врачами у пациентов, не имеющих предварительного диагноза.

Нами были проведены исследования на базе КДЛ 107-й городской поликлиники СВАО г. Москвы по следующим показателям: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, мочевая кислота, общий билирубин, холестерин, триглицериды, железо, АЛТ, ACT, ГГТ, щелочная фосфатаза, альфа-амилаза, глюкоза и С-реактивный белок в течение первого полугодия 2001 года. Исследование проходило в два этапа. Первый этап включал в себя обследование всего контингента (общая выборка). Во время второго этапа мы сочли целесообразным выделить три группы пациентов. В первую вошли подростки 14-16 лет, проходящие диспансеризацию, вторую группу составили беременные женщины, в третью все остальные обследуемые, имеющие назначения. Всего было обследовано более 1000 человек и проведено порядка 10000 биохимических исследований. Соотношение числа исследований с выявленными отклонениями от нормальных значений показателями хотя бы в одном тесте из назначенных к общему числу исследований представлено на рисунке 1 (стр. 62) .

В результате обследования общей выборки было выявлено 600 пациентов с отклонениями от нормы хотя бы в одном из исследуемых параметров. В группе подростков количество таких обследованных составило 51, у беременных 124, среди остальных испытуемых 140 человек.

Было выявлено, что частота обнаруженных отклонений от нормы по различным показателям в трех группах была неодинаковой, на основании чего можно выделить перечень исследований оптимальных для выявления какой-либо патологии. По результатам таблицы 5 стр.64 самыми демонстративными показателями, наиболее часто выходящими за пределы нормы являются холестерин (52% случаев), С-реактивный белок (18,7%)э щелочная фосфатаза (12,7%), общий белок (12%), сывороточное железо (11,8%) и AJIT (11,5%). Анализ результатов исследования свидетельствует о различной информативности изученных показателей для различных групп обследуемых. Так, для группы подростков наиболее информативными показателями, свидетельствующими о наличии патологии, являются: общий белок (23,53%), глюкоза (21,57%), общий билирубин (19,61%), сывороточное железо (19,61%).

У беременных основной вклад в выявление патологии вносят такие показатели, как холестерин (58,06%), С-реактивный белок (29,03%), сывороточное железо (15,32%), щелочная фосфатаза (14,52%).

В третьей группе основными диагностическими показателями являются холестерин (51,43%), АЛТ (17,86%), ACT (16,43%), щелочная фосфатаза (15,0%), С-реактивный белок (13,57%).

Таким образом, при профилактическом обследовании различных возрастно-половых групп можно рекомендовать соответствующие стандартные наборы биохимических тестов, поскольку, согласно нашим данным, в различных группах выявляются свои предпочтительные показатели при проведении обследования.

На следующем этапе мы выявляли связь характера назначений биохимических анализов с информативностью их результатов в районной поликлинике

В этой части нашей работы мы изучали: во-первых - выявление различий в назначениях врачей различных поликлиник, во-вторых — нахождение общей специфики назначений на базе одной КДЛ, в-третьих — сравнение частоты назначаемых биохимических показателей с их информативностью.

Исследования проводились на базе КДЛ 107-й городской поликлиники СВАО г. Москвы. Материалом для анализа являлись назначения врачей из 107-й поликлиники и прикрепленных к лаборатории поликлиник и медсанчастей за 2001 год. Всего было обследовано 15171 человек и проведено 198234 биохимических исследований.

Анализ исследований проводился по 25 показателям: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, мочевая кислота, общий билирубин, прямой билирубин, холестерин, триглицериды, натрий, калий, хлор, , кальций, фосфор, магний, железо, АЛТ, ACT, ГГТ, щелочная фосфатаза, ЛДГ, КК, альфа-амилаза, глюкоза и С-реактивный белок.

Для выявления количественных различий в назначениях врачей нами рассмотрены назначения анализов врачей базовой поликлиники и трех произвольно выбранных поликлиник в течение ноября 2001 года.

На рисунке 2 стр.66 показано, что процент «точечных» (менее 5 назначений в бланке) и процент назначений «на всю биохимию» (более 21 назначения в бланке) в базовой поликлинике и остальных поликлиниках примерно одинаков. Следует отметить, что в большей части направлений в базовой поликлинике содержится от 11 до 20 назначений (72,3% случаев), а в остальных поликлиниках пик назначений составляет 6—15 назначений (75,66%, 69,73%, 79,23% случаев соответственно), т.е. в базовой поликлинике врачи назначают в среднем на 5 тестов больше. Нами было определено, что число назначений в базовой поликлинике статистически достоверно отличается от числа назначений в других поликлиниках (среднее количество назначенных тестов составило 15,5 и 10,33 соответственно).

Выявлено, что частота назначения различных биохимических показателей в течение года существенно не меняется. По частоте, с которой встречались различные биохимические показатели, их можно разделить на четыре группы: I - наиболее часто (>75%) встречаемые назначения, II — часто (50 - 75%) встречаемые назначения, III — редко (25 — 50%) встречаемые назначения, IV - реже всего (<25%) встречаемые назначения. На протяжении всего периода исследования наиболее часто встречаются назначения на следующие показатели (более 75% случаев назначений): общий белок, AJIT и ACT, билирубин, холестерин, мочевина и креатинин (см. табл.7 стр. 69). Из наиболее часто встречаемых исследований вполне объяснимы назначения на билирубин и аминотрансферазы, в связи с нацеленностью на выявление гепатита и его последствий, часто выявляются отклонения от нормы при анализе холестерина (более 50%) и общего белка крови («12% из общей выборки), в то же время процент случаев отклонения от нормы при анализе мочевины и креатинина сыворотки крови не превышает 3% .

От 50 до 75% направлений на биохимический анализ содержат следующие назначения: железо, щелочная фосфатаза, натрий, калий, хлор, кальций (см. табл. 8 стр.69).

В этой группе исследований достаточно часто выявляются отклонения от нормы («12% из общей выборки) при исследовании сывороточного железа и щелочной фосфатазы.

Значительно реже (25-50% случаев) врачи направляют на исследование мочевой кислоты, триглицеридов, альбумина, глюкозы, С-РБ и а-амилазы (см. табл. 9 стр.70).

Из редко назначаемых исследований обращает внимание часто выявляемое («20% случаев) повышение уровня С-реактивного белка, довольно часто выявляется повышение уровня глюкозы крови («9%); весьма редко встречаются отклонения от нормы (3-4%) при исследовании альбумина крови и мочевой кислоты, и уж совсем редко («0,17%) отмечаются повышенные уровни а-амилазы крови[44].

Реже всего назначают исследования таких параметров как: ЛДГ, КК, ГГТ, магний, фосфор (см. табл. 10 стр.70). Т.е. прослеживается тенденция снижения назначения от менее специфическим к более специфическим методам исследования.

Следует отметить, что полученные нами данные свидетельствуют об отсутствии зависимости между качественным составом списка назначений биохимических параметров и частотой отклонения от нормы определяемых параметров, так же как и вообще каких-либо обоснованных схем как в пределах одного лечебно-профилактического учреждения, так и между ними.

Взаимосвязи между качественным составом списка в направлении на обследование и частотой отклонения от нормы не обнаружено. Таким образом, с учетом наших результатов, полученных при исследовании амбулаторной практики, вопрос оптимального, как с экономической, так и с информативной точки зрения, назначения биохимических обследований, в настоящее время еще не решен и требует дальнейшего изучения.

На следующем этапе мы устанавливали зависимость информативности биохимических показателей сыворотки крови от количества назначений в одном анализе, а также её изменение при снижении количества назначений.

Так как в настоящее время наметилась тенденция увеличения списка назначений биохимических исследований вне зависимости от показаний по данной нозологической форме заболевания, применимой к конкретному пациенту, было интересно выявить: наиболее информативные тесты по общей выборке пациентов вне зависимости от количества назначенных тестов; наиболее информативные тесты при назначении ограниченного числа тестов; основные закономерности в полученных результатах.

Исследования проводились на базе КДЛ 107-й городской поликлиники

СВАО г. Москвы. Материалом для анализа являлись назначения и результаты исследований пациентов, направленных на биохимический анализ сыворотки крови врачами из базовой поликлиники и прикрепленных к лаборатории поликлиник и медсанчастей за сентябрь 2003 года. Всего было обследовано 1631 человек и проведено 24693 биохимических исследований.

Анализ исследований проводился по тем же 25 показателям, что и на предыдущем этапе работы. Из анализа результатов назначений по всем пациентам, направленных на биохимическое исследование сыворотки крови за сентябрь 2003 года следует, что десятью наиболее востребованными врачами тестами в порядке убывания являются: АЛТ, ACT, общий билирубин, холестерин, общий белок, мочевина, креатинин, железа, глюкоза, щелочная фосфатаза (см. таблицу №11 стр.74). Наиболее информативными тестами явились в порядке убывания: холестерин, железо, глюкоза, С-РБ, триглицериды, ГГТ, КК, калий.

Следует отметить, что назначения врачей при одной и той же нозологической форме существенно различаются как количественно, так и качественно. Тем не менее, можно выделить так называемые «точечные» назначения, когда список назначенных врачом тестов существенно меньше списка анализов, предоставляемых лабораторией. В нашем случае мы выделили всех пациентов с количеством тестов <10. Таких назначений оказалось 341, что составило 20,9% от общего количества пациентов. Эти данные приведены в таблице 12 стр.75.

Чаще всего врачи назначали следующие параметры: АЛТ, ACT, общий билирубин, холестерин, общий белок, креатинин, мочевину, железо и глюкозу. Наиболее информативными показателями в данном случае явились: холестерин, калий, ГГТ, железо, глюкоза, фосфор.

Как и следовало ожидать в случае «точечных» назначений процент назначения различных биохимических показателей из предложенного нами списка достоверно (р<0.05) снижается по непараметрическому критерию Вилкоксона относительно процента назначения показателей в общей выборке. При этом информативность (процент отклонения от нормы) по непараметрическому критерию Вилкоксона достоверно (р<0.05) увеличивается в группе «точечных» назначений.

Таким образом, анализ полученных данных свидетельствует о том, что

1) многие тесты, назначение, которых в условиях поликлиники является достаточно спорным, назначаются в основном как «довесок» к тестам из первой десятки (AJIT, ACT, и т.д.), что приводит к снижению, как экономической рентабельности лаборатории, так и к уменьшению медицинской информативности;

2) снижение количества назначений приводит к достоверному увеличению выявления отклонений от нормы, т.е. к росту информативности полученных данных.

Далее в нашей работе было изучено изменение информативности биохимических исследований при условиях сохранения того же спектра доступных тестов и жесткого ограничения их количества по сравнению с обычными «нерегулируемыми» возможностями.

Исследования проводились на базе КДЛ 107-й городской поликлиники СВАО г. Москвы. Материалом для анализа являлись назначения и результаты исследований пациентов, направленных на биохимический анализ сыворотки крови врачами за май-июнь и ноябрь 2004 года. Всего было обследовано 981 человек и проведено 12144 биохимических исследований.

В первый период (май-июнь) врачи могли назначать любые тесты в любом количестве каждому пациенту, направлявшемуся в лабораторию. Во второй период исследования (ноябрь) количество тестов было ограниченно сверху десятью. При этом в рамках 10-11 тестов врачи могли назначать любые параметры. При превышении заказа (кроме специальных случаев) ставилась типовая панель следующих тестов: общий белок, мочевина, креатинин, холестерин, АЛТ, ACT, глюкоза, С-реактивный белок, сывороточное железо и общий билирубин. Список был обусловлен полученными ранее нами данными о наиболее информативных биохимических тестах. Данные, полученные нами, представлены в таблицах 13 и 14 стр.79-80.

Исходя из этих данных, можно сделать следующие заключения. Во-первых, при практически одном и том же количестве выполненных тестов (6019 в мае и 6125 в ноябре), количество обследованных пациентов увеличилось на 47%; соответственно среднее количество заказанных тестов на одного пациента снизилось с 15,16 в мае до 10,49 в ноябре. Количество информативных исследований, с точки зрения выявления отклонений от нормальных значений, увеличилось с 10,47% в мае до 13,68% в ноябре. Методом х" с поправкой Иейтса было выявлено достоверное повышение информативности биохимических показателей при ограниченном количестве исследований на одного пациента.

При сравнении выборок с ограничением числа назначений с неограниченным были получены данные, представленные в таблице 14 стр. 80.

Следует отметить, что в отличие от предыдущих данных мы не можем говорить о достоверном изменении (увеличении или уменьшении) информативности анализов с ограниченным количеством назначений, относительно «неограниченной» выборки по каждому биохимическому параметру. В первую очередь, это связано с тем, что у врачей-терапевтов действует стереотип назначения анализов пациентам, исходя из ранее поставленных диагнозов. При этом наличие у пациента двух-трех хронических нозологий, таких как, например, ИБС, ГБ, хронический пиелонефрит, хронический холецистит, приводит к автоматическому назначению «биохимии на всё», вне зависимости от существующей в настоящий момент клинической картины. Поэтому в таких случаях назначалась стандартная панель обследования.

Таким образом, исходя из полученных данных, мы можем сделать следующие выводы:

1) ограничение количества назначаемых тестов при сохраненном широком спектре способствует увеличению пропускной способности биохимической лаборатории, и, как следствие, повышению ее экономической рентабельности;

2) существует достоверное повышение информативности биохимических показателей при ограниченном количестве исследований на одного пациента по сравнение с выборкой без ограничения количества назначаемых тестов.

На последнем этапе нашей работы мы проводили сравнение характера назначения врачами биохимических анализов в рамках программ ОМС и ДМС. В настоящей работе мы остановимся на существующей в настоящее время ситуации, когда в государственном учреждении (больнице или поликлинике) существует отдел ДМС. В данной работе представлялось актуальным выяснить каковы приоритеты при назначении врачами поликлиники платных биохимических анализов.

Исследования проводились на базе 107 ГП СВАО г. Москвы в период июнь 2004 года - июнь 2005 года. Биохимическая лаборатория предоставляет возможность проведения спектра исследований по 25 упоминавшимся ранее параметрам сыворотки крови. В данный период в рамках программы ДМС было проведено обследование 220 сывороток крови. Количество суммарно выполненных тестов составило 1897. В среднем по 8,61 исследования на человека.

Из полученных данных, во-первых, следует отметить относительно небольшой поток пациентов, обследуемых по программе ДМС — примерно один человек в день в течение года. В то же время загруженность лаборатории составляла от 100 до 200 сывороток в день в зависимости от сезона. На рисунке 4 стр. 82 представлено процентное соотношение сывороток по числу назначений в направлении на биохимическое исследование сыворотки крови. Нами выявлено, что при назначении платных анализов врачи руководствуются «точечным» принципом, а именно: 70,9% всех направлений содержат <10 назначений. При этом количество направлений всего с одним назначением составляет 9,55%. В то же время количество назначений «на всю биохимию» (>20 назначений) составляет 7,6 %, из них 5,45% всех направлений содержат назначения по всем 25 возможным параметрам. Исходя из этого, можно предположить, что в отличие от повседневной практики врачи, назначающие биохимические исследования в рамках программы ДМС, стремятся уменьшить количество назначений. Список наиболее популярных биохимических исследований при направлении на платные исследования практически не отличается от повседневной практики, десять наиболее популярных тестов составляют: АЛТ, ACT (по 62,1%), холестерин (58,8%), общий и прямой билирубин (50% и 49,2%) креатинин (46,3%), мочевина(42,5%), общий белок(41,3%), глюкоза(40,8%) и щелочная фосфатаза(37,7%).

При сравнении частоты назначения биохимических показателей в рамках программ ДМС и ОМС (табл. 15 с.77) и их статистическом анализе с использованием непараметрического критерия Вилкоксона нами были выявлены достоверные (р=0,000981) отличия между двумя группами (ДМС и ОМС). Т.е. мы можем говорить о том, что при назначении биохимических показателей в рамках программы ДМС врачи назначают меньше тестов чем в рамках программы ОМС.

По полученным данным мы можем говорить о преобладании специфических панелей биохимических тестов, назначенных преимущественно врачами специалистами (инфекционисты, хирурги), которые содержат менее десяти тестов, над вариантами назначения на простое обследование, которого часто придерживаются врачи-терапевты, содержащими порядка 15 назначений. Следует отметить, что в повседневной практике большинство пациентов направляется на биохимические исследования сыворотки крови в поликлинике именно врачами-терапевтами.