Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Инфекционный эндокардит у лиц с наркотической зависимостью (клинико-морфологическое исследование)

На правах рукописи

005008994

Уланова Вероника Ивановна

Инфекционный эндокардит у лиц с наркотической зависимостью (клинико-морфологическое исследование) 14. 01. 04 - внутренние болезни 14.03.02 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 0ЕЗ т

Санкт-Петербург 2011

005008994

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор Мазуров Вадим Иванович

доктор медицинских наук

профессор Цинзерлинг Всеволод Александрович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН заслуженный деятель науки РФ профессор Симоненко Владимир Борисович

доктор медицинских наук профессор Нестерко Андрей Онуфриевич

доктор медицинских наук профессор Ариэль Борис Михайлович

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова.

Защита диссертации состоится «¿^2_» ^^' ^ го да в _/^часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 при ФГВОУ«Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ (194044, ул. Акад. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ«ВМедА им. С. М. Кирова» по адресу: 194044, ул. Акад. Лебедева, 6.

Автореферат разослан «_И7_» Н 201^ х

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор А. Е. Филиппов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Инфекционный эндокардит (ИЭ) представляет собой одну из наиболее актуальных проблем современной клинической медицины. В последние годы отмечен значительный рост числа больных инфекционным эндокардитом как в нашей стране, так и за рубежом. Анализ патоморфоза ИЭ свидетельствует о неуклонном росте числа первичных его форм. За последние десятилетия наблюдается увеличение числа больных ИЭ пожилого и старческого возраста. По мнению большинства исследователей, рост заболеваемости связан как с трудностями ранней диагностики, так и с увеличением числа факторов риска развития этого заболевания. Широкое использование инвазивных методов исследования (сосудистые катетеры, ангиографические и интрахардиальные процедуры), а также увеличение числа оперативных вмешательств на сердце сопряжено с повышенным риском развития инфекционного эндокардита. Наряду с этим высокая заболеваемость ИЭ регистрируется среди лиц, использующих внутривенное введение наркотиков. Согласно данным Федеральной службы по контролю за оборотом наркотических средств (ФСКН) число наркоманов в России в настоящее время превышает 6 млн. человек, а количество наркозависимых лиц, состоящих на учете в наркодиспансерах Российской Федерации составляет 500 тысяч человек. В этой связи представляется актуальной проблема инфекционного эндокардита, развивающегося у лиц, использующих внутривенное введение наркотиков. Особую значимость имеет изучение этиологических факторов этого заболевания и особенностей клинического течения ИЭ у наркозависимых больных, которые являются ВИЧ-инфицированными и имеют сопутствующие вирусные гепатиты С и В. В ряде проведенных исследований было установлено относительно благоприятное клиническое течение инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных пациентов (Moss R., Munt В., 2003; Pulvirenti J. J., 1996; Hoen B.et al., 2002; Arshad A., 2000).

Наряду с этим, по данным В. D. Prendergast (2003), G. D'Amati et al. (2001), P. Rerkpattanapipat et al. (2000), у ВИЧ-инфицированных больных ИЭ чаще наблюдаются деструктивные процессы в эндокарде, которые сопровождаются перфорацией створок клапанов сердца, разрывом хорд и папиллярных мышц.

Клиническое значение сопутствующего хронического гепатита С и В у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных инфекционным эндокардитом представляется недостаточно изученным. Результаты исследования А. Н. Mohsen et al. (2003), D. M. Patrick et al. (2001), D. Vlahov et al. (1994) показали, что в этой группе пациентов наряду с патологическими изменениями, обусловленными течением генерализованной бактериальной инфекции, имеются и морфологические признаки тяжелого вирусного поражения печени. Согласно мнения других авторов, хронический гепатит С и В с умеренной и минимальной степенью активности не оказывает

существенного влияния на клиническое течение и уровень госпитальной летальности у наркозависимых больных ИЭ (Moss R., Munt В., 2003; Stein М. D. et al., 2001; Sulkowsky M. S. et al., 2000).

■ По данным литературы, окончательно не определено значение S. aureus как фактора госпитальной летальности в этой группе пациентов, недостаточно изучена у них клиническая картина инфекционного эндокардита. Сведения о частоте выявления и распространенности антибиотикорезистентных штаммов золотистого стафилококка у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных ИЭ с хроническим гепатитом С и - В также носят противоречивый характер (Демин А. А. и соавт., 2000; Ako J. et al., 2003; Bouza Е. et al., 2001; Cabell С. Н. et al., 2002).

Согласно мнения большинства исследователей, консервативная терапия представляет собой одно из главных направлений в лечении ИЭ (Татарченко И. П., Комаров В. Т., 2000; Шляпников С. А., 2002; Bayer A. S.et al., 1998; Baddour L. M. et al., 2005; Cabell С. H., Abrutyn Е., 2002). Наряду с этим окончательно не определены режимы этиотропной терапии, а также сроки проведения комплексного лечения ИЭ у наркозависимых пациентов. Согласно мнения L. М Baddour et al. (2005), лечение неосложненного ИЭ у лиц с наркотической зависимостью целесообразно проводить оксациллином в сочетании с гентамицином в течение 6 недель, тогда как другие авторы сообщают о возможности короткого курса антибактериальной терапии, не превышающего 2 недель (Moss R., Munt В. 2003; Riedemann N. С. et al. 2003; Chang F. Y.et al., 2003; Rubinstein E. et al., 1998).

По мнению ряда авторов, у наркозависимых больных ИЭ с изолированным поражением трехстворчатого клапана хирургические методы лечения требуются в более редких случаях, чем у пациентов с вовлечением левых камер сердца в связи с редким развитием сердечной недостаточности и адекватным ответом на антибактериальную терапию, что позволяет относить медикаментозную терапию к основным методам лечения ИЭ в этой группе пациентов (Chang F. Y., 2000; Moss R., Munt В., 2003; Corti M. E.et al., 2004; De Alarcon A., Villanueva J. L.,1998; Delahaye F. et al., 2002; Espinosa Parra F. J., 2000, Frater R. W., 2000, Hoen B. et al., 2002). Согласно данным большинства исследователей основными причинами отсутствия кардиохирургического лечения наркозависимых больных является отказ пациентов от операции, а также развитие осложнений гнойно-септического характера и продолжающийся прием наркотиков (Valencia Е., Miro J., 2004; Wilson L. Е. et al., 2002; Так Т. et al., 2002; Carrel Т., 1993; Pulvirenti J. J.et al., 1996; Ноей В., 2002).

В работах последних лет данные о влиянии системной энзимотерапии на клиническое течение ИЭ у наркозависимых лиц, а также определение показаний к ее назначению отражены недостаточно полно (Белобородов В. Б., 1998; Кошкин В. М. и соавт., 2004; Banker D. D., 1998; Cabell С. Н., Abrutyn Е., 2002).

Актуальной проблемой ИЭ у наркозависимых больных остается прогноз заболевания и выявление факторов, определяющих госпитальную

летальность ВИЧ-инфицированнных больных с сопутствующим хроническим гепатитом С и микст-гепатитом С и В. Согласно результатам исследования М. Faber et al. (1995), A. De Alarcon et al. (1998), E. Valencia (2004), уровень госпитальной смертности больных ИЭ с изолированным поражением трехстворчатого клапана при отсутствии хирургического лечения колеблется от 2,9 до 10%, тогда как другие исследователи приводят данные о том, что летальность от ИЭ, вызванного золотистым стафилококком, составляет более 20% (Cabell С. Н et al., 2002; Chang F. Y. et al., 2003; Cicalini S. et al., 2001).

Таким образом, изучение клинико-морфологической картины инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью, выяснение влияния на течение заболевания ВИЧ-инфекции, хронического гепатита С и микст-гепатита С и В, проведение анализа выживаемости наркозависимых больных ИЭ с целью установления факторов, влияющих на исход заболевания, а также уточнение тактики консервативного лечения данной группы пациентов с применением препаратов системной энзимотерапии является актуальным научным направлением и имеет важное практическое значение.

Целью исследования явилось изучение особенностей клинического течения и морфогенеза инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных инъекционных наркоманов с сопутствующим хроническими гепатитами С и микст-гепатитом С и В, а также разработка методов их лечения с использованием препаратов системной энзимотерапии.

Задачи исследования

1. Изучить клиническое течение инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных с хроническими гепатитами С и микст-гепатитом С и В и сопоставить его с клинической картиной инфекционнного эндокардита у лиц без наркотической зависимости, ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита.

2. Исследовать этиологические факторы инфекционного эндокардита в группе наркозависимых, ВИЧ-инфицированных больных с хроническим вирусным гепатитом и сопоставить полученные данные с этиологическими факторами у пациентов без наркозависимости, ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита.

3. Провести анализ данных аутопсий у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных с хроническими вирусными гепатитами, умерших от осложнений инфекционного эндокардита, и сопоставить полученные данные с морфологической картиной инфекционного эндокардита у больных без наркотической зависимости, ВИЧ-инфекции и хронических гепатитов С и микст-гепатитом С и В.

4. Установить особенности клинического течения и патоморфоза инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных наркозависимых лиц с хроническими вирусными гепатитами С и микст-гепатитом С и В.

5. Определить факторы, влияющие на исходы и прогноз инфекционного эндокардита у наркозависимых ВИЧ-инфицированных больных с хроническим вирусным гепатитом и у пациентов без наркотической зависимости, ВИЧ-инфекции и хронического гепатита.

6. Изучить влияние препаратов системной энзимотерапии на клиническое течение и, прогноз инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью, провести сравнительный анализ основных клинико-лабораторных данных у пациентов, получавших вобэнзим в составе комплексной терапии ИЭ и в контрольной группе.

7. Разработать тактику консервативного лечения инфекционного эндокардита с использованием препаратов системной энзимотерапии у наркозависимых ВИЧ-инфицированных больных с хроническими вирусными гепатитами С и микст-гепатитом С и В.

Положения, выносимые на защиту

1. Инфекционный эндокардит у наркозависимых лиц характеризуется преимущественным поражением правых камер сердца. Особенностями клинического течения инфекционного эндокардита у этих больных являются малосимптомные проявления поражения сердца, редкое развитие сердечной недостаточности и частично обратимые нарушения гемодинамики на фоне проводимой консервативной терапии.

2. Острое течение инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных больных характеризуется более редким развитием гнойных плевритов, менингитов и перикардитов, чем у пациентов без наркотической зависимости и ВИЧ-инфекции. Рецидивы септической эмболии легочной артерии с образованием множественных очагов инфаркт-пневмонии представляют собой одно из наиболее частых осложнений инфекционного эндокардита у наркозависимых лиц.

3. Золотистый стафилококк, резистентный к бета-лактамным антибиотикам пенициллинового ряда, является самым частым возбудителем инфекционного эндокардита у наркозависимых лиц, а у больных без наркотической зависимости и ВИЧ-инфекции в этиологии заболевания преобладает условно-патогенная микрофлора, включая грамотрицательные микроорганизмы

4. Основными факторами, определяющими исход инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью, являются размеры вегетаций на створках, трикуспидального клапана, развитие левожелудочковой недостаточности, ДВС-синдрома, а также деструктивные

процессы в легких и недостаточность трехстворчатого клапана высоких степеней, а у больных без наркотической зависимости и ВИЧ-инфекции к факторам риска летального исхода относятся сердечная недостаточность, эмболия сосудов головного мозга и эмбологенный инфаркт миокарда.

5. Морфологическая картина инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью характеризуется формированием тромбо-язвенного поражения клапанов сердца, образованием множественных очагов инфильтрации в легких в результате септической тромбоэмболии ветвей легочной артерии, наличием очагов гнойного расплавления в миокарде, а также вторичным септическим эндоваскулитом и тяжелыми дистрофическими изменениями в органах и тканях.

6. Включение в состав комплексного лечения наркозависимых больных .инфекционным эндокардитом препаратов системной энзимотерапии позволяет улучшить течение заболевания, сократить продолжительность периода бактериемии, а также снизить частоту рецидивов септической тромбоэмболии легочной артерии.

Научная новизна исследования связана с выявлением особенностей клинического течения инфекционного эндокардита у наркозависимых ВИЧ-инфицированных больных, которые включают в себя острое течение заболевания, рецидивы септической тромбоэмболии легочной артерии с формированием множественных очагов инфаркт-пневмонии и развитием дыхательной недостаточности высоких степеней. Наряду с этим было выявлено, что клиническая картина поражения сердца у этих пациентов отличается малосимптомностью, редким развитием сердечной недостаточности, а также частично обратимым характером нарушений центральной гемодинамики на фоне проводимой консервативной терапии.

Установлено, что наличие системной иммунодепрессии у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных ИЭ сопровождается формированием тяжелых дистрофических и альтеративных изменений в органах и тканях, распространенными септическими васкулитами со вторичными циркуляторными расстройствами и развитием полиорганной недостаточности.

В результате проведенного анализа выживаемости по Сох выявлены основные факторы, определяющие госпитальную летальность у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных ИЭ с хроническим гепатитом С и В, к числу которых относятся тяжелые деструктивные поражения легких, недостаточность трехстворчатого клапана высоких степеней, а также развитие ДВС-синдрома. На основании впервые предложенной математической модели, доказана зависимость степени выживаемости наркозависимых больных ИЭ от размеров вегетаций на створках трикуспидального клапана.

Впервые изучено влияние препаратов системной энзимотерапин на клиническое течение и исход ИЭ у лиц с наркотической зависимостью. Установлено положительное влияние препаратов СЭТ на течение системного воспалительного процесса у наркозависимых больных ИЭ, что обусловлено их противоспалительным и противоотечным действием. Наряду с этим у пациентов с рецидивирующим течением септической тромбоэмболии ветвей легочной артерии было доказано позитивное влияние вобэнзима на реологические свойства крови, связанное с фибринолитическим и антиагрегационным действием препаратов данной группы.

Практическая значимость

В результате проведенного сравнительного клинико-морфологического исследования было установлено, что инфекционный эндокардит у лиц с наркотической зависимостью характеризуется острым течением с преимущественным поражением правых камер сердца, значительным числом осложнений, среди которых септическая тромбоэмболия легочной артерии является наиболее частым синдромом. Выявлены основные причины высокой госпитальной летальности у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных, к числу которых относятся тяжелые дистрофические и альтеративные изменения в органах и тканях, обусловленные течением генерализованной инфекции, а также развитие септического васкулита, острого. ДВС-синдрома и вторичных циркуляторных расстройств. На основании проведенного сравнительного анализа основных клинических синдромов у наркозависимых больных ИЭ и у пациентов без наркотической зависимости было показано, что сердечная недостаточность, резистентная к медикаментозной терапии, представляет собой редкое осложнение ИЭ у лиц с наркотической зависимостью. Сравнительный анализ клинических данных, результатов комплексной терапии и исходов инфекционного эндокардита в группе наркозависимых больных и у пациентов контрольной группы позволил установить, что у большинства нар'козависимых пациентов имеет место адекватный ответ на проводимую консервативную терапию.

Включение в состав комплексной терапии инфекционного эндокардита препаратов системной энзимотерапии оказывает положительное влияние на клиническое течение заболевания в связи с сокращением сроков бактериемии, купированием синдрома системного воспаления на более ранних сроках, снижением частоты рецидивов эмболии ветвей легочной артерии, что позволяет сократить период стационарного лечения наркозависимых больных.

Установление основных предикторов госпитальной летальности при инфекционном эндокардите у лиц с наркотической зависимостью, к числу которых относятся размеры микробных вегетаций на клапанах сердца, наличие левожелудочковой недостаточности, тяжелые деструктивные поражения легких и недостаточность трехстворчатого клапана высоких

степеней позволяет прогнозировать течение и исход заболевания у этих больных.

Личное участие автора

На базе отделений общей терапии и кардиологии Александровской больницы за период 1996-2008 г.г. лично проведено клиническое обследование и лечение 165 больных инфекционным эндокардитом, определены особенности течения ИЭ, а также разработан алгоритм лабораторного и инструментального исследований у наркозависимых больных ИЭ и в контрольной группе. Осуществлена статистическая обработка полученных данных с использованием модели пропорциональных рисков летального исхода по Сох, а также создана математическая модель влияния размеров вегетаций на створках трикуспидального клапана на прогноз ИЭ у лиц с наркотической зависимостью.

По результатам макро- и микроскопического исследования секционного материала проведены клинико-морфологические сопоставления, позволившее установить основные причины летальных исходов ИЭ у наркозависимых больных, а также определить значение ВИЧ-инфекции и хронического гепатита С в танатогенезе этой группы пациентов.

В клиническую практику внедрено использование препаратов системной энзимотерапии (вобэнзима) в комплексном лечении ИЭ у лиц с наркотической зависимостью.

Внедрение результатов работы

Результаты проведенного исследования используются в практической работе кардиохирургического и терапевтического отделений СПб МАЛО, отделений терапевтического профиля Александровской больницы, городского ревматологического центра СПб, Северо-Западного ревматологического центра, а также внедрены в лечебно-диагностический процесс отделения ревматологии Ленинградской областной клинической больницы.

Формы внедрения: опубликованы 3 учебные пособия по клинике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита. Материалы исследования внедрены в лекционный материал и учебный процесс усовершенствования врачей на кафедре терапии и ревматологии им. Э. Э. Эйхвальда, кафедры сердечно-сосудистой хирургии, кафедры кардиологии, кафедры терапии и клинической фармакологии СПб МАПО, в преподавание студентам на кафедре патологии медицинского факультета СПб Государственного Университета, а также используются при подготовке врачей-интернов и клинических ординаторов на тех же кафедрах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проведено клиническое обследование 165 больных инфекционным эндокардитом, из них 110 человек были инъекционными наркоманами. Все больные были разделены на три группы. Первую группу составили 63 ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных с хроническим гепатитом С и микст-гепатитом С и В. Вторая группа состояла из 47 ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных без хронического гепатита. В состав третьей (контрольной) группы вошли 55 больных без наркотической зависимости, ВИЧ-инфекции и хронического гепатита.

Инфекционный эндокардит у больных I и II групп характеризовался преимущественным поражением правых камер сердца с локализацией вегетаций на створках трикуспидального клапана (ТК) в 84,1% и 80,9% случаев, соответственно. Средний возраст пациентов I группы составил 29 ± 3,2 лет, во П группе - 31,9 ± 2,2 года. В первой и второй группах пациентов преобладали лица мужского пола - 38 (60,3%) и 29 человек (61,7%), соответственно. Из числа обследованных наркозависимых больных поражение левых камер сердца наблюдалось у 19 человек (17,3%). В третьей группе пациентов преобладали женщины (56,4%), средний возраст которых составил 42,4 ± 6,9 года. Из числа больных третьей группы у 15 человек имелись врожденные и приобретенные пороки сердца, у 25 больных был выявлен ИЭ искусственных клапанов, и у 15 больных старшего возраста определялось поражение нативных клапанов сердца.

В I и П группах ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных сопутствующий хронический гепатит диагностирован у 63 человек (57,3%), из них гепатит С имел место у 56 больных (88,9%), микст-гепатит С и В - у 7 (11,1%) пациентов.

У всех наркозависимых больных имело место поражение нативных (собственных) клапанов сердца в отсутствие врожденных и приобретенных пороков или других структурных аномалий клапанов.

Распределение больных ИЭ в группах I, II и III в зависимости от наличия сопутствующих ВИЧ-инфекции и хронического гепатита представлено на рисунке 1.

В работе использованы общеклинические, лабораторные и инструментальные исследования.

Инструментальные методы включали в себя трансторакальную и чреспищеводную эхокардиографию (Logic 400 GE), компьютерную томографию^етепБ, GE), УЗИ (Sonoline G60S).

В число лабораторных методов входили иммунологические исследования - твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA), иммунный блотинг (Western-blot) и ПЦР для диагностики ВИЧ-инфекции, а также определение ДНК и РНК вирусов гепатита с использованием ПЦР.

Микробиологические методы включали в себя микроскопию и посевы венозной крови, секционного материала с определением чувствительности к антибиотикам выделенных штаммов.

III - группа больных без наркотической зависимхта, ВИЧ-инфекции и хронического гепатита 33%, 55 чел.

Рис. 1. Распределение больных в зависимости от наличия ВИЧ-инфекции и хронического гепатита.

Данные, касающиеся характера поражения клапанов сердца у больных III группы представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных инфекционным эндокардитом III группы в зависимости от характера поражения клапанов сердца

Характеристика клапанов сердца Число больных (п = 55)

Протезы митрального + аортального клапанов Протез митрального клапана Протез аортального клапана 12 8 5

Всего 25

Врожденные пороки сердца, в том числе: • дефект межжелудочковой перегородки • двухстворчатый аортальный клапан 1 2

Всего 3

Приобретенные пороки сердца, в том числе: ® ревматические ® сифилитические « атеросклеротические 5 2 5

Всего 12

» дегенеративно-дистрофические изменения клапанов у лиц пожилого и старческого возраста е гипертрофическая кардиомиопатия, обструктивная форма 14 1

Всего 15

II - группа ВИЧ-инфицированных наркозависи-г«ых больных без ХВГ 28% 47 чел.

I - группа наркозависи-мых ВИЧ-инфицированных больных с ХВГ С и и1кст-гепатитом Си В 39%, 63 чел.

Микробиологические методы включали в себя микроскопию и посевы венозной крови, секционного материала с определением чувствительности к антибиотикам выделенных штаммов.

К числу использованных морфологических методов относились стандартные макро- и микроскопические исследования с окраской парафиновых срезов гематоксилин-эозином, азуром-эозином, по Граму и по ван Гизону. С целью углубленного изучения морфологической картины инфекционного эндокардита нами был проведен ретроспективный клинико-морфологический анализ по протоколам патологоанатомических вскрытий умерших больных за период 1996-2008 годов, а также анализ частоты летальных исходов и причин смерти при ИЭ с использованием данных орг.-метод. отдела патологоанатомической службы Санкт-Петербурга.

С целью выявления факторов, влияющих на выживаемость больных инфекционным эндокардитом, проведен статистический анализ с использованием модели пропорциональных рисков по Сох. Наряду с этим для оценки влияния отдельных факторов на исход заболевания у наркозависимых больных и пациентов без наркотической зависимости проведен регрессионный анализ с определением условного математического ожидания выживаемости больных. С этой целью была использована классическая вероятностная модель, определяющая вероятность события А по формуле: Р (А) = m/n, где ш - число исходов, способствующих появлению события А, а п - общее число исходов.

Статистическая значимость различий в показателях центральной гемодинамики и других характеристиках у больных обеих групп оценивалась с применением критерия Стъюдента, а также с использованитем метода множественного сравнения с введением поправки Бонферрони. Математическая обработка цифровых данных проводилась с использованием пакета статистических программ «Statistica-6».

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ

Этиология инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью и у пациентов без наркозависнмости

В соответствии с результатами проведенных исследований, у большинства наркозависимых лиц I и II групп возбудителем ИЭ являлся золотистый стафилококк (S. aureus), который был выделен в монокультуре у 79 больных (71,8%). Наряду с этим у 8 пациентов (7,3%) возбудителем заболевания был эпидермальный стафилококк, и в 3,6% наблюдений (4 чел.) этиологическим фактором ИЭ являлся энтерококк. Ассоциации микроорганизмов определялись лишь в 1,8% наблюдений (2 чел.).

При сопоставлении частоты и видового состава возбудителей ИЭ у пациентов I и II групп существенных различий выявлено не было. Золотистый стафилококк был выявлен в 71,4% (45 чел.) случаев у больных I группы и в 72,3% (34 чел.) наблюдений - у пациентов II группы. Энтерококк

являлся этиологическим фактором в 3,2% (2 чел.) случаев в I группе пациентов и в 4,3% (2 чел.) - у больных II группы.

У пациентов I и II групп отрицательные результаты посевов венозной крови получены в 15,9% и 14,9%, соответственно. Золотистый стафилококк, выделенный из крови у наркозависимых больных I и II групп, в 72 % (57 чел.) был устойчив к пенициллину G, а также ампициллину и метицйллину. Вместе с тем у 75 человек (68,2%) ИЭ этот возбудитель оказался чувствителен к антибиотикам группы цефалоспоринов III и IV поколений, а также ванкомицину и имипинему. Полирезистентность золотистого стафилококка к антибиотикам пенициллинового ряда, цефалоспоринам и аминогликозидам была выявлена в 22,7% случаев (25 больных).

Энтерококк, выявленный у 2 больных (3,2%) в I группе и в 4,3% случаев (2 чел.) у пациентов II группы, отличался резистентностью к антибиотикам пенициллинового ряда, аминогликозидам и цефалоспоринам III и IV поколений.

У больных ИЭ без наркотической зависимости (III группа) возбудители ИЭ были выявлены в 41,8% наблюдений (23 чел.). В этиологической структуре ИЭ у этих больных преобладали грамположительные кокки, из числа которых золотистый стафилококк составил 16,4%. Наряду с этим в 10,9% случаев возбудителями ИЭ являлись грамотрицательные микроорганизмы, а именно синегнойная палочка, клебсиелла и энтеробактер. Грамотрицательные микробы, чаще выявлялись у больных ИЭ с поражением нативных и искусственных клапанов сердца, причем отмечена их выраженная устойчивость in vitro к антибиотикам пенициллинового ряда и цефалоспоринам.

Среди возбудителей, относящихся к грамположительным коккам, высокой степенью устойчивости к большинству антибиотиков отличался энтерококк, который был выявлен у 2 больных ИЭИК. Высокая частота отрицательных результатов посевов крови у больных ИЭ III группы, которая составила 58,2% (32 чел.), определялась длительным применением антибиотиков в догоспитальном периоде.

В диагностике ИЭ в обследованных группах больных использовалась система критериев, предложенная D. Т. Durack и соавг., получившая название критериев Duke (Durack D. Т., Lukes A. S., Bright D. К., 1994) с учетом их модифицированного варианта по L. М. Baddour, W. R. Wilson, A. S. Bayer (2005).

Достоверный диагноз ИЭ устанавливался при наличии двух главных критериев или одного главного и трех или пяти вспомогательных критериев.

В соответствии с данной системой критериев диагноз ИЭ расценивался как достоверный у всех обследованных больных.

Результаты ультразвукового исследования сердца

у наркозависимых больных инфекционным эндокардитом

По данным ТТЭ, у 100% больных I и II групп определялись подвижные вегетации, локализованные на створках клапанов сердца. В обследуемой группе наркозависимых больных имело место поражение нативных клапанов сердца.

Данные, касающиеся размеров вегетации на ТК представлены в таблице 2. ' :

Таблица 2

Размеры микробных вегетаций на трикуспидальном клапане у наркозависимых больных инфекционным эндокардитом

Размеры вегетаций (см) Число больных с поражением ТК в I и II группах (и =110)

абс. %

0,5-1,0. 8 7,2

1Д-1,5 12 10,9

1,6-2,0 29 26,4

2,1-3,0 45 40,9

Более 3,0 16 14,5

Вегетации на створках клапанов были подвижны, имели неровные контуры и неоднородную эхоструктуру. Их размеры находились в пределах от 0,5 см в диаметре до 3 см и более. Образование вегетаций сопровождалось недостаточностью клапанов 1-Ш степеней и формированием потоков регургитации.

Проведенное допплер-эхокардиографическое исследование позволило определить основные показатели центральной гемодинамики у наркозависимых больных ИЭ.

У пациентов с поражением левых камер сердца, в отличие от группы больных с изолированной недостаточностью ТК, определялось существенное снижение фракции выброса ЛЖ, средние значения которой составляли 56,1 ± 9,8%, расширение правых и левых полостей сердца, а также значительно повышенный ТК-градиент давления и систолическое давление в легочной артерии (Р < 0,05). У больных с сочетанным поражением клапанов средние значения АД! были ниже, чем в группе больных с изолированной ТК-недостаточностью (разница статистически значимая).

Средние значения отдельных показателей приведены в таблице 3.

Таблица 3

Исходные показатели гемодинамики у наркозависимых больных _инфекционным эндокардитом__

Показатели гемодинамики Число больных ИЭ (п = 110) Значения Р

Изолированное поражение ТК (п = 91) Поражение МК, АК и сочетанные клапанные поражения (п = 19)

Систолический ТК-градиент давления (мм рт. ст.) 39, 85 ±21, 83 52,92 ± 19,6 <0,05

Систол, давление в ЛА (мм рт. ст.) 24,28± 5,04 43,2 ± 6,3 <0,05

КДР ПП (см) 4,28 ± 0,45 5,2 ± 1,5 <0,05

КДР ПЖ (см) 3,69 ± 0,49 5,8 ±1,1 <0,05

КДР ЛП (см) 4,0 ± 0,38 4,9 ±1,1 <0,05

КДР ЛЖ (см) 5,2± 0,42 5,6 ± 1,8 <0,05

1>В ЛЖ(%) 61,82 ±4,24 56,1 ±9,8 <0,05

ЦВД (мм вод. ст) 8,11 ±3,1 14,32 ±5,2 <0,05

АД сист. диаст. 91 ±10,4 63 ± 12,2 85 ± 12,4 59 ± 9,2 <0,05 <0,05

Примечание: - разница показателей статистически значимая (Р < 0,05)

По результатам ЭхоКГ-исследования в 100% случаев у больных III группы были выявлены признаки поражения клапанного аппарата сердца.

По данным проведенного ЭхоКГ-исследования, у больных III группы с поражением нативных клапанов отмечены более тяжелые нарушения центральной гемодинамики по сравнению с пациентами, имеющими протезы клапанов и больными ИЭ с пороками сердца. У большинства пациентов было выявлено значительное снижение фракции выброса наряду с расширением правых и левых камер сердца и формированием легочной гипертензии.

Основные показатели центральной гемодинамики у больных ИЭ без наркотической зависимости представлены в таблице 4.

Таблица 4

Сравнительная характеристика показателей центральной гемодинамики у больных инфекционным эндокардитом

без наркотической зависимости

Показатели гемодинамики Больные ИЭ с пороками сердца (п=15) Больные ИЭ с поражением нативных клапанов (п= 15) Больные ИЭИК (п = 25)

Систолическое давление в ЛА мм рт. ст. 46,2 ± 6,2 48,4* ± 4,3 41,7 ±4,9

КДРЛП (см) 4,8 ±2,1 5,3 ± 1,1 5,8 ± 0,4

КДРЛЖ(см) 5,9 ±1,1 6,1* ±2,1 6,3 ± 0,7

КДРПП (см) 5,2 ±1,7 5,6* ± 0,2 4,4 ± 1,3

КДРПЖ (см) 5,4 ±2,1 5,7* ±1,2 4,9 ±1,1

Фракция выброса ЛЖ (%) 52 ±3,5 42* ± 3,4 44 ± 2,6

Примечание: * - разница показателей статистически значимая (Р < 0,05).

ИЭ у больных с протезами клапанов (25 чел.) характеризовался образованием как единичных, так и множественных подвижных вегетаций на элементах протеза. Нарушение сократительной способности левого желудочка со снижением фракции выброса до 44% и ниже регистрировалось у 22 больных ИЭИК (89%). Гипертрофия и дилятация ЛЖ у больных ИЭИК были выявлены в 84% случаев (21 чел.).

Клиническая характеристика инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью

Инфекционный эндокардит у лиц с наркотической зависимостью характеризовался острым течением и полисиндромностью.

Причиной госпитализации большинства больных являлись острые осложнения основного заболевания. Значительная часть пациентов поступала в реанимационное отделение стационара с клиникой одно- или двухсторонней многофокусной пневмонии, причиной которой являлась септическая тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Вторичная нефропатия с развитием острой почечной недостаточности (ОПН) послужила поводом для госпитализации у 7 больных, причем в большинстве наблюдений данное осложнение ошибочно трактовалось как обострение хронического гломеруло- или пиелонефрита, а также мочекаменной болезни. Острые тромбофлебиты периферических вен, сопровождавшиеся лихорадкой и болевым синдромом, являлись причиной поступления больных в стационар в

5,5% наблюдений. Относительно редкими причинами госпитализации наркозависимых больных были артриты суставов нижних конечностей, а также осложнения ИЭ, связанные с эрозивно-язвенным поражением желудочно-кишечного тракта (2,7 и 0,9%, соответственно).

Клиническая картина заболевания складывалась из ряда синдромов и симптомов, обусловленных течением генерализованной бактериальной инфекции наряду с клиническими проявлениями поражения сердца и наличием осложнений тромбоэмболического характера. В большинстве случаев состояние больных при поступлении в стационар оценивалось как тяжелое или средней тяжести. Инфекционно-токсический синдром (ИТС) наблюдался в 100% случаев у наркозависимых больных I и II групп. К числу основных проявлений ИТС относились общая слабость, лихорадка более 38 С гектического типа, потливость, артралгии и миалгии, снижение массы тела. Вместе с тем степень тяжести ИТС у пациентов данной группы была различной - от умеренно выраженных клинических проявлений интоксикации до крайне тяжелого общего состояния.

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии с развитием множественных очагов инфильтрации в легких была выявлена в 69,2% случаев у больных с изолированным поражением ТК. Острая левожелудочковая недостаточность определялась в более редких случаях у больных с изолированным поражением ТК (27,5%), чем у пациентов с сочетанным поражением правых и левых камер сердца, у которых частота развития этого осложнения составила 73,7%.

Вторичная нефропатия с развитием острой почечной недостаточности чаще наблюдалась у пациентов с сочетанным поражением клапанов сердца (31,6%), чем в группе больных с изолированньм поражением ТК (15,4%).

Частота развития о. ДВС-синдрома составила 71,4% у больных с изолированным поражением ТК. В группе пациентов с сочетанным поражением правых и левых камер сердца о. ДВС-синдром был выявлен в 57,9% случаев.

Одним из характерных синдромов у наркозависимых больных ИЭ являлась анемия тяжелой и средней степени тяжести, а также гепато-спленомегалия, которые определялись в 100% случаев у этих пациентов.

Клиническая картина поражения сердца у наркозависимых больных инфекционным эндокардитом

Клинические проявления поражения сердца в группе больных наркотической зависимостью варьировали в зависимости от степени дисфункции клапанов, локализации микробных вегетаций в правых или левых камерах сердца и наличия сердечной недостаточности, тогда как существенных различий в частоте основных синдромов у ВИЧ-инфицированных пациентов с хроническим гепатитом (I группа) и у ВИЧ-серопозитивных больных без хронического гепатита (И группа) выявлено не было.

У лиц с наркотической зависимостью изолированное поражение правых камер сердца определялось в 82,7% случаев (91 чел.). При этом частота поражения ТК в I и II группах больных ИЭ существенно не отличалась и составляла 84,1% и 80,9%, соответственно.

К числу характерных клинических особенностей ИЭ у этих больных относилось малосимптомное течение поражения трехстворчатого клапана. Так, формирование трикуспидальной недостаточности у большинства пациентов характеризовалось умеренными признаками «перегрузки» правых камер сердца, набуханием шейных вен, появлением гепато-югулярного рефлюкса в отсутствие периферических отеков и других признаков острой правожелудочковой декомпенсации.

Из числа обследованных наркозависимых больных клинические признаки правожелудочковой недостаточности определялись у лишь у 18 человек (16,4%) с рецидивами ИЭ, а также при сочетанных поражениях ТК, митрального и аортального клапанов. Вовлечение левых камер сердца у наркозависимых больных ИЭ на ранних этапах сопровождалось признаками сердечной недостаточности, которые проявлялись усилением одышки, кардиомегалией и развитием отечного синдрома.

Наряду с клинической картиной поражения эндокарда острое течение ИЭ у наркозависимых пациентов сопровождалось развитием острого диффузного миокардита, клиническими проявлениями которого являлись болевые ощущения в прекордиальной области, приступы сердцебиения, одышка, а также характерные изменения ЭКГ. Тяжелое течение миокардита, осложнившееся развитием острой недостаточности кровообращения с дилятацией полостей сердца, периферическими отеками, наблюдалось у 25 больных ИЭ (27,5%) с изолированным поражением ТК.

Нарушения ритма сердца и проводимости определялись у всех пациентов данной группы. Так, синусовая тахикардия наблюдалась у 100% больных, предсердная и желудочковая экстрасистолия - в 38% случаев, блокады ножек пучка Гиса - в 58% наблюдений, атриовентрикулярная блокада I. степени была выявлена у 18% больных. В большинстве случаев имели место.сочетанные формы аритмий.

Клиническая характеристика осложнений инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью

При сопоставлении клинического течения ИЭ у ВИЧ-инфицированных больных I и II групп не было вьмвлено значительных различий, касающихся частоты отдельных клинических синдромов и характера осложнений основного заболевания. Так, тромбоэмболический синдром являлся одним из самых частых осложнений ИЭ у наркозависимых лиц. Из числа обследованных больных обеих групп остро развившаяся тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) наблюдалась у 74 человек (67,3%), причем в 87,8% случаев (65 чел.) она служила основной причиной их госпитализации. Частота септической ТЭЛА в группе пациентов с изолированным

поражением ТК составила 69,2% (63 чел.), а у пациентов с сочетанным поражением правых и левых камер сердца - 57,9% (11 чел.).

Клинические проявления септической ТЭЛА на догоспитальном этапе характеризовались появлением острой боли в грудной клетке, резкой инспираторной одышки и артериальной гипотензии. Больные поступали в реанимационное отделение стационара с клинической картиной одно- или двухсторонней инфаркт-пневмонии, которая сопровождалась дыхательной недостаточностью П-Ш степеней, синусовой тахикардией с частотой пульса до 160-200 ударов в минуту. У ряда больных клиническая картина легочной эмболии сопровождалась характерными изменениями ЭКГ в виде появления признаков (Зш Бь а также подъема сегмента БТ в правых грудных отведениях, формирования Р-ри1топа1е, которые наблюдались в 14,9% случаев (11 чел.) у больных с изолированным поражением ТК, а также при сочетанных клапанных поражениях

В 13,5% случаев (10 чел.) у больных с развившейся ТЭЛА формировался острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), который сопровождался прогрессирующей дыхательной недостаточностью, гипоксемий со снижением Ра02 до 55 мм рт. ст., рентгенологическими признаками отека легких. Определялись нарастающий метаболический ацидоз (рН < 7,1), гипокапния. Этим больным наряду с другими мерами, направленными на поддержание системы гомеостаза, осуществлялась искусственная вентиляция легких.

В ходе клинического наблюдения у 29 больных (39,2%) были выявлены рецидивы септической ТЭЛА. Рецидивы легочной эмболии развивались на фоне проводимой комплексной терапии ИЭ и характеризовались появлением новых очагов инфильтрации в легких, а также формированием множественных деструкций легочной ткани.

Рецидивирующее течение септической ТЭЛА у больных ИЭ с поражением ТК нередко приводило к формированию острых деструкций и абсцессов в легочной ткани. У ряда больных наблюдался прорыв абсцесса в плевральную полость с последующим развитием пневмоторакса и экссудативного гнойного плеврита.

Формирование абсцессов легких с развитием эмпиемы плевры наблюдалось у 3 больных ИЭ с изолированным поражением ТК и сопровождалось неблагоприятным прогнозом. У наркозависимых больных с поражением клапанов левых камер сердца формировались эмбологенные инфаркты почек, селезенки, а в ряде случаев имели место тромбоэмболии церебральных и коронарных сосудов с летальным исходом. Сердечная недостаточность не относилась к числу частых осложнений ИЭ у наркозависимых лиц. Вместе с тем у больных с поражением МК и АК, а также сочетанным поражением правых и левых камер сердца частота развития сердечной недостаточности была значительно выше (73,7%), чем в группе больных с изолированным поражением ТК (27,5%).

Клиническая характеристика инфекционного эндокардита у больных без наркотической зависимости

У большинства больных ИЭ без наркотической зависимости отмечалось подострое течение заболевания (69,1%).

К основным причинам госпитализации больных данной группы относились длительный лихорадочный синдром и прогрессирующая застойная сердечная недостаточность. Развитие анемии в сочетании с лихорадочным синдромом послужило поводом для госпитализации в 14,5% случаев (8 чел.). Вместе с тем у 4 (7,3%) больных ИЭ, имеющих искусственные клапаны, причиной госпитализации явилось развитие острого нарушения мозгового кровообращения.

ИЭИК в наблюдаемой группе больных характеризовался значительным числом тромбоэмболических осложнений, среди которых эмболии церебральных сосудов наблюдались с наибольшей частотой. Наряду с этим сердечная недостаточность относилась к числу ведущих синдромов при ИЭ у пациентов с протезами клапанов сердца. Формирование ХЗСН ГИГУ" функциональных классов по классификации МУНА отмечалось у 48% больных ИЭИК. Ведущим синдромом в клинической картине ИЭ у больных с врожденными пороками сердца была прогрессирующая сердечная недостаточность. Формирование аортальной недостаточности П-Ш степеней у 2 пациентов с врожденным пороком аортального клапана (двухстворчатый клапан) и развитием деструкции его створок сопровождалось значительной кардиомегалией, наличием диастолического шума в проекции аортального клапана в сочетании с признаками застоя в малом круге кровообращения и отечным синдромом. В группе больных ИЭ с пороками сердца, среди которых преобладали лица пожилого и старческого возраста, наряду с признаками застоя в малом и большом кругах кровообращения, клиническая картина заболевания характеризовалась тяжелым течением генерализованной инфекции с выраженным инфекционно-токсическим синдромом, формированием эмбологенных инфарктов почек, легких и головного мозга; а также образованием очагов гнойного воспаления в почках, печени, нижних долях обоих легких.

Клинической особенностью подострого течения ИЭ у больных с ревматическими пороками сердца являлся длительный лихорадочный период на догоспитальном этапе. В этой группе больных одной из основных причин госпитализации было прогрессирование сердечной недостаточности в результате деструкции створок клапанов сердца. Ухудшение состояния больных, связанное с прогрессированием сердечной недостаточности, формировалось в сроки от 2 недель до 1-1,5 месяцев до их поступления в стационар. В данной группе больных ИЭ с большой частотой определялись нарушения ритма сердца, из числа которых в 80% случаев имела место тахисистолическая форма фибрилляции предсердий.

Исходы инфекционного эндокардита у наркозависимых

больных н пациентов без наркотической зависимости

У наркозависимых больных ИЭ I и II групп госпитальная летальность составила 35,5% (39 чел.), из них число умерших пациентов в I группе составило 22 человека (30,2%), а во II группе - 17 человек (36,2%).

По данным аутопсии, основными причинами смерти больных являлись:

1. Септикопиемия с формированием гнойных очагов в миокарде, печени, почках, селезенке, головном мозге с развитием полиорганной недостаточности - 16 человек (41%).

2. Сердечная недостаточность на фоне полипозно-язвенного эндокардита, а также острый миокардит с дилятацией полостей сердца - 14 человек (35,9%).

3. Вторичная нефропатия с развитием почечной недостаточности, отеком легких, отеком головного мозга - 9 человек (23,1%).

По нашим данным, к числу наиболее частых причин летальных исходов у наркозависимых больных ИЭ относилась генерализация инфекции с развитием полиорганной недостаточности. В этой группе пациентов наблюдалось острое течение заболевания, обусловленное высоковирулентным золотистым стафилококком, причем в 28,2% случаев (11 больных) данный возбудитель отличался резистентностью к большинству антибиотиков.

Из числа умерших наркозависимых больных высокая летальность наблюдалась у пациентов с сочетанным поражением правых и левых камер сердца (9 чел.), а также в случаях присоединения острого миокардита тяжелого течения (5 чел.), который сопровождался ранним развитием острой сердечной недостаточности (35,9%). Отмечена высокая частота летальных исходов у больных с размерами вегетаций от 1,0 до 2,0 см в диаметре и наличием недостаточности трехстворчатого клапана высоких степеней. В общей структуре летальных исходов в наблюдаемой группе больных ИЭ острая почечная недостаточность составила 23,1% (9 чел.), причем в двух случаях она была обусловлена развитием острого гломерулонефрита.

Проведенное-патологоанатомическое исследование умерших больных ИЭ без наркотической зависимости (III группа) позволило установить, что у данных пациентов основной причиной летальных исходов являлась прогрессирующая сердечная недостаточность которая определялась в 74% (23 чел.) случаев. Наряду с этим, в 26% случаев (8 чел.) у больных этой группы причиной смерти послужили осложнения гнойно-септического характера и множественные системные тромбоэмболии.

Факторы, влияющие на исход инфекционного эндокардита у наркозависимых больных и пациентов без наркотической зависимости

С целью выявления факторов, влияющих на исход ИЭ у наркозависимых больных I и II групп, а также у пациентов без наркотической зависимости (III группа), был проведен статистический анализ выживаемости с использованием регрессионной модели по Сох. В группе наркозависимых больных (110 чел.) учитывались такие факторы, как наличие трикуспидальной недостаточности высоких степеней, размеры вегетаций на трикуспидальном клапане, а также формирование очагов деструкции в легких, ДВС-синдром, ОПН, застойная сердечная недостаточность, наличие ВИЧ-инфекции, хронического гепатита С, микст-гепатита В и С, а также вид возбудителя ИЭ.

На графике представлена динамика выживаемости наркозависимых больных в зависимости от влияния факторов риска летального исхода в интервале от от 1 до 8 недель их пребывания в стационаре (рис. 2).

-1 -О 0,9 | 0,8 = 0,7

г

| о-е

J 0,5 1 0.4

1 °'3 S 0,2

0.1

О,О

■ ■ 4i»;t

0 1 2 3 4 js 6 7 : 8. О

Недеян

Рис. 2. График выживаемости наркозависимых больных инфекционным эндокардитом с использованием модели пропорциональных рисков летального исхода по Сох

У больных ИЭ без наркотической зависимости (III группа) к основным факторам, влияющим на исход заболевания, относились такие осложнения, как тромбоэмболии церебральных, почечных и коронарных сосудов, ДВС-синдром, ОИН, ИТН, осложнения иммунокомплексного генеза, а также размеры вегетаций на клапанах сердца.

Согласно полученным данным, высокая степень риска летального исхода у наркозависимых больных ИЭ отмечалась в интервале от 1 до 4 недель их пребывания в стационаре и была обусловлена влиянием множественных факторов, основными из которых были размеры микробных вегетаций (Beta = 1,668477), наличие левожелудочковой недостаточности (Beta = 1,261233), ДВС-синдрома (Beta = 1,002212), деструкций легочной

_..................,j........................ : | ~ 1 * ' ? ~ * 7 А * ■ ' - " - ■■ "У...... "Г - - - .........- -. ...... г:.......i. .- ~ -....... i ". !! I j

< ; - - ■■ • ...... г................... • р ■- . . т

ткани (Beta = 0,141461), а также недостаточности трикуспидального клапана высоких степеней (Beta = 0,947014).

Статистический анализ выживаемости по Сох у 55 больных без наркотической зависимости (III группа) позволил установить ряд ведущих факторов, влияющих на исход ИЭ.

График иллюстрирует пропорциональное влияние факторов риска летального исхода в интервале от 1 до 6 недель пребывания больных данной группы в стационаре (рис. 3).

0.9

з

I 0.8 р

0

| 0.7

5 00

1 °'5

I о,л

0.0 0.5 1.0 1,5 2.0 2,5 3,0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 4.0 6.5 7,0

Недели

Рис. 3. График выживаемости больных инфекционным эндокардитом без наркотической зависимости с использованием регрессионного анализа по Сох

На основании проведенного исследования установлено, что в группе больных ИЭ без наркотической зависимости одним из основных факторов, влияющих на исход ИЭ являлась прогрессирующая сердечная недостаточность, которая была выявлена в 83,6% наблюдений (Beta = 1,534146). Наряду с этим, развитие тромбоэмболии церебральных сосудов (Beta = 0,972088), эмбологенных инфарктов миокарда (Beta = 0,681587), а также острая почечная недостаточность и ДВС-синдром сопряжены с повышенным риском летального исхода у пациентов данной группы (Beta = 0,500103 и 1,340218, соответственно).

Таким образом, у больных ИЭ без наркотической зависимости (III группа) развитие множественных системных тромбоэмболий в сочетании с прогрессирующей сердечной недостаточностью обусловили высокую степень риска летального исхода в интервале от 1 до 2 недель их пребывания в стационаре.

Влияние размеров вегетации на створках трикуспидального клапана на прогноз инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью

С целью выявления взаимосвязи между размерами вегетаций и частотой летальных исходов у наркозависимых пациентов ИЭ с

изолированным поражением ТК произведена количественная оценка влияния размеров вегетаций на уровень выживаемости больных I и II групп. Данные, касающиеся размеров вегетаций и исходов ИЭ, представлены в таблице 5.

Таблица 5

Размеры вегетаций на створках трикуспидального клапана и исходы инфекционного эндокардита у наркозависимых больных

Размеры вегетаций на ТК (см) и = 91 Исходы

Число выживших (« = 71) Число умерших (я = 20)

0,5—1 8 0

1,1—1,5 И 1

1,6—2,0 14 4

2,1—3,0 32 5

Более 3,0 6 10

При этом {X = X¡} соответствует случайному событию, при котором размеры вегетаций на ТК у больного находятся на отрезке [0,5; 1]. Тогда, {Х=Х2} соответствует размерам вегетаций [1,1; 1,5], {Х=Х3} « « « « [1,6; 2,0],

{Х=Х4} « « « « [2,1; 3,0]

{X=XS} « « « « [3,0; оо]

В качестве числовой характеристики выживаемости больных в зависимости от размеров вегетаций на ТК принималось условное математическое ожидание случайной величины 7 как функции от возможных значений случайной величины X, то есть определялась функция регрессии Y наХ. На рисунке 4 представлен график зависимости M{Y\ Х= х}.

Выживаемость %

100 80 60 40

20 О -20

Разивр^ётацшгш------

Рис. 4. График зависимости степени выживаемости и размеров вегетаций на трикуспидальном клапане у наркозависимых больных инфекционным эндокардитом

Таким образом, нами была определена зависимость уменьшения степени выживаемости наркозависимых больных, выраженная через условное математическое ожидание, с увеличением размеров вегетаций на трикуспидальном клапане.

Патоморфологическая характеристика инфекционного эндокардита

Нами проведен анализ летальных исходов по результатам патологоанатомических вскрытий за период 1993-2008 годов. В основу был положен материал базы данных организационно-методического отдела патологоанатомической службы Санкт-Петербурга. В результате проведенного анализа этих данных было выявлено увеличение частоты смертельных исходов, связанных с инфекционным эндокардитом, в общей структуре летальных исходов (рис. 5). За период 1993-1999 годов из общего числа умерших доля летальных исходов, обусловленных ИЭ, составляла 0,12% (74 человека из 63 173 умерших), тогда как в 2000-2001 годах этот показатель увеличился до 0,22% (53 чел. из 24 289 умерших). За период 1993-2008 годов в общей структуре летальности при ИЭ определяется преобладание умерших больных без наркотической зависимости, которые составили 82,9% (213 чел.).

1998 2008

годы

Рис. 5. Динамика показателей смертности от инфекционного эндокардита в общей структуре летальных исходов по данным патологоанатомических вскрытий за период 1993-2008 годов

Наряду с этим в последние годы отмечено возрастание показателей летальности среди наркозависимых больных ИЭ. За период 1993-2008 годов доля умерших наркозависимых больных ИЭ возросла с 11,5% до 30% от общего числа летальных исходов, связанных с ИЭ.

При этом наибольшее количество умерших наркозависимых больных зарегистрировано в 1999, 2001 и 2005 годах. В этот период времени доля умерших наркозависимых больных составила 30%, 21% и 32,1%

соответственно. Среди умерших наркозависимых больных ИЭ преобладали лица мужского пола - 75,7% (35 чел). Средний возраст в данной группе пациентов составил 28,9 ±5,8 лет.

Анализ результатов микробиологического исследования секционного материала умерших наркозависимых больных ИЭ за период 1996-2008 годов, показал, что этиологическим фактором заболевания в 86,5% наблюдений (32 чел.) являлся золотистый стафилококк.

По результатам аутопсии, в 65,6% случаев (37 чел.) у наркозависимых больных был выявлен первичный ИЭ с преимущественным поражением трикуспидального клапана. Сопутствующая ВИЧ-инфекция обнаружена в 74% наблюдений (37 чел.), причем больных ИЭ на стадии СПИДа выявлено не было. По результатам вскрытий, сопутствующий хронический гепатит обнаружен у 34 человек (68,2%), из них гепатит С определялся у 27 больных (79,4%), микст-гепатит В и С - у 4 человек (11,8%), и в двух случаях был выявлен хронический гепатит В (8,8%).

За период 1993-2002 годов, а также в 2004-2008 годах в общей структуре летальности при ИЭ 80,7% (213 чел.) составили пациенты без наркотической зависимости. Среди умерших больных мужчины составили 70,1%, женщины - 29,9% в возрасте от 47 до 92 лет (средний возраст 63,6 ± 15,2 года). Из числа умерших больных ИЭ без наркотической зависимости в 42,7% случаев был выявлен первичный ИЭ с поражением аортального клапана. Вторичные формы ИЭ составили 57,3%, из числа которых ревматические пороки сердца определялись в 19,3% наблюдений, врожденные пороки сердца - в 7,4% случаев, атеросклеротический стеноз аортального клапана - в 12,1% и ИЭ искусственных клапанов - в 11,2% случаев. Среди умерших больных с первичной формой ИЭ с большой частотой выявлялась сопутствующая патология. По данным патологоанатомических вскрытий, основными сопутствующими заболеваниями являлись: хронический алкоголизм (57,9%), сахарный диабет II типа (24,8%), хронический пиелонефрит, в том числе апостематозные формы (7,3%), хронический панкреатит и желчекаменная болезнь (6,9%), а также онкопатология - рак толстой кишки (1,8%), рак легких (1,3%).

При сопоставлении клинических данных и результатов патологоанатомического исследования больных ИЭ обращает на себя внимание отсутствие расхождений в диагнозе в группе наркозависимых больных, тогда как у пациентов без наркотической зависимости в 39,4% (61 чел.) случаев диагноз ИЭ был установлен посмертно.

Из числа не диагностированных при жизни случаев ИЭ расхождение диагнозов I категории зарегистрировано в 27,6%, II категории - в 58,6% и III категории - в 13,8%. Основной причиной гиподиагностики ИЭ у больных без наркотической зависимости являлось наличие сопутствующей патологии, маскирующей течение основного заболевания, а также поздняя госпитализация пациентов данной группы.

Отсутствие расхождений в диагнозе у инъекционных наркоманов объясняется характерной клинической симптоматикой у большинства

наркозависимых больных и наличием фактора риска развития ИЭ, связанного с внутривенным введением наркотиков.

Патоморфологическая характеристика инфекционного эндокардита у наркозависимых лиц и больных без наркотической

зависимости

Проведенные патологоанатомические исследования показали, что наиболее частой причиной летальных исходов у наркозависимых ВИЧ-инфицированных больных ИЭ являлась генерализация бактериальной инфекции с развитием полиорганной недостаточности. В данной группе умерших морфологическая картина ИЭ была представлена формированием очагов гнойного расплавления с обильной лейкоцитарной инфильтрацией, вторичными септическими эндоваскулитами, отеком межуточной ткани и тяжелыми дистрофическими изменениями в органах и тканях. При посевах секционного материала у большинства больных этой группы получен рост золотистого стафилококка (75%). По данным патологоанатомического исследования, поражение сердца у наркозависимых больных характеризовалось наложением тромботических масс на створках клапанов, а также обильной лейкоцитарной инфильтрацией и гнойным расплавлением ткани клапана и подклапанных структур, причем в большинстве наблюдений имело место изолированное поражение трехстворчатого клапана.

Характерной особенностью ИЭ у наркозависимых лиц являлось поражение легких с образованием очагов инфарцирования разных сроков давности вследствие повторных эмболий ветвей легочной артерии, а также наличие множественных очагов пневмонической инфильтрации как проявление генерализованной инфекции.

Вместе с тем в группе наркозависимых ВИЧ-инфицированных больных ИЭ, по нашим данным, редко наблюдалась высокая активность системного воспаления с развитием экссудативных реакций и иммунокомплексной патологии. По результатам исследования органов иммунной системы у ВИЧ-инфицированных умерших данной группы определялось лимфоидное опустошение ткани селезенки наряду с распространенной миелоидной гиперплазией красной пульпы, а также инволютивные изменения в ткани лимфоузлов. Наряду с этим характерным морфологическим проявлением ВИЧ-инфекции на ранних стадиях у наркозависимых больных являлся нерезко выраженный ВИЧ-энцефалит, который в большинстве наблюдений не имел существенного значения в танатогенезе этих пациентов. У значительной части умерших больных данной группы наблюдались распространенные септические васкулиты с окружающей лейкоцитарной инфильтрацией, периваскулярный и перицеллюлярный отек ткани головного мозга, а также вторичные циркуляторные расстройства.

Наличие умеренно выраженной воспалительной активности хронического гепатита С без выраженной структурной перестройки ткани печени у наркозависимых больных ИЭ не оказывало существенного влияния на исход основного заболевания. В группе больных ИЭ без наркотической

зависимости основными причинами смерти были тромбоэмболические осложнения в системе большого круга кровообращения (48,1%) и прогрессирующая застойная сердечная недостаточность (31,3%). По данным аутопсии характерной особенностью в данной группе больных являлась высокая частота септической эмболии церебральных сосудов с развитием вторичного гнойного менингоэнцефалита. Наряду с поражением эндокарда нередко определялись множественные очаги некроза в миокарде как следствие септической эмболии коронарных артерий, а также серозно-гнойный выпот в полости перикарда и плевральной полости.

В органах иммуногенеза у больных ИЭ в отсутствие ВИЧ-инфекции наблюдались как деструктивные, так и гиперпластические процессы. При сравнении двух групп миелоидная гиперплазия селезенки, а также гиперплазия лимфоидной ткани в большей степени была выражена у больных ИЭ в отсутствие наркозависимости и ВИЧ-инфекции.

Комплексное лечение наркозависимых больных инфекционным эндокардитом

В составе антибактериальной терапии наркозависимые больные ИЭ получали цефалоспорины Ш-1У поколений в комбинации с аминогликозидами и метронидазолом. Из группы цефалоспоринов назначались: цефтриаксон (лонгацеф) 2 г в сутки внутривенно (в/в), или цефотаксим (тальцеф) 2 г в сутки в/в, или цефепим (максипим) 2 г в сутки в/в в сочетании с аминогликозидами (амикацин в суточной дозе 1,5 г в/в) и метронидазолом по 1,5-2 г в сутки в/в. При неэффективности или противопоказаниях к вышеперечисленным препаратам применялись антибиотики группы линкозаминов: клиндамицин 1,2 г в сутки в/в или линкомицин 3 г в сутки в/в в сочетании со фторхинолонами (ципрофлоксацин 400 мг в сутки в/в). В условиях отделения реанимации в течение 5-7 дней проводилась терапия имипинемом (тиенамом) в дозе 2-4 г в сутки в/в или рифампицином в суточной дозе 0,45-0,6 г в/в. Средняя продолжительность курса антибиотикотерапии в обследуемой группе больных составила 28 ± 3,5 дней.

Дезинтоксикационная терапия включала в себя внутривенные инфузии реополиглюкина, гемодеза, поляризующих смесей в сочетании с петлевыми диуретиками. Объем вводимой жидкости составлял в среднем 2-2,5 л в сутки. В условиях отделения реанимации всем больным проводился мониторинг ЦВД. Средняя продолжительность курса составила 22 ± 4,5 дня.

Развитие легочной эмболии, особенно в сочетании с признаками острого ДВС-синдрома в стадии гиперкоагуляции служило основанием для назначения антикоагулянтной терапии. Начальная доза гепарина составляла 10 тыс. ЕД внутривенно, струйно, затем — по 1000 ЕД в час внутривенно капельно с переходом на подкожное введение до 30 000 ЕД в сутки. Введение гепарина осуществлялось под контролем показателей

коагулограммы и времени свертывания крови. Одновременно проводились внутривенные трансфузии свежезамороженной плазмы по 300-600 мл в сутки с добавлением 2500—5000 ЕД гепарина. Анемия тяжелой степени (НЬ менее 80 г/л, № < 25) корригировалась переливаниями эритроцитарной массы (5-7 доз). Терапия антикоагулянтами прямого действия в сочетании с трансфузиями криоплазмы проводилась до стойкого улучшения показателей гемостаза. По нашим данным, купирование проявлений острого ДВС-синдрома на стадии гиперкоагуляции наблюдалось на 7-10-й день от начала комплексной терапии.

Длительное применение антибиотиков широкого спектра действия у 63 больных (57,3%) сопровождалось развитием побочных эффектов антибактериальной терапии. Кандидоз полости рта, глотки, пищевода, а также кишечный дисбактериоз Ш-ГУ стадий были выявлены в 32,7% наблюдений (36 чел.). Применение антибиотиков с гепатотоксическими свойствами (цефалоспорины, линкозамины, метронидазол) у 2 больных с хроническим гепатитом С и В способствовало прогрессированию печеночной недостаточности, которая сопровождалась высокой ферментемией и желтухой.

Положительные результаты консервативной терапии получены у 63 больных (69,2%) с изолированным поражением ТК (табл. 6).

Таблица 6

Показатели центральной гемодинамики у наркозааисимых больных инфекционным эндокардитом с изолированным поражением ТК до и

после лечения

Показатели Число больных ИЭ с

гемодинамики изолированным поражением ТК (и = 91) Значения Р

до лечения после лечения

Систолический ТК-

градиент давления (мм рт. ст.) 39, 85 ±21, 83 36,25 ± 5,5 >0,05

Систол, давление в ЛА (мм рт. ст.) 24,28 ± 5,04 19 ± 3,1 <0,05

КДРПП(см) 4,28 ±0,45 4,0 ±0,21 >0,05

КДРПЖ(см) 3,69 ±0,49 3,2 ± 0,52 <0,05

КДР ЛП (см) 4,0 ±0,38 4,0± 0,42 >0,05

КДРЛЖ(см) 5,2 ± 0,42 5,2 ±0,34 >0,05

ФВ ЛЖ(%) 61,82 ±4,24 58,34 ±3,76 <0,05

ЦВД (мм вод.ст.) 8,11 ± 3,1 7,8 ± 2,2 >0,05

По результатам ЭхоКГ-исследования, проведенного после завершения курса комплексной терапии ИЭ, в данной группе больных определялось

уменьшение размеров вегетаций на створках ТК, сокращение размеров правых камер сердца, снижение систолического давления в легочной артерии.

Исходом перенесенного ИЭ в группе больных с поражением правых камер сердца являлась недостаточность трикуспидального клапана 1-П степени с умеренным увеличением размеров правых камер сердца. В данной группе больных не выявлено значительного повышения уровня ЦВД в сравнении с исходными показателями: 8,11 ± 3,1 мм вод. ст. - до лечения и 7,8 ± 2,2 мм вод. ст. после завершения курса терапии (Р > 0,05).

В группе наркозависимых больных ИЭ с изолированным поражением МК и АК (8 чел.), а также при сочетанном поражении правых и левых камер сердца (11 чел.) клиническое улучшение на фоне консервативной терапии было достигнуто у 10 пациентов (52,6%).

В группе наркозависимых больных ИЭ с изолированным поражением МК и АК (8 чел.), а также при сочетанном поражении правых и левых камер сердца (11 чел.) клиническое улучшение на фоне консервативной терапии было достигнуто у 10 пациентов (52,6%).

Влияние препаратов системной энзимотерапии (СЭТ) на течение инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью

С целью изучения влияния препаратов системной энзимотерапии на течение ИЭ и частоту рецидивов септической ТЭЛА в комплексном лечении больных использовался вобэнзим ^оЬепгут).

Наркозависимые больные ИЭ были разделены на две группы. Первая группа (контрольная) в количестве 30 человек (23 мужчины и 7 женщин, средний возраст 22,3 ±4,1 г.) получала традиционное комплексное лечение, которое включало в себя сочетанное применение антибиотиков широкого спектра действия в комбинации с дезинтоксикационной, антикоагулянтной терапией, переливанием плазмы и препаратов крови.

Вторая группа больных в количестве 30 человек (20 мужчин и 10 женщин, средний возраст 24,1 ±3,5 г.) получала комплексную терапию в сочетании с вобэнзимом в следующих дозах: 10 таблеток 3 раза в день при тяжелом течении ИЭ и при средней тяжести течения ИЭ - 7 таблеток 3 раза в день. Вобэнзим применялся перорально за 30-40 мин до приема пищи. Продолжительность курса составила 4 недели.

Сравнение результатов лечения в двух группах больных проводилось с учетом клинических и лабораторных данных, таких как продолжительность периода фебрильной лихорадки, сроки купирования интоксикационного синдрома, продолжительность периода бактериемии, сроки нормализации лабораторных показателей, купирования о. ДВС-синдрома, а также частота развития рецидивов септической тромбоэмболии легочной артерии.

В группе больных, получавших вобэнзим, регресс системного воспалительного синдрома наблюдался в более ранние сроки, чем в контрольной группе. По истечении 30-дневного курса лечения отмечалось достоверное снижение содержания циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов в в сыворотке крови больных, получавших вобэнзим в составе комплексной терапии ИЭ.

При сравнительном анализе некоторых показателей гемостаза у пациентов, получавших препараты СЭТ, было выявлено статистически значимое уменьшение содержания растворимого фибрин-мономерного комплекса (РФМК) и Б-димера, а также улучшение реологических свойств крови, нормализация уровней фибриногена, протромбина, тромбинового времени в сравнении с теми же показателями у больных контрольной группы

У больных ИЭ на фоне приема вобэнзима в более короткие сроки, чем в контрольной группе, удавалось купировать проявления острого ДВС-синдрома в стадии гиперкоагуляции, что позволяло снижать вводимую дозу гепарина в 1,5-2 раза. При этом нормализация реологических показателей крови происходила в среднем за 7,7 ± 0,33 дней, тогда как в контрольной группе эти сроки составили 11,6 ± 0,32 дней (Р < 0,05).

Рецидивы септической ТЭЛА с появлением новых инфильтратов в легких были выявлены лишь у 6 из 30 (20%) больных, получавших препараты СЭТ в составе комплексной терапии, тогда как в контрольной группе они были диагностированы у 13 человек (43,3%), %2 > 3,84.

В контрольной группе пациентов у 7 человек (23,3%) отмечалась резистентность к проводимой антибактериальной терапии. В группе больных, получавших вобэнзим, развития устойчивости к терапии антибиотиками мы не наблюдали.

У больных ИЭ, получавших вобэнзим, элиминация возбудителя из крови, наряду с купированием проявлений системного воспаления, происходила в более короткие сроки, чем в контрольной группе. Продолжительность периода бактериемии у больных второй группы составила 6,67 ± 0,37 дней, тогда как в первой группе она составляла 9,97 ± 0,38 дней (Р< 0,05).

Длительность периода фебрильной лихорадки у больных, принимавших препараты СЭТ, составила 14,47 ± 5,78 дней, тогда как в контрольной группе лихорадка фебрильного типа продолжалась в течение 18,93 ±3,13 дней (Р< 0,05).

Таким образом, адекватный ответ на проводимую комплексную терапию ИЭ получен у 73 (66,4%) наркозависимых больных ИЭ. Вместе с тем прогрессирование сердечной недостаточности, а также резистентность к проводимой антибактериальной терапии наблюдалась у 25 (22,7%) пациентов данной группы.

Антибактериальная терапия больных ИЭ без наркотической зависимости включала в себя цефалоспорины III—IV поколений в сочетании с аминогликозидами, а также линкозамины и ванкомицин. Средняя продолжительность курса составила 24 ± 2,9 суток. Наряду с этиотропной терапией проводилась коррекция основных синдромов, а также лечение сопутствующей патологии - прогрессирующей ХЗСН, декомпенсированного сахарного диабета II типа, ИБС, артериальной гипертензии, анемического синдрома и др. Положительные результаты консервативной терапии отмечены у 24 пациентов (43,6%), из них у 10 больных с ИЭИК, из числа которых у 3 пациентов имели место механические протезы МК и АК, в 2 случаях - протез АК и у 5 больных - протез МК. Из числа больных с врожденными и приобретенными пороками сердца адекватный ответ на проводимую комплексную терапию получен у 2 больных с врожденным пороком АК, у 3 пациентов - с наличием стеноза МК ревматического генеза, а также в 2 случаях сифилитического мезоаортита с поражением аортального клапана и у 1 больной с обструктивной формой ГКМП и поражением МК. На фоне интенсивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии у этих больных наблюдалось клиническое улучшение, регресс интоксикационного синдрома, снижение температуры . тела до субфебрильных цифр. Наряду с этим у больных данной группы сохранялись клинические проявления застойной сердечной недостаточности II-III функциональных классов по NYHA, что являлось основанием для проведения консультации этих больных кардиохирургом с целью определения показаний для оперативного лечения.

ВЫВОДЫ

1. Инфекционный эндокардит у ВИЧ-инфицированных наркозависимых лиц характеризуется острым течением, развитием тромбоэмболического и инфекционно-токсического синдромов, а также острого ДВС-синдрома, гепато-спленомегалии, анемии и вторичной нефропатии. У пациентов без наркотической зависимости и ВИЧ-инфекции к числу наиболее частых синдромов заболевания относится застойная сердечная недостаточность наряду с формированием очагов гнойного воспаления в паренхиматозных органах и головном мозге.

2. Особенностью инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных является преимущественное поражение трехстворчатого клапана (82,7%), а у лиц без наркотической зависимости преобладают изолированное поражение аортального клапана (40%) и сочетанные поражения митрального и аортального клапанов (36,4%). Развитие диффузного миокардита, а также формирование гнойного перикардита, плеврита, менингита у наркозависимых больных инфекционным эндокардитом встречаются существенно реже, чем у

пациентов без наркотической зависимости в связи с иммуносупрессией, имеющейся у ВИЧ-инфицированых лиц с наркотической зависимостью.

3. Наиболее часто встречающимся возбудителем инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью является золотистый стафилококк, резистентный к бета-лактамным антибиотикам, а у больных без наркотической зависимости в этиологической структуре заболевания преобладает условно-патогенная микрофлора, включая грамотрицательные микроорганизмы.

4. Септическая тромбоэмболия ветвей легочной артерии с формированием в легких множественных фокусов инфаркт-пневмонии представляет собой наиболее частое осложнение инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью, а у пациентов без наркотической зависимости чаще наблюдаются эмболии сосудов головного мозга, почечных и коронарных сосудов.

5. Назначение препаратов системной энзимотерапии в составе комплексной терапии инфекционного эндокардита приводит к сокращению сроков бактериемии за счет потенцирования действия антибактериальных средств, а также снижению частоты рецидивов септической тромбоэмболии ветвей легочной артерии в связи с фибринолитическим и антиагрегационным эффектами полиферментной терапии.

6. У больных первичными й вторичными формами инфекционного эндокардита летальные исходы обусловлены развитием тромбоэмболических осложнений в системе большого круга кровообращения (48,1%) и прогрессирующей застойной сердечной недостаточностью (31,3%), а в группе наркозависимых больных инфекционным эндокардитом основной причиной смерти являлись септикопиемия с развитием полиорганной недостаточности (66,7%).

7. Наиболее значимыми прогностическими критериями у наркозависимых больных инфекционным эндокардитом являются размеры микробных вегетации, тяжелые деструктивные поражения легких, недостаточность трикуспидального клапана высоких степеней, а также наличие ДВС-синдрома и левожелудочковой недостаточности. У больных инфекционным эндокардитом без наркотической зависимости к основным факторам, определяющим летальный исход заболевания, относятся сердечная недостаточность, эмболия сосудов головного мозга, инфаркт миокарда и острая почечная недостаточность.

8. Морфологическая картина инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных с наличием вторичного иммунодефицита характеризуется выраженными альтеративными и дистрофическими изменениями в органах и тканях, а также расстройствами микроциркуляции при слабовыраженном экссудативном компоненте воспалительной реакции. У пациентов без ВИЧ-инфекции и наркотической зависимости в морфогенезе воспалительного ответа при ИЭ значительное место занимают осложнения гнойно-экссудативного характера.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения диагностики инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью, а также у больных с пороками сердца, протезами клапанов и у пациентов с установленными внутривенными катетерами необходимо проведение целенаправленных диагностических исследований с использованием системы критериев Duke, которая включает в себя 2 главных критерия - результаты посевов крови и данные эхокардиографического исследования, а также 6 вспомогательных критериев, к числу которых относятся предрасполагающие состояния и заболевания сердца или в/в введение наркотиков, лихорадка 38° С и более, эмболии крупных артерий, септические инфаркты легких, церебральные септические тромбоэмболии, конъюнктивальные геморрагии, острый гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, а также микробиологические данные и ЭхоКГ-находки, характерные для инфекционного эндокардита, но не отвечающие главным критериям. Диагноз инфекционного эндокардита устанавливается при наличии двух главных критериев или одного главного и трех или пяти вспомогательных критериев.

2. Выявление факторов, связанных с неблагоприятным исходом инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью, к числу которых относятся размеры микробных вегетаций на трехстворчатом клапане более 2,0 см в диаметре, наличие левожелудочковой недостаточности, а также недостаточность трехстворчатого клапана высоких степеней, являются показанием для хирургического лечения этого заболевания.

3. Назначение вобэнзима существенно улучшает клиническое течение инфекционного эндокардита в связи с тем, что он обладает иммунорегулирующим, противовоспалительным, дезагрегантным и фибринолитическим действием. При тяжелом течении инфекционного эндокардита его следует назначать в дозе по 10 драже 3 раза в день перед едой и по 5 драже 3 раза в день при средней тяжести течения заболевания. Продолжительность курса составляет 4-6 недель.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мазуров В. И., Уланова В. И. Течение инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов и лиц с предрасполагающими заболеваниями сердца //Клиническая медицина. - 2001.-№ 8. - С. 23-28.

2. Уланова В. И., Мазуров В. И. Клинические" аспекты течения инфекционного1 эндокардита с поражением правых камер сердца // Медицинский академический журнал. - 2003. - № 1. - С. 55-59.

3. Уланова В. И., Мазуров В. И. Тромбоэмболия легочной артерии как осложнение острого инфекционного эндокардита у наркоманов // Скорая медицинская помощь. - 2003. - № 1. - С. 36-39.

4. Уланова В. И., Мазуров В. И. Современные подходы к лечению инфекционного эндокардита у наркозависимых лиц // Terra Medica. - 2003. -№2.-С. 16-18.

5. Уланова В. И., Мазуров В. И. Инфекционный эндокардит: диагностика, клиническое течение, лечение // Лечащий врач. - 2003. - № 6. - С. 46-50.

6. Уланова В. И., Мазуров В. И. Особенности течения миокардита у наркозависимых лиц // Материалы III Северо-Западной конференции по ревматологии. - Псков, 2003. - С. 68.

7. Уланова В. И., Мазуров В. И. Приобретенные пороки сердца у лиц с наркотической зависимостью // Материалы III Северо-Западной конференции по ревматологии. - Псков, 2003. - С. 69.

8. Уланова В. И., Мазуров В. И. Системная энзимотерапия в комплексном лечении инфекционного эндокардита // Сб. научных трудов под ред. академика РАМН А. Б. Зборовского. - Волгоград, 2004. - вып. 21. - С. 213-214.

9. Уланова В. И., Мазуров В. И., Козлович И. В. Варианты течения инфекционного эндокардита и прогнозирование их осложнений // Сб. научных трудов под ред. академика РАМН А. Б. Зборовского. - Волгоград, 2004. - вып. 21. - С. 214-215.

10. Уланова В. И., Мазуров В. И., Цинзерлинг В. А. Клинико-морфологические особенности инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных больных // Сб. научных трудов под ред. академика РАМН А. Б. Зборовского. -Волгоград, 2004. - вып. 21. - С. 215-216.

11. Уланова В. И., Мазуров В. И. Рецидивы инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью // Материалы IV конференции по ревматологии Северо-Западного федерального округа. - Великий Новгород, 2004.-С. 155-156.

12. Уланова В. И., Мазуров В. И. Особенности течения острого ДВС-синдрома при инфекционном эндокардите у наркозависимых лиц // Материалы IV конференции по ревматологии Северо-Западного федерального округа. - Великий Новгород, 2004. - С. 153-154.

13. Уланова В. И., Мазуров В. И. Вторичная нефропатия у наркозависимых больных инфекционным эндокардитом // Материалы IV конференции по ревматологии Северо-Западного федерального округа. - Великий Новгород, 2004.-С. 157-158.

14. Уланова В. И., Мазуров В. И. Использование препаратов системной энзимотерапии в лечении ДВС-синдрома у больных инфекционным эндокардитом // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии». - СПб, 2004. - С. 106-107.

15. Уланова В. И., Мазуров В. И. Системная энзимотерапия в комплексном лечении инфекционного эндокардита у наркозависимых лиц // Нижегородский медицинский журнал. - 2004. - № 2. - С. 62-65.

16. Уланова В. И., Мазуров В. И., Цинзерлинг В. А. Инфекционный эндокардит: особенности течения и прогноз заболевания // Клиническая медицина. - 2005. - № 5. - С. 26-29.

17. Уланова В. И., Мазуров В. И. Этиологические факторы инфекционного эндокардита у лиц пожилого и старческого возраста // Материалы V СевероЗападной конференции по ревматологии 15-16. 09. - СПб, 2005 - С. 106.

18. Уланова В. И., Мазуров В. И., Цинзерлинг В. А. Характеристика летальных исходов при инфекционном эндокардите // Материалы V СевероЗападной конференции по ревматологии 15-16. 09. - СПб, 2005.- С. 107.

19. Уланова В. И., Мазуров В. И. Критерии диагностики инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью // Научно-практический журнал ассоциации кардиологов стран СНГ «Кардиология СНГ» - 2006. - Т. 4.-№ 1.-С.218.

20. Уланова В. И., Мазуров В. И. Использование препаратов системной энзимотерапии в комплексном лечении инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью // Научно-практический журнал ассоциации кардиологов стран СНГ «Кардиология СНГ» - 2006. - Т. 4. - № 1. - С. 219.

21. Уланова В. И., Мазуров В. И. Особенности клинического течения инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью // Бюллетень СПб ассоциации врачей-терапевтов. - 2006. - Т. 3. - N° 5-6. - С 30-36.

22. Уланова В. И., Цинзерлинг В. А. Клинико-морфологическая характеристика инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных // Архив патологии. - 2006. - № 3. - С. 14-17.

23. Уланова В. И., Мазуров В. И. Использование препаратов системной энзимотерапии в комплексном лечении инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью // Цитокины и воспаление. - 2006. - Т. 5. - С. 51-55.

24. Уланова В. И., Мазуров В. И. Результаты консервативной терапии и анализ выживаемости наркозависимых больных инфекционным эндокардитом // Клиническая медицина. - 2008. - № 4. - С. 26-31.

25. Уланова В. И., Мазуров В. И., Цинзерлинг В. А. Инфекционный эндокардит у наркозависимых лиц: клинико-морфологические особенности и летальность // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. - 2009 - Т. 1. - № 3. - С. 24-30.

26. Уланова В. И., Мазуров В. И. Показатели центральной гемодинамики у больных инфекционным эндокардитом // Материалы Десятой Северо-

Западной научно-практической конференции по ревматологии «Актуальные проблемы ревматологии» - СПб, 2010.- С. 156-157.

27. Уланова В. И. Характеристика показателей гуморального иммунитета у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-серонегативных больных инфекционным эндокардитом // Материалы Десятой Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии «Актуальные проблемы ревматологии» -СПб, 2010.-

С. 158-159.

28. Уланова В. И., Мазуров В. И. Анализ выживаемости наркозависимых больных инфекционным эндокардитом // Материалы Десятой СевероЗападной научно-практической конференции по ревматологии «Актуальные проблемы ревматологии» - СПб, 2010. - С. 160-161.

29. Шуленин К. С., Хубулава Г. Г., Бобров А. Л., Манченко И. В., Уланова В. И. Диагностика сердечной недостаточности с помощью стресс-эхокардиографии // Вестник российской военно-медицинской академии. -

2010.-№3(31).-С. 21-25.

30. Уланова В. И., Мазуров В. И. Особенности клинического течения и анализ выживаемости ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных инфекционным эндокардитом // Вестник российской военно-медицинской академии. - 2010. - № 3 (31). -

С. 103-107.

31. Уланова В. И., Мазуров В. И. Инфекционный эндокардит у лиц с наркотической зависимостью: клинико-морфологические особенности и результаты консервативной терапии // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. - 2010. - № 1 (4). - С. 43-47.

32. Уланова В. И., Мазуров В. И. Применение системной энзимотерапии в комплексном лечении инфекционного эндокардита у наркозависимых лиц // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. -2011. -№ 1 (3). - С. 86-88.

33. Уланова В. И., Мазуров В. И. Системная энзимотерапия в комплексном лечении инфекционного эндокардита у наркозависимых лиц // Клиническая медицина. - 2011. - № 2. - С. 53-56.

34. Уланова В. И., Мазуров В. И., В. А. Цинзерлинг. Клинико-морфологические особенности инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных инъекционных наркоманов // Клиническая медицина. -

2011.-№3.-С. 70-74.

35. Уланова В. И., Мазуров В. И. Особенности этиологической структуры инфекционного эндокардита у лиц пожилого и старческого возраста // Вестник российской военно-медицинской академии. - 2011. - № 2 (34). - С. 78.

36. Уланова В. И., Мазуров В. И. Анализ выживаемости наркозависимых больных инфекционным эндокардитом // Вестник российской военно-медицинской академии. - 2011. - № 2 (34). - С. 79.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГГГВ активированное парциальное протромбиновое время

ВИЧ (HIV) вирус иммунодефицита человека

ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ЗСЛЖ задняя стенка левого желудочка

ИЭИК инфекционный эндокардит искусственных клапанов

КДД конечно-диастолическое давление

КДРЛЖ конечно-диастолический размер левого желудочка

КСРЛЖ конечно-систолический размер левого желудочка

КДРЛП конечно-диастолический размер левого предсердия

КДРПП конечно-диастолический размер правогопредсердия

КДРПЖ конечно-диастолический размер правого желудочка

КОС кислотно-основное состояние

МЖП межжелудочковая перегородка

МК митральный клапан

МОК минутный объем кровообращения

ОПЛ острое повреждение легких

ОПН острая почечная недостаточность

ОРДС острый респираторный дистресс-синдром

ГШ правое предсердие

ПЦР полимеразная цепная реакция

РФМК растворимый фибрин-мономерный комплекс

СПОН синдром полиорганной недостаточности

СЭТ системная энзимотерапия

ТК трикуспидальный клапан

ТТЭ трансторакальная эхокардиография

ТЭЭ трансэзофагеальная эхокардиография

УО ударный объем

ФВ фракция выброса

ХЗСН хроническая застойная сердечная недостаточность

ЦВД центральное венозное давление

ЦИК циркулирующие иммунные комплексы

CD дифференцировочный антиген на мембране

иммунокомпетентных клеток

CD4 маркер Т-лимфоцитов с хелперным фенотипом

CD8 маркер Т-лимфоцитов с супрессорным фенотипом НАСЕК-группа Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium,

Eikenella, Kingella

HBV вирус гепатита В

HCV вирус гепатита С

IL-2 интерлейкин-2

MRSA......................метициллинрезистентные штаммы золотистого

стафилококка

Подписано в печать 28.11.2011. Формат 60x84/16 Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ЗАО «КопиСервис». Печать ризографическая. Заказ № 1/1128. П. л. 2.4. Уч.-изд. л. 2.4. Тираж 130 экз.

ЗАО «КопиСервис» Адрес: 197376, Санкт-Петербург, ул. Проф. Попова, д. 3. тел.: (812) 327 5098

Инфекционный эндокардит (ИЭ) представляет собой одну из наиболее актуальных проблем современной клинической медицины. В последние годы отмечен значительный рост числа больных инфекционным эндокардитом как в нашей стране, так и за рубежом. По данным отечественных авторов заболеваемость инфекционным эндокардитом составляет от 1,7 до 6,5 случаев на 100 ООО населения в год [2, 13]. В США ежегодно регистрируется от 10 ООО до 20 ООО вновь выявленных больных ИЭ [114, 386]. С большой частотой ИЭ регистрируется в Швеции - 59 человек на 1 млн. населения [221].

Анализ патоморфоза ИЭ свидетельствует о неуклонном росте числа первичных его форм [13]. За последние десятилетия наблюдается увеличение числа больных ИЭ пожилого и старческого возраста [15, 80, 351]. По мнению большинства исследователей, рост заболеваемости связан как с трудностями ранней диагностики, так и с увеличением числа факторов риска развития этого заболевания. Широкое использование инвазивных методов исследования (сосудистые катетеры, ангиографические и интракардиальные процедуры), а также увеличение числа оперативных вмешательств на сердце сопряжено с повышенным риском развития инфекционного эндокардита. Наряду с этим высокая заболеваемость ИЭ регистрируется среди лиц, использующих внутривенное введение наркотиков. Согласно данным Федеральной службы по контролю за оборотом наркотических средств (ФСКН) число наркоманов в России в 2008 году превысило 6 млн. человек, а количество наркозависимых лиц, состоящих на учете в наркодиспансерах Российской Федерации составляет 500 тысяч человек [32, 74]. При этом частота развития ИЭ среди инъекционных наркоманов составляет от 5 до 10% в год, что значительно превышает показатели заболеваемости в общей популяции [26, 95, 149].

В этой связи представляется актуальной проблема инфекционного эндокардита, развивающегося у лиц, использующих внутривенное введение наркотиков. Особую значимость имеет изучение этиологических факторов этого заболевания и особенностей клинического течения ИЭ у наркозависимых больных, которые являются ВИЧ-инфицированными и имеют сопутствующие вирусные гепатиты С и В.

В ряде проведенных исследований у лиц с наркотической зависимостью было установлено относительно благоприятное клиническое течение инфекционного эндокардита с изолированным поражением трехстворчатого клапана, тогда как В. D. Prendergast (2003), G. D'Amati et al. (2001), P. Rerkpattanapipat et al. (2000), сообщают о более тяжелом течении ИЭ, вызванном S. aureus у ВИЧ-инфицированных пациентов, которое сопровождается перфорацией створок клапанов сердца, разрывом хорд, папиллярных мышц и другими деструктивными процессами в эндокарде [106, 140, 271, 284, 390].

По данным литературы, окончательно не определено значение S. aureus как фактора госпитальной летальности в этой группе пациентов, явно недостаточно изучена у них клиническая картина инфекционного эндокардита. Сведения о частоте выявления и распространенности антибиотикорезистентных штаммов золотистого стафилококка у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных ИЭ с хроническим гепатитом С и В также носят противоречивый характер [26, 98, 121, 122, 130, 131, 136, 231].

В соответствии с результатами исследований последних лет, окончательно не определено клиническое значение и характер поражения печени у ВИЧ-инфицированных больных ИЭ с хроническим гепатитом С и В. Так, по данным А. Н. Mohsen et al. (2003), D. M. Patrick et al. (2001),

D. Vlahov et al. (1994), у наркозависимых ВИЧ-инфицированных больных ИЭ наряду с патологическими изменениями, обусловленными течением генерализованной бактериальной инфекции, имеются и морфологические признаки тяжелого вирусного поражения печени. Согласно мнения других авторов, хронический гепатит С и В с умеренной и минимальной степенью активности не оказывает существенного влияния на клиническое течение и уровень госпитальной летальности у наркозависимых больных ИЭ [271, 345, 349, 370].

Следует отметить, что окончательно не определены режимы этиотропной терапии, а также сроки проведения комплексного лечения данной группы пациентов [106, 153, 271]. Так, L. М Baddour et al. (2005), рекомендуют проводить лечение неосложненного ИЭ у лиц с наркотической зависимостью оксациллином в сочетании с гентамицином в течении 6 недель, тогда как другие авторы сообщают о возможности короткого курса антибактериальной терапии, не превышающего 2 недель [271, 300]. Данные о влиянии системной энзимотерапии на клиническое течение ИЭ у наркозависимых лиц, а также определение показаний к ее назначению требуют более углубленного исследования.

Актуальной проблемой ИЭ у наркозависимых больных остается прогноз заболевания и выявление факторов, определяющих госпитальную летальность ВИЧ-инфицированнных больных с сопутствующим хроническим гепатитом С и микст-гепатитом С и В. Согласно результатам исследования М. Faber et al. (1995), A. De Alarcon et al. (1998), E. Valencia (2004), уровень госпитальной смертности больных ИЭ с изолированным поражением трехстворчатого клапана при отсутствии хирургического лечения колеблется от 2,9 до 10%, тогда как другие исследователи приводят данные о том, что летальность от ИЭ, вызванного золотистым стафилококком, составляет более 20% [122, 203].

Таким образом, изучение клинико-морфологической картины инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью, выяснение влияния на течение заболевания ВИЧ-инфекции, хронического гепатита С и микст-гепатита С и В, проведение анализа выживаемости наркозависимых больных ИЭ с целью установления факторов, влияющих на исход заболевания, а также уточнение тактики консервативного лечения данной группы пациентов с применением препаратов системной энзимотерапии является актуальным научным направлением и имеет важное практическое значение.

Целью исследования явилось изучение особенностей клинического течения и морфогенеза инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных инъекционных наркоманов с сопутствующим хроническими гепатитами С и микст-гепатитом С и В, а также разработка методов их лечения с использованием препаратов системной энзимотерапии.

Задачи исследования

1. Изучить клиническое течение инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных с хроническими гепатитами С и микст-гепатитом С и В и сопоставить его с клинической картиной инфекционнного эндокардита у лиц без наркотической зависимости, ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита.

2. Исследовать этиологические факторы инфекционного эндокардита в группе наркозависимых, ВИЧ-инфицированных больных с хроническим вирусным гепатитом и сопоставить полученные данные с этиологическими факторами у пациентов без наркозависимости, ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита.

3. Провести анализ данных аутопсий у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных с хроническими вирусными гепатитами, умерших от осложнений инфекционного эндокардита, и сопоставить полученные данные с морфологической картиной инфекционного эндокардита у больных без наркотической зависимости, ВИЧ-инфекции и хронических гепатитов С и микст-гепатитом С и В.

4. Установить особенности клинического течения и патоморфоза инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных наркозависимых лиц с хроническими вирусными гепатитами С и микст-гепатитом С и В.

5. Определить факторы, влияющие на исходы и прогноз инфекционного эндокардита у наркозависимых ВИЧ-инфицированных больных с хроническим вирусным гепатитом и у пациентов без наркотической зависимости, ВИЧ-инфекции и хронического гепатита.

6. Изучить влияние препаратов системной энзимотерапии на клиническое течение и прогноз инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью, провести сравнительный анализ основных клинико-лабораторных данных у пациентов, получавших вобэнзим в составе комплексной терапии ИЭ и в контрольной группе.

7. Разработать тактику консервативного лечения инфекционного эндокардита с использованием препаратов системной энзимотерапии у наркозависимых ВИЧ-инфицированных больных с хроническими вирусными гепатитами С и микст-гепатитом С и В.

Положения, выносимые на защиту

1. Инфекционный эндокардит у наркозависимых лиц характеризуется преимущественным поражением правых камер сердца. Особенностями клинического течения инфекционного эндокардита у этих больных являются малосимптомные проявления поражения сердца, редкое развитие сердечной недостаточности и частично обратимые нарушения гемодинамики на фоне проводимой консервативной терапии.

2. Острое течение инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных больных характеризуется более редким развитием гнойных плевритов, менингитов и перикардитов, чем у пациентов без наркотической зависимости и ВИЧ-инфекции. Рецидивы септической эмболии легочной артерии с образованием множественных очагов инфаркт-пневмонии представляют собой одно из наиболее частых осложнений инфекционного эндокардита у наркозависимых лиц.

3. Золотистый стафилококк, резистентный к бета-лактамным антибиотикам пенициллинового ряда, является самым частым возбудителем инфекционного эндокардита у наркозависимых лиц, а у больных без наркотической зависимости и ВИЧ-инфекции в этиологии заболевания преобладает условно-патогенная микрофлора, включая грамотрицательные микроорганизмы

4. Основными факторами, определяющими исход инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью, являются размеры вегетаций на створках трикуспидального клапана, развитие левожелудочковой недостаточности, ДВС-синдрома, а также деструктивные процессы в легких и недостаточность трехстворчатого клапана высоких степеней, а у больных без наркотической зависимости и ВИЧ-инфекции к факторам риска летального исхода относятся сердечная недостаточность, эмболия сосудов головного мозга и эмбологенный инфаркт миокарда.

5. Морфологическая картина инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью характеризуется формированием тромбо-язвенного поражения клапанов сердца, образованием множественных очагов инфильтрации в легких в результате септической тромбоэмболии ветвей легочной артерии, наличием очагов гнойного расплавления в миокарде, а также вторичным септическим эндоваскулитом и тяжелыми дистрофическими изменениями в органах и тканях.

6. Включение в состав комплексного лечения наркозависимых больных инфекционным эндокардитом препаратов системной энзимотерапии позволяет улучшить течение заболевания, сократить продолжительность периода бактериемии, а также снизить частоту рецидивов септической тромбоэмболии легочной артерии.

Научная новизна исследования

В результате проведенного клинико-морфологического исследования были выявлены особенности клинического течения инфекционного эндокардита у наркозависимых ВИЧ-инфицированных больных, включающие острое течение заболевания, рецидивы септической тромбоэмболии легочной артерии с формированием множественных очагов инфаркт-пневмонии и развитием дыхательной недостаточности высоких степеней. Наряду с этим было выявлено, что клиническая картина поражения сердца у этих пациентов отличается малосимптомностью, редким развитием сердечной недостаточности, а также частично обратимым характером нарушений центральной гемодинамики на фоне проводимой консервативной терапии.

На основании сравнительного анализа клинических данных и результатов углубленного патоморфологического исследования было установлено, что наличие системной иммунодепрессии у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных ИЭ сопровождается формированием тяжелых дистрофических и альтеративных изменений в органах и тканях, распространенными септическими васкулитами со вторичными циркуляторными расстройствами и развитием полиорганной недостаточности.

В соответствии с клиническими данными и результатами статистического анализа выживаемости по Сох было установлено, что основными факторами, определяющими госпитальную летальность у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных ИЭ с хроническим гепатитом С и В являются тяжелые деструктивные поражения легких, недостаточность трехстворчатого клапана высоких степеней, а также развитие ДВС-синдрома. На основании впервые предложенной математической модели, доказана зависимость степени выживаемости наркозависимых больных ИЭ от размеров вегетаций на створках трикуспидального клапана.

Впервые изучено влияние препаратов системной энзимотерапии на клиническое течение и исход ИЭ у лиц с наркотической зависимостью. На основании анализа клинических данных и результатов лабораторного исследования доказано, что использование препаратов системной энзимотерапии в комплексном лечении ИЭ повышает эффективность антибактериальной терапии, потенцируя действие антибиотиков за счет улучшения их проникновения внутрь вегетаций и повышения их концентрации в очаге воспаления. Установлено положительное влияние препаратов СЭТ на течение системного воспалительного процесса у наркозависимых больных ИЭ, что обусловлено их противоспалительным и противоотечным действием. Наряду с этим у пациентов с рецидивирующим течением септической тромбоэмболии ветвей легочной артерии было доказано позитивное влияние вобэнзима на реологические свойства крови, связанное с фибринолитическим и антиагрегационным действием препаратов данной группы.

Практическая значимость

В результате проведенного сравнительного клинико-морфологического исследования было установлено, что инфекционный эндокардит у лиц с наркотической зависимостью характеризуется острым течением с преимущественным поражением правых камер сердца, значительным числом осложнений, среди которых септическая тромбоэмболия легочной артерии является наиболее частым синдромом. Наряду с этим определены основные причины высокой госпитальной летальности у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных, к числу которых относятся тяжелые дистрофические и альтеративные изменения в органах и тканях, обусловленные течением генерализованной инфекции, а также развитие септического васкулита, острого ДВС-синдрома и вторичных циркуляторных расстройств. На основании проведенного сравнительного анализа основных клинических синдромов у наркозависимых больных ИЭ и у пациентов без наркотической зависимости было показано, что сердечная недостаточность, резистентная к медикаментозной терапии, представляет собой редкое осложнение ИЭ у лиц с наркотической зависимостью. Сравнительный анализ клинических данных, результатов комплексной терапии и исходов инфекционного эндокардита в группе наркозависимых больных и у пациентов без наркотической зависимости позволил установить, что у большинства наркозависимых пациентов имеет место адекватный ответ на проводимую консервативную терапию.

Включение в состав комплексной терапии инфекционного эндокардита препаратов системной энзимотерапии оказывает положительное влияние на клиническое течение заболевания в связи с сокращением сроков бактериемии, купированием синдрома системного воспаления на более ранних сроках, снижением частоты рецидивов эмболии ветвей легочной артерии, что позволяет сократить период стационарного лечения наркозависимых больных.

Установление основных предикторов госпитальной летальности при инфекционном эндокардите у лиц с наркотической зависимостью, к числу которых относятся размеры микробных вегетаций на клапанах сердца, наличие левожелудочковой недостаточности, тяжелые деструктивные поражения легких и недостаточность трехстворчатого клапана высоких степеней позволяет прогнозировать течение и исход заболевания у этих больных.

Личное участие автора

На базе отделений общей терапии и кардиологии Александровской больницы за период 1996-2008 г.г. лично проведено клиническое обследование и лечение 165 больных инфекционным эндокардитом, определены особенности течения ИЭ, а также разработан алгоритм лабораторного и инструментального исследований у наркозависимых больных ИЭ и в контрольной группе. Осуществлена статистическая обработка полученных данных с использованием модели пропорциональных рисков летального исхода по Сох, а также создана математическая модель влияния размеров вегетаций на створках трикуспидального клапана на прогноз ИЭ у лиц с наркотической зависимостью.

По результатам макро- и микроскопического исследования секционного материала проведены клинико-морфологические сопоставления, позволившее установить основные причины летальных исходов ИЭ у наркозависимых больных, а также определить значение

ВИЧ-инфекции и хронического гепатита С в танатогенезе этой группы пациентов.

В клиническую практику внедрено использование препаратов системной энзимотерапии (вобэнзима) в комплексном лечении ИЭ у лиц с наркотической зависимостью.

Внедрение результатов работы

Результаты проведенного исследования используются в практической работе кардиохирургического и терапевтического отделений СПб МАПО, отделений терапевтического профиля Александровской больницы, городского ревматологического центра СПб, Северо-Западного ревматологического центра, а также внедрены в лечебно-диагностический процесс отделения ревматологии Ленинградской областной клинической больницы.

Формы внедрения: опубликованы учебные пособия по клинике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита.

Материалы исследования внедрены в учебный процесс усовершенствования врачей на кафедре терапии и ревматологии им. Э. Э. Эйхвальда, кафедры сердечно-сосудистой хирургии, кафедры кардиологии, кафедры терапии и клинической фармакологии СПб МАПО, в преподавание студентам на кафедре патологии медицинского факультета СПб Государственного Университета, а также используются при подготовке врачей-интернов и клинических ординаторов на тех же кафедрах.

Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции НИИ гематологии «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии», 2004 г., СПб; V СевероЗападной научно-практической конференции по ревматологии, 2005 г., СПб; VI Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии, 2006 г., Петрозаводск; Съезде терапевтов РФ, 2006 г., Москва; заседании Общества терапевтов им. С. П. Боткина, 2006 г., СПб; заседании Ассоциации терапевтов СПб и Ленинградской области, 2007 г.; VII Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии, 2007 г., г. Вологда; VIII Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии, 2008 г., Санкт-Петербург.

Проведены общеврачебные конференции на базе Александровской ~ больницы с изложением основных результатов исследования и тактики ведения больных инфекционным эндокардитом. Публикации

По теме исследования опубликовано 36 работ, из них 15 - в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов докторских диссертаций, издано 4 учебных пособия. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 282 страницах печатного текста, состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа включает 31 таблицу, 47 рисунков. Указатель литературы содержит 398 работ, из них 91 опубликована на русском языке и 307 - на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. Инфекционный эндокардит у ВИЧ-инфицированных наркозависимых лиц характеризуется острым течением, развитием тромбоэмболического и инфекционно-токсического синдромов, а также острого ДВС-синдрома, гепато-спленомегалии, анемии и вторичной нефропатии. У пациентов без наркотической зависимости и ВИЧ-инфекции к числу наиболее частых синдромов заболевания относится застойная сердечная недостаточность наряду с формированием очагов гнойного воспаления в паренхиматозных органах и головном мозге.

2. Особенностью инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных является преимущественное поражение трехстворчатого клапана (82,7%), а у лиц без наркотической зависимости преобладают изолированное поражение аортального клапана (40%) и сочетанные поражения митрального и аортального клапанов (36,4%). Развитие диффузного миокардита, а также формирование гнойного перикардита, плеврита, менингита у наркозависимых больных ИЭ встречаются существенно реже, чем у пациентов без наркотической зависимости в связи с иммуносупрессией, имеющейся у ВИЧ-инфицированных лиц с наркотической зависимостью.

3. Наиболее часто встречающимся возбудителем инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью является золотистый стафилококк, резистентный к бета-лактамным антибиотикам, а у больных без наркотической зависимости в этиологической структуре заболевания преобладает условно-патогенная микрофлора, включая грамотрицательные микроорганизмы.

4. Септическая тромбоэмболия ветвей легочной артерии с формированием в легких множественных фокусов инфаркт-пневмонии представляет собой наиболее частое осложнение инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью, а у пациентов без наркотической зависимости чаще наблюдаются эмболии сосудов головного мозга, почечных и коронарных сосудов, что обусловлено вовлечением в патологический процесс левых камер сердца.

5. Назначение препаратов СЭТ в составе комплексной терапии инфекционного эндокардита приводит к сокращению сроков бактериемии за счет потенцирования действия антибактериальных средств, а также снижению частоты рецидивов септической ТЭЛА в связи с фибринолитическим и антиагрегационным эффектами полиферментной терапии.

6. У больных первичными и вторичными формами инфекционного эндокардита летальные исходы обусловлены развитием тромбоэмболических осложнений в системе большого круга кровообращения (48,1%) и прогрессирующей застойной сердечной недостаточностью (31,3%), а в группе наркозависимых больных ИЭ основной причиной смерти являлась септикопиемия с развитием полиорганной недостаточности (66,7%).

7. Наиболее значимыми прогностическими критериями у наркозависимых больных инфекционным эндокардитом являются размеры микробных вегетаций, тяжелые деструктивные поражения легких, недостаточность трикуспидального клапана высоких степеней, а также наличие ДВС-синдрома и левожелудочковой недостаточности, а у больных ИЭ без наркотической зависимости к основным факторам, определяющим исход заболевания, относятся сердечная недостаточность, эмболия сосудов головного мозга, инфаркт миокарда и острая почечная недостаточность.

8. Морфологическая картина инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных с наличием вторичного иммунодефицита характеризуется выраженными альтеративными и дистрофическими изменениями в органах и тканях, а также расстройствами микроциркуляции при слабовыраженном экссудативном компоненте воспалительной реакции. У пациентов без ВИЧ-инфекции и наркотической зависимости в морфогенезе воспалительного ответа при ИЭ значительное место занимают осложнения гнойно-экссудативного характера.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения диагностики инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью, а также у больных с пороками сердца, протезами клапанов и у пациентов с установленными внутривенными катетерами необходимо проведение целенаправленных диагностических исследований с использованием системы критериев Duke, которая включает в себя 2 главных критерия -результаты посевов крови и данные эхокардиографического исследования, а также 6 вспомогательных критериев, к числу которых относятся предрасполагающие состояния и заболевания сердца или в/в введение наркотиков, лихорадка 38° С и более, эмболии крупных артерий, септические инфаркты легких, церебральные септические тромбоэмболии, конъюнктивальные геморрагии и др., острый гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, а также микробиологические данные и ЭхоКГ-находки, характерные для ИЭ, но не отвечающие главным критериям. Диагноз ИЭ устанавливается при наличии двух главных критериев или одного главного и трех или пяти вспомогательных критериев.

2. Выявление факторов, связанных с неблагоприятным исходом инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью, к числу которых относятся размеры микробных вегетаций на ТК более 2,0 см в диаметре, наличие левожелудочковой недостаточности, а также недостаточность ТК высоких степеней, являются показанием для хирургического лечения этого заболевания.

3. Назначение вобэнзима существенно улучшает клиническое течение инфекционного эндокардита в связи с тем, что он обладает иммуно-регулирующим, противовоспалительным, фибринолитическим и дезагрегантным действием. При тяжелом течении ИЭ его следует назначать в дозе по 10 драже 3 раза в день перед едой и по 5 драже

3 раза в день при средней тяжести течения заболевания. Продолжительность курса составляет 4-6 недель.

231