Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем, как медико-социальная, клиническая и организационная проблема регионального здравоохранения (на примере Ленинградской обл.)

На правах рукописи

003447593

ЗАСЛАВСКИЙ Денис Владимирович

ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПОЛОВЫМ ПУТЕМ КАК МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ И ОРГАНИЗАЦИОННАЯ ПРОБЛЕМА РЕГИОНАЛЬНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ( НА ПРИМЕРЕ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ )

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.11 — кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

о 2 ошеп

Санкт-Петербург - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия»

Научные консультанты:

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Юрьев Вадим Кузьмич

доктор медицинских наук,

профессор Горланов Игорь Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Кувакин Владимир Иванович

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Орел Василий Иванович

доктор медицинских наук,

профессор Разнатовский Константин Игоревич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова»

ос

Защита состоится 17 октября 2008 г. в 4 Ъ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.12 при ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ по адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО «Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан ОЦ<7ХуУ\ 2008 г.

Ученый секретарь совета,

доктор медицинских наук профессор

Иванов В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Социалыю-экономический кризис 90-х годов привел к ряду негативных последствий для здоровья населения страны, в частности к обвальному росту заболеваемости инфекциями, передающимися преимущественно половым путем (ИГ1ЛПП), принявшей характер эпидемии. Эпидемическая ситуация, связанная с ростом ИПППП, была настолько серьезной, что послужила темой специальных слушаний на Совете безопасности России и привела к необходимости принятия комплекса мер на федеральном уровне (Скрипкин Ю.К. с соавт.,2001; Медик В.А., Юрьев В.К.,2003). Правительством РФ была принята федеральная целевая программа "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)", в ходе реализации которой наметилась тенденция к снижению роста заболеваемости ИПППП. В то же время, достигнутый уровень заболеваемости остается далеким от оптимального, наблюдается рост заболеваемости ИПППП подростков, увеличивается число случаев нейросифилиса. В связи с этим, в послании Президента Российской Федерации В.В.Путина Федеральному Собранию РФ на 2005 и 2006 годы было указано, что приоритетами государственной политики в сфере здравоохранения является снижение заболеваемости населения социально значимыми заболеваниями, совершенствование и внедрение методов профилактики и ранней диагностики социально значимых болезней, повышение эффективности лечения и реабилитации при социально значимых заболеваниях. ИПППП отнесены к группе тех социально значимых болезней, борьба с которыми требует принятия стратегических решений на государственном уровне. В связи с этим, Правительством РФ была принята новая федеральная целевая программа "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)".

Медико-социальная значимость ИПППП обусловлена не только их широким распространением, но н тем, что вспышки данных инфекций носят периодический характер (Милцч М.В.,1987; СкрипкинЮ К. с соавт.,1996; Самцов A.B. с соавт.,2003); венеричгские болезни могут иметь тяжелые последствия для больного, негативно влиять на его сексуальную функцию, репродуктивное здоровье, значительно увеличивают риск передачи ВИЧ-инфекции, наносят значительный экономический ущерб государству (Скрипкин Ю.К., Ку-банова A.A.,1996; Старченко М.Е., Смирнова Т.С.,1996; Тихонова Л.И.,1999; Аковбян В.А.,1999; Кучеренко В.З., Розенфельд И.В.,2003; Горланов И.А., 2007; Bowie S.,1998). Возрастание удельного веса скрытых форм сифилиса, снижение активного выявления больных ИПППП указывают на позднюю обращаемость пациентов, недостаточную выявляемость инфицированных и позволяют предполагать значительное превышение реальной распространенности ИПППП над официально зарегистрированной. В связи с этим, углубленное изучение и прогнозирование заболеваемости ИПППП в современных условиях является актуальной задачей (Крутских Е.С. с соавт.,1998; Мавров И.И.,2002)

Одной из причин сложившейся неблагополучной обстановки с ИПППП является дезорганизация едтгой государственной системы по борьбе с венерическими болезнями, предусматривающей полный учет и госпитализацию

больных с заразными формами сифилиса и основанной на доступной бесплатной диагностической, лечебной и профилактической помощи (Скрипкин Ю.К. с соавт.,1996; Брико Н.И., Тихонова Л.И.,1999; Кулагин В.И.,2001), наличие сформировавшегося нерегламентированного государством рынка медицинских услуг по лечению ИПППП (Кунгуров Н.В.,1998; Вислобоков А.В.,2006). В настоящее время в стране постоянно совершенствуются и обогащаются новыми организационными формами мероприятия, направленные на борьбу с распространением ИПППП, разрабатываются и внедряются единые методы и принципы лечения и профилактики венерических заболеваний. В то же время, сложившаяся ситуация требует комплексного подхода к решению указанных проблем как на федеральном уровне, так и на уровне субъектов РФ, продолжения исследований, касающихся научного обоснования оптимизации существующей системы лечебно-профилактической помощи больным ИПППП.

В последние годы выполнен ряд диссертационных исследований, посвященных региональным особенностям заболеваемости и организации лечебно-профилактической помощи при ИПППП: Е.Б.Перщетская (Санкт-Петербург,2005), И.А.Корженко (Калининград,2006), Е.А.Бугреева (Кировская обл., 2006), Т.В.Абабкова (Архангельская обл.,2006), А.В.Вислобоков (Орловская обл.,2006), В.А.Терзян (Ставропольский край,2007) и др. В то же время, необходимость продолжения изучения региональных особенностей заболеваемости, медико-социальных и клинических особенностей ИПППП подчеркивают все основные нормативные документы. До настоящего времени в Ленинградской области, являющейся одним из двух субъектов Российской Федерации без своего областного центра, имеющей свои особенности условий, образа жизни населения, свои социальные преимущества и социальные проблемы, особенности организации лечебно-профилактической помощи населению и до сих пор не обладающей региональной программой борьбы с ИПППП, подобных исследований не проводилось.

Цель исследования: на основании комплексного изучения распространенности и прогноза заболеваемости ИПППП, особенностей медико-социальной характеристики больных, анализа состояния и оценки качества деятельности дерматовенерологической службы Ленинградской области разработать научно-обоснованные рекомендации по оптимизации специализированной лечебно-профилактической помощи больным ИПППП в субъекте РФ Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить современные представления об ИПППП, как медико-социальной, клинической и организационной проблеме здравоохранения.

2. Представить анализ особенностей заболеваемости ИПППП в Ленинградской области за период 1944-2006 гт. Сделать прогноз заболеваемости ИПППП в области до 2012 г.

3. Установить особенности медико-социальной характеристики, сексуального поведения, уровня информированности в вопросах профилактики венерических заболеваний больных ИПППП, оценить медицинскую активность больных, их отношение к заболеванию и соблюдение мер по профилактике распространения ИПППП.

4. Дать научный анализ деятельности дерматовенерологической службы области, оценить её ресурсное обеспечение.

5. Представить социально-демографическую и профессионально-квалификационную характеристику врачебных кадров дерматовенерологической службы.

6. Оценить качество лечебно-профилактической помощи больным ИППГ1П в условиях Ленинградской области. Дать клшшко-статистическую оценку качества обследования и стационарного лечения больных сифилисом в Ленинградском областном кожно-венерологическом диспансере.

Научная новизна исследования состоит в том, что в нем изучена заболеваемость И11111 111 в Ленинградской области за весь период после окончания Великой Отечественной войны и до настоящего времени, дан анализ её трендов, выявлены основные тенденции распространенности отдельных клинических форм сифилиса, острой и хронической гонорейной инфекции, хламидийной инфекции, трнхомониаза, урогенитального герпеса, остроконечных кондилом, сделан прогноз заболеваемости ИШ11111 в области до 2012 г. Выявлены характерные для региона особенности медико-социальной характеристики, сексуального поведения, отношения к заболеванию больных сифилисом и гонореей, установлена степень информированности больных в вопросах профилактики ИПППП, их медицинская активность, дана оценка соблюдения больными мер по профилактике распространения ИПППП, представлена медико-социальная характеристика группы риска по данной патологии. В новых экономических условиях дан комплексный научный анализ состояния и ресурсного обеспечения дерматовенерологической службы Ленинградской области. Новой является полученная путем анкетирования социально-демографическая и профессионально-квалификационная характеристика врачей-дерматовенерологов. Проведена оценка качества лечебно-профилактической помощи больным ИПППП с нескольких позиций - путем анализа динамики основных качественных показателей, изучения мнения пациентов и врачей, клинико-статистической оценки качества обследования и лечения в условиях ЛОКВД.

Научно-практическая значимость исследования определяется его результатами, позволившими разработать и предложить для внедрения систему научно-обоснованных мер по улучшению качества лечебно-профилактической помощи больным и профилактике ИПППП. Проведенное исследование дало возможность представить в органы власти и управления, а также учреждения практического здравоохранения объективную информацию об особенностях заболеваемости ИПППП в Ленинградской области за 63-летний период наблюдения, определить спектр диагностических и лечебных услуг, оказываемых больным в области. Результаты оценки социально-демографических и профессионально-квалификационных параметров врачебных кадров позволили предложить меры, направленные на сохранение кадрового потенциала службы, улучшение условий труда и повышение уровня профессиональной подготовки врачей-дерматовенерологов. Важное практическое значение имеет субъективная оценка пациентами и врачами качества деятельности дерматовенерологической службы области, которая

дала возможность выявить недостатки в системе лечебно-профилактической помощи больным ИПППП и учесть предложения населения и врачей, направленные на совершенствование деятельности службы.

Внедрение результатов работы. Материалы диссертации были использованы при разработке Федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)", используются при разработке высокотехнологичных тест-систем для диагностики сифилиса, по результатам настоящего исследования, изданы учебно-методические рекомендации «Нейросифилис. Патогенез, классификация, клиника, диагностика и лечение», утвержденные начальником Главного Военно-медицинского управления МО РФ (СПб.,2007.-47с.) и учебное пособие «Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика сифилиса» (СПб.,2007.-48с.), разработаны и представлены а Законодательное собрание Ленинградской области предложения для включения в областную программу «Предупреждение и борьба с ИПППП в Ленинградской области».

Материалы диссертации рекомендованы к практическому применению Администрацией Президента РФ (письмо Аппарата Полномочного представителя Президента в СЗФО от 29.04.08 №А51-2155); внедрены в практическую деятельность: Комитета по вопросам семьи, женщин и детей Государственной думы РФ (акт от 10.04.08 ХаННК-0015), Европейской академии дерматовенерологии (акт от 01.04.08.), Законодательного собрания Ленинградской области (акт от 23.04.08) , Ленинградского областного кожно-венерологического диспансера (акт от 03.04.08), Краснодарского краевого клинического КВД (акт от 18.03.08), Астраханского областного КВД (акт 11.03.08), в процесс преподавания в BMA им. С.М.Кирова (акт 11.03.08) и СПбГПМА (акт от 22.05.08).

Личный вклад автора в проведенное исследование. Айтором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, проведен анализ первичной медицинской документации, отчетных материалов, выкоиировка сведений из первичной медицинской документации, анкетирование и тестирование пациентов, анкетирование врачей. Составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка данных проводились с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научными консультантами. Анализ, интерпретация, изложение полученных, данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором самостоятельно. Доля участия автора в сборе информации - до 100%, в математико-статистической обработке - более 80%, а в обобщении и анализе материала - 95%.

Основные положения, выносимые на защиту. На защиту выносятся следующие положения:

1. Уровень, возрастно-половая и клинико-статистическая структура заболеваемости ИПППП населения Ленинградской области имеет свои особенности, характерные для специфических условий региона, и тесно связанные с социально-экономическими изменениями, происходящими в обществе.

Уровень заболеваемости характеризуется периодами резкого подъема и значительного снижения и в настоящее время по большинству нозологических форм находится ниже средних значений по СЗФО и РФ в целом.

2. Больные ИПППГ1 представляют собой особую социальную группу, имеющую особенности медико-социальной характеристики, условий и образа жизни. Среди больных, по сравнению с популяцией, значительно больше тех, кто не работает и работает в сфере обслуживания. Среди больных широко распространены курение, злоупотребление алкоголем, многие употребляют наркотики, имеют судимости. Большая часть заболевших ИПППП плохо информированы о путях передачи ИПППП, способах первичной профилактики, о мерах по предупреждению распространения заболевания. Заболевшие ИПППП отличаются рисковым сексуальным поведением, часто не знают источник заражения и не заботятся о том, чтобы не заразить окружающих.

3. Дерматовенерологическая служба области имеет низкое ресурсное обеспечение. Больные и врачи весьма низко оценивают качество лечебно-профилактической помощи больным ИПППП В области отмечаются серьезные проблемы с кадровым обеспечением - низкие обеспеченность, укомплектованность, уровень квалификации, удовлетворенность врачей своей работой. Более половины врачей хотели бы перейти работать из государственной структуры в частную.

4. Оценка основных показателей деятельности ЛОКВД, анализ мнения больных и врачей указывают на наличие неиспользованных резервов улучшения качества его работы. Клинико-статистическая оценка качества обследования и лечения больных сифилисом в ЛОКВД показали их соответствие «Протоколу...» по основным параметрам, однако в диспансере практически не проводятся аппаратные исследования, редко проводятся инструментальные исследования, психологическая адаптация. Используемые в ЛОКВД схемы лечения больных сифилисом достаточно эффективны.

5. На защиту выносится основанный на результатах исследования комплекс мероприятий, направленных на оптимизацию деятельности специализированной дерматовенерологической службы региона с учетом имеющихся ресурсов здравоохранения.

Апробация диссертации. ОсновнЕ.1е материалы диссертации доложены на заседаниях международных: VI междунар. научно-практич. конференции «Здоровье и образование в >1X1 веке» (М.,2005); 15 Конгресса Европейской академии дерматологии и венерологии (Греция,2006); Симпозиума по мико-плазменной инфекции (Словения,2006) 16 Конгресса Европейской академии дерматологии и венерологии (Вена,2007); VII междунар конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (М.,2006); всероссийских: I Российского конгресса дерматовенерологов (СПб.,2003); Всероссийской научно-практич. конференции «Молодежь и семья: проблемы и перспективы развития» (СПб.,2005); IX Всероссийского съезда дерматовенерологов (М.,2005); X Конгресса педиатров России (М.,2006); X Всероссийской конференции дерматовенерологов «Организация оказания дерматовенерологической помощи

в современных условиях» (М.,2006); Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии» (СПб.,2008); Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы» (М.,2008), а также региональных: Юбилейной конференции СПбГПМА (СПб.,2005), 40 научно-практич. конференции дерматовенерологов и врачей смежных специальностей (СПб.,2005); 41 научно-практич. конференции «Стратегия и тактика работы дерматовенерологической службы» (СПб.,2006) научных конгрессов, совещаний, конференций.

Публикации. Всего по теме диссертации опубликовано 48 печатных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК РФ - 18, монографий - 2, учебно-методических пособий - 2.

Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора основных литературных источников, методики, программы и организации исследования, восьми глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 334 страницах, содержит 95 таблиц и 77 диаграмм. Библиографический указатель включает 309 источника, в том числе 176 отечественных и 133 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных истории изучения венерических заболеваний, а также современным медико-социальным и организационным проблемам оказания помощи при инфекциях, передающихся преимущественно половым путем.

Во второй главе дано описание организационно-методического обеспечения исследования. Настоящее исследование проводилось в Ленинградской области, относящейся к СЗФО, где на 01.01.06 г. проживало 1642100 человек.

С целью изучения распространенности ИПГШП (табл. 1) были изучены годовые отчеты ЛОКВД за период 1944-2006 гг., а также ф.9 и ф.34 за тот же период. Анализ распространенности сифилиса проводился как по всем формам суммарно, так и по основным клиническим формам в отдельности. Изучение заболеваемости гонококковой инфекцией осуществлялось как в целом, так и отдельно по острой и хронической гонорее. Распространенность других ИППГПТ изучалась с начала периода их официальной регистрации: три-хомониаза - с 1965 г., хламидийной инфекции и урогениталыгого герпеса - с 1991 г., остроконечных кондилом - с 1993 г. Заболеваемость населения ИПППП анализировалась с учетом возраста, пола, места проживания заболевших. При анализе полученных данных решались такие задачи, как описание изучаемых параметров в группах, оценка значимости различия количественных и качественных показателей в группах, прогнозирование значений динамического ряда. В ходе исследования применялись следующие проце-

дуры и методы статистического анализа: определение числовых характерно тик переменных; оценка соответствия эмпирического закона распределения _ Таблица 1 — Задачи исследования и методика их реализации

Задачи Методика сбора материала Объем наблюдения

- изучить современное представление об ИПППП, как медико-социзлышй, клинической и организационной проблеме здравоохранения, - контент-анализ и библиометрия основного массива отечественных и зарубежных публикаций, авторефератов диссертаций, нормативных документов, 309источнй«1в литературы, авторефератов диссертаций, нормативных документов

- представить анализ особенностей заболеваемости ИПППП в Ленинградской области за период 1944-2006 гг, сделать прогноз заболеваемости ИПППП в области до 2012 г.; - анализ годовых отчетов ЛОКВД, ф.Л1> 9 и ф.№ 34 за период 1944-2006 г.г. 62 отчета, ф.№ 9 и ф. №34

- установить особенности медико-социальной характеристики, сексуального поведения, уровня информированности в вопросах профилактики венерических заболеваний больных ИПППП, оценить медицинскую активность больных, их отношение к заболеванию и соблюдение мер по профилактике распространения ИПППП; - анкетирование больных по «Анкетам больного сифилисом»; - анкетирование больных по «Анкетам больного гонореей»; - тестирование больных по «Картам оценки уровня знаний об ИПППП» 540 больных 310 больных 850 больных

- дать научный анализ деятельности дерматовенерологической службы области, оценить ее ресурсное обеспечение; - изучение аналитических справок ЛОКВД за 2002-2006 I г; - анализ отчетных форм: «Сведения о лечебно-профилактическом учревде-шш» (ф. 30), «Сведения о больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем» (ф. 34), «Сведения о деятельности стационара» (ф. 14), «Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах» (ф. 17), «Сведения о численности и заработной плате работников по видам деятельности» (ф. 1-Т), «Отчет медицинского учреждения за квартал 200- г.» (ф 83-к). 50 отчетных форм и аналитических справок

-представить социально-демографическую и профессио-налыю-квалификацио1шую характеристику врачебных кадров дерматовенерологической службы; - анкетирование врачей дерматовенерологов по«Анкетам медико-социальной и социально-трудовой характеристики врача-дерматовенеролога». 49 врачей

- оценить качество лечеоно-профнлактической помощи больным ИПППП в условиях Ленинградской области; дать клинико-статистическую оценку качества обследования и стационарного лечения больных сифилисом в ЛОКВД. - анализ годовых отчетов и аналитических справок ЛОКВД; - анкетирование врачей дерматовенерологов; - анкетирование больных гонореей и сифилисом; - выкопировка данных из «Медицинских карт стационарного больного» с занесением данных в «Карту обследования и лечения больного сифилисом» 5 годовых отчетов, 5 аналитических справок; 49 врачей, 850 больных 620 «Медицинских карт стационарного больного»

количественных переменных теоретическому закону нормального распределения по критерию Колмогорова-Смирнова; оценка значимости различий количественных показателей в независимых выборках по U-критерию Манна-Уитни (Mann-Whitney U Test); проверка гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку, из одной и той же популяции проводилась на основе построения таблиц сопряжённости наблюдаемых и ожидаемых частот; для оценки значимости различия качественных показателей применялся критерий Пирсона (Pearson Chi-square), при его неустойчивости использовался двусторонний точный тест Фишера (Fisher exact test); проводился анализ временных (динамических) рядов.

Для описания динамических рядов заболеваемости ИПППП использованы основные стандартные характеристики: уровень, прирост, темп роста, а также темп прироста. В ходе анализа временного ряда заболеваемости ИПППП оценивались: систематическое изменение показателя (тренд) с помощью регрессионного анализа; периодическая компонента, связанная с многолетними изменениями заболеваемости. Процедуры анализа и моделирования временных рядов заболеваемости ИПППП выполнены методом, разработанным Боксом и Дженкинсоном (1976)., основанным на авторегрессии и расчете интегрированного скользящего среднего (ARIMA). Коэффициенты модели временного ряда получены при выполнении процедуры ARIMA методом нелинейных наименьших квадратов Макварта, путем последовательных приближений к оптимальному решению, при котором коэффициенты модели имеют требуемые точность и надежность.

Для изучения особенностей медико-социальной характеристики больных ИПППП, оценки ими качества лечебно-профилактической помощи были разработаны четыре специальные анкеты: «Анкета больного сифилисом» и «Анкета больного гонококковой инфекцией» отдельно для мужчин и женщин. С целью оценки информированности больных в вопросах профилактики ИПППП была разработана специальная «Карта оценки уровня знаний об ИПППП», содержащая тесты, позволяющие решить эту задачу. С учетом рассчитанного минимально необходимого репрезентативного объема выборки было проведено анкетирование и тестирование 540 больных сифилисом и 310 больных гонореей.

Оценка состояния и качества лечебно-профилактической помощи больным ИПППП проводилась комплексно - путем анализа основных показателей работы, изучения мнения пациентов и врачей, клшшко-статистической оценки качества лечения. С целью расчета и оценки основных показателей работы дерамато-венерологической службы области были изучены аналитические справки ЛОКВД и проанализированы следующие документы: «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (ф. 30), «Сведения о больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем» (ф. 34), «Сведения о деятельности стационара» (ф. 14), «Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах» (ф. 17), «Сведения о численности и заработной плате работников по видам деятельности» (ф. 1-Т), «Отчет медицинского учреждения за_квартал 200_ г.» (ф. 33-к) за 2002-2006 гг. Всего

было проанализировано 50 отчетных форм. Для клинико-статистической оценки качества лечения больных сифилисом в условиях стационара была разработана специальная «Карта обследования и лечения больного сифилисом». С учетом рассчитанного минимально необходимого репрезентативного объема, методом механической выборки было отобрано 620 «Медицинских карт стационарного больного», из которых и проводилась выкопировка данных. Полученные данные сопоставлялись с «Протоколом ведения больных сифилисом», утвержденным приказом МЗРФ № 327 от 25.07.03 г.

В целях оценки ресурсного обеспечения дерматовенерологической службы области была составлена социально-демографическая и профессионально-квалификационная характеристика врачей-дерматовенеролов. Для выполнения этой задачи была разработана специальная «Анкета медико-социальной и социально-трудовой характеристики врача-дерматовенеролога». Для субъективной оценки врачами организации и качества лечения больных ИППГТП в анкету был включен специальный блок вопросов. Анкетирование проводилось анонимно, при формировании выборки был использован метод основного массива. Всего было проанкетировано 49 врачей.

Для сравнения полученных данных со средними показателями по РФ, СЗФО и субъектам СЗФО были использованы статистические материалы ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава» и ФГУ «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Росмедтехнологии» за 2004-2006 гг.

На основании полученных в ходе исследования данных, были разработаны рекомендаций по оптимизации специализированной дерматовенерологической помощи населению Ленинградской области.

Статистический анализ результатов исследования выполнялся с использованием IBM-совместимого компьютера класса Pentium 4D с объемом ОЗУ 1024 Мб и тактовой частотой 2800 МГц в стандартной конфигурации В исследовании использовались пакеты прикладных программ: Statistica for Windows 6.0 - для статистического анализа, MS Office 2003 - для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм.

В третьей главе представлены результаты изучения и дан прогноз заболеваемости сифилисом.

Заболеваемость сифилисом населения Ленинградской области в течение длительного времени превышала средний уровень по РФ и лишь с 1996 г. показатель стал ниже среднероссийского. В последние годы среди 11 субъектов СЗФО Ленинградская область стабильно занимает восьмое-девятое места.

Прошедшая война, оккупация привели к серьезным демографическим изменениям. В конце войны основную часть населения составляли лица, пережившие оккупацию, вернувшиеся из эвакуации, а также репатрианты, в 1945 г. на территорию области возвратились демобилизованные из армии военнослужащие. Все это не могло не сказаться на заболеваемости венерическими болезнями. В 1944 г. уровень первичной заболеваемости сифилисом в Ленинградской области составил 51,76 на 100 тыс. населения (рис.1), к 1945 г. по-

казатель возрос до 86,03, а к 1946 г. - до 156,08 на 100 тыс. населения. Начиная с 1947 г. первичная заболеваемость сифилисом стала снижаться (1947 г.

- 117,55) и к 1950 г. достигла уровня 40,27, к 1960 г. - 4,28, а к 1965 г. - 3,58 на 100 тыс. населения. За весь изучаемый исторический период самые низкие показатели заболеваемости были зафиксированы в начале 60-х годов (1963 г.

— 2,15, 1964 г. - 2,12 на 100 тыс.). С конца 60-х годов наметилась тенденция роста показателя, которая продолжалась до 1981 г. (30,44 на 100 тыс.). В 80-е годы первичная заболеваемость вновь стала снижаться. Это снижение продолжалось до 1989 г. (4,82 на 100 тыс.). В начале 90-х годов параллельно с нарастанием социально-экономического кризиса был отмечен беспрецедентный рост заболеваемости сифилисом, которая за период с 1990 по 1996 гг. возросла в 44,6 раза. Лишь с 1997 г., по мере стабилизации социально-экономической обстановки, первичная заболеваемость сифилисом стала снижаться. Несмотря на снижение показателя, его современный уровень остается на весьма высоких цифрах, которые соответствуют заболеваемости конца 40-х годов.

в Ленинградской области (на 100 тыс. населения)

Анализ динамики распределения заболевших сифилисом по месту проживания показал, что в 1945 г. удельный вес городских и сельских жителей был практически одинаков (город - 50,1%, село - 49,9%), к 1950 г. удельный вес жителей городов возрос до 55,5%, а затем значительно снизился (1955 г. -48,8%; 1960 г. - 40,4%). Со второй половины 60-х годов удельный вес городских жителей среди заболевших сифилисом стал возрастать, значительно превысив в начале 70-х годов долю жителей сельской местности. Превышение удельного веса городского населения в структуре заболевших сифилисом сохраняется до настоящего времени и, очевидно, тесно связано с проходящим, как по всей стране, так и в Ленинградской области, процессом урбанизации. В конце 40-х — начале 50-х годов заболеваемость сифилисом городского населения была достоверно выше заболеваемости сельского населения. Эта тенденция в основном сохранялась до начала 90-х годов. В 90-х годах уровень

и

заболеваемости сифилисом городского и сельского населения практически сравнялся, а уже с начала нынешнего века заболеваемость жителей сельской местности стала статистически достоверно выше заболеваемости горожан. В настоящее время показатель заболеваемости сифилисом сельского населения области превышает средний уровень заболеваемости по России и по СЗФО.

В первые послевоенные годы, в 50-е и в начале 60-х годов женщины со значительным отрывом преобладали в половой структуре заболевших сифилисом. В середине 60-х годов удельный вес мужчин и женщин сравнялся, а за* тем вплоть до начала 90-х годов среди заболевших стали преобладать мужчины. В 1990 г. удельный вес мужчин и женщин был одинаков, а затем женщины вновь заняли лидирующие позиции в половой структуре заболевших. Начиная с 1995 г. наметилась тенденция снижения удельного веса женщин в структуре заболевших, однако их доля все еще выше, чем удельный вес мужчин.

Анализ динамики возрастной структуры заболевших показал, что в первые послевоенные годы, как и в настоящее время, среди заболевших сифилисом преобладали лица в возрасте 20-29 лет, на долю которых приходилось более 40% больных. К 1960 г. значительно возрос удельный вес больных в возрасте 40 лет и старше, то есть сифилис «постарел». Параллельно с этим, в основном за счет врожденного сифилиса, возрос и удельный вес детей в возрасте до 15 лет. Довольно высокий удельный вес больных в возрасте 30 лет и старше в возрастной структуре продолжал сохраняться вплоть до начала 70-х годов, после чего сифилис стал «молодеть». В 90-е годы имел место беспрецедентно высокий рост удельного веса молодежи, заболевшей сифилисом. Так, если в 1985 г. в возрастной структуре заболевших удельный вес лиц в возрасте 15-19 лет составлял всего 3,5%, то в 1990 г. их было уже 16,3%. После 1995 г. наметилась тенденция сокращения доли молодежи в возрастной структуре заболевших и значительное увеличение удельного веса больных в возрасте 40 лет и старше. Несмотря на это, в настоящее время все еще каждый десятый больной сифилисом не достиг возраста 20 лет. В возрастной структуре заболевших в 2006 г. больные в возрасте до 15 лет составляли 1,3%, 15-19 лет - 10,2%, 20-29 лег - 42,1%, 30-39 лет - 23,7%, 40 лет и старше - 22,7%.

Анализ динамики структуры сифилиса по отдельным клиническим формам показал значительные изменения, которые происходили в структуре в течение всего периода наблюдения. В первые послевоенные годы около половины всех случаев приходилось на вторичный сифилис, 2/3 которого составлял вторичный рецидивный. В дальнейшем удельный вес вторичного сифилиса сокращался вплоть до начала 60-х годов, после чего вновь стал расти. В период с конца 60-х до второй половины 90-х годов на долю вторичного сифилиса в клинической структуре приходилось около 50%. С начала нынешнего столетия доля вторичного сифилиса стала снижаться. Удельный вес первичного сифилиса с середины 40-х до середины 60-х годов постоянно снижался, однако в 1965 г. резко возрос и составил почти треть всех случаев. С начала 70-х годов наметилась четкая тенденция снижения данного показателя. Динамика удельного веса раннего скрытого сифилиса в клинической структуре носила волнообразный характер с резкими подъема-

ми (1949, 1955-1963 гг.) и снижениями (1950, 1954, 1975 гг.), однако начиная с 1978 г. отмечается четкая тенденция роста удельного веса этой клинической формы. В 50-е годы резко возрос удельный нес прочих форм сифилиса, в основном за счет клинически неуточненных форм. В 2004-2006 гг. в структуре заболеваемости сифилисом наибольший удельный вес принадлежал раннему скрытому сифилису (43,8-48,3%), на втором месте был вторичный сифилис (свежий и рецидивный): 35,9-38,5%, на третьем месте с удельным весом 13,7-15,9% - первичный сифилис. На долю прочих форм сифилиса приходилось 1,8-4,4%. Среди прочих форм сифилиса удельный вес врожденного и всех форм позднего сифилиса составлял в среднем 1,2%, позднего скрытого - 0,8%, скрытого неуточненного - 0,1%, нейросифилиса (раннего и позднего) — 0,6%. Сравнение клинической структуры сифилиса в Ленинградской области с таковой по стране в целом и по СЗФО статистически достоверных отличий не выявило.

Полученная оценочная прогностическая модель для заболеваемости сифилисом и его отдельными клиническими формами позволила предположить, что в период до 2012 г. в Ленинградской области продолжится снижение заболеваемости не только суммарно всеми формами сифилиса, но и каждой выделенной клинической формой в отдельности, за исключением нейросифилиса и поздних форм сифилиса. В 2012 г. уровень прогнозируемой заболеваемости всеми формами сифилиса составит 48,71, первичным сифилисом -6,91, вторичным свежим - 6,98, ранним скрыты VI - 24,5 и прочими формами сифилиса - 1,38 на 100 тыс. населения. Однако сделанный прогноз справедлив при условии отсутствия воздействия значительных непрогнозируемых внешних факторов, в частности, таких как социальные потрясения, техногенные и природные катастрофы, военные конфликты и т.п.

В четвертой главе дается анализ и прогноз заболеваемости гонококковой инфекцией, а также другими ИПППП.

В 1944 г. уровень заболеваемости гонококковой инфекцией в Ленинградской области составлял 126,5 на 100 тыс. населения, к 1945 г. показатель вырос до 198,8 на 100 тыс., а начиная с 1946 г. стал снижаться (рис.2). Тенденция снижения с небольшими подъемами наблюдалась вплоть до 1959 г. Однако с 1960 г. заболеваемость вновь стала расти, достигнув максимума — 241,5 на 100 тыс. - в 1979 г. Начиная с 1980 г. уровень заболеваемости гонореей вновь стал снижаться до уровня 107,4 на 100 тыс. в 1987 г. С 1988 г. наметился очередной подъем заболеваемости гонококковой инфекцией, который продолжался до 1993 г. и достиг уровня 238,5 на 100 тыс. С 1994 г. уровень заболеваемости опять стал снижаться. Тенденция снижения сохранилась и до настоящего времени, в 2006 г. уровень заболеваемости гонококковой инфекцией достиг минимального значения за весь изучаемый период и составил 25,3 на 100 тыс. В 2004-2006 гг. Ленишрадская области имела самый низкий в СЗФО показатель заболеваемости гонококковой инфекцией, который более чем в 2,5 раза был ниже среднего по РФ и СЗФО.

100

200

150

50

О 1 " .......

/ / чч* / / / ^ / / / / / / / /

Рисунок 2. Динамика заболеваемости гонококковой инфекцией населения Ленишрадской области (на 100 тыс. населения)

В 1944 г. удельный вес острой гонореи превышал удельный вес хронической ненамного и составлял почти половину всех зарегистрированных случаев — 54,3%, после чего удельный вес острой гонореи стал расти, достигнув 64,9% в 1954 г. Вплоть до 1958 г. этот показатель превышал 60%, затем опять снизился до 49,5%) в 1963 г. Начиная с 1965 г. наметилась тенденция постоянного роста удельного веса острой гонореи в клинической структуре гонококковой инфекции, который в 90-ые годы уже превышал 90%. Анализ динамики заболеваемости острой и хронической гонореей показал, что первый подъем заболеваемости гонореей (первые послевоенные годы) был обусловлен ростом как хронической, так и острой гонококковой инфекцией. Подъем конца 70-х годов в большей степени был обусловлен острой гонореей Подъем заболеваемости гонококковой инфекцией начала 90-х годов был связан исключительно с ростом заболеваемости острой гонореей, в то время как заболеваемость хронической гонореей в этот период снижалась.

Заболеваемость гонококковой инфекцией городского населения в течение всего периода наблюдения, за исключением середины 80-х годов, статистически достоверно превышала заболеваемость жителей сельской местности. Однако в последние годы эти показатели практически сравнялись, в то время как в целом по стране и по С'ЗФО заболеваемость гонореей городского населения в 1,5-2 раза превышала заболеваемость сельского населения. В половой структуре заболевших гонореей в первые послевоенные годы преобладали женщины, к 1950 г. удельный вес мужчин и женщин в структуре заболеваемости пракгически сравнялся, а с начала 90-х годов мужчины стали статистически достоверно преобладать над женщинами в половой структуре заболевших.

В течение всего периода наблюдения среди заболевших гонореей преобладали больные в возрасте 20-29 лет. Наибольший удельный вес пациен-

тов данной возрастной группы наблюдался в 1975-1985 гт. Самая высокая доля больных 30-39 лет была отмечена в 1945 г. - 38,3%; в этот же период был отмечен и самый высокий удельный вес больных гонореей детей. Самый высокий удельный вес молодежи в возрасте 15-19 лет отмечался в 1990 г. -21,6% и 2000 г. - 23,3%. В 2006 г. возрастная структура заболевших была следующей: до 15 лет - 0,2%, 15-19 лет - 11,1%, 20-29 лет - 54,6%, 30-39 лет - 19,7%, 40 лет и старше - 14,4%.

В 1965 г., в связи с неполным учетом и недостаточно качественной диагностикой, уровень зарегистрированной заболеваемости трихомониазом был весьма низким - 44,5 на 100 тыс. По мере налаживания системы учета, роста настороженности в отношении данной патологии постепенно возрастал и уровень заболеваемости. В период 1967-1980 гг. отмечался незначительный темп прироста, а в отдельные годы - снижение показателя. К 1980 г. заболеваемость трихомониазом постепенно достигла уровня 109,0 на 100 тыс., после чего в период 1981-1982 гг. наблюдался резкий скачок заболеваемости (1981 г. — 224,0, 1982 г. - 549,0 на 100 тыс.), темп роста показателя в этот период составлял: 1981 г. - 115,0%, 1982 г. - 325,0%. После этого скачка последовало столь же резкое снижение (в 1983 г. абсолютное снижение составило 263,8 на 100 тыс.). Второй, менее значительный подъем заболеваемости трихомониазом был отмечен в 1995 г. (233,6 на 100 тыс.), начиная с 1999 г. и по настоящее время этот показатель находится на весьма высоком уровне и не опускается ниже 200 на 100 тыс. Уровень заболеваемости трихомониазом в Лгнинградской области в 2004-2006 гг. в основном соответствовал среднему показателю по РФ и незначительно превышал средний уровень по СЗФО.

В первые годы после начала регистрации трихомониаза в половой структуре заболевших со значительным перевесом преобладали мужчины. В дальнейшем удельный вес мужчин стал сокращаться, а женщин соответственно расти и в 1975 г. картина стала обратной - 33,2% мужчин и 66,8% женщин. В начале 80-х годов на фоне резкого скачка заболеваемости резко возрос и удельный вес мужчин в структуре заболевших. В период с середины 80-х до середины 90-х годов удельный вес мужчин и женщин не имел статистически достоверных различий, однако с конца 90-х годов наметилась тенденция роста удельного веса женщин в половой структуре заболевших. В настоящее время на долю мужчин приходится лишь 21,0%.

В первые годы после начала регистрации хламидийной инфекции, уро-генитального герпеса (1991 г.) и остроконечных кондилом (1993 г.) заболеваемость была на очень низком уровне: хламидийная инфекция - 2,93, уро-генитальный герпес - 0,24, остроконечные кондиломы - 12,33 на 100 тыс. Однако к 1998 г. заболеваемость хламидийной инфекцией возросла до 105,4, урогенитальным герпесом - до 18,4, остроконечными кондиломами — до 16,3 на 100 тыс. За период с 1998 по 2006 гг. заболеваемость хламидийной инфекцией имела периоды незначительного подъема и снижения, однако существенно не менялась и в 2004-2006 гг. оставалась в пределах 116,5-12.7,5 на 100 тыс. Заболеваемость остроконечными кондиломами в течение первых лет наблюдения имела четко выраженную тенденцию роста. В 2003 г. было зафик-

сировано максимальное значение показателя — 30,2 на 100 тыс., после чего уровень заболеваемости стал снижаться. Заболеваемость урогенитальпым герпесом постоянно возрастала и достигла своего максимального уровня в 2006 г. — 40,1 на 100 тыс. Заболеваемость хламидийной инфекцией в Ленинградской области в настоящее время выше средних показателей по РФ, но ниже среднего уровня по СЗФО. Областной показатель заболеваемости урогенитальным герпесом в 2006 г. был выше, чем в среднем по РФ и СЗФО. Уровень заболеваемости аногенитальными (венерическими) бородавками в регионе в течение 2004-2006 гг. был ниже среднероссийского уровня и уровня СЗФО.

Полученные оценочные прогностические модели для заболеваемости гонококковой инфекцией, трихомониазом и хламидиозом позволили предположить, что в ближайшие годы в Ленинградской области будет наблюдаться стабилизация заболеваемости гонококковой инфекцией с тенденцией к снижению, к 2012 г. уровень заболеваемости гонококковой инфекцией составит 28,37 на 100 тыс. населения, в соответствии с результатами работы модели прогноза в 2012 г. можно ожидать некоторое снижение заболеваемости трихомониазом и рост заболеваемости хламидийной инфекцией примерно до уровня 139,0 на 100 тыс. и 127,9 на 100 тыс. соответственно.

В пятой главе изучены особенности медико-социальной характеристики больных ИПППП.

Среди обследованного контингента больных 89,1% были жителями Ленинградской области, из которых 86,3% проживали на её территории длительное время Лица БОМЖ составили 1,8%. Больные ИПППП имели довольно низкий образовательный ценз - большую часть (78,9%) составляли пациенты со средним образованием, неоконченное высшее и высшее образование имели 15,2%, а образование ниже среднего - 5,9%. В социальной структуре заболевших более половины (56,8%) составляли рабочие, на втором месте были лица без определенных занятий 9,7%), затем служащие (7,8%), учащиеся (7,1%), предприниматели (6,5%), домохозяйки (1,9%) и прочие (10,2%)..

Сферы профессиональной деятельности заболевших ИПППП были весьма разнообразны. Почти четверть (23,5%) больных мужчин работали в промышленности, 14,8% - в сфере обслуживания, 9,5% не имели определенных занятий, 9,4% работали в торговле. Несмотря на то, что в области интенсивно развивается сельское хозяйство, среди больных в сельском хозяйстве работали всего 8,7%. Учащиеся составили 6,7%, военнослужащие (РА, ВМФ, МВД, ГУИН и т.п.) - 4,0%. Сфера профессиональной деятельности женщин значительно отличалась от мужчин: более трети не работали, в том числе 23,1% причисляли себя к домохозяйкам, а 14,1% просто не работали и не учились. 14,0% больных женщин работали в сфере торговли, 12,3% - в сфере обслуживания, 11,7% были учащимися, 8,2% работали в промышленности, а 5,1% - в сельском хозяйстве. По официальным статистическим данным, в Ленинградской области 27,7% трудоспособного населения заняты в промышленности, 10,6% — в сельском хозяйстве, 15,4% - в торговле и общественном питании, 6,6% - в сфере обслуживания. Таким образом, среди за-

болевших ИГТППП, по сравнению с популяцией, значительно меньше работающих в промышленности и сельском хозяйстве я больше тех, кто не работает или работает в сфере обслуживания.

Среди заболевших ИПППП имели низкое и ниже среднего материальное положение 20,1% мужчин и 23,5% женщин, выше среднего и высокое -15,3% и 15,0%, большинство (около 90%) проживали в хороших и удовлетворительных жилищных условиях. По официальным данным Госкомстата, уровень бедности в Ленинградской области составляет около 25%. Таким образом, по уровню материального благосостояния больные практически не отличаются от населения в целом. Большая часть больных на момент обследования не состояли в браке (31,6%), почти треть (31,3%) состояли в так называемом гражданском браке, 19,8% были в зарегистрированном браке, 11,8% - в разводе, а 5,5% вдовели. Для 72,4% больных, состоящих в зарегистрированном браке, это был первый брак, для 20,7% - второй, а для 6,9% -третий и более. 62,9% больных курили регулярно, а 13,1% - эпизодически. Среди мужчин регулярно курили 74,1%, среди женщин — 53,6%. 12,1% больных употребляли алкоголь раз в неделю и чаще, злоупотреблявших алкоголем мужчин было 19,7%, а женщин - лишь 6,0%. Среди респондентов 10,7% ранее употребляли или употребляют в настоящее время наркотические или стимулирующие вещества. Среди мужчин таковых было 17,4%, среди женщин значительно меньше — 5,1%. Оценка отношения больных к алкоголю и наркотикам была субъективной и основывалась на ответах респондентов. Поскольку 9,9% мужчин и 9,0% женщин не захотели отвечать на вопрос об их отношении к алкоголю, а 5,0% мужчин и 8,3% женщин - об отношении к наркотикам, можно предположить, что удельный вес больных, злоупотребляющих алкоголем и употребляющих наркотики, существенно выше полученных в результате анкетирования цифр. Весьма значительный удельный вес среди больных ИПППП составляли лица, имевшие ранее судимости (9,8%), причем среди мужчин таковых было 18,2%, в том числе несколько судимостей - 8,5%. Среди женщин удельный вес имевших ранее судимости был значительно меньше - 2,6%.

Проведенная оценка особенностей сексуального поведения показала, что средний возраст начала половой жизни больными ИПППП составлял 16,7±0,13 лет, причем мужчины начинали половую жизнь раньше, чем женщины - соответственно в 16,4±0,23 и 17,0±0,15 лет (р<0,05). Сравнение среднего возраста начала половой жизни в различных возрастных группах больных подтвердило положение о том, что в последние десятилетия имеет место тенденцйя снижения возраста сексуального дебюта. Так, если больные й возрасте 40 лет и старше начинали половую жизнь в среднем в 18,6±0,42 года, то пациенты в возрасте до 30 лет-- в возрасте 15,2±0,13 года. За период с начала половой жизни у респондентов было в среднем 4,8±0,5 полового партнера. Причем мужчины были значительно более неразборчивы в своих половых связях, чем женщины - у них было в среднем 8,1±0,4 половой партнерши, в то время как у женщин - всего 3,4±0,3 полового партнера (р<0,005). От единственного полового партнера заболели 18,4% мужчин и 16,1% жен-

щин, чаще заболевали от единственного партнера пациенты в возрасте 30-39 лет — 42,0%. В то же время. 29,0% мужчин имели многочисленные половые связи, в том числе 7,8% имели 20 и более половых партнерш. Женщин, имевших более 10 половых партнеров, было значительно меньше - 3,2% имели 11-20 партнеров и 1.0% более 20. Большая часть женщин - 50,6% -имела 2-3 половых партнера. Большей сексуальной неразборчивостью отличались больные в возрасте до 30 лет - среди этой возрастной группы 15,9% имели более 10 половых партнеров.

На наличие внебрачных связей указали 18,5% состоящих в зарегистрированном браке респондентов, в т.ч. 29,5% женатых мужчин и 10,6% замужних женщин. 9,8% женатых муясчин имели одну постоянную любовницу, 6,6% -несколько постоянных партнерш, 13,1% периодически вступали в непродолжительные половые связи. Среди замужних женщин имели одного постоянного полового партнера, ломимо мужа, 4,7% заболевших, несколько постоянных партнеров - 1,2%, в непродолжительные внебрачные связи вступали 4,7%.

Значительная часть больных ИПППП - 44,5% - вела регулярную половую жизнь, имея несколько половых а (сто в в неделю, 17,3% совершали половые акты ежедневно или несколько раз в день, 16,6% вели нерегулярную половую жизнь, имея коитус реже, чем раз в месяц. 49,7% мужчин и 40,6% женщин имели опыт орального, а 23,6% мужчин и 8,1% женщин - анального секса. Среди мужчин 38,2% иногда и 11,5% часто занимались оральным, а 20,5% иногда и 3,1% часто - анальным сексом. Среди женщин часто занимались оральным сексом 5,4% заболевших, анальным - 0,7%, а иногда соответственно 35,2% и 7,4%. Каждый пятый из заболевших мужчин пользовался услугами проституток (20,6%), в том числе 19,1% - иногда, а 1,5% - часто. Из тех, кто пользовался услугами проституток, 37,5% вступали с ними в связь 5 раз и более в течение последнего месяца перед заболеванием. Среди женщин только 1,2% признались в том, что занимались коммерческим сексом, можно предположить, что проститутки предпочитают лечиться в других учреждениях или у частнопрактикующих врачей.

Проведенное тестирование по вопросам информированности об ИПППП показало, что только сифилис все опрошенные отнесли к заболеваниям, которые могут передаваться половым путем, в то же время, о том, что половым путем может передаваться гонорея, не было известно 17,1 % респондентов, СПИД - 6,1%, трихомониаз - 21,9%, хламидиоз - 29,3%, гепатит - 28,0%.

О том, что сифилисом можно заразиться при оральном сексе, не знали 18,3% больных, при анальном сексе - ¡3,4%, в т.ч. 26,7% и 17,8% женщин. В отношении путей передачи гонореи респонденты информированы хуже, чем о сифилисе. О том, что можно заболеть гонореей при оральном сексе, не знали 48,8% тестируемых, б т.ч. 55,6% женщин, при анальном сексе - 41,5%, в т.ч. 51,1% женщин. Большинство респондентов знают о том, что заразиться ВИЧ-инфекцией можно при обычном и анальном половом акте, однако 31,7% не осведомлены о том, что СПИДом можно заразиться и при оральном сексе. В то же время, 22,0% думают, что ВИЧ-инфекция передается при поцелуях, 10,9% - при бытовом контакте, 7,3% - через рукопожатия, 7,3% -

через воду, 10,9% — воздушно-капельным путем, причем от 13,4% до 20,7% затруднились ответить на эти вопросы. Анализ информированности пациентов о путях передачи трихомониаза и хламидиоза показал, что об этих двух инфекциях респонденты информированы еще хуже. О том, что трихомониаз передается при обычном половом акте, знали только 86,5% мужчин и 71,1% женщин, хламидиоз - соответственно 70,3% и 71,1%. Около трети респондентов (от 26,8% до 34,2%) затруднились ответить на предложенные тесты о путях передачи хламидиоза и практически каждый пятый (от 15,9% до 26,8%) - трихомониаза. На вопрос о том, какие способы и средства предохранения от заражения ИПППП знают или используют респонденты 39,0% тестируемых не дали ответа, в т.ч. 42,2% женщин и 35,1% мужчин. Из названных средств большинство (42,7%) упомянули презерватив, в т.ч. 45,9% мужчин и 40,0% женщин.

Таблица 2 - Распределение больных в зависимости _от источника заражения и пола (в %)

Источник заражения Мужчины Женщины Оба пола

Не знает 35,5 43.0 39,3

Муж/жена 5,7 11,6 8,7

Постоянный половой партнер 10,3 22,1 16,1

Случайный партнер 45,9 20,9 33,4

Возможно несколько человек 2,6 2,4 2,5

Итого: 100,0 100,0 100,0

Чаще всего больные не могут точно указать источник заражения ИПППП (табл. 2), так ответили 39,3% респондентов. Более трети больных (33,4%) заразились от случайного полового партнера, 16,1% — от постоянного полового партнера, 8,7% - от мужа или жены, а 2,5% указали, что могли заразиться от нескольких половых партнеров. Женщины чаще не могут указать источник заражения, чаще заражаются от постоянного полового партнера или мужа, мужчины чаще женщин заражаются при случайной связи.

Большая часть больных (69,7%) понимает тяжесть своего заболевания и считает его достаточно серьезным, четверть (25,2%) относит его к заболеваниям средней тяжести, но влияющим на здоровье, и только 5,1% считают свое заболевание пустяком, мелкой неприятностью. Большая часть больных

- 53,1% - читают, что их заболевание в дальнейшем может отразиться на половой функции. Только 31,3% больных использовали какие-либо средства для того, чтобы избежать заражения, причем мужчины чаще предохранялись от ИПППП, чем женщины (34,4% против 28,7%). Основным средством, которые использовали респонденты, является презерватив - его назвали 94,9% мужчин и 70,0% женщин. Кроме того, 3,6% предохранявшихся мужчин использовали раствор марганцовки. Среди женщин, оберегавшихся от ИПППП, раствор марганцовки использовали 9,8%, свечи - 6,9%, простое подмывание

- 4,9%, лимон - 3,8% и прочие способы - 4,6%. Среди причин, по которым больные не предохранялись от ИПППП, большинство назвали доверие к партнеру, в том числе мужу/жене (77,8% не предохранявшихся женщин и 29,6% мужчин). Не знали, как предохраниться от ИПППП, 27,8% мужчин и

7,4% женщин, не принимали всерьез возможность заболеть и само заболевание 12,1% мужчин и 6,9% женщин. Кроме того, 14,4% мужчин полагали, что предохранение от ИПППП негативно влияет на полноту ощущений при половом акте, а у 6,2% в нужный момент не было необходимых средств предохранения.

В настоящее время презерватив является, хотя и не стопроцентным, но все же одним из наиболее надежных способов предохранения от угрозы заболеть ИПППП. Однако лишь 12,0% мужчин и 8,4% женщин вступали в половую связь только с презервативом. В то же время, 12,0% мужчин и 12,6% женщин часто, а 31,6% мужчин и 40,5% женщин - как правило, вступали в связь без презерватива, подвергая себя реальной возможности заразиться ИПППП.

Больной ИПППП должен соблюдать определенные правила, чтобы не заразить членов семьи, окружающих. Однако в полном объеме были информированы об этих правилах только 52,9% респондентов, 32,8% были информированы не в полном объеме, а 14,3% вообще ничего не знали об этом. Лишь 73,0% респондентов эти меры соблюдали, в то время как 15,2% соблюдали не всегда, а 11,8% вообще не соблюдали. 14,7% мужчин и 14,9% женщин не изменили своего сексуального поведения после того, как узнали, что больны венерическим заболеванием. У 21,2% мужчин и 21,5% женшин были половые контакты после того, как они узнали о своей болезни, в т.ч. 6,6% мужчин и 5,5% женщин занимались сексом без предохранения, то есть заранее зная, что заразят партнера.

В шестой главе представлен анализ ресурсного обеспечения дерматовенерологической службы области.

Таблица 3 - Число учреждений дерматовенерологического профиля, коек в кожно-венерологических стационарах и отделениях (абс.) и обеспеченность населения дерматовенерологическими койками (на 10 тыс.) в СЗФО и РФ

Субъект РФ Число диспансеров Число кабинетов Число коек Обеспеченность койками

Республика Карелия 1 21 40 0,6

Республика Коми 3 22 117 1,2

Архангельская обл. 1 41 88 0,7

Ненецкий АО - 1 - -

Вологодская обл. 3 42 182 1,5

Калининградская обл. 2 30 164 1,7

Мурманская обл. 1 24 97 1,1

Новгородская обл. 1 22 50 0,8

Псковская обл. 2 22 96 1,3

Санкт-Петербург 14 32 625 1,4

Ленинградская обл. 1 37 176 1,1

В целом по СЗФО 28 297 1625 1Д

В целом по РФ 308 3102 19497 1,4

В Ленинградской области дерматовенерологическую помощь оказывают Ленинградский областной кожно-венерологический диспансер, явлзпощийся головным специализированным дерматовенерологическим лечебно-профилактическим учреждением, 37 кожно-венерологических кабинетов и 2 дерматовенерологических стационара (рис.3). Стационарная помощь включает 110

коек в Областном кожно-венерологическом диспансере, в т.ч. 35 для больных ИПППП, 35 коек в стационаре п. Морозовка (25 - круглосуточных и 10 -дневного пребывания), в т.ч. 2 для венерических больных, 10 коек в стационаре г.Тихвина. Из 110 коек КВД 50 коек находятся на бюджетном финансировании и 60 финансируются из средств ОМС. Обеспеченность населения области койками дерматовенерологического профиля составляет 0,9 на 10 тыс. населения, а койками для больных ИПППП - 0,23 на 10 тыс. населения, что ниже среднего уровня по СЗФО и значительно ниже, чем в среднем по РФ (табл. 3).

Рисунок 3 - Схема специализированной дерматовенерологической службы Ленинградской области

Финансирование ЛОКВД осуществляется за счет бюджетных ассигнований, средств, получаемых в рамках ОМС, и платных услуг. Основным источником финансирования является бюджет, на долю которого приходится 68,7% всех фактически полученных средств, на долю ОМС - 30,2% и на долю платных услуг всего 1,1%. Причем из платных услуг только 12,1% финансируется непосредственно населением. Бюджетное финансирование выполняется практически в полном объеме — фактическое составляет 99,2% от планового, в то время как фактическая оплата счетов СМО составляет всего

85,8%, в результате него общее фактическое финансирование ЛОКВД составляет 94,7% от заявленного. 43,7% расходов диспансера составляют расходы на заработную плату, 18,7% выделяемых средств уходит на ремонт и приобретение оборудования, 11,5% составляют начисления на заработную плату, 11,1% — на приобретение медикаментов, 9,9% - на прочие расходы и 5,1% - на питание больных.

Обеспеченность области врачебными кадрами (табл.4) в области шше, чем в среднем по РФ и по СЗФО - 0,5 на 10 тыс. населения, однако укомплектованность штатных должностей составляет 100%. Уровень квалификации врачей области довольно низок - лишь 24,7% имеют квалификационную категорию, в том числе 5,9% — высшую, 12,9% - первую и 5,9% - вторую. Квалификация средних медицинских работников выше: квалификационную категорию имеют 48,9%, в том числе 27,3% - высшую, 13,6% - первую и 8,0% - вторую. Таблица 4 - Динамика числа должностей врачей-дерматовенерологов (абс.), обгс-

Субъект РФ Число должностей Обеспеченность Укомплектованность

2004 2005 2006 2004 2005 2006 2004 2005 2006

Республика Карелия 49 50 52 0,7 0,7 0,7 87,8 84,0 78,9

Республика Коми 51 49 46 0,5 0,5 0,5 78,5 77,8 74,2

Архангельская обл. 102 97 90 0,8 0,7 0,7 81,4 83,5 86,7

Ненецкий АО 2 2 2 0,5 0,5 0,5 66,7 66,7 66,7

Вологодская обл. 58 59 57 0,5 0,5 0,5 78,4 81,9 76,0

Калининградская обл. 57 59 55 0,6 0,6 0,6 83,8 86,8 79,7

Мурманская обл. 78 69 69 0,9 0,8 0,8 88,6 85,2 85,2

Новгородская обл. 33 26 26 0,5 0,4 0,4 82,5 61,9 61,9

Псковская обл. 32 31 33 0,4 0,4 0,5 69,6 66,0 71,7

Санкт-Петербург 584 566 561 1,3 1,2 1,2 69,7 70,7 69,3

В целом по СЗФО 1109 1073 1056 0,8 0,8 0,8 89,0 89,7 89,9

В целом по РФ 10512 10468 10439 0,7 0,7 0,7 95,2 95,0 94,6

Ленинградская обл. 83 85 85 0,5 0,5 0,5 89,0 98,5 100,0

Средний возраст врачей-дерматовенерологов области составляет 42,9±2,3 г., общий врачебный стаж - 18,6±2,4 г., стаж работы дерматовенерологом -14,7±2,1 г. Большинство врачей области (59,3%) состоят в зарегистрированном браке, у 81,3% есть дети, в т.ч. у 40,6% - один ребенок, у 34,4% - двое я у 6,3% - трое детей и более. Средняя заработная плата врачей-дерматовенерологов, работающих в поликлиническом звене, с учетом бюджета, ОМС и платных услуг, составляет 8347,3 руб. на 1 занимаемую должность и 12752,8 руб. на 1 физическое лицо, в стационарном звене - соответственно 9909,2 руб. и 12221,3 руб. Такой размер заработной платы устраивает только 3,4% врачей, остальных размер заработной платы не удовлетворяет, они считают, что размер материального вознаграждения не соответствует затрачиваемому ими труду. В связи с этим, почти половина врачей (48,4%) вынуждены иметь дополнительную работу вне основной. Из тех, кто совмещает основную работу с дополнительной, 18,8% совмещают в том же учреждении, 31,3% - в другом государственном учреждении, столько же - в коммерческом медицинском учреждении, 6,3% имеют частную практику, а 12,3% дополнительно

работают вообще вне медицины. Несмотря на вынужденную подработку, менее трети врачей (31,2%) оценивают материальное положение своей семьи как достаточное, им хватает денег на нормальную жизнь, в то время как более чем половине (53,1%) денег хватает только на питание и приобретение товаров первой необходимости, 9,4% - только на питание, а 6,3% зарабатываемых средств не хватает даже на нормальное питание. Почти половина бюджета семьи врачей уходит на питание - 47,8±5,4%, пятая часть - 21,0±2,9% на коммунальные платежи, 16,9±2,2% - на покупку одежды и приобретение товаров первой необходимости и лишь 5,5±1,3% - на укрепление здоровья и поддержание физической формы, а 6,3±1,1% - на удовлетворение культурных потребностей. Только 43,7% врачей оценивают свои жилищные условия как хорошие, столько же - как удовлетворительные, а 12,6% — как плохие.

Сам трудовой процесс врача и вынужденная, подработка сверх установленной нагрузки приводят к тому, что 59,4% респондентов испытывают ощущение перенапряжения в работе, 68,8% считают, что не имеют достаточного времени дня отдыха. Большая часть дерматовенерологов (68,8%) старается регулярно знакомиться с новинками литературы по специальности, 28,1% знакомится с ними иногда, а 3,1% этого обычно не делают. Почти половина врачей (43,8%) выписывают периодические медицинские издания, однако 67,8% респондентов не имеют материальной возможности выписывать все медицинские журналы, газеты, покупать медицинскую литературу, которую хотели бы. Чаще всего для индивидуального совершенствования знаний по дерматовенерологии врачи используют общение с коллегами и посещение заседаний научных обществ, конференций, реже - чтение периодической литературы, монографий.

Большая часть врачей — 71,0% - не в полкой мере удовлетворена своей настоящей работой, лишь четверть (25,8%) респондентов ответили, что работа их полностью удовлетворяет, а 3, 2% работа полностью не удовлетворяет, и на работу они идут «как на каторгу». В то же время, 71,9% на работу идут с желанием, а 24,9% - без особого желания. Основными причинами неудовлетворенности работой врачи называют низкую заработную плату -71,9%, плохие условия труда - 28,1% и отсутствие дальнейшей перспективы роста - 18,8%. Несмотря на то, что часть респондентов не полностью удовлетворена своей работой, никто из них не вырази п желания уйти из дерматовенерологии и, тем более, из медицины, однако 5 6,7% хотели бы перейти работать из государственной структуры в частную или заняться частной практикой. Лишь 6,9% считают выбор своей профессии ошибкой.

В связи с тем, что заработная плата врачей, работающих в государственном учреждении, весьма низка, она является основным мотиватором к работе только для 34,4% респондентов, для большей же части (56,3%) основным мотиватором к работе является моральное удовлетворение, желание приносить пользу людям. Подавляющая часть врачей (96,8%) в полной мере чувствуют ответственность за качество выполняемой работы, почти у каждого пятого респондента (19,4%) периодически возникают затруднения в общении с пациентами, хотя 71,9% считают, что всегда бывают вежливы и

тактичны с больными, лишь 28,1% укачали, что иногда срываются.

Большая часть респондентов оптимистично относятся к состоянию своего здоровья: 63,3% оценивают его как хорошее или скорее хорошее, 26,7% -как удовлетворительное, а 10,0% считают свое здоровье плохим или скорее плохим. Несмотря на оптимистичную оценку своего здоровья, 56,7% указали на наличие у них хронических заболеваний, 6,7% отметили, что часто болеют острыми заболеваниями. Основными факторами риска, которые имеют место в жизни дерматовенерологов, большинство считают высокие психоэмоциональные нагрузки (53,3%), несоблюдение режима сна и отдыха (49,8%), низкую физическую активность (46,7%) и нерегулярное, несбалансированное питание. 26,7% врачей курят, 3,3% ответили, что злоупотребляют алкоголем. Несмотря на то, что большинство респондентов указали на наличие в своем образе жизни факторов риска для здоровья, лишь 40,6% предпринимают меры для его улучшения, в том числе 18,8% занимаются спортом, 6,3% делают утреннюю зарядку или прогулки па свежем воздухе, 5,2% выезжают в санаторий. 28,7% врачей при возможности хотели бы, а 10,6% планируют переехать жить в другую климатическую зону.

В седьмой главе приводится субъективная оценка врачами и пациентами качества дерматовенерологической службы области.

Проведенное анкетирование пациентов стационара показало, что почти половина больных предпочитало бы лечиться в 4-местных палатах (46,7%), каждый пятый (21,7%) — в 2-местной палате. Лишь 13,5% респондентов хотели бы проходить лечение в 1-местной, а 18,1% - в 3-местной палате. Однако расположение диспансера в старинном здании, отсутствие необходимых средств не позволяют провести реконструкцию отделений и выполнить пожелания пациентов. Поэтому реальное положение пациентов не соответствует желаемому: большинство больных (51,9%) проходит лечение в многоместных палатах. Санитарное состояние отделения большинство пациентов (59,1%) оценило как удовлетворительное, более четверти (28,3%) - как плохое и очень плохое и лишь 12,6% - как хорошее. Особенно низкие оценки получило санитарное состояние санузла: 44,8% респондентов оценили его как плохое и очень плохое. 23,4% респондентов указали, что уборка в палате делалась нерегулярно. Работу младшего медицинского персонала больные оценили крайне низко — на 3,7 балла, при этом почти каждый пятый поставил ему неудовлетворительную оценку.

Нестабильное финансовое положение здравоохранения отражается на многих сторонах деятельности организаций здравоохранения. Недостаток средств не позволяет своевременно обновлять белье в стационаре, организовать хорошее питание больных. В связи с этим, лишь 17,9% больных признали качество постельного белья хорошим, в то время как 26,3% посчитали его плохим и очень плохим, а 55,8% - удовлетворительным. Проведенная оценка объема предлагаемой пищи, качества и разнообразия питания показала, что большая часть больных считает объем выдаваемой пищи достаточным или даже излишним (69,9%), только 17,9% полагает, что выдаваемый объем не-

достаточен, а 12,2% — крайне недостаточен. Однако вкусовые качества питания респонденты оценили значительно ниже: лишь 4,4% пациентов сочли вкусовые качества питания хорошими, а 44,4% - нормальными. В то же время, 35,7% полагают, что вкусовые качества питания не очень хорошие, а 15,8% - что плохие. Лишь 18,0% оценили питание как разнообразное, 39,9% считают, что питание не всегда разнообразное, а 42,1% - что однообразное.

Более % пациентов (76,1%) отметили, что их лечащий врач всегда внимателен и тактичен, однако 15,4% указали, что врач уделяет недостаточно внимания больным, 6,9% отметили, что врач бывает нетактичен, груб, а по мнению 1,6%, врач всегда спешит, нетактичен и груб. В целом, человеческие и профессиональные качества врачей больные оценили на 4,6 балла. Медицинские сестры относятся к больным хуже, чем врачи. Лишь 54,7% пациентов отметили, что медицинские сестры всегда внимательны, в то время как 24,1% указали, что медицинские сестры внимательны не всегда, 14,8% - что безразличны, а 6,4% - что грубы. Человеческие качества медицинских сестер больные оценили всего на 4,1 балла, профессиональные - на 4,2 балла.

Медицинские работники диспансера недостаточно требовательны к соблюдению пациентами режима - большинство больных (73,3%) в период лечения курили, 2,7% употребляли алкоголь, 5,2%, несмотря на заболевание, имели половые контакты. Почти половина (45,7%) пациентов не были ознакомлены с перечнем бесплатных медицинских услуг, которые они имеют право получить в стационаре, и даже не знали о его существовании. В то же время, в диспансере редко практикуется взимание платы с больных: лишь 15,3% респондентов указали, что некоторые, а 2,2% - что все лекарства им пришлось приобретать самостоятельно, и только 8,9% сталкивались с необходимостью оплаты каких-либо медицинских услуг, рекомендованных врачом, Подавляющая часть больных (79,6%) считает, что лечение больных ЖИДШ должно быть полностью бесплатным, лишь 19,9% полагают, что лечение частично, а 0,5% - полностью могли бы оплачивать сами пациенты. В то же время, часть больных готовы оплачивать дополнительные сервисные услуги: 37,8% - палату повышенной комфортности, 30,1% - индивидуальное питание, 15,8% - пользование телевизором, 14,8% - пользование телефоном и холодильником.

Лишь 54,5% пациентов диспансера остались полностью удовлетворены качеством лечения (рис. 4), 41,6% были удовлетворены не в полной мере, а 3,9% - полностью не удовлетворены. Среди причин неудовлетворенности преобладают жалобы, связанные с несоблюдением персоналом принципов этики и деонтолоши, низкой комфортностью пребывания в стационаре, а также его санитарно-гигиеническим состоянием. Нарекания респондентов вызывают, в частности, такие проблемы, как отсутствие душа, горячей воды, плохое санитарное состояние отделения и плохое питание. В целом, деятельность диспансера пациенты оценили на 3,75 балла. Лишь 20,1% больных оценили качество работы на «отлично» и 45,3% - на «хорошо», в то время как 6,9% поставили неудовлетворительную, а 27,7% - удовлетворительную оценку.

Женщины

Все больные

Мужчины

удовлетворены ■ не удовлетворены

(Ш удовлетворены не полностью

Рисунок 4 - Распределение больных по полу и удовлетворенности качеством лечения (в % к итогу)

Как показало проведенное анкетирование врачей-дерматовенерологов, лишь 32,3% считают, что помощь больным ИЛППП должна быть полностью бесплатной, в то время как более половины (54,8%) полагают, что лечение частично, а 12,9% - полностью должно осуществляться за счет пациента. Если больные готовы оплачивать в основном дополнительные сервисные услуги, то большинство врачей склонно считать, что больным следует оплачивать само лечение и обследование. Так, из тех, кто указал, что помощь должна частично оплачиваться самими больными, 38,9% полагают, что больным следует оплачивать лабораторную диагностику, анализы, 32,3% -покупку препаратов, которые отсутствуют в учреждении, 29,7% — лечение сверх протокола ведения больного, 21,3% - дополнительные услуги по желания пациента, 18,7% - питание.

Таблица 5

Распределение врачей в зависимости от их оценки здравоохранения

и дерматовенерологической службы области (в % к итогу)

Оценка Здравоохранение области Дерматовенерологическая служба области Областной квд

5 14.8 16,6 32,3

4 25,9 50,1 54,8

3 48,2 33,3 12,9

2 11,1 - —

Итого: 100.0 100,0 100,0

Ср. балл 3,4 3,4 4.2

Врачи-дерматовенерологи крайне низко оценивают деятельность здравоохранения области в целом (табл. 5) и деятельность областной дерматовенерологической службы в частности - в среднем на 3,4 балла. Работу ЛОКВД они

оценили значительно выше - на 4,2 балла. Причем оценка деятельности диспансера врачами и пациентами сильно отличается - врачи, по сравнению с больными, поставили значительно более высокие оценки. В то же время, мнения больных и врачей о перечне мероприятий, которые следует провести для улучшения работы диспансера, во многом совпадают. Большая часть предложений врачей касается материально-технического обеспечения диспансера: 37,5% считают необходимым улучщить материальную базу, снабжение диспансера, 29,2% — повысить заработную плату медперсоналу, 20,8% - улучшить финансирование, 16,7% - провести ремонт помещений. Обращает на себя внимание тот факт, что никто из респондентов не считает необходимым улучшить работу по деонтологическому воспитанию персонала, и лишь 8,3% полагают, что следует повысить квалификацию персонала. Свои предложения по улучшению качества помощи больным И11111111 на уровне области высказали 72,7% респондентов. Почти треть давших ответы (31,2%) полагают, что следует улучшить финансирование службы, 23,8% - обеспечение лекарствами, 22,4% - лабораторную базу, снабжение лекарственными препаратами районов области, 18,9% - приобрести современную аппаратуру, 20,6% врачей не нравится проведение диагностики с помощью иммуноферментного анализа (ИФА), и они предлагают вернуться к старой системе, 14,7% респондентов предлагает вернуться к системе принудительного лечения больных И1И11111.

В восьмой главе дается клинико-статистическая оценка качества лечения и профилактики ИПППП и предлагаются пути его оптимизации.

В Ленинградской области в 2006 г. только 24,1% первичных больных сифилисом обратились в ЛПУ самостоятельно. В течение 2004-2006 гг, удельный вес самообращений в области был шоке средних показателей, как по РФ в целом, так и по СЗФО. Только 1,9% первичных больных обратились самостоятельно в связи с контактом по сифилису, и лишь 3,9% - в анонимные кабинеты.

Удельный вес больных, обращающихся в анонимные кабинеты, в области значительно ниже, чем в целом по РФ и по СЗФО. Значительная часть больных ИПППП Ленинградской области обращаются в поликлинику ЛОКВД. Среднее ежегодное число посещений поликлиники больными ИПППП составляет 11360, однако план посещений поликлиника выполняет лишь на 85,7%.

В связи с низкой самообращаемостью населения, ведущую роль в выявлении ИПППП должны играть активные методы. Всего в области в 2006 г. с целью выявления больных сифилисом было обследовано 418090 человек, или 25,5% населения области, среди всех обследованных 59,3% составили соматические больные. Число проведенных скрининговых тестов на сифилис (RMP, RPR) составило 41953,9 на 100 тыс. населения, что ниже, чем в среднем по СЗФО и РФ в целом. Из всех первичных больных активно было выявлено 75,9%, что выше, чем в среднем по СЗФО и РФ в целом. Чаще всего активно выявляют больных сифилисом дерматологи КВД и специализированных кабинетов ЛПУ - 32,4% всех выявленных активно, или 24,6% всех первичных больных. Из всех активно выявленных врачами КВД и дерматовенерологами амбудаторно-поликлинических учреждений (АПУ) 17,9% бы-

ли выявлены в связи с интеркурентными заболеваниями и 82,1% - но контакту с больными. Всего в области на 1 зарегистрированного больного сифилисом в среднем обследуется 1,4 контакта, в т.ч. 0,85 - бывших в половом контакте. Число обследованных контгктов на 1 больного сифилисом соответствует среднему уровню по РФ и выше, чем в СЗФО. Из числа обследованных контактов у 15,3% был выявлен сифилис, и они были привлечены к лечению. Удельный вес выяв генных и привлеченных к лечению больных из числа контактных в области выше, чем в среднем по РФ, но несколько ниже, чем по СЗФО. 31,5% активно выявленных больных сифилисом, или 23,9% всех первичных больных, были выявлены в стационарах, из них 24,3% -акушерско-гинекологического профиля, 22,0% - в АПУ помимо ЛОКВД и специализированных кабинетов ЛПУ, среди них 61,7% - акушерско-гинекологического профиля. Только 10,7% первичных больных сифилисом, или 14,1% всех активно выявленных, были выявлены на профосмотрах, что значительно ниже, чем в среднем по РФ н СЗФО. Чаще всего сифилис выявляют на профосмотрах при поступлении на работу - 45,8% и при периодических осмотрах - 32,7%.

Анализ показателей использования коечного фонда отделения ЛОКВД, в котором сосредоточены больные ИГШПП, показал, что за последние три года показатель работы койки в отделении резко сократился - с 297,4 до 243,8 дня; естественно, что и процент выполнения плана койко-дпей снизился с 95,6% до 74,1%. Средняя продолжительность пребывания больных на койке в течение последних лет сокращается: 2004 г. - 19,1; 2005 г. - 18,9; 2006 г. - 18,2 дня. В 2004 г. оборот койки составил 15,5, в 2005 г. он возрос до 16,3, однако в 2006 г. «мгратился до 13,4. Среднее время простоя койки в 2004 г. составляло 4,4, в 2005 г. оно сократилось до 3,5, однако в 2006 г. возросло до 9,0 дня. Таким образом, в 2006 г. имело место резкое ухудшение большинства показателей использования коечного фонда отделения для больных ИПППП ЛОКВД.

Среди стационарных больных ЛОКВД, проходивших лечение от сифилиса, 9,2% имели осложнения основного диагноза, в т.ч. у 3,9% был диагностирован фимоз, у 2,8% - дисциркуляторная энцефалопатия, у 1,6% - неврит зрительного нерва, а у 0,9% - двойной паховый склеродермит. Сопутствующие заболевания имели 42,1% больных, в т.ч. одно заболевание - 15,8%, два - 18,4%, три - 6,6%, а четыре и более - 1,3%. В среднем каждый больной сифилисом имел 0,78 сопутствующих заболевания. Среди них преобладали воспалительные заболевания половых органов - 37,3%, на долю трихомони-аза приходилось 18,6%, заболеваний кожи - 10,2%, ВИЧ-инфекции - 6,8%, чесотки - 5,1%, болезней уха — 4,9%, болезней глаза — 4,7%, прочих заболеваний - 12,4%. У 15,1% больных сифилитическая инфекция была повторной. Резистентность сифилитической инфекции к антибактериальному лечению имела место у 1,4% больных. В анамнезе у 4,1% больных был гепатит,

В соответствии с «Протоколом ведения больных сифилисом» (приказ МЗ РФ № 327 от 25.07.03), врач должен собрать анамнез, выяснить жалобы, провести визуальный осмотр больного, провести пальпацию. Выкопировка

данных из первичной документации показала, что у всех больных был собран анамнез и установлены жалобы, все пациенты были осмотрены визуально. Пальпация высыпных элементов, лимфоузлов проводилась 93,4% пациентов, в т.ч. 52,6% - дважды, а 15,8% - три раза и более. О проведении гинекологической пальпации не было сведений в первичной документации 12,8% женщин, о проведении пальпации мужских половых органов - у 8,2% мужчин. 30,4% пациентов не измерялась масса тела. Осмотр шейки матки в зеркалах был проведен 94,9% женщин, в т.ч. 46,2% - дважды, а 7,7% - три раза и более. Забор уретрального отделяемого проводился у 93,4% пациентов, причем 10,5% - дважды, 1,3% - три и более раз. Цервикалышй мазок был взят у всех женщин, в т.ч. у 7,7% - два, а у 2,7% - три и более раз. Сведения о взятии влагалищного мазка были в документах 33,5% больных женщин. У всех больных был осуществлен забор крови из периферической вены, в т.ч. у 13,2% забор проводился дважды, а у 77,6% - три раза и более, в среднем каждому больному было проведено 3,8 взятий крови из периферической вены. Спинномозговая пункция проводилась 22,4% больных сифилисом. Среди обследованных пациентов соскоб был проведен лишь 1,3% больных. Биопсия кожи никому из больных не проводилась.

Анализ частоты лабораторных исследований показал, что микробиологическое исследование влагалищного отделяемого у 30,9% женщин проводилось один раз, у 2,6% — два раза, отделяемого из цервикального канала у 94,8% было проведено один раз, у 3,9% — два раза и у 1,3% - три и более раз; исследование отделяемого из уретры у 78,9% больных было проведено один раз, у 13,2% - два, у 1,3% - три и более раз. Каждому больному сифилисом было проведено в среднем 1,7 общих анализа мочи. По числу общих анализов мочи пациенты распределились следующим образом: 1 анализ - 35,5%, 2 анализа -56,6%, 3 и более - 7,9%. 76,3% проводилось визуальное исследование мочи.

Всем больным было проведено исследование общего билирубина в крови, 35,5% - исследование уровня фракций билирубина в крови, в том числе исследование общего билирубина в крови 3,9% проводилось два, а 3,9% -три и более раза, а фракций билирубина - соответственно 3,9% и 1,3%.

В ЛОКВД реакция Вассермана была проведена всем пациентам, в т.ч. 38,2% — .дважды, 26,3% - три и более раз, в среднем каждому больному реакция Вассермана проводилась 2,1 раза. Серологические реакции проводились 19,6% больных один раз, 15,7% - два раза, 50,2% - три и более раз, и лишь 14,5% они не проводились. Серологическое исследование спинномозговой жидкости и исследование уровня белка в спинномозговой жидкости было проведено только один раз 22,4% пациентов. Цитологическое исследование спинномозговой жидкости было проведено один раз 19,7% больных. Микроскопия соскоба кожи в темном поле была проведена 1,3% больных.

Из инструментальных методов исследования в ЛОКВД используются только ректоскопия, вагиноскопия и кольпоскопия. Ректоскопия была проведена только 1,3% больных сифилисом, ваппю- и кольпоскопия - 59,0% женщин, в т.ч. 23,1% - один раз, 30,8% - два раза и 5,1 % - три и более раз.

В ЛОКВД отсутствуют аппарат УЗИ, рентгеновский аппарат и электро-

энцефалограф, поэтому аппаратные исследования проводятся на базе других ЛГГУ, чаще всего на базе областной больницы, причем крайне редко. Из всех аппаратных исследований в обследовании больных сифилисом использовалась лишь электроэнцефалография — 2,6% больных и рентгенография локтевой и лучевой кости - 1,3%. В то же время, никому из больных не было проведено предусмотренное протоколом УЗИ матки и придатков, простаты, яичков, придатков, головного мозга, рентгенография большеберцовой и малоберцовой кости, МРТ исследование ЦНС и головного мозга.

Консультации невролога получили 90,8% больных, в т.ч. 3,9% - два, 1,3% - три и более раз, оториноларинголога - 82,9%, в т.ч. 1,3% — три и более раз, офтальмолога - 90,8% пациентов, в т.ч. 1,3% - три и более раз.

Проведенное анкетирование врачей показало, что для большинства из них (96,6%) основным критерием при выписке лекарственного препарата пациенту при лечении ИПППП является его высокая терапевтическая активность. 86,2% врачей стараются выписывать препараты, имеющие наименьшее количество побочных эффектов или их отсутствие, 75,9% учитывают доступность стоимости препарата. В то же время, 13,8% не считаются с наличием у препарата побочных эффектов, а 24,1% не учитывают стоимость препарата.

Обычно информацию о лекарственных средствах врачи получают из нескольких источников, чаще всего из справочника Видаль — 86,2% и Справочника лекарственных средств М.Д.Машковского - 82,8%. Из Федерального руководства по использованию лекарственных средств и Государственного реестра лекарственных средств черпают информацию Только 58,6% врачей. При назначении лечения ИПППП 79,3% врачей учитывают наличие препарата в «Перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», 69,0% учитывают Стандарты (Протоколы ведения больных), однако только 51,7% учитывают наличие препарата в «Формулярном списке медицинского учреждения». Основная часть врачей (96,7%) указали, что при назначении лекарственного препарата учитывают соотношение его стоимости и дохода пациента.

При выборе лекарственного препарата для лечения ИПППП большинство врачей ориентируется на собственный опыт - такой ответ дали 93,5% респондентов. Только 77,4% дерматовенерологов при выборе лечения проводят теоретический анализ тактики, 54,8% учитывают интуицию.

В ЛОКВД применяются следующие схемы лечения сифилиса: ранний скрытый сифилис — пенициллин по 500 тыс. ед. 8 раз в сутки в/м в течение 28 дней; вторичный свежий сифилис — пенициллин по 500 тыс. ед. 8 раз в сутки в/м в течение 20 дней; вторичный рецидивный — пенициллин по 500 тыс. ед. 8 раз в сутки в/м в течение 28 дней; нейросифилис - два цикла лечения: первый цикл — пенициллин по 1 млн. ед. 8 раз в сутки в/м в течение 28 дней; после двухнедельного перерыва второй цикл — пенициллин по 1 млн. ед. 8 раз в сутки в/м в течение 14 дней. Указанная схема лечения была назначена 97,3% больных, 2,7% пациентов пенициллин был заменен на цефтриаксон.

В качестве дополнительного лечения, лечения осложнений и сопутствующих заболеваний в ЛОКВД чаще всего используются: витамины и их

аналоги (54,7% больных), трихояол (26,7%), преднизолок (22,7%), метионин (21,3%), метилурацил (20,7%), бидиллин-5 (10,7%), экстенциллин (8,0%). В полном объеме цикл медикаментозного лечения прошли 97,4% больных, 2,6% не завершили лечения из-за нарушения режима. Все больные сифилисом должны пройти психологическую адаптацию. В то же время, в первичной документации 23,7% больных не было указаний на то, что таковая с ними проводилась.

На эффективность используемых в ЛОКВД схем лечения больных сифилисом указывают его результаты - по окончании лечения у 31,6% больных наступило излечение и у 68,4% улучшение состояния. Случаев прогрес-сирования заболевания, развития ятрогенных заболеваний, новых заболеваний, связанных с основным, неуспеха лечения не отмечалось.

Рисунок 5. Рекомендуемая организационная структура кожно-венерологического диспансера субъекта РФ

На основании выполненного исследования были разработаны рекомендации по профилактике ИПГТПП, улучшению качества лечебно-профилактической помощи больным, включающие: реформирование дерматовенерологической службы на уровне субъекта РФ, в частности изменение структуры КВД (рис. 5); внедрение организационных технологий-алгоритмов лечебно-диагностического процесса; динамическое наблюдение (клинико-серологи-ческий контроль); психологическую адаптацию, которые обоснованы в данной главе и обобщены в разделе «Практические рекомендации».

В заключении диссертации кратко изложена суть и подведены итога

проведенного исследования.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость сифилисом в Ленинградской области носит волнообразный характер, за 63-летний период наблюдения отмечалось два значительных подъема заболеваемости-1946,1996 гг. и два существенных снижения-1964,1989 гг. С течением времени меняется возрастно-половая, клиническая структура сифилиса, удельный вес городских и сельских жителей. В настоящее время Ленинградская область относится к территориям со средними показателями заболеваемости, однако ее современный уровень остается высоким и соответствует показателям заболеваемости конца 40-х годон, в клинической структуре сифилиса преобладают ранний скрытый и вторичный сифилис, среда заболевших - лица в возрасте 20-29 лет, женщины, городские жители.

2. Заболеваемость гонококковой инфекцией в течение изучаемого периода имела три подъема (1945-46, 1978-79, 1993 1т.). Современный уровень заболеваемости более чем а 2,5 раза ниже среднего по РФ и СЗФО, в возрастной структуре заболевших преобладают больные 20-29 лет, в половой структуре - мужчины, доля городских и сельских жителей практически одинакова. В последние десятилетия хроническая гонорея не оказывает значимого влияния на динамику показателя. Заболеваемость трихомониа-зом в настоящее время соответствует, хламидийной инфекцией и уроге-нитальным герпесом - выше, а аногенитальными (венерическими) бородавками - ниже средней по РФ.

3. Полученные по данным временного ряда методом авторегрессии и интегрированного скользящего среднего оценочные прогностические модели для заболеваемости ИПППП позволяют полагать, что в период до 2012 г. в Ленинградской области будет наблюдаться снижение заболеваемости всеми клиническими формами сифилиса, за исключением нейросифшшса и поздних форм сифилиса, стабилизация заболеваемости гонококковой инфекцией с тенденцией к снижению, снижете заболеваемости трихо-мониазом и рост заболеваемости хламидийной инфекцией. Сделанный прогноз справедлив при условии отсутствия воздействия значительных непрогнозируемых внешних факторов.

4. Особенностями социальной характеристики заболевших ИПППП является низкий уровень образования, значительно меньший, по сравнению с популяцией, удельный вес работающих в промышленности и сельском хозяйстве и больший - работающих в сфере обслуживания и неработающих. Большинство больных ИПППП не состоит в зарегистрированном браке, среди состоящих в браке более четверти вступали в брак неоднократно. Значительное число больных курит, злоупотребляет алкоголем, употребляет наркотики, имеет судимости. По уровню материального благосостояния и жилищным условиям больные практически не отличаются от населения в целом.

5. По возрасту сексуального дебюта больные ИПППП не отличаются от популяции. Среди заболевших можно выделить две группы больных: первая (58,6%) - это пациенты, которые за всю жизнь имели не более 3 половых партнеров, в том числе 17,8% - всего одного, и вторая (12,6%) - это больные, отличающиеся сексуальной неразборчивостью и имеющие многочисленные половые связи. В первой группе больных преобладают женщины, во второй - мужчины. 16,6% больных не вели регулярную половую жизнь, в то время как 17,3% отличались сексуальной активностью, многие имели опыт орального и/гаи анального секса. На наличие внебрачных связей указам 29,5% женатых мужчин и 10,6% замужних женщин. Каждый пятый женатый мужчина пользовался услугами проституток. Среди женщин, лечившихся в ЛОКВД, лишь 1,2% занимались коммерческим сексом.

6. Многие больные плохо информированы о путях передачи ИПППП и способах первичной профилактики. Респонденты част о видят опасность там, где ее нет, и, наоборот, не знают о реально существующей опасности. 68,7% заболевших не использовали какие-либо средства предохранения от заражения, в основном из-за доверия партнеру. Большинство понимает тяжесть своего заболевания и возможные последствия. Почти 40% респондентов не знают источник заражения. Больные плохо информированы о мерах по предупреждению заражения окружающих, многие их не соблюдают. Женщины чаще заражаются от постоянного полового партнера или мужа, не предохраняются, доверяя партнеру, лучше информированы о средствах предохранения, более серьезно относятся к возможности заболеть ИПППП.

7. Ленинградская область имеет низкую обеспеченность дерматовенерологическими койками и врачебными кадрами; среди врачей менее четверти имеют квалификационную категорию. Стоящий во главе службы ЛОКВД, имеет плохое материально-техническое обеспечение, показатели использования коечного фонда ухудшаются. Работу дерматовенерологической службы области врачи оценивают лишь на 3,4 балла, работу диспансера - на 4,2 балла. Большая часть предложений врачей по улучшению деятельности диспансера и службы в целом сводится к улучшению финансирования, материально-технического обеспечения, повышению заработной платы.

8. Заработная плата не устраивает подавляющее большинство врачей, более % врачебных семей не имеют нормального материального обеспечения, что вынуждает почти половину врачей подрабатывать, каждый десятый врач имеет плохие жилищные условия. Более 70% врачей не в полной мере удовлетворены выполняемой работой, более половины хотели бы перейти работать в частные структуры. Большинство дерматовенерологов стремится повысить уровень своих профессиональных знаний, однако чаще путем пассивного восприятия информации. Врачи, как правило, пренебрежительно относятся к своему здоровью, редко занимаются его укреплением.

9. Большинство пациентов стационара ЛОКВД находятся в многоместных палатах, что не соответствует их желанию, и оценивают санитарное состояние отделения, состояние постельного белья, вкусовые качества и ас-

сортимент питания как удовлетворительное или плохое. Больные отделения довольно высоко оценивают человеческие и профессиональные качества врачей (4,6 балла), ниже - медицинских сестер (4,1-4,2 балла), еще ниже - санитарок (3,7 балла). Лишь 54,5% респондентов полностью удовлетворены стационарным лечением, деятельность диспансера пациенты оценивают всего на 3,75 балла. Основными причинами неудовлетворенности являются несоблюдение персоналом принципов этики и деонтологии и низкая комфортность пребывания в стационаре.

10. Область имеет более низкие по сравнению со средними по РФ и СЗФО показатели самообращения больных сифилисом, обращаемости в анонимные кабинеты (всего один на область), активного выявления больных на профосмотрах, частоты проведения скрининговых тестов на сифилис. План посещений поликлиники выполняется всего на 85,3%. В то же время, показатели активного выявления больных сифилисом, число обследованных контактов на одного больного, удельный вес выявленных и привлеченных к лечению больных из числа контактных соответствуют или даже превышают средние аналогичные показатели по РФ и СЗФО.

11. Обследование больных сифилисом в ЛОКВД в основном соответствует «Протоколу...», однако в диспансере редко проводятся инструментальные исследования, из-за отсутствия аппаратуры практически не проводятся аппаратные исследования. Больные в необходимом объеме получают консультации невролога, оториноларинголога, офтальмолога. При выборе лекарственных средств основными критериями для врачей являются высокая терапевтическая активность, наименьшее количество или отсутствие побочных эффектов, доступность. Большинство врачей при назначении терапии опираются на собственный опыт, только 69,0% учитывают «Протоколы...», Используемые в ЛОКВД схемы лечения достаточно эффективны - по окончании стационарного лечения у 31,6% больных наступает излечение, у 68,4% улучшение состояния. В то же время, почти четверть больных не проходят психологическую адаптацию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая широкую распространенность ЙПППП и их социальную значимость, в целях обеспечения безопасности населения профилактика и борьба с этой патологией должна рассматриваться как особо приоритетное направление государственной социальной политики и здравоохранения Ленинградской области. В рамках реализации Федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)" необходимо принятие региональной целевой программы «Профилактика ИПППП в Ленинградской области». При разработке и реализации программы следует учесть результаты настоящего исследования.

2. Органам исполнительной власти, руководству здравоохранением области целесообразно:

• рассмотреть вопрос о расширении дерматовенерологической службы, о переподчинении кожно-венерологических кабинетов ЛОКВД, об увели-

чеши коечного фонда для венерологических больных, возможно за счет стационарзамещзющих форм обслуживания:

принять меры к обеспечению службы высококвалифицированными кадрами, созданию условий и повышению заинтересованности врачей в повышении квалификации;

при перспективном планировании предусмотреть строительство нового, оснащенного современным оборудованием диспансера или капитальный ремонт имеющегося;

в рамках реализации Федеральной программы оснастить диспансер рентгеновским аппаратом, аппаратом УЗИ и другим современным оборудованием, обеспечить нормальные условия пребывания больных в стационаре с небольшим числом больных в палатах; расширить сеть кабинетов анонимного лечения для повышения доступности экстренной диагностики и лечения больных ИПППП, преодоления социально-негативных мотиваций, препятствующих обращению населения за данным видом помощи в кожно-венерологические учреждения, снижения числа случаев самолечения;

• усилить работу по гигиеническому обучению и воспитанию населения в области первичной профилактики ИПППП с привлечением СМИ, всех работников ЛИ У, Центра медицинской профилактики;

• для обоснования комплекса организационных мероприятий, имеющих существенное значение для лечения и профилактики расширить информационную платформу эпидемиологического надзора за ИПППП, организовать клинико-эпидемиологический мониторинг,

Руководству ЛОКВД необходимо:

• в структуре ЛОКВД организовать отдел первичной профилактики;

• открыть детское дерматовенерологическое отделение;

• обеспечить для жителей области работу телефона доверия;

• активизировать работу врачей по вторичной профилактике ИПППП, информированию больных о необходимости соблюдения мер противоэпидемического характера и об ответственности за несоблюдение этих мер;

• организовать в составе диспансера работающее на договорной основе отделение периодических профилактических медицинских осмотров, шире использовать скрининговые тесты для выявления сифилиса;

• при организации и проведении целевых осмотров особое внимание уделять лицам, имеющим факторы риска заражения ИПППП, установленные в ходе настоящего исследования;

• провести детальный анализ ухудшения показателей использования коечного фонда и невыполнения плана посещения поликлиники амбулаторными больными, на основании которого разработать план мероприятий по интенсификации работы как поликлинического, так и стационарного звеньев учреждения;

• решить вопрос об улучшении питания больных, обеспечении и регулярной замене постельного белья, улучшении санитарного состояния отделения;

• продолжить целенаправленную работу по деошологачсскому воспитанию медицинского персонала, особенно среднего и младшего звена;

• шире развивать дополнительные платные сервисные услуги, обеспечив при этом доступность информации об их перечне;

• обеспечить систематический мониторинг по изучению отзывов пациентов и врачей о качестве медицинской помощи для принятия своевременных мер по ее оптимизации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кубанова А.А. Разработка Протокола ведения больных «Гонококковая инфекция» /А.А.Кубанова, В.И.Кисина, Г.Л.Колиева, А.Л.Мартынов, Д.В. Заславский //Вестник дерматологии и венерологии.-2004.-№6.-С.26-31.

2. Юрьев В.К. Динамика заболеваемости сифилисом населения Ленинградской области в период 1945-2005 гг. /В.К.Юрьев, Д.В.Заславский //Экология человека.-2006.- 3.-С.59-61.

3. Теличко И.Н. Клшшчеасие особенности хронического трихомониаза /И.Н. Теличко, А.М.Иванов, Е.Б.Ходосевич, Н.В.Раздольская, А.Б.Криворучко, Д.В.Заславский //Вестник Российской Военно-медицинской академии,-2007.-№1.-С.452.

4. Теличко И.Н. Гормональные нарушения у мужчин с хроническим специфическим уретрогенным простатитом /И.Н.Теличко, А.М.Иванов, В.В.Де-ренчук, Д.В.Заславский //Вестник Российской Военно-медицинской академии.- 2007.-№1.-С.452.

5. ТеЛичко И.Н. Микробиологическая характеристика хронического трихомониаза в современных условиях /И.Н.Теличко, А.М.Иванов, Е.Б.Ходосевич, Н.В.Раздольская, А.Б.Криворучко, Д.В.Заславский //Вестник Российской Военно-медицинской академии.-2007.-№1.-С.453.

6. Заславский Д.В. Анализ гигиенической культуры больных сифилисом /Д.В.Заславский, М.В.Сердюцкая //Вестник Российской Военно-медицинской академии.- 2007.-№1.-С.453.

7. Теличко И.Н. Способ определения чувствительности Т.Vaginalis к метро-нвдазолу /И.Н.Теличко. А.М.Иванов, Н.В.Раздольская, А.Б.Криворучко, Д.В.Заславский //Вестник Российской Военно-медицинской академии,-2007.-№1.-С.454.

8. Заславский Д.В. Медико-социальная характеристика больных, заболевших сифилисом в первые послевоенные годы /Д.В.Заславский, М.В.Сер-дюцкая //Вестник Российской Военно-медицинской академии.- 2007.-Xsl.-C.454.

9. Заславский Д.В. Некоторые результаты оценки пациентами качества стационарной помощи /Д.В.Заславский, Т.А.Волкова, В.А.Тадтаев, Т.А.Волкова // Вестник. Российской. Военно-медицинской академии.-2007.-№1.-С.454-455.

Ю.Юрьев В.К. Опыт использования анкетирования пациентов для оценки качества медицинской помощи /В.К.Юрыж, Н.Е.Арефьева, Т.А.Волкова, Д.В.Заславский, А.ДРубин, В.А.Тадтаев//Социология медицины.-2007.-Лг»2.-С.28-30.

11.Теличко И.Н. Влияние комплексной терапии на показатели иммунного

статуса у больных хроническим трихомониазом /И.Н.Теличко, А.М.Иванов, Н.В.Раздольская, Д.В.Заславский, А.С.Симбирцев //Аллергология и иммунология.-2007.-Т.8,№1.-С.96-97.

12.3аславский Д.В. Особенности «социологического портрета» современных больных ИПППГТ /Д.В.Заславский, М.О.Горлова, М.А.Савина, К.В.Артамонов //Вестник Российской Военно-медицинской академии.-2008.-№2. -С.561-562.

13.3аславский Д.В. Динамика и прогноз первичной заболеваемости сифилисом населения Ленинградской области /Д.В.Заславский, МЛЗ.Сердюцкая, A.M. Иванов //Вестник Российской Военно-медицинской академии.-2008.-№2. -С.570-571.

14.Горланов И.А. Сравнительный анализ сопутствующей патологии у больных с различными формами сифилиса на примере Ленинградской области /И.А.Горлапов, Д.В.Заславский, Р.А.Агаев, Б .Н.Никифоров, Р.А.Никифоров //Вестник Российской Военно-медицинской академии.-2008.-№2.-С.572-573.

15.Заславский Д.В. Эпидемиология и заболеваемость гонококковой инфекцией в Ленинградской области за 52 года /Д.В.Заславский, Б.Н.Никифоров, Ю.С.Егорова, О.В.Оловянишников //Вестник Российской Военно-медицинской академии.-2008.-№2.-С.573-574.

16.3аславский Д.В. Анализ заболеваемости трихомониазом в Ленинградской области за 40 лет /Д.В.Заславский, И.Н.Теличко, О.ВЛунегова, Е.М.Романова, О.В.Оловянишников //Вестник Российской Военно-медицинской академии ,-2008.-№2.-С.560-561.

17.Агаев P.A. Значение серологических показателей при различных методах лечения приобретенного серорезистентного сифилиса: Лечим анализ или больного? /Р.А.Агаев, И.А.Горланов, Б.Н.Никифоров, Д.В.Заславский //Российский аллергологический журнал.-2008.-Ks 1 .-С.5.

18.Агаев P.A. Иммунореабилитация: стратегия и тактика при различных методах лечения приобретенного серорезистентного сифилиса /Р.А.Агаев, И.А.Горланов, Б.Н.Никифоров, Д.В.Заславский, И.Р.Милявская //Аллергология и иммунология.-2008.-Т.9.-№1.-С.63.

19Л0рьев В.К. Репродуктивный потенциал современных мальчиков — будущих отцов /В.К.Юрьев, Т.Ю.Кожуховская, Г.И.Куценко, Д.В.Заславский.-СПб.,2000.-170 с.

20.Никифоров Б.Н. Заболеваемость сифилисом у подростков в Ленинградской области /Б.Н.Никифоров, О.В.Оловянишников, Д.В.Заславский, Р.И.Котина //Тезисы I Российского конгресса дерматовенерологов.-СПб.,2003.-Т.2.-С.80.

21.Волкова О.В. Результаты использования социологического опроса для оценки качества деятельности специализированного стационара /О.В.Волкова, Д.В.Заславский, В ДКулаков, В.Г.Белинская, А.В.Кривошеев //Актуальные проблемы здравоохранения: Сборник науч. статей.-СПб.,2003.-С.103-106.

22.0ловянишников О.В. К вопросу о ранней диагностике сифилиса /О.В. Оловягошшиков, Д.В.Заславский, Б.Н.Никифоров, Л.Г.Аяексеева //Тезисы Юбилейной научной конференции СПбГПМА.-СПб.,2005.-С.66-67.

23-Оловяиишников О.В. Некоторые аспекты нейросифилиса на современном этапе /О.В.Оловянишников, Д.В.Заславский, Б.Н.Никифоров, О.В.Терлец-кнй, Л.И.Козлова //Материалы 40 научно-практической конференции дерматовенерологов и врачей смежных специалыюстей.-СПб.,2005.-С.68-69.

24.Локшин В.Н. К вопросу об эпидемиологии ИПППП среди женского населения /В.Н.Локшин, Д.В.Заславский //Сб. материалов VI Между нар. на-учно-практ. конфер. «Здоровье и образование в XXI веке».-М.,2005.-С.293-294.

25.Заславский Д.В. Клинико-экономический анализ внедрения стандартов медицинской помощи при инфекциях передаваемых половым путем, на региональном уровне /Д.В.Заславский //Материалы IX Всероссийского съезда дерматовенерологов.-М.,2005.-Т.2.-С.9.

26.Локшин В.Н. Состояние сексуального образования подростков и оценка их знаний о ИПППП /В.НЛокшин, Д.В.Заславский, А.Р.Ким //Здоровье и образование в XXI веке: Матер. VI Междунар. науч.-практ. конфер.-М.,2005.-СЛ 82.

27.Белинская В.Г. Роль пациентов в оценке качества медицинской помощи /В.Г.Белинская, Д.В.Заславский, А.Р.Ким, Э.В.Куриленко, К.С.Глубоков-ский //Проблема человека: Гуманитарные аспекты: Сборник научных трудов.-Ч. VI.-CПб.,2005.-C. 119-121.

28.Кисина В.И. Методические аспекты работы с картами пациента при мо-ниторировании "Протокол ведения больных. Гонококковая инфекция" / В.И.Кисина, С.Г.Горохова, Г.Л.Колиева, Д.В.Заславский //Проблемы стандартизации в здравоохранении.-2005.-№ 7.-С.38-43.

29.Юрьев В.К. Распространенность ИПППП и информированность молодежи по этим проблемам /В.К.Юрьев, Д.В.Заславский, В.Н.Локшин, А.Р. Ким //Проблема человека: Гуманитарные аспекты: Сборник научных тру-дов.-Ч.У1.-СПб.,2005.-С. 134-136.

3 О.Юрьев В.К. Особенности сексуального поведения девушек-подростков и его мотивация /В.К.Юрьев, Д.В.Заславский, С.Ю.Молчанова, А.Р.Ким // Здоровье населения и приоритеты здравоохранения: Сб. науч. трудов Новгородского научного центра СЗО РАМН.-Т.4.-М.,2005.-С. 168-174.

3 ¡.Молчанова С.Ю. Медико-социальная оценка сексуального поведения современной молодежи /С.Ю.Молчанова, Д.В.Заславский, Н.Е.Арефьева, А.Р, Ким //Молодежь и семья: проблемы и перспективы развития: Матер. Е1се-российской научно-практической конференции.-СПб.,2005.-С. 187-189.

32.Ким А.Р. Результаты оценки информированности несовершеннолетию: об ИПППП /А.Р.Ким, Д.В.Заславский //Матер. X Конгресса педиатров России: Вопросы современной педиатрии.-2006.-Т.5.~№1.-С.207-208.

33.Локшин В.Н. К вопросу о распространенности ЗППП /В.Н.Локшин, Д.В.Заславский //Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения: Сб. науч. трудов.-СПб.,2006.-С.218-219.

34.3аславский Д.В. Эпидемиология сифилиса в Ленинградской области /Д.В. Заславский //Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения: Сборник научных трудов.-СПб.,2006.-С.219-221.

35.Заславский Д.В. Стандарты оказания медицинской помощи больным с ин-

фекциями, передаваемыми половым путем: место клинико-экономического анализа /ДЛЗ.Заславский, О.В.Оловянишников //Урогенитальные инфекции -междисциплинарная проблема: Сб. науч. работ.-Вып.У1.-СПб.,2006.-С.28-29.

Зб.Оловяниишиков О.В. Некоторые особенности нейросифилиса в настоящее время /О.В.Оловянишников, Д.В.Заславский, А.В.Святогор, Л.Г.Алексеева //Матер. 41 научно-практической конференции «Стратегия и тактика работы дермато-венерологической службы».-СПб.,2006.-С.29-28.

37.3аславский Д.В. The current peculiarities of neurosyphilis /D.V.Zaslavsky, Y.Y.Alyoshina //15 Congress of the European Academy of dermatology and venerology, Rhodes-Greece, October, 2006.-FC 12.8,

38.Заславский Д.В. Анализ заболеваемости и особенности течения сифилиса в Ленинградской области за последние 60 лет /Д.В.Заславский, Б.Н.Никифоров, ШЗ.Оловянишников //Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях: Матер. X Всероссийской конференции дерматовенерологов.-М.,2006.-С.5.

39.3аславский Д.В. Исторический анализ распространенности сифилиса в Ленинградской области /Д.В.Заславский //Материалы VII международной конференции «Здоровье и образование в XXI вгке».-М.,2006.-С.190.

40.Ахмедов М.Р. Некоторые результаты использования анонимного анкетирования для оценки качества медицинской помощи /М.Р.Ахмедов, Т.А. Волкова, Д.В.Заславский, Э.В.Куриленко, Г.Р.Сагитова, В.А.Тадтаев, В.В. Юрьева //Проблемы городского здравоохранения: Сборник научных ра-бот.-Вьш. 11 .-СПб. ,2006.-С.218-221.

41.Заславский Д.В. Заболеваемость сифилисом населения Ленинградской области в первые послевоенные годы /Д.В.Заславский //Проблемы городского здравоохранения: Сборник научных работ.-Выл.11.-СПб.,2006.-С.42-44.

42.3аславский Д.В. Распространенность сифилиса в Ленинградской области /Д.В.Заславский //Охрана здоровья населения - национальный приоритет государственной политики: Сборник научных трудов Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН.-Т.5.-М.,200б.-С.115-118.

43.Заславский Д.В. Syphilis epidemiology for the previous 60 years /Д.В.Заславский, Б.НЛикифоров, О.В.Олонянишников //16 Congress of the European Academy of dermatology and venerology .-Vienna,2007.~FC 9.4.

44.Горланов И.А, Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика сифилиса: Учеб. пособие /И.А.Горланов, О.В.Оловянишников, Д.В.Заславский, И.Р.Милявская, Л.М.Леина, В.П.Качанов, С.Ю.Кулико-ва.-СПб.,2007.-73 с.

45.Самцов А.В. Нейросифилис. Патогенез, классификация, клиника, диагностика и лечение: Учебно-метод. рекомендации /АЛЗ.Самцов, И.Н.Теличко, А.М.Иванов, Д.В.Заславский, А.М.Сердюцкая, В.В.Деренчук.-СПб.,2007.-47 с.

46.Заславский Д.В. Некоторые результаты оценю! состояния гигиенической и сексологической культуры больных сифилисом /Д.В.Заславский //Гуманитарные методы исследования в медицине: состояние и перспективы: Сборник научных статей.-Саратов,2007.-С.285-286.

47.Карменов А.К. Анкетирование пациентов, как важный инструмент оценки

качества медицинской помощи /Л.К.Карменов, В.А.Тадтаев, ДВ .Заславский, Т.А.Волкова //Гуманитарные методы исследования в медицине: состояние и перспективы: Сборник научных статей.-Саратов,2007.-С.299-301. 48 .Юрьев В .К. Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем, в Ленинградской области: прошлое, настоящее, будущее /В.К.Юрьев, Д.В.Заславский, Б Н.Никифоров.-С'.Нб.,2008.-160 с.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

АПУ - амбулаторно-пояиклиничсское учреждение ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ВМФ - Военно-морской флот

ГУИН - Главное управление исполнения наказаний

ИПППП - инфекции, передающиеся преимущественно половым путем

КВД- кожно-венерологический диспансер

ЛОКВД - Ленинградский областной южно-венерологический диспансер

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МВД - Министерство внутренних дел

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОМС - обязательное медицинское страхование

РА - Российская армия

СЗФО - Северо-Западный федеральный округ СМО - страховая медицинская организация УЗИ - ультразвуковое исследование ЦРБ - центральная районная больница

Подписано в печать 2fi.06.08 Формат 60x84 '/,

Объем 2 пл.__Тираж 100 экз._Заказ № 47&

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования. Социально-экономический кризис 90-х годов привел к ряду негативных последствий для здоровья населения страны, в частности к обвальному росту заболеваемости ИПППП, принявшей характер эпидемии. Эпидемическая ситуация, связанная с ростом ИПППП, была настолько серьезной, что послужила темой специальных слушаний на Совете безопасности России и привела к необходимости принятия комплекса мер на федеральном уровне (Скрипкин Ю.К. с соавт.,2001; Медик В.А., Юрьев В.К.,2003). Правительством РФ была принята федеральная целевая программа "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)", в ходе реализации которой наметилась тенденция к снижению роста заболеваемости ИПППП. В то же время, достигнутый уровень заболеваемости остается далеким от оптимального, наблюдается рост заболеваемости ИПППП подростков, увеличивается число случаев нейро-сифилиса. В связи с этим, в послании Президента Российской- Федерации В.В.Путина Федеральному Собранию РФ на 2005 и 2006 годы было указано, что приоритетами государственной политики в сфере здравоохранения является снижение заболеваемости населения социально значимыми заболеваниями, совершенствование и внедрение методов профилактики и ранней диагностики социально значимых болезней, повышение эффективности лечения и реабилитации при социально значимых заболеваниях. ИПППП отнесены к группе тех социально значимых болезней, борьба с которыми требует принятия стратегических решений на государственном уровне. В связи с этим, Правительством РФ была принята новая федеральная целевая программа "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)".

Медико-социальная значимость ИПППП обусловлена не только их широким распространением, но и тем, что вспышки данных инфекций носят периодический характер (Милич М.В.,1987; Скрипкин Ю.К. с со-авт.,1996; Самцов А.В. с соавт.,2003); венерические болезни могут иметь тяжелые последствия для больного, негативно влиять на его сексуальную функцию, репродуктивное здоровье, значительно увеличивают риск передачи ВИЧ-инфекции, наносят значительный экономический ущерб государству (Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А.,1996; Старченко М.Е., Смиронова Т.С., 1996; Тихонова ЛИ., 1999; Аковбян В.А.,1999; Кучеренко В.З., Розен-фельд И.В.,2003; Горланов И.А., 2007; Bowie S.,1998). Возрастание удельного веса скрытых форм сифилиса, снижение активного выявления больных ИПППП указывают на позднюю обращаемость пациентов, недостаточную выявляемость инфицированных и позволяют предполагать значительное превышение реальной распространенности ИПППП над официально зарегистрированной. В связи с этим, углубленное изучение и прогнозирование заболеваемости ИПППП в современных условиях является актуальной задачей (Крутских Е.С. с соавт.,1998; Мавров И.И.,2002).

Одной из причин сложившейся неблагополучной обстановки с ИПППП является дезорганизация единой государственной системы по борьбе с венерическими болезнями, предусматривающей полный учет и госпитализацию больных с заразными формами сифилиса и основанной на доступной бесплатной диагностической, лечебной и профилактической помощи (Скрипкин Ю.К. с соавт.,1996; Брико Н.И., Тихонова Л.И.,1999; Кулагин В.И.,2001), наличие сформировавшегося нерегламентированного государством рынка медицинских услуг по лечению ИПППП (Кунгуров Н.В.,1998; Вислобоков А.В.,2006). В настоящее время в стране постоянно совершенствуются и обогащаются новыми организационными формами мероприятия, направленные на борьбу с распространением ИПППП, разрабатываются и внедряются единые методы и принципы лечения и профилактики венерических заболеваний. В то же время, сложившаяся ситуация требует комплексного подхода к решению сложившихся проблем как на федеральном уровне, так и на уровне субъектов РФ, продолжения исследований, касающихся научного обоснования оптимизации существующей системы лечебно-профилактической помощи больным И11111111.

В последние годы выполнен ряд диссертационных исследований, посвященных региональным особенностям заболеваемости и организации лечебно-профилактической помощи при Mill 11111: Е.Б.Перщетская (Санкт-Петербург, 2005), И.А.Корженко (Калининград,2006), Е.А.Бугреева (Кировская обл.,2006), Т.В.Абабкова (Архангельская обл.,2006), А.В.Вислобоков (Орловская обл., 2006), В.А.Терзян (Ставропольский край,2007) и др. В то же время, необходимость продолжения изучения региональных особенностей заболеваемости, медико-социальных и клинических особенностей Ш1111111 подчеркивают все основные нормативные документы. До настоящего времени в Ленинградской области, являющейся одним из двух субъектов Российской Федерации без своего областного центра, имеющей свои особенности условий, образа жизни населения, свои социальные преимущества и социальные проблемы, особенности организации лечебно-профилактической помощи населению и до сих пор не обладающей региональной программой • борьбы с И11111111, подобных исследований не проводилось.

Цель исследования: на основании комплексного изучения эпидемиологии и прогноза заболеваемости И11111Ш, особенностей медико-социальной характеристики больных, анализа состояния и оценки качества деятельности дерматовенерологической службы Ленинградской области разработать научно-обоснованные рекомендации по оптимизации специализированной лечебно-профилактической помощи больным И1ИИШ.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить современные представления об И11111111, как медико-социальной, клинической и организационной проблеме здравоохранения.

2. Представить анализ особенностей заболеваемости И1 ИИШ в Ленинградской области за период 1944-2006 гг. Сделать прогноз заболеваемости ИПППП в области до 2012 г.

3. Установить особенности медико-социальной характеристики, сексуального поведения, уровня информированности в вопросах профилактики венерических заболеваний больных ИПППП, оценить медицинскую активность больных, их отношение к заболеванию и соблюдение мер по профилактике распространения ИПППП.

4. Дать научный анализ деятельности дерматовенерологической службы области, оценить её ресурсное обеспечение.

5. Представить социально-демографическую и профессионально-квалификационную характеристику врачебных кадров дерматовенерологической службы.

6. Оценить качество лечебно-профилактической помощи больным ИПППП в условиях Ленинградской области. Дать клинико-статистическую оценку качества обследования и стационарного лечения больных сифилисом в Ленинградском областном кожно-венерологическом диспансере: Научная новизна исследования состоит в том, что в нем изучена заболеваемость ИПППП в Ленинградской области за весь период после окончания Великой Отечественной войны и до настоящего времени, дан анализ её трендов, выявлены основные тенденции распространенности отдельных клинических форм сифилиса, острой и хронической гонорейной инфекции, хламидийной инфекции, трихомониаза, урогенитального герпеса, остроконечных кондилом, сделан прогноз заболеваемости ИПППП в области до 2012 г. Выявлены характерные для региона особенности медико-социальной характеристики, сексуального поведения, отношения к заболеванию больных сифилисом и гонореей, установлена степень информированности больных в вопросах профилактики ИПППП, их медицинская активность, дана оценка соблюдения больными мер по профилактике распространения ИПППП, представлена медико-социальная характеристика группы риска по данной патологии. В новых экономических условиях дан комплексный научный анализ состояния и ресурсного обеспечения дерматовенерологической службы Ленинградской области. Новой является полученная путем анкетирования социально-демографическая и профессионально-квалификационная характеристика врачей-дерматовенерологов. Проведена оценка качества лечебно-профилактической помощи больным ИПППП с нескольких позиций — путем анализа динамики основных качественных показателей, изучения мнения пациентов и врачей, клинико-статистической оценки качества обследования и лечения в условиях ЛОКВД.

Научно-практическая значимость исследования определяется его результатами, позволившими разработать и предложить для внедрения систему научно-обоснованных мер по улучшению качества лечебно-профилактической помощи больным и профилактике ИПППП. Проведенное исследование дало возможность представить в органы власти и управления, а также учреждения практического здравоохранения объективную информацию об особенностях заболеваемости ИПППП в Ленинградской области за 63-летний период наблюдения, определить спектр диагностических и лечебных услуг, оказываемых больным в области. Результаты оценки социально-демографических и профессионально-квалификационных параметров врачебных кадров позволили предложить меры, направленные на сохранение кадрового потенциала службы, улучшение условий труда и повышение уровня профессиональной подготовки врачей-дерматовенерологов. Важное практическое значение имеет субъективная оценка пациентами и врачами качества деятельности дерматовенерологической службы области, которая дала возможность выявить недостатки в системе лечебно-профилактической помощи больным ИПППП и учесть предложения населения и врачей, направленные на совершенствование деятельности службы.

Материалы диссертации были использованы при разработке Федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)", используются при разработке высокотехнологичных тест-систем для диагностики сифилиса, по результатам настоящего исследования, изданы учебно-методические рекомендации «Нейросифилис. Патогенез, классификация, клиника, диагностика и лечение», утвержденные начальником Главного Военно-медицинского управления МО РФ (СПб:,2007.-47с.) и учебное пособие «Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика сифилиса» (СПб.,2007.-48с.), разработаны и представлены в Законодательное собрание Ленинградской области предложения для включения в областную программу «Предупреждение и борьба с ИПППП в Ленинградской области».

Материалы диссертации рекомендованы к практическому применению Администрацией Президента РФ (письмо Аппарата Полномочного представителя Президента в СЗФО от 29.04.08 №А51-2155); внедрены в практическую деятельность: Комитета по вопросам семьи, женщин и детей Государственной думы РФ (акт от 10.04.08 №ННК-0015), Европейской академии дерматовенерологии (акт от 01.04.08.), Законодательного собрания Ленинград- ► ской области (акт от 23.04.08) , Ленинградского областного кожно-вене-рологического диспансера (акт от 03.04.08), Краснодарского краевого клинического КВД (акт от 18.03.08), Астраханского областного КВД (акт 11.03.08), в процесс преподавания в ВМА им. С.М.Кирова (акт 11.03.08) и СПбГПМА (акт от 22.05.08).

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, проведен анализ первичной медицинской документации, отчетных материалов, выкопировка сведений из первичной медицинской документации, анкетирование и тестирование пациентов, анкетирование врачей. Составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка данных проводились с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научными консультантами. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором самостоятельно. Доля участия автора в сборе информации - до 100%, в математико-статистической обработке - более 80%, а в обобщении и анализе материала - 95%.

Основные положения, выносимые на защиту. На защиту выносятся следующие положения:

1. Уровень, возрастно-половая и клиническая структура заболеваемости ИПППП населения Ленинградской области имеет свои особенности, характерные для специфических условий региона, и тесно связанные с социально-экономическими изменениями, происходящими в обществе. Уровень заболеваемости характеризуется периодами резкого подъема и значительного снижения и в настоящее время по большинству нозологических форм находится ниже средних значений по СЗФО и РФ в целом.

2. Больные ИПППП представляют собой особую социальную группу, имеющую особенности медико-социальной характеристики, условий и образа жизни. Больные отличаются неразборчивым сексуальным поведением, слабо информированы о путях передачи ИПППП, способах предохранения от заражения.

3. В области активно действует система специализированной дерматовенерологической помощи населению, ведущим учреждением которой является Ленинградский областной кожно-венерологический диспансер. Оценка качества деятельности ЛОКВД указывает на наличие неиспользованных резервов дальнейшего улучшения его работы.

4. На защиту выносится основанный на результатах исследования комплекс мероприятий медико-социального и организационного характера, направленных на оптимизацию деятельности специализированной дермато-венерологической службы региона с учетом имеющихся ресурсов здравоохранения.

Апробация диссертации. Основные материалы диссертации доложены на заседаниях международных: VI междунар. научно-практич. конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (М.,2005); 15 Конгресса Европейской академии дерматологии и венерологии (Греция,2006); Симпозиума по ми-коплазменной инфекции (Словения,2006) 16 Конгресса Европейской академии дерматологии и венерологии (Вена,2007); VII междунар. конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (М.,2006); всероссийских: I Российского конгресса дерматовенерологов (СПб.,2003); Всероссийской научно-практич. конференции «Молодежь и семья: проблемы и перспективы развития» (СПб.,2005); IX Всероссийского съезда дерматовенерологов (М.,2005); X Конгресса педиатров России (М.,2006); X Всероссийской конференции дерматовенерологов «Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях» (М.,2006); Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии» (СПб.,2008); Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы» (М.,2008), а также региональных: Юбилейной конференции СПбГПМА (СПб.,2005), 40 научно-практич. конференции дерматовенерологов и врачей смежных специальностей (СПб.,2005); 41 научно-практич. конференции «Стратегия и тактика работы дерматовенерологической службы» (СПб.,2006) научных конгрессов, совещаний, конференций.

Публикации. Всего по теме диссертации опубликовано 48 печатных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК РФ, - 18, монографий - 2, учебно-методических пособий - 2.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость сифилисом в Ленинградской области носит волнообразный характер, за 63-летний период наблюдения отмечалось два значительных подъема заболеваемости-1946,1996 гг. и два существенных снижения-1964,1989 гг. С течением времени меняется возрастно-половая, клиническая структура сифилиса, удельный вес городских и сельских жителей. В настоящее время Ленинградская область относится к территориям со средними показателями заболеваемости, однако ее современный уровень остается высоким и соответствует показателям заболеваемости конца 40-х годов, в клинической структуре сифилиса преобладают ранний скрытый и вторичный сифилис, среди заболевших - лица в возрасте 20-29 лет, женщины, городские жители.

2. Заболеваемость гонококковой инфекцией в течение изучаемого периода имела три подъема (1945-46, 1978-79, 1993 гг.). Современный уровень заболеваемости более чем в 2,5 раза ниже среднего по РФ и СЗФО, в возрастной структуре заболевших преобладают больные 20-29 лет, в половой структуре - мужчины, доля городских и сельских жителей практически одинакова. В последние десятилетия хроническая гонорея не оказывает значимого влияния на динамику показателя. Заболеваемость трихомониазом в настоящее время соответствует, хламидийной инфекцией и урогенитальным герпесом - выше, а аногенитальными (венерическими) бородавками - ниже средней по РФ.

3. Полученные по данным временного ряда методом авторегрессии и интегрированного скользящего среднего оценочные прогностические модели для заболеваемости ИПППП позволяют полагать, что в период до 2012 г. в Ленинградской области будет наблюдаться снижение заболеваемости всеми клиническими формами сифилиса, за исключением ней-росифилиса и поздних форм сифилиса, стабилизация заболеваемости гонококковой инфекцией с тенденцией к снижению, снижение заболеваемости трихомониазом и рост заболеваемости хламидийной инфекцией. Сделанный прогноз справедлив при условии отсутствия воздействия значительных непрогнозируемых внешних факторов.

4. Особенностями социальной характеристики заболевших ИПППП является низкий уровень образования, значительно меньший, по сравнению с популяцией, удельный вес работающих в промышленности и сельском хозяйстве и больший — работающих в сфере обслуживания и неработающих. Большинство больных ИПППП не состоит в зарегистрированном браке, среди состоящих в браке более четверти вступали в брак неоднократно. Значительное число больных курит, злоупотребляет алкоголем, употребляет наркотики, имеет судимости. По уровню материального благосостояния и жилищным условиям больные практически не отличаются от населения в целом.

5. По возрасту сексуального дебюта больные ИПППП не отличаются от популяции. Среди заболевших можно выделить две группы больных: первая (58,6%) - это пациенты, которые за всю жизнь имели не более 3 половых партнеров, в том числе 17,8% - всего одного, и вторая (12,6%) - это больные, отличающиеся сексуальной неразборчивостью и имеющие многочисленные половые связи. В первой группе больных преобладают женщины, во второй - мужчины. 16,6% больных не вели регулярную половую жизнь, в то время как 17,3% отличались сексуальной активностью, многие имели опыт орального и/или анального секса. На наличие внебрачных связей указали 29,5% женатых мужчин и 10,6% замужних женщин. Каждый пятый женатый мужчина пользовался услугами проституток. Среди женщин, лечившихся в ЛОКВД, лишь 1,2% занимались коммерческим сексом.

6. Многие больные плохо информированы о путях передачи ИПППП и способах первичной профилактики. Респонденты часто видят опасность там, где ее нет, и, наоборот, не знают о реально существующей опасности. 68,7% заболевших не использовали какие-либо средства предохранения от заражения, в основном из-за доверия партнеру. Большинство понимает тяжесть своего заболевания и возможные последствия. Почти 40% респондентов не знают источник заражения. Больные плохо информированы о мерах по предупреждению заражения окружающих, многие их не соблюдают. Женщины чаще заражаются от постоянного полового партнера или мужа, не предохраняются, доверяя партнеру, лучше информированы о средствах предохранения, более серьезно относятся к возможности заболеть ИПППП.

7. Ленинградская область имеет низкую обеспеченность дерматовенерологическими койками и врачебными кадрами; среди врачей менее четверти имеют квалификационную категорию. Стоящий во главе службы ЛОКВД, имеет плохое материально-техническое обеспечение, показатели использования коечного фонда ухудшаются. Работу дерматовенерологической службы области врачи оценивают лишь на 3,4 балла, работу диспансера - на 4,2 балла. Большая часть предложений врачей по улучшению деятельности диспансера и службы в целом сводится к улучшению финансирования, материально-технического обеспечения, повышению заработной платы.

8. Заработная плата не устраивает подавляющее большинство врачей, более Ул врачебных семей не имеют нормального материального обеспечения, что вынуждает почти половину врачей подрабатывать, каждый десятый врач имеет плохие жилищные условия. Более 70% врачей не в полной мере удовлетворены выполняемой работой, более половины хотели бы перейти работать в частные структуры. Большинство дерматовенерологов стремится повысить уровень своих профессиональных знаний, однако чаще путем пассивного восприятия информации. Врачи, как правило, пренебрежительно относятся к своему здоровью, редко занимаются его укреплением.

9. Большинство пациентов стационара ЛОКВД находятся в многоместных палатах, что не соответствует их желанию, и оценивают санитарное состояние отделения, состояние постельного белья, вкусовые качества и ассортимент питания как удовлетворительное или плохое. Больные отделения довольно высоко оценивают человеческие и профессиональные качества врачей (4,6 балла), ниже - медицинских сестер (4,1-4,2 балла), еще ниже — санитарок (3,7 балла). Лишь 54,5% респондентов полностью удовлетворены стационарным лечением, деятельность диспансера пациенты оценивают всего на 3,75 балла. Основными причинами неудовлетворенности являются несоблюдение персоналом принципов этики и деонтологии и низкая комфортность пребывания в стационаре.

10. Область имеет более низкие по сравнению со средними по РФ и СЗФО показатели самообращения больных сифилисом, обращаемости в анонимные кабинеты (всего один на область), активного выявления больных на профосмотрах, частоты проведения скрининговых тестов на сифилис. План посещений поликлиники выполняется всего на 85,3%. В то же время, показатели активного выявления больных сифилисом, число обследованных контактов на одного больного, удельный вес выявленных и привлеченных к лечению больных из числа контактных соответствуют или даже превышают средние аналогичные показатели по РФ и СЗФО.

11. Обследование больных сифилисом в ЛОКВД в основном соответствует «Протоколу.», однако в диспансере редко проводятся инструментальные исследования, из-за отсутствия аппаратуры практически не проводятся аппаратные исследования. Больные в необходимом объеме получают консультации невролога, оториноларинголога, офтальмолога. При выборе лекарственных средств основными критериями для врачей являются высокая терапевтическая активность, наименьшее количество или отсутствие побочных эффектов, доступность. Большинство врачей при назначении терапии опираются на собственный опыт, только 69,0% учитывают «Протоколы.». Используемые в ЛОКВД схемы лечения достаточно эффективны — по окончании стационарного лечения у 31,6% больных наступает излечение, у 68,4% улучшение состояния. В то же время, почти четверть больных не проходят психологическую адаптацию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая широкую распространенность ИПППП и их социальную значимость, в целях обеспечения безопасности населения профилактика и борьба с этой патологией должна рассматриваться как особо приоритетное направление государственной социальной политики и здравоохранения Ленинградской области. В рамках реализации Федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)" необходимо принятие региональной целевой программы «Профилактика ИПППП в Ленинградской области». При разработке и реализации программы следует учесть результаты настоящего исследования.

2. Органам исполнительной власти, руководству здравоохранением области целесообразно:

• рассмотреть вопрос о расширении дерматовенерологической службы, о переподчинении кожно-венерологических кабинетов ЛОКВД, об увеличении коечного фонда для венерологических больных, возможно за счет стационарзамещающих форм обслуживания;

• принять меры к обеспечению службы высококвалифицированными кадрами, созданию условий и повышению заинтересованности врачей в повышении квалификации;

• при перспективном планировании предусмотреть строительство нового, оснащенного современным оборудованием диспансера или капитальный ремонт имеющегося;

• в рамках реализации Федеральной программы оснастить диспансер рентгеновским аппаратом, аппаратом УЗИ и другим современным оборудованием, обеспечить нормальные условия пребывания больных в стационаре с небольшим числом больных в палатах;

• расширить сеть кабинетов анонимного лечения для повышения доступности экстренной диагностики и лечения больных ИПППП, преодоления социально-негативных мотиваций, препятствующих обращению населения за данным видом помощи в кожно-венероло-гические учреждения, снижения числа случаев самолечения;

• усилить работу по гигиеническому обучению и воспитанию населения в области первичной профилактики ИПППП с привлечением СМИ, всех работников ЛПУ, Центра медицинской профилактики;

• для обоснования комплекса организационных мероприятий, имеющих существенное значение для лечения и профилактики расширить информационную платформу эпидемиологического надзора за ИПППП, организовать клинико-эпидемиологический мониторинг.

3. Руководству ЛОКВД необходимо:

• в структуре ЛОКВД организовать отдел первичной профилактики;

• открыть детское дерматовенерологическое отделение;

• обеспечить для жителей области работу телефона доверия;

• активизировать работу врачей по вторичной профилактике ИПППП, информированию больных о необходимости соблюдения мер противоэпидемического характера и об ответственности за несоблюдение этих мер;

• организовать в составе диспансера работающее на договорной основе отделение периодических профилактических медицинских осмотров, шире использовать скрининговые тесты для выявления сифилиса;

• при организации и проведении целевых осмотров особое внимание уделять лицам, имеющим факторы риска заражения ИПППП, установленные в ходе настоящего исследования;

• провести детальный анализ ухудшения показателей использования коечного фонда и невыполнения плана посещения поликлиники амбулаторными больными, на основании которого разработать план мероприятий по интенсификации работы как поликлинического, так и стационарного звеньев учреждения;

• решить вопрос об улучшении питания больных, обеспечении и регулярной замене постельного белья, улучшении санитарного состояния отделения;

• продолжить целенаправленную работу по деонтологическому воспитанию медицинского персонала, особенно среднего и младшего звена;

• шире развивать дополнительные платные сервисные услуги, обеспечив при этом доступность информации об их перечне;

• обеспечить систематический мониторинг по изучению отзывов пациентов и врачей о качестве медицинской помощи для принятия своевременных мер по ее оптимизации.