Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:СОСТОЯНИЕ И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ ПОДРОСТКАМ,БОЛЬНЫМ СИФИЛИСОМ

0046

На правах рукописи

0455

АРТАМОНОВ Кирилл Владимирович

СОСТОЯНИЕ И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ ПОДРОСТКАМ, БОЛЬНЫМ СИФИЛИСОМ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение 14.01.10 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

1 4 ОКТ ?910

Санкт-Петербург 2010

004610453

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и кафедре дерматовенерологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Юрьев Вадим Кузьмич доктор медицинских наук Заславский Денис Владимирович

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Вишняков Николай Иванович доктор медицинских наук,

профессор Разнатовский Константин Игоревич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 20 октября 2010 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.087.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» (194100, Санкт-Петербург, ул. А.Матросова, 22).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии по адресу: Санкт-Петербург, Кантемировская ул., 16.

Автореферат разослан_сентября 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

з.д.н. РФ, доктор медицинских наук, профессор В.К.Юрьев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. К началу 90-х годов Россия добилась значительных успехов в деле борьбы с социально значимыми заболеваниями, однако кризис перестроечного периода вызвал ряд негативных последствий для здоровья населения страны (Стародубов В.И. с соавт.,2003), в частности обвальный рост заболеваемости сифилисом. Нестабильная социально-экономическая обстановка, в первую очередь, отразилась на здоровье социально-незащищенных слоев населения, к которым относятся и подростки, привела к распространению ряда негативных медико-социальных тенденций в молодежной среде. Увеличилось число ранних сексуальных дебютов, ослабли брачно-семейных отношения, снизилась репродуктивная культура (Кротин П.Н.,1998). За период с 1993 по 1997 гг. заболеваемость подростков сифилисом возросла в 7,1 раза (Медик В.А., Юрьев В.К., 2009). В последние годы эпидемиологическая ситуация с ИППП в целом стабилизировалась, однако число случаев выявления сифилиса среди подростков продолжает возрастать, увеличивается удельный вес скрытых форм сифилиса, снижается активное выявление больных, что указывает на позднюю обращаемость пациентов, недостаточную выявляемость инфицированных и позволяет предполагать значительное превышение реальной распространенности сифилиса среди подростков над официально зарегистрированной (Заславский Д.В.,2008).

В соответствии с Концепцией федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)", одним из приоритетов государственной политики в сфере здравоохранения является снижение заболеваемости населения социально значимыми заболеваниями, совершенствование и внедрение методов их профилактики и ранней диагностики, повышение эффективности лечения и реабилитации. Однако организация лечебно-профилактической помощи подросткам не обеспечена действенными рекомендациями по принятию управленческих решений по их медицинскому обслуживанию (Орел В.И., Чолоян С.Б., 2005). В соответствии с приказом МЗ РФ № 154 от 05.05.99 г. «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста», в стране был осуществлен перевод медицинского обеспечения подростков в детские амбулаторно-поликлинические учреждения, в то время как стационарная помощь этому контингенту больных продолжает оставаться в общей лечебной сети. В связи с этим, проблема оптимизации стационарной помощи подросткам представляется важной и актуальной задачей.

В последние годы выполнен ряд исследований, посвященных региональным особенностям заболеваемости и организации лечебно-профилактической помощи при ИППП (Перщетская Е.Б.,2005; Корженко И.А.,2006; Буг-реева Е.А.,2006; Абабкова Т.В.,2006; Вислобоков А.В.,2006; Терзян В.А., 2007; Заславский Д.В.,2008 и др.), однако до настоящего времени в Ленинградской области, имеющей свои особенности условий, образа жизни населения, свои социальные преимущества и социальные проблемы, исследований, посвященных оптимизации лечебно-профилактической помощи больным сифилисом подросткам, не проводилось.

Цель исследования: на основании изучения распространенности сифи-лиеа ереди подростков и прогноза заболеваемости, особенностей медико-социальной характеристики больных, оценки состояния и качества стационарной помощи этому контингенту пациентов, разработать научно-обосно-

ванные рекомендации по оптимизации специализированной стационарной помощи подросткам, больным сифилисом.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать динамику заболеваемости сифилисом подростков Ленинградской области за период 1991-2009 гг., создать прогностическую модель заболеваемости до 2014 г.

2. Выявить особенности условий и образа жизни, сексуального поведения подростков, больных сифилисом.

3. Изучить уровень информированности больных подростков об И! 11111 и способах их профилактики.

4. Оценить организацию стационарного обследования и лечения подростков в условиях Ленинградского областного кожно-венерологического диспансера (ЛОКВД).

5. Представить клинико-статистические особенности больных подростков, проходивших стационарное лечение в диспансере.

6. Проанализировать субъективную оценку больными качества стационарного лечения.

7. Разработать рекомендации по оптимизации стационарной помощи подросткам, больным сифилисом.

Научная новизна исследования состоит в том, что в нем дан научный анализ распространенности сифилиса среди подростков Ленинградской области, изучена динамика заболеваемости, болезненности, их тренды, выявлены основные тенденции распространенности отдельных клинических форм, сделан прогноз заболеваемости до 2014 г. Установлены характерные для региона особенности медико-социальной характеристики, дана оценка условий, образа жизни, сексуального поведения, отношения к заболеванию больных сифилисом подростков, установлены степень их информированности в вопросах профилактики ШИШ, соблюдения мер профилактики, медицинской активности. Изучены особенности клинико-статистической характеристики больных подростков, проходивших стационарное лечение в диспансере. Проведена оценка качества специализированной стационарной помощи подросткам, больным сифилисом, в условиях ЛОКВД с нескольких позиций: путем анализа динамики основных качественных показателей, изучения мнения пациентов, клинико-статистической оценки качества обследования и лечения.

Научно-практическая значимость исследования определяется его результатами, позволившими разработать и предложить для внедрения систему научно-обоснованных мер по оптимизации стационарной помощи больным сифилисом подросткам на региональном уровне. Проведенное исследование дало возможность представить в органы власти и управления, а также учреждения практического здравоохранения объективную информацию об особенностях заболеваемости сифилисом подростков Ленинградской области, определить спектр диагностических и лечебных услуг, оказываемых больным. Результаты оценки состояния и качества помощи могут быть использованы при принятии управленческих решений, направленных на оптимизацию стационарной помощи подросткам региона, стать базисом для более эффективного и рационального использования имеющихся ресурсов здравоохранения. Клинико-статистическая характеристика стационарных больных, научная оценка основных показателей качества могут быть использованы

при планировании организации стационарной помощи подросткам, больным И111111, в других регионах страны, явиться основой для разработки дополнительных мер по её совершенствованию. Важное практическое значение имеет систематизированная субъективная оценка пациентами качества деятельности ЛОКВД, которая дала возможность выявить недостатки в системе стационарной помощи подросткам и учесть предложения потребителей медицинских услуг, направленные на её оптимизацию.

Внедрение результатов работы. Материалы диссертации были использованы при разработке Федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)", внедрены в практическую деятельность: Комитета по вопросам семьи, женщин и детей Государственной Думы Федерального Собрания РФ (акт от 02.06.10 №ННК-52/1), Краснодарского краевого клинического КВД (акт от 11.05.2010), Астраханского областного КВД (акт от 05.05.2010), Ленинградского областного КВД (акт от 27.05.2010).

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации, анализ отчетных данных, анкетирование. Составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка данных проводились с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научными руководителями. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе информации - до 100%, в математико-статистической обработке - более 80%, а в обобщении и анализе материала - 95%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ленинградская область относится к территориям со средним показателем заболеваемости подростков сифилисом. Уровень, возрастно-половая и нозологическая структура заболеваемости меняются во времени и имеют свои особенности, характерные для специфических условий региона. Можно предположить, что, начиная с 2012 г., заболеваемость подростков сифилисом начнет возрастать.

2. Зараженные возбудителем сифилиса подростки, как правило, представляют собой особую группу молодежи, сформировавшуюся в неблагоприятной социальной среде, отличающуюся девиантным поведением, низкими семейными ценностями, слабой информированностью в вопросах ИППП и их профилактики, рискованным сексуальным поведением.

3. Больные сифилисом подростки проходят стационарное лечение в единственном профильном учреждении области - ЛОКВД, где довольно полно обследуются и весьма эффективно лечатся. Однако диспансер имеет плохое ресурсное обеспечение, условия пребывания не удовлетворяют большинство больных. Система организации стационарной помощи подросткам, больным ИППП, имеет значительные неиспользованные резервы и требует дальнейшей оптимизации.

4. На защиту выносится основанный на результатах исследования комплекс мероприятий, способный привести к снижению заболеваемости сифилисом и направленный на оптимизацию стационарной помощи подросткам,

больным сифилисом, с учетом имеющихся ресурсов здравоохранения.

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны и обсуждены на заседаниях: научно-практической конференции «Здоровье населения - основа процветания России» (В.Новгород, 2008); мемориальной научно-практической конференции «Академик АМН СССР Захарий Григорьевич Френкель, 140 лет со дня рождения» (СПб., 2009); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы, медицинские и организационные технологии охраны репродуктивного здоровья населения» (Владимир - Иваново, 2009); III Всероссийского конгресса дерматовенерологов (Казань, 2009); II Форума медицины и красоты (М., 2009).

Основные положения и выводы исследования опубликованы в 15 научных печатных работах, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 28 рисунками. Список литературы состоит из 175 отечественных и 95 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных современным эпидемиологическим, медико-социальным проблемам сифилиса у подростков, организации лечебно-профилактической помощи этому контингенту больных.

Во второй главе представлено организационно-методическое обеспечение исследования.

Данное исследование проводилось в Ленинградской области, где в 2009 г. проживало 50124 подростка, что составляло 3,1% от общей численности населения области. С целью изучения эпидемиологии сифилиса были изучены годовые отчеты ЛОКВД за период 1991-2009 гг. (19 отчетов), а также ф.9 «Сведения о заболеваниях, передаваемых преимущественно половым путем....», ф.34 «Сведения о больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем ....» за тот же период.

Для прогноза заболеваемости был использован метод, разработанный Боксом и Дженкинсоном (1976), основанный на расчете авторегрессии и интегрированного скользящего среднего (ARIMA). Были выполнены процедуры анализа и моделирования временных рядов заболеваемости. Коэффициенты модели временного ряда были получены при выполнении процедуры ARIMA методом нелинейных наименьших квадратов Макварта, путем последовательных приближений к оптимальному решению, при котором коэффициенты модели имеют требуемые точность и надежность.

С целью изучения особенностей медико-социальной характеристики больных была разработана специальная анонимная «Анкета медико-социальной оценки подростка» в двух вариантах: для юношей и девушек. Анкетирование пациентов проводилось в течение 2005-2008 гг. За этот период в ЛОКВД прошли лечение по поводу сифилиса 144 подростка. Для формирования статистической совокупности был использован метод основного массива. Анке-

ты раздавались всем подросткам перед выпиской, однако некоторые больные были выписаны досрочно, некоторые отказались заполнять анкеты, что в конечном итоге позволило собрать 129 анкет, которые и пошли в обработку.

Оценка состояния и качества лечебно-профилактической помощи больным сифилисом подросткам проводилась комплексно: путем анализа основных показателей работы диспансера, клинико-статистической оценки качества обследования и лечения и изучения мнения пациентов. С целью расчета и оценки основных показателей работы дерматовенерологической службы области были изучены аналитические справки ЛОКВД и проанализированы следующие документы: «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (ф. 30), «Сведения о больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем» (ф. 34), «Сведения о деятельности стационара» (ф. 14), «Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах» (ф. 17), «Отчет медицинского учреждения за_квартал 200_года» (ф. 83-к) за 20042008 гг. Всего было проанализировано 25 отчетных форм.

Для клинико-статистической оценки качества лечения была разработана специальная «Карта клинико-статистической оценки подростка, больного сифилисом». Карты заполнялись путем выкопировки данных из «Медицинских карт стационарного больного» (ф.003/у) на подростков, лечившихся в 2004-2008 гг. Всего в этот период завершили стационарное лечение 202 подростка. Формирование статистической совокупности проводилось сплошным методом, в связи с чем были отобраны 202 «Медицинские карты стационарного больного», из которых и проводилась выкопировка данных. Полученные сведения сопоставлялись с «Протоколом ведения больных сифилисом», утвержденным приказом МЗРФ № 327 от 25.07.2003 г.

С целью субъективной оценки больными качества лечения была разработана специальная анонимная статистическая форма «Анкета оценки подростком качества стационарного лечения». В анкетировании принимали участие те же подростки, которые заполняли «Анкету медико-социальной оценки подростка» (129 человек).

Таким образом, анализу были подвергнуты 25 отчетных и 460 авторских учетных форм, для достижения поставленной цели в работе был использован комплекс методов: контент-анализ, анкетирование, выкопировка данных из первичной медицинской документации, прогнозирование, экспертная оценка, математико-статистический и графико-аналитический методы.

В третьей главе дан анализ распространенности сифилиса среди подростков Ленинградской области и сделан прогноз заболеваемости.

Заболеваемость сифилисом подростков Ленинградской области в 2008 г. составляла 43,5 на 100 тыс., что несколько ниже среднего по РФ (45,7), однако значительно выше среднего по СЗФО (38,0). В 2007-2008 гг. по уровню заболеваемости сифилисом подростков Ленинградская область занимала пятое ранговое место среди 11 субъектов СЗФО.

Анализ динамики заболеваемости показал, что в 1991 г. показатель составлял 19,6 на 100 тыс. С начала 90-х гг. наметилась тенденция постепенного, а затем и резкого подъема заболеваемости. К 1995 г. уровень заболеваемости по сравнению с 1991 г. возрос почти в 18 раз и достиг небывало высокой величины - 352,4 на 100 тыс. Начиная с 1996 г., наметилась тенденция постепенного снижения уровня заболеваемости, которая сохранилась и до

настоящего времени. В 2009 г. показатель заболеваемости составил 18,0 на 100 тыс., что ниже даже уровня 1991 г. Самые высокие темпы прироста заболеваемости среди подростков наблюдались в период с 1993 по 1995 г.: +258,5%, +155,5% и +64,4% соответственно. Самый высокий темп снижения был отмечен в 2009 г.: -58,6%. Также весьма высокие темпы снижения заболеваемости имели место в 2003 г. (-52,4%), в 1999 г. (-33,3%) и в 2000 г. (-31,6%).

В течение всего изучаемого периода среди подростков, заболевших сифилисом, преобладали девушки. В 1991 г. удельный вес девушек был равен 61,5%, однако к 1992 г. он возрос до 81,2%, а к 2007 г. - до 92,3%. Начиная с 2008 г., роль девушек в тендерной структуре заболеваемости стала сокращаться, и в 2009 г. их удельный вес составил всего 66,7%. Средний возраст заболевших был равен 16,4 года. Среди больных наибольший удельный вес имели 17-летние больные - 70,4%, на долю 16-летних заболевших приходилось 11,4%, 15-летних - 18,2%. Среди заболевших преобладали жители городов Ленинградской области, удельный вес которых в среднем составлял 62,4%. Заболевшие чаще всего проживали в Гатчинском (12,0%) и Выборгском (9,3%) муниципальных районах, наименьший удельный вес составляли жители Волосовского (4,2%), Кингисеппского (4,3%) и Сланцевского (4,6%) районов.

В начале 90-х гг. в нозологической структуре сифилиса со значительным отрывом преобладал вторичный сифилис, на долю которого приходилось 74,1 - 81,3%. К 1995 г. удельный вес вторичного сифилиса сократился до 58,7% за счет роста удельного веса первичного (23,9%) и раннего скрытого (17,4%) сифилиса. В 2000 г. удельный вес вторичного сифилиса составлял 56,9%, первичного - 24,8%, раннего скрытого - 18,3%. После 2000 г. удельный вес первичного сифилиса то возрастал, то снижался в пределах от 4,0% (2008 г.) до 22,0% (2006 г.), аналогичная динамика наблюдалась и у вторичного сифилиса (изменения от 44,0% в 2006 г. до 60,4% в 2002 г.). В то же время, начиная с 1993 г. четко прослеживается тенденция постоянного роста (при весьма незначительных колебаниях в одну или другую сторону) удельного веса раннего скрытого сифилиса. Так, если в 1991-1995 гг. на долю раннего скрытого сифилиса в нозологической структуре приходилось в среднем всего 15,9%, то в 2005-2008 гг. - уже 33,7%, а в 2009 г. - 44,4%.

Анализ систематического изменения динамического ряда заболеваемости сифилисом подростков показал наличие отрицательного тренда, уровень значимости которого был близок к критическому (р=0,081). Модель тренда заболеваемости имела в составе статистически недостоверный (р = 0,081) коэффициент регрессии и следующий вид регрессионного уравнения: >- = 215,4-0,08*TIME _ Полученная модель тренда была статистически недосто верна (критерий Фишера F=3,43; р=0,081), следовательно, учитывать систематическую составляющую при прогнозировании временного ряда не требовалось. Проведенный автокорреляционный анализ показал, что заболеваемость подростков сифилисом не имеет ярко выраженной периодичности и характеризуется значимой устойчивостью связи текущего уровня с предыдущими на протяжении всего периода наблюдения. Достоверная корреляционная связь наблюдалась для уровней заболеваемости с лагом 1-2 года. Периодограмма разложения сложной периодичности заболеваемости сифилисом позволила установить, что основными компонентами наблюдавшейся периодичности является: выраженная многолетняя периодичность с периодом, сопоставимым с временем наблюдения; умеренно выраженная колеблемость с

периодом 6-9 лет; слабо выраженная колеблемость с периодом 3 года. Следовательно, для прогнозирования заболеваемости сифилисом достаточно было учесть периодическую компоненту. Оценочная прогностическая модель для заболеваемости сифилисом по данным временного ряда была получена методом авторегрессии и интегрированного скользящего среднего (АШМА).

В соответствии с результатами работы модели прогноза можно предположить, что к 2011 г. уровень заболеваемости подростков сифилисом в Ленинградской области снизится до уровня 15,8 на 100 тыс. населения, а затем, начиная с 2012 г., вновь начнет возрастать, достигнув к 2014 г. уровня 30,1 на 100 тыс. Однако данный прогноз справедлив при условии отсутствия воздействия значительных внешних факторов, социальных потрясений, которые на настоящий момент учесть не представляется возможным.

В четвертой главе приведена медико-социальная характеристика подростков.

Среди прошедших стационарное лечение подростков преобладали учащиеся, на долю которых приходилось 60,5%, 18,6% больных не работали и не учились, 11,6% принадлежали к категории служащих, а 9,3% работали на рабочих должностях. Среди учащихся почти половину (49,4%) составляли школьники, 34,3% учились в средних специальных учебных заведениях и колледжах, а 16,3% - в высших учебных заведениях. 9,0% подростков были сиротами, среди остальных только 29,8% воспитывались и жили в полных семьях. Лишь у 12,1% больных не было проблем с деньгами, в то время как большинство (66,7%) имели среднее материальное положение, а у 21,2% материальное положение было низким, в том числе 6,0% жили в бедности. 9,4% больных проживали в плохих жилищных условиях.

Как показало исследование, только 35,3% заболевших в детстве не наказывали физически, в то время как 64,7% подвергались физическим наказаниям, в том числе 17,6% - часто. Взаимопонимание между родителями и детьми было менее чем в половине (47,6%) семей заболевших сифилисом, в то же время, 18,2% подростков полагали, что родители их совершенно не понимают. По собственному признанию, лишь 70,5% респондентов прислушивались к мнению взрослых, 23,4% это мнение игнорировали, а 6,1% даже делали наоборот. Конфликты между взрослыми и детьми приводили к тому, что более половины больных (55,9%) уходили из дома, 32,4% имели приводы в милицию, а 5,9% уже имели судимости.

Проведенное анкетирование показало, что среди заболевших сифилисом только 25,7% практически не употребляли алкоголь, в то время как 28,6% употребляли его 1-2 раза в месяц, а 31,4% - 1-2 раза в неделю и чаще. Несмотря на то, что среди девушек было больше тех, кто алкоголь практически не употреблял, удельный вес злоупотребляющих алкоголем 1-2 раза в неделю и чаще среди девушек был выше, чем среди юношей (33,5% против 27,2%). Более половины проходивших стационарное лечение регулярно курили -52,9%, причем регулярно курящих девушек было больше, чем юношей (63,6% против 36,4%), курили лишь иногда 45,6% юношей и 27,3% девушек, и только 18,0% юношей и 9,1% девушек не курили вообще. Только 54,3% подростков никогда не употребляли наркотики, среди остальных 21,2% регулярно употребляли наркотические вещества, 11,4% употребляли иногда, а 13,1% раньше пробовали употреблять наркотики, но к моменту анкетирования прекратили.

Средний возраст начала половой жизни, как у заболевших юношей, так

и у девушек составил 14,9 года, однако 17,4% девушек и 14,3% юношей имели первый сексуальный контакт уже в возрасте 13 лет и раньше. 17,4% девушек уже имели аборты в анамнезе.

В настоящую любовь верили лишь 53,1% респондентов, в том числе 36,4% юношей и 61,9% девушек. 20,7% больных полагали, что в современном обществе брак можно и не заключать. Такого мнения придерживалось большинство юношей (62,5%) и только 4,8% девушек. Более половины (54,3%) участвовавших в анкетировании допускали секс без любви - 63,6% юношей и 49,8% девушек. Большая часть больных к браку по любви относились положительно - 64,7% (63,6% юношей и 65,2% девушек), в то время как только 41,7% юношей и 38,1% девушек выразили отрицательное отношение к браку по расчету. Лишь 17,6% респондентов придерживались мнения, что девушка должна сохранять девственность до брака, причем имеющих такое мнение девушек было значительно меньше, чем юношей (8,7% против 36,4%). 18,2% юношей и 26,1% девушек связали необходимость сохранения девственности с будущими брачными отношениями, допуская добрачную связь со своим будущим мужем. В отношении необходимости наличия сексуального опыта до брака у мужчин были получены совершенно другие ответы: 72,7% юношей и 65,2% девушек высказали мнение о том, что мужчина до заключения брака уже должен иметь сексуальный опыт.

В массиве участвовавших в анкетировании юношей, 25,4% указали, что вступали в половую связь с проститутками иногда, а 16,7% - часто. Среди девушек 74,1% заявили, что коммерческим сексом никогда не занимались, однако 25,9% не захотели отвечать на поставленный вопрос; это заставляет предполагать, что это явление имело место в их жизни.

Как показала проведенная путем анкетирования самооценка уровня знаний об И111111, лишь 2,9% респондентов считают, что знаний об ИППП у них достаточно, 35,3% полагают, что знаний не совсем достаточно, а большинство (61,8%) ответили, что знаний у них мало. Свои знания о профилактике ИППП подростки оценили выше: 17,7% ответили, что знаний у них достаточно, 47,1% - что не совсем достаточно, а 38,2% - что знаний мало. Подавляющее большинство больных (85,7%) считали, что молодежь необходимо просвещать в вопросах безопасного секса, и только 4,2% не были согласны с этим мнением, 73,5% хотели бы получить дополнительную информацию об ИППП и их профилактике, и лишь 5,9% полагали, что им эта информация не нужна. Основными источниками информации об ИППП и их профилактике для подростков явились врачи (31,3%) и родители (21,8%), а для 18,7% -друзья и подруги. Среди остальных источников информации больные назвали СМИ, Интернет (9,4%), школу (6,3%), литературу (4,2%), родственников (3,1%). В то же время, большая часть подростков (71,2%) хотела бы получить основные знания об ИППП и их профилактике именно от врачей и только 10,8% - от родителей, 7,1% - от друзей и подруг, 6,4% - из СМИ и Интернета, а 4,5% - из литературы.

В пятой главе представлена организация и дана оценка качества стационарного лечения сифилиса у подростков в условиях КВД.

В Ленинградской области развернуто 135 дерматовенерологических коек, из них 110 - в ЛОКВД, где и проходят стационарное лечение большинство больных сифилисом подростков. Дерматовенерологические койки области

и

работают с весьма небольшой нагрузкой - среднее число дней работы в 2008 г. составило всего 275,6 дня, что ниже, чем в среднем по РФ (295,2) и СЗФО (293,9). На фоне небольшой нагрузки на койку отмечается весьма высокая длительность пребывания больных в стационаре. Этот показатель составил 17,5 дня и был выше средних показателей по стране (16,7) и по СЗФО (17,0).

В штатном расписании ЛОКВД предусмотрено 169,75 ставок, в т.ч. 27,25 ставок врачей, 58,0 - средних медицинских работников и 32,75 -младшего медицинского персонала. Укомплектованность ставок врачей физическими лицами составляет 80,7%, коэффициент совместительства - 1,26, укомплектованность ставок средних медицинских работников физическими лицами значительно ниже - 50,0%, коэффициент совместительства - 2,0, у младшего медицинского персонала - соответственно 48,9% и 2,1.

Проведенная клинико-статистическая оценка подростков, проходивших лечение в ЛОКВД, показала, что 44,1% больных не смогли или не захотели назвать источник заражения. Большинство девушек заразились от постоянного полового партнера (43,5%), 13,0% - от случайного партнера, а 8,7% указали, что могли заразиться от нескольких партнеров. Среди юношей при случайной связи заразились 18,2% больных, 9,1% - от постоянной партнерши и столько же (9,1%) отметили, что могли заразиться от нескольких женщин.

Между появлением первых признаков заболевания и обращением за медицинской помощью у большинства заболевших (33,1%) прошло от недели до месяца, и только 31,8% обратились сразу (14,3%) или через несколько дней (17,5%). У 10,7% больных заболевание было выявлено при профосмот-ре, у 3,8% - по контакту. 19,4% больных до обращения за медицинской помощью пытались лечиться самостоятельно, 3,2% - у знакомых, а 2,9% обращались к «бабкам», целителям. Менее четверти больных (24,8%) сразу обратились к врачу-венерологу, в то время как 17,9% первоначально обратились к гинекологу (урологу), 7,1% к участковому врачу, 14,3% - к другому врачу по месту жительства, 10,7% - к врачу по месту работы или учебы, 3,6% - к знакомому врачу. 12,3% юношей и 4,2% девушек ранее уже болели И111111.

Больной сифилисом должен соблюдать определенные правила, чтобы не заразить членов семьи, окружающих, однако в полной мере знали о таких мерах только 31,3% подростков, 40,6% знали не в полной мере, а 28,1% ответили, что ничего не знали по этому вопросу. Мало знать меры, направленные на предупреждение распространения заболевания, необходимо их строго соблюдать. В то же время, в полной мере соблюдали меры профилактики лишь 57,6% больных, 18,2% эти меры соблюдали не всегда, а 24,2% вообще никаких мер не соблюдали. Причем, после того как узнали о наличии у себя сифилиса, 44,7% юношей и 14,3% девушек имели сексуальные контакты, в том числе 11,4% юношей и 4,8% девушек - без презерватива и соблюдения каких-либо других мер предохранения.

Многие подростки, особенно юноши, весьма легкомысленно относятся к своему заболеванию - считают его пустяком, мелкой неприятностью 41,7% юношей и 8,7% девушек. Несмотря на пренебрежительное отношение к заболеванию, 54,5% респондентов уверены, что болезнь может отразиться на их сексуальном здоровье. Отношение больных к заболеванию сказывается на их отношении к лечению: всегда выполняли назначения врача только 65,7% подростков, всегда принимали назначенные лекарства лишь 76,9%.

Экспертная оценка «Медицинских карт стационарного больного» пока-

зала, что у всех проходивших стационарное лечение подростков был собран анамнез и установлены жалобы, все пациенты были осмотрены визуально, всем была проведена пальпация высыпных элементов, лимфоузлов, всем юношам - пальпация мужских половых органов. Всем девушкам был проведен осмотр шейки матки в зеркалах, в том числе 56,9% - дважды, а 4,7% -три раза и более. У всех подростков было получено уретральное отделяемое, у всех девушек был оценен цервикальный мазок. Изучение уретрального отделяемого и цервикального мазка чаще всего проводилось однократно (88,7% и 95,4% соответственно). У большинства проходивших лечение (93,0%) был осуществлен забор крови из вены три раза и более. Однако влагалищный мазок был взят однократно только у половины девушек (49,9%). Спинномозговая пункция у подростков проводилась крайне редко - лишь у 9,7%. Среди обследованных пациентов соскоб, как и биопсия кожи, никому из больных не проводилась.

Анализ частоты лабораторных исследований показал, что общий анализ мочи был проведен всем стационарным больным, в том числе 65,4% - дважды, а 21,4% - три и более раз. Всем подросткам было проведено исследование общего билирубина в крови, 43,8% - исследование уровня фракций билирубина в крови, причем исследование общего билирубина в крови 3,0% пациентов проводилось два, а 1,4% - три и более раз, а фракций билирубина - соответственно 2,0% и 1,4%. Реакция Вассермана была проведена всем пациентам, в т.ч. 33,7% - дважды, 41,1% - три и более раз. Серологические реакции проводились 90,9% стационарных больных, в том числе 14,6% - два раза, 53,9% - три и более раз, и лишь 9,1% они не проводились. Из инструментальных методов исследования в ЛОКВД используются только ректоскопия, вагиноскопия и кольпоскопия. Ректоскопия была проведена лишь 1,2% подростков, вагино- и кольпоскопия - 58,6% девушек, в т.ч. 33,1% -один раз, 19,3% - два раза, а 6,2% - три и более раз. В областном кожно-венерологическом диспансере отсутствуют аппарат УЗИ, рентгеновский аппарат и электроэнцефалограф, аппаратные исследования проводятся на базе других лечебно-профилактических учреждений и поэтому крайне редко. Из всех аппаратных исследований использовались лишь электроэнцефалография -3,6% больных, а также рентгенография локтевой и лучевой кости - 1,2%.

В результате анализа клинических проявлений сифилиса у подростков были выявлены современные особенности клинической картины заболевания у данной группы пациентов. Было установлено, что у подростков преобладают манифестные проявления сифилиса. В первичном периоде возрастает количество язвенных сифилом (37,3%) при преобладании эрозивных первичных эффектов (55,4%). У подростков увеличивается количество экстра-генитальных и множественных (53,0%) сифилом, в то время как атипичные сифиломы практически не встречаются. У больных подросткового возраста практически всегда отмечается региональный лимфаденит (91,0%), при единичном случае специфического лимфангита, частое сочетание сифилитической лейкодермы с мелкоочаговой алопецией (34,0%). У подростков редко встречается пустулезный сифилид и часто регистрируется сифилитическая дисхромия во вторичном периоде сифилиса (18,0%), причем чаще у девушек. У данной группы больных имеет место частое осложнение твердого шанкра при наслоении вторичной инфекции, нерациональном лечении и самолечении (31,0% случаев).

В ЛОКВД применяются следующие схемы лечения сифилиса у подростков: ранний скрытый сифилис - пенициллин, по 500 тыс. ед. 8 раз в сутки в/м в течение 28 дней; вторичный свежий сифилис - пенициллин, по 500 тыс. ед. 8 раз в сутки в/м в течение 20 дней; вторичный рецидивный - пенициллин, по 500 тыс. ед. 8 раз в сутки в/м в течение 28 дней; нейросифилис -два цикла лечения (первый цикл - пенициллин, по 1 млн. ед. 8 раз в сутки в/м в течение 28 дней, после двухнедельного перерыва второй цикл - пенициллин, по 1 млн. ед. 8 раз в сутки в/м в течение 14 дней). Указанные схемы лечения были назначены 95,6% больных, у 4,4% пациентов пенициллин был заменен на цефтриаксон. Все больные сифилисом подростки должны пройти психологическую адаптацию, однако в первичной документации 31,4% больных не было указаний на её проведение.

На эффективность используемых в ЛОКВД схем лечения больных сифилисом указывают его результаты: по окончании лечения у 43,4% больных наступило излечение, а у 56,6% - улучшение состояния. Случаев прогресси-рования заболевания, развития ятрогенных заболеваний, новых заболеваний, связанных с основным, неуспеха лечения не отмечалось.

В шестой главе рассмотрена субъективная оценка подростками качества стационарного лечения.

В ЛОКВД нет специального подросткового отделения и подростки располагаются вместе со взрослыми больными. Всего в отделении, где лечатся подростки, имеется восемь палат, в которых проходят лечение от четырех до двадцати пациентов. В результате анкетирования было установлено, что соседи по палате мешали более чем половине респондентов - 53,7%. Большинство подростков (40,8%) хотели бы проходить лечение в трехместной палате, 28,7% - в двухместной, 25,4% - в палате на 4 человека и более, и только 5,1% предпочли бы одноместную палату.

Во время прохождения лечения организацией досуга подростков никто не занимается, что вполне естественно для учреждения, предназначенного для лечения взрослых. Большая часть респондентов (73,7%) отметили, что имели возможность читать в палате в любое время, не мешая соседям. Однако читать подростки могли только собственную литературу, так как библиотека в диспансере отсутствует. В отделении имеется телевизор, но всего один, расположенный в коридоре. Неорганизованность досуга пациентов приводит к тому, что большая часть подростков во время стационарного лечения скучает (81,4%). В свободное от лечения время больные чаще всего читают (60,3%), общаются между собой (59,4%), спят (39,5%), гуляют (25,8%), играют, в основном в карты (20,6%), слушают музыку (19,9%) и т.д.

Все курившие до попадания в стационар подростки продолжали курить и во время стационарного лечения: 20,6%- иногда, 52,9% - постоянно. Отсутствие должного контроля со стороны персонала позволяло больным даже во время лечения употреблять алкогольные напитки: 33,7% употребляли алкоголь иногда, а 19,4% - постоянно. 5,3% подростков признались в том, что, несмотря на заболевание, во время стационарного лечения вступали в половые контакты.

В ЛОКВД время свиданий больных с друзьями и родственниками не ограничено, а специальное помещение для свиданий отсутствует, в связи с чем большинство больных общалось с родственниками в коридоре (63,9%) или непосредственно в палате (29,2%), а 6,3% предпочитали общаться на улице.

В диспансере больные находятся в своей одежде и своей сменной обуви, пользуются своей посудой, своим мылом и полотенцем, своей туалетной бумагой. Душ на отделении есть, однако всего один и лишь на одну лейку, что создает очередь и не дает возможности всем подросткам регулярно пользоваться душем. Санитарное состояние отделения в целом большинство респондентов оценили как удовлетворительное - 61,7%, в то время как 28,2% полагали, что отделение находится в плохом санитарном состоянии. Особо низкую оценку получило состояние санузла: 46,7% оценили его как плохое и очень плохое. Более трети респондентов (33,6%) оценили как плохое состояние постельного белья. Как показало анкетирование, объем выдаваемой пищи удовлетворяет большинство подростков - только 16,3% респондентов посчитали его недостаточным, однако вкусовые качества и разнообразие оставляют желать лучшего. Никто из респондентов не осветил, что питание в диспансере вкусное, в то время как 53,7% ответили, что питание не очень вкусное, а 19,9% - что невкусное. На однообразность питания указали 37,3% больных, 55,9% отметили, что питание не всегда разнообразное.

От большинства подростков (58,9%) лечение заболевания не потребовало никаких финансовых затрат, 37,5% пришлось понести некоторые финансовые затраты, связанные с лечением, и только 3,6% заявили, что лечение заболевания потребовало от них серьезных финансовых затрат. По мнению 63,2% участвовавших в анкетировании, оплачивать лечение больных ИППП должно государство, однако более четверти подростков (26,3%) считают, что за лечение должен платить сам больной, а 10,5% придерживаются мнения о том, что за лечение должен платить тот, кто заразил болезнью.

В большинстве случаев врачам удается находить общий язык с подростками - 69,3% респондентов отметили, что лечащий врач был с ними всегда внимателен и вежлив, однако каждый пятый (21,2%) указал, что врач не всегда был вежлив и внимателен, а 9,5% полагали, что врач часто был с ними нетактичен и груб. На то, что медицинские сестры были с подростками всегда вежливы и внимательны, указали 65,3% респондентов, в то время как на грубость и нетактичность медицинских сестер пожаловались 9,9% больных, а 24,8% отметили, что медицинские сестры были не всегда вежливы и внимательны. Большинство подростков (82,7%) полагали, что медицинские сестры свою работу выполняют добросовестно, и только 17,3% отметили недобросовестное отношение медицинских сестер к своим обязанностям. Отношение к работе санитарок респонденты оценили значительно ниже - на их недобросовестное отношение к работе указали 34,9% больных.

В целом, человеческие и профессиональные качества врачей респонденты оценили весьма высоко - в среднем на 4,2 и 4,4 балла. Качества медицинских сестер больные оценили несколько ниже: профессиональные - на 4,2 балла, человеческие - на 4,0 балла. Оценка респондентами деятельности санитарок была значительно ниже: средний балл за человеческие качества составил всего 3,6 балла, а за профессиональные - 3,3 балла.

Были удовлетворены качеством лечения в стационаре только 53,0% подростков, в том числе 43,1% - полностью и 9,9% - скорее. Основными причинами неудовлетворенности явились: грубость, невнимательность персонала (43,8%), внешний вид отделения, старая мебель (32,2%), санитарное состояние отделения (31,5%), очереди в душ, отсутствие горячей воды (29,8%), качество питания (23,4%), отсутствие развлечений (10,1%). Боль-

шинство участвовавших в анкетировании пациентов (51,3%) полагали, что для подростков в структуре КВД должно быть предусмотрено специальное подростковое отделение, 25,5% считали, что больных ИППП следует лечить в специальной подростковой больнице, однако 21,1% хотели бы ничего не изменять и продолжать лечение подростков в отделении для взрослых КВД.

В заключении диссертации кратко изложена суть и подведены итоги проведенного исследования.

ВЫВОДЫ

1. После резкого подъема в середине 90-х годов заболеваемость сифилисом подростков Ленинградской области стала снижаться и в 2009 г. составила

18.0 на 100 тыс. В течение последних лет Ленинградская область относится к территориям со средним показателем заболеваемости: его уровень ниже среднего по РФ, но превышает средний по СЗФО. Среди заболевших преобладают девушки (83,7%), городские жители (62,4%), 17-летние подростки (70,4%). В нозологической структуре наибольший удельный вес имеет вторичный сифилис (50,0%), на долю раннего скрытого приходится 33,7%, первичного - 15,3%. В последние годы наблюдается замещение манифестных форм сифилиса латентными, что является косвенным подтверждением существования «скрытой», неконтролируемой заболеваемости. Проведенный прогноз позволяет предположить что с 2012 г. уровень заболеваемости подростков начнет возрастать, достигнув к 2014 г. уровня

30.1 на 100 тыс.

2. Среди заболевших сифилисом подростков преобладали учащиеся (60,5%), большинство воспитывались в неполных семьях или были сиротами, конфликтовали с родителями, неоднократно уходили из дома (55,9%), имели приводы в милицию (32,4%), судимости (5,9%). Значительное число больных регулярно курит (52,9%), злоупотребляет алкоголем (31,4%), употребляет наркотики (32,6%). Для большинства заболевших характерным является падение межличностных отношений, верности, брака, девственности до брака, а привлекательным - отказ от традиций, сексуальная опытность.

3. Средний возраст сексуального дебюта заболевших составил 14,9 года, однако 17,4% девушек и 14,3% юношей имели половой контакт уже в возрасте 13 лет и младше. Только 10,2% юношей и 5,6% девушек предохранялись от заражения ИППП. Больные имели весьма низкий уровень знаний об ИППП и их профилактике, основными источниками информации у них являлись врачи (31,3%) и родители (21,8%), а школа практически устранилась от обсуждения этих вопросов. 87,5% подростков полагают, что молодежь необходимо просвещать в вопросах безопасного секса, 73,5% хотели бы получить дополнительную информацию по этим вопросам, в основном от врачей (71,2%).

4. Большинство больных (63,6% юношей и 34,8% девушек) не смогли или не захотели назвать источник заражения. Девушки чаще заражались от постоянного полового партнера, юноши - при случайной связи. Только 14,3% подростков Ьосле появления первых признаков заболевания сразу обратились к врачу, в то время как у 33,1% этот период занял от недели до месяца. Каждый четвертый (25,5%) пытался лечиться самостоятельно, обращался к знакомым, целителям. Подростки недостаточно информиро-

ваны о мерах по предупреждению распространении сифилиса, лишь 57,6% больных в полной мере соблюдали эти меры, 44,7% юношей и 14,4% девушек имели половые контакты, зная, что больны. Часть заболевших (41,7% юношей и 8,7% девушек) легкомысленно относились к своей болезни, только 65,7% всегда выполняли назначения врача, 76,9% принимали назначенные препараты.

5. Больные сифилисом подростки проходят стационарное лечение в ЛОКВД. Проводимое в диспансере обследование больных в основном соответствует «Протоколу...», однако в стационаре редко проводятся инструментальные исследования, из-за отсутствия аппаратуры практически не проводятся аппаратные исследования. Клиническая картина сифилиса у подростков имеет свои особенности, В ЛОКВД для лечения подростков используются те же схемы, что и у взрослых, они достаточно эффективны: по окончании стационарного лечения у 43,4% больных наступает излечение, у 56,6% - улучшение состояния. В то же время, 68,6% подростков не проходят психологическую адаптацию.

6. В ЛОКВД подростки находятся в многоместных палатах вместе со взрослыми больными, что не соответствует их желанию, не обеспечиваются больничной одеждой, туалетными принадлежностями, посудой, не имеют реальной возможности пользоваться душем. Досуг подростков не организован, в свободное от лечения время большинство (81,4%) скучает. В диспансере не налажен контроль за соблюдением больными лечебно-охранительного режима: в период лечения 33,7% употребляли алкогольные напитки, 73,5% курили, 5,3% имели половые контакты.

7. Больные довольно высоко оценивают человеческие и профессиональные качества врачей (4,2 и 4,4 балла) и медицинских сестер (4,0 и 4,2 балла), однако не удовлетворены условиями пребывания и дают низкую оценку санитарному состоянию отделения, состоянию постельного белья, вкусовым качествам и ассортименту питания. В целом, только 53,0% подростков остались удовлетворены качеством лечения. Основными причинами неудовлетворенности являются грубость, невнимательность персонала, внешний вид и санитарное состояние отделения, очереди в душ, отсутствие горячей воды. Большая часть респондентов полагает, что для подростков должны быть созданы особые условия лечения (специальные отделения, больницы).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам исполнительной и законодательной власти, руководству здравоохранением области целесообразно:

• разработать и реализовать региональную целевую программу «Профилактика ИППП в Ленинградской области», с подпрограммой, предусматривающей комплекс мер по предупреждению распространения сифилиса в подростковой среде; при разработке и реализации программы следует учесть результаты настоящего исследования;

• подготовить и издать нормативные документы, предусматривающие организацию подростковых отделений (палат) в стационарах для взрослых, где проходят лечение подростки; при формировании подростковых палат следует исходить из норматива 2-3 больных в палате;

• оснастить ЛОКВД современным оборудованием: рентгеновским аппаратом, аппаратом УЗИ и др.

• активизировать работу по гигиеническому обучению и воспитанию подростков в области профилактики ИППП с привлечением педагогов образовательных учреждений, СМИ, работников ЛПУ, Центра медицинской профилактики;

• при организации и проведении медицинских осмотров подростков особое внимание уделять лицам, имеющим факторы риска заражения ИППП, установленные в ходе настоящего исследования;

• организовать работу телефона доверия для подростков;

2. Руководству ЛОКВД целесообразно:

• выделить изолированные от взрослых 2-3-местные палаты для лечения подростков, больных ИППП;

• улучшить работу медперсонала по вторичной профилактике ИППП, информированию подростков о необходимости соблюдения мер противоэпидемического характера, об ответственности больных за несоблюдение этих мер;

• решить вопрос об улучшении питания больных, качества постельного белья, санитарного состояния отделения, обеспечении пациентов посудой;

• разработать и реализовать комплекс мер по организации досуга пациентов подросткового возраста, создать условия для соблюдения ими правил личной гигиены, осуществлять более строгий контроль за соблюдением подростками лечебно-охранительного режима;

• обеспечить проведение психологической адаптации всем подросткам, проходящим стационарное лечение;

• создать условия для свиданий больных в специально отведенном помещении;

• улучшить работу по деонтологическому воспитанию медицинского персонала, работающего с подростками, предусмотреть повышение квалификации врачей по проблемам подростковой медицины, особенностям психологии подросткового возраста;

• организовать проведение мониторинга удовлетворенности подростков качеством оказания медицинской помощи и условиями пребывания в стационаре, который позволит администрации получать репрезентативную информацию и оперативно проводить организационные мероприятия по оптимизации стационарного лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Юрьев В.К., Заславский Д.В., Артамонов К.В. Исторические аспекты организации дерматовенерологической службы Ленинградской области // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 13. СПб., 2008. С. 134-135.

2. Заславский Д.В., Артамонов К.В. Заболеваемость населения Ленинградской области гонококковой инфекцией // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 13. СПб., 2008. С. 132-134.

3. Особенности «социологического портрета» современных больных И11111111 /Заславский Д.В., Горлова М.О., Савина М.А., Артамонов К.В. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2008. №2. С. 561-562.

4. Юрьев В.К., Заславский Д.В., Артамонов К.В. Особенности медико-социальной характеристики современных больных инфекциями, передающимися половым путем // Здоровье населения - основа процветания России: Сборник материалов регионал. науч.-практ. конфер. и трудов

Новгородского научного центра СЗО РАМН. Т.7. М., 2008. С. 178-183.

5. Роль поведенческих факторов и информированности населения в профилактике социально-значимых заболеваний /Заславский Д.В., Артамонов К.В., Куюков И.Т., Харбедия Ш.Д., Хведелидзе М.Г. // Академик АМН СССР Захарий Григорьевич Френкель, 140 лет со дня рождения: Материалы мемориал, науч.-практ. конфер. СПб., 2009. С. 206-210.

6. Заславский Д.В., Артамонов К.В., Сайфулин М.Х. Особенности условий и образа жизни больных социально-значимыми заболеваниями // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 14. СПб., 2009. С. 179-181.

7. Роль поведенческих факторов в профилактике инфекций, передаваемых половым путем /Юрьев В.К., Заславский Д.В., Артамонов К.В., Харбедия Ш.Д., Хведелидзе М.Г. // Актуальные проблемы, медицинские и организационные технологии охраны репродуктивного здоровья населения: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Владимир - Иваново, 2009. С. 134-136.

8. Эффективность иммуноблоттинга при диагностике сифилиса у беременных / Сердюцкая М.В., Иванов А.М., Заславский Д.В., Криворучко А.Б., Овсянников Ф.А., Плешков П.В., Артамонов К.В. // Astana Medical Journal. 2009. № 2. С. 163.

9. Распространенность сифилиса среди подростков Ленинградской области / Заславский Д.В., Артамонов К.В., Иванов А.М., Сердюцкая М.В., Плешков П.В. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2009. Прилож. №1 (25). Ч. 1. С. 246-247.

Ю.Проблемы контроля качества культуральной диагностики урогениталь-ного микоплазмоза / Криворучко А.Б., Иванов А.М., Заславский Д.В., Раздольская Н.В., Артамонов К.В. // III Всероссийский конгресс дерматовенерологов. Казань, 2009. С. 100.

11.Современные аспекты клиники и диагностики нейросифилиса / Заславский Д.В., Иванов А.М., Егорова Ю.С., Оловянишников О.В., Артамонов К.В. // Материалы научных трудов II Форума медицины и красоты. М., 2009. С. 216-217.

12.Артамонов К.В. Заболеваемость сифилисом у детей (0-17 лет) в Ленинградской области //Материалы научных трудов II Форума медицины и красоты. М., 2009. С. 193. ^^

П.Артамонов К.В. Особенности сексуального поведения больных Ш11111 // Проблема человека: философские, исторические, медицинские, правовые, социологические, этические и культурологические аспекты: Сборник научных трудов. Вып. VIII. СПб., 2010. С. 99-100.

14.0пыт использования анонимного анкетирования для оценки качества медицинской помощи /Моисеева К.Е., Артамонов К.В., Исенов С.К., Харбедия Ш.Д., Хведелидзе М.Г. // Проблема человека: философские, исторические, медицинские, правовые, социологические, этические и культурологические аспекты: Сборник научных трудов. Вып. VIII. СПб., 2010. С. 127-130.

15.Некоторые результаты оценки пациентами качества медицинской помощи / Юрьев В.К., Заславский Д.В., Витенко Н.В. Артамонов, К.В., Исенов С.К., Харбедия Ш.Д., Кучумова Н.Г. // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П.Павлова. 2010. Т. XVII. №2. С. 5-8.

АРТАМОНОВ Кирилл Владимирович. Состояние и пути оптимизации стационарной помощи подросткам, больным сифилисом //Автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение; 14.01.10 - кожные и венерические болезни.-Санкт-Петербург,2010.-18 с.

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г. Подписано в печать 15.09.10. Бум. офс., ф-т 60x84/16.

_Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Зак. /У 6?_

Издание ГТТМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д.2 Центр множительной техники СПбГПМА

Актуальность исследования. К началу 90-х годов Россия добилась значительных успехов в деле борьбы с социально значимыми заболеваниями, однако кризис перестроечного периода вызвал ряд негативных последствий для здоровья населения страны (Стародубов В.И. с соавт.,2003), в частности обвальный рост заболеваемости сифилисом. Нестабильная социально-экономическая обстановка, в первую очередь, отразилась на здоровье социально-незащищенных слоев населения, к которым относятся и подростки, привела к распространению ряда негативных медико-социальных тенденций в молодежной среде. Увеличилось число ранних сексуальных дебютов, ослабли брачно-семейных отношения, снизилась репродуктивная культура (Кротин П.Н.,1998). За период с 1993 по 1997 гг. заболеваемость подростков сифилисом возросла в 7,1 раза (Медик В.А., Юрьев В.К., 2009). В последние годы эпидемиологическая ситуация с ИППП в целом стабилизировалась, однако число случаев выявления сифилиса среди подростков продолжает возрастать, увеличивается удельный вес скрытых форм сифилиса, снижается активное выявление больных, что указывает на позднюю обращаемость пациентов, недостаточную выявляемость инфицированных и позволяет предполагать значительное превышение реальной распространенности сифилиса среди подростков над официально зарегистрированной (Заславский Д.В.,2008).

В соответствии с Концепцией федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)", одним из приоритетов государственной политики в сфере здравоохранения является снижение заболеваемости населения социально значимыми заболеваниями, совершенствование и внедрение методов их профилактики и ранней диагностики, повышение эффективности лечения и реабилитации. Однако организация лечебно-профилактической помощи подросткам не обеспечена действенными рекомендациями по принятию управленческих решений по их медицинскому обслуживанию (Орел В.И., Чолоян С.Б., 2005). В соответствии с приказом МЗ РФ № 154 от 05.05.99 г. «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста», в стране был осуществлен перевод медицинского обеспечения подростков в детские амбулаторно-поликлинические учреждения, в то время как стационарная помощь этому контингенту больных продолжает оставаться в общей лечебной сети. В связи с этим, проблема оптимизации стационарной помощи подросткам представляется важной и актуальной задачей.

В последние годы выполнен ряд исследований, посвященных региональным особенностям заболеваемости и организации лечебно-профилактической помощи при ИППП (Перщетская Е.Б.,2005; Корженко И.А.,2006; Бугреева Е.А.,2006; Абабкова Т.В.,2006; Вислобоков А.В.,2006; Терзян В.А., 2007; Заславский Д.В.,2008 и др.), однако до настоящего времени в ' Ленинградской области, имеющей свои особенности условий, образа жизни населения, свои социальные преимущества и социальные проблемы, исслеi дований, посвященных оптимизации лечебно-профилактической помощи i больным сифилисом подросткам, не проводилось.

Цель исследования: на основании изучения распространенности сифилиса среди подростков и прогноза заболеваемости, особенностей медико-социальной характеристики больных, оценки состояния и качества стационарной помощи этому контингенту пациентов, разработать научно-обоснованные рекомендации по оптимизации специализированной стационарной t помощи подросткам, больным сифилисом.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ динамики заболеваемости сифилисом подростков Ленинградской области за период 1991-2009 гг., сделать прогноз заболеваемости до 2014 г.

2. Выявить особенности условий, образа жизни, сексуального поведения подростков, больных сифилисом.

3. Изучить уровень информированности больных подростков об ИППП и их профилактике.

4. Оценить организацию стационарного лечения подростков в условиях Ленинградского областного кожно-венерологического диспансера (ЛОКВД).

5. Представить особенности клинико-статистической характеристики больных подростков, проходивших стационарное лечение в диспансере.

6. Дать анализ субъективной оценки больными качества стационарного лечения.

7. Разработать рекомендации по оптимизации стационарной помощи подросткам, больным сифилисом.

Научная новизна исследования состоит в том, что в нем дан научный анализ распространенности сифилиса среди подростков Ленинградской области, изучена динамика заболеваемости, болезненности, их тренды, выявлены основные тенденции распространенности отдельных клинических форм, сделан прогноз заболеваемости до 2014 г. Установлены характерные для региона особенности медико-социальной характеристики, дана оценка условий, образа жизни, сексуального поведения, отношения к заболеванию больных сифилисом подростков, установлены степень их информированности в вопросах профилактики ИППП, соблюдения мер профилактики, медицинской активности. Изучены особенности клинико-статистической характеристики больных подростков, проходивших стационарное лечение в диспансере. Проведена оценка качества специализированной стационарной помощи подросткам, больным сифилисом, в условиях ЛОКВД с нескольких позиций: путем анализа динамики основных качественных показателей, изучения мнения пациентов, клинико-статистической оценки качества обследования и лечения.

Научно-практическая значимость исследования определяется его результатами, позволившими разработать и предложить для внедрения систему научно-обоснованных мер по оптимизации стационарной помощи больным сифилисом подросткам на региональном уровне. Проведенное исследование дало возможность представить в органы власти и управления, а также учреждения практического здравоохранения объективную информацию об особенностях заболеваемости сифилисом подростков Ленинградской области, определить спектр диагностических и лечебных услуг, оказываемых больным. Результаты оценки состояния и качества помощи могут быть использованы при принятии управленческих решений, направленных на оптимизацию стационарной помощи подросткам региона, стать базисом для более эффективного и рационального использования имеющихся ресурсов здравоохранения. Клинико-статистическая характеристика стационарных больных, научная оценка основных показателей качества могут быть использованы при планировании организации стационарной помощи подросткам, больным ИППП, в других регионах страны, явиться основой для разработки дополнительных мер по её совершенствованию. Важное практическое значение имеет субъективная оценка пациентами качества деятельности ЛОКВД, которая дала возможность выявить недостатки в системе стационарной помощи подросткам и учесть предложения потребителей медицинских услуг, направленные на её оптимизацию.

Внедрение результатов работы. Материалы диссертации были использованы при разработке Федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)", внедрены в практическую деятельность: Комитета по вопросам семьи, женщин и детей Государственной Думы Федерального Собрания РФ (акт от 02.06.10 №ННК-52/1), Краснодарского краевого клинического КВД (акт от 11.05.2010), Астраханского областного КВД (акт от 05.05.2010), Ленинградского областного КВД (акт от 27.05.2010).

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации, анализ отчетных данных, анкетирование. Составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка данных проводились с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научными руководителями. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе информации - до 100%, в математико-статистической обработке - более 80%, а в обобщении и анализе материала - 95%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ленинградская область относится к территориям со средним показателем заболеваемости подростков сифилисом. Уровень, возрастно-половая и нозологическая структура заболеваемости меняются во времени и имеют свои особенности, характерные для специфических условий региона. Можно предположить, что, начиная с 2012 г., заболеваемость подростков сифилисом начнет возрастать.

2. Заболевшие сифилисом подростки, как правило, представляют собой особую группу молодежи, сформировавшуюся в неблагоприятной социальной среде, отличающуюся девиантным поведением, низкими семейными ценностями, слабой информированностью в вопросах ИППП и их профилактики, рискованным сексуальным поведением.

3. Больные сифилисом подростки проходят стационарное лечение в единственном профильном учреждении области - ЛОКВД, где довольно полно обследуются и весьма эффективно лечатся. Однако диспансер имеет плохое ресурсное обеспечение, условия пребывания не удовлетворяют большинство больных. Система организации стационарной помощи под* росткам, больным ИППП, имеет значительные неиспользованные резервы и требует дальнейшей оптимизации.

4. На защиту выносится основанный на результатах исследования комплекс мероприятий, направленных на оптимизацию стационарной помощи подросткам, больным сифилисом, с учетом имеющихся ресурсов здравоохранения.

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны и обсуждены на заседаниях: научно-практической конференции «Здоровье населения — основа процветания России» (В.Новгород, 2008); мемориальной научно-практической конференции «Академик АМН СССР Захарий Григорьевич Френкель, 140 лет со дня рождения» (СПб., 2009); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы, медицинские и организационные технологии охраны репродуктивного здоровья населения» (Владимир - Иваново, 2009); III Всероссийского конгресса дерматовенерологов (Казань, 2009); II Форума медицины и красоты (М., 2009).

Основные положения и выводы исследования опубликованы в 15 научных печатных работах, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 28 рисунками. Список литературы состоит из 175 отечественных и 95 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. После резкого подъема в середине 90-х годов заболеваемость сифилисом подростков Ленинградской области стала снижаться и в 2009 г. составила 18,0 на 100 тыс. В течение последних лет Ленинградская область относится к территориям со средним показателем заболеваемости: его уровень ниже среднего по РФ, но превышает средний по СЗФО. Среди заболевших преобладают девушки (83,7%), городские жители (62,4%), 17-летние подростки (70,4%). В нозологической структуре наибольший удельный вес имеет вторичный сифилис (50,0%), на долю раннего скрытого приходится 33,7%, первичного - 15,3%. В последние годы наблюдается замещение активных форм сифилиса ранним скрытым, что является косвенным подтверждением существования «скрытой» заболеваемости. Проведенный прогноз позволяет предположить что с 2012 г. уровень заболеваемости подростков начнет возрастать, достигнув к 2014 г. уровня 30,1 на 100 тыс.

2. Среди заболевших сифилисом подростков преобладали учащиеся (60,5%), большинство воспитывались в неполных семьях или были сиротами, конфликтовали с родителями, неоднократно уходили из дома (55,9%), имели приводы в милицию (32,4%), судимости (5,9%). Значительное число больных регулярно курит (52,9%), злоупотребляет алкоголем (31,4%), употребляет наркотики (32,6%). Для большинства заболевших характерным является падение ценности любви, верности, брака, девственности до брака, а привлекательным - отказ от традиции, сексуальная опытность.

3. Средний возраст сексуального дебюта заболевших составил 14,9 года, однако 17,4% девушек и 14,3% юношей имели половой контакт уже в возрасте 13 лет и младше. Только 10,2% юношей и 5,6% девушек предохранялись от заражения ИППП. Больные имели весьма низкий уровень знаний об ИППП и их профилактике, основными источниками информации у них являлись врачи (31,3%) и родители (21,8%), а школа практически устранилась от обсуждения этих вопросов. 87,5% подростков полагают, что молодежь необходимо просвещать в вопросах безопасного секса, 73,5% хотели бы получить дополнительную информацию по этим вопросам, в основном от врачей (71,2%).

4. Большинство больных (63,6% юношей и 34,8% девушек) не смогли или не захотели назвать источник заражения. Девушки чаще заражались от постоянного полового партнера, юноши - при случайной связи. Только 14,3% подростков после появления первых признаков заболевания сразу обратились к врачу, в то время как у 33,1% этот период занял от недели до месяца. Каждый четвертый (25,5%) пытался лечиться самостоятельно, обращался к знакомым, «бабкам», целителям: Подростки плохо информированы о мерах по предупреждению распространении сифилиса, лишь 57,6% больных в полной мере соблюдали эти меры, 44,7% юношей и 14,4% девушек имели половые контакты, зная, что больны. Часть заболевших (41,7% юношей и 8,7% девушек) легкомысленно относились к своей болезни, только 65,7% всегда выполняли назначения врача, 76,9% принимали назначенные препараты.

5. Больные сифилисом подростки проходят стационарное лечение в ЛОКВД. Проводимое в диспансере обследование больных в основном соответствует «Протоколу.», однако в стационаре редко проводятся инструментальные исследования, из-за отсутствия аппаратуры практически не проводятся аппаратные исследования. Клиническая картина сифилиса у подростков имеет свои особенности. В ЛОКВД для лечения ' подростков используются те же схемы, что и у взрослых, они достаточно эффективны: по окончании стационарного лечения у 43,4% больных наступает излечение, у 56,6% - улучшение состояния. В то же время,

68,6% подростков не проходят психологическую адаптацию.

6. В ЛОКВД подростки находятся в многоместных палатах вместе со взрослыми больными, что не соответствует их желанию, не обеспечиваются больничной одеждой, туалетными принадлежностями, посудой, не имеют реальной возможности пользоваться душем. Досуг подростков не организован, в свободное от лечения время большинство (81,4%) скучает. В диспансере не налажен контроль за соблюдением больными лечебно-охранительного режима: в период лечения 33,7% употребляли алкогольные напитки, 73,5% курили, 5,3% имели половые контакты.

7. Больные довольно высоко оценивают человеческие и профессиональные качества врачей (4,2 и 4,4 балла) и медицинских сестер (4,0 и 4,2 балла), однако не удовлетворены условиями пребывания и дают низкую оценку санитарному состоянию отделения, состоянию постельного белья, вкусовым качествам и ассортименту питания. В целом, только 53,0% подростков остались удовлетворены качеством лечения. Основными причинами неудовлетворенности являются грубость, невнимательность персонала, внешний вид и санитарное состояние отделения, очереди в душ, отсутствие горячей воды. Большая часть респондентов полагает, что для подростков должны быть созданы особые условия лечения (специальные отделения, больницы).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам исполнительной и законодательной власти, руководству здравоохранением области целесообразно:

• разработать и реализовать региональную целевую программу «Профилактика ИППП в Ленинградской области», с подпрограммой, предусматривающей комплекс мер по предупреждению распространения сифилиса в подростковой среде; при разработке и реализации программы следует учесть результаты настоящего исследования;

• подготовить и издать нормативные документы, предусматривающие организацию подростковых отделений (палат) в стационарах для взрослых, где проходят лечение подростки; при формировании подростковых палат следует исходить из норматива 2-3 больных в палате;

• оснастить ЛОКВД современным оборудованием: рентгеновским аппаратом, аппаратом УЗИ и др.

• активизировать работу по гигиеническому обучению и воспитанию подростков в области профилактики ИППП с привлечением педагогов образовательных учреждений, СМИ, работников ЛПУ, Центра медицинской профилактики;

• при организации и проведении медицинских осмотров подростков особое внимание уделять лицам, имеющим факторы риска заражения ИППП, установленные в ходе настоящего исследования;

• организовать работу телефона доверия для подростков;

2. Руководству ЛОКВД необходимо:

• выделить изолированные от взрослых 2-3-местные палаты для лечения подростков, больных ИППП;

• улучшить работу медперсонала по вторичной профилактике ИППП, информированию подростков о необходимости соблюдения мер противоэпидемического характера, об ответственности больных за несоблюдение этих мер; решить вопрос об улучшении питания больных, качества постельного белья, санитарного состояния отделения, обеспечении пациентов посудой; разработать и реализовать комплекс мер по организации досуга пациентов подросткового возраста, создать условия для соблюдения ими правил личной гигиены, осуществлять более строгий контроль за соблюдением подростками лечебно-охранительного режима; обеспечить проведение психологической адаптации всем подросткам, проходящим стационарное лечение; создать условия для свиданий больных в специально отведенном помещении; улучшить работу по деонтологическому воспитанию медицинского персонала, работающего с подростками, предусмотреть повышение квалификации врачей по проблемам подростковой медицины, особенностям психологии подросткового возраста; организовать проведение мониторинга удовлетворенности подростков качеством оказания медицинской помощи и условиями пребывания в стационаре, который позволит администрации получать репрезентативную информацию и оперативно проводить организационные мероприятия по оптимизации стационарного лечения.