Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Инфекции, передаваемые половым путем, в субпопуляциях повышенного поведенческого риска: мультидисциплинарные модели профилактики

На правах рукописи

КРАСНОСЕЛЬСКИХ Татьяна Валерьевна

ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, В СУБПОПУЛЯЦИЯХ ПОВЫШЕННОГО ПОВЕДЕНЧЕСКОГО РИСКА: МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЕ МОДЕЛИ ПРОФИЛАКТИКИ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

11 МАП 2014 005548833

Санкт-Петербург - 2014

005548833

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Соколовский Евгений Владиславович Официальные оппоненты:

Рахматулина Маргарита Рафиковна, доктор медицинских наук профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заместитель директора по лечебной работе; государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии. Малова Ирина Олеговна, доктор медицинских наук профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой дерматовенерологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.

Ключарева Светлана Викторовна, доктор медицинских наук профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры дерматовенерологии.

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации. ,

Защита состоится «/О » () у_2014 г. в асов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 при Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, http://vmeda.org/disspr/~info/435. Автореферат разослан ¿-^г 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннади»41иколаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В начале 90-х гт. XX века в Российской Федерации была зарегистрирована эпидемия инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), полностью не ликвидированная до настоящего времени и наиболее глубоко затронувшая социально уязвимые группы населения - потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), работников коммерческого секса, трудовых мигрантов, заключенных, лиц без определенного места жительства, беспризорных детей, подростков и др. [Кубанова A.A., 2008; 2009; 2010]. Среди представителей данных субпопуляций, склонных к рискованному поведению, но не желающих или не имеющих возможности снизить риск и получить доступ к качественной медицинской помощи, ИППП распространяются быстрее всего [Кубанова A.A., 2006; Steen R., 2009]. В России, как и в других странах, имеются лишь фрагментарные статистические данные относительно общей численности уязвимых групп [Денисов Б.П., 2004], а также о распространенности и заболеваемости ИППП среди их представителей. Последние часто не обследуются и не лечатся вообще, либо занимаются самолечением, и даже те, кто обращаются к врачам, в силу ряда объективных и субъективных причин избегают государственных лечебно-профилактических учреждений, а коммерческие клиники, частнопрактикующие врачи и многочисленные лаборатории, проводящие скрининг-диагностику ИППП, не предоставляют информацию о вновь выявленных случаях заболеваний [Потекаев H.H., 2013].

В конце 90-х гг. XX века неблагополучная эпидемическая ситуация с заболеваемостью ИППП значительно усугубилась в результате быстрого распространения инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), который раньше всего проник в группу ПИН. В настоящее время распространенность ВИЧ-инфекции среди ПИН в РФ в среднем составляет 20-35%, а в некоторых регионах она еще выше [Ширяев О.Ю., 2011]. С 1996 г. до настоящего времени рискованные инъекционные практики (использование общих нестерильных шприцев, игл и другого оборудования) являются основным способом распространения ВИЧ в нашей стране [Денисов Б.П., 2004]. В 2012 г. парентеральным путем инфицировались 56,1% вновь выявленных пациентов с известными факторами риска [Офиц. сайт Федерального Центра СПИД, 2013].

Однако с 2005 г. в РФ отмечается тенденция к постепенному переключению с преимущественно инъекционного на половой путь передачи вируса. Так, среди новых случаев ВИЧ-инфекции с установленными источниками заражения доля лиц, инфицировавшихся при гетеросексуальных контактах, возросла с 17,7% в 2002 г. до 41,9% - в 2012 г. [Офиц. сайт Федерального Центра СПИД, 2013]. Это свидетельствует о переходе эпидемии из концентрированной фазы, когда она распространялась в основном среди ПИН, в фазу генерализации [Жо-лобов В.Е., 2009]. Таким образом, сегодня в России ВИЧ-инфекция из категории преимущественно гемоконтактных инфекций (ГКИ) постепенно переходит в группу инфекций, передаваемых преимущественно половым путем. Среди всех зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в мире 70-85% приходятся

именно на долю полового заражения, а на инфицирование при употреблении инъекционных наркотиков (ИН) - лишь 5-10% [Доклад ЮНЕИДС о глобальной эпидемии СПИДа, 2008; Bekker L.G., 2012; Mishra S.R., 2013], поэтому есть все основания рассматривать ее скорее как ИППП, нежели ГКИ.

В России эпидемия ИППП, в частности, ВИЧ-инфекции, как и других социально значимых болезней (вирусных гепатитов, туберкулеза), тесно ассоциирована с ростом заболеваемости наркоманией [Островский Д.В., 2005; Krupitsky Е.М., 2006; Шакуров И.Г., 2010]. Субпопуляция ПИН представляет собой «ядро» эпидемии, обладающее - в силу большой распространенности рискованного инъекционного и сексуального поведения - высоким потенциалом для распространения ИППП в общую популяцию. Очевидно, что группа ПИН должна являться объектом неотложных и активных вмешательств, направленных на предупреждение ИППП. Однако объективным препятствием для их проведения является трудность установления контакта с этой социально обособленной, маргинализованной и стигматизированной субпопуляцией. Для осуществления превентивных вмешательств в группах с ускользающей мотивацией к снижению риска (ПИН, работники коммерческого секса) необходима организация специальных, предпочтительно негосударственных, центров, наркологических клиник, волонтерских программ и т.д., где есть условия для создания так называемого «пространства помощи» - реабилитационного континуума, поддерживаемого мультипрофессиональным коллективом специалистов, объединенных общим пациент-центрированным подходом [Островский Д.В., 2005]. Наиболее эффективные способы привлечения представителей замкнутых групп в подобные центры - это аутрич-работа, задействование «равных» лидеров [Прохоренков В.И., 2001; Pisani Е., 2004].

В последние годы происходит активное проникновение ВИЧ-инфекции из «ядерной» группы ПИН через их сексуальных партнеров, не употребляющих наркотики (группу-«мостию>), в общую популяцию, причем важнейшим фактором, способствующим распространению вируса, является наличие сопутствующих ИППП - как сопровождающихся эрозивно-язвенными высыпаниями на гениталиях (генитальный герпес, сифилис), так и «неязвенных» (хламидиоз, гонорея, трихомониаз) [Korenromp E.L., 2005; Orroth К.К., 2006; Steen R., 2009; Burchell A.N., 2010]. Поэтому во избежание возникновения широкомасштабной эпидемии необходимо проводить энергичные мероприятия по профилактике ИППП в группе, служащей передаточным звеном инфекции, - среди лиц с рискованным сексуальным поведением, вступающих в незащищенные сексуальные контакты с несколькими партнерами, в числе которых имеются ПИН. Для работы с такими лицами лучше всего подходят кожно-венерологические диспансеры (КВД), куда они обращаются при наличии симптомов ИППП или с целью профилактического обследования, а также женские и подростковые консультации, центры помощи трудовым мигрантам и др. Целесообразно также искать контакт с ними через представителей «ядерных» групп [Steen R., 2009].

Уникальной особенностью ИППП является то, что заражение ими почти полностью определяется поведенческими факторами. ИППП служат индикато-

ром распространенности рискованного сексуального поведения в популяции. Наблюдающаяся в настоящее время эпидемия - это общественное явление, имеющее ярко выраженные социальные и поведенческие характеристики [Максимова С.Г. 2005; Бородкина О.И., 2008]. С учетом существенной роли поведенческих факторов в распространении ИППП, традиционный диспансерный подход к их выявлению и профилактике, преобладающий в практике работы учреждений венерологического профиля, целесообразно дополнить вмешательствами, направленными на коррекцию психологических и поведенческих аспектов рискованного поведения [Piper J.M., 2008; Marrazzo J.M., 2011].

Коррекция поведенческих отклонений - наиболее трудная область профилактики. Эта проблема носит мультидисциплинарный характер и является предметом изучения широкого круга наук - медицины, психологии, социологии, антропологии, биологии, педагогики, юриспруденции. В связи с этим, очевидно, что как разработка эффективных поведенческих превентивных программ' для уязвимых групп, так и их реализация не могут быть осуществлены только силами медицинских работников и исключительно на базе медицинских учреждений [Кубанова A.A., 2000; Steen R., 2009]. В условиях сложившейся эпидемической ситуации разработка и апробация мультидисциплинарных поведенческих моделей первичной профилактики ИППП, направленных на группы населения с повышенным риском инфицирования, представляют собой важную научно-практическую проблему, требующую всестороннего изучения, что обосновывает необходимость проведения настоящего исследования.

Степень разработанности темы исследования. Направление профилактики, предполагающее осуществление вмешательств с целью коррекции поведения, приводящего к заражению ИППП, - первичная профилактика, - в нашей стране почти не разработано [Кубанова A.A., 2000; Рахматулина М.Р., 2010]. На протяжении десятилетий базовым принципом борьбы с распространением ИППП являлось своевременное выявление и этиотропная терапия уже инфицированных лиц с целью предотвращения заражения их партнеров, то есть превалировала вторичная профилактика. Превентивные мероприятия осуществлялись почти исключительно медицинскими работниками и на базе учреждений здравоохранения. Клиническое консультирование, направленное на снижение индивидуального риска заражения, было ограниченным и бессистемным. Выполнявшиеся клинико-эпидемиологические исследования, как правило, носили одномоментный (поперечный, кросс-секционный) характер, сводились к констатации ситуации с распространенностью ИППП и других социально значимых заболеваний в общей популяции и не позволяли судить об эффективности превентивных мероприятий. Как общая методология первичной профилактики, так и конкретные профилактические программы, адресованные определенным группам повышенного риска, до последнего времени практически не разрабатывались и не применялись. Почти не изучены особенности рискованного поведения представителей социально неадаптированных, маргинальных групп населения. В результате настоящее время в РФ государственные программы первичной профилактики ИППП отсутствуют.

Между тем, с 90-х годов XX века в связи с возникновением глобальной эпидемии ВИЧ-инфекции, единственный способ ограничить распространение которой - предупреждение заражения, во всем мире началось активное развитие поведенческого направления профилактики. Выполнено огромное количество научных исследований, направленных на совершенствование стратегий первичной профилактики- ИППП/ГКИ, апробируются комплексные превентивные программы, сочетающие в себе биомедицинские и поведенческие компоненты [Aral S.O., 2007; Kalichman S.C., 2008; Kelly J.A., 2004; St. Lawrence J.S., 2010; Wetmore C.M., 2010]. Однако разработанные за рубежом профилактические модели не могут быть механически внедрены в практику российского здравоохранения. Они должны быть адаптированы и реализовываться в контексте социально-экономических и культурных особенностей нашей страны.

Лишь в последние несколько лет в РФ были предприняты первые попытки проведения превентивных вмешательств в уязвимых группах, финансируемые зарубежными научно-исследовательскими и благотворительными учреждениями и фондами [Somlai A.M., 2002; Aral S.O., 2005; Niccolai L.M., 2010]. Однако объективная оценка эффективности этих программ, воспроизводимости и обобщаемости их результатов не проводилась, и они остались практически незамеченными врачами-дерматовенерологами, инфекционистами, эпидемиологами, организаторами здравоохранения.

Цель исследования: научно обосновать и разработать комплексную систему первичной профилактики инфекций, передаваемых половым путем, основанную на мультидисциплинарном поведенческом подходе, и оценить ее эффективность в субпопуляциях повышенного поведенческого риска заражения.

Задачи исследования:

1. Оценить динамику показателей распространенности и заболеваемости ВИЧ-инфекцией, сифилисом, вирусными гепатитами В и С и инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса 2 типа, в группе потребителей инъекционных наркотиков, проживающих в условиях мегаполиса (Санкт-Петербурга).

2. Изучить тендерные особенности поведения, способствующего заражению инфекциями, передаваемыми половым и гемоконтактным путями, в субпопуляциях потребителей инъекционных наркотиков и пациентов венерологического отделения кожно-венерологического диспансера (ПВО).

3. Выявить особенности сексуального поведения наркопотребителей и пациентов венерологического отделения диспансера, их установки в отношении защищенного секса.

4. Оценить влияние употребления психоактивных веществ (алкоголя и наркотиков) на риск заражения ИППП в группах потребителей инъекционных наркотиков и пациентов венерологического отделения диспансера.

5. Изучить характеристики социальных сетей потребителей инъекционных наркотиков, способствующие распространению эпидемии ИППП, установки и социальные нормы, принятые в социальных сетях, оценить связь между особенностями социальных сетей и рискованностью поведения их участников.

6. Определить особенности психоэмоционального статуса наркопотребителей и пациентов венерологического отделения диспансера, влияющие на рискованность их поведения с точки зрения заражения ИППП.

7. Оценить распространенность насилия в межличностных отношениях сексуальных партнеров в группах потребителей инъекционных наркотиков и пациентов венерологического отделения диспансера и взаимосвязь между насилием и поведенческими рисками инфицирования ИППП.

8. Разработать для каждой из целевых групп исследования адресные модели профилактических поведенческих вмешательств, основанные на мульти-дисциплинарном подходе, апробировать их и оценить эффективность с точки зрения влияния на характеристики рискованного поведения, психологическое самочувствие, поведенческие установки и уровень заболеваемости ИППП; предложить практические рекомендации по организации превентивных мероприятий для учреждений и служб, оказывающих помощь представителям исследуемых субпопуляций, а также для организаторов здравоохранения.

Научная новизна исследования. Научно обосновано и практически разработано принципиально новое направление профилактики ИППП в группах повышенного риска заражения, существенно дополняющее традиционный диспансерный подход и ориентированное на коррекцию поведения, способствующего заражению.

Изучены в динамике за период с 2002 по 2009 г. преваленс-показатели основных инфекций с половым и гемоконтактным путями передачи в субпопуляции ПИН Санкт-Петербурга. Показана широкая распространенность в данной группе ВИЧ-инфекции (30,0-42,4%), гепатита В (81,0-85,2%), гепатита С (95,397,3%), а также рост зараженности вирусом генитального герпеса 2 типа (ВПГ-2) с 44,8 до 61,9% в период с 2005 по 2009 г.

С помощью серии когортных исследований проведено прямое измерение инциденс-показателей ИППП/ГКИ в группе ПИН. Показано увеличение заболеваемости ВИЧ-инфекцией в 1,54 раза в период с 2003 по 2010 г., гепатитом В - в 1,2 раза и гепатитом С — в 2,7 раза с 2005 по 2010 г. Увеличение инциденс-показателя инфекции, вызванной ВПГ-2, в 1,8 раза с 2005 по 2010 г. является индикатором рискованности сексуального поведения ПИН.

Выявлена тендерная специфика рискованного в отношении заражения ИППП/ГКИ поведения в субпопуляциях ПИН и ПВО. Установлено, что жен-щины-ПИН подвержены более высокому риску инфицирования инъекционным путем по сравнению с мужчинами (р=0,015). В группе ПИН женщины имеют больше половых партнеров (р=0,004), чаще предоставляют сексуальные услуги за вознаграждение (р=0,008), а в группе ПВО, напротив, большее число партнеров (р=0,001), в том числе коммерческих (р<0,001), имеют мужчины.

Показано, что 58,3-64,6% ПИН отличаются рискованным сексуальным поведением, то есть подвержены двойному риску заражения ИППП/ГКИ, причем ВИЧ-инфицированные ПИН чаще применяют небезопасные сексуальные практики по сравнению с ВИЧ-негативными (р=0,001).

Установлена низкая приверженность к использованию презервативов в

обеих целевых группах исследования: среди ПИН никогда или нерегулярно пользовались ими со случайными партнерами 34,4%, с коммерческими - 26,7%, а в субпопуляции ПВО - 50,0 и 22,3% соответственно.

Выявлена взаимосвязь между рискованным сексуальным поведением ПИН и ПВО и избыточным употреблением ими алкоголя (р=0,024 и р<0,001 соответственно).

Установлено, что употребление психостимуляторов амфетаминового ряда (САР) ассоциировано с более высоким уровнем сексуального риска (р<0,001) за счет увеличения числа половых партнеров, склонности к выбору более рискованных партнеров (случайных и коммерческих) и, как следствие, с большей частотой сероконверсий по ВИЧ-инфекции (р=0,016), поэтому употребление САР является индикатором риска заражения ИППП в группе ПИН.

Доказано влияние поведенческих установок, распространенных в социальных сетях (СС) ПИН на рискованность их инъекционного (р<0,001) и сексуального поведения (р=0,024).

У 65% ПИН и 20% ПВО обнаружены расстройства депрессивного спектра (РДС). В группе ПИН РДС ассоциированы с рискованными инъекционными практиками (р=0,031), в группе ПВО - с избыточным алкопотреблением (р=0,015) и в обеих группах - с рискованным сексуальным поведением (р=0,025 и р=0,033 соответственно), а также негативными установками в отношении снижения риска (р<0,001 и р=0,031).

Показано, что в течение жизни 26-30% ПИН и 25% ПВО, преимущественно женщины (р<0,001), подвергаются насилию со стороны партнеров по сексу. ПИН и ПВО, перенесшие насилие, характеризуются более рискованным сексуальным поведением по сравнению с не имевшими подобного опыта (р=0,027 и р=0,021 соответственно).

Доказано, что участие ПИН в программе долгосрочного медико-социально-психологического сопровождения (МСПС), особенно в сочетании с групповыми обучающими тренингами, основанными на модели «равный - равному», является эффективной превентивной стратегией, позволившей уменьшить риск заражения ИППП/ГКИ как инъекционным, так и половым путями и снизить заболеваемость ВИЧ-инфекцией в экспериментальной группе (ЭГ) в 1,84 раза.

Установлено, что проведение в группе ПВО индивидуального профилактического вмешательства, основанного на модели «Информация-Мотивация-Поведение» (ИМП) способствует изменению поведения, связанного с риском заражения ИППП/ГКИ, в частности позволяет снизить сексуальный риск, ассоциированный с употреблением алкоголя (р=0,001) и уменьшить заболеваемость

ИППП в ЭГ в 4,3 раза.

Оценка эффективности разработанных инновационных моделей профилактики ИППП в целевых группах осуществлялась на основе лонгитюдных (ко-гортных) исследований. Ранее в России когортные исследования, направленные на коррекцию рискованного поведения и снижение заболеваемости ИППП, в субпопуляциях высокого поведенческого риска не проводились.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Научно обосновано, разработано и внедрено оригинальное направление профилактики

ИППП/ГКИ, сущность которого заключается в ориентации превентивных мероприятий на коррекцию поведения, приводящего к заражению. По сравнению с традиционным диспансерным подходом, целью которого является раннее выявление и лечение уже приобретенных ИППП, мультидисциплинарные поведенческие стратегии, направленные на предупреждение инфицирования, являются переходом на качественно иной - первичный - уровень профилактики.

Изучение теоретических и практических вопросов организации и проведения долгосрочных когортньгх исследований в труднодоступной субпопуляции ПИН и в группе лиц с рискованным сексуальным поведением, обращающихся в венерологические учреждения, позволило разработать оптимальные стратегии набора и удержания представителей этих групп населения в профилактических программах, определить необходимые компоненты их индивидуального сопровождения, что позволяет дать конкретные практические рекомендации специалистам в различных областях научного знания, занимающимся превенцией: врачам-клиницистам, эпидемиологам, организаторам здравоохранения, психологам, социологам и др. Результаты исследования могут применяться при разработке образовательных программ для студентов медицинских вузов и специалистов в области общественного здоровья.

Превентивные модели, разработанные для субпопуляции ПИН и контингента венерологических учреждений, могут быть широко внедрены в повседневную практику работы организаций и служб, призванных оказывать помощь представителям данных групп населения, так как они теоретически обоснованны, адаптированы в социо-культурном контексте, испытаны на практике, и их эффективность доказана с помощью математико-статистических методов.

Описанные социально-демографические, поведенческие и психологические особенности представителей субпопуляций ПИН и ПВО, определяющие высокий риск их заражения ИППП/ГКИ, могут быть положены в основу обоснования и разработки новых превентивных моделей. В результате исследования определены новые целевые группы, остро нуждающиеся в разработке адресных профилактических программ. Таким образом, проведенная работа позволяет наметить направления будущих исследований и поведенческих вмешательств.

Полученные данные о распространенности и заболеваемости ВИЧ-инфекцией, гепатитами В и С, сифилисом и генитальным герпесом в группе ПИН могут быть использованы для оценки темпов и математического моделирования распространения эпидемий данных инфекций, построения долгосрочных прогнозов и планирования мероприятий в сфере общественного здоровья.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Система первичной профилактики инфекций, передаваемых половым путем, в субпопуляциях повышенного риска заражения направлена на коррекцию поведения, способствующего инфицированию, основана на адресном, мультидисциплинарном, пациент-центрированном подходе, включает медицинскую помощь, психологическое консультирование, социальную поддержку представителей уязвимых групп и предполагает их обучение (информирование о рисках), формирование мотивации к изменению поведения, а также навыков

предохранительного поведения.

2. Эффективность мультидисциплинарной превентивной модели (программы) первичной профилактики инфекций, передаваемых половым путем, определяется снижением уровня заболеваемости и уменьшением частоты эпизодов поведения, приводящего к заражению.

3. Факторами, влияющими на реализацию рискованного или, напротив, предохранительного поведения в отношении заражения инфекциями с половым и гемоконтактным путями передачи и значимыми для разработки и проведения профилактических вмешательств являются: пол, особенности употребления наркотиков и алкоголя, психоэмоциональное состояние, ВИЧ-статус, подверженность насилию со стороны половых партнеров, особенности социального окружения и принятые в нем социальные нормы.

4. Долгосрочное медико-социально-психологическое сопровождение потребителей инъекционных наркотиков в сочетании с групповыми обучающими тренингами, основанными на модели «равный — равному», позволило снизить рискованность их инъекционного и сексуального поведения, а также уменьшить заболеваемость ВИЧ-инфекцией в экспериментальной группе в 1,8 раза

5. Индивидуальное профилактическое консультирование пациентов венерологического отделения кожно-венерологического диспансера, основанное на модели «Информация—Мотивация-Поведение», способствовало снижению рисков, связанных с употреблением алкоголя и сексуальными практиками, и позволило уменьшить заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, в экспериментальной группе в 4,3 раза.

Степень достоверности результатов исследования. Достоверность результатов проведенного исследования определяется использованием в качестве теоретической и методологической базы диссертации фундаментальных работ отечественных и зарубежных авторов в области кожных и венерических болезней, эпидемиологии, психофизиологии, организации здравоохранения. Достоверность результатов исследования обеспечивается также достаточным и репрезентативным объемом выборок представителей целевых групп, использованием современных высокоинформативных методов исследования, применением адекватных методов статистической обработки полученных данных. Сформулированные в диссертации выводы, положения и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов выполненного многоэтапного и многокомпонентного исследования.

Апробация и публикация результатов исследования. Основные положения диссертации были представлены на 11-18-й Международных конференциях «СПИД, рак и общественное здоровье» (Санкт-Петербург, 2003-2009 гг.); XVI Международной конференции по СПИДу (XVI International AIDS Conference) (г. Торонто, Канада, 2006 г.); XVII Международной конференции по СПИДу (XVII International AIDS Conference) (г. Мехико, Мексика, 2008 г.); 5-й Европейской конференции по клиническим и социальным исследованиям в области СПИДа и наркозависимости (5th European conference on clinical and social research on AIDS and drugs) (г. Вильнюс, Литва, 2009 г.); XVIII Международной

конференции по СПИДу (XVIII International AIDS Conference) (г. Вена, Австрия, 2010 г.); 6-й Международной конференции по патогенезу и лечению ВИЧ-инфекции (6th IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment) (г. Рим, Италия, 2011 г.); 2-ом Континентальном конгрессе дерматологов/4-ом Всероссийском конгрессе дерматологов (Санкт-Петербург, 2011 г.); научно-практической конференции с международным участием «Терапевтическая школа С.П. Боткина и ее вклад в развитие отечественной клинической медицины» (Санкт-Петербург, 2012 г.); 8-м ежегодном Международном конгрессе «Психосоматическая медицина - 2013» (Санкт-Петербург, 2013 г.); V Всероссийском конгрессе дерматовенерологов и косметологов (г. Казань, 2013 г.).

По теме диссертации опубликовано 65 печатных работ, в том числе 19 статей - в рецензируемых журналах, входящих в перечень рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки РФ для публикации основных научных результатов диссертаций, 18 статей - в зарубежных рецензируемых журналах и одна монография.

Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в научной и учебной работе кафедры дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова, кафедры психологии поведения и превенции поведенческих аномалий, а также кафедры социальной адаптации и психологической коррекции личности психологического факультета Санкт-Петербургского Государственного Университета, лаборатории теоретических и междисциплинарных проблем информатики Санкт-Петербургского института информатики и автоматизации РАН, Уральского научно-исследовательского института дерматовенерологии и иммунопатологии.

Личное участие автора в получении результатов. Автором подготовлен обзор данных литературы по теме исследования, определены цель и задачи, разработаны методология и дизайн комплексных программ первичной профилактики ИППП для каждой из целевых групп. Автор принимал непосредственное участие в составлении опросников и выборе инструментария исследования, отборе участников, их клиническом и лабораторном обследовании и лечении, организации и проведении анкетирования, консультирования и других процедур исследования. Автором сформированы базы данных по каждому из пяти этапов исследования, проведен статистический анализ, обобщение и интерпретация полученных результатов, сформулированы обоснованные выводы, положения, выносимые на защиту, и практические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из двух томов (второй том содержит приложения), изложена на 539 страницах, из них текста 297 страниц, иллюстрирована 90 таблицами и 24 рисунками, включает 8 приложений. Работа состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, обсуждение результатов исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 89 отечественных и 408 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Объектом исследования и проведения превентивных вмешательств стали представители двух субпопуляций, характеризующихся повышенным поведенческим риском заражения ИППГТ:

1. потребители инъекционных наркотиков и

2. лица с рискованным сексуальным поведением, обращающиеся в венерологическое отделение КВД № 9 Калининского района Санкт-Петербурга.

Исследование в субпопуляции потребителей инъекционных наркотиков проводили в три этапа: I этап - в 2002-2004 гг., II - 2004-2008 гг., III - 20082010 гг. На первой стадии каждого этапа осуществляли рекрутирование большой группы ПИН, изучали ее социально-демографические характеристики, особенности инъекционного и сексуального поведения, распространенность ИППП и ГКИ и ряд других показателей, то есть проводили кросс-секционный анализ субпопуляции. После этого ПИН, согласных и способных выполнять исследовательские процедуры, регистрировали к когорту для последующего длительного сопровождения. На второй (когортной) стадии исследования изучали уровень заболеваемости ИППП/ГКИ в группе, выявляли демографические и поведенческие особенности ПИН, коррелировавшие с риском заражения, и оценивали динамику показателей рискованного инъекционного и сексуального поведения на фоне превентивного вмешательства.

В совокупности в трех этапах исследования в субпопуляции ПИН приняли участие 2283 человека- 1615 (70,7%) мужчин и 668 (29,3%) женщин.

Исследование в группе пациентов венерологического отделения районного кожно-венерологического диспансера проводили в два этапа: I этап — в 20082009 гг., II этап - в 2009-2010 гг. В ходе I (кросс-секционного) этапа были изучены основные характеристики группы ПВО, позволившие в дальнейшем определить критерии включения участников в когортную стадию проекта и адаптировать сценарий профилактической программы к социально-демографическим, культурным и поведенческим особенностям данной группы. В ходе II (когорт-ного) этапа исследования было завершено клинико-эпидемиологическое и поведенческое исследование субпопуляции ПВО, а также изучена эффективность индивидуальной поведенческой интервенции по модели «Информация-Мотивация-Поведение».

В совокупности в двух этапах исследования в группе ПВО приняли участие 764 человека - 512 (67,0%) мужчин и 252 (33,0%) женщины.

Для сбора социально-демографической, медико-анамнестической информации, данных об употреблении алкоголя и наркотиков, особенностях сексуальных отношений с постоянными и непостоянными партнерами, информированности о ГКИ/ИППП, индивидуальных установках в отношении снижения поведенческого риска, опыте насилия со стороны сексуальных партнеров использовали специально разработанные структурированные опросники.

Для диагностики рискованного алкопотребления применяли тест на вы-

явление нарушений, связанных с употреблением алкоголя (The Alcohol Use Disorders Identification Test, AUDIT) в его полной и сокращенных версиях, а также тест экспресс-скрининга на наличие проблем с алкоголем (Fast Alcohol Screening Test, FAST).

Для оценки психологического самочувствия участников исследования были использованы базовые психологические тесты, направленные на оценку выраженности депрессии, безнадежности и тревоги - шкала депрессии Центра эпидемиологических исследований (ШД-ЦЭИ) в полном и кратком вариантах, шкала безнадежности Бека (ШББ), краткая шкала оценки общей тревожности, или генерализованного тревожного расстройства (ШГТР-7), а также специализированный тест-опросник уровня субъективного контроля Роттера, позволяющий оценить, в какой степени индивид ощущает себя активным субъектом собственной деятельности (интерналы), а в какой - пассивным объектом действия других людей и внешних обстоятельств (экстерналы). Локус контроля - это устойчивое свойство индивида, формирующееся в процессе его социализации.

Скрининг-диагностику ВИЧ-инфекции осуществляли методом иммуно-ферментного анализа (ИФА) с помощью тест-системы Vironostika HIV UniForm II plus O (BioMérieux, Нидерланды), подтверждающую диагностику - методом иммуноблотинга (NEW LAV-BLOT I, BIO-RAD, Франция). Антитела к Tr. pallidum определяли с помощью экспресс-теста на реагины плазмы с кар-диолипиновым антигеном (Macro-Vue RPR Card tests, Becton Dickinson, Франция) и реакции пассивной агглютинации сенсибилизированных желатиновых частиц (SERODIA-TPPA, Fujirebio, Япония) в качественном и количественном варианте постановки. Качественное определение специфических иммуноглобулинов G к ВПГ-2 осуществляли методом ИФА (HerpeSelectTM 2 ELISA IgG, Focus Technologies, США). Для качественного определения методом ИФА поверхностного антигена (HBsAg) вируса гепатита В использовали диагностическую тест-систему MONOLISA® Ag HBs PLUS (BIO-RAD, Франция), антител к нуклеокапсидному (сердцевинному) антигену (НВсАЬ) - тест-систему MONOLISA® anti-HBc PLUS (BIO-RAD, Франция) и антител к поверхностному антигену вируса гепатита В (HB s Ab) - тест-систему MONOLISA® anti-HBs 3.0 (BIO-RAD, Франция). Антитела к вирусу гепатита С (HCVAb) определяли с помощью тест-системы Murex anti-HCV (version 4.0) (Abbott Laboratories, США).

Обработку полученных данных проводили с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа SPSS v. 21 (IBM, США) Применяли общеупотребительные методы параметрической и непараметрической статистики. Значимость различий между группами оценивали с помощью /-критерия Пирсона, /-критерия Стьюдента для независимых выборок, ¿/-критерия Вилкоксона-Манна-Уитни, а также методом корреляционного анализа (коэффициентов корреляции г Пирсона, р Спирмена и тКендалла). Для проверки гипотезы об изменении рискованного поведения участников когорты в процессе превентивных вмешательств (снижении частоты использования рискованных практик) применяли критерий Фридмана и критерий Кохрена. Ее-

ли обнаруживались значимые изменения поведенческих характеристик, выраженных порядковыми переменными, в трех зависимых выборках, с целью оценки направленности и интенсивности изменений проводили попарное сравнение выборок с использованием критерия Вилкоксона. Для анализа влияния различных факторов на риск заражения ИППТЪТКИ использовали метод пошаговой логистической регрессии. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05. При корреляционном анализе взаимосвязь между показателями считали слабой при значениях коэффициента корреляции 0,3 и менее, средней - при значениях более 0,3, но менее 0,6, и сильной - при значениях 0,6 и более.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Группа потребителей инъекционных наркотиков

Социально-демографические характеристики ПИН. Среди участников исследования 70,7% составляли мужчины. Соотношение мужчин и женщин 2,53:1 является типичным для группы наркопотребителей. За годы наблюдения было отмечено изменение возрастной структуры субпопуляции ПИН. При применении одних и тех же методов рекрутирования на I этапе исследования 99% участников составляли молодые люди в возрасте до 30 лет, а на III этапе доля таких лиц составляла только 56,5%. Средний возраст ПИН, участвовавших в исследовании в 2008-2010 гг., был более чем на 6,5 лет выше, чем у участников в 2002-2003 гг. (30,53±5,45 против 23,76±3,51 года). «Повзросление» субпопуляции ПИН можно объяснить снижением популярности ИН среди молодежи, теперь отдающей предпочтение синтетическим неинъекционным препаратам, в то время как приверженность к инъекционному введению наркотиков сохраняют ПИН старшего возраста с большим «стажем». Участники исследования начинали употреблять ИН в среднем в возрасте 19 лет, и приблизительно в 21 год их употребление становилось систематическим.

Особенности инъекционного поведения ПИН. За период наблюдения произошли изменения в структуре наркопотребления. Наиболее употребимым наркотиком остается инъекционный героин, хотя доля ПИН, применявших его, снизилась с 96,1 (в 2002 г.) до 87,6% (в 2008-2009 гг.). Психостимуляторы ам-фетаминового ряда (САР), в 2002-2007 гг. занимавшие второе место среди наиболее часто используемых ИН (31,6-37,7%), уступили эту позицию синтетическому опиоиду метадону. Совершенно вышли из употребления опиаты кустарного производства (маковая соломка, «ханка», «черная», «химия» и др.), которые в 2002 г. занимали третье место по распространенности.

Среди участников I этапа исследования были широко распространены рискованные инъекционные практики: 74,9% ПИН использовали нестерильные шприцы и иглы и около 90% - делили прочее инъекционное оборудование с другими наркопотребителями. В 2008-2010 гг. преваленс рискованного использования шприцев/игл в исследуемой субпопуляции составлял лишь 33,2%, инъекционного оборудования - 50-72,8%. Это, по-видимому, связано с распространением информации о риске заражения ГКИ в сообществе ПИН. Однако дока-

завшая свою эффективность практика обработки использованного инъекционного инструментария хлорсодержащими растворами непопулярна среди наркопотребителей (применялась лишь 1,9% респондентов). Превентивные поведенческие интервенции, проводимые в субпопуляции ПИН, должны включать пропаганду и обучение эффективным, быстрым и дешевым методам дезинфекции шприцев и игл, которые наркозависимые могли бы использовать при недоступности стерильного или индивидуального оборудования.

По результатам всех трех этапов исследования женщинам-ПИН был свойствен более высокий уровень инъекционного риска заражения ГКИ по сравнению с мужчинами (р=0,015). Более рискованное инъекционное поведение было присуще безработным наркопотребителям (р=0,006), а также состоявшим в официальном или гражданском браке - по сравнению с одинокими (р=0,021). Показано, что ПИН часто делят инъекционный инструментарий и практикуют незащищенный секс со своими постоянными партнерами, утрачивая настороженность в отношении возможного заражения ИППП/ГКИ.

Употребление наркотиков в группе и использование ИН, приобретенных другим человеком, были ассоциированы с более высоким уровнем инъекционного риска (р<0,001), так как они предрасполагали к совместному использованию инъекционного оборудования. Групповое употребление наркотиков, с одной стороны, создает психологически комфортные условия потребления, а с другой — возможность получения самого наркотика. Наркотики, купленные другими наркопотребителями, чаще употребляли женщины (р=0,007), безработные (р<0,001), ПИН с более низким уровнем дохода (р=0,007), но нуждающиеся в более частых инъекциях героина (р=0,003).

Особенности употребления алкоголя ПИН. Применение теста AUDIT в его сокращенном варианте «Количество-Частота» (AUDIT-QF) показало, что 38,6-45,4% наркозависимых наряду с применением ИН рискованно употребляли алкоголь. Рискованному алкопотреблению были более подвержены мужчи-ны-ПИН старшего возраста с более высоким уровнем дохода Известно, что при попытке отказаться от употребления наркотиков или невозможности их достать ПИН нередко переходят на алкоголь, чтобы подавить состояние острого физического и психического дискомфорта Широкое распространение в последние годы приобрело одновременное употребление алкоголя и САР, курение марихуаны в сочетании с потреблением алкоголя и т.д.

Особенности сексуального поведения ПИН. Вопреки распространенному представлению о низкой сексуальной активности наркозависимых, от 74,9 до 95,8% ПИН, участвовавших в исследовании на разных его этапах, имели половые контакты в течение 3-6 предшествующих месяцев. Среди более молодых участников I этапа 93,9% были подвержены риску полового заражения ИППП/ВИЧ, 71,8% — имели более одного полового партнера, 33,8% — были вовлечены в коммерческие сексуальные отношения, 48,1% - не знали ВИЧ-статуса даже своих постоянных партнеров и при этом имели очень низкую приверженность к использованию презервативов. Так, с постоянными партнерами никогда либо нерегулярно использовали презервативы при вагинальных кон-

тактах 84,7% опрошенных, при анальных - 81,4%, а со случайными партнерами

- 64,1 и 65,1% соответственно.

В более старших возрастных группах на II и III этапах исследования показатели рискованности сексуального поведения снизились, но, тем не менее, 58,3-64,6% ПИН подвергались риску заражения ИППП/ВИЧ половым путем, 28,3-3^6% - имели более одного полового партнера, 8,0-11,5% - оказывали сексуальные услуги за вознаграждение, 13,0-24,9% - не знали ВИЧ статуса постоянных партнеров. Частота использования презервативов оставалась недостаточной: никогда/нерегулярно пользовались презервативами при вагинальных контактах с постоянными партнерами 71,7-79,3% ПИН, со случайными - 34,445,1%, с коммерческими - 26,7-31,2%. Никогда либо нерегулярно пользовались презервативами при анальном сексе с постоянными партнерами 61,4-83,3% ПИН, со случайными - 22,2-57,2%, с коммерческими - 40,0-54,5%. Таким образом, реже всего ПИН использовали презервативы со своими постоянными партнерами, среди которых 30,0-49,7% сами наркопотребителями не являлись. В силу низкой приверженности к использованию презервативов не употребляющие наркотики половые партнеры ПИН могут выступать в качестве «моста», посредством которого ВИЧ-инфекция распространяется в общую популяцию.

Женщины-ПИН начинали половую жизнь позднее, чем мужчины (р<0,001), но общее количество сексуальных партнеров в течение жизни, а также число текущих партнеров у них было больше, чем у мужчин (р=0,004 и р=0,031 соответственно). Женщины-ПИН чаще, чем мужчины, декларировали наличие постоянных (р=0,003) и коммерческих партнеров (р=0,008), а мужчины

- о наличии случайных партнеров (р<0,001).

Среди ВИЧ-позитивных ПИН 74,4-96,6% характеризовались рискованным сексуальным поведением. В целом, сексуальное поведение ВИЧ-инфицированных респондентов было более рискованным по сравнению с ВИЧ-негативными (р<0,001), что, по-видимому, и способствовало их заражению. Среди ПИН, оказывавших сексуальные услуги за вознаграждение, 26,6-36,7% были инфицированы ВИЧ. ПИН в дискордантных парах чаще по сравнению с конкордатными использовали презервативы при вагинальных (р<0,001) и анальных (р=0,004) половых контактах. Тем не менее, незащищенный вагинальный секс практиковали 62,5-67,4% дискордантных пар, а незащищенный

анальный секс — 44,4-63,2%.

Установлена взаимосвязь между уровнем рискованности сексуального поведения ПИН и употреблением ими инъекционных САР (р<0,001). В частности, потребители САР раньше начинали половую жизнь (р=0,024), имели большее количество половых партнеров в течение жизни (р=0,028) и текущих (р<0,001), чаще вступали в сексуальные отношения со случайными (р=0,037) и коммерческими партнерами (р=0,021). Если половые партнеры респондента употребляли САР, то уровень рискованности его сексуального поведения оказывался выше, чем у тех ПИН, чьи партнеры их не использовали (р<0,001).

Была обнаружена аналогичная взаимосвязь между уровнем сексуального риска ПИН и рискованным алкопотреблением, оцененным с помощью шкалы

А1ГО1Т-(2Р (р=0,024). Например, наркозависимые, рискованно употреблявшие алкоголь, раньше начинали половую жизнь (р=0,021), имели большее количество половых партнеров в течение жизни (р<0,001) и текущих (р=0,003), чаще не имели постоянного партнера (р=0,033), чаще вступали в половые контакты со случайными (р=0,009) и коммерческими партнерами (р=0,016). Чем более рискованным было алкопотребление, тем реже респонденты использовали презервативы при вагинальном сексе с коммерческими партнерами (р<0,001). Интересно, что балл по шкале А1Ю1Т-С>Р прямо коррелировал с частотой употребления инъекционных САР (р<0,001). Таким образом, рискованное употребление алкоголя и применение САР являются маркерами рискованного сексуального поведения ПИН.

Выявлена также положительная корреляция между числом сексуальных партнеров за предшествующие 3 месяца и количеством лиц, с которыми наркопотребитель использовал общее инъекционное оборудование в тот же период времени (р=0,024). Уровень рискованности сексуального поведения наркозависимых был прямо взаимосвязан с частотой использования ими нестерильных игл и шприцев, ранее применявшихся другими ПИН (р=0,009), в том числе ВИЧ-инфицированными (р=0,013). ПИН, демонстрировавшие негативные поведенческие установки относительно использования презервативов, одновременно выражали негативное отношение к мерам, направленным на снижение инъекционного риска заражения ГКИ. Данные наблюдения свидетельствуют о том, что у ПИН рискованные инъекционные и сексуальные практики часто тесно пересекаются, взаимно усиливая негативный эффект друг друга, что способствует распространению эпидемии ИППП/ГКИ. Однако высокий риск заражения ВИЧ-инфекцией половым путем замаскирован очевидным риском, связанным с инъекционным употреблением наркотиков, и недооценивается специалистами, занимающимися профилактикой.

Насилие со стороны партнеров в группе ПИН. 25,5-30,4% ПИН (12,719,7% мужчин и 51,6-60,0% женщин) в течение жизни подвергались насилию со стороны партнеров по сексу. 19,6% подвергались насилию на протяжении года, предшествовавшего включению в исследование. Сексуальному насилию значимо чаще подвергались женщины-ПИН (р<0,001), лица, состоявшие в браке (р=0,010), менее образованные (р<0,001), не имевшие постоянной работы (р=0,029), с более низким уровнем дохода (р<0,001), лица предоставлявшие сексуальные услуги на коммерческой основе (р<0,001), наркопотребители, в более раннем возрасте начавшие употреблять ИН (р=0,023).

Характерно, что среди ПИН, перенесших насилие в течение жизни, 23,4% считали нормальным принуждать партнера к занятию сексом. Среди не подвергавшихся насилию доля разделяющих эту точку зрения составляла 16,0% (р=0,021). Среди лиц, недавно (в течение предшествующих 6 месяцев) испытавших насилие, с этим мнением были согласны 35,9% (против 17,3% - среди не подвергавшихся недавнему насилию; р=0,009). Респонденты, считавшие приемлемым сексуальное насилие, чаще употребляли неинъекционные наркотики (р<0,001), характеризовались большим количеством половых партнеров за

предшествующие 3 месяца (р=0,001) и более рискованным сексуальным поведением (р=0,012).

Особенности психоэмоционального статуса ПИН. Исследование личностных характеристик наркозависимых с помощью психологических тестов позволило выявить наличие выраженных внутриличностных конфликтов. Так, при оценке по ШББ 20,5% наркозависимых демонстрировали высокий и средний уровень безнадежности по отношению к субъективному будущему. Пессимистично настроенные ПИН чаще применяли рискованные инъекционные практики. Они негативно относились к мероприятиям по снижению риска инъекционного заражения ГКИ (р=0,008) и защищенному сексу (р=0,022), то есть демонстрировали саморазрушительное поведение. Уровень безнадежности респондентов возрастал по мере увеличения стажа наркопотребления (р=0,017), в связи с наличием сопутствующего гепатита С (р=0,015), а также в связи с перенесенным в течение жизни сексуальным насилием (р=0,002).

С помощью ШД-ЦЭИ у 64,6% ПИН были выявлены РДС, причем у 29,4% депрессивное состояние носило выраженный характер, что значительно превосходило распространенность депрессий в общей популяции. Более склонны к депрессии были женщины (р<0,001), одинокие (р=0,010), безработные респонденты (р<0,001), ПИН с низким уровнем дохода (р=0,028), имевшие гомосексуальную ориентацию (р=0,012), предоставлявшие сексуальные услуги за вознаграждение (р=0,005), имевшие негативный опыт сексуального насилия (р<0,001). ВИЧ-позитивный статус респондентов не был взаимосвязан с выраженностью депрессии.

Среди ПИН 47,4% составляли лица с экстернальным типом локуса контроля, то есть имевшие склонность приписывать свои успехи или неудачи и возлагать ответственность за них на внешние факторы. Экстернал не чувствует себя способным как-либо влиять на свою жизнь, контролировать развитие событий, поэтому он снимает с себя всякую ответственность за все происходящее с ним. Экстернальность была более присуща женщинам (р=0,005), безработным (р=0,002), одиноким ПИН (р=0,001). Экстерналы характеризовались более высоким инъекционным (р=0,031) и сексуальным риском (р=0,025) заражения ИППП/ГКИ, а также негативными установками в отношении снижения рисков (р<0,001). ПИН с экстернальным локусом контроля демонстрировали более высокий уровень безнадежности по отношению к будущему (р<0,001) и склонность к РДС (р<0,001). Таким образом, оценка локуса контроля позволила дать обобщенную характеристику личности наркопотребителей, определяющую их поведение и влияющую на уровень риска.

Влияние социальных сетей на поведенческие риски ПИН. Было изучено влияние на поведение ПИН их социального окружения - социальных сетей, объединяющих лиц, которые тесно общаются и участвуют в различных видах деятельности. Употребление наркотиков связано с формированием особых СС, регулирующих установки и поведение входящих в них индивидов и, таким образом, оказывающих влияние на их здоровье. Было показано, что рискованное инъекционное и сексуальное поведение ПИН определяется степенью рискован-

ности социальной сети, в которую они включены. Чем рискованнее сеть, то есть чем рискованнее поведение людей, окружающих индивида, тем более рискованным будет и его собственное поведение.

95,1% лиц, входивших в СС ПИН, и до 70,0% их постоянных половых партнеров (сексуальные сети) сами являлись активными наркопотребителями. Чем моложе были участники исследования, тем более рискованным оказывалось их социальное окружение (р<0,001). Было показано, что негативные поведенческие установки, распространенные в СС, оказали влияние на вовлечение респондентов в наркопотребление в более раннем возрасте (р<0,001), употребление ими инъекционных САР (р=0,024), подверженность сексуальному насилию (р=0,045). Негативные поведенческие установки были более выражены в СС ВИЧ-позитивных респондентов (р=0,025), что, по-видимому, и предопределило их инфицирование. Было доказано наличие положительной корреляции между выраженностью негативных поведенческих установок в социальном окружении и уровнем инъекционного (р<0,001) и сексуального риска респондента (р=0,024). Психологическое самочувствие ПИН также было взаимосвязано с их социальным окружением. Выраженность депрессии (р<0,001), безнадежности (р=0,006) и экстернальный тип локуса контроля (р=0,027) у участников исследования были ассоциированы с распространенностью негативных поведенческих установок в их СС.

В связи с выраженным влиянием социального окружения на поведение ПИН для профилактики распространения эпидемии ИППП/ГКИ в данной субпопуляции необходимо проведение поведенческих вмешательств на уровне их социальных сетей. Программы интервенций должны учитывать особенности СС и иметь целью их реструктуризацию и изменение принятой в сетях социальной нормы.

Распространенность ИППП/ГКИ в субпопуляции ПИН Санкт-Петербурга.

Преваленс-показатель ВИЧ-инфекции изменялся от 30,0% в 2002 г. до 42,4% - в 2005-2007 гг. и 34,7% - в 2008-2009 гг. В период с 2002 по 2009 г. серологические маркеры вирусного гепатита В обнаруживались у 81,0-85,2% обследованных, гепатита С - у 95,3-97,3%. От 7,0 до 12,7% наркопотребителей в течение жизни были инфицированы Tr. pallidum, однако распространенность активного сифилиса была низкой - 0,7%. Распространенность носительства антител к ВПГ-2 с 2005 по 2009 г. возросла с 44,8 до 61,9%. При этом лишь у 31,8% носителей антител к ВПГ-2 отмечалась клиническая манифестация гени-тального герпеса. 48,1% ПИН предъявляли жалобы, которые могли быть связаны с наличием ИППП и требовали дополнительного обследования.

У женщин-ПИН в 2,8-3,1 раза чаще, чем у мужчин, регистрировались положительные серологические реакции на сифилис (р<0,001) и в 4,0-5,6 раза чаще обнаруживались антитела к ВПГ-2 (р<0,001), что может служить индикатором рискованности сексуального поведения наркозависимых женщин. Также была обнаружена взаимосвязь между предоставлением сексуальных услуг за вознаграждение и обнаружением серологических маркеров сифилиса (р=0,009) и антител к ВПГ-2 (р<0,001). Кроме того, выявление серологических маркеров

сифилиса (р<0,001) и антител к ВПГ-2 (р=0,012) бьшо ассоциировано с перенесенным в течение жизни насилием со стороны партнеров по сексу. Зависимость от употребления наркотиков сочетается с ухудшением уровня жизни ПИН и подчинением всей их жизненной активности получению наркотика. В связи с этим для многих ПИН, особенно женщин, секс на коммерческой основе становится источником получения наркотиков или средств на их приобретение. Данная практика связана с высоким риском насилия и заражения ИППП.

Результаты применения мультидисциплинарной превентивной модели «Медико-социально-психологическое сопровождение» в субпопуляции ПИН. В группе ПИН была апробирована модель поведенческой интервенции «Медико-социально-психологическое сопровождение», суть которой заключалась в индивидуальном ведении каждого участника когорты активных наркопотребителей мультипрофессиональной командой специалистов. В состав команды входили социальные работники, психологи, врачи и вспомогательный персонал. Долгосрочное МСПС было призвано улучшить состояние здоровья ПИН, повысить качество их жизни, сформировать поведение, снижающее риск заражения и передачи ИППП/ГКИ, повысить уровень социальной адаптации. Вмешательство осуществляли на уровне индивида, его социального окружения (родственники и СС участников) и на уровне организаций и служб, оказывающих помощь наркозависимым. Местом проведения интервенций был специально созданный и оборудованный негосударственный центр для приема, оказания консультативной помощи и сопровождения участников.

При наличии общих концепций и задач при сопровождении ПИН, каждый случай рассматривался индивидуально, и для каждого участника сотрудниками проекта вырабатывалась своя стратегия и тактика общения с учетом его проблем и интересов. Социально-психологическая поддержка участников включала консультирование ПИН по вопросам ИППП/ГКИ, предоставление консультаций психолога в кризисных ситуациях, в том числе при депрессиях и суицидальных тенденциях, психологическую помощь в сохранении трезвости после курса лечения по поводу наркозависимости, в повышении социальной адаптивности и т.п. На базе центра был организован прием врачей наиболее востребованных наркозависимыми медицинских специализаций - инфекциониста, дерматовенеролога и нарколога, - к которым ПИН могли обратиться в любой момент и получить бесплатную консультацию, лабораторное обследование на ИППП/ГКИ, лечение в соответствии с действующими инструкциями или — по показаниям — направление в другое медицинское учреждение.

Участие ПИН в программе долгосрочного МСПС, даже не включавшей обучающего компонента, оказалось эффективной превентивной стратегией, способствовавшей изменению поведения, связанного с риском заражения ИППП/ГКИ. В процессе МСПС в целом уменьшилась рискованность инъекционного поведения участников (р=0,015), в частности, снизилась частота употребления ими героина (р<0,001), инъекционных САР (р=0,022), неинъекционных наркотиков (р=0,011), а также частота применения некоторых рискованных инъекционных практик: использования общей с другими ПИН цосуды

(р=0,002) и фильтров (р=0,003), переливания наркотика из одного шприца в другой (р=0,031). Достигнутые положительные изменения инъекционного поведения были наиболее выражены в течение первых 6 месяцев после включения ПИН в когорту, но сохранялись вплоть до окончания наблюдения.

В когорте более молодых ПИН, участвовавших в I этапе исследования, на фоне МСПС снизилась рискованность сексуального поведения (р<0,001), в частности, уменьшилось общее количество половых партнеров (р<0,001), в том числе случайных (р<0,001) и коммерческих (р<0,001), увеличилась доля респондентов, состоявших в стабильных парах (р<0,001), а также проявилась тенденция к выбору более «безопасных» партнеров — тех, чей ВИЧ-статус известен (р<0,001), ВИЧ-негативных (р<0,001) и не употребляющих ИН (р<0,001). Влияние МСПС на перечисленные показатели сексуального риска было более заметным в первые 6 месяцев после начала исследования, а в период между 6 и 12 месяцами эффект или углублялся, или поддерживался на достигнутом уровне (реже).

Менее выраженным было положительное влияние МСПС на показатели сексуального поведения ПИН старшего возраста, участвовавших в III этапе исследования, очевидно, потому, что оно изначально было менее рискованным. Значимые позитивные изменения были отмечены только в отношении снижения числа постоянных (р=0,004) и случайных половых партнеров (р<0,001). Кроме того, повысилась информированность респондентов о ВИЧ/ИППП и поведенческих рисках (р<0,001).

Вместе с тем, было показано, что уровень знаний ПИН об ИППП/ВИЧ и путях их передачи не был непосредственно взаимосвязан с уровнем рискованности их фактического инъекционного и сексуального поведения. Бесплатная раздача презервативов также не оказывала положительного влияния на частоту их использования при половых контактах с непостоянными партнерами. Это необходимо учитывать при разработке программ превентивных вмешательств для группы ПИН и включать в них элементы мотивации и обучения правильному использованию презервативов.

На II этапе исследования программа МСПС была дополнена серией групповых психологических коммуникативных тренингов, основанных на модели «равный — равному». Важной составляющей тренингов являлось развитие коммуникативных навыков ПИН и стимулирование участников делиться превентивной информацией со своим ближайшим окружением (членами СС). Был использован «подход социального влияния», который основан на предположении, что представителям одной социальной группы свойственна тенденция к единомыслию и к одинаковому поведению. Задача интервенции заключалась в изменении поведенческих норм ПИН путем проведения групповых тренингов.

Поведенческая интервенция, включавшая обучающий компонент — серию тренингов, направленных на коррекцию поведенческих рисков - также оказалась эффективной. Как правило, положительные изменения инъекционного поведения происходили в первые 6 месяцев. В когорте в целом значимо снизилась частота использования инъекционных САР (р<0,001). В ЭГ, где проводились

тренинги, уменьшилась частота употребления героина в сочетании с САР (р=0,029), использования нестерильных шприцев/игл (р=0,019), употребления наркотиков в группе с другими ПИН (р=0,025). Участники, входившие в ЭГ, стали чаще практиковать обработку ранее использованных шприцев хлорсо-держащим раствором (р=0,012). На фоне тренингов в сочетании с МСПС значимо снизился уровень рискованности инъекционного поведения ВИЧ-позитивных ПИН (р=0,027). Однако, в целом в когорте уровень инъекционного риска значимо не изменился. Объяснить это можно тем, что участники II этапа исследования характеризовались большим стажем наркопотребления (в среднем 9,23±5,02 года). Доля употреблявших героин ежедневно и несколько раз в день составляла 63,4% (по сравнению с 23,8% - на I и 49,2% - на III этапе). Изменить инъекционное поведение ПИН старшего возраста, имеющих большой стаж употребления наркотиков, оказалось очень сложно.

В отличие от инъекционного, риск полового заражения ИППП/ГКИ в ходе МСПС значимо снизился (р=0,001), причем снижение риска было более заметным также в первые 6 месяцев участия в исследовании. В когорте уменьшилось количество респондентов, предоставлявших сексуальные услуги за вознаграждение (р=0,030). Участие в обучающих тренингах способствовало значимому повышению информированности участников ЭГ относительно ВИЧ-инфекции (р=0,038), а также формированию у них более позитивных поведенческих установок в отношении защищенного секса (р=0,003).

Среди участников, входивших в ЭГ, усилилась выраженность депрессии по шкале ШД-ЦЭИ (р=0,050), что может быть связано с состоянием ангедонии в постабстинентном периоде или периоде формирующейся, неустойчивой ремиссии. Напротив, уровень безнадежности по ШББ в ЭГ значимо снизился (р=0,004), что может указывать на уменьшение склонности к саморазрушительному поведению. При разработке и проведении поведенческих интервенций в субпопуляции ПИН необходимо учитывать особенности их психологического статуса, особенно на этапе формирования наркологической ремиссии.

Заболеваемость ИППП/ГКИ в субпопуляции ПИН Санкт-Петербурга. Коэффициент заболеваемости наркопотребителей ВИЧ-инфекцией за пять лет с 2003 по 2008 г. увеличился с 4,62 до 12,41 за 100 человеко-лет наблюдения, однако к 2010 г. он снизился до 7,16, что может свидетельствовать некотором снижении темпов роста заболеваемости ВИЧ-инфекцией в субпопуляции ПИН Санкт-Петербурга и ее стабилизации на высоком уровне. Однако о сохраняющемся неблагополучии эпидемической ситуации по ГКИ свидетельствует очень высокая заболеваемость вирусными гепатитами В и С среди наркозависимых. Так, среди наблюдавшихся нами ПИН коэффициент заражаемости вирусом гепатита В с 2005 по 2010 г. возрос с 19,92 до 23,43x100 человеко-лет наблюдения, а вирусом гепатита С за тот же период - с 13,05 до 34,67х 100 человеко-лет. Заболеваемость ПИН сифилисом оставалась низкой - 0,20-0,29 хЮО человеко-лет наблюдения.

Обращает на себя внимание рост распространенности носительства антител к ВПГ-2 (61,9% - на III этапе исследования против 44,8% - на II этапе) и за-

ражаемости генитальным герпесом. Заражаемость ВПГ-2 с 2005 по 2010 г. увеличилась с 9,29 до 16,40x100 человеко-лет наблюдения, то есть в 1,8 раза, что может косвенно указывать на рискованность сексуального поведения наркозависимых и наличие высокого риска передачи ИППП/ГКИ половым путем в данной субпопуляции.

Случаи сероконверсий по ВИЧ-инфекции были взаимосвязаны с употреблением САР как в инъекционной (р=0,016), так и неинъекционной (р=0,015) форме и коррелировали с частотой их использования. Другими детерминантами риска заражения являлись: употребление наркотиков в группе с другими ПИН (р=0,009), наличие 5 и более половых партнеров за 3 месяца, предшествовавших включению в исследование (р=0,014), предоставление сексуальных услуг за вознаграждение (р<0,001), наличие постоянного полового партнера, инфицированного ВИЧ (р<0,001). В целом, случаи сероконверсий по ВИЧ-инфекции были взаимосвязаны с высоким уровнем рискованности инъекционного (р=0,029) и сексуального поведения (р<0,001) и негативными поведенческими установками в отношении использования презервативов (р=0,031).

На фоне проведения поведенческой интервенции МСПС + обучение по модели «равный — равному» заболеваемость ВИЧ-инфекцией в ЭГ оказалась в 1,84 раза ниже, чем в контрольной, что с учетом уровня значимости (р=0,088) можно рассматривать как тенденцию к снижению заболеваемости.

Группа пациентов венерологического отделения КВД

Социально-демографические характеристики ПВО. По сравнению с ПИН, группа ПВО, принявших участие в I этапе исследования, отличалась более высоким уровнем образования и трудовой занятости, но не отличалась по возрасту и семейному положению. Вопреки предположению о концентрации среди посетителей КВД лиц, подверженных высокому риску заражения Щ11111, было показано, что лишь 35,1% обращавшихся на прием к венерологу характеризовались рискованным сексуальным поведением. В течение предшествовавшего года болели ИППП 23,6% участников I этапа исследования. Распространенность ВИЧ-инфекции среди ПВО оказалась низкой - составляла 1,1%.

Несмотря на то, что результаты, полученные на основе самоотчетов, могли оказаться несколько заниженными из-за погрешности воспоминаний и погрешности социальной желательности, было принято решение применить более строгие критерии включения участников в последующую когортную стадию исследования. Чтобы оценить эффективность поведенческой интервенции по модели ИМП, для участия в ней было решено отбирать только ПВО, практиковавших незащищенный секс с несколькими партнерами или с одним, но непостоянным партнером. Лица с рискованным сексуальным поведением, участвовавшие во II этапе исследования, были моложе по сравнению с участниками I этапа (средний возраст составлял 26,92±7,65 года и 28,43±9,19 года соответственно), среди них было больше одиноких (79,2 против 55,9%) и безработных (26,4 против 16,2%), употребляющих алкоголь и наркотики респондентов.

Особенности употребления алкоголя ПВО. В субпопуляции ПВО особое внимание было уделено изучению роли алкоголя как фактора риска заражения

Ш11111. Для диагностики рискованного алкопотребления на I этапе исследования были использованы три сокращенные версии теста AUDIT - AUDIT-C (вариант «Объем потребления»), AUDIT-QF (вариант «Количество-Частота») и FAST-тест. С учетом не менее двух положительных результатов среди трех применявшихся экспресс-модификаций шкалы AUDIT рискованное алкопо-требление или расстройства, связанные с употреблением алкоголя, были диагностированы у 41,2% ПВО (46,7% мужчин и 29,8% женщин). Рискованное ал-копотребление и расстройства, связанные с употреблением алкоголя, чаще отмечались у одиноких респондентов по сравнению с семейными (р=0,018), а у лиц, перенесших ИППП в предшествующем году, - чаще, чем у не болевших (р=0,011). Наблюдалась взаимосвязь между частотой употребления алкоголя и заболеванием респондентов ИППП в течение года, предшествовавшего опросу (р=0,004). Для ПВО была характерна модель алкопотребления с доминированием крепких спиртных напитков и широким употреблением пива, которое не столько замещало, сколько дополняло потребление крепкого алкоголя. Наблюдались тендерные различия по количеству, частоте приема, типам предпочитаемых напитков.

Результаты тестирования с помощью полной версии шкалы AUDIT участников II этапа исследования, характеризовавшихся более рискованным сексуальным поведением, показали, что доля избыточно употреблявших алкоголь среди них была больше и составляла 52,4% (62,8% мужчин и 25,9% женщин). При этом 39,2% были отнесены к группе рискованно употребляющих, 5,2% - употребляющих с вредными для здоровья последствиями и 8,0% - к группе зависимых от алкоголя. Уровень риска заражения ИППП, связанного с употреблением алкоголя, был значимо выше у мужчин (р=0,002), менее образованных (р=0,015), одиноких респондентов (р=0,035) и болевших ИППП в течение жизни (р=0,042). Он был тем выше, чем чаще (р<0,001) и в больших количествах (р<0,001) участник употреблял алкоголь, и коррелировал с баллом по шкале AUDIT (р<0,001).

Особенности употребления наркотиков ПВО. Опыт употребления наркотиков в течение жизни имели 30,9% участников I этапа исследования и 60,9% участников II этапа, причем ИН использовали 3,4 и 5,2% соответственно. Активными наркопотребителями на момент включения в исследование были 22,6% и 43,6% участников I и II этапов соответственно. 19,5% ПВО в течение жизни имели половых партнеров, употреблявших ИН.

Мужчины имели опыт наркопотребления в 3-4 раза чаще, чем женщины (р<0,001), перенесшие ИППП в течение жизни - в 1,8 раза чаще, чем не болевшие (р=0,017), употреблявшие алкоголь - в 4,8 раза чаще, чем не употреблявшие (р=0,003). При этом чем чаще (р<0,001) и в больших количествах (р=0,005) респонденты употребляли алкоголь, тем больше была и вероятность использования ими наркотиков. Отмечалась прямая взаимосвязь между применением наркотиков и частотой употребления алкоголя перед сексом (р<0,001), а также баллом по шкале AUDIT (р<0,001). Таким образом, употребление ПВО наркотиков было взаимосвязано с рискованным алкопотреблением (р<0,001). (

Особенности сексуального поведения ПВО. В противоположность ПИН мужчины-ПВО характеризовались более рискованным сексуальным поведением, чем женщины (р<0,001), имели больше текущих половых партнеров (р=0,001), чаще имели контакты с коммерческими партнерами (р<0,001). Частота использования презервативов в субпопуляции ПВО, как и среди наркопотребителей, была недостаточной: никогда/нерегулярно пользовались презервативами при вагинальных контактах с постоянными партнерами 74,4% участников, со случайными - 50,0%, с коммерческими - 22,3%. Никогда либо нерегулярно пользовались презервативами при анальном сексе с постоянными партнерами 64,7% ПВО, со случайными - 41,2%, с коммерческими - 16,7%. Негативные установки в отношении использования презервативов чаще демонстрировали респонденты с более низким уровнем образования (р=0,010), более мотивированные к употреблению алкоголя (р<0,001). Презервативы рассматривались представителями исследуемой субпопуляции в большей степени как средство контрацепции, а не профилактики ИПГО1, что следует учитывать при разработке превентивных интервенций. Уровень информированности ПВО о путях передачи ИППП, в том числе ВИЧ-инфекции, не был взаимосвязан непосредственно с их фактическим сексуальным поведением, отношением к использованию презервативов и активностью мер профилактики заражения.

Рискованное употребление алкоголя участниками исследования было ассоциировано с рискованностью сексуального поведения (р<0,001). В частности, отмечалась положительная корреляция между числом текущих сексуальных партнеров, вступлением в сексуальные отношения со случайными и коммерческими партнерами, негативным отношением к использованию презервативов и количественными показателями алкопотребления: частотой, количеством выпиваемого алкоголя, в том числе перед вступлением в половые контакты, а также баллом по шкале AUDIT.

Насилие со стороны партнеров в группе ПВО. В течение жизни подвергались насилию со стороны партнеров по сексу 25,2% ПВО (18,6% мужчин и 36,4% женщин). 20,9% ПВО сами применяли к партнерам психологическое и/или физическое насилие. Респонденты, когда-либо подвергавшиеся насилию, значимо чаще сами практиковали насильственные действия по отношению к сексуальным партнерам, чем не пережившие насилия (р<0,001). 65,3% случаев перенесенного насилия и 60% случаев его применения к партнерам были сопряжены с употреблением алкоголя одним или обоими участниками сексуальных отношений. Случаи насилия были ассоциированы с рискованным алкопо-треблением (р<0,001), приемом наркотиков (р=0,006), рискованным сексуальным поведением (р=0,021).

Особенности психоэмоционального статуса ПВО. Для оценки психологического самочувствия ПВО на II этапе исследования были использованы две шкалы — ШГТР-7, и сокращенный вариант шкалы депрессии Центра эпидемиологических исследований (ШД-ЦЭИ-10). При оценке по ШГТР-7 у 16,0% ПВО можно было предполагать наличие генерализованного тревожного расстройства и у 20,2% - РДС по ШД-ЦЭИ-10. Рискованное употребление алкоголя

(р=0,015), негативное отношение к использованию презервативов (р=0,031) и рискованное сексуальное поведение (р=0,003) были ассоциированы с повышенным уровнем тревожности и выраженностью депрессии.

Результаты применения мультидисциплинарной превентивной модели «Информация-Мотивация-Поведение» в субпопуляции ПВО. Поведенческая интервенция по модели «Информация-Мотивация-Поведение» была основана на концепции J.D. Fisher и W.A. Fisher (1992), согласно которой структура вмешательства, направленного на снижение поведенческого риска, должна включать три обязательных компонента, которые предопределяют предохранительное поведение индивида: информирование о рисках («знать»), мотивацию к изменению поведения («хотеть») и формирование желаемых поведенческих навыков («уметь»). Вмешательство проводилось в форме индивидуального собеседования (консультирования) общей продолжительностью 60-90 минут. Местом проведения интервенции был центр, организованный на базе КВД № 9 Калининского района Санкт-Петербурга.

Информационно-образовательная часть вмешательства (И) была сфокусирована на предоставлении сведений о проявлениях ИППП, путях их передачи и факторах, способствующих заражению, корректировке ошибочных представлений («мифов») об ИППП, распространенных в группе ПВО.

Мотивационная часть вмешательства (М) включала распознавание и обсуждение индивидуальных ситуаций и стимулов, провоцирующих рискованное поведение («триггеров»), способов влияния на них, повышение готовности и намерения снизить уровень поведенческого риска.

Заключительная часть интервенции - формирование навыков предохранительного поведения (П), - была посвящена активному обучению основам безопасного поведения в области сексуальных отношений, в частности, навыкам коммуникации с партнером на тему защищенного секса, а также правильному и систематическому использованию презервативов.

В контрольной группе (КГ) участники получали печатные информационные материалы, содержавшие сведения об ИППП/ВИЧ, путях их передачи и риске заражения, связанном с употреблением алкоголя. Таким образом, участникам из КГ была доступна информация по профилактике ИППП, но устно она не обсуждалась, инструктирование и упражнения по правильному использованию презервативов не проводились.

На фоне интервенции в ЭГ снизилась частота употребления участниками алкоголя (р=0,001), в том числе перед вступлением в половой контакт (р<0,001), снизилась рискованность алкопотребления, оценивавшаяся по шкале AUDIT (р<0,001). В КГ подобных изменений отмечено не было.

У участников и в ЭГ, и в КГ уменьшилось число текущих половых партнеров (р<0,001), частота незащищенных половых контактов (р<0,001 и р=0,006 соответственно) и уровень рискованности сексуального поведения в целом (р=0,001). В результате заболеваемость ИППП в ЭГ и КГ снизилась почти одинаково - на 36,3 и 35,4% соответственно. Участники ЭГ стали делать меньше ошибок при использовании презервативов (р<0,001).

Участие в интервенции по модели ИМП способствовало повышению информированности участников как ЭГ, так и КГ относительно ИППШВИЧ (р<0,001), формированию у них более позитивных поведенческих установок в отношении защищенного секса (р<0,001), повышению уверенности в успехе мероприятий по снижения риска (р<0,001). Участники когортного исследования стали предпринимать более активные меры по профилактике заражения ИППП (р<0,001). Кроме того, проведенное вмешательство позволило снизить уровень тревожности по ШГТР-7 в ЭГ (р<0,001) и выраженность депрессии по ШД-ЦЭИ-10 (р=0,024) в когорте в целом.

Таким образом, даже вмешательство, заключавшееся исключительно в предоставлении информации профилактической направленности и периодических встречах с консультантом-психологом и не включавшее мотивационного компонента и формирования полезных навыков, позволило достичь значительного снижения риска заражения ИППП в КГ ПВО. Проведение интервенции по модели ИМП позволило еще более снизить общий поведенческий риск в ЭГ за счет снижения компонента, ассоциированного с употреблением алкоголя (р=0,001). Как правило, положительные изменения рискованного поведения происходили в течение первых 3 месяцев после проведения мотивационного интервью. Таким образом, интервенция, проводимая в соответствии с моделью ИМП, позволила существенно уменьшить вероятность заражения ИППП.

ВЫВОДЫ

1. В субпопуляции ПИН Санкт-Петербурга широко распространены ГКИ: в период с 2002 по 2009 г. преваленс-показатель ВИЧ-инфекции колебался от 30,0 до 42,4%, серологические маркеры вирусного гепатита В были обнаружены у 81,0-85,2% обследованных, гепатита С - у 95,3-97,3%. От 7,0 до 12,7% наркопотребителей являлись носителями антител к 7r. pallidum, но активный сифилис был диагностирован только у 0,7% ПИН. Распространенность носительства антител к вирусу простого герпеса 2 типа с 2005 по 2009 г. возросла с 44,8 до 61,9%.

Коэффициент заболеваемости ВИЧ-инфекцией с 2003 по 2008 г. увеличился с 4,62 до 12,41x100 человеко-лет наблюдения, однако к 2010 г. он снизился до 7,16, что могло бы свидетельствовать о тенденции к стабилизации эпидемической ситуации в группе ПИН Санкт-Петербурга, если бы не крайне высокая заболеваемость вирусными гепатитами В и С: с 2005 по 2010 г. заражаемость наркопотребителей вирусом гепатита В увеличилась в 1,2 раза, вирусом гепатита С - в 2,7 раза. Инциденс-показатель инфекции, вызванной ВПГ-2, с 2005 по 2010 г. возрос с 9,29 до 16,40x100 человеко-лет наблюдения, то есть в 1,8 раза, что может косвенно указывать на рискованность сексуального поведения наркозависимых и наличие высокого риска передачи ИППП/ГКИ половым путем в данной субпопуляции.

2. Женщины-ПИН подвержены более высокому риску заражения ИППП/ГКИ по сравнению с мужчинами, так как характеризуются более рискованным инъекционным (р=0,015) и сексуальным поведением. Женщины имели больше половых партнеров (р=0,004), чаще предоставляли сексуальные услуги

за вознаграждение (р=0,008), чаще подвергались насилию (р<0,001), были более склонны к депрессии (р<0,001) и отличались более низкой общей интер-нальностью (р=0,005). У них в 2,8-3,1 чаще, чем у мужчин, выявлялись положительные серологические реакции на сифилис и в 4,0-5,6 раза чаще - антитела к вирусу простого герпеса 2 типа, что является объективным показателем более рискованного сексуального поведения.

Напротив, в субпопуляции ПВО более высокий уровень сексуального риска был свойствен мужчинам, которые имели больше партнеров (р=0,001), чаще вступали половые контакты с коммерческими партнерами (р<0,001).

3. Большинство представителей субпопуляции ПИН характеризовались рискованным сексуальным поведением, то есть находились в ситуации двойного риска инфицирования ИППП. 28-32% из них имели более одного полового партнера, 48% - предъявляли жалобы, требовавшие обследования на ИППП. Сексуальное поведение ВИЧ-инфицированных ПИН было более рискованным по сравнению с ВИЧ-негативными. От 8 до 34% наркозависимых были вовлечены в бизнес по оказанию сексуальных услуг, среди них 27-37% были инфицированы ВИЧ. Приверженность ПИН к использованию презервативов была низкой: по минимальным оценкам никогда или нерегулярно пользовались презервативами с постоянными партнерами - 72%, со случайными партнерами

- 34%, с коммерческими - 27%. Незащищенный секс практиковали 63-79% пар, дискордантных по ВИЧ-инфекции.

Среди ПВО никогда/нерегулярно пользовались презервативами с постоянными партнерами - 74%, со случайными - 50%, с коммерческими - 22%. Элементы пропаганды презервативов и обучения их правильному использованию целесообразно включать в программы превентивных вмешательств для обеих субпопуляций - как ПИН, так и ПВО.

4. Употребление психоактивных веществ являлось одним из основных факторов, способствовавших заражению/передаче ИППП/ГКИ в целевых группах. 39-45% ПИН и 41-52% ПВО избыточно употребляли алкоголь. До 60% ПВО в течение жизни имели опыт употребления наркотиков (в том числе 3-5%

- инъекционных), до 40% - были активными наркопотребителями на момент включения в исследование. Рискованное сексуальное поведение ПИН и ПВО было ассоциировано с рискованным алкопотреблением (р=0,024 и р<0,001 соответственно), а в группе наркопотребителей - также с частотой употребления психостимуляторов амфетаминового ряда (р<0,001), частотой использования нестерильных игл и шприцев (р=0,009), в том числе после ВИЧ-инфицированных лиц (р=0,013). Таким образом, в группах ПИН и ПВО имеет место тенденция к взаимосвязи и взаимовлиянию (кластеризации) различных видов рискованного поведения, приводящего к инфицированию ИППП/ГКИ.

5. До 95% лиц, входивших в социальные сети ПИН, и до 70% их постоянных половых партнеров (сексуальные сети) также являлись активными наркопотребителями. Негативные поведенческие установки, распространенные в социальном окружении, оказали влияние на вовлечение респондентов в наркопотребление в более раннем возрасте (р<0,001), употребление ими инъек-

ционных психостимуляторов амфетаминового ряда (р=0,024), подверженность сексуальному насилию (р=0,045), инфицирование ВИЧ (р=0,025). Наблюдалась положительная корреляция между выраженностью негативных поведенческих установок в социальной сети респондента и уровнем рискованности его инъекционного (р<0,001) и сексуального поведения (р=0,024).

6. У 65% ПИН были выявлены расстройства депрессивного спектра, причем у 30% депрессия носила выраженный характер; 21% опрошенных демонстрировали высокий уровень безнадежности в оценке будущего. 47% наркопотребителей были склонны возлагать ответственность за свои успехи или неудачи на внешние факторы (имели экстернальный тип локуса контроля). Экстерналы и лица с высоким уровнем безнадежности и депрессии, характеризовались более рискованным инъекционным (р=0,031) и сексуальным поведением (р=0,025), а также негативными установками в отношении снижения риска (р<0,001). Психологическое самочувствие наркопотребителей было взаимосвязано с распространенностью негативных поведенческих установок в их социальном окружении.

У 16% ПВО были обнаружены признаки генерализованного тревожного расстройства и у 20% - расстройства депрессивного спектра. Рискованное употребление алкоголя (р=0,015), негативное отношение к использованию презервативов (р=0,031) и рискованное сексуальное поведение ПВО (р=0,003) были связаны с повышенным уровнем тревожности и выраженностью депрессии. Таким образом, психоэмоциональный дистресс у представителей обеих целевых групп был ассоциирован с саморазрушительным поведением и повышенным риском заражения ИППП.

7. Среди ПИН 26-30% (13-20% мужчин и 52-60% женщин) в течение жизни подвергались насилию со стороны партнеров по сексу. Была обнаружена взаимосвязь между перенесенным в течение жизни насилием со стороны половых партнеров и более высоким уровнем рискованности сексуального поведения (р=0,027), а также обнаружением у наркопотребителей серологических маркеров сифилиса (р<0,001) и антител к вирусу простого герпеса 2 типа (р=0,012).

Среди ПВО 25% (19% мужчин и 36% женщин) в течение жизни перенесли насилие со стороны половых партнеров. 65% случаев перенесенного насилия были сопряжены с употреблением алкоголя одним или обоими партнерами. Случаи насилия в межличностных отношениях сексуальных партнеров были ассоциированы с рискованным алкопотреблением (р<0,001), приемом наркотиков (р=0,006), а также рискованным сексуальным поведением (р=0,021),

8. Участие ПИН в программе долгосрочного медико-социально-психологического сопровождения само по себе являлось эффективной превентивной стратегией и способствовало изменению поведения, связанного с риском заражения ИППП/ГКИ. Увеличить эффективность профилактического вмешательства позволило проведение серии психологических коммуникативных тренингов, основанных на модели «равный - равному» и направленных на коррекцию поведенческих рисков. У участников превентивной интервенции

уменьшилась частота употребления наркотиков, в частности, инъекционных психостимуляторов амфетаминового ряда (р<0,001), применения рискованных инъекционных практик (р=0,019) и употребления наркотиков в группе (р=0,025), уменьшилось количество текущих половых партнеров (р<0,001), в том числе случайных и коммерческих, сформировались более позитивные поведенческие установки в отношении защищенного секса (р=0,003). Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в группе, где проводились тренинги, оказалась в 1,84 раза ниже, чем в контрольной группе, что с учетом уровня значимости (р=0,088) можно рассматривать как тенденцию к снижению заболеваемости. Таким образом, сопровождение и обучающие тренинги позволили уменьшить риск заражения ПИН ИППП/ГКИ как инъекционным, так и половым путями.

9. В группе ПВО даже вмешательство, заключавшееся только в предоставлении информации профилактической направленности и периодических встречах с консультантом-психологом и не включавшее мотивационного компонента и формирования полезных навыков, позволило достичь значительного уменьшения риска заражения ИППП. В частности, у ПВО значимо снизилось число половых партнеров (р<0,001), частота незащищенных половых контактов (р<0,001), повысилась информированность об ИППП и ВИЧ-инфекции (р<0,001), сформировались более позитивные установки в отношении защищенного секса (р<0,001), уменьшилась выраженность тревожности (р<0,001) и депрессии (р=0,024). Заболеваемость ИППП в период участия ПВО в превентивной программе уменьшилась в 4,3 раза (р<0,001). Проведение интервенции по модели «Информация-Мотивация-Поведение» позволило еще более снизить общий поведенческий риск ПВО за счет влияния на риск, ассоциированный с употреблением алкоголя (р=0,001). Таким образом, интервенция, проводимая в соответствии с моделью «Информация-Мотивация-Поведение», позволила существенно уменьшить вероятность инфицирования ПВО ИППП.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Профилактика распространения ИППП/ГКИ в субпопуляции ПИН должна осуществляться путем проведения групповых поведенческих вмешательств на уровне их социальных сетей с распространением профилактической информации через неформальных сетевых лидеров (обучение по модели «равный — равному»). Программы интервенций должны учитывать особенности социальных сетей и иметь целью их реструктуризацию и изменение принятой в сетях социальной нормы, а также включать компоненты, направленные на коррекцию рискованного сексуального поведения, психоэмоциональных нарушений, снижение рисков, связанных с употреблением алкоголя.

2. Поведенческие вмешательства в группе ПИН рекомендуется проводить на базе специализированных центров, предпочтительно расположенных вне государственных учреждений здравоохранения, где организована служба долгосрочного комплексного медико-социально-психологического сопровождения наркозависимых мультипрофессиональной командой, включающей врачей, средний медицинский персонал, психологов, социальных работников и других специалистов.

3. Привлекать ПИН для участия в превентивных поведенческих программах рекомендуется через их социальные сети с помощью стратегии «снежного кома», а также через службы помощи наркозависимым и методом уличной аутрич-работы. Для длительного удержания ПИН в профилактической программе необходим индивидуальный пациент-центрированный подход при сопровождении, основанный на принципах бесплатности, анонимности, отсутствия стигматизации и дискриминации.

4. Профилактика распространения ИППШТСИ в группе пациентов венерологических отделений КВД должна осуществляться в форме индивидуального консультирования, включающего три обязательных элемента: информирование об инфекциях, путях их передачи и способах профилактики, мотивацию к снижению поведенческих рисков и формирование навыков предохранительного поведения. Программа профилактического вмешательства должна включать коррекцию риска заражения ИППП, связанного с избыточным алко-потреблением, употреблением наркотиков, особенно неинъекционных, а также психоэмоциональным дистрессом.

5. Профилактические мероприятия среди контингента учреждений венерологического профиля рекомендуется осуществлять непосредственно на базе клиник и диспансеров, приближая специалистов по коррекции поведения к целевой популяции, для чего создавать в медицинских учреждениях мульти-профессиональные команды специалистов, получивших специальную подготовку в области первичной профилактики ИППП.

6. Доказавшие свою эффективность в рамках данного исследования модели поведенческих интервенций - медико-социально-психологическое сопровождение ПИН в сочетании с групповыми тренингами и обучением по принципу «равный-равному» и вмешательство по модели «Информация-Мотивация-Поведение» в группе ПВО - рекомендуются для широкого внедрения в практику работы служб и организаций, оказывающих помощь представителям указанных групп населения.

Перспективы дальнейшей разработки темы исследования

Неблагополучная эпидемическая ситуация с заболеваемостью ИППП/ГКИ диктует необходимость дальнейшей разработки, апробации и внедрения в практику новых моделей мультидисциплинарных поведенческих вмешательств - как для применения в субпопуляциях ПИН и ПВО, так и для других целевых групп повышенного риска заражения: работников коммерческого секса, подростков, мигрантов, заключенных, ВИЧ-инфицированных лиц, ВИЧ-дискордантных пар и др. Требуется разработка гендерно-специфических программ профилактики ИППП/ГКИ, учитывающих особенности психологии и полоролевого поведения женщин, подверженных большему риску заражения по сравнению с мужчинами. В программу таких вмешательств следует включать компоненты, направленные на предупреждение партнерского насилия и управление виктимизацией. Необходимо учитывать, что наибольшая эффективность профилактических вмешательств достигается в том случае, если они являются: • первичными (направлены на предупреждение заражения);

• поведенческими (нацелены на изменение поведения, способствующего заражению);

• адресными (ориентированы на применение в конкретных субпопуляциях повышенного поведенческого риска);

• теоретически обоснованными (базируются на общепризнанных научных концепциях коррекции поведения);

• мультидисциплинарными (предусматривают участие и тесное взаимодействие команды специалистов различного профиля в ведении одного пациента);

• пациент-центрированными (учитывают интересы, особенности и потребности конкретного представителя целевой группы и предусматривают индивидуальную стратегию и тактику его сопровождения);

• адаптированными к социально-экономическим, культурно-историческим, религиозным особенностям сообщества, в котором будет применяться.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соколовский, Е.В. К вопросу о клинической трактовке данных серологического обследования на сифилис / Е.В. Соколовский, Т.В. Красносельских // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2008. - № 3. - С. 42-46.

2. Информированность посетителей учреждений венерологического профиля об ИППП/ВИЧ и рискованном сексуальном поведении / Т.В. Красносельских, A.B. Шаболтас, Р.В. Скочилов [и др.] // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. - 2010. - № 1 (8). - С. 50-56. •

3. Красносельских, Т.В. Современный сифилис: эпидемиологические тенденции и достижения в области изучения Treponema pallidum / Т.В. Красносельских, Е.В. Соколовский // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. - 2010. -№1(8).-С. 84-87.

4. Косвенная оценка вероятности заражения ВИЧ-инфекцией иа основе данных о последних эпизодах рискованного поведепия / А.Е. Пащенко, А.Л. Тулупьев, Т.В. Тулупьева, Т.В. Красносельских [и др.] // Здравоохранение Российской Федерации. - 2010. - № 2. - С. 32-35.

5. Установки в отношении защищенного секса у посетителей учреждений венерологического профиля / Т.В. Красносельских, A.B. Шаболтас, Р.В. Скочилов [и др.] // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. - 2010. - № 2 (9). - С. 45-52.

6. Красносельских, Т.В. Патогенез и современные особенности клинической картины приобретенного сифилиса (часть I) / Т.В. Красносельских, Е.В. Соколовский // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. - 2010. - № 2 (9). — С. 73-76.

7. Красносельских, Т.В. Факторы риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, по данным учреждений венерологического профиля Санкт-Петербурга / Т.В. Красносельских, а Абдала // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2010. - № 3. - С. 48-51.

8. Распространенность и факторы риска заражения ИППП/ВИЧ в группе потребителей инъекционных наркотиков / Т.В. Красносельских, A.B. Шаболтас, Е.В. Соколовский, А.П. Козлов // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2010. - Т. 17, № 3. - С. 69-73.

9. Анализ гранулярных данных и знаний в задачах исследования социально значимых видов поведения / A.B. Суворова, АЛ. Тулупьев, А.Е. Пащенко, Т.В. Тулупьева, Т.В. Красносельских // Компьютерные инструменты в образовании. - 2010. - Т. 4. - С. 30-38.

Ю.Уровеиь заболеваемости и детерминанты риска заражения ВИЧ-инфекцией и ИППП в когорте потребителей инъекционных наркотиков / Т.В. Красносельских, A.B. Шаболтас, C.B. Веревочкин [и др.| // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. - 2010. 3 (10). - С. 23-30.

11.Красносельских, Т.В. Патогенез и современные особенности клинической картины приобретенного сифилиса (часть II) / Т.В. Красносельских, Е.В. Соколовский II Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. - 2010. - № 3 (10). - С. 66-70.

12.Изменение рискованного поведения потребителей инъекционных наркотиков в процессе социально-психологического сопровождения / Т.В. Красносельских, A.B. Шаболтас, C.B. Be-

ревочкин [и др.] // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. - 2010. - № 4 (11). - С. 27-36.

13.Красносельских, Т.В. Достижения и перспективы совершенствования серологической диагностика сифилиса и оценки излеченности / Т.В. Красносельских, Е.В. Соколовский // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. - 2010. -№ 4 (11). - С. 69-75.

14.Красносельских, Т.В. Сифилис: старая проблема и новые вызовы / Т.В. Красносельских, Е.В. Соколовский // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. - 2010. - № 6 (13). - С. 5-8.

15.Поведенческие детерминанты риска заражения ВИЧ и инфекциями, передаваемыми половым путем, у потребителей инъекционных наркотиков / Т.В. Красносельских, А.В. Шабол-тас, С.В. Веревочкин, А.П. Козлов // Вестник Санкт-Петербургского университета, серия 12 «Психология, социология, педагогика». - 2011. — К» 1. — С. 255-267.

16.Обработка систематической ошибки, связанной с длиной временных интервалов между интервью и последним эпизодом в гамма-пуассоновской модели поведения / Д. Зельтерман, А.Л. Тулупьев, А.В. Суворова, А.Е. Пащенко, В.Ф. Мусина, Т.В. Тулупьева, Т.В. Красносельских, Л. Гро, Р. Хаймер / Труды СПИИРАН. - 2011. - Вып. 1 (16). - С. 160-185.

17.Красносельских, Т.В. Нейросифилис: нерешенные проблемы п невыученные уроки (часть II) / Т.В. Красносельских, Е.В. Соколовский // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. - 2011. — № б (19). - С. 7-11.

^.Автоматизированный инструментарий для опроса респондентов об эпизодах рискованного поведения: первичный анализ результатов применения / А.В. Суворова, В.Ф. Мусина, Т.В. Тулупьева, A.JI. Тулупьев, Т.В. Красносельских, А.А. Фильчеиков, А.А. Азаров, Н. Абдала / Труды СПИИРАН. - 2013. - Вып. 26. - С. 175-193.

19.Депрессия и рискованное сексуальное поведение / А.В. Шаболтас, В. Жан, Р.В. Скочилов, Н. Абдала, Т.В. Красносельских // Вестник Санкт-Петербургского университета, серия 16 «Психология. Педагогика». - 2013. - Вып. 4. - С. 33-43.

20.Модели ВИЧ-рискованного поведения в контексте психологической защиты и других адаптивных стилей / Т.В. Тулупьева, А.Е. Пащенко, АЛ. Тулупьев, Т.В. Красносельских [и др.]. - СПб.: «Наука», 2008. - 138 с.

21.Sexually transmitted infections, sexual risk behaviors and the risk of heterosexual spread of HIV among and beyond IDUs in St. Petersburg, Russia / N. Abdala, T.V. Krasnoselskikh, A.J. Durante [et al.] // European Addiction Research. - 2008. - Vol. 14, № 1. - P. 19-25.

22.Comparing sexual risks and patterns of alcohol and drug use between injection drug users (IDUs) and non-IDUs who report sexual partnerships with IDUs in St. Petersburg, Russia / N. Abdala, E. White, O.V. Toussova, T.V. Krasnoselskikh [et al.] // BMC Public Health. - 2010. - Vol. 10, № 1. - P. 676-685.

23. Concurrent sexual partnerships and sexually transmitted diseases in Russia / W. Zhan, T.V. Krasnoselskikh, L.M. Niccolai [et al.] II Sexually Transmitted Diseases. - 2011. - Vol. 38, № 6. - P. 543-547.

24.Gap between consecutive sexual partnerships and sexually transmitted infections among STI clinic patients in St Petersburg, Russia / W. Zhan, T.V. Krasnoselskikh, S.V. Golovanov [et al.] II AIDS and Behavior. - 2011. - Vol. 16, № 2. - P. 334-339.

25.Contraception use and unplanned pregnancies among injection drug using women in St. Petersburg, Russia / N. Abdala, T. Kershaw, T.V. Krasnoselskikh, A.P. Kozlov // Journal of Family Planning & Reproductive Health Care. - 2011. - Vol. 37, № 3. -P. 158-164.

26.Alcohol misuse, drinking contexts and intimate partner violence in St. Petersburg, Russia; results from a cross-sectional study / W. Zhan, A.V. Shaboltas, R.V. Skochilov, A.P. Kozlov, T.V. Krasnoselskikh, N. Abdala//BMC Public Health. -2011. - Vol. 11, № 1. - P. 629-634.

27.Correlates of abortions and condom use among high risk women attending an STD clinic in St Petersburg, Russia / N. Abdala, W. Zhan, A.V. Shaboltas, R.V. Skochilov, A.P. Kozlov, T.V. Krasnoselskikh // Reproductive Health. - 2011. - Vol. 8, № 1. - P. 28-34.

28.Age at first alcoholic drink as predictor of current HIV sexual risk behaviors among a sample of injection drug users (IDUs) and non-IDUs who are sexual partners of IDUs, in St. Petersburg, Russia / N. Abdala, N.B. Hansen, O.V. Toussova, T.V. Krasnoselskikh [et al.] // AIDS and Behavior. - 2012. - Vol. 16, №6. -P. 1597-1604.

29.Paitner violence perpetration and victimization and HIV risk behaviors in St. Petersburg, Russia / W. Zhan, N. Hansen, A.V. Shaboltas, R.V. Skochilov, A.P. Kozlov, T.V. Krasnoselskikh, N. Abdala // Journal

of Traumatic Stress. -2012. - Vol. 25, № 1. -P. 86-93.

30.Depressive symptoms and unprotected sex in St. Petersburg, Russia / W. Zhan, A.V. Shaboltas, R.V. Skocbilov, A.P. Kozlov, T.V. Krasnoselskikh, N. Abdala // Journal of Psychosomatic Research. - 2012. -Vol. 72,№5. -P. 371-375.

31.Gender differences in the relationship between alcohol use and depressive symptoms in St. Petersburg, Russia // W. Zhan, A.V. Shaboltas, R.V. Skochilov, A.P. Kozlov, T.V. Krasnoselskikh, N. Abdala //'journal of Addiction Research & Therapy. - 2012. - Vol. 3, № 2. - doi:10.4172/2155-6105.1000124.

32. Inebriation, drinking motivations and sexual risk taking among sexually transmitted disease clinic patients in St. Petersburg, Russia / N. Abdala, L.E. Grau, W. Zhan, A.V. Shaboltas, R.V. Skochilov, A.P. Kozlov, T.V. Krasnoselskikh // AIDS and Behavior. - 2013. - Vol. 17, № 3. -P. 1144-1150.

33.Sexual behaviours, knowledge and attitudes regarding safe sex, and prevalence of non-viral sexually transmitted infections among attendees of youth clinics in St. Petersburg, Russia / E. Shipitsyna, T. Krasnoselskikh, E. Zolotoverkhaya [et al.] // J Eur Acad Dermatol Venereol. - 2013. - Vol. 27, № 1. - e75-eS4.

34.Efficacy of a brief HIV prevention counseling intervention among STI clinic patients in Russia: a randomized controlled trial / N. Abdala, W. Zhan, A.V. Shaboltas, R.V. Skochilov, A.P. Kozlov, T.V. Krasnoselskikh // AIDS and Behavior. - 2013. - Vol. 17, № 3. - P. 1016-1024.

35. Cultural adaptation of an intervention to reduce sexual risk behaviors among patients attending a STI clinic in St. Petersburg, Russia // L.E. Grau, T.V. Krasnoselskikh, A.V. Shaboltas [et al.] // Prevention Science. - 2013. - Vol. 14, № 4. - P. 400-410.

36.Correlates of unprotected sexual intercourse among women who inject drags or who have sexual partners who inject drugs in St Petersburg, Russia / N. Abdala, N.B. Hansen, O.V. Toussova, T.V. Krasnoselskikh [et al.] // The Journal of Family Planning and Reproductive Health Care. - 2013. - Vol. 39, №3.-P. 179-85.

37.History of childhood abuse, sensation seeking, and intimate partner violence under/not under the influence of a substance: a cross-sectional study in Russia / W. Zhan, A.V. Shaboltas, R.V. Skochilov, T.V. Krasnoselskikh, N. Abdala // PLoS ONE. - 2013. - Vol. 8, № 7. - e68027.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ВПГ-2 - вирус простого герпеса 2 типа ГКИ - гемоконтактные инфекции

ИМП - модель «Информация-Мотивация-Поведение»

ИН - инъекционные наркотики

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

ИФА - иммуноферментный анализ

КВД - кожно-венерологический диспансер

КГ - контрольная группа

МСПС - модель «Медико-социально-психологическое сопровождение»

ПВО - пациенты венерологического отделения диспансера

ПИН - потребители инъекционных наркотиков

РДС - расстройства депрессивного спектра

САР - стимуляторы амфетаминового ряда

СС - социапьная(ые) сеть(и)

ШББ - шкала безнадежности Бека (Beck's Hopelessness Scale, BHS)

ТТТГТР-7 - шкала оценки общей тревожности, или генерализованного тревожного расстройства

(Generalized Anxiety Disorder 7-item Scale, GAD-7) ШД-ЦЭИ - шкала депрессии Центра эпидемиологических исследований (The Center for Epidemiologic

Studies Depression Scale, CES-D); ШД-ЦЭИ-10 - сокращенная версия шкалы (CES-D10) ЭГ - экспериментальная (интервентная) группа

AUDIT - тест на выявление нарушений, связанных с употреблением алкоголя (Alcohol Use Disorders Identification Test); краткие варианты теста: AUDIT-C (AUDIT-Consumption) - вариант «Объем потребления», AUDIT-QF - (AUDIT-Quantity-Frequency) - вариант «Количество-Частота» FAST - тест быстрого скрининга на наличие проблем с алкоголем (Fast Alcohol Screening Test)

Подписано в печать 18. 04.14 Формат 60x84/16

Обьем 2, пл. Тираж 100 экз. Заказ №340

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.