Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Инфаркт миокарда среди водителей автотранспорта: частота, психосоциальные факторы, особенности клиники, реабилитация и профессиональная работоспособность

ЖИЛОВА Ирина Исмаиловна

ИНФАРКТ МИОКАРДА СРЕДИ ВОДИТЕЛЕЙ АВТОТРАНСПОРТА: ЧАСТОТА, ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ, ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, РЕАБИЛИТАЦИЯ И ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ

14 00 06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2007

003173830

Работа выполнена в ГОУ ВПО Кабардино-Балкарском государственном медицинском университете им X М Бербекова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Эльгаров Анатолий Адальбиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Дроботя Наталья Викторовна

доктор медицинских наук, профессор Сидоренко Борис Алексеевич

Ведущая организация Московский государственный медико-

стоматологический медицинский унивсраггет

Защита состоится «6» ноября 2007 г в-/(9 час на заседании

диссертационного совета Д 208 082 03 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете ( 344022, г Ростов-на- Дону,, пер Нахичеванский , 29)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « 03»» октября 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Хаишева Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В настоящее время в большинстве развитых стран мира ССЗ являются ведущей причиной смертности населения Около 90% всех случаев кардиоваскулярной смерти приходится на ИБС и мозговой инсульт (Оганов Р Г с соавт, 2002, 2003, В И Харченко с соавт, 2005) В России вклад ССЗ в общую смертность составляет 55% (С А Шалыюва с соавт, 2002, Р Г Оганов, 2003) При этом причиной почти половины всех случаев смерти от ИБС является ИМ Именно поэтому предупреждение этого заболевания имеет важную медицинскую и социальную значимость практически для всех стран с высоким уровнем экономического развития

В настоящее время в России и за рубежом активно разрабатываются и внедряются в практику программы кардиологической реабилитации, в т ч и ускоренной (Н Б Лебедева с соавт, 2007 А ЯогапзЬ, 1996) Большинство из этих программ содержит преимущественно медицинские и физические аспекты Как для мужчин, так и для женщин значимость психосоциальных факторов признается как определенная (Лебедева Н Б с соавт, 2007), о чем свидетельствуют наличие выраженных психических нарушений, определяющих необходимость более длительного стационарного лечения или проведения наряду с кардиологической реабилитацией мероприятий по специальной программе психокоррекции модификации ФР с целью вторичной профилактики ИБС

Особую тревогу вызывает увеличение числа лиц трудоспособного возраста в структуре заболеваемости ИМ с высоким уровнем смертности (Е И Чазов, 2002, А М Калинина, 2002, Р Г Оганов, Г Я Масленникова, 2002) Проведенные исследования показали, что влияние на развитие ИМ оказывает наряду с классическими ФР, психосоциальный стресс, обусловленный образом жизни населения (В В Константинов, ЛИ Мазур, 1997, В В Гафаров с соавт , 2002, Р Г Оганов с соавт, 2001, 2002, В С Шера-шов, 2002) При этом одним из наиболее важных факторов, формирующим образ жизни и оказывающим большое влияние на развитие ИБС является профессия Считается доказанной четкая связь между профессией и частотой ССЗ (Б М Липовецкий, 1997, В С Шерашов с соавт , 2002), обусловленных, в первую очередь, производственным стрессом, особенно значимым для лиц операторских профессий, в частности ВА, подвергающихся в процессе работы воздействию постоянного ПЭН (А И Вайсман, 1987, А Г Аринчина, 2001, А А Эльгаров, РМ Арамисова, 2001, в Агопввоп е1 а1, 1998)

Известно, что вредные производственные факторы способны «запускать» патогенетические механизмы развития и прогрессирования не только профессиональных, но и общих заболеваний, в первую очередь, ССЗ, в

том числе ИМ Действительно, в проведенных исследованиях отмечено, что водители-профессионалы чаще болели ИБС (В В Константинов, JIИ Мазур, 1997, А А Эльгаров с соавт, 2001, GW Evans, G Johansson, 1998, A Rosengren et al, 1991) и ИМ (Й Н Блужас с соавт, 2003 N Нашшаг et al, 1992, I Alfredsson et al, 1993, P Gustavsson et al, 1996), чем работники других профессий Ошибки при принятии решений ВА наряду с поведенческими, психологическими и иными характеристиками могут быть связаны с наличием ССЗ Показано повышение вероятности совершения ДТП В А с ССЗ на 10% по сравнению со здоровыми, что обусловлено снижением уровня психофизиологических показателей и, соответственно, профессиональной «надежности» (А И Вайсман, А А Эльгаров, 1996, А А Эльгаров с соавт, 2001, Арамисова, 2002) Следовательно, диагностика уровня безопасной профессиональной деятельности ВА с ИМ имеет важное практическое значение с точки зрения БДД В этой связи востребованным следует считать необходимость реализации специального научного проекта, посвященного изучению эпидемиологической и клинической частоты ИМ и ФР АС среди ВА, особенностей клиники и реабилитации, профессиональной пригодности к управлению транспортом для разработки системы мер первичной и вторичной профилактики ИМ среди ВА, а также рациональную программу восстановительного лечения для предупреждения различных осложнений и сохранения профессионального долголетия Известно, что ВА, перенесшие ИМ без значительных осложнений, находясь в относительно удовлетворительном состоянии, возвращаются к прежней профессии, несмотря на официальные медицинские противопоказания Именно поэтому возникает реальная необходимость реализации указанного выше проекта Проведение данного исследования имеет не только медицинское, но и социальное значение т к проводится с целью повышения уровня БДД посредством улучшения здоровья ВА В литературе практически отсутствуют исследования, посвященные распространенности ИМ среди водителей-профессионалов, особенностям клиники и реабилитации, критериям профессиональной пригодности шоферов в постинфарктном периоде

Цель работы: изучение эпидемиологической и клинической частоты ИМ среди ВА, ФР АС, особенностей его клинического течения, а также динамики показателей психологического и психофизиологического статуса, качества жизни, их влияние на дальнейший прогноз заболевания и профессиональную трудоспособность

Достижению указанной цели служили следующие задачи

1 Установить эпидемиологическую и клиническую частоту ИМ, ФР АС и особенности его течения в популяции ВА

2 Изучить состояние кардиогемодинамики ВА с постинфарктным кар-

диосклерозом, а также психологические и психофизиологические характеристики в динамике

3 Оценить изменения показателей качества жизни ВА в зависимости от стадии ИМ и постинфарктного периода, а также психосоциального статуса

4 Определить роль санаторного этапа восстановительного лечения в медицинской и профессиональной реабилитации ВА, перенесших ИМ

5 Разработать программу профилактики и реабилитации ВА, перенесших ИМ, а также критерии профессиональной пригодности шоферов с постинфарктным кардиосклерозом

Научная новизна. Впервые установлена эпидемиологическая и клиническая частота ИМ у ВА, его клинические особенности с учетом их психосоциальных характеристик Показана зависимость частоты ИМ от уровня ФР АС, возраста и вида транспортного средства Обнаружены изменения психологических характеристик и качества жизни ВА, обусловленные течением ИМ, а также их положительная динамика в процессе этапного восстановительного лечения с использованием системы медицинского образования и просвещения Впервые обнаружены нарушения системы оперативного реагирования (ПЗФиК) шоферов, перенесших ИМ, выраженность которых зависит от течения болезни, возраста пациента и социального статуса (прежде всего, возвращение к прежней деятельности) Подтверждены существование высокого сердечно-сосудистого риска у ВА и значительная их подверженность возникновению данного заболевания Выявлены относительно специфические особенности клинического течения ИМ, характеризующиеся возникновением ИМ, как правило, в трудоспособном и молодом возрасте, отсутствием коронарного анамнеза, тяжелым течением, а также высокой частотой пограничных нервно-психических расстройств, клинически не регистрируемых эпизодов ишемии миокарда и нарушений ритма сердца Показана зависимость КЖ от тяжести течения заболевания и дальнейшего трудоустройства Убедительно продемонстрировано практическое значение психологического и психофизиологического тестирования, СМ ЭКГ лиц операторских профессий, перенесших ИМ, при решении вопроса о профессиональной пригодности Сформирована программа психофизиологического мониторинга ВА с постинфарктным кардиосклерозом

Основные положения, выносимые на защиту:

— эпидемиологическая и клиническая частота ИМ среди ВА достаточно высокая и имеет тенденцию к росту, характер и специфика профессиональной деятельности ВА способствуют возникновению ИМ

— ИМ оказывает существенное влияние на психологические, психофизиологические характеристики и качество жизни ВА, зависящие от тяжести заболевания, возраста, стажа, вида автотранспорта

— клинико-гемодинамические характеристики и качество жизни пост-

инфарктных ВА более стабильные у ВА, вернувшихся к прежней профессиональной деятельности,

- психологическое, психофизиологическое тестирование и СМ ЭКГ ВА, перенесших ИМ, обязательное условие при решении вопросов медико-социальной экспертизы трудоспособности

Практическая ценность работы Полученные результаты установили реальную частоту, особенности клиники ИМ среди шоферов Установленные изменения психологического статуса и качества жизни у ВА с ИМ, определяющие прогноз, предполагают их раннюю диагностику применением специальных методов их оценки Обнаруженные возможности СМ ЭКГ у лиц с перенесенным ИМ выявлять скрытых признаков коронарной недостаточности и аритмий сердца - основание для обязательной оценки кардиогемодинамики Бесспорна практическая значимость ПФТ при решении медицинских и экспертных вопросов профессиональной пригодности Обоснована необходимость пересмотра отдельных положений официальных медицинских противопоказаний при управлении автотранспортными средствами

Внедрение в практику Основные положения диссертационной работы внедрены в практическую деятельность республиканского кардиологического центра, городской клинической больницы №1, а также поликлиники № 2 и № 4 Практические рекомендации реализуются в рамках республиканской целевой программы «Выявление и профилактика АГ в КБР» Результаты научного исследования используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии медицинской факультета Кабардино-Балкарского госуниверситета им X М Бербе-кова Материалы научного исследования отражены в 18 печатных научных работах

Апробация диссертации Отдельные положения и результаты научного исследования доложены на заседаниях республиканского научно медицинского общества терапевтов и кардиологов (Нальчик,2003, 2005), 2 и 3-й СевероКавказской научно-практической конференциях «Актуальные вопросы неотложной терапии на догоспитальном этапе» (Нальчик, 2002, 2006), V съезде кардиологов ЮФЮ (Кисловодск, 2006) Диссертационная работа доложена и обсуждена на расширенном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии, общественного здоровья и организации здравоохранения медицинского факультета КБ ГУ 29 июня 2007 г

Публикации. По теме научного исследования опубликованы 18 печатных работ, в том числе 3 статьи в журнале, включенном ВАК РФ в обязательный перечень изданий

Объем и структура диссертации Научная работа изложена на 149 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы,

материал и методы, полученные результаты и их обсуждение, заключение, выводы и практические рекомендации Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 17 рисунками Список литературы представлен 145 российским и 103 зарубежными источниками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. На I этапе в рамках национальной программы «Эпидемиологии ИБС и атеросклероза в различных регионах страны» были обследованы 1196 мужчин-ВА в возрасте 20-59 лет (отклик составил 87,5%) и 864 лиц не водительских профессий (ГС)

Скрининг проводился в утренние часы (с 5 30 до 8 30) и включал опрос по стандартной анкете ВОЗ для выявления СН, возможного ИМ в анамнезе, опрос о поведенческих привычках - НФА, ИМТ, употребление А, К, наличие ПЭН, перенесенных заболеваниях, регистрацию антропометрических параметров, двукратное измерение АД в покое на правой руке, ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях с последующим кодированием по Миннесотскому коду, исследование обмена липидов для определения ОХС, ТГ, ХС ЛПВП и ХС ЛПНП Биохимические исследования выполнены у 469 (38,4%) В А (в отделе биохимии атеросклероза ГНИЦ ПМ МЗиСР на аппарате «Technicon АА-11»), для определения ХС ЛПОНП и ХС ЛПНП применялся метод Fridwald W Т et al (1973) ХС ЛПОНП = ТГ/5, ХС ЛПНП = ОХС - ХС ЛПОНП - ХС ЛПВП Для оценки роли вида автотранспорта были сформированы 3 подгруппы водители автобусов - 421, такси - 416, грузовых автомашин - 408 чел

На II этапе исследования в городских кардиологических отделениях Нальчика и центральных районных больниц КБР, а также в отделении реабилитации постинфарктных больных местного санатория им Б Э Калмыкова был проведен ретроспективный анализ 1574 историй болезней пациентов, перенесших ИМ Изучены 1187 карточек вызовов по поводу ИМ на станции скорой помощи г Нальчика, 274 амбулаторных карт поликлиник города и сельских амбулаторий за период с 1999-го по 2006 г для сравнительной оценки показателей обращаемости ВА и лиц неводительских профессий

Осуществлялось лечение и наблюдение 105 В А с ИМ (ОГ), поступивших в РКЦ и ГКБ N1 г Нальчика Диагноз ИМ устанавливался в соответствии с критериями ВОЗ «Miocardial infarction Commity Registers» (1976) на основании клинической картины, данных ЭКГ, ЭхоКГ и методов лабораторной диагностики (ферментемии) Кроме этого, при обследовании сотрудников АТП отобраны 15 ВА, перенесших ИМ, вернувшихся к прежней специальности Группу сравнения (ГС) составили 117 случайно отобранных пациентов с ИМ аналогичного возраста (все мужчины)

СМ ЭКГ (портативные мониторы «ИНКАРТ 400») выполнено 26 ВА и 27 мужчинам КГ через 3 месяца после ОИМ Во время санаторного этапа реабилитации наблюдались 82 (80%) ВА и 90 (79%) лиц КГ Всем им было предложено участие в образовательном проекте «Школа для больных ИМ», при этом дали согласие 49 ВА и 52 пациента КГ Из числа водителей 8 чел отказались от медицинского просвещения и они пополнили КГ (60)

Психологическая диагностика (тест СМОЛ) и ПФТ ВА (комплекс хроно-рефлекосметрический, КХР-1) выполнены в стационаре на 4-6-е, 10-12, а также перед выпиской и санатория регистрировались время латентной и моторной реакции (в сек) и слежения за движущимся объектом (СДО)

Показатели качества жизни больных (КЖБ) ВА после перенесенного ИМ изучались по методике Д М Аронова и В П Зайцева (2002) на 36-й день болезни и после санаторного этапа реабилитации Для сравненной оценки результатов исследований из числа ВА, перенесших ИМ, были сформированы три группы 1-е неблагоприятным течением, II — с благоприятным течением, III - через 18 месяцев после перенесенного ИМ В I и

II группах указанные методы исследований проводились в 2 этапа а) первые 4-6 суток после возникновения ИМ, б) через 10-14 суток Пациенты

III группы были разделены также на 3 подгруппы А) прошедшие курс санаторно-курортной реабилитации и участвовавшие в проекте «Школа для больных ИМ» (ГН), В) без санаторно-курортной реабилитации и не участвовавшие в образовательном проекте (ГК), С) ВА с постинфарктным кардиосклерозом, вернувшихся к прежней работе

Результаты исследований обработаны на персональном компьютере типа IBM-PC/AT при помощи стандартного пакета программ Microsoft Excel-2000, программы для обработки статистических материалов «БИО-CT AT» Использовались параметрические и непараметрические критерии Крускала-Уоллиса, Дана, Фридмана, Ньюмена-Кейлса и z-критерий

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Эпидемиология ИМ и ФР АС. Особый практический и научный интерес представляют сведения о реальной эпидемиологической частоте ИМ и СН в популяции шоферов-профессионалов (табл 1, в связи с тем, что, ВА с указанными состояниями управляют транспортным средством, что может сказаться на качестве профессиональной деятельности, следовательно, БДД Вместе с тем, отсутствие необходимых лечебно-профилактических мер (в т ч и образовательных) приведет к прогрессированию имеющихся кардиогемодинамических изменений и развитию серьезных жизнеугро-жающих осложнений, вплоть до внезапной сердечной смерти Кроме того, большинство ВА из-за особенностей профессии (систематический психоментальный стресс) и «шоферского» не рационального стиля жизни «отягощены» ФР АС, что вкупе с указаниями на ИМ и СН могут значительно повысить у

них сердечно-сосудистый риск со всеми вытекающими из этого обстоятельства медицинскими и социальными последствиями

Таблица 1

Частота ИМ, ИБС и ФР атеросклероза среди ВА и лиц не водительских профессий

Возраст (лет) Число (п) АГ Знали о болезни Лечились /эффективно ГЛЖ/ НФА К/А ИМТ ДЛП ИБС/ИМ

20-29 327* 11,9 2,4 0/0 4,6/11,2 81,0/90,8 2,7 11,3 2,7/0,9

30-39 389* 19,7 18,7 32,3/25,2 17,7/12,5 84,6 91,5 15,2 17,9 7,5/2,8

40-49 284* 26,7 39,4 39,7/33,4 24,6/12,4 78,8 87,3 23,2 28,5 19,0/4,2

50-59 196* 47,4 57,6 48,4/55,6_ 51,5/35,6 60,2 84,7 31,6 32,6 19,8/6,6

20-59 1196* 23,8 25,6 27,9/25,2 23,3/17,5 78,8 89,3 10,9 18,7 8,2/3,8

20-29 335** 8,4 4,2 5,7/10,5 3,6/10,5 76,4 80,2 0,9 9,3 0,6/0,0

30-39 224** 14,7 26,8 42,8/40,9 15,2/11,3 72,3 82,1 9,3 10,2 3,6/1,3

40-49 156** 42,9 44,8 48,5/47,1 20,5/9,4 65,4 80,1 13,5 21,2 10 9/3,8

50-59 149** 50,6 65,8 59,6/67,7 46,1/11,5 50,6 66,7 26,9 25,0 12,2/5,8

20-59 864** 24,0 22,7 21,0/37,8 17,4/12,3 64,7 78,9 10,1 14,6 5,3/2,1

Примечание* - ВА, ** - лица не водительских профессий (КГ)

Эпидемиологическая частота ИМ, в целом, относительно умеренная -3,8% в ОГ и 2,1% - КГ Однако, если учесть практику обязательных профилактических осмотров работающего населения и, строг о ВА и лиц иных операторских профессий, то приведенные уровни распространенности ИМ представляются значительным Из табл 1 следует явное преобладание распространенности как ИМ, так и СН, основных ФР АС, за исключением АГ ( соответственно 23,8 и 24,0%) Так, среди ВА ДЛП (18,7%), К (78,8%), А (89,3%), ГЛЖ (23,3%) и НФА (57,2%) наблюдались достоверно (р<0 01) чаще, чем в КГ - соответственно ДЛП (14,6%), К (64,7%), А (78,9), ГЛЖ (17,4%) и НФА (12,3%) Эти данные указывают на зависимость частоты ФР АС, ИМ и СН от особенностей трудовой деятельности и демонстрируют наличие высокого сердечно-сосудистого риска среди шоферов

Подтверждением этому - сравнительная оценка эпидемиологической частоты ИМ и СН в обследованных группах - соответственно 8,2 и 3,8% среди В А и 5,3 и 2,1 в КГ

При этом, следует отметить зависимость частоты ИМ у ВА от типа транспортного средства (табл 2) максимальная распространенность эпидемиологических форм ИБС (13,2%) и ИМ (4,6%), ФР АС - К (91,1%), употребления А (90,4%) НФА (89,2%), ГЛЖ (45,6%), ИМТ (28,9%) и ДЛП (24,2%) как в отдельности, так и в сочетаниях (2-х - 79,6%, 3-х - 54,2%, 4-х - 39,1%) наблюдалась у водителей грузового автотранспорта и достоверно превышала частоту приводимых параметров у водителей, занятых пассажирскими перевозками (р<0,01)

сн

им

ООГ О КГ

Рис. 1. Частота ЛГ, СН, ИМ среди ВЛ и КГ

Эти результат не противоречат ряду исследований (И.В. Алдушина с соавт., 1990; А, И. Вайсман с соавт, 1996; A.C. Башкирёва, 2003; Й.Н. Блу-жае и соавт., 2003).

Таблица 2

Частота ИБС и ФР у ВА с учетом вида автотранспорта

Вид а вт ci-ip анс- Кол-во (») АГ Знали о на- _TI. :Ч,: i i АГ Лечились/ эффективно ГЛЖ НФА К А ИМТ ДЛП ИБС ИМ

Т 416 9,7 46,3 ' 46,3/50,0 19,2 62.5 68,7 64,6 12,9 7,6 2.1 0,2

Л 421 30,1* 33,0 33,0/33,3 36,1* 73,1* 77,9 73,4 19,9* 13,1* 3,8 2,6*

Г 408 4),6** 29,6 23,5/25,0 45,6** 89,2** 91,1* 90.4* 28,9* 24,2** 13,2** 4,6*

Примечание: различия достоверны * - 0,05, ** - 0,01; Т-такси, А-автобусы, Г-фугювыс

В табл. 2 показано строгое распределение ФР АС, СН и перенесенного ИМ среди шоферов, управляющих разными транспортными средствами. В цепом, среди ВА частота ИБС, ИМ и отдельных ФР достаточно высокая. При :угом, максимальная распространенность ИБС (13.2%) и ИМ (4,6%), ФР АС - К (91,1%), употребление А (90,4%), НФА (89,2%), ГЛЖ (45,6%), ИМТ (28,9%) и ДЛП (24,2%) как в отдельности, так и в сочетаниях (2-х -79,6%, 3-х - 54,2%, 4-х ■■■ 39,1%) наблюдалась у водителей грузового автотранспорта и достоверно превышала частоту приводимых параметров у водителей, занятых пассажирскими перевозками (0,01>р<0,05). Среди водителей автобусов достоверно чаще регистрировались как ФР АС, так и СН, и ИМ, а у водителей 1рузового транспорта в 1,0-1,5 раза чаще наблюдались ФР и в 4 раза - СН и ИМ (р<0.01), чем среди шоферов такси. Относительно «благоприятными» оказались водители легкового транспорта, у которых отмечалась не высокая распространенность ФР, например, АГ

(9,7%), при этом 46,3% наблюдались и получали медикаментозную терапию, из них положительный эффект отмечали 50% Соответственно, в этой группе наблюдалась низкая частота СН, ИМ Из приведенных данных следует реальность формирования значительного сердечно-сосудистого риска у работающего мужского населения региона, особенно лиц операторских профессий В целом, представленные результаты демонстрируют чрезвычайную эпидемиологическую напряженность в отношении ИМ и ФР АС среди ВА вообще и, особенно, работающих на грузовом автотранспорте Это означает большую вероятность развития у них пароксизмальных состояний со всеми последствиями - не только медицинскими (ухудшение качества труда и состояния здоровья вплоть до внезапной смерти), но и социальными снижение качества управления автотранспортом и увеличение числа ДТП у ВА с АГ, ИБС и ИМ

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о наличии более высокого сердечно-сосудистого риска среди ВА, чем среди лиц не водительских профессий, что говорит о вероятной роли профессии в процессе развития ранних коронарных катастроф В близкой к ВА профессиональной группе у машинистов локомотивов и их помощников также выявлена напряженность в отношении ФР АС, а также ранней заболеваемости и смертности от ИБС (В А Кудрин, 2000)

Изложенное подтверждает мнение - водительский труд следует расценивать как ФР, способствующий развитию ОССЗ и влияющий на течение уже имеющихся ИБС и АГ, ускоряющий развитие осложнений и раннюю утрату профессиональной работоспособности (в т ч и стойкую) Следовательно, можно предположить, что формирование и развитие ИМ у ВА является производственно обусловленным патологическим состояниям (А И Вайс-ман, А А Эльгаров, 1996, А А Эльгаров с соавт, 2001)

Инфаркт миокарда у ВА - частота, клиника, неотложная помощь, реабилитация. Рост официально зарегистрированной частоты ИМ за период с 1998-го по 2006 г (рис 2) выявлен как среди мужского населения, так и среди ВА Необходимо отметить некоторую неоднородность числа случаев ИМ среди ВА, в отличие от аналогичных величин в общей популяции Так, имел место рост частоты ИМ от 3 случаев в 1998 г до 18 - в 1999 г Как показано на рис 2, пики заболеваемости отмечались в 2000 г -26 и в 2006 г - 27 случаев Рост заболеваемости ИМ с 1998-го по 2000 г сменяется снижением этих показателей в последующие 2 года 2001 г - 15, 2002 г — 9 Однако с 2003 г вновь отмечается увеличение случаев ИМ у ВА с 14 в 2003 г, до 20 в 2004 г, 23 - 2005, 27 - 2006 г В целом, частота ИМ у ВА за анализируемый период в структуре заболеваемости ИМ колебалась по отношению к общей популяции от 1,6% в 1998 г до 17,4% в 2000 (2001 г -9,0%, 2002 - 8,6%, 2003 - 10,1%, 2004 - 9,4%, 2005 - 8,5%, 2006 г - 9,4%, (р<0 05) Следует отметить в целом сопоставимые колебания числа случаев ПИМ у ВА (до 8 в 2005 г)

25

20

15

—О-ИМуВА —-"ПИМ у ВА

10

5

0 -М

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Р и с 2 Частота ИМ у ВА за период с 1998-го по 2006 г

В целом частота зарегистрированных случаев ИМ составляет 9,5% Учитывая данные В В Константинова, Л М Мазур (1997), Й Н Блужаса и соавт (2003), обнаруживших достаточно высокую частоту ИМ среди ВА (10,4—15%) относительно других профессиональных групп, следует отметить прогрессивный рост числа ИМ у ВА и, следовательно, необходимость проведения активных комплексных профилактических мероприятий Увеличение заболеваемости ИМ среди ВА, по-видимому, связано с социально-экономической неопределенностью в обществе, негативно отразившейся на автотранспортной отрасли Возможно, наряду со спецификой профессии и образа жизни шоферов психосоциальные факторы усугубляют производственный стресс, ПЭН и формируют традиционно высокие уровни ФР АС среди шоферов (А А Эльгаров с соавт, 2001), что и является причиной увеличения заболеваемости ОИМ ВА в указанный временной промежуток В возрасте 20-29 лет ИМ диагностирован у 2 (1,90%), 30-39 -13 (12,38%), 40-49 - 37 (35,24%), 50-59 - 53 (50,5%) ВА Среди них II группу инвалидности имели 102 (97,1%) и III - 2 (1,9%), без группы инвалидности - 1 (0,9%) ВА Средний возраст ВА, перенесших ИМ оказался равным 49,02±2,1 года В КГ ИМ до 49 лет перенесли - 44 человека (37,6%), средний возраст составил 62,1±1,9 лет

В зависимости от вида транспорта 53 (50,47%) ВА с ИМ управляли грузовым, 27 (25,6%) - городским пассажирским, 19 (18,1%) - легковым и 6 (5,71%) - междугородним пассажирским автотранспортом Привлекает внимание частота ИМ среди ВА до 49 лет (49,5%) и ее связь с характером профессиональной деятельности и наличия ФР АС, что, вероятно, объясняется спецификой трудового процесса и высокими уровнями ПНПР у первых (Д Ч Теммоев, 1996, А С Башкирева, 2003) Наибольшее число ВА с ИМ были в возрасте 50-59 лет - 53 (49,5%), что, в целом, согласуется с данными различных исследований (М Я Руда с соавт, 1981, А Сыр-

кин,1988, А П Голиков, 2003, Й Н Блужас и соавт ,2003) и Американской кардиологической ассоциации (1998), утверждающих, что большинство жизнеугрожающих БСК клинически проявляются в старшем и пожилом возрастах ИМ в ОГ чаше выявлен при профессиональном стаже 1014 (25,7%), 15-19 (24,8%) лет, несколько реже - 5-9 (19,7%), 20-25 (14,7%) и свыше 25 лет (15,1%) Это отражает наибольший риск развития ИМ при стаже работы от 10 до 15 лет и выше Наряду с этим установпено - более половины случаев ОИМ (54,8%) сопряжено со свободным графиком работы (в условиях отсутствия контроля над режимом работы, отдыха и питания)

Сравнительная оценка частоты ФР АС в клинических группах выявила среди ВА достоверно (р<0,05) более высокие их уровни (табл 3), за исключением АГ (33,7 и 35,0%) и НФА (14,4 и 24,7%) соответственно

Таблица 3

ФР атеросклероза среди ВА и лиц неводительской профессии (%)

Возраст АГ ГЛЖ НФА К А Д-ЧП ИМТ

20-29 - 50 50 100 50 50 50

30-39 41,6 25 46,1 92,3 76,9 23,1 46,2

40-49 21,6 16,2 37,8 95,6 94,5 18,9 91,8

50-59 41,5 35,8 60,3 84,9 79,2 28,3 100

Всего 33,7 27,8** 14,4 86,5** 83,8** 74,3* 89,4**

20-29 17,6 11,7 - 64,7 5,8 5,8 16,6

30-39 33,3 7,4 18,2 69,4 59,2 18,5 31,8

40-49 24,3 11,4 22,2 57,2 71,4 91,4 2,7

50-59 47,2 23,6 36,2 55,2 71,0 100 23,4

Всего 35,0 14,2 24,7 65,8 58,9 64,9 51,2

Примечание выделены - ВА, обычный цвет - лица не водительских профессий, достоверность * - 0,05, ** - 0,01

Как следует из табл 3, К (86,5%), употребление А (83,8%), ИМТ (89,4%), ДЛП (74,3%) и ГЛЖ (27,8%) среди ВА регистрировались достоверно (р<0,01<0,05) чаще, чем в КГ (58 - 65,8%, 9-51%, 2-64%, 6-14, 2% соответственно)

Следует отметить сопоставимые уровни распространенности АГ в клинических группах - 33,7% у ВА и 35,0% в КГ Объяснением этому практика регулярных предрейсовых осмотров и отстранение от работы шоферов с гипертензивными реакциями и АГ II ст При этом настораживает одинаково низкие уровни информированности в обеих группах (19,5 и 21,0%), недостаточный охват лечением (23,0 и 26,5%) и эффективность последнего (10-12%) Эти данные соответствуют мнению ряда авторов (Р М Арамисова, 2002, А А Эльгаров с соав , 2001, 2003, Е В Ощепкова,

2002) Если учесть отмеченную выше более значительную эпидемиологическую частоту ИБС и АГ, а также ДЛП, К и ИМТ среди ВА, регистрацию неконтролируемой АГ примерно у четверти шоферов с ИМ, становится очевидной необходимость строгого и адекватного контроля ФР АС (сочетание терапии с медицинским просвещением) для предупреждения развития ОССЗ и ее осложнений среди шоферов Тем более, что имеются сведения - сердечно-сосудистый риск прямо пропорционален степени повышения АД и его резистентности к медикаментозной терапии, а у больных АГ после перенесенного ИМ вероятность сердечно-сосудистых осложнений превышает 30% (А И Демко с соавт, 2003)

Таким образом выполненное исследование показало достаточно высокую частоту ИМ среди ВА, являющейся результатом большой распространенности ФР ИБС (в особенности их сочетания), выявленными как на I, так и на II этапах работы, а также в предыдущих эпидемиологических исследованиях водителей-профессионалов (А А Эльгаров с соавт, 2000, Р М Арамисова, 2002) Полученные данные указывают на зависимость частоты ФР АС от особенностей профессиональной деятельности и демонстрируют наличие высокого сердечно-сосудистого риска среди шоферов

Клинические особенности ОИМ у ВА. Анализ медицинской документации и клинико-гемодинамических характеристик ВА с ИМ выявил ряд относительно значимых обстоятельств Во-первых, при отсутствии коронарного анамнеза ИМ перенесли 69,2% лиц, причем в возрасте до 49 лет - 59,7% (в КГ 59,6 и 50% соответственно) Проведенный опрос по анкете ВОЗ выявил наличие СН до перенесенного ИМ у 30,3% ВА, повторный ИМ - у 10,3% (в КГ значительно чаще 39,3 и 19,8% соответственно) Иначе говоря, установлена более высокая частота внезапного развития ИМ у ВА при сравнении с лицами не водительских профессий

В большинстве случаев в ОГ выявлена (^-образующая форма ИМ (79,1%), при этом в возрасте до 49 лет - у 37,6%, не (^-образующий - реже (20,9%), до 49 лет - у 19,3% пациентов

Чаще всего определялась передняя локализация ИМ (64,8%), значительно реже - нижняя 37 (35,2%), что сопоставимо с общепринятым мнением (М Я Руда, А А Зыско, 1971, А Л Сыркин с соавт , 1981, А П Голиков, 2003) Распространение зоны некроза миокарда на боковые отделы левого желудочка отмечалось в первом случае у 24,7% ВА и правого желудочка - 2,9%, во втором - распространение на боковую и заднюю стенки левого желудочка - 10,8%, на правый желудочек - 24,3%

Боли ангинозного характера в течение 2 недель - 1 месяца до возникновения ИМ отмечали 69,2% ВА, из них необходимую антиангинальную терапию получали лишь 5,3% В КГ эти же показатели составили - 50,0 и 41,1% соответственно Примечательным следует считать начало ангинозного синдрома через 1-2-е суток после ДТП у 3 (2,8%) ВА, что имеет практическое значение в рамках осуществления медицинского сопровож-

дения ВА вообще и, после дорожных конфликтов, в частности Болевой синдром и время возникновения носили типичный характер (М Я Руда, 1981, А П Голиков, 2003), что соответствует результатам предыдущих исследований, чаще в предутренние часы (4-9 ч ) - у 58 (55,2%) и в вечернее время (17-22 ч) - 39 (37,1%), реже - в ночное время (24-3 ч) -8 (7,6%) (Я Л Габинский с соавт , 1994), что было характерно для мужчин трудоспособного возраста, у которых ИМ чаще возникает в ранние утренние часы, когда необходимо отправляться на работу Развитие ИМ у В А в вечернее время, после окончании рабочего дня, связанно, вероятно, со значительными психоэмоцинальными, физическими перегрузками, характерными для трудовой деятельности шоферов

Вышеприведенные данные позволяют отметить частоту болезни у лиц молодого возраста (49,5%), отсутствие коронарного анамнеза (69,2%), значительное преобладание (^-образующей формы (79,1%), развитие ИМ в предутренние часы (79,1%) и позднюю обращаемость (97,1%) как относительно специфичные черты ИМ у ВА, которые подчеркивают необходимость осуществления мероприятий первичной, прежде всего, и вторичной профилактики ССЗ на АТП

Немаловажное значение имеет время и объем неотложной помощи, оказанной после появления первых симптомов заболевания для предупреждения развития возможных тяжелых осложнений В целом, за неотложной помощью на ССП обратились 82 (78,8%) ВА, самостоятельное обращение за медицинской помощью - 8 (7,7%) У 4 (3,8%) ВА рубцовые изменения миокарда выявлены ретроспективно при профилактических осмотрах В КГ выявлена более высокая частота обращаемости на ССП - 102 (87,1%) Более высокая частота обращаемости на ССП лиц КГ указывает на уровень их медицинской информированности, связанного с наличием высшего образования у большинства из них

После возникновения боли ангинозного характера первоочередной задачей, как известно, является обезболивающая терапия, так как болевой стресс приводит к снижению силы и скорости сокращения миокарда, способствует увеличению площади некроза миокарда (М Я Руда, 1976, А Л Верткин с соавт, 2000, А П Голиков, 2002) Тем не менее, в 65,8% случаях обезболивание осуществлялось с помощью «литической смеси» Наркотические препараты применялись в '/3 случаев (32,9%) Еще реже проводилась ней-ролептоналгезия (НЛА) - в 11,8% наблюдений В некоторых случаях НЛА применялась после морфина (или его аналогов), что является ошибочной тактикой, так как угнетающее действие на дыхание морфина и фентанила суммируется и повышается опасность дыхательных расстройств (А П Голиков, 2002) При этом, недостаточно соблюдалось общее правило проведения НЛА — стремление к минимальным эффективным дозам наркотических анальгетиков путем усиления НЛА за счет ненаркотических компонентов

Несмотря на отсутствие противопоказаний, антикоагулянтная терапия проведена лишь 49 (59,7%), дезагрегантная - 12 (14,3%) и антиангиналь-ная (нитроглицерин в таблетках сублингвально) - 29 (34,1%) В А В целом неотложная терапия лицам КГ и ОГ не различались

С угрожающими осложнениями в стационар были доставлены 4 (5,31%) ВА (с кардиогенным шоком, нарушениями ритма сердца по типу пароксизмов мерцательной аритмии, желудочковой тахикардии), а также эпизодом фибрилляции желудочков Следует отметить, что по данным литературы, наличие мерцательной аритмии у ВА в остром периоде после ИМ имеет важное прогностическое значение для дальнейшей экспертизы трудоспособности и требует индивидуального рассмотрения (M H Петров с сооавт , 1996, А Э Радзевич с соавт , 2006)

Таким образом, приведенные данные показали, что мероприятия неотложной помощи были выполнены не в полном объеме и в значительной степени не соответствовали стандарту догоспитальной терапии лицам с острой коронарной патологией Причиной этому являются, во-первых -отсутствие необходимых средств, ввиду слабой материально-технической обеспеченности ССМП Во-вторых, недостаточной компетентностью врачей линейных бригад СМП, которые, зачастую, первыми оказываются у больного, а также гиподиагностика ИМ, что является серьезной проблемой при оказании медицинской помощи населению (А П Голиков, A M Заи-кин, 1992, Е С Железняк с соавт, 1995, С Ю Марцевич, 2005, W В Gibier et al, 1990) Полученные данные демонстрируют необходимость специального профессионального обученбия медицинских работников ССМП В стационаре у 58,1% ВА течение заболевания протекало с осложнениями и оценивалось как тяжелое У ВА, перенесших Q-инфаркт миокарда наиболее частыми из них были ХСН (13,33%), аневризма левого желудочка (7,62%), ранняя постинфарктная стенокардия (2,86%), мерцательная аритмия (2,86%), желудочковая тахикардия (1,43%) Сочетание нескольких осложнений наблюдалось у 18,1% больных Рецидивирующее течение ОИМ среди ВА отмечено у 4 чел (3,8%) в возрасте 30-39 - 1,40-49 - 1, 5059 - 2, эпизоды ОЛЖН - 16 чел (15,24%), отек легких - 2 чел (0,19%), ОНМК-1чел (0,95%) Состояние 39 (37,14%) ВА оценивалось как сред-нетяжелое Течение ИМ сопровождалось частой одиночной предсердной 12 (31,6%) и желудочковой 14 (36,9%) экстрасистолией

Результаты СМ ЭКГ. Особый интерес привлекают результаты впервые выполненного у случайной выборки ОГ и КГ СМ ЭКГ В целом, эпизоды транзиторной ишемии (ЭТИ) миокарда зарегистрированы в 69,8 и 51,9% соответственно у ВА и лиц КГ (р<0,05) При этом, число эпизодов ишемии миокардаг(в час) и их длительность (в минутах) в ОГ достоверно (р<0,05) преобладали (соответственно 13,9 ±1,1 и 6,1±0,9) при сравнении с КГ (8,9±1,9 и 6,2±1,1) Наряду с этим, предсердные и желудочковые экст-

расистолии (70,5 и 49,8%), пароксизмальная тахикардия (14,7 и 6,9%) и мерцательная аритмия (12,7 и 7,5%), нарушения проводимости (32,1%) также регистрировались чаще в ОГ (р<0,05) В то же время более половины случаев НРСиП в обеих группах (57,4 и 51,7%) не сопровождались клиническими проявлениями Выявлена достоверная зависимость ЭТИ и НРСиП у ВА от варианта течения ИМ и уровня ФР (ГЛЖ, АГ и ДЛП) Имеет значение частота «немой» ишемии - 59,5 и 47,6% соответственно у ВА и лиц КГ, что указывает на риск развития серьезных осложнений, ПИМ и ВСС и является дополнительной особенностью ИМ у ВА Это обстоятельство имеет важное прикладное значение в связи с тем, что абсолютное большинство пациентов с ОССЗ не знают о наличии у них ЭКГ-симптомов ишемии миокарда и продолжают выполнять свои профессиональные обязанности, рискуя спровоцировать пароксизмальные жизне-угрожающие осложнения Полученные результаты свидетельствуют о достаточно высокой частоте ЭТИ среди ВА, сопоставимые с данными Б I Ра1е1, е1 а1 (2001), К М АккегЫш е1 а1, (2001) и несколько уступающие представленным в работе Р Д Курбанова с соавт (2004) данным, наблюдавших лиц неводительских профессий с нестабильной СН и СД Следует только подчеркнуть, что ЭТИ миокарда и, прежде всего «немая» ассоциируются почти с 4-х кратный ростом риска смерти и ИМ (Г В Рябы-кина, А В Соболев, 2000, К М АккегИшв е1, 2001) Приведенные сведения свидетельствуют о роли СМ ЭКГ в диагностике скрытой коронарной недостаточности у ЛОП, отягощенных ФР АС, для формирования индивидуальной программы профилактики ОССЗ Значение использованного метода продемонстрировано другими учеными (А Э Радзевич с соавт, 2006, Г В Рябыкина, А В Соболев, 2005), в т ч для выявления ИБС у железнодорожников Вместе с этим, практическое значение с точки зрения формирования значительного сердечно-сосудистого риска и высокой вероятности развития ДТП имеют и представленные данные о частоте НРСиП у ВА с ОССЗ

Следовательно, полученные нами результаты с учетом представленных сведений не оставляет сомнений в практической ценности СМ ЭКГ в системе медико-психологического мониторинга ВА и других ЛОП (железнодорожники, летчики, диспетчеры и др ) не только при наличии эпидемиологических форм ИБС и ее ФР, но и так называемых «здоровых»

Результаты психологического тестирования (СМОЛ). Психологическое исследование выявило более выраженные изменения психологического стагуса у В А, чем в КГ Изменения их психологического статуса характеризуются повышенным чувством страха тревожности, безысходности, свидетельствующие о значительной психосоциальной дезадаптации, негативно влияющей на клиническое течение заболевания Психические изменения, возникающие у ВА после ИМ связаны с семантикой диагноза опасность для жизни, отсутствие возможности самостоятельно влиять на

симптомы заболевания, необходимость ограничений социальной и профессиональной активности При сравнении усредненных профилей СМОЛ ВА первые 4-6 суток развития после развития ИМ, отмечается повышение показателей по всем клиническим шкалам В этом периоде болезни, чаще отмечалось чувство страха, тревожности, безысходности, что наиболее ярко проявилось в характеристике клинической шкалы СМОЛ в I группе, характеризующейся неблагоприятным течением ИМ В частности, наблюдалась, так называемая, «невротическая триада» - повышение суммарных показателей по шкалам ипохондрии (1) - 63,2, депрессии (2) - 73,6, истерии (3) - 62,0 Т баллов В КГ показатели по шкалам «невротической триады» равнялись 61,8 - 71,8 - 60,1 Т баллов соответственно Клинические проявления острого психоза были зафиксированы у 3 (2,85%) ВА с (^-ИМ в возрасте до 49 лет и проявлялись в агрессивности, категорическом нежелании признавать себя больными и выполнять врачебные рекомендации по ограничению физическои активности и приему медикаментозной терапии, нарушении ориентации в пространстве и времени Средний показатель СМОЛ у ВА составил 59,2 Т баллов, а в КГ - 58,3 Т балла, что означает наличие значительных психологических расстройств у первых Особо обращают на себя внимание высокие показатели шкалы 2 (депрессии), составляющие в ОГ в среднем 73,2 Т балла Менее высокие показатели шкалы депрессии (2) говорят о более выраженных депрессивных расстройствах у ВА, чем среди лиц не водительских профессий Менее выраженные психические изменения в КГ после 4-6 суток развития ИМ, вероятно, были обусловлены более высоким уровнем образованния и поэтому более трезвой, взвешенной оценкой своего настоящего состояния и его дальнейшей перспективы, что характеризовалось более благоприятными, чем в ОГ, показателями теста СМОЛ

В последующие 10-14-е сутки ИМ в I группе, как в ОГ, так и в КГ, сохранялись высокими (лишь с незначительным снижением) показатели по шкалам «невротической триады», особенно по шкале депрессии (2) -

70.6 Т баллов, а также по шкалам психастении (7) - 59,3 Т балла, ригидности (6) - 56,7 Т баллов, активности (8) - 56,7 Т баллов, что свидетельствует о сохранении психологического напряжения, присоединившегося повышенного внимания к себе, сконцентрированного на симптомах заболевания При этом средний показатель СМОЛ различался незначительно в ОГ -58,5 и в КГ - 57,8 Т баллов

Во II группе в течение первых 4-6 суток после ИМ, несмотря на отсутствие жизнеугрожающих осложнений, также наблюдается повышение показателей по шкалам «невротической триады» (1,2,3) - 62,0 — 68,1 - 57,2 Т балла соответственно, психастении (7) - 56,6 Т балла, активности (8)

57.7 Т балла В динамике, в последующие 10-14 суток сохраняются высокими показатели по шкале ипохондрии (1) - 60,4 Т баллов, истерии (3) -

57,0 Т баллов, но отмечается некоторое их снижение в сравнении с исходными В КГ значительных отличий показателей по указанным шкалам не выявлено невротическая гриада первые 4—6 суток после ИМ (табл 3) (1, 2, 3) - 61,5 - 66,7 - 57,0 Т баллов, средний показатель СМОЛ - 57,1 Между тем, в последующие 10-14 суток также наблюдается более значительное снижение указанных показателей, чем в ОГ - 57,5 - 54,7 - 55,7 Т баллов Средний показатель СМОЛ в КГ - 54,1 Т баллов, что значительно ниже, чем в ОГ и свидетельствует о большей положительной динамике психологического профиля в КГ, чем в ОГ

В группе III как ОГ, так и КГ выявлено достаточно низкое расположение профилей СМОЛ Средние показатели в под1руппах Ш«А» и III «Б» составили соответственно 47,1 и 52 Т баллов Налицо более «гармоничная» динамика психологического статуса больных подгруппы III «А», а также более «линейный» характер профиля СМОЛ, в котором наибольший показатель отмечается по шкале ригидности (6) - 50,6 Т баллов и психастении (7) — 50,4 Т баллов

В подгруппе 1П «Б» выявлены более высокие показатели по шкалам L -52,2 Т баллов, ригидности (6) - 53,6 Т баллов, психастении (7) - 52,8 Т баллов, что говорит о более высоком уровне общей напряженности в подгруппе «Б» и еще раз подтверждает положительное влияние реабилитационного курса и участия в проекте «Школа для больных ИМ» на психологический статус постинфарктных больных

Возникшие после ИМ психопатологические расстройства, требуют коррекции как немедикаментозного (психотерапевтического), так и медикаментозного характера для повышения эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий (Т И Абдуллаева, 2002)

Итак, следует отметить выраженность изменений психологических характеристик ВА, обусловленных наличием ИМ, особенностями его течения Медицинское просвещение оказывает влияние на психологические расстройства ВА, перенесших ИМ, формирование мотивации на возвращение к прежней работе самостоятельно Как следует из полученных результатов, сохранение профессионального здоровья возможно только на основе оценки в динамике состояния гемодинамических показателей и психофизиологической системы ВА с ИМ в анамнезе В случае возвращения к работе, ВА после перенесенного ИМ, должен быть обеспечен комплексом медико-психологического сопровождения и принятием необходимых и адекватных решений в случае прогрессирования коронарных или других гемодинамических катастроф для сохранения не только своей, но и жизни других участников дорожного движения

Результаты исследования КЖБ. Суммарный показатель КЖ ВА, перенесших ИМ, в начале исследования оставался низким из-за необходимости, в первую очередь, ограничения трудовой деятельности, физических, психоэмоциональных перегрузок, повседневной активности и ограничения

курения Снижение физической, а нередко и умственной активности как следствие гемодинамических нарушений, развития дисциркулягорных изменений мозгового кровоснабжения определяли малую вероятность дальнейшего обучения новой профессии, что отрицательно сказывалось на психологическом состоянии пациента и, как следствие, приводило к ухудшению КЖ Возможно, это обусловлено недостаточным уровнем образования В I группе ВА показатели КЖ оказались очень низкими первые 4— 6 суток после ИМ - (-9,0) В этот период основными факторами, определяющим очень низкий уровень КЖ были необходимость постоянного лечения, ограничения физической нагрузки, вследствие возобновления ангинозных болей, невозможность трудовой деятельности, снижение повседневной активности и заработка В КГ показатели КЖ первые 4-6 суток ИМ составили (-10,1), которые оказались более низкими, что формировалось за счет более выраженных, .чем в ОГ, переживаний по поводу ограничений досуга, взаимоотношений с близкими и друзьями, занятий физкультурой и спортом, должности, что не было характерно для ВА Во II группе ВА в течение первых 4—6 суток суммарный показатель КЖ также был низкий, но значительно выше, чем в I группе - (-8,4) Ограничивающими КЖ факторами у этих лиц являлись ограничение трудовой деятельности, снижение заработной платы (100%), необходимость лечиться (74%). В КГ суммарный показатель КЖ был равен - (-9,2)

В последующие 10-14 дней параметры КЖ как в I, так и во II группах ВА повысились - (-8,7) и (-8,0) соответственно, то есть отмечается некоторое ослабление напряженности вследствие стабилизации состояния, несколько снижаются ограничения физических нагрузок и эмоционального напряжения, перспективы ограничения трудовой деятельности и повседневной активности представляются более обнадеживающими У лиц не водительских профессий I и II групп показатели КЖ оказались иными -соответственно (-9,4) и (-9,2)

Самые высокие показатели КЖБ отмечался в Ш группе, в подгруппе А, в которой рассматривались ВА, через 18 месяцев после перенесенного ИМ, прошедшие курс реабилитации и «Школу для больных ИМ», — (-5,023), где самый низкий суммарный показатель CMOJI - 47,21 Т баллов

В подгруппе III «А» среди ВА, прошедших курс реабилитации и «Школу для больных ИМ», суммарный показатель КЖ повысился до (- 5,0), а среди лиц подгруппы III «В» повышение КЖ оказалось менее значительным - (-6,8), преимущественно за счет снижения ограничений повседневной активности, физических усилий И, наконец, самая высокая суммарная оценка КЖ установлена в подгруппе III «С» - (2,21), что демонстрирует значимость трудовой деятельности для постинфарктных ВА после перенесенного ИМ и подтверждается высокими показателями КЖ водителей, вернувшихся к прежней деятельности Основными факторами, определяющими снижение КЖ ВА, продолжающих водительскую дея-

тельность после перенесенного ИМ оказались ограничение физических усилий (57,1%), ограничения в питании (42,7 %), необходимость постоянного лечения (32,9%) При этом обращает внимание отсутствие (в сравнении с КГ) каких-либо нарушений межличностных взаимоотношений исследуемой группы с близкими, друзьями, сослуживцами, что, возможно, объясняется низким уровнем образования, а также ментальностыо

В свою очередь, в КГ ограничение трудовой деятельности не являлось главенствующим фактором, снижающим КЖ Более низкие показатели последней в КГ, чем в ОГ формировались за счет переживаний в связи с необходимостью лечиться, из-за снижения заработка, ограничений грудо-вой деятельности, повседневной активности и межличностных контактов, проведения досуга и даже ограничением возможности заниматься физкультурой и спортом, что говорит об их большем внимании к своему здоровью Полученные данные сопоставимы с исследованием А Д Ибатова (2004), в котором были выявлены более низкие показатели КЖ и физической активности, выраженные вегетативные расстройства у пациентов с депрессивными расстройствами

Таким образом, лечение больных, перенесших ИМ, должно включать психокоррегирующие мероприятия, направленные на снижение депрессивных расстройств у пациентов и, соответственно, улучшению КЖ больного Полученные данные должны быть использованы при разработке индивидуальной программы реабилитации ВА, перенесших ИМ

Результаты ПФТ. Установлены достоверные отклонения показателей системы оперативного реагирования ВА, перенесших ИМ, определяющих их профессиональную работоспособность Наихудшие показатели были выявлены в течение первых 4-6 суток заболевания ИМ в I группе, где отмечалось увеличение времени латентной (1,642±0,06) и моторной (0,419±0,03) реакций у лиц 20-49 лет при сравнении с возрастной группой 50-59 лет (соответственно - 1,629±0,08 и 0,420±0,02) Во II группе отмечены более высокие значения тех же показателей ПЗФиК - в 20-49 лет (1,640±0,07 и 0,412±0,03) и 50-59 (1,159±0,06, 0,409±0,02) - соответственно ПЗФиК В А с (^-образующим ИМ у лиц молодого возраста (до 49 лет) достоверно отличались от аналогичных показателей группы контроля (здоровых ВА и с ИБС) и практически не претерпели изменений (время латентного и моторною периода) на стационарном этапе соответственно 1,640±0,068 и 0,412±0,028 и к окончанию санаторного -1,637±0,06 и 0,409±0,03)

В то же время, среди ВА старшего возраста (50-59 лет) с крупноочаговым ИМ три из четырех изучавшихся ПЗФиК улучшились или имели строгую тенденцию к восстановлению (р<0,05) При мелкоочаговом ИМ, как среди молодых, так и старших ВА время латентной и моторной реакций, СДО уменьшились к поликлиническому этапу реабилитации практически во всех случаях Эти данные являются серьезными основаниями для включения ПФТ в обязательный комплекс медико-психологического контроля

при обсуждении медико-экспертных и социальных вопросов, прежде всего, профпригодности к управлению автотранспортом

Таким образом, приведенные результаты демонстрируют значительные ухудшения ПЗФиК ВА с ИМ после 4-6 суток начала ИМ, некоторую тенденцию к улучшению или восстановлению системы оперативного реагирования после 10-14 суток ИМ, которая оказалась высоко достоверной (р<0,05) у лиц 50-59 лет при мелкоочаговом, и в части случаев крупноочагового ИМ

Интерес представляют данные ПФТ ВА с ИМ с учетом возраста и вида транспорта Более выраженные положительные изменения ПЗФиК установлены у водителей легкового автотранспорта, что, по-видимому, обусловлено размерами ИМ (чаще мелкоочаговый) и благоприятным течением (без осложнений) у них по сравнению аналогичными показателями лиц, управлявших грузовыми автомобилями Вместе с тем, независимо от условий работы, система оперативного реагирования ВА с ИМ страдает в большей степени при наличии ЭКГ-симптомов ишемии миокарда и НРСиП

Второе важное обстоятельство, определяющее профессиональную надежность ВА с ИМ, это возраст в исходном состоянии стартовые показатели ПЗФиК ВА до 49 лет хуже (р<0,05) при сравнении с лицами 5059 лет Возможное объяснение вышеизложенному - более опытные и квалифицированные лица, как правило, сохраняют более высокий уровень ПЗФиК управления автотранспортом

Представленные данные и полученные результаты ряда ранее выполненных работ (Р М Арамисова, 2002, А А Эльгаров с соавт, 2001, 2002, А Е^агоу е1 а1, 2001, 2002) являются серьезной дополнительной базой для пересмотра официальных медицинских противопоказаний к управлению автотранспортом при наличии ИМ у ВА

Таким образом, выраженные нарушения функций организма, вследствие ИМ предопределяют ограничения жизнедеятельности (способность к трудовой деятельности, самообслуживанию, обучению) ИМ достоверно ухудшает ПЗФиК ВА, характеризующих его профессиональную работоспособность Осуществление медико-профессиональной оценки состояния ВА с ИМ должно предусматривать обязательное психофизиологическое обследование для успешной реабилитации и адекватного решения вопросов профессиональной пригодности шоферов, перенесших ИМ

Санаторно-курортный этап реабилитации ВА с ИМ. За период лечения в отделении реабилитации ухудшение состояния зафиксировано у 4 ВА, что было обусловлено частыми рецидивами ангинозных болей -4 (4,6%), мерцательной аритмией - 1 (1,1%) и ОЛЖН - 1 (1,1%) В связи с нестабильностью течения стенокардии, снижением толерантности к физической нагрузке, нарастанием признаков ХСН госпитализированы в кардиологический стационар 2 (2,3%) ВА Остальные 83 ВА отмечали улучшение состояния - значительное снижение числа приступов стенокардии, повышение

толерантности к физической нагрузке, уменьшение признаков ХСН, стабилизацию психологического состояния В ОГ значительное улучшение и улучшение состояния отмечали 15 (26,8%) и 18 (32,1%) ВА С незначительным улучшением и без эффекта выписаны 9 (16,0%) и 7 (12,5%), с ухудшением 4 (7,1%) пациента вследствие неоднократного употребления алкоголя

В КГ зафиксированы значительное улучшение и улучшение - у 4 (13,0%) и 6 (19,3%) постинфарктных больных соответственно, с незначительным улучшением и без эффекта - у 3 (9,6%) и 4 (9,1%) Ухудшение состояния вследствие нарушения режима, связанные с неоднократным употреблением алкоголя зафиксированы в 12-и случаях (39%) Нерегулярный прием назначенной медикаментозной терапии (коронаролитиков, антиаритмических, гиполипидемических и др средств) - 9 (30,1%), огказ от терренкура, рекомендаций о соблюдении диеты и психологическому реагированию к концу первой недели и у 29,2% - к концу второй недели Полученные данные наглядно продемонстрировали более благоприятное течение постинфарктного периода ВА в ГН, чем в ГК, что подтверждает эффективность образовательных проектов в процессе лечения ВА, перенесших ИМ

Проведенный курс реабилитации, участие в образовательной программе «Школа для больных ИМ» оказал положительное влияние на показатели оперативного реагирования, психологический статус и качество жизни ВА после ИМ В целом, эффективность санаторного этапа реабилитации составила у В А 61,5% После санаторного этапа реабилитации 14 шоферов молодого возраста вернулись к водительской деятельности прежней работе При возобновлении ВА после ИМ водительской деятельности, при условии стабильного состояния, отсутствия нарушений ритма высоких градаций, выраженных признаков недостаточности кровообращения, а также регулярном приеме необходимых лекарственных средств ухудшения кли-нико-гемодинамических параметров не наблюдается Изменения качества профессиональной деятельности (кол-во ДТП, нарушения ПДД) в сравнении со здоровыми ВА незначительные В то же время, именно среди представителей данной группы выявлены самые высокие показатели КЖ и более стабильные параметры психологического статуса Тем не менее, представляется бесспорной необходимость адекватного систематического мониторинга ВА с постинфарктным кардиосклерозом, вернувшихся к прежней работе, регулярный предрейсовый контроль ЧСС, АД, ЭКГ для предупреждения повторного ИМ, ВСС и других опасных осложнений Важным разделом наблюдения таких ВА является систематическое медицинское образование и просвещение, объективный медицинский и самоконтроль состояния, строгое выполнение рекомендаций по применению лекарственных средств и коррекция привычек питания, движения и психологического реагирования Вместе с тем, при приеме на работу В А, перенесших ИМ, необходимым условием должен быть контроль психологических и писхофизиологических показателей

выводы

1 Эпидемиологическая и клиническая частота ИМ и ФР атеросклероза среди водителей автотранспорта выше, чем у лиц не водительских профессий Установлена ее зависимость от вида автотранспорта - чаще среди водителей грузового, реже - пассажирского и легкового

2 ИМ у водителей автотранспорта достаточно часто регистрируется в мо то дом возрасте, характеризуется более тяжелым течением (чаще имеет (^-образный характер, преимущественно передней локализации), как правило без коронарного анамнеза

3 Объем и структура неотложной помощи водителям с ИМ не отвечает современному стандарту оказания догоспитальной неотложной помощи при ИМ

4 У водителей автотранспорта с ИМ установлена отрицательная корреляционная зависимость между степенью изменений показателей психологического статуса и показателями качесвта жизни

5 Показатели качества жизни водителей автотранспорта, перенесших ИМ, зависят от давности ИМ, выраженности осложнений, степени изменений психологического статуса Основным фактором, определяющим снижение качества жизни водителей автотранспорта, перенесших ИМ, являлось, в первую очередь, ограничение трудовой деятельности, физических, психоэмоциональных перегрузок, повседневной активности и курения

6 Установлены достоверные отклонения показателей системы оперативного реагирования водителей автотранспорта, перенесших инфаркт миокарда, характеризующих низкий уровень и плохое качество их профессиональной работоспособность Степень изменений системы оперативного реагирования водителей с постинфарктным кардиосклерозом зависит от выраженности клинической картины, частоты и характера осложнений, а также возраста и профессионального стажа

7 Показано значение просвещения и образования в рамках «Школы для больных ИМ» в достижении положительной динамики психологического, психофизиологического статуса и качества жизни водителей автотранспорта с постинфарктным кардиосклерозом

8 Медико-психологический мониторинг водителей должен предусматривать его активную реализацию с начала их профессиональной деятельности в течение всего последующего периода на основе базы данных «Психосоматическое здоровье водителей автотранспорта», включающей в себя основные психофизиологические, общесоматические характеристики, в том числе, частоту нарушений правил дорожного движения и дорожно-транспортных происшествий

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

Высокий риск развития ИМ у водителей-профессионалов требует реализации комплексного динамического мониторинга, основанный на базе данных «Здоровье водителей и БДД»

Психофизиологическое тестирование ВА с постинфарктным кардиосклерозом позволяет объективно установить степень нарушений системы оперативного реагирования

При организации диспансерного наблюдения ВА с постинфарктным кардиосклерозом следует учитывать относительные особенности течения болезни, и прежде всего, частоту эпизодов ишемии миокарда и нарушений ритма сердца

Решение медицинских и социальных экспертных вопросов у ВА, перенесших ИМ, требует использования специального диагностического алгоритма (СМА ЭКГ, ПФТ)

Полученные результаты - основание для внесения изменений в официальные медицинские противопоказания для управления автотранспортом

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Эльгаров А А , Жилова И И , Арамисова Р М , Мидова М М Инфаркт миокарда у водителей автотранспорта частота, пути профилактики // Материалы 4-го Российского научного форума «Традиции Российской кардиологии и новые технологии в кардиологии XXI века» 3-й Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в ряду других сердечно-сосудистых факторов риска» - М 2002 - С 277-278

2 Жилова И И , Эльгаров А А , Арамисова Р М , Мидова М М Санаторно-курортная реабилитация водителей автотранспорта с инфарктом миокарда // Труды V Всероссийского съезда физиотерапевтов и курортологов и Российского научного форума «Физические факторы и здоровье человека» - М , 2002 -С 120-121

3 Жилова И И , Эльгаров А А Инфаркт миокарда у водителей автотранспорта и профессиональная работоспособность // II съезд кардиологов ЮФО «Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии» Сборник докладов и тезисов - Ростов н/Д, 2002 - С 442-443

4 Эльгаров А А , Арамисова Р М , Шогенов А Б , Мидова М М , Сабан-чиева X А , Жилова И И Здоровье водителей автотранспорта и безопасность дорожного движения // Материалы 1 Всеросс конгресса «Профессия и здоровье» - М , 2002 - С 715-717

5 Эльгаров А А , Арамисова Р М , Шогенов А Б, Жилова И И , Мидова М М Основные сердечно-сосудистые заболевания у водителей автотранспорта и безопасность дорожного движения // II съезд кардиологов ЮФО «Современные проблемы сер -сос патологии» Сб докладов и тезисов Ростов н/Д 2002 -С 440-442

6 Жилова И И Эльгаров А А , Мидова М М , Сабанчиева X А , Инфаркт

миокарда на догоспитальном этапе // Материалы 3-го Рос Научного форума «Скорая помощь» М - 2002 - С 26-27

7 Эльгаров А А , Жилова И И , Сабанчиева X А Роль гипертонической болезни у водителей автотранспорта с инфарктом миокарда // Материалы 5-го Российского научного форума «Кардиология» - М , 2003 -С 208-209

8 Жилова И И , Эльгаров А А Суточное мониторирование ЭКГ и психофизиологическое тестирование водителей автотранспорта, перенесших инфаркт миокарда // Российский национальный конгресс кардиологов «От исследований к стандартам лечения» Материалы конгресса -М,2003 - С 121

9 Эльгаров А А , Жилова И И Острый коронарный синдром у водителей автотранспорта // Материалы Российского научного форума «Скорая помощь 2004» - М , 2004 - С 48

10 Керефова 3 Ш , Жилова И И , Арамисова Р М , Эльгаров А А Питание водителей автотранспорта - фактор риска ишемической болезни сердца // Девятый межд конгресс «Парентеральное и энтеральное питание» Тезисы докладов - М , 2005 - С 32

11 Жилова И И , Эльгаров А А , Шогенов А Г Роль образовательного проекта в реабилитации водителей автотранспорта с инфарктом миокарда // Матер конфер «Достижения и трудности кардиологии» - М, 2005 -С 66-68

12 Жилова И И , Керефова 3 Ш , Арамисова Р М , Эльгаров А А Неотложная помощь при синдроме коронарной недостаточности у водителей автотранспорта // Материалы 1-го Всеросс съезда врачей скорой мед помощи -М , 2005 - С 115

13 Керефова 3 Ш , Жилова И И , Эльгаров А А Особенности фармакотерапии ишемическо болезни сердца и артериальной гипертонии у водителей автотранспорта // Материалы конференции «Проб клин фармак и моделир в фармакологии и биомедицине» / Биомедицина -2006 — №3 -С 126-128

14 Бапинаева А А, Эльгаров А А , Жилова И И Инфаркт миокарда у лиц молодого возраста // Материалы VIII Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2006» -М,2006 С 166-167

15 Бапинаева А А , Жилова И И , Эльгаров А А Инфаркт миокарда у лиц молодого возраста - психосоциальные факторы // Материалы VI съезда кардиологов ЮФО - Кисловодск, 2007 - С 57-59

16 Жилова И И , Керефова Ш 3 , Эльгаров А А Инфаркт миокарда у водителей автотранспорта и профессиональная работоспособность // Медицина труда и промышленная экология 2007 -№5 - С 7-10

17 Бапинаева А X, Жилова И И , Эльгаров А А Инфаркт миокарда у лиц молодого возраста // Медицина труда и промышленная экология 2007 - № 5 -С 34-37

18 Керефова 3 Ш , Жилова И И , Эльгаров А А Влияние производственных условий на частоту ишемической болезни сердца у водителей автотранспорта // Медицина труда и промышленная экология 2007 - № 5 - С 18-23

Список сокращений

А - алкоголь

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АМ - авю1ранс[юртная медицина

АС - атеросклероз

АТП -автотранспортное предприятие

БДД - безопасность дорожного движения

ВА - водители автотранспорта

ГХС - гиперхолесгеринемия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДТП - дорожно-транспортное происшествие

ДЛП — дислииопротеидсмия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - избыточная масса тсча

К - курение

КГ - контрольная фуппа

КЖ - качество жизни

ЛПВП - липопротсиды высокой плотности

ЛПНП - липопротсиды низкой плотности

НФА - низкая физическая активность

ОГ - основная группа

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ПДД - правила дорожного движения

ПЗФиК - профессионально значимые функции и качества

ПИМ - повторный инфаркт миокарда

ПФТ - психофизиологическое тестирование

ПЭН - психоэмоциональное напряжение

СМОЛ - сокращенный многофакторный опросник личности

СН - стенокардия напряжения

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССС - сердечно-сосудистая система

ГГ — тршлицериды

ФР - факторы риска

ХС - холестерин

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиография

ЭТИ - эпизоды транзиторной ишемии

Подписано в печать 04 10 07 Формат 84x108'/32 Бумд! а офсетная Гарнитура Тайме Уел печ л 1,47 Тираж! 00 экз

Издательство «Полиграфсервис и Т» 360051, КБР, г Нальчик, ул Кабардинская, 162

1. Актуальность темы. В настоящее время в большинстве развитых стран мира ССЗ являются ведущей причиной смертности населения. Около 90 % всех случаев КВЗ смерти приходится на ИБС и мозговой инсульт (Оганов Р.Г. с соавт., 2002; 2003; Харченко В:И. с соавт., 2005). В России вклад ССЗ в общую смертность составляет 55% (Шальнова С.А. с соавт., 2002; Оганов Р.Г., 2003). При этом причиной почти половины всех случаев смерти от ИБС является ИМ. Несмотря на успешное развитие кардиологии в вопросах диагностики, лечения, материально-технического обеспечения, ИМ, по-прежнему, остается одной из основных проблем в деятельности медицинских и социальных учреждений в связи с высокой заболеваемостью, инвалидностью и смертностью (Оганов Р.Г., 2003). Именно поэтому предупреждение этого заболевания имеет важную медицинскую и социальную значимость практически для всех стран с высоким уровнем-экономического развития.

Особую тревогу вызывает увеличение в структуре заболеваемости и смертности вследствие ИМ числа лиц трудоспособного возраста (Чазов Е.И., 2002; Калинина A.M., 1999; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2002), связанных, по мнению многих авторов, с широкой распространённостью ведущих ФР развития АС: К (КосаревВ.В. с соавт., 2002; Чучалин А.Г. с соавт., 2003; Ройтберг Г.Е. с соавт., 2004), АГ (Бритов А.Н., 1994), ГXG (Перова Н.В, 1996; Старостина Е.Г., 2001), ИМТ (Шерашов B.C. ссоавт., 2002).

Между тем, проведенные исследования показали, что большее влияние на развитие ИМ, чем перечисленные классические ФР, оказывает психосоциальный стресс, обусловленный образом жизни населения (Константинов В.В., Мазур Л.И, 1997; Гафаров В.В. с соавт., 2000; Р.Г. Оганов с соавт, 2001; 2002; Шерашов B.C., 2002). Известно, что распространенность ИБС в разных регионах, среди населения различных национальностей, социальных, профессиональных групп неодинакова (Гафаров В.В. с соавт., 2000; Шерашов B.C.с соавт., 2002). При этом одним из наиболее важных факторов, формирующим образ жизни и оказывающим большое влияние на здоровье человека, является профессия, организация, условия и режим труда. Считается доказанной четкая связь между профессией, как одного из экзогенных факторов риска и частотой ССЗ (Липовецкий.Б.М., 1997; Шерашов В.С.с соавт., 2002).

Среди наиболее неблагоприятных факторов производственной деятельности, влияющих на частоту ИМ, следует признать, в первую очередь, ПЭН, особенно характерное для лиц операторских профессий. Ф. Александер (2002) в своей монографии «Психосоматическая медицина» показал значительную распространенность ИМ среди- «лиц, несущих большую ответственность». Принимая во- внимание вышесказанное, «особым контингентом» среди лиц операторских профессий можно признать водителей автотранспорта (ВА) (Вайсман А.И., 1998; Эльгаров А.А., Арамисова P.M., 2001), подвергающихся в процессе работы воздействию постоянного ПЭН, формирующегося- у водителей за счет достаточно экстремальных условий трудовой деятельности: воздействием аварийных или близких к аварийным ситуаций, число которых может достигать 4-5 в час, требующих немедленной оценки поступающей информации в режиме жёсткого дефицита времени, сопровождающихся увеличением секреции адреналина, норадреналина и кортизола (Вайсман А.И., 1998; Aronsson-G. et al., 1998; Колычева И.В. с соавт., 2002;), вызывающих усиление атерогенеза и коронароангиоспазма. Так, по данным И.Б. Ушакова (2000), болезни системы кровообращения в 4 раза чаще встречаются у лиц опасных профессий, и представляют собой если не профессиональные, то* «профессионально ускоренные заболевания». В этом смысле ИБС оказывается едва ли не профессиональным заболеванием. Следует отметить, что именно хроническое воздействие ПЭН на ВА является ведущим составляющим комплекса производственных факторов, оказывающих влияние на развитие у них ИМ (Эльгаров А.А., Арамисова 2001).

Высокое ПЭН, определенный образ жизни порождают соматические болезни, способствующие прогрессирующим изменениям ССС и развитию ИБС (Шерашов B.C. с соавт, 2002). Не удивительно, что среди заболеваний, сопровождающих профессиональную деятельность ВА, были особо выделены болезни системы кровообращения, в этиологии которых существенную роль играет высокое ПЭН, характерное для водительской профессии. ИМ среди них занимает одну из. ключевых позиций. Известно, что вредные производственные факторы способны «запускать» патогенетические механизмы развития и прогрессирования не только профессиональных, но и общих заболеваний, в первую очередь, ССЗ, в том числе ИМ (Башкирёва А.С., 2003). Действительно; в проведенных исследованиях отмечено, что водители профессионалы чаще болели ИБС (Константинов В.В., Мазур Л.И., 1997; Эльгаров А.А. с соавт, 2001; Evans G.W. et al. et al., 1991, Johansson G., 1998) и ИМ (Hammar N. et al., 1992; Alfredsson I. et al., 1993; Gustavsson P. et al., 1996), чем работники других профессий. В то же время, совершенно очевидно, что от физического и психического состояния ВА, как ключевого звена в i системе «водитель — автомобиль — среда движения», зависит жизнь и здоровье окружающих его пассажиров, пешеходов, а также сохранность материальных ценностей.

Таким образом, становится понятным, что здоровье ВА является необходимым условием БДД. В то же время, доказано влияние ССЗ на профессиональную надежность ВА. Вероятность совершения ДТП ВА, страдающим ССЗ, на 10% выше по сравнению со здоровыми ВА, в связи со снижением уровня психофизиологических показателей и, соответственно, профессиональной «надежности» (Эльгаров А.А. с соавт., 2001; Арамисова P.M., 2002). Тем не менее, четких эпидемиологических данных о частоте ИМ и ФР АС среди ВА, в доступной литературе имеются лишь единичные, устаревшие на сегодняшний день данные, не позволяющие ориентироваться в эпидемиологической обстановке ИМ среди ВА, необходимой для разработки профилактических мероприятий с учетом особенностей профессиональной деятельности и образа жизни рассматриваемой профессиональной группы.

В то же время, доказано, что 60-80% всех ДТП происходят из-за неправильных действий ВА (Вайсман А.И 1998; Эльгаров А.А., 2000). Главные из них - несоответствие индивидуальных психологических, соматических, психофизиологических показателей, профессиональной подготовки специальности ВА, то есть, низкой профессиональной «надёжности» недостаточному уровню их культуры (Эльгаров А.А., 2000; Ипатов П.Л. с соавт., 2004; Басов В.И. с соавт., 2004). Иначе I говоря, ошибочность решений ВА наряду с поведенческими, психологическими и иными характеристиками зависит и от наличия ССЗ. Следовательно, диагностика уровня профессиональной деятельности ВА с ИМ имеет важное практическое значение с точки зрения БДД.

Результаты проведенных исследований показали широкое распространение ФР ИБС, ИМ среди профессиональной группы ВА. Показано, что К - на 38%, АГ - на 79% чаще встречается? среди водителей-профессионалов по сравнению с работниками не водительских профессий (Блужас И.Н. с соавт., 2003; Ragland D.R. at al, 1997). Высокая частота АГ среди В А (42,5%) (Арамисова P.M., 1996; 2000; Ragland D.R et al., 1997) влечёт за собой увеличение уровня ИБС, ИМ среди ВА. В дальнейшем, под влиянием перечисленных факторов происходит формирование дислипидемии (Вайсман А.И., 1998; Пшенникова М.Г., 2000), которая является одним из главных ФР ССЗ.

Доказано, что взаимодействие традиционных ФР между собой усиливает рост суммарного негативного эффекта (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000). Анализ возможных ФР ИБС показал широкое их комплексное распространение среди ВА. Выявленные сочетания ИМТ, ГХС, нарушения липидного спектра крови, К, НФА, повышенного ПЭН на рабочем месте у ВА были в 3 раза выше, чем у работников других профессий. В то же время, известно, что наличие трех и более ФР - АГ, К, НФА, прямо коррелирует с низким доходом, уровнем образования, что является особенно характерным для ВА (Hedberg G.E. et al., 1993) и, в значительной степени, индуцируют развитие или усугубляют патологические процессы в сердце и сосудах, главным образом за счет гиперкатехоламинемии (Carney P. М. et al., 1995): В, результате риск развития ОИМ увеличивается в большей степени, так как при наличии нескольких ФР они оказывают большее негативное влияние (Семенова Ю.В., 2005; Beaglhole R et al., 1993). Индекс риска болезней, сердца и сосудов, рассчитанный с использованием таких ФР, как АГ, НФА, табакокурение, высокое потребление жиров, у ВА оказался в 3 раза выше, чем у работников других профессий (Hedberg G.E., 1993).

Воздействие хронического ПЭН, перечисленных классических ФР атеросклероза усугубляется многочисленными неблагоприятными производственными факторами: риска, связанными с технико-конструкторскими характеристиками транспортных средств и автомобильных дорог. Также отрицательно влияют на эмоциональное состояние водителя факторы, обусловленные плохой организацией труда: ненормированный рабочий день, необходимость управления транспортным средством в ночное время, физические перегрузки, наряду с гиподинамией, нарушение режима питания, порой тяжёлый график работы, небезопасное движение из-за непредусмотренных препятствий, монотонные условия труда (Арамисова P.M., Эльгаров А.А., 2001;

Блужас И.Н. с соавт., 2003). Кроме того, неблагоприятные микроклиматические условия рабочего места, статические усилия, вибрация (Любченко И. И. с соавт., 1996), воздействие различных токсических веществ (Гудзовский Г.Н., 2004) вызывают дополнительное напряжение.

Известно, что в условиях воздействия вредных факторов трудового процесса происходит нарушение психоэмоционального статуса ВА (Теммоев Д.Ч., 1996; Таукенова Л.М., 1996; Daffy С.A. et al, 1990; 1996; Hentschel U. et al., 1993). Информационные и эмоциональные нагрузки столь характерные для профессиональной деятельности ВА, приводят к истощению компенсаторных механизмов адаптации и способствуют развитию как пограничных эмоциональных расстройств, так и к ИМ, которые способствуют увеличению вероятности ДТП. Наибольшее влияние на формирование психической дезадаптации ВА отводится профессиональному стажу работы (Башкирёва А.С., 2003). При изучении причин формирования этих нарушений выявлена непосредственная связь между индивидуальными особенностями личности ВА и его аварийностью. Это, конечно же, предполагает необходимость внедрения психологического обследования в систему предварительного профессионального отбора ВА на работу с целью повышения надежности ВА (Тарасова JLА., 1992). Особую актуальность психологическое* обследование приобретает после перенесенного ИМ; сопровождающегося нарушением как психологического, так и психофизиологического статуса.

Актуальность изучения состояния здоровья ВА обусловлена ещё и тем, что ситуация с высоким уровнем смертности вследствие ССЗ усугубляется ростом числа случаев смерти вследствие внешних^ причин - несчастных случаев, травм. В структуре причин смерти они занимают 2-ую позицию, после ССЗ. Среди этих неестественных причин смертности, особо обращает на себя внимание рост числа погибших вследствие транспортных травм (Здоровье РФ №1, 2003). Дорожный травматизм в настоящее время признан новой эпидемией наряду с ССЗ и онкологическими заболеваниями. Ежегодно на дорогах страны погибает в среднем 30-35 тыс. чел., что составляет численность населения одного небольшого города России, и более 250 тыс. чел. получают ранения в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП). Несмотря на достаточно низкий уровень автомобилизации, число погибших в ДТП на 10 тыс. транспортных единиц в России в 4-6 раз выше, чем в странах с более высоким уровнем автомобилизации. В настоящее время, очевидна более высокая аварийность автомобильного транспорта, сопровождающаяся большим числом погибших и раненных, чем авиационного или железнодорожного транспорта. Неудивительно, что автомобильный транспорт являясь наиболее травмоопасным из всех средств передвижения, требует эффективной, грамотной организации БДД, разработки системы мер профилактики ДТП (Арамисова P.M., Эльгаров А.А, 2001; Вайсман А.И., Эльгаров А.А., 1996; Эльгаров А.А., 2000; Ferara S.D. 1993; 2000).

Между тем, известно, что ВА, перенесшие ИМ без значительных осложнений, находясь в относительно удовлетворительном состоянии, возвращаются к прежней профессии, несмотря на ужесточение инструктивного материала, в частности, приказа Минздрава СССР № 555 от 09.1989г. и МЗиПМ согласно которым В А с ИБС, ИМ в анамнезе запрещено управление автотранспортом. В условиях непростого социально-экономического положения ощущение собственной бесполезности, боязнь утраты профессии и отсутствие возможности получить новую специальность адекватную прежней по квалификации и заработной плате, негативно отражается на здоровье ВА и показателях КЖ ВА, что способствует их стремлению вернуться к прежней специальности. Таким образом, возникает реальная необходимость изучения основных ФР, особенностей клинического течения ИМ среди

ВА, влияния их на профессиональную надёжность, посредством изучения динамики ПЗФиК, которые необходимо учитывать при возобновлении ВА прежней профессиональной деятельности после ИМ. Следовательно, немаловажное значение имеет индивидуальный подход к вопросу реабилитации ВА, перенесших ИМ, разработке рациональных лечебных, реабилитационных программ с учетом особенностей профессиональной деятельности ВА и дальнейшей экспертизы трудоспособности. Кроме того, учитывая позднее выявление ИБС среди ВА, (зачастую после перенесенного ИМ, что говорит о сокрытии ими начальных форм заболевания (стенокардии) из-за боязни потерять работу и заработок, большое значение имеет разработка рациональной профилактики ИБС, ИМ среди ВА.

Таким образом, взаимодействие факторов внешней среды и образа жизни ВА во многом определяет патогенез ОИМ. Тем не менее, до сих пор кардиологами и специалистами в области автотранспортной* медицины основное внимание уделялось исследованию в области гипертензиологии и ИБС, изучение же ИМ в профессиональной группе ВА оставалось недостаточным. Однако, принимая во внимание высокую частоту заболеваемости ИМ среди населения, возникает необходимость разработки профилактических мероприятий, направленных на уменьшение воздействия неблагоприятных профессиональных факторов и изменению образа жизни ВА'.

В настоящее время, большую надежду вызывает рассмотрение проблемы БДД в рамках национальных проектов, направленных* на улучшение демографической ситуации в стране. Именно поэтому, проведение данного исследования имеет не только медицинское, но и социальное значение т.к. проводится с целью повышения уровня БДД посредством улучшения здоровья ВА.

Цель работы: изучение эпидемиологической и клинической частоты ИМ среди ВА, ФР АС, особенностей его клинического течения, а также динамику показателей психологического статуса, психофизиологических параметров и качества жизни, их влияние на дальнейший прогноз заболевания и профессиональную трудоспособность ВА.

Достижению указанной цели служили следующие задачи:

1. Изучить эпидемиологическую и клиническую частоту, причины и условия возникновения и особенности течения ИМ в популяции ВА.

2. Установить частоту факторов риска атеросклероза среди ВА и оценить их роль в развитии ИМ.

3.Определить психологические, психофизиологические особенности ВА, перенесших ИМ, и их дальнейшую динамику.

4. Исследовать динамику показателей качества жизни у В А- в зависимости от стадии ИМ и постинфарктного периода,' а также психосоциального статуса.

5. Разработать программу профилактики и реабилитации В А, перенесших ИМ, а также критерии профессиональной пригодности шоферов с постинфарктным кардиосклерозом.

Основные положения, выносимые на защиту:

- частота ИМ среди В А достаточно высокая и-имеет тенденцию к росту;

- характер и специфика профессиональной деятельности ВА способствуют возникновению ИМ.

-ИМ оказывает существенное влияние на психологические, психофизиологические показатели и качество жизни ВА, зависящие от тяжести заболевания, возраста, стажа, вида автотранспорта,

-клинико-гемодинамические характеристики и качество жизни ВА после перенесенного ИМ значительно выше у ВА, вернувшихся к прежней профессиональной деятельности;

-психологическое, психофизиологическое тестирование ВА, перенесших ИМ — обязательное условие при решении вопросовмедико-социальной экспертизы трудоспособности.

Научная новизна. Впервые установлена эпидемиологическая, и клиническая частота ИМ у ВА, его клинические особенности с учетом их психосоциальных характеристик. Показана зависимость частоты ИМ от уровня ФР АС, возраста и вида транспортного средства. Обнаружены изменения психологических характеристик и качества жизни ВА, обусловленные течением ИМ, а также их положительная динамика; в процессе этапного восстановительного лечения с использованием а системы медицинского образования и просвещения. Впервые обнаружены нарушения системы оперативного реагирования (ПЗФиК) шоферов, перенесших ИМ, выраженность которых зависит от течения болезни, возраста пациента и социального статуса (прежде всего, возвращение к прежней деятельности). Подтверждены существование высокого сердечно-сосудистого риска у ВА и значительная* их подверженность возникновению- данного заболевания. Выявлены, специфические особенности клинического-течения ИМ, в сравнение с другим профессиональными группами, характеризующиеся возникновением ИМ, как правило, в трудоспособном возрасте, тяжёлым течением. Показана зависимость КЖ от тяжести течения заболевания и дальнейшего трудоустройства. Убедительно продемонстрировано практическое значение психологического и психофизиологического тестирования лиц операторских профессий, перенесших ИМ, при решении вопроса о дальнейшей профпригодности. Сформирована программа психофизиологического мониторинга ВА до и после развития ИМ и иных ССЗ.

Практическая ценность работы. Полученные результаты установили реальную частоту, особенности клиники инфаркта миокарда среди шоферов. Показаны изменения психологического статуса и качества жизни у ВА с ИМ, целесообразность широкого применения способов их оценки. Установлено диагностическое значение СМ ЭКГ у лиц с перенесенным ИМ для выявления скрытых признаков коронарной недостаточности и аритмий сердца. Отмечена практическая значимость внедрения психофизиологического тестирования для решения" медицинских и экспертных вопросов профессиональной пригодности. Обоснована необходимость пересмотра отдельных положений официальных медицинских противопоказаний при управлении автотранспортными средствами и широкого использования разработанного медико-психологического мониторинга ВА.

Внедрение в практику. Основные положения диссертационной работы внедрены в практическую деятельность республиканского кардиологического центра, городской клинической больницы №1,, а также поликлиники №2 и.№4. Практические рекомендации реализуются в рамках республиканской целевой программы «Выявление и профилактика АГ в КБР». Результаты научного исследования используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтики внутренних болезней и госпитальной терапии медицинской факультета Кабардино-Балкарского госуниверситета им. Х.М. Бербекова. Материалы научного исследования отражены в 16 печатных изданиях.

Апробация диссертации. Главные положения и результаты научного исследования доложены заседаниях республиканского научно медицинского общества терапевтов и кардиологов (Нальчик,2003, 2005), Y съезде кардиологов ЮФЮ (Кисловодоск,2007), на 2 и 3-й СевероКавказской научно-практической конференциях «Актуальные вопросы неотложной терапии на догоспитальном этапе» (Нальчик,2002,2006). Диссертационная работа доложена и обсуждена на расширенном заседании кафедры профилактики внутренних болезней, факультетской терапии, здравоохранения и организации здравоохранения - 2007

Объем и структура диссертации. Научная работа изложена на 149 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, материал и методы, полученные результаты и их обсуждение, заключение, выводы и практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 17 рисунками. Список литературы представлен 174 российским и 96 зарубежными источниками.

Результаты исследования сопоставимы с исследованием- А.Д. Ибатова (2004), в котором были выявлены более низкие показатели КЖ и физической активности, выраженные вегетативные расстройства у пациентов с депрессивными расстройствами. Кроме того, у этих же лиц отмечены более выраженные атеросклеротические изменения, сосудов, большее; число перенесенных ИМ. Они отличаются низкими показателями физической активности, «восприятия! болезни», что приводит к снижению суммарного показателя; КЖ. Таким > образом, лечение больных, перенесших ИМ, должно включать: психокоррегирующие мероприятия, направленные1 на ■, снижение депрессивных расстройств у пациентов и-, соответственно, улучшению КЖ больного. Полученные данные должны? быть использованы при; разработке индивидуальной^ программы реабилитации ВА, перенесших ИМ.

3.2:5. Санаторно-курортный этап реабилитации ВА с ИМ.

После, выписки из стационара 87 (83,5%)ВА, перенесших ИМ, прошли курс восстановительной терапии в отделении» реабилитации санатория; им. Б.Э. Калмыкова. Лечение проводилось на основе комбинации медикаментозной, санаторно-курортной терапии. В целом, основу санаторного лечения составили лечебная физкультура, терренкур, диетическое питание, рациональная психотерапия. Медикаментозная терапия включала в себя коронаролитики, гиполипидемические, антигипертензивные, антиаритмические средства. Кроме того, физическая реабилитация с постепенным расширением объема двигательной активности больных, как одна из обязательных составляющих ИПР способствовали улучшению функционального состояния В A (Dominguez Н. at al., 2001). Санаторный этап лечения проходил на фоне реализации образовательного проекта «Школа для больных ИМ», в котором согласились участвовать 56 (64,4%) В А - группа наблюдения (ГН). Остальные 31 (35,6%) составили группу контроля (ГК).

За период лечения в данном лечебном учреждении ухудшение состояния отмечали 4 ВА, что было обусловлено: 1) частыми рецидивами ангинозных болей - 4 (4,6%); 2) нарушениями ритма сердца-по типу мерцательной, аритмии - 1 (1,1%); 3) ОЛЖН- 1 (1,1%). В связи с нестабильностью течения стенокардии, снижением толерантности к физической нагрузке; нарастанием признаков недостаточности кровообращения госпитализированы 2 (2,3%)- В А. Остальные 83 В А отмечали улучшение, состояния» - значительное снижение числа приступов стенокардии, повышение толерантности к физической нагрузке, уменьшение признаков ХСН, стабилизацию психологического состояния.

В ГН значительное улучшение и улучшение состояния отмечали 15 (26,8%) и 18 (32,1%) ВА соответственно, о чем свидетельствовали значительное урежение приступов стенокардии, уменьшение признаков ХСН, стабилизация психологического статуса. С незначительным улучшением и без эффекта выписаны 9 (16,0%) и 7 (12,5%), ухудшение отмечали 4 (7,1%) пациентов соответственно. Ухудшение состояния у

ВА было обусловлено неоднократным употреблением алкоголя в 2 (3,5%) случаях.

Несколько иной результат зафиксирован в ГК: значительное улучшение и улучшение — у 4 (13,0%) и 6 (19,3%) постинфарктных больных соответственно, с незначительным улучшением и без эффекта - у 3 (9,6%) и 4 (9,1%). Ухудшение состояния вследствие нарушения режима, связанные с неоднократным употреблением алкоголя зафиксированы в 12-и случаях (39%). Нерегулярный прием назначенной медикаментозной терапии (коронаролитиков, антиаритмических, гиполипидемических и др. средств) - 9 (30,1%), отказ от терренкура, рекомендаций о соблюдении диеты и психологическому реагированию к концу первой недели и у 29,2% - к концу второй недели. После индивидуальных бесед лечащего врача и заведующего отделением с пациентами нарушений режима реабилитации не значилось. Полученные данные наглядно продемонстрировали более благоприятное течение постинфарктного периода ВА в ГН, чем в ГК, что подтверждает эффективность образовательных проектов в процессе лечения ВА, перенесших ИМ.

В целом, эффективность санаторного этапа реабилитации составила у ВА 61,5%. Проведенный курс реабилитации наряду с участием в- образовательной* программе «Школа для больных ИМ» оказал положительное влияние на* показатели ' оперативного реагирования (таб.9), психологический статус и качество жизни ВА после ИМ

3.2.7. Профессиональная реабилитация ВА после ИМ

Одним из существенных факторов, определяющих качество жизни больных после ИМ, является восстановление трудоспособности. Кроме патофункциональных нарушений, возникающих после перенесенного ИМ, при оценке степени утраты трудоспособности, учитывается перечень противопоказанных для таких больных видов и условий профессиональной деятельности: тяжелый или умеренный физический труд, связанный с психоэмоциональным напряжением, вибрацией, контактом с токсическими веществами, повышенной травматической опасностью, вынужденным положением тела. Указанные параметры, практически полностью соответствуют условиям работы шофера. Поэтому, ВА, перенесшие ИМ, чаще всего, признаются инвалидами II группы и отстраняются от водительской деятельности, в соответствии с изданным в 1989 «Перечнем медицинских противопоказаний к допуску управлением автотранспортом» запрещают ВА с ИБС, управление автотранспортом. Однако возможность допуска водителей к управлению по найму легковым автотранспортом не контролируется государственными структурами и решается индивидуально работодателями, зачастую нуждающимися в работниках с богатым водительским стажем. Между тем, в доступной литературе нет данных, касающихся необходимых требований- приема на работу для-- ВА, перенесших ИМ, которые, чаще всего, и обладают необходимыми профессиональными навыками.

В ОГ II группу инвалидности получили 100 (95,3%) В А, III - 3 (2,8%), не имели - группы инвалидности - 2. Среди ВА, III «С» группы II группу инвалидности получили 6 чел. III группу - 8 чел. Следует отметить, что средний возраст указанных лиц - 48,0 ±1,2 лет, средний' водительский стаж 12 ±0,9 лет.

Водителями грузового автотранспорта до перенесенного ИМ работали 7 чел., легкового автотранспорта - 2., ГПА - 3. Все 14 В А перенесли не Q-образующий ИМ, без значимых осложнений. После окончания реабилитационного курса в связи с социально-экономическими затруднениями, возникающими на фоне стабильного состояния здоровья, водители молодого возраста вернулись к прежней деятельности (из-за отсутствия возможности приступить к другой ill работе). Так, Пчел, работают водителями легкового пассажирского автотранспорта (такси), грузового -1, МПА-1, ГПА — 1.

Количество ДТП (2), нарушений ПДД (5), показатели психологического статуса, КЖ у ВА, приступивших к прежней деятельности незначительно отличались от показателей группы сравнения — здоровых ВА - 3 и 7 соответственно. На фоне стабильного психологического состояния, регулярного приема рекомендованных препаратов водители из группы III С значительно реже жалуются на ангинозные боли (1-2) в неделю, признаки недостаточности кровообращения выражены значительно меньше. В случае возобновления ВА после ИМ водительской деятельности, при-условии стабильного состояния, отсутствия нарушений ритма высоких градаций, выраженных признаков недостаточности кровообращения, а также регулярном приеме необходимых лекарственных средств ухудшения клинико-гемодинамических параметров не наблюдается. В то же время, именно среди представителей данной-группы выявлены самые высокие показатели КЖ и более стабильные параметры психологического статуса. Тем не менее, представляется бесспорной необходимость адекватного систематического мониторинга ВА с постинфарктным кардиосклерозом, вернувшихся к прежней работе, регулярный, предрейсовый контроль- ЧСС, АД, ЭКГ для предупреждения-повторного ИМ; BGC иг других опасных осложнений. Важным разделом наблюдения таких В А является систематическое медицинское образование и просвещение, коррекция привычек питания, движения и психологического реагирования. Вместе с тем, при приеме на работу ВА, перенесших ИМ, необходимым условием должен быть контроль психологических и писхофизиологических показателей.

Итак, опыт комплексного мониторирования ВА с постинфарктным кардиосклерозом и полученные в настоящей работе данные позволяют сформулировать принципиальные положения. Возвращение к прежней деятельности — одно из главных устремлений абсолютного большинства ВА, перенесших ИМ, важная часть последующей жизни. Психологическая установка бывшего водителя, перенесшего ИМ, сохранить профессиональное здоровье необходима и медико-психологической системе для полного обследования пациента и использования данных исследования для объективной оценки возможностей психосоматического статуса и формирования^ ближайших и долгосрочных мер реабилитации. Анализ деятельности специалистов в области AM и их зарубежных коллег (Австралия, США), по поддержанию уровня здоровых ВА и профилактики БДЦ позволяет удостовериться в необходимости создания центров AM. в регионах, округах и, в целом, по стране. Подобные профессиональные лечебно-профилактические учреждения могут функционировать на базе одной из городских поликлиник. В задачи центра входит подготовка специалистов по автодорожной медицине, представителей' МСЭК региона с сотрудниками и специалистами БДЦ со специалистами ЛПУ, МСЭК региона, отряда ГИБДД.

Для эффективной работы центра, профилактики ДТП возникает необходимость создания компьютерной базы данных «Психосоматическое здоровье В А и их претендентов в. шоферы-профессионалы», которая постоянно обновляется; Обязательное1 условие эффективной работы (систематическое) - материально-техническая обеспечение, наличие психологов, узких специалистов, педагогов объективность и прозрачность их деятельности! Необходимое и важное направление работы центра - образовательная, профилактическая работа не только с действующими водителями и претендентами управления автотранспортом, но и с практическими врачами, взрослым и детским населением.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В течение многих лет главной причиной смертности населения многих экономически развитых стран является ИБС и, прежде всего, ИМ. Несмотря на устойчивую тенденцию к снижению смертности вследствие болезней системы кровообращения1 в ряде стран Западной Европы, Северной Америки (США, Канада) и Австралии в течение последних десятилетий, в России этот показатель составляет 56%. При этом ИБС и ИМ остаются ведущими заболеваниями, формирующими высокие уровни нарушения работоспособности и прежде всегсг инвалидизации работоспособного населения.

В связи с этим изучение факторов, влияющих на течение, лечение и прогноз заболевания, а также вопросы реабилитации больных после ИМ и вторичной профилактики ИБС во всем мире входят в число наиболее важнейших проблем медицинского и социального значения. В-настоящее время в России и- за рубежом активно разрабатываются и внедряются в практику программы кардиологической реабилитации, большинство из которых содержит преимущественно медицинские и. физические аспекты. В этой связи особое значение приобретают психосоциальные факторы, о чем свидетельствуют наличие выраженных психических нарушений, определяющих необходимость более длительного^ стационарного лечения или проведения как кардиологической' так и психической реабилитации по- специальной-программе, модификации ФР с целью вторичной профилактики ИБС. Именно поэтому, разработка программ социально-психологической реабилитации больных ИМ в зависимости от половой и профессиональной принадлежности представляет собой, актуальную задачу современной кардиологии и медицинской психологии во всем цивилизованном мире.

Вместе с тем, вопрос о роли профессии в развитии ИМ не получил достаточного отражения в литературе, а имеющиеся данные достаточно разноречивы. С одной стороны, отмечается преобладание ИБС среди лиц умственного труда (соотношение ИМ у больных умственного и физического труда варьирует от 2:1 до 3:1). Имеются также патологоанатомические данные, указывающие на более значительную выраженность атеросклероза коронарных артерий у лиц умственного труда. С другой стороны, показано преобладание ИБС среди молодых людей, занятых преимущественно физическим трудом. В1 ряде исследований обращено внимание на большую группу квалифицированных рабочих и шоферов в общей массе больных ИМ. Более того, в возрастной группе до 50 лет у мужчин можно наблюдать значительное преобладание лиц физического труда.

В последние годы время особое внимание привлекают лица операторских и опасных профессий, среди которых значительное число составляют ВА. На состояние здоровья последних оказывают влияние производственные факторы, главный, из которых систематическое ПЭН. Этим, по видимому, объясняется низкий уровень общесоматического здоровья. В А и риск развития различных патологических состояний, прежде всего — сердечно-сосудистых, а также возникновение ДТП. В настоящее время в литературе практически, отсутствуют специальные исследования, посвященные распространенности ИМ среди водителей-профессионалов, особенностям* клиники и реабилитации, критериям профессиональной, пригодности шоферов в постинфарктном периоде.

В рамках настоящего авторского научно-исследовательского проекта изучены эпидемиологическая и клиническая частота ИМ, ФР АС у ВА, психофизиологические характеристики и КЖ последних в процессе восстановительного лечения, сформированы критерии профессиональной годности.

Анализ результатов массового обследования мужчин ВА (1196 чел.) и лиц неводительских профессий (864 чел.) 20-59 лет установили различия в распространенности основных ФР АС, ИМ и СН. Так, среди первых ДЛП (18,7%), К (78,8%), А (89,3%), ГЛЖ (23,3%) и НФА (17,5%) наблюдались достоверно (р<0,05) чаще при сравнении с КГ -соответственно ДЛП (14,6%), К (64,7%), А (78,9%), ГЛЖ (17,4%) и НФА (12,3%). Специального внимания заслуживает сравнительная оценка эпидемиологической частоты ИМ и СН в обследованных группах — соответственно 8,2 и 3,8% среди ВА и 5,3 и 2,1% - КГ.

Распространенность АГ в обеих группах была сопоставимой (у ВА

- 23,8%, 24,0% - в КГ). При этом следует учитывать, что на всех АТП и в настоящее время сохранились предрейсовые осмотры, одной из важных обязанностей которых остается измерение АД и запрет на выезд при условии наличия гипертензивных реакций. Кроме этого, наличие АГ является противопоказанием для принятия на водительскую работу. Эти обстоятельства' в определенною мере объясняют отсутствие разницы в частоте АГ в ОГ и КГ.

Полученные результаты указывают на зависимость частоты ФР' АС, ИМ и СН от особенностей трудовой деятельности и демонстрируют наличие высокого сердечно-сосудистого риска среди шоферов. Примечательно, что ИМ у ВА, зависел от типа втомобиля: чаще - среди шоферов грузового транспорта - 53 чел. (50,4%)- и внутригородского пассажирского - 27 (25,7%), реже - легкового - 19 (18,1%) и межгородского пассажирского - 6 (5,7%). Вщелом, среди, В А достаточно часто ИМ регистрировался в молодом (до 49 лет) возрасте -в 52 (49,5%) наблюдениях. При этом, ИМ обнаружен у 2 ВА до 29 лет, у 13-до39иу37-до49 лет. В КГ ИМ в указанном возрасте имел место в 37,6% случаев(44). Все же с возрастом ИМ среди ВА нарастает: у 2-х - до 29 лет, 13 - до 39, 37 - до 49 и у 53 - до 59 лет.

Установлена связь ИМ с профессиональным стажем: максимальная

- при стаже соответственно при стаже до 5 лет - 3 (3,5%2), 5-9 лет 23 (19,0%), 10-14 лет - 28 (26,7%), 15-19 - 26 (24,8%), 20-25 - 25 (23,8%).

Передняя локализация ИМ определена в 75,0 и 65,4% случаев среди В А 30-39 и 50-59 лет соответственно, несколько реже — в 40-49 лет (56,7%) и 20-29 (50,0%). Нижняя локализация некроза сердечной мышцы зарегистрирована в 16,7% случаев у 30-39-летних, 13,5% - 4049-летних и 9,6% - 50-59-летних. При этом, повторный ИМ (11 чел.) в основном встречался среди ВА 50-59 лет 8 (7,6%), значительно реже — у 2 (2,0%) шоферов 30-39 и 1(0,9%) - 40-49 лет.

Отсутствие коронарного анамнеза установлено у 72 (68,6%) ВА, что свидетельствует о "внезапности" развития коронарного события, хотя при анализе комплекса медико-социальных индивидуальных событий удается определить наличие сердечно-сосудистого риска.

За неотложной помощью на ССМП обратились 82 шофера (78,09%), самостоятельно явились в лечебное учреждение — 8 (7,6%). Неотложная догоспитальная помощь больным обеих групп значительно отличалась от официальных рекомендаций ("литическая смесь" — 65,7%, наркотические средства — лишь в 32,9%, ТЛТ - практически не использовалась).

Ретроспективно АГ наблюдалась среди ВА с ИМ в 33,7% случаев, преимущественно в 30-39 (41,6%) и 50-59 (41,5%) лет. Повышенное-АД" отмечали 30 (86,8%) опрошенных ВА, из которых абсолютное-болыпинство (71,4%) не лечились, а о наличии АГ как болезнише знали почти половина (48,0%). Вместе с тем, отказались от предложенного лечения 6,0% шоферов. Кроме этого, из числа ВА, находившихся на лечении, антигипертензивная эффективность отмечена лишь» у 3 (30,0%). В этой связи, показателен факт первого обращения 87 ВА в поликлинику уже после перенесенного ИМ, из-за необходимости оформления документов на медико-социальную экспертную комиссию, что подчеркивает остроту проблемы сотрудничества с шоферами для осуществления адекватного комплексного мотироринга их состояния здоровья.

Тяжелое течение ИМ с осложнениями наблюдалось в 58,1% случаев — ХСН (13,3%), аневризма левого желудочка (7,6%), ранняя постинфарктная стенокардия (2,86%), мерцательная аритмия (2,86%), желудочковая тахикардия (1,43%), их сочетания (18,1%). Наибольшая частота осложнений регистрировалась среди ВА до 49 лет, что возможно следует считать особенностью ИМ среди лиц операторских профессий, связанное с напряженной психоэмоциональной профессиональной деятельностью и накоплением ФР АС у них. Примечательно также наличие ряда ХНИЗ у В А с ИМ (хр.бронхит-50,2%, остеохондроз позвоночника-33,3%, язвенная болезнь желудка-31,4%, двенадцатиперстной кишки-Г6;5% и др.),. обострение которых усугубляло течение основной патологии. В" КГ ХНИЗ встречались достоверно реже.

Среди ВА, перенесших ИМ, достоверно (р<0,01) чаще отмечались НФА, ИМТ, ГЛЖ, ДЛИ и А, чем в КГ. Комбинация 2-х и более ФР АС также наблюдались в ОГ в 1,5-2 раза: чаще при- сравнении с лицами; неводительских профессий.

Особый интерес привлекают результаты СМ ЭКГ и АД выборки (15-20%-й) обеих групп. Признаки'.коронарной; недостаточности;, в т.ч. и «немой» (безболевой)? ишемии установлены в достаточно • большом проценте (71,4) случаев (75 чел.), что сочеталось с характерными ЭКГ-ми симптомами* перенесенного ИМ в 94,3% (99) наблюдений" Кроме: этого, у 37 (35,2%)- больных выявлены нарушения ритма;: сердца (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, экстрасистолия) и проводимости (полная блокада атриовентрикулярного узла и левой ножки пучка Гиса. Вместе с тем, параметры СМАД у четверти пациентов указывали на значительную вариабельность суточного профиля АД, что требует учета при организации системы медико-психологической реабилитации В А с ИМ. Представленные данные демонстрируют наличие клинически не проявляющихся скрытых кардиогемодинамических нарушений, которые без соответствующего лекарственного мониторинга могут способствовать прогрессированию основного заболевания и развитию жизнеугрожающих осложнений, в том числе повторных ИМ, Следует подчеркнуть, что в КГ признаки коронарной недостаточности и аритмий сердца зарегистрированы лишь в 19,8% случаев (примерно в 3 раза реже, чем в ОГ).

Специальное исследование выявило более выраженные изменения психологического статуса у ВА, чем среди лиц не водительских профессий. Изменения их психологического профиля характеризуются повышенным чувством страха, тревожности, безысходности, которые свидетельствуют об их значительной социально-психологической * дезадаптации, негативно влияющей на клиническое течение заболевания. При сравнении усредненных профилей СМОЛ В А первые 4-6 суток после ИМ, отмечается повышение показателей по всем»' клиническим шкалам. В этом периоде ИМ* чаще наблюдалось'чувство страха, тревожности, безысходности, что наиболее ярко проявилось в? данных клинической шкалы СМОЛ в I группе, характеризующейся? неблагоприятным течением ИМ. Менее выраженные психические изменения в КГ первые 4-6 суток ИМ, вероятно, были обусловлены^ более высоким уровнем образованности и поэтому более трезвой;, взвешенной оценкой своего настоящего* состояния и его дальнейшей перспективы, что отразилось более положительными, чем в. ОГ показателями теста СМОЛ.

Чаще всего симптомами депрессии в ОГ, как в КГ, являлись ощущения безнадежности, беспомощности, сниженное настроение, особенно остро проявлявшиеся при ухудшении состояния, что приводит к снижению КЖ больного и требует медикаментозной коррекции при наличии депрессивных эпизодов.

В последующие 10-14 сутки ИМ в I группе, как в ОГ, так и в КГ, сохранялись высокими (лишь с незначительным снижением) показатели по шкалам «невротической триады», особенно по шкале депрессии (2) - 70,6 Т баллов, а также по шкалам психастении (7) — 59,3 Т балла, ригидности (6) - 56,7 Т баллов, активности (8) — 56,7 Т баллов, что свидетельствует о сохранении психологического напряжения, присоединившегося повышенного внимания к себе, сконцентрированного на симптомах заболевания. В группе II в течение первых 4-6 суток после ИМ, несмотря на отсутствие жизнеугрожающих осложнений, также наблюдается повышение показателей по шкалам «невротической триады». В динамике, в последующие 10-14 суток (рис 13 ) сохраняются высокими показатели по шкале ипохондрии (1) — 60,4 Т баллов; истерии (3) - 57,0 Т баллов, но отмечается некоторое их снижение в сравнении с исходными. Между тем, в последующие 10-14 суток также наблюдается более значительное снижение указанных показателей, чем в ОГ — 57,5; 54,7; 55,7 Т баллов. Средний показатель CMOJI — 54,1 Т баллов, что значительно ниже, чем в ОГ, и свидетельствует о более значительной положительной динамике психологического профиля в КГ, чем в ОГ.