Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Инфаркт миокарда (частота распространения, особенности возникновения, проблемы организации медицинской помощи больным в остром периоде заболевания)

: О 3. 9?

академия. медицинских наук ссср научго^юшщэмтешжЯ институт кардиологии

ТОМСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА

На правах рукописи

УЖ 616.127-005.8-08(571.17):614.2: :362.П

ОКРУГШ Сергей Анатольевич .

ИНФАРКТ МИОКАРДА В ТОМСКЕ'

(частота распространения, особенности возникновения, проблемы организации медицинской помощи болышм п остром периоде заболевания) '

14.00.06 -'кардиология

Автореферат

диссертации' на соискание ученой степени кандидата медицински наук

Томск 1992

Päd о та выполнена в НИИ кардиологии Томского научного центра АМН СССР

Надгний.руководитель - доктор медицинских наук,

' " академда АМН СССР Р.С.КАРПОВ

Научный консультант - кандидат медицинских наук Н.Д.ПЛОТНИКОВА

Ведущая организация -. Новосибирский ордена Трудового Крадного Знамени медицинский институт

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ю.Н.ШТЕЙЫГАРДТ

доктор медицинских наук В.А.ЫАРКОВ

Защита состоится "А".

iA&ß^fötl1992 г. в коц$еренц-зале НИИ кардиологии ТНЦ Российской АМН (634012 г.Томск, ул. Киевская, III)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии ТНЦ Российской АЙН

Автореферат разослан " /V» ¿^¿^Л-е^^ Igg2

Учений секретарь специализировшй<рга совета доктор медицинских нау^

■ЗЛП 5 ' 3

| ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАВМЫ

Актуальность проблемы. К настоящему времени кардиологическая алужба в стране организационно оформилаоь, но исходя из принципа полного удовлетворения потребности населения в основных видах специализированной помощи, нуждается в дальнейшем совершенствовании (Ю.Н.Беленков, С.Н.Коцюх, 1986).

Система помощи больным острым инфарктом миокарда (ОИМ) включает в себя кардиологические бригады (КБ) скорой медицинокой по-мояи (СВД), специализированные инфарктные отделения о палатами интенсивной терапии н реанимации (ПИТаР), отделения реабилитации' и т.д. Она существует более тридцати лет и заслуги ее бесшорны. Кардиологические бригады не только приблизили квалифицированную медицинскую помощь населению, оказывая ее на догоспитальном этапе, но и способствовали более ранней госпитализации больных ■ (Е.И.Вольперт, 1977? Е,А.Логинова, 1987 и мн. др.). Организация специализированных отдалений о ПИТиР привела к значительному снижению гоопатальной летальности (М.Я.Руда, 1976; Е.И.Чазов, 1977; ..; ,1&итц»,.1Ш ят.;яв.),> ■

И тем не менее, догоспитальная летальность больных ОШ оо- . таетоя высокой и ее сокращение рассматривается некоторыми автора: ми как едшютвонныИ. розорв снижения общей летальности при этом заболевании (Н.А.Мазур, 1975). Кроме того, сохраняется многоэтап-ность в обслуживании заболевших, что приводит к задеркке в.их . госпитализации, дательное время не пересматривается вопрос в отношен ии и ормативов потреби ости нас елен ия в стацион арн ой помопя при 0{"! ¡1 т.д. (Г.Т.Бандаов о соавт., 1981; й.Н.Бяужао о сбавт., 1981 И МН. др.). ; ::•

Основой для проведения эффективных лечебно-профилактических мероприятий л совершенствования -медицинской помощи больным с острой коронарной патологией (ОКП) является точный учет за.болева- .'■' емооти ОИМ, форм его проявления и течения (Е.И.Чазов, 1967). При изучении эпидемиологии инфаркта миокарда, дане по единой, методике, получены существенные различая в уровне его распространения среди населения не только разных отрав, но и в отдельных регионах и городах (В.В.Гафаров с соавт., 1984; %алъя\\{ . 1981 и др.). Эти различия, обусловленные ге01рафичвскими, демографическими, социально-экономическими и другими причинами, ись югючают возможность переноса полученных где-то результатов на тот или иной регион и даяают нгеоскодимым изучен во эпидемиолог:«

ОШ в каждом конкретном случае.

Противоречивость в суждениях относительно путей дальнейшего совершенствования медицинской помощи больным инфарктом миокарда (Г.А.Гольдберг, Ю.Ы.Янкин, 1984;Г.Т.Банщиков с соавт.0 IS86; В Л .0 пал ёва-С тёганцева о соавт., 1986 и ын. др.) определила не-обкодашсть проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Разработать и научно обосновать предложения по совершенствованию медицинской помощи болънш инфарктом миокарда (оотрый период) в Томске с учетом сложившейся дем01ра-фичэской ситуации п результатов структурно-функционального анализа существующей в городе системы медицинской помощи больным с острой коронарной патологией.

Задачи иссдегования:

I-*Изучать в Томске частоту распространения и особенности' возяикновеаяя OHM среди населения старше 20 лет я проследить ее динамику на протяженна ряда лет. / .

2 « Определить, уровень и проследить динамику летальности и смертности-.населения от <Ш.

3. Провести структурцо-фушщиоиальный еаализ существующей в города система ыодагшюкой .погиоща больным инфарктом миокарда в остром его периоде, определить факторы, шшявдие на ее результативность п разработать научно-обоснованные предложения по со-иершенствоааниа. ; '

4. Определить о учетом сложившейся демографической ситуации и тенденций заболеваемости потребность взрослого городского населения, в специализированных койках Для лечения больных о оозрой коронарной патологаей{окп),

Нэтчвая новизна. Впервые в Томске по стандартной программа ВОЗ "Регистр острого инфаркта миокарда" изучена частота распространения ааболевааий среда взрослого населения, особенности его возникновения, в т.ч. связанные с" погоданыи условиями. Впервые установлено, что влияние магнитных бурь на учащение случаев инфаркта миокарда реализуется в дан о контрастной сменой погоды. Проанализировано состояние медицинской помощи больным инфарктом миокарда» Впервые за последние 15 лет, в связи о пересмотром вопроса.о контингенте больных, подлежащем госпитализации в инфарктные отделения, используя научный подход, определена потребность кителей в специализированных койках для лечения больных о ОКИ. '.-.'■

Практическая значимость работы. Полученные результаты могут

быть использованы организаторами здравоохранения при планировании медицинской помощи больным о ОКИ. Реализация высказанных в диссертации предложений может способствовать повышения эффективности ое деятельности.

Основные положения, вынооише на защит?

1. Уровень заболеваемости ОКМ в Томске ниже, чем в некоторых крупных промышленных центрах Сибири, но выше, чем, например, в Ташкенте и его можно расценить как средний, что объясняется

не только особенностями демографии, по и разной степенью урбанизации городов. За анализируемый период наметилась тенденция роста заболеваемости и темп ее прироста составил за пятилетие +23,14$, что должно учитываться при планировании медицинский помощи на перспективу. Параллельно заболеваемости увеличилась смертность, в то время как летальность больных ОИМ не изменилась.

2. Увеличение числа КБ в два раза в Томске привело к некоторому увеличению (на 5,22 %) числа больных, первично обслуженных шли и на 5,63 % больных, к которым КБ приехали в первые 15 минут после поступления вызова на станцаю, но сущеотв^но не повлияло на уровень догоспитальной летальности и,в ю ц'о -~2^:..л)на леталь-пооть болшцх, первично обслуженных КБ.

3. В 66,42 % случаев летальный исход при ОИМ наступает в первые 6 часов с момента развития заболевания, т.е. внезапно. Ретроспективный анализ эпизодов внезапной смерти показал, что основная их часть (72,99 %) наступает в отсутствии иедицинокой помощи, в том числе в 53,28 % - из-за быстрой, в пределах до 30 минут остановки сердца, когда больные не успевают вызвать СМИ, .¡ли вызвав, погибают до ее приезда. Поэтому значительная часть случаев внезапной догоспитальной смерти оказывается за пределами функционалмых возможностей существующей в городе оистемы помощи. В связи о этим, время до езда бригад СЩ нуждается в пересмотре а те 15 минут, на которые сейчас ориентировано практическое здравоохранение, в случаях ОКП оказываются несостоятельными.

4. Потребность взрослого населения в специализированных койках для лечения больных с ОКП в городе с числом жателэй более 500 тыс. человек и средним уровнем заболеваемости, огазалаоь выше норматива расчета коек дая всей экстренной кардиологии, разработанного для городов с аналогичной чаоленностыо населения Е.А. Логиновой с соавторами (1985). Потребность в койках в Томске не

удовлетворена и показатель ее (1,64 на 10 тыс.) превышает фактическую обеспеченность населения (1,41).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены не конференции молодых ученых НИИ кардиологии ШЦ АМН СССР (1985), на отчетных сессиях НИИ кардиологии ТНЦ АМН СССР (1985, 1986), заседаниях общества кардиологов (1987, 1988) и на первом съезде кардиологов Казахстана (Алма-Ата, 1991).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Объем и с пзуктура диссертации. Диссертация а вложена на ÍSG страницах машинописного текста, состоит аз введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 193 отечественных и 105 зарубежных источников. Работа шишстр1рована 32 таблицами и 8 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось по программе ВОЗ "Регистр ooiporo инфаркта миокарда" (Н.А.Мазур с соавт., 1977), Город Томск вполне соответствовал требованиям, предъявляемым ВОЗ к городам и регионам для проведения исследований по данной программе. Объектами исследования служили каждый новый случай заболевания острим инфарктом миокарда и взрослое население города в возрасте 20 лот и старше.

За исследуемый период общая численность населения города практически не изменилась, хотя число мукчин увеличилось на 2,85 %, а число женщин сократилось на 2,65 %. Кроме того, население в целом стало "старые" , о чем свидетельствует сокращение на 16,84 % числа лиц в возрасте 20-29 лет; значительный на 21,13 и 23,34 % - прирост населения в возрастных хруппах 30-39 и 60 лет и старше; умеренный в пределах 2,86-5,44 %, прирост числа лиц в группах 40-49 и 50-59 лет. Несмотря на произошедшие изменения, более чем каддый второй китель города был и остался относительно молодим, т.е. в возрасте до 40 лет (57,72 % и 56,18 %).

В хода исследования производился расчет основных эпидемиологических показателей ОИМ на основании данных о численности населения по сведениям городского статистического управления с помощью общепринятых в медицинской статистике методов. Одновременно аналогичные показатели рассчитывались для населения в возрасте 20-64 лет с целью сравнения полученных результатов с дан-

нши региотров других городов. Достоверность данных определяли путем вычисления показателя соответствия (хи-квадрат) и критерия Стыодента. При определении влияния метеорологических факторов на развитие ОШ в условиях климата Томска были использованы сведения городской гидрометеослужбы о метеорологических показателях и их изменениях за исследуемый период. Для анализа использовались распространенные в современной метеобиологии приемы обработки данных. Материалы исследования были подвергнуты статистическому анализу на ЭШ "CM-I420".

За исследуемый период было зарегистрировано 7126 больных, подозрительных на ОШ. Диагноз последнего подтвердился у 4118 человек ила в 57,78 % случаев. Количество больных за анализируемый период времени увеличилось с 739 в 1984 г. до 910 в 1988 г. Тенденция роста числа больных прослежена во всех возрастных группах мужчин и женщин, начиная с 40 лет, но наиболее заметной она оказалась в возрасте старта 60 лет. Прирост мужчин и женщин в этой возрастной группе составил соответственно 51,86 и 21,05 %. Степень прироста больных била выше и не зависела от степени прироста населения в соответствующих возрастных группах.

Доля мужчин среда всех заболевших ОШ колебалась в пределах 59,51 - 62,64 %. У каждою второго из них (53,44 - 55,23 %) ОШ развился в трудоспособном возрасте, т.е. до 60 лет, в то время как подавляющее большинство женщин (79,21 - 85,89 %) заболевали. ОШ после 60 лет.

Различия в возрасте мужчин и женщин определяли и их социальный состав. До возникновения ОШ в народном хозяйстве города были зняты.1355 из 2537 мукчан (53,41 %) и только 212 из 1681 женщин (13,41 %).

Среди зарегистрированных больных определенный инфаркт миокарда был диагностирован у 2714 (65,90 %), возможный - 1404 (34,09 %) заболевшее. У мужчин диагноз определенного ОШ установлен в 72,35 %, у женщин - 55,46 % случаев.

■ В основном заболевание проявлялось ангинозным приступом (87,76?), атипичная локализация болей бала отмочено у 312 (10,82^) больных. У 307 (11,73 %) заболевших болевой синдром не был ведущим. У 19 больных (0,56 %) уточнить особенности клинической картины болезни не представилось возможным.

Определенные для ОШ изменения на SKT баян зарегистрирован!; у.1771 (56,55 %) больного, двусмысленные - у 1220 (38,95 %).

У 141 Сольного (4,50 %) изменения на ЖГ отсутствовала или была расценены как прочие. Б таких случаях диатеоз ОШ установлен на основе клинических и биохимическах критериев, а при летальном исходе - с учетом морфологических изменений.

Определенное повышение активности ферментов сыворотки крови было зафиксировано у 1682 больных (53,67 %), двусмысленное - у 424 (13,53 %). В 843 (26,89 %) случаях повышения активности ферментов не было зарегистрировано. У 185 (5,90 %) заболевших провести исследование сыворотки крови не представилось возможным.

ЗПВДШЮЛОГВД ОСТРОГО ШШКТА МИОКАРДА. В ТОМСКЕ

Общий показатель заболеваемости составил 2,18 - 2,69 случая, в том числе у мужчин - 2,92-3,63 и у женщин - 1,56-1,85 случая на 1000 жителей.

Первые редкие случаи заболевания регистрировались у мужчин уже в возрасте 20-29 лет. С их постарением показатель заболеваемости увеличвался в 2-7 раз по отношении к каждой предшествующей возрастной группе (Р< 0,002 ) и составил в возрасте 30-39 лег -0,53-0,74 ,.40-49. лет - 3,25-3,59 , 50-59 лет - 7,41 - 8,33 и старше 60 лет - 13,52-16,52 случая на 1000 мужчин соответствующего возраста.

У женщин, по сравнению с мужчинами, заболевание^ основном, регистрировалось на два десятилетия позже, хотя единичные случаи иногда встречались и в возрасте 30-39 лет. С увеличением возраста уровень заболеваемости также увеличился в 2-9 раз (Р< 0,002) и достигал максимальных значений после 60 лет - 6,99 - 7,87, в то время как в 40-49 и 50-59 лет он составлял соответственно 0,22-0,30 и 1,95-2,14 случая на 1000 женщин соответствующего возраста.

Во всех возрастных группах заболеваемость существенно (в 2-17 раз) и статистически достоверно (Р<0,С02) била выше у мужчин, причем различия в заболеваемости между полами особенно заметны до 60 лет.

Проведен сравнительный анализ заболеваемости населения Томо-ка с другими городами страны, включая Сибирь, где по аналогичной программе изучалась эпикемиолотая ОШ. Поскольку, в большинстве случаев, авторы ограничивались изучением только части населения от 20 до 64 лет, то и в Томске определен экстенсивный показатель заболеваемооти для этой группы жителей, а для сопоставления ре-

9 .■•;..■■.■•.

зультатов выбраны одни и те же или близкие годы исследований. В 1984 году этот показатель в Томске составил 1,40 случая на 1С00 человек и был несколько выше, чем в Ташкенте - 1,27 (1983 год) (Б.Х.Махмудов, Ф.Р.Кадырова, 1990), но ниже, чем в Вологде - 2,13 (1984 г.) (Г.Т.Банщиков с ооавт., 1986) и Каунасе -1,67 (1979 г.) (И.Н.Бдужао с соавт., 1982). Аналогачная ситуация выявлена и при сопоставлении частоты распространения ОШ з Томске, Новосибирске, Красноярске (В.В.Гафаров, 1986, А.Г.Иванов, 1986). Так, например, в Новосибирске в период с 1977 по 1984 гг. показатель колебался в пределах 2,56-2,7, в Красноярске (возраст-населения 20-69 лет) с 1979 по 1982 гг. - 1,86-2,07 случаев на 1000 жителей.

Таким образом, уровень заболеваемости населения Томска, в целом, можно рассматривать как средний* Причиной этомунад , взгляд, могут быть более низкая степень урбанизации гордое такими крупными промышленными центрами Сибири как Новосибирск.и Красноярск и ело жившаяся демографическая ситуация, когда каждый второй житель моложе 40 лет и 80,5 % - моложе 50 дет.

За анализируемый период заболеваемость в городе выросла 2,18 в 1984 г. ДО 2,69 в 1988 г. (Р.* 0,002) (таблица I), что подтвердило и выравнивание динамических рядов методом наименьших квадратов, исключающее влияние случайных факторов на изменение показателей. , •

Таблица I :

Заболеваемооть инфарктом миокарда населения Томска старше 20 лет (на 1000 жителей)

Годы исследования

1984 1985 1986 1987 1988

Мужчины Еенщины 0<5а пола 2,92 1,56 2,18 2,96 1,60 2,21 ":-.• 3,05 3,59х 3,63х 1,69 1,83х 1,85х 2,31 2,г.бэ**-

Приме ч а н и е * ~ Р<0,05 п0 отношению к первым трем ■- Р<0,002 годам.

Рост заболеваемости прослежен как среда мужчин (о 2,92 до 3,63, Р < 0,05), так и среди женщин (о 1,56 до 1,85, Р< 0,005). Одаако, темп прироста оказался несколько выше у мужчин - +24,3,

чем у женщин - +18,3

Мы ие смогли связать увеличение заболеваемости, с какой-либо возраотной группой населения. Изменения повозроотннх показателей в течение всех лет.исследования, в основном, находились в пределах естественных колебаний и бшш статистически недостоверны (Р >0,05).

Поокольку за анализируемый период произошло постарение населения, определены стандартизованные по возрасту показатели у мукчин и женщин. За стандарт был принят возрастной состав населения Томска в 1984 году. Статистически достоверное увеличение отан-дартизовавншс показателей в 1987 и 1988 гг. по оравнению с первыми тремя годшн исследования (Р<0,05) свидетельствует о том, что кроме постарения населения росту заболеваемости способствуют и какие-то другие факторы.

Увеличение заболеваемости произошло за счет роста первичных случаев ОШ. Уровень заболеваемости первым инфарктом миокарда возроо о 2,08 в 1984 году до 2,50-2,57 случаев в последние два года наблвдеиия (Р<0,05). Заболеваемость повторным ОИМ не изменилась а колебалась в пределах 0,10-0,14 случаев на 1000 человек (Р>0,05).

В целом роот заболеваемости ОИМ в Томске можно объяснить со-вокупаостш причаа, к числу которых, кроме постарения населения, следует отнести улучшение выявляемости случаев заболевания и социальные факторы, связанные о продолжающейся урбанизацией города, в большинстве случаев ОШ возникал в Томске, в основном с 6 до 12 час. дня. На этот временной интервал приходится 34,29 % всех случаев болезни, что значительно больше, чем ночью (19,32; Р<0,002) шт.в другие периода суток (23,69-22,70 $)( Р<0,002). Существен-анх и статистических достоверных различий в частоте возникновения ОШ в другие временные интервалы не выявлено (Р>0,05). Число случаев ОШ, зарегистрированное в понедельник, оказалось несколько большим - 15,89 % по сравнению, например, со средой (13,08 %, Р<0,05), четвергом (12,91 Р<0,05) или воскресеньем (13,69 %, Р<0,05). В остальные дай недели существенных различий в развитии 0К<; не установлено (Р >0,05). Случаи. ОИМ развивались преимущественно дома (76,50 %) я значительно реже на работе (6,52 %), улице (6,82 %), в больнице (6,47 Й'и в других местах (3,69 %).

Изучение частоты возникновения ОИМ в сезонном аспекте выявило, как и в других городах страны (С.А.Родюкова, 1967г Н.А.Кома-ровер с соавт., 1985 и мн. др.)?ее сезонный характер. Чиоло случаев заболевания возрастает по отношению к среднеговодому уровню, в зимнее (104,00 %) и весеннее (109,42 %) время. Минимальное их число наблюдается в летние месяца (88,73 %). В связи с противоречивостью в оценке роли метеорологических факторов на возникновение ОИМ, представленных в литературе, было проанализировано влия--нио отдельных погодных факторов на развитие заболевания в условиях климата Томска. В отличие от Д.А.Демидовой (1964), В.А.0пале-' во-Стеганцевой (1967), Ц.Н.Славовой (1967) и мн. других, мы не выявили влияния отдельно взятых погодообразующих элементов на частоту возникновения ОИМ. Анализ комплексного влияния погодных факторов на развитие заболевания установил статистически достоверное увеличение случаев ОИМ в дни о контрастной сменой погода, по отношении к спокойным даям, что также подтвердило и использование метода наложения эпох. Влияние мапштных бурь на возникновение заболевания оказалооь не столь существенным и реализовалось только в дни о контрастной сиеной погоды.

Параллельно заболеваемости выроола и смертность населения от Qlti как среди жителей в целом (о 77,43 в 1984 г. до 98,31 % случая на 100 тыс. жителей в 1988 г., Р<0,002), так и среди мужчин (о 103,08 до 128,59. Р<С0,05) а ясенпив (о 55,94 до 71,64«. Р<0,05). Увеличение смертности обусловлено, вероятно „ростом заболеваемости, поскольку летальность, а соответственно, и выживаемость больных за эти годы практически не изменились. В возрастио-• половом аспекте для смертности оказалиоь характерными те же закономерности, что а дяя заболеваемости.

Общая летальность больных. ОЩ и ее составлявдае - догоспитальная и больничная - за годы исследования практичеоки не изменились и находились в пределах 35,19 - 36,59'2 (Р>0,05), 20,22 -22\07;'% (Р>0,05).- и 13,37 — 16,37 # (Р>0,05): (тайШИ 2).

• Существенной и статистически достоверной разницы в частоте летальных исходов среда мужчин (33,45-36,04 %У к женщин (34,0133,73 %) не найдено, но отмечена определенная зависимость показателей догоспитальной и больничной летальности от пола и воарао-та больных. Мужчины неоколько чаща (23,26-25,44 %), чем женщины (14,56-18,79■%) погибают на догоспитальном этапе (Р«0,002), женщины, напротив, - в отационаре - 18,18-13,65.?? против 9,4112,15 у мужчин- (Р<0,002). Догоспитальная летальнооть выше у

Таблица 2

Уровень Общей больничной и догоспитальной летальности в Томске

1Ъды

1984 1985 1986 1987 1988

Общая Догоспитальная Больничная 35,45 21,38 14,07 35,19 21,65 13,55 35,68 20,60 15,08 35,43 22,07 13,37 36,59 20,22 16,37

D p н меча н и е.. достоверны (Р> 0,05). Различия в показателях статистически не-

больных моложе 60 лет: у мужчин - 26,02 %, у женщин - 19,39 %, после 60 лет эти показатели составили соответственно 21,79 % и 15,62 % (Р<0,05, Р<0,05)„ При анализе больничной летальности более высокие показатели наблюдались среда мужчин и женщин старше 60 лет.

В первый чао заболевания погибает 34,56 % больных (в 93,70 % случаев - на догоспитальном этапе) tf период от I до 6 часов включительно - 16,98 % заболевших, как правило, также на догоопита-льяом этапе. В интервал времени от 6 часов до конца суток -14,88 %, OT..I до 5 оуток - 9,17 % и в период от 6 до 28 суток -летальный исход наступил у 24,41 % больных.

Таким образом, 66,42 % смертельных исходов наступает в течение первых суток о момента возникновения ОИМ, в том числе каждой третий - в течение первого часа и каждый второй случай - в течение первых 6 часов,; т.е. в большинстве случаев смерть является внезапной.

СТтТУРНО-ФУНКВДОНМЬНЫЙ АНАЛИЗ СИСТЕМЫ '' МЩЩИНСКОЙ ШШ|Щ БОЛЬНЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

За годы исследования количество КБ увеличилось в даа раза. Однако это незначительно сказалось на результатах деятельности СМП. Число больных, к которым сразу выехали специализированные бригады, возросло только на 5,22 % (с 74,59 % в 1984 году до 79,81 % в 1988 году, Р<0,05). Несмотря на рост числа КБ, каждый четвертый - пятый больной по-прежнему обслуживался линейной бригадой ЦБ).

Время прибытия КБ после поступления вызова на станцию сократилось лишь на 4,67 мин (с 21,11 ± 0,66 мин в 1984 году до 16,44 ± 0,89 мин в 1988 году, Р<0,05). Время прибытия ЛБ более продолжительное (в среднем 20,12 * 0,45 мин), хотя и не отличается статистически достоверно от такового у КБ (Р>0,05).

Только на 5,63 % (с .54,46 % в 1984 году до 60,09 % в 1988 году, Р< 0,05) увеличилось число больных, к которым КБ приехали в первые 15 минут после поступления вызова.

Сроки госпитализации оольных после осмотра врачами КБ практически не изменились. В 1984 году они составили, в среднем, 1,99 ± 0,15 ч., в 1988 году - 1,64 ± 0,18 ч. (Р>0,05). Больные, к которым выезжали ЛБ, поступали в инфарктное отделение значительно позже, в средаем через 6,96 ± 1,41 ч. (с колебанием от 6,27 ±■1,24 ч. до 7,75 - 1,47 ч., Р>0,05), что обусловлено дополнительным вызовом КБ.

Не снизилась и летальность больных, к которым первично выезжали КБ, составив по годам исследования: 26,81 %, 27,30 %, 28,62 %, 26,57 % и 27,61 % (Р>0,05).

Следовательно, увеличение КБ в два раза в Томске не принесло ожидаемого результата: общая и догоспитальная летальность не изменились. Все это дает основание предпологать, что уровень догоспитальной, а соответственно, и общей летальности зависит не только от количества и деятельности КБ, но а еще от каки»-то других факторов.

Поскольку основное число смертельных исходов наступает в первые шесть часов заболевания, был предпринят ретроспективный их аналЕ; с точки зрения организации и оказания медицинской помощи.

Шло проанализировано 274 (46,28 %) из 592 случаев внезапной смерти, в которых, кроме сроков,хорошо были известны место и обстоятельства наступления смерти, катамнез и нр. В указанной группе было 209 (76,282) мужчин и 65 (23,72/) женщин. Средний возраст умерших составил 58,9 лет, в том числе у мужчин - 56,3, у женщин - 69,3 лет.

Анализ показал, что у 200 умерших (72,99 %) смерть наступила на догоспитальном этапе в отсутствии медицинской помощи.

Одна часть из них (60 больных или 21,89 %) не успела обра- . титься за медицинской помощью из-за быстрой, в пределах 5-10 (в средаем 6,81^4,31) минут, остановки сердца, другая (12 человек или 4,38 %) - не обратилась по неустановленным причинам, хотя

■ V"-"14

располагала для этого достаточным - более двух часов.временем (в средаеы 131,32 ± 6,24 мин). Остальные 128 (46,72 %) больных успела вызвать бригаду СМП, но погайли до ее приезда. Большинство из них (86 бальных или 31,39 %) обратились за помощью достаточно бистро, в среднем через 18,49 - 1,32 минут после появления первых *

признаков заболевания. Смертельный исход у этой категории умерших, в среднем, наступал через 21,85 ± 3,40 минут после начала заболевания, т.е. через 3,2 минуты после вызова (ЗЛИ. Среднее время прибытия бригады составило 15,55 ± 0,15 минут, следовательно, более 12 минут теперь уже умерший оставался без медицинской помощи.

Таким образом, в.половине случаев (146 или 53,28 %) внезапная смерть наступила крайне быстро, в течение получаса, когда больные (и окружающие их лица) не успели сориентироваться и вызвать СМП, а вызвав ее, погибли до приезда. Это говорит о том, что половина случаев внезапной догоспитальной смерти оказьшаетоя, как <3а за пределами функциональных Еозможностей существующей в городе оиоте-мы медицинской помощи в том виде, как она сейчас организована.

В 58 (21,17 %) случаях больные погибли в присутствии врачей СМИ, причем почти.кавдый четвертый (27,59 5?) - в присутствии врачей ЛБ. Как КБ, так и ЛБ, не располагая соответствующим оснащением для проведения реанимационных мероприятий в полном объеме, еызнввли на себя кардиораэнимациоинщо бригаду, что приводило к потере 1012 минут . и отрицательно сказывалось на результатах реанимации.

. Летальный, исход в. стационаре наступил только у 16 (5,84 %) больных.' .

Полученпые в ходе исследования данные указывают, что ежегодно 17-19 % больных ОШ первично обращаются за помощью в поликлиники города. Хотя поликлиники и не относятся к структурным элемен- ■ там системы, помощи больным инфарктом миокарда на догоспитальном этапа, участив их в отом несомненно. Наличие у больного числа больных осложнений: (у 43,65 % из числа обратившихся), некоторые из , которых требуют срочного проведения реанимационных мероприятий, определяет роль и место кшшшнизгв згой, системе помощи. Высокий процент атипичных форм ОШ среди поликлинического контингента (врача лсшшшник в 9 раз чаще, чем врача СИП сталкиваются с атипичными форами ОШ) создает дополнительные трудности и диагнос-» тике заболевания. Эти обстоятельства должны учитьгаагьоя при подготовке врачей амбулаторно-лолшиинического звена и табельном оснащении поликлиник. Нуждаетоя в изменении и работа ЖГ-кабиногов

поликлиник, т.к. ЗСГ остается пока единственным надежным методом диагностики инфаркта миокарда в этих лечебно-профилактических учреждениях.

Несмотря на существующее в городе инфарктное отделение, определенная часть больных ОШ ежегодно лечится в терапевтических стационарах. Полученные данные указывают на объективные трудности диагностики ОШ на догоспитальном этапе и в приемных отделениях больниц. Так, сравнительный анализ клинической картины инфаркта миокарда у больных, по с ту пив га х в приемные отделения терапевтических стационаров а непосредственно в инфарктное отделение показал, что типичная для инфаркта боль в виде ангинозного приступа наблюдалась, соответственно, в 32,74 % и 87,19 % случаев (Р<0,002), начало его в виде учащения приступов отенокардии в 37,43 % а 5,26 % (Р<0,002) соответственно. Больные, у которых ОШ проявился болями , нехарактерными для коронарной патологии, доставлялись в приемные отделения больниц значительно чаще, чем в инфарктное отдаление: 19,59 % против 1,14 % случаев (Р<0,002).

У части больных в приемных отделениях больниц изменения на ЭКГ были нехарактерными для коронарной патологии (19,88 %) ила отсутствовали совсем (12,03 %)•, у каждого второго (48,71 %) они носили, по критериям регистра, двусмысленный характер, что при наличии энтипичной клиники, безусловно, затрудняло пх интерпретацию. Определенные для ОШ изменения наблюдалась только у 17,77 % больных.

Среди больных, поступивших непосредственно в инфарктное отдаление, определенные изменения на ЖГ имела место более, чем в полотне случаев (55,61 %, Р< 0,002) и у 37,19 % (Р<0,01) были двусмысленными. При наличии типичной клиники' заболевания интерпретация последних на выйала особых затруднений. Таким образом, больные 0Ш поступают в , терапевтические стационары .под маской "нестабильной стенокардии", других сердечно-сооудиотых и прочих заболеваний. В какой-то степени госпитализация значительного числа лиц о "нестабильной стенокардией" обусловлена дефицитом мест в инфарктном отдалении, что требует пэреомотра числа коек для больных с острой коронарной патологией и рационального их размещения.

Другой причиной госпитализации больных в терапевтические отделения следует считать трудности в диагностике инфаркта миокарда. Они накладывают дополнительную отвестэенностъ и тршЗуют особой

' 7 716 7

настороженности от дежурных врачей в отношении атипичных форм ОИМ. ■

Коечная мощность инфарктного отделения в течение многих лет остается неизменной, хотя за эти года население в Томске увеличилось и "постарело", что, кроме прочих причин, способствовало росту заболеваемости. Обеспеченность населения койками снизилась с 2,5 в 1974 г. до 1,4 в 1988 г. на 10 тысяч населения.

За прошедшие годы принципиально пересмотрен вопрос и о контингенте больных, подлежащем госпитализации в инфарктные отделения. Если первоначально, из-за высокой стоимости лечения, рекомендовался строгий и тщательный отбор при направлении в специализированные отделения (И.Е.Головчинерссоавт., 1977), то сейчас, по мнению М.Я.Руды и АЛ.Зыско (1981), все больные,даже подозрительные на инфаркт миокарда, независимо от степени тяжести/должны госвитализироваться в инфарктные отделения, в ПИТиР.,

Как известно, стационарные учреждения или отделения, обеспечивающие экстренную госпитализацию, должны иметь ежесуточно резервные койки для обеспечения безотказной госпитализации. При отсутствии таковых госпитализация осуществляется на "приставные" или "коридорные" койки, снижая тем самым расход средств на одного больного, качество лечебно-диагностического процеооа и т.д. Поэтому, планирование дая инфарктного отделения только основного или общего числа коек не сможет удовлетворить потребность населения в экстренной стационарной помощи. В связи о этим, при проведении расчетов мы использовали, кроме широкоизвестной формулы И.И.Розенфельда (Б.Д.Комаров, 1981), основанную на теории маосо-вого обслуживания формулу В.Ф.Тараскина (В.Ф.Тараскин, 1976), позволяющую одновременно рассчитать как общее, так к ежеоуточное число резервных коек. Тот факт, что расчеты по формуле В.Ф.Тараскина несколько завышают необходимое число.коек (О.II.Минцлер с соавт., 1990), не; является, на. наш взгляд, существенным недостатком, поскольку на практике в первую.очередь ощущается не избыток, а недостаток коек. Кроме того, избыток коек позволит обеспечить безотказную госпитализацию при неожиданных нарушениях входного потока больных и значительных его колебаниях.

Исходные данные, .для расчета получены в. 1987-1988 гг., когда, сложился наиболее высокий, по оравнению о предыдущими годами, уровень заболеваемости, составивший соответственно 2,64 и 2,69

случая на 1000 взрослого населения.

Среднегодовое число зарегистрированных (Зольных ОИМ составило 915. С учетом экспертизы процент больньЬс, нуждающихся в лечении в инфарктном отделении, оказался равным 75,52.

Поскольку в инфарктное отделение должны госпитализироваться и подозрительные на ОИМ больные, была сформирована на основе щш-териев регастра такая группа из 469 человек, куда вошли больные, которым врачи первичного звена поставили диагноз "нестабильной стенокардии" или у которых основным синдромом в клинике заболевания был коллапс, ОЖН, впервые были выявлены изменения на ЭКГ ишемического типа ила впервые возникло нарушение ритма; больные с со стенокардией напряжения, у которых неожиданно появились сильные боли в правой или левой половине груда или эпигастрии. В ходе последующего за ними наблюдения и экспертизы установлено, что в госпитализации в инфарктное отделение нуждались 288 человек или 61,4 %. У большинства из них наблюдались изменения характера и частоты приступов стенокардии и уже на догоспитальном этапе имели место изменения на ЖГ (95,5 %), причем в 67,74 % - они касались начальной или конечной части желудочкового комплекса/В отличие от этого контингента, у больных, которые, о нашей точки зрения, но нуждались в госпитализации в инфарктное отделение, боли в груди были но типичны для стенокардии, и как выяснилось, были обусловлены остеохондрозом, плевритом, миокардитом а. т.д. У 26,32 % из них изменения на 2СГ отсутствовали и у 47,37 % -были не характерными для коронарной патологии.

Сроки лечения в отделены! составили для больных ОШ, в среднем, 21 день и соответствовали длительности лечения, указанной в литературе (Ю.А.Васюк с соавт., 1991); .для больных с подозрением па инфаркт - 15 даей. Фактическое среднесуточное поступле- -.нив больных в ПИТаР оказалось равным 2,29 с учетом экспертизы -2,69. Средняя длительность пребывания больного в ПИТиР составила 3,25 дня. Исходя из современных принципов, вероятность госпитз- . лизации данного контингента больных должна быть высокой и составлять 0,99. На основе вцЕеприЕЭденных данных, потребность городского населения в койках составила 1,64 на 10 тыс. взрослого населения (1,27 - для больных ОШ и 0,37 - для подозрительных на него больных), а необходимое общее число коек - 57.

В дополнение к общему числу, количество резервных коек оказа-

лось равным 7о По понятным причинам они должны быть развернуты в ШТиР и приниматься во внимание при планировании коечной мощности отдаления.

Наличие в ЩТиР только резервных коек вряд ли обеспечит достаточное наблюдение за больными. В связи с этим был проведен расчет числа коек для ПИТаР с учетом среднесуточного поступления больных и средаей длительности пребывания. Оно оказалось равнш 16, вкятая резервные койке. Конечно, больше число коек в ДИТиР создает ряд проблем организационного и медицинского характера и таит опасность простоя части из них. Тем не менее, прааимая во внимание рекомендации М.Я.Руды и А.П.Зыско, исходя из предполагаемой вами мощности отделения, в ПИТиР должно быть ие ¡левее 10-12 коек, включая резервные. При большом количестве коек а ПйТеР некоторые авторы рекомендуют развертывать два блока со свои« штатом и материальным обеспечепием. Неизбежные при этом дрноянителышэ затраты себя оправдивают, поскольку способствуют сшшашш больничной легальности (В.Г.Попов с ооавт., 1989).

Такам образом с потребность в кой?ах в городе не удовлетворено а показатель ео превышает фактическую обеспеченность населения,, Дефицит коек паяется одной кз причин поступления часта болхпих а герапевтачэскио стационары, летальность в которых в 2-3 раза выше, чем в инфарктном отделении.

Потребность взрослого населения в стационарной помоща для большие ОЩ'для города о-числом кителей более 500 тыс. человек а средины уровней зеболезаемости оказалась выше норматива, пре-дяог.еаного Е.А.Логнноеой о соавт. (1385) для расчета коек'для всэй экстренной кардиологии.

Пра планировании мощности инфарктного отделения необходимо такхе учитывать прароот общей и госпитальной заболеваемости, который составил за 5 лет соответственно 23 и 20 $ и количество иногородних больных, удельный вес" которых колеблется ежегодно в пределах 7-10 %.

■выводи

2. Уровень заболеваемости населения Томска инфарктом миокарда можно расценить как средний. Он ниже, чем в крупных -промышленных центрах Сибири, но выше, чем, например, в Ташкенте. За анализируемый период прослежена тенденция роста заболеваемости

п темп во прироота составил за пятилэтиэ + 23,14 %, что должно учитываться при планировании медицинской помощи на порспективу.

2. Параллельно заболеваемости увеличилась омзртиооть от острой коронарной недостаточности, вгагочая инфаркт миокарда, Уровень общей, больничной и догоспнтальаой летальности не. изменился. В более чт половине случаев смерть от инфаркта миокарда является внезапной ив 53,28 % наступает очень быстро, в первые 30 минут заболевания, вследствие чего значательаое число эпизодов внезапной догоспитальной омерта находится за пределами функциональных возможностей существующей в городе системы поыопр. •

3. Увеличение в Томске числа кардиологических бригад на станции СМИ в два раза, несколько повысило эффективность роботы скорой медицинской помощи, но существенно на повлияло на догоспитальную летальность, в т.ч. на локальность срост больных, обслуженных кардиобригадами.

4. Потребность.наоелония.Томска п опогиалЕзаровзнннх койках для леченпя больных с острой коронарной патологией составила 1,64 на 10 тыо. жителей. Она значительно превышает фактическую обеспеченность.населения этого вида, койками. (1в41)о Дефпщ? последних является одной из прпчпн госпитализации больных з терапевтические стационары. •

5. Для обеспечения безотказной экстренной госпитализации больных о острой коронарной патологией, кроме увеличения общего числа коек, необходимо перераспределить их меяду отделением и ШТГиР в сторону увеличения моящосте последа ей.

ПРАГОНЕСККЕ РШМШЩПИИ

1. Заболеваемость ОИМ в Томске имеет тенденцию к росту а нуждается или в постоянном монаторировании или в контрольных исследованиях через определенный период времени (3-5 лет) для коррекции потребности населения в тех или иных видах медицинской помощи.

2. При подготовке врачей амбулаторно-поликлинического звена и табельном оснащении поликлиник необходимо учитывать,- что среди больных-ОШ, первично обратившихся за помощью в поликлиники, очень часто встречаются атипичные формы заболевания и различного рода осложнения.

3. Увеличение числа КБ в Tomckp :е повлияло на уровень догоспитальной летальности в связ'* с » ".' ступенчатостью в работе и

большим числом больных, погибающих да приезда бригад на адрес. Повтому, при совершенствовании работы ССМП желательно руководствоваться предложениями 0 высказываемыми в последние года некоторыми авторама (Б.Г.Апанас8нко с соавт., 1989; Л.Ш.Гадаиева, 1989), а также принять меры по сокращению времени доезда бригад СМИ к больным.

4„ Коечный фонд инфарктного отдаления нуждается в пересмотре, как и соотношение коек между отдалением и ЛИТиР в сторону увеличения мощности последней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛЖОБАННЫХ Ш ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. К вопросу о влиянии метеорологических факторов на развитие инфаркта миокарда в таинатачеоких условиях Томска // Тезисы докладов Республиканской конференции "Влияние солнечной активности, климата, погода на здоровье человека и вопросы ыатеог*,о-фалоктшш". - Казань, 1988. - Том I. - С. 101-102 (соавт. Т.М. Зырянова,, Г.П.Строителева, В.ИоРусанов, 1.А.Стрельникова)*

2. Эпидемиология острого инфаркта миокарда в г. Томске // Актуальные вопросы кардиологии. - Томск, 1990. - Вып. 3. -- С. 95-99 (соавт. С.Д.Орлова, А.И.Карева).

3. Догоспитальный этап инфаркта миокарда в г. Томске // Актуальные вопросы кардиологии. - Томск, 1990. - Вып. 3. - С. 104108 (соавт. Н.Д.Плотникова, А.И.Карева).

4» Езезапная смерть. Проблемы организации медицинской подана // Актуальные проблемы клинической кардиологии. - Тезисы докладов региональной конференции. - Тйыск, 1990. - С. 101-102.

5. Роль приемных отделений 2 оказании медицинской помощи больным инфарктом миокарда // Актуальные проблемы клинической кардиологии. - Тезисы докладов региональной конференции. - Томск, 1990. - С. 103-104.

6. Уровень, тенденции и особенности наступления омерти от инфаркта ыаокарда в Томске // Актуальные проблемы клинической кардиологии. - Тезисы докладов региональной конференции. - Томск, 1990. - С. 318-319.

7. Вотянае метеорологических факторов на развитие инфаркта миокарда // Кардиология. - 1990. - № 12. - С. 71-73 (соавт. Т.М. Зырянова, Г.П.Строителева, В.И.Русанов, Н.Д.Плотникова).

8. Заболеваемость инфарктом миокарда городского населения //'Региональные проблема здоровья населения. - Тезисы докладов

Всесоюзной конференции. - Новокузнецк, 1991. - С. 29-30 (соавт. С.Д.Орлова).

9. Потребность городокого населения в стационарной помощи при острой коронарной патологии // Вопросы кардиологии. - Тезисы докладов 1-го съезда кардиологов Казахстана. - Алма-Ата. -- Том I. - С. 8 (соавт. Н.Д.Плотаикова).

Заказ 53 Тираж 100 Ротапрянт ТИАСУРа