Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Индивидуальный подход к диагностике и хирургическому лечению больных узловыми заболеваниями щитовидной железы

На правах рукописи

НАЗАРОЧКИН ЮРИЙ ВАЛЕРИАНОВИЧ

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ УЗЛОВЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Волгоград-2005

Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии

Научные консультанты:: доктор медицинских наук, профессор

Зурнаджьянц Виктор Ардоваздович,

доктор медицинских наук, профессор Панова Тамара Николаевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Емельянов Сергей Иванович

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Чернов Виктор Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Гольбрайх Вячеслав Аркадьевич

Ведущая организация: Московская медицинская академия

им. И.М.Сеченова

Защита состоится часов

на заседании диссертационного совета Д 208.008.03 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400066, Волгоград, Площадь Павших Борцов 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Л.Д.Вейсгейм

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность проблемы. Распространенность заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) в Российской Федерации, среди которых немалое значение имеют узловые поражения, составляет более 30% (Н.Ю.Свириденко, 2002). Рост числа выявленных случаев отмечается в районах природного йодного дефицита, где решение проблемы связано с профилактическими программами, и в более благополучных регионах (А.П.Калинин, 1985; А.Ф.Романчишен, 1992; Г.А.Герасимов, Е.А.Трошина, 1998; Э.П.Касаткина 2001; П.С.Ветшев с соавт., 2004; А.М.Шулутко с соавт., 2001, 2002; Harrer et al, 1998; Kaplan M.M., 1999; Derwahl M., Studer H., 2000 и др.).

Основными задачами обследования больных узловыми заболеваниями щитовидной железы (УЗЩЖ) являются исключение злокачественного роста, представленного, в большинстве случаев высокодиф-ференцированными опухолями, своевременное выявление признаков компрессионного синдрома и декомпенсированной функциональной автономии ЩЖ, развития тиреотоксикоза (Г.А.Мельниченко, 2004). Эффективность диагностики достигается комбинированным применением ультразвукового исследования (УЗИ), ряда методов изучения тканевого кровотока и объемного моделирования, выполнением цитологического исследования, интраоперационным исследованием ЩЖ, применением иммунохимических, спектральных методов и др. (А.М.Артемова, 2004; В.О.Бондаренко, 1993; М.А.Пальцев с соавт., 1998; С.Б.Пинский с соавт., 1999; Ю.К.Александров с соавт., 2004; П.С.Ветшев с соавт., 2002; О.К.Хмельницкий, 2002; Т.Т.Кондратьева, 2003; Dalhman Т. et al, 1998; A.Belfiore et al, 2001; L.Chow et al, 2001 и др.). Наибольшее значение при выборе тактики лечения имеет тонкоигольная пункционная биопсия (ТПБ) с цитологическим исследованием. Несмотря на высокую чувствительность при папиллярных, низко-дифференцированных и медуллярных раках, результаты цитологической диагностики менее эффективны при «фолликулярных опухолях» ЩЖ (Braga M. et al, 2001; Suen К, 2002; Т.Т.Кондратьева, 2003).

Принцип онкологической настороженности, реализуемый при одиночных узловых образованиях, используется большинством хирургов и у пациентов многоузловым зобом (С.И.Емельянов с соавт., 2001; А.М.Шулутко с соавт., 2001; В.В.Воскобойников с соавт., 2001). Однако, близкие значения числа случаев опухолей ЩЖ в различных регионах, особенно на фоне увеличения оперативной активности, вызывают сомнения в объективности характеристик распространенности, как при одиночных узловых поражениях, так и при многоузловых. Предполагают, что увеличение количества операций при УЗЩЖ может быть следствием патоморфоза заболевания и влияния "малых доз" различ-

ных факторов внешней среды (Э.П.Касаткина с соавт.,1995; Т.Н.Панова, 1995; Nedveckaite Т., et al. 2000).

Ближайшие результаты малоинвазивных методов лечения больных узловым коллоидным зобом, кистами и кистозно-трансформиро-ванными коллоидными узлами показывают их безопасность при точном попадании в патологически измененную ткань (Ю.К.Александров, 1998; П.С.Ветшев, 2002; Van Sanden H., Hauptmann G., 1997; Benned-baek F.N. et al., 1998 и др.).

После радикальных операций наблюдаются значительные мор-фофункциональные нарушения и адаптивная перестройка ЩЖ. Большой проблемой по-прежнему являются случаи повторного образования узлов после «сберегательных» операций (ВАГольбрайх с соавт., 2000; Н.С.Кузнецов с соавт.,2001; П.С.Ветшев с соавт.,2004). Ряд хирургов считают неоправданным длительное применение гормонов ввиду негативного влияния на остающуюся после операции ткань ЩЖ (Т.Д.Евменова, 2002). Очевидно, что совершенствование хирургического лечения, кроме разработки новых операций, предполагает изучение особенностей регенерации органа (АВ.Павлов с соавт., 1993; ВАГлумова с соавт., 2002; Р.К.Данилов с соавт.,2002 и др.).

У ряда больных, получающих L-тироксин, сохраняется астенический симптомокомплекс, снижающий качество жизни, несмотря на нормальную концентрацию тиреотропного гормона («OTAST»-синдром - «On Thyroxin And Still Tired») (ГАМельниченко, 2004). Длительное применение гормонотерапии имеет ряд ограничений: у больных с нарушениями коронарного кровообращения, аритмиями, миокардитом, надпочечниковой недостаточностью, остеопорозом (М.Р.Некрасова с соавт., 2003; В.М.Провоторов с соавт., 2002). Особую проблему представляют больные, у которых на фоне другого, чаще острого заболевания, усугубляется гипотиреоз.

Результаты хирургического лечения больных УЗЩЖ зависят от особенностей клинической диагностики, предполагающей сильное влияние «человеческого фактора» (Jarlov A.E., 2000). Поэтому дифференцированный подход и количественный анализ данных при изучении распространенности патологии эффективны при усовершенствовании программ диагностики и лечения. Комплексное решение этих вопросов, в условиях повсеместного роста новых зарегистрированных случаев узловых заболеваний щитовидной железы, является предметом настоящего исследования.

Цель Совершенствование методов диагностики и разработка индивидуального подхода к хирургическому лечению больных узловыми нетоксическими заболеваниями щитовидной железы.

Задачи:

1. Изучить распространенность и разработать способ прогнозирования новых случаев узловых заболеваний и рака щитовидной железы.

2. Выявить особенности регионарного кровообращения с помощью лазерной допплеровской флоуметрии и предложить способ дифференциальной диагностики узловых заболеваний щитовидной железы.

3. Определить эффективность тонкоигольной пункционной биопсии с ультразвуковым наведением непальпируемых узлов как метода ранней диагностики опухолей щитовидной железы.

4. Оценить значение измерения электропроводимости тела при профилактических обследованиях для выявления патологии щитовидной железы и оптимального использования традиционных методов диагностики.

5. Усовершенствовать малоинвазивное лечение доброкачественных узловых заболеваний комплексным применением лекарственных веществ с различными механизмами воздействия на ткань щитовидной железы (этиловый спирт, гипохлорит натрия, дипроспан).

6. Выявить особенности строения и кровообращения культи щитовидной железы после субтотальной резекции и аутотрансплантации ткани в эксперименте.

7. Разработать в эксперименте способ аутотрансплантации ткани щитовидной железы в подслизистый слой стенки желудка и провести сравнительную оценку строения ткани трансплантатов в подкожно-жировой клетчатке, мышцах и подслизистом слое стенки желудка.

5. Изучить результаты хирургического лечения и качество жизни больных узловыми заболеваниями щитовидной железы, проведенного с учетом их распространенности и индивидуальной клинико-морфологической характеристики.

Научная новизна. Впервые установлено, что изучение вариабельности распространенности узловых заболеваний щитовидной железы эффективно при определении программ диагностики и лечения.

Предложен способ дифференциальной диагностики узловых заболеваний щитовидной железы по данным лазерной допплеровской флоуметрии и выявлены особенности амплитудно-частотных параметров флоуграммы при различных формах патологии.

Внедрено применение электропунктурных методов в скринин-говую диагностику заболеваний щитовидной железы.

Разработан способ прогнозирования числа новых случаев высо-кодифференцированного рака щитовидной железы на основании периодического анализа распространенности узловых заболеваний.

Впервые при определении «группы онкологического риска», предложен алгоритм дифференциальной диагностики узловых заболеваний, предполагающий скрининговое выявление патологии щитовидной железы и активное выявление больных доброкачественными заболеваниями.

При малоинвазивном лечении больных кистами и кистозно-трансформированными коллоидными узлами впервые использованы инъекции дипроспана и гипохлорита натрия с целью уменьшения повреждения неизмененной ткани щитовидной железы.

В эксперименте разработан способ аутотрансплантации ткани щитовидной железы, впервые изучены строение и функциональные особенности кровообращения культи щитовидной железы после субтотальной резекции и аутотрансплантации, и проведена сравнительная оценка различных способов трансплантации в зависимости от интенсивности кровообращения реципиентной ткани.

Практическая значимость. Разработанный вариант периодического анализа распространенности узловых заболеваний щитовидной железы эффективен для определения основных подходов к диагностике и хирургическому лечению. Способ прогнозирования числа новых случаев высокодифференцированного рака щитовидной железы позволяет оценивать его вероятность среди всех случаев узловых заболеваний в течение ближайших 5-6 лет.

Внедрение метода лазерной доплеровской флоуметрии способствует улучшению дифференциальной диагностики узловых заболеваний щитовидной железы. Электропунктурный скрининг способствует эффективному использованию традиционных методов диагностики при обследовании больших контингентов. На основании оценки эффективности предложенных методов диагностики с учетом распространенности заболевания, в виде алгоритма сформулированы практические рекомендации для планирования тактики лечения больных.

Введение раствора гипохлорита натрия 0,06% под ультразвуковым контролем в кисты и кистозно-трансформированные коллоидные узлы, позволяет уменьшить повреждение неизмененной ткани щитовидной железы, а противовоспалительная терапия инъекциями ди-проспана сокращает продолжительность и улучшает результаты мало-инвазивного лечения.

Изучение функциональных особенностей кровообращения методом лазерной доплеровской флоуметрии после радикальных опера-

ций расширяет возможности анализа результатов хирургического лечения. На основании сравнительного экспериментального исследования, предложен способ аутотрансплантации ткани щитовидной железы. Даны рекомендации к применению трансплантационных методов коррекции функционального состояния у больных заболеваниями щитовидной железы. При диспансерном наблюдении больных после радикальных операций, необходимо учитывать возможность повторного образования узлов из эктопической ткани органа.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Изучение вариабельности показателя распространенности узловых заболеваний щитовидной железы и числа новых случаев высокодифференцированного рака, является основой для проведения комплексной программы активного выявления больных опухолями органа и позволяет улучшить результаты дифференциальной диагностики заболевания.

• У больных узловыми заболеваниями щитовидной железы репродуктивного возраста, при отсутствии цитологических признаков опухолевого процесса и специфических изменений, выявляемых при лазерной доплеровской флоуметрии, возможно проведение динамического клинико-инструмен-тального обследования и малоинвазивного лечения.

• Гиперпластические и неопластические пролиферативные процессы в ткани щитовидной железы влияют на специфические характеристики амплитудно-частотного спектра флоуграммы, а выполнение лазерной доплеровской фло-уметрии после цитологического исследования способствует улучшению результатов дифференциальной диагностики узловых заболеваний.

• При малоинвазивном лечении больных кистами и кистозно-трансформированными коллоидными узлами, наряду с традиционными методами, эффективно применение гипохло-рита натрия 0,06% и дипроспана.

• Влияние аутотрансплантации после субтотальной резекции щитовидной железы связано с улучшением кровообращения и адаптивной перестройкой культи органа, резорбцией трансплантатов. Оптимальными реципиентными зонами для трансплантации фрагментов щитовидной железы в эксперименте являются интенсивно кровоснабжаемые подслизи-стый слой стенки желудка и поперечно-полосатая мышечная ткань.

Апробация и внедрениерезультатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений городской клинической больницы № 6 г. Астрахани и клинической больницы Приволжской железной дороги. В Учебно-научно-диагностическом центре Астраханской государственной медицинской академии используются все предлагаемые методы скрининга и дифференциальной диагностики при проведении массовых профилактических осмотров и обследовании больных узловыми заболеваниями щитовидной железы.

Материалы диссертации используются при чтении лекций, проведении практических занятий со студентами, слушателями факультета последипломного образования Астраханской медицинской академии.

Основные положения и выводы диссертации доложены на

1. четвертом Всероссийском симпозиуме «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике». Пущц-но, 2002;

2. ежегодной Всероссийской конференции по хирургической эндокринологии. Смоленск, 2002;

3. ежегодной научно-практической конференции молодых ученых Астраханской области. Астрахань, 2003;

4. Российской научно - практической конференции, посвященной 25 - летию НИИ онкологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН. 2004 г;

5. 5 Всероссийском форуме «Хирургия 2004», Москва, 2004;

6. конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета. Волгоград, 2004;

7. ежегодной Всероссийской конференции по хирургической эндокринологии. Ярославль, 2004;

8. межрегиональной научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей. Пенза, 2004;

9. научно-практической конференции и школе-семинаре для молодых ученых с международным участием. Астрахань-Москва, 2004;

10. международном конгрессе морфологов, Казань, 2004;

11. симпозиуме «Императивы экологии человека XXI века», посвященном 100-летию академика АМН СССР ДАБирюкова, 18-19 января 2005 г., СПб, 2005;

12. Научно-практическом семинаре «Центры здоровья в вузе», 2628 января 2005 г., Шахты, 2005;

13. заседаниях Астраханских научных обществ хирургов и эндокринологов, 1999,2000,2001,2002;

14. научных сессиях сотрудников и врачей Астраханской области, 2000,2002;

15. межкафедральной конференции Астраханской государственной медицинской академии, 2004.

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, получен Патент РФ № 2184498 на «Способ аутотрансплантации ткани щитовидной железы в эксперименте».

Структура диссертации. Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, список литературы содержит 416 источников (208 отечественных и 208 иностранных авторов). Текст иллюстрирован 48 таблицами, 24 графиками и 34 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных.

Анализ результатов профилактических исследований «здоровых» лиц на базе «Центра здоровья» Астраханской медицинской академии (3547 человек - предварительно были исключены пациенты диспансерных групп по заболеваниям щитовидной железы) позволил выделить 706 человек, которым впервые проведено клиническое обследование по поводу узловых заболеваний щитовидной железы (20% от числа обследованных здоровых лиц). Хирургическое лечение проведено 367 пациентам (клиника хирургических болезней педиатрического факультета АРМА, Астраханский областной клинический онкологический диспансер), среди которых возможность систематического наблюдения за отдаленными результатами в течение пятилетнего периода исследования была у 114 больных (1-я и 2-я группы наблюдений - таблица 1). Малоинвазивные методы лечения проводились 77 пациентам («Центр здоровья», клиника хирургических болезней педиатрического факультета Астраханской медицинской академии). Остальные 262 больных амбулаторно получали консервативное лечение (клиника госпитальной терапии, «Центр здоровья» АРМА). Результаты лечения прослежены в течение 5 лет. Характеристика каждой группы приведена ниже.

Кроме проспективного изучения результатов лечения УЗЩЖ, дополнительно проведен ретроспективный анализ результатов лечения 1739 пациентов, оперированных с 1983 по 2002 год (клиника хирургических болезней, Астраханский областной клинический онкологиче-

ский диспансер), и изучена распространенность различных форм заболевания. Для учета распространенности заболевания и анализа результатов обследования и лечения больных использовали базу данных в среде MS Access 98.

Характеристика больных, получавших хирургическое лечение.

Учитывая длительность "естественного течения" заболевания, моментом его «начала» считали выявление узла при осмотре и проводили обследование в указанном ниже объеме. Из наблюдений исключены лица, прекратившие рекомендованные посещения, а также больные с узлами, выявленными более чем за 5-6 лет до начала исследования. Ряд больных 1-й группы до операции получали малоинвазивное лечение, гормонотерапию, допускалось динамическое наблюдение женщин репродуктивного возраста при условии отсутствия признаков увеличения объема узла (узлов) и цитограммы опухолевого типа (осмотр и УЗИ повторялись через 3-6 мес). В данной группе учитывали результаты лазерной флоуметрии (таблица 1).

Таблица 1

Возраст и пол оперированных больных

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа

(57 человек) (контрольная) (ретросп.)

(57 человек) (60 человек)

Средний возраст 37-42 38-43 51-56

(лет)

Медиана (лет) 36-41 36-41 52-57

Мода (лет) 32-37 26-31 52-57

Мужчины 5 5 1

Женщины 52 52 59

2 группа (контрольная) формировалась среди пациентов, которым оперативное лечение по поводу «узлового зоба» проводилось сразу после выявления узла, пальпаторной и ультразвуковой оценки его размеров и структуры, выполнения ТПБ. Отрицательные результаты цитологии при наличии других признаков "клинической значимости" узлов (размеры более 1,5-2 см, гипоэхогенная структура, наличие кальцификатов и др.) не являлись противопоказанием к оперативному лечению этих больных, у них не использовали динамическое наблюдение, малоинвазивное лечение и гормонотерапию, не учитывали результаты флоуметрии.

В результате анализа данных предоперационного обследования в каждой группе были выделены больные имевшие признаки опухоли и больные с неопухолевым типом узла (таблица 2). Больные, имевшие узлы с кистозной дегенерацией солидных узлов, в том числе после неэффективного малоинвазивного лечения, были отнесены в группу с предположительно опухолевым типом узла, поскольку в ткани узла после инъекций склерозирующих веществ отмечали выраженный про-лиферативный компонент, наряду с зоной кистозной дегенерации.

Таблица 2

Формы узловых заболеваний у оперированных больных

1 группа (57 человек) 2 группа (контрольная) (57 человек) 3 группа (ретросп.) (60 человек)

Одиночный узел 27 28 42

Многоузловое 29 28 18

поражение

Аберрантный зоб 1 1 -

Предварительный диагноз:

"Опухоль ЩЖ" 39 43 -

"Неопухолевый УЗ" 18 14 -

Кроме проспективных наблюдений (114 больных), проанализированы отдаленные результаты хирургического лечения, превышавшие 5-летний период - в 3 группу вошли пациенты (60 человек), оперированные ранее в сроки от 6 до 34 лет.

У всех больных узловым зобом, кроме клинического обследования в указанном ниже объеме, изучали особенности качества жизни, для чего при каждом амбулаторном посещении проводили опрос-анкетирование по критериям Short Form-36 с указанием результатов больными на аналоговой шкале (от -1 до +1 с шагом 0,25), которые в дальнейшем систематизировались согласно рубрикам опросника (www.sf-36.org).

Характеристика больных, получавшихмалоинвазивноелечение.

В данном фрагменте исследования приняли участие 77 больных. Объем узлов составлял 0,5-5,5 см3 (расчет по формуле эллипса вращения - см. ниже) (72 больных), У 5 больных, по разным причинам отказавшихся от оперативного лечения, несколько более - 5,5-8,2 см3. Возраст больных - от 12 до 64 лет. Преобладали женщины - 75, мужчин было 2. Максимальное число процедур - 3 (11 больных), 2-27 боль-

ных, 1 - 39 больных, которые проводились после УЗИ, УЗИ с картированием сосудов, ТПБ и УЗИ. Применение УЗИ во время введения препаратов считали обязательным при любых размерах узлов. Интервал между инъекциями - 7-10 дней. Больные получали консервативное лечение L-тироксином - при уровне ТТГ не менее 1,0 mUl/ml. Причем по окончании курса склерозирования гормонотерапия не прекращалась до исчезновения или уменьшения узла.

Инъекции этилового спирта 96% получили 45 пациентов кистами и узлами, имеющими признаки кистозной дегенерации разных размеров, а также 3 пациента с однородным коллоидным строением узлов. У 6 больных эвакуация "свежего" геморрагического содержимого из полости, не имевшей четко выраженных признаков капсулы, не сопровождалась введением спирта (I группа).

Кортикостероидный препарат "Дипроспан" (5 мг в 1 мл суспензии) применяли при псевдоузловой форме АИТ, подтвержденного цитологическим исследованием и исследованием титра А-ТПО антител (7 больных - на курс по 2 инъекции в узел с интервалом 10-14 дней) (III группа). В последующем показания для применения дипроспана были расширены: у ряда больных I группы, его использовали для введения в узлы с преобладанием кистозного компонента при второй инъекции (всего - 2 инъекции) (7 больных), в случае развития признаков воспаления, сопровождавшимся увеличением объема узла после первой инъекции спирта (9 больных - узлы с преобладанием тканевого компонента). Всего в I группе было 62 больных.

У 8 больных с кистозно-трансформированными узлами, с преобладанием кистозного компонента (II группа), нами использован ги-похлорит натрия 0,06%, по схеме, применявшейся в I группе. У этих больных выполнено по 1-2 инъекции с интервалом 7-10 суток.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эпидемиологический анализ.

Анализ распространенности УЗЩЖ проведен с использованием уравнения регрессии Фурье для описания сложных колебательных процессов путем разложения волны на спектр гармонических функций, имеющих кратные основной функции частоты:

Проведен ретроспективный анализ распространенности узловых заболеваний среди оперированных больных с 1983 по 2002 гг. (1739

больных). Регрессионный и корреляционный анализ проводились при помощи стандартного пакета "<Анализ данных>" MS Excel 97.

Ультразвуковые исследования.

Для скрининговых исследований и проведения биопсии использовали ультразвуковые сканнеры "Fucuda UF-5000" и "Aloka-500" с секторным трансдьюссером 7,5 мГц. Для уточнения данных перед операцией и изучения кровотока в узлах использовали сканнер "Aloka-1700".

Измерение объема долей ЩЖ осуществляли по формуле: Уши =АхВхСх 0,479, (см3) где АДС - продольный, горизонтальный и сагиттальный размеры доли. Измерение объема узлов - по сЬоямуле эллипса вращения: Уума = жхАВ2/6, (см3)

где А, В - линейные размеры узла в перпендикулярных плоскостях.

Тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия.

Использовали "щадящие" пункционные методики - иглы g22-25. Биопсию выполняли независимо от размеров узла. В каждом случае минимальной задачей было исключение цитологических признаков опухолевого роста, аналогично поступали при небольших узлах в доле, симметричной пораженной "значимым" узлом. При выполнении биопсии всегда использовали УЗИ. Неоднородность строения патологического очага требовало забора материала из разных точек (аналогично "правилу" Hamburger для "слепых" биопсий), особенно при пункции кистозных образований с тканевым компонентом, который пунктировали отдельно. Мазки высушивали на воздухе и окрашивали гематологическими красителями (по Романовскому-Гимза), в некоторых случаях использовали фиксацию 96% спиртом и окраску по Папаниколау.

Лабораторные исследования проведены на кафедре биохимии с курсом клинической лабораторной диагностики АГМА. Изучение концентраций ТТГ, свТ4, Т4, Т3, А-ТПО проводили с использованием иммуноферментного анализа (ИФА-лаборатория "Roche", анализатор "Microscan", наборы реагентов "Monobind", "Orgentec", "Roche").

Лазерная допплеровская флоуметрия.

Метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) основан на неинвазивном оптическом зондировании тканей и спектральном анализе частот сигнала, отраженного от движущихся частиц.

Таблица 3

Основные показатели лазерной флоуметрии

Название Обозначение и единицы измерения Значение

Показатель перфузионные Поток эритроцитов

перфузии единицы через единицу объема ткани

Среднее квадратиче- перфузионные колебания скорости

ское отклонение пока- единицы потока эритроцитов

зателя перфузии

Коэффициент вариации % & = СКО/ПМх100%

показателя перфузии

Активныемеханизмымодуляции кровотока (вазоконстрикторные)

Вазомоторная Колебания/мин Миогенная актив-

активность ность вазомоторов

(вазомоции)

Сосудистый тонус Колебания/мин Нейрогенные влияния

Пассивныемеханизмымодуляции кровотока (респираторно-пульсовые)

Кардиоритм Колебания/мин Флуктуации скорости потока эритроцитов, синхронизированные с кардиоритмом

Респираторный ритм Колебания/мин Флуктуации скорости потока эритроцитов, синхронизированные с дыхательным ритмом

Реологический фактор Колебания/мин Внутрисосудистое сопротивление потоку эритроцитов

Индекс Соотношение актив-

эффективности мик- ных и пассивных ме-

роциркуляции ханизмов модуляции

Разработанный НПО "Астрофизика" отечественный флоуметр «ЛАКК-01» и программное обеспечение методики, в отличие от зарубежных аналогов (флоуметры серии Periflux, "Perimed''-Швеция, BLF-21, «Transonic Systems»-CliIA), позволяет выявлять основные ритмические составляющие флоуграммы, характеризующие уникальные особенности патофизиологических процессов в тканях (таблица 3).

Исследованы флоуграммы 74 пациентов узловыми заболеваниями I-II степени в возрасте от 15 до 65 лет. Диаметр узлов - 0,5-2 см. Контролем служили 16 здоровых добровольцев (старше 25 лет) и больные эутиреоидными диффузными струмами 2-3 ст. - 24 пациента. ЛДФ проводили во время амбулаторного обследования пациентов с учетом критериев стандартизации методики. Точками контакта зонда с коже выбраны зоны проекции долей щитовидной железы на переднюю поверхность шеи. Всем пациентам и здоровым перед ЛДФ выполняли УЗИ и исследование ТТГ, что позволило исключить лиц с нарушениями функционального статуса и сочетанными формами заболевания. Группа больных диффузными струмами находилась на обследовании и получала консервативное лечение.

После ЛДФ были оперированы все больные раком (T1-2N0M0 -13 больных) и узловыми формами тиреоидита при невозможности исключить рак в узле (7 больных), а также 12 больных доброкачественными заболеваниями - при гистологическом исследовании у 7 выявлены аденомы, у 5 - коллоидный пролиферирующий зоб. Остальным пациентам, независимо от размеров узлов, выполняли ТПБ с УЗИ-наведением и проводилось последующее динамическое наблюдение, ряд больных получали терапию L-тироксином и склеротерапию.

Расчеты параметров ЛДФ проводились в базовой программе анализа данных (Р-версия), поставляемой в комплекте с прибором, показатели описательной статистики и регрессионный анализ - в MS Excel 97 (р<0,05).

Изучениеэлектрического сопротивления тела.

При выборе скрининговых исследований использовали методики, основанные на изучении электрического сопротивления (импеданс) в рефлексогенных зонах (стопы, ладони, лобные бугры) - АМСАТ («Автоматизированная Медицинская Система Анализа Терапии», НПО "Коверт", Москва, версия 10.1) и отдельных биологически активных точках (TR3 и TR,) - система диагностики по Р.Фоллю ("Старт-1", Москва).

Обследовано 135 здоровых лиц в возрасте от 18 до 22 лет (предварительно исключены лица диспансерной группы): всем выполняли УЗИ, измерение биологической активности. Положительными считали результаты измерений, не соответствующие нормальным интервалам значений (согласно условиям методики), совпадающие с выявленными при УЗИ изменениями строения органа. Отрицательными результатами - нормальные значения биологической активности и УЗ-критериев. Условия измерений соответствовали общепринятым требованиям стандартизации методик.

Экспериментальные исследования.

Сравнительная оценка результатов инъекции спирта 96%, гипохлоританатрия 0,06% идипроспана.

В опытах на 30 беспородных собаках разного пола в возрасте от 6 мес. до 1 года, под общей анестезией (кетамин 5%-0,1 мл на кг и ро-метар 2%-0,1 мл на кг.) в ткань обеих долей щитовидной железы, после их выделения, вводили 96% этиловый спирт, 0,03% раствор натрия гипохлорита и 1,25 мг дипроспана. Контролем служили собаки, которым в ЩЖ вводили физиологический раствор КаС1. (таблица 4).

Средние размеры доли щитовидной железы собак составили 1x0,5x1 см. (±0,2 см), объем, определяемый по формуле эллипса вращения - 0,24 см3 (0,11 - 0,4 см3). Объем вводимого раствора, после расчета объема доли, выбирали в соотношении 1:2 - 1:3. Использовали иглы 023-25 при помощи инсулинового шприца.

Таблица 4

Распределение животных по срокам наблюдения

Сроки наблюдения Группы и количество животных

1 группа -раствор NaCl 0,9% 2 группа-дипроспан 3 группа -этиловый спирт 96% 4 группа-гипохлорит натрия 0,06%

7 суток 1 2 1 2

15 суток 1 2 1 2

30 суток 1 2 1 2

2 месяца 1 2 1 2

3 месяца 1 2 1 2

Всего: 5 10 5 10

30 собак

Выведение животных осуществляли путем повторного оперативного вмешательства под наркозом, во время которого удаляли обе доли щитовидной железы: на 7-е, 15-е сутки, через 1, 2 и 3 мес. после операции. Фиксация препаратов осуществлялась в жидкости Карнуа, окраска - гематоксилином и эозином и по ван Гизону. При описании гистологических препаратов, проводили полуколичественный анализ строения ткани ЩЖ в каждой из групп эксперимента. Выделяли наиболее значимые признаки строения ткани органа, с указанием их градации по 4-бальной шкале (0 -1+-2 ++-3 + ++) (О.К.Хмельницкий, 2002). Анализ результатов проводился при помощи t-критерия Стьюдента (двусторонний t-тест) в MS Excel 97.

Сравнительная оценкаособенностейрегенерацииткани щитовидной железы после субтотальнойрезекции и аутотрансплантации В экспериментах на 24 беспородных собаках в возрасте от 3 до 6 мес, под общей анестезией (см. выше) выполняли двустороннюю субтотальную резекцию щитовидной железы (оставляли 20-25% объема ткани). В первой группе (12 собак) выполняли аутотрансплантацию ткани в подкожно-жировую клетчатку и мышцы передней брюшной стенки, подслизистый слой желудочной стенки. Вторая группа (12 собак) - контрольная (таблица 5).

Способ аутотрансплантации ткани щитовидной железы в подслизистый слой желудочной стенки в эксперименте заключается в формировании ложа после рассечения серозно-мышечного слоя на протяжении 2-3 см., путем острой препаровки, которая легко выполняется по рыхлому подслизистому слою. В результате образуется ложе, заполняемое трансплантатами, и ушивается одним рядом узловых швов (патент РФ № 2184498,10.07.2002).

Таблица 5

Характеристика экспериментальных животных

Группы и количество наблюдений С роки наблюдения

5 сутки 15 сутки 30 сутки 2 месяца 3 месяца 6 месяцев

Субтотальная резекция и аутотрансплан-тация ткани щитовидной железы (12 собак) 2 2 2 2 2 2

Субтотальная резекция щитовидной железы (12 собак) 2 2 2 2 2 2

Всего: 4 4 4 4 4 4

24 собаки

Аналогично формируется ложе после рассечения переднего листка футляра прямой мышцы живота на протяжении 2-3 см. (кожный разрез может быть меньше - соответственно используемому ранорас-ширителю -1-1,5 см.), далее апоневротический листок мобилизируется и формируется полость для трансплантатов.

Измерения объема культи щитовидной железы до трансплантации производились по формуле эллипса вращения (см. выше). При выведении животного из опыта, объем трансплантатов и культи ЩЖ оценивали путем погружения в мерный цилиндр (шприц типа "Рекорд", 10 мл.), соединенный с градуированной пипеткой по системе "сообщающихся сосудов". Гистологическая обработка аналогична предыдущей серии экспериментов. Морфометрические исследования проведены с использованием окулярной вставки-сетки Г.Г.Автандилова (25 и 100 точек), окуляра-микрометра (шкала со 100 делениями) (О.К.Хмельницкий, 2002).

Учитывая сложности интерпретации результатов морфологического анализа, связанные с неоднородностью строения ткани ЩЖ, кроме сравнительного анализа фактических средних величин признаков (в пределах интервала достоверных значений), рассчитывали веро-ягный интервал их распределения на основании нормированного среднего квадратического отклонения (±1), в пределах трех "сигм":

где X - нормированное отклонение, х - варианта, М - среднее значение признака, о - среднее квадратическое отклонение (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Группировка по клинико-морфологическим признакам и вариабельность распространенности, позволили объединить аденомы и РЩЖ в группу «опухоли», используя классификацию ВОЗ (1987). Другим признаком, формирующим индивидуальную характеристику заболевания, отражая как естественные изменения ткани, так и влияние патоморфогенеза, был возраст пациента. Это и определило конечную задачу данного фрагмента исследования как формирование «клинической политики» в зависимости от возраста и типа узла.

За 1995-2002 годы, характеризовавшиеся как период с однородной "клинической политикой", вероятность выявления рака среди узловых заболеваний составила 9-10%, а в целом за 20 лет -15%. Кроме того, выявлены особенности появления его новых случаев, период которых отличается от остальных заболеваний и составляет 11 лет. Этот факт послужил основанием для разработки способа прогнозирования числа новых случаев высокодифференцированного рака среди узловых заболеваний. Прогноз проводится на основании расчета максимальных и минимальных значений гармоник перио-

дической функции ежегодных изменений значения количества новых случаев с учетом всех случаев узловых заболеваний щитовидной железы и получением результатов прогноза числа случаев рака щитовидной железы на 5-6 летний период в виде:

X <Х<Х или х . <х<х

* ср — ""-тах тт --"-ср

при расчете отЛ"„

при расчете отХт11

где Х- предполагаемое значение числа случаев рака,

- максимальное значение периодической функции за предшествующий период;

- минимальное значение периодической функции за предшествующий период;

Х9 - среднее значение периодической функции за предшествующий период;

А - амплитуда колебаний значений периодической функции выявленная за предшествующий период,

I - период на который проводится прогноз.

Самыми близкими являются колебания распространенности рака и группы "опухолей" (рак и аденомы). Такой же результат получен в результате традиционного регрессионного анализа показателей распространенности. Поэтому, среди «опухолей», как клинической группы, эффективность выявления высокодифференцированного рака может быть выше.

По данным периодического анализа, у молодых пациентов до 25 лет период между пиковыми значениями распространенности всех форм узловых заболеваний весьма близок: число случаев рака изменяется в течение 7,5 лет, аденом и кист - 7 лет, коллоидного зоба - 8 лет, тиреоидита (узловая форма) - 6 лет. С увеличением возраста период колебаний распространенности рака увеличивается, превышая все остальные заболевания. С увеличением возраста пациентов и числа новых случаев РЩЖ, отмечается увеличение амплитуды и снижение

среднего значения периодической функции, отражавшей вариабельность распространенности заболевания.

Периодические изменения распространенности узловых заболеваний в условиях резкой активизации хирургической тактики, демонстрируют слабую связь между количеством операций по поводу узлового зоба и числом новых случаев рака. Этот факт подвергает сомнению сложившиеся принципы формирования групп онкологического риска по признаку наличия узла (включая "малые" узлы, неопределенность цитологических заключений и другие "настораживающие факторы") и служит основанием для разработки индивидуальных программ диагностики и лечения, в основе которых находится характеристика местных признаков и «синдромных» проявлений заболевания.

При всех узловых заболеваниях, в отличие от диффузных поражений щитовидной железы, выявлено повышение показателя перфузии ЛДФ. Эффективность адаптации системы кровообращения к патологическим воздействиям регулируется механизмами модуляции тканевого кровотока. Нарушения активных механизмов встречаются при всех узловых заболеваниях: снижаются амплитуда колебаний, связанных с активностью внутрикапиллярных водителей ритма (миогенные колебания - собственно вазомоции) и сосудистым тонусом - показатель нейрогенной активности. Диапазон этих изменений различен и подтверждается результатами нашего исследования.

Снижение значения реологического фактора, характеризующего сопротивление кровотоку, происходит при всех заболеваниях щитовидной железы. По данным ЛДФ, гиперкоагуляция не является специфическим признаком опухолевого роста. Однако, учитывая размеры узлов, можно предполагать особенности «преинвазивных» опухолей, среди которых процессы ангиогенеза еще не выражены. Снижение амплитуды сосудистого тонуса, вазомоции и отсутствие компенсаторных изменений пассивных колебаний, при наличии солидного очагового образования ШЖ, представляли искажение механизмов модуляции тканевого кровотока, вызванные очаговым ростом (инвазией ?) ткани. Весьма примечательны противоположные изменения пассивных механизмов модуляции при раке и многоузловых доброкачественных заболеваниях. Высокая специфичность ЛДФ (97%) предполагала наиболее эффективное выполнение методики после неопределенных результатов УЗИ и цитологического исследования. Не противопоставляя изучение функциональных параметров кровообращения методам гистохимического, иммунологического, морфологического и ультразвукового исследования, ЛДФ использовали для уменьшения количества ложно-положительных заключений «опухоль щитовидной железы», определяющих включение больного в «группу риска».

Алгоритм этапной диагностики узловых заболеваний щитовидной железы

1 этап 2 этап 3 этап

Профилактическое обследование "здоровых"лиц (регистрируются любые изменения строения или функции ЩЖ) Амбулаторное обследование и диспансерное наблюдение пациентов УЗЩЖ (среди узлов любых размеров проводится «поиск» опухоли ЩЖ) Клиническое обследование и хирургическое лечение (регистрируются опухоли ЩЖ)

«Традиционный» подход

Пальпация УЗИ, ТПБ, ТПБ и УЗИ-Оперативное лечение при наличии цитологических признаков опухоли, и в случае затруднений интерпретации результатов цитологии (ТПБ с УЗИ) {чувствительность - 88%, специфичность - 33%, точность - 58%)

УЗИ (чувствительность 100%)

«Индивидуальный» подход

Одномоментное выполнение УЗИ с ТПБ и цитологического исследования (узлы любых размеров) (чувствительность - 92,7%, специфичность - 75%, точность -91,5%) 1.Операции при узлах любых размеров при опухолевом типе цитограммы у всех больных. 2.При неопухолевом типе цитограммы (женщины репродуктивного возраста — 25-45 лет): диспансерное наблюдение, МИЛ, консервативное лечение (2 этап) 3.Больные до 25 лет и после 45 лет могут быть оперированы при отрицательных или неинформативных результатах цитологии (чувствительность - 87%, специфичность - 52%, точность - 70%)

ЭПС (по Фоллю) Чувствительность - 93,1% Специфичность - 56,3% Точность - 74%

ЛДФ Чувствительность - 53,8% Специфичность - 97,7% Точность - 87,5%

Результаты оценки эффективности ТПБ с УЗИ и цитологического исследования при «малых» узлах показали достаточную для поиска опухолевой трансформации чувствительность (92,7%). Специфичность (75%) не является столь значительной, поэтому отрицательный результат исследования не предполагает индивидуальную характеристику заболевания: «опухоль» - «неопухолевый узел». Изучение эффективности результатов ТПБ, с учетом известной распространенности опухолей, определил, какой ее результат имеет наибольшее значение. Положительный результат ТПБ имеет самую высокую прогностическую ценность (0,87), а апостериорная вероятность отрицательного результата (прогностическая ценность - 0,61) приближается к подобному значению при цитологическом поиске рака (0,69). Поэтому, при изученных в течение длительного времени показателях распространенности опухолей, оценка результата ТПБ может быть более эффективной, в том числе и среди больных «малыми» узлами для исключения опухолевого поражения (таблица 6).

Выполняя скриниговые исследования для выявления заболеваний щитовидной железы по методике Р.Фолля и формируя группы больных направляемых далее для клинического обследования, достаточно сделать заключение по принципу «да-нет» - «заболевание щитовидной железы есть - заболевания нет». Чувствительность метода «первого уровня» составляет более 90%. В условиях высокой распространенности заболеваний, это способствует увеличению эффективности их выявления, особенно в амбулаторных условиях.

Таким образом, результаты диагностики связаны с последовательным исполнением всех существующих методов исследования, предполагающих как поиск локальных признаков опухолевого роста, так и исключение больных неопухолевыми заболеваниями из «группы риска». Анализ системных проявлений (особенности кровообращения) и вероятности различных исходов диагностики и лечения, определяемый понятием «клиническая политика», может способствовать эффективной дифференциальной диагностике узловых заболеваний.

Результатымалоинвазивноголечения.

Суммарное значение структурных изменений ткани ЩЖ в виде балльной оценки макро-микрофагальной реакции при введении этилового спирта составило 23 балла, гипохлорита натрия - 23 балла, ди-проспана - 17 баллов и физраствора - 17 баллов. Выраженность повреждений ткани практически не отличается при введении склерозирую-щих веществ, вызывающих химический ожог (спирт и гипохлорит), и «неагрессивных» растворов (физраствор и дипроспан). Лимфоидный

компонент распределился следующим образом: спирт - 37 баллов, ги-похлорит - 33 балла, физраствор -18 баллов, дипроспан - 13 баллов.

Таблица 7

Результаты малоинвазивного лечения

Особенности строения узлов

"Простые" кисты Узлы без признаков кистозной перестройки Кистозная дегенерация с преобладанием тканевого компонента "Кистозная" дегенерация с преобладанием кистозного компонента Псевдоузловая форма АИТ

Метод лечения и число больных (всего - 77 больных)

и В" <0 ч ч о X Этанол Этанол Этанол Этанол + дипроспан Этанол Этанол + Дипроспан ТТЛ» без введения Гипохлорит Дипроспан

К 18 3 10 9 9 7 б 8 7

Поло- 16 2 8 7 7 6 6 8 5

жительный

65

Отсут- 2 - - 2 1 1 - - 1

ствие

эффек- 7

та

Опера- - 1 2 - 1 - - - 1

тивное

лечение 5

Выраженным повреждающим действием обладают этиловый спирт 96% и гипохлорит натрия 0,06%. Причем эффект спирта распространяется на окружающую область инъекции ткань, вызывая значительные и более продолжительные явления воспаления. Локальный деструктивный эффект гипохлорита натрия несколько превышает таковой спирта, но более четко ограничен, и не сопровождается изменениями ткани окружающей зону инъекции. Повреждение ткани воз-

можно и при инъекции избыточного объема препарата. Локальное повышение внутритканевого давления, имеющее место при любой инъекции, способствует кратковременной ишемии и развитию некробио-тических процессов. Поэтому при малоинвазивном лечении, необходимо учитывать и изменения внутритканевого давления. Наиболее перспективно применение малоинвазивного лечения при кистозно-трансформированных коллоидных узлах, особенно, с преобладанием жидкостного компонента, а также лечение "простых" кист, содержащих транссудат. При коллоидных кистах, после эвакуации вязкого содержимого, также возможен положительный эффект (таблица 7).

Строение тканевого компонента кисты представляет особенный интерес, прежде всего с позиций онкологической настороженности. Эвакуация "свежей" крови из полости геморрагических кист способствует заживлению в ближайшие сроки после пункции и эвакуации содержимого без дополнительных инъекций.

Показанием к введению гипохлорита было наличие тканевого компонента в кистозном узле, необходимость ограничения зоны воздействия препарата строго патологическим очагом и предотвращение повреждения окружающей ткани. Повреждение ткани исключительно в зоне инъекции гипохлорита, эффективно при лечении многокамерных кистозных узлов. Дополнение инъекций склерозантов, инъекциями кортикостероидов позволяет уменьшить перифокальное воспаления.

Количество положительных результатов малоинвазивного лечения узловых заболеваний (84%), предполагает его значение как комплекса дополнительных мероприятий (включая ТПБ и цитологическое исследование, выполняемое после каждой пункции), объединяемых для выявления структурных особенностей измененной ткани и проведения патогенетически обоснованного лечения в рамках «активного» подхода к выявлению опухолевых процессов.

Результаты экспериментальныхисследований.

Показатель перфузии ЛДФ ткани культи щитовидной железы после субтотальной резекции, дополненной аутотрансплантацией, ниже, чем в контрольной группе (14,6 и 20,9). Коэффициент вариации перфузии в опытной группе - 31,3%, ближе к значению показателя неизменной ткани (27,9%), в контрольной группе - 19,4%.

Изменения вазомоторной и нейрогенной активности (активные механизмы модуляции кровотока), дыхательные и пульсовые колебания (пассивные механизмы), на основании результатов двустороннего ^теста, находятся в области "нулевой гипотезы": отклонения средних значений в пределах "сигмы" не позволяют считать их патологически-

ми, но не исключается адаптивное значение подобных изменений. Выраженное снижение показателя сопротивления кровотоку (реологический индекс) в опытной и в контрольной группе тоже связан с перестройкой кровообращения.

Таблица 8

Динамика объема ткани щитовидной железы

Серия эксперимента

Сроки наблюдения Объем ткани ЩЖ после субтотальной резекции (см3)-контрольная группа (12 животных) Объем ткани ЩЖ после субтотальной резекции и аутотрансплантации (см3) - опытная группа (12 животных)

1 1 Исходные Итоговые

Исход ные Итого вые Кул ьтя Т-ты 2 Культя Т-ты I

5-е сутки 0,09 0,01 0,08 0,16 0,24 0,08 0,002 0,082

15-е сутки 0,05 0,08 0,05 0,05 0,1 0,13 0,001 0,131

30-е сутки 0,04 0,02 0,04 0,06 0,1 0,1 0,02 0,12

2 мес 0,09 0,19 0,08 0,13 0,21 0,26 0,002 0,262

Змее 0,08 0,1 0,07 0,15 0,22 0,16 0,001 0,161

6 мес 0,06 ОД 0,08 0,04 0,12 0,19 0,003 0,193

Результаты сравнительного морфологического исследования показали, что после субтотальной резекции отмечается тенденция к увеличению объема эпителия (суммарного) и стромы (таблица 9). У животных, которым не производилась аутотрансплантация, был более выраженным рост экстрафолликулярного эпителия, что является признаком изменения типа структурной адаптации ткани. Учитывая изменения показателя, выходящие за "три сигмы", можно предположить их патологический характер.

Основные гистоморфометрические показатели

Показатель Значение показателя в норме Группа наблюдений Значение показателя (±о)

5 1 5 ¡4 £ и «О «—< 5 ь о ГО о и г <ч о <и г со и <и г ЧО

Общий объем коллоида (%) 67 ±2,82 Опыт. 60± 5,4 50± 2,9 60± 2,6 56± 2,9 56± 4,5 60± 1,7

Контр. 60 ± 5,21 49± 5,1 64± 4,2 68± 5,7 69± 6,5 64± 4,0

Общий объем эпителия (%) 31± 3,03 Опыт. 40± 5,9 50± 2,9 40± 2,7 44± 2,8 43± 4,4 40± 1,4

Контр. 40 ± 5,39 51± 6,0 37± 3,6 32± 6,1 31± 7,6 36± 4,2

Объем фоллик. эпителия (%) 78 ± 5,79 Опыт. 77± 5,02 65± 2,2 77± 4,9 68± 4,3 65± 3,8 65± 3,7

Контр. 76± 5,09 77± 4,6 70± 4,9 70± 4,8 63± 8,2 65± 7,9

Объем экс-трафоллик. эпителия (%) 10± 0,95 Опыт. 13± 2,76 19± 3,6 15± 1,8 18± 1,9 16± 0,9 15± 1,1

Контр. 14 ± 3,05 13± 2,7 11± 2,5 13± 2,4 16± 3,1 22± 3,9

Объем стромы (%) 14± 1,5 Опыт. 9± 4,72 15± 6,4 10± 4,6 10± 4,2 12± 2,6 11± 2,0

Контр. 10± 4,57 10± 4,5 7± 3,1 10± 3,9 7± 2,6 9± 3,7

ФКИ 0,46 Опыт. 0,67 1,0 0,6 0,7 0,7 0,6

Контр. 0,67 1,04 0,5 0,4 0,4 0,5

Стромаль-ный индекс 0,45 Опьгг. 0,23 0,3 0,2 0,2 0,2 0,2

Контр. 0,25 0,2 ОД 0,3 0,2 0,2

Колебания объема стромы на протяжении всего наблюдения, в опытной группе находятся ближе к норме. Объем коллоида в препаратах культи и в контрольной, и в опытной группах близок к нормальному значению: 49-50% на 15 сутки (в норме - 67%; интервал 31 - от 59% до 76%).

К 6 месяцам объем коллоида в опытной группе ниже показателя контрольной группы и нормального значения, но диапазон его колебаний (47-71%) превышает контрольное значение (65-65%). Значение объема эпителия в опытной группе к 15 суткам составило 50% (от 32% до 68%) и 51% (43%-61%) В контрольной (в норме 32% - от 23% до 41%). К 6 месяцам отмечается снижение среднего значения показателя в обеих группах при существенных различиях диапазона колебаний признака (41% - среднее значение опытной группы варьирует от 26% до 56%, в опытной группе среднее значение 35%, диапазон колебаний близок к нулю). Фолликулярно-коллоидный индекс (ФКИ) на 15 сутки в опытной группе -1,0, а в контрольной -1,04 (норма - 0,46), что показывает похожие изменения в обеих группах в сторону увеличения функциональной активности ткани к 15 суткам. На 6 месяце в опытной группе равен данный показатель - 0,67, в контроле - 0,56. При качественной оценке микропрепаратов, отмечали краевую вакуолизацию коллоида, причем в обеих группах и на протяжении всего эксперимента.

Различия средних значений и интервала колебаний объема фолликулярного эпителия несущественны и ближе к нормальным значениям показателя. Более выражены изменения объема экстрафолликулярного эпителия. После аутотрансплантации диапазон его колебаний ближе к значениям вариабельности показателя нормальной ткани. Объем стромы после субтотальной резекции снижается, но в опытной группе на протяжении всего строка наблюдения остается ближе к значениям показателя неизмененной ткани. Это подтверждается и при расчете стромального индекса.

Таблица 10

Значение коэффициента корреляции_

Показатель перфузии ЛДФ Индекс эффективности микроциркуляции ЛДФ

ФКИ Стром. индекс Объем культи ФКИ Стром. индекс Объем культи

Опыт 0,18 0,29 0,099 0,90 0,003 0,32

Контр. 0,63 0,83 0,56 0,67 0,003 0,13

Комплексная оценка кровообращения и структурных признаков позволила предположить наличие связи между интенсивностью васку-ляризации культи и состоянием функционально активной ткани. Несмотря на результаты корреляционного анализа в контрольной группе, длительная связь между показателем перфузии и объемом культи представляется сомнительной (таблица 9). Активные и пассивные ме-

ханизмы модуляции кровотока, оказывают влияние на функциональные особенности ткани щитовидной железы (значение индекса эффективности микроциркуляции).

Проведенные исследования строения ткани щитовидной железы и функциональных характеристик кровообращения, показали неэффективность использования показателя объема для оценки выраженности регенераторных процессов культи. Перестройка ткани скорее осуществляется не посредством колебаний объема или уровня кровотока, а на фоне последних, или является финальным этапом, регистрируемым данными показателями.

При гистологическом изучении процессов, происходящих в ткани щитовидной железы после аутотрансплантации в виде поперечных фрагментов, обнаружено, что, в целом, ткань сохраняется, независимо от места имплантации, несмотря на выраженные нарушения типичного строения.

С первых суток начинается дифференцировка центральной зоны, с более выраженными деструктивными изменениями, и периферической, где ткань сохраняется за счет диффузии. Спустя 15 суток преобладают процессы резорбции некротических участков, клеточный детрит, сохранившаяся строма заселяется эпителиальными клетками. Активность процессов структурной перестройки трансплантата уменьшается через 1 месяц, а в целом, они завершаются к 2 месяцам после операции.

Большое влияние на динамику структурной перестройки трансплантатов оказывает выбор ложа для имплантации. Подкожная клетчатка является удобной реципиентой зоной. Однако, ее реваскуляри-зирующие свойства недостаточны для сохранения полноценной структуры ткани. В ранние сроки в трансплантатах, находящихся в подкожной клетчатке, менее выражены деструктивные процессы, чем в трансплантатах в стенке желудка и в мышце, но в связи с меньшей интенсивностью роста сосудов и малым объемом реваскуляризированной ткани, развиваются более выраженные дегенеративные процессы, проявляющиеся в дальнейшем соединительно-тканным перерождением трансплантатов, стиранием границ с окружающими тканями, скоплением гемосидерина, разрушением фолликулярной структуры.

В подслизистом слое стенки желудка и мышечной ткани, процессы регенерации имеют сходные черты. 5 сутки эксперимента отличаются преобладанием деструктивных изменений, что можно объяснить менее выраженными дренирующими свойствами рыхлой волокнистой соединительной ткани подслизистого слоя желудочной стенки и мышечной ткани, по сравнению с подкожной клетчаткой, имеющей развитую сеть лимфатических сосудов. Одновременно происходит

активная реваскуляризация трансплантатов: как со стороны реципи-ентного ложа, так и путем ангиогенной перестройки полостей в фиб-риновой прослойке, окружающей трансплантат. На 15 сутки отмечено формирование соединительно-тканной капсулы, в которую врастают сосуды. Подобные процессы в подкожной клетчатке отличаются меньшей интенсивностью и большей продолжительностью.

Отдаленные результаты аутотрансплантации (более 1 месяца) показали, что стихание воспаления сопровождается снижением интенсивности пролиферативных процессов и соединительно-тканным перерождением. Выраженность дистрофических процессов в трансплантатах уменьшается в зависимости от интенсивности кровообращения реципиентной ткани: спустя 3-6 месяцев после операции развивается феномен редукции капилляров.

Перспективы аутотрансплантации у больных узловыми заболеваниями ограничены онкологическим аспектами. Однако при неопухолевых заболеваниях свободная пересадка части интактной или законсервированной внешне неизмененной ткани может быть полезной. После субтотальной резекции эта методика способствует улучшению функционального статуса и регенерации культи, а после тиреоидэкто-мии может стать единственным источником собственных гормонов. Аллотрансплантация, ограничена процессами отторжения, хотя пересадка аллогенных клеточных культур, может быть более эффективной и продолжительной, чем пересадка ткани, что подтверждается данными литературы.

Результатыхирургического лечения узловыхзаболеваний щитовидной железы.

При близком среднем возрасте (в 1 группе - 37-42 года, во 2 группе - 38-43 года), большая часть больных во 2 группе оперированы в возрасте от 26 до 31 года (значение моды), а в 1 группе - от 32 до 37 лет.

Изучение отдаленных результатов показало, что больше всего рецидивов встречается при коллоидном зобе - от 23% (после субтотальной резекции в 1 группе) до 33% (во 2 группе).

Анализ результатов хирургического лечения узловых заболеваний и рецидивов в каждой группе, предполагает увеличение радикальности операций, выполняемых по строгим показаниям. При опухолях, предполагающихся до операции, и подтверждаемых гистологически, допустимо выполнение гемитиреоидэктомии. В опытной группе повторного образования узлов после операций по поводу опухолей не наблюдали, что может быть связано с уменьшением количества ложно-положительных результатов предоперационного исследования

Выполненные операции

1 группа (57 человек) 2 группа (контр.) (57 человек) 3 группа (ретроспект.) (60 человек)

Тиреоидэктомия 3 2 3

Гемитиреоидэктомия с 20 23 18

удалением перешейка

Субтотальная резекция 33 27 13

Резекция доли - 2 12

Резекция обеих долей - 2 14

Удаление аберрантного 1 1 -

узла

Таблица 12

Результаты оперативного лечения

1 группа (57 человек) 2 группа (контр.) (57 человек) 3 группа (ретроспект.) (60 человек)

Летальность - - -

Повторное обра- 6(10,53%) 14 (24,56%) 24 (40%)

зование узлов

Парез возвратно- 1 (1,75%) 3 (5,26%) -

го нерва

Гипотиреоз 2(3,5%) 2 (3,5%) 11(18,3%)

Повторные 3 (5,26%) 2 (3,5%) 5 (8,3%)

операции

Получают замес- 28 (49%) 20 (35%) 21 (35%)

тительную тера-

пию

Изучение случаев рецидива опухолей связано с учетом большего числа сведений, чем при первичном обследовании, и зависит от качества диспансерного наблюдения. Возможность повторного образования узлов выше при коллоидном зобе. Индивидуальный подход, предлагаемый к диагностике и формированию «групп риска» позволяет проводить «профилактику рецидива», которая связана и с объемом операции, и с отбором больных, особенно при «отрицательных» и «не-

определенных» результатах цитологического исследования «суспици-озных» узлов у пациентов репродуктивного возраста.

Таблица 13

Случаи повторного образования узлов после операции

Качество жизни больных после операций, предпринятых после этапного обследования в соответствии с предложенным алгоритмом, весьма близко качеству жизни больных, получавших консервативное лечение. Учитывая сочетание различных морфологических вариантов УЗЩЖ (опухоли и неопухолевые поражения), стандартизацию объема и радикальность операции, специфические критерии качества жизни у этих больных были связаны с оценкой функциональных критериев (гипотиреоз).

Показатели качества жизни

Показатели 1 группа (57 больных) 2 группа (контр.) (57 больных) 3 группа (ретро-спект.) (60 больных) Не оперирован-ные больные

Суммарное 4,13 0,48 0,6 4,78

значение

Физическое 1,55 -1,78 -1,23 1,45

здоровье

оценка физическо- -0,7 -1,825 -1,725 -0,5

го состояния

адаптация на работе -0,275 -0,425 -0,575 -0,275

Местные ощуще- -0,8 -0,6 -0,5 -0,175

ния

Оценка состояния 1,925 1,075 1,575 2,4

здоровья

Душевное здоровье 2,58 2,25 1,83 3,33

Бодрость 1,05 0,775 0,8 1,425

Общественная -0,15 -0,15 -0,2 0

активность

Эмоциональная -0,2 -0,4 -0,2 -0,2

устойчивость

Умственные спо- 1,875 2,025 1,425 2,1

собности

Субъективные мнения больных более всего связаны с психоэмоциональным состоянием, оценка которого в случае нарушений функции щитовидной железы, и, в частности, при проведении гормонотерапии крайне затруднительна. Последнее положение подтверждается выявленными нами близкими результатами оценки качества жизни больных, подвергнутых хирургическому лечению по традиционным принципам «онкологической настороженности», в различные сроки после операции. Таким образом, субъективная оценка эффективности лечения УЗЩЖ при помощи критериев «качества жизни», более всего зависит от «клинической политики», и подчеркивает ее значение наряду с индивидуализированной тактикой ведения пациента.

Несмотря на радикальность, даже тиреоидэктомия не гарантирует отсутствие повторного появления узлов. Образование узлов из эк-

топической ткани в 0,5% случаев (от всех операций), необходимо учитывать в процессе наблюдения, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции.

Решение вопросов диагностики и хирургического лечения, больных узловыми заболеваниями не ограничивается аспектами, описанными в исследовании. Однако в центре внимания должны находиться как тщательное соблюдение существующих принципов, так и индивидуальный подход к диагностике и хирургическому лечению, предполагающий уменьшение числа операций при доброкачественных узловых заболеваниях и полноценную реабилитацию больных.

ВЫВОДЫ:

1. Прогнозирование числа новых случаев высокодифференциро-ванного рака на основании периодического анализа распространенности узловых заболеваний щитовидной железы связано с индивидуальной оценкой морфогенеза и эффективно для ближайшего 5-6 летнего периода.

2. Особенности регионарного кровообращения при узловых заболеваниях щитовидной железы, по данным лазерной доплеров-ской флоуметрии, заключаются в увеличении показателя перфузии, его вариабельности и изменениях амплитудно-частотного спектра флоуграммы: снижении нейрогенной и миогенной активности вазомоторов и компенсаторных изменений дыхательного и пульсового ритмов.

3. Разработанный способ дифференциальной диагностики опухолей щитовидной железы по данным лазерной доплеровской флоуметрии имеет специфичность 97,7%, чувствительность 53,8%, точность 87,5%, что определяет его применение после цитологического исследования с прогностической ценностью отрицательного результата 0,88.

4. Эффективность тонкоигольной биопсии непальпируемых узлов щитовидной железы с ультразвуковым наведением связана с распространенностью опухолевых поражений: наибольшее значение для дифференциальной диагностики опухолей имеет положительный результат исследования с прогностической ценностью 0,87.

5. Использование метода электропунктурного сканирования по Р.Фоллю с чувствительностью 93,7%, специфичностью 56,3%, точностью 74%, возможно наряду с традиционными методами исследования при активном поиске патологических изменений щитовидной железы.

6. Применение этилового спирта 96% и гипохлорита натрия 0,06% в малоинвазивном лечении больных неопухолевыми узловыми заболеваниями наиболее эффективно при кистах и кистозно-трансформированных коллоидных узлах.

7. Применение дипроспана позволяет уменьшить повреждение ткани щитовидной железы, вызванное инъекциями склерози-рующих веществ и улучшить результаты малоинвазивного лечения кист и кистозно-трансформированных коллоидных узлов.

8. Изменения эпителия и стромы ткани щитовидной железы после субтотальной резекции свидетельствуют о стимулирующем влиянии аутотрансплантации и связаны с функциональными изменениями кровообращения, выявляемыми при лазерной допле-ровской флоуметрии.

9. Предложенный способ аутотрансплантации ткани щитовидной железы в эксперименте в подслизистый слой желудочной стенки, обладающей высокими реваскуляризирующими свойствами, позволяет сохранить органотипичную структуру свободных трансплантатов.

10. Качество жизни больных после радикальных операций, выполненных с учетом индивидуальных клинико-морфологичес-ких особенностей и распространенности заболевания, близко к уровню качества жизни больных, получавших консервативное лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При использовании комплексных программ диагностики и этапного лечения в условиях специализированных медицинских учреждений, необходимо систематически изучать распространенность и число новых случаев узловых заболеваний щитовидной железы. Обязательным условием анализа является учет клинико-морфологических особенностей заболевания и возраста больных. Периодический анализ с помощью рядов Фурье в виде компьютерной программы позволяет проводить индивидуальную оценку распространенности отдельных узловых заболеваний и прогнозировать ее вариабельность.

2. Применение электропунктурного сканирования по Р.Фоллю позволяет увеличить количество обследованных в режиме скрининга заболеваний щитовидной железы и более рационально использовать традиционные клинические методы исследования.

3. Отсутствие признаков опухолевой трансформации ткани щитовидной железы, по данным предварительного обследования, за-

вершающимся тонкоигольной биопсией под контролем УЗИ, позволяет проводить активное динамическое наблюдение женщин репродуктивного возраста.

4. Лазерная доплеровская флоуметрия эффективна для уточнения неопухолевого типа трансформации ткани щитовидной железы и может применяться после цитологического исследования. Наибольшую ценность в дифференциальной диагностике рака имеет отрицательный результат флоуметрии.

5. Малоинвазивное лечение больных кистами и кистозно-трансформированными коллоидными узлами может проводиться с учетом особенностей изменений ткани: увеличение объема после инъекций, цитологические признаки опухолевого типа трансформации тканевого компонента узла, являются показанием для оперативного лечения. Для уменьшения повреждения и реактивных изменений окружающей ткани целесообразно использование, кроме этилового спирта 96%, раствора гипохлори-та натрия 0,06% и кортикостероидных гормонов (дипроспан).

6. Состояние культи после субтотальной резекции определяется адаптивными процессами, которые после аутотрансплантации более соответствуют неизмененной ткани. Аутотрансплантацию фрагмента ткани неизмененной щитовидной железы в мышцы целесообразно использовать после радикальных операций при коллоидном зобе. Для неотложной коррекции гипотиреоза возможна аллотрансплантация ткани щитовидной железы в мышцы бедра или передней брюшной стенки.

7. После радикальных операций по поводу узловых заболеваний, необходимо учитывать возможность роста узлов в эктопической ткани щитовидной железы.

8. Стандартизированный объем хирургического лечения эффективен при индивидуальном подходе к выявлению и дифференциальной диагностике узловых заболеваний щитовидной железы. Для интегральной оценки результатов лечения необходимо изучение качества жизни больных.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Интегративная медицина и экология человека. - Астрахань-Москва-Пафос (Кипр), 1998. - 300 с. (Соавт. И.Н.Полунин, Г.А.Трубников, В.А.Зурнаджьянц и др.)

2. Исследование биоэлектрической активности организма в ранней диагностике заболеваний щитовидной железы // Сб. трудов АРМА, посвященный 90-летию проф. А.И.Богатова. - Астрахань, 2001. - С.76-77. (Соавт. А.В.Адров, М.В.Кархмазова)

3. Хирургическая профилактика послеоперационного гипотиреоза // Там же, с. 90-95 (Соавт. В.А.Зурнаджьянц, В.М.Иванов, А.Е.Седухов)

4. Динамика объема ткани щитовидной железы после ее свободной ау-тотрансплантации//Там же, с. 112-114. (Соавт.К.М.Мухтаров)

5. Применение ЛДФ для экспериментальной оценки и выбора свободных трансплантатов в абдоминальной хирургии // Сб.: Применение ЛДФ в медицинской практике. - Пущино, 2002. - С.34-35. (Соавт. В.А.Зур-наджьянц)

6. Патоморфоз очаговых поражений щитовидной железы в Астраханской области // Сб.: Современные аспекты хирургической эндокринологии (Материалы всероссийской конференции по хирургической эндокринологии). - Смоленск, 2002. - С. 285-286. (Соавт. Т.Н.Панова, В.А.Зурнаджьянц, В.М.Иванов)

7. Свободная аллотрансплантация ткани щитовидной железы // Там же, С. 176-177. (Соавт. В.А.Зурнаджьянц, М.А.Топчиев, П.А.Иванов, Д.А.Чернухин)

8. Способ аутотрансплантации ткани щитовидной железы в эксперименте // Патент РФ № 2184498,10.07.2002 (Соавт. В.А.Зурнаджьянц, К.М.Мухтаров,А.Е.Седухов

9. Применение дипроспана в комплексной терапии узловых заболеваний щитовидной железы // Евразийский медицинский журнал - 2003 - № 6 - С.52-64 (Соавт. В.А.Зурнаджьянц)

10. Прогнозирование числа новых случаев рака щитовидной железы по данным распространенности отдельных оперированных форм узлового зоба // Современные вопросы общественного здоровья и здравоохранения. (Сб. трудов АГМА) - т.27. - Астрахань, 2003. - С.247-253 (Соавт. Т.Н.Панова, В.А.Зурнаджьянц, В.М.Иванов, Т.Х.Зязикова).

11. Возможности профилактики последствий хирургического лечения некоторых эндокринных заболеваний и иммунологического дефицита // Сб.: Тезисы ежегодной научно-практической конференции молодых ученых Астраханской области. - Астрахань, 2003 - С.81-83 (Соавт. К.М.Мухтаров)

12. Сравнительная оценка состояния щитовидной железы у юношей и девушек Астраханской области//Экология человека. - 2004. - № 3. -С.27-29 (Соавт. Р.И.Асфандияров, Т.Н.Панова, ЛАУдочкина).

13. Клиническое значение эктопии ткани щитовидной железы в хирургическом лечении узлового зоба // Южно-Российский медицинский журнал. - 2004.-№ 3. - С.48-49.

14. Комплексное малоинвазивное лечение узловых заболеваний щитовидной железы // Южно-Российский медицинский журнал. - 2004. - № 4.-С.49-53.

15. Значение результатов прицельной тонкоигольной биопсии непальпи-руемых узлов щитовидной железы в ранней диагностике опухолевых поражений // Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии (Материалы Российской научно - практической конференции, посвященной 25 - летаю НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, 24 - 25 июня 2004 г.). В 2-х частях. Часть I/ Ред. Е. Л.Чойнзонов; НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН. -Томск: НТЛ, 2004.-С. 140.

16. Прогнозирование числа новых случаев рака щитовидной железы по данным периодического анализа распространенности узлового зоба // Там же, с. 141 (Соавт. АБ.Федоренко).

17. Анализ основных подходов к диагностике и лечению узловых заболеваний щитовидной железы у пожилых больных//Сб.: Материалы 5 Всероссийского форума «Хирургия 2004». - Москва, 2004. - С. 137-138 (Соавт. ВАЗурнаджьянц, МАТопчиев)

18. Клиническое значение эктопии ткани щитовидной железы в хирургическом лечении узлового зоба // Сб.: Новые технологии в медицине (экспериментальные, клинические, морфологические и социальные аспекты) (Материалы конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского ГМУ) (вып. 3 том 60) - Волгоград - 2004 - С. 179-180 (соавт. МАТопчиев)

19. Малоинвазивное лечение узловых заболеваний щитовидной железы // Сб.: Современные аспекты хирургической эндокринологии (Материалы всероссийской конференции по хирургической эндокринологии). -Ярославль, 2004. - С. 113-114 (Соавт. ВАЗурнаджьянц)

20. Микроциркуляция у больных узловым зобом по данным лазерной до-плеровской флоуметрии // Там же., с. 179-181 (Соавт. Т.Н.Панова).

21. Прогнозирование числа случаев рака щитовидной железы // Там же -с. 181-181 (Соавт. АБ.Федоренко)

22. Инъекционная терапия узлов щитовидной железы // Там же, с. 165-166

23. Исследование биоэлектрической активности организма в ранней диагностике заболеваний щитовидной железы // Сб.: Современные достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины (Материалы научно-практической конференции и школы-семинара для молодых ученых с международным участием). - Астрахань-Москва, 2004. - С. 152-153 (Соавт. А.Б.Лдров, М.В.Кархмазова)

24. Структурно-функциональные особенности щитовидной железы у жителей Астраханской области (клинические аспекты) // Там же, с.269-272 (Соавт. ЛАУдочкина, М.В.Кархмазова).

25. Сравнительная оценка состояния щитовидной железы у юношей и девушек Астраханской области // Материалы Международного конгресса морфологов. - Казань, 2004. С. 136. (Соавт. ЛАУдочкина)

26. Особенности микроциркуляции у больных узловым зобом // Материалы симпозиума «ИМПЕРАТИВЫ ЭКОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА XXI БЕКА», посвященного 100-летию академика АМН СССР ДАБирюкова, 18-19 января 2005 г., СПб, 2005 (соавт. Т.Н.Панова).

Тираж 100 экз. Подписано в печать 28.02.2005. Заказ № 1056

Издательство Астраханской государственной медицинской академии, 414000, г. Астрахань,ул.Бакинская, 121 I

г г!,:;,?

Актуальность проблемы. Распространенность заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) в Российской Федерации, среди которых немалое значение имеют узловые поражения, составляет более 30% [167]. Рост числа выявленных случаев отмечается в районах природного йодного дефицита, где решение проблемы связано с профилактическими программами, и в более благополучных регионах [11,12,14,23,42,46,50,53,57,76,90,91,107, 119,120,130,132,144,160,186,198,201,204,253].

Основными задачами обследования больных узловыми заболеваниями щитовидной железы (УЗЩЖ) являются исключение злокачественного роста, представленного, в большинстве случаев высокодифференцированными опухолями, своевременное выявление признаков компрессионного синдрома и декомпенсированной функциональной автономии ЩЖ, развития тиреотоксикоза [93] . Эффективность диагностики достигается комбинированным применением ультразвукового исследования (УЗИ), ряда методов изучения тканевого кровотока и объемного моделирования, выполнением цитологического исследования, интраоперационным исследованием ЩЖ, применением иммунохимических, спектральных методов и др. [1,5,25,39,43,66,83, 93, 100,118,137,140, 143,161,174,179,180, 186,191,193, 196,202,206,209,212,216]. Наибольшее значение при выборе тактики лечения имеет тонкоигольная пункционная биопсия (ТПБ) с цитологическим исследованием [23,25,31,43,99,100,209,210,221,227,234,247, 254,275,276]. Несмотря на высокую чувствительность при папиллярных, низкодифференцированных и медуллярных раках, результаты цитологической диагностики менее эффективны при «фолликулярных опухолях» [99,100,227,387] .

Принцип онкологической настороженности, реализуемый при одиночных узловых образованиях, используется большинством хирургов и у пациентов многоузловым зобом (МУЗ) [50,198, 201,204]. Однако близкие значения числа случаев опухолей ЩЖ в различных регионах, особенно на фоне увеличения оперативной активности, вызывают сомнения в объективности характеристик распространенности заболевания. Увеличение количества операций (в том числе и повторных) при У31ЩС может быть следствием патоморфоза и влияния "малых доз" различных факторов внешней среды [91,138,346].

Совершенствование хирургического лечения предполагает изучение особенностей послеоперационной регенерации органа [20,28,49,55,57,64,71,7 6,77,78,81,102,107,112,113,133,134]. Ряд хирургов считают неоправданным длительное применение гормонов ввиду негативного влияния на остающуюся после операции ткань ЩЖ [7 6]. Длительное применение гормонотерапии у больных УЗЩЖ остается предметом дискуссий и имеет ряд ограничений: у больных с нарушениями коронарного кровообращения, аритмиями, миокардитом, надпочечниковой недостаточностью, остеопорозом [70,101,127,155]. У ряда больных, получающих L-тироксин, сохраняется астенический симптомоком-плекс, снижающий качество жизни, несмотря на нормальное значение ТТГ («ОТАЗТ»-синдром - «On Thyroxin And Still Tired») [122]. Особую проблему представляют больные, у которых на фоне другого, чаще острого заболевания, усугубляется гипотиреоз [30,63,73].

Результаты лечения больных УЗЩЖ зависят от особенностей клинической диагностики, предполагающей как приоритетное значение морфологических методов исследования, так и сильное влияние «человеческого фактора» [36,37,295]. Поэтому дифференцированный подход с учетом распространенности различных форм патологии эффективен при усовершенствовании программ диагностики и лечения [9,33,78,100,189]. Комплексное решение этих вопросов, в условиях роста количества новых зарегистрированных случаев УЗЩЖ, является предметом настоящего исследования.

Цель: Совершенствование методов диагностики и разработка индивидуального подхода к хирургическому лечению больных узловыми нетоксическими заболеваниями щитовидной железы.

Задачи.:

1. Изучить распространенность и разработать способ прогнозирования новых случаев узловых заболеваний и рака щитовидной железы.

2. Выявить особенности регионарного кровообращения с помощью лазерной допплеровской флоуметрии и предложить способ дифференциальной диагностики узловых заболевания щитовидной железы.

3. Определить эффективность тонкоигольной пункционной биопсии с ультразвуковым наведением непальпируемых узлов как метода ранней диагностики опухолей щитовидной железы.

4. Оценить значение измерения электропроводимости тела при профилактических обследованиях для выявления патологии щитовидной железы и оптимального использования традиционных методов диагностики.

5. Усовершенствовать малоинвазивное лечение больных доброкачественными узловыми заболеваниями комплексным применением лекарственных веществ с различными механизмами воздействия на ткань щитовидной железы (этиловый спирт, гипохлорит натрия, дипроспан).

6. Выявить особенности строения и кровообращения культи щитовидной железы после субтотальной резекции и ауто-трансплантации ткани в эксперименте.

7. Разработать в эксперименте способ аутотрансплантации ткани щитовидной железы в подслизистый слой стенки желудка и провести сравнительную оценку строения ткани трансплантатов в подкожно-жировой клетчатке, мышцах и подслизистом слое стенки желудка.

8. Изучить результаты хирургического лечения и качество жизни больных узловыми заболеваниями щитовидной железы, проведенного с учетом их распространенности и индивидуальной клинико-морфологической характеристики.

Научная новизна. Впервые установлено, что изучение вариабельности распространенности узловых заболеваний щитовидной железы эффективно при определении программ диагностики и лечения.

Предложен способ дифференциальной диагностики узловых заболеваний щитовидной железы по данным лазерной допплеров-ской флоуметрии и выявлены особенности амплитудно-частотных параметров флоуграммы при различных формах патологии.

Внедрено применение электропунктурных методов в скринин-говую диагностику заболеваний щитовидной железы.

Разработан способ прогнозирования числа новых случаев высокодифференцированного рака на основании периодического анализа распространенности узловых заболеваний щитовидной железы.

Впервые при определении «группы онкологического риска», предложен алгоритм дифференциальной диагностики узловых заболеваний, предполагающий скрининговое выявление патологии щитовидной железы и активное выявление больных доброкачественными заболеваниями.

При малоинвазивном лечении больных кистами и кистозно-трансформированными коллоидными узлами впервые использованы инъекции дипроспана и гипохлорита натрия с целью уменьшения повреждения неизмененной ткани щитовидной железы.

В эксперименте разработан способ аутотрансплантации ткани щитовидной железы, впервые изучены строение и функциональные особенности кровообращения культи щитовидной железы после субтотальной резекции и аутотрансплантации, и проведена сравнительная оценка различных способов трансплантации в зависимости от интенсивности кровообращения реципиентной ткани.

Практическая значимость. Разработанный вариант периодического анализа распространенности узловых заболеваний щитовидной железы эффективен для определения основных подходов к диагностике и хирургическому лечению. Способ прогнозирования числа новых случаев высокодифференцированного рака щитовидной железы позволяет оценивать его вероятность среди всех случаев узловых заболеваний в течение ближайших 5-6 лет.

Внедрение метода лазерной доплеровской флоуметрии способствует улучшению дифференциальной диагностики узловых заболеваний щитовидной железы. Электропунктурный скрининг способствует эффективному использованию традиционных методов диагностики при обследовании больших контингентов. На основании оценки эффективности предложенных методов диагностики с учетом распространенности заболевания, в виде алгоритма сформулированы практические рекомендации для планирования тактики лечения больных.

Введение раствора гипохлорита натрия 0,06% под ультразвуковым контролем в кисты и кистозно-трансформированные коллоидные узлы, позволяет уменьшить повреждение неизмененной ткани щитовидной железы, а противовоспалительная терапия инъекциями дипроспана сокращает продолжительность и улучшает результаты малоинвазивного лечения.

Изучение функциональных особенностей кровообращения методом лазерной доплеровской флоуметрии после радикальных операций расширяет возможности анализа результатов хирургического лечения- На основании сравнительного экспериментального исследования, предложен способ аутотрансплантации ткани щитовидной железы. Даны рекомендации к применению трансплантационных методов коррекции функционального состояния у больных заболеваниями щитовидной железы. При диспансерном наблюдении больных после радикальных операций, необходимо учитывать возможность повторного образования узлов из эктопической, ткани органа.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Изучение вариабельности показателя распространенности узловых заболеваний щитовидной железы и числа новых случаев высокодифференцированного рака, является основой для проведения комплексной программы активного выявления больных опухолями органа и позволяет улучшить результаты дифференциальной диагностики заболевания.

• У больных узловыми заболеваниями щитовидной железы репродуктивного возраста, при отсутствии цитологических признаков опухолевого процесса и специфических изменений, выявляемых при лазерной доплеровской флоуметрии, возможно проведение динамического клинико-инструмен-тального обследования и малоинвазивного лечения.

• Гиперпластические и неопластические пролиферативные процессы в ткани щитовидной железы влияют на специфические характеристики амплитудно-частотного спектра флоуграммы, а выполнение лазерной доплеровской фло-уметрии после цитологического исследования способствует улучшению результатов дифференциальной диагностики узловых заболеваний.

• При малоинвазивном лечении больных кистами и кистозно-трансформированными коллоидными узлами, наряду с традиционными методами, эффективно применение гипохлори-та натрия 0,0 6% и дипроспана.

• Влияние аутотрансплантации после субтотальной резекции щитовидной железы связано с улучшением кровообращения и адаптивной перестройкой культи органа, резорбцией трансплантатов. Оптимальными реципиентными зонами для трансплантации фрагментов щитовидной железы в эксперименте являются интенсивно кровоснабжаемые подслизистый слой стенки желудка и поперечно-полосатая мышечная ткань.

Апробация и внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений городской клинической больницы № б г. Астрахани и клинической больницы Приволжской железной дороги. В Учебно-научно-диагностическом центре Астраханской государственной медицинской академии используются все предлагаемые методы скрининга и дифференциальной диагностики при проведении массовых профилактических осмотров и обследовании больных узловыми заболеваниями щитовидной железы.

Материалы диссертации используются при чтении лекций, проведении практических занятий со студентами, слушателями факультета последипломного образования Астраханской медицинской академии.

Основные положения и выводы диссертации доложены на

• Четвертом Всероссийском симпозиуме «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике». Пущино, 2002;

• Ежегодной Всероссийской конференции по хирургической эндокринологии, Смоленск, 2002;

• Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых Астраханской области, Астрахань, 2003;

• Российской научно - практической конференции, посвященной 25 - летию НИИ онкологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН, Томск, 2004;

• 5 Всероссийском Форуме «Хирургия 2004»,Москва,2004;

• Конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета, Волгоград, 2004;

• Ежегодной Всероссийской конференции по хирургической эндокринологии, Ярославль, 2004;

• Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и соискателей Пензенского института усовершенствования врачей, Пенза, 2004;

• Научно-практической конференции и школе-семинаре для молодых ученых с международным участием, Астрахань-Москва, 2004;

• Международном конгрессе морфологов, Казань, 2004;

• Симпозиуме «ИМПЕРАТИВЫ ЭКОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА XXI ВЕКА», посвященном 100-летию академика АМН СССР Д.А.Бирюкова, 18 - 19 января 2005 г., СПб, 2005;

• Научно-практическом семинаре «Центры здоровья в вузе», 26-28 января 2005 г., Шахты, 2005;

• Заседаниях Астраханских научных обществ хирургов и эндокринологов, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003;

• Научных сессиях сотрудников и врачей Астраханской области, 2000, 2002, 2003;

• Межкафедральной конференции Астраханской государственной медицинской академии, 2004.

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, получен Патент РФ № 2184498 на «Способ аутотрансплантации ткани щитовидной железы в эксперименте», подана заявка на получение Патента РФ «Способ прогнозирования числа новых случаев рака щитовидной железы» (приоритет № 2003110368/14(010937) 10.04.2003 г.).

Структура диссертации:

Диссертация изложена на 2 65 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, список литературы содержит 416 источников (208 отечественных и 208 иностранных авторов). Текст иллюстрирован 48 таблицами, 24 графиками и 34 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. Прогнозирование числа новых случаев высокодифференциро-ванного рака на основании периодического анализа распространенности узловых заболеваний щитовидной железы связано с индивидуальной оценкой морфогенеза и эффективно для ближайшего 5-6 летнего периода.

2. Особенности регионарного кровообращения при узловых заболеваниях щитовидной железы по данным лазерной допле-ровской флоуметрии, заключаются в увеличении показателя перфузии, его вариабельности и изменениях амплитудно-частотного спектра флоуграммы: снижении нейрогенной и миогенной активности вазомоторов и компенсаторных изменений дыхательного и пульсового ритмов.

3. Разработанный способ дифференциальной диагностики опухолей щитовидной железы по данным лазерной доплеровской флоуметрии имеет специфичность 97,7%, чувствительность 53,8%, точность 87,5%, что определяет его применение после цитологического исследования с прогностической ценностью отрицательного результата 0,88.

4. Эффективность тонкоигольной биопсии непальпируемых узлов щитовидной железы с ультразвуковым наведением связана с распространенностью опухолевых поражений: наибольшее значение для дифференциальной диагностики опухолей имеет положительный результат исследования с прогностической ценностью 0,87.

5. Использование метода электропунктурного сканирования по Р.Фоллю с чувствительностью 93,7%, специфичностью 56,3%, точностью 74%, возможно наряду с традиционными методами исследования при активном поиске патологических изменений щитовидной железы.

6. Применение этилового спирта 96% и гипохлорита натрия 0,06% в малоинвазивном лечении больных неопухолевыми узловыми заболеваниями наиболее эффективно при кистах и кистозно-трансформированных коллоидных узлах.

7. Применение дипроспана позволяет уменьшить повреждение ткани щитовидной железы, вызванное инъекциями склерози-рующих веществ и улучшить результаты малоинвазивного лечения кист и кистозно-трансформированных коллоидных узлов.

8. Изменения эпителия и стромы ткани щитовидной железы после субтотальной резекции свидетельствуют о стимулирующем влиянии аутотрансплантации и связаны с функциональными изменениями кровообращения, выявляемыми при лазерной доплеровской флоуметрии.

Р. Предложенный способ аутотрансплантации ткани щитовидной железы в эксперименте в подслизистый слой желудочной стенки, обладающей высокими реваскуляризирующими свойствами, позволяет сохранить органотипичную структуру свободных трансплантатов. ю. Качество жизни больных после радикальных операций, выполненных с учетом индивидуальных клинико-морфологичес-ких особенностей и распространенности заболевания, близко к уровню качества жизни больных, получавших консервативное лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1.При использовании комплексных программ диагностики и этапного лечения в условиях специализированных медицинских учреждений, необходимо систематически изучать распространенность и число новых случаев узловых заболеваний щитовидной железы. Обязательным условием анализа является учет клинико-морфологических особенностей заболевания и возраста больных. Периодический анализ с помощью рядов Фурье в виде компьютерной программы позволяет проводить индивидуальную оценку распространенности отдельных узловых заболеваний и прогнозировать ее вариабельность.

2. Применение электропунктурного сканирования по Р.Фоллю позволяет увеличить количество обследованных в режиме скрининга заболеваний щитовидной железы и более рационально использовать традиционные клинические методы исследования .

3. Отсутствие признаков опухолевой трансформации ткани щитовидной железы, по данным предварительного обследования, завершающимся тонкоигольной биопсией под контролем УЗИ, позволяет проводить активное динамическое наблюдение женщин репродуктивного возраста.

4. Лазерная доплеровская флоуметрия эффективна для уточнения неопухолевого типа трансформации ткани щитоивдной железы и может применяться после цитологического исследования. Наибольшую ценность в дифференциальной диагностике рака имеет отрицательный результат флоуметрии.

5. Малоинвазивное лечение больных кистами и кистозно-трансформированными коллоидными узлами может проводиться с учетом особенностей изменений ткани: увеличение объема после инъекций, цитологические признаки опухолевого типа трансформации тканевого компонента узла, являются показанием для оперативного лечения. Для уменьшения повреждения и реактивных изменений окружающей ткани целесообразно использование, кроме этилового спирта 96%, раствора гипохлорита натрия 0,06% и корти-костероидных гормонов (дипроспан).

6. Состояние культи после субтотальной резекции определяется адаптивными процессами, которые после аутотрансплантации более соответствуют неизмененной ткани. Ауто-трансплантацию фрагмента ткани неизмененной щитовидной железы в мышцы целесообразно использовать после радикальных операций при коллоидном зобе. Для неотложной коррекции гипотиреоза возможна аллотрансплантация ткани щитовидной железы в мышцы бедра или передней брюшной стенки.

7. После радикальных операций по поводу узловых заболеваний, необходимо учитывать возможность роста узлов в эктопической ткани щитовидной железы.

8. Стандартизированный объем хирургического лечения эффективен при индивидуальном подходе к выявлению и дифференциальной диагностике узловых заболеваний щитовидной железы. Для интегральной оценки результатов лечения необходимо изучение качества жизни больных.