Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Индивидуальная и возрастная изменчивость строения предсердно-желудочкового отдела проводящей системы сердца человека и его кровеносных сосудов в норме и при аномалиях развития

РГб од

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1 5 ПОП 1993

УРАЛЬСКИЙ ОРДЕНА. ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МВДШИНСКИИ ИНСТИТУТ

На правах рукописи СПИРИНА Галина Алексеевна

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ И ВОЗРАСТНАЯ ИЗМЕНЧИВОСТЬ СТРОЕНИЯ ПРБЩСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВОГО ОТДЕЛА ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА ЧЕЛОВЕКА И ЕГО КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ В НОРМЕ И ПРИ АНОМАЛИЯХ РАЗВИТИЯ

14.00.06 - кардиология 14.00.02 - анатомия человека

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Уральском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте

Научный консультант - заслуженный деятель науки Российской

Федерации, доктор медицинских наук, профессор Л.А.Тарасов

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор

А.В.Лирман

доктор медицинских наук, профессор Г.А.Калачев

доктор медицинских наук, профессор З.Т.Бикбулатов

Ведущее учреждение: Нижегородский медицинский институт

Защита состоится " О " 1993 г. в

часов на заседании специализ^роваьнох^Ученого Совета /11.084.10.01/ Уральского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института (г.Екатеринбург, ул. Репина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Уральского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института

Автореферат разослан "

" МглУ/.Л' 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета, профессор

Е.Д.Ровдественска

,1. Актуальность теш.

Повышенное внимание к изучению проводящей системы сердца нормировалось в связи с запросами кардиологии и кардиохирурга. Существенным стимулом к исследованию ее анатомии послужи) совершенствование хирургических методов лечения аритмий п южденных пороков сердца /И.Ф.Матюшин, 1976; Ю.Ю.Бредикис» 381; В.И.Бураковсквй, Л.А.Бонерия, 1989s А.С.Шарыкян.В.В.Алек-¡-Месхитавили, 1989/.

Однако в хирургической практико все еще отмечаются ослоя-шля, связанные о травмой проводящей системы или нровоспабяса-шх оо сосудов /А.Л.Лауцявичвс, В.Грабаускене, 1981/.

Современные представяеяия о строении проводящей опстенн !зпруг;тся па фундаментальных работах T.n.JoiaeD/i96i/,R.E.в, dson/I9S5/» J.Hroottd8/I9S7/,fI. J.Davies/1971.1985/, M. Lov.»S. Bha-Qti/I977»I983/,R.H.AndersoaiA.EaSeclcer/I980sI935/.

Большой вклад a изучение проводящей системы серяца внесли эчеотвенныэ по следователи: А. И. Стругов (1935), А.В.Кузьмша-лградова (1949), Я.Г.Монастнракай (IS66), В.А,Ситников (1967), С.Братанов (1970), З.С.Ермслова (1972), М.Н.Умовист (1973), И.ЯубутйЯ (1975), А.ВЛунбар (1983), А.Ф.Синев, Л.Д.Крымский 985), С.С.Мзхайлов (IS87), Н.В.Антшгов (1991, 1992). Вместе тем, нн в одном Еопрооз noi анатожа сердца нет столько мне-й я раохсщдонай» как пршапательно и развитию и отроении про-дщэй системы» Имээпшеся в литература противоречия объясняют: слояиостьэ ôe изучения, разными подходам к оценке получен-х результатов. .

. Несмотря на значительно© число' работ по анатомии тгроводя-

щей системы сердца, лишь в отдельных исследованиях приводятся данные о принципах ее систематизации /А.Ф.Санев, Л.Д.Крымский 1985/. Нет достаточно полных сведений об изменениях анатомических характеристик частей проводящей системы соответственно индивидуальной вариации строения частей межжелудочковой перегородки у плодов. Разноречивы мнения относительно возможности роста проводящей системы в постнатаяьном периоде онтогенеза /А.И.Струков, 1935; В.С.Братанов, 1970; i.H.Jemes,I970| .

.H.Kurosawa,A.E.Becker,1989/• < .*.•'-'.

В доступной литературе не встретились исследования о ана лизоы отроения частей проводящей системы и мажжелудочковой пе регородкл у детей с нарушенным генотипом (тряоомвя 21 - синдром Дауна) при формировании сердца без врожденного порока. Между тем, учет генотшических особенностей индивида позволяв представить каузальное объяснение анатомичеокой вариабельное! определить морфологичеокое выракение наследственных факторов /В.В.Куприянов, Б.А.Никитпк, 1978/.

В клинике одной из причин нарушения прохождения синусовс го автоматического импульса в атриовентрийулярном ооединенаи является нарушение кровоснабжения проводящей сиотеш сердца /П.И.Фогельоон, К.Ю.Шдашев, 1981/. Исследование ваоиуляриза* ции предсердно-желудочкового узла, одноименного пучка« его и< хек имеет большое значение в связи оо значительной чаототой j тяжестью атеросклеротичеового процесса пенечных артерий. Ода из причин,вызываицая развитие полной атриовентрикулярной duro-'кади у лиц пожилого возраота -'.склероз артерии предо ердно-дв' лудочкового узла Д.М.ПсасарисокиЙ, 1969/.

Вероятность поражения специфических волокон при инфаркт<

лиокарда в значительной мере определяется индивидуальными особенностями васкуляризации частой проводящей системы /T.N'.James, 1968; Н.Д.Бакрадзе, 1974/. Остаются недостаточно выясненными закономерности кровоснабжения проводящей системы по периодам онтогенеза и при врожденных пороках сердца.

Исследования, посвященные путям венозного оттока от проводящей система сердца, единичны /Б.В.Огнев, В.Н.Саввин, Я.А.СаввЛЬева, 1954; R.G.Tmex, M.J.SchvartB',I95Ií A.J.KennBl,, r.L,TitUB,I972} O.BliSka, M.Bli5kov.a,I979j- Ait Xifang;, Yuait G[üiqÍB, Liao Bui,I992/.

Отсутствует анализ влияния степени развития притоков венечного синуса п наименьших вен сердца на отток от предоердно-полудочкового отдача проводящей системы.

Более глубокие знания строения проводящей системы я ее кровеносных сосудов шввт но только познавательное теоретичео-кое значение, но я прэдетавлязт определенный интерес в связи о расширением-хирургических вмешательств на сердце.

1.2. Цель и задачи доследования .

; Цель.неследования: выявление закономерностей строения и кровоснабжения предо ердно-&алудочкового отдала проводящей системы сердца в онтогенезе человека и при некоторых видах патология (синдром Дауна, врожденные пороки сердца).

Задачу исследование;

I. Изучить индивидуальные различая положения, размеров, конфигурации частей предсердно-желудочкового отдела проводящей системы в возрастном аспекте с ртетом строения сердца.

: 2. Вдавить особенности структурной организации межяелудоч-ковой перегородки, й в : целом,' аелудоч ков ; сердца во. взаимосвязи

с желудочковой частью проводящей системы.

3. Изучить индивидуальную изменчивость васкуляризации частей преде ердно-нелуд очкового отдела проводящей системы у плодов и в постнатальноы периоде онтогенеза с учетом кровоснаС жения сердца в целом.

4. Исследовать топографию, линейные размеры и васкуляризг дню частей предсердно-желудочкового отдела проводящей системы при синдроме Дауна, дефектах ыежжелудочковой и межпредсердной перегородок и сложных врожденных пороках сердца с дефектами межжелудочковой перегородки, синдроме гипоплазии левого нелу-дочка, коарнтации аорты.

5. Сопоставить особенности строения частей предеерцно-аелудочкового отдела проводящей системы и эон их кровоснабжения в условиях нормы и патологии.

1.3. Научная новизна исследования

В работе впервые по периодам онтогенеза анализируются в комплексе особенности строения и васкуляризации частей пред-сердно-аелудочнового отдела проводящей системы во взаимосвязи оо структурной организацией ыеяжелудочковой перегородки, отделов желудочков и оердца в целом, его крев оснабяением. Получек ноше данные о разновидностях анатомического соответствия проводящей системы и евщца, структурной организации желудочков. Исследована зависимость линейных размеров частей проводящей .системы от строения частей ыекаелудочковой перегородки, их изменения во временной аспекте. Впервые предложен способ превентивной оценки длины предоердно-яелудочкового пучка у новорожденных и грудных детей. Выявлены закономерности роста в .длину отделов притока, оттока желудочков, предсердно-яелудоч-

6

вого пучка. Впервые рассмотрены характеристики 'частей прово-дей системы п иеетелудочя'овой перегородки у дотой с синдро-'1 Дауна при формирования сердца без врожденного порока. По-зены новые сведения по кровоснабжению проводящей системы у здов, в постнатальном периоде онтогенеза и при некоторых тн-с врожденных пороков сердца. I. Практическая значимость работы и внедрение

Выдвинуто и принято п практическому использованию 6 рацио-сизаторских предложений. Предложен способ определения длины «серино-аедудочковаго пучка у новорожденных и грудных детей шорптетная справка Л 5043502 от 23.06.92 г.).

Результаты псследования структурной организации сержа е дантов анатомического соответствия его н проводящей системы, бс-1:яосте:'г ярсзоолабгскяя частой проводя-эдй слогемы з возраст-I аспс:;?о л прд врожденных порока:«: используются в преподавании яафщрах: аяагс:.!Ш! человека Тга?енокого, Кемеровского, Ураль-го мэдпщгаошк айстзтутоз» на вефадрах анатомии человека, ратяетой ларургпз и топографической анатомия Алтайского пцппского пножгута. в практике патологоанатома еского от-епля гор.больнгшд # 14 г.Екатеринбурга. • .роповдне.паяонет^няг. ъщоопто па пягщту

I. В постровшш ¿.дудочнов сердца реализуется принцип йормной симметрия» определяя одтотзо и многообразии форм юго органа. Нэзавзошо от возраста я индекса сердца пмеют-эазлнчниэ гарпаш'ы структурлой организации межясейудочиово'й эгеродап» стдэлов притока0 оттока :желудочков, ■ что обуслав-тт изменчивость анатомических характеристик оопряаенннх с I:частей проводящай сястзмн.

2. Варианты анатомического соответствия проводящэй сесте мы и сердца формируются во внутриутробном периоде.

3. Прадсердно-хелудочновый пучок и синусная часть меняе-лудочковой перегородки составляют корреляционную пару. Соотнс шение между параметрами синусной части кежкелудочковой пороге родки монет служить критерием для превентивной оценки длины предеердно-желудочкового пучка до анатомической бифуркации бе предварительного его выделения. При врожденных пороках сердщ наибольшей степени аномального развития синусной части соогве ствует наибольшая длина предсердно-аелудочкового пучка.'

4. У детей с синдромом Дауна при завершении формирования сердца баз врожденного порока характеристики частей проводят« системы и межжелудочковой перегородки приближаются к иригнчос ким, т.е. к предельным вариантам анатомической но;:.«.¡.

5. Наименьшим числом источников питания обладает панетр: рувщая часть предеердно-аелудочиового пучка, наибольшим - егс анатомическая бифуркация..

Для артерии предеердно-желудочкового узла, перанх передних перегородочных артерий, задней верхней артерии межжелудо* ковой перегородки, кровоснабяающих продсердно-желудочковнй оч дел проводящей системы сердца, характерна выраженная индивидуальная изменчивость диаметра, ддинн, характера ветвления, степени участия в васкуляризацш частей проводящей системы, гетерохронность роста.

6. При врожденных пороках сердца в 4-5 раз увеличиваете; степень участия первых передних предсердных артерий в кровоснабжении предсердно-желудочкового узла. Выраженность боковыз ветвей из артерии предсордко-желуд очкового узла к перегороди

8 .

рдца определяется особенностями изменений гемодинамики при 1НЯОЙ патологии. При левостороннем положении желудочковой юти предсердно-желудочкового пучка, кровоснабжашщв ее ветви |рвой передней перегородочной артерии смещены к левой стороне желудочковой перегородки. ,6. Апробапия работы

Основные положения диссертации докладывались и обсуяда-!сь на научных конференциях, съездах, заседаниях проблемной ¡миссии, общества АГЭг

-на конференции молодых ученых в г.Тюмени в 1976 году,

- на конференции Свердловского медицинского института актуальные вопросы морфогенеза и регенерации" в 1977 году,

■ - на заседаниях Свердловского отделения ВРИО АГЭ в Ш, IS39 годах s

- на IX Всесоюзной съездо AI3 в г.Минске в ISSI году,

- на заоедашп Алтайского общества ВРИО АГЭ в г.Барнау-з в 1985 году,

- на птоговшс годетных научных сессиях Свердловского здпщзпслого института в 1985, 1987, 1989 годах,

- на заседаниях проблемной комиссии "Общая патология" зардловокого мэдпцяпского института в 1982,- 1987 годах,

- на X Войсоэзисы с&езде ЛГЭ в г.Винница- в 1986 году,

-.на 17 Всесоюзной конференции "Физиология развития

злоаека" в Москве з -1990 Году,

-, на м&таафздршйпом.совещании кафэдр анатомии человека, эпографпчбокой анато?лшгп оперативной хирургии, гистологии ральского медицинского .института, и кафедры анатомии сельско-озяйственных животных' сельхозинститута-г. -Екатеринбурга ■ 9

в 1992 году.

1.7. Публикации

По теме диссертации опубликовано 25 работ, получено 6 удостоверений на рацпредложения.

1.8. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 378 страницах машинописного тек та (собственно текста 264 страницы), содержит 107 рисунков, 66 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, заключения, раздела "Внедрение в практику", выводов и списка литературы, содержащего IS5 отечеотвезпшх и 215 иностранных источников. Весь материал, представленный в диссертации, под чен, обработан и проанализирован лично автором.

Ниже приводится перечень используемых в автореферате сокращений, обозначающих следующие понятия: ' ПСС - проводящая система сердца; ВПС - врожденный порок сердца;. ШП - нежпредсердная перегородка; -МВД - межжелудочковая перегородка; ДМШ - дефект межжелудочковой перегородки; , • ЛЖ - левый желудочек сердца; ПН - правый желудочек; ТЩ - предеерцно-желудочкошй узел; ПШ - предсердно-желудочновый пучок; .. ОАВК - открытый атриовентрикулярный канал.

2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКА. ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Материал исследования

В исследовании использованы 545 препаратов сердца людей збоего пола различного возраста. Из них - 501 препарат серд-з;а лиц (от плодов 12-32 недель до 90 лет), умерших от несчаст-адх случаев или соматических заболеваний при отсутствии у них юроков оердца, заболеваний легких, почек. 44 препарата - с ШО от плодов 24-28 недель / 3 / и детей первых трех лет жизни ' 41 /. Из общего числа наблвдений - 22 препарата сердец ново-эозденных и грудных детей с синдромом Дауна, в 13 из них обнаружен ШС. Распределение материала представлено в табл. I, 2.

Пути венозного оттока от предеердно-желудочкового отдела ICO изучены на 47 препаратах, его микрососудистое русло - на 204 препаратах сердец лиц обоего пола различного возраста, рыершах от заболеваний, но связанных с поражением сердца и не называющих на него влияния. Из 49 препаратов^подготовлены серийные гистологические срезы. Диагноз основного заболевания ии причина насильственной смерти определялись на основании данных история болезни, протоколов вокрытия, гистологического ^следования.'Причиной смерти плодов явилась асфиксия, вызван-18Я преждевременной отслойкой или предлежанием плаценты, выпаренном шш поронрутом пуповины. .

■ Возраст, плодов определялся измерением теменно-копчиковой, гэменно-пяточной длины, размеров головы с последующим переводом до таблицам расчетов /Э.Поттер, 1971/. В постнатальнсм период© развития изучаемый, материал распределен соответственно зхеме, рекомендованной Институтом .возрастной 'физиологии АПН : /А.А..Уаркосян, I9S9/.

'•■''■'"'■ ; ■•■•'ii.^

Таблица I

Распределение препаратов сердец по возрастным группам и полу

Метод исследования

Ж пп Возраст (периоды) Количество исследованных сердец Микропрепарирование ПСС,питающих и дренирующих ее сосудов с предва- без пред-рительпой варитель- Гистологический метод Воего по возрастным группам

М 1 иньекцией ной сосудов инъекции сосудов

I 2 3 4 5 6 7 8

Плода 12-32 недель 91 58 51 '81 17 ' ' 149

2. Новорожденные до 10 дней 60 37 54 . 38 5 ; 97

3. Грудной 10 дней - I год 64 22 53 23 10 86

4. Раннее детство 1-3 года 24 7 18 8 5 31

5. Первое детство 4-7 лет 7 I 4 4 - 8

6. Второе детство 8-12 лет - мальчики 8-11 лет - девочки 6 I 4 3 7

7* Подростковый 13-16 лет - мальчики 12-15 лют - Лйтгаинн 5 3 4 4 - 8

I

4

8. : шоеэсйпз . 5 2 -л; 17-21 год - sjsom

16-20 лаг - давушш

9. Зрелый Eospaoïî . .

-1 период i" ■ 6 4

22-35 - лет; - муаЯЕШ . ■21-35 - аещивд

Ю.Пнориод 17 3

¡_s * 36-60 дат - муячаш. . " 36-55 лот » аошщна

11. Пошлой 20 . 34 '.-.." 61-74 года - муяэдш

■■'.■ 56-74 хода - аокщины

12. Старческий 6 . 18

75-90 лет

В о в г о: 311 130

5 $ 7 8 6-1 7

6 3 I 10

13 5 2 20

27 22 5 54

13 8 3 24

253 199 49 501

Таблица 2

Распределение препаратов о врожденными пороками сердца

Типы врожденных пороков сердца Количество исследованных препаратов

. Г I Всего

I ' 2 3 4

А. ВПС при обычном соотношений и соединении камер сердца и его магистральных артериальных сосудов 1. Сочетание аневризмы перепончатой части межжелудочковой перегородки с аномалией закрытия овального отверстия 2. Околоперепончатый ДМШ ' 3. Сложные ВПС с ДМШ при преимущественном аномальной развитии синусной и конусной частей ЩП I 5 ; I . ;". ,5

а) тетрада <5алло 4. Сложные ВПС с ДМШ при преимущественном аномальном развитии конусной части № 3 2 1 5

а) сочетание'ДМШ с провисанием в него правой заслонки клапана аорты: .II 2

б) сочетание ДМШ с общим

артериальным, стволом I - I

5. Сшгусный ДМШ при преимущественном аномальном развитии передне-верхнего участка

синуоной части МШ1 I - I

6. Сложные ВИС о ДМШ при- преимущественном аномальном развития синусной части МШ

а) персвотирующий общий пред-

сердно-келудочковый канад 7 3 10 (полная форма) . •

Окончание таблицы 2

I 2 3 4

7. Множественные ДМНП трабеку-лярной части МШ при преимущественном аномальном ее развитии I • I

8. Множественные ДМЖ1 при преимущественном аномальном развитии синусной л трабе-кулярной частей МШ I I 2

Б. Сложные ВПС с ДМШ при аномальном соотноеэнип п/нла соединении камер сердца н его магистральных артериальных сосудов 2 I 3

В. Вторзчннэ дефекты ыегпрэдеерд-ной перегородки I 2 3

Г., Синдром гппоплазпп • левого лселудочка ■ " 4 - 4

П. Фпброэластоз эндокарда левого педудочка 2 - 2

с. Коарктацпя аорты 2 2 4

В 0 О Г 0£ 25 19 .44

Пр анализе наторкала использована классификация ДМВП я ололннх ШС ' С Р1Ш1а ПСС /А.-З.Сенэз, 1985 j 1987/. Тип ДМЕП спрэдежглся но ограничивающим его структурам. , 2.2. Метода ■п.йоледоаанвя ,

Использован комплекс нотодоз, направленных на выявление: а) ПСС, ö) сосудов, её питающих я дренлрущих.

В основу работы полажен принцип одновременного изучения анатомических характеристик ПСС н сердца, их кровеносных'сосу-Нов(на.одном-, и том- as, препарате)'. , ; . '•'V- -Собйадалась'опрэдетвнная- схема, последовательности выпол-

нения работы:

1. Забор материала с учетом паспортных и клинических данных;

2. Инъекция артерий, вен сердца рентгеноконтрастными ил: окрашенными массами}

3. Фиксация материала;

4. Рентгенография сосудов сердца при инъекции контрастными массами;

5. Выделение артерии ШВУ до его заднего полюса;

6. Вскрытие сердца;

7. Дальнейшее выделение предеердно-яелудочнового отдела ПСС и сосудов, кровоснаблсавдмх его и сердце с предварительно] рентгенографией или без нее;

8. Морфометрическое исследование отделов желудочков, ча< тей ММ1, ПСС и сооудов, кровоснабжающих ее и оердце; '

9. Просветление предварительно выделенной.анатомической части предоердно-желудочкового отдела ЯСС о инъецированными сосудами или гистологическое исследование посредством серийных срезов; . ^

10. Статистический анализ..

: / Для выявления предо ердно-желудочкового отдела ПСС иопол: аованы в комплексе следующие методы:

'I. Макро- микроскопическое препарирование под бинокуля; ншл микроскопом МЕС-2 о окуляр-микрометром;:

2. Методы изучения по ^..СНсеика, '*.нага /1965/. '' .

ьиК.ЕоЪйгЪв, Рера^/1977Л

3. Гистологический метод исследования с приготовлением серийных срезов о окраской гематокоилинг-эозином, по ван Гизо

16 ,.. .

о Маллорп, железным гематоксилином по Гейденгайну.

Для исследования кровоснабжения предеердно-желудочкового тдела ПСС применялись:

1. Инъекции артерий и вен сердца:

а) рентгеноконтрастншш красками;

б) массой Герота;

в) взвесью крапплака;

г) водной взвесью черной туш; -

д) тушь-форлалиновой смесью.

2. Рентгенография. .

3. Манро-микроскоггачоовоэ препарирование.

4. Просветление метиловым эфиром салициловой кислоты :о способу Â.M.Малыгина (1949) з изучение под микроскопом ЕС-2, МБС-9.

5. Гистологачеозие ыетоды.

Поолэ макро- и кякрзпрепарирования ПСС я ее кровеносных ¡ооудоэ гшолнялаоь агорфо?.58тр:ш взаимосвязанных частей ПСС а ШП со мзтодико А.Э.Синева» Л.Д.Криыского (1985). В каждом ?оштро7Пс.*1 наблюдении определялся тип анатомического сбответ-1тйпя ПСС и сердца, исходя пз зритерис-в 3-х типов этого соот-:ототэяя. Прозззодгошоь нзмерегшг диаметра венечных артерий п к основных зотзай, оооужойг писавших ПСС, определялась длина зртердв ПН?» углы. оккщдошзя ее я перегородочных ветвей „ обращалось вюзкаппэ. на уровни их отхогдония..

Полученные при измерении /абсолютные цифровые значения тороводпла/В ОООТЗбштт / O.Jî.Rot/latt,,H.J.A.Kimoldi, И.Ьег, С9631; ■ J.à, œ.Ku*osftwai ' ■

А..Б.Боск5г>1989/* :

Для количественной оценки степени кровоснабжения частей ггредсердно-лелудочкоЕого отдела ПСС применялся планиметрический метод /Г.Г.АвтанДИЛОВ, i960; L.C.Van der Hauvaerfc,

S.StrootLandt^ L.Verhaeghe, 1-972/.

Изучение возможной возрастной трансформации форма синусной части МШ, ее связи с индексом сердца проводилось путем

2

составления таблиц сопряженности и использованием X -критерия Пирсона /Н.Бейли, 1959/.

Закономерности роста отделов желудочков исследовались с помощью вычисления относительной скорости и определения константы роста /Й.И.Шмальгаузене 1935/.

'з. основные ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ

При исследовании анатомии частей продсеркпо-желудочково-го отдела ПСС выявлен диапазон индивидуальных различий их положения, размеров, конфигурации в возрастном аспекте, определены факторы, влияющие на линейные размеры этих частей.

В отличие от имеющихся работ, мы сопоставили строение частей ПСС со-структурной организацией сердца не только в постнатальноы периоде онтогенеза, но и у плодов 12-32 недель развития.

Установлено, что в пре- и постиатальном периодах онтогенеза можно выделить три типа структурной организации желудочков сердца (42,5$ препаратов) с определенными количественным/ соотношениями между длиной отделов притока и оттока, параметрами частей МШ.

Для первого из них (индекс сердца 0,8-0,95) характерно пропорциональное соотношение между длиной отделов притока и оттока ЛХ (1:1) , параметрами частей МШ, незначительное преобладание (в 1,2.раза) в"дайну отдела оттока ПЖ. . ,

16

Ира втором типа структурной организации желудочков (индекс сердца 1,1-1,3) ширина синусной части Ш1 превосходит ее длину в 1,5 раза, длина отдела оттока ЛЖ больше длины отдела его притока в 1,2 раза, у ПК - в 1,2-1,3 раза. Изменяются пропорции соотношений между параметрами частей ГШ.

При третьем типе структурной организации желудочков (индекс сердца 0,6-0,79).отделы притока, оттока ЛЖ равнозначны по длине, имеется непропорциональное соотношение между параметрами частей МВП, синусная часть МШ - пятиугольной формы, 1

диспропорционально развита.

Независимо от возраста преобладают промежуточные разновидности структурной организации желудочков сердца (57,5$ наблюдений), по-видимому,, определяющиеся генотипом индивидуума. При этом в сердце широко реализованы пропорции соотнесений' мэзду параметрами внутрисердечних образований в интервале между 1,2-1,3.

Обнаружено 9 что в структурной организации желудочков сердца реализуется принцип конформной симметрии как наиболее общая закономерность морфогенеза. В каждый возрастной период удашнанпе одного из линейных размеров отделов желудочков согласовано о удлянсшеу двух драгах размеров что соотношение дашш отделов притока, оттока, их ширины, представленное

з вале: (С - А) (Д - В) А. .В 0 _.Д,

. (С - В) (Л ~ А)

где А - В,- длина отдела притока, В - С - дайна отдела оттока, С - Д - сухарная пх яшрйш, приближается к 1931, Соотно-. шешш трех указанная линейных размеров является стносгтелвно ' Zzüi'bmEcü. золтшой, 6jis3Bo . no значению у правого п левого »¿""зашоит от возраста.я шщекса серщца.

Устойчивые пропорциональные соотношения медду параметрами отделов желудочков отмечены у плодов и на протяжении всего постнаталъного периода онтогенеза. Выявленную линейную зависимость между длиной отделов притока, оттока желудочков, их шириной можно рассматривать как биомеханическую константу, регулирующую соразмерность изменений указанных параметров..'

Конформно-геометрическая ростовая трансформация желудочков сердца свидетельствует о развитии их по раяболее общим за> конам морфогенеза.

В 12-32 недели внутриутробного развития .соотношение длин отделов притока и оттока халуд очков сердца аналогично таковш в постнатальком периоде онтогенеза,

У плодов рост в длину отделов притока, оттока желудочков неравномерен и происходит параялатьно увеличения длины сердца Периоды быстрого их роста выявлены в 16, 24, 32 недели вг/угри утробного развития.

Кривые относительных скороотей роста в длину отделов при тока, оттока желудочков сердца плодов представляют собой то перболы, что указывает на обратно пропорциональную зависимост: между окороотью роста и временем, истекшим от начала развития Периодичность изменения размеров на фоне постоянного снижения относительной скорости роста рассматривается' как проявление параболического твда роста. ■ -

Оказалось, что только в 40,3$ препаратов оердец с индексом' 0, 8-0» 95 желудочки.обладают, характеристиками, присущими первому типу их структурной организации. В остальных 59,7$ оердец с указанным индексом соотношение параметров отделов желудочков, частей МШ не соответствует критериям I типа их

строения.

. , 20

При этом отметено изменение величины пропорции соотношу гая нейду длиной отделов притока а оттока: а) только ПК 14,5^ препаратов) или ЛЯ (21$ наблюдений); б) сочетайте избиение пропорции соотноиэния между длиной отделов притока г» >ттока у обоих яелудочков (24,2$).

. В сердцах о индексом 0,8-0,95 выявлено 6 вариантов ком- ; 5инаций соотношений длин отделов притока н оттока правого л тсвого яслудочкоз:

а) 1:1,2 (ГОЮ.и Г:1 (ЛЯ) - 40,3$ препаратов;

б) 1:1,2 (И) и 1:1 Л (ЛЖ) - 12,9% препаратов;

в) 1:1,2 п 1:1,2 (8,1$ наблюдений);

г) 1:1,3 и 1:1 (14,5$ препаратов);

д) 1:1,3 и 1:1,1 (12,92 ггайлюденай); э) 1:1,3 и 1:1,2 '{11,3% прэпаратсз).

Представляет потерэо пзупнпо формг а' гпшойшх размеров сппускои части Щ1 паи сопряг: отшоГг о аодудочковой частью прздсордно-гэлудочкового пуч;;а.

, ' В препаратах сорцецс одппзковгсл индексом обнаружены разниз формы синусной чеотп ГШ. В 40,3$ сердец о индексом 0,8-0,95 опнусная часть ШП на правой ее стороне - квадратной формы, э 38,2^ препаратов - прямоугольной, з 10,$пайго-дошш - пеправияьпой четырехугольной, а 11% препаратов - пятиугольной форш,

При пряшугашюй .формо синусной части Ш еэ ширина:

а) пазначзтельно преобладает,над длиной (з 1,1-1,14 раза);

б) правапает:длину- в 1,2-1,25 раза (42,9$ наблюдений), в 1,3-1,4 раза (33,3% препаратов), редко-в 1,5 раза.

^П^ом „составления та<5лщ*. сопряженности и вычисления

'"''""'■■'-'■■.¿г/:

установлено, что частота распределения отдельных форм синусной части ЬШП у плодов, новорожденных, грудных детей на зависит от возраста и индекса сердца.

Мы попытались установить в какой мере структурная организация МШ связана с соотношением длин отделов притока и оттока желудочков в сердцах о одинаковым индексом.

В препаратах сердец с индексом 0,8-0,95 (54,3$ наблюдений) при изменении величины пропорции соотношения медцу дайной отделов притока и оттока у одного из желудочков по.сравнению о таковой при I типе отроения обнаружено 2 основных разновидности структурной организации МШ: а) пропорциональное развитие воех ее частей, б) преобладание оинуовой чаоти' .. в ширину в разной степени с изменением соотношений мазду параметрами частей МВД. .

При оочетанном изменении пропорций соотношений длин отде-. лов притона и оттока у обоих желудочков, кроме двух указанных ; разновидностей строения ЬШЗ, отмечено такае диспропорциональное развитие ее частей, деформация синусной чазти ЯШ.

В препаратах сердец о индексом 0,96-1,05 (31,2% вайэдцс*-ний) выявлено 6 вариантов комбинаций соотношений меяду данной отделов притока и оттока правого в левого желудочков:

а) 1:1,3 ШЖ) я 1:1,1 (1Ж) - 13,9^ наблюдений;

б) 1:1,3 (ГШ) в 1:1,2 ЦЖ) - 2,7$ препаратов; ; в) 1:1,3 и 1:1 (36,$ наблвдений);

г) 1:1,2 и 1:1,2 (2,8% препаратов)!

д) 1:1,2 я 1:1,1 (2,8$ препаратов);

е) 1:1,2 л 1:1 (41,756 препаратов).

В препаратах оердец о индексом > 1,06 (12,3$ наблвдений) .

, : " 22 Д .

обнаружено 4 варианта сочетания соотношений между длиной от-1елов притока и оттока правого и левого желудочков:

а) 1:1,24 (ПК) и 1:1 (ЛЖ) - 35,3$ препаратов;

б) 1:1,2 (Щ) и 1:1,11 (ДК) - 17,7$ препаратов;

в) 1:1,3 (ПК) и 1:1,1-1,2 (ЛЯ) - 17,7$ наблюдений; • г) 1:1,3 (ЛЮ и 1:1 (ЛЖ) - 29,3^ препаратов.

Одинаковая форма синусной части МЖ1 отмечена при разных шдексах сердца с разными комбинациями соотношения между дли-юй отделов притока и оттока жачудочков.

Обнаружено, что количественные параметры частей МШ не овисят от размеров сердца, что согласуется с данными \Э.Фальковского, И.И.Беришвили (1982).

Вариабельность морфэметрических характеристик частей 1Ш, сочетания соотношений длины и ширины отделов притока я >ттока делудочков отмечена в постнатальном периоде онтогене-ia в препаратах сердец с разными индексами в пределах одной ¡озраотной группы.

Обнаружено, что каждому из вариантов структурной органи-ации иолудочков сердца соответствует совокупность конкретных :арактеристик сопряженных с ними частей ПСС, выражающих изме-'ения их положения» размеров и формы. Три типа анатомического оответствия ПСС и сердца (40,3$), которые наблюдались нами, овпадают с описанием их в исследованиях А.®.Синева, Л.Д.Крым-кого (1985).

При I типе этого соответствия (индекс сердца 0,8-0,95) меется пропорциональное соотношение параметров частей МШ, инусная часть последней в форма квадрата. ПЖ7 располагается а центральном фиброзном теле, одноименный пучок и его анаго-

23

мическая бифуркация - на вершине мышечного гребня синусной части МШ1 под углом 20° от уровня горизонтальной плоскости, правая и левая ножки - на одноименных сторонах МШ. Угол анатомической бифуркации 1ШЗ близок к 90°. Проке шальные части правой и левой ножек образуют с ПШ углы около 90°, слегка выпуклые кпереди.

Для П типа анатомического соответствия ДОС и сердца (индекс 1,1-1,5) характерно значительное -преобладание ширины как самого сердца, так и синусной части МЖ1 над их длиной. Данная часть МШ имеет форму прямоугольника, с превалированием ширин над длиной в 1,5 раза. Положение ПКУ и одноименного пучка ана логично таковым при I типе. Угол анатомической бифуркации ПШ уменьшается до 60°. Углы, образованные начальными частями ножек с-ПШ, увеличиваются до 1-10-130°. Изменяется конфигурация начальной части правой и переднего края неразветвляющейся чаа ти левой ножек, которые вогнуты кпереди.

При Ш типе анатомического соответствия ПСС и сердца (2,2; наблюдений) дайна последнего превосходит его ширину (индекс 0,6-0,79). Синусная часть правой стороны МШ - пятиугольной формы, имеется непропорциональное соотношение ее параметров с другими частями МШ. ПЖУ - у отверстия венечного синуса, желудочковая часть одноименного пучка располагается на вершине мышечного гребня синусной части МШ под углом 45° к горизон-. тальной плоскости. Угол анатомической бифуркации ПЖ1 - 45°. Начальные части ножек образуют о ПШ углы 160-180°, прямые.

Между перечисленными типами имеются многочисленные варианты, относящиеся к промежуточным формам. В своем исследованш мы стремились определить характеристики наиболее часто встречг

24

[дихся промежуточных форм анатомического соответствия ПСС и ердца с учетом строения последнего.

Создается впечатление, что для определения анатомическо-о типа ПСС не так валко выявление соотношения ыезду длиной гделов притока и оттока желудочков, индекса сердца.

Важнее оценить форму синусной части и определить соотно-ение параметров частей ЦЕП, с которыми топографически связа-а части ПСС.

Установлено, что с 12 недель внутриутробного развития ромедуточные разновидности анатомического соответствия ПСС сердца преобладают над типовыми.

У плодов и в постнатальном периоде онтогенеза выявлены цинановые разновидности анатомического соответствия ПСС и эрдца.

В 40,3$ препаратов сердец о индексом 0,8-0,95 обнаружен тип анатомического соответствия ПСС и сердца. В остальных Э,7# препаратов выявлены промежуточные формы этого соответ-гвия.

При промежуточных разновидностях анатомического соответ-гвия ПСС и сердца между 141 типами ПЕУ располагается на цент-альном фиброзном теле, желудочковая часть ПШ - на вершине гаечного гребня синусной части под утлом 20° н горизонталь-зй плоскости. Варьирует величина углов отходцения от ПШ ?авой и левой ножек, анатомической бифуркации пучка, конфи-фация начальной части правой и переднего края неразветвляю-зйся части левой ножек.

Оказалось, что независимо от величины пропорции соотно-шия между длиной отделов притока и оттока желудочков, при

25

одинаковых форме и соотношении параметров синусной части, коне

фигурация, углы отховдения начальных частей ножек ПШ сходны по своим характеристикам.

Представляется возможным выделить наиболее частые промежуточные разновидности анатомического соответствия ПСС и сердца в препаратах с индексом 0,8-0,95;

1. При соотношении мезду длиной отделов притока и оттока желудочков (1:1,2 в 1:1), характерных для I типа, синусная часть МШ в форме прямоугольника с преобладанием ширины над длиной в 1,15-1,3 раза. Соотношения ее параметров с таковыми трабекулярной и конусной частей характерны для строения желудочков сердца при П типе. Начальные части ножек образуют с ПШ углы 130°, вогнуты кпереди. Угол анатомической бифуркации ПШ - 70°-75°.

2. При изменении соотношения длин отделов притока и оттока только ГШ (1:1,3):

а) синусная часть пропорционально развита, имеется пропорциональное соотношение частей МШ. Начальные части ножек образуют с ПШ углы 105°, слегка выпуклы кпереди. Угол анатомической бифуркации ПШ - 75°- 80°;

б) синусная часть МШ на правой стороне - прямоугольной формы с превалированием ширины над дайной в 1,15-1,36 раза, изменением пропорции соотношения ее параметров с трабекуляр-

, ной и конусной частями. Начальная часть правой и передний край неразветвлякхцейся части левой ножек образуют с ПШ углы НО0- 130°, вогнуты кпереди. Угол анатомической бифуркации ПШ - 70°- 75°.

3. Изменение пропорции соотношения между длиной отделов

26

притока и оттока только у левого желудочка (1:1,17-1,2). Ширина синусной части МШ преобладает над ее длиной в 1,1-1,17 раза. Для частей МНИ на левой ее стороне характерны промежуточные характеристики между 1-П типами. Начальная часть правой ножки образует с ПЖП угол 100°-105°, выпуклая кпереди. Угол обхождения левой ножки от ПЖ - 120°, передний край ее неразветаляющейся части слегка вогнут кпереди. Угол анатомической бифуркации ШЕИ - 75°.

4. В препаратах сердец с индексом 0,8-0,95 с соотношением между длиной отделов притока и оттока желудочков, аналогичным таковым при П типе (1:1,2-1,3 и 1:1,2):

а) синусная часть в форме квадрата с изменением соотношения между длиной трабекулярной и конусной, шириной синусной и конусной частей ШЩ. Начальные части ножек образуют с ПШ утлы 100°, выпуклые кпереди.

б) ширина синусной части ШП на правой стороне в 1,1 раза преобладает над ее длиной. Начальные части ножек образуют с ПШ одинаковые по величине утлы - Ю0о-П0°. Передний край начальной части оравой ножки почти прямой, у неразветвлявдей-ся части левой ножки - слегка вогнут кпереди.

При прямоугольной форме синусной части МЖ1 с преобладанием ширины над длиной в 1,4 раза, топографоанатомический тип желудочковой части ПСС сходен по своим характеристикам С таковыми при П тюте анатомического соответствия ПСС и сердца. Начальные части ножек образует, с ПШ углы 120°, вогнуты кпереди.

в) пропорций соотношения длин отделов притока и оттока правого и левого желудочков - 1:1,25 и 1:1,1. Синусная часть ШЯ на правой стороне имеет пятиугольную форму с преоблада-

27

нием длины над шириной. Отмечено изменение пропорций соотношения параметров синусной части с таковыми грапекулярной и конусной частей. Ееяудочковая часть ПЖ1 - на вершине мышечного гребня синусной части под углом 25°-30° к горизонтальной плоскости. Начальные части ножек образуют с ПШ равные по величине углы (140°), вогнуты кпереди. Угол анатомической бифуркации ПШ - 55°-60°.

В препаратах сердец с ивдвксом 0,96-1,05 представляется возможным выделить 10 промежуточных разновидностей анатомического соответствия ПСС и сердца. При этом при пропорциональном развитии частей МШ ПСС имеет черты строения аналогичные таковым при I типе анатомического соответствия ее и сердца.

В преобладающем числе препаратов сердец с индексом 0,96-1,05 части ПСС близки по характеристикам в таковым при П типе. Начальные части ножек образуют с ПЖ1 углы 110о-130°, слегка вогнуты кпереди. Желудочковая часть ПШ - на вершине мышечного гребня синусной части под углом 20° от уровня горизонтальной плоскости.

В отдельных препаратах сердец с индексом 0,96-1,05 синусная часть МШ на правой стороне - неправильной четырехугольной формы с преобладанием ее длины, изменяется пропорция соотношения параметров частей межжелудочковой перегородки. Желудочковая часть ПШ - на вершине мышечного гребня под углом 25°-30° к горизонтальной плоскости. Начальные части ножек образуют с ПШ углы 125°-130°, вогнуты кпереди.

В 6,7$ наблюдений а препаратах сердец с индексом >0,8 ¿эдудочковая часть ПШ - на вершине мышечного гребня синусной

28

части МШ под углом 25°-35° от уровня горизонтальной плоскости. Передний край начальной части правой ножки и неразветв-ляющейся части левой: ложки - почти прямые. Угол отхождетя ножек от ПШ - 140°-160°. При этом синусная часть МШ на правой стороне - неправильной четырехугольной или пятиугольной форлы, отмечено непропорциональное соотношение ее параметров с трабекулярной и конусной частями.

В препаратах сердец с индексом 1,1-1,3 выявлено 6 разновидностей анатомического соответствия ПСС и сердца.

Желудочковая часть ПСС более похожа по своим характеристикам на таковую при П типе пли между П-Ш типами.

При соотношении длин отделов притока и оттока ПЖ (1:1,2-1,3) и ЛЖ (1:1,14), пятиугольной форме синусной части, непропорциональном соотношении ее с трабекулярной и конусной частями, ПЖУ располагается впереди отверстия венечного синуса. Желудочковая часть ПЖ1 - на вершине мышечного гребня синусной части под углом 35° к горизонтальной плоскости. Начальная часть правой ножки образует с ПШ угол 160°-180°, прямая. Передний край неразветвлявдейся части левой ножки вогнут кпереди, образует о ПШ угол 140°-150°.

Во всех изученных возрастных группах независимо от индекса сердца преобладает разновидность, при которой синусная часть МШ на правой ее стороне-прямоугольной формы с превалированием ширины над длиной в 1,2-1,3 раза. Длина отдела оттока ПЖ превышает длину отдела его притока в 1,2-1,3 раза; у ЛЖ указанные отделы равнозначны по длине. Положение ПЖУ, желудочковой части одноименного пучка аналогично таковым при I, П типах анатомического соответствия ПСС и сердца. Начальные части ножек образуют с ПШ углы II0°-I30°, вогнуты кпереди.

29

В отличив от известных работ /В.С.Братанов, 19705 З.С.Ермолова, 1972; М.Н.Умовист, 1973; А.В.Чунбар, 1983;

.Г.ь.тз.'Ьиз, 1973/ нами сопоставлен ряд параметров частей ПСС о архитектоникой частей МШ.

Установлено, что ПЕП и синусная часть МШ образуют корреляционную пару. Анатомические характеристики ПШ следует интерпретировать с учетом строения этой части. Вместе с тем, диапазон изменчивости линейных размеров к формы синусной части МШ неодинаков. При одной и той же форме синусной части МШ (прямоугольной) отмечена вариабельность значений ее ширины и длины. Изменчивость соотношения между указанными параметрами при прямоугольной форме синусной части МШ обуславливает вариабельность длины ПШ до анатомической бифуркации в пределах одной возрастной группы.

Мы считаем, что форма синусной части, соотношение ее параметров могут быть взяты в качестве критерия для превентивной оценки длины ПШ при обычном и аномальном развитии серцца без предварительного его выделения.

У плодов и в постнаталыгом периоде онтогенеза наимэнь-шая длина ПШ до анатомической бифуркации обнаружена при квадратной форме синусной части (2,5 мм у новорожденных), наибольшая - при пятиугольной форме.

Нам удалось выявить, что при прямоугольной форме синусной части МШ длина ПШ до анатомической бифуркации увеличивается на одинаковую величину при нормальном развитии сердца и при ВПС по мере изменения соотношения меяду шириной и длиной этой части.

Для опрзделения длины ПШ1 до анатомической бифуркации

30

f новорожденных и грудных детей с прямоугольной и трапециевидной формой синусной части МЖ1 предложена формула:

L ПЖ1 я h х Г(1Г ~ J) х I03 + к2 t(B мм),' цце а - длина синусной чаоти МЖП на правой ее стороне, в - ее ширина,

Кт- показатель соответствия изменения'длины ПЖ1 у ново-х рожденных и грудных детей изменению соотношения ширины синусной части МШ на правой стороне к ее длине на 0,1;

Ко- длина ПШ от передне-нижнего полюса ПЖУ до анатоми-Л ческой бифуркации пучка у новорожденных и грудных детей с квадратной формой синусной части МШ на правой ее стороне

Установлено, что соотношение медцу длиной пенетрирующей п длиной желудочковой частей ПШ различно при разных типах анатомического,соответствия ПСС и сердца.

Обнаружено, что у плодов темпы роста ПШ в длину не соответствуют темпам роста в длину отделов притока, оттока желудочков. Для роста в длину отделов притока, оттока желудочков сердца плодов характерно чередование периодов (быстрого и медленного роста,-Максимальная относительная скорость роста наб-лэдается у плодов 4 лунных месяцев.

У плодов длина ПШ увеличивается равномерно й параллельно возрасту независимо от топографоанатомнческого типа ПСО. После рождения длина ПШ увеличивается до 13-14 лет преимущественно за счет желудочковой частв.

Особое значение имеет каузальное объяснение вариабельности строения чаатей МШ, отделов желудочковой, в частности, их генетичеокой обусловленности.

Обнаружено, что при синдроме Дауна при формировании сердца без ВПС.характеристики частей предсердно-желудочкового от-

■■ч.; . 31

дела ПСС и МШ приближаются к критическим, т.е. к предельным вариантам анатомической нормы. В строении частей 'МШ имеют место особенности, не наблюдающиеся при обычном развитии оорд-ца. Длина синусной части МШ на правой ее стороне превалирует над длиной трабекулярной'части в отделе притока в 1,1-1,5 раза. В отдельных препаратах ширина синусной части МЖ1 на правой стороне больна ширины конусной ласти.

Диспропорция соотношения мэзаду длиной синусной и длиной трабекулярной частей МШ на правой ее стороне при синдроме Дауна при формировании сердца без БПС, возможно, обусловлена нарушением темпов роста этих частей относительно друг друга.

Наличие характерных измененкй анатомического отроения синусной части МШ1 может свидетельствовать об ее наследственном детерминировании. ''

Первичное, генетически обусловленное изменение отроения > частей МШ влечет за собой изменение характеристик овязаннш о.ними частей ПСС.

Наиболее выраженной степени деформации синусной части, МШ соответствует большая величина утла отклонения желудочковой части ПШ от уровня горизонтальной плоскости и наибольсая его длина до анатомической, би^лркадаи. , ,'г

По 'подученным данным , пра синдром е Дауна при заварпенщ формирования сердца без К1С преобладают промежуточные разновидности анатомического соответствия ПСС и сертоа9 прэииущеот-зенн'о ыегоцг П-Ш типами. Желудочковая часть ПШ располагается на вершине мышечного гребня,'синусной части КЩ под углом 25°-, - 45° от уровня торкчзонгальной шгоскости. Угол отхождения : ; правой нокви от'ПШ''варьирует? от 100° до 160°, ^левой.'нржкй- ".

от 105° до 150°.

У детей с синдромом Дауна при формировании сердца без ЩС характеристики частей предеердно-желудочкового отдела ПСС приближаются к таковым при Ш типе анатомического соответствия ее и сердца, который рассматривается как переходный между обычным н аномальным развитием /А.Ф.Синев, Л.Д.Крымский, 1985/.

В результате исследования у детей с синдромом Дауна? как и при нормальном развитии, подтверждена зависимость характеристик частей ПСС от изменения строения частей. МШ, о которыми они связаны.

Гены 21-й хромосомы, по-видимому, влияют на формирование частей МШ и при нормальном развитии.

Установлено, что при ВПС положение и длина ПШ отражают степень аномального развитая синусной части МШ. При наибольшей степени ее деформации (полная форма ОАВК, корригированная транспозиция аорты н легочного ствола о подлегочным стволом типом ДМИ1, инверсия желудочков с транспозицией.аорты и легочного ствола в сочетании с ОАВК) отмечена наибольшая длина ПШ ко анатомической бифуркация..

При синдроме гипоплазии левого желудочка (тип I В), вторичных дефектах' МШ, изолированной коарктации аорты, фибро-эластозе эндокарда левого желудочка (дилатированний тип) дли-за ПШ до анатомической "бифуркации .соответствует таковой у *етей без ВПС с аналогичным .соотношением между• длиной п ширизой синусной чаоти МШ и возрастом.

. Результаты исследования свидетельствуют о tgm, что при SIC, как и при- нормальном развитии сердца, фактор возраста

' ' V 33 ■

является второстепенным признаком при анализе линейных размеров частей предсердно-желудочкового отдела ПСС.

Установлено, что для выявления возможных возрастных изменений размеров частей ПСС необходимы их измерения при наличии одной и той же разновидности анатомического соответствия ПСС и сердца.

Представляет практический интерес изучение вариантов кровоснабжения частей ПСС.

В наших наблюдениях васкуляризация ПЖУ" осуществлялась только за счет одноименной артерии в 65,4$ наблюдений или совместно с ветвями задних предсердиях (12,8$) или передних предсерднях (12,8$) артерий, с задней верхней артерией МШ (2,6$ препаратов). В 6,4$ наблюдений П2У снабжается исключи-' тельно ветвями первых передних предоердных артерий, которые к.и.Апаегвоп* ^.МитрЬу (1983) отмечают в качестве альтернативных источников, питания.

Ценетрирующая часть ПШ питается ветвями артерии ПЕГ, его желудочковая часть - только за счет этой артерии шш еэ ветвями совместно с первой передней перегородочной артерией,, или только ветвями последней. Наибольшее число а разнообразие источников питания в нормально развитом сердце п при ВШЗ характерно для анатомической бсс^фксцаи ПШ, наименьшее - ; для его пэнетрпруищэй' чаоти. .

Установлено, что в!анатомической бифуркацЛЕ ПШ подхода ветва артерии П1У, первой п зторой передних перегородочных артерий, ответвления из ветви й" надаедудочковому гребню ,И8: правой венечной артерии, первой передней^предсердкой артерш задней* ¿верхней. артерии

Представляется наиболее типичным кровоснабжение тчаль-шх частей ножек ПШ тмыю веточками первой передней перего-юдочной артерии (59,3% препаратов) или сошестно с разветв-шиями артерии ПНУ (29,6$ препаратов), ветвью к наджелудоч-ювому гребню из правой венечной артерии, задней верхней ар-орней МШ. В васкуляризации средней я дистальной частой пра-юй пожкп, передних двух частей левой ножки принимают участие ¡торая и третья передние перегородочные артерии. Заднее раз-1вт2ление левой ножки прозоснабжаегся артерией ПКУ, задними : передними перегородочными артериями. Это в общих чертах со-яаоуется о данными м.ьоу, в.ВЬогаН (1977).

Проведено одновременное изучение индивидуальных особен-:оотой кровоснабзония частей ПСС и сердца в возрастном аспекте.

Обнаружено, что во всех зозрастных группах доминирующий сточнак отхоздения артерии ПЗУ - правая воночная артерия.

С 20 недель развития выявлена выраженная индивидуальная аменчивооть параметров артерии ПЗУ, зависимость ее длины от тепени выраженности " и"-образного изгиба венечной артерии области "креста" сердца.

Обнаружены многочисленные варианты ветвления артерии ЖУ» степени учаотия ее в кровоснабжении окружающих образова-ий и взаимоотношений о предоердно-желудочиовым узлом.

От артерии ПЗУ возникают ветви:.к-МПЛ (41,8$), и задне-у участку синусной части МШ (19,4$), к нижней стенке венеч-ого оинуса (7,8$), к предоердно-желудочковому узлу, одно-менному пучку, его ножкам, ветви, пенетрирушие центральное зброзное тело. Ветвь к МПП отделяется от артерии ПКУ на ровне заднего полюса узла,, что может служить опознавательным

35

признаком для его обнаружения на просветленных препаратах и рентгенограммах.

В 71,3$ наблюдений ствол артерии предеердно-желудочкового узла не проходит через ПЕГ, образуя около его дорсальной поверхности, слева от узла или под ним дугообразный изгиб. • -

В 24к,9% препаратов ствол артерии П1У проходит через узел, изменяя направление в его пределах.

В 3,8% наблюдений артерия ПЕГ представлена коротким стволом,, от которого возникает ветвь к задне-нижней стенке правого предсердия. Ш никогда не наблюдали артерии ПЕУ или ее ветви 1-го порядка, продоотаадихся яз узла непосредствен- " но. в одноименный пучок вдоль всей его продольной оои,

Обнаружена выраженная.вариабельность направления л вэтв-ления не только самой артерии предсердЕо-желудочкоБОГо уала„ но и ее ветви 1-го порядка в ПБГ. Выявляется 4 триаита хода и распределения ветви 1-го порядка в П2У из одноименной артерии: ''" ;

];) ветвь к предсердно-жэлудочковому узлу пересевает П2У в косом направлении, как бы дублируя направление основного ствола одноименной артерии, отдавая ;в понетрврувдеЁ чаоти ПШ тонкую ветвь диаметром 0,05 т."V.

2) ветвь 1-го порядка проходят, через предеердно-авлуд оч<~ ковый узел в еосш направления, мало ветвясь, не отдавая .вот-» вей к ГСП. Веточка к пучку возникает от одной вз ветвей артерии предсердко-желудочкового узла к миокарду МШ после перфо-: рации ею аектрального йиброзного'тьла. ' у.;:;'-.

3). после 1гроховденйя терез;ПЖ>* ветвь .1-го ..порядка

из од-.

поименной,артерии располагается вдоль мышечного гребня синусной части МЕЛ. Яри этом ветвь имеет "ныряющий" ход, разветвляясь в желудочковой части ПЖ и начальных частях его ножйк.

4) ветвь 1-го порядка проходит через ШВУ, отдавая многочисленные ветви, питая его, одноименный пучок, перепончатую часть МШ!..

Для ветви н наднелудйчковому гребню из правой венечной артерии, свойственны вариабельные характеристики числа, уров-вя отхоадения, степени распространения в МЕЛ. Отмечено влияние типа ее строения на кровоснабжение анатомической бифуркации 1Ш. .■•'.■'■.•'

Оказалось, что в Ы% наблюдений одна из верхних передних перегородочных артерий превосходит все другче перфорирующие ветви по диаметру, длине, зоне кровоснабжения.

В 35$ препаратов три первые передние перегородочные ветви одинаково развиты.' В 8$ наблюдений незначительно преобладает по диаметру первая (6% препаратов) шш вторая и третья передние перегородочные ветви (2% наблюдений). Развитие трех аервых передних перегородочных артерий определяет степень участия ладцой на. них в кровоснабжении ножек ЮТ.

Нами обнаружено, что для артерии ПЗУ и первой передней перегородочной артерии характерна гетерохронность изменения величины их диаметров.у плодов, и в постнатальном периоде он-гогепеза.

-Установлена независимость характера распределения мелких эооудов в предсердно-лелудочковом отделе ПСС от типа крово-знабжения сердца.

При исследовании ангяоархитектояики предеердно-желудоч-' 37

нового отдела ПСС выявляются локальные особенности: разная величина петель сосудистых сетей в частях ПССг ориентация сосудов по отношению к продольной оои.

Артерия предеердно-келудочкового узла нами выявлена у воех исследованных плодов. В 18 недель развития сформирован дугообразный изгиб ее ствола, наблвдается разная степень выраженности боковых ветвей. У плодов принцип ветвления артерк: ПШУ аналогичен таковому в постнатальном периоде онтогенеза.

Оказалооь, что у плодов 12-32 недель артерия ПНУ и первые передние перегородочные артерии не образуют многоступенчатых ветвлений. С возрастом увеличивается число порядковых ветвей артерии ШЕУ, ее длина и диаметр. У лиц пожилого и старческого возраста наблюдаются изменения еиволютевкого характера: увеличивается извитость артерии предеердно-келудоч« кового узла, появляются сосуда о неровными коитурадш.

В периоде пожилого возраста отмечено выраденкоо ветвление артерии прздеердно-яелудочкового узла после прохоеэденш центрального фиброзного тела. Выявлена дополнительная извитая ветвь, возникающая ва начальной часты этой артерии н зду щая параллельно основноглу стволу на всем протяжении.

Установлена тесная связь медду уровндан анастомозироза-ния ветвей артерии предсердно-кол^очцового узла, локализацией анастомозов, ■ степенна выраженности ветвей и протяженностью этой артерии. Анастомозы ыеяду ветвями из артерии прзд-сердно-яелудочкового узла и другими сосудами располагаются преимущественно з перегородках сердца, около частей предсерз но-желудочкоЕОГо отдела ПСС, но непосредственно в самой ПСС определяются э 25¡6% препаратов, г .

■ ' - ' '■■.;. ..' ; ' 38, • :.

Мы не можем согласиться с выводами A.j,Kenm»i, J.b.iitus

1972/, H.J.Frink, Т.Н.James/1973/, M.Lev, S.Hlmr.ati/I977/ наличии многочисленных анастомозов в предеврдно-желудочко-эм узле, одноименном пучке. На изученных препаратах не об- . аружено анастомозов между ветвями передних перегородочных ртерий и артерий предсердно-желудочкового узла, расположен-цх непосредственно в предеердно-жэлудочковом пучке. В области натомичеокой бифуркации предсердно-желудочкового пучка и аджедудочкового гребня определяются аналогичные артериаль-ие анаотомозы. Наиболее разнообразные анастомозы выявлены а уровне анатомической бифуркации П®1.

По полученным данным, венозный отток от предсердно-желу-очкового отдела ПСС происходит в трех направлениях: по наи-вныпим венам в правое предсердие, в среднюю и большую вены ердца. Это согласуется O данными O.EliSka, H.EliSkow (1979). отличив от исследований указанных авторов нами проведен нализ влияния степени развития притоков венечного синуса и аименыпих вен-на -отток от предсердно-желудочкового отдела СС.

В соответствии с выделенными Л.А.Тарасовым (1973) оонов-ыми вариантами оттока крови от миокарда обнаружено преобла-ание оттока от ПЖУ, одноименного пучка в наименьшие вены ердца' при выраженном развитии последних; в вену, сопровож-ающую артерию ПКУ, при превалировании системы притоков ве-ечного синуса и меньшем развитии оосудов Тебезия и в систе-у тех и других при равномерном их развитии.

В пожилом и старческом возрасте преобладает отток в сзс-ему венечного синуса по вене, сопровождающей артерию ПЖУ.

39

Выявлена выраженная индивидуальная изменчивость количества, уровня формирования и места впадения вены, сопровождающей артерию ГШГ, отношения ее к данной артерии. Установлено, что уровень впадения вены, сопровождающей артерию ПЖУ, определяется развитием притоков венечного синуса.

Отмечена вариабельность количества наименьших вен сердца, осуществляющих дренирование П1У, одноименного пучка. Наличие вариантов вышеуказанных вен приводит к смещению зон оттока от ПЖУ, ПШ. Выявлена тесная связь направления венозного оттока от ножек ПШ о развитием средней и большой ван сердца.

В васнуляризация прадс ердно-келудоч кового узла» одноименного пучка, его нснек при ВПС принимает участи© те же ветви венечных артерий, как z при нормальном развитии. Однако увеличивается в среднем-в 5 раз степень участия ветвей первых передних предеердных артерий в кровоснабжении ПЖУ (70% препаратов). Указанное обстоятельство, пс-видшоиу, ыожно объяснить "гипертрофией" предсердиях артерий в ех вэгвэё в свяап с повышенной нагрузкой на них в условиях нарушенной гемодинамики. '■ ■„;

В ослу анатомичеокоЁ локаянгацин артерия ТГШ испытывает меньшее воздействие во время сисголы прэдоердий /Р.Sallo, 1956/ , что обуславливает соответственно меньшое развитие.©а ветвей при ВПС.

Артерия ирэдеердно-аелудочкозого уела при ВПС возникает от артерии, определяющей тш кровоснабжения оевдца. В '65, наблюдений источником ее. отхеедения является., правая венечная артерия. •

При полной форме ОАВК -наличие "TI "-образного изгиба венечной артерия в месте ^отхевдодш от нее арте'оад ПНУ непоото-;; ■" V- "'..40 "

янно, что, по-видимому, связано о локализацией предсерцно-желудочкового узла в эмбриональной позиции.

Нами установлена выраженная вариабельность характера ветвления и распределения ветвей артерии предеердно-желудоч-кового узла при ЕПС.

Обнаружено возникновение из артерии ПНУ крупных ветвей: к МПП (при дилятацпи полостей предсердий), к задней стенке правого предсердия и миокарду заднего участка синусной части (Ш1 (при тетраде Фалло), и задней отенко единого предсердия (отсутствие №), необычных ветвей (аневризма перепончатой части МШ).

При ВПС, как п при нормальном развитии, в 70$ наблодений через ПНУ проходит вэтзь 1-го порядна из одноименной артерии.

Выявлена извитость ветвей артерии ПНУ, в том числе, ветви, проходящей через узел.

В литературе нет |едяного мнения о степени развития передних перегородочки ветвей при ВПС.

Нами обнаружено в 50% препаратов с ВПС одинаковое развитие трех первых передних перегородочных артерий.

В 36,3$ препаратов с ВПС преобладала по диаметру первая гередняя перегородочная артерия, в 13,7$ наблюдений - вторая.

При тетраде Фалло наиболее крупные - первая или вторая середняя перегородочная артерии.

При ВПС, как при нормальном развитии сердца, степень шраженности первых передних перегородочных ветвей определя-)Т степень участия каждой из них в кровоснабжении анатомический бифуркации ПШ и его ножек.

При ВПС установлена связь между положением желудочковой

41

части ПЖ и сосудами, ее кровоснабжащими.

При локализации желудочковой части ПШ на левой стороне мышечного гребня (тетрада Фалло) ветви первой передней перегородочной артерии, ее питающие, смещены к левой стороне МШ В 14,3^ препаратов сердец с ВПС обнаружена крупная задняя верхняя артерия МШ, кровоонабжающая предсердно-желудоч-ковый узел, желудочковую чаоть одноименного пучка, начальные части его ножек.

По полученным данным, при ВПС характер ветвления мелких сосудов, подходящих к желудочковой части ПШ, его ножкам, : такой же, как при нормальном развитии.

При ВПС отмечено увеличение количества мелких сосудов в феномен "гофрирования" их стенок в области локализации чао-тей предсердно-желудочкового отдела ПСС. ■

У новорожденных и грудных детей о ВПС венозный отток от частей предсердно-желудочкового отдела ПСС ооуществляет-оя в тех же направлениях, как и в нормально сформированном; сердце. Наличие сопутствующих аномалий вен сердца при ВПС приводит к изменению взаимоотношения артерии -ШВУ со средней веной и венечным синусом.

Таким образом, кровоснабжение частей предоердно-желудоч кового отдела ПСС соответствует их развитию и строению,, чтс в свою очередь, отражает индивидуальные особенности отрук-турной организации сердца, особенно МШ. ;;;

Полученные оведеная о вариантах анатомического соответствия ПСС и сердца, источниках питания, путях венозного оттока от предсердно-желудочкового отдела ПСС могут представш интерес при. операциях /как.:на самой ПСС, .так к 'на МШ,' '- при

■■''■■■.--■'■•«¡г-' •■:'■'"■" '"':■■'■•■'

анализе нарушений проводимости, при ранении ветвей венечных артерий /В.И.Колосов, 1977/.

В Ы В .0 Д Ы

1. Структурная организация желудочков сердца осуществляется по принципу конформной симметрии как наиболее общей закономерности морфогенеза. В пре- и постнатальных периодах онтогенеза шеютоя аналогичные варианты строения желудочков сердца о определенными количественными соотношениями линейных размеров отделов притока и оттока, параметров частей МШ.

2. У плодов рост в длину отделов притока, оттока делу--дочкой оердда относится в параболическому типу. Для предсерд-яо-зелудочкового пучка характерен равномерный рост в дощу.

3. Налдсму из вариантов структурной организации желудочков сэрдцп соответствует совокупность конкретных характеристик частей предсердно-желудочнового отдела ПСС, выражающая изменение углов их положения, линейных размеров, формы.

Варианты анатомического соответствия ПСС и сердца фор/ - - -

мируются во внутриутробном периоде.

4. Предоердно-далудочковый пучок и синусная часть ГШ составляют корреляционную пару. Вариабельность линейных размеров и формы синусной части МШ обуславливают у лиц одного возраста разную длину до анатомической бифуркации и величину угла положения предсердно-яелудочкового пучка.

При. ДМЩ и слоящих ВПС в сочетании с ними наибольшей степени аномального развития синусной части (полная форма ОАВК, корригированная транспозиция магистральных сосудов в сочетании с дефектами синуоной части МШ) соответствует наи. .43

большая дайна предеердно-желудочкового пучка.

5. У детей с синдромом Дауна при завершении формирования сердца без ВПС характеристики частей предеердно-желудочкового отдела ПСС и МП приближаются к критическим, т.е. к предельным вариантам анатомической нормы, косвенно свидетельствуя о причинной обусловленности _их вариабельности изменением генотипа.

6. Для васкуляризации предеердно-желудочкового отдела ПСС при нормальном развитии сердца и при.ВПС характерны общие черты: одновременное кровоснабжение-за счет обеих веночных артерий, питание предеердно-каиудочкового уела, шлудоч-ковой части одноименного пучка разными ветвями указанных сосудов, преобладающее происхождение,артерии прэдеердно-явлудоч-кового узла из правой венечной артерии, прохождение чер&е узел преимущественно взтви 23 ого артерии,- аналогичный хоран-тер ветвления мелких сосудов» подходяще: к аелудочковой части прз до ердн о-нелудоч ков ого пучка п его ноаатм.

Наименьшее число источников питания характерно для по-. нетрирувдэй чаоти цредсордноседудочкового пучка, иакбольшэе их количество д разнообразие - для ого- анатомической бифуркации. ..■..•'.'.

Прп ВПС отличия в кровоснабжении ПСС заключаются в увеличении е 4.-5 раз степени участия первых передних прод-сердных артерий в васкулярязацш.предсердно-тлудочкового узла,.непостоянства формирования " и"-образного изгиба венечной артерии в месте отхождения от йее артерии прздеердно-ке-лудочкового уаяа, увеличении извитости указанной артерии' и , ее в от а ой, .проходящих через'' узел.' Выраженность бояовых.вэт-

'-44-

вей аз артерии прадсердно-желудочкового узла к перегородкам зердца определяется особенностями изменений гемодинамики при ЗПС. Прп левостороннем положении желудочковой части предсерд-по-желудочкового.пучка (тетрада Фалло), кровоснабжающие ее аетви первой передней перегородочной артерии смещены к левой зтороне МШ.

8. Для артерии продсердно-желудочкового узла, первых передних перегородочных ветвей, задней верхней артерии МШ характерна выраженная индивидуальная изменчивость диаметра п цлины ( в определенных для каждого возраста пределах), харак-?ера ветвления, зон распространения, степени участия в васку-.тярнзагшн частой ПСС.

Возрастные преобразования артерии прэдеердно-желудочко-гого узла выражаются первоначально а количественных (увеличение числа порядковых ветвей, диаметра а длины), а . затем качественных (неровность контуров, нарастание извитости) изменениях, готарохроннооти роота.

9. Венозный отток от предеердко-желудочкового узла,- од-йокменного пучка происходит непооредотвенно в полость правого предсердия по наименьшим венам и в систему венечного оину-за по средней вено; от анатомической бифуркации прадсердно-хелудочкового пучка и его ножек - в систему венечного оинуса ао большой п сродней зенам оердца. Венозный отток от пред-оердно-желудочкового отдела ПСС тесно связан с развитием вен зерцца в целом.

10. Кровоснабжение частей предоердно-желудочкового отдела ПСС соответствует их строению и развитию, которые, в звою очередь, отражают ивдивидуальные особенности структур-

45 ...

ной организации МШ.

СПИСОК НАУЧНЫХ. РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о топографии и кровоснабжении предсердно-жетдочкового узла взрослого человека //Актуальные вопросы морфогенеза и регенерации сосудистой системы и некоторых внутренних органов: Сб.мат.науч.ионф.Свердловского мед.ин-та. -Свердловск,- 1977.- Рукопись: Депонир.ВИНИТИ - 1978,- 2 стр.

2. К вопросу о топографии некоторых ветвей венечных артерий у лиц зрелого и псшилмю возраста //Актуальные вопросы ■ морфогенеза и регенерации сосудистой снотеш и некоторых . внутренних органов: Сб.мат.науч.кокф.Свердловского мед.зш~та, - Свердловск,- 1977.- Рукопись:Депоквр. ВИНИТИ - 1978.- 2 стр.

3. Анатшю-клинпческие сопоставления пра острой вшемпк миокарда //Острая ншая органов и' ранние постшшачеокш расстройства: Тез.докл. П Всесоюз,симпозиума.'-51., 1978.- 1,5 отр,

4. К вопросу о топографии прздсэрдно-Евлукочкового отдела проводящей систем сердца //бакономерноогн морфогенеза и регенерации' в норме, патологии и индивидуальной раавнгш. -Свердловск, 1978,- 1 отр.

5.,Топография и. кровоснабжение продсе^щно-желудочкозого узла сердца человека //Мат. У Езроп.анат«конгресса,- Прага.-1979.- I стр. /соавт, Я.М.Соокин/.

6. Опыт пршенэниА.нитроцеллшозного клея для изготовления коррозионных препаратовУ/Арх.патологи?,-.1980.- Т. 12,-& 6.- 2 стр. /ооавг^Я.М.Соскин, Т.У.Манина/. :

7., Морфс^ункциональные сопоставления,строения.некоторых отделов сосудистой системе //Актуальнив вопросы ,теоретической.

з клинической медицины,- Тюлень, 1981,— I стр. /соавт.В.Д.Гвоз-девич/.

8. Некоторые данные о кровоснабжении предеердно-желудоч-ювого узла сердца человека //IX Всес.съезд анатом., гистол., эмбриол.: Тез.докл.- Минск: "Наука и техника" - 1981.- I стр. 'соавт. Я.М.Соскин/.

9. Некоторые отделы сосудистой системы в норме, патоло-дш а эксперименте. Рукопись: Депонир.ВИНИТИ.- 1981.- 5 стр. ''ооавт. В.Н.Цутенев, И.А.Пономарева/. . ■ ,

10. Морфологические закономерности кровоснабжения некоторых внутренних органов и головного мозга. Рукопись: Депонир. ЭДНИТИ,- 1982.- 12 стр. /соавт. Ф.Х.Низамов, И.А.Пономарева/.

11. Хирургическая анГатсмия предеердно-келуд очкового узла i пучка сердца человека //Актуальные проблемы ангиологии.-Барнаул, 1982,- 2 стр.

12. Полиамидная пленка в качестве заменителя покровных 1токол для покрытия гистологических препаратов //Арх.патоло-таи.- 1983.-Tt I,- 2 отр. /соавт.: Я.й.Соскин, Т.У.Манина/.

13. Особенности топографии н кровоснабжения предоердно-селудочкового узла сердца человека //cor et vasa .- 1983.» I.--7 стр. /соавт.: Я.М.Соскин/.

14. Морфофункциональные особенности кровоснабжения пред-¡ердно-желудочкового отдела проводящей системы сердца //Акту-игьные проблемы физиологачеоких и структурно-функциональных юнов жизнедеятельности.:Науч.тр.- Новооибирск, 1987.- 2 отр.

15. Сосудисто-тканевые взаимоотношения в развивающемся •ргане.//X Всес.съезд анат..гистол..эмбриол.: Тез.докл.-[олтава, 1986.- I отр. /соавт.: Т.Н.Лапшина/.

47

16. О путях венозного оттока от проводящей системы серд ца //Фундаментальные и прикладные научные исследования практическому здравоохранению.: Тез.докл.годичной науч. сесоии Свердловского-мед.ин-та.-Свердловск, 1987.- 2 стр. .

17. Морфоыетричеокие исследования сердца человека в онтогенезе. Рукопись.: Депонир. ВИНИТИ.- 1987.- 14 стр. /соавз М.В.Степанова/.

18. Приспособительная изменчивость сосудистых и нервнш образований в условиях их формообразования //Тез. докл. П Всеросо.съезда.анат., гиотол., эмбриол.- М., 1988.- I стр. /соавт. Ю.СЛурилов/.

19. Морфометрическая характеристика межжелудочковой пе] городки оердца человека в онтогенезе //Проблемы реактивнбст] и адаптации клеток, тканей и органов: 17 конф. морфологов республик Средней Азии и Казахстана,- Караганда, 1988.- 2 стр. /соавт. М.В.Степанова/.

20. Ангиоархитентоника преде ердно-желуд очкового отдела проводящей системы сердца человека /ДГрикладные аспекты мор фогенсза и регенерации в онтогенезе и эксперименте.- Сверц-ЛОВСК, 1989.- 4 СТр. " '

21. Особеннооти архитектоники желудочков сердца плодов человека У/Возрастные'особенности физиологических оистем де тай и подростков.:;Теэ,;1У Всео.конф. "Физиология развития человека".- М., 1990.- I стр.; ' •

22. Кровоснабжение предсердно-желудочкового отдела про водящей системы при врожденных, пороках сердца //Хирургическое лечение заболеваний сэрдца и сосудов: Тез. вауч.-практ. конф., посвящ. 30-летию Свердловского межобластного кардио-

!рургического центра, Свердловск, 1990.- 2 стр.

23. Взаимоотношения стромы с нервно-сосудистыми образо-аниями в развивающемся органе //Актуальные вопросы мор^оло-зи: Тез.докл. Ш съезда анат., гистол., эмбрион. Украинской )Р,- Черновцы, 1990.- I стр. /соавт. Ю.С.Чурилов/.

24. Структурная организация остова функционально различ-ix органов человека в условиях развития /Дез.докл. XI оъез-а анат., гистол., эмбриол,-Полтава, 1992.- 1 стр. /соавт. .СЛурилов, П.В.Ивачев/.

25. Индивидуальная и возрастная изменчивость артерии редсердно-аелудочкового уала сердца человека //Морфология, ринята в печать в 1992 г.- 10 стр.