Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Индивидуализация подхода к хирургическому лечению рака пищевода

СИВИРИНОВ Юрий Юрьевич

ИНДИВИДУАЛИЗАЦИЯ ПОДХОДА К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ПИЩЕВОДА

14 00 14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2007

003177544

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ» (директор института - академик РАН и РАМН, профессор Ю С Сидоренко)

Научный руководитель:

- доктор медицинских наук Ю.А. Геворкян

Официальные оппоненты*

- доктор медицинских наук, профессор И И. Кателышцкнн

- доктор медицинских наук, профессор Е.Д. Чирвина

Ведущая организация:

Волгоградский государственный медицинский университет

Защита состоится

2007 г в

41.

часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 083 01 при ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (344037, г Ростов-на-Дону, 14-линия, 63)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий»

27 А4

Автореферат разослан ' 2007 г

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, член-корр РАМН,

доктор медицинских наук, профессор,

Г А. Неродо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Рак пищевода занимает 14-е место в структуре заболеваемости и 7-е место в структуре смертности среди злокачественных новообразований в России (Дво-рин В В, 2006)

Многообразие подходов в лечении и значительная степень риска хирургических вмешательств у больных раком пищевода определяют повышенный интерес к этому сложнейшему разделу клинической медицины Главной стратегической целью хирургов-онкологов является увеличение выживаемости и улучшение качества жизни пациентов (Сталиди И С , 2006)

Рак пищевода является высоко агрессивной злокачественной опухолью, имеющей крайне неблагоприятный прогноз По данным М КоэЬу и соавторов, в 2001 году соотношение числа больных умерших от рака пищевода, к числу больных с впервые установленным диагнозом составило 0,95 К примеру, этот же показатель при раке прямой кишки составляет 0,23, при раке молочной железы - 0,21, при раке предстательной железы - 0,16 И только при раке легкого, соотношение числа умерших пациентов, к числу впервые выявленных случаев заболевания составляет 0,93, что не намного ниже этого показателя при раке пищевода (Дворин В В , 1999)

Основным методом лечения больных раком пищевода остается хирургический В настоящее время нет единого мнения о методике проведения операций по поводу рака пищевода у больных с сопутствующей патологией дыхательной и сердечно-сосудистой систем (Репин В Н , 2006)

По данным различных авторов, в последнее время остаются неудовлетворительными результаты лечения больных раком пищевода, у которых имеется сопутствующая патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем, в результате чего им в ряде случаев отказывают в радикальном хирургическом лечении, несмотря на резектабильность процесса (КоэЬу М , 2001)

По данным В МагЬаП (2001), современный уровень развития хирургии пищевода доказал преимущества одномоментных оперативных вмешательств, по-

зволяющих избежать длительного, изнурительного для больного лечения Однако остается неразрешимым спор между сторонниками и противниками трансхиатапь-ных (ТХО) и внутригрудных операций (ВГО) при раке пищевода Хорошие функциональные результаты ТХО при рубцовых стриктурах пищевода показали их неоспоримое преимущество перед шунтирующими операциями, однако большой опыт подобных вмешательств накоплен только в отдельных центрах, а так же практически отсутствует информация о применении этих операций при раке пищевода (Репин В Н,2002)

Трансхиатальная эзофагэктомия при кардиоэзофагеальном раке известна уже более 80 лет, однако она так и не стала альтернативой трансторакальному вмешательству Преимущества трансабдоминального удаления пищевода перед традиционным доступом очевидны в плане снижения травматичности, в то время как при "слепом" выделении опухоли, становится невозможным соблюдение в полной мере онкологических принципов (Моисеев А Ю , 2001)

Для увеличения числа больных, подлежащих хирургическому лечению, среди пациентов, имеющих тяжелую сопутствующую патологию, перспективным видится использование трансхиатальной экстирпации пищевода вне зависимости от локализации опухоли, чему и будет посвящено наше исследование

Цель исследования Улучшение непосредственных результатов радикального хирургического лечения злокачественных опухолей пищевода у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1 проанализировать частоту и характер ранних послеоперационных осложнений у больных раком пищевода, имеющих сопутствующую патологию сердечно-сосудистой и дыхательной систем, после операций одномоментной резекции и пластики пищевода комбинированным торакоабдоминальным доступом (типа Льюиса) за период с 1997 по 2001 г ,

2 применить трансхиатальный доступ для экстирпации пищевода вне зависимости от локализации опухоли у больных раком пищевода с сопутствую-

щей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем,

3 изучить непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем после трансхиатальных экстирпаций пищевода,

4 сравнить непосредственные результаты лечения больных раком пищевода с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем после трансхиатальных операций и вмешательств, выполненных из комбинированного торакоабдоминального доступа

Научная новизна работы Впервые на большом клиническом материале доказана целесообразность трансхиатального доступа к пищеводу у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем вне зависимости от локализации опухоли (верхнегурдной, среднегрудной, нижнегрудной отдел) в связи с меньшей травматичностью и возможностью избежать в раннем послеоперационном периоде развития летальных осложнений

Практическая значимость работы Использование на практике у больных раком пищевода с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем трансхиатальнного доступа позволяет снизить число послеоперационных осложнений, сократить койко-день В последующем пациенты в ранние сроки подвергаются комбинированному лечению (лучевой и химиотерапии)

Четкое следование онкологическим показаниям (отсутствие распространения опухоли пищевода на соседние структуры) позволяет при использовании трансхиатального доступа выполнить операцию в рамках требований абластики

Сохранение адекватной интраоперационной вентиляции легких у пациентов за счет отсутствия пневмоторакса и травмы легочной ткани в ходе мобилизации пищевода при смещении легкого, позволяет сократить число интраопе-рационных и ранних послеоперационных осложнений

Отсутствие торакотомии позволяет сократить время операционного вмешательства, что дает возможность уменьшить время пребывания больного на

аппаратном дыхании

Сохранение реберного каркаса позволяет обеспечить адекватную экскурсию грудной клетки в период начала самостоятельного дыхания Внедрение результатов исследования в практику Трансхиатальная экстирпация пищевода внедрена в практическую работу Ростовского научно-исследовательского онкологического института (РНИОИ), хирургических клиник Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ), онкодиспансеров г Ростова-на-Дону, г Таганрога Обучено 4 специалиста на рабочем месте

Основное положение, выносимое на защиту

Среди больных раком пищевода имеющих тяжелую сопутствующую патологию сердечно-сосудистой и дыхательной систем, целесообразно использование трансхиатальной экстирпации пищевода вне зависимости от локализации опухоли

Апробация работы состоялась 15 ноября 2007г на заседании ученого совета ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 научные работы

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 100 отечественных и 270 зарубежных источников Работа содержит 21 таблицу и 47 рисунков

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинического материала и методов исследования

Исследования проводили на основе клинического материала ФГУ «РНИОИ Росмедтехнологий» за период с 1997 по 2006 гг У 60 больных, кото-

рым были выполнены радикальные операции по поводу рака пищевода, имелась сопутствующая патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем Данные пациенты были разделены на две статистически сопоставимые группы В основной группе больных, с целью профилактики развития послеоперационных осложнений, применялся трансхиатальный доступ к пищеводу (29 пациентов) с 2002 по 2006гг В контрольной группе пациентов, операции выполнялись из трансторакального доступа (31 больной) с 1997 по 2001г г

В основной группе больным выполняли радикальные операции, заключающиеся в экстирпации пищевода с удалением регионарных лимфоузлов трансхиатальным доступом На восстановительном этапе пищевод замещали трансплантатом из желудка или толстой кишки

Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1 Преобладали пациенты в возрасте 51-60 лет - 15 (58,61%) Мужчин было больше, чем женщин 19 (65,5%) и 10 (34,5%) соответственно

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту в основной группе

Возраст Мужчины Женщины

41-50 лет 7 (24,14%) 1 (3,45 %)

51-60 лет 10 (34,47 %) 5 (17,24%)

61-70 лет 1 (3,45 %) 2 (6,9 %)

Старше 70 лет 1 (3,45%) 2 (6,9 %)

Всего 19(65,51 %) 10 (34,49 %)

При гистологическом исследовании удаленных препаратов чаще всего обнаруживали умереннодифференцированный плоскоклеточный рак - в 58,62% случаев (табл 2)

Распределение больных основной группы по стадиям заболевания согласно V изданию классификации злокачественных опухолей представлено в таблице 3

В контрольную группу включили 31 больного раком пищевода, которым выполняли радикальные операции, заключающиеся в резекции грудного отдела пищевода, удалении регионарных лимфоузлов трансторакальным доступом На восстановительном этапе пищевод замещали трансплантатом из желудка или

толстой кишки

Таблица 2

Гистологическая структура опухолей у больных основной группы

Гистологический тип опухоли Абс число Процент

Высокодифференцированный плоскоклеточный рак 7 24,14

Умереннодифференцированный плоскоклеточный рак 17 58,62

Низкодифференцированный плоскоклеточный рак 4 13,79

Недифференцированный рак 1 3,45

Всего 29 100

Таблица 3

Распределение по стадии заболевания у больных основной группы

Стадия заболевания tnm Абсолютное число Процент

Стадия II А t2no 1 3,45

t3n0 3 10,34

Стадия II В t,n, 2 6,9

t2n, 4 13,79

Стадия III t3n1 4 13,79

t4n0 6 20,69

t4n, 9 31,04

Всего 29 100

Распределение больных контрольной группы по полу и возрасту представлено в таблице 4 Преобладали пациенты в возрасте от 51 до 60 лет (61,29%) Мужчин было больше, чем женщин (54,83 и 45,17% соответственно)

Таблица 4

Распределение больных контрольной группы по полу и возрасту

Возраст Пол

Мужчины Женщины

41-50 лет 4 (12,9%) 5 (16,13%)

51 - 60 лет 12 (38,7%) 7 (22,58%)

61-70 лет 1 (3,23%) 1 (3,23%)

Старше 70 лет 0 1 (3,23%)

Всего 17(54,83%) 14(45,17%)

В удаленных препаратах чаще всего диагностировали умереннодиффе-ренцированный плоскоклеточный рак (64,51%) табл 5

Таблица 5

Распределение по гистологической структуре опухолей у больных контрольной группы

Гистологический тип опухоли Абс число Процент

Высокодифференцированный плоскоклеточный рак 6 19,36

Умереннодифференцированный плоскоклеточный рак 20 64,51

Низкодифференцированный плоскоклеточный рак 3 9,68

Недифференцированный рак 2 6,45

Всего 31 100

У большинства пациентов контрольной группы была III стадия заболевания (табл 6)

Таблица 6

Распределение по стадиям заболевания у больных контрольной группы

Стадия заболевания TNM Абсолютное число Процент

Стадия II А t2no 2 6,45

t3no 2 6,45

Стадия II В t,n, 2 6,45

t2n, 4 12,9

Стадия III T3N1 6 19,36

T4N0 6 19,36

t4n, 9 29,03

Всего 31 100

Статистическая обработка результатов выполнена на персональном компьютере с применением системы компьютерной математики STATISTICA 5 0, электронной таблицы Microsoft Excel 2000 Были рассчитаны показатели средних значений и разброса около выборочной средней, осуществлена проверка на нормальность распределения, проверка гипотезы на равенство средних с

использованием параметрических и непараметрических критериев, осуществлен корреляционно-регрессионный анализ, построена математическая модель изменения венозного давления во времени в левой желудочной вене при применении инфузии нитроглицерина с целью ликвидации веностаза, осуществлен анализ временных рядов (Боровиков В , 2001)

Всем больным проводили суточное мониторирование АД с помощью аппарата фирмы AND (Япония) с учетом рекомендаций IV Международной согласительной конференции по проблемам СМАД в амбулаторных условиях (Staessen J et al, 1995) В исследовании использованы нормативы показателей СМАД, предложенные O'Brien Е (2002) Средние значения АД (систолического, диастолического, среднего) рассчитывались как за 24ч, так и за отдельные отрезки времени (день, ночь) Нормальными значениями показателей среднего АД (систолическое/диастолическое) считали за сутки <135/85 мм рт ст, за день <140/90 мм рт ст и за ночь <125/75 мм рт ст

Суточное мониторирование ЭКГ производили на двухканальных аппаратах «Икар ИН 22» (г Москва) и «Холтер-ЭКГ ДМС (г Москва) Анализу подвергали общепринятые по методическому стандарту показатели (Рябыкина Г В,2003)

1 среднее количество эпизодов, среднюю продолжительность и степень депрессии сегмента ST ЭКГ в сутки,

2 максимальную, минимальную и среднюю частоту сокращений сердца в сутки,

3 частоту встречаемости всех желудочковых экстрасистол,

4 количество и частоту встречаемости единичных и парных желудочковых экстрасистол, суправентрикулярных экстрасистол, пробежек желудочковой и суправентрикулярной тахикардии

Кроме того, по результатам суточного мониторирования ЭКГ у больных основной и контрольной групп производили градацию желудочковых экстрасистол по В Lown и соавт (1987) с последующим изучением динамики изменения желудочковой эктопической активности как потенциального фактора ин-

и

дукции пароксизмов желудочковой тахикардии и/или фибрилляции желудочков

Кроме того, при мониторировании ЭКГ по Холтеру у больных оценивали частоту встречаемости и выраженность безболевой ишемии (Рябыкина Г В , 2003)

При регистрации ЭКГ рассчитывали длительность интервалов Q-T и J-T с последующим определением их временной (в) и пространственной (п) дисперсии (Никитин Ю П и соавт , 1998) Удлинение интервала Q-T диагностируют в том случае, если длительность QTc превышает 0,44 с

Для определения объема циркулирующей крови пользовались одним из наиболее распространенных методов - разведения красителя (синего Эванса)

Статистическая обработка результатов выполнена на персональном компьютере с применением системы компьютерной математики STATISTICA 5 0, электронной таблицы Microsoft Excel 2000 Были рассчитаны показатели средних значений и разброса около выборочной средней, осуществлена проверка на нормальность распределения, проверка гипотезы на равенство средних с использованием параметрических и непараметрических критериев, осуществлен корреляционно-регрессионный анализ, построена математическая модель изменения венозного давления во времени в левой желудочной вене при применении инфузии нитроглицерина с целью ликвидации веностаза, осуществлен анализ временных рядов (Боровиков В , 2001)

В контрольной группе пациентов выполнялись операции Льюиса В основной группе при трансхиатальной экстирпации пищевода мы выполняли сагиттальную диафрагмотомию, выделяли пищевод из абдоминального доступа, перевязывали среднюю пищеводную артерию, выделяли пищевод из шейного доступа

На реконструктивном этапе операции в семи случаях у основной группы (24,14%) трансплантат располагали в заднем средостении В двадцати двух случаях (75,86%) трансплантат располагали подкожно (рис 1)

у 75,86;!;;;::;:;

Чщ ЩШш |рг

0 заднее средостение И подкожно

Рис. 1. Локализация трансплантата у больных основной группы. Толстая кишка для реконструкции использовалась в одиннадцати случаях (38%) желудок в восемнадцати случаях (62%).

Распределение больных основной группы по отношению трансплантата к средостению и пластическому материалу представлено на рисунке 2а,б. % ,- %

48,28

13.79

10,34

аИР5

желудочный правый фланг стебель ободочной кишки

желудочный правый фланг стебель ободочной кишки

а)

б)

Рис. 2. Отношение трансплантата к средостению и пластическому материалу при расположении трансплантата в средостении (а) и предгрудинно (б).

Травматичность и жизнеопасность операций по поводу рака пищевода признается большинством специалистов, занимающихся этой проблемой. Длительные и сложные хирургические вмешательства при раке пищевода в условиях торакотомии выполняются в чрезвычайно активной рефлексогенной зоне, сопровождаются постоянными механическими воздействиями на органы средостения со смещением сердца от физиологической оси, сдавле-нием крупных сосудов. Практически в течение всего внутригрудного этапа операции вынуждено создаются условия полного или частичного выключения легкого на стороне операции, нередко вскрываются обе плевральные полости. В ходе операции разрушаются большие массивы мягких тканей, что определяет возможность значительной кровопотери (Черноусое А.Ф., 2000).

Трансторакально оперируемый на пищеводе пациент находится в невыгодном для дыхания и кровообращения положении, создаются условия для

значительных потерь тепла и воды При мобилизации пищевода с диссекцией пораженных узлов в некоторых случаях происходит повреждение ветвей блуждающего нерва и нарушение целостности притоков грудного лимфатического протока с последующей потерей значительных количеств лимфы Основными осложнениями после таких операций считаются легочные осложнения, которые определяют 40-50% послеоперационной летальности До 20% таких осложнений представляет острое легочное повреждение, которое неизбежно эволюционирует в острый синдром дыхательного истощения (АИВБ) (Мазурина О Г, 1993) Наряду с такими факторами, способствующими развитию А1Ш8, как выраженность предоперационного истощения по массо-ростовому индексу Кетле, табакокурение, интраоперационная артериальная гипотензия, избыточное количество переливаемой донорской крови и гиперинфузия солевых растворов, наконец, распространенная диссекция па-раэзофагальной клетчатки с последующим значительным истечением лимфы по дренажам, в генезе этих осложнений имеет ключевое значение факт сердечной и дыхательной недостаточности до операции

В связи с вышеизложенным, целью раздела работы явилось изучить у больных раком пищевода с сочетанной сердечной и/или дыхательной недостаточностью по клиническим критериям, показателям мониторирования АД, ЭКГ выраженность синдрома сердечно-дыхательной дезадаптации в ранний послеоперационный период хирургического лечения в условиях торакотомного (контрольная группа) или трансхиатального (основная группа) доступов

Результаты исследования

У больных раком пищевода с сочетанной патологией в двух изучаемых группах (рис 3) значимых отличий клинических характеристик, особенностей электрогенеза в сердце, интегральных показателей системной гемодинамики не установлено Данное обстоятельство позволяет по динамике показателей в ранний послеоперационный период сравнить эффективность операции с применением торакотомного и трансхиатального доступов

Артериальная гипертензия Ишемическая болезнь сердца

Дилатационная кардиомиопатия

Сахарный диабет

Мерцательная аритмия, постоянная форма Мерцательная аритмия, пароксизмальная форма

Приобретенные пороки сердца

Хронические обструктивные болезни легких

Бронхиальная астма Экссудативный плеврит

10,3

112,Я

13,! 311,1

6,9 "9,7

10,3 9.7

]31

7,2 19,4

186,2 I 87,1

□ основная группа Шконтрольная группа

100

0 20 40 60 80

Рис. 3. Структура сочетанной патологии у больных раком пищевода.

За первую неделю после операции в основной группе умерли 3 пациента (10,3%) (рис. 4). Причиной смерти у одного больного явилась острая дыхательная недостаточность, у двух больных - острая сердечная недостаточность. В контрольной группе в первые 7 дней после операции умерли 5 человек (16,1%). У 2 человек был интерстициальный отек легких, у 2 больных - острая сердечная недостаточность и 1 больного - острая дыхательная недостаточность. Таким образом, основной причиной смерти у больных раком пищевода в первую неделю после операции с сочетанной сердечно-дыхательной патологией была резкая дезадаптация сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

16,1

основная группа

контрольная группа

Рис. 4. Летальность в первые 7 суток после операции (%).

Установлено, что состояние гемодинамики малого круга кровообращения и сократительной способности миокарда в раннем периоде после радикальной эзофагоэктомии по поводу рака пищевода определяется именно наличием и выраженностью интерстициального отека легких. Считается, что в его генезе существенное значение занимают постагрессивная централизация кровообращения, преимущественное введение кристаллоидных кровезаменителей, сохранение гипопротеинемии в раннем послеоперационном периоде и расширенная лимфодиссекция с повреждением сердечно-легочного нервного сплетения, расположенного в области бифуркации трахеи. Это заставляет использовать у многих пациентов продолженную ИВЛ различными методами и в различных режимах, в том числе и высокочастотным методом ИВЛ, которая сама может усугублять расстройства гемодинамики. Отсюда возникает задача предотвращения острого легочного повреждения и максимально быстрый переход к самостоятельному дыханию, с быстрой реализацией естественного поддержания проходимости бронхиального дерева и профилактики микроателектазирования. Немаловажным является динамический контроль состояния жизненно важных функций и купирование расстройств, возникающих в ходе операции, техническая и методическая характеристики выполняемой эзофагоэктомии и эзофаго-пластики.

Все больные основной группы переходили на самостоятельное дыхание и отключались от аппарата ИВЛ на 1-е сутки после операции (рис. 5).

1 -е сутки 2-е сутки 1 -я неделя

Переход на Респираторный дистресс-

самостоятельное дыхание синдром взрослых

Рис. 5. Особенности послеоперационного периода (%).

На протяжении всего раннего послеоперационного периода пациенты от-

мечали возможность глубокого дыхания и обеспечения хорошей дренажной функции бронхиального дерева с помощью произвольного кашля, активных движений и раннего вставания Среди больных контрольной группы 21 больной (67,7%) переходил к самостоятельному дыханию к концу 1-х суток после операции, а 10 больных (32,2%) - только на 2-е сутки

В первую неделю после операции в основной группе респираторный дистресс синдром взрослых (РДСВ) развился у 3 больных (10,3%), а у больных контрольной группы - у 7 больных (22,6%) У них отмечалась резкая одышка, стойкая тахикардия В легких появлялись зоны ослабленного дыхания У больных наблюдали двустороннюю инфильтрацию легких на фронтальной рентгенограмме грудной клетки На рентгенограмме в легких определяли сливные тени, симптом "воздушной бронхографии" на фоне затемнения прослеживались содержащие воздух бронхи

Таким образом, летальный исход, развитие острого повреждения легочной ткани в ранний послеоперационный период у больных основной группы по сравнению с контрольной группой встречались реже, а переход на самостоятельное дыхание происходил в более короткие сроки

Таким образом, у больных контрольной группы хирургическое вмешательство с использованием торакотомного доступа неблагоприятно сказывалось на системной гемодинамике — возросло количество наблюдений с отсутствием ночного снижения АД либо с его повышением, возросла вариабельность давления на сосудистую стенку, что затрудняет адаптацию сосудистой стенки к меняющейся нагрузке, срыву регуляции и к неадекватному изменению сосудистого тонуса

У больных основной группы через неделю после операции (рис 6) одышка чаще возникала при нагрузке (73,1%), в половине случаев больные спали на двух подушках, в 76,9% встречались жалобы на перебои в работе сердца, шейные вене в половине случаев наблюдения были набухшими в положении лежа, влажные хрипы в основном выслушивали в нижних отделах и до уровня лопаток, гепатомегалия до 5 см встречалась в 84,7% случаев, отечный синдром был

выражен в 73,1%, в большинстве случаев систолическое АД колебалось в диапазоне 100-120 мм рт.ст. У больных контрольной группы встречаемость одышки в покое, перебоев в работе сердца была выше, признаки застоя в малом круге кровообращения (положение ночью на двух подушках, набухшие шейные вены в горизонтальном положении, влажные хрипы в легких над всей поверхностью), отечный синдром, гепатомегалия были выражены в большей мере. Таким образом, сократительная деятельность сердца по клиническим признакам была более состоятельной в основной группе больных.

_$ 23,1

Одышка в покое Г

Одышка при нагрузке I

73,1

57,7

] 76,9

Жалобы на перебои в работе сердца I I 92,3

I А.. " : ■■■■■- -.--П 57.7 Набухшие шейные вены в положении лежа 1 I 80 8

^ИИИ • .......... 1 42,3

34,6

До лопаток Над всей поверхностью Г До 5 см

Гепатомегалия

[Более 5 см Отёки

23,1

Более 120 мм рт. ст. в?7

I САД 100-120 мм рт. ст. |_,

1 73,1

Основная группа _3 д

О Контрольная группа 1^Ниже 120 мм рт. СТ. Г ' I 76,9

Рис. 6. Оценка состоятельности сократительной деятельности сердца по шкале ШОКС (в модификации В.Ю.Мареева) у больных основной и контрольной групп за первую неделю после

операции (%).

У больных основной группы по сравнению с пациентами контрольной группы наблюдали (рис. 7) снижение средней частоты сокращений сердца на 18,4%, количества эпизодов депрессии сегмента 8Т в сутки на 43,6%, средней продолжительности депрессии сегмента 8Т в сутки на 30%, степени депрессии сегмента 8Т на 16,7%, количества всех желудочковых экстрасистол на 22,6%, количества всех единичных желудочковых экстрасистол на 14,8%, количества парных ЖЭ на 47%, количества пробежек желудочковой тахикардии на 36,4%, количества единичных суправентрикулярных экстрасистол на 17,1%, количе-

ства пробежек суправентрикулярной тахикардии на 19,4%.

-30,0%

-43,6% Кол.эпизодов депрессии сегмента БТ Ср продолж. в сутки

16,7% -14,8%

-22,6% Кол-во всех ЖЭ Степень Кол-ф

депрессии всех -47,0%

сегмента БТ единич. |

ЖЭ Кол-во

депрессии "аРНЫХ Кол-во Кол-во

сегмента БТ жэ пробежек пробежек

в сутки желудочной суправентри-

............кулярной

тахикардии

-17,1% „1Э4% Коп-ва единичных 36,4% суправентри-кулярных экстрасистол

тахикардии

Рис. 7. Сравнительная характеристика показателей суточного мониторирования ЭКГ у больных основной и контрольной групп через 7 дней после операции.

В основной группе ЖЭ встречались в 68,3+2,3% наблюдений, а в контрольной группе - в 58,5+1,8%. У пациентов двух групп по частоте преобладали единичные суправентрикулярные экстрасистолы. У больных основной группы была выше частота единичных ЖЭ менее 10 в 1 час, а ниже встречаемость единичных ЖЭ более 10 в 1 час, парных ЖЭ, пробежек желудочковой тахикардии, единичных суправентрикулярных экстрасистол, пробежек суправентрикулярной тахикардии.

Таким образом, у больных основной группы через 7 дней после операции по сравнению с пациентами контрольной группы по результатам показателей суточного мониторирования ЭКГ можно заключить о меньшей выраженности ишемических изменений в миокарде и более высокой электрической стабильности сердца.

Проведение факторного ранжирования по значимости признаков, способствующих усугублению дыхательной и сердечной недостаточности у больных раком пищевода в ранний послеоперационный период с использованием тора-котомного разреза было установлено, что в основе расстройств кровообращения и перфузии органов после операции, прежде всего, лежит упорная, плохо поддающаяся коррекции гиповолемия, сопровождающаяся гипердинамией, либо (реже) гиподинамией кровообращения. У большинства больных выявляется

дефицит преднагрузки на сердце на фоне сниженной сократительной способности миокарда Факторами риска внезапной кардиальной смерти в ранний послеоперационный период у больных раком пищевода с дыхательной и сердечной недостаточностью являются электрическая нестабильность миокарда, проявляющаяся появлением угрожающих желудочковых аритмий и удлинением интервала <ЗТ, пожилой возраст, ишемия миокарда Наибольшим удельным весом для развития осложнений, сопровождающихся летальным исходом, в послеоперационный период хирургического лечения рака пищевода у больных с сочетанной дыхательной и сердечной недостаточностью обладают возраст и объем кровопотери во время операции

Таким образом, у больных раком пищевода с сочетанной сердечной и дыхательной недостаточностью проведение хирургического вмешательства тора-котомным доступом сопровождается повышением нестабильности как системной гемодинамики, так и электрических процессов в сердце, углублением ише-мических изменений в сердце, снижением его сократительной способности, что ухудшает циркуляцию крови по малому кругу кровообращения, ведет к аритмическим осложнением, повышает риск появления жизнеугрожающих аритмий и внезапной кардиальной смерти Применение трансхиатального доступа снижает выраженность негативной симптоматики, сопровождающей сердечно-дыхательную дезадаптацию в послеоперационный период, повышает выживаемость больных и снижает вероятность развития фатальных сердечнососудистых катастроф

Преимущества трансхиатального метода (при раке пищевода I, и II, и III стадии с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем) перед операцией с использованием торакотомного доступа определялись следующими особенностями

-Первым преимуществом операции по Савиных являлось то, что она выполнялась пациентам при наличии сопутствующей патологии сердечнососудистой и дыхательной систем, даже в тех случаях, когда больным отказы-

вали в других лечебных учреждениях

-Вторым преимуществом данной операции можно считать возможность выполнять операцию внеплеврально и без повреждения реберного каркаса, а следовательно, и менее травматично

-Третье преимущество операции по Савиных состояло в возможности уменьшить время пребывания пациента на аппаратном дыхании как во время операции за счет адекватной интраоперационной вентиляции легких, так и в послеоперационном периоде

Все это вместе взятое вело к меньшему количеству неблагоприятных послеоперационных исходов и уменьшению койкодня у пациентов основной группы по сравнению с контрольной

Таким образом, при раке грудного отдела пищевода в I, и И, и III стадии мы предпочитали трансхиатальную операцию как наименее травматичное, безопасное и более радикальное вмешательство

ВЫВОДЫ

1 Применение трансхиатального доступа к пищеводу у больных основной группы позволило достоверно (р<0,05) снизить число летальных исходов в первые 7 дней после операции в 1,6 раза по сравнению с контрольной группой (10,3% и 16,3% соответственно)

2 Использование трансхиатального метода у больных основной группы дало возможность достоверно (р<0,05) сократить число пациентов с респираторным дистресс синдромом взрослых по сравнению с контрольной группой (10,3% - 22,6% соответственно - т е в 2 раза)

3 Перевод на самостоятельное дыхание у больных основной группы происходил в первые сутки после операции, тогда как в контрольной группе 32,2%) больных оставались на искусственной вентиляции легких на вторые сутки после оперативного вмешательства

4 Частота встречаемости и длительность ишемии миокарда с клиническими проявлениями в результате применения трансхиатального доступа у

больных основной группы через 7 дней после операции была достоверно (р<0,05) ниже на 60,3%, а длительность безболевой депрессии 8Т на ЭКГ за сутки на 48% (р<0,05) по сравнению с больными контрольной группы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При наличии у больных тяжелой сопутствующей патологии сердечнососудистой и дыхательной систем рекомендуем выполнять экстирпацию пищевода трансхиатальным доступом

В связи с особой сложностью трансхиатального доступа к пищеводу рекомендуем использовать его только в специализированных лечебных учреждениях

В ходе реконструктивного этапа операции предпочтение отдаем предгру-динному расположению трансплантата

В дооперационном периоде у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем рекомендуем выполнять мониторинг артериального давления и ЭКГ

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Новый подход к снижению числа терапевтических осложнений у пациентов раком пищевода и желудка с сопутствующей патологией и функциональным дефицитом сердечно-сосудистой системы II Сб «Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии» М, 2006 С 244-247 (соавт Касаткин В Ф )

2 Новый подход к снижению числа терапевтических осложнений у пациентов раком пищевода сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем//Сб материалов XI съезда онкологов Украины Киев, 2006 С 141 (соавт Касаткин В Ф )

3 Новый подход к хирургическому лечению пациентов с раком пищевода с сопутствующей патологией и функциональными дефицитами сердечнососудистой и дыхательной систем // Известия ВУЗов Северо-Кавказский регион Естественные науки 2006 №5 С 109-111 (соавт Касаткин В Ф , Максимов АЮ)

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Объем 1,0 уч -изд -л Заказ № 546 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88