Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Импульсное низкочастотное электростатическое поле в комплексном лечении синовита височно-нижнечелюстного сустава при ревматоидном артрите

На правах рукописи

АШУРОВ

Камаль Иосифович

ИМПУЛЬСНОЕ НИЗКОЧАСТОТНОЕ ЭЛЕКТРОСТАТИЧЕСКОЕ ПОЛЕ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СИНОВИТА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 □ ПАП 2015

005569144 Москва-2015

005569144

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Главный научный сотрудник ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России доктор медицинских наук, профессор Нагорнев Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

Заведующий кафедрой пропедевтики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук, доцент Антонова Ирина Николаевна

Начальник Медико-социального управления Государственно-общественного объединения «Московский Дом ветеранов (пенсионеров) войн и Вооруженных Сил», доктор медицинских наук, профессор Радченко Сергей Николаевич

Ведущая организация:

ФГБУ Государственный научный центр «Федеральный медицинский биофизический центр имени А. И. Бурназяна» ФМБА России.

Защита диссертации состоится « 02 » июля 2015 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» (121099, г.Москва, ул. Новый Арбат, дом 32).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор В.К.Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Патология височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) занимает особое место среди стоматологических заболеваний ввиду трудностей диагностики и лечения, чрезвычайно разнообразной и сложной клинической картины. По данным различных авторов, нарушения ВНЧС занимают третье место среди стоматологических заболеваний после кариеса и заболеваний пародонта. Частота поражений сустава у взрослого населения составляет 14-89% (Гринин В.М. с соавт., 2010). Длительное, а нередко и упорное течение поражения ВНЧС приводит к нарушениям пищеварения, коммуникативным и психологическим проблемам, синдрому лицевых болей, заболеваниям пародонта, другим тяжелым поражениям у лиц молодого и трудоспособного возраста, что обусловливает медико-социальное значение данной проблемы (Мамедов Д.Х., 2007; Хаибуллина P.P., 2007). Кроме того, заболевания ВНЧС могут выступать в качестве пусковых и поддерживающих факторов в развитии системной патологии, особенно ревматических заболеваний. Известно, что в 20% случаев ревматоидный артрит дебютирует именно с поражения ВНЧС (Киль-метов Р.Ф., 2010). Развивающийся при этом ревматоидный синовит ВНЧС вызывает уплотнение мышечной ткани, что сопровождается возникновением болевого синдрома. Именно изменения сократительной способности жевательных мышц существенно ограничивает функциональные возможности сустава, определяя клиническую симптоматику болезни (Хаибуллина P.P., 2007). Существующие схемы лечения синовита при ревматоидном артрите, построенные на применении нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидов и средств базисной терапии, не всегда оказываются эффективными, в то время как длительный прием этих препаратов часто сопровождается выраженными побочными явлениями.

Наиболее перспективным направлением для решения этой проблемы, по мнению ряда специалистов, выступает применение физиотерапевтических методов, неоспоримыми преимуществами которых выступают способность оказывать патогенетическое воздействие на воспалительно-деструктивный процесс, безопасность и отсутствие побочных эффектов (Ковлен Д.В., 2012; Улащик B.C., Пономаренко Г.Н., 2013). Принимая во внимание основные патогенетические механизмы развития патологических изменений ВНЧС при ревматоидном артрите, вполне оправданным и целесообразным выглядит применение в комплексном лечении заболевания технологии импульсного низкочастотного электростатического поля, являющейся инновацион-

С\0

i

ным методом физиотерапии, хорошо зарекомендовавшим себя в клинической практике при ряде заболеваний воспалительного и сосудистого генеза (Э.М.Орехова, АА.Миненков, 2009). Накопленный опыт свидетельствует о том, что под влиянием импульсного низкочастотного электростатического поля значительно увеличивается крово- и лимфообращение, проявляется детонизирующее действие, усиливаются трофические процессы, купируется воспаление и болевой синдром, стимулируется клеточный иммунитет (А.А.Ушаков, 2009). Данное обстоятельство определило основное содержание настоящего исследования.

Степень разработанности темы исследования. В настоящее время имеются достаточно веские основания для использования в лечении синовита при ревматоидном артрите различных физиотерапевтических методов, в частности, импульсного низкочастотного электростатического поля, обладающего противовоспалительным, обезболивающим, противоотечным, антиспастическим (детонизирующим) и трофико-регенераторным действием. Кроме того, в последние годы был проведен ряд исследований, доказывающих, что применение импульсного низкочастотного электростатического поля оказывает адекватное модулирующее влияние на систему вегетативной и гуморальной регуляции, обеспечивающее усиление транспортной функции крови, лимитирование перекисного метаболизма и поддержание адаптивных свойств организма. Ранее технология импульсного низкочастотного электростатического поля в комплексном лечении синовита височно-нижнечелюстного сустава при ревматоидном артрите в медицинской практике не применялась. Все вышеизложенное обосновывает необходимость постановки данного исследования.

Цели нсследовани: научное обоснование возможности и оценка эффективности применения импульсного низкочастотного электростатического поля в комплексном лечении синовита височно-нижнечелюстного сустава при ревматоидном артрите.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку клинической эффективности применения стандартной (базисной) терапии и комплексного использования импульсного низкочастотного электростатического поля у пациентов с синовитом височно-нижнечелюстного сустава при ревматоидном артрите.

2. Исследовать влияние импульсного низкочастотного электростатического поля на показатели микрогемодинамики мягких тканей, окружающих височно-нижнечелюстной сустав, у больных ревматоидным артритом.

4

3. Оценить влияние комплексного применения импульсного низкочастотного электростатического поля на процессы перекисного метаболизма и цитокиновый профиль у больных синовитом височно-нижнечелюстного сустава при ревматоидном артрите.

4. Выявить основные предикторы эффективности применения импульсного низкочастотного электростатического поля в комплексном лечении синовита височно-нижнечелюстного сустава у больных с ревматоидным артритом, а также оценить динамику основных клинических проявлений заболевания по непосредственным и отдаленным результатам физиотерапевтического лечения.

Научная новизна. Впервые научно обоснована возможность и доказана эффективность применения импульсного низкочастотного электростатического поля в комплексном лечении синовита височно-нижнечелюстного сустава у больных ревматоидным артритом.

Показано, что предложенная схема комплексного лечения синовита ВНЧС при РА по сравнению со стандартной терапией обладает большей терапевтической эффективностью в отношении основных клинических проявлений заболевания. Показана патогенетическая значимость микрогемодинамических расстройств, коррелирующих со степенью нарушений ВНЧС. Проведение курса импульсных электростатических воздействий существенно усиливает компенсаторно-приспособительные возможности микрогемодинамики у пациентов данной нозологии.

Впервые установлено, что в основе терапевтического эффекта комплексного применения импульсного низкочастотного электростатического поля лежит активная модуляция перфузионных параметров, преимущественно за счет увеличения нутри-тивного звена микроциркуляции, снижения интенсивности перекисного метаболизма на фоне активации антиоксидантных механизмов защиты структурно-функциональной целостности клеточных мембран и нормализации баланса про- и противовоспалительных цитокинов.

Впервые проведено изучение механизмов влияния импульсного низкочастотного электростатического поля на процессы перекисного окисления липидов и систему антиоксидантной защиты у больных синовитом ВНЧС при ревматоидном артрите. Установлено активное участие системы антиоксидантной защиты в процессах сано-генеза, что подтверждалось устойчивой положительной корреляцией между активностью антиоксидантных ферментов и выраженностью клинического эффекта.

5

Показана предикторная значимость исходных переменных морфофункциональ-ного статуса в оценке эффективности проводимой терапии, что определяет показания и противопоказания к применению рассматриваемой методики импульсного низкочастотного электростатического поля в соответствии с принципами доказательной медицины и позволяет с высокой степенью вероятности выбрать наиболее оптимальную область эффективного воздействия.

Теоретическая и практическая значимость работы. Для практического здравоохранения разработан новый эффективный метод лечения синовита импульсного низкочастотного электростатического поля у больных РА, основанный на курсовом применении импульсных низкочастотных электростатических воздействий. Предложенный метод лечения обеспечивает выраженный клинический эффект и стойкую ремиссию заболевания в течение 6 месяцев по отдаленным результатам оценки основных клинических проявлений заболевания и динамики микроциркуляторных и ан-тиоксидантных показателей. Впервые определены решающие правила прогноза эффективности комплексной терапии синовита ВНЧС у больных ревматоидном артритом, что позволяет принимать решения о целесообразности лечения данного заболевания с применением импульсного низкочастотного электростатического поля в соответствии с принципами доказательной медицины. Реализация разработанного метода осуществляется с помощью зарегистрированной физиотерапевтической системы «ХИМАВАТ-200» (per. № ФС №2006/2331), что позволяет рекомендовать данный способ лечения синовита ВНЧС при ревматоидном артрите в различных лечебно-профилактических учреждениях.

Методология и методы исследования. Исследования были выполнены на базе стоматологической клиники "Визиодент" в период с 2010 по 2014 гг. с участием 93 пациентов в возрасте от 18 до 46 лет с длительностью заболевания до 3-х лет. Исследования были проведены с соблюдением принципа добровольного информированного согласия (ГОСТ ИСО 14155-1-2008; ГОСТ ИСО 14155-2-2008). В соответствии с процедурой рандомизации все обследуемые были разделены на 2 группы случайным образом, что исключает влияние субъективности исследователей, а также систематической ошибки. В качестве контроля выступали 17 практически здоровых людей.

Первая группа (группа сравнения - 45 пациентов) получала поддерживающую медикаментозную терапию (диклофенак по 50 мг/сут, преднизолон по 5 мг/сут, мето-трексат 7,5 мг/нед).

Пациентам второй группы (основная группа - 48 человек) наряду с традиционным лечением проводили курсовые воздействия импульсного низкочастотного электростатического поля с помощью многофункциональной терапевтической системы «Хивамат-200». Процедуры выполняли с помощью ручного аппликатора, который располагали попеременно с обеих сторон непосредственно в проекции ВНЧС. Длительность процедуры составляла 5 мин при частоте следования импульсов 160 Гц и 5 мин - при 60 Гц, всего по 10 мин на каждый сустав. Общая длительность процедуры составляла 20 мин. Курс состоял из 15 ежедневных процедур.

Оценку клинических, лабораторных и инструментальных данных проводили до лечения, после курса лечения, а также через 6 месяцев после окончания терапии.

Клиническое обследование включало выявление жалоб пациентов, осмотр лица, тканей и органов полости рта, определение состояния зубных рядов, пальпацию и аускультацию сустава с помощью электронного стетофонендоскопа, определение тонуса и болевых точек мышц лица и шеи, мест выхода ветвей тройничного нерва и курковых зон, изучение объёма и характера движений нижней челюсти, пальпацию лимфоузлов и слюнных желёз. Оценку активности заболевания проводили с использованием индекса ВА828, объединяющий в суммарный индекс следующие параметры: суставной индекс Ричи, счет припухших суставов из 28 суставов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), общую оценку состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале. Функциональное состояние ВНЧС оценивали по следующим клиническим критериям, предложенным Д.Х.Мамедовым (2007): степень ограничения объёма движений в ВНЧС - индекс функциональной недостаточности (ИФН, баллы 0-3); интенсивность суставного шума (ИСШ, баллы 0-3). Выраженность боли в ВНЧС при движениях нижней челюсти, в покое и при пальпации суставных головок оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Состояние жевательных мышц оценивали по данным глобального электромиографического исследования (ЭМГ-исследования), выполненного с помощью четырехканального адаптивного электромиографа для стоматологических целей "Синапсис" (Нейротех). ЭМГ-исследования мышц проводили в периоды покоя, максимального волевого сжатия челюстей и жевания, определяя временные и амплитудные показатели.

Оценку состояния микроциркуляции мягких тканей околоушно-жевательной области проводили с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ).

Исследование системы перекисного окисления липидов проводили по стандартным методикам с определением уровня ацилгидроперекисей, малонового диаль-дегида и активности каталазы, супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы.

Определение содержания цитокинов проводили методом твердофазового имму-ноферментного анализа.

Положения, выносимые на защиту.

1. Импульсное низкочастотное электростатическое поле является эффективным методом лечения синовита височно-нижнечелюстного сустава при ревматоидном артрите. Курсовое применение импульсного низкочастотного электростатического поля в комплексе с поддерживающей медикаментозной терапией способствует более выраженному регрессу основных клинических проявлений за счет восстановления микрогемодинамики и снижения выраженности липоперекисных процессов, что создает благоприятные условия для купирования воспалительного процесса в суставе.

2. Эффективность применения импульсного низкочастотного электростатического поля в лечении больных ревматоидным синовитом височно-нижнечелюстного сустава базируется на усилении процессов микроциркуляции с восстановлением объемных параметров нутритивного звена общего объемного кровотока, стимуляции компенсаторно-приспособительных механизмов биохимической природы, проявляющихся повышением антиоксидантного потенциала организма, нормализацией баланса цитокинов и развитием мембраностабилизирующих эффектов.

3. Предикторной значимостью в отношении эффективности применения разработанного метода лечения синовита височно-нижнечелюстного сустава при ревматоидном артрите обладают следующие параметры: нагрузочное воздействие на жевательную мышцу (жевание и максимальное волевое сжатие) и время биоэлектрического покоя жевательной мышцы. Наибольшая эффективность применения импульсного низкочастотного электростатического поля в комплексе со стандартным методом лечения отмечается при минимальных проявлениях интенсивности боли и суставного шума при жевании на фоне максимальных значений длительности времени биоэлектрического покоя жевательной мышцы в исходном состоянии.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности результатов исследования подтверждается проведением проспективного контролируемого сравнительного рандомизированного исследования, позволяющего получать объективную и воспроизводимую информацию, а также применением в исследова-

8

ниях апробированного научно-методического аппарата, обеспечивающего представительность и достоверность данных, корректность методик исследования и проведённых расчётов, а также аналитическими (статистическими) методами описания полученных результатов.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XX Международном симпозиуме «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии, физиотерапии, спортивной медицины и физиотерапии» (Лугано, Швейцария, 2013); Российско-итальянском симпозиуме «Актуальные проблемы физической и восстановительной медицины, бальнеологии, спортивной и термальной медицины (Искья, Италия, 2014); заседании Научно-методического совета ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России (2014).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 7 статей в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 141 странице, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 245 источника (195 отечественных и 50 иностранных), иллюстрирована 18 таблицами и 5 рисунками.

Личный вклад автора. Доля личного участия в проведении исследований составила 90 %, в обобщении и анализе полученных результатов - 100 %.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общая характеристика объема и методов исследования.

Исследования были выполнены на базе стоматологической клиники "Визи-одент" в период с 2010 по 2014 гг. под наблюдением находилось 93 пациента в возрасте от 18 до 46 лет с длительностью заболевания до 3-х лет. Все больные прошли основное стационарное лечение на базе 1-го ревматологического отделения ФБГУ "НИИ ревматологии им. В.А.Насоновой" и состояли на учете у ревматолога. Диагноз ревматоидный артрит был подтвержден результатами лабораторных и клинических методов исследования по общепринятым критериям диагностики (Насонов Е.Л. с со-авт., 2013). У 62 пациентов (67%) был диагностирован серопозитивный ревматорид-ный артрит (РФ+), у 31 (37%) - серонегативный (РФ-). Низкая степень активности (2,6< БА528 <3,2) была отмечена у 78 больных, средняя (БА828 3,2 - 5,1) - у 15 боль-

9

ных; у всех пациентов были выявлены рентгенологические признаки I-II стадии заболевания ревматоидным артритом.

Все больные имели поражение ВНЧС в виде симметричного прогрессирующего синовита с рентгеновскими признаками формирования паннуса и разрушения хряща и кости. Кроме ВНЧС на момент проведения исследования в патологический процесс были вовлечены суставы кисти, лучезапястные и голеностопные суставы, редко- плечевой и тазобедренные суставы.

Исследования были проведены с соблюдением принципа добровольного информированного согласия. В соответствии с процедурой рандомизации все обследуемые были разделены на 2 группы случайным образом, что исключает влияние субъективности исследователей, а также систематической ошибки. Первая группа (группа сравнения - 45 пациентов) получала стандартное лечение. Пациентам второй группы (основная группа - 48 человек) наряду со стандартным лечением проводили курсовые воздействия импульсным низкочастотным электростатическим полем.

В качестве контроля выступали 17 практически здоровых людей.

Методы исследования.

Оценку клинических, лабораторных и инструментальных данных проводили до лечения, после курса лечения, а также через 6 месяцев после окончания терапии. Клиническое обследование включало выявление жалоб пациентов, осмотр лица, тканей и органов полости рта, пальпацию и аускультацию сустава с помощью электронного стетофонендоскопа ЗМ (LITTMANN 3200BU), определение тонуса и болевых точек мышц лица и шеи, изучение объёма и характера движений нижней челюсти. Функциональное состояние ВНЧС оценивали по клиническим критериям, предложенным Д.Х.Мамедовым (2007).

Рентгенологическое исследование ВНЧС проводили по общепринятым методикам Schuller и Parma с открытым и закрытым ртом с использованием цифрового орто-пантомографа Kodak 8000 (Trophy). ЭМГ-исследование околосуставных мышц проводили интерференционным методом одновременно с двух сторон с помощью четы-рехканального адаптивного электромиографа для стоматологических целей "Синап-сис" (Нейротех).

Состояние микроциркуляции оценивали методом ЛДФ-метрии с помощью лазерного анализатора скорости поверхностного капиллярного кровотока «JIAKK-01» (ЛАЗМА).

Определение содержания продуктов липопероксидации (АГП и МДА) в сыворотке крови проводили методом В.Б.Гаврилова и соавт. (1983, 1988). Активность СОД в эритроцитах определяли по методу А.Ка1г, Б.Меззтео (1981), а активность каталазы в эритроцитах определяли по методике Ж.Н.Шалхаровой (1987). Содержание цитокинов сыворотке крови определяли в иммуноферментным методом с применением тест-систем фирмы «Вектор-Бест» (Россия).

Методы лечения.

Стандартное лечение синовита ВНЧС при ревматоидном артрите присутствовало во всех группах больных и включало прием диклофенака по 50 мг/сут, преднизо-лона по 5 мг/сут и метотрексата 7,5 мг/нед (в три приема по 2,5 мг через каждые 12 ч).

Во второй (основной) группе дополнительно применяли курсовые лечение ИНЭСП с помощью многофункциональной терапевтической системы «Хивамат-200» (рег.№ ФС №2006/2331). Процедуры выполняли с помощью ручного аппликатора, который располагали попеременно с обеих сторон непосредственно в проекции ВНЧС. Длительность процедуры составляла 5 мин при частоте следования импульсов 160 Гц и 5 мин - при 60 Гц, всего по 10 мин на каждый сустав. Общая длительность процедуры составляла 20 мин. Курс состоял из 15 ежедневных процедур.

Статистическую обработку результатов проводили на ЭВМ по программам вариационного, корреляционного, регрессионного анализа с помощью пакетов прикладных программ ВМБР и «51а1§гайсз».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Анализ клинической симптоматики поражения ВНЧС при ревматоидном артрите позволил установить, что характер патологического процесса в ВНЧС, обусловленный спецификой ревматоидного заболевания, определял суть симптомокомплекса данной патологии, который характеризовался высокой частотой болевого синдрома и функциональных нарушений, что подтверждается сравнительным анализом индексов функционального состояния сустава (таблица 1). В результате проведенного курсового лечения отмечен регресс практически всех клинических проявлений со стороны ВНЧС, который в основной группе носил достоверно более выраженный характер по сравнению с группой сравнения.

Таблица 1. Влияние переменного импульсного электростатического поля на частоту основных жалоб, данных клинического

осмотра и индексов функционального состояния височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с ревматоидным артритом

Симптомы Группа с равнения Основная группа

Фон После курса Фон После курса

Боль в ВНЧС: - в покое (%) - при движениях нижней челюсти (%) - при пальпации сустава (%) 22+1,7 77 ± 5,6 52 + 3,1 18 ±1,2 53 ±3,1** 44 ±2,4 23 ± 1,8 77 ± 5,4 54 ±3,3 14 ±1,0** 37 ± 1,8* ** 19 ±0,7* **

Боль в области периартикулярных мышц (%) 24+1,8 19 ± 0,9 25 ± 1,9 16± 1,1**

Суставной шум (%) 20 + 1,1 16 ±0,7 19 ±1,0 11 ±0,5 **

Нарушения функции сустава: - ограничение вертикальных движений (%) - ограничение боковых движений (%) 88 ± 6,9 55 ±3,7 72 ±4,8** 49 ±3,1 89 ± 7,3 56 ±3,8 41 ±2,1* ** 30 ±1,5 * **

Девиация нижней челюсти (%) 11 ±0,8 10 ±0,7 12 ±0,9 8 ± 0,4**

Отек суставной области (%) 9 ±0,4 7 ±0,3 9 ±0,5 6 ±0,3**

Выраженность боли (ВАШ, мм) - в покое - при движениях - при пальпации 20 ±1,1 75 ± 3,6 91 ± 3,5 16 ±1,0 51 ±2,6** 77 ± 3,9 22 ±1,2 78 ± 3,9 93 ±4,2 13 ± 1,0** 37 ±2,0* ** 43 ±2,4* **

ИФН (баллы) 1,58 ±0,18 1,11+0,05** 1,53 ±0,32 0,9 ±0,08**

ИСШ (баллы) 0,61 ±0,10 0,54 + 0,08 0,55 ±0,07 0,27 ±0,01* **

Примечание. Достоверность различий: * - с соответствующим показателем группы сравнения (р<0,05), ** - с соответствующим показателем фона (р<0,05).

Анализ частоты рентгенологических изменений в ВНЧС при ревматоидном артрите показал, что самым ранним симптомом заболевания был околосуставной остеопороз (35,5%), который может выявляться уже в первые недели развития суставной патологии (Беляева И.Б., 2007; Насонов Е. Л., 2012). Наряду с ним наблюдали атрофии и истончение субхондральной кортикальной пластинки суставных поверхностей (27%).

Через 1 месяц после лечения синовита ВНЧС нами не зафиксированы какие-либо достоверные изменения оцениваемых рентгенологических показателей. Через 6 месяцев после лечения в группе сравнения отмечается отрицательная рентгенологическая динамика, связанная с нарастанием показателей костной деструкции: на 67% возросло количество эрозий (р<0,05), на 36% увеличился индекс рентгенологического прогрессирования Ларсена (р<0,05). В основной группе отсутствовал значимый прирост аналогичных показателей: число эрозий и индекс Ларсена изменились на 9,2% и 7,9% соответственно (р>0,05). Полученные результаты указывают на большую эффективность комплексного лечения синовита ВНЧС при ревматоидном артрите с применением импульсного низкочастотного электростатического поля. Применительно к импульсному электростатическому полю механизм его протективного действия в отношении прогрессирования процессов костной деструкции предположительно мы связываем с регулирующим воздействием на процессы остеокластоге-неза.

Проведение функционального и электромиографического исследования мышц челюстно-лицевой области у больных ревматоидным синовитом ВНЧС позволило выявить нарушение координированной деятельности мышц-антагонистов, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть (таблица 2). Это связано с изменением функционирования мышц в фазе жевательного движения, о чём свидетельствуют значения биопотенциалов жевательных и височных мышц, а также суммарные значения биопотенциалов мышц-синергистов.

Результаты ЭМГ-анализа (рисунок 1) при проведении курсового лечения больных синовитом ВНЧС, позволили установить значимые различия в исследованных группах. В частности, прирост амплитуды ЭМГ-колебаний жевательной и височной мышц основной группы достоверно превышал увеличение этих показателей группы сравнения на 23 и 31 % соответственно (р<0,05).

Таблица 2. Временные характеристики ЭМГ челюстно-лицевых мышц больных ревматоидным артритом с синовитом ВНЧС

Показатели Больные РА Контроль

Число жевательных движений 24 + 2,1* 16+1,8

Продолжительность жевательного периода, с 25 + 2,3* 17 + 1,9

Время биоэлектрического покоя мышц (БЭП) Жевательные мышцы 0,56 + 0,04* 0,35 + 0,03

Височные мышцы 0,47 + 0,03* 0,33 ± 0,02

Примечание: * - достоверное отличие от контроля при р<0,05.

Жевательные мышцы

Височные мышцы

^Основная группа ®Группа сравнения

Рисунок 1 - Изменения амплитуды ЭМГ жевательных и височных мышц при проведении комплексного лечения больных синовитом височно-нижнечелюстного сустава при ревматоидном артрите

По результатам ЛДФ-метрии (таблица 3) установлено снижение исходного общего микрососудистого кровотока в околоушно-жевательной области у пациентов с синовитом ВНЧС на 26 % (р<0,05). В то же время, выявлены существенные изменения объемных показателей кровотока: снижение ООК (-20 %, р<0,05), достоверное повышение шунтового кровотока (+74 %, р<0,05) и дефицит нутритивного компонента (-43%, р<0,05).

Таблица 3. Динамика показателей базового кровотока мягких тканей, окружающих височно-нижнечелюстной сустав, при курсовом воздействии импульсного низкочастотного электростатического поля у пациентов с синовитом ВНЧС

Показатель, единицы измерения Группа сравнения Основная группа Контроль

Фон После лечения Фон После лечения

Показатель микроциро-куляции, перф.ед. 8,96 + 0,44 9,76 + 0,47 8,23 ± 0,58 10,95 + 0,51* 12,11 ±0,51

сг, перф.ед. 5,54 ±0,61 5,98 ±0,63 5,01 ±0,53 6,43 + 0,61 7,12 ±0,93

Общий объемный кровоток, перф.ед./мм.рт.ст. 828 + 84,5 866+ 100,2 820 ±91.6 1001 ± 122,1 986 + 109,7

Объемный нутрититив-ный кровоток, перф.ед./мм.рт.ст. 497,6 ±61,7 598,7 + 60,2 489,0 ±52,7 783,2 + 67,8* 786,9 ±71,6

Объемный шунтовый кровоток, перф.ед./мм .рт.ст. 330 + 29,2 266 ±19,1* 332 ±41,8 219 + 33,7* 197 ±39,1

Примечание: * - достоверное отличие от соответствующего показателя фона при р<0.05.

Оценка эффективности курсового применения ИНЭСП убедительно показала преимущества электростатического воздействия, проявившиеся в достоверном увеличении объемных характеристик нутритивного кровотока в области мягких тканей, окружающих ВНЧС, за счет усиления миогенных и эндотелиальных осцилляций мик-роциркуляторного русла. Таким образом, ответная реакция микроциркуляторно-тканевых систем свидетельствует о возросших регуляторных возможностях организма человека по нормализации микрогемодинамики в диапазоне оптимальных значений для нарастания противовоспалительных изменений в мягких тканях, окружающих ВНЧС, активации нутритивных процессов и реализации обменных реакций.

Исследование перекисного метаболизма позволило установить у пациентов с синовитом ВНЧС при ревматоидном артрите в исходном состоянии достоверно более высокую (на 36-49%, р<0,05), чем в контроле, концентрацию продуктов ПОЛ, что свидетельствует о патогенетической причастности ПОЛ к развитию заболевания.

Также нами выявлено снижение активности каталазы и супероксиддисмутазы (СОД) на 27 и 39 % (р<0,05) и повышение глутатионпероксидазы (ГПО) на 19% (р<0,05).

Проведение курсового лечения больных синовитом ВНЧС при ревматоидном артрите сопровождалось достоверной динамикой исследуемых показателей во всех группах. Но наиболее выраженные изменения были зафиксированы в основной группе, в которой рост коэффициента антиоксидантной защиты (КАОЗ) превосходил группу сравнения на 35% (рисунок 2).

□ Фон в После лечения

Группа сравнения Основная группа Контроль

Рисунок 2 - Динамика коэффициента антиоксидантной защиты у пациентов с синовитом ВНЧС при проведении комплексного лечения

Известно, что ведущая роль в реализации иммунного ответа организма в патогенезе ревматоидного процесса принадлежит секретируемым регуляторным белкам -цитокинам. В нашем исследовании в сыворотке крови больных РА по сравнению с контролем отмечались достоверно более высокие уровни ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО-а, а также ИЛ-10. Под влиянием проведенного лечения отмечено достоверное снижение содержания ИЛ-1Р, ИЛ-2и ИЛ-6, однако более выраженная динамика провоспали-тельных интерлейкинов была отмечена в основной группе.

Анализ и выделение предикторов эффективности были нами реализованы с использованием специального алгоритма статистических вычислений, предусматривающего последовательное накопление информации при исследовании вариабельности результирующих признаков (показателей, которые в наибольшей мере интегрируют клинический эффект), проведение непараметрического корреляционного анализа с расчетом коэффициентов множественной корреляции, позволяющих вычленить кластер (плеяду) взаимосвязанных параметров, и на завершающем этапе - построение уравнения множественной регрессии, в котором р-коэффициенты отражают истинный вклад каждого из показателей в конечный терапевтический результат.

На первом этапе было принято решение оценить наличие или отсутствие зависимости терапевтического эффекта, количественно представленного динамикой суммы баллов клинических проявлений заболевания. Для этой цели был применен корреляционный анализ, выполненный по алгоритмам Спирмена, не столь зависимых от характера распределения анализируемых переменных. Установлено, что наиболее выраженные коэффициенты ранговой корреляции были отмечены для показателей, в той или иной степени связанных с деятельностью жевательной мышцы (таблица 4). Этот феномен объективно подтверждается и расчетом коэффициента множественной корреляции эффективности лечения с показателями жевательных и височных мышц, значения которого составили соответственно 11=0,42 (р<0,01) и Я=0,31 (р<0,05).

На втором этапе нами проведена процедура нормирования и центрирования показателей, что объективизирует истинную долю влияния каждого из них в конечный терапевтически результат. В качестве результирующего признака выступали интенсивность боли при пальпации и интенсивность суставного шума.

Установлено, что на роль предикторов эффективности лечения синовита ВНЧС при РА в большей степени претендуют три параметра: нагрузочное воздействие на жевательную мышцу (жевание и максимальное волевое сжатие) и время биоэлектрического покоя жевательной мышцы (таблица 5). При этом наибольшая эффективность применения стандартного метода лечения, дополненного ИНЭСП, отмечалась у пациентов, у которых в исходном состоянии бьши минимальные проявления интенсивности боли и суставного шума при жевании на фоне максимальных значений длительности времени биоэлектрического покоя жевательной мышцы.

Таблица 4. Корреляционная матрица параметров, характеризующих клиническое и функциональное состояние больных синовитом височно-нижнечелюстного сустава

при ревматоидном артрите

Показатели Интенсивность боли при движении Интенсивность боли при пальпации Интенсивность суставного шума

Число жевательных движений +0,48** +0,64*** +0,43*

Продолжительность жевательного периода +0,29 +0,38* +0,30

Время биоэлектрического покоя мышц Жевательные мышцы +0,42* +0,57*** +0,59***

Височные мышцы +0,32 +0,39* +0,43*

Нагрузочное воздействие Жевание Жевательные мышцы -0,25 -0,37* -0,31

Височные мышцы -0,39* -0,51** -0,42*

Максимальное волевое сжатие Жевательные мышцы -0,44* -0,77*** -0,52**

Височные мышцы -0,11 -0,18 -0,15

Условные обозначения: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

Таблица 5. Регрессионная модель предикторов эффективности курсового применения импульсного низкочастотного электростатического поля у больных синовитом ви-

сочно-нижнечелюстного сустава при ревматоидном артрите

Кандидаты в предикторы эффективности лечения Результирующие признаки

Динамика интенсивности боли при пальпации Динамика интенсивности суставного шума

Коэффициенты уравнения множественной линейной регрессии

Ограничение боковых движений сустава - X] -0,17* -0,12

Продолжительность жевательного периода - Х2 -0,09 -0,05

Время биоэлектрического покоя жевательной мышцы - Х3 +0,22** +0,27**

Нагрузочное воздействие (жевание) на жевательную мышцу - Х4 -0,21* -0,24*

Нагрузочное воздействие (максимальное волевое сжатие) на жевательную мышцу — Х5 -0,30** -0,32**

Точность прогноза 94% 88%

Таблица 6. Отдаленные результаты лечения больных синовитом височно-нижнечелюстного сустава при ревматоидном артрите

Показатель, ед. изм. Группа сравнения Основная группа

Фон После лечения Через 6 месяцев Фон После лечения Через 6 месяцев

Боль при пальпации (ВАШ, мм) 91 ± 3,5 77 ± 3,9 83 ±4,1 93 ±4,2 43 ± 2,4* 56 ±2,8*

ИФН, баллы 1,58 + 0,08 1,11+0,05 1,26 ±0,06 1,53 ±0,02 0,9 ± 0,02* 1,07 ±0,01*

Средний показатель МЦ, пф.ед. 8,96 ±0,08 9,76 ± 0,07 8,44 ± 0,05 8,23 ± 0,08 10,95 ±0,09* 9,82 ±0,06

Коэффициент вариации, % 5,54 ±0,02 5,98 ± 0,03 5,81 ±0,03 5,01 ±0,03 6,43 ± 0,04 6,10 ±0,05

Общий объемный кровоток, пф.ед./мм.рт.ст. 828,5 ± 14,5 866,3 ± 16,2 809,3 ± 9,9 820,1 ±9,6 1001,4± 12,1 941,3 ±10,4*

Объемный нутритивный кровоток, пф.ед./мм.рт.ст. 497,6 ±9,7 598,7 ± 6,2 543,4 ±5,9 489,0 ± 5,7 783,2 ± 7,8* 695,1 ±7,3*

Объемный шунтовой кровоток, пф.ед./мм.рт.ст. 330,4 ±6,2 266,5 ±3,1 304,1 ±6,6 332,1 ±4,8 219,5 ±3,7* 291,2 ±2,9*

Коэффициент антиоксидант-ной защиты, усл.ед. 0,72 + 0,02 0,9 ± 0,02 0,7 ±0,04 0,7 ±0,02 1,23 ±0,04* 1,09 ±0,04*

Интерлейкин 6, пг/мл 36,2 ±0,91 28,1 ±0,78 30,4 ± 0,63 35,5 ± 0,84 21,4 ±0,66* 24,5 ±0,45*

Интерлейкин 10, пг/мл 24,4 ±0,31 23,5 ± 0,39 20,8 ± 0,22 24,9 ±0,29 21,6 ±0,27 22,9 ±0,24

Примечание: * - достоверное отличие от соответствующего показателя группы сравнения при р<0,05

Сравнительный анализ показателей в отдаленном периоде (через 6 месяцев после лечения), характеризующих клинико-функциональное состояние пациентов (таблица 6), позволил установить, что в основной группе наблюдается достоверные положительные изменения параметров, характеризующих индексные значения боли, функциональной недостаточности, микрогемодинамику в околоушно-жевательной области, а также состояние перекисного метаболизма и цитокинового баланса.

В заключении отметим, что методология исследования была направлена на получение достаточно большого массива данных, включающего, наряду с клиническими показателями субъективного состояния, параметры объективного обследования пациентов (показатели микроциркуляторного русла, перекисного окисления липидов и факторов антиоксидантной защиты, концентрация цито- и хемокинов, рентгенологические данные). Сформированная на его основе матрица для специальных методов статистического анализа позволила оценить достоверность изменений показателей в процессе лечения, а также выявить информативные предикторы эффективности применения разработанного лечебного комплекса.

В этих условиях полученные новые научные факты соответствовали ключевым принципам доказательной медицины и позволяли с высокой степенью достоверности судить о терапевтическом потенциале комплексного подхода к лечению больных си-новитом ВНЧС при ревматоидном артрите на основе курсового воздействия импульсного низкочастотного электростатического поля.

Выводы

1. Под влиянием комплексного применения импульсного низкочастотного электростатического поля регресс клинических проявлений у пациентов с синовитом ви-сочно-нижнечелюстного сустава при ревматоидном артрите носил достоверно более выраженный характер по сравнению с аналогичной группой больных, получавших медикаментозное лечение: снижение интенсивности боли при движениях и пальпации на 53 и 58% (в группе сравнения на 32 и 16%), индекса функциональной недостаточности сустава на 47% (в группе сравнения на 28%), уменьшение интенсивности суставного шума на 51 % (в группе сравнения на 11%).

2. Комплексное применение импульсного низкочастотного электростатического поля у пациентов с синовитом височно-нижнечелюстного сустава при ревматоидном артрите вызывает достоверное повышение клинической эффективности на 25-57 % по сравнению со стандартной терапией. Выраженность корригирующего эффекта во многом обусловлена ростом микроциркуляторной перфузии на 33 % на фоне существенного перераспределения объемных показателей перфузии с шунтового звена на нутритивное за счет снижения тонуса прекапиллярных сфинктеров и прекапиллярных метартериол на 42 % и повышения функциональной активности микроваскулярного эндотелия на 26 %.

3. Применение импульсного низкочастотного электростатического поля ограничивает накопление в плазме крови вторичных продуктов липопероксидации на 1622 % и повышает активность каталазы на 26% и СОД на 17%. Рост активности факторов антиоксидантной защиты, ограничивая патологическое влияние свободноради-кальных реакций на соединительную ткань сустава, повышает устойчивость саноге-нетических реакций организма в обеспечении клинической эффективности рассматриваемой схемы комплексного лечения синовита височно-нижнечелюстного сустава при ревматоидном артрите.

4. В основе эффективности курсового применения импульсного низкочастотного электростатического поля лежит плейотропное действие физиофактора, вазотроп-ный, противоотечный, противовоспалительный, анальгетический, трофико-регенерирующий эффекты которого синергично направлены на усиление клинической эффективности и пролонгацию ремиссии ревматоидного синовита височно-нижнечелюстного сустава.

5. Выявление основных предикторов (кластер функционального состояния жевательной мышцы: интенсивность боли и суставного шума при жевании, время биоэлектрического покоя жевательной мышцы) комплексного применения импульсного низкочастотного электростатического поля у пациентов с синовитом височно-нижнечелюстного сустава при ревматоидном артрите и сформулированные на их основе решающие правила прогноза эффективности выступают методологической основой определения показаний и противопоказаний к применению физиотерапевтиче-

ского фактора, а также выбора наиболее оптимальной схемы лечения данной патологии в соответствии с принципами доказательной медицины.

6. Оценка клинико-функционального статуса пациентов с синовитом височно-нижнечелюстного сустава при ревматоидном артрите через 6 месяцев после комплексного лечения доказывает превосходство применения импульсного низкочастотного электростатического поля над стандартной схемой лечения на 24-49%.

Практические рекомендации

1. Для повышения эффективности лечения пациентов с синовитом височно-нижнечелюстного сустава при ревматоидном артрите целесообразно применять методику курсового воздействия импульсного низкочастотного электростатического поля.

2. Импульсная электростатическая терапия проводится с применением многофункциональной терапевтической системы «Хивамат-200» (рег.№ ФС №2006/2331). Процедуры выполняли с помощью ручного аппликатора, который располагали попеременно с обеих сторон непосредственно в проекции ВНЧС. Длительность процедуры составляла 5 мин при частоте следования импульсов 160 Гц и 5 мин - при 60 Гц, всего по 10 мин на каждый сустав. Общая длительность процедуры составляла 20 мин. Курс состоял из 15 ежедневных процедур.

3. Противопоказаниями к применению импульсного низкочастотного электростатического поля при лечении синовита височно-нижнечелюстного сустава при ревматоидном артрите являются: острые инфекции; инфекционные заболевания кожи; туберкулез в активной фазе; злокачественные опухоли, не подвергавшиеся радикальному лечению; тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации; беременность; электронные имплантируемые приборы (пейсмекеры и пр.).

4. Сохранение эффекта от применения импульсного низкочастотного электростатического поля в течение 6 месяцев позволяет рекомендовать проведение курса терапии не реже 2 раз в год для поддержания более длительной ремиссии заболевания.

5. Разработанные рекомендации могут быть использованы в стоматологической практике, в лечебно-профилактических учреждениях терапевтического профиля,

реабилитационных центрах, отделениях восстановительного лечения, санаторно-курортных учреждениях, в учебном процессе ВУЗов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ашуров К.И., Гринин В.М. Состояние околозубных тканей у больных ревматоидным артритом и лиц без соматической патологии // Клинические исследования. -2011. -№2.-С.31-36.

2. Симонова М.В., Буляков Р.Т., Адилханян В.А., Тумасян Г.С., Ашуров К.И., Гранин В.М. Роль системных факторов в высокой интенсивности кариеса зубов и его осложнений // Российский стоматологический журнал. - 20Ю.-№ 6.-С.16-19.

3. Ашуров К.И., Гринин В.М. Состояние околозубных тканей у больных ревматоидным артритом и лиц без соматической патологии//Росснйскнй стоматологический журнал. - 2011.-№ 4.-С.5-6.

4. Ашуров К.И., Гринин В . М., Матросов В . В ., Булавинцева Ю.С. Особенности обращаемости пациентов и нагрузка врачей-стоматологов на пародонтологи-ческом приёме // Вестник медицинского стоматологического института. - 2011, №1. - С.49-50.

5. Ашуров К.И., Гринин В.М., Буляков Р.Т., Матросов В.В., Булавинцева Ю.С. Структура заболеваний пародонта на терапевтическом стоматологическом приёме //Российский стоматологический журнал. - 2012.-№ 2.-С.46-47.

6. Нагорнев С.Н., Ашуров К.И., Рыгина К.В., Фролков В.К., Пузырева Г.А., Кончугова Т.В. Влияние импульсного низкочастотного электростатического поля на динамику клинико-функционального состояния височно-нижнечелюстного сустава у больных ревматоидным артритом // Физиотерапевт. - 2014. - № 5.- С.32-41.

7. Фролков В.К., Нагорнев С.Н., Ашуров К.И., Рыгина К.В., Шандицев A.A., Кончугова Т.В. Предикторы эффективности немедикаментозной коррекции клинико-функционального состояния височно-нижнечелюстного сустава у больных ревматоидным артритом // Курортная медицина. - 2014. - №6. - С.31-36.

8. Ашуров К.И., Нагорнев С.Н., Рыгина К.В. Микроциркуляторные эффекты импульсного низкочастотного электростатического поля в комплексном лечении больных ревматоидным артритом височно-нижнечелюстного сустава // Актуальные проблемы Восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии./ XX Международный симпозиум. Лугано, Швейцария, 2013. - М., 2013. - С.10-11.

9. Нагорнев С.Н., Ашуров К.И., Рыгина К.В. Влияние комплексного применения импульсного электростатического поля на показатели перекисного метаболизма у больных ревматоидным артритом височно-нижнечелюстного сустава // Российско-итальянский симпозиум " Актуальные проблемы физической и восстановительной медицины, бальнеологии, спортивной и термальной медицины". Искья, Италия, 6 октября 2014г. - М., 2014. - С.15-16.

Список сокращений

АГП - ацилгидроперекиси

ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав

ИБ - интенсивность боли

ИЛ - интерлейкины

ИНЭСП - импульсное низкочастотное электростатическое поле

ИСШ - интенсивность суставного шума

ИФН - индекс функциональной недостаточности

КАОЗ - коэффициент антиоксидантной защиты

ЛДФ — лазерная доплеровская флоуметрия

МДА - малоновый диальдегид

МЦ - микроциркуляция

ПОЛ -перекисное окисление липидов

РА - ревматоидный артрит

СОД - супероксиддисмутаза

ФНО - фактор некроза опухоли

ЭМГ - электромиография

а - среднеквадратичное отклонение

Заказ № 224. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru