Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Имплантанты с направленными действиями для реконструктивной хирургии сосудов (экспериментально-клиническое исследование)

ШИИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР х

I МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. И.М. СЕЧЕНОВА.

На правах рукописи УДК 616.13-77

ДРОНОВ Анатолий Федорович

йшлаетатн';0 направленными действиями для рекдйотруктпшой хирургии сооудов Сэкспвршёнтально-юшническое исследование)

■•л с ■ ,

14.00.27 - хирургия

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирурпш

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Моопш - 1У90

Работа выполнена в I Московском ордена Ленина и ордена Труп вого Красного Знамени медицинском институте им.И.М.Сеченова.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Г.С.Кротовский; доктор медицинских наук, профессор А.Б.Шехтер.

Официальные оппоненты:

Лауреат Госудерственной премии, академ: к АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор М.И.Перельман;

Лауреат Государственной премии, член-корр.АМН СССР, до-тор медицинских наук, профессор А.В.Покровский;

Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Н.Б.Доброва.

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследова-тальский клинический институт им.М.Ф.Владимирского.

Защита диссертации состоится " ".................1990 г.

в........часов на заседании Специализированного СоЕота Д.074.05.

при I Московском медицинском институте им.И.М.Сеченова (Москва, ул.Б.Пироговская, д.2/6).

Автореферат разослан " "...................1990 г.

С диссертацией можно.ознакомиться в библиотеке I Московски уеди/тинского института им.И.М.Сеченова (Москва, Зубовский бульве д.37/1>

Ученый секретарь Спэгу" газированного совета,

П.А.РОМЗКОЯ

Общая характеристике работы

Актуальность проблемы. Для реконструктивной хирургии сосу-)в характерен постоянный поиск ковнх сосудистых заменителей, зторый обусловлен ростом и "омолояением" сосудистой патологии, юширением показаний к оперативному шешательству у лиц старчес-эго и пожилого возраста с тяжелите сопутствующими заболевашя-я, увеличением количества повторите операций, "хирургическим" "анатомическим" отсутствием аутососудов (вен и артерий). Отме-ается относительный роот осложнений в виде тромбозов и иагное-ий конструкций, которые приводят при неоказании своевременной омощи к развитию прогрессирующей ишемии, возникновению артерн-льных кровотечений, потере конечностей и инвалядизашш (Вахи-ов В.В., IS85; Леменев В.Л., 1968; ПокроБеккй A.B., 1989; lurlel X. et al. , 1988; Quinones--Bll(îrtch W.l. et al. . 1988; Schellock I. et al., 1988; Olsen P.S. et al., IS88). Так, что ipodmta реконструхкгявной хирургии сосудов не только медицияе-сая, но и социальная.

Успех Боостаноютелышх операций в раннем п отдаленном гю-хяеонерадкошюм периоде зависит не только oï до - и кятраолера-чпоиного обследований, оперативкой техника, медикаментозного лечения, но и от конструкции и качества протезов я трансплантатов. (Доброва Н.Б., 1969; Петровский Б.В., X5S0; Искровский A.B., 19Я0; Белоусов О.С., 1980; Князев И.Д., 1281; Лебедев Л.В., 1987; Леменев З.Л., 19-38; Courtier Д., 19Ь8; Patel K.R., 1988; Treixan G.S., 138R; Schneider P.A., 1988; Wolson H.G., ISE8).

A.B. Покровский (I£69) в отчетного программном докладе "0<_— стояьие сосудисто:" ¿«¡эургии в СССР" на BceccmsEoß а^гмхирургч-чсской KonJepsHmn: привел сравнительные данные по сказана*) ан-гкоч-фургтескоП попэщц в СССР и СЖ. отмечытс, что .чояетэст-ю вое. г а но ^ те w t пя ь'хтждьтъ э СИ1\ з Г279 по 1923 гг. вез-

росло с 260000 до 553000. В СССР - страна с большим населением чем США, в 1987 году выполнено только 22000 первичных в 10?0 л ■ игорных реконструктивных операций с исподьзоваигем оосудисгкх имплантатов. Автор относит к первоочередным трудностям j оказг ши своевременной ангиохирургической помощи отсутствие достатс ного количества и качества сосудистых заменителей. Следует oti. титъ, что в США ежегодная потребность во всех видах сосудистю имплантатов составляет 550000 экземпляров (Sandmann W., 1953; Muller-Wiefel Н., 19Б6). Так, что разработка hcbik имплантато: является актуальной задачей.

Вое существующие в настоящее время сосудистые заменители можно разделить на три группы: I) синтетические, 2) комбиниро заякке, 3) биологические. Синтетические протезы изготовляются из нитей инертных полимеров и характеризуются различным переп тением нитей и велюровым покрытием. Наибольшее расиространени за рубежом получили протезы Гор-Тек. Однако, многие асследова ли ( Zemit R.R., 1984; Hall H.G., 1985; Schneider P.A., 1963) таи, что они не могут заменить аутовену, особенно, в области суставов. Кроме того, в них отсутствует оптлмальяое сочетание между "хирургической или шплантадисшюй" и "биологической ш . фибробластической" порозкостью, что приводит к не разрешим противоречиям между хирургическими и биологическими требован: ми, предъяшяемшш к конструкциям синтетических протезов. Б i бшшроваклых протезах ати противоречия многие авторы ( Хшгь-кин A.M., Дроков А.О., 1970; Weaelowsky S.A., 1365; ülelley ' 1983) питались разрешить путем создания конструкций, состоя:;:

из синтетотесксго каркаса и растворила компонентов. Следят

i

опмгггь, что различные типы комбинированню: "аолурассасяв^-юш™хся" сосудистых протезов, яолЕчество гсторих ' о*п

значительно возросло, не вышли за рамки экспериментальных лабораторий. Биологические шплантаты в ангиохирургии представлены аутогенными (вея», артерии), аллогешшли (веян, вены пупочного канатика), ксеногешшми (солкографт - П) трансплантатами. По данным Кошнова В.В., Травина A.A. (1976) в 10!? случаев большая подкожная вена бедра имеет рассыпной тип строения и не мояет бить использована для выполнения реконструктивных операций. Варикозное расширение, перенесенный тромбофлебит или использование её раньте для операции ещё больше увеличивает дефицит применения этого материала. Считается, что "свободных" артерий достаточной ддияы и диаметра в человеческом организме не существует. Применение алло- и ксеиогешшх трансплантатов ограяичэно в связи о их ишуннши свойствами. Для их снижения многие исследователи (Ермаков В.В., 1980; Покровский A.B., 1980; Беличекко И.А., 1980; Бухуа Н.К., 1980; Лебедев Л.В., 1987; Toad H.D., 1966; Lie T.S. , 1971) предлагают различные варианты иммуиопрессивдого воздействия, методы обработки и консервирования. Кроме того, многие из них не отвечают прочностным характеристикам, которыми обладают протезируемые артерии.

Тромбозы сосудист ix заменителей, их нагноения являются одним из самых грозных осложнении при реконструктивных операциях, часто ведущих к утрате органа :uia конечности, или даже смерти

больного. По данным ряда исследователей (Вахидов В.В., I9C5; «

Петровский Б.В., ISLß; Moszczynska С., 1981}; Schellack I., 1988) подобные осложнения составляет от 3 до 7%, при повторных операциях их количество достигает 93. Тхор С.Н. (1989), Шалимов А.А (1989) считают, что ежегодно 10^ больных требуш повторных расширенных восстановительных даеиательств.

Таким обрс.зо:л, всё многообразие конструкций к модификаций

оосудастнх заменителей, которыми располагают ангиохирурги в настоящее время, не имеют пластического .материала, который бы отвечал в полной мере требованиям сосудистой пластают. До сих пор нет единогласия в выборе имплантатов применительно к зоне реконструкции, резистентных к атеросклеротическому процессу, к инфекции. Сформулированы, но не реализованы на практике требования к антикоагулянтнш и антибактериальным имплантатам и путям снижения юс иммуногеннооти. Они доетш обладать не только устойчивостью к инфекции, но и создавать терапевтически эффективные концентрации антибиотиков и антисептиков в перипротезной ткани, спс ообогвовагь овоей конструкцией :: глноценному фор,шрованив ггх внутренней и наружной капсул, быть тромборезистентннми, особешо в раннем послеоперационном периоде. Не учитывается биомеханическое соответствие между имплантатами и протезируемыми артериями, т.е. не реализуется тезис, выдвинутый Лебедевым Л.В. (1975) "Каждому сосуду - свой протез", который правомочно дополнить и "и в каждой конкретной клинической ситуации". Этот принцип базируется на эволюции - процессах фило- и онтогенеза и подтверждается в прар де различиями в количественной и качественной структуре сосудов различных бассейнов, т.е. в законе единства структуры и функции Кроме того, отсутствуй; единые информативные оценочные критерии в условиях экспериментальной патологии, максимально приближенно к клинической практике.

По нашей идее и выработанной в начале исследования райоче? концепции решить эти проблем» возможно■следующим путем: во-первых, ооздаяке сложных многокомпонентных конструкций тпиантато: состоящих из синтетического каркаса и растворимого компонента (например, коллагена) - носителя гепарина, аютбкотиков, а при необходимости других лекарстваишос веществ, которк;: розорбирунс

в организме в заданные сроки замечается собствекшми тканями и во времени освобовдает в процессе лизиоа активные лекарственные средства, как местно, так и в общее русло крош; во-вторых, оо-блодением принципа биомеханической и структурной "оптимальности", заключающейся в максимальном сохранении волокнистой стромы артерий, оставшейся после комбинированной ферлентко-химической обработки; в-третьих, в снижении их иммуногеялости за счет удаления из сосудов кяеточнюс элементов, мембранных и водорастворимнх бел-:юв и дополнительного структурирования альдегидами.

Решению этих мзаодологических, теоретичеогхх, практических и социальных вопросов посвящено данное исследование.

Цель и задачи исследования. Основной цс..ь.з работы является создание и экспериментально-клиническая оценка новнх видов им-плантатов с направленшш действиями для пластики периферических артерий и реконструкции сосудов в условиях инфицированной раяы, составления на них медико-технической документации в внедрение в клиническую практику.

Для достияегсиг поставленной цели исследования были сформулированы следующие ключевне задачи:

1. Разработать комбинированную $ерментативно-химическую методику обработки артерий, обеспечивающую сохранение естественной структуры а архитектоники коллагенових и эластических волокон. Исследовать при физиологических уровнях напряжения упруго-дефор-

о

мативние характеристики имплантатов и артерий, предполагаемых дул протезирования. Обосновать конструкцию антибактериальных сосудист их протезов.

2. Определить влияние структурирования альдегидами коллагена на время его резорбции в организме. Устаношть зависимость 1.;е;."ду температуре;! гидротермического сокращения и сроками колла-геколчзиез.

3. Изучить условия комплексообразования коллагена о гепарином и антибиотиками, методы их введения в состав имплантатов, а также исследовать их пролонгированный терапевтический эффект.

4. Исследовать иммунологические свойства коллагена, его комплексов и модифицированных ксенотронсплантатов.

5. Изучить в условиях экспериментальной патологии (алиментарный холестериновый атеросклероз и инфицированная рана) резистентность модифицированных ксеиотрансплактатов к атеросклеротв-ческому процесоу и антибактериальных сооудиотнх протезов к инфекции и их влияние на течение раневого процеооа.

6. Усовершенствовать методику выполнения первичных и повтор-

1»

них реконструктивных операций, разработать и обосновать новый комбинированный забршинкый доступ к аорто-подвздошной зоне.

7. В клинических условиях оценить функцию модифицированных ксеногенннх артериальных трансплантатов, помещенных в подвздолшо-бедренно-подколенно-тибиальну® позиции и антибактериальных сосудистых протезов в условиях повышенного риска нагноения, а такке возможность их сочетания при реконструктивных операциях на двух уровнях.

Научная новизна. Разработаны оригинальные способы получения артериальных коенсгенных трансплантатов и антибактериальных ан-тибиотикосодеркащих протезов, а также комбинированный забршия-ный доступ для реконструктивных операций т.а аорто-подвздошной зове, защиденные б-ю авторскими свидетельствами на изобретения в СССР и 3 патентами во Франции, Канаде, Италии.

Впервые исследована степень резистентности к атеросклероти-ческому процеооу ксеногекных артериальных трансплантатов и лавсановых протезов в условиях алиментарного холестеринового атеросклероза. Установлено, что глубгна поражения имплантатов атеро-

склеротическим процессом зависит от скорости и полноцекнооти восстановления субинтимального слоя, выраженности в нем дистрофических изменений и упруго-деформативных свойств протезов. Определение предложенного коэффициента биомеханического соответствия* ш.'.еет важное значение в выборе предлагаемой зоны использования разрабатываемых сосудистых имплантатов.

Впервые в конструкции имплантатов реализовано сочетание ан-тикоагулянтности и антибактериальное«!, определена терапевтически эффективная концентрация гепарина, антибиотиков меотно и в общем русле крови.

Впервые на большом клиничеоком материале (137 больных) ври сроках наблюдения более 5 лет прослежена функция армированных ксеногенннх артериальных трансплантатов, помещенных в аорто-бед-ренно-подколенные, бедренно-подколешше и бедренно-тибиалыгае позиции, а также их сочетание о другими пластическими материалами (синтетические и антибактериальные сосудистые протезы). У больных с повышенным риском нагноения определена терапевтическая эффективность от применения антибактериальных и антибиотшсо-содержащих сосудистых протезов.

Впервые проведен расчет предотвращения экономического ущерба на медикаментозные затраты, сокращения коГ.ко-дня в отделении реанимации и отделении.стационара с момента операции до выписки у больных, оперированных на аорте а подвздошной зоне из лапаро-томии и разработанного комбинированного доступа.

Разработанные принципы, условия и методы введения лекарственных вещеотв в состав коллагена сосудистых имплантатов посяу-

* Коэффициент биомеханического соответстшт (КБС) - отношение дефоплатпвшсс характеристик сосудистых имплантатов к анало-гичнш показателям артерий предполагаемой зоны пластики при физиологически уровнях напряжения.

кили теоретическим обоснованием получения препаратов и изделий с направленными действиями для других областей медицины. Некоторые из них разрешены Фарлакопейным комитетом для медицинского применения и защищены авторскими свидетельствами на изобретения в СССР (* 561564, бшл. Л 22 от 15.06.77; » 602185, бтл. » 14 от 15.04.78; » Ш3105, бшл. * 34 от 15.09.84).

Практическая ценнооть работы. На разработанные модифицированные артериальные коеногенные сосудистые трансплантаты (АКС) ооотавлены и утвервдены медико-технические требования и разрешены их клинические испытания (протокол № 4 от 25.12.84). Приемка

опытного образца АКС по приказу Р 40 МЗ СССР от 30.12.86 состоя-

с» . •

лась 4-5 января 1987 г. (Акт Т. 10.0.008.736 от 06.01.87). Комиссией по инструментам, прибором и аппаратам, применяемым для искусственного кровообращения и в сердечно-сосудиотой хирургии, Комитетом по новой технике МЗ СССР АКС рекомендован к медицинскому применению и промышленному выпуску (протокол Л 4 от 21.06.88), инструкция по применению АБС утверждена Главным техническим управлением МЗ СССР от 10.10.89.

По теме диссертации составлены и опубликованы (1986, 1989гг) два методических указания, утвержденных МЗ СССР. Фрагменты работы экспонировались в 1979 и 1988 гг. на ЕДНХ СССР и награждены двумя серебряными медалями (удостоверения № 10366, 30983).

Разработанные и изученные е эксперименте АКС трансплантаты и антибактериальные сосудистые протезы внедрены в лай ораторы "Экстренной хирургии сосудов" при кафедре хирургических болезней

ß 2 П лечебного факультета I ШИ им. И.1Л. Сеченов^, в институте хирургии им. A.B. Вишневского АМН СССР, в институте им. Н.В.Скли-фасовского, в институте сердечно-сосудистой хирургии им. А.К.Бакулева, в ШЦХ АМН СССР, в ГКБ № 7 и № 71 г. Москвн и излагаются в курсах лекций студентам I ММИ и врачам ВДУВ.

Имплантатн с направленными антикоагулянтными и антибакте-риальннми действиями являются полноценными сосудистыми заменителями и могут применяться в клштке как самостоятельно, так и в сочетагаш между собой и с другими пластичеокими материалами.

КБС является объективным показателем, характеризующим функциональные свойства протезов и трансплантатов. Исследование "сосудистых заменителей в условиях экспериментальной патологии позволяв" адекватно выявить закономерности морфофункциональной их адаптации.

Апробя.ция работы. Основные положения диссертации отражены в докладах ХХУШ Всесоюзного съезда хирургов (Москва, 1965) на Научной конференции "Вопросы неотложной траалатологии и хирургии" (Тшень, 1Э66), на Всесоюзном симпозиуме по проблеме "Отдаленные результаты применения полимерных материалов - в эадопро-тезировании" (Москва, 1969), на 1У симпозиуме "Физико-химия крахмала и крахмалопродуктов" (Москва, 1974), па Клинической секции АМН СССР но проблеме "Коллагенопластика", "Достижения и перспективы .примене*тя материалов из диспергированного коллагена в хирургии" (Москва, 1976), на П Всесоюзном съезде протозоо-логов "Медицинская-протозоология" (Ташкент, -1976), на П Всесоюзном симпозиуме "Ранние проявления тканевой несонЗестимости" (Москва, 1976), на Вссс0юз1г'1- кок[еренци'и "Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний сосудов" (Москва, IS77), на П Всесоюзной конфере!пцш по сердечнс-сосудис'той хирургии (Рига, 1978), на П Республиканской научно-практической конференции по хирургии (Саранск, 1978), на Ш Всесоюзной конференции сердечно-' сосудистых хирургов "Актуальные вопрос!; хирургического лечения пороков сердца и магистральных сосудов" (Горький-, 1981), па Г! Всесоюзной паучпо-техшнеской конференции "Проблемы техники

в медицине" (Томок, 1983), на Всесоюзной конференция "Актуальные вопросы организации, профилактики в хирургического лечения полезнее магиотральнах сосудов" (Москва, 1985), на У Всесоюзной конференции оерцечно-сосудиотцх хирургов (Вильнюо, 1986), яа Ш Воеооюзноы съезде хирургов (Ташкент, 1966), на Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения больных о окюпо виями артерий каша конечностей" (Рязань, 1987).

Основные положения диссертации отражены в 34 публикациях, в одной монографии, двух методических указаниях, в 6 авторских свидетельствах на изобретения в СССР, в трех патентах во Франции Канада, Италии, а также в проспекте ЭДНХ СССР.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на отрагощах, состоит из введения, двух частей, вкяюч<йщих 6 глав, заключения, практических реко- _ мендаций, выводов, приложения. Работа иллюстрирована 54 таблицами, фотографиями, схема! , рисунками, ангаограммами, доппяе-рогреммами. Указатель литератур включает работ отечествен-ннх и зарубежных авторов.

Диссертация напиоана в монографическом плане, что обусловлено многоплановостью, разносторонностью исследование и поставленными в ней задачами, объединенными единой цель». Работа выполнена на большом лабораторном, вкспериментальноы (247 крно, 46 ».юрских ованок, 230 кроликов, III ообак) и клинической (137 боль кых) материале о использованием информативных методов исследования: физико-химических, биохимических, биомеханических, иммунологических, коагулогичеоких, бактериологических, токоикологичео-ких, морфодогичеоких, общеклинических, ангиографкческих, интра-операционной електромагнитной флоуыетрии, ультразвуковой доппле-рографии, математических способов обработки (по Фишеру-Стыэден-ту, Урбь..у, Стрелков?, Плохинскому) количественных результатов, применяемых избирательно в каждой главе дои решения в ней конкретных задач.

Содержание работы

I. Материал и методы исследования.

Для получения имялантатов с направленными действиями в ре-конотруктишой хирургии сосудов использовали 1-2^ растворы коллагена, полученные из гольевого спилка (ТУ 17-820-72) по методам Е.В. Минкияа, И,С. Шестаковой (1962) и Л.П. Истранова (1978), сонные артерии крупного рогатого скота, оинтетические протезы (СЛУ 30-12700-64), крупноячеистую сетку "Поретан" (ИХВС АН УССР). Согласно рабочей концепции коллаген в составе антибактериального протеза должен находиться в виде пленки и губки. Пленки для исследования получали методом свободного испарения или обезвоживания ацетоном, а гуоки на сублимационном аппарате чехословацкого производства ЛЗ-9 при температуре -30-35°С и давлении 4 мм рт.от. С целью максимального сохранения коллагеновых и эластических волокон артерий определялась оптимальная охема протеолиза о использованием трипсина, папаика, панкреатина, протосубтилина (активность 300 ед,/г при рН 7,5), прототерризина (250 ед./г при рН 8,0), терризина (300 ед./г при рН 3,5). Количество оксипрояина и эластина в стенке артерий после- ферментации определяли по методу н.г. 81е£еташ (1958). Для структурирования биологической части сосудист!« имплантатов, увеличения сроков их резорбции в организме применяли глютаровый альдегид, диаладегид крахмала, формальдегид. Гепарин и антибиотики вводили в состав антибактериального протеза в раствор коллагена непосредственно перед их изготовлением, а в модифицированные ксеноартерии в просвет, используя разность осмотических сил.

Биомеханические с ьо Ист га. Предел прочности при растворении> удлинение при разрыве измеряли на динамометре Поляни, упруго-дефор&тивине иокаэате^и при ¿изиздсгаческих уровнях напряжения

ка универсальной испытательной машине "In3tron-602I". Воего изучено 1067 образцов (пленки, имплантати, артерии).

Температуру сваривания или гидротерогческого сокращения (Т„„ °С), показатель структурной стабильности или дубления, био-

OS*

логических образцов размером 2 х 3 х 0,3 мы определяли в микроскопе (х20) при подъёме температуры в специальной кювете со скоростью I град/мин (Истранов 1.П., 1966). Исследовано 397 образце-

Токсикологические исследования модифицированных ксекотранс-плаятатов после протеолиза, коллаген-гепариновых и антибиотико-вых комплексов óvu^i проведены к: 30 кроликах, 80 крысах самцах о определением СОЭ, оостава периферической крови, общего белка, фракций альбумина (Lj, Ig. Р» 7), остаточного азота, плазменной холинэстеразы, гистамина, а также характер перитрансплантацион-ной реакции тканей.

Морфологическая структура артерий после протеолиза, сосудистые имплантаты после пластики артерий в эксперименте и клинике в различные сроки, их внутренняя поверхность изучались в световой, влектронноы (JEB - 100 В) и растровом (РЭМ stereocan) микроскопе. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином, пикрофуксшок по ван Гизопу, орсеином на эластику, серебром по Гомери, тсусуи-диновым синим, Суданом Ш.

Иммунологические свойства коллагена, коллаген-гепаринового я антибиотиковых комплексов изучали методом анафилаксии на 16 морских свинках (3 образца) и 21 кролике. Степень анафиламячес-кой реакции оценивали по Зильберу. У кроликов в момент введения разрешающей дозы записывали АД и дыхание. йммуногенные свойства модифицированных ксенотраноллантахов исследовали мзтодом кпнзти-чоокого титрования комплемента в ауталогичноЗ сывороточной спсте

ме (Скурко В.И., Сочнсв A.M., 1974) на 20 кроликах при сроках наблюдения 12 недель. Всего произведено 156 измерений.

Антикоагулянтт.'з и тромборезистентнне свойства. Выход гепарина из состава коллаген-гепаринового комплекса в антибактериальнои протезе в воду, 0,9?J раствор ЫаС1, CHgCCGH, плазму определяли по разнице между вводили« и высвобождающимся антикоагулян-тои спектра!отометричесгаш (с Азуром А) методом на аппарате СФ-tO при длине волга/ 590 ммк и о помощью тромбоэластогрефта, характеризующей все три 1-ази свертывания кропи. Агрегацию тром-боцитоз изучали фотометрическим методом (ФЭК-М), кривые записывали на самописце КСП-4*. Для исследования использовали богатую тромбоцитами плазму (.20000 в мл). Адгезивные свойства коллагена определяли по изменению количества тромбоцитов, скорости оседания по Mocchi 1.(1958), механической резистентности по Iurgena К. (1954), индексу адгезии по Чепурову А.К. (1973) и методом витальной лшинисцентпоЯ микроскопии по Маркосян A.A. (1973). Всего проведено 377 исследований.

Трсмоорезистентные свойства синтетических, комбинированию: коллагеносодержаицк ангикоагуляпттк протезов, модифицированных фергдентообработанных Kce.4oaprop.iii и гепаршшзацию их внутренней поверхности изучала после пластики аорты у 15 собак. Через 45 минут после восстановления кровотока протезы извлекали, ка внутреннюю поверхность наносили тонкий слой углерода и серебра и исследовали в РЗМ с увеличением 20 и 20000 раз.

Антибактериальные свойства коллаген-антибиотиковых комплексов изучали методом стандартных дисков по зоне задержки роста микробов к биологическим методом диффузии в агар с использованием цилиндров (ВКМ2-58570), а также лунок СЛГГУ 42.3898-70). Пленки и губки лслуч.-ли .ю 25 раствора коллагена, к которому

при постоянном перемешивании прибавляли один из антибиотиков (пенициллин, стрептомицин, тетрациклин, мономицин, линкомицин, гентаыиция) из расчета 200 ВД на I мг сухого веоа коллагена. Стандартные антибиотики для исследования били получены в ГИСК оно логических препаратов им. Л.А. Тарасевича. Из пленок специальны* шаблоном вырезали диски. Антибактериальная активность комплекса, подвергнутого различным воздействиям, моделирующим технологические условия изготовления антибактериальных протезов, изучали методом дисков в отношении staphylococcus aureus ж 75, Proteus vulgaris, Escherlhia colt, Paeuflomonaa aeruginosa. Оценку количественных соотношений взаимодействия коллагена с те-

I»

трациклияом и гентамицином проводили методом равновесного диализа. Прочность связей и сохранение активности антибиотика в комплексе изучали в опытах с " j ратным" равновесным диализом, а также при инкубации отвсржденного комплекса в различных элюируищкх средах, аролонгированный эффект коллаген-тетрсщиклинового и кол-лаген-гентаыицинового комплексов в виде дубленых и не дубленых губок и пленок изучали путем их имплантации 100 кроликам и 100 крыоам (из расчета 300000 ед. тетрациклина, 10 и 50 мг геятами-цияа на I кг масон животного). В контрольных сериях аналогичное количество антибиотиков вводили внутримышечно на 0,25* растворе новокакна. Кровь и перитрансплантациояные ткани забирали в сроки до 21 оуток. Метод диффузии в агар пс~валял дать количественные и качественные характеристики антибиотиков как местно, так и в общем русле крови.

0ЩШ ШМН ИЗГОТОВЕШШ СОСУДИСТЫХ И.ШАНТАТ0В С

направленными действиями.

Артериальные ксеногенкые сосудистые (AKC) трансплантаты. На мясокомбинате забирали после ветергларпого контроля сошгае

артерии крупного рогатого скота. В лаборатории производили механическую очистку от паравазальной клетчатки, промывали проточной водой и экстрагировали водорастворимые белки солевыми раствора!,от. Ферментацию артерии терризином (активность 300 ед/г., рй 3,5-4) осущестатгли при 37°С и соотношении фериент - оубстрат 1:50 (контроль протеолиза - отсутствие в стенке артерий всех клеточных элементов). Проводили повторную промывку проточной водой и экстракцию буферными нейтральными солензли растворами (контроль -отсутствие белков в экстрагирующей жидкости по реакции Лоури). Трансплантаты структурировали в альдегидах (контроль - температура гвдротерлического сокращения Тсв 75-80°С). Затем гепаршш-зировали внутреннюю поверхность (контроль - метахромазия 2/3 толщины). Проверяли герметичность трансплантатов, определяли размеры и помещали на хранение и стерилизацию в раствор глгатарового альдегида <контроль - трехкратные отрицательные посевы).

Антибактериальные сосудистые протезы. Протезы получали путем импрегнации вязаного лавсанового картаса с хирургической или шплантационной порозностыо 5-0 л/мин. коллаген-гентамициновым комплексом до образования на ого наружной поверхности на всем протяжении слоя толщиной 2,5-3,0 мм. Гентамицина-сулв^ата брали 13 расчета 0,5 г на I г сухого остатка коллагена. Протезы одева-ш на тефлоновые стержни соответствующего диаметра. Всю конструк-да> замораживали до температуры -40°С и помещали в камеру субли-лационной сушки. После с пчашш процесса сублимации, стержни язвяекали, а на внутреннюю поверхность наносили коллаген-гепари-ювнй комплекс (1,2 ед гепарина на I мг сухого остатка коллагена). 1ротезы структурировали в парах формалвдегида до Тсв> 75-78°С, а штем проветривали от его остатков. Протезы упаковывали и подвергали стерилизации гамма-квантами в дозе 2,5-Ю4 Гр.

функция и морфофункциональная адаптация кодифицированных артериальных ксеногенных оосудистнх (АКС) и лиофшгазированнюс трансплантатов изучена на 40 собаках при пластике аортн и сонных артерий. Выполнено три серии опытов. В I контрольной серии (12 опытов) для пластики аорты попользовали ли сфияизированные . коенотраноплантатн, во П - <18 опытов) АКС, в Ш - (10 опытов -20 реконструкций) сонные артерии замещали АКС трансплантатами. Перед выведение» животных из эксперимента з сроки до 2,5 лет про изводили ангиографию. На аутопсии изучали состояние регионарных лимфоузлов, овязь окружающих тканей о наружной поверхностью. Пре параты исследовались макро- и мгкроакопически.

г»

Резистентность к атеросклеротическому процессу модифицированных артериальных ксеногенных сосудов (АКС), аутоаоргалышх, аутовенозянх траноплантатоь л лавсановых протезов была изучена в условиях экспериментального алиментарного холестеринового ате-рооклериза. Воспроизведение атеросклероза у кроликов вызывали путем ежедневного скармливания животным по 100 мг кристаллического холестерина на I кг массы в течение трех месяцев. Отработка экспериментальной патологической модели осуществлена на 12 кроликах с исследованием биохимического анализа крова и морфологического изучения аорты. Основные эксперименты выполнены на 47 кроликах, которые были разделены на две группы. В I - (31 от атеросклероз вызывали через 3 месяца пос е пластики лавсановым протезом, составным аутовенозным (левая почечная вена) и ауто-аортальным (резецированная аорта) и АКС трансплантатами, во Я -(16 опытов) аорту замещали на фоне развитого атеросклероза, вызываемого в течение 3 месяцев. Максимальный срок фушсциояирога-ния имшшнтатов 5 месяцев. Биохимические исследования лигщдоз и белков сыворотки крови (общий холестерин, бета-лппопротецдн.

триглицериды, обдай белок, альбумины) проводились ка машине " Аиго-апаШег 12/60" фирмы Тес1т1соп, США. Макропрепарата окрашивали Суданом Ш и изучали микроскопически. Всего выполнено 1227 исследований.

Резистентность к инфекции антибактериальных гентамицинсодер-хвщх протезов и их влияние ка течение раневого процесса бшга изучена у собак ка модели инфицированной раны. Было выполнено три серии опытов. В I - контрольной (20 животных) пластику аорты осуществляли антибактериальным: протезом в асептической ране, во П - (23 опыта) тем же протезом в условиях инфицированной раны, в Ш - (10 экспериментов) аорту замещали лавсановым протезом в тех же условиях, как и во II оерии. Модель эксперимента инфицированной раны состояла из двух этапов. На первом осуществляли за-бршинный доступ к аорте, внесение 3*10^ микробных тел отафило-кокка № 75, ушивание раны. На втором - через 24 часа производили туалет раны и пластику аорты. После операции за животными вели клиническое наблюдение, ежедневно производили посевы из операционной раны в течение 10 суток и определяли чувствительность высеваемой микрофлоры к антибиотикам, входящим в состав протеза (217 определений). Изучали состав периферической крови (С0Э, количество лейкоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов, лимфоцитов) в течение 30 суток, производили прижизненную аоргографию (40 исследований), препараты исследовали макро- и микроскопически.

Клиническое изучение антибактериальных протезов. Оперировано 9 больных в возрасте от 38 до 73 лет с окклюзиями в аорто-под-вэдошо-бедренно-подколешшй зоне. У всех больных имелся влажный процесс, 1г~1У стадия г/лемии нижних конечностей. У четырех пациентов бита одна конечность. Производились посевы аз ишемических

язв в лимфатичеоких узлов во время операции (120 исследований). Всем больным до операции производилась транслшбаяьная аортогра-фия на ангиографичеокой. установке "Trlodoros optlmaílc" производства ФРГ. Антибактериальные протезы применены у 3 пациентов при бифуркационном аорго-бедреннсм, у 6 при одностороннем аорго-бед-•репном шунтировании. В 6 случаях верхняя реконструкция сочеталась о бедренно-подколеннш протезированием артериальным ксеногенным сосудистым трансплантатом.

В основу клинического изучения артериальных коеногенных сосудистых трансплантатов положен материал по обследованию и хирургическому лечению 137 больных с оккяюзионкнми поражениями в аор-

то-подвздошо-бедренно-подколеиной зоне. Из оперированных больных у 100 выполнены первичные и у 37 повторные операции. В группе по-вторнооперированных пациенти ранее было выполнено у 18 (48,65$) -одна, у 9 (24,32$) - две, у 8 {21,62%) - три, у 2 (5,49$) - четыре реконструктивных операций,, Мужчин быяо 135 (98,54$) к 2 (1,46$) аекщщш. Возраст пациентов составлял от 36 до 73 лет, средний -54,4^3,2 года. Ера ангиографическом исследовании окклвзионнне процессы при первичных (100) и повторных (37) операциях выявлены в бедренно-подкоденном 48 (35,04,1!) и 24 (17,51/0, бедренно-тиби-альнсм 21 (15,33$) и 9 (6,572), одностороннем подвздошно-бедрен-ноы и бедренно-подколенном 20 (14,50$) и 3 (2,19$), двухстороннем аорго-подвздошном и одностороннем бедрен э-подколениом II (8,03$) и I (0,73$) сегментах соответственно » Все больные до операции имели различную стадию ишемии: 8 (5,84 - ПБ), 61 (44,53 - П, Ш), 59 (43,07 - 1), 9 (6,57$ - Ш, 1У). Из 137 больных артериальные ксеногенные сосудистые трансплантаты помещены в бедренно-подколер-но-тибнальные позиции, у 28 при реконструкции на двух уровнях в сочетании с лавсановыми протезами и у ? единым блоком из аорты в

подколенную артерии. Адекватность реконструкции во всех случаях контролировалась с использованием электромагнитной флоуметрин (685 измерений). В необходимых случаях производилась антеропера-ционная ангиография на рентгеновском аппарате 1УР-18 производства ГДР (57 исследований). В послеоперационном периоде в ороки более 5 лет у 29 больных выполнена контрольная ангиография. При контрольных посещениях всем больным производилось ультразвуковое допплерографическое исследование на автономной сиотеме "Вазо-скан -VI." (Великобритания), работающая в режиме постоянного излучения о частотой ультразвука от 2 до 10 мгц. Мы использовали частоту 4 мгц, обладающую лучшим проникновением, для обследования бедренных и подколенных артерий и 8 мгц для артерий отоп,

2. Собственные результаты.

А. Модификация физико^мехаяичеоких и биологических свслств коллагена и сонных артерий.

Использование нативного коллагена в виде пленки и губки в составе антибактериального протеза не возможно, т.к» во влажной среде они быстро переходят в раствор. В исследовании было установлено, что под воздействием альдегидов модифицируются физико-механические, биологические свойства коллагена, которые проявляются в увеличении мехмолекулярннх связей и его структурной стабильности (табл. I). Выявлено, что чем выше температура га-

О л

цротермического сокращения (Тов °С), тем длительнее не наотупа-зт коллагенолизис (рис. I). Этот факт объясняется образованием иежмолекулярнох связей, устойчивых к агрессивной среде организма. Прочность этих связей зависит от природы альдегида я количео-гва альдегидных групп в их молекуле. Показатель гвдротермичеоко-[•о сокращения я шлется основополагающим, т.к. по нему еще до им-¿лаитацки иокно предснааать ъреия наступления резорбции коллагена

в организме. Применительно для наших целей целесообразно использовать пары формальдегида и глюгаровый альдегид.

Влияние вида альдегидов, условий структурирования на

ороки резорбции коллагеновнх пленок и развитие пери-

трансплантационных тканей. „

Таблица № I

Вод альдегида Условия структурирования Гтемпература ги-!Время ре-I дротершческого} зорбции »сокращения 1(сутки) НТсв. С) ' ( Реакция | тканей 1

ДАК Шгенка структурированная в ВД р-ре - 64,0 * 1.0 75-78 и + *

32 введено в 1% р-р коллагена 57,1 ± 1,0 50-6 " 4+ >

ГА Пленка структурированная в Ь» р-ре 73,3 * 2,0 80-85 « + «

введено в 1% р-р коллагена 60,5 * 1,0 60-70 " ++ "

ФА 32 введено в 1% р-р коллаге на 70,3 ± 1,1 50-55 " +++ "

Примечания: ДАК - диалвдегид крахмала, ГА - глотаровый альдегвд, ФА - формальдегид. Реакция " + " - слабая, " ++ " -умеренная, " -нч " - сильна«.

В опытах показано, что облучение гамма-КБантами в дозе 2,5-10^ Гр о целью стерилизации коллагеновкх пленок губок, существенно не влияет на их основные свойства (Т0Б °С, прочностные показатели, пористость и поглощение) и обеспечивает их абсолютную стерильность.

Пористость и влагопоглощение кэллагеновой губки зависит от концентрации коллагена в раотворе, чек выше его концентрация, тем ниже ати показатели. Это объясняется тем, что в одном и том

ае объёме губки на конечном этапе находится разное количество белка. Для наших условий наиболее оптимальным был 1% раствор коллагена. Один сиэ такой губки способен поглотить 3000 весовых частей воды. Это свойство было использовано для дополнительной пропитки антибактериального протеза раствором линкомицина при пластике аорты в условиях инфицированной раны.

Зависимость сроков коллагенолизиса и темперетуры гадротермичесного сокращения (Тсв °С) от времени структурирования в альдегидах.

Рис. I. А - коллагеновая пленка, Б - пленка с гепарином.

С целью максимального сохранения естественной структуры каялагеноых и пластически, волокон артерий проведено исследование по определению влияния различных ферлектов на физико-механические показатели а биохимический их состав после протеолиза (табл. Р.).

Физико-механические в биохимические показатели артерий после протеолиза.

Таблица й 2

Характер«-;Толщина отика на- [отенки териала | (мм)

iw»»» Ivrumua Состав на 100 г сухой Предал проч-.Удлине-» ткани

ности njñ ¡кие при-1*^"" -

{разрыве¡оксипро-}ала- {оксипро-

разрнве (го/мм2)

J (О ¡ЛИН

!

(отин ¡лин эла-{ {отина

Еативкая артерия

Обработка:

Протооуб-тияш

П^отори-Терриэин

1,15 г 0,04

460 ? 25

280 г 13

1,06? 0,02

0,7В? 0,03

0,19? „440 ? 21 0,01

150 ? 8

2,60,02

2,40,03 2,3? 0,02 2,5* О,Oí

7,26? 43.0? 0,19 0,9

9,13? 0,12 Ю.О? 0,9 12,3? 0,07

36,1?

0,9

36,7?

38,7* I.I

2,3t 0,06

1,53* 0,04 1,56? 0,03 I.92Í 0,06

Наилучшие результаты достигнуты при использовании терризияа В этом олучае прочностные показатели незначительно отличались от исходных, хотя толщина стенки уменьшалась более чей в 5 раз. Наблюдалось увеличение содержания окоипролина артерий, что свидетельствовало об увеличении доли коллагеновых и удалении других сопутствующих белков. Снижение эластина, по сравнению с исходными показателями, объясняется его очисткой от примесей коллагена, на что указывает уменьшение количества оксипролика з пластине.

В ходе всего технологического процесса из артерий удается удалить до 24,водорастворимых белков продуктов протеолиза. Окончательное содержание коллагена по оксипролину составило до властина до 38% (определение по Гранту). При морфологическом исследовании отенкв артерии после протеолиза состояла аз ориентированных коллагеновых и эластических волокон.

При выполнении биомеханических исследований мы пришш к выводу о недостаточности абсолютных показателей прочности и упру-

гих свойств того иди иного вида трансплантатов для оценки их пригодности в сосудистой хирургии. Необходима сравнительная оценка биомеханических свойств изготовляемых сосудистых заменителей о аналогичными показателями сосудов предполагаемой зоны пластики, для которой изготовляется данный трансплантат или протез. Для объективизации этого положения в ходе исследования была разработана методика определения коэффициента биомеханического соответствия (КБС), который логично укладывается в биологический принцип оптимальности структуры и функции.

Проведенные исследования показали, что ксеногешше артериальные трансплантаты (ферментооОработаиные) обладают прочностными свойствами, почти в три раза превышающие подобные показатели бедрешшх артерий человека. Однако по КБС в зоне нагрузок, соответствующих естественному напряжению в артериях человеческого организма, разработанные ксеногеяные артериальные трансплантаты наиболее полно соответствуют бедреннш артериям человека и могут быть оцепени с биомеханической точки зрения как полноценные со-судистне заменители.

Б. Антикоагулянтнне и тромборезистентние свойства антибактериальных протезов и артериальных ксеногешшх сосудистых трансплантатов.

Придание сосудистым заменителям антикоагулянтности, проявляющейся как местно, так и в целом в организме, является перспективным набавлением в со: ании имплантатов с направленными действиями.

Проведенное исследование показало возможность комплексооб-разования коллагена с гепарином в широких пределах рН. Количественное взаимодействие коллагена с гепарином зависело от концентрации алт^коагулянта (от Г- до 500 ед./мг) в реакционной смеси 1!

1« раствора коллагена. Показано„ что по мере повышения количест ва гепарина в коллагене возрастало количество поглощенного анп коагулянта в абсолютных цифрах. При концентрациях до 20 ед. на I иг коллагена он полностью связывался с коллагеном, а при бол] ших концентрациях адсорбировался на реконструированных воловдаз Предельного насыщения коллагена гепарином в наших опытах доотш не удалось, что свидетельствовало о высокой реакционной емкост! коллагена. Душе условия комшлзксообразовакия наблюдались при кислом значении рН (2,3), что объясняется взаимодействием элек-троот|вдатвльша сульфатных групп гепарина с положительно заряженными в кислой среде макромолекулами коллагена, с

Для оценки прочности коллаген-гепаринового комплекса и ан-тикоагуяянтности проводили его инкубацию в различных средах: вс де, изотоничеоком и гипертоническом растворах, 0,5 М уксусной кислоте, ацетоне, плазме крова в течение 7 суток. Такой обширга набор различных агентов обусловлен тем, что все они использовались в технологии изготовления протезов и оценке их антикоагул? тности. Проведенное исследование показало, что выход гепарина ив комплекса происходит пролонгирование. На динамику высвобожд! ния антикоагуляята существенное влияние оказывает концентрация гепарина и структура комплекса. При небольших концентрациях гепарина (2-5 ед/мг) максимальное его количество выходит на 3-4 день инкубации. При больших количествах он определяется в элш-рувдих средах уже в первые часы инкубации.

При инкубации комплекса в плазме крови наблюдались изменения тромбоэластограымы (ТЭГ), степень выраженности которых зав; села от концентрации гепарина в комплексе. При ковдентрацки гепарина от 0,5 до 2,5 ед/мг нэблвдали вьгра;::енкый местный аико; гуляционннй аффект, который выражался в удлинении времени "г" I

"к™, и снижении максимальной амплитуды (Ма) ТЭГ.

Определение степени распластывания тромбоцитов на коллагено-вых пленках, содержащих различное количество гепарина, показало, что большие его концентрации (до 500 ед/мг) способствуют гинерад-гезии тромбоцитов, их агрегации и вязкому метаморфозу. На дубленых коллагеновых пленках отмечалось не только количественное уменьшение адгезии тромбоцитов, но и сохранение их первоначальной формы и отсутствие псевдоподий. Эти явления обусловлены величиной поверхностной энергии, которая изменяется в результате структурирования альдегидами и введением различного количества гепарина. Наилучшими тромборезистентными свойствами обладают пленки, содержащие 1,2 ед аа 1 иг коллагена.

&ля изучения тромборезиотентных свойств артериальных ксено-генных сосудистых трансплантатов, импрегннрованных изнутри гепарином, антибактериальных протезов с внутренней гепариносодерка-щей коллагеновой пленкой, синтетических протезов и консервированных в 0,5,1 растворе формальдегида применена методика растровой электронной микроскопии в условиях острого эксперимента. Было показано, что наиболее выраженными тромборезистентшаш свойствами обладают гепариш1зирош!ише протезы и трансплантаты, что проявлялось е единичной адгезии и агрегации тромбоцитов.

Изучение свертывающей и антисвертнваадей системы крови при пластике аорты гепариносодеркащнми антибактериальными протезами и ксеногешшми артериальными трансплантатами выявило умеренный пролонгированный гипокоагуляцкошшй аффект.

Таким образом, наличие в коллагене иктившос функциональных групп, сложная молекулярная структура, склонная к образованию фибрилл и волокон, способствуют как х-илическому связыванию гепарина, уак и ¡иооцЗщш его на свое:! поверхности с сохранением фарла-КСЛОГИЧОСКОЛ} а^ПСИ'М.

В. Антибактериальные свойства сосудистых протезов.

Создание антибактериальных сосудистых протезов на первом этапе потребовало изучения возможностей и условий образования комплексов коллагена с антибиотиками. Постоянно изменяющаяся чувствительность микробной флоры к антибиотикам, возможность их сочетания для усиления эффекта, определило поиск и характер исоледо-ваши, учитывающий технологию изготовления антибактериальных протезе и их конструкцию.

При добавлении к раствору коллагена пенициллина, стрептомицина, тетрациклина, мономишка, гентамицина, ликкомицияа с последующей воздушной и ¿»четоновой суС;ой и структурированием альдегидами были получены коллагеновые пленки. Антибактериальный эффект изучали методом стандартных дисков. Было показано, что все антибиотики, ва исключением пенициллина, сохраняли бактериостатичес-кий эффек"\ Применительно к нашим целям практический интерес представлял вопрос на сколько прочно удерживается антибиотики в составе коллагена в зависимости от ионной силы различных экстрагирующих агентов (физиологический раствор, 0,2 М уксусная кислота рН 2,7, цвтратно-солянокисдый буфер рН 3,2, нитратная плазма), ^-тледовшше показало, что в этих жидкостях происходит частичное пролонгированное освобоздеяие антибиотиков. Установлено, что чем выше исходная концентрация антибиотика в коллагене, тем длительнее процесс выхода. Время элвдия, а та:ше интенсивность её зависит от рН элшрувдих растворов. В растворе с кислыми зкачениями рН отчетливо выражено увеличение количества освободившегося из комплекса антибиотика и удлинение времени элицик до 72 часов. Количественный анализ результатов дассоциации отверсаденного комплекса свидетельствует о том, что не ес^ количество антибиотика, введенного в него, высвобоедастся при шшубаша в растворах. Ди-

наши» выхода антибиотика из комплекса по многим позициям напоминала эти процеооы в коллаген-геьариновом комплексе. Полученные результаты позволяют считать, что антибиотики в комплексе находятся в менее и более связанном состоянии. Менее прочно связанный антибиотик быстро диссоциирует в растворы. Прочно связанный для этого требует разрушения комплекса. Это предположение подтвердилось в опытах по инкубации коллаген-антибиотикового комплекса в плазме крови. Полученные данные показали, что в результате 6-дневной инкубации наблвдаетоя постепенный лизис коллагзновой губки. В перше сутки из комплекса дносоциировало до 70$ антибиотика. В последующие оутки выход его снижался. Однако, на 5 оутки, когда комплекс заметно терял свою отруктуру, вновь наблюдалось увеличение количества антибиотики в плазме.

Содержание гентамицияа в общем русле крова и окружающих тканях после-имплантации коллагсн-гентамицпноЕой губки (при п» ю, р^.0,05).

Таблица № 3

Доза | гента- ) ^

Концентрация генташцина »кгАлл (К - м) 3 1 5- ! 7 ! 10 |

мицина |час | часов! сутки! суток! суток! суток! суток}суток! сутки

(контроль)

мг/кг

губка 10 мг

50'мг/кг *губка

0,66т 0,45т 0,41* <0,1 0 0 0 0,017 0,02 0,03

<0,1 <0,1 <0,1 0,41± 0,35- ОДТЬ 0,36± 0,06 0,01 0,001 0,006

О о

о о

Бмг .0,26* 0,35* 0,24± 0,24± 0Д5± 0,8± 0,9* 0,46* 0,2* 0,14' 0,01 0,003 0,001 0,002 0,002 0,Об 0,04 0,02" О,О01 0,0£

50 мг/кг

Концентрация гептамкцина в окружающих тканях.

Содержание генгамицмна б сб;цеи! русле крови з перитрексплннтациоя-ть'х т/^нях оирйделячк мстудст»: даТЛузии пр;: шшгантащж губки кро-

0

О

2В

ликш и крысам. Данные представлены в таблице К 3. Из таблицы видно, что гэяташщая определялся в незначительных концентрациях в общем русле крова в течение 7 дней. При внутримышечном введении аналогичной дозы (контроль) он падкостью иочезал из 1.рови в течение 6-12 часов. В то ае время а экстракте тканей окружающих ишдаштая в достаточно высоких терапевтически аффективных концентрациях Сохранялся на протяжении 21 суток.

На основании исследования можно предположить, что преимущественная местная концентрация генгамидана будет способствовать бояее бнотрому купированию разьития локального инфекционного процесса.

Г. Иммунологические свойства биологической части сосудистых шшлалтатов.

Планируемое юшничеокое использование модифицированных артериальных ксеяогешшх сосудистых (АКС) трансплантатов и антибактериальных коллахеяооодержаодх протезов диктовало необходимость изучения их иммунологических свойств. Для оценки всего иммунного комплекса •АКС трансплантата использована методика кинетического титроваяия комплемента в аутсяогичяой сывороточной системе. Опыты бшш выполнены на кроликах, которым в бршную полость имплантировали фериентосбработанкые и нативные лиофилизированные ксе-ногеняые артерии. Кровь для исследования забирали в сроки до 12 недель. Изменение в системе комплемента в ответ на пересадку коеногешпос артерий (в % к исходу) представлены на рисунке ,'! 2, где (АКС) модифицированные артериальные ксеногеняые и (ЛТ) нативные ласфшшзированные трансплантаты. Результаты исследований были подзергдуты статистическому анализу по мгч-одике определения достоверности раатечпд адух рядов регреосии. Алгоритм методам рас с лтш. не ксмагч^стЕбтШх йрцзшгков прч мзлнх ¡-.омплек-

сах„ Дщщые позволили обнаружить различия среднего уровня протекания двух процессов и степень их ¿епараллаяьности.

Отмечалось в сроки наблвдения до 4 недель достоверно непараллельно протекание иммунных процеосов, развивающихся после имплантации изучаемых материалов (р<0,05). Эти данные наглядно иллюстрируются на графике № 2, где в ответ иа подсадку диофилк-. зированных трансплантатов наблэдается выраженное потребление гадил емеота. Максимальный уровень его снижения отмечается на третьей неделе, что можно расценить как наступление иммунного криза. Подобных явлений при подсадке АКС траношгаятата яе наблюдалось.

Таким образом, полученные данные свидетельствует о тем, что гоядуногенность артерий после комбинированной ферлентативно-хаиичеокой обработки и структурирования альдегидами (повышения резорбциошюй устойчивости) снижается до границы неопределимости и позволяют рассматривать их как практически инертный в иммунном стношешот пластический материал.

Дяя определения пкмукогеяности коллагена, коллагеп-гепарн-

нового и антибиотиковье комплексов использовали метод анафилаксии на морокшс свинках и кроликах. Этот метод достаточно информативен а монет бить документирован путем записи АД, частоты дыхания и забора биопсиШюго материала.

В опытах при имплантации коллагена и его комплексов введение разрешающей дозы практически ее вызывало анафилактической реакции (падение АД, ослабление дыхания) у большинства животных, хотя метод активной анафилаксии является одним из наиболее чувствительных биологических иммунологических тестов. Возможно, это овязанс с тем, что при медленном лизисе коллагена (результат структурирования альдегидами) оовобовдаются подлороговые дозы антигена, оказывающие десекскбшшзирувщее действие. Сомнительная или слабая реакция анафилаксии после трехкратной сенсибилизации раствором коллагена может быть результатом отщешения от его макромолекулы телопептидов в процессе растворения коллагена в кислой среде.

Изучение белковых фракций крови крыс и кроликов, которым был имплантирован коллаген, показало на достоверное отсутствие (< 0,001) увеличения 7-глобулинов (иммуноглобулинов). Изменения в региональных к месту имплантаций коллагена лимфоузлах ыакрофа-гальной реакции в синусах, плазматизация в фолликулах и, особенно, в мякогяых шнурах не были строго специфичными, т.н. они имели меото и в контрольных сериях, где животным наносили операционный разрез. .

Таким образом, коллаген и его комплексы с лекарственными веществами о биологической и иммунологической точки зрения могут быть пригодными для ооздаяия ыгалантчтов с направленными до£ст-вигми и прикенензя в клинике.

Д. Пластика аорты я сонных артерий артериальными ксеногон-ными сосудистыми и лиофилизированными траясплактатами.

В исследовании использованы разработанные АКС трансплантаты и нативнне лиофилизированные оонные ксеноартерии. Результаты на пластике аортн и сонных артерий биологическими трансплантатами представлены в таблице № 3.

Плаотика аорты и оониых артерий биологическими трансплантатами.

Таблица № 3.

в ¡Трансплан-ц/п !татн |К-во рекон-}струк. -| Проходимость -|Т|юмбо- -ТАневриз-1 ^Разрывы ¡мы |

I Лиофилизиро- 2

ванные 12 6 I 3

П АКС 18 18 - _

Ш АКС 20 16 4 — —

. Было выполнено 3 серии опытов. В I п П сараях завещали брш-ной отдел аортн, в Ж сонные артерии. В лиофиягзиро:яанжлс трансплантатах уже с. первых дней после операции появляются прязнакж иммунной реакции, которая характеризуется проникновением з их стенку лимфондных клеток и нейгрофилышх лейкоцитов. Среди лимфоцитов преобладали крупные бластные фор.ш и плазматические клзт-ки. Отмечалась выраженная шгазматизация региональных лимфслгазс-кех узлов. Уже в течение первой недели наступает разрушение клеточных элементов лиофштзиро ванных траношгантатоз, деструкция волокнистых структур. К 9 месяцам после операции (еслп не произошло разрыва или тромбоза) в месте пластики остается литль крайкз истонченная стояка собственно лиофилиоированного трансплантата, окрудетаал грубой соединительной кал сулой.

При' пересадке артериальных ксеногзнята. сссудисшх трансплан-

татов наблвдается лишь незначительно выраженная инфильтрация ней-трофилышми лейкоцитами. Появляющиеся к концу второй недели отдельные лимфоидно-плазматические инфильтраты не распространяются на отенку коенотрансплантатов, а располагаются перлвазалтчо во внсвь образующейся наружной соединительнотканной капсуле. Менее выражена в этой серии была реакция региональных лимфоузлов. Такой эффект практически полного отсутствия кшдунного конфликта ара пересадке АКС трансплантатов мы объясняем двумя взаимосвязанными и ззакмоопределяющими обстоятельствами. Бо-первых, снижением иммуно* лшооти трансплантатов в процесое обработки за счет фер- -ментативного разрушения клеточных элементов и устранения продуктов протеодиза и водорастворимых балков путем поэтапного экстра-атирования в солевых растворах. Во-вторых, повышением отруктурной стабильности (резорбционяой устойчивости) трансплантата за счет обработки альдегидами. Это обеспечивает сохранность волокнистых структур без значительной перестройки собственно касдаген-эласти-чеокого каркаса трансплантатов в сроки наблюдения до 24 месяцев.

Результаты проведенных биомеханических, тромборезиотентных, иммунологических, морфологических и клинических исследований позволяют считать пригодным для практики пластическим материалом артериальные дсекогенные сосудистые трансплантаты.

Б. Исследование резистентности к атеросклеротическсму процессу артериальных сосудистых, аутоартериальных, аутовенозных трансплантатов и лавсановых протезов в условиях холестеринового атерооклероза.

Для адекватной оценка пригодности сосудиотых шаншито.юв ш-б±иш вкопераиеинальная медаль максимально прибигранная к клинике. Выбор модели обусловлен тем, что сооуквспу заменлтлли в ™е-ловечэсяш ергаяизка раке ила поздно лроггодат чэиез стадию аа?-рсок.ароза а это зяагочт телько от иогг^&най (тгаиа, гте^хусгло-

ротическая окклюзия) и возраста пациентов.

С этой целью выполнено две группы опытов на кроликах. В I -атеросклероз вызывали через 3 месяца после пластики аорты модифицированными артериальными коеногенными сосудистыми (АКС). аутоар-терийльяши, аутовенозными трансплантатами и лавсановыми протезами. Во П - реконструкцию аорты осуществляли теш же имшгантатами на фоне воспроизведенного атеросклероза.

Адекватность модели оценивали на основании макро- в микроскопического изучения аорты и наиболее стабильно проявляющихся показателей липидного состава сыворотки крови: общий холестерин, р-липопротепдн, триглицервды. При сопоставлении морйологических изменений о результатами биохимического исследования крови установлено, что у одних а тех же животных в большинстве случаев наблюдается корреляция мезду уровнем гиперппшдекии и степенью ате-росклеротического поражения аорты.

В исследовании было установлено, что АКО трансплантаты полностью не эндстелгзируигся к б месяцам после операции. В то же время в синтетических протезах фогмироваяие внутренней капсулы к атому сроку заканчивается. Макропрепараты АКС трансплантатов, ' окрашенные Суданом Ш, были полностью свободны ст липовдозянх изменений в зоне эндотелизации, в то же время в лавсановых протезах липовдозяке поражения обнаруживались на всей поверхности, несмотря на полную их эндотелизацаю. В протезах преимущественное накопление липддов происходит в соединительнотканном слое авот-тимы л субэядотелиальнои слое. В АКС трансплантатах подобные явления обнаруживаются в не эндотелизироваынкс участках яа голод-нах собственно каркаса трансплантата.

В аутовег-озных трансплантатам к 6 мосяцам поело опера'лш обкаругаватася внргдешсае дистрофические изменения, уокливаащде-

ся в условиях атеросклероза. Все слои стенки пересаженной вены подвергаются лапоидозяш изменениям, вплоть до образования атеро-матозных бляшек. В аутоаоргалькнх трансплантатах атеросклероти-ческие поражения были не шее, чем в остальной части бри лой аорты и гораздо никв, чем в аутовенозных трансплантатах.

В результате исследования были установлены следующие общие закономерности атерооклеротичеокого поражения всех имплантатов: во-первых, формирование неоиятимы зависит от условий, в которых оно протекает; на'фоне атеросклероза оно задергивается к нарушается; лл)-еторкх, полноценность неоинтимы,, выраженнооть дистрофических изменений в ней определяет резистентность того или иного имплантата к атаросклеротическому процессу; в-третьих, формирование неоинтимы качественнее происходит в "пульсирующих" биологических щщдантатах, обладающих более оптимальным коэффициентом биомеханического соответствия, к которым относятся артериальные косногеннне оооудастыё трансплантаты.

X. Пластика аорты антибактериальными протезами в инфицированной ране и в условиях повышенного риска нагноения в 'клинике.

Бьио выполнено трн серии експериментов. В I (20 опытов) ш:а-«тику аорты производили антибактериальными гентамицинсодертащими протезами в асептической ране. Во П - (23 опыта) теми же протезами в инфицированной ране, в Ш - (10 опытов) лавсановыми протезами в тех ле условиях, как и во П серии.

Результаты исследований показали, что все животине в Ш серил погасли от кровотечения в течение 2 недель после операции. Во П серии подобные осложнения воэн. ки в четырех случачх из 23. исадедовадие состава периферической крови пока-ало, что к моменту • реконструг-ида: iчерез сутгя госло "ялэоенпя ¿¡¡Г.егцта'! поли',"", от-

во лейкоцитов возрастало о 10,7*2,17 до 23,8*0,24 (р<0,0Г) и двркалооь на высоком уровне до 14 сухок. Лейкоцитоз характеризовался увеличением содержания нейтрофилов, особенно палочкоядерных и иных форм. Наблюдалось увеличение СОЭ (3,9^0,92 - исходное и 26,ЗгЗ,84 мм/чао на I сутки после операции), которое постепенно сникадось до исходных величия к 30 суткам наблюдения (р<0,001). Операционнне раны, особенно в первые сутки, имели вое типичные признаки воспаления.

При посевах раневого отделяемого в первые 3-5 суток в 50,7$ случаев выделялся стафилококк, процент высеваемооти которого к 6-Э суткам снижался до 10%. К этому времени намечалась тенденция к появлению вторичной инфекции (протея, кишечной палочки', палочки сине-зеленого гноя), высеваемой из свищевых ходов. Все выделяемые микробы и их ассоциации были чувствительны к коллагек-гента-мвдиновому комплексу; за исюшчеяаем протея и палочки спнэ-зеле-пого гноя - к коллаген-линкомициновому комплексу. Пооевы из пери-протезных тканей и протеза не давали роста начиная с 10 суток, а с поверхностных слоев с 20 суток. По нашему мнению, быстрое микробное очищение раны наступает в результате высоких местных концентраций гентамицина, входящего в состав антимикробного протеза и линкомицина, которым во время операции пропитывается губчатая его часть.

При гистологическом исследовании установлено, что "вживление" антибактериальных протезов заключалось во врастании пери-протезной ткани в его поры после лизиса наружной коллагеновой губки. Формирование внутренней капсулы происходило со стороны анастомозов сосудистыми ояеиеитгшм и соодинитпльной тканью из наружной КЕПсулы. Полная эндотелизация наступала через 12 меся- ' дер, что не. 2-3 месяца позднее, чем в есезткчеспих условиях.

Зо

Ввдвияутая нами концепция механизма воздействия коллаген-антибиотиковых комплексов на инфекционный процесс и реализояан-•ная в конструкции антибактериального протеза, подтвервдекная теоретическими и экспериментальными даными, позволила при лшть антибактериальные гентамицинсодержащне протезы у 9 больных с высоким послеоперационным риском нагноения. Все больные имели протяженный оккнюзиошшй процеос, локализующийся в аорто-подвздошно-бедренно-подколешой зонах. Повышенный риск нагноения подтверждался наличием влажного гнойно-некротического процесса, лимфангоитом, региональным лимфаденитом. Из язв высевались ассоциации -стафилококков и кишечной палочки, а интероперациогшо из 17 лкм-фоунлов в 12 вццелялся эпидермальный стафилококк. Показанием к операции во всех случаях: была угроза потери единственной иди обеих конечностей. Положительный эффект при использовании антибактериальных протезов достигнут в 7 случаях, из них только у 2 пациентов наблвдалось поверхностное нагноение в облаоти окарповско-го треугольника. При показаниях антибактериальные протезы сочетала о артериальными коеногешшли сосудистыми трансплантатами в оедренно-нсдколешюй позиции.

Мы полагаем, что в условиях повышенного рцска нагноения конструкции необходимо: наряду о реконструкцией удаление очага, т.е, выполнение малых ампутаций; максимальное включение артерий в зоне реконструкции; определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам и, в первую очередь, входящим £ состав протеза. Местный антибактериальный эффект сосудисто!« протеза необходимо дополнять иктероперационлСЙ пропиткой губчатой его части совпе-стамш сягиблотяког,] и общей антиби.тикотерапиеЛ.

3. Результаты применения артериальных кееногеняшс сосудистых трансплантатов в бедрекло-подколешгой поетции.

Артериальные коеногенные сосудатсне трансплантаты были использованы у 137 больных, из них у 100 пациентов при иервичных и 37 при повторных операциях. АКС трансплантаты в 130 случаях применены в бедренно-подколеяной и бедренно-тибиалькой позициях, у 7 больных они использованы единил блоком кз аорты в подколенную артерию с ре имплантацией глубокой бедренной артерии в задаго его стенку, а в 28 случаях в сочетании о синтетическими линейными и бифуркационными протезами при реконструктивных операциях га двух уровнях. У 7 пациентов была использована дистальиая аутовенозная надставка.

Прямые реконструктивные операции о использованием расличает пластических материалов как правило сочетались с другими оперативными злешательствами. Дашше о распределении одномоменткшх операций при реконструкции в различных зонах, представлены в таблице Л 4.

Операции в бедреняо-подкеленно-тибиальном сегментах производились из типичных доступов. Однако, вшолленге вмешательства на двух уровнях потребовало разработки нового атранлатичного комбинированного доступа к аорто-подвздошной зоне. Кокнепция доступа базировалась на учении о роли и функция фасций л фасцияальных узлов передней бршаой стешш, являющихся "ключе",Г и "замком" к глубокорасполоаенным образованиям забрюкинного пространства. Сущность доступа заключалась в послойном разъединении широких мнщ живота, пплеречном пересечении параректалг.кого и срединсого фас--цяольннх узлов. Комбат.рованшй зас'рхзкнный доступ испсАгьэуегзя наш с 1382 г. поженен у 165 больше:. Ь исследовании показано, что применение этого доступа облегчает поедссперацисг-ктгй перкод,

Распределение одномоментных операций при реконструкции в различных зонах с использованием артериальных ксеногенннх сосудистых трансплантатов (АКС).

' Таблица Г= 4

Операции.

Зспк реконструкции.

]К-во ]Эндартер-- -]"Тромбзкто№я|Реимшган-- Т™» ¡Резекция [Ампгёацйя" ¡боль-|акто!.шя из:;зондом_ДГЭТ {Тация ГБА. р*® {аневризм |стопн

АКС | |

^ |ГЕА ! ПА

!синтетики !

; анастомо-

¡303

{пальцев

Первичные.

I. Бздренао-подколеяная. 48 12 16 - - - 29 - 2

1..Еедрекно-тибиальная. 21 3 - - - - 10 - I

3. Односторонняя аорто-подвздошная, бедрен-но-иодкоденная. 20 13 2 16 13 I

4. Двухстотхшняя аорто-цодвздошяая, бедрен-но-подкотенная. П 2 - - - 2 4 - 2

Всего: 100 30 18 - - 18 56 - 5

П. Иоеторяне.

I. Ведренно-подколенная. 24 13 3 16 3 - 3 I - -

Бедре:.>:о-тибаальная 9 4 Г 3 3 - 5 2 I

о. Одчостосогщя.^ аорто-подвздойная, бедрен-ло-подколенная. 3 I _ _ 2 I I

•1. Двухсторонняя аорто-подвздошяая, бедрен-яо-педкеленкач. I __ I I ^ __ I ' "

Всего: 37 18 5 19 6 I 10 4 3

Пр^^ча-чие: ГВА - глубокая бг'ренкая артерия , ПА - подколенная артерия, ПСЭ - поясничная симпат'

. сз со

эето.етя.

исключает- неспецафичебкие осложнения. сокращает пребывание больного в отделений реанимации и стационаре, а также имеет значительный экономический эффект.

За всеми выпиоанными из стационара оперированзыми больными в послеоперационном периоде в сроки более 5 лет велся систематический контроль. 29 оперированных пациентов были госпитализированы для производства контрольной ангиографии. На рентгенограммах в сроки до 5 лет конструкции были проходимы без признаков стеноза и аневризматических расширений. Результаты операций с использованием артериальных ксеногешшх сосудистых трансплантатов представлены в таблице № 5. Из таблицы видно, что наибольшее количество тромбозов в обеих группах возникает в первый год после операции, что, по-видимому, связано: о недооценкой состояния артериального русла ниже конструкции; воспалительными процессами, которые сохраняются в области анастомозов; поперечными деформациями имплаятатов в области оуставов; крогрессированпем и обострением основного заболевания. Количество тромбозов в шследутощне годы постепенно снижается а состаз;:яет в средн-ж 2-3% на холдай год яаблвденая. Общая проходимость артериальных ксеногегшых сосудистых трансплантатов при сроках наблвдешя 5 лет составила около 73%. При ультразвуковой дотиерографик после реконструктивных операций яа спектрограммах подколенных артерий и арторяй голени - контур импульса был правильный о четкой диффзрешдероакой на компоненты: пиковая систологическая частота а пульсаторни?. индекс достоверно увеличивались, что свидетельствовало о проходи-моет» конструкций.

При морфологическом извета! биопсийного материала артериального ксеногонного трансплантата забранного у 6 повторно оперированных Сол ыгих п срока до С,5 лет иокас&ло, чп-о динамка перпога-

чалыюго этапа "гтавлошш" их в человеческом организме и в эксперименте аналогична. Наблюдается образование клиновидного тромба Е-зоне анастомозов, тонкой фибринной выстилки на внутренней поверхности и пропитывание белками плазмы с. -знки биопротеза.

Результаты операций с использованием артериальных ксеногешйк сосудистых трансплантатов.

Таблица № 5

Опетцш |к-во ¡^жшош-.рвание констругарш _(годы)_ _

Зона реконструкции |ДЁа_ 1I 1|1 пять" ~

I. Перг чные.

1. Бедренно-подко-ленная.

2. Бедреяно-ткбиаль-

48 21

нал.

3. Односторонняя

• аорто-подвздошная, бедренно-лодколен-ная . 20

4. Двухсторонняя аор-то-подвздошная, бедрешхо-подколен-ная. II

Всего: 100

С. Повторные.

I. Ведренда-подко лекная.

45 3 43 2 41 2 39 2 3 7 2 18 3 16 2 15 I 14 I 14 -

17 3 16 I 15 I 15 - 15 -

2. Бедренио-тибыаль-ная.

24 9

3. Односторонняя аор-. то-зодвёдошная,

бедренло-лодксшен-. нал. 3

4. Двухсторонняя аор-то-псдвздошная, б едренно-подколе н-ная.

Всего:

I 37

10 I 9 I 8 I 7

90 10 84 6 79 5 75

22 2 21 I 20 I 20

7 2 6 1 5 1 5

2 I 2 - 2 - 2

I - I - I - I

32 5 30 2 28 2 28

7 73

5

I

27

Пркмпчокке: "+в - проходимость констх./кшш, - тромбоз.

1

В да'сьнейием происходит процесс ко р:£сл сгич ц с до зд агггаыи /иВ'чччшо^е^тптЕ: иралглеративная рг.алция ¡г яетск инт-жш, медии

2

и адвентиции артерии реципиента приводит к организации клиновидного тромба и образованию иеоинтимы, а со стороны паравазалъной клетчатки в синтетическую оплетку и едвентлцшо биопротеза врастают клетки соединительной ткани, капилляры, элементы нервной ткани и- образуют веоадвентицюо. Такая трехслойная структура (неоинтима, собственно коллаген-элаотичоский каряао трансплантата, нео-адвентиция) формируется уже к 3 ыэояцам после операции.Следует отметать, что неоинтима образуется в пределах от 1,5-2 см от анастомозов. Остальная часть трансплантата покрыта фкбркповой плсн-кой.

В условиях благоприятного клинического течения в таком состоянии трансплантаты могут находиться значительный период времени (1,3, 6,5 лет) - это период относительной морфологической стабильности. При этом отмечается медлеЕзое флброэирозаяпе яово-образованкой ткани (неоиятюод и кеоадвенткциЕ) в сочетании с процесса™ частичной биодеградации ксенотрансллаятата. Наибольшей деструкции подвергается внутренняя элаотячеокая мембрана АКС трансплантата. Коллагеновне волокла проявляет большую стабильность.

Анализ клинического материала от I года .то 0,5 лет показал отсутствие иммунных проявлений, относительную резистентность АЕС трансплантатов к лзпоидозу и кальцкнозу.

Таким образом, на основания клинического-изучения артериальных ксеноггякых сосудистых трансплантатов можно заключить, что они могут быть достойной альтернативой аутогены. Подтворадением чего ятаяетоя их падежная и длительная функция в бедсегши-подко-ленной, бедреныо-тибкальнсй позлпикх, а тагае при зшолиетш мяо-голдгсннх реконструкций ка>с в отдельности, тш. л в сочетанял с другими вздэми сласгическкс сосудистых ¡¿атериалоя.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОИЕЦДЩИИ

1. При "хирургической" и "анатомическом" отсутствии азгове-яы, выполнении оверхдошых эистранатомических шунтов, реконструкции артерий в двух, трех смежных зонах, составлении слсл-шх конструкций в сочетании о другими пластическими материалами целесообразно использовать армированные артериальные ксеногенные сооу-диотые трансплантаты (АКС).

2. В условиях повышенного риска нагноения, характеризующимся трофичеокимк расстройотвамп, лимфоангоитом можно применять для плаотишг артерий аатибиотико-коллагеносодержащие протезы в . оочетанш о пропиткой наружной губчетой его части каким-либо совместимым антибиотиком, антисептиком и общей антибиотикотералией. Обязательным является определение чувствительности микрофлоры

г. геатамицину, входящему в ооотав антимикробного протеза, а также антибиотику, иопользушому для пропитки.

3. Для оценки пригодности созданных или создаваемых сосудистых заменителей необходимо проводить изучение их шялупогешюсти (если они имеют в своем составе биологический компонент), биомеханического соотзетотвия (КБС) мевду имгшштатами и протезируемыми артериями при физиологических уровнях напряжения, тромбо-рвзиотентности, устойчивости к атерооклеротичеокзму процессу и инфекции.

4. Перед внедрением в клиническую практику новнх сосудистых заменителей о целью получения большой информативности по их пригодности, как пластического материала, исследования следует проводить в условиях экспериментальной патологии (экспериментальный атеросклероз, инфицирование рана и др.) максилаьъяо пглбчихелнкх к юшгя«.

¿. 0 тпъю сгасраг.анся мсдэсгяэстц сотосузрнвой архитектор-

ки коллагеновых и эластических волоков ксеноаргерий, снижения им-муногенноотя целесообразно использовать комбинированную фехмента-тивно-хлмичеокую обработку и структурирование альдегидами (глюта-ровый альдегид, формальдегид) в виде растворов и паров.

6. В качестве емкого носителя лекарственных веществ (гепарин, антибиотики а др.) в составе оосудиотого протеза для создания других форы и изделий мадицинокого назначения направленного действия можно попользовать экзогенный коллаген, обеопечивающий постепенный, пролонгированный их выход как ыеотно, тал а в общее русло крови в терапевтически эффективных дозах. Пролонгированный эффект комплекса коллагена о лекарственными веществами достигается за счет его структурирования альдегидами, а температура гидротермического сокращения (показатель эффективности структурирования) являетоя показателем времени резорбции в организме.

7. С целью быстрого и эффективного заживления ищекических трофических язв, культи после ампутации, профилактики нагноения, операционных ран и протезов, следует со возможности в зоне реконструкции максимально включать артерии, участвующие в кровоснабжении дистальянх отделов конечности.

8. С целью облегчения течения поалеопереционяого периода, уменьшения экономических затрет на медикаментозное обеспечение, сокращения ксйко-дня в реанимации и отделении стационара для реконструкции абрты и подвздошных артерий целесообразно использовать разработанный нами комбинированный яабршжшнй доступ, основанный на учении о роли и функции фасций к фасцралышх узлов, являющихся "кличем" ц "замком" к глубокорасположзнным образованиям.

9. Для исключения возмокнооти перегибания гмплантатов в области ¡соленного сустава следует использовзть прием низведения

подколенной артерии на голень, выполнения вндартерэктошш, наложения анастомоза вне операционной раны и перемещения зоны шва вниз щели коленного сустава.

Для защиты вышеизложенной конструкции от тромбоза в^сле тромбэктомии при восстановительных операциях на дистальяых отделах сосудистого русла попользовать метод постановки временной гепариновой "пломбы" в талантатв.

швода

1. Созданы, изучены в эксперименте и внедрены в клиническую практику новые армированные ксеногешше артериальные трансплан- . таты для пластики периферических артерий и антибактериальные кол-лагенооодеркащце протезы для замещения артерий в условиях повышенного риска нагноения.

2. Разработанная комбинированная ферментно-химическая обработка артерий, состоящая из протеояиза терризином, диализа в нейтральных солевых растворах в восходящих концентрациях, импрегнации внутренней поверхности гепарином, структурирования глюта-ровым альдегидом позволила подучить сосудистые, и,олантаты с направленными действиями, снизить шыуаолошчеоную активность, обеспечить тропборезистентные свойства,, сохранить естественную структуру и архитектонику ясдлагеновых и эластических волокон, проч-ноотные и упруго-деформативнне характеристики, обеспечивающий оптимальный коэффициент биомеханического соответствия при физиологических уровнях напряжения мевду трансплантатам!', и протезируемыми сооудами.

3. Коллаген способен образовывать комплексные соеддаешгя

с гепарином и атаибиотикши, что д. зт возможность создавать ж-ачантатк с аптакоягулднтныки и антЕбякгериальлша свойствами. Доказан?- не^еоообрагность, определены у слови, ме^одн введения

лекарственных веществ в состав ксеногеяного артериального трансплантата и коллагеносодеркащего сосудистого протеза. Сроки розор-бции биологического компонента сосудистых имплавтатов в организме можно регулировать различными дубителями (формальдегид, дегаль-дегид крахмала, глкггарошй альдегид) и временем структурирования.

4. Реакция анафилаксии и кинетическое титрование комплемента показали практически полное отсутствие анафилактичеокой реакции на коллаген, коллаген-гепариновый, кошгаген-антибиотиковый комплексы и иммунобиологического ответа на пересадку ферментооб-работаянт« ксенотрансплантатов.

5. Сравнительное изучение аутоаорталышх, аутовенозпых трансплантатов, фераентообработаяных ксенотрансплантатов и лавсановых протезов в условиях алиментарного холестеринового атеросклероза свидетельствовало о различной их морфофуякциональной адаптации, замедлении формирования неоинтимы я усилении дистрофических изменений. На сформированной неоинтиме липоидознне проявления носят локальный характер, а в условиях развитого атеросклероза они более выражены как по площади, так и ао глубине дистрофических и липсидозннх изменений. Резистентность к атэроскле-ротическому процессу определяется полноценностью форсирования неоинтимы. Развитие последней зависит от коэффициента биомеханического соответствия между имплантатамп и протезируемой бршной аортой. Неоинтима йерлентообработаккнх ксенотрансплантатов била практически свободна от лшоидозннх отлоаеяий по сравнению с лавсановыми'протесами. Ау^оаорталыше трансплантаты имели более вн-раженную устойчивость к ^теросклерогпчесяог.г/' процессу, чем ауто-венозкке.

о. При пластике аорты г условиях инфицированной para удовлетворительные результату получены при использовании ачтпбакторталь-

ньос гентамицинсодерисащих сосудистых протезов. В их конструкцию коллагея-гецариновкй комплекс включен в виде внутреннего пленчатого покрытия, а коллаген-антибиотиковый - в форме губки на наружной поверхности оинтетичеокого каркаса. Основным фак-ором, обусловинпим положительный аффект явилась выраженная антибактериальная активность губки протеза, дополнительно пропитанная во время . операции линкомищшом.

7. Использование атрашатичного комбинированного забршинно-го'доступа к аорто-подвздошной зоне для реконструктивных операций оозопечивает сохранение анатомических структур передней бркш-ной отенхм, удобство для хирургических манипуляций, анатомичное закрытие операционной раны, облегчает течение послеоперационного периода, уменьшает затраты на медикаментозное обеспечение, сокращает сроки пребывания больного в стационаре.

6. В условиях повышенного риска нагноения конструкции показано использование антибактериальных (антибиотикосодержащих) сосудистых протезов с обязательным предварительным определением чувствительности высеваемой микрофлоры из трофических язв и ин-траопереционно из лимфатических узлов к антибиотикам, входящим в их состав.

9. При "хирургическом" и "анатомическом" отсутствии аутовены, выполнении ОЕеркдликккх реконструкций, а тагаез в сочетании ■ о другими сосудистыми заменителями (лавсановые и антибактериальные протезы, аутовзнозные трансплантаты) армированные артериальное ксеногенкые оооудиотые трансплантаты в бедренло-подколенно-тибиальпей позиции были проходимы в 73,1 случаев при сроках наблюдения более 5. лет.

Список, основных работ, опубликованных по теме диссертации

X. Регулирование скорости лизиса имплантированного в организм коллагена путем изменения его физико-химических свойств, (ооавт. Истранов Л.П., Хилышн А.Н., Шехтер А.Б). В кн.: Трано-плантация органов и тканей в эксперименте. Труды I ШИ им. И.Н.Сеченова. М., том XLIX, IS66, с. 265-270.

2. Изучение антикоагулянтных свойств коллагеногепаршового комплекса, (соавт. Хилькин А.И., Шехтер A.B.). В кн.: Трансплантация органов и тканей в эксперименте. Труды I ШИ юл. И.М. Сеченова. М., том XLIX, о. 278-287.

3. Изучение антибактериальных свойств комплекса коллагена о антибиотика;.®. (соавт. Шехтер А.Б., Хилькин A.M., Ягакуль М.З.). В кн.: Трансплантация органов и тканей в эксперименте. Труда

I ШИ им. ИЛ. Сеченова. М., том ХШ, 1366, с. 288-293.

4. Изучение анафилактогенннх свойств продуктов полного растворения коллагена, (ссавг. Шехтер А.Б., Хилькик A.M., Соколов H.H.) S. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. IS68, 'ё 2,

с. 80-82.

5. Изучение антибактериальных свойств коллаген-тетращ«клинового комплекса, как составной части полуЗиологического сосудистого протеза, (соавт. Сычеников И.А., Иехтер А.Б., Аракчеев Л.Г.). Вкл.: Современные проблемы оперативкой хирургии. И.-, 1968, т. I, с. 100-103.

6. Изучение антикоагулянтных свойств коллаген-гепаринового комплекса в полубиологкческих антжоагулянт гаъс сосудистых протезах.. (соавт. Абояпц Р.К., Сычешшов И.А.). Б кн.: Современные проблемы оперативной хирургии. И., 1965, т. I, с. 104-106.

7. Дазльдегидный крахмал v структурная лабильность колгаге-ка. (соавт. Истроиов Л.П., Агуреева Н.В., Костенкс В.Г.). В кн.: Тезисы УХ симпозиума "Фазико-хшия крахмала и крахмалопродуктов" > U., 1974, с. 17-18.

8. Коллагеиопластика. Достижения и перспективы (пркмепегаз материалов из диспергированного косяагзна з хирурши). (соавт. . Сычеников И.Л., Шехтер А.Б., Николаев A.B.). Ж. Экспериментальная хирургия и анестезиология. 1974, is 2, с. 25-31.

9. Изучение внутренне* повееккост:: сосудиспп: протезов л. их взаимодействия с кровью в эксперименте (.тблюденпя з растровом электродном микроскопе). (соавт. Крымский Л,Д., Нестайко Г.Е., Шехтер А.5.). Г. Экспериментальная ^ирургкя и лнестерзаютая.

1975, ß.4. о, 26-31.

- 10. Образование к деструкция эндотелиальшгс покрова в сосудистых протезах и трансплантатах по данным световой растровс . и Трансмиссионной электронной микроскопии, (соавт. Исхтер А.Б., Дзе-мешкевич С.А.). Е. Экспериментальная ..лрургия и анесгвзя- тогия. 1975, № 6, с. 16-23.

11. Биомеханические исследования и их значение в оценке пригодности сосудистых заменителей для плаотшш артерий, (соавт. Дзе-мешкевич С.А., Агурееьа Н.В., Тороиов Ы.К./. Ж. Экспериментальная хирургия и анестезиология. 1976, № 4, с. 16-20.

12. Особенности морфогенеза различных сосудисты:: ксенотраяс-ллантатов. (соавт. Шехтер А.Б., Семенова H.A., Дземешкешч С.А.). Элолерылеатааьно-хишшческие аспекты рзпаративных процессов я метода их стимулирования. Труды I ШИ im. И.М.Сеченова. 1977,

с. 105-110.

13. 0 свойствах комплекса коллагена с мономицииом. (соавт. Баисол 'Д., 1Уденко Т.Г.). S. Антибиотики, 1977, № 3, с. 239-242.

14. Создание и экспериментально-клиническая апробация биологических сосудистых ксенотрансплантатов нового типа, (соавт. Си-чеников И.А., Дзсмешяевич С.А., Истранов Л.П.). Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний сосудов. Всесоюзная конференция. Москва, 5-7 октября 1977, с. 194-195.

15. Эксперимэнгально-клиническое изучение дсеногешшх армированных трансплантатов. (соавт, Кротовский Г.^С., Феданов Л.В.). Тезисы 2 Всесоюзной конференции сердечно-сосудистой хирургии. Рига, 1978, с. 14-16.

16,.Коялагеяошгаотика в медицине, (соавт. С:веников И.А., Абоянц F.K.). Г»!., "Медицина", 1978, с. 256.

17. Сравнительная аутовенозная и аутоартер^альная пластика б родной аорты в условиях экспериментального атеросклероза, (соаьт. Дземешкезич В.В.) МЕЬ, 1979, раздел 4, Й Ю, публ. 27£8.

18Итаяние. атеросклеротнческого процесса не. морфогенез нокс-торцх видов сосудастнх протезов н трансплантатов, (соавт. Дз&ме-шкевич В.В.). МРЗ, I97S, раздел 4, Л II, публ. 2483.

19. Сопоставление биомеханических езойств " процессов :.юр-iJa-rora-jecKoii адаптшеик некоторш. н^ов сосудастю: трансплантатов, (совы. Дзекоикеиге В.В.). MJ2, 1У79, «одел -Л Г II, цуйя. 2'iC'l.

20. Этсп*:рпме".тглъпоз одсооогшае лозмо;л:ог.:л ктизческсго грв нгтл кодлгхец-тандаплчовой губки), (соадт. Т'.-ргогюп IUI.,

Штехно О.Ф.). Труди I ШИ км. K.M.Сеченова. Клинические аспекты хирургической анатомии и экспершеятальной хирургии. I"., 1979. с. 13 7-141.

21. Иммунологические и юллуноморфологическио ипученпя frep-ментообработашшх артериальных ксенотрансплаитатов. (соавт. Си-, ченкков И.А., Шехтер А.Б., Дсемешкевич С.А.). В кн.: Экспериментальная хирургия сосудов. Краснодар, IQ80, с. 95-97. -

22. Экспериментальное изучение резистентности различных ак-гнопласткческих материалов к атеросклеротическому процессу, (соавт. Снчеников H.A., Дземешкевич В.В.). В кн.: "Экспериментальная хирургия сосудов". Краснодар, 1980, с. 24-27.

23. Влияние атеросклерстического процесса на морфогенез некоторых сосудистых протезов и трансплантатов, (соавт. Дземешкевич В.В.). Экспериментально-клинические аспекты применения биологических полимеров в медицине. Труды I ЖИ им. И.И.Сеченова, 1981, С. 60-БЗ.

24. Новые антибактериальные сосудистые протезы и применение их в условиях инфицированной раны, (соавт. Липская Г.Ф.). Экспе-риментально-клпническЕе аспекты применения биологических полиме-" ров в медицине. Труды I МШ па. И.'Л.Сеченова,I9CI, с. 83-86.

25. hobirfi еид полубнодотческогс сосудистого протеза и применение его для пластики артериальных сосудов, (соавт. Липская Г.Ф.). 1.1Г2, ISST., р. А, nj'ijr. 1240.

26. Эксперименаальное изучение сосуднсткх имплйЬтатов.(с?аЕГ. Липская Г.Ф., Фэдаяов Л.В., Абоянц Р.К.). Е кн.: Актуальнее ьо-пртси эксперимент ал ызтх и клинических исследований. Труды I ХМ им. И.М.Сеченова. М., 1983, с. 34-37.

27. Экспериментальное изучение л первый опыт клинического применения модифицированных армированных ксеногеякых артериальных имдлантатов. (соавт. Кроговзкцй Г.С., Дземзшкевцч O.A., Фе- . данов Л.В.). Хирургия. Ьурнал им. П.И.Пкрогова, 1983, й 12,

с 99-104.

28.11pmene:ii:c козяэгенлых аргзгролашлзс ?ране\<л ан гат о в r.jm огкллзиочтк процессах в бедрешго-подколеаной зоне, (cccsa-. Лип-с K2S,. Г.-З., Петриков Л.П.. 'Сорсбоз H.H.). Труде I ШИ :w. И.К.Се-ченога. Вшпссг в?сстанок:телькой харугпш. 'S., 1904, е,109--Ш.

20. "ортогенез /.сечогзннкх армироваян^; артзряальт« тпг.нс-ivtanvz-гсЕ г о;г-ъг-fuo ^елоксгса. (совет. нилог&гот s.u., Лкас-

?.:>.). :!.-'j"ieinic! гв'яяотикпч: процессов я методов жг горрег.-

или. Труды I ШИ им. И.М.Сеченова. 1985, о. 57-60.

30. Оценка новых антибактериальных: сосудистых протезов в эксперименте . (соавт. Липская Г.Ф., Гуденко Т.Г., Абоянц Р.К.;.

В кн.: Актуальные вопросы организации, профилактики и хирургического лечения болезней магистральных сосудов. Мат. Всес тазной конференции. Москва, 20-22 марта 1985, с. 202-203.

31. Экопериментально-клиническая оценка пригодности сосудистого имплангата нового типа, (соавт. Кротовский Г.С., Липская Г.Ф., Дземешкевич С.А.). В кн.: Актуальные вопросы организации, профилактики л хирургического лечения болезней магистральных сосудов. Маг. Всесоюзной конференции. Москва, 20-22 марта 1985,

с. 20^-208.

32. Применение новых видов сосудистых имплантатов при отсутствию! аутовени и повышенном риске послеоперационного нагноения, (ооавт. Липская Г.Ф., Мнлованова З.П., Шехтер А.Б.). XXXI Всесоюзный съезд хирургов. Тезисы докладов и сообщений (17-19 сентября 1986 г., Ташкент), с. 137-138.

33. Принципы создания антибактериальных сосудистых протезов нового типа, (соавт. Липская Г.Ф., Руденко Т.Г., Миловаяова З.П.), Я. Клиническая хирургия, 1986, J8 7, с. 26-28.

34. Методические указания по стерилизации кселобиопротезов раствором глгатарового альдегида. (ВНЦХ АМН СССР, I ММИ im.И.М.Сеченова). МЗ СССР. Методическое указание. M., 1986, с. 18.

35.. Функция ксэнсгешшх армированных имплантатов в бедрен-но~подколенной и бедренно-тибиальной зонах, (соавт. Кротовский Г.С., Липская Г.Ф.). Всесоюзная конференция. Актуальнее вопросы диагностики и лечения больных с окклюзиими а^герпЕ нижних конечностей. Ыооква-Рязань, 9-10 сентября, 1287, с. 17-18.

36. Методические указания. "Способ проведения реконструктивных операций у больных с окклюзионндои поразеяиями arajpape-яальной части брщной аорты, её бифуркации и общих подвздошных артерий, (ссавт. Петров В.И., Кротовский Г.С., Г. 1ф.;СДОВ Д. м.). МЗ СССР. Методические рекомендации. M., 1989, с. 18.

37. Комбинировавши забршинный доступ при реконструктивных операциях да ая-$рареналыюа части бршной аорты, её би«ур-кадэт и подвздошных артери?.. (соавт. Кротовский Г.С., Мш..о-довД.Ы., Стегапьков Ю.Л.). 2. Хирургия, 1ГГ9, с. I22-I2G.

Cß. /лгорсксо -ладечельитво в СССР 'Спо'.-оС- ;:згэтовльн?л -j^resoE сое:,-дев шоншенней соровяосгз" (ооаву. Zziv. ::и А.!.!.,

Истранов А.Б., Е.'ехтер А.Б.). № 261635 от 26 декабря 1966 г., бшл. 1Î 5. 13.01.70.

39. Авторское свидетельство в СССР "Протез сосуда" (соавт. Хнлькпн АЛ., Кутыш В.А.). 5 2I9I03 от 16 апреля 1968, бюлл.

» 18, 30.05.60.

40. Авторское свидетельство в СССР "Способ изготовления коллаген-эластических тубов для пластики сосудов" (соавт. Истра-нов Л.П., Дземешкевич С.А.). № 559701 от 8 февраля 1977, бшл.

!г 20. 30.05.77.

41. Авторское сищстельство в СССР "Способ получения бко-протеза сосудов" (соавт. Истранов Л.П., Завалиаен II.П., Cimeira-КОВ Л.А.). Л 043979 от 12 ихия 1979, бюлл. !Ь 25. 07.07.01.

42. Авторское свидетельство в СССР "Протез сосуда" (соавт. Снчеников Л.А., Липская Г.£>.). № 304693 от 14 октября IP8I, • бшл. Я б. 15.02.02.

43. Авторское свидетельство в СССР "Способ шебршшшого доступ в забрпишное пространство" (соавт. Петров В.И., Кроготски:1. Г.С.). К I5IC092 от 26 июля ISG8, батл. » 39, 1989.

44. Патент л Итаюш. "Método per la preparazione di prote.il vascorari ^aratterízzate da elerata poroslta biologies." (соант.

Х;угькил A.M., Пстранов Л.П.). Патент Г 974521 от 10.01.74.

45. Патент в Канаде. "Method of making vaaular prostheses featuring high biological porosity." (соавт. Хилыиш A.M., Истратов Л.П.). Патент !! 9I43C4 от 14.10.72,

46. Патент i;o Фрашшя. "Procede de confection des prothèses de vaisseaux à haute perméabilité biologique." Патент 5 2029155 от 06.10.70.

Л-Z/í/S & 7 cz во

aUt. t* ее, ПОДПИСАН к печати Г Ci № тир, /#<? ротапринт i m m и «м. щч. сеченова