Иммунореанимация в комплексе интенсивной терапии астматического статуса

Вацик, Мария Васильевна

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Иммунореанимация в комплексе интенсивной терапии астматического статуса

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Вацик, Мария Васильевна Москва 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему Иммунореанимация в комплексе интенсивной терапии астматического статуса

На правах рукописи

ВАДИК Мария Васильевна

ИММУНОРЕАНИМАЦИЯ В КОМПЛЕКСЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА

14.00.37- Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете (ректор - академик РАМН профессор Е.И. Соколов).

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Ольга Анатольевна Долина, Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор Иван Васильевич Ярема

Официальные оппоненты:

Академик РАЕН заслуженный деятель науки РФ доктор медацинских наук, профессор Юрий Евгеньевич Выренков доктор медицинских наук, профессор Андрей Николаевич Корниенко

Ведущее учреждение:

Научно исследовательский институт общей реаниматологии РАМН

Защита диссертации состоится 5 марта 2002г. в 14 час на заседании диссертационного совета Д.208.041.02. при Московском государственном медико-стоматологическом университете (103 473, г. Москва, ул.Делегатская, 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а). Автореферат разослан 31 января 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор Б.М. Уртаев.

РЧ12.10) - -2 ' !■

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма - серьёзная проблема здравоохранения во всем мире. Высокий уровень заболеваемости, тяжесть течения и уровень смертности определяют бронхиальную астму, как одну из самых социально значимых болезней сегодняшнего дня и ближайшего будущего.

По данным литературы (Чучалин А.Г., 2001, Балаболкин И.И., 1998, Гене Н.А., 1998, Розинова Н.Н., 1999, Малышева И.Е., 2000, Petty T.L., 1998), в течение последних десятилетий заболеваемость бронхиальной астмой значительно возросла и достигла, в экономически развитых странах, эпидемических масштабов - 1-3% от общей численности населения. Изменился характер протекания астмы, в сторону преобладания тяжелых форм заболевания, быстрого развития толерантности к лекарственным средствам и учащения летальных исходов при астматическом статусе, несмотря на применение целого арсенала современных лекарственных средств.

В этой ситуации возрос интерес к новым альтернативным методам лечения бронхиальной астмы, в частности интенсивной терапии астматического состояния.

Бронхиальная астма - это заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление и гипперреактивность бронхов, клинически проявляющееся бронхиальной обструкцией, изменяющееся с течением времени.

У больных бронхиальной астмой, осложненной астматическим состоянием, наблюдаются выраженные нарушения функционирования клеточного (снижение уровня Т-лимфоцитов, повышение Т-хелперов и снижение Т-супрессоров) и гуморального (недостаточность синтеза Ig А и Ig G, повышение Ig Е и Ig М в период приступа) звеньев иммунитета, нарастание количества патологических циркулирующих иммунных комплексов - ЦИК. Поэтому, очевидным является необходимость быстрой коррекции нарушений деятельности системы иммунитета у этих больных в критическом состоянии.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных бронхиальной астмой, осложненной астматическим статусом, путём проведения иммунореанимации в комплексе интенсивной терапии.

Задачи исследования.

¡.Определить основные механизмы нарушения иммунных реакций при астматическом статусе, используя данные научной литературы и собственных исследований.

¿.Обосновать, разработать и применить в клинической практике патогенетически-ориентированные методы иммунореанимации у больных с некупирушщимся приступом бронхиальной астмы.

3. Оценить эффективность различных методов хирургической иммунореанимации при бронхиальной астме, осложненной астматическим статусом. Научная новизна.

Теоретически обоснован, разработан и внедрен в клиническую практику метод . иммунореанимации, позволяющий быстро воздействовать на иммунную систему больных бронхиальной астмой, осложненной астматическим статусом.

Определены характер и глубина поражения иммунной системы при астматическом статусе у больных бронхиальной 'астмой. - .

Установлены необходимость и показания для экстренного вмешательства в специфические защитные силы организма с целью их восстановления.

Изучено иммуномодулирующее действие методов иммунореанимации, основанных на непосредственном контакте с лимфатической системой:

^ наружного дренирования грудного лимфатического протока

с эксфузией центральной лимфы; ^ катетеризации коллекторного лимфатического сосуда на конечностях с введением иммуносупресоров, и с введением иммуносупрессоров и иммуностимуляторов.

Выявлены наиболее эффективные методы воздействия на иммунную реактивность организма у больных с астматическим статусом.

На основании результатов исследования состояния иммунной системы, функции внешнего дыхания и функционирования других систем организма, показана высокая эффективность применения хирургических методов иммунореанимации у больных бронхиальной астмой, осложнённой астматическим статусом.

Подтверждено сильное иммунсупрессорное влияние на иммунитет эндолимфатичсского введения преднизолона.

Практическая значимость.

Внедрен в клиническую практику метод иммунореанимации у больных бронхиальной астмой, осложненной астматическим статусом, позволяющий быстро восстановить нормальное функционирование системы иммунитета. Для этого предложены следующие методы:

^ наружное дренирование грудного лимфатического протока с эксфузией центральной лимфы;

^ наружное отведение центральной лимфы с последующей стимуляцией иммунного ответа эндолимфатическим введением такшвина;

^ иммуносупрессия эндолимфатическим введением преднизолона;

^ иммуносупрессия эндолимфатическим введением преднизолона с последующей эндолимфатической иммуностиммуляцией тактивином.

Основные положения выносимые на защиту.

1.У больных бронхиальной астмой, осложненной астматическим статусом, имеются выраженные нарушения

иммунного ответа в организме, требующие неотложного их восстановления.

2. Быстро восстановить нарушенную иммунную реактивность организма, при астматическом статусе, можно только с помощью хирургических методов иммунореанимации.

3. Предлагаемые методы иммунореанимации, применённые в комплексе интенсивной терапии больных с астматическим статусом, позволили снизить летальность, сократить время пребывания больных в стационаре и увеличить период ремиссии.

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанные методы иммунореанимации внедрены в практику реанимационных отделений городских клинических больниц № 33, № 40, № 52 г. Москвы, клинической больницы Центросоюза Российской Федерации.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

1. Научно-практической конференции, посвященной 100-летию ГКБ №40, Москва, Россия, 1998г.

2. Международном конгрессе по иммунореабилитации Тенерифе, Испания, 1999г.

3.На первой международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» Москва, Россия, 2001г.

4. Совместном заседании кафедр хирургических болезней №1, №2, №3 лечебного факультета МГМСУ, а также кафедры оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО и хирургических, анестезиологических и реанимационных отделений ГКБ №33, №40, №52, клинической больницы Центросоюза от 24 января 2002г.

Публикации по теме диссертации.

Основные положения диссертации нашли свое отражение в 7 научных статьях.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов,

практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 9 рисунками.

Библиографический указатель содержит 127 отечественных и 58 иностранных источника

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Основное содержание работы Материалы и методы исследования; В своей работе мы подвергли анализу 125 медицинских карт больных, находившихся на стационарном лечении в отделениях интенсивной терапии московских городских клинических больниц №№ 33, 40, 52 и клинической больницы Центросоюза Российской Федерации, являющихся базой кафедры хирургических болезней № 1 (госпитальной хирургии) лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета. За трёхлетний период с 1998 по 2000 год в стационаре лечилось 874 больных бронхиальной астмой, из них у 125 зарегистрирован астматический статус (табл. 1).

Таблица 1

Количество больных бронхиальной астмой, лечившихся в стационаре за период с 1998 но 2000 г.

Год Кол-во больных бронхиальной астмой Кол-во больных с астматическим статусом Умерло

1998 313 42 1

1999 286 44 1

2000 275 39

Всего: 874 125 2

Это были больные в возрасте от 15 до 68 лет страдающие бронхиальной астмой, осложнённой астматическим статусом, длительное время (от 2 до 10 лет) из них мужчин было 36, женщин - 89 (табл. 2).

Таблица2

Распределение больных бронхиальной астмой, осложненной астматическим статусом, по возрасту и полу, п-125.

Возраст (лет) Мужчины Женщины Всего:

До 20 - 1 1

21-30 1 4 5

31-40 3 29 32

41-50 15 28 43

51-60 13 20 33

61-70 4 7 11

Итого: 36 89 125

Они неоднократно находились на лечении в различных стационарах, принимали гормоны.

Все наблюдаемые нами больные были распределены на 2 группы: основную (59 больных) и группу сравнения - (66 больных). Группа сравнения представлена больными, которым применялись традиционные методы интенсивной терапии астматического статуса. Основная группа состояла из 4-х подгрупп. Критерием, определяющим размещение пациентов по группам и подгруппам, служил применяемый метод воздействия на иммунную систему - метод иммунореанимации (Рис. 1).

66 V ' ' " ' « V 1 11 ^ У.шУ* 1 ^уггуш

□ 1 погруппа □ !! подгруппа ■ III подгруппа □ IVподгруппа □группа сравнения

Рис. 1. Распределение наблюдаемых • больных по группам лечебного воздействия.

I подгруппа - больные, которым с лечебной целью проводилось наружное дренирование грудного лимфатического протока с эксфузией центральной лимфы (супрессивный центральный метод иммунореанимации);

П подгруппа больных - иммуносупресия достигалась эндолимфатическим введением преднизолона (супрессивный периферический метод иммунореанимации);

III подгруппа - больные, которым в комплексе интенсивной терапии осуществлялось наружное отведение центральной лимфы с последующей стимуляцией иммунного ответа зндс-лимфатическим введением тактивипа (комбинированный центральный метод иммунореанимации)',

IV подгруппа больных - иммуносупресия выполнялась эндолимфатическим введением преднизолона с последующей иммуностимуляцией эндолимфатическим введением тактивина (комбинированный периферический метод ттунореатшащш).

Под термином «иммунореанимация» мы понимаем быстрое удаление патологических клонов лимфоцитов, аутоантител и циркулирующих токсических иммунных комплексов из лимфатической системы, где их концентрация выше всего.

Для решения поставленных задач в работе был использован комплекс методов исследования: анамнестических, клинических, аллергологических, иммунологических, инструментальных и функциональных.

Диагноз заболевания устанавливался согласно классификации представленной в Формулярной системе диагностики и лечения бронхиальной астмы (Москва, 1999г.).

Иммунологические исследования включали:

• общее количество лимфоцитов периферической крови и центральной лимфы;

• Т-лимфоциты - общее количество клеток в популяции (относительное содержание в общей массе клеток и их абсолютное количество);

• Т акт.- активные (активированные) Т-лимфоциты -эффекторы и регуляторы иммунитета, отражающие потенциальные возможности клеточного звена иммунитета;*

• В лимфоциты - общее количество в популяции (относительное содержание в общей массе клеток и их абсолютное количество);

• сывороточные иммуноглобулины классов М, G и А по методу радиальной иммунодиффузии (G.Mancini et all., 1965);

. • ЦИК - спектрофотомегрическим способом селективной преципитации 3% полиэтиленгликолем (ПЭГ-бООО);

• определение титра комплемента по 50% гемолизу;

• фагоцитарный показатель и фагоцитарное число нейтрофилов цельной крови с помощью стандартных частиц латекса с использованием тест-наборов «Реакомплекс» (г. Чита);

• прогностический индекс; *

• иммуноглобулины класса Е (иммуноферментным методом);

• содержание аутоантител к коллагену, эластину, нативной и денатурированной ДНК, тканевым (органным) антигенам -иммуноферментный метод (ELISA - test) на мультискане Titertec (Финляндия);

О степени интоксикации судили по показателю СИТ.

Все лабораторные исследования, в т.ч. и иммунологические, проводились на базах лабораторий клинической иммунологии, ММА, НИИСП им. Н.Ф. Склифосовского, лабораторий Городских клинических больниц №№ 33, 40, 52 г. Москвы и клинической больницы Центросоюза РФ.

Инструментальное обследование включало:

рентгенографию органов грудной клетки, бронхоскопию, электрокардиографию.

Мониторинг показателей центральной гемодинамики, ЭКГ, напряжения кислорода и углекислого газа в крови проводили на мониторе «CardiocapII» фирмы «Datex».

Примечание: - с помощью коллекции моноклоналышх антител (ЛТ-8, ИКО-11,12,15,20,36,44, ГМ-1).

Статистическая обработка материала диссертации

Цифровые данные, полученные в ходе исследований, выражались в абсолютных и относительных величинах, использовалась методика определения достоверности разности относительных величин с расчётом t-критерия Стыодента. При обработке материала использовалась программа Microsoft Word и Microsoft Power Point семейства программ Microsoft 0ffice2000 на компьютере класса PC Intel Pentium Ш.

Результаты исследования и их обсуждение

Иммунологическим мониторингом было установлено, что иммунный статус больных бронхиальной астмой, осложнённой астматическим статусом, характеризуется:

дефицитом супрессии (уровень Ту-супрессоров снижен на 40%, р< 0,01);

S увеличением количества Тр-хеяперов (на 20%, р< 0,05); •S резким повышением риуляторного показателя (Тр/Ту

повышен на 30%, р< 0,01); S повышением уровня Ig М, активности NK;

повышением уровня общего Ig Е сыворотки крови (до 250,02±12,03 МЕ/мл) (р< 0,05-0,01); S низкими показателями семенного индекса токсичности

(СИТ= 30,3± 2,45%) ■S увеличением содержания в плазме крови циркулирующих иммунных комплексов (до 130,1±15,2 ЕД опт. плот.) (р< 0,05-0,01).

Полученные данные свидетельствуют о нарушениях процессов комплексообразования, которые по своей природе являются физиологическими процессами, но при избытке ЦИК, приобретают патологическую направленность.

Осаждение ЦИК на базальных мембранах клеток и активация системы комплемента, с формированием «мембраноатакующих комплексов» и цитолизом тканей, является пусковым механизмом иммунопатологии и аутоагрессии.

Нами выявлены высокие показатели цитофильных комплементосвязывающих антител к тканям легких. Титр аутоантител колебался довольно значительно у одного и того

же больного на фоне проводимой интенсивной терапии. При этом выявлена обратная зависимость комплексообразования от числа СД8-супрессорно цитотоксических клеток.

Мы исследовали изменения центральной лимфы при астматическом статусе. При наружном дренировании грудного лимфатического протока, отмечено повышенное давление лимфы в протоке от 200 мм вод. ст. до 500 мм вод. ст. и возрастание скорости выделения лимфы наружу от 2 мл/год до 5 мл/год. По мере удаления лимфы скорость истечения ее уменьшалась, снижалось и давление в протоке. Нормализация давления в протоке (до 100 мм вод. ст.) и скорости выделения лимфы (до 1 мл/мин) происходила у всех больных только после удаления 500 - 1000 мл лимфы, содержащей 2-109 -4-109лимфоцитов. Выявлены изменения в лейкоцитарной формуле лимфы, проявляющиеся увеличением абсолютного (до (8,1±2,3)-109) количества и относительного (до 94%) содержания лимфоцитов.

У больных бронхиальной астмой, осложненной астматическим статусом, наблюдается увеличение общего количества белков сыворотки центральной лимфы до 52,2±4,6 г/л и соотношения белковых фракций, альбуминово-глобулиновый коэффициент составил 1:1,26. Это происходит, в основном, за счет повышения количества у-глобулинов до 22,6±2,6%.

Теоретическим обоснованием использования

хирургических лимфологических методов, для коррекции нарушенного иммунного статуса организма у больных тяжёлой астмой, послужила анатомическая и функциональная взаимосвязь иммунной и лимфатической систем.

Патогенетические механизмы нарушения функционирования защитных сил организма при астматическом статусе можно представить следующим образом: попадание антигена (независимо от его природы и места приложения) => ответная реакция организма: нарушение микроциркуляции в сосудистом и лимфатическом русле => застой лимфы в транспортных коллекторах и лимфоидных органах увеличение времени воздействия антигенных структур на иммунокомпетентные

зоны лимфатических узлов и находящиеся там клетки => изменение рециркуляции лимфоцитов попадание в

кровеносное русло модифицированных подвижных иммунокомпетентных клеток, поддерживающих активность аутоиммунных реакций => угнетение выработки популяций нормальных клеток иммунобиологической защиты.

Поэтому для быстрого купирования астматического статуса необходимо:

^ удаление из циркуляции патологических клонов лимфоцитов

и ущербных иммунных субстанций; V снижение скорости, антителогенеза, изменение темпа

рециркуляции иммунокомпетентных клеточных структур; ^ восстановление иммунорегуляторного индекса (соотношения

Тц/Ту) в общей популяции лимфоцитов; ^ снижение уровня и активности медиаторов патологического процесса.

Желаемого результата можно; достичь с помощью лимфологических методов: эксфузии центральной лимфы или ее компонентов, а также эндолимфатического введения иммуносупрессоров.

Для обоснования возможности применения хирургических методов иммунореанимации мы провели ряд экспериментальных исследований на 19 беспородных собаках массой от 8 до 17 кг (М±ш = 10,0+0,15 кг) обоего пола.

Эксперименты проводились согласно Приказу МЗ СССР № 755 от 12.08.1977 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных».

На животных мы отработали методику наружного дренирования грудного лимфатического протока, методику катетеризации периферического коллекторного

лимфатического сосуда, исследовали иммуносупрессивное действие эксфузии центральной лимфы и эндолимфатического введения преднизолона, определяли эффективность иммуномодулирующего действия тактивина при эндолимфатическом его введении.

На основании результатов изучения гистологических и полутонких срезов лимфатических узлов было выявлено, что наружное отведение центральной лимфы вызывает обеднение паракортикальной зоны узла, проявляющееся уменьшением объемной плотности лимфоидных элементов. При этом толщина паракортикальной зоны остается без изменений.

При эксфузии лимфы в течение 24 часов с постоянной скоростью лимфоотделения в 0,25 - 0,3 мл/мин общая эксфузия в сутки составляла 300-400 мл лимфы, морфологическая картина лимфатических узлов, схожа с предыдущей, хотя имеется некоторая тенденция к восстаповлегапо морфологического строения органа. Объем в 300-400 мл лимфы, выведенной у экспериментального животного-собаки массой в 10,0 ± 0,15 кг, соответствует объему в 500-1000 мл, полученному у больного массой 72,2 ± 2,4кГ.

В дальнейшем, после прекращения наружного отведения лимфы, через 24 часа морфологическая картина лимфатического узла практически возвращалась к норме -большинство вторичных фолликулов прекращает свое функционирование, переходит в следующую стадию развития с угнетением герминативных центров.

Более длительная эксфузия лимфы (48 и более часов), при постоянном темпе выведения лимфы в 0,25-0,3 мл/мин, т.е. при объеме удаляемой лимфы 450 и более мл в сутки, задерживает возникшую тенденцию восстановления морфологической картины лимфатического узла.

Нами исследована способность лимфатического узла к восстановлению, после наружного дренирования грудного лимфатического протока и эксфузии центральной лимфы с последующим эндолимфатическим введением

иммуномодулятора - тактивина.

Если сравнивать результаты исследования скорости репаративных процессов в лимфатическом узле, после восстановления лимфотока по грудному лимфатическому протоку, без введения иммуномодулятора и с ним, то во втором случае отмечается более выраженная реакция лимфоидной ткани (Рис. 2).

Мы исследовали изменения уровня супрессии в зависимости от объема выведенной центральной лимфы, а также количества удаленных лимфоцитов. Проведенный корреляционный анализ этих показателей выявил, что выведение от 2- 109 до 4- 109 лимфоцитов вызывает выраженный супрессивный эффект.

Следовательно, наружное дренирование грудного лимфатического протока с эксфузией центральной лимфы (до 500 - 1000 мл в . сутки), обладая иммуносупрессивным действием, значительно не влияет на процессы восстановления иммунокомпетентных зон лимфоидных органов, а после прекращения дренажа реабилитационный период можно существенно уменьшить при помощи эндолимфатического введения тактивина.

—— Внешнее дренирование грудной лимфатической протоки с эндолимфатическим введением тактивина

........Внешнее отведение лимфы

___ Подкожное введение гидрокортизона

— ■ ■ Эндолимфатическое введение преднизолона

Рис. 2. Динамика индекса активации иммунокомпетентних клеток (I act.) при различных методах воздействия.

Для определения эффективности различных способов иммунодепресси мы исследовали динамику индекса активации иммунокомпетентных клеток при наружном отведении центральной лимфы, однократном подкожном (гидрокортизон, 5мг/кг в сутки) и эндолимфатическом (преднизолон, 15-20 мг/сутки) введении стероидных гормонов (Рис. 2).

Наружное дренирование грудного лимфатического протока с эксфузией 450 и более мл центральной лимфы в сутки вызывает выраженную депрессию иммунного ответа, которая достигает максимума к концу 1 суток. Далее, начиная с 4 суток, наступает повышение I act. и к 7 дшо наблюдения, он достигает значительных величин, превышая исходный уровень в 1,5-1,7 раза. Затем, идет медленное снижение величины показателя и, к концу 14-15 суток, он возвращается к исходному уровню.

Подкожное введение гидрокортизона приводит к иммуносупрессивному эффекту, однако, значительно медленнее: максимальное снижение I act. наступает к 7-8 суткам. Восстановление нормальных показателей теста наступает только через 24-25 суток.

Более длительный иммуносупрессивный эффект вызывает эндолимфатическое введение преднизолона - I act. достигает наименьших величин к 4-6 суткам и удерживается на таком уровне в течение довольно длительного времени (около 12-15 суток). Затем происходит его медленное возвращение к нормальным показателям.

Для экстренного вмешательства в иммунную реактивность организма при тяжёлой астме мы использовали следующие методы иммунореанимации:

S супрессивный (центральный и периферический); •S комбинированный (центральный и периферический).

Все больные до проведения иммунореанимации находились на ИВЛ. Для ИВЛ использовали аппараты «Эвита 2 плюс» фирмы «Drager», «Purutin Benet 720», «Purutin Benet 740», «Vent Inspiration».

Центральный супрессивный метод использовался у 24 больных бронхиальной астмой, осложненной астматическим статусом, находящихся в крайне тяжелом состоянии (2-3 стадии

астматического статуса), с тяжелой декомпилированной степенью иммунных расстройств, СИТ - 20-30%.

□ После эксфузии лимфы а Исходный показатель

Рис. 3. Динамика некоторых показателей иммунограммы у больных бронхиальной астмой, осложненной астматическим статусом, на фоне эксфузии центральной лимфы (п=24).

Метод позволял вывести из астматического статуса в течение 3-6 часов, если удалялось 2-4 млрд. лимфоцитов из организма и перевести больных на самостоятельное дыхание, нормализовать гемо- и лимфодинамику, функцию внешнего дыхания, восстановить сознание. Наряду с клиническим улучшением наступала нормализация иммунологических показателей крови (Рис. 3).

Периферический супрессивный метод - применен у 20 больных бронхиальной астмой, осложненной астматическим статусом, в тяжелом состоянии (1-2 стадии астматического статуса), с иммунными расстройствами средней степени тяжести, стадии декомпенсации, СИТ - 40-45%.

Этим методом удалось купировать астматический статус, нормализовать гемо- и лимфодинамику, функцию внешнего дыхания через сутки - двое и нормализовать некоторые показатели иммунологической реактивности организма у больных этой подгруппы (Рис. 4).

□ После эндолимфатического введения преднизолона

■ Исходный показатель

Рис. 4. Динамика некоторых показателей иммунной реактивности больных бронхиальной астмой, осложненной астматическим статусом, на фоне применения периферического супрессивного метода иммунореанимации (п=20)

Центральный комбинированный метод - применен у 8 больных бронхиальной астмой, осложненной астматическим статусом, в крайне тяжелом состоянии (2-3 стадии астматического статуса), с крайне тяжелой степенью иммунных расстройств, в стадии декомпенсации СИТ - ниже 20%.

Для купирования статуса у этих больных пришлось удалить не менее 4 млрд. лимфоцитов Больные были выведены из состояния астматического статуса через 6 - 10 часов, с последующей нормализацией почти всех нарушенных показателей. Однако, это приводило к снижению общего количества лимфоцитов, что потребовало эндолимфатического введения иммуностимуляторов в дозе 1,2-1,6 мкг/кг тактивина в 1,2 и 5 - 7 день. Благодаря этому уже на 3 день количество лимфоцитов было на уровне нижней границы нормы и нормализовались другие иммунологические показатели (Рис. 5).

//У*?^ ¿Г *

^ ^ <

□ После эксфузии лимфы о После иммуностимуляции

□ Исходный показатель

Рис. 5. Динамика некоторых показателей иммунной реактивности организма больных бронхиальной астмой, осложненной астматическим статусом, при эксфузии центральной лимфы и проведении эпдолимфатической иммуностимуляции (п=8)

Периферический комбинированный метод - у 7 больных бронхиальной астмой, осложненной астматическим статусом, с первоначальным иммунодефицитом или со снижением количества лимфоцитов и лейкоцитов в периферической крови ниже критического уровня, находящихся в тяжелом состоянии (12 стадии астматического статуса), с иммунными расстройствами средней и тяжелой степени, стадии декомпенсации, СИТ - 3040%.

Все больные этой группы были выведены из статуса только на 3 - 4 день, это потребовало повторного введения преднизолона эндолимфатически, и вызвало снижение общего количества лейкоцитов ниже 3-109/л и лимфоцитов ниже 16%. Им была проведена эндолимфатическая иммуностимуляция тактивином (Рис. 6).

□ После эндолимфатического введения преднизолона ■ После иммуностимуляции

□ Исходный показатель

Рис. 6. Динамика некоторых показателей иммунной реактивности организма больных бронхиальной астмой, осложненной астматическим статусом при проведении периферического комбинированного метода иммунореанимации (п=7)

В основной группе легальных исходов не было, тогда как в группе сравнения, во время астматического статуса, умерло 2 человека, что составило 3%. У больных с астматическим статусом, которым применялся метод иммунореанимации сократились сроки пребывания в стационаре с 10-12 до 7-8 суток, период ремиссии увеличился с 6-12 месяцев до 1,5-2-х лет. Отдаленные результаты прослежены у 104 больных, что составляет 83,2%.

Таким образом, хирургические лимфологические методы иммунореанимации следует применять в комплексном лечении больных бронхиальной астмой, осложнённой астматическим статусом, в стадии декомпенсации с тяжелой и крайне тяжелой степенью поражения элементов системы иммунитета. Глубину иммунодефицита следует определять с помощью семенного индекса токсичности.

Проведя анализ полученных результатов применения хирургических методов иммунореанимации, мы добились: уменьшения летальности, сокращения сроков лечения, удлинения периода ремиссии заболевания.

Следовательно, результаты произведенных исследований говорят о возможности, а иногда, о крайней необходимости включения в комплекс проводимой интенсивной терапии астматического статуса у больных бронхиальной астмой хирургических методов экстренного восстановления нарушенного иммунного ответа.

Выводы.

1.При бронхиальной астме, осложненной астматическим статусом, происходит нарушение основных механизмов иммунных реакций: появление патологических клонов лимфоцитов и аутоантител, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, изменение скорости и активности антителопродукщш.

2. Уровень патологических клонов лимфоцитов и аутоиммунных комплексов у больных бронхиальной астмой, осложнённой астматическим статусом, находящихся в критическом состоянии, в лимфатической системе в 3-4 раза выше, чем в периферической крови, что является приводом для их удаления из центральной лимфы. Быстро снизить их уровень можно с помощью наружного отведения центральной лимфы или введения иммуносупрессоров непосредственно в лимфатическую систему, то есть провести иммунореанимацию.

3. Супрессивные и комбинированные методы иммунореанимации являются патогенетически обоснованными, позволяют снизить летальность, сократить сроки пребывания больных в стационаре, значительно увеличить продолжительность периода ремиссии, вывести больного из состояния угрожающего его жизни.

4.Использование методов иммунореанимации у больных бронхиальной астмой, осложнённой астматическим статусом, позволяет уменьшить аутоиммунную агрессию, снизить активность иммунокомплексного синдрома, восстановить

иммунный статус организма, вывести больных из состояния угрожающего их жизни.

Практические рекомендации.

¡.Выраженные нарушения иммунного статуса, возникающие у больных бронхиальной астмой, осложнённой астматическим статусом, как правило, требуют включения в комплекс интенсивной терапии методов иммунореанимации.

2. При критических состояниях больных с астматическим статусом целесообразно использовать следующие методы иммунореанимации:

^ наружное дренирование грудного лимфатического протока с эксфузией центральной лимфы или ее компонентов (супрессивный центральный метод);

^ эксфузия центральной лимфы с последующей иммуностимуляцией (комбинированный центральный метод);

^ эндолимфатическое введение иммуносупрессоров (супрессивный периферический метод);

^ эндолимфатическая иммуносупрессия с последующей эндолимфатаческой иммуностимуляцией (комбинированный периферический метод).

3.Для достижения лечебного эффекта необходимо удалить из организма 2-4 миллиарда лимфоцитов либо с помощью наружного дренирования лимфатического протока, либо с помощью эндолимфатического введения кортикостероидов, при этом их дозы в 3 - 4 раза меньше по сравнению с традиционными методами введения.

Список основных опубликованных работ по теме диссертации

1.Вацик М.В., Пономарева Е.Ю. Иммунореанимация в комплексе интенсивной терапии астматического статуса. // «Клинические исследования лекарственных средств». Москва, -2001, -С. 56.

2. Пономарева Е.Ю., Вацик М.В. Катетеризация периферического лимфатического сосуда руки с применением мшфохирурушческой техники.// «Клинические исследования лекарственных средств». Москва, - 2001, -С. 226.

3. Vacik M.V., Ponomareva E.Y. Immunotherapy as adjunctive to the intensive care of asthmatic status.// «Клинические исследования лекарственных средств». Москва, -2001, -С. 57.

4. Ponomareva E.Y., Vacik M.V. Catheterization of peripheral lymphatic vessel of the hand, suing microsurgery technique. «Клинические исследования лекарственных средств». Москва, -2001,-С. 227.

5. Вацик М.В. 1мунореашмшця в комплекс! штенсивноТ тералй астматичного статусу./ЯПпитальна xipyprin. - 2002. -№1.- с. 18-22.

6. Вацик М.В. Астматичний статус: 1мунолопчш змши i ¡мунокорекщя - нове вирппення старих проблем.// Гнфекцшш хвороби. - 2002. - № 1,- с. 29-33.

7. Вацик М.В. Вплив метод!в ¡мунореашмапи на iMymiy вщповщь opraHi3My.//BicHHK наукових дослщжень. - 2002. - № 1. — с. 34-36.

Оглавление диссертации Вацик, Мария Васильевна :: 2002 :: Москва

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 ПРОБЛЕМА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОЙ

АСТМЫ (обзор литературы).

1.1. Бронхиальная астма - актуальность, распространенность, этиология, определение, классификация.

1.1.1 .Актуальность. Распространенность.

1.1.2. Этиология.

1.1.3. Определение.

1.1.4. Классификация.

1.2. Бронхиальная астма - как проявление аутоиммунного процесса.

1.2.1. Морфо-функциональные процессы.

1.2.2. Иммунологические механизмы патогенеза.

1.2.3. Иммунный статус у больных бронхиальной астмой.

1.3. Астматический статус - определение, патогенетические механизмы, клиника, диагностика.

1.3.1. Определение.

1.3.2. Патогенетические механизмы.

1.3.3. Клиника.

1.4. Современная интенсивная терапия астматического статуса.

1.4.1. Медикаментозное лечение.

1.4.2. Немедикаментозная терапия.

1.4.3. Искусственная вентиляция легких.

1.5. Коррекция иммунологической реактивности, как метод лечебного воздействия при астматическом статусе.

ГЛАВА 2 КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО МАТЕРИАЛА, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ (Материалы и методы исследования).

2.1. Характеристика клинического и експериментального материала.

2.2. Тестирование, определение степени, характера и глубины расстройств иммунной реактивности организма.

2.3. Определение степени интоксикации.

2.3.1. Семенной индекс токсичности (СИТ).

2.4. Методы иммунореанимации.

2.4.1. Иммуносупрессия.

2.4.1.1. Центральный супрессивный метод иммунореанимации.

2.4.1.2. Периферический супрессивный метод иммунореанимации.

2.4.2. Комбинированный метод иммунореанимации.

2.4.2.1. Центральный комбинированный метод иммунореанимации.

2.4.2.2. Периферический комбинированный метод иммунореанимации.

2.5. Математический анализ полученных результатов.

ГЛАВА 3 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ

ИММУНОРЕАНИМАЦИИ.

ГЛАВА 4 ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИММУНОРЕАНИМАЦИИ. . . 70 4.1 Изменения центральной лимфы у больных бронхиальной астмой, осложненной астматическим статусом.

4.2. Супрессивный метод иммунореанимации в клинической практике.

4.2.1. Центральный супрессивный метод. Клиническая характеристика больных (I подгруппа).

4.2.2. Периферический супрессивный метод. Клиническая характеристика больных (II подгруппа).

4.3. Комбинированный метод иммунореанимации в клинической практике.

4.3.1. Центральный комбинированный метод. Клиническая характеристика больных (III подгруппа).

4.3.2. Периферический комбинированный метод. Клиническая характеристика больных (IV группа).

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Вацик, Мария Васильевна, автореферат

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) - серьёзная проблема здравоохранения во всем мире. Высокий уровень заболеваемости астмой, тяжесть течения и уровень смертности определяют бронхиальную астму одной из самых социально значимых болезней сегодняшнего дня и ближайшего будущего. По данным литературы (Чучалин А.Г., 1997, Балаболкин И.И., 1998, Гепе Н.А., 1998, Розинова Н.Н., 1999, Малышев И.Е., 2000, Petty T.L., 1998). В течение последних десятилетий заболеваемость бронхиальной астмой значительно возросла и достигла, в экономически развитых странах, эпидемических масштабов - 1-3 % от общей численности населения.

Изменился характер протекания астмы, в сторону преобладания тяжелых форм заболевания, быстрого развития толерантности к применяемым лекарственным средствам и учащения летальных исходов при астматических состояниях.

Научные данные, полученные и обобщенные к настоящему времени, позволили выявить характерные морфологические черты, патофизиологические и клинические особенности, разработать программы базисной и симптоматической терапии. Но вопрос успешной интенсивной терапии далеко не решен, несмогря на применение целого арсенала современных лекарственных средств.

При бронхиальной астме наблюдаются изменения клеточного (снижение уровня Т-лимфоцитов, повышение Т-хелперов и снижение Т-супрессоров) и гуморального (недостаточность синтеза Ig А и Ig G, повышение lg Е и Ig М в период приступа) звеньев иммунитета, нарастание количества патологических циркулирующих иммунных комплексов - ЦИК. Поэтому, очевидной является необходимость быстрой коррекции нарушений деятельности системы иммунитета у этих больных в критическом состоянии.

Задачи исследования. Для достижения цели поставлены соответствующие задачи:

1. Определить основные механизмы нарушения иммунных реакций при астматическом статусе, используя данные научной литературы и собственных исследований.

2. Обосновать, разработать и применить в клинической практике патогенетически-ориентированные методы иммунореанимации у больных с некупирующимся приступом бронхиальной астмы.

3. Оценить эффективность различных методов хирургической иммунореанимации при бронхиальной астме, осложненной астматическим статусом.

Научная новизна. Теоретически обоснован, разработан и внедрен в клиническую практику метод иммунореанимации, позволяющий быстро воздействовать на иммунную систему больных бронхиальной астмой, осложненной астматическим статусом.

Определены характер и глубина поражения иммунной системы при астматическом статусе у больных бронхиальной астмой.

- наружного дренирования ГЛП с эксфузией центральной лимфы;

- катетеризации коллекторного лимфатического сосуда на конечностях с введением иммуносупрессоров, и с введением иммуносупрессоров и иммуностимуляторов.

На основании результатов оценки функционального состояния иммунной системы, функции внешнего дыхания и функционирования других систем организма, показана высокая эффективность применения хирургических методов иммунореанимации у больных бронхиальной астмой, осложнённой астматическим статусом.

Подтверждено сильное иммуносупрессорное влияние на иммунитет эндолимфатического введения преднизолона.

Практическая значимость. Внедрен в клиническую практику метод иммунореанимации у больных бронхиальной астмой, осложненной астматическим статусом, позволяющий быстро восстановить нормальную работу иммунной системы. Для этого предложены следующие методы:

- наружное дренирование лимфатического протока с эксфузией центральной лимфы - центральный супрессивный метод иммунореанимации;

- иммуносупрессия эндолимфатическим введением преднизолона -периферический супрессивный метод иммунореанимации;

- наружное отведение центральной лимфы с последующей стимуляцией иммунного ответа эндолимфатическим введением Т-активина -центральный комбинированный метод иммунореанимации;

- иммуносупрессия эндолимфатическим введением преднизолона с последующей иммуностиммуляцией - периферический комбинированный метод иммунореанимации.

Предлагаемые хирургические способы иммунореанимации направлены не только на регуляцию нарушенного иммунного ответа, но и на улучшение функций других органов и систем организма, страдающих при бронхиальной астме. Они позволяют быстро и эффективно изменять напряженность защитных сил организма больного, находящегося в критическом состоянии. Основные положения, выносимые на защиту. 1. Бронхиальная астма, осложненная астматическим статусом, сопровождается выраженными нарушениями иммунного ответа в организме, требующими неотложного их восстановления.

2. Восстановить нарушенную иммунную реактивность организма, при астматическом статусе, можно быстро только с помощью хирургических методов иммунореанимации.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанные методы иммунореанимации внедрены в практику реанимационных отделений городских клинических больниц № 33, № 40, №52 г. Москвы, клинической больницы Центросоюза Российской Федерации.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

1. Научно-практической конференции, посвященной 100-летию ГКБ №40, Москва, 1998 г.

2. Международном конгрессе по иммунореабилитации (Испания, 1999 г.).

3. На первой международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» Москва, Россия, 2001 г.

Публикации. Основные положения диссертации нашли свое отражение в 7 научных статьях.

Заключение диссертационного исследования на тему "Иммунореанимация в комплексе интенсивной терапии астматического статуса"

ВЫВОДЫ

1. При бронхиальной астме, осложненной астматическим статусом, происходит нарушение основных механизмов иммунных реакций: появление патологических клонов лимфоцитов и аутоантител, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, изменение скорости и активности антителопродукции.

2. Уровень патологических клонов лимфоцитов и аутоиммунных комплексов у больных бронхиальной астмой, осложнённой астматическим статусом, находящихся в критическом состоянии, в лимфатической системе в 3-4 раза выше чем в периферической крови, что является приводом для их удаления из центральной лимфы. Быстро снизить их уровень можно с помощью наружного отведения центральной лимфы или введения иммуносупрессоров непосредственно в лимфатическую систему, то есть, проведя иммунореанимацию.

4. Использование методов иммунореанимации у больных бронхиальной астмой, осложнённой астматическим статусом, позволяет уменьшить антигенную агрессию, снизить активность аутоиммунного и иммунокомплексного синдрома, восстановить иммунный статус организма, вывести больных из состояния угрожающего их жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выраженные нарушения иммунного статуса, возникающие у больных бронхиальной астмой, осложнённой астматическим статусом, как правило, требуют включения в комплекс интенсивной терапии методов иммунореанимации.

- наружное дренирование ГЛП с эксфузией центральной лимфы или ее компонентов (супрессивный центральный метод);

- эндолимфатическое введение иммуносупрессоров (супрессивный периферический метод);

- эксфузия центральной лимфы с последующей иммуностимуляцией (комбинированный центральный метод);

- эндолимфатическая иммуносупрессия с последующей эндолимфатической иммуностимуляцией (комбинированный периферический метод).

3. Для достижения лечебного эффекта необходимо удалить из организма 2-4 миллиарда лимфоцитов либо с помощью наружного дренирования лимфатического протока, либо с помощью эндолимфатического введения кортикостероидов, при этом их дозы в 3 - 4 раза меньше по сравнению с традиционными методами введения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Вацик, Мария Васильевна

1. Андрюкин А.А., Маринин В.Ф., Настюкова Е. Г. и др. Влияние продигиозана на иммунную реактивность больных стероидзависимой бронхиальной астмой// Терапеет. архив. 1989. - Т. LIX. - №3. - с.94-97.

2. Алексеев А.А., Буянов В.М., Радзиховский А.П., Шиманко И.И. Лимфогенная детоксикация. Киев, Наукова думка, 1988,245 с.

3. Алексеева И.Н. и соавт. Печень и иммунологическая реактивность. М., 1991

4. Андрюкин А.А., Маринин В.Ф., Настюкова Е.Г., Дудкина Л.Н., Няйкина Н.Ю. Влияние продигиозана на иммунную реактивность больных стероидозависимой бронхиальной астмой// Терапевт, архив. 1988. - T.LX. - №3. - с. 46 - 48.

5. Априкян B.C., Елкина С.И. Иммунобиологических механизмы регуляции эффекторных функций фагоцитов пептидными иммуномодуляторами. // в кн. Первый Республиканский съезд иммунологов и аллергологов. Душанбе, 1991 г., с.72

6. Арион В.Я. Иммунологически активные факторы тимуса. Итоги науки и техники, ВИНИТИ, Иммунология, 1981, Т. 9, с. 10-50.

7. Арион В.Я. Т-активин: Физико-химическая характеристика и биологическая активность. // в кн. Сорбционные методы детоксикации и иммунокоррекции в медицине. (Тезисы докладов I Всесоюзной конференции). Харьков, 1982, с. 216217.

8. Бахрамов Б.Б. Факторы иммунитета и неспецифической резистентности у больных и передастмой в процессе лечения. Автореф. дис. . канд. мед. наук-Алма-Ата, 1990.-21с.

9. Белоцкий С.М., Снастина Т.И., Чуриков А.Н. Действие лечебных препаратов на иммунно-гематологические показатели. // в жур. Тер. архив, 1982, № 9, с. 94-96.

10. Белоцкий С.М., Савченко Т.В. Иммунная система у больных хроническим лимфостазом. // в жур. Клин, медицина, 1981, № 5, с. 85-88.

11. П.Белоцкий С.М., Снастина Т.И. Иммунный ответ при несмертельной стафилококковой инфекции у морских свинок. // в жур. Микробиология, 1982, №1, с. 98-100.

12. Бережная Н.М., Нейтрофилы и иммунологический гомеостаз. Киев: Наукова думка, 1988. - 192 с.

13. Болезни органов дыхания: Рук-во для врачей// Под ред. Н.Р. Палеева. В 4 томах. Т.З.-М.: Медицина.-1990.-384с.

14. Бородин Ю.И., Григорьев В.Н., Детягин А.Ю. Функциональная лимфология иммунной системы. Новосибирск, "Наука", 1987, 120 с.

15. Бородин Ю.И., Трясучев П.М. Анатомические механизмы регулирования лимфооттока в разных звеньях лимфатической магистрали. // в кн. Научные труды Новосибирского мед. института, 1974, т. 68, с. 3-6.

16. П.Бражникова Н А., Величковская Е.Б., Казанбиев Д. Н. Влияние иммуносорбции на функциональное состояние иммунокомпетентных клеток.// Терапевт, архив. -1986.-Т. 58. №4. - С. 40-42.

17. Брискин Б.С., Савченко З.И., Хачатрян Н.Н. Принципы иммунокоррекции при гнойной инфекции брюшной полости (Методические рекомендации), Москва, 1990,20 с.

18. Брондз Б.Д., Дризлих Г.И. Механизмы иммунологического распознавания. // в кн. Усп. иммунологии, М., 1977, с. 17-25.

19. Брондз Б.Д. Т-лимфоциты и их рецепторы в иммунологическом распознавании. М., Наука, 1987,471 с.

20. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия//Пульмонология. Приложение. -1996.-165 с.

21. Бронхиальная астма. Под редакцией академика РАМН А.Г.Чучалина: в 2 томах. Т.-М.: Агар, 1997.-400с.

22. Бронхиальная астма/ Под ред. Акад. РАМН А.Г.Чучалина В 2-х т. М.: Агар,1997.

23. Буянов В.М., Данилов К.Ю., Радзиховский А.П. Лекарственное насыщение лимфатической системы. Киев, Наукова думка, 1991,134 с.

24. Буянов В.М., Алексеев А.А. Лимфология эндотоксикоза. М.: Медицина, 1990,272с.

25. Винницкий Л.И., Бунятян К.А. Иммунологический мониторинг патологических состояний и иммунореабилитация.//Иммунологические проблемы в хирургической практике. Москва, 1995, с. 143-144.

26. Выренков Ю.Е. Лимфокоррекция в клинике Тез. докл. Региональной научно-практической конференции по рпоблемам клинической лимфологии. Андижан. 1990, с. 170.

27. Выренков Ю.Е. Актуальные проблемы лимфологии. В кн.: "Актуальные проблемы лимфологии и ангиологии". М, Медицина, 1981, с. 5-14.

28. Выренков Ю.Е. Клиническая лимфология. М., 1986, 170 с.

29. Гембицкий Е.В., Печатников Л.М. Нарушение холинэргической регуляции у больных бронхиальной астмой// Терапевт, архив. -1986. -T.LVIII. № 4. - С.9-13.

30. Гриппи М.А. Патофизиология легких: Пер. с англ.- М.: Бином.-1997.-344с.

31. Емельянов А.В., Шевелев С.Э., Мурзин Б.А., Амосов В.И. Механизмы развития стероидного остеопороза у больных гормонозависимой бронхиальной астмой // Тер. Арх. т.72. - 2000. - №5. - с.58-59.

32. Ермолов А.С., Удовский Е.Е., Белопольский А.А., Григорян АР. Состояние неспецифического гуморального иммунитета при эндолимфатической антибиотикотерапии хирургической инфекции. // в жур. Хирургия, 1987, № 1, с. 76-79.

33. Жданов Д.А. Общая анатомия и физиология лимфатической системы. Л., Медгиз, 1952, 336с.

34. Жихарев С.С., Кожемякин А. А., Фомичев С.Н. Изучение некоторых метаболических систем лимфоцитов при бронхиальной астме// Терапевт, архив. 1986 — T.LVI1I. -№4. - с. 17-23.

35. Зербино Д.Д. Дренирование грудного протока как метод интенсивной терапии // Воен. мед. журнал 1983- № 2 - с. 34-38.

36. Иммунология: В 3-х т. Пер. с англ./ Под ред. У.Пола. М.: Мир, 1987-1989. -360 с.

37. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: учебное пособие/Под ред. В.Д.Малышева. М.: Медицина. - 2000. - 464 с.

38. Караулов А.В. Бронхиальная астма, новое понимание, проблемы диагностики, и лечения// Практикующий врач: приложение к журналу «Медикал Маркет». -1995.-№!.-с.23-25.

39. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., Воробьев А. А. Эндогенные иммуномодуляторы. С.-Петербург: Гиппократ, 1992. - 256 с.

40. Клиническая иммунология. Руководство для врачей. // Под ред. Акад. РАМН Е.И. Соколова. М.: Медицина, 1998 - 272 с.

41. Клеменов А.В. Диагностика и лечение бронхиальной астмы. Н.Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 1999. - 68 с.

42. Клинические функциональные и лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии. Корячкин В.А., Страшнов В.И., Чуфаров В Н. Санкт-Петербургское медицинское издательство. -СПб-2001.-144с.

43. Король О.И., Осинин С.Г., Карменкова Н И. Изменение некоторых факторов общего гуморального и местного иммунитета у больных бронхиальной астмой при лечении бекотидом// Терапет. Архив. 1980. - T.LII/ - №3. - с.94-96.

44. Косицкая JI.C. Криоглобулины и некоторые другие иммунологические показатели у больных бронхиальной астмой и хроническим бронхитом// Терапевт, архив 1981.- T.LIII. - №5. - с. 107-109.

45. Кузник В.И., Морозов В.Г., Хавинсон В.Х. Влияние тималина на показатели клеточного, гуморального иммунитета и системы гомеостаза при различных патологических состояниях. // в кн. Регуляция иммунного гомеостаза, 1982, с. 214-235.

46. Лайтинен А. Автономный контроль бронхиальной обструкции// Лечение различных видов астмы: Материалы симпозиума. 1988. - с. 55-69.

47. Лекарственное насыщение лимфатической системы/Буянов В.М., Данилов К.Ю., Алексеев А.А., Сорокин И.В. Саранск: Изд-во Сарат. Ун-та. Саран. Фил., 1990. -216 с.

48. Лешукович Ю.В. Эпидемиология бронхиалной астмы//Бронхиальная астма/Под ред. Г. Б. Федосеева. С.-Петербург: Медицинское информационное агентство, 1996. - с.5 - 12.

49. Малхасян В.А., Таткало И.В., Пиковский Д.Л., Алексеев Б.В. Дренирование грудного лимфатического протока в хирургической практике. Медицина, М„ 1979, 248 с.

50. Малек П. Вопросы патофизиологии лимфатической системы. Прага. Гос.изд.иност.лит. 1963.-c.175.

51. Малышев В.Д. Астматический статус// Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помошь./ Под ред. В.Д. Малышева. М.: Медицина. - 2000. - 464с.

52. Малюков А.Е., Чепеленко Г.В., Киркин В В. Способы эндолимфатической терапии в свете теории упорядоченного строения лимфатической системы. // в кн. Гнойно-септические заболевания и осложнения в клинической практике. Москва, 1995, с. 143

53. Маркина И.Л. Плазмаферез в комплексном лечении бронхиальной астмы. Автореф. дис. канд. мед. наук. Л., 1989. - 25 с.

54. Мержвинский И.А. Перфузия лимфатической системы при перитоните. Автореф. дисс. к.м.н. М., 1993,20 с.

55. Мирзамухамедов Д.М. Диагностическое и прогностическое значение лимфотоксина и антигенсвязывающих лимфоцитов при атопической бронхиальной астме и поллинозах у детей. Автореф. дис. . канд. мед. наук-Алма-Ата, 1989. - 22с.

56. Митина Т.В. Антиоксиданты в аллергии // Аллергия и иммунопатология в клинике и эксперименте: Сб. науч. тр. 2-й мед. ин-т им. Н.И.Пирогова. М., 1988.-С. 103-107.

57. Мыльников А.В. Повышение эффективности эндолимфатичсекой терапии. Автореф. дисс. к.м.н. М., 1997, 23 с.67,Огородова Л.М., Петровский Ф.И., Петровская Ю.А., Кобякова О С. Сложная астма// Пульмонология.-2001 .-№1 -с.94 100.

58. Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В., Уртаев Б.М. Лимфосорбция. М., "Медицина", 1982,240 с.

59. Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В., Щербакова Э.Г. Эндо-лимфатическая антибиотикотерапия. М., "Медицина", 1984,240 с.

60. Панченков Р.Т., Ярема И.В., Уртаев Б.М. Дренирование грудного лимфатического протока в комплексе реанимационных мероприятий. // в жур. Анаст. и реаним., 1977, № 2, с. 61-63.

61. Панченков Р.Т., Ярема И.В., Евдокимов и др. Нарушения гемолимфомикроциркуляции при перитоните и методы их коррекции. // в кн. Проблемы функциональной лимфологии (тезисы докладов). Новосибирск, 1982, с. 143-144.

62. Панченков Р.Т., Ярема И.В., Сютьманович Н.Н. Лимфостимуляция. М., "Медицина", 1986,240 с.

63. Пауэлс Р., Снешалл П.Д. Практический подход к астме: Пер. с англ-Санкт-Петербург-1995.-174с.

64. Петров Р.В. Иммунология. М., "Медицина", 1987., 240 с.

65. Петров Р.В., Лопухин Ю.М., Мартынова М.И Новые возможности использования Т-активина в коррекции нарушений иммунной системы у детей с первичными иммунодефицитами. // в кн. Иммунологические аспекты инфекционной патологии. Таллинн, 1981, с 7-8.

66. Петров Р.В. Теоретические основы состояния и перспективы клинической иммунологии // Весгник АМН СССР, 1979, № 1, с. 55-68.

67. Петров Р.В., Чередеев А. А., Ковальчук Л.В. Проблемы клинической иммунологии на современном этапе // Иммунология, 1984, № 6, с. 9-12.

68. Платков Е.М. дифференциальная диагностика и дифференциированная терапия разных форм бронхиальной астмы. Минск: Беларусь, 1989. - 173 с.

69. Полсачева О.В. Клинико-иммунологическая характеристика разных методов специфической иммунотерапии полллинозов. Автореф. дис. . канд. мед. наук -М, 1987,- 18с.

70. Пономарева Е.Ю., Вадик М.В. Катетеризация периферического лимфатического сосуда руки с применением микрохируругической техники.// «Клинические исследования лекарственных средств». Москва, 2001,с. 226

71. Порядин Г.В., Салмаси Ж.М. Сравнительная харктеристика активности спонтанных и индуцированных Кон А иммунорегулирующих лимфоцитов у больных бронхиальной астмой// Иммунология. 1987. - №6. - с.49 - 51.

72. Потемкина О.Н., Круглякова Т.А. Активность кислой фосфатазы и уровень иммуноглобулинов в приступный период бронхиальной астмы// Актуальные проблемы клинической пульмонологии и фтизиатрии: Сб. науч. тр. -Благовещенск, 1991. с 39-40.

73. Прапя М.М. Содержание 0-клеток у больных бронхиальной астмой при специфической гипосенсибилизации// Клиническая медицина. 1982. - Т.60. -№11. -с.56-59.

74. Проскуряков В В. Перекисное окисление липидов и гемостаза, пути коррекции их нарушений у больных бронхиальной астмой. Автореф. Дис. канд. Мед. наук 1995,- 18 с.

75. Пыцкий В.М., Адрианова Н.В., Артомасова А.В. Аллергические заболевания. -М.: Медицина, 1991.-368 с.

76. Полобов С.В., Ярема И.В., Зайратьянц О.В. Основы регионарной иммунотерапии (иммуномодулирующая терапия заболеваний органов дыхания и пищеварения). -М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001 -184 стр.

77. Сапин М.Р., Эгинген Л.Е. Иммунная система человека.//Москва, Медицина, 1996,303 с.

78. Татарский А.Р., Бобков Е.В., Методы гравитационной хирургии крови (плазмацитоферез) в лечении больных бронхиальной астмой // Бронхиальная астма / Под ред. Акад. РАМН А.Г.Чучалина. М„ 1997. - Т. 2. - С. 358-375.

79. Тернер-Уорвик М. Иммунология легких: Пер. с англ.- М.: Медицина, 1982. 336 с.

80. Трофимов В.М. Кортизолпоглощение лимфоцитов у больных бронхиальной астмой// Аллергия и иммунология в клинике и эксперименте: Сб. науч. тр. М.: Изд-во 2-го мед. ин-та, 1986. - с.48 -51.

81. Трясучев П.М. О некоторых особенностях контрастирования лимфатического русла грудной полости. // Научные труды Новосибирского мед. института, 1968, Т 50, с. 44-47.

82. Трясучев П.М. Оригинальная методика контрастной лимфаденографии. // Науч ные труды Нособирского мед. института, 1968, Т 50, с. 170-171.

83. Туев А.В., Мишланов В.Ю. Бронхиальная астма: иммунитет, гемостаз, лечение. Пермь. ИПК «Звезда», 2001. - 220 с.

84. Ужегова Е.Б. Клинико-иммунологическая характеристика инфекционно-зависимой бронхиальной астмы при ее сочетании с кишечным дисбактериозом: Автореф. дис. канд. мед. наук Алма-Ата, 1989. - 27с.

85. Ушаков Г.Г., Вальтер Г.О., Волченкова А.Р. Анализ летальности при астматическом статусе. Тер. Арх. 1982,9: 42-45.

86. Федосеев Г.Б. Механизмы обструкции бронхов. С.-Петербург: Медицинское информационное агенство, 1995. - 336 с.

87. Федосеев Г.Б., Коровина О.В., Гембицкая Т.Е., Тенегина Н.Г., Дегтярева З.Я. Варианты современного течения бронхиальной астмы// Легочная патология. Сб.науч.ст. М.: Изд-во Ин-та экспериментальной и клинической медицины МЗ СССР, 1980.-T.5-c.9-l 5.

88. Федосеев Г.Б., Лаврова Т Р., Немцов В.М. Аутоиммунные реакции при неспецифических болезнях легких//Иммунологические исследования в распознавании механизмов патогенеза неспецефических заболеваний легких: Сб.науч.тр.-Л. ВНИИ пульмонологии, 1978.-с.39^4.

89. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Оценка иммунного статуса человека в норме и при патологии// Иммунология.-2001.-е. 4-6.

90. Хакбердыев М.М., Обидов С., Бахрамов Б.Б. Региональные клинико-иммунологические особенности бронхиальной астмы и передастмы// Первый республиканский съезд иммунологов: Тез. докл. Душанбе, 1991. - с.239-240.

91. Хачапуридзе Д.Р. Фагоцитарная активность лейкоцитов как системный показатель противомикробной защиты у детей раннего возраста с бронхолегочной патологией. Автореф. дис. канд. мед.наук Пермь, 1990. - 26с.

92. Цыб А.Ф. Рентгеноанатомия подвздошных лимфатических сплетений. // в жур. Вест, рентг., 1971, № 4, с. 69-75.

93. Чернушенко Е.Ф., Когосова Л.С., Курная Л.Ф., Лернер С.И. Аутоиммуные процессы при бронхиальной астме и передастматическом состоянии//Пульмонология. Вып.5-Киев, 1981.—с.92—94.

94. Чучалин А.Г. Тяжелые формы бронхиальной астмы//Тер.арх.-т. 73.-2001 .-№3. с.5-9.

95. Шмушкович Б.И., Черняк А.В., Пашкова T.J1. Ингаляционный глюкокортикоид ингакорт в лечении больных бронхиальной астмой. 6 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Новосибирск. 1996.-е. 61.

96. Шарифисламов Ф.Ш., Кочнев О С. Лимфатическая система при некоторых хирургических заболеваниях брюшной полости. (Методическое пособие для врачей, курсантов). Казань, 1976, 28 с.

97. Щелкунов B.C. Астматический статус, его диагностика и интенсивная терапия// Бронхиальная астма /Под ред. Г.Б.Федосеева. С.-Петербург: Медицинское информационное агенство,1996. - с. 426 - 438.

98. Ярема И.В., Полинов А.В., Евдокимов и др. Катетеризация периферических лимфатических сосудов с помощью микрохирургической техники // Труды XXX Весоюзного съезда хирургов (тезисы докладов). Минск, 1983, с. 373-374.

99. Ярема И.В., Ткачев В.К., Еськов А.П., Уртаев Б.М. и др. Новый биологический метод определения токсичности жидких сред организма. Прогр. и аннотация докладов хир. общ. г. Москвы и Моск. обл., 1992.

100. Ярема И.В., Уртаев Б.М. Трансфузия лимфы и ее компонентов. М., ТОО "Журнал КЛМ", 1995,240 с.

101. Ярема И.В., Сильманович Н.Н., О.Н. Загребельный, Ю.В. Филиппов Иммунореанимация некоторых критических состояний в клинической практике. Тез. докл. IV Всесоюзн. съезда анестез. и реаниматологов. М.- 1989-с. 563-564

102. Ярема И.В., Сильманович Н.Н., В.В. Евдокимов. Лазарная аутолимфотерапия в комплексном лечении перитонита. // Новое в лазерной медицине и хирургии. М.-1990-ч.1.-е.- 68-69.

103. Ярема ИВ., Сильманович Н.Н. Иммунореанимация в хирургии.// Лимфология 1992.-№ 1.-е - 5-7

104. Ярема И.В., Сильманович Н.Н., О.Э. Луцевич. Иммунореанимация в хирургии. // Эфферентные методы в хирургии. -Ижевск 1992- т. 1.-е. 163-164.

105. Ярема И.В., Сильманович Н.Н., В.К. Ткачев Некоторые аспекты иммунореанимации.// Врач 1996.-№ 8.-е - 10-11.

106. Ярема И.В., Сильманович Н.Н., В.И. Сипратов. Хирургические методы иммунореанимации в клинике. // Лечащий врач 1998.-№ 2.-е. 61-65.

107. Ярема И.В., Сильманович Н.Н., В.В. Евдокимов, Б.М. Уртаев, Н.Ю. Уколова Хирургические методы иммунореанимации в клинике. //International Journal on Immunorehabilitation -1999.-№ 11 -с 38-47.

108. Ярема И.В., Сильманович Н.Н., В.В. Евдокимов, Б.М. Уртаев, Н.Ю. Уколова Irnmunoreanimation in surgical clinic. International Journal on Immunorehabilitation 1999; 12: 63 (Supplrment).

109. Ярилин А.А. Симбиотические взаимоотношения клеток иммунной системы. // Иммунология.-2001.-е.! 6-20.

110. Abisheganaden J, Wang YT. Acute severe asthma-are deaths preventable?//Singapore Med J.-1997-№ 38(6).- P-238-243.

111. Adelroth E. Cell, mediator and mucosal inflammation in asthma. Characterization and effect of tretment/University of Umea. Umea, Sweden, 1990. - 93 p.

112. Adelroth E. Cell, mediator, and mucosal inflammation in asthma. Characterization and effect of treatment/University of Umea. Umea, Sweden, 1990. - 93 p.

113. Afessa В, Morales I, Cury JD. Clinical course and outcome of patients admitted to an ICU for status asthmaticus// Chest 2001 - №5 - P.-41.

114. Alexander J. W., Good R. G. Fundamentals of clinical immunology. Philadelphia-London- Toronto.- 1977.-264p.: ill.

115. Anderson D. C. The role of phagocytic cells in host defence and inflammatory disease// Nutrition. -1990. -V.6. #1. - P.5-15.

116. Asamoto H, Kawakami A, Sato S, Sasaki Y. Clinical characteristics of near-fatal asthma attack induced by NSAIDs // Arerugi-1999-№ 11 -p.-7

117. Asthma. Critical issuses. A Symposium Report (based on materials of Symposium, Oslo, Norway, March 20-21,1992 )/ Ed. B. Jaskson. Oslo, 1992. - 27p.

118. Asthma. Critical issuses. A Symposium Report (based on materials of Symposium, Oslo, Norwey, March 20-21,1992)/ Ed. B. Jaskson Oslo, 1992. - 27 p.

119. Ayres J.G., Miles J.F., Barnes P.J. Brittle asthma. Thorax 1998; 53: 315-321.

120. Barnes P.J., Adcock I.M. Steroid resistance in asthma Quart. J. Med. 1995; 88: 455468.

121. Blowstrand R., Nilsson M., Dahlback O. Coagulation studies on human thoracic duct lymph. // Scanclinav. J. Clin. Lab. Investigation., 1963, V. 15, p. 248-254.

122. Bonini S. The role of inflammation// Perspectives of allergy. Symposiym Interastma'93 "Immunologic mechanisms in asthma and inflammatory factors", October26,1993, Jerusalem, Israel.-P. 1-19.

123. Breborowisz A., Swiatly A. Clinical significance of eosinophil cationic protein (ECP) assay in wheezy bronhitis//Interastma'93, XIV World Congress of asthmology, Jerusalem, Israel, October 24 26, 1993: Program and Abstracts. - p. 28.

124. Busse W. The eosinophil//Perspectives of allergy. Symposiym Interastma'93 "Immunologic mechanisms in asthma and inflammatory factors", October 26, 1993, Jerusalem, Israel. P.29 - 36.

125. Call R.S., Ward G., Jockson S., Platts-Mills T.A. investigeiting severe and fatal asthma. Ibid. 1994; 94:1065-1072.

126. Cohen NH, Eigen H, Shaughnessy ТЕ. Status asthmaticus.// Crit Care Clin-1997-№13(3).-p.-459-476.

127. Chmeielewska D., Sakowisz A. Eosinophil cationie protein (ECP) and total Ig E in serum of atopic children with asthma //Interastma'93, XIV World Congress of asthmology, Jerusalem, Israel, October 24 26,1993: Program and Abstracts. - p. 29.

128. Dahinden C.A. Mediator release and cytokine expression by inflammatory affector cells// Perspectives of allergy. Symposiym Interastma'93 "Immunologic mechanisms in asthma and inflammatory factors", October 26,1993, Jerusalem, Israel. P.49 - 53.

129. Difficult asthma/ Ed. S. Holgate. London: Dunitz Martin LTD; 1999.

130. Difficult/ therapy-resistant asthma. ERS Task Forse on Difficult/ therapy-resistant asthma. Eur. Respir. J. 1999; 13: 1198.

131. Don Hillary. Лечение астматического статуса. Бронхиальная астма. Принципы диагностики и лечения: Пер. с англ. Под ред. М.Э.Гершвина. М., 1984: 381-403.

132. Drinker С.К., Voffy J.M. Lymphatics, lymph and lymphoid lissue. Their physiological and clinical significance., London- Oxford: Harv.Unfv. Press, 1941,-148p.

133. Downey P, Cox R. Update on the management of status asthmaticus// Curr Opin Pediatr.-1996.-№8(3).-p.-226-233

134. Fernandez MM, Villagra A, Blanch L, Fernandez R. Non-invasive mechanical ventilation in status asthmaticus// Intensive Care Med 2001 - № 3 - p.-92

135. Fireman E., Fireman S., Agami O., Shniper M., Espinola S. Serum levels of Ig E-binding factor (solubale CD23) in allergipatients// Interastma'93, XIV World Congress of asthmology, Jerusalem, Israel, October 24 26, 1993: Program and Abstracts. - p. 7.

136. Fisher H.W., Lawrense M.S., Thornbury J.R. Lymphography of the normal adult male. //Radiology, 1963, vol. 78, p. 399 405.

137. Fisher H.W., Zimmerman G.R. Roentgenography visualisation of lymph nodes and lymphatic channels.// Am. J. Roentgenol., 1959, vol. 81, p. 517 -534.

138. Freichels ТА. Managing mechanical ventilation in status asthmaticus// Dimens Crit Care Nurs-1998.-№17(1) p-11-3

139. Grundmann E., Vollmer E. Reaction Patterns of the Lymph Node. Springer Verlag Berlin Heidelberg., 1990,246 p., Ref. p. 241 245.

140. Hetzel M R. Brittle asthma: Fiend or phantom? Thorax 1998; 53: 235-236.

141. Heath T.S., Kerlin R.L., Spalding H.S. Afferent pathways of lymph flow within the popliteal node in sheep.//J.Anat., 1986, v. 149, p. 65 -75.

142. Irwin R.S., Curley F.J., French C.L. Difficult to control asthma. Contributing factors and outcome of a systematic management protocol. Chest 1993; 103: 1662-1669.

143. Kay A.B. Asthma and inflammation// J. Allergy Clin. Immunol. 1991. - V.87. -№ 5. - P.893 - 909.

144. Kay A.B. Inflammatory cells in bronchial asthma//J. Asthma. 1989. - V.26. - №6. -P. 335-344.

145. Knoeler I., Bujanowski-Weber J., Brings В., Roenin W. Influence of IL-2 and IL-4 on the IgE-binding factor (sCD23) production by human lymphocytes in vitro// Immunology. 1989. - V.66. - № 3. - P.368 - 375.

146. Larasus S. C. Role of mast cell in asthma// Perspectives of allergy. Symposiym Interastma'93 "Immunologic mechanisms in asthma and inflammatory factors", October 26,1993, Jerusalem, Israel. P. 37-48.

147. Lee KH, Tan WC, Lim TK. Severe asthma// Singapore Med J.-l 997-№38(6).-P.-6.

148. Leibman JB. Should epinephrine be administered exclusively by the endotracheal route in respiratory arrest secondary to asthma?// Am J Emerg Med.-1997-№15( 1)-p-106-107

149. LeSon S, Gershwin ME. Risk factors for asthmatic patients requiring intubation: A comprehensive review// Allergol Immunopathol-1995 -№23(5).-p.-235-247

150. Levy BD, Kitch B, Fanta CH. Medical and ventilatory management of status asthmaticus// Intensive Care Med.-1998.-№24(2).-p.-17

151. Madonna G.S., Ledney G.D., Walker R.I. Immunomodulators: a key to controlling in millitary personel// Millitary medicine, 1991, v. 156, N 10, p. 578-579.

152. Nagy L., Ozosz M., Tolney E., Suetto Z. Eosinophil activation markers (ECP, EPX) in bronchial ashma// Interastma'93, XIV World Congress of asthmology, Jerusalem, Israel, October 24 26,1993: Program and Abstracts. - p. 28

153. Ponomareva E.Y., Vacik M.V. Catheterization of peripheral lymphatic vessel of the hand, suing microsurgery technique. «Клинические исследования лекарственных средств». Москва, 2001,с. 227

154. Pujol J.-L., Cosso В., Daures P., Clot J., Michel, Godard Ph. Interleukine-1 release by alveolar macrophages in asthmatic patients and helthy subjects /Ant. Arch. Allergy and Appl. Immunology. 1990,-V.91.-№ 2.-P. 207-210.

155. Ricci M. T-cells, cytocines, Ig E and airwey alergic inflammation// Perspectives of allergy. Symposium Interastma'93 "Immunologic mechanisms in asthma and inflammatory factors", October 26,1993, Jerusalem, Israel. P.20 - 28.

156. Sainte-Marie G., Peng F.S. Retention of lymphocytes in the subscapular sinus of lymph nodes: A physiological event? //Arch. Histol and CytoL, 1990, vol. 53, №5, p. 531 -541.

157. Shapiro JM. Intensive care management of status asthmaticus// Chest 2001.-№ 5. -P.-21.

158. Thompson R.A. Clinical immunology. London, New-York, 1980,496 p.

159. Togias A, Horowitz E, Joyner D, Guydon L, Malveaux F. Evaluating the factors that relate to asthma severity in adolescents// Int Arch Allergy Immunol.-1997.-№ 113(1-3).-p-87-95

160. Turner MO, Noertjojo 1С, Vedal S, Bai T, Crump S, Fitzgerald JM. Risk factors for near-fatal asthma. A case-control study in hospitalized patients with asthma// Am J Respir Crit Care Med.-1999.-№4.-p.5-6.

161. Varghese J., Gerblih A., Salik H., Schuyler M. Antigen-induced T-cell changes: modulation by pharmacologic agents// Lung. 1990. - V.168. - №2. - P. 69-78.

162. Wilmoth DF, Carpenter RM. Preventing complications of mechanical ventilation: permissive hypercapnia//AACN Clin Issues-1996-№7(4).-p-473-481

163. Yang X.-D., De Week A.L., Standler B.M. Effect of recombinant human interleikine-4 on spontaneous in vitro human Ig E syntesis// Eur. J. Immunol. 1998. -V. 18.-№ll.-p. 1699- 1704.

164. Zinkernagcl R.M. Что недостает иммунологии для понимания иммунитета-Аллергология и имм\ нология -т. 2 .-№1.-с.7-16.