Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Иммунопрофилактика рецидивов рака мочевого пузыря после трансуретральной резекции

«в

Министерство Здравоохранения Российском Федерации Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова

На правах рукописи

АЛЬ-ХАНИ

Фирзс Махмуд Вадяснх

ИММУНОПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПОСЛЕ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ

14.00.40 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете им.акад. И.П.Павлова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор С.Х.Аль-Шукри

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Т.И.Вахмистрова

доктор медицинских наук профессор В.П.Александров

Ведущее учреждение:

Российская Военно-медицинская академия

/Защита диссертации состоится "¡¿У " Л^Ц^/ 1 99/годй в "А£" часов на заседании диссертационного Совета Д 074.37.04 при Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 197089, ул. Л.Толтого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербурского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова

Автореферат разослан "_"_199_года

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук

профессор А.М.Игнашов

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Опухоли мочевого пузыря являются одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний. По данным Всемирной Организации Здравоохранения рак мочевого пузыря составляет от 3 до 4% среди всех злокачественных новообразований. В структуре заболеваемости злокачественными опухолями мужчин России на долю рака мочевого пузыря приходится 3,8% (Двойрин В.В. и соавт., 1995), а в некоторых странах этот показатель составляет 9% (Boring С. и соавт., 1993). За последние пять лет число больных с впервые диагностированным раком мочевого пузыря в России увеличилось на 17%. Стандартизированный показатель заболеваемости раком мочевого пузыря з 1993 году в России составил у мужчин 10,7 на 100000 населения, а у женщин - 1,5 на 100000 населения.

Лечение больных раком мочевого пузыря язляется трудной и далеко нерешенной проблемой (Лопаткин H.A., 1995; Ткачук В.Н. и соавт.,1995, 1996; Аль-Шукри С.Х., 1995; Flamm I. и соавт., 1990; Kenwortny Р. и соазт., 1995; Echtle D, и соавт., 1995). Трудности обусловлены многими причинами: поздним выявлением заболевания, рано появляющимися осложнениями, нарушением иммунного статуса пациентов и частым рецидивированием опухоли.

Основным методом лечения больньгх раком мочевого пузыря в первой и второй стадиях заболевания в настоящее время является траисуретральная резекция мочевого пузыря вместе с опухолью (ТУР). Однако после ТУР велика частота рецидивов опухоли, которые имеют место у 48-90% пациентов (Матвеев Б.П. и соавт., 1990, 1993, 1995; Аль-Шукри С.Х., 1991, 1993, 1995; Абу Маруф Абдалла, 1993; Чепуров А .К. и соавт.. 1995, 1996; Ткачук В.Н. и соавт., 1988, 1995, 1996;Haberger R., 1980; Dalesio О. и соавт., 1983; Burk К . и соавт., 1983; Ozen Н. и соавт., 1986 и др.). В процессе рецидивирования опухоли возрастает вероятность ее прогрессирования, т.е. переход из поверхностной в инвазивную, в также увеличение при рецидиве степени анаплазии опухолевых клеток (прогрессии по G).

Согласно современным представлениям, лечение поверхностного рака мочевого пузыря должно состоять из удаления опухоли, профилактики рецидивов и предупреждения прогрессии опухоли.

Для удаления поверхностных новообразований применяется ТУР, а ведущее зачение в реализации второй и третьей части программы принадлежит внутрипузырной иммунопрофилактике.

В 1976 году A.Morales и соавт. впервые показали, что внутрипу-зырная инсталляция вакцины БЦЖ уменьшает количество рецидивов опухоли. С тех пор в литературе были опубликованы исследования, посвященные этой проблеме (Аль-Шукри С.Х. и соавт., 1992; Фигурик K.M., 1992, 1993; Матвеев Б.П. и соавт., 1993, 1995, 1996;Ткачук В.К. и соавт., 1995, 1996; Асламазов Э.Г. и соавт., 1995; Коровин А.И. и соавт., 1996; Lamm D. и соавт., 1989; Klan R. И соавт., 1995; Meijden А., 1995 и др.) Однако до сих пор многие аспекты этого метода лечения остаются дискутабельными, а механизм действия вакцины БЦЖ изучен недостаточно. Дискуссионными в настоящее время являются вопросы о показаниях и противопоказаниях к этому методу предупреждения рецидивов опухоли, о режимах и методиках введения вакцины БЦЖ для иммунопрофилактики и иммунотерапии опухолей мочевого пузыря, особенностях проведения индуцирующей и поддерживающей терапии, дозировке препарата, побочном действии к осложнениях иммунопрофилактики и методах их предупреждения, отдаленных результатах иммунопрофилактики рецидивов опухоли мочевого пузыря.

Таким образом, актуальность темы диссертации обусловлена как значительной частотой рака мочевого пузыря и частым рециди-вированием опухоли после оперативного лечения заболевания, так и нерешенностью многих вопросов иммунопрофилактики рецидивов рака мочевого пузыря после трансуретральной резекции.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (государственный регистрационный номер 01940002759) и связана с планом КИР Проблемной комиссии 40.01 научного совета «Урология и оперативная нефрология» РАМН.

Целью исследования явилось изучение особенностей иммунопрофилактики рецидивов рака мочевого пузыря после трансуретральной резекции.

Задачи исследования:

1) обосновать показания и противопоказания к иммунопрофилактике рецидивов опухолей мочевого пузыря вакциной БЦЖ после ТУР

2) уточнить методику внутрипузырных инсталляций вакцины БЦЖ для иммунопрофилактики рецидивов опухоли;

3) изучить побочные явления и осложнения иммунопрофилактики рецидивов рака мочевого пузыря вакциной БЦЖ и определить меры их предупреждения;

4) изучить ближайшие и отдаленные результаты БЦЖ-профилактики рецидивов рака мочевого пузыря после трансуретральной резекции;

5) оценить состояние иммунитета у больных раком мочевого пузыря до и после проведения БЦЖ-профилактики рецидивов;

6) оценить прогностическое значение степени дифференцировки опухолевых клеток для исхода БЦЖ-профилактикн рецидивов рака мочевого пузыря;

7) провести сравнительную оценку результатов трансуретральной рецекции у больных раком мочевого пузыря в зависимости от проведения иммунопрофилактики рецидивов опухоли.

Научная новизна. Доказано, что нормализация клеточного иммунитета является одним из факторов, способствующих предотвращению рецидивов опухоли мочевого пузыря после ТУР. Установлено, что проведение иммунопрофилактики вакциной БЦЖ позволяет существенно снизить степень анаплазии опухолевых клеток и уменьшить прогрессию опухоли у больных с рецидивом новообразования. Впервые доказано, что эффект иммунопрофилактики опухолей мочевого пузыря вакциной БЦЖ сохраняется длительное время. Подтверждено положение о том, что применение вакцины БЦЖ после ТУР позволяет у большинства больных поверхностным раком мочевого пузыря избежать рецидива заболевания. Разработаны методы предупреждения побочных явлений и осложнений иммунопрофилактики опухолей вакциной БЦЖ. Впервые оценено прогностическое значение степени дифференцировки опухолевых клеток для исхода БЦЖ-профилактики рецидивов рака мочевого пузыря. Проведена сравнительная оценка результатов трансуретральной резекции у больных раком мочевого пузыря в зависимости от проведения иммунопрофилактики рецидивов опухоли.

Практическое значение работы. Проведенные исследования позволили уточнить показания и противопоказания к иммунопрофилактике рецидивов опухолей мочевого пузыря вакциной БЦЖ после ТУР и разработать методику внутрипузырных инсталляций вакцины БЦЖ. Подтверждено положение о том, что лечение больных раком мочевого пузыря в первой и второй стадиях заболевания должно состоять и из оперативного удаления опухоли с помощью ТУР с последующей внутрипузырной иммунопрофилактикой рецидива опухоли вакциной БЦЖ.

Обосновано положение о том, что суммарная доза вакцины БЦЖ должна быть определена с учетом степени дифференцировки опухолевых клеток и при низкодифференцированном раке мочевого пузыря (Оз) должна быть выше, чем при высокодиффсренцирован-ном (0|).

Основные положение, выносимые на защиту.

1. Применение вакцины БЦЖ после трансуретральной резекции позволяет у большинства больных поверхностным раком мочеього пузыря избежать рецидива заболевания, что свидетельствует о высокой эффективности этого метода иммунопрофилактики опухолей мочевого пузыря.

2. Нормализация клеточного иммунитета является одним из факторов, способствующих предотвращению рецидивов опухоли мочевого пузыря после ТУР.

3. Суммарная доза вакцины БЦЖ для проведения иммунопрофилактики рецидивов опухоли должна быть выбрана с учетом степени дифференцировки опухолевых клеток ,и при низкодифференцированном раке (Оз) должна быть выше, чем при высокодиффе-ренцированном (О;).

Внедрение. Разработанная в диссертации лечебная тактика при раке мочевого пузыря первой и второй стадий внедрена в урологической клинике Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, в урологической клинике Уральского института усовершенствования врачей и урологическом отделении Мурманской областной больницы.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (1996) и

на Пленуме Всероссийского научного общества урологов (Кемерово, 1995).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 2 статьи.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, в котором приведены 141 источник на русском языке и 111 - на иностранных языках ( всего 252). Работа иллюстрирована 14 рисунками и 31 таблицей.

II. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Все наблюдаемые нами больные раком мочевого пузыря были подвергнуты комплексному обследованию в динамике. Больным основной группы выполняли исследования : 1) перед оперативным лечением (трансуретральной резекции мочевого пузыря вместе с опухолью); 2) перед поведением внутрнпузырной иммунопрофилактики рецидивов опухоли вакциной БЦЖ (т.е. спустя 4-5 недель после ТУР), при этом обязательно определяли иммунный статус и проводили внутрикожную пробу с туберкулином; 3) после завершения основного курса вакцинотерапии с обязательным повторным определением иммунного статуса; 4) через 1 год после иммунопрофилактики; 5) через 3 года после иммунопрофилактики; б) через 5 лет после иммунопрофилактики. В эти же сроки были обследованы и все больные группы сравнения.

При каждом обследовании выполняли общеклинические анализы крови и мочи, подсчет форменных элементов мочи в 1 мл по методу Де-Альмейда-Нечипоренко. Активные лейкоциты мочи и их соотношение к неактивным изучали по методу А.Я. Пытеля и соавт. (1968). Для определения флоры мочи производили ее посев с определением чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам и химиотерапевтическим препаратам Обязательно проводили и исследование мочи на атипические клетки, хотя диагностическая возможность этого исследования и невелика. Внутрикожную пробу с туберкулином перед проведением внутрипузырных инсталляций вакцины БЦЖ выполняли по классической методике.

Для оценки иммунного статуса определяли в периферической крови абсолютное и относительное количество Т- и В-лимфоцитов, Т^ -супрессоры и Т^-хелперы, определение фагоцитарной активности лейкоцитов путем вычисления фагоцитарного числа, фагоцитарного индекса и интегрального фагоцитарного индекса. Фагоцитарную активность Т-лимфоцитов определяли по реакции бласт-трансформации лимфоцитов с фитогеммагглютинином (РБТЛ с ФГА). Определяли также содержание иммуноглобулинов трех основных классов.

Распознавание опухолей мочевого пузыря у наблюдаемых нами больных было комплексным. Алгоритм обследования больных раком мочевого пузыря имеет существенное значение не только для постановки диагноза, но и для определения стадии заболевания. Цистоскопию, как и НАЛопаткин (1995), мы переносили на заключительный этап диагностики. При этом выполняли это исследование под наркозом с использованием прямого тубуса с одновременным осуществлением резекции новообразования в пределах визуально здоровых тканей да я гистологического исследования опухоли с целью не только подтвердить диагноз, но и определить вид новообразования и степень дифференцировки клеток опухоли.

Обследование больных начинали с бимануальной пальпации области мочевого пузыря, что позволило определить величину опухоли и ее взаимоотношение с окружающими тканями. Бимануальную пальпацию выполняли под наркозом при опорожненном мочевом пузыре. Цитологическое исследование осадка мочи выполняли у всех больных. Признаками опухоли мочевого пузыря при цитологическом исследовании осадка мочи являлись обнаружение крупных одиночных опухолевых клеток или их комплексов, полиморфизм клеток и их различные размеры, нарушение ядерноцитоплазменного соотношения в сторону увеличения ядра.

При каждом обследовании у всех больных многократно выполняли ультразвуковое трансабдоминальное и трансректальное сканирование мочевого пузыря. Исследование проводили на аппаратах «Сигма» фирмы «Контрон» (Франция).

Рентгенологическое исследование включало обзорную и экскреторную урографию с нисходящей цистографией. Кроме нисходящей цистографии у 25 больных мы вынуждены были прибегнуть к выполнению восходящей (ретроградной) цистографии, у 38 больных -выполнить осадочную цистографию, у 12 - полицистографию, у 18

- тазовую артериографию, у 16 - лимфангиоаденографию и у 30 -компьютерную томографию.

Биопсия была обязательным методом исследования у всех наблюдаемых нами больных. Она позволяла не только морфологически подтвердить диагноз, но и оценить особенности строения опухоли (переходноклеточный или плоскоклеточный рак, аденокарци-нома, недифференцированный рак, неэпителиальные опухоли), и, что особенно важно для назначения в послеоперационном периоде иммунопрофилактики рецидивов, определить степень дифференци-ровки клеток опухоли: высокую (первую), среднюю (вторую) или низкую (третью) степени.

Оценку результатов лечения проводили на основании частоты и вида ближайших и отдаленных осложнений ТУР, частоты рецидивов опухоли, пятилетней выживаемости пациентов, состояния функции почек и течения пиелонефрита в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Анализ этих показателей в соответствии с предложенным ВОЗ положением проводили с учетом вида оперативного пособия, стадии опухолевого процесса, гистологического строения опухоли и степени дифференцирсвки опухолевых клеток.

Для подтверждения достоверности полученных данных весь материал был подвергнут статистической обработке с использованием критерия Стьюдента на компьютере. Уровень безошибочного суждения был принят равным 95%, что соответствует требованиям, предъявленным к статистическим исследованиям биологических систем.

Результаты исследования. Показанием к БЦЖ-профилактике рецидивов рака мочевого пузыря у наблюдаемых нами больных после ТУР явилось наличие у них до операции опухоли первой (у 72,3%) или второй (у 27,7%) стадии всех трех степеней злокачественности опухолевых клеток вне зависимости от локализации новообразования до ТУР.

БЦЖ профилактику начинали не ранее чем через 4 недели после ТУР мочевого пузыря с опухолью, ибо в противном случае существует большая вероятность развития тяжелых осложнений из-за попадания микобактерий туберкулеза в кровоток через раневую поверхность. Проводили еженедельные внутрипузырные инсталляции 100 мг вакцины БЦЖ, разведенной в 50 мл физиологического раствора. После инсталляции больным рекомендовали удерживать

препарат в мочевом пузыре около 2 часов, меняя положения тела каждые 15 минут. Курс иммунопрофилактики состоял из 8 внутри-пузырных инсталляций вакцины и продолжался 2 месяца. В последующем больные получали поддерживающий курс иммунопрофилактики 1 раз в месяц в той же дозе в течение первого года после ТУР. Суммарная доза вакцины при низкодифференцированном раке мочевого пузыря (вз) была выше, чем при высокодифференциро-ванном (СО (табл. 1-ая).

При проведении БЦЖ-профилактики катетеризацию мочевого пузыря выполняли очень аккуратно и тщательно, придерживаясь правил о том, что появление крови во время катетеризации является противопоказанием к инсталляции вакцины в данный день.

Оценку результатов иммунопрофилактики у всех больных основной группы проводили по показателю появления рецидивов опухоли. Группу сравнения составили пациенты с поверхностным раком мочевого пузыря, которым иммунопрофилактику после ТУР не проводили.

Оказалось, что среди 94 больных, которым была проведена БЦЖ-профилактика после ТУР, рецидивы опухоли мочевого пузыря в течение 5 лет наблюдения имели место у 12 (12,8%) пациентов. Однако из 86 больных контрольной группы, которым после ТУР иммунопрофилактику не проводили, рецидивы опухоли при пятилетнем наблюдении за больными имели место у 37 (43,0%) из них, т.е. в 3,4 раза чаще (р<0,005). Частота и сроки возникновения рецидивов опухоли мочевого пузыря после ТУР у больных основной и контрольной групп приведены в табл. 2-ой.

Таблица 1

Доза вакцины БЦЖ и число инсталляции при проведении иммунопрофилактики рака мочевого пузыря

Стадии рака мочевого пузыря Число инсталляций и суммарная доза вакцины БЦЖ Всего больных

16/1600 17/1700 18/1800 19/1900

Т^оМов, Т|1\'0М0О2 Т^оМовз ТгКоМсО, Т2М0М0С, ТгМсМо^з 19 3 3 10 10 12 12 4 5 10 6 29 25 14 15 5 6

Всего 25 26,6% 32 34,1% 21 22,3% 16 17,0% 94

При обследовании больных основной группы в сроки от 3 до 5 лет ни у одного из них не было отмечено рецидивов опухоли мочевого пузыря. Мы имели возможность обследовать 50 больных основной группы в сроки свыше 5 лет (от 5 до 7 лет), и ни у одного из них и в этот срок рецидивы опухоли не были выявлены, что свидетельствует о сохранении эффекта иммунотерапии вакциной БЦЖ и в более отдаленные (через 3-7 лет) сроки наблюдения.

Мы проследили частоту рецидивирования опухоли в основной группе и группе сравнения в зависимости от стадии заболевания и степени дифференцировки опухолевых клеток до ТУР. Эти данные приведены в табл. 2- ой. Оказалось, что если при Т|№МоО| после БЦЖ-профилактики рецидивы опухоли мочевого пузыря имели место у 6,9% больных, то без иммунопрофилактики - у 28,0% (р<0,05), при Т|1ЧоМоС2 - у 8,0% и 34,6% соответственно (р<0,01), при

ТГЫоМоОз - у 28,6% и 76,9% (р<0,01), при Т2№МоО| - у 6,7% и 18,2% (р<0,05), при ТгЫоМоОг - у 20,0% и 71,4% (р<0,01) и при ТгКоМоОз -у 33,4% и 100,0%(р<0,01).

Таблица 2

Частота и сроки возникновения рецидивов опухоли мочевого пузыря после ТУР в зависимости от проведения БЦЖ-профнлактнкн

опухоли

Сроки появления рецидивов опухоли Основная группа (после БЦЖ- профилактики) (п=94) Группа сравнения (БЦЖ-профилактика не проводилась) (п=86)

до 6 мес. - 3

до 9 мес. - 2

до 12 мес. 1 12

до 2 лет 8 7

до 3 лет 3 9

от 3 до 5 лет - 4

Всего 12(12,8%) 37 (43,0%)

Была выявлена и зависимость частоты рецидивирования опухоли мочевого пузыря от степени дифференцировки опухолевых клеток. Так, у больных основной группы из 44 больных с высокодиф-фернцированным раком мочевого пузыря рецидив опухоли был диагностирован у 3 (6,8%) из них, из 30 больных со среднедифферен-цированным раком мочевого пузыря рецидив опухоли был выявлен у 3 (10,0%) пациентов (р<0,05), а из 20 больных с низкодифференци-рованньш раком - у 6 (30,0%) больных (р<0,01). Аналогичная зависимость была выявлена и в группе сравнения.

У всех 49 больных с рецидивом опухоли после первого сеанса трансуретральной резекции (у 12 больных основной группы и у 37

больных группы сравнения) были выполнены повторные сеансы ТУР. У наблюдаемых нами больных группы сравнения, которым БЦЖ-профилактику опухоли не проводили, при рецидиве новообразования существенно возрастала прогрессия опухоли по G. Вместе с тем у больных основной группы, которые после первого сеанса ТУР получали внутрипузырные инсталляции вакцины БЦЖ, прогрессии опухоли по G при рецидивировании новообразования мы не отметили.

Таким образом, вакцина БЦЖ является препаратом выбора при профилактике рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря после ТУР. Проведение иммунопрофилактики позволяет существенно (3,4 раза) снизить число рецидивов опухоли после ТУР и уменьшить прогрессию опухоли у больных с рецидивом новообразования.

Из 94 больных основной группы в течении 5 лет наблюдения умерли 3 человека, летальность составила 3,2%, а пятилетняя выживаемость - 96,8%. Только у одного больного причиной смерти было основное заболевание (рецидив опухоли с частыми обострениями пиелонефрита и почечная недостаточность), а у даоих смерть наступила от заболеваний, не связанных с раком мочевого пузыря.

Противоопухолевое действие вакцины БЦЖ связывают со стимуляцией клеточного иммунитета. После завершения основного курса иммунопрофилактики все показатели клеточного иммунитета у больных основной группы приближались к норме. Так, абсолютное количество Т-лимфоцитов перед ТУР составило 0,89±0,05»109/л, что статистически достоверно (р<0,05) отличалось от нормы (у лиц контрольной группы этот показатель составил 1,2210,02« 109/л), перед началом БЦЖ-профилактики - 0,90+0,07» 109/л, но уже после завершения основного курса иммунопрофилактики -1,2710,03* 109/л, через 1 год после иммунопрофилактики -1,19±0,0б*109/л, через 3 года после иммунопрофилактики -1,2010,09* 109/л. Реакция бласттрансформации лимфоцитов с фито-гемаглютинином перед трансуретральной резекцией составила 16339,114130,7 расп. в мин., перед началом иммунопрофилактики 152 i 7,4x3939.4 расп. в мин., но уже после завершения основного курса БЦЖ-профилактики нормализовалась и составила 23925,713425,2 расп. в мин. и оставалась на нормальных величинах через 1 год (25909,114010,5 расп. в мин.) и через 3 года после проведения иммунопрофилактики (23881,213947,6 расп. в мин.). Аналогичные изменения претерпевали Tj-супрессоры (0,2910,07* 109/л;

0,32±0,09«109/л; 0,22±0,04«10'/л; 0,23±0,07«109/л и 0,23±0,04Ч09/л) и Тгхелперы (0,52±0,08'109/л; 0,4810,03-10%; 0,81 ±0,07- 109/л,; 0,80±0,09«10'/л; 0,76±0,05«109/л). Нормализация показателей клеточного иммунитета после внутрипузырных инсталляций вакцины БЦЖ свидетельствует о выраженном иммуномодулирующем эффекте вакцины БЦЖ. Исходя из полученных данных, можно полагать, что нормализация клеточного иммунитета является одним из факторов, способствующих предотвращению рецидивов опухоли мочевого пузыря после ТУР. Этот эффект иммунотерапии вакциной БЦЖ сохранялся в течение всего периода наблюдения.

Другую картину наблюдали мы у больных раком мочевого пузыря группы сравнения, у которых иммунопрофилактику опухоли после ТУР не проводили. У пациентов этой группы ни один из показателей клеточного иммунитета не нормализовался в течение всего периода наблюдения после ТУР. В таблице 3-ей приведены сравнительные данные об эффективности ТУР у больных поверхностным раком мочевого пузыря, подвергавшихся (основная группа) и не подвергавшихся (группа сравнения) иммунопрофилактике рецидивов опухоли с помощью вакцины БЦЖ.

Анализируя данные этой таблицы, можно придти к заключению, что трансуретральная резекция мочевого пузыря вместе с опухолью в сочетании с иммунопрофилактикой вакциной БЦЖ является радикальным методом лечения больных поверхностным раком мочевого пузыря. Рецидивы опухоли мочевого пузыря после ТУР при проведении иммунопрофилактики были выявлены у 12,8% больных, тогда как у больных группы сравнения без БЦЖ-профилактики - у 43,0% (р<0,01). Летальность в течение 5 лет наблюдения у больных основной группы составила 3,2%, в то время как у больных группы сравнения - 10,5% (р<0,001), а пятилетняя выживаемость - 96,8% и 89,5% соответственно (р<0,05). Функция почек в течение 5 лет наблюдения улучшилась у 48,9% больных основной группы, но только у 20,9% больных группы сравнения (р<0,01), а ухудшилась у 1,1% больных после БЦЖ-профилактики, но у 20,9% больных ,если иммунопрофилактика рецидивов опухоли не проводилась (р<0,001). Фаза стойкой ремиссии хронического пиелонефрита в течении 5 лет наблюдения была диагностирована у 98,9% больных основной группы, но только у 56,5% больных группы сравнения (р<0,01).

Следовательно, применение вакцины БЦЖ после ТУР позволяет у большинства больных поверхностным раком мочевого пузыря избежать рецидива заболевания, существенно снизить летальность и повысить пятилетнюю выживаемость, а также улучшить качество жизни за счет улучшения функции почек и ликвидации воспалительного процесса в почках.

Таблица 3

Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения больных поверхностным раком мочевого пузыря после ТУР в зависимости от иммунопрофилактики рецидивов (в %%)

Больные Больные

Критерии оценки основной группы

эффективности лечения группы сравнения Р

(п=94) (л=86)

1. Рецидивы опухоли в течение 5 12,8 32,0 <0,01

лет наблюдения

2. Послеоперационная леталь- - - -

ность

3. Летальность в течение 5 лет 3,2 10,5 <0,001

наблюдения

4. Пятилетняя выживаемость 96,8 89,5 <0,05

5. Функция почек в течение 5 лет

а) улучшилась 48,9 20,9 <0,01

б) ухудшилась 1,1 16,3 <0,001

с) осталась на прежнем уровне 50,0 62,8 -

6. Обострение пиелонефрита в 1,1 8,7 <0,005

течение 5 лет наблюдения

7. Фаза стойкой ремиссии хрони- 98,9 56,5 <0,01

ческого пиелонефрита в течение 5

лет наблюдения

выводы

1. Применение вакцины БЦЖ после трансуретральной резекции позволяет у большинства больных поверхностным раком мочевого пузыря избежать рецидива заболевания, что свидетельствует о высокой эффективности этого метода иммунопрофилактики опухолей мочевого пузыря.

2. Нормализация клеточного иммунитета является одним из факторов, способствующих предотвращению рецидивов опухоли мочевого пузыря после ТУР.

3. Проведение иммунопрофилактики вакциной БЦЖ позволяет существенно снизить степень анаплазии опухолевых клеток и уменьшить прогрессию опухоли по в у больных с рецидивом новообразования.

4. Эффект иммунопрофилактики опухолей мочевого пузыря вакциной БЦЖ сохраняется длительное время (в течении 5-7 лет).

5. Побочные явления иммунопрофилактики опухолей мочевого пузыря вакциной БЦЖ являются быстропроходящими и не требующими прекращения курса, если строго соблюдать сроки начала и методику инсталляций мочевого пузыря, а также учитывать противопоказания к этому методу лечения.

6. Трансуретральная электрорезекция мочевого пузыря вместе с опухолью с последующей иммунопрофилактикой рецидивов является радикальным методом лечения больных раком мочевого пузыря в первой и второй стадиях заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение больных раком мочевого пузыря в первой и второй стадиях заболевания должно состоять из оперативного удаления опухоли с помощью трансуретральной резекции с последующей внутрипузырной иммунопрофилактикой рецидива опухоли вакциной БЦЖ.

2. Дисбаланс количества и активности иммунекомпетентных клеток и искажение иммунного профиля являются одним из показаний для проведения иммунопрофилактики рецидивов опухоли мочевого пузыря после ТУГ.

3. Вакцину БЦЖ для иммунопрофилактики рецидивов опухоли следует вводить внутрипузырно не ранее чем через 4 недели после операции из-за опасности попадания мнкобактерий туберкулеза в кровоток через раневую поверхность.

4. Курс иммунопрофилактики опухолей мочевого пузыря после ТУР должен состоять из 8 знутрипузырных инсталляций 100-120 мг вакцины БЦЖ один раз в неделю с последующим проведением поддерживающего курса один раз в месяц в той же дозе вакцины в течение 10-12 месяцев. Суммарная доза вакцины БЦЖ должна быть выбрана с учетом степени дифференцировки опухолевых клеток и при низкодифференцированном раке (вз) должна быть выше, чем при высокодифференцировнном (в|).

5. При проведении БЦЖ-терапии катетеризация мочевого пузыря должна быть максимально щадящей. Появление крови во время катетеризации является противопоказанием к инсталляции вакцины в данный день.

6. Противопоказаниями к внутрипузырной иммунопрофилактике опухолей мочевого пузыря после ТУР являются: 1) наличие в анамнезе перенесенного туберкулеза; 2) резко положительная реакция на внутрикожную пробу с туберкулином; 3) сопутствующие заболевания аллергической природы; 4) наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса; 5) наличие опухоли другой локализации (второй опухоли); 6) тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации; 7) наличие аденомы предстательной железы; 8) малая емкость мочевого пузыря; 9) послеоперационный цистит; 10) хронический пиелонефрит в активной фазе воспаления.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 .Иммунопрофилактика рецидивов рака мочевого пузыря после трансуретральной электрорезекции // Пленум Всероссийского общества урологов: Тезисы докладов. - Кемерово, 1995. - С.290-291 (соавт. В.Н. Ткачук).

2.Применение вакцины БЦЖ для профилактики рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря // Урология и нефрология -1996,- № 2. - С.23-25 (соавт. В.Н. Ткачук и С.Х. Аль-Шукри).