Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Иммунопатологические механизмы оптохиазмального арохноидита и реактивность организма в послеоперационном периоде

и ГД 9!

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С. М. КИРОВА

На правах рукописи

КОМАРЕЦ Сергей Алексеевич

ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ОПТОХИАЗМАЛЬНОГО АРАХНОИДИТА И РЕАКТИВНОСТЬ ОРГАНИЗМА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.00.28. — нейрохирургия 14.00.37. — анестезиология и реашшатология

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1992

Работа выполнена в Воеино-ыедцципской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С. М. Кирова

Научные руководители — член - корреспондент Российской АМН, доктор медицинских наук, профессор В. А. Хилько

кандидат медицинских наук, ст. н. с. А. Н. Хлуновский

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук,

профессор В. Д. Спиридонова

доктор медицинских наук, профессор А. И. Левшаиков

Ведущее учреждение — Санкт-Петербур! ский Научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А. Л. Поленова

Защита состоится „ " _ЛЛЛЗ__ 1992 года

в „ _" часов на заседании Специализированного совета

Д. 106.03.10 при Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии им. С. М. Кирова (195175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, С).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им, С. М. Кирова

Автореферат разослан „_ 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета донтор медицинских наук, профессор

Валерий Владимирович НЕЧИПОРЕННО

ОТЕЛ

,1.

-тдел ерт*ДК

ГУАЛЬНОСТЬ темы исследования обусловлена значительной частотой распространения оптохиаз-мального арахноидита (ОХА), приводящего к потере зрения и тяжелой инвалидности лиц молодого трудоспособного возраста. Проблемы ОХА, традиционно изучавшиеся на стыке трех дисциплин - нейрохирургии, невропатологии и нейроофтальмологаи, в настоящее время выходят за рамхи- этих отраслей, медицинской науки и требуют для своего разрешения проведения фундаментальных иммунобиохимических исследований с целью выяснения молекулярных механизмов возникновения и развития патологического процесса, что в дальнейшем, безусловно, позволит разработать адекватные методы терапия.

В последние годы появились публикации, авторы которых указывают па различные количественные н качественные изменения в иммунной системе организма при церебральном арахноидите (Хилько В.А. и со-авт., 1935; Макарова Т.Т., 1936; Евтушенко С.К., 1987; Головченко Ю.И. и соавт., 1983; Благовещенская Н.С. и соавт., 1988; Шейфер С.Г., 1959; Алексеева Л.А., 1990;). Между тем, до настоящего времени клиническая интерпретация изменений иммунологических показателей при воспалительных заболеваниях ЦНС вызывает большие трудкостн в силу неоднозначности существующих критериев. Это, вероятно, объясняется тем, что эти вопросы не изучались совместно клиницистами и иммунологами, а с другой стороны, з клиникедо настоящего времени недостаточно широко применялся комплекс иммунологических методик. Применение птих методов и иммуногснетичс-скихисследоззний приобретает еще большую актупль-

ность в связи с необходимостью разработки объективных критериев дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с оптохиазмальным синдромом ; ОХА, рассеянного склероза, менингиом околоселляр-ной локализации, посттравматических спаечных процессов.

Анализ научных публикаций показал, что имеющи-• еся сведения относятся, в основном, к описанию сис-* - темных иммунных реакций и не затрагивают местной иммунной системы (цереброспинальная жидкост! (ЦСЖ), секреты слизистых оболочек). Между тем известно, что изучение иммунологических показателе! одной только периферической крови, за редким исключением, отражает лишь общебиологические тенденцш и закономерности адаптивных реакций иммунитета нивелирующих индивидуальные особенности механиз мов заболевания (Плужников М.С., Лавренова Г.В. 1990).

Недостаточно отчетливые представления о сущносп ц значении патогенетических механизмов ОХА обус ловливают трудности выбора методов лечения. Высо коактульным остается вопрос разработки методо фармакологической' коррекции несбалансированног фиброгенеза (Маянский Д.Н., 1991), являющегося ос новой трофических повреждений зрительных нерво при ОХА. Нейрохирургическое вмешательство, на правленное только на освобождение хиазмы и зритель ных нервов от арахноидальных спаек и кист, не решае проблем модуляции фиброгенеза и является лишь ос ред еле иным этапом в комплексе патогенетического ле пения ОХА, дающим временный эффект.

Изучение иммунологической реактивности приобретает актуальность в решении вопросов прогнозирования течения послеоперационного периода и в определенной степени исхода оперативного вмешательства на головном мозге. Как новое перспективное направление предоперацонной подготовки изучается возможность регуляции уровней резистентности и реактивности организма (Макманов И.Я. исоавт., 1987). В этом смысле важным представляется и вопрос о методах общей анестезии при операциях по поводу ОХА, поскольку некоторые анестетики могут существенно изменять реакции системы неспецифической резистентности (Гадалов В.П., Ярилин A.A., 1981).

Совершенно очевидно, что эффективное решение вопросов патогенетического лечения,ОХА невозможно без отчетливого понимания патогенетических механизмов хронического воспалительного процесса в оболочках головного мозга и зрительных нервов, что и предопределяет актуальность предпринятого исследования.

ЦЕЛЬ II ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящей работы является изучение роли иммунологической реактивности и факторов неспецифической резистентности организма в формировании очагов хронического воспаления в оболочках головного мозга и зрительных нервов. /

Задачи работы: /

1. Изучить иммунобиохимические показатели местной иммунной системы ЦСЖ при диагностированном ОХА и динамику их изменения в раннем послеоперационном периоде после оперативного разделения спаек

хиазмально-селлярной области и невролиза зрительных нервов.

2. Изучить иммунологический статус организма при различных формах (инфекционно-аллергической и посттравматической) и длительности заболевания ОХА.

3. Провести сравнительное изучение некоторых показателей функциональной активности клеточных факторов системного иммунитета больных ОХА, оперированных в условиях общей анестезии, в зависимости от использования анестетиков различных фармакологических групп (кетамин, тиопентал-на-трий).

4. Исследовать наличие в слюнной и слезной жидкостях возможного дефицита основных гуморальных факторов местного иммунитета слизистых оболочек.

5. Выявить возможные клинико-иммунологические параллели: длительность заболевания - степень имму-нобиохимического дисбаланса - исходы лечебных воздействий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В работе впервые предпринята попытка комп ¿екс-ной оценки состояния различных звеньев иммунной системы организма при различных формах и длительности заболевания ОХА. Проведено изучение как показателей системного иммунного статуса, так и факторов местной иммунной защиты в цереброспинальной, слюнной и слезной жидкостях. В результате проведенного исследования показано, что развитие хронического воспалительного процесса е рболочках головного мозга н зрительных нервов в определенной степени детерминировано нарушениями б гуморальном

вене местной иммунной системы головного мозга, 'ассмотрена возможная связь выявленных изменений подсистемах иммунитета поверхностей слизистых болочех с развитием патологических процессов, готическим выражением которых является ОХА.

1

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Полученные данные вносят определенную ясность в редставление о роли н значении патогенетических ме-аннзыов хронического воспалительного процесса в болочхах головного мозга и зрительных нервов, что рачительно облегчит поиск новых путей его прсдул-еждешш и лечения. На основе пммупохт.тческого пределешш в ЦСЖ иммуноглобулинов хласса А заработаны критерии дифференциальной диагясстн-ы ОХА и опухолей хиазмалыю-селлпрной лохалиса-ии. Определен тип анестетика,.который иаиболсз / редпочтательио использовать припрозсденин опера- / ан иезролиза зрительных нервов у больных с ОХА. ' Но результатам методической работы получена прп-рнтетная справка N 4933922/14 от 09.04.1591 на що-ротеянс. "Способ диагностики церебральных рахг-юддатез". и/. /

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. '■■■■/ \

• • / I

Основные положения диссертации -доложены на !

[теговых конференциях ВНОС ВМедА им. .С.М. Кнро-

11 036,1937,1933 годов; Конференциях молодых уче-

ыу. ВМедА гшегш С.М. Кирова в 1933 и 1992 годов;

знфесенцнн ВМедА имени С.М. Кирова "Трпвматиче- ■

?ал сол'ззнь" (1986); УШ межзузовсхой научной кон- 1

еузгЗЬз "Хирургия повреждений" (1933); научной

конферендии "Научные основы питания личного состава в горно-пустыниой местности с жарким климатом" (1987); научной конференции, посвященной 50-летию присвоения кафедре нервных болезней имени М.И. Ас-твацатурова (1987). Диссертация апробирована на заседании Санкт-Петербургского научного общества врачей-лаборантов.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 137 машинописных листах, содержит 17 таблиц, 4 рисунка и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Список литературы содержит 172 источника, из них 70 отечественных и 102 иностранных авторов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Возникновение и развитие ОХА связано с нарушениями в системе местного иммунитета ЦОК, которые способствуют инициации процесса хронического воспаления в оболочках головного мозга и зрительных нервов.

2. При инфекционно-аллергической форме ОХА имеется детерминированная функциональная недостаточность систем местного иммунитета слизистых оболочек.

3. С увеличением длительности заболевания происходит углубление иммунологического дисбаланса, приводящее к формированию стойкого аутоиммунного

есса в организме.

4. При посттравматической форме ОХА адаптационные реакции клеточного и гуморального звеньев сис-

темного иммунитета в раннем послеоперационном периоде оптимальны.

5. Адаптивные реакции больных с инфекционно-ал-лергаческой формой ОХА характеризуются нарушением оптимальной клеточно-гуморальной реактивности системного иммунитета в раннем послеоперационном периоде.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Работа основана на исследовании 81 больного с ОХА, находившихся на стационарном лечении в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова в 1985 - 1990 гг.

Основанием для диагноза "оптохиазмальный арахноидит" служили резкое двустороннее снижение остроты зрения до практической слепоты, развитие центральных скотом и двусторонний нисходящий не- / врит зрительных нервов. /

Все наблюдения, вошедшие в работу, разделены на 4 группы в зависимости от клинической формы ОХА й длительности заболевания:

1-я группа - 42 человека с инфекциошю-аллергиче-скон формой ОХА (длительность заболевания менее 2-х лет);

2-я группа - 20 человек с инфекционно-аллергаче-ской формой ОХА (длительность заболевания более 2-х лет);

3-я группа - 12 человек с посттравматической формой ОХА (длительность заболевания менее 2-х лет);

4-я группа - 7 человек с посттравматической формой ОХА (длительность заболевания более 2-х лет).

По полу и возрасту все больные распределились следующим образом:

а/ в группах с инфекционно-аллергическим ОХА:

мужчины - 48 человек (59,3%)» женщины - 14 человек (17,3%); средний возраст - 28,9 лет и 37,6 лет соответственно;

б/ в группах с посттравматическим ОХА: мужчины -17 человек (21,0%), женщины - 2 человека (2,4%); средний возраст - 28,1 лет и 38,5 лет соответственно.

У 54 больных основным методом лечения был хирургический. Во время операции после проведения этапа невролиза зрительных ь'ервов в более сохранные но внешнему виду участки нерза вводились золотые электроды диаметром 100 мкм, покрытые фторопластом 40-Д, с активной поверхностью 0,1 кв.мм и межэлектродным расстоянием 2 мм. Электроды имплантировались с использованием микрохирургической техники: в оболочке нерва специальной иглой делался прокол, и через него под оболочку на 5 мм вдоль поверхности нерва вводился электрод в направлении или хиазмы, или зрительного канала. Электроды фиксировались к твердой мозговой оболочке передней черепной ямки, выводились из-под лобной доли через трепационное отверстие на поверхность головы, фиксировались к мягким тканям лобной области и оставлялись на 8-18 дней послеоперационного периода. Извлечение электродов осуществлялось после снятия фиксирующих кожных швов без добавочных хирургических вмешательств.

Курс непрямой (чрескожной) злектростимуляции периферического отдела зрительного анализатора в со-

четании с общеукрепляющей терапией проведен 23 больным.

Есем больным проводилось динамическое нейрооф-тальмологическое обследование, заключавшееся в определении остроты и полей зрения в пред- и послеоперационном периоде, а также до- и после курса непрямых (чрескожных) электростимуляций.

Основу лабораторного изучения составило исследование мммунобиохимических факторов в четырех биологических жидкостях организма: периферической венозной крови, ЦОК, секретах слезных и слюнных желез. В периферической венозной крови исследованы следующие иммунологические и биохимические показатели:

- общая фракция -Т-лимфоцитов (CD3);

- хелперно-индукторные Т-лимфоциты (CD4);

-супрессорно-цитотоксические Т-лимфоциты

(CD8);

- функциональная активность нейтрофильных гра-нулоцитов и моноцитов (% диформазан-позитивных нейтрофилов, цитохимический коэффициент активности моноцитов);

- иммуноглобулины классов A,G и М;

- ингибиторы протеаз: а-2-макроглобулин,а -1-антитрипсин;

- трансферрин, преальбумин, СЗ фракция комплемента;

- а-1 -кислый гликолротеин;

- циркулирующие иммунные комплексы.

В цереброспинальной жидкости:

- иммуноглобулины классов A, G и М;

-10- ингибиторы протеаз: a-2-макроглобулин, a-1-ан -• титрипсик;

- трансферрин, СЗ фракция комплемента, преальбу--мик;

- а-1-кислый.гликопротеин;

- циркулирующие иммунные комплексы;

- тиамин, аскорбиновая кислота, лактат, пируват;

- диеновые коньюгаты и малоновый диальдещц;

В секрете слюнных и слезных желез:

- иммуноглобулины классов А и G;

- секреторный иммуноглобулин А.

Статистический анализ проводился на персональной

ЭВМ с использованием пакета программ Biomedical Computer Programms (1977).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

У больных с инфекционно-аллергической формой ОХА (1-я и 2-я группы) наиболее часто (67 %) снижение остроты зрения происходило в течении 3-6 месяцев. Разница между началом снижения зрения на правый и левый глаз составила 3 недели -1,5 месяца. В 82% наблюдений в поле зрения выявлялись двусторонние центральные абсолютные или относительные скотомы, сопровождающиеся в 57 % случаях нормальными периферическими границами полей зрения. У 12 % больных имелись битемпоральные изменения, а у 7 % - концентрическое сужение полей зрения. ; Неврологически у больных отмечались признаки лег: кой пирамидной недостаточности. У 24 больных отме-, ; чалось повышенное спинномозговое давление от 180 до 240 мм вод.ст. Пневмоцистернография была выполнена 51 больному, из них у 47 обнаружены изменения, ха-

жтерные для кистозно-слипчивого процесса в опто-[азмальной области: неравномерное расширение бальных цистерн, наличие мелких дефектов или -сутствие воздуха в базальных цистернах. Клеточный юта в ЦСЖ был нормальным.

Контрольное нейроофтальмологическое обследова-!е, проведенное после окончания курса лечебных ме->приятий позволяет разделить больных по качеству ¡менения остроты зрения на следующие подгруппы:

Длительность заболевания менее 2 лет более 2 лет

а) улучшение 16(38,1%) 3(15,0%)

б) ухудшение 5(11,9%) 1(5,0%)

в) без изменений 21(50,0%) 16(80,0%)

У больных с посттравматической формой ОХА (3-я 4-я группы) снижение остроты зрения развилось на ротяжении 3-4 месяцев. У 13-ти больных снижение ;троты зрения наступило сразу на оба глаза, у 6-ти эльных - на один глаз. Временной интервал ухудше- ; ия зрения между правым и левым глазом составлял 1 ,5-2 месяца. Снижение остроты зрения больных со- . ровождалось изменениями полей зрения. У 10-ти ! эльных отмечались абсолютные центральные ското- I ы в пределах 10 с нормальными периферическими I эаницами на белый цвет. У 2-х больных были абсолют- , ые центральные скотомы в пределах 20 . Абсолютные | ентральные скотомы более 30 отмечались у 7-ми ' ольных. |

Результаты контрольного нейроофтальмологиче-шго обследования позволяют разделить больных по ачеству изменения остроты зрения на следующие под-эуппы:

Длительность заболевания менее 2 лет более 2 лет

а) улучшение 5(41,7%) 2(28,6%)

б) ухудшение 1(8,3%) 1(14,3%)

в) без изменений 6 (50,0%) 4 (57,1 %>

Таким образом, как и при анализе 1-й и 2-й груг отмечается тенденция к повышению степени благопр] ятных исходов в зависимости от более раннего пров! дения комплекса лечебных мероприятий.

У больных с инфекционно-аллергической форме ОХА с увеличением длительности заболевания отмеч; ются внутрипопуляционные изменения Т-лимфоцитс периферической крови (увеличение коэффициен' CD4/CD8 за счет увеличения содержания CD4-od ток), что свидетельствует о формировании признаке аутоиммунного процесса. Повышенная активность oi сидазной системы моноцитов в 1-й группе по сравн нию со 2-й свидетельствует о более высоком уров] резерва фагоцитарной мононуклеарной подсистемы ответ на антигенную стимуляцию (общие вирусные ю фекции, хронические синусопатии).

Отсутствие Ig А, низкий уровень концентрации Ig < а-1 -антитрипсина в ЦСЖ свидетельствуют о наруш ниях гуморального звена местного иммунитета ЦС2 которые при соответсвующих условиях способствуй началу и развитию хронического воспалительного пр цесса в оболочках головного мозга и зрительных не вов.

Местный иммунитет поверхностей слизистых обол чек больных 1-й и 2-й групп характеризуется достове ным уменьшением концентрации общего Ig А в слюи снижение уровня секреторного Ig A (SIg А) в слюнш и слезной жидкости. Этот факт позволяет предпол

кить наличие детерминированной неполноценности ;истем местного иммунитета организма. Недостаток А способствует развитию местных инфекционных троцессов, о чем свидетельствует наличие в анамнезе эольных ОХА частых синуситов, зтмоидитов, тонзил-1итов, рецидивирующих острых респираторных инфекций с последующим развитием аллергических голисинусопатий.

Проведенное исследование периферической венозной крови, ЦСЖ больных с посттравматической формой ОХА показало, что характеристика их иммунологического статуса во многом сходна с вышеприведенной характеристикой больных 1 -й и 2-й групп. Показатели иммунитета поверхностей слизистой оболочек, являются менее отличающимися от контрольных значении, чем в группах с Ешфекционно-аллергической формой ОХА, при которой значительная степень дефектности данной системы предопределяет развитие патологических процессов а системе респираторного тракта.

Комплексная оценка факторов системного иммунитета в форме функционала качества (ФК) позволила выявить, что в группе с инфекционно-аллергическим ОХА на различных временных этапах заболевания наблюдаются разнонаправленные изменения ФК систем клеточного и гуморального иммунитета. Ужена раннем этапе болезни отмечается снижение ФК гуморальных факторов на фоне возрастания клеточного ФК. С увеличением длительности заболевания эта разнонаправ-ленность сохраняется: снижение ФК клеточных факторов сопровождается увеличением ФК гуморальной системы иммунитета.

При посттравматнчесхой форме, как и при вышеописанной, отмечено увеличение ФК клеточных факторов на раннем этапе болезни и его уменьшение с увеличением длительности заболевания. Однако характеристика гуморального иммунитета имеет определенные отличия. Так на раннем этапе болезни значение ФК не отличается от показателя контрольной группы, а в дальнейшем наблюдается его значительное увеличение.

Выявленные закономерности свидетельствуют об изначальном нарушении системной иммунологической реактивности при инфекционно-аллергической форме ОХА, предопределяющих развитие хронических воспалительных процессов в организме. ■ Анализ функционалов клеточных и гуморальных факторов системного иммунитета в динамике раннегс послеоперационного периода позволил выявить особенности иммунологической реактивности в зависимости от формы ОХА и длительности заболевания.

Реактивность клеточного звена у больных при ин-фекционно-аллертческой форме ОХА с длительностью заболевания менее двух лет характеризуетс5 глубокой депрессией, которая не восстанавливается I концу исследуемого периода. В то же время при по сттравматической форме начальный депрессивный ха рактер клеточной реактивности сменяется периодов восстановительного подъема. Гуморальная реактив ность при инфекционно-аллергической форме ОХ) (ранний период болезни) характеризуется отсутствие! оптимальной адаптационной реакции и большим раз махом амплитуды колебаний, при посттравматичёско:

форме характер адаптивной реакции не претерпевает существенных изменений.

С увеличением длительности заболевания у больных с инфекционно-аллергической формой ОХА депрессивный характер клеточной реактивности сменяется неустойчивой, с высокой амплитудой колебаний формой адаптивной реакции, в то время как при пссттрап-матической форме ОХА форма адаптационной реакции клеточной реактивности приближается к оптимальной. Общий уровень адаптационной реакции гуморального звена системного иммунитета при посттравматической форме ОХА значительно превышает уровень функционирования при инфекционно-аллергической форме.

Таким образом, выявлены качественно различные типы иммулогической реактивности больных с различными формами ОХА. Анализ совокупности полученных данных позволяет считать, что при посттравматическом ОХА по сравнению с инфекцион-но-аллергическим имеется более благоприятный фон для проведения восстановительного лечения, так как у больных с этой формой ОХА характер адаптационной реакции клеточного и гуморального звена системного иммунитета приближается к оптимальному.

Острые и хронические воспалительные процессы в арахноидальной оболочке головного мозга большинством современных авторов относятся к так называемым полиэтиологическим заболеваниям, и это до сих пор препятствовало обобщениям теоретического плана, хотя, вне зависимости от характера первичного патогенетического фактора (травма, вирусный или микробный инфекционные процессы, острые интоксикации и др.) патологический процесс в оболочках развивается со-

гласно некоторым закономерностям, поддающимся анализу и описанию.

На основе изучения соотношения общих и местных иммунологических механизмов возникновения и развития ОХА можно предложить следующую условную модель патогенеза этого заболевания.

В результате первичного дефицита Ig А и G в биологических жидкостях с целью компенсации увеличивается содержание Ig Е (Stites D.P., Ishizara К., Fudenberg Н.Н., 1972; Brandtzaeg P., 1981). Данный иммуноглобулин, неадекватно замещая функции Ig А и ig G, дополнительно фиксируется на лимфоидных клетках, макрофагах, лаброцитах, способствует выделению биогенных аминов, субстанций аллергии, и, таким образом, приводит к трансформации нормального, но избыточного иммунного ответа в аллергическую реакцию. На данном этапе у больных могут возникать ато-пические и аллергические риносинусопатии, поллинозы, синуситы. Далее, инфекционные агенты ввиду существования анатомо-физиологических особенностей лицевого черепа, минуя решетчатый лабиринт, проникают в область хиазмы, где и развертывается основной патологический процесс. Внедрившийся агент не встречает должного сопротивления со стороны гуморальных факторов ЦСЖ. Эта дефектность, по-видимому, замещается малоэффективной реакцией со стороны Ig Е с последующим развитием аллергической реакции в ЦСЖ.

Снижение концентрации Ig А и Ig G приводит, вероятно, у этих больных к неполноценности фагоцитарных реакций. Показано, что во многих случаях при аллергических заболеваниях снижение фагоцитарной актив-

нссти сочеталось с уменьшением содержания А и О (Бережная Н.М.,1988; Маянский А.Н., 1989). Это, по-видимому, связано с низкой опсонизирующей способностью низких концентраций ^ А и в. Следовательно, логично предположить, что у больных ОХА при дефиците А и в в ЦСЖ отмечается низкая функциональная активность фагоцитоза, и как результат этого, низкая элиминация инфекцинного агента и иммунных комплексов, что в свою очередь способствует длительной персистенцшг антигенов в организме. Это явление, по-видимому, способствует как формированию перекрестных аутоиммунных реакций к собственным антигенным детерминантам мозговых оболочек, так и к нарушению процессов фагоцитоза продуктов пролиферативной фазы воспаления, что патоморфоло-гически выражается в постоянном усилении фиброзной тяжистости.

Аскорбиновая кислота, участвуя в процессах гидро-ксилирования лизина и пролина, способствует созреванию коллагена соединительной ткани (Цветкова Т.А., Горохова Т.А., Дельвиг А.А., 1990). Низкий уровень аасорбата в ЦСЖ у больных с ОХА косвенно свидетельствует о неполноценности синтезированного в процессе фазы пролиферации коллагена, что приводит, как к несбалансированности фиброгенеза в целом, так и к повышенной его кластерации в процессе аллергических реакций модулируемых через Е. Кластерация коллагена с обнажением глубоких, антигенных детерминант на фоне отсутствия А приводит к развитию прогрессирующего аутоиммунного процесса, что подтверждается полученными нами данными о составе ЦСЖ у больных с длительностью заболевания более двух лет,

а также данными Соколовой О.Н. и соавт. (1990) < новых клеточных инфильтрациях с образованием све жих разрастаний соединительной ткани на фоне фибро за и гиалиноза мягких мозговых оболочек. Развита аутоиммунного процесса отражается и на реакциях си стемного иммунитета периферической крови в форм< увеличения Т-хелперной субпопуляции Т-лимфоци тов.

Таким образом, формируется длительно текущш аллергический процесс в хиазмально-селлярной обла сти с дальнейшим распространением на остальные об ласти головного мозга.

Аналогичные взаимоотношения наблюдаются, по видимому, и при развитии посттравматического ОХА На первый план здесь выходит неадекватная санаци травматического очага, как следствие недостаточног функционирования гуморального звена в ЦСЖ (отсут ствие ^ А и низкий уровень О. Вследствие этог основную функцию связывания разрушенных злемен тов берет на себя Е с последующим развитием алдер гической и аутоиммунной реакции. Важно отметит! что с позиций современных знаний нервная и иммунна системы демонстрируют многочисленные аналогии : тесные взаимосвязи (Абрамов В.В., 1988; Ноп ТеБигс 1989). Однако большинство авторов указывают на рг щающий модулирующий ЦНС-эффект на иммунну! систему. В ряде случаев травма (в частности, тяжела ЧМТ) как этиологический фактор выступает к в рол патогенетического фактора развития нарушений имму нологической реактивности вследствие поврекдеш: координирующих связей между нервной и иммунно системами, развития нейрогенной иммунодисфункцт

Полученные результаты позволяют выработать прогностические критерии возникновения и развития ОХА, выделить определенные группы риска и наметить пути адекватной терапии.

выводы

1. Оптохиазмальный арахноидит вне зависимости от характера первичного этиологического фактора (ЧМТ, вирусный или микробный инфекционный процесс) представляет собой патологический процесс, непосредственные механизмы реализации которого неспецифичны по структуре, хотя и отличаются типологическими особенностями индивидуальной резистентности и реактивности организма.

2. Основной механизм патологического процесса при ОХА носит иммунопатологический характер, обусловленный детерминированной дефектностью в системе местного иммунитета головного мозга и его оболочек, заключающейся в отсутствии основного фактора локальной резистентности - иммуноглобулинов класса А.

3. Дефицит гуморальных факторов (отсутствие ^ А, низкие концентрации О и а-1 -антитрипсина) в ЦСЖ способствует снижению функциональной активности фагоцитарных реакций, длительной антигенной перси-стенции. Эти явления создают условия как для формирования перекрестных аутоиммунных реакций к антигенным детерминантам мозговых оболочек, так и для нарушений процессов фагоцитоза продуктов про-лиферативной фазы воспаления.

4. Низкий уровень аскорбиновой кислоты и тиамина в ЦСЖ больных ОХА свидетельствует о снижении оп-

тимальных процессов оксидоредуктации и смещении местных обменных процессов в анаэробную фазу.

5. Комплексная оценка в виде ФК клеточных и гуморальных факторов системного иммунитета в течении раннего послеоперационного периода позволила выявить особенности иммунологической реактивности в зависимости от формы ОХА н длительности заболевания.

6. У больных с посттравматической формой ОХА имеет место оптимальна*! форма адаптационной реакции клеточного и гуморального звеньев системного иммунитета б раннем послеоперационном периоде. '

7. Адаптивные реакции больных с нифекционнс-ал-лергической формой ОХА характеризуются нарушением оптимальной клеточио-гуморальной реактивности системного иммунитета з раннем послеоперационном периоде.

0. Исследование функцйоиалыюй активности клеточного звена иммунитета больных ОХА в зависимости от использования различных общих анестетиков кос-■ ветхо свидетельствует о нроимыунспатологическом эффекте производных барбитуровой кислоты (тиопен-тал-натрмй) ы стресспротективиом действии хетемина, что делает его препаратом выбора з арсенале средств анестезиологического обеспечения хирургического метода лечения. -.

Синеок опуолгЖбваянш работ по тоге

1. Количественное определение иммуноглобулинов з ликсоре н сыворотке крози пострадавших с черепно-

мозговой травмой // Тез. докл. итоговой конф. ВНОС ВМёдАим. С.М. Кирова.- Л., 1986.- Ч. 1.-е. 185.

2. Определение белковых фракций и иммуноглобулинов в спинномозговой жидкости при нейрохирурги-; ческой патологии // Тез. докл. итоговой конф. ВНОС ВМедАим. С.М. Кирова.-Л., 1986.- 4.1.-е. 86. (Соавтор A.A. Старченко).

3. Биохимические показатели ликвора в отдаленном посттравматическом периоде // Тез.докл. 6 научной конференции по вопросам питания личного состава ВС СССР.-Л.Д988.- 73 с. (Соавторы Е.П. Ивантеева, A.A. Старченко).

4. Типы реакций системы гуморального иммунитета у больных с посттравматическим арахноидитом // Тез. докл. итоговой конф. ВНОС ВМедА им. С.М. Кирова.-Л., 1988.-е. 93 (Соавтор A.A. Старченко).

5. Иммунный статус больных церебральным арахноидитом // Материалы XI научн. конф. молодых ученых и специалистов академии. - Л., 1990.- с.45 (Соавторы A.A. Старченко, В.Д. Окутов),