Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Иммунопатогенез папилломавирусной инфекции у женщин с патологией шейки матки

804612234

Середа Наталья Борисовна

Иммунопатогенез папилломавирусной инфекции у женщин с патологией шейки матки

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 НОЯ 2010

Владивосток, 2010

004612234

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации», медицинском центре «Инномед-пшос»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Маркелова Елена Владимировна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Запорожец Татьяна Станиславовна - зав. лабораторией иммунологии НИИ эпидемиологии и микробиологии Сибирского отделения РАМН

Доктор медицинских наук, профессор Иванис Виктория Александровна -зав. кафедрой инфекционных болезней ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерацию)

Ведущая организация:

Федеральное Государственное Бюджетное учреждение «ГНЦ Институт иммунологии ФМБА РФ» г. Москвы

Защита состоится « » 2010г. в часов на

заседании диссертационного совета ДШ08 .007.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу: 690002 ,г. Владивосток, проспект Острякова, 2 (главный корпус)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации», по адресу: 690002, г. Владивосток, проспект Острякова, 2 (корпус 3).

Автореферат разослан «_

/V" 2010г.

Ученый секретарь диссертационного I

доктор медицинских наук, доцент

В.А. Шаркова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы: В связи с ростом инфицированности населения вирусом папилломы человека (HPV) - HPV - ассоциированные заболевания гениталий остаются одной из важнейших проблем (Дмитриев Г.А., Битки-на O.A., 2006, Прилепская В.Н. с соавт., 2007). Папилломавирусы обладают ткане - и типоспецифичностью (Биткина O.A., Овсяникова Р.Д., 2004). Из всех известных вирусов папилломы человека, 34 типа ассоциированы с поражением аногенитальной области (Ужегова Ж.А. с соавт., 2007). В зависимости от проявлений папиломавирусной инфекции на гениталиях, выделяют клиническую, субклиническую и латентную формы (Кулаков В.И. с соавт. 2007). HPV является причиной изменения многослойного плоского и мета-пластического эпителия шейки матки и, в дальнейшем, цервикальной интра-эпителиальной неоплазии, с возможным формированием рака шейки матки. В этой связи типы вируса папилломы человека с поражением аногенитальной области делят по канцерогенному потенциалу на группы с низким (6, 11 тип), средним (31, 33) и высоким (16, 18 тип) онкогенным риском (Кисина В.И., Кубанов A.A., 2005, Молочков В.А. с соавт., 2005, Соколовский Е.В., Игна-товский A.B., 2005, Кондриков Н.И. с соавт., 2007, Говорун В.М., 2009).

Взаимодействие HPV и организма человека при разных формах поражения гениталий разнообразно и затрагивает многие механизмы иммунного ответа на системном и локальном уровнях. Исследования последних лет указывают на роль генетической предрасположенности реализации клеточных иммунных реакций и степени экспрессии продукции цитокинов. Показана зависимость характера и течения вирусной инфекции от системы главного комплекса гистосовместимости (Подистов Ю.И. с соавт., 2006, Семенов Д.М. с соавт., 2008). Большинством авторов признано, что любое проявление папиломавирусной инфекции характеризуется дисбалансом в цитокиновой регуляции межклеточных взаимодействий (Кубанов A.A., 2005, Сидорова И.С., Леваков С.А., 2006, Кузнецов Ю.Н. с соавт., 2006, Олина А.А, Падруль В.М., 2007, Мелехова Н. Ю., 2008, Роговская С.И., 2008). Вирус папилломы человека не разрушает эпителиоциты, в которых происходит репликация вируса, но приводит к изменению их антигенной структуры, что, возможно, иниции-

рует Th2 иммунный ответ (Белокриннцкая Т.Е. с соавт., 2006). Локальные проявления папилломавирусной инфекции сопровождаются также активацией ангиогенеза, нарушением пролиферации и апоптоза клеток. Роль регуляторов данных процессов отводится цитокинам и эффекторам тканевого ре-моделирования - протеолитическим ферментам. В последнее время доказана способность вирусов влиять на тканевую систему протеолитических ферментов - матриксных металлопротеиназ (ММР) и их ингибиторов (TIMP), таким образом проявляется воспалительный деструктивный потенциал вируса (Киселев В.И., Ляшенко A.A., 2005, Грибова С.Н., Хрипунова Г.И., 2008, Шпер-линг Н.В., 2009, Шуршалина A.B., 2009).

Дальнейшее изучение закономерностей изменений показателей системного и мукозального иммунитета, процессов синтеза и деградации компонентов внеклеточного матрикса позволит уточнить некоторые механизмы патогенеза папилломавирусной инфекции при эктопии шейки матки, для оптимизации терапии с использованием иммунокоррекции. Цель исследования: Изучить состояние системного и локального иммунитета у женщин репродуктивного возраста с эктопией шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека, для оптимизации топической терапии. Задачи исследования:

1. Исследовать состояние клеточного и гуморального иммунитета у женщин репродуктивного возраста с эктопией шейки матки, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией.

2. Выявить особенности системной и локальной цитокиновой регуляции у женщин репродуктивного возраста с патологией шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека в зависимости от его типа.

3. Изучить системное и локальное содержание комплексов матриксной ме-таллопротеиназы - 9 с ее тканевым ингибитором 1 типа (hMMP-9/TIMP-l) и IL18 связывающего белка (IL18Bpa) у женщин с патологией шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека.

4. Уточнить особенности клинического течения папилломавирусной инфекции у женщин репродуктивного возраста с патологией шейки матки во взаимосвязи с иммунологическими показателями.

5. Оценить клинико-иммунологическую эффективность топического применения рекомбинантного интерферона альфа-2Ь у женщин с патологией шейки матки, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией. Научная новизна: Комплексное исследование показателей клеточного и гуморального иммунитета, цитокиновой системы (TNFa и TNFasRI, IL6 и IL6sR, IL4, IL18Bpa), механизмов синтеза и деградации компонентов внеклеточного матрикса (hMMP-9/TIMP-l) при папилломавирусной инфекции у женщин репродуктивного возраста с патологией шейки матки позволило установить существенные нарушения иммуногенеза и функционирования внеклеточного матрикса у женщин с эктопией шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека. При сравнительном исследовании выявлены взаимосвязи и различия между системными и локальными показателями иммунных реакций.

Получены дополнительные доказательства индукции иммуносупрессии вирусом папилломы человека, превалирования Th2- иммунных реакций у женщин с эктопией шейки матки, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией.

Отличительной чертой системного цитокинового статуса у женщин с эктопией шейки матки являлся высокий уровень в сыворотке крови TNFa и TNFasRI, IL4, IL18Bpa, hMMP-9/TIMP-l при нормальном уровне IL6 и его растворимого рецептора (IL6sR). Локальный цитокиновый статус характеризовался отсутствием изменения содержания TNFa на фоне увеличения уровня IL4 и IL6 и снижения количества IL6sR. Наиболее выраженные нарушения в системе цитокинов с гиперпродукцией TNFa определены при выявлении HPV 16 типа. Практическая значимость работы: Выявленные механизмы формирования иммунного дисбаланса в системе цитокинов (TNFa и TNFasRI, IL6 и ILösR, IL4, IL18Bpa), внеклеточного матрикса (hMMP-9/TIMP-l) обуславливают клинико-морфологические особенности папилломавирусной инфекции гени-тального тракта и являются дополнительными критериями оценки течения этой инфекции при патологии шейки матки.

Включение в алгоритм обследования женщин репродуктивного возраста с эктопией шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека, методов исследования иммунного статуса и цитокинового профиля (TNFa и TNFasRI, IL4) позволяют выявить вариант развития иммунологического дисбаланса

Изучение показателей иммунитета и клинических данных до и после терапии женщин с патологии шейки матки позволило обосновать топическое применение иммунотропного препарата на основе рекомбинантного интерферона альфа-2Ь в комплексе традиционного лечения папилломавирусной инфекции. Установлено позитивное влияние комбинированной терапии с включением интерферона альфа-2Ъ на динамику показателей локального иммунитета и регенерацию ткани.

Материалы диссертации легли в основу информационного письма «Папилломавирусная инфекция: факторы риска, иммунопатогенез, терапия», утвержденных ГОУ ВПО ВГМУ и УЗ АПК (Владивосток, 2010), внедренных в практическое здравоохранение Приморского края и учебный процесс ГОУ ВПО ВГМУ, ГОУ ВПО ДВГМУ.

Апробация материалов работы: Результаты работы были представлены на научно - практических конференциях и симпозиумах международного, российского и регионального уровня: VI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Генодиагностика инфекционных болезней» (Москва, 2007), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), Международной научно-практической конференции «Иммунологические аспекты репродукции человека» (Новосибирск, 2008), II Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010), V Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток, 2008), IX Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2008), VII Региональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию педиатрического факультета ВГМУ (Владивосток, 2009), на заседании Приморского отделения Российского научного общества иммунологов (Владивосток, 2009), на научно-практической конференции «Инфекционная патология в Приморском крае» (Владивосток, 2010).

Публикации: Основные результаты диссертационной работы отражены в 11 публикациях, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК. Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 170 страницах, состоит из 5 глав, содержит введение, обзор литературы, описание материалов, ме-

тодов исследования, результаты исследования, выводы, практические рекомендации для внедрения в медицинскую науку и практику, список использованной литературы, содержащий 250 источников (из них 149 отечественных и 101 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 43 таблицами и 12 рисунками. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выявленный дисбаланс цитокиновой сети у женщин с эктопией шейки матки, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией, свидетельствует о превалировании ТЬ2 типа иммунного ответа на фоне изменения количества иммуноцитов и связан с уклонением вируса папилломы человека от иммунной защиты посредством изменения активности эффекторных клеток, ослабления регуляторных сигналов от Т- лимфоцитов и отсутствия активации В- лимфоцитов посредством 1Ь6.

2. Степень и характер иммунных нарушений при папилломавирусной инфекции зависят от генотипа вируса папилломы человека и обуславливают морфологические изменения эпителия шейки матки и наружных половых органов.

3. Топическое применение рекомбинантного интерферона альфа-2Ь у женщин с эктопией шейки матки, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией, определяет стимуляцию локальных репаративкых процессов. Личный вклад в проведенное исследование: Планирование исследования, формирование групп, обследование и лечение больных, включенных в исследование, сбор материала, проведение аналитического обзора отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме проводилось лично диссертантом. Самостоятельно определены показатели гуморального и клеточного иммунитета в периферической крови. Определение и подсчет цито-кинов, биомаркеров воспаления в изучаемом материале проводились под контролем с.н.с. лаборатории неинфекционного иммунитета ТИБОХ ДВО РАН, к.х.н. И.В. Чикаловец. Статистическая обработка полученных данных и графическое представление материала произведены автором.

СОДЕРЖАНИЕ, РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы: В результате проведенного нами исследования эпителиальных клеток цервикального канала, полученных путем соскоба, с определением возбудителей с помощью полимеразной цепной реакции у 1405 женщин с явлениями эндоцервицита и патологией шейки матки в половине

исследований (708 человек) диагностировано наличие вирусов различной этиологии. В структуре выявленных вирусов в 36% случаев (255 женщин) -это был вирус папилломы человека.

Учитывая высокий уровень идентификации вируса папилломы человека при патологии шейки матки, определены цели и задачи настоящего исследования и углубленно обследовано 102 женщины, в амбулаторных условиях медицинской клиники в 2007 - 2008 годах. Из них у 72 человек в процессе обследования и лечения выявлена эктопия шейки матки и обнаружен в эпителиальных клетках вирус папилломы человека (HPV). Все женщины были в возрасте от 18 до 45 лет. Средний возраст обследованных составил 27,5±0,8 лет. В качестве биологического материала для иммунологических исследований нами использовались: венозная кровь, цервикальный секрет, клетки цилиндрического и многослойного плоского эпителия, биоптат участка ткани шейки матки. Контролем служили данные, полученные при обследовании 30 здоровых женщин, аналогичного возраста.

Все пациенты обследованы по стандартной методике. Проведено анамнестическое и клинико - лабораторное обследование в динамике, расширенная кольпоскопия на цифровом кольпоскопе с применением программы MultiDoctor, цитологическое исследование эпителиальных клеток шейки матки с окраской мазков по Романовскому и Папаниколау, гистологическое исследование биоптата ткани шейки матки.

Определение вируса папилломы человека и урогенитальных инфекций (для их исключения) проводилась методом ПЦР диагностики: 14 типов HPV (6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, 59, 66), o/ß герпесвирусов (HSV-1, HSV-2, VZV, CMV, HHV-6), Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalis, Chlamidia trachomatis, Trichomonas vaginalis.

Проведено определение показателей фагоцитоза (ФИ, ФЧ). Исследован иммунофенотип лимфоцитов крови с помощью моноклональных антител иммунолюминесцентным методом: Т-лимфоциты (CD3+) и их субпопуляции (CD4+, CD8+), маркеры активации и апоптоза иммунокомпетентных клеток (CD25+, HLA-DR+, CD95+), B-лимфоциты (CD22+), NK-клетки (CD16+). Изучен уровень сывороточных иммуноглобулинов основных классов А, М, G с

использованием специфических тест - систем «Вектор-Бест» (Новосибирск) методом твердофазного иммуноферментного анализа. Проведено определение с помощью метода твердофазного иммуноферментного анализа системного (сыворотка крови) и локального (цервикальный секрет, эпителиальные клетки шейки матки) уровня цитокинов и растворимых рецепторов: TNFa, TNFasRI, IL6, ILösR, IL 18 связывающего белка с использованием специфических тест - систем «R&D diagnostics Lnc» (USA); IL4 с использованием специфической тест - системы «Вектор-Бест» (Новосибирск).

С помощью метода твердофазного иммуноферментного анализа, с использованием специфической тест-системы «R&D diagnostics lnc» (USA), исследован системный и локальный уровень комплексов hMMP-9/TIMP-l.

Все экспериментальные и клинические исследования проведены с Разрешения комитета по биомедицинской этике ГОУ ВПО ВГМУ «Росздрава» (протокол №9 дело 52 от 19.05.2008 г.).

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере в операционных системах Windows ХР и Windows Vista с использованием пакета прикладных программ "Statistica 6.0" с применением методов описательной, параметрической и непараметрической статистики. Проведен подсчет показателей, часть из которых внесены в таблицы, а именно средняя арифметическая и средняя ошибка средней арифметической (М±т), нижний квартиль, медиана, верхний квартиль (L.Q.-Median-U.Q), размах колебаний показателей (min-max). Количественные признаки малого числа наблюдений проверяли на нормальность распределения с использованием Shapiro-Wilk теста, проверку гипотез о равенстве дисперсий - с помощью Fisher критерия. Выбор методов статистической обработки зависел от объема и шкалирования исследуемых групп, распределения значений, связанности между собой выборок показателей. Для определения направления и формы связи между признаками, измерения ее силы и оценки статистической значимости различий полученных результатов использованы методы корреляционного анализа: коэффициент Pearson, ранговой корреляции Spearman (R), многомерный корреляционный анализ с построением плеяд по В.П.Терентьеву. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р<0,05).

В процессе обследования в 49 (68%) из 72 случаев наблюдения выявлен высокий уровень сочетания деструктивных процессов шейки матки (эктопия) с продуктивными проявлениями инфекции на шейке матки (плоская кондилома, полип, киста, лейкоплакия) - у 25 пациентов (34,7%), гениталий и ано-генитальной области (остроконечная и папиллярная кондиломы, лейкоплакия) - в 30 случаях (41,7%). В 56 (77,8%) случаях выявлены различной степени выраженности изменения морфологии эпителия шейки матки: у 47 (65,3%) женщин за счет воспаления (1-2 класс Рар-теста), у 9 (12,5%) человек отмечена слабая или умеренная степень дисплазии (3 класс Рар-теста).

В результате ПЦР диагностики 14 ДНК типов вируса папилломы человека (6, 11, 16, 18,31,33, 35,39,45, 52, 56, 58, 59, 66) в биологическом материале у 72 женщин с эктопией шейки матки обнаружены 8 ДНК типов HPV - 6, 16, 18, 31, 33, 35, 52, 56. Наиболее часто (48,6%) выявлялся 16 тип HPV. Ассоциации 2 типов HPV зафиксированы у 21 (29,2%) пациентки. Одним из ассоциангов являлись высокоонкогенные 16 или 18 типы HPV. Одновременное обнаружение патологии шейки матки и кондиломатоза наружных половых органов сопровождалось ростом частоты выявления 16 типа HPV - в 17 (63%) из 28 случаев.

У 47 (65,3%) женщин с эктопией шейки матки наблюдалась ассоциация HPV с a (Herpes simplex virus-2) и р (Cytomegalovirus) герпесвирусами, которые сочетались между собой в 27 случаях (37,5%).

Результаты и их обсуждение: Проведено изучение показателей клеточно-фагоцитарной защиты, иммунофенотипа лимфоцитов, сывороточных иммуноглобулинов в крови у женщин с эктопией шейки матки и HPV. Результаты изменения показателей иммунитета представлены на рисунке 1. Наблюдалось снижение показателей, указывающих на участие нейтрофилов в фагоцитарной защите. Зафиксировано достоверное снижение (р<0,05) среднего уровня лейкоцитов, фагоцитарного индекса (ФИ) и фагоцитарного числа (ФЧ). Установлена статистически достоверная корреляция ФИ с ФЧ (г=0,7; р<0,001). При этом активность фагоцитов и качество фагоцитоза с возрастом женщин снижались (ФИ, г=-0,5, р<0,001; ФЧ, г=-0,4, р<0,05).

Выявлено достоверное снижение пула Т- лимфоцитов (CD3+) в крови, которое происходило за счет одновременного снижения как CD4+,

так и СБ8+ клеток. Снижение среднего уровня содержания СБ8+ клеток было менее значительно, чем СЭ4+ клеток. Однако, средние значения иммунорегуляторного индекса(С04+/СБ8+) достоверно не изменялись. Наибольшее влияние на уровень С04+/СБ8+ оказывала динамика сдвига количества СБ8+ клеток, так как корреляционные взаимосвязи выявлены только между С04+ и СЭ8+ (г=0,4; р=0,002) СБ8+ и СБ47С08+ (г=0,9; р=0,000).

CD3+%

ФИ% ФЧ кл/фагоцит

CD22+%

а)

б)

Лейкоциты • 10 /л

CD4+o/„ CD95+-10 /л

CD8+% HLA-DR+-109/n CD4+/CD8+

CD 16+% CD25+-107n

CD3+-10 /л

CD22+-10 /л

107л

CD25+%

HLA-DR+% CD16+-109/n CD8+-107n

Рис. 1. Показатели иммунного статуса (относительные значения - а), абсолютные значения - б)) у женщин с эктопией шейки матки, ассоциированной с HPV инфекцией

Изучение иммунофенотипа иммуноцитов выявило неоднородный характер изменения содержания CD3+, CD22+, CD4+, CD8+, CD16+, CD25+, CD95+, HLA-DR+ клеток в крови с однонаправленными корреляционными связями между абсолютными и относительными показателями их количества (табл. 1).

Таблица 1

ШГ%~ CD22+% CD4+% CD8+% CD16+% CD25+% CD95+% HLA-DR+%

& & & & & & & &

CD3+abs CD22+abs CD4+abs CD8+abs CD16"abs CD25+abs CD95+abs HLA-DR+abs

Spearman (R 0,3 0,6 0,3 0,7 0,6 0,5 0,3 0,7

t(N-2) 2,0 5,8 2,2 6,7 5,6 4,2 2,3 7,4

p-level 0,048 0,000001 0,035 0,00000002 0,000001 0,0001 0,024 0,000000002

На фоне изменения уровня Т- лимфоцитов наблюдались достоверное увеличение среднего уровня В- лимфоцитов с маркером С022+, снижение содержания 1§А, а также 1§0 (р<0,001), но в пределах референсных величин. Уменьшение ^А и установлено соответственно у 65 (90,3%) и 49 (68,1%) женщин. Средний уровень 1§М не изменился. Зарегистрированы прямые корреляционные

связи между уровнем ^М и содержанием (г=0,4, р=0,002), а также между уровнем ^М и содержанием 1§А (г=0,5, р=0,001).

При распределении индивидуальных показателей по выраженности экспрессии мембранных маркеров отмечена гетерогенность (рис. 2). Наиболее лабильными оказались относительные значения клеток, экспрессирующих эти рецепторы, выходившие за пределы границ референсных величин. Сдвиг абсолютных показателей и их средних величин варьировали в пределах границ нормы.

а 0 уровень ниже референсных величин й уровень в пределах референсных величин S уровень выше референсных величин

Рис. 2. Распределение показателей иммунитета у женщин с эктопией шейки матки, ассоциированной с HPV инфекцией (п=72)

Несмотря на разнообразную картину индивидуальных показателей, средний уровень клеток, экспрессирующих мембранный маркер натуральных киллеров (CDlö^ не изменился. Зафиксировано достоверное увеличение уровня клеток с маркерами ранней позитивной (CD25+) активации иммуноцитов. Не исключено, что часть CD25+ лимфоцитов относится к Treg клеткам, выполняющим противовоспалительную иммунорегуляторную функцию. В то же время у 19 (26,4%) женщин относительные показатели HLA-DR+ клеток были либо снижены, либо на нижней границе нормы, но средний уровень клеток с маркером поздней активации иммуноцитов (HLA-DR4} достоверно не изменился.

Исследован системный и локальный уровень провоспалительных цито-кинов TNFa, IL6 и их растворимых рецепторов TNFasRI, IL6sR и противовоспалительного цитокина - IL4 (табл. 2). Установлено, что у женщин с эк-

топией шейки матки, и ассоциированной с HPV, выявлен достоверный рост системного уровня TNFa и TNFasRI, а также IL4. Уровни IL6 и IL6sR в крови не отличались от их содержания у здоровых женщин.

Иная динамика изменения цитокинового профиля отмечена в церви-кальном секрете и эпителиальных клетках у женщин с эктопией шейки матки, ассоциированной с HPV. В цервикальном секрете средний уровень TNFa не изменился и сохранялся в пределах референсных величин. В то же время наблюдалось достоверное увеличение содержания IL4, IL6 и снижение ILösR (р<0,05). Аналогичные тенденции исследованных показателей цитокинового профиля прослежены в эпителиальных клетках шейки матки, но достоверной разницы с уровнем у здоровых женщин выявить не удалось.

Таблица 2

Показатели системного и локального цитокинового профиля у женщин

Показатели Среды организма Группа контроля, М±т; п=30 Женщины основной группы, М±т; п=72

TNFa (пг/мл) Сыворотка крови (р1) 3,09±0,75 pl-p2>0,05 64,96±21,9 *î pl-p2<0,05

Цервикальный секрет (р2) 4,2±1,8 р2-рЗ>0,05 5,9±1,4 р2-рЗ>0,05

Эпителий шейки матки (рЗ) 2,2±1,4 pl-p3>0,05 1,7±0,6 pl-p3<0,05

TNFasRI (пг/мл) Сыворотка крови (р4) 514,2±10,3 677,0±18,5

IL6 (пг/мл) Сыворотка крови (р5) 1,99±0,53 р5-рб<0,05 5,97±4,37 р5-рб<0,05

Цервикальный секрет (рб) 64,5±11,5 р6-р7>0,05 339,3±113,8 рб-р7>0,05

Эпителий шейки матки (р7) 36,8±22,3 р5-р7<0,05 145,5±129,4 р5-р7>0,05

IL6sR (пг/мл) Сыворотка крови (р8) 3120,0±180,0 p8-p9<0,05l3021,5±61,2 р8-р9<0,05

Цервикальный секрет (р9) 462,0±115,4 р9-р10<0,05 214,8±40,2 *! р9-р 10<0,05

Эпителий шейки матки (р 10) 59,5±27,2 р8-р10<0,05 36,3±16,0 р8-р10<0,05

IL4 (пг/мл) Сыворотка крови (pl 1) 3,24±0,44 рП-р12<0,05 42,5±7,7 *f pll-pl2<0,05

Цервикальный секрет (р12) 41,2±18,2 р12-р13>0,05 664,4±138,3 *Т р12-р13>0,05

Эпителий шейки матки (р13) 25,2±4,2 pll-pl3<0,05 36,7±18,3 pll-pl3<0,05

различия с группой контроля и." *- р<0,05, Л - изменения

Зарегистрирована прямая корреляционная связь между показателями 1Ь6 и Т№а в сыворотке крови (1=0,66, р<0,05). Количество растворимых IL6sR и Т№с^1 во всех исследуемых средах организма было выше, чем их цитокинов. При сравнении системного и локального цитокинового профилей установлено, что локальный уровень 1Ь6 и 1Ь4 был выше системного, а Т№а и IL6sR - ниже. Обращал на себя внимание широкий диапазон колебаний 1Ь6 и 1Ь4 в цервикальном секрете, а также 1Ь6 - в эпителиальных клетках шейки матки, при этом обнаружен ассиметричный характер распределения значений переменных.

Был проведен анализ содержания медиаторов воспаления - комплексов hMMP-9/TIMPl и ПЛ8Вра. Выявлен достоверный рост (р<0,001) количества комплексов матриксной металлопротеиназы человека 9 типа (hMMP-9) и её ингибитора - ТМР1 в крови женщин с патологией шейки матки, обусловленной HPV (табл. 3). Количество hMMP-9/TIMPl в крови было статистически достоверно выше, чем в цервикальном секрете и эпителиальных клетках шейки матки (р<0,001).

Таблица 3

Содержание hMMP-9/TIMP-l у женщин с эктопией шейки матки, ассоциированной с HPV

Среды организма М±т (пг/мл) L.Q. - Med.-U.Q. min-max

Сыворотка крови (pi) 7935,0*734,1; Г*;р1-р2<0,05 3735,1-7121,1-11619,9 794,8-19775,3

Цервикальный секрет (р2) 3805,7±802,1; р2-рЗХ),05 332,5-4405,5-5910,5 12,72-8982,4

Биоптат шейки матаи (рЗ) 631,6±205,2; pl-p3<0,001 43,2-229,8-800,6 1,2-6508,2

различия с группой контроля U:*- р<0,05, **- р<0,001

Анализируя показатели острофазного белка - IL18Bpa, являющегося антагонистом IL18, было установлено его достоверное повышение в 1,8 раз в крови у женщин с эктопией шейки матки, ассоциированной с HPV инфекцией (табл. 4). Содержание IL18Bpa коррелировало с количеством в крови TNFasRI (Spearmen: r=0,91, р=0,034) и IL6sR (Spearmen: r=-0,98, р=0,021).

Таблица 4

Содержание 1Ы8Вра у женщин с эктопией шейки матки, ассоциированной с НРУ

Среды организма М±т (пг/мл) L.Q. - Med. - U.Q. min - max

Сыворотка крови (pi) 5965,4±183,5; pl-p2<0,001 5263,3-5957,5-7316,6 3695,08-9063,91

Цервикальный секрет (р2) 101,5±58,3; р2-рЗ>0,05 11,18-31,54-249,04 0,0-797,62

Биогаат шейки матки (рЗ) 89,7±42,6;р1-рЗ<0,001 0,0-8,5-243,68 0,0-602,84

различия с группой контроля U:*- р<0,05, **- р<0,001

Содержание IL18Bpa в сыворотке крови было достоверно выше, чем в эпителиальных клетках шейки матки и цервикальном секрете (р<0,001). Чем выше показатели IL18Bpa в сыворотке крови, тем ниже его содержание в эпителиальных клетках шейки матки (Spearmen: г=-0,84, р=0,0006). Уровень IL18Bpa в эпителиальных клетках шейки матки и в цервикальном секрете, статистически значимо не отличался.

Исследование показателей иммунитета и маркеров воспаления у женщин с патологией шейки матки, обусловленной вирусом папилломы человека, позволило выявить ряд взаимосвязей между ними и характером пашшюмавирусных поражений гениталий и аногенитальной области. Установлено, что при сочетании эктопии шейки матки с кондиломатозом гениталий, в сравнении с выявлением только эктопии шейки матки без кондилом, зафиксирован ряд сопряженных

динамических изменений: увеличение системных уровней (Spearman: г=0,7, р=0,047) hMMP-9/TIMP-1 (9268,8±973,04 пг/мл, р<0,001) и TNFa (88,2±14,0 пг/мл, р<0,05), со снижением уровня ФИ (Spearman: г=-0,6, р=0,004), и ФЧ (Spearman: т=-0,6, р=0,004), CD8+ (Spearman: i=-0,5, р=0,024) и HLA-DR (Spearman: г=-0,4, р=0,041). Несмотря на то, что средний уровень NK-клеток и IgM в общей группе пациенток, инфицированных HPV, был в пределах нормы, при сочетании эктопии шейки матки с кондиломатозом наблюдались достоверно более низкие значения показателей CD16+ клеток (11,9±0,6%, р<0,001) и IgM (0,8±0,1 г/л, р<0,05) в крови, количества hMMP-9/TMP-l в эпителиальных клетках шейки матки (М±ш = 126,5±44,0 пг/мл, L.Q. - Med. - U.Q. = 12,72 - 129,71 -456,14 пг/мл; U-тест: р=0,047; Spearman: г =-0,51, р=0,042), чем при выявлении только эктопии шейки матки, соответственно CD16+ клетки - 17,5±1,9%, IgM -1,1±0,1 г/л, hMMP-9/TIMP-1 - М±т = 1206,6±662,5 пг/мл, L.Q. - Med. - U.Q. = 43,24 - 604,54 -1112,72 пг/мл.

Несколько иная картина наблюдалась при сочетании эктопии и смешанных образований шейки матки, обусловленных вирусом папилломы человека, которая сопровождалась ростом количества hMMP-9/TIMP-l (8350,5±1239,6 пг/мл, р<0,001) в крови с корреляцией увеличения показателей CD25+ клеток (Speannan: г=0,64, р=0,005) и снижения частоты экспрессии HLA-DR+ (Spearman: r=-0,66, р=0,003). Одновременно с этим увеличение hMMP-9/TIMP-l в сыворотке крови сопровождалось снижением IL18Bpa (Spearman: r=-0,9, р=0,037).

Для выявления взаимосвязей между показателями иммунного и цито-кинового статусов, внеклеточного матрикса проведен многомерный корреляционный анализ с построением плеяд по В.П.Терентьеву. В результате кластерного анализа через расчет квадрата евклидового расстояния невзвешен-ного попарного среднего 99-ти достоверных корреляционных взаимосвязей, рассчитанных методом ранговых корреляций по Speannan (р<0,05) установлено 3 уровня плеяд: 1-й высокий уровень - 0,7< г < 0,98, 2-й уровень (умеренно выраженные взаимосвязи) - 0,44< г < 0,69, 3-й уровень плеяд (слабые корреляционные связи) - 0,28< г < 0,43. На первом и втором уровнях плеяд выявлены по 4 системы плеяд, на третьем - две системы. Среди плеяд высокого уровня взаимосвязей обращали на себя внимание 2 системы с вюпоче-

нием в них 8 предикторов - абсолютные значения CD3+ CD22+, CD4+, CD8+, CD25+, CD95+, HLA-DR+, CD16+ и система взаимосвязей с IL 18 Вра. Второй уровень плеяд - характеризовался центральной взаимосвязью между IL6 и IL6sR, а также с TNFa и IL4. В плеяду слабых взаимосвязей вошли показатели Ig всех трех классов, ФИ, ФЧ и количества hMMP-9/TIMP-l.

Проведен анализ между показателями иммунитета и выявлением наиболее часто встречавшихся типов HPV (6, 16, 18, 52). Выявлено, что при инфицировании различными типами HPV у женщин с патологией шейки матки установлены различия в динамике изменений В- лимфоцитов и сывороточных иммуноглобулинов (табл. 5).

Таблица 5

Показатели иммунитета у женщин с эктопией шейки матки, _ ассоциированной разными типами НРУ _

Показатели, М±т Группа контроля п=30 HPV-6 типа, pl, п=13 HPV-16 типа, р2,п=17 НРУ-18типа, рЗ,п=6 HPV-52 типа, р4,п=7

CD22+% 14,№¿6 22,8±3,0* 20,7±1,7* 16,3±1,2, р2-рЗ<0,05 17,2tl,7

CD8+% 31,15±1,92 21,6±3,5* 22Д±2,8* 15,ÜU,0**, р2-р3<0,03 22,4±3,2*, рЗ-р4<0,05

CD4+/CD8h 1,55±0,15 1,6±0,1 1,5±0,1 2,0±0,3 1,5±0,1

CD 16"% 13,85±0,8 14,9±2,8 14,7±2,4 11,7±0,3* 20,4±6,6

tf)25r% 9,12±0,82 24,4±1,8**, pl-p2<0,05 27,8±2,4** 24,0tt0,6*,p2-p30,05 23,0±5,0*, р2-р4<0,05

IgG г/л 10,71±0,15 7,8±0,7** 7,7±0,6** 7,0±0,7** 8,941,1

IgA г/л 2,05±0,05 0,7±0,1** 1,1±0,2** 1,5±0,6 1,2±0,4*

IgM г/л 1,14±0,01 0,7 1±0,07* *, р 1-р2<0,05 1,2±0,2 1,7±0,6, pl-p3<0,05 1,2±0,3, р1-р4<0,05

различия с группой контроля U: *- р<0,05, ** - р<0,001

При инфицировании 6 типом HPV зафиксирован наиболее выраженный рост количества В- лимфоцитов с нарушением их функциональной активности, со снижением IgG, IgA, IgM. При идентификации 16 типа вируса - достоверный рост CD22+ клеток со снижением IgG и IgA. В то же время при выявлении 18 и 52 типов HPV динамика изменения уровня В- лимфоцитов отсутствовала, а снижение Ig при 18 типе отмечено только класса G, при 52 типе - класса А.

Инфицирование 16 типом вируса папилломы человека, особенно с нарастанием патологических изменений гениталий, сопровождалось достоверным увеличением частоты экспрессии маркера ранней позитивной активации имму-нокомпетентных клеток (CD254) и отсутствием изменения уровня IL4 (16,4±9,4 пг/мл, р>0,05) в сыворотке крови, на фоне более высокого уровня комплексов hMMP-9/TIMP-l (10315,9=Ы080,7 пг/мл, р<0,001) и менее выраженного увеличения ПЛ8Вра (5569,9б±155,1 пг/мл, р<0,001) с корреляцией снижения IgG

16

(р<0,001) и IgM (р<0,05). При этом средний уровень TNFa в цервикальном секрете был достоверно выше (10,8±0,18 пг/мл, р<0,05), по сравнению с показателями при выявлении других типов вируса папилломы человека.

Патология шейки матки, ассоциированная с 18 типом HPV, по сравнению с другими типами, сопровождалась более выраженным достоверным снижением CD8+ клеток. Уменьшение количества CD16+ клеток в крови с более значительным ростом IL4 в цервикальном секрете (835,95±164,97 пг/мл, р<0,001) зафиксировано только при инфицировании 18 типом вируса.

Выявлены некоторые особенности показателей иммунограмм женщин при сочетании разных типов HPV. А именно при сочетании 2 типов HPV, в отличие от инфицировании одним из выявленных вирусов (б, 16, 18, 31, 33, 35, 52, 56) зафиксировано более выраженное нарастание количества В- лимфоцитов (24,8±2,1%, против 20,1 ±1,0%, р<0,05), со снижением содержания Ig всех трех классов (G, А, М) и менее выраженной позитивной активации Т- лимфоцитов (уровень CD25+ клеток - 20,2±1,0%, против 24,5±1,2%, р<0,05). В то же время, при ассоциации 16 типа с другими типами HPV рост количества hMMP-9/TIMP-1 был менее значительным (7557,0±1142,9 пг/мл), чем при выявлении только HPV-16. Содержание комплексов hMMP-9/TIMP-l прямо коррелировало с CD25+ (Spearman: r=0,85, р=0,004) и обратно - с CD4+ клетками (Spearman: г=-0,89, р=0,001). Средний уровень TNFa в цервикальном секрете при выявлении двух типов HPV (1,7±0,96 пг/мл) был достоверно ниже, чем при инфицировании одним из выявленных типов вируса (9,7±3,3 rir/мл, р<0,05).

В связи с частым выявлением ассоциации вируса папилломы человека с герпесвирусами проведен анализ показателей иммунитета в зависимости от сочетания HPV с HSV-2, HPV с CMV, а также HPV с HSV-2 и CMV (табл. 6). Установлено, что ассоциация HPV с CMV сопровождалась отсутствием снижения уровня Т- цитотоксических лимфоцитов. Наиболее низкое содержание CD8+ клеток установлено при выявлении только вируса папилломы человека, оно было достоверно ниже, чем у женщин при сочетании HPV с HSV-2 и CMV. Изменение показателей CD8+ клеток приводило к увеличению соотношения CD4+/CD8+ клеток при папиломавирусной инфекции, достоверно высокое по сравнению с исследованными ассоциациями HPV и CMV, HPV с HSV-2 и CMV. Несмотря на

отсутствие значимого изменения среднего уровня содержания HLA-DR+ клеток, при всех исследованных сочетаниях вирусов, установлена тенденция к снижению частоты его экспрессии при выявлении только HPV и сочетания HPV с HSV-2, особенно по сравнению с ассоциацией HPV с HSV-2 и CMV.

Таблица 6

Показатели иммунитета у женщин с патологией шейки матки, ассоциированной с __ HPV и герлесвирусами (HSV-2 и CMV)_

Показатели, М±т Группа контроля, п=30 HPV pl,n=25 HPV+HSV-2 р2,п=9 HPV+CMV рЗ, п=11 HPV+HSV-2+CMV р4, п=27

ФИ% 68,4±2,3 45,8±2,3** 40,8±0,7** 45,&£2,9** 46,1±3,8**,р2-р4<0,05

CD4+% 47,5±2,2 31,6tl,2** 29,(Ш),8** 31,4±1Д** 32,4±1,3**

CD8+% 31,15±1,92 18,4±1,3** 19,2tl,8** 26,0±3,7 23,7±2,0*,р1-р4<0,05

CD4+/CD8+ 1,55±0,15 1 ,&t0,07, р 1 -рЗ<0,05 1,6±0,2 1,3±0,1 1,4±0,09, pl-p4<0,05

CD16+% ]3,85±0,8_ 12,4±1,2 10,S±0,4** 15,4±2,5 18,(Ь2,4, pl-p4<QQ5, р2-рИ),05

002?% ПЩЩ82 19,8±0,8**,pl-p3<0,05 22,4±0,9** 23ДЬ2,1** 26,6±1,8**, pl-p4<0,01

HLA-DR' % 13,7±0,9 10,8±0,9 11,6±2,1 17,ftt3,8 16,4±2,2, pl-p4<0,05

Сыворотка крови (пг/мл)

TNFa 3,0W),75 65,2±43,8* 171,9±136,4 27,5±10,7** 49,7±13,96**

TNFasRI 514,2±10,3 673,99t38,5** 681,9±33,9 6883Ü4.8** 658,9±31,96**

IL4 3,24±0,44 54Дь26,1 р1-р2<0,001 76,9=ь21Д** 362±14,05** 39,9±12,9** р2-р4<0,05

Цервикальный секрет (пг/мл)

TNFa | 4,2±1,8 | 18,l±2,6*,pl-p2<0,05 | 2,81±0,16 | 5,4±4,5 | 1,77±0,11,р1-р4<0,01

различия с группой контроля U: *- р<0,05, ** - р<0,001

При сочетании вируса папилломы человека с вирусом простого герпеса на фоне достоверного снижения уровня NK-клеток наблюдались колебания значений TNFa и TNFasRI в крови, что отразилось на их среднем уровне, и в отличие от групп женщин с HPV, HPV с CMV, HPV с HSV-2 и CMV, не было достоверно увеличено. При оценке содержания IL4 установлено, что наибольшее его количество зафиксировано при сочетании HPV с HSV-2.

Выявление только вируса папилломы человека было сопряжено с достоверным ростом TNFa в цервикальном секрете. Подобных изменений не обнаружено при ассоциации HPV с герпесвирусами.

С целью поиска новых подходов к лечению папилломавирусной инфекции, выявленные клинико-иммунологические изменения у женщин с идентификацией вируса папилломы человека в эпителии шейки матки, позволили нам обосновать «пилотное» сравнительное исследование топического применения отечественного иммунотропного препарата на основе рекомбинангного интерферона альфа-2Ь («Реаферон-ЕС®-Липинт», «ЗАО Вектор - Медика»), который

применялся месгно в виде аппликаций на область шейки матки, ежедневно по 0,5 млн. ME, в течение 10 дней. В исследование были включены 40 женщин с эктопией шейки матки, обусловленной ассоциацией вируса папилломы человека с герпесвирусами, которые были разделены на 2 группы, по 20 человек в каждой. Дополнительными показаниями для включения в исследование являлись сочетание эктопии со смешанными образованиями шейки матки и кондиломатозом аногенитальной области, явления хронического эндоцервицита, 2-3 класс цитологической картины. Всем женщинам, включенным в исследование, сразу после окончательного установления диагноза проводилась комбинированная терапия, которая представляла собой одновременное сочетание методов локальной радиочастотной деструкции ткани (вапоризация поверхности эктопии и лейкоплакии шейки матки, вскрытие кисты шейки матки с коагуляцией ее капсулы, удаление кондилом, полипов) и медикаментозного противовирусного лечения (ва-лацикловир по 0,5 г 2 раза в день, per os, 10 дней). В первой группе женщин использовалось только сочетание деструктивных методов лечения папилломатоз-ных изменений с противовирусными лекарственными средствами. Во второй группе, после проведения радиочастотной деструкции патологических очагов, в комбинированную терапию включено местное применение на область шейки матки аппликаций с рекомбинантным интерфероном альфа-2Ь.

Клинико-инструментальный контроль терапии осуществлялся дважды. Первый раз, через 30 дней, второй через 60 - 90 дней от начала проведения терапии. При проведении первого контроля к 30 дню от начала проводимой терапии в обеих группах в 100% случаев исчезли все субъективные жалобы, в виде дискомфорта, белей, зуда в области аногенитальной зоны. Во второй группе женщин с топическим применением (на область шейки матки) интерферона альфа-2Ь, во всех случаях полностью купировались явления эндоцервицита и произошла эпителизация эктопии шейки матки. В то же время у 45% пациенток, которым не проводилось топической интерферонотерапии, установлено сохранение эктопии шейки матки и явлений хронического эндоцервицита. При втором контрольном обследовании у всех женщин 1-й и 2 группы, зафиксировано отсутствие патологии шейки матки и аногенитальной области. А именно, отсутствие жалоб, явлений эндоцервицита, пол-

ная эпителизация эктопии, отсутствие смешанных образований шейки матки и аногенитальной области, 1 класс цитологической картины. При проведении ПЦР - вирус папилломы человека, герпесвирусы не были обнаружены. Побочных эффектов местного применения интерферона альфа-2Ь не выявлено. Рецидивов заболевания (в течение 1 года наблюдения) не установлено.

Оценку эффективности топического применения иммунотропной терапии проводили с помощью исследования ряда показателей иммунного статуса, цитокинового профиля, маркеров воспаления в крови, цервикальном секрете, эпителиальных клетках шейки матки. Исследование проводилось через 30 дней от начала терапии. При этом существенных изменений в показателях иммунного статуса в обеих исследованных группах не выявлено. Но, в группе женщин получавших интерферон альфа-2Ь, установлена тенденция роста CD16+ клеток (с 11,5±0,5% до 12,2±1,6%), лимфоцитов с HLA-DR+ маркером до уровня референсных величин (с 10,5±1,1% до 12,2±1,6%), нормализация низкого уровня IgM (с 0,77±0,07 г/л до 0,93±0,1 г/л), зарегистрировано достоверное нарастание количества IgG (с 6,9±0,4 г/л до 8,5±0,6*, р<0,05).

Через 30 дней от начала проводимой терапии, независимо от схемы избранной терапии, как в 1-й, так и во 2-й группе женщин выявлено сохранение гиперпродукции и высокий системный уровень исследованных цитокинов (IL4, TNFa), растворимого рецептора TNFasRI, комплексов hMMP-9/TEMP-l, IL18Bpa (табл. 7). При этом средние уровни TNFasRI и ИЛ8Вра в крови продолжали увеличиваться, что расценено как активация компенсаторных противовоспалительных механизмов. Установлена прямая корреляционная связь между массивами показателей TNFasRI до и после лечения (Spearman: г=0,87, р=0,01).

В связи с гетерогенной динамикой изменения индивидуальных показателей IL4 в крови (снижение в 20%, увеличение в 80% случаев) не выявлено существенных изменений среднего уровня этого цитокина. Несмотря на различные векторы изменений индивидуальных значений TNFa в процессе лечения (снижение содержания у 45% больных, рост - в 35% случаев), вариационные ряды значений до и через 30 дней однонаправлено коррелировали между собой (Spearman: г=0,67, р=0,001). Неоднородный характер динамики показателей TNFa повлиял на средний уровень его количества в крови, который дос-

товерно не изменился. Только в группе женщин, в терапии которых использовался интерферон альфа-2Ь, зафиксирована тенденция уменьшения системного уровня ЬММР-9/Т1МР-1 за счет снижения их количества в 75% случаев.

Таблица 7

Содержание ТОТа, ЮТсюШ, 1Ь4, ЬММР-9/Т1МР-1,1Ы 8Вра в крови женщин с патологией шейки матки, ассоциированной с НРУ (пг/мл) на фоне терапии альфа-2Ь ЕРИ

труппы Показатели, М±т Группа контроля Женщины с эктопией шейки матки и HPV

До лечения (pl) чУз 30 дней (р2)

1 группа TNFa 3,09±0,75 79,5±28,2* 68,4±23,8*

TNFasRI 514,2Ы 0,3 684, Ш5,6* 778,3±34,8**, pl-p2<0,05, Т

IL4 3,24±0,44 56,3±17,3* 87,5±29,7*

hMMP-9/TIMP-l 220,0±70,0 9245,4±690,2** 8120,it980,2**

IL18Bpa 3400,0±40,0 5910,6±147,4** 6134,l±112,4**,pl-p2<0,05,t

2 группа TNFa 3,09±0,75 86,&33,1* 72,3±24,3*

TNFasRI 514,2±10,3 672,4±23,8* 801,7±13,l**,pl-p2<0,05,t

IL4 3,24±0,44 73,3±31,6* 98,03±31,8*

hMMP-9/TIMP-l 220,0±70,0 10763,2±800,7** 8042,6±837,2**

IL18Bpa 3400,0±40,0 5870,4±101,1** 6561,18±155,4**, pl-p2<0,05, Т

различия с группой контроля U: *- р<0,05, ** - р<0,001; TI - изменения

Важные результаты получены при анализе локального уровня иммуно-биохимических маркеров (табл.8).

Таблица 8

Уровень TNFa, hMMP-9/TIMP-1, IL 18Вра в цервикальном секрете женщин с патологией шейки матки, ассоциированной с HPV (пг/мл) на фоне топической терапии адьфа-2Ь IFN

Группы Показатели Же1нцины с эктопией шейки матки и HPV

До лечения M±m, pl ч/з 30 дней М±т, р2

1 группа Цервикальный секрет TNFa 3,8±1,2 2,1±0,9

hMMP-9/TIMP-l 4858,2±934Д 5822,3±863,2

IL18Bpa 89Д±48,9 38,5±26,5

Эпителиальные клетки шейки матки hMMP-9/TIMP-l 568,1±142,3 743,7±139,5

2 группа Цервикальный секрет TNFa 3,0:1,1 0,98±0,12; U: pl-p2<0,05

hMMP-9/TIMP-l 5155,8±434,5 8060,7±737,3; U: pl-p2<0,05

IL18Bpa 68,6±44,9 5,9±1,99

Эпителиальные клетки шейки матки hMMP-9/TIMP-l 412,98±129,48 856,3±9б,99; U: pl-p2<0,05

У женщин, получавших топическую терапию интерфероном альфа-2Ь, вы-

явлено достоверное увеличение в цервикальном секрете количества ЬММР-9/Т1МР-1 на фоне снижения Т№а (II: р<0,05), что коррелировало с ускорением репаративного процесса слизистой оболочки шейки матки. В 1-й группе больных, без местной интерферонотерапии, подобных сдвигов не обнаружено. В эпителиальных клетках шейки матки женщин 2-й группы, получавших топическую интерферонотерапию, выявлен достоверный рост содержания 11ММР-9/ПМР-1.

выводы

1. У женщин с патологией шейки матки, ассоциированной с HPV, выявлено угнетение клеточно-фагоцитарной защиты, Т- клеточная недостаточность (снижение CD3+, CD4+, С08+лимфоцитов) и превалирование Th2 типа иммунного ответа, на фоне увеличения содержания и снижения функциональной активности В- лимфоцитов. Зафиксировано увеличение иммуноцитов, экспрес-сирующих маркеры ранней позитивной активации (CD254) на фоне отсутствия изменения уровня HLA-DR+ и NK-клеток.

2. Патология шейки матки, ассоциированная с HPV инфекцией, сопровождается ростом системного уровня IL4, TNFa и TNFasRI, отсутствием сдвигов IL6 и IL6sR, высоким уровнем ПЛ8Вра, напротив, в цервикальном секрете, на фоне сохранения в пределах референсных величин содержания TNFa, определен достоверный рост содержания IL4, IL6 со снижением IL6sR. Установлены взаимосвязи локального уровня цитокинов с CD16+, CD25+, CD95+ клетками.

3. У женщин, инфицированных вирусом папилломы человека, с эктопией шейки матки на фоне дисрегуляции цитокинового статуса, зафиксирован высокий системный уровень комплексов hMMP-9/TIMPl, что указывает на дисбаланс между синтезом и деградацией компонентов внутриклеточного мат-рикса характерного для хронического воспаления.

4. При папилломавирусной инфекции у женщин с эктопией шейки матки установлен рост количества IL18 связывающего белка (IL18Bpa) и его корреляция с показателями противовоспалительных медиаторов (TNFasRI и IL6sR).

5. Сопряженный рост TNFa, hMMP-9/TIMP-l, ЕЛ8Вра, CD25+ клеток, снижение частоты экспрессии HLA-DR+ отражают развитие инфекционного процесса и взаимосвязаны с нарастанием морфологических изменений эпителия шейки матки и наружных половых органов, обусловленных вирусом папилломы человека. На фоне кондиломатоза аногенитальной области, ассоциированного с 16 типом вируса папилломы человека, установлено снижение NK-клеток, IgM в крови и количества hMMP-9/TIMP-l в эпителиальных клетках шейки матки.

6. Включение в программы терапии топического применения (на область шейки матки) рекомбинантного интерферона альфа-2Ь сокращает сроки эпители-зации эктопии шейки матки, за счет усиления репаративных процессов много-

слойного плоского эпителия шейки матки с активацией общих и локальных противовоспалительных механизмов ограничения воспаления (рост содержания Т№свК1,1Ы8Вра в крови, увеличение локального уровня 11ММР-9/Т1МР-1 со снижением ЮТа в цервикальном секрете). РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В МЕДИЦИНСКУЮ НАУКУ

И ПРАКТИКУ

1. На основании установленной ассоциации вируса папилломы человека с герпесвирусами у 65,3% женщин с патологией шейки матки, рекомендовано обследование женщин с эктопией шейки матки на аир герпесвирусы и включение в программы их терапии атипичных нуклеозидов (валацикловира) по стандартным схемам.

2. Выявленными изменениями системного и локального иммунитета обосновано топическое применение иммунотропного препарата на основе интерферона альфа-2Ь в комплексной терапии женщин с патологией шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека. Рекомендуется использовать интерферон альфа-2Ь местно в виде аппликаций на область шейки матки, ежедневно по 0,5 млн. МЕ, в течение 10 дней.

3. Для оценки эффективности терапии рекомендуется использовать мониторинг локального (цервикальный секрет) уровня Т№сс и маркеров воспаления (ЬММР-9/Т1МР-1). Критериями эффективности проводимой местной имму-нотропной терапии можно считать увеличение в цервикальном секрете количества 1)ММР-9/Т1МР-1 на фоне снижения Т№а.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Середа, Н.Б. Клинико-иммунологическое обоснование топической терапии альфа-интерфероном папилломавирусной инфекции гениталий у женщин / Н.Б. Середа, Е.В.Маркелова, В.Г. Середа // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2010. - №1. - С.60 - 64.

2. Кизей, И.Н. Современные представления об этиопатогнезе папилломавирусной инфекции / И.Н. Кизей, Г.А. Наумчук, Н.Б. Середа // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2010. - №3. - С.10 - 15.

3. Патогенетическая роль вируса папилломы человека в патологии шейки матки / Н.Б. Середа, Е.В.Маркелова, Т.Д. Спорыхина, Л.И. Монах // Российский аллер-гологический журнал. - 2010. - № 1, вып. 1. - С. 160 -162.

4. Середа, Н.Б. Состояние иммунитета при папилломавирусной инфекции у женщин с эрозией шейки матки / Н.Б. Середа // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2010. - №2/1(29). - С.201 - 202.

5. Середа, Н.Б. Патогенетические особенности папиломавирусной инфекции у женщин с различной патологией шейки матки / Н.Б. Середа, Е.В. Маркелова, В.Г. Середа // Генодиагностика инфекционных болезней:- Сб. трудов. М: Университетская книга, Пайс. - 2007. - Т.З - С. 146 -148.

6. Середа, Н.Б. Обоснование применения препарата «Реаферон-ЕС® -Липинт» у женщин с папиломавирусной инфекцией / Н.Б. Середа, Е.В. Маркелова, В.Г. Середа // Реаферон - ЕС - Липинт в лечении урогенитального хламидиоза и других урогенитальных инфекций: сб. статей. - Новосибирск, 2007. - С.9 -10

7. Середа, Н.Б Состояние иммунного статуса у женщин с папиломавирусной инфекцией / Н.Б. Середа, Е.В. Маркелова, В.Г. Середа // Иммунологические аспекты репродукции человека: материалы международной научно-практической конференции/ под ред. A.B. Козлова, Б.И. Айзиковича. - Новосибирск: Авиценна, 2008. - С.48 - 50.

8. Середа, Н.Б Локальное использование «Реаферон-ЕС®-Липинт» при гениталь-ной папиломавирусной инфекции у женщин / Н.Б. Середа, Е.В. Маркелова, В.Г. Середа // Сборник материалов конгресса (тезисы докладов). XV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - М., 2008. - Т.З. - С.66.

9. Середа, Н.Б Ассоциация вируса папилломы человека и урогенитальных инфекций у женщин при патологии шейки матки / Н.Б. Середа // Актуальные проблемы экспериментальной, профессиональной и клинической медицины: сборник тезисов докл. Тихоокеанской научно-практ. конф. студентов и молодых ученых международ, участием. - Владивосток: Медицина ДВ, 2008. - С.70 - 71.

10. Середа, Н.Б. Клинико-лабораторные особенности диагностики и лечения женщин с эрозией шейки матки, обусловленной вирусом папилломы человека / Н.Б. Середа // Актуальные вопросы аллергологии в педиатрии и терапии: материалы 7-й Регион, научно-практ. конф. - Владивосток, 2009. - С.73 - 82.

11. Середа, Н.Б. Маркеры активности папилломавирусной инфекции / Н.Б. Середа, Е.В. Маркелова // Материалы II Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - М., 2010. - С.287.

Список сокращений

Вра - связывающий белок

CD - маркер лимфоцитов

CMV - цитомегаловирус

HHV-6 - Human herpesvirus 6 (герпесвирус 6 типа)

HLA-DR - маркер активации лимфоцитов

ШМР - матриксная металлопротеиназа секреторного типа человека

HPV - вирус папилломы человека

HSV - Herpes simplex virus (вирус простого герпеса)

IFN - интерферон

Ig - иммуноглобулины

IL - интерлейкин

NK - натуральные киллеры

sR - растворимые рецепторы

Thl - Т-лимфоциты - хелперы 1 типа

Th2 - Г-лимфоциты - хелперы 2 типа

TIMP - ингибитор матриксной металлопротеиназы секреторного типа человека

TNF - фактор некроза опухоли

VZV - Varicella-zoster virus (варицелла зостер вирус)

ДНК - цезоксирибонуклеиновая кислота

ПЦР - полимеразно - цепная реакция

ФИ - фагоцитарный индекс

ФЧ - фагоцитарное число

Treg - регуляторные Т-лимфоциты

Середа Наталья Борисовна

Иммунопатогенез папилломавирусной инфекции у женщин с патологией шейки матки

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 08.10.2010 формат 60 х 84/16

Уч. изд. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 513

Отпечатано в типографии РПК МГУ им. адм. Г.И. Невельского 690059 г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 50а