Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Иммунопатогенез, клиника, иммунокорригирующая терапия геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) в регионе циркуляции разных серотипов хантавируса

На правах рукописи

Иванис Виктория Александровна

ИММУНОПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ИММУНОКОРРИГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ (ГЛПС) В РЕГИОНЕ ЦИРКУЛЯЦИИ РАЗНЫХ СЕРОТИПОВ ХАНТАВИРУСА

14.00.36. - аллергология, иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

г. Владивосток - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО Владивостокском государственном медицинском университете Министерства, здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук Маркелова Елена Владимировна Доктор медицинских наук, профессор Слонова Раиса Александровна Официальные оппоненты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии Беседнова Наталия Николаевна;

Доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор Сиротин Борис Залманович;

Доктор медицинских наук, профессор Просекгжя Елена Викторовна. Ведущая организация:

Институт экспериментальной медицины РАМН, г. Санкт-Петербург (отдел иммунологии)

Защита состоится «¿^у » октября 2004 г. в

на заседании Диссертационного совета Д 208.007.02 при ГОУ ВПО. Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690106 г. Владивосток, ГСП, проспект Острякова, 2 (главный корпус).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Владивостокском государственном медицинском университете по тому же адресу (корпус 3).

Автореферат разослан « ^» 2004г.

Ученый секретарь Диссертационного совета .

кандидат медицинских наук, доцент Диго Р. Н.

Актуальность проблемы

По современным представлениям, хантавирусная инфекция — широко распространенная зоонозная инфекция, актуальность которой определяется ростом заболеваемости в мире с расширением ареала природных очагов, нередким тяжелым течением болезни, высоким уровнем летальности и экономической значимостью (Слонова Р. А., 1993; Ткаченко Е. А. с соавт., 2001; Schmaljohn С. et al., 1997; Lee H. W. et al., 1998; 2003)

К настоящему времени различают две формы клинического проявления хантавирусной инфекции - геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), хорошо известная в странах евроазиатского континента, в том числе и на территории России, и хантавирусный кардиолегочный синдром (ХКЛС), регистрируемый & странах Северной и Южной Америки - США, Канаде, Панаме, Аргентине, Мексике, Бразилии. Работами последних лет показано, что ключевые механизмы патогенеза, патоморфология органов-мишеней и ведущий симптомокомплекс обеих форм хантавир>сной инфекции имеют Лного общего (Marcotic A. et al., 1999; Clement J., 2004; Vaheri A. et al., 2004; Spiropoulou С et al., 2004; Lahdevirta J., 2004; Lazaro M.E. et al., 2004).

Приморский край относится к регионам с наличием активного природного очага ГЛПС, где среднегодовые показатели заболеваемости достигают 4,0 — 5,6 на 100 тыс. населения с нередким тяжелым течением болезни и высокой (1,2 -7,8%) летальностью. В этиологической структуре ГЛПС на территории Приморского края к настоящему времени установлено значение трех серотипов/генотипов вируса - Хантаан. (геновариант Far East - FE), Амур и Сеул (геновариант Vladivostok - VDV) (Слонова Р.А. с соавт., 1997; 2001; 2003; Kariwa H. et al., 2004; Jashina L. et al., 2004).

С момента первых описаний ГЛПС в 30-е годы XX столетия на Дальнем Востоке России и хантавирусного кардиолегочного синдрома в 1993 году в США выделено около 30 серотипов/генотипов возбудителя, хорошо изучены резервуары хантавируса в п оде, механизм и инфицирования человека,

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С-Петерб1 рг ~

ОЭ 200 кт Ь

в

патоморфология тяжелых манифестных форм болезни и разнообразные варианты клинического течения инфекции. В патогенезе хантавирусной инфекции интенсивно изучается участие иммунокомпетентных клеток (Krakauer Т. et al., 1995; Mertzi G. J. et al., 1999; Markotic A. et al., 1999; 2004; Khaiboullina S. et al., 2000; Makela S. et aL, 2001; Sundstrom J.B. et al., 2001; Gavrilovskaya I.N. et al., 2002; Kraus A. et al., 2004). Однако ряд важных проблем хантавирусной инфекции остаются нерешенными. В первую очередь это касается патогенеза ранних фаз ГЛПС и механизмов иммунного ответа, обуславливающих развитие полиорганной недостаточности, а также сложность диагностики и терапии. Не определены окончательно вопросы эффективности и целесообразности применения иммунотропной терапии (Воронкова Г. М., 2001; Шутов А. М. с соавт., 2002; Петров В. А., 2003; Морозов В. Г., 2003; Фазлыева Р. М., 2003; Wang X. L. et al., 1987).

Результаты изучения иммунопатогенеза ГЛПС в нашей стране малочисленны, отрывочны, противоречивы и касаются, в основном, Пуумала-инфекции (Суздальцев А. А., 1992; Алексеев О. А. с соавт., 1998; Валишин Д. А. с соавт., 1998, Ющук Н. Д. с соавг., 1999; Гавршювская И. Н. с соавт., 1995; Морозов В. Г., 2002; Камилов Ф. К. с соавт., 2003; Мурзабаева Р. Т., 2003; Hunafina D. N. et al., 2004]. Единичные работы посвящены Хантаан-инфекции (Владимирова Т. П., с соавт., 1982; Дзюба О. В. с соавт., 2001; Марунич Н. А. с соавт.,'2002). Комплексных исследований, посвященных иммунопатогенезу Хантаан, Амур и Сеул-инфекции, в отечественной литературе мы не встретили.

Мало известно и об особенностях клинического течения ГЛПС, ассоциированной с разными хантавирусами (Слонова Р. А. с соавт., 1999; 2001; Byin В. S. et al., 1986; Kim J. S. et al., 1995). Классическая клиника ГЛПС, вызванная вирусом Хантаан, подробно описана дальневосточными учеными России (Ратнер Ш. И., 1962; Пиотрович А. К. с соавт., 1988; Сиротин Б. 3., 1994; Фигурнов В. А., 2001), Кореи и Китая (Lee H. W. et al., 1982; Song G. С. et al., 1982) и хорошо известна практическим врачам, хотя успешность первичной клинической диагностики до настоящего времени не превышает 60%.. Еще-

большими трудностями в распознавании болезни отличается ГЛПС, ассоциированная с серотипом Сеул, наблюдаемая преимущественно у городского населения (Lee H. W., 1989; Byun К. S. et al, 1989).

Международные конференции по проблемам хантавирусов и хантавирусной инфекции, проводимые с 1989 года и объединяющие специалистов самых различных областей медицины и биологии, открывают новые горизонты изучения этой патологии. Залогом успешного решения актуальных проблем является комплексное и динамическое изучение всех аспектов хантавирусной инфекции.

Цель исследования

Выявить закономерности и особенности иммунопатогенеза геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС), обусловленной разными серотипам и/генотипам и хантавирусов, циркулирующих в Приморском крае, и на их основе совершенствовать диагностику и лечение этой инфекции.

Задачи

1. Провести сравнительный клинико-эпидемиологический анализ и выявить диагностические особенности ГЛПС, обусловленной серотипами/генотипами хантавируса Хантаан, Амур и Сеул.

2. Установить значение в патогенезе инфекции комплекса показателей клеточного иммунитета с идентификацией рецепторов лимфоцитов CD3, CD4, CDS, CD 16, CD22, CD25, CD54, CD95.

3. Определить и оценить состояние и степень изменения факторов гуморального звена иммунитета - динамики уровней противовирусных специфических антител, свободно циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), комплемента (С) и его компонентов СЗ, С4, С5.

4. Оценить результаты мониторинга цитокинового статуса у больных ГЛПС в зависимости от срока

болезни, формы тяжести, этиологического агента и определить его значение в иммуноиатогенезе инфекции.

5. Выявить роль и степень информативности в патогенезе ГЛПС биохимического маркера воспаления и повреждения - оксида азота (N0) и дать оценку взаимосвязей его уровней и оппозиционных цитокинов.

6. С учетом выявленных иммунопатологических сдвигов обосновать эффективность иммунокоррегирующего препарата ронколейкин® и целесообразность включения его в комплекс терапии больных ГЛПС.

Научная нившна и теоретическая значимость работы

Впервые на основании комплекса клинико-иммунологических данных установлено доминирующее значение иммунного ответа макроорганизма в патогенезе ГЛПС, обусловленной разными серотипами/генотипами хантавируса, циркулирующими в Приморском крае.

Впервые но данным комплексного мониторинга уровня цитокинов у больных ГЛПС установлены закономерности изменений их продукции в течение заболевания, сопряженность с клиническими проявлениями и формой тяжести, что значительно расширяет представления о механизмах цитокин-опосредованных повреждениях тканей в иммуннопатогенезе заболевания, вызванного разными серотипами хантавируса (Хантаан, Амур и Сеул).

Впервые на основании определения концентраций оппозиционных цитокинов ИФН-у и ИЛ-4 в сыворотке крови (СК) и конденсатах паров выдыхаемого воздуха (КВВ), а также метаболитов оксида азота в этих же средах и в моче получены убедительные доказательства, что органом-мишенью для разных серотипов/генотипов хантавируса, кроме почек и печени, является респираторный тракт.

Сделано заключение, что комплекс показателей гуморального иммунного ответа у больных ГЛПС (специфические антитела, циркулирующие иммунные комплексы, белки системы комплемента) отражает закономерные механизмы

динамики инфекционного процесса, а уровень и размеры ЦИК в ранние сроки болезни могут служить критериями тяжести и прогноза болезни.

Проведенный сравнительный анализ клинического симптомокомплекса ГЛПС, обусловленной разными серотипами хантавируса, впервые позволил выявить особенности течения Сеул-инфекции в Приморском крае.

Впервые с учетом данных цитокинового статуса у больных ГЛПС обоснована эффективность ронколейкина®и целесообразность включения его в комплекс терапии больных тяжелыми и среднетяжелыми формами ГЛПС.

Практическая значимость работы

Установлена ключевая роль иммунных реакций в развитии ГЛПС, что значительно расширило представления об иммуннопатогенезе инфекции, основных органах и клетках-мишенях для возбудителя, единых механизмах формирования инфекционного процесса при ГЛПС, обусловленной разными серотипами/генотипами вирусов, циркулирующих в Приморском крае. Результаты работы позволили разработать схему иммунопатогенеза инфекции, и определить наиболее информативные маркеры тяжести и прогноза.

Разработаны критерии клинико-лабораторной диагностики и дифференциальной диагностики ГЛПС, вызванной разными серотипами генотипами хантавируса в Приморском крае. Для верификации этиологического диагноза ГЛПС рекомендовано использование комплекса серологической диагностики (определение специфических антител в сыворотке крови, моче и их авидности при помощи НМФА и РН), а также определения РНК хантавируса с помощью ПЦР.

Рекомендована рациональная терапия ГЛПС с учетом выявленных иммунопатологических сдвигов. В комплекс патогенетической терапии в период ранней реконвалесценции ГЛПС предложено включение иммунокорректора ронколейкина , что позволяет избежать развития формирования иммунной недостаточности у больных тяжелыми и среднетяжелыми формами ГЛПС.

Внедрение результатов исследования в медицинскую науку и практику

I. Фрагменты работы включены в два методических пособия для практического здравоохранения: «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Приморском крае». Информационное лисьмо. Издание управления здравоохранения Администрации Приморского края. -Владивосток. - 1996. - 31с; «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, обусловленная заражением от серой крысы — носителя вируса Сеул». Методические указания МУ № 3.1.3.022 - 01. - Издание официальное. -Центр Госсанэпиднадзора в Приморском крае. - Владивосток. - 2001. - 38с.

Пособия широко внедрены в практику работы .'ряда лечебно-профилактических учреждений Приморского края, а также используются в качестве методического материала в учебном процессе студентов и слушателей факультетов иостдипломного образования ВГМУ.

II. Оформлено рационализаторское предложение «Определение конечных (лабильных, метаболитов оксида азота в моче и конденсатах выдыхаемого воздуха у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом» (соавтор Перевертень Л. Ю.). - № 2344 от 04. 12. 2003.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на следующих съездах, конгрессах и конференциях:

Международных: 4-ой Международной конференции по проблемам хантавирусов и хантавирусной инфекции (Атланта, США, 1998); Международной конференции «Цитокины. Воспаление. Иммунитет.» (Санкт-Петербург, 2002); Научной конференции и VIII съезде Итало-Российского общества по инфекционным болезням (Санкт-Петербург, 2002); IX Международном конгрессе «Проблемы иммунореабилитации: физиология и патология иммунной системы (Москва, 2003); IX Международном конгрессе «Проблемы иммунореабилитации: физиология и патология иммунной системы

(Москва, 2003); 6-ой Международной конференции по проблемам хангавирусов и хантавирусной инфекции (Сеул, 2004);

Российских: Пятом Всероссийском съезде врачей-инфекционистов (Москва, 1998); Научно-практической конференции «Проблемы инфекционной патологии Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера» (Новосибирск, 1996); Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2003); Шестом съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003); Региональных: Ассамблее «Здоровье населения Дальнего Востока» (Владивосток, 1996); Научно-практических конференциях ВГМУ (Владивосток, 1998; 2001); заседаниях Приморского Краевого Общества инфекционистов (Владивосток, 2001; 2003); научно-практической конференции «Профилактика инфекционных заболеваний на рубеже XXI века (Хабаровск, 2001); научно-практической конференции «Актуальные вопросы природно-очаговых инфекций Приморского края» (Владивосток, 2002); Дальневосточной научно-практической конференции «Инфекционная иммунология и иммунотропная терапия» (Владивосток, 2002);~конференции «Генодиагностика в практической медицине Дальнего Востока»'(Владивосток, 2002); научно-практических конференциях с международным участием «ГЛПС: современное состояние проблемы» (Хабаровск, 2003) и «Хантавирусы, ГЛПС», посвященной 70-летию изучения ГЛПС на Дальнем Востоке (Владивосток, 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 48 научных работ, в том числе 7 - в международной печати, 16 - в центральной российской и 22 - в региональной.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 352 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения,

библиографического списка используемой литературы, включающего 304 отечественных и 279 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 21 рисунком.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ведущим механизмом патогенеза ГЛПС является сложный комплекс нарушений преимущественно клеточного звена иммунитета. Дисбаланс цитокинов с преобладанием раннего ТЬ2 типа иммунного ответа демонстрирует процессы саморегуляции и стабилизации гомеостаза и свидетельствует о благоприятном течении болезни.

2. Основные патогенетические синдромы отражают универсальность иммунного ответа, обусловленного агрессивностью клеток-эффекторов, и не зависят от серотипа/генотипа хантавируса. Определение высоких концентраций полярных цитокинов (ИФН-у и ИЛ-4) и метаболитов оксида азота в конденсатах паров выдыхаемого воздуха позволяет считать повреждение респираторного тракта важным звеном иммунопатогенеза ГЛПС, вызванной серо типами Хантаан, Амур и Сеул, циркулирующими в Приморском крае.

3. Нарушения гуморального звена иммунитета (снижение комплементарной активности крови, высокий уровень циркулирующих комплексов крупного размера в ранние сроки и нерастворимых мелких в более поздние сроки болезни) являются отягощающими факторами формирования тяжелых форм ГЛПС.

4. Особенности клиничесюгх проявлений ГЛПС, зависят от серотипа/генотипа хантавируса (Хантаан, Амур и Сеул), тяжелым формам инфекции, обусловленной данными серотипами, напротив, свойственен сходный симптомокомплекс полиорганной недостаточности.

5. Динамика цитокинового статуса лодтверждает эффективность иммунокорректора ронколейкина® и целесообразность включения его в комплекс терапии больным тяжелыми и среднетяжелыми формами ГЛПС.

Общая характеристика работы

Контингент обследованных больных

Все наблюдаемые больные ГЛПС (п=411) были условно разделены на группы по следующим параметрам:

По этиологическому признаку, определению серотипа/генотипа хантавируса: I группа (п=231) - Хантаан и Амур, II группа (п=180) - Сеул. Соединение больных Хантаан и Амур-инфекцией в одну группу было обусловлено общностью эпидемиологических аспектов (инфицирование в природных очагах), идентичностью клинического течения по «классическому» варианту;

По тяжести клинических проявлений: тяжелые, среднетяжелые и легкие формы болезни. Легкая форма ГЛПС зарегистрирована болеел-чем у трети больных (36,9+2,4%), причем при Сеул-инфекции вдвое чаще (р<0,001). Тяжелые формы были больше свойственны Ханшан, Амур-инфекции (31,1 ±0,4% против 11,6+1,56%, р<0,01). Частота среднетяжель»х. форм была примерно одинаковой в двух группах (р>0,05). Кроме того,'для определения правильной терапевтической тактики мы считали необходимым выделять 6 основных клинико-патогенетических синдромов, основой которых являются виремия и характер иммунного ответа организма:

- общетоксический,

- гемодинамических нарушений (центральных и микроциркуляторных),

- острой почечной недостаточности (ОПН),

- синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС),

- синдром гепатита,

- респираторный синдром.

Исход ГЛПС был благоприятным у большинства больных, смерть от ГЛПС зарегистрирована у 21 больного (20 - Хантаан, Амур и 1- Сеул-инфекция), летальность составила 5,1 ±0,06 %.

Материалы и методы исследования

1) Комплексное клинико-биохи.мическое обследование наблюдаемых больных и натоморфологические исследования проводили в динамике болезни по общепринятым методикам, используемым в практическом здравоохранении;

2) Серологическая диагностика: а) антитела в сыворотке крови и моче, а также их авидность определяли в непрямом методе флюоресцирующих антител (НМФА), используя специфические антигены хантавирусов к 3-м серотипам -Хантаан, Амур, Сеул; б) специфический антиген в образцах органов больных, умерших от ГЛПС выявляли в иммуноферментном методе (НФА), используя диагноаикум «Хантагност», производство ГУНИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М. П. Чумакова РАМН. Постановку НМФА и ИФА проводили согласно Методическим рекомендациям (М., 1982); в) выделение специфической РНК хантавируса из крови и органов умерших от этой-инфекции, а. также постановка.полимеразной цепной реакции (ПЦР) были проведены к.х.н. Л. Н. Яшиной в ГНЦ вирусологии и биотехнологии «Вектор» (Кольцово, Новосибирская область).

3) Иммунологическая диагностика: а) при определении содержания маркеров субпоиуляций лихмфоцитов (CD) в крови использовали метод.моноклональных антител; б) количественная оценка уровней цитокинов

в сыворотке крови и - в конденсатах

паров выдыхаемого воздуха (КВВ) проводилась методом сэндвич-варианга твердофазного ИФА с использованием реактивов фирмы R&D Diagnostic Inc. (USA) с чувствительностью 1 пг/мл; в) уровень и размер циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови определяли после осаждения полиэтиленгликолем (ПЭГ) согласно рекомендации Ю. А. Гриневич, А. Н. Алферова (1981)и.П.В. Стручкова с соавторами (1985); г) уровни комплемента С и его компонентов определяли, используя стандартный набор

индикаторной гемолитической системы Кировского НИИ гематологии и переливания крови;

4) Физико-химические исследования для количественной оценки метаболитов оксида азота (N0) проводили непрямым методом, используя реагент Griess в 3-х биологических средах - сыворотке крови, моче и КВВ (Roders N.E. et al., 1992; Brett SJ. et al, 1998; Tomsen L.L. et al.; Gratziou C. et al., 1999);

5) Статистическую обработку полученных результатов осуществляли на персональном компьютере в операционных средах Windows 2000 методами описательной статистики и структурного анализа с использованием пакета прикладных программ «Statistica-5» и «Biostat». Оценку степени иммунных расстройств вычисляли по формуле А. М. Земскова (Караулов А. В., 2002; Кашуба Э. А. с соавт., 2003). Для определения направления и формы связи между отдельными качественными признаками, измерению ее тесноты и оценки статистической значимости различий полученных результатов использовали .методы корреляционного анализа - критерий и однофакторный дисперсный анализ - критерий Фишера (F) (Гланц'С, 1999).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Круг наших исследований касался 3-х важных аспектов ГЛПС, объедлашшых-единой концепцией об иммуноопосредованносЕигЙнтавирусной инфекции--. 1 - выяснение мАишгтпв илтмуяттпт^ткегз,-гхт>п£нУп ранних: фаз инфекции, и их зависимость от серотила/генотипа хантавируса; 2 -установление клинико-патогенетических особенностей основных синдромов ГЛПС в разных этиологических группах больных и их сопряженность с выявленными иммунными нарушениями; 3 - обоснованность и

целесообразность включения в комплексную терапию больных ГЛПС иммунокорректора ронколейкина®.

Результаты сравнивались в группах больных, выделенных по форме тяжести заболевания и этиологическому признаку (Хантаан, Амур и Сеул-инфекция).

Клинические особенности ГЛПС, обусловленном серогинами/геношпамн Хантаан, АМУР И Сеул.

Результатами исследований последних лет установлено, что клинические проявления хантавирусной инфекции, ассоциированной с разными серотинами/генотипами вируса, наряду с общностью симптоматики имеют много существенных различий. Это относится как к ХКЛС, обусловленной серотииами Син-Номбре и Андес (Liu Y. H. et al., 2002; Lazaro M. E. et al., 2004), так и к ГЛПС, вызываемой серотипами Пуумала, Добрава и Хантаан (Wichmann D., 2001; Gligic A. et al., 2004; Lahdevirta J., 2004; Clement J., 2004; Morozov B. et al., 2004; Mirsada H. et al., 2004). Сравнительные исследования Сеул-инфекции единичны (Lee H. W., 1989; Lee J. S., 1998; 2004).

Благодаря ранней лабораторной верификации диагноза нам удалось-проследить и сравнить клинические проявления Хантаан, Амур-инфекции, заболеваемость которыми связана с природными > очагами на территории Приморского края, и Сеул-инфекции, наблюдаемой преимущественно среди городского населения (табл. 1).

Главными отличиями Сеул-инфекции явились выраженная вариабельность и ацикличное!ь течения, полиморфизм клинических проявлений, сходство симптоматики с рядом лихорадочных инфекций. Следует подчеркнуть, что набор . патогномоничных симптомов, составляющих суть общепринятого названия болезни - ГЛПС, редко наблюдался у больных Сеул-инфекцией.

Предпринятое нами серологическое тестирование (НМФА) подобного контингента больных (n=243) в поликлиниках и стационарах г. Владивостока позволило подтвердить диагноз ГЛПС (Сеул-инфекции) у 32,1% больных. Мы убеждены, что ГЛПС, обусловленная вирусом Сеул, протекающая чаще легко, с тенденцией к спонтанному выздоровлению, ранее не диагностировалась и пополняла в статистических отчетах лечебно-профилактических учреждений рубрику «ОРВИ» и других соматических и инфекционных заболеваний.

Таблица 1

Частота основных клинических синдромов ГЛПС, вызванной разными серотнпами/генотинамн хантавируса

Симптом Хакгаан, Амур (%, М±т) Сеул (%, М±га)

Общетоксический синдром

Лихорадка 100 100

Головная боль* 74,9±2,8 64,8 ± 3,6

Лейкоцитоз / нейтрофиллез>10% * 52,1±2,3 / 51,б±2,4 47,7±2,3 / 16,1 ±2,7

Синдром гемодинамических нарушений

Гипотония (<90/50мм рт.ст.) * 22,5±2,7 31,1±3,4

Шок*** 9,5±1,9 1,1±0,8

Брадикардия < 55 уд./мин.** 52,1±3,3 42,6±3,7

Менингизм * 4,03±1,1 1,1 ±0,8

Синдром ОПН

Боль в поясничной области / в животе* 75,3±3,2 / 63,3±3,2 $>,7*3,8

Рвота 52,1±3,3 Ч7,7±3,7

Олигурия*** 94,8±2,1 64,4x3,6

Полиурия** 23,3=2,8 ИД±2,3 ■я** ..

Гипертония*** 11,9±2,1 3,3±1,3

Протеинурия 63,3±3,2 56,3±3,7

Геморрагический синдром

Петехеальная экзантема* 23,2 ±2,7 !Г,1±2,3

Экхимозы* 25 2±2 9 8,9±2,1

Кровотечения*** 11,9±2,1 3,3 ± 1,3

Макрогематурия*** 25 2±п 9 8,9 ±2,1

Тромбоцитопения <90*109/л ** 52,1±3,3 17,9 ±2.4

Синдром гепатита

Гепатомегаллия * * 30,3±3,02 49,2±3,7

Гипербилирубинемия* * 4,8±1,1 18,3±2,5

Цитолиз*** 2б,7±2,9 66,6±3,5

Респираторный синдром

Кашель** 8,5±1,7 15,6x2,7

Гиперемия слизистых ротоглотки** 6,5±1,5 12,5±2,5

Признаки ОРДС 1-И ст.** 14,8±2,3 9,8±1,6

Примечание. Достоверность различий в группах по этиологии (*р<-0,05;**<0>01; ***<-0,001)

Так олигурия, важный клинический признак ГЛПС не зарегистрирован у 35,6+3,5%, геморрагический синдром у 80,2+2,9% больных. Особенностью Сеул-инфекции является и отсутствие отчетливо выраженных периодов инфекции, свойственных классическому течению Хантаан и Амур-инфекции (лихорадочный — олигурический — полиурический). Ацикличность течения, «хаотичность» клинических проявлений объясняет большую частоту ошибок в первичной клинической диагностике Сеул-инфекции по сравнению с Хантаан-инфекцией у наблюдаемых больных (соответственно 53,5+2,5% и 39,3i2,4%, р<0,001).

Сравнительный анализ клинической картины ГЛПС в группах больных с разной этиологией показал, что преобладающие легкие формы ГЛПС, ассоциированные с вирусом Сеул (47,8+5,38%), Хантаан и Амур (28,6+5,56%), практически не отличались друг от друга, проявляясь кратковременной (1-3 дня) невысокой лихорадкой, респираторным синдромом (боли в горле при глошнии, покашливание, насморк, гиперемия и фолликулит слизистых ротоглотки) с быстрым обратным развитием и выздоровлением.

Наиболее значимыми диагностическими признаками, диктующими необходимость обследования больного на ГЛПС, явились: характерный внешний облик больных (гиперемия и одутловатость лица и шеи, инъекция сосудов склер и конъюнктив), «дискомфорт» в области поясницы, «мочевой синдром» (увеличение ОП, протеинурия, лейкоцитурия), цитолиз (увеличение уровней АЛТ, ACT до 2-4 норм). Характерно одновременное и раннее появление ведущих симптомов инфекции.

Безусловно, большое значение имеет анализ эпидемиологического анамнеза (профессия, пребывание в природном очаге, быт, возможные контакты с выделениями грызунов). Тем не менее, нередко этиологическая верификация диагноза у этой категории больных была возможна только после проведения серологических исследований. Следует отметить, что специфические антитела в НМФА у больных легкими формами болезни, как правило, определялись к 5-6 дню болезни. Случалось, что к этому сроку больные выписывались из

стационара, и диагноз уточнялся ретроспективно. Важно отметить, что ни в одном случае подобной ситуации рецидивы инфекции не развивались в отличие от ряда других природноочаговых инфекций (иерсиниоз, лептоспироз и другие), что свидетельствует об элиминации хантавируса в короткие сроки и протективном характере нарастающего иммунитета.

Отличия клинической картины. ГЛПС у больных разных этиологических групп были демонстративнее при среднетяжелом течении инфекции. Симптоматика Сеул-инфекции по сравнению с Хантаан, Амур-инфекцией, отличалась некоторыми особенностями, главными из которых являются:

- выраженный полиморфизм симптоматики ранней стадии;

- благоприятное течение у большинства больных;

- ацикличность течения, без чередования типичных периодов болезни, появление ведущих синдромов в ранние сроки, часто на фоне'лихорадки;

- значительная частота нарушений функции печени (66,6% против 26,7%);

- большая частота респираторного синдрома (15,6+2,7% против S,5±l,7%);

- меньшая степень выраженности проявлений почечной недостаточности

- редкость и меньшая интенсивность геморрагических проявленийТ Эпидемиологические особенности Сеул-инфекции включали: больший

удельный вес женщин в структуре заболевания (почти в?Т раза), зимняя сезонность в отличие от летне-осенней при Хантаан и Амур-инфекции.

Мы разделяем мнение В. А. Фигурнова (2002) о том, что тяжелые формы ГЛПС отличаются особенным полиморфизмом клинических проявлений и разнообразием вариантов течения, претендуя на уникальность каждого случая. В отличие от авторов, характеризующих ГЛПС, обусловленную вирусом Сеул, как легкое заболевание (Lee H. W., 1989; Buin К. S. et al., 1989; Park S. С. et al., 1989; Kim Y.S., 1995), мы наблюдали у 1 l,6±fl,9% больных тяжелые проявления инфекции. Наши исследования показали, что в комплексе клинических проявлений у больных в группах тяжелой Хантаан, Амур и Сеул-инфекции отличий немного и связаны они исключительно со степенью выраженности

ведущих синдромов и частотой возникновения ургентных состояний: шок, ДВС, ОПН, ОРДС, отек мозга.

Сходство характеристик морфологического субстрата различных органов при всех неотложных ситуациях (увеличение проницаемости сосудистой стенки, плазморрея, экссудативный отек межуточных тканей, ишемия, геморрагический диатез) давало основание предполагать возможность развития у этой категории больных системного иммунного воспаления, как эффекторной фазы специфического иммунного ответа на внутриклеточную инфекцию. Данные, полученные при аутопсии одного летального случая Сеул-инфекции, были идентичны результатам морфологических исследований у 20 умерших от тяжелой формы ГЛПС, обусловленной вирусом Хантаан и Амур (распространенный ДВС-синдром, ОПН, уремия, отек легких).

Считаем важным отметить выявленную нами частоту патологии органов дыхания (12,2+2,3%) в виде интерстициального отека легких или так называемого ОРДС - острого респираторного дистресс-синдрома разной степени, а также очаговой пневмонии при тяжелых формах. ГЛПС, ассоциированных со всеми серо типами хантавпруса. Так же, кзк признаки ДВС-синдрома, являющиеся визитной карточкой ГЛПС независимо от формы тяжести, так и проявления ОРДС (кашель, одышка, изменения на рентгенограмме - усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента, ячеистость структуры) свойственны многим больным тяжелыми и среднетяжелыми формами инфекции. ОРДС у больных ГЛПС является логичным проявлением ведущих патогенетических феноменов болезни: высокой проницаемости эндотелия легочных капилляров, плазморреи, гпповолемии, гипергидратации тканей легкого. Установлено, что ОРДС III-IVCT. является причиной летальности не только у больных ХКЛС (Roster F., Levy H., 1998; Clement J. et al., 1995; 2004; Hallin G. W. et al., 1996; Moolenaar R. L. et al. 1995; Tapia M. et al., 1998), но и ГЛПС, обусловленной вирусом Пуумала и Хантаан (Гермаш Е. И. с соавт., 1998; Kim S. G. et al., 2004). Согласно современной клинико-рентгенологнческой . классификации мы

диагностировали ОРД С 1-Истепени у 54,1 ±5,1% обследованных больных тяжелой формой ГЛПС, причем зависимость частоты этих проявлений от серотипа хантавируса нами не обнаружена. При фатальных исходах ОРДС III-Г/степени был зарегистрирован в 25-28% случаях.

Локальная гиперпродукция цитокинов и N0, выявленная нами в КВВ, позволила показать, что легкие являются таким же органом-мишенью для хантавирусов разных серотипов, как почки и печень.

Необходимо также отметить и частоту поражения печени при Сеул-инфекции, которая проявлялась цитолизом гепатомегаллией

и умеренной желтухой Нередко выявление цитолиза у

лихорадящего больного было поводом для серологического тестирования на ГЛПС. Информативным и ранним методом диагностики ГЛПС является и ультразвуковое исследование почек и печени, выявляющее увеличение органов, отек паренхимы и нарушение их структуры.

Таким образом, клиническая симптоматика ГЛПС, ассоциированная с разными серотипами хантавируса демонстрирует единые патогенетические основы - системность поражения с развитием в позднюю стадию полиорганной недостаточности, механизмы которых иммуноопосредованы. Однако течение заболевания у больных разных этиологических групп отличается рядом особенностей, что играет существенную роль в диагностике инфекции.

Иммунопатогенез ГЛПС. обусловленной сепотипамн/генотипамп Хантаан. АМУР и Сеул

Сведения, полученные в последние годы при изучении хантавирусной инфекции, свидетельствуют о нескольких ключевых открытиях в «хантавирусологии», которые неопровержимо доказывают

иммуноопосредованность ГЛПС и с позиций которых мы оценивали и сопоставляли полученные нами результаты.

Установлено, что хантавирус, как и другие арбовирусьг, являясь инициатором инфекционного процесса, не обладает прямым цитопатогенным эффектом при

внутриклеточной репликации. Все деструктивные процессы, включая тканевые и полостные отеки, геморрагические и ишемические некрозы, которые определяются при аутопсии и в прижизненных биоптатах почек и печени, в большей мере отражают универсальность механизмов иммунного ответа, обусловленных агрессивностью клеток-эффекторов иммунного ответа (Hung Т. et al., 1998; Zaki S. R. et al., 1998; Markotic A. et al, 1999; 2004; Ennis F. et al., 1999; Mertzi G., 2001; Lee X.D. et al., 2004; Dimitrijevic J. et al., 2004; Spiropoulou C. F. et al., 2004; Hardestara J. et al., 2004).

Проведенные нами исследования параметров, характеризующих реакции клеточного и гуморального механизмов иммунитета у больных ГЛПС независимо от этиологического агента и формы тяжести болезни, выявили события различного характера и степени выраженности, свидетельствующие об активации иммунокомпетентных клеток и вероятности раннего включения в патогенез инфекции каскада клеточно-опосредованных иммунных реакций. I. Мониторинг цнтокннового статуса в ранние (1-2 недели) и поздние (3-4 неделя) сроки болезни зарегистрировал следующие изменения (рис. 1).

• Высокие уровни в сыворотке крови ранних ировоспалительных цигокинов — ФНО-u, IUI-lu (в 5-10 раз превышающие уровень контроля), продуцируемые клетками моноцитарно-макрофагальной системы (ММС), эндотелиоцитами, NK-клетками, нейтрофилами. Гиперпродукция этих цитокинов инициирует широкий спектр синергичных патофизиологических эффектов, характерных для ранней фазы ГЛПС - активизацию эндотелиоцитов к экспрессии адгезионных молекул, увеличение проницаемости клеточных мембран, капиллярную плазморею (massive capillary leak),

трамсэндотелиальную миграцию лейкоцитов в ткани, цитолиз инфицированных клеток.

Характерно, что в общей группе больных в поздние сроки ГЛПС сохранялись повышенные уровни только при нормализации который,

вероятно, играет роль инициатора «запуска» иммунного каскада.

Корреляция уровней провоспалительных цитокинов с тяжестью процесса и частотой основных клинико-патогенетических синдромов ранней стадии ГЛПС, обусловленных шфкуляторными расстройствами, дает право признать эти цитокины виновниками ранних феноменов ГЛПС — увеличенной проницаемости и капиллярной «протечки» и возможными инициаторами дальнейших тканевых повреждений.

• Увеличение (в 2,5 раза) уровня ИЛ-12 (р70), также раннего цитокнна, продукта ММС и дендритных клеток, сшерптчно с провоспалтггслъными цитокинами усиливающего клеточно-опосредованные иммунные реакции, ключевого определителя дифференцировки хелперного ответа в пользу ТЫ. Знаменательно сходство динамики активности ИЛ-12р70 с НЛ-1а (нормализация в поздние сроки болезни).

• Снижение уровня ИЛ-2 (в 2,5 раза), который обеспечивает адекватную иммунореактивность, индуцируя пролиферацию и опосредуя экспансию различных эффекторных клеток, включая цитотоксические моноциты и тромбоциты;

• Монотонно низкие уровни ИФН-у (в 3,5 раза), главного активатора

макрофагов, индуцирующего клеточного иммунного ответа.

• Повышение в течение болезни уровней противовоспалительного ИЛ-4 (в 1,5-2 раза), индуцирующего, напротив, (преимущественно гуморальный) иммунный ответ (включая пролиферацию В-клеток и продукцию специфических антител).

Анализ изменений цитокинового статуса позволил выявить несколько тенденций в нарушении регуляции иммунного ответа:

Дисбаланс продукции цитокинов. Регистрируемая в ранние сроки болезни гиперцитокинемия касалась спектра цитокинов

характеризующих и, отчасти, -иммунный ответ. Однако стабильно

низкие уровни ИФН-у - ключевого «определителя» ТЬ-дихотомии, а также Ш-2 — главного фактора пролиферации Т-лимфоцитов свидетельствуют о дифференцировке иммунного ответа в пользу ТЬ2 (гуморального) типа. Раннее повышение количества ИЛ-4 с последующим повышением его уровня в динамике инфекции подтверждает превалирующий Тп2-гин

дифференцнровки. Наши результаты показывают, что доминирование ТЪ2-ответа сопутствует более благополучному течению заболевания у большинства больных, что позволяет избежать возможные последствия разрушительного ТЫ-клеточно-опосредованного ответа. Мы склонны объяснить этот феномен саморегуляторными реакциями иммунного ответа, ограничивающими избыточную продукцию провоспалительных цитокинов с их

системными цитолитическими . эффектами, усилением репликационной активности вируса и активизацией адгезии эффекторных клеток. Убедительным доказательством этого предположения является прямая зависимость выявленных нарушений в характеристике цитокинового статуса от тяжести ГЛПС. Направление дифференцировки Т-лимфоцитов при ГЛПС в пользу ТЬ2-типа очевидно связано с первоначальной локализацией вируса (дыхательные пути), характером АПК (профессиональные дендритные клетки и В-лимфошпы, инфицированные эндотелиальные клетки) и преобладающей

продукцией ИЛ-4, как системной (в 1,5-2 раза), так и локальной в органах-мишенях (в КВВ в 20 раз) на ранней стадии заболевания. -

Несмотря на то, что цитокиновые эффекты ТЫ и ТЬ2 носят антагонистический характер, мы разделяем критику ряда исследователей (Ярилин А. А., 1999; Черешнев В. А., 2001; Фрейндлин И. С, 2001) относительно- такой упрощенной схемы оценки перекрестной регуляции ТЫ/ТИ2. По всей видимости, плейотропность, дублирующие и перекрывающие эффекты в рамках единой регуляторной иммунной системы обуславливают возможность многочисленных вариантов взаимодействия цитокинов. 2) Иммуносупрессия преимущественно Т-клеточного звена иммунитета

Доминирование супрессивных механизмов клеточного иммунного ответа у большинства обследованных больных является очевидным фактом уже в ранние сроки болезни, что проявлялось монотонно низкими уррвнями и

в сочетании с высокими значениями то еегь смещением баланса

цитокинов в сторону Т1|2. Главными причинами иммуносупрессии, вероятно, являются нарушения взаимодействия ММС и Т-клеток, чго проявляется нарушением выработки и гиперпродукцией Вероятно, слепень

усиления продукции (активированными ММС и В-клонами клеток)

оказалась недостаточной для индукции выработки и, следовательно, не

имело существенного веса для изменения баланса ТИ-лимфоцитов. Не исключена также возможность преобладания в составе ИЛ-12 его гомодимера р40, способного конкурентно связываться с рецептором ИЛ-12 и негативировать его биологическую активность. Явление анергии моноцитов может быть дополнительным механизмом иммунодепрессии, но, судя по избыточной экспрессии (в том числе и моноцитами),

эта причина менее существенна. Значение феномена иммуносупрессии следует рассматривать, как с негативной, так и с позитивной стороны. Избыточная активация -клонов (в наших исследованиях ИЛ-4- главный индикатор увеличивался к 3 неделе в 4-5 раз), безусловно, негативно влияла на пролиферацию Т-лимфоцитов-хеллеров что сопровождалось устойчиво

низкими концентрациями Ш1-2 и ИФН-у. Однако высокие значения ИЛ-4 способны погасить «цнтокиновую бурю» провоспалительных ФНО-а, ИЛ-1а и усилить синтез специфических антител. Более того, Тотолян А. А., Фрейндлин И. Н. (2001) показано, что стимулировать ИЛ-4 - продукт ^2 способны высокие концентрации ИЛ-1а, что совпадает с нашими данными (нормализация уровней практически у всех больных в позднюю стадию

болезни при одновременном нарастании ИЛ-4). Вместе с тем низкие концентрации у больных в течение всего заболевания, вероятно, не

обеспечивают достаточной стимуляции макрофагальной активности, способствуя усилению вирусной репликации. Результаты наших исследований показали, что для понимания механизмов иммунопатогенеза ГЛПС существенное значение имеет определение локальной экспрессии цитокинов. Дисбаланс альтернативных цитокинов ИФН-у и ИЛ-4, проявляющийся супрессией Т-клеточного ответа, несравненно ярче был выражен в респтграторном тракте, клетки которого (эндотелий легочных капилляров, альвеоциты) являются одними из первичных клеток-мишеней хантавируса (рис.2).

Рис. 2. Соотношения оппозиционных цитокинов ИЛ-4/ИФН-у у больных ГЛПС в конденсатах паров выдыхаемого воздуха (А) и в сыворотке крови (В)

Так в конденсатах паров выдыхаемого воздуха (КВВ) дефицит ИФН-у был втрое больше, чем "в сыворотке крови, а величина иммунорегуляторного коэффициента ИФН-у / ИЛ-4 в КВВ была близкой к норме только у больных легкими формами ГЛПС.

Сходство полученных нами результатов цитокинового статуса у больных ГЛПС разных этиологических групп (Хантаан, Амур и Сеул) с данными ряда авторов, изучавших динамику отдельных шггокинов при ГЛПС, ассоциированной с другими серотипамн хантавируса, свидетельствует о единых патогенетических основах хантавирусной инфекции разной этиологии (Ющук Н. С. с соавт., 2000; Камилов Р. Т., 2003; Clement J. et al., 1995; Khaiboullina S. et al., 2000; Makela S. et al.; Sundstrom J.B. et al., 2001; Klingstrum J. et al., 2001; Morikawa S., 2004; Prescott J., et al., 2004). II. Исследование клеточного звена иммунитета показало такие изменения.

• Снижение общего количества лимфоцитов - CD3 и популяции хелперов CD4 - . XKHV- клеток с одновременным увеличением цитотоксических CD8 и CD 16 (NK) клеток, маркера активации CD25 (рецептор ИЛ-2) и эндотелиальной адгезионности CD54 (ТСАМ-Г), клеточного апоптоза CD95 (Fas/Apo-1), а также маркеров зрелых В-клеток - CD22 (рис. 3).

□ больные В норма Рис. 3. Показатели клеточного иммунитета в раннюю стадию ГЛПС (%)

CD 4

CD 25

CD 95

В последнее время особое значение придают CDS-клеткам, функционально относящимся к цитотоксическим Т-лимфоцитам, эффекторным клеткам клеточно-опосредованного иммунитета, осуществляющим лизис клеток-мишеней и участвующих в иммунных реакциях по Thl-типу реагирования, при котором характерна быстрая элиминация вируса. Установлено, что нуклеокапсидный белок хантавирусов разных серотипов служит прямой мишенью цитотоксических CD8 (Heather L. et al., 2001; Maeda K. et al., 2004; Terajima M. et al., 2004; Wang P. et al., 2004; Araki K. et al., 2004).

Одна из важных причин иммуносупрессии, как показали наши исследования, совпавшие с результатами ряда авторов, изучавших Т-клеточный ответ при Пуумала-инфекщш (Дзюба В. А. с соавт., 2000; Камилов Р. X. с соавт., 2003), ХКЛС (Ennis F., 1999; Mertzi F., 2001; Van Epps H. etal., 2001; Maeda K. et al., 2004, Terajima M. et al., 2004) и Хантаан-инфекции (Araki К. et al., 2004; Wang P. et al., 2004) заключается в усилении эффекторных функций цитотоксических лимфошпов CD8t (увеличение в 2 раза) и NK-клеток (увеличение CD16+ вЗ раза), а также в усилении апоитотических процессов (увеличение маркера апоптоза CD95+ в 2 раза) в отношении инфицированных Т-хелперов. Повышенная экспрессия рецептора ИЛ-2 в наших исследованиях (увеличение CD25+ в 5 раз) на активированных Т- и В-лимфощлах также, видимо, не реализуется низкой продукцией этого цитокина ТЫ. В совокупности с повышением экспрессии молекул адгезионности-ICAM (увеличение CD54+ в 3,5 раза) этот факт может свидетельствовать о противостоянии активационному апоптозу лимфоцитов (Сепиашвили Я. Р., 2003).

Степень изменений клеточно-опосредованного иммунитета демонстрировала тесную связь с тяжестью клинических проявлений ГЛПС. При легких формах ГЛПС уже в дебюте заболевания выявлена недостаточность ИЛ-2 и ИФН-у на фоне существенного (в 3 раза) повышения ТЬ2-маркера - ИЛ-4 и ИЛ-12р70, отражающих активацию антигенпредставляющих клеток (дендритных и В-лимфоцитов). В более позднем периоде уровень ИЛ-4 нарастал, супрессируя

продукцию ИЛ-12 р70, однако недостаточность активности ТЫ лимфоцитов несколько сглаживалась.

У больных среднетяжелымн формами ГЛПС выявлена более выраженная степень супрессии Thl лимфоцитов, хотя в поздних сроках болезни продукция ИЛ-4 (ТЪ2) лимфоцитами была ниже таковой при легких формах.

Кроме того, нами обнаружена обратная зависимость цитотоксической активности лимфоцитов от формы тяжести (более высокие количества и

CD 16+ у больных легкими формами в отличие от тяжелых), что подтверждает компенсаторный характер выявленных иммунных сдвигов. Легкие формы отличались и меньшими нарушениями гуморального звена иммунитета (невысокие уровни ЦИК, в основном растворимые среднего размера, меньшие сдвиги комплементарной активности крови).

Тяжелые формы инфекции отличались особой формой имм|*нного ответа. Причин, которые формируют тяжелое и нередко фатальпостечение ГЛПС, ~ несколько. Во-первых, это может быть связано с большей инфицирующей дозой возбудителя, что подтверждается выделением штаммов? хантавируса из крови больных до 8 дня, а вирусной РНК до 11 (в фатальных, случаях до 9-14) дней болезни. Во-вторых, это респираторный путь, инфицирования, способствующий интенсивной вирусемии и трансмиссии возбудителя (Xiao R. et al., 2004). Не исключено, что высокая вирусная нагрузка, крови, безусловно, усиливает неадекватность иммунного ответа при тяжелых - формах ГЛПС. Возможно, как показали некоторые исследователи, неадекватность иммунного ответа генетически детерминирована (Суздальцев А. А., 1993; Морозов В. А., 2003; Makela S. et al., 1996).

В условиях избытка антигена блокируются структуры распознавания зрелых иммунокомпетентных клеток, нарушаются регуляторные процессы, что приводит к «параличу» иммунного ответа.

Нельзя исключить возможность наличия у нуклеокапсидного или других протеинов хантавируса свойств суперантигенов, наделенных индукцией

апоптоза полнклоыально «охваченных» Т~лимфощ1тов и дендритных клеток (Хаитов Р. М.с соавт., 2000; Ярилин А. А., 1999; Фрейндлин И. С, 2000). -

Результаты наших исследований цитокинового статуса при тяжелой форме ГЛПС констатировали глубокое угнетение клеточного иммунного ответа на ранних сроках заболевания: крайне низкое содержание в сыворотке крови

свидетельствует о

нарушении функциональной активности, как

лимфоцитов. Выявленные нарушения свидетельствуют о подавлении защитных реакций, в первую очередь, клеточного (тканевого) иммунитета у этой категории больных. Сохранение выявленных изменений цитокинового статуса в позднюю стадию болезни у больных тяжелыми формами свидетельствовало не только о функциональных преходящих нарушениях системы цитокиновой регуляции, но и о более глубоком структурном дисбалансе всей системы иммунореактивности.

В отличие от авторов, находивших высокие значения в

терминальный период у больных тяжелыми формами ГЛПС (Yang W. et al., 1992; Alhm С. et al.; Sundstrom J.B. et al., 2001), мы регистрировали только умеренную и локальную (в КВВ) гиперцитокинемию ИФН-у. Уровень сывороточного цитокина был стабильно низким (в 14 раз меньше уровня у здоровых), параллельно тяжести болезни. Это констатирует реальный недостаток продукции 11ФН-у лимфоцитами ТЫ и NK-клетками, отсутствие индукции к его синтезу (резкое снижение ИЛ-2, стимулирующего ИФН-у -продукцию). По-видимому, и ранняя экспрессия ИЛ-12р70, увеличенная в 2,5 раза, не обеспечивает достаточного стимула к продукции Механизмы

костимуляции продукции при взаимодействии

поверхностных молекул, вероятно, несостоятельны при высокой вирусной нагрузке (Фрейндлин И.С., 2000, Тотолян А.А. с соавт., 2001). Кроме того, необходимо иметь в виду возможный феномен мимикрии, свойственный многим вирусам, которые продуцируют аналоги генов цитокинов и/или их рецепторов (часто касающихся ), блокируя их активность, обеспечивая

этим свою беспрепятственную репликацию и неадекватный иммунный ответ (Шичкин В. П., 1998, Носик Н. И., 2000; Козлов В. А., 2002).

Сопоставление концентраций ИЛ-4 (оппозиционного ИФН-у) в ранние сроки болезни в КВВ и сыворотке крови еще раз демонстрирует преимущественный локальный синтез цитокинов. Так в сыворотке крови при тяжелых формах уровень ИЛ-4 был даже снижен в отличие от больных других групп, тогда как в КВВ его концентрация превышала норму в 400 раз. У больных тяжелой формой зарегистрировано меньшее количество клеток с цитотоксическими функциями - CD8, CD16 и экспрессии маркера активации CD25, что также свидетельствует о продолжающейся персистенции вируса. Виремия изначально вызывает ферментативно-медиаторную агрессию, ведущую к гипоксии, органной ишемии, гиперкоагуляции, «окислительному» стрессу и к прямому воздействию на популяцию цитотоксических лимфоцитов CD8+. Кроме того, в условиях высокодозовой виремии CDS+ активизируют в многочисленных клетках-мишенях хантавируса эффекторные каспазы, «запускающие» процесс апоптоза. Нами установлены интенсивные процессы активащюнного апоптоза (увеличение CD95 в 2 раза), более выраженные у больных легкими формами в отличие от тяжелых форм. Эти результаты, на наш взгляд, логично подтверждают концепцию «апоптотического имхмунодефицита» А. Н. Чередеева и Л. В. Ковальчук (1998; 2000), согласно которой избыточный активационный апоптоз касается в основном ТЫ-лимфоцитов, обуславливая супрессию иммунного ответа с доминированием Th2. Энергичный яркий ответ клеточных реакций с преимущественным цитолитическим клиренсом хантавируса свойственен более легкому, «гладкому» течению ГЛПС. При тяжелых формах глубокая иммуносупрессия клеточного звена иммунитета, своеобразный «иммунопарализис», вероятно, влекут за собой персистирование возбудителя и деструктивные процессы. III. Роль оксида азота — медиатора иммунного ответа

В отличие от некоторых авторов, сообщающих о высоких уровнях NO в крови (Сибиряк С. В. с соавт., 2003; Камилов Р. X., 2003; Fazlyeva R. M. et al.,

2004; Klmgstrom J. et aL, 2004) нами показано отсутствие повышения системной продукции NO (уровень конечных метаболитов NO в сыворотке крови существенно не отличался от показателей у здоровых). В то же время было установлено, что регионами интенсивного локального синтеза NO являются почки и легкие - органы-мишени хантавируса (рис.4).

Рис.4. Уровень метаболитов оксида азота (N0) в супернатантах мочи и конденсатах паров выдыхаемого воздуха (КВВ) в раннюю стадию ГЛПС

Особенно высокий уровень (в 8-10 раз) метаболитов NO зарегистрирован в КВВ, менее высокий (в 1,5-2 раза) - в моче. Повышение концентрации NO в этих биологических жидкостях можно объяснить усилением экспрессией iNOS в альвеоцитах, сосудистом эндотелии почех, также в тканезых макрофагах этих органов. Эти результаты демонстрируют защитную роль NO как участника процессов межклеточных взаимодействий, регуляции гомеостаза и иммунного ответа у большинства больных.

Кроме того, при тяжелых формах респираторных инфекций и ОРДС, характеризующихся избыточным синтезом N0 в.органах-мишенях, возможна реализация его роли как токсического агента, участвующего в разрушении белков и липидов клеточных мембран, увеличении их проницаемости, усилении адгезии и блокаде микроциркуляции (Маркелова Е. В., 2000; Guidot D.M. et al., 1994; Кооу N. W. et al., 1995).

Эти процессы, как правило, инициируют шок, ОРДС, ОПН. Вероятен и вклад N0 в развитие выявленной нами иммуносуирессии путем влияния его на дифференцировку ThO в пользу Th2. Респираторный путь инфицирования создает эволюционно сложившиеся предпосылки для преимущественной активации Т112-лимфоцитов в легких при встрече с патогеном.

Учитывая обнаруженную нами более интенсивную экспрессию цнтокинов (с преобладанием спектра Th2) и N0 в конденсатах паров выдыхаемого воздуха (КВВ), можно предположить, что сосудистый эндотелий легких, а возможно и бронхолегочный эпителий у больных ГЛПС являются не менее значимыми участниками патогенеза инфекции, чем ткани почек и печени.

IV. Гуморальные факторы нммунопатогенеза ГЛПС

В патогенезе ГЛПС важным и спорным до настоящего времени остается вопрос о значении нарушений гуморального звена иммунитета и роли циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в патогенезе ГЛПС (Рощупкин В.И. с соавт., 1974; 1996; Башкирев Т. А., 1980; Гавриловская И. Н., 1985; Фазлиева Р. М с соавт., 1991; 2003; 2004; Суздальцев А. А., 1992; Морозов В. Г., 1993; 2003; Liu J. F. et al., 1992; 2001).

Результаты наших исследований показали наличие повышенного количества ЦИК у большинства (84,2+1,8%) больных, причем тяжесть заболевания достоверно не влияла на частоту и скорость образования ЦИК. Выявленная нами динамика антителообразования в НМФА (нарастание к 4-ой неделе с последующим снижением) и иммунных комплексов в общей группе больных регистрировала вполне закономерный процесс, свойственный острой инфекции

В то же время концентрация ЦИК демонстрировала четкую прямую зависимость от формы тяжести ТЛПС.'Уровень ЦИК-при тяжелых формах инфекции на протяжении всего заболевания был достоверно выше (особенно в кульминационные 3-4 недели), чем при менее тяжелых формах (рис.5.).

Рис. 5. Динамика уровней ЦИК в сыворотках крови больных в зависимости от срока болезни и формы тяжести ГЛПС

Более убедительные данные о значении ЦИК в инфекционном процессе при ГЛПС получены при их качественном исследовании. Особую роль, на наш взгляд, ЦИК играют при развитии тяжелых форм ГЛПС, внося дополнительную лепту в формирование деструктивных процессов.

В ранние сроки болезни в условиях избытка антигена обычно образуются крупные, растворимые, а, следовательно, непрочные ЦИК (в наших исследования у 100% больных тяжелыми формами), что способствует диссеминации инфекции и усилению иммуногенности вируса (Ярилин А. А., 1999). Как считают некоторые авторы, pamme крупные ЦИК, выявляемые у больных ГЛПС, могут явиться важным фактором прямых канальцевых повре:кденин почек, гепатоцитов, тромбоцитов (Liu Y. с соавт., 1992; 2001; Shen К. et al., 1992; Yang P., et аЦ 1992). Мы также склонны считать ЦИК крупных размеров в период высокой вирусной. - нагрузки маркерами диссеминации вируса и возможных сосудистых повреждений - ишемией и

некрозами тканей, что ведет к полиорганной недостаточности. Регистрация большого кол1пества подобных ЦИК в раннюю стадию ГЛПС может служить критерием тяжести и прогноза ГЛПС (рис. 6).

Формы тяжести: 1 неделя тяжелая 2 неделя 3 неделя

среднетяжелая сэ

& {«э

Обозначения: Размеры ЦИК: крупные -[ средние - -| 1, мелкие - ЩЦ

Рис.6. Соотношение ЦИК разных размеров в зависимости от формы тяжести и срока ГЛПС

Кроме того, ЦИК, нарушая процессы распознавания вирусных антигенов, ингибируя клеточно-опосредованный иммунный ответ, углубляют иммуиосупрессню, что подтверждается в наших исследованиях гиперщггокинемией ИЛ-4, нарастающей параллельно динамике ЦИК. Взаимодействие ЦИК с тромбоцитами приводит к агрегации последних и запуску ключевых вазоактивных биологических эффектов болезни -

увеличению сосудистой проницаемости и ДВОсиндрому. Высокая концентрация ЦИК мелких размеров, формирующихся с нарастанием протективных иммуноглобулинов класса G, определяющихся преимущественно в более поздние сроки болезни (на 2 неделе - 19,4% и 3 неделе - 32,1%) у больных тяжелыми формами болезни, возможно, является одной из причин усугубления повреждений сосудистого эндотелия органов-мишеней. В сыворотках крови больных с легкой формой ГЛПС ЦИК мелких размеров не определялись. Эю положение подтверждается и преобладанием в эти же сроки болезни мелких ЦИК у больных Хантаан и Амур-инфекцией по сравнению с Сеул. Однако быстрое снижение концентрации ЦИК как крупных, так и мелких комплексов на фоне роста специфических антител в поздние сроки инфекции у больных всех форм тяжести свидетельствует об успешной элиминации возбудителя и отсутствии формирования иммуно комплексной патологии у большинства больных ГЛПС.

Снижение содержания компонентов комплемента также зависело от тяжести клинических проявлений инфекции, что свидетельствует об активном участии системы комплемента в механизмах образования и элиминации иммунных комплексов. Достаточная активация комплемента у больных более легкими формами, вероятно, поддерживало ЦИК в растворенном состоянии, предупреждая формирование нерастворимых, повреждающих ткани преципитатов. Нормализация содержания белков комплемента к концу болезни зарегистрирована только у больных легкими формами ГЛПС.

Анализ исследованных параметров, характеризующих иммунопатогенез ГЛПС, вызванной разными серотипами/генотипами хантавируса, показал одинаковый характер и динамику выявленной патологии, что позволяет утверждать о единых мехшгазмах иммуионатогенеза Хантаан, Амур и Сеул-инфекции. Степень выявленных нарушений характеризовалась большей глубиной у больных Хантаан, Амур-инфекцией в отличие от Сеул, что, вероятно, связано с более высокой вирулентностью возбудителя (Слонова Р.А., 2003; Isegava Y. et al., 1994; Lee H. W., 1998; Ткаченко Е. А., 2003).

Формулы иммунных расстройств (ФРИС) в рашше сроки болезни Общая группа больных ГЛПС (-) 1Ш'2 ИФНу "2С04 2 С3-С5"2

(+) ФНОа+з 11Л1а+з ИЛ12р70+2 СШб*2 С025+3

СП54+з СБ95+2 СБ22+3 Ц11К+2ьтуп (-) НЛ2з ИФНу-2 ]Ш4'з СБ4\ СЗ-С5"3 (+) ФНОа+з ИЛ1а+3 ИЛ12р70+2 СТ)8+2 СШб^ С025*2 С054 СБ95 \ С022+3 ЦИК*,,.™ (-) 1!Л2 "2 НФНг'2 СБ4 "2 С3-С5"2 (+) ФНОа+з ИЛ1а+2 ИЛ12р70+2 ИЛ4+2С08+2 СШ^ СБ25+з СЭ54+3 СБ95+2 ЦИ^^ср (-) ИФНу-,

(+)ФНОа+3 ИЛ12р70+21Ш4+2 С08+2С016 +3 СБ25*3

Формулы иммунных расстройств в поздние сроки болезни

Обтая группа больных (-) 11Л2 ~2 ИФНу "2 СЗ-С5 "2

(+) ФНОа+2 ИЛ4+з ЦИК*1мел

Тяжелая форма (-) 11Л2 "2 ИФНу "3 СЗ-С5*3

(+) ФНОа+2 ИЛ12 (р70)+2 ИЛ4+3 ЦИК+2мсл. 1

Среднетяжелая форма (-) 1Ь2"2 ИФНу "2 С3-С5*2

(+)ФНОо+2 ИЛ4+3 ЦИК*,«*,

Легкая форма (-) ИЛ12р70"2

(+) ФНОа+2 ИЛ4 +3

Примечание: (- хдз) степени супрессии; (+цу) степени гиперфункции;

С учетом полученных данных нами предложена схема иммунопатогенеза ГЛПС (рис. 7). Безусловно, центральной клеткой иммунопатогенеза является активированный сосудистый эндотелий, который выполняет сразу несколько ролей: 1 — клетки-мишени, резервуара и трансмиссии вируса, 2 - начального сатолигона» иммунного ответа - источника цитокготов, N0 и других медиаторов, 3 - дополнительной АПК (совместно с дендритными клетками и В-лимфоцитами).

Тяжелая форма

Средне-тяжелая форма

Легкая форма

Мощный выброс пула провоспалшельных цитокинов, которые способствуют генерализации системного воспалительного ответа, активное образование медиаторов воспаления, в частности индуцибельной NOS, эффекты цитотоксических CD8+ и NK-клеток, тромбоцитов, нейтрофилов формируют эндотелиальную несостоятельность и тканевые повреждения, усиливают дисбаланс в регуляции и сопряженности звеньев иммунитета.

Органные дисфункции касаются, прежде всего, «шоковых» органов: легких, почек, печени, мозг, что ведет к усилению процессов дисрегуляции, иммунодефицита, инициирует тканевые повреждения и полиорганную недостаточность. Снижение защитных реакций ТЫ -лимфоцитов усиливает позиции гуморального Тп2-типа ответа и нарастание иммуносупрессии, В-клеточные реакции, синтез специфических антител и цитотоксический антителозависимый клиренс вируса (АЗКЦ).

Доминирование патологии системы клеточного иммунного ответа по сравнению с закономерными у большинства больных сдвигами в гуморальном ответе позволили предположить ведущую роль первых в развитии болезни. Гуморальные факторы иммунитета (высокий уровень ЦИК, низкая комплементарная активность крови) являются существенными отягощающими факторами иммунопатогенеза тяжелых форм ГЛПС.

Сбалансированность Т-клеточных эффектов иммунного ответа обеспечивает последующую самолимитацию инфекции у больных легкими и большей части среднетяжелыми формами ГЛПС. Длительная вирусемия, глубокий и продолжительный структурный дисбаланс цитокинов, формирующий выраженную иммуносупрессию Т-клеточного звена иммунитета в сочетании с иммунокомплексными реакциями, приводят к деструктивным процессам в тканях, полиорганной недостаточности и возможности неблагополучного исхода у больных тяжелыми формами инфекции.

Возможные направления нмчунокорригируютен терапии ИММУННЫХ нарушений

Лечение больных ГЛПС до сих пор является сложной- задачей. Использование противовирусных средств (рибавирин и его аналоги) не нашло практического применения во всем мире, учитывая их эффективность только в первые дни болезни, тогда как диагностика и госпитализация редко совпадает с этими сроками. Мы разделяем" мнение ведущих исследователей о важности и эффективности адекватной и контролируемой патогенетической терапии (Бунин КГ В., 1980; Сиротин Б. 3., 1994; Рябов В. И., 1998; Lee J. S. 1998; 2003; Lahdevirta J., 1998) и убеждены, что ГЛПС является острой самолимитирующейся инфекцией, поэтому медицинские вмешательства должны быть строго обоснованы и регламентированы.

Чрезвычайно важными являются первичная оценка тяжести и прогноза болезни, а также контроль клинико-лабораторных параметров,

характеризующих гомеостаз. Наш опыт лечения ГЛПС показывает, что при легких, среднетяжелых и не осложненных формах полезна минимизация «медицинской активности» относительно применения различных лекарственных препаратов и, особенно, парентеральных вливаний. Компенсаторное равновесие легко сдвинуть даже единственной инфузией физиологического раствора. У таких больных лечебная тактика должна быть выжидательной, а терапия минимальной. Энергичная терапия необходима только больным тяжелой формой болезни, причем с учетом преобладающего механизма патогенеза в данный момент.

Выявленные иммунные нарушения, проявляющиеся недостаточностью факторов клеточного иммунитета, во многом i определяющие тяжесть течения инфекции, предопределили возможность применения иммунокоррегирующей терапии в комплексном лечении больных ГЛПС. Ранее опыт иммунноориентированной терапии больных ГЛПС заключался в применении донорского специфического иммуноглобулина (Воронкова Г. М. с соавт., 2002; 2004), а-интерферона (Янбаев Б. Ш. с соавт., 1996; Мавзютова Г. Ф., 1996;

Мурзаоаева Р. Т., 2003; Морозов В. Г., 2003; Gui X. Е. Et al., 1987), индукторов ишерферона (Хунафина В. X., 1999; Фазлиева Р. М., 2003; Мурзаоаева Р. Т., 2003; Алехин Е. К., 2003). Сообщается о клиническом эффекте ронколейкина -цитокина ИЛ-2 (Шутов М.Д. с соавт., 2001; Юдинцева Е.В. с соавт., 2002; Киселева Л.М. с соавт., 2003), однако иммунологический контроль эффективности терапии не опубликован.

Наблюдаемый нами дисбаланс цитокинового статуса проявляется стойким дефицитом двух цитокинов: ИФН-у - главного активатора макрофагов и ИЛ-2

- основного ростового фактора Т- и В-лимфоцитов," что обеспечивает коррекцию пр'офиля цитокиновой регуляции в пользу субпопуляции Th2-rana. Супрессию иммунного ответа усиливает возрастающая в течение болезни активность ИЛ-4, угнетающего пролиферацию и дифференцировку Till. Эти нарушения иммунного статуса определили выбор иммунокорригирующей терапии - ронколейкином - рекомбинантным интерлейкином-2 (ИЛ-2), который клонально активирует Т- и В- составляющие адаптивного иммунного ответа, оказывая как замещающее, так и регуляторное действие (Кузнецов В.П. с соавт., 2000). Им мунеориентированная терапия ронколейкином призвана восполнить дефицит клеточных и гуморальных компонентов иммунореактивности и восстановить баланс нарушенных иммунных функций. Курс состоял из двукратного внутривенного капельного введения 500000 ед препарата с интервалом в 48 часов на фоне стандартной патогенетической терапии. Первое введение проведено в раннюю стадию, до 10 дня болезни. Переносимость препарата была хорошей, побочных эффектов не зарегистрировано. Группа сравнения (20 больных ГЛПС, аналогичных по возрасту и форме тяжести) получала обычн>ю патогенетическую терапию.

При анализе результатов лечения у 22-х больных тяжелыми и среднетяжелыми формами ГЛПС отмечены отдельные статистически достоверные позитивные клинические эффекты:

- более раннее исчезновение болевого синдрома в животе и поясничной области (2,1±0,7 против 4,9±1,1дней, р<0,05),

- меньшая продолжительность олигурии (1,8±0,4 противЗ,4±0,6 дней, р<0,05), хотя величина минимального диуреза изменялась мало,

- снижение цитолиза (АЛТ-40,8±1,2млмоль/л против 48,0±2,1млмоль/л, р<0,05).

Исследование цитоьсинового статуса в опытной группе и группе сравнения (идентичной по степени иммунных нарушений) до и после лечения демонстрировало позитивные замещающие (восполнение дефицита ИЛ-2) и регуляторные эффекты - увеличение уровня ИФН-у вдвое по сравнению с конгрольной группой, меньшие темпы нарастания ИЛ-4 (табл.2).

Таблица 2

Динамика содержания цитокинов сыворотки крови больных ГЛПС

в зависимости от включения в комплекс лечения ронколейкина®

1 Содержание До лечения После лечения

цитокина 1 и 2 гр. (п =42) 1 гр. (п =22) 2 гр. (п =20)

(М±т, пг/мл) М±т, пг/мл М±т, пг/мл М±т, пг/мл

IL-2

норма-11,44±0,6 4,06 ±0,84** 7,24 ±1,24** 2,44 ±0,53*** р<0,05

IFN-y

норма-14,3±1,7 4,17 ±0,61** 9,18 ±1,63* 4,35 ± 1,58*** р<0,05

IL-4

норма-3,24±0,44 2,26 ±0,4* 12,07 ±0,91*** 13,61 ±0,85*** Р>0,05

ИЛ-4/ИФН-у

норма-0,22±0,01 0,54 ±0,03* 1,3±0,1*** 3,12±0,5*** Р<0,01

Примечания. 1) Различия по сравнению с нормой достоверны. *р<0,05; **р<0,01; *** р<0,001; 2) Р - достоверность различий показателей двух групп до и после лечения

Необходимо отметить что лечение ронколейкином ® не восстановило до нормы уровень сывороточного" ИФН-у в опытной группе пациентов, что наводит на мысль о необходимости увеличения дозы или, скорее, продолжения иммунокорригирующего лечения.

Содержание альтернативного цитокина ИЛ-4, напротив, почти не отличалось в двух группах больных (12,07±0,91пг/мл и 13,61±0,85пг/мл, р>0,05). Это подтверждает ожидаемый эффект ИЛ-2 - избирательное воздействие на синтез ТЫ-клеток, моделируя иммунный ответ. Соотношение ИЛ-4 / ИФН-у у пролеченных больных имело более значительную тенденцию к нормализации в отличие от второй группы (1,3±0,1 против 3,2±0,5 при норме 0,54+0,03, р<0,01).

Безусловно, ронколейкин не является этиотропным средством или препаратом неотложных состояний, но опосредованные ИЛ-2 влияния способны снизить дисбаланс цитокинов, иммуносупрессию клеточного звена иммунитета и предотвратить развитие стойкой иммунной недостаточности. Кроме того, замечено статистически достоверное укорочение срока пребывания в стационаре (соотве1ственно в группе с лечением и без него - 19,1x0,5 и 20,5+0,2 дней, р<0,01), а также улучшение качества жизни пациентов.

Результаты показали целесообразность включения ронколейкина® в комплекс терапии больных среднетяжелыми и тяжелыми формами ГЛПС в ранние сроки болезни. Перспективным является методика применения препарата совместно с 10% раствором альбумина - 50-100,0 мл во время проведения плазмофереза, апробированная в нашей клинике при ряде инфекций, а также возможный пролонгированный курс терапии этим иммунокорректором.

Выводы

1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, обусловленная серотипами/генотипами Хантаан, AAiyp, Сеул, является иммуноопосредованным инфекционным заболеванием. В патогенезе ГЛПС доминируют нарушения клеточного иммунного ответа. Ведущие клинико-патогенетические синдромы ГЛПС в значительной мере обусловлены реакциями иммунного воспаления.

2. Одним из ключевых механизмов иммунопатогенеза ГЛПС является дисбаланс цитокинового статуса, проявляющийся гиперцитокинемией ФНО-а, ИЛ-1а, Ш1-12(р70) в ранние сроки болезни, ИЛ-4 в более поздние и стойким дефицитом продукции ИФН-у и ИЛ-2 на протяжении всего заболевания. Нарушения регуляции в системе цитокинов способствует активации Тп2-лимфоцитов и формированию иммуносуирессии Т-клеточного звена иммунитета.

3. Увеличение экспрессии CD8, CD16, CD25, CD54 рецепторов...

...лимфоцитов способствует поддержанию

иммунного гомеостаза у больных легкими формами ГЛПС, где ключевую роль играет ранний цитотоксический клеточный иммунный ответ, клиренс вируса и самолимитация инфекции. Выявленный иммунодефицит при легких формах инфекции носит транзиторный характер.

4 Тяжелые формы ГЛПС, ассоциированной с разными серотипами/генотипами хантавируса, характеризуются высокой степенью иммуносупрессии - «иммунологическим парализисом».

Прогностическими признаками тяжелого и осложненного течения служат более низкие уровни и высокие в

раннюю стадию ГЛПС.

5. Реакции гуморального звена иммунитета характеризуются типичной и закономерной динамикой специфических антител, системы комплемента и В-лимфоцитов (CD22) у большинства больных ГЛПС. Тяжелым

формам инфекции свойственно снижение интенсивности и скорости антителообразования и комплементарной активности крови, что вносит негативный акцент в развитие инфекционного процесса.

6. Высокий уровень растворимых ЦИК крупного размера в раннюю стадию и мелких иммунных комплексов в более поздние сроки болезни является дополнительным отягощающим фактором патогенеза, возможно инициирующим тканевые повреждения у больных тяжелыми формами ГЛПС.

7. Увеличение концентрации метаболитов оксида азота в различных биологических средах у больных ГЛПС свидетельствует о синергичном с провоспалительными цитокинами участии N0 в иммуннопатогенезе инфекции.

8. Сочетание усиленной локальной экспрессии ИФН-у, ИЛ-4 и оксида азота в конденсатах паров выдыхаемого воздуха и супернатантах мочи подтверждает тезис о преимущественной активации сосудистого эндотелия легких, почек, печени и значения их как основных органов-мишеней для хантавируса.

9. Иммунные сдвиги у больных ГЛПС, вызванной разными

серотипам и/генотипам и хантавируса Хантаан, Ам>р и Сеул, были сходными и однонаправленными, отличаясь только степенью выраженности, что констатирует единые механизмы иммунопатогенеза хантавирусной инфекции.

10. Клиническая картина ГЛПС, вызванная серотипом/генотипом хантавируса Сеул, характеризовалась преобладанием легких форм, ацикличностью течения,- частотой респираторного синдрома и нарушений функции печени, но редкостью и слабой выраженностью геморрагических проявлений. Клиника тяжелых форм Сеул-инфекции демонстрировала типичный симптомокомплекс, мало отличающийся от такового при Хантаан и Амур-инфекции.

11. Включение ронколейкина - рекомбинантного ИЛ-2 в комплекс патогенегической терапии ГЛПС является обоснованным и эффективным методом коррекции иммунной недостаточности у больных ГЛПС.

Рекомендации для внедрения в медицинскую науку и практику

1. Клиника ГЛПС, ассоциированной с разными серотилами/генотилами хантавируса имеет определенные особенности. Для первичной диагностики Сеул-инфекции, сходной с рядом других острых лихорадочных заболеваний, имеет значение сочетание комплекса почечно-печеночной симптоматики, циркуляторных расстройств, респираторного синдрома без отчетливого чередования периодов болезни у населения городов - в очагах обитания резервуара вируса Сеул - серой крысы.

2. CieiieHb и характер иммунных нарушений, выявленных у больных ГЛПС, ассоциированной с разными серогипами/генотипами хантавируса, отражает развитие инфекционного процесса может использоваться для оценки тяжести основных клинико-патогенетических синдромов болезни.

3. В качестве прогностических критериев тяжести развития инфекции рекомендуется использовать оценку выраженности цитокинового дисбаланса — высокие (более, чем в 10 раз) уровни ФНО-а, ИЛ-1а и низкие (более, чем в 10 раз) уровни ИФН-у, ИЛ-2 и ИЛ-4. Дополнительными маркерами тяжести ГЛПС могут служить увеличенные в 3-5 раз уровни субпопуляций лимфоцитов CDS, CD 16, CD25 и циркулирующих иммунных комплексов.

4. Для своевременной коррекции недостаточности клеточного звена иммунного ответа в комплекс терапии тяжелых и среднетяжелых форм ГЛПС целесообразно включение имхмуномодулягора ронколейкина® Назначение препаратов ГКС оправдано больным тяжелыми формами болезни только, как средство неотложной терапии.

Список печатных работ, оп>блнкованных по теме диссертации

В международных изданиях:

1. Slonova R., Kompanetz G., Astakhova Т., Ivanis V., Kolesnicova N. Hantaan and Seoul-related Hemorrhagic Fever with renal syndrome: epidemiological particularities on the Russian Far East // 4-th Intern. Conf on HFRS and Hantaviruses. - Atlanta (USA), 1998. - P.151.

2. Иванис В.А., Перевертень Л.Ю., Маркелова E.B., Сокотун ОА, Боровская Н.А. Динамика цитокинов сыворотки крови больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, вызванной хантавирусами Хантаан и Сеул // INTERNANIONAL JOURNAL OF IMMUNOREHABILITATIQN. -2003. - Vol. 5, N. 1.- P. 106.

3. Иванис В.А., Перевертень Л.Ю., Боровская Н.А. Баланс цитокинов как критерий эффективности ронколейкина в терапии геморрагической лихорадки с почечным синдромом // INTERNANIONAL JOURNAL OF IMMUNOREHABILITATION. - 2004. - Vol. 6, N. 1. - P. 142-143.

4. Перевертень Л.Ю., Иванис В.А., Сокотун О.А., Мыльцына H.H.j Соловьева Н.П. Возможность локального синтеза оксида азота при геморрагической лихорадке с почечным синдромом // INTERNANIONAL JOURNAL OF nvLMUNOREHABILITATION. - 2004. - Vol. 6, N. 1. - P. 143.

5. Ivanis V.A., Markelova E.V., Pereverten L.U. Serum Cytokines of exhaled air condensates in patients with Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome (Seoul-infection) // The 6th International Conference on HFRS, HPS and Hantaviruses. - Abstracts. - 23-25 June 2004, Seoul (Korea). - P. 99.

6. Pereverten L.U., Ivanis V.A., Markelova E.V. Determining of metabolites of nitrogen oxide at hemorrhagic fever with renal syndrome. Associated with hantavirus Seoul // The 6th International Conference on HFRS, HPS and Hantavinises. - Abstracts. - 23-25 June 2004, Seoul (Korea) - P.94.

7. Galina G. Kompanets, Lyudmila N. Yashina, Raisa A. Slonova, Victoria A. Ivanis Features of Seoul - infection in the South of Far East of Russia // The 6th International Conference on HFRS, HPS and Hantavirases. - Abstracts. -23-25 June 2004, Seoul (Korea) - P. 120.

В центральных российских изданиях:

8. Иванис В.А., Сокотун О.А., Слонова РА, Компанец ГГ., Сокотун С.А., Симакова А.И. О трудностях диагностики ГЛПС на догоспитальном этапе // Пя1ый Рос. съезд врачей - инфекционистов: Тез. докл. - М., 1998. - С. 121.

9. Слонова Р. А., Компанец Г.Г., Подогова Л.М., Астахова Т.И., Иванис В. А., Перминова Л.А. Циркуляция хантавируса Сеул в популяциях синантропных грызунов и его значение в заболеваемости ГЛПС в Приморском крае // Вопр. вирусологии. - 1999. - №5. - С. 213-217.

10. Компанец Г.Г., Слонова Р.А., Иванис В.А., Подогова Л.М., Тимофеев А.А., Шереметьев И.С. Роль вируса Сеул, циркулирующего в популяции серой крысы, в заболеваемости ГЛПС в очагах юга Дальнего Востока // Актуальные вопросы инфекционной патологии.: Материалы конф. -Ростов-на-Дону, 1999.-С. 55.

П.Ивание В.А., Маркелова Е.В. Иммунопатологические нарушения у больных ГЛПС, обусловленной вирусом Сеул // Цитокины и воспаление. -2002.-Т. 1,№1.-С. 114.

12. Иванис В.А., Слонова Р.А., Компанец Г.Г., Маркелова Е.В., Перевертень Л.Ю. Клинико-патогенетические особенности ГЛПС, в регионе циркуляции разных серотипов хантавируса // Проблема инфекции в клинической медицине: Тез. науч. конф. и V7II съезда итало-рос. общества по инф. болезням. - СПб., 2002. — С. 134 - 135.

13. Иванис ВА, Бегун Л.А., Компанец Г.Г., Слонова Р.А. Клинические особенности ГЛПС, обусловленной вирусом Сеул // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2002. - №1. - С. 62 - 64.

14. Иванис В.А., Перевертень Л.Ю., Клепцова И.П., Журавлева А.С. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) во Владивостоке // Здоровье и образование: Материалы междунар. конф. -Пермь, 2002.- С. 101-102. .

15. Иванис В.А., Маркелова Е.В., Компанец Г.Г. Вопросы иммунопатогенеза геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) // Мед. иммунология. - 2003. - Т.5, № 1 - 2. - С. 129 -132.

16. Иванис В.А., Маркелова Е.В., Максема Е.В., Пысина Т.В., Компанец Г.Г., Слонова Р.А. Роль циркулирующих иммунных комплексов в патогенезе ГЛПС // Мед. иммунология. - 2003. - Т. 5, № 3 - 4. - С. 296 - 297

17. Иванис В.А., Маркелова Е.В., Перевертень Л.Ю. Иммунологические аспекты нарушения гомеостаза у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом // Успехи современного естествознания. - 2003. -№8.-С. 51-52.

18. Перевертень Л.Ю., Иванис ВА Клинико-лабораторная характеристика геморрагической лихорадки с почечным синдромом, вызванной хантавирусом Сеул, во Владивостоке за 2001-2002 годы // Инф. и паразит, болезни в современном обществе. Клинико-лабораторное обеспечение инфектологии: Тез. докл. научно-практ. конф. - М., 2003. - С. 81.

19. Иванис В.А., Перевертень Л.Ю., Дадалова О.Б., Сокотун О.А. Объективизация необходимости применения иммунокоррегирующей терапии у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС) // Тез. докл. X Российского конгресса «Человек и лекарство». -М., 2003.-С. 498-499.

20. Иванис В.А. Клинико-патогенетическое изучение геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) в Приморском крае // VI Рос. съезд врачей-инфекционистов: Материалы съезда. - СПб., 2003. - С. 152.

21. Иванис В.А., Маркелова Е.В. Эффективность ронколейкина в комплексном лечении больных геморрагической лихорадкой с почечным

синдромом (ГЛПС). // VI РЬст, съезд врачей-инфекционистов: Материалы съезда. - СПб., 2003. - С. 152 - 153.

22. Перевертень Л.Ю., Иванис В А, Сокотун О.А. Значение оксида азота в патогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом //VI Рос. съезд врачей-инфекционистов: Материалы съезда. - СПб., 2003. - С. 295.

23. Иванис В.А., Маркелова Е.В, Роль цитокинов в иммунопатогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом в регионе циркуляции разных серотипов хантавируса // Цитокины и воспаление. — 2004. - Т.З, №1.-С. 39-43.

В изданиях региона Сибири и Дальнего Востока:

24. Иванис В.А., Сокотун О.А., Игорцева Л.Т. Профессиональные аспекты геморрагической лихорадки с почечным синдромом • (ГЛПС) // 35 лет кафедре проф. болезней ВГМУ: Сб. науч. тр. ВГМУ- Владивосток, 1996. -4.1.-С. 34.

25. Иванис В.А., Сокотун О.А., Скляр Л.Ф. Некоторые клинико-эпидемиологические характеристики геморрагической лихорадки с почечным синдромом в г. Владивостоке // 35 лет кафедре проф. болезней ВГМУ: Сб. науч. тр. ВГМУ - Владивосток, 1996. -Ч. 1. - С. 124.

26. Иванис В.А., Слонова Р.А., Астахова Т.И. Особенности клинического течения хантавирусной инфекции, вызванной вирусом Сеул // Проблема инф. патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера: Материалы научно-практ. конф. - Новосибирск, 1996. - С. 69 - 70.

27. Сокотун О А., Иванис ВА, Игорцева Л.Т. Лейкоцитарный индекс интоксикации у больных ГЛПС // Актуал. вопр. эксперим., проф. и клинич. медицины: Тез. докл. конф. ВГМУ - Владивосток, 1998. - С. 121.

28. Слонова Р.А., Астахова Т.И., Подогова Л.М., Иванис В.А. Эпидемиология хантавирусной инфекции в очагах юга Дальнего Востока России // Тихоокеан. мед. журн. - 1998. - №1. - С. 88 - 92.

29. Иванис В.А., Сокотун ОА, Колесникова Н.А. и др. Клинико-эпидемиологические особенности хантавирусной инфекции в Приморском крае // Тихоокеан. мед. журн. -1998. - №1. - С. 46 - 48.

30. Иванис В.А., Сокотун О.А., Калинин A3. Трудности клинической диагностики ГЛПС и лептоспироза на догоспитальном этапе // Внебольнич. помощь: Материалы научн. - практ. конф. - Владивосток, 1999.-С. 206-207.

31. Компанец Г.Г., Слонова Р.А., Иванис В А. Этиологическая структура и особенности эпидемиологии хантавирусной инфекции в очагах Приморского края // Инф. патология в Приморском крае: Тез. докл. научн. - практ. конф. - Владивосток, 1999. - С. 18 - 19.

32. Иванис В.А., Колесникова НА, Скляр Л.Ф. Случай разрыва почки при ГЛПС // Инф. патология в Приморском крае. Тез докл. научн. - практ. конф. - Владивосток, 1999. -СП - 78.

33. Иванис В.А., Дадалова О. Б., Сокотун О А. Ультразвуковое исследование почек в диагностике хантавирусной инфекции // Инф. патология в Приморском крае: Тез. докл. научн. - практ. конф. - Владивосток, 1999. -С. 113.

34. Компанец ГТ., Слонова Р.А., Иванис.В.А., Подогова Л.М., Кушнарева Т.В., Колесникова Н.А., Тимофеев А.А. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, обусловленная вирусом Сеул, в Приморском крае // Проблемы инф. патологии в регионе Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера: Материалы конф. - Новосибирск, 1998. - С. 46 - 47.

35. Компанец Г.Г., Слонова Р.А., Кушнарева Т.В., Иванис В.А., Перевощикова Н.В., Максема И.Г. Особенности хантавирусной инфекции в очагах циркуляции вируса Хантаан и Сеул // Профилактика инф. заболеваний на рубеже XXI века. Раздел П. Природно-очаговые инфекции и инвазии: Материалы конф. - Хабаровск, 2001. - С. 183 - 198.

36. Иванис В.А., Бегун Л.А., Компанец ТТ., Слонова Р.А Клиническая характеристика тяжелых форм ГЛПС, вызванной вирусом Сеул, в Приморском крае // Тихоокеан. мед. журн. - 2001. - №2. - С. 58 - 60.

37. Максема И.Г., Компанец Г.Г., Иванис В.А., Бегун Л.А. Выявление антигена хантавируса в лейкоцитах крови больных ГЛПС // Тихоокеан. мед. журн. - 2001. - №2. - С. 125.

38. Иванис ВА, Бегун Л.А., Дадалова О.Б. Особенности клинической картины ГЛПС, вызванной вирусом Сеул, в городах Приморского края // Тихоокеан. мед. журн.-2001. -№2— С. 116-117.

39. Компанец Г.Г., Слонова Р.А., Иванис В.А. Диагностика хантавирусной инфекции с помощью генетических методов исследования // Генодиагностика в практич. медицине Дальнего Востока.: Сб. работ 2-ой регион, научн.-практ. конф. - Владивосток, 2002. — С. 24 - 25.

40. Иванис В.А Клинико-патогенегические аспекты ГЛПС в Приморском крае. - Хангавирусы и хантавирусные инфекции. Коллективная монография / Под ред. Р.А Слоновой и В.А. Иванис. - Владивосток: «Примполиграфкомбинат», 2003. - С. 212 - 239.

41. Иванис В.А., Перевертень Л.Ю., Мадич Е.А. Особенности течения ГЛПС у жителей г. Владивостока. - Хантавирусы, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: Материалы научно-практ. конф. с междунар. участием - Владивосток, 2003. - С. 18 - 19.

42. Образцов Ю.Г. Иванис В. А., Андрюков Б.Г. ГЛПС, актуальность и военно-эпидемиологическая значимость. - Хантавирусы, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: Материалы научн.-практ. конф. с межд>нар. участием - Владивосток, 2003. - С. 59 - 63.

43. Перевертень Л.Ю., Иванис ВА Патогенетическое значение оксида азота и фактора некроза опухоли-атьфа при ГЛПС. — Хантавирусы, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: Материалы научн.-практ. конф. с междунар. участием - Владивосток, 2003. - С. 64 - 65.

44. Печеркина М.И., Ива1шс В А Поражение органов дыхания у больных

ГЛПС, вызванной вирусом Сеул. - Хантавирусы, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: Материалы научн.-практ. конф. с междунар. участием - Владивосток, 2003. - С. 68 - 69.

45. Сокотун О.А., Иванис В.А., Сокотун С А, Мандракова Н.В. Анализ причин летальных исходов у больных ГЛПС. - Хантавирусы, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: Материалы научно-практ. конф. с междунар. участием - Владивосток, 2003. - С. 87 - 88.

46. Иванис В.А. Оценка взаимосвязей цитокинового стагуса в патогенезе ГЛПС // Дальневосточный мед. журн-2003. - №3. - С. 100 - 101.

47. Компанец Г.Г., Слонова Р.А., Иванис ВА, Яшина Л.Н., Хоменко Т.В. Сеул-инфекция в Приморском крае // Дальневосточный мед. журн. -Хабаровск. - 2003. -№3. - С. 101 - 102.

48. Иванис ВА, Калинин А.В., Маркелова Е В. Значение определения уровней цитокинов в прогнозировании тяжести течения, исходов и риска развития осложнений у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом // Тихоокеан. мед. журн. - 2003. - №4 (14). - С. 91.

Список сокращении АЗКЦ - антителозависимая клеточная цитотоксичность АПК - антигенпрезентирующая клетка ГЛПС - геморрагическая лихорадка с почечным синдромом ДК - дендритная клетка N0 - оксид азота ИЛ (Щ - интерлейкин ИФА — иммуноферментный анализ ИФН (¡Б^ - интерферон КВ В - конденсат паров выдыхаемой влаги ММС - моноцитарно-макрофагальная система НК (NK)-ioieTKH - натуральные киллеры НМФА - непрямой метод флюоресцирующих антител

ОПН - острая почечная недостаточность

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РН - реакция нейтрализации

HV RNA - рибонуклеиновая кислота хантавируса

Th - Т-лимфоциты хелперы

ФНО (TNF) - фактор некроза опухолей

ФРИС - формула иммунных расстройств

ХКЛС - хантавирусный кардиолегочный синдром

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

Ива ни с Виктория Александровна

ИММУНОПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ИММУНОКОРРНГНРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ (ГЛПС) В РЕГИОНЕ ЦИРКУЛЯЦИИ РАЗНЫХ СЕРОТИПОВ ХАНТАВНРУСА

Автореферат

Подписано в печать 15.07.2004 г. Формат 60x84 1/16. Усл.печ.л. 2,8. Уч.-нзд.л. 3,2. Тираж 100 экз. Заказ 297.

Издательство Дальневосточного Университета 690950, г. Владивосток, ул. Октябрьская, 27.

Отпечатано в типографии ПАПУ ДВО РАН 690041, г. Владивосток, ул. Радио, 5.

o k - 1 ft 12 9

Актуальность проблемы. По современным представлениям, хантавирусная инфекция - широко распространенная зоонозная инфекция. Важность и актуальность инфекции определяется ежегодным ростом заболеваемости в мире с расширением ареала природных очагов, нередким тяжелым течением болезни, высоким уровнем летальности и социально-экономической значимости [97, 181, 239, 261, 539, 416, 459, 461, 566].

К настоящему времени различают две формы клинического проявления хантавирусной инфекции - геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), хорошо известная в странах евроазиатского континента, в том числе и на территории России, и хантавирусный кардиолегочный синдром (ХКЛС), регистрируемый странах Северной и Южной Америки - США, Канаде, Панаме, Аргентине, Мексике, Бразилии. Работами последних лет показано, что ключевые механизмы патогенеза, патоморфология органов-мишеней и ведущий симптомокомплекс обеих форм хантавирусной инфекции имеют много общего [347, 384, 445, 453, 489, 490, 554, 570].

Приморский край относится к регионам с наличием активного природного очага ГЛПС, где среднегодовые показатели заболеваемости достигают 4,0 - 5,6 на 100 тыс. населения с нередким тяжелым течением болезни и высокой (1,2 — 7,8%) летальностью. В этиологической структуре ГЛПС на территории Приморского края к настоящему времени установлено значение трех серотипов/генотипов вируса - Хантаан (геновариант Far East - FE), Амур и Сеул (геновариант Vladivostok - VDV) [240, 242, 245, 315, 422, 550, 551].

С момента первых описаний ГЛПС в 30-е годы XX столетия на Дальнем Востоке России и хантавирусного кардиолегочного синдрома в 1993 году в США выделено около 30 серотипов/генотипов возбудителя, хорошо изучены резервуары хантавируса в природе, механизм и пути инфицирования человека, патоморфология тяжелых манифестных форм болезни и разнообразные варианты клинического течения инфекции. В патогенезе хантавирусной инфекции интенсивно изучается участие иммунокомпетентных клеток [382, 427, 444, 445, 483, 489, 490, 498, 557 и другие]. Однако ряд важных проблем хантавирусной инфекции остаются нерешенными. В первую очередь это касается патогенеза ранних фаз ГЛПС и механизмов иммунного ответа, обуславливающих развитие полиорганной недостаточности, а также сложности диагностики и терапии. Не определена окончательно эффективность иммунотропной терапии и целесообразность ее применения [17, 40, 45, 162, 191, 284, 306, 378, 417, 543, 544, 576, 580].

Результаты изучения иммунопатогенеза ГЛПС в нашей стране малочисленны, отрывочны, противоречивы и касаются, в основном, ГЛПС, обусловленной вирусом Пуумала, циркулирующим в Европейской части России [3, 27, 48, 49, 99, 161, 163, 167, 252, 253, 283, 309, 541]. Отдельные работы посвящены ГЛПС, вызванной азиатским серотипом вируса - Хантаан [41, 42, 64, 154]. Комплексных исследований, посвященных иммунопатогенезу Хантаан, Амур и Сеул-инфекции, в отечественной литературе мы не встретили.

Мало известно и об особенностях клинического течения ГЛПС, ассоциированной с разными хантавирусами [241, 242, 335, 434, 456, 504]. Классическая клиника ГЛПС, вызванная вирусом Хантаан, подробно описана дальневосточными учеными России [205, 196, 235, 272, 273], Кореи и Китая [458, 582, 583] и хорошо известна практическим врачам, хотя успешность первичной клинической диагностики до настоящего времени не превышает 60%. Еще большими трудностями в распознавании болезни отличается ГЛПС, обусловленная серотипом Сеул [334, 461, 551].

Международные конференции по проблемам хантавирусов и хантавирусной инфекции, регулярно проводимые с 1989 года и объединяющие специалистов самых различных областей медицины и биологии, открывают новые горизонты успешного решения актуальных проблем этой патологии.

Цель работы:

Выявить закономерности и особенности иммунопатогенеза геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС), обусловленной хантавирусами разных серотипов/генотипов, циркулирующих в Приморском крае, и на их основе совершенствовать диагностику и лечение этой инфекции.

Задачи:

1. Провести сравнительный анализ и выявить диагностические особенности ведущих клинико-патогенетических синдромов ГЛПС, обусловленной серотипами / генотипами Хантаан, Амур и Сеул.

2. Установить значение в иммунопатогенезе инфекции комплекса показателей клеточного иммунитета с идентификацией рецепторов лимфоцитов CD3, CD4, CD8, CD 16, CD22, CD25, CD54, CD95.

3. Определить и оценить степень изменения факторов гуморального звена иммунитета - динамики уровней противовирусных специфических антител, свободно циркулирующих иммунных комплексов - ЦИК, комплемента - С и его компонентов СЗ, С4, С5.

4. Оценить результаты мониторинга цитокинового статуса (TNF-a, IL-la, ИЛ-2, IL-12p70, IFN-y, IL-4) в зависимости от формы тяжести, срока болезни, этиологического агента и определить его значение в иммунопатогенезе инфекции.

4. Выявить степень информативности и роль в патогенезе ГЛПС биохимического маркера воспаления и повреждения - оксида азота (NO) и дать оценку взаимосвязей уровней N0 и оппозиционных цитокинов.

6. С учетом выявленных иммунопатологических сдвигов обосновать эффективность иммунокоррегирующего препарата ронколейкин® и целесообразность включения его в комплекс терапии больных ГЛПС.

Научная новизна: Впервые на основании комплекса клинико-иммунологических данных установлено доминирующее значение иммунного ответа макроорганизма в патогенезе ГЛПС, обусловленной разными серотипами/генотипами хантавируса, циркулирующими в Приморском крае.

Впервые по данным комплексного мониторинга уровня цитокинов установлены закономерности изменений их продукции в течение заболевания, сопряженность с клиническими проявлениями и формой тяжести, что значительно расширяет представления о механизмах цитокин-опосредованных повреждений тканей в иммунопатогенезе ГЛПС.

Впервые на основании определения концентраций оппозиционных цитокинов IFN-y и IL-4 в сыворотке крови (СК) и конденсатах паров выдыхаемого воздуха (КВВ), а также метаболитов оксида азота в этих же средах и в моче получены убедительные доказательства, что органом-мишенью для хантавирусов разных серотипов/генотипов, кроме почек и печени, является респираторный тракт.

Сравнительная оценка выявленных изменений цитокинового статуса у больных ГЛПС, вызванной разными серотипами хантавируса (Хантаан, Амур и Сеул), позволила констатировать единые механизмы иммунопатогенеза инфекции.

Впервые доказано, что комплекс показателей гуморального ответа организма (специфические антитела, циркулирующие иммунные комплексы - ЦИК, белки системы комплемента) отражает закономерные механизмы динамики инфекционного процесса. Уровень и размеры ЦИК в раннюю стадию болезни могут служить критериями тяжести и прогноза ГЛПС.

Впервые проведенный сравнительный анализ клинического симптомокомплекса ГЛПС, обусловленной разными серотипами хантавируса, позволил выявить особенности течения болезни, как критерии диагностики Хантаан, Амур и Сеул-инфекции в Приморском крае.

Практическая значимость работы: Установлена ключевая роль иммунных реакций в развитии ГЛПС, что значительно расширяет представления об иммуннопатогенезе инфекции, основных органах и клетках-мишенях возбудителя, единых механизмах формирования инфекционного процесса при ГЛПС, обусловленной разными серотипами/генотипами вирусов, циркулирующих в Приморском крае.

Результаты работы позволили разработать схему иммунопатогенеза инфекции и определить наиболее информативные маркеры тяжести и прогноза. Разработаны критерии клинико-лабораторной диагностики и дифференциальной диагностики ГЛПС, вызванной разными серотипами/генотипами хантавируса в Приморском крае.

Рекомендована рациональная терапия ГЛПС с учетом выявленных иммунопатологических сдвигов. В комплекс патогенетической терапии в период ранней реконвалесценции ГЛПС предложено включение иммунокорректора ронколейкина®, что позволяет избежать развития иммунной недостаточности у больных тяжелыми и среднетяжелыми формами ГЛПС.

Фрагменты работы включены в методические пособия для практического здравоохранения: «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Приморском крае». Информационное письмо. Издание департамента здравоохранения Администрации Приморского края. - Владивосток, 1996. -31с.; «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, обусловленная заражением от серой крысы - носителя вируса Сеул». Методические указания МУ №3.1.3.022 - 01. - Издание Центра Госсанэпиднадзора в Приморском крае. - Владивосток, 2001. - 38с. и

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ведущим механизмом патогенеза ГЛПС является сложный комплекс нарушений преимущественно клеточного звена иммунитета. Дисбаланс цитокинов с преобладанием раннего Th2 типа иммунного ответа демонстрирует процессы саморегуляции и стабилизации гомеостаза и свидетельствует о благоприятном течении болезни.

2. Основные патогенетические синдромы отражают универсальность иммунного ответа, обусловленного агрессивностью клеток-эффекторов, и не зависят от серотипа/генотипа хантавируса. Определение высоких концентраций полярных цитокинов (IFN-y и IL-4) и метаболитов оксида азота в конденсатах паров выдыхаемого воздуха позволяет считать повреждение респираторного тракта важным звеном иммунопатогенеза ГЛПС, вызванной серотипами Хантаан, Амур и Сеул, циркулирующими в Приморском крае.

3. Нарушения гуморального звена иммунитета (снижение комплементарной активности крови, высокий уровень растворимых циркулирующих комплексов крупного размера в ранние сроки и нерастворимых мелких в более поздние сроки болезни) являются отягощающими факторами формирования тяжелых форм болезни.

4. Выявлены особенности клинических проявлений ГЛПС, зависящих от серотипа / генотипа хантавируса (Хантаан, Амур и Сеул). Тяжелым формам ГЛПС, обусловленной данными серотипами, свойственен сходный симптомокомплекс мультисистемной патологии.

5. Динамика цитокинового статуса подтверждает эффективность рекомбинантного иммунокорректора ронколейкина® и целесообразность включения его в комплекс терапии больным тяжелыми и среднетяжелыми формами.

ВЫВОДЫ

1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, обусловленная серотипами/генотипами Хантаан, Амур, Сеул, является иммуноопосредованным инфекционным заболеванием. В патогенезе ГЛПС доминируют нарушения клеточного иммунного ответа. Ведущие клинико-патогенетические синдромы ГЛПС в значительной мере обусловлены реакциями иммунного воспаления.

2. Одним из ключевых механизмов иммунопатогенеза ГЛПС является дисбаланс цитокинового статуса, проявляющийся гиперцитокинемией TNF-a, IL-la, IL-12(p70) в ранние сроки болезни, IL-4 в более поздние и стойким дефицитом продукции IFN-y и IL-2 на протяжении всего заболевания. Нарушения регуляции в системе цитокинов способствуют активации ТЬ2-лимфоцитов и формированию иммуносупрессии Т-клеточного звена иммунитета.

3. Увеличение экспрессии CD8, CD16, CD25, CD54 рецепторов лимфоцитов способствует поддержанию иммунного гомеостаза у больных легкими формами ГЛПС, где ключевую роль играет ранний цитотоксический клеточный иммунный ответ, клиренс вируса и самолимитация инфекции. Выявленный иммунодефицит при легких формах инфекции носит транзиторный характер.

4. Тяжелые формы ГЛПС, ассоциированной с разными серотипами/генотипами хантавируса, характеризуются высокой степенью иммуносупрессии - «иммунологическим парализисом». Прогностическими признаками тяжелого и осложненного течения служат более низкие уровни IL-2, IFN-y, IL-4 и высокие IL-la в раннюю стадию ГЛПС.

5. Реакции гуморального звена иммунитета характеризуются типичной и закономерной динамикой специфических антител, системы комплемента и В-лимфоцитов (CD22) у большинства больных ГЛПС. Тяжелым формам инфекции свойственно снижение интенсивности и скорости антителообразования и комплементарной активности крови, что вносит негативный акцент в развитие инфекционного процесса.

6. Высокий уровень растворимых ЦИК крупного размера в раннюю стадию и мелких иммунных комплексов в более поздние сроки болезни является дополнительным отягощающим фактором патогенеза, возможно инициирующим тканевые повреждения при тяжелых формах ГЛПС.

7. Увеличение концентрации метаболитов оксида азота в различных биологических средах у больных ГЛПС свидетельствует о синергичном с провоспалительными цитокинами участии N0 в иммуннопатогенезе инфекции.

8. Сочетание усиленной локальной экспрессии IFN-y, IL-4 и оксида азота в конденсатах паров выдыхаемого воздуха и супернатантах мочи подтверждает тезис о преимущественной активации сосудистого эндотелия легких, почек, печени и значения их как основных органов-мишеней для хантавируса.

9. Иммунные сдвиги у больных ГЛПС, вызванной разными серотипами/генотипами хантавируса Хантаан, Амур и Сеул, были сходными и однонаправленными, отличаясь только степенью выраженности, что констатирует единые механизмы иммунопатогенеза хантавирусной инфекции.

10. Клиническая картина ГЛПС, вызванная серотипом/генотипом хантавируса Сеул, характеризовалась преобладанием легких форм, ацикличностью течения, частотой респираторного синдрома и нарушений функции печени, но редкостью и слабой выраженностью геморрагических проявлений. Клиника тяжелых форм Сеул-инфекции демонстрировала типичный симптомокомплекс, мало отличающийся от такового при Хантаан и Амур-инфекции.

11. Включение ронколейкина® - рекомбинантного IL-2 в комплекс патогенетической терапии ГЛПС является обоснованным и эффективным методом коррекции иммунной недостаточности больных тяжелыми и среднетяжелыми формами ГЛПС. У

Рекомендации для внедрения в медицинскую науку и практику

1. Клиника ГЛПС, ассоциированной с разными серотипами/генотипами хантавируса имеет определенные особенности. Для первичной диагностики Сеул-инфекции, сходной с рядом других острых лихорадочных заболеваний, имеет значение сочетание комплекса почечно-печеночной симптоматики, циркуляторных расстройств, респираторного синдрома без отчетливого чередования периодов болезни у населения городов - в очагах обитания резервуара вируса Сеул - серой крысы.

2. Степень и характер иммунных нарушений, выявленных у больных ГЛПС, ассоциированной с разными серотипами/генотипами хантавируса, отражает развитие инфекционного процесса, может использоваться для оценки тяжести основных клинико-патогенетических синдромов болезни.

3. В качестве прогностических критериев тяжести развития инфекции рекомендуется использовать оценку выраженности цитокинового дисбаланса - высокие (более, чем в 10 раз) уровни TNF-a, IL-la и низкие (более, чем в 10 раз) уровни IFN-y, IL-2 и IL-4. Дополнительными маркерами тяжести ГЛПС могут служить увеличенные в 3-5 раз уровни субпопуляций лимфоцитов CD8, CD 16, CD25 и циркулирующих иммунных комплексов.

4. Для своевременной коррекции недостаточности клеточного звена иммунного ответа в комплекс терапии тяжелых и среднетяжелых форм ГЛПС целесообразно включение иммуномодулятора ронколейкин®. Назначение препаратов ГКС оправдано больным тяжелыми формами болезни исключительно, как средство неотложной терапии.

264