Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Состояние местной и системной иммунной защиты при геморрагической лихорадке с почечным синдромом, обусловленной хантавирусом серотипа "Сеул"

На правах рукописи

ПЕРЕВЕРТЕНЬ ЛАРИСА ЮРЬЕВНА

СОСТОЯНИЕ МЕСТНОЙ И СИСТЕМНОЙ ИММУННОЙ ЗАЩИТЫ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКЕ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ХАНТАВИРУСОМ СЕРОТИПА «СЕУЛ»

14.00.36. - Аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой донских наук

Владивосток 2005 год

Работа выполнена в ГОУ ВПО Владивостокском государственном медицинском университете МЗ СР РФ.

Научный руководитель:

Иванис Виктория Александровна - доктор медицинских наук

Научный консультант:

Маркелова Елена Владимировна - доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Гордеец Альвина Васильевна - доктор медицинских наук, профессор Компанец Галина Геннадьевна - кандидат медицинских наук

Ведущая организация:

Научно - исследовательский институт экспериментальной медицины РАМН, г. Санкт-Петербург

Защита состоится « А у, ИлииЛ 2005 г. в /о часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.007.02 ГОУ ВПО Владивостокского государственного медицинского университета МЗ СР РФ по адресу: 690990, г. Владивосток, ГСП, проспект Острякова, 2, главный корпус.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета по тому же адресу, корпус 3.

Ученый секретарь Диссертационного совел кандидат медицинских наук, доцент:

/Диго Р.Н./

19 Hb

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) в Приморском крае занимает одно из ведущих мест среди зоонозных вирусных инфекций (Слонова P.A., 1999). Важность и актуальность этой инфекции определяется ежегодным ростом заболеваемости с расширением ареала природных очагов, тяжелым течением болезни и высоким уровнем легальности (Ткаченко Е.А., 2003). Приморский край относится к регионам с наличием активного природного очага ГЛПС, где среднегодовые показатели заболеваемости достигают 4,0 - 5,6 на 100 тыс. населения, но с преобладанием тяжелых форм болезни, которые в 1,2 - 7,8% случаев заканчиваются смертью больных (Слонова P.A., 1997).

В настоящее время в Приморском крае известно 3 серопша (генотипа) хантавирусов- Хантаан, Сеул, Амур, природными носителями которых являются различные грызуны (Слонова P.A. с соавт., 1997; Иванов Л. И. с соавт., 1999; Lee H.W., 1989). Описаны разнообразные варианты клинического течения ГЛПС (от типичных до стертых форм), обусловленных разными серотипами хантавирусов (Слонова Р. А. с соавт., 1999; Иванис В. А. с соавт., 2004).

На современном этапе изучения патогенеза ГЛПС сообщается о ведущем значении иммунологических процессов в нарушении сосудистой проницаемости при ГЛПС (Markotic А., 1998, Ennis F., 2000). Многими исследователями доказана иммуноопосредованность хантавирусной инфекции, выявлен внутриклеточный паразитизм вирусов в клетках эндотелия сосудов, макрофагах, дендритных клетках без явного цитопатического эффекта (Zaki S. et al, 1998; Kraus A. et al, 2004). Ключевое значение придается клеточному иммунному ответу и его эффекгорным механизмам (Иванис В.А., 2004; Klingstrom J., 2002). Изучено состояние системного синтеза некоторых цитокинов при ГЛПС, обусловленной разными серотипами хантавируса, а также локальной секреции цитокинов в лёгких при данной инфекции (Иванис В.А., 2004; Marcotic А., 2000). Остаются малоизученными механизмы локального иммунного ответа в почках, одном из основных органов - мишеней для хантавируса. Поэтому представляется актуальным исследование цитокиновых реакций на уровне почек в сравне ¡диаторов воспаления у

больных ГЛПС, обусловленной хантавирусом серотипа Сеул, и их участия в патогенезе острой почечной недостаточности при этой инфекции. Цель работы:

Охарактеризовать некоторые патогенетические механизмы повреждения почек при геморрагической лихорадке с почечным синдромом, обусловленной хантавирусом серотипа Сеул. Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических проявлений острой почечной недостаточности при ГЛПС, обусловленной хантавирусом серотипа Сеул.

2. Определить показатели клеточного звена иммунитета (дифференцированные антигены лимфоцитов CD4, CD8, CD16, CD54, CD95) у больных ГЛПС в острый период инфекции.

3. Исследовать уровни некоторых цитокинов у больных ГЛПС в сыворотке крови (IL-10, IL-12p70, IL-12p40, IFN"y), особенности их динамики в ранний период болезни и в период ранней реконвалесценции.

4. Провести мониторинг содержания цитокинов (IL-10, IL-12p70, IL-12p40) в моче пациентов с ГЛПС в динамике инфекции и сравнить его с системной продукцией этих медиаторов воспаления.

5. Установить уровень конечных стабильных метаболитов оксида азота в сыворотке крови и моче больных ГЛПС в разные периоды болезни и выяснить влияние некоторых цитокинов на их секрецию.

Научная новизна н теоретическая значимость

Впервые при ГЛПС, обусловленной хантавирусом Сеул, обнаружена независимая локальная продукция цитокинов в почках на основании определения их количества в крови и в моче, подтверждающая роль почек, как органа - мишени для хантавируса, и как центра иммунных реакций, лежащих в основе почечной патологии при данной инфекции.

Впервые установлено значение IL-10 как важнейшего участника и регулятора иммунного ответа при геморрагической лихорадке с почечным синдромом:

- IL-10 ингибирует функциональную активность IL-12p70 через индукцию его антагониста IL-12р40;

- IL-10 негативно воз^йе^^А1 на. сишкз нитроксидных радикалов моноцитами и

макрофагами, как на системном уровне, так и локально, в почках;

- ведущей причиной значительного дефицита ПТОу в крови больных в раннюю стадию ГЛПС является системная гиперпродукция 1Ь-10;

- установлено, что уровень ранней секреции ГЬ-10 в крови при ГЛПС влияет на тяжесть течения инфекции через снижение функциональной активности эффекторов клеточного звена иммунитета, что пролонгирует патогенное действие хантавируса.

Впервые выявлено при ГЛПС благоприятное воздействие 1Ь-12р70 на форму тяжести болезни. Обнаружена контролирующая роль 1Ь-12р40 по отношению к продукции 1Ь-12р70 на системном и локальном уровнях, что подтверждает функциональный антагонизм димеров 1Ь-12.

Определено существенное преобладание уровня системной секреции цитокинов над их локальным синтезом почками при ГЛПС, что связано с превалирующим количеством клеток-продуцентов в общем микроциркуляторном русле.

На основании определения количества цитокинов в разных биосредах пациентов подтверждено ведущее значение иммунного ответа макроорганизма на внедрение хантавируса и уточнены механизмы патогенеза повреждения почек при ГЛПС, ассоциированной с хантавярусом Сеул.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования.

Поражение почек является патогномоничным синдромом ГЛПС и отличается постоянством при любой тяжести инфекции, имея различные, порой скрытые проявления. Понимание механизмов иммуноопосредованного повреждения почек необходимо для практических врачей с целью улучшения диагностики и совершенствования методов лечения данной инфекции. Определение метаболитов N0 в моче может быть использовано для ранней диагностики почечной патологии у больных ГЛПС и оценки степени её тяжести.

Патогенетическая терапия является ведущей в лечении ГЛПС, поэтому расшифровка отдельных звеньев патогенеза необходима для разработки комплексных эффективных методов лечения.

По результатам настоящего исследования представлены методические рекомендации для практического здравоохранения: «Цитокиновый статус как

показатель тяжести геморрагической лихорадки с почечным синдромом, обусловленной хантавирусом серотипа Сеул», Владивосток, 2005,20с.

Фрагменты работы внедрены в учебный процесс для студентов всех факультетов, клинических интернов, ординаторов и слушателей факультета повышения квалификации на кафедрах инфекционных болезней, патологической физиологии и детских инфекций ВГМУ, кафедре микробиологии с курсом аллергологии и клинической иммунологии ДВГМУ.

Материалы диссертации использованы в оформлении рационализаторского предложения «Определение конечных стабильных метаболитов оксида азота в моче и конденсате выдыхаемого воздуха у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом» (удостоверение №2344 от 4.12.03, соавтор Иванис В.А). Апробация работы.

Материалы диссертации представлены и доложены на: IX Международном конгрессе «Проблемы иммунореабилитации: физиология и патология иммунной системы (Москва, 2003); Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2003); VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003); IV Тихоокеанской научно-практической конференции ВГМУ (Владивосток, 2003); научно-практической конференции с международным участием «Хантавирусы, ГЛПС», посвященной 70-летию изучения ГЛПС на Дальнем Востоке (Владивосток, 2003); 6-ой Интернациональной конференции по проблемам хантавирусов и хантавирусной инфекции (Южная Корея, Сеул, 2004); IX Всероссийском форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт - Петербурге» (Санкт -Петербург, 2005). Публикации.

По материалам исследований опубликовано 18 печатных работ, из них 6 в центральной печати, б в зарубежной. За первым именем автора опубликовано 7 работ. Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 130 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения в медицинскую науку и практику и указателя литературы, который включает 97 работ отечественных и 106 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 8 рисунками.

Положения, выносимые на защиту.

1. Клинико - лабораторные признаки повреждения почек отмечаются у большинства больных ГЛПС, обусловленной серотипом хантавируса Сеул. Их иммуноопосредованность связана с противоположным влиянием локально продуцирующихся разных димеров IL-12 (IL-12p70 и IL-12p40) и гиперсекрецией метаболитов оксида азота почками.

2. Установлен независимый от системного, локальный синтез основных иммунорегуляторных цитокинов (IL-12 и IL-10) в почках, которые оказывают разнонаправленное действие на развитие патологического процесса в этом органе.

3. Регистрируется увеличение количества цитотоксических лимфоцитов и натуральных киллеров, однако функциональная активность этих клеток снижена, что проявляется дефицитом продукции ими EFNy.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы.

Для выполнения поставленных задач было обследовано 100 больных с диагнозом ГЛПС, находившихся на лечении в инфекционном отделении краевой клинической больницы №2- ККБ №2 г. Владивостока (главный врач А. П. Алексашкина) в 2002-2004 годах. Возраст обследуемых больных колебался от 18 до 64 лет, однако подавляющее большинство (86,4±4,1%) составили пациенты работоспособного возраста (18-50 лет). По половому признаку в общей группе больных преобладали мужчины (69±4,6%), женщины составили 31 ±4,6%.

Диагноз ГЛПС выставлялся на основании анализа анамнестических и эпидемиологических данных, результатов клинического, инструментального и лабораторного видов обследования больных. У 100% больных диагноз подтверждён серологически нарастанием титра специфических антител в 4 и более раза в парных сыворотках крови, взятых с интервалом 10-12 дней, в - непрямом методе флюоресцирующих антител (НМФА) и обнаружением антител в моче этим же методом в ранние сроки болезни. Контрольную группу составили 30 доноров Краевой станции переливания крови и 20 студентов-добровольцев ВГМУ. Средний возраст группы здоровых был сопоставим с обследуемыми больными (29,6±2,1 лет). Соотношение по половому признаку в контрольной группе было таким же, как в группе больных и составило 2/3 мужчин и 1/3 женщин.

Все больные были разделены на три группы по степени тяжести инфекции: тяжёлая форма наблюдалась в 24±4,2% случаев, среднетяжблая - у 54±4,9%, лёгкая -у 22±4,1% больных. Для выполнения поставленных в работе задач использовалось комплексное клиническое и инструментальное обследование пациентов на всем протяжении болезни

Для проведения иммунологических методов материалами исследования явились кровь (сыворотка и взвесь клеток) и моча. Забор венозной крови проводили в утренние часы натощак с последующим центрифугированием и отделением сыворотки. Собиралась утренняя порция мочи с последующим центрифугированием и отделением супернатанта. Забор материала проводился дважды: в раннюю стадию ГЛПС (до 10 дня болезни) и позднюю стадию (20-30 дни болезни). Определение уровня цитокинов в сыворотке крови и в моче (IL-12p70, IL-12p40 и IL-10) проводили с помощью специфических реактивов фирмы «R&D Diagnostics Inc» (USA) методом сэндвич-варианта твердофазного иммуноферментного анализа согласно прилагаемой инструкции. Результаты учитывались с помощью спектрофотометра «Multiscan» (Финляндия). Содержание цитокинов в сыворотке крови исследовано у 80 больных ГЛПС двукратно в раннюю и позднюю стадии ГЛПС с интервалом в 10-14 дней. Расчеты количества цитокинов проводили путем построения калибровочной кривой с помощью компьютерной программы. Количество выражали в пг/мл. Чувствительность применяемых реактивов составляла 1 пг/мл.

Определение дифференцированных антигенов лейкоцитов выполнялось с помощью набора моноклональных антител «Клоноспектр», НПЦ «Медбиоспектр», Москва. Использовались следующие МКА - анти-СТ)4, анти-С08, анти-CDlö, анти-CD54, анти-СЕ>95.

Для количественного определения метаболитов оксида азота (NO) в сыворотке крови и в моче использовался непрямой метод регистрации нитрит-аниона (NOr) и нитрат-аниона (NOr) - конечных продуктов метаболизма NO. Метаболиты NO в биологической жидкости восстанавливали металлическим кадмием, импрегнированным медью. Фотометрическое определение нитритов проводили по реакции Грисса при получении окрашенного диазопродукта с максимумом поглощения при 548 нм. Количество показателя выражали в мкМоль/мл.

Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере в операционных средах WindowsXP с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Office Excel 2003» и «Biostat». Для каждого показателя рассчитывали основные характеристики описательной статистики. С целью установления связи между признаками определяли коэффициент линейной корреляциями критерийх2-

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ За последние десятилетия достигнуты существенные успехи в изучении хантавирусной инфекции, её эпидемиологии и клинических проявлений. Значительные достижения есть и в изучении патогенеза основных форм этого заболевания (геморрагической лихорадки с почечным синдромом и хантавирусного лёгочного синдрома). Отсутствие прямого цитопатогенного действия хантавируса считается на современном этапе общепризнанным фактом, а патогенность вируса определяется особыми взаимоотношениями с иммунной системой организма хозяина. Рядом исследований доказано, что пусковым моментом патогенеза ГЛПС является инфицирование вирусом эндотелиальных клеток микрососудов. Также установлено, что основными органами - мишенями для хантавирусов служат лёгкие и почки. Несколькими работами показана зависимость тяжести и особенностей клинических проявлений инфекции от серотипа хантавируса.

Однако остаётся множество нерешённых вопросов, касающихся патогенетической роли иммунных реакций в развитии своеобразных клинических синдромов ГЛПС, обусловленной сравнительно недавно идентифицированным хантавирусом Сеул. Поэтому главными аспектами нашей работы было определение механизмов локальной иммунной защиты в одном из органов - мишеней хантавируса - почках, их взаимоотношений с системным иммунным ответом и влияния на патогенез почечного синдрома при ГЛПС, обусловленной серотипом Сеул. Показатели клеточного иммунитета у больных ГЛПС, ассоциированной с серотипом Сеул, в раннюю стадию болезни.

Учитывая ведущую роль клеточного звена иммунитета в противовирусной защите мы охарактеризовали содержание основных субпопуляций лимфоцитов в крови больных ГЛПС (рис.1). В обследуемой группе пациентов наиболее характерными изменениями субпопуляционного состава лимфоцитов в ранний

период болезни было увеличение как относительного, так и абсолютного количества CD8, CD 16, CD54 и CD95 независимо от формы тяжести инфекции. Лишь удельный вес CD4 у больных с тяжёлой ГЛПС был достоверно меньше показателей здоровых доноров, что свидетельствует об уменьшении напряжённости клеточного иммунитета, влияющего на тяжесть течения данной инфекции. Е.С. Ефратова (1998) и Р.Т. Мурзабаева (2003) наблюдали, напротив, снижение числа CD8 и CD16 в крови пациентов при Пуумала - инфекции.

CD95

CD54

CD16

CD8

CD4

0 10 20 30 40 50 60

процентное содержание антигенов лимфоцитов Обозначения: ■ Ранняя стадия ГЛПС □ Здоровые

Рис. 1. Процентное содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови больных в раннюю стадию ГЛПС.

Вероятно, способность хантавирусов индуцировать цитотоксический ответ лимфоцитов может быть связана с серотипом и составом экспрессируемых вирусом белков, что подтверждается некоторыми авторами (Ткаченко Е.А. с соавт., 2003; Epps Н. с соавт., 2001).

Выявлена прямая сильная корреляционная связь между абсолютными значениями CD8 и CD 16 (г=0,88, р<0,05), что подтверждает участие цитотоксических Т-лимфоцигов в регуляции эффекторных механизмов клеточного иммунитета. Повышенная экспрессия адгезионных молекул (CD54) усиливает проницаемость

эндотелия, обуславливает запуск прокоагулянтного механизма, что может являться одной из причин развития ДВС-синдрома в раннюю стадию ГЛПС. Это подтверждается обнаружением достоверной связи большого количества СЕ)54 в крови больных в раннюю стадию ГЛПС с частотой проявлений геморрагического синдрома (^=2,4, р<0,05).

Динамика цитокинов в сыворотке крови у больиьп ГЛПС, ассоциированной с серотнпом Сеул.

При анализе содержания 1Ь-12р70 в сыворотке крови в раннюю стадию ГЛПС обнаружено значительное повышение его уровня в общей группе больных (рис. 2). Однако при лёгкой форме уровень 1Ь-12р70 был самым высоким, то есть протективные эффекты 1Ь-12р70 в полной мере реализуются только при ГЛПС легкой степени. В динамике при ГЛПС лёгкой степени отмечено резкое снижение 1Ь-12р70 в крови, в то время как у больных среднетяжёлой ГЛПС выявлен рост этого показателя. При тяжёлом течении уровень 1Ь-12р70 в крови в динамике не изменялся. Обнаружена тесная связь высокого уровня 1Ь-12р70 в крови в позднюю стадию ГЛПС с частотой тяжелых проявлений инфекции: острая почечная недостаточность (х2=3,05, р<0,05), геморрагический синдром (¿=2,52, р<0,05), синдром гепатита с высоким цитолизом (х2=3,65, р<0,05), что подтверждает данные литературы о развитии иммунопатологических реакций в результате длительной системной гиперпродукции 1Ь-12р70 при инфекциях.

В раннюю стадию ГЛПС в сыворотке крови в общей группе больных обнаружен очень высокий уровень 2р40, который в среднем в 8,4 раза превысил показатели здоровых. Чрезмерная индукция синтеза белка р40 и прямая сильная корреляционная связь (г=0,83, р<0,05) между количеством П--12р70 и 1Ь-12р40 в сыворотке крови в острый период ГЛПС подтверждают контролирующую функцию 1Ь-12р40 по отношению к биоактивному димеру 11.-12. В динамике болезни обнаружено значительное снижение уровня ГЬ-12р40 в крови почти до нормы при любой форме тяжести болезни, что, возможно, способствует сохранению довольно высоких показателей Д.-12р70 в позднюю стадию болезни.

180

1Ь-12р70 1И2р40 1Ь-10 ГШ-у

Обозначения: ■ группа контроля В ранний период ■ поздний период

Рис. 2. Уровень цитокинов в сыворотке крови больных ГЛГГС в разные периоды болезни.

Уровень 1Ь-10 в крови больных в ранний период ГЛГГС превышал показатели контрольной группы и степень превышения отражала нарастание тяжести инфекции (наиболее высоким 1Ь-10 был при тяжелой форме инфекции, при среднетяжйлой -несколько ниже, а при легкой - не отличался от показателей здоровых).

Установлено, что уровень ранней системной секреции ГЦ 0 при ГЛПС влияет на тяжесть течения инфекции. Выявлена сопряженность высокого уровня 1Ь-10 в крови с частотой острой почечной недостаточности (^=3,44, р<0,05) и частотой ДВС - синдрома (х2=2,83, р<0,05). Вероятно, гиперсекреция этого цитокина на ранней стадии ГЛПС способствует снижению функциональной активности эффекторов клеточного звена иммунитета, что может удлинять период вирусемии и пролонгировать патогенное действие хантавируса.

В поздний период ГЛПС показатель сывороточного 1Ь-10 в общей группе больных ГЛПС отразил тенденцию к повышению по сравнению с ранней стадией в группах пациентов со среднетяжёлым и лёгким течением инфекции. Только у пациентов с тяжёлой формой ГЛПС количество 1Ь-10 в крови в поздний период снизилось относительно ранней стадии.

Зарегистрированная достоверная обратная средней силы корреляционная связь между уровнями 1Ь-10 и ГП^у в сыворотке крови (т= -0,71, р<0,05) демонстрирует негативную роль П--10 в отношении продукции ЕТОу эффекгорными клетками иммунной системы. Установлено отрицательное влияние П.-10 на интенсивность секреции макрофагами нитроксидных радикалов как на системном (1= -0,99, р<0,05), так и на локальном уровнях (г= -0,92, р<0,05). Определено индуцирующее воздействие ГЬ-10 на системный синтез функционального антагониста 1Ь-12р70 белка р40 (г=0,98, р<0,05), что объясняет возможный механизм конкурентного подавления этим противовоспалительным цитокином активности 1Ь-12.

Уровни 1Ш-у в крови в общей группе больных в раннюю стадию были снижены по сравнению с группой контроля, и степень снижения показателя коррелировала с тяжестью течения ГЛПС: у пациентов с тяжёлой формой болезни количество ГГО-у в сыворотке крови было в 12 раз ниже показателя здоровых доноров, при среднетяжблом течении в 3 раза, а при лёгком течении ГЛПС зарегистрировано лишь двукратное уменьшение уровня ПТ^-у в крови по сравнению с данными группы контроля.

В позднюю стадию не отмечалось существенной динамики содержания ЫТЧ-у в сыворотке крови в группах больных с разной тяжестью течения инфекции по

сравнению с ранним периодом и сохранилось прежнее различие между ними по показателю IFN-y. Коэффициент корреляции (г=0,64, р<0,05) между сывороточными уровнями IL-12p70 и IFN-y указывает на положительное влияние IL-12p70 на продукцию IFN-y Т - лимфоцитами и натуральными киллерами, однако его активность нивелируется IL-10 и IL-12p40.

Снижение продукции IFNy, основного цитокина, секретируемого Thl-лимфоцитами, при неизменном или повышенном их количестве, возможно, является результатом ингибирующего воздействия на функции этих клеток IL-10, секретирующегося при ГЛГТС в избытке. Повышение IL-12 в крови обследуемых больных должно было бы позитивно влиять на синтез IFNy CD8 и NK-клетками, однако его активность, вероятно, негативируется IL-10 и IL-12p40. То есть можно говорить о функциональной недостаточности клеточного звена иммунитета при повышении количественной характеристики основных субпопуляций лимфоцитов. Динамика цитокннов в моче больных ГЛПС.

Нами установлено, что при ГЛПС в ответ на внедрение хантавируса в почках происходит локальный, независимый от системного, синтез цитокинов в почках (IL-12р70, DL-12p40, EL-10). Вероятно, в качестве их источника выступают мезангиальные клетки, основные исполнители иммунных функций почек, и эндотелиоциты почечных сосудов. Уровень системной секреции всех цитокинов был значительно выше локального синтеза, что мы объяснили преобладающим количеством клеток - продуцентов (эндотелиоцитов, инфицированных хантавирусом) в общем микроциркуляторном русле, в то время как в почках их меньше. Цитокины в почках могут выделяться ещб и лимфоцитами, и клетками моноцитарно -макрофагальной системы, инфильтрирующими интерстиций, дистальные канальцы и клубочки, что обнаруживалось в прижизненных почечных биоптатах у больных в ранний период ГЛПС.

Характер локальной секреции IL-12p70 (рис.3) отличался от системной: при любой форме тяжести его уровень в моче на всём протяжении болезни был снижен, однако при тяжелой ГЛПС степень дефицита цитокина была самой высокой.

ИЛ2р70 ПЛ2р40 1Ы0

Обозначения:

■ группа контроля □ ранний период В поздний период Рис. 3. Уровень цитокинов в моче больных ГЛПС в разные периоды болезни.

При ГЛПС средней тяжести количество 1Ь-12р70 в моче достоверно не отличалось от показателей контрольной группы, а при лёгкой форме уровень этого цитокина в моче был в 3,2 раза меньше. То есть при общем снижении продукции 1Ь-12р70 почками самые высокие показатели 1Ь-12р70 в моче в раннюю стадию ГЛПС отмечались при среднетяжёлом течении. В позднюю стадию у больных с тяжёлой ГЛПС не отмечено достоверной динамики 1Ь-12р70 в моче. При среднетяжёлом течении зарегистрировано снижение 1Ь-12р70 в 2,5 раза по сравнению с ранней стадией, а при лёгкой ГЛПС, напротив, зафиксирован рост в 2 раза этого показателя. Выявлена слабая обратная корреляционная связь между уровнем ГЬ-12р70 в моче и креатинином (г=-0,23, р<0,05) и мочевиной крови (г=-0,21, р<0,05) в ранний период ГЛПС, свидетельствующая о благоприятном влиянии этого цитокина на проявления острой почечной недостаточности.

Показатели 1Ь-12р40 в моче в ранний период болезни в общей группе больных были значительно снижены (в 7,2 раза) по сравнению с контрольной группой, однако уровень этого цитокина при лёгкой форме ГЛПС был самым высоким. Между количеством 1Ь-12р70 и 1Ь-12р40 в моче больных в ранний период ГЛПС также

выявлена прямая корреляционная связь (г=0,64, р<0,05), что указывает на влияние 1Ь-12р40 на синтез 1Ь-12р70 на местном уровне, как и на системном. Однако нами не обнаружено достоверной корреляции между содержанием этих цитокинов в крови и моче, что свидетельствует о независимом от системного, локальном синтезе медиаторов воспаления в почках.

В поздний период инфекции в группе тяжйлых больных не установлено достоверных изменений уровня 1Ь-12р40 в моче. При среднетяжёлой форме ГЛПС выявлена тенденция к повышению количества ГЬ-12р40 в моче, тогда как у больных с лёгкой формой инфекции уровень белка р40 в моче в поздний период болезни снизился в 5,2 раза по сравнению с ранней стадией и был в 21,3 раза ниже, чем в группе контроля. Определена прямая корреляционная связь между уровнем 1Ь-12р40 в моче и креатинином (г=0,22, р<0,05) и мочевиной крови (г=0,29, р<0,05) в раннюю стадию ГЛПС, что можно объяснить уменьшением интенсивности реакций клеточного иммунитета по отношению к хантавирусу в результате подавления эффектов 1Ь-12р70 и более тяжёлыми проявлениями острой почечной недостаточности.

Содержание 1Ь-10 в моче больных ГЛПС в ранний период не отличалось от показателей группы контроля, лишь при тяжёлом течении 11,-10 был достоверно ниже, чем в группе здоровых. В динамике болезни только при тяжелом течении отмечалось увеличение 11.-10 в моче, а у пациентов со среднетяжёлой и лёгкой формами изменений этого показателя в моче по сравнению с ранней стадией ГЛПС не зафиксировано.

Динамика метаболитов оксида азота в сыворотке крови и моче больных ГЛПС, ассоциированной с серотипом Сеул.

Многими работами последних лет доказано значение N0 в иммунопатогенезе различной почечной патологии и выявлено подавляющее действие N0 на репликацию хантавирусов в лабораторных условиях. Нами установлено, что в общей группе больных ГЛПС средний уровень метаболитов оксида азота в крови (рис. 4) в ранний период болезни достоверно не отличался от показателей здоровых. Однако, в группах больных с разной тяжестью инфекции выявлены существенные различия. Установлено, что у больных с тяжёлой формой инфекции среднее количество метаболитов N0 было снижено по сравнению с контрольной группой, а у пациентов

со средне-тяжёлой формой ГЛПС не отличалось от показателей здоровых. При лёгком течении болезни отмечено уменьшение системной секреции N0.

мкМ/л

моча

группа контроля

ранний период поздний период

периоды ГЛПС

Обозначения:

■ кровь И моча

Рис. 4. Динамика содержания метаболитов оксида азота в сыворотке крови и в моче больных ГЛПС в разные периоды болезни.

Выявлена достоверная обратная корреляционная связь между содержанием №)х в сыворотке крови и артериальным давлением пациентов в раннюю стадию ГЛПС (г=-0,66, р<0,05). Отсутствие системного гиперсинтеза N0 объясняет редкое развитие тяжёлых гемодинамических нарушений у больных ГЛПС, ассоциированной с серотипом Сеул. В поздний период ГЛПС не замечено статистически достоверной динамики показателей метаболитов оксида азота в сыворотке крови больных со среднетяжёлой и лёгкой формами инфекции по сравнению с ранней стадией. Отмечена прямая связь между продукцией П^Ы-у и оксида азота в крови больных (г=0,75,р<0,05).

Оценивая продукцию шпроксидных радикалов у больных ГЛПС, мы отметили преобладание локального синтеза N0 над системным независимо от формы тяжести (рис. 4), причём высокое содержание N0 в моче было сопряжено с частотой тяжёлой острой почечной недостаточности (¿=6,67, р<0,05). Очаговая пролиферация мезангиоцитов, описанная в почечных биоптатах у больных ГЛПС, вероятно,

обуславливает гиперсекрецию молекул оксида азота в почках. N0 способен оказывать в больших концентрациях прямой нефротоксический эффект, подавляя процессы тканевого дыхания и вызывая ишемию почечной ткани. Синтезируемые индуцибельной N0 - синтазой мезангиоцитов нитроксидные радикалы самостоятельно или через усиление продукции провоспалительных цитокинов могут стимулировать пролиферацию клеток мезангия, что создаёт своеобразный порочный круг. Расширение мезангиальиого матрикса, в свою очередь, ведёт к структурным изменениям клубочков и лежит в основе клубочкового склероза. Однако, в формировании нигроксидурии, в отличие от цитокинурии, нами предполагается также участие фильтрационных механизмов, поскольку уровень N0 в моче статистически достоверно коррелировал с его количеством в сыворотке крови у больных ГЛПС в ранний период болезни (г=0,68, р<0,01).

Мы обнаружили положительное влияние 1Ь-12р70 на интенсивность локальной секреции молекул оксида азота в ранний период ГЛПС макрофагами и мезангиоцитами (г=0,7, р<0,05) и отрицательное воздействие 1Ь-10 (г= -0,92, р<0,05). На организменном уровне не отмечено связи между 1Ь-12р70 и метаболитами N0. Вероятно, это объясняется участием в регуляции системного синтеза оксида азота многих факторов, кроме 1Ь-12, в том числе ШЫ-у, секреция которого у больных ГЛПС была заметно снижена (г=0,75, р<0,01), а также с увеличением продукции 1Ь-10 (г= - 0,99, р<0,05). Кроме того, анализ показателей иммунных медиаторов на локальном уровне, по нашему мнению, более точно отражает их взаимоотношения, чем на системном.

Такой частый симптом поражения почек у больных ГЛПС, как протеинурия, может быть инициатором экспрессии разнообразных цитокинов и нитроксидных радикалов, поскольку фильтрация белка в гломерулах приводит в его массивной реабсорбции в канальцах, способствуя активации Т - хелперов. Данное предположение подтверждает выявленная нами тесная связь протеинурии с частотой регистрации высокого уровня метаболитов N0 в моче больных в раннюю стадию ГЛПС ОС2 =4,42, р<0,05).

Участие медиаторов воспаления в патогенезе острой почечной недостаточности при ГЛПС, обусловленной серотипом хантавируса Сеул.

Острая почечная недостаточность является ведущим клиническим проявлением поражения почек при ГЛПС. Общепризнанным основным патогенетическим механизмом О ПН является ишемия почки. Её причины универсальны при любой нозологии - преренальные (шок) и ренальные (чаще всего, острый некроз эпителия канальцев). Интерстициальный отёк, развивающийся вследствие повреждения тубулярного эпителия и эндотелия сосудов, усиливает ишемию почки. Реже ренальная ОПН связана с острым тубулоинтерстициальным нефритом, иммуноморфология которого представлена отёком и лимфоидной инфильтрацией интерстиция, некрозом эпителия канальцев. Безусловно, инициатором этих патологических процессов в почках при ГЛПС является хантавирус. Однако, не обладая прямой цитопатогенностью, он действует через эффекторные механизмы иммунного ответа. Мы считаем, что в патогенезе почечной недостаточности при ГЛПС ведущим является повреждение эндотелия сосудов почек вирусом, опосредованное про воспалительными цитокинами, метаболитами оксида азота и цитотоксическими лимфоцитами. Именно эндотелиальные расстройства, вероятно, ведут к резкому повышению сосудистой проницаемости, вызывающему отёк интерстиция, и к повреждению эпителия канальцев почек. Местный ДВС - синдром играет важную роль в развитии ОПН, проявляясь очаговыми некрозами почечной ткани.

Иммунное воспаление, развёртывающееся в почках несколько позже, по нашему мнению, усугубляет структурно - функциональные изменения в них через пролиферацию мезангиоцитов и секрецию ими токсических субстанций (супероксидных и нитроксидных радикалов), а также образование лимфоцитарной инфильтрации и активную локальную секрецию этими клетками цитокинов. Другими словами нами обоснована ведущая роль медиаторов иммунного воспаления, прежде всего цитокинов, в развёртывании описанных патологических процессов в почках при ГЛПС.

Выводы

1. При ГЛПС, ассоциированной с серотипом Сеул, клинические проявления поражения почек наблюдаются у подавляющего большинства больных и имеют свои особенности: более частая регистрация полиурии и азотемии по сравнению с олигурией, высокая частота протеинурии и гематурии при преобладании нетяжёлых форм инфекции. Дополнительным лабораторным критерием может служить возрастающее количество метаболитов оксида азота, определяемое в моче в динамике болезни.

2. При ГЛПС, вызванной хантавирусом серотипа Сеул, отмечается повышение количества цитотоксических лимфоцитов и натуральных киллеров, но функциональная активность этих клеток снижена, что проявляется дефицитом продукции ими EFNy.

3. При ГЛПС выявлено конкурирующее влияние основных иммунорегуляторных цитокинов на форму тяжести инфекции: раннее повышение уровня IL-12p70 в крови больных способствовало более лёгкому течению болезни, в то время как степень гиперпродукции IL-10 отражала нарастание тяжести её клинических проявлений.

4. Установлено существование самостоятельного локального синтеза цитокинов (IL-

IO, IL-12p70 и IL-12p40) в почках при ГЛПС, обусловленной хантавирусом серотипа Сеул, что убедительно характеризует их, как орган - мишень для хантавирусов и как центр иммунных реакций клеточного типа.

5. У обследуемой группы пациентов в ранний период болезни обнаружено преобладание продукции IL-12p40 над секрецией IL-12p70 как в крови, так и в моче, независимо от формы тяжести инфекции, а прямая корреляционная связь между содержанием димеров IL-12 в этих средах подтверждает контролирующую роль белка р40 по отношению к биоактивному IL-12р70.

6. Зафиксировано положительное воздействие IL-12p70 на интенсивность локальной и системной секреции молекул оксида азота в ранний период ГЛПС и отрицательное - IL-10. Указанные взаимосвязи демонстрируют ведущее значение цитокинов в ранней регуляции эффекторных механизмов клеточного звена иммунитета при ГЛПС как в организме в целом, так и место, в почках.

7. Ведущим в патогенезе почечного синдрома при ГЛПС, ассоциированной с серотипом Сеул, является индуцированное вирусом повреждение эндотелия сосудов почек, опосредованное действием эффекторных механизмов клеточного иммунного ответа, что в итоге ведёт к ишемии почек, основной причине острой почечной недостаточности.

Рекомендации для внедрения в медицинскую науку и практику

1. Клинико - лабораторные признаки поражения почек при ГЛПС, обусловленной хантавирусом серотипа Сеул, наблюдаются у абсолютного большинства больных, но имеют зачастую скрытые, нетипичные проявления. Для своевременной диагностики почечного синдрома при данной инфекции следует учитывать, что классические симптомы О ПН (олигурия, азотемия, полиурия) могут встречаться без чёткой последовательности и по отдельности, а наличие протеинурии и патологического осадка в моче без других отклонений может свидетельствовать о тубулоинтерстициальном нефрите при ГЛПС.

2. При ГЛПС установлено противоположное влияние иммунорегуляторных цитокинов на тяжесть инфекции. В качестве критериев определения формы тяжести рекомендуется использовать оценку степени и характера изменения цитокинового статуса: повышение уровня 1Ь-12р70 в крови больных (более чем в 2 раза) является благоприятным признаком, в то время как степень гиперпродукции 1Ь-10 (более чем в 3 раза) отражает нарастание степени тяжести клинических проявлений ГЛПС.

3. Изменение локальной продукции цитокинов почками при ГЛПС является показателем их вовлечения в патологический процесс. Рекомендуется рассматривать снижение содержания 1Ь-12р70 и 1Ь-12р40 в моче больных в ранний период инфекции как признак недостаточности локальной иммунной защиты, а форму тяжести почечного синдрома определять по его степени.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Перевертень Л.Ю., Иваннс В.А. Патогенетическое значение оксида азота и фактора некроза опухоли-a при геморрагической лихорадке с почечным синдромом. //Материалы научной конференции с международным участием "Хантавирусы и хантавирусные инфекции: к 70-летию изучения ГЛПС на Дальнем Востоке России". - Владивосток. - 2003. - С. 54.

2. Перевертень Л.Ю., Иваннс В.А., Сокотун O.A. Значение оксида азота в патогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом. // Материалы VI Российского съезда врачей-инфекционистов. - Санкт-Петербург. - 2003. - С.

-295.

3. Перевертень Л.Ю., Иванис В.А., Сокотун O.A., Мыльцина И.Н., Соловьёва Н.П. Возможность локального синтеза оксида азота при геморрагической лихорадке с почечным синдромом. //International Journal on Immunorehabilitation. - 2004. - Vol. 5, №1.- P. 143.

4. Перевертень Л.Ю., Иванис В.А. Роль оксида азота в патогенезе геморрагической лихорадке с почечным синдромом. // Тезисы докладов IV научно-практической конференции «Инфекционная патология в Приморском крае». - Владивосток. - 2004. - С. 95-97.

5. Перевертень Л.Ю., Иванис В.А., Маркелова Е.В. Значение IL-12 в иммунопатогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом. // Материалы VTII Всероссийского форума с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге». - Мед иммунология. - 2004. - Т. 6, № 3 -5. - С. 325.

6. Pereverten L.J., Ivanis V.A., Markelova E.V. Determining of metabolites of nitrogen oxide at a hemorrhagic fever with renal syndrome, associated with hantavirus Seoul. // The 6A International Conference on Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome (HFRS), Hantavirus Pulmonary syndrome and Hantaviruses (Abstract Book). -Korea, Seoul. - 2004. - P. 162.

7. Перевертень Л. Ю., Маркелова E.B. Оценка активности IL-12 у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, ассоциированной с серотипом Сеул. //Мед иммунология. - 2005. - Т. 7, № 1. - С. 89 - 92.

8. Иванис В.А., Перевертень Л.Ю. Клинико-лабораторная характеристика геморрагической лихорадки с почечным синдромом, вызванной хантавирусом Сеул за 2001-2002 г.г. // Мат. научно-практ. конф. "Инфекционные и паразитарные болезни в современном обществе. Клинико-лабораторное обеспечение инфектологии", посвящённая 80-летню образования каф. инф. бол. ММА им. И. М. Сеченова.- Москва. - 2003. - С. 169.

9. Иванис В.А., Перевертень Л.Ю., Мадич Е.А. Особенности течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом у жителей г. Владивостока. // Материалы научной конференции с международным участием "Хантавирусы и хантавирусные инфекции: к 70-летию изучения ГЛПС на Дальнем Востоке России". - Владивосток. - 2003.- С. 18-19.

10. Иванис В.А., Перевертень Л.Ю., Маркелова Е.В., Сокотун O.A., Новицкая В.Д.. Боровская H.A. Динамика цитокинов в сыворотке крови больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС), вызванной хантавирусами Хантаан и Сеул. //International Journal on Immunorehabilitation. -2003.-Vol. 5,№1.-P. 106.

11. Иванис B.A., Перевертень Л.Ю., Сокотун O.A., Дадалова О.Б. Объективизация необходимости применения иммунокорригирующей терапии у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС). // X Российский национальный конгресс "Человек и лекарство".- Москва. - 2003. - С. 498-499.

12. Иванис В.А., Перевертень Л.Ю., Кпепцова И.П., Журавлёва A.C. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в г. Владивостоке. // Материалы международной научно-практ. конф. "Здоровье и образование". -Пермь. - 2003. - С. 101-102.

13. Иванис В.А., Перевертень Л.Ю., Боровская H.A. Баланс цитокинов как критерий эффективности ронколейкина в терапии геморрагической лихорадки с почечным синдромом. //International Journal on Immunorehabilitation. - 2004. -Vol. 5, №1.-P. 142-143.

14. Иванис B.A., Маркелова Е.В., Перевертень Л.Ю. Оценка взаимосвязей цитокинового статуса в патогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС). // Дальневосточный мед. журн. - 2003. - № 3. - С. 100-101.

15. Москаленко Е.А., Хоронжук Е.В., Перевертень Л.Ю. Клинико-лабораторная характеристика геморрагической лихорадки с почечным синдромом, обусловленной вирусом Сеул. //TV Тихоокеанская научно-практическая конференция студентов и молодых учёных медиков с международным участием. - Владивосток. - 2003. - С.128.

16. Иванис В.А., Маркелова Е.В., Перевертень Л.Ю. Иммунные аспекты нарушения гомеостаза у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. // Успехи современного естествознания. - 2003. - №8. - С.51-52.

17. Ivanis V.A., Markelova E.V., Pereverten L.J. Serum cytokines of exhaled air condensates in patients with hemorrhagic fever with renal syndrome (Seoul infection). // The 6th International Conference on Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome (HFRS), Hantavirus Pulmonary syndrome and Hantaviruses (Abstract Book). - Korea, Seoul. - 2004. - P. 185.

18. Иванис В.А., Маркелова E.B., Скляр Л.Ф., Симакова А.И., Мандракова Н.В., Перевертень Л.Ю., Сокотун О.А., Петухова С.А. Роль изучения цитокинового профиля в иммунопатогенезе вирусных и бактериальных инфекций. // Сб. трудов, посвящённый юбилею ВМС УФСБ по Прим. краю «Применение современных медицинских технологий в дальневосточном федеральном округе». - Владивосток. - 2004. - С. 191 - 195.

J

ПЕРЕВЕРТЕНЬ ЛАРИСА ЮРЬЕВНА

СОСТОЯНИЕ МЕСТНОЙ И СИСТЕМНОЙ ИММУННОЙ ЗАЩИТЫ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКЕ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ХАНТАВИРУСОМ СЕРОТИПА «СЕУЛ»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 26.04.2005 Формат 60 x 84/16 Уч. год. л. 1,0 Усл. печ. л. 1,5 Тираж 150 экз. Заказ 415

Отпечатано в ИПК МГУ им. адм. Г.И. Невельского 690059 г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 50а

i (

i

I

I

II

I (

[

I !

i

n

ч

РНБ Русский фонд

2006-4 19113

Актуальность проблемы.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) в Приморском крае занимает одно из ведущих мест среди зоонозных вирусных инфекций (Слонова P.A., 1999). Важность и актуальность этой инфекции определяется ежегодным ростом заболеваемости с расширением ареала природных очагов, тяжелым течением болезни и высоким уровнем летальности (Ткаченко Е.А., 2003).

Приморский край относится к регионам с наличием активного природного очага ГЛПС, где среднегодовые показатели заболеваемости достигают 4,0 - 5,6 на 100 тыс. населения, но с преобладанием тяжелых форм болезни, которые в 1,2 - 7,8% случаев заканчиваются смертью больных (Слонова P.A., 1997).

В 1980 г. после успешной изоляции Н. W. Lee et al. возбудителя заболевания- вируса Хантаан от природного источника, полевой мыши, началась разработка метода специфической диагностики инфекции. Прогресс знаний по ГЛПС связан с использованием метода флюоресцирующих антител, что позволило определять у больных наличие антител к хантавирусу. В настоящее время в Приморском крае известно 3 серотипа (генотипа) хантавирусов- Хантаан, Сеул, Амур, природными носителями которых являются различные грызуны (Слонова P.A. с соавт., 1997; Иванов Л. И. с соавт., 1999; Lee H.W., 1989). Описаны разнообразные варианты клинического течения ГЛПС (от типичных до стёртых форм), обусловленных разными серотипами хантавирусов (Слонова Р. А. с соавт., 1999; Иванис В. А. с соавт., 2004).

Патоморфологические изменения при ГЛПС характеризовались значительным поражением кровеносных сосудов в виде очаговых дистрофических, отёчно-деструктивных и некробиотических изменений в стенках мелких кровеносных сосудов (Б.З. Сиротин, 1994). Авторы, изучавшие состояние сосудов при ГЛПС, отмечают отсутствие в них выраженных воспалительных изменений (В.И. Рощупкин, 1985). Следствием повреждения сосудов являются повышение сосудистой проницаемости, геморрагии и расстройства кровообращения, вторично возникающие в различных органах, имеющих хорошо развитую сосудистую систему, богатую мелкими кровеносными сосудами (Олофинский JL А., 1987; Сиротин Б.З., 1995). На современном этапе изучения патогенеза сообщается о ведущем значении иммунологических процессов в нарушении сосудистой проницаемости, запуске механизмов инфекционно-токсического шока при ГЛПС (Markotic А., 1998, Ennis F., 2000). Многими исследователями доказана иммуноопосредованность хантавирусной инфекции, выявлен внутриклеточный паразитизм вирусов в клетках эндотелия сосудов, макрофагах,. дендритных клетках без явного цитопатического эффекта (Zaki S. et al,1998; Kraus A. et al, 2004). Ключевое значение придаётся клеточному иммунному ответу и его эффекторным механизмам: цитокинам, хемокинам, оксиду азота (Иванис В.А., 2004; Klingstrom J., 2002). Изучено состояние системного синтеза некоторых цитокинов при ГЛПС, обусловленной разными серотипами хантавируса, а также локальной секреции цитокинов в лёгких при данной инфекции (Иванис В.А., 2004; Marcotic А., 2000). Остаются малоизученными механизмы локального иммунного ответа в почках, одном из основных органов - мишеней для хантавируса. Поэтому представляется актуальным исследование цитокиновых реакций на уровне почек в сравнении с системным синтезом медиаторов воспаления у больных ГЛПС, обусловленной хантавирусом серотипа Сеул, и их участия в патогенезе острой почечной недостаточности при этой инфекции. Цель работы:

Охарактеризовать некоторые патогенетические механизмы повреждения почек при геморрагической лихорадке с почечным синдромом, обусловленной хантавирусом серотипа Сеул. Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических проявлений острой почечной недостаточности при геморрагической лихорадке с почечным синдромом, обусловленной хантавирусом серотипа Сеул.

2. Определить показатели клеточного звена иммунитета (дифференцированные антигены лимфоцитов CD4, CD8, CD 16, CD54, CD95) у больных ГЛПС в острый период инфекции.

3. Исследовать уровни некоторых цитокинов у больных ГЛПС в сыворотке крови (IL-10, IL-12p70, IL-12p40, IFN7), особенности их динамики в ранний период болезни и в период ранней реконвалесценции.

4. Провести мониторинг содержания цитокинов (IL-10, IL-12p70, IL-12p40) в моче пациентов с ГЛПС в динамике инфекции и сравнить его с системной продукцией этих медиаторов воспаления.

5. Установить уровень конечных стабильных метаболитов оксида азота, эффекторного звена макрофагально-моноцитарной защиты, в сыворотке крови и моче больных ГЛПС в разные периоды болезни и выяснить влияние некоторых цитокинов на их секрецию.

Научная новизна:

Впервые при ГЛПС, обусловленной хантавирусом Сеул, обнаружена независимая локальная продукция цитокинов в почках на основании определения их количества в крови и в моче, подтверждающая роль почек, как органа - мишени для хантавируса, и как центра иммунных реакций, лежащих в основе почечной патологии при данной инфекции.

Впервые установлено значение IL-10 как важнейшего участника и регулятора иммунного ответа при геморрагической лихорадке с почечным синдромом:

- IL-10 ингибирует функциональную активность IL-12p70 через индукцию его антагониста IL-12p40;

- IL-10 негативно воздействует на синтез нитроксидных радикалов моноцитами и макрофагами, как на системном уровне, так и локально, в почках;

- ведущей причиной значительного дефицита №N7 в крови больных в раннюю стадию ГЛПС является системная гиперпродукция 1Ь-10;

- установлено, что уровень ранней секреции 1Ь-10 в крови при ГЛПС влияет на тяжесть течения инфекции через снижение функциональной активности эффекторов клеточного звена иммунитета, что пролонгирует патогенное действие хантавируса.

Впервые выявлено благоприятное воздействие 1Ь-12р70 на форму тяжести болезни при ГЛПС. Обнаружена контролирующая роль 1Ь-12р40 по отношению к продукции 1Ь-12р70 на системном и локальном уровнях, что подтверждает функциональный антагонизм димеров 1Ь-12.

Определено существенное преобладание уровня системной секреции цитокинов над их локальным синтезом почками при ГЛПС, что связано с превалирующим количеством клеток-продуцентов в общем микроциркуляторном русле.

На основании определения количества цитокинов в разных биосредах пациентов подтверждено ведущее значение иммунного ответа макроорганизма на внедрение хантавируса и уточнены механизмы патогенеза повреждения почек при ГЛПС, ассоциированной с хантавирусом Сеул. Практическая значимость:

Поражение почек является патогномоничным синдромом ГЛПС и отличается постоянством при любой тяжести инфекции, имея различные, порой скрытые проявления. Понимание механизмов иммуноопосредованного повреждения почек необходимо для практических врачей с целью улучшения диагностики и совершенствования методов лечения данной инфекции. Определение метаболитов N0 в моче может быть использовано для ранней диагностики почечной патологии у больных ГЛПС и оценки степени её тяжести.

Патогенетическая терапия является ведущей в лечении ГЛПС, поэтому расшифровка отдельных звеньев патогенеза необходима для разработки комплексных эффективных методов лечения.

По результатам настоящего исследования представлены методические рекомендации для практического здравоохранения: «Цитокиновый статус как показатель тяжести геморрагической лихорадки с почечным синдромом, обусловленной хантавирусом серотипа Сеул», Владивосток, 2005, 20с.

Фрагменты работы внедрены в учебный процесс для студентов всех факультетов, клинических интернов, ординаторов и слушателей факультета повышения квалификации на кафедрах инфекционных болезней, патологической физиологии и детских инфекций ВГМУ, кафедре микробиологии с курсом аллергологии и клинической иммунологии ДВГМУ.

Материалы диссертации использованы в оформлении рационализаторского предложения «Определение конечных стабильных метаболитов оксида азота в моче и конденсате выдыхаемого воздуха у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом» (удостоверение №2344 от 4.12.03, соавтор Иванис В.А). Апробация работы

Материалы диссертационной работы представлены на: IX Международном конгрессе «Проблемы иммунореабилитации: физиология и патология иммунной системы (Москва, 2003); Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2003); VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003); IV Тихоокеанской научно-практической конференции ВГМУ (Владивосток, 2003); научно-практической конференции с международным участием «Хантавирусы, ГЛПС», посвященной 70-летию изучения ГЛПС на Дальнем Востоке (Владивосток, 2003); 6-ой Интернациональной конференции по проблемам хантавирусов и хантавирусной инфекции (Южная Корея, Сеул, 2004); IX Всероссийском форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт - Петербурге» (Санкт -Петербург, 2005). Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 130 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав результатов собственных исследований, заключения,

108 Выводы

1. При ГЛПС, ассоциированной с серотипом Сеул, клинические проявления поражения почек наблюдаются у подавляющего большинства больных и имеют свои особенности: более частая регистрация полиурии и азотемии по сравнению с олигурией, высокая частота протеинурии и гематурии при преобладании нетяжёлых форм инфекции. Дополнительным лабораторным критерием может служить возрастающее количество метаболитов оксида азота, определяемое в моче в динамике болезни.

2. При ГЛПС, вызванной хантавирусом серотипа Сеул, отмечается повышение количества цитотоксических лимфоцитов и натуральных киллеров, но функциональная активность этих клеток снижена, что проявляется дефицитом продукции ими IFN7.

3. При ГЛПС выявлено конкурирующее влияние основных иммунорегуляторных цитокинов на форму тяжести инфекции: раннее повышение уровня IL-12p70 в крови больных способствовало более лёгкому течению болезни, в то время как степень гиперпродукции IL-10 отражала нарастание тяжести её клинических проявлений.

4. Установлено существование самостоятельного локального синтеза цитокинов (IL-10, IL-12p70 и IL-12p40) в почках при ГЛПС, обусловленной хантавирусом серотипа Сеул, что убедительно характеризует их, как орган -мишень для хантавирусов и как центр иммунных реакций клеточного типа.

5. У обследуемой группы пациентов в ранний период болезни обнаружено преобладание продукции IL-12p40 над секрецией IL-12p70 как в крови, так и в моче, независимо от тяжести течения инфекции, а прямая корреляционная связь между содержанием димеров IL-12 в этих средах подтверждает контролирующую роль белка р40 по отношению к биоактивному IL-12p70.

6. Зафиксировано положительное воздействие IL-12p70 на интенсивность локальной и системной секреции молекул оксида азота в ранний период ГЛПС и отрицательное - IL-10. Указанные взаимосвязи демонстрируют ведущее значение цитокинов в ранней регуляции эффекторных механизмов клеточного звена иммунитета при ГЛПС как в организме в целом, так и местно, в почках.

7. Ведущим в патогенезе почечного синдрома при ГЛПС, ассоциированной с серотипом Сеул, является индуцированное вирусом повреждение эндотелия сосудов почек, опосредованное действием эффекторных механизмов клеточного иммунного ответа, что в итоге ведёт к ишемии почек, основной причине острой почечной недостаточности.

Рекомендации для внедрения в медицинскую науку и практику

1. Клинико - лабораторные признаки поражения почек при ГЛПС, обусловленной хантавирусом серотипа Сеул, наблюдаются у абсолютного большинства больных, но имеют зачастую скрытые, нетипичные проявления. Для своевременной диагностики почечного синдрома при данной инфекции следует учитывать, что классические симптомы ОПН (олигурия, азотемия, полиурия) могут встречаться без чёткой последовательности и по отдельности, а наличие протеинурии и патологического осадка в моче без других отклонений может свидетельствовать о тубулоинтерстициальном нефрите при ГЛПС.

2. При ГЛПС установлено противоположное влияние иммунорегуляторных цитокинов на тяжесть инфекции. В качестве критериев определения формы тяжести рекомендуется использовать оценку степени и характера изменения цитокинового статуса: повышение уровня 1Ь-12р70 в крови больных (более чем в 2 раза) является благоприятным признаком, в то время как степень гиперпродукции 1Ь-10 (более чем в 3 раза) отражает нарастание степени тяжести клинических проявлений ГЛПС.

3. Изменение локальной продукции цитокинов почками при ГЛПС является показателем их вовлечения в патологический процесс. Рекомендуется рассматривать снижение содержания 1Ь-12р70 и 1Ь-12р40 в моче больных в ранний период инфекции как признак недостаточности локальной иммунной защиты, а форму тяжести почечного синдрома определять по его степени.

Заключение

Заболеваемость геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в Приморском крае достаточно высока и регистрируется ежегодно. Большое социально - экономическое значение ГЛПС обусловлено преобладанием среди заболевших лиц молодого трудоспособного возраста и её распространением не только в сельской местности с малой плотностью населения, но и в городах с большой численностью жителей. В этиологии ГЛПС среди городского населения преобладает хантавирус Сеул. Поэтому в нашем исследовании участвовали пациенты, инфицировавшиеся только в очагах циркуляции этого вируса.

За последние десятилетия достигнуто много успехов в изучении хантавирусной инфекции, её эпидемиологии и клинических проявлений. Значительные достижения есть и в изучении патогенеза основных форм этого заболевания (геморрагической лихорадки с почечным синдромом и хантавирусного лёгочного синдрома). Отсутствие прямого цитопатогенного действия хантавируса считается на современном этапе общепризнанным фактом, а патогенность вируса определяется особыми взаимоотношениями с иммунной системой организма хозяина (Иванис В.А., 2004; Wimer В.М., 1998; Temonen М., 1999; Zaki S.R., 1999; Vahen А., 2004). Рядом исследований доказано, что пусковым моментом патогенеза ГЛПС является инфицирование вирусом эндотелиальных клеток микрососудов (Marcotic А. с соавт., 1999, 2004; Rasche F.M., 2004). Также установлено, что основными органами - мишенями для хантавирусов служат лёгкие и почки (Иванис В.А., 2004; Pensiero M.N., 1992; Linderholm М., 1992). Несколькими работами показана зависимость тяжести и особенностей клинических проявлений инфекции от серотипа хантавируса (Слонова P.A. с соавт., 1999; Иванис В.А. с соавт., 2001; Byun B.S., 1986; Schmaljohn C.S., Hjelle В., 1997). Изучены основные факторы иммунного ответа при ГЛПС и ХЛС, такие как цитотоксические лимфоциты, различные цитокины, хемокины, механизмы вирусиндуцированного апоптоза, иммунные комплексы, антителообразование и многие другие (Ефратова Е.С., 1998;

Камилов Ф.Х. с соавт., 2003; Мурзабаева Р.Т., 2003; Marcotic А. с соавт., 1999, 2004). То есть признаётся иммуноопосредованность хантавирусной инфекции (Шутов A.M., 1997; Иванис В.А., 2004; Epps H.L., 2001; Mustonen J., 2001; Ala-Houhala I., 2002; Klingstrom J., 2004; Khaiboullina S.F., 2004).

Однако остаётся множество нерешённых вопросов, касающихся патогенетической роли иммунных реакций в развитии своеобразных клинических синдромов ГЛПС, обусловленной сравнительно недавно идентифицированным хантавирусом Сеул. Поэтому главными аспектами нашей работы было определение механизмов локальной иммунной защиты в одном из органов - мишеней хантавируса - почках, их взаимоотношений с системным иммунным ответом и влияния на патогенез почечного синдрома при ГЛПС, обусловленной серотипом Сеул.

С чем может быть связано постоянное поражение почек при ГЛПС? Ещё у истоков изучения данной инфекции многие авторы объясняли частоту почечной патологии специфической выделительной функцией почек, что способствует прохождению через них большого количества активного вируса и его токсинов (Башкирев Т.А., 1980; Бунин К.В. с соавт., 1980; Ковальский Ю.Г., 1992). В последние годы это предположение подтверждено обнаружением вирусного антигена в моче больных ГЛПС в составе клеток эпителия канальцев, на которых экспрессировался хантавирусный гликопротеин (Ma L., 1992; Dai W., 1992). Доказанная тропность хантавируса к эндотелию сосудов объясняет повреждение почек, так как степень их васкуляризации очень высока. Почки являются центром иммунных реакций клеточного и гуморального типа, благодаря чему инфекционные агенты часто выступают в роли этиологических факторов нефрологических заболеваний. И, наконец, почки - это основной «шоковый» орган при гемоциркуляторных расстройствах, неизбежно развивающихся в ответ на генерализованную вирусную инфекцию и ведущих к ишемии коркового вещества. Данные факты предопределяют большую значимость почечной патологии при ГЛПС.

Острая почечная недостаточность является ведущим клиническим проявлением поражения почек при ГЛПС. Общепризнанным основным патогенетическим механизмом ОПН является ишемия почки (Олофинский Л.А., 1987; Бреннер Б., 1995; Николаев А.Ю. с соавт., 1999). Её причины универсальны при любой нозологии - преренальные (шок) и ренальные (чаще всего, острый некроз эпителия канальцев). Интерстициальный отёк, развивающийся вследствие повреждения тубулярного эпителия и эндотелия сосудов, усиливает ишемию почки. Реже ренальная ОПН связана с острым тубулоинтерстициальным нефритом, иммуноморфология которого представлена отёком и лимфоидной инфильтрацией интерстиция, некрозом эпителия канальцев (Евсеев А.Н., 2003; Бит1гцеую 1, 2001). Безусловно, инициатором этих патологических процессов в почках при ГЛПС является хантавирус. Однако, не обладая прямой цитопатогенностью, он действует через эффекторные механизмы иммунного ответа. Мы считаем, что в патогенезе почечной недостаточности при ГЛПС ведущим является повреждение эндотелия сосудов почек вирусом, опосредованное провоспалительными цитокинами, метаболитами оксида азота и цитотоксическими лимфоцитами. Именно эндотелиальные расстройства, вероятно, ведут к резкому повышению сосудистой проницаемости, вызывающему отёк интерстиция, и к повреждению эпителия канальцев почек. Местный ДВС - синдром играет важную роль в развитии ОПН, проявляясь очаговыми некрозами почечной ткани (Лозинский Е.Ю., 2002; гак! Б.Я., 1999).

Иммунное воспаление, развёртывающееся в почках несколько позже, по нашему мнению, усугубляет структурно - функциональные изменения в них через пролиферацию мезангиоцитов и секрецию ими токсических субстанций (супероксидных и нитроксидных радикалов), а также образование лимфоцитарной инфильтрации и активную локальную секрецию этими клетками цитокинов. Другими словами нами предполагалась ведущая роль медиаторов иммунного воспаления, прежде всего цитокинов, в развёртывании описанных патологических процессов в почках при ГЛПС.

Результаты нашего исследования подтвердили это предположение. Установлено, что при ГЛПС в ответ на внедрение хантавируса в почках происходит локальный, независимый от системного, синтез цитокинов (1Ь-12р70, 1Ь-12р40, 1Ь-10). Вероятно, в качестве их источника выступают мезангиальные клетки, основные исполнители иммунных функций почек, и эндотелиоциты почечных сосудов. Уровень системной секреции всех цитокинов был значительно выше локального синтеза, что мы объяснили преобладающим количеством клеток - продуцентов (эндотелиоцитов, инфицированных хантавирусом) в общем микроциркуляторном русле, в то время как в почках их меньше. Цитокины в почках могут выделяться ещё и лимфоцитами, и клетками моноцитарно - макрофагальной системы, -инфильтрирующими интерстиций, дистальные канальцы и клубочки, что обнаружено в прижизненных почечных биоптатах у больных в ранний период ГЛПС (Дранник Г.Н., 1989; Сомова - Исачкова Л.М. с соавт., 2003).

Нами выявлено повышение содержания 1Ь-12р70 в крови больных ГЛПС, причём чем выше был его уровень, тем легче протекало заболевание. Мы объяснили это протективными эффектами 1Ь-12, который направляет дифференцировку ТЬО в сторону ТЫ, способствуя достаточному и эффективному клеточному иммунному ответу. Характер локальной секреции 1Ь-12р70 отличался от системной: при любой форме тяжести его уровень в моче на всём протяжении болезни был снижен, однако при тяжёлой ГЛПС степень снижения была самой высокой. Обратная корреляционная связь между уровнем 1Ь-12р70 в моче с креатинином и мочевиной крови (р<0,05) и прямая - между содержанием 1Ь-12р40 в моче и теми же показателями (р<0,05), вероятно, указывает на благоприятное действие 1Ь-12р70 в ранний период ОПН при ГЛПС. В то же время очевиден негативный эффект 1Ь-12р40, который на местном уровне через угнетение биологической активности 1Ь-12 способствует недостаточной стимуляции клеточного звена иммунитета, что, возможно, ведёт к более тяжёлому индуцированному хантавирусом поражению почек.

Высокое содержание IL-12p40 в крови обследуемых больных в ранний период ГЛПС, как и прямая сильная корреляционная связь между IL-12p70 и IL-12p40 (р<0,001), свидетельствуют о регулирующей функции белка р40 по отношению к биоактивному димеру IL-12. Однако в поздний период ГЛПС снижается его контролирующее действие, и высокий IL-12p70 указывает на достаточную напряжённость клеточного иммунного ответа. Нельзя не отметить такие же взаимоотношения между димерами IL-12 и на локальном уровне.

Обнаруженный дефицит системной продукции IFN7 у больных ГЛПС независимо от периода болезни, коррелирующий с тяжестью клинических проявлений, ещё раз доказывает ведущее значение системы цитокинов в иммунопатогенезе ГЛПС, как регуляторного и эффекторного участника иммунного ответа. Мы подтвердили стимулирующее влияние IL-'12p70 на секрецию Thl- лимфоцитами IFN7, зафиксировав прямую средней силы корреляционную связь между сывороточными уровнями этих цитокинов (р<0,05) в обследуемой группе больных в ранний период инфекции. Прямая зависимость системной продукции IFN7 от уровня IL-12p40 в крови вполне объяснима, так как белок р40, являясь функциональным антагонистом IL-12р70, при инфекциях синтезируется в ответ на его индукцию в значительном-избытке. Снижение интенсивности синтеза IFN7 в крови больных ГЛПС может быть обусловлено не только гиперсекрецией IL-12p40, но и повышенной продукцией оппозиционного цитокина IL-10, обеспечивающего возможный механизм индуцированной вирусом иммуносупрессии и изменения баланса Th - лимфоцитов в сторону Th-2 (Фрейдлин И.С., 1999; Ройт А. с соавт., 2000; Тотолян A.A. с соавт., 2001).

Мы, действительно, обнаружили высокое содержание IL-10 в крови больных ГЛПС в ранний период болезни, коррелирующее с тяжестью течения инфекции. Выявлена тесная взаимосвязь высокого уровня IL-10 в крови с частотой острой почечной недостаточности 0^=3,44 и превышает при р=0,05, 1-й степени свободы) и частотой ДВС - синдрома (^=2,83 и превышает Ä при р=0,04, 1-й степени свободы). Зарегистрированная достоверная обратная средней силы корреляционная связь между уровнями 1Ь-10 и №N7 в сыворотке крови (г= -0,71, р<0,05) демонстрирует негативную роль 1Ь-10 в отношении продукции эффекторными клетками иммунной системы.

Установлено отрицательное влияние 1Ь-10 на интенсивность секреции макрофагами нитроксидных радикалов как на системном (г= -0,99, р<0,05), так и на локальном уровнях (г= -0,92, р<0,05). Определено индуцирующее воздействие 1Ь-10 на системный синтез функционального антагониста 1Ь-12р70 белка р40 (г=0,98, р<0,05), что объясняет возможный механизм конкурентного подавления этим противовоспалительным цитокином активности 1Ь-12.

Полученные данные по изучению системного цитокинового статуса у больных ГЛПС, ассоциированной с серотипом Сеул, совпадают с результатами Т. АуБЮ^ирапс с соавторами (2001), которые при ГЛПС, вызванной хантавирусом Добрава, зарегистрировали благоприятное влияние ранней гиперпродукции 1Ь-12 и №N7 при снижении 1Ь-10 на прогноз заболевания. Обратное соотношение регуляторов ТЫ - типа иммунного ответа авторы наблюдали у больного с летальным исходом ГЛПС.

Сообщения о продукции цитокинов в почках при ГЛПС ограничиваются лишь данными о выявлении повышенного 1Ь-111а в моче больных при Пуумала - инфекции, оказывающем, по мнению авторов, протективное действие на почки (МакеШ 8. с соавт., 2001).

Оценивая продукцию нитроксидных радикалов у больных ГЛПС, мы отметили преобладание локального синтеза N0 над системным независимо от формы тяжести, причём высокое содержание N0 в моче было сопряжено с частотой тяжёлой острой почечной недостаточности (р=0,01). Очаговая пролиферация мезангиоцитов, описанная в почечных биоптатах у больных ГЛПС, вероятно, обуславливает гиперсекрецию молекул оксида азота в почках. N0 способен оказывать в больших концентрациях прямой нефротоксический эффект, подавляя процессы тканевого дыхания и вызывая ишемию почечной ткани. Синтезируемые индуцибельной N0 - синтазой мезангиоцитов нитроксидные радикалы самостоятельно или через усиление продукции провоспалительных цитокинов могут стимулировать пролиферацию клеток мезангия, что создаёт своеобразный порочный круг. Расширение мезангиального матрикса, в свою очередь, ведёт к структурным изменениям клубочков и лежит в основе клубочкового склероза (Baud L., 1992; Cook Н., 1994; Сорро R., 2004). Однако, в формировании нитроксидурии, в отличие от цитокинурии, нами предполагается также участие фильтрационных механизмов, поскольку уровень NO в моче статистически достоверно коррелировал с его количеством в сыворотке крови у больных ГЛПС в ранний период болезни (р<0,05).

Мы обнаружили положительное влияние IL-12p70 на интенсивность локальной секреции молекул оксида азота в ранний период ГЛПС макрофагами и мезангиоцитами (г=0,7, р<0,05) и отрицательное воздействие IL-10 (г= -0,92, р<0,05). На организменном уровне не отмечено связи между IL-12p70 и метаболитами NO. Вероятно, это объясняется участием в регуляции системного синтеза оксида азота многих факторов, кроме IL-12, в том числе IFN-7, секреция которого у больных ГЛПС была заметно снижена (г=0,75, р<0,01) и IL-10 (г= - 0,99, р<0,05). Кроме того, анализ показателей иммунных медиаторов на локальном уровне, по нашему мнению, более точно отражает их взаимоотношения, чем на системном.

Такой частый симптом поражения почек у больных ГЛПС, как протеинурия, может быть инициатором экспрессии разнообразных цитокинов и нитроксидных радикалов, поскольку фильтрация белка в гломерулах приводит в его массивной реабсорбции в канальцах, способствуя активации Т - хелперов (Бреннер Б., 1995; Агапов Е.Г., 2002; Лозинский Е.Ю., 2002). Данное предположение подтверждает выявленная нами тесная связь протеинурии с частотой регистрации высокого уровня метаболитов NO в моче больных в раннюю стадию ГЛПС (X2 =4,42 и превышает X2 st при уровне значимости р=0,035, 1-ой степени свободы).

Наши результаты количественного определения Т - лимфоцитов разных субпопуляций в крови больных ГЛПС в ранний период были сходными с данными ряда исследователей (Иванис В.А., 2004; Marcotic А. с соавт., 1999; Epps Н. с соавт., 2001; Kraus А. с соавт., 2004; Terajima М. с соавт., 2004). При ГЛПС разной этиологии авторы отмечали значительное увеличение числа CD8+T-KneTOK, коррелирующее с тяжестью инфекции. В обследуемой группе пациентов наиболее яркими изменениями субпопуляционного состава лимфоцитов в ранний период болезни можно назвать повышение количества CD8, CD16, CD54 и CD95 независимо от формы тяжести инфекции. Менее значимое отклонение зарегистрировано в популяции Т - хелперов (небольшое снижение у тяжёлых больных) в раннюю стадию ГЛПС. Е.С. Ефратова (1998) и Р.Т. Мурзабаева (2003) наблюдали, напротив, снижение числа CD8 и CD 16 в крови пациентов при Пуумала - инфекции. Вероятно, способность хантавирусов индуцировать цитотоксический ответ лимфоцитов может быть связана с серотипом и составом экспрессируемых вирусом белков, что подтверждается некоторыми авторами (Ткаченко Е.А. с соавт., 2003; Epps Н. с соавт., 2001).

Снижение продукции IFN7, основного цитокина, секретируемого Thl-лимфоцитами, при неизменном или повышенном их количестве, возможно, является результатом ингибирующего воздействия на функции этих клеток ILIO, секретирующегося при ГЛПС в избытке. Повышение IL-12 в крови обследуемых больных должно было бы позитивно влиять на синтез IFN7 CD8 и NK-клетками, однако его активность негативируется IL-10 и IL-12p40.

Адекватные цитотоксические реакции клеточного звена иммунитета, вероятно, имеют протективный эффект при ГЛПС, что находит отражение в морфологических исследованиях: в аутопсийном материале в почках при Хантаан - инфекции не обнаружено лимфоидно - макрофагальной инфильтрации, а при анализе биоптатов почек ряд авторов описывали лимфоцитарные инфильтраты как в тубулярной, так и в гломерулярной частях нефрона (Grcevska L., 1990; Евсеев А.Н., 2003; Dimitrijevic J., 2001).

Анализируя частоту почечной патологии у больных ГЛПС, ассоциированной с серотипом Сеул, мы пришли к выводу, что она встречается у большинства пациентов (86±3,4%). Это несколько реже, чем при Хантаан -инфекции (94,8% по данным Иванис В.А., 2004; 97% по данным Lee H.W., 1999) и ГЛПС, вызванной вирусом Пуумала (95% по данным Rasche М. с соавт., 2004). Олигурия в обследуемой группе больных (46,5±4,9%) наблюдалась не так часто, как полиурия (69±4,6% случаев), почти такое же соотношение удельного веса этих синдромов отмечено при Пуумала -инфекции (50% и 97% соответственно). Полиурия, в основе которой лежит повреждение эпителия канальцев с нарушением процессов реабсорбции и длительный период его полной регенерации, по нашему мнению, может считаться проявлением острой почечной недостаточности при ГЛПС, ассоциированной с серотипом Сеул, даже без предшествующей олигурии. Анурия, регистрирующаяся при ГЛПС другой этиологии в 8 - 15% случаев (при Хантаан - инфекции 14,8% по данным Иванис В.А., 2004), у больных Сеул - инфекцией не отмечалась. Необходимости в гемодиализе для лечения ОПН не зафиксировано ни в одном случае ГЛПС, вызванной вирусом Сеул, в то время как при Пуумала - инфекции 20% больных нуждались в такой процедуре (Rasche М. с соавт., 2004).

Азотемия встречалась в группе обследуемых в 66,2±4,7% случаев, что превышало удельный вес олигурии (46,5±4,9%). Это соотношение указывает на частое латентное течение острой почечной недостаточности у 1/5 части пациентов с ГЛПС.

Протеинурия наблюдалась у 86±3,5% больных, почти в 2 раза чаще, чем олигурия. Высокий удельный вес этого симптома мы объяснили тем, что ОПН, как проявление почечной патологии при ГЛПС, вероятно, отмечается примерно в 50% случаев, у другой половины пациентов в основе поражения почек лежит тубуло — интерстициальный нефрит с нарушением фильтрации и реабсорбции, но без заметного снижения диуреза.

При ГЛПС, ассоциированной с серотипом Сеул, микрогематурия и цилиндрурия (73,3±4,4% и 41±4% случаев соответственно) встречались реже, чем у больных Хантаан - инфекцией (85% и 78% соответственно, по данным НЖ Ьее с соавт., 1999).

Мы считаем, что для патологии почек при ГЛПС, ассоциированной с серотипом Сеул, характерен ряд особенностей, отличающих клинику данной инфекции от ГЛПС другой этиологии. Это меньшая частота и слабая выраженность олигурического синдрома, частая встречаемость и заметная тяжесть полиурического синдрома, частое скрытое течение острой почечной недостаточности и нарушение фильтрационных процессов в почках у подавляющего большинства больных, проявляющееся протеинурией. То есть несмотря на более лёгкое течение Сеул - инфекции, можно говорить о постоянном обратимом поражении почек при этой болезни.

Возможно, нетяжёлое течение ГЛПС, ассоциированной с серотипом Сеул, связано с индукцией хантавирусом Сеул эффективного противовирусного иммунного ответа, приводящего к освобождению от вируса и лежащего в основе обратимости всех её клинических проявлений.

Выявленные функциональная недостаточность клеточного звена иммунитета и локальный дисбаланс цитокинов в почках, по нашему мнению, являются главными составляющими иммунопатогенеза почечной патологии при ГЛПС, вызванной хантавирусом серотипа Сеул.