Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Иммунопатогенетические подходы к дифференциальной диагностике и лечению бактебриальных инфекций у новорожденных детей различного гестационного возраста

На правах рукописи

Бирюкова Татьяна Викторовна

ИММУНОПАТОГЕПЕТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНОГО ГЕСТАЦИОННОГО ВОЗРАСТА

14 00 09- педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ

Москва, 2008

003171618

Работа выполнена на кафедре неонатологии факультета усовершенствования врачей Государственного Образовательного Учреждения Высшего Профессионального Образования «Российский Государственный Медицинский Университет» Росздрава

Научный руководитель, доктор медицинских наук, профессор Дегтярева М В.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Байбарина Е Н

Доктор медицинских наук, профессор Буслаева Г Н.

Ведущее учреждение. ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования» Росздрава.

Защита состоится «_» _ 2008 года в _ часов на заседании

Диссертационного совета Д 208 050 01 в ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Росздрава по адресу 117997, Москва, Ленинский проспект, дом 117, корпус 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава и на сайте www midg ni

Автореферат разослан «_»_2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских паук, профессор

Чернов В М

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы

Ранняя диагностика неонатального сепсиса и его адекватная терапия является одной из актуальных проблем в отделениях реанимации и интенсивной терапии (Самсыгина Г А, 2004, Антонов А Г, 2005, Haque К N, 2005) С целью упорядочения постановки данного диагноза в клинической практике рабочая группа экспертов Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ) предложила следующее определение неонатального сепсиса (Володин Н Н и соавт, 2007) «Неонатальный сепсис - это генерализованное инфекционное заболевание с ациклическим течением, вызванное условно-патогенной бактериальной микрофлорой, в основе которого лежит дисфункция иммунной системы организма с развитием очага (очагов) гнойного воспаления или бактериемии, системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности у детей первого месяца жизни» Отличительной особенностью сепсиса янляется развитие системного воспалительного ответа (СВО) Внедрение в клиническую практику точных методов лабораторной диагностики системного воспаления у новорожденных детей различного гестационного возраста является актуальной задачей педиатрии С позиций современных достижений в области клинической иммунологии маркерами системного воспаления при сепсисе следует считать измененные уровни провоспалительных цитокинов, белков острой фазы воспаления в сыворотке крови, воспалительные изменения лейкоцитарной формулы крови В литературе имеются данные об увеличении концентраций интерлешаша-8 (ИЛ-8), фактора некроза опухоли-a (ФНО-а), интерлейкина-lß (ИЛ-lß), интерфероиа-у (ИФН-у), гранулоцитарного колоняестимулирующего фактора (Г-КСФ) и других провоспалительпых цитокинов в сыворотке крови новорожденных детей при сепсисе (Schollin 1, 2001, Sikora IР , 2001) Среди белков острой фазы воспаления в клинической практике при подозрении на сепсис чаще всего тестируют уровень С-реактивного белка (СРВ) в сыворотке крови (Franz A R., 1999)

В последние годы многие исследователи подчеркивают высокую диагностическую значимость определения уровня прокалыцггошша (ГОСТ) в сыворотке крови как одного из новейших биомаркеров СВО при сепсисе (Hathenll М, 2000, Meisner М, 2002, Kordek А, 2003). Ежедневный мониторинг показателей СВО может дать информацию об интенсивности системного воспаления, позволяет своевременно поставить диагноз, контролировать эффективность терапии и прогнозировать исход заболевания

Тем не менее, до настоящего времени в литературе недостаточно работ, посвященных изучению особенностей диагностики СВО у новорожденных детей различного гестационного возраста при подозрении на неонатальный сепсис До сих пор остается неясным, какие показатели системного воспалительного ответа являются наиболее информативными при неонаталыюм сепсисе у детей различного гестационного возраста, в том числе у детей с экстремально низкой массой тела при рождении В литературе имеются лишь единичные работы по сравнительной характеристике диагностической значимости уровней ПКТ, ИЛ-8 и СРБ в сыворотке крови детей различного гестационного возраста при раннем неонатальном сепсисе Недостаточно охарактеризовано влияние медикаментозной терапии на показатели СВО в неонатальном периоде Малочисленными являются публикации о взаимосвязи показателей системного воспаления и бактериемии при неонатальном сепсисе

Несмотря на растущий арсенал антисептических и химиотерапевтических средств и совершенствование лечебных технологий, показатели заболеваемости и смертности при неонатальном сепсисе остаются высокими В связи с этим разработка методов терапевтического воздействия на иммунную систему больных с гпойно-септической патологией является чрезвычайно актуальной научно-практической задачей В литературе широко обсуждается эффективность иммунозаместительной терапии препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения (ИГВВ) Опубликованы данные о том, что при неонатальных бактериальных инфекциях одним из наиболее эффективных препаратов ИГВВ, способствующим снижению уровня летальности, является «Пентаглобин», обогащенный IgM (Haque К, 2005) В то же время до сих пор ряд авторов высказывает сомнения в целесообразности иммунозаместительной терапии при неонаталыюм сепсисе Остается неясным, как изменяются показатели иммунной системы и СВО у новорожденных детей различного гестационного возраста на фоне применения ИГВВ и насколько длительным оказывается иммунозаместительный эффект Пентаглобина Чтобы ответить на вышеперечисленные вопросы, и было предпринято данное исследование

Цель исследования: разработать информативные критерии системного воспалительного ответа у новорожденных детей различного гестационного возраста и оцепить эффективность иммунозаместительной терапии Пентаглобином при раннем неонатальном сепсисе

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи

1 Охарактеризовать клинические особенности раннего неонатального сепсиса у детей различного гестационного возраста

2 Сравнить концентрации ГОСТ в сыворотке крови здоровых новорожденных и детей с

ранним неонатальным сепсисом в возрасте 48-72 часов жизни и рассчитать диагностическую информативность (чувствительность, специфичность, прогностическую значимость положительного и отрицательного результатов) теста на определение уровня ПКТ в сыворотке крови при раннем неонатальном сепсисе

3 Сопоставить диагностическую информативность воспалительных изменений

гемограммы и уровней ПКТ, ИЛ-8, СРБ в сыворотке крови при раннем неонатальном сепсисе у детей различного гестациошюго возраста.

4 Изучить влияние терапии кортикостероидными гормонами и свежезамороженной

плазмой на уровни ПКТ и других показателей системного воспаления у детей с ранним неонатальным сепсисом

5 Провести анализ показателей иммунной системы новорожденных детей различного

гестационного возраста при раннем неонатальном сепсисе и обосновать патогенетическую целесообразность иммунозаместительной терапии Пентаглобином в раннем периоде адаптации

6 Оценить клинико-лабораторную эффективность иммунозаместительной терапии

Пентаглобином при раннем неонатальном сепсисе у новорожденных детей различного гестациошюго возраста

Научная новизна

В ходе исследования бьио выявлено, что при раннем неонатальном сепсисе диагностическая информативность теста на ПКТ в сыворотке крови детей на 3-4 сутки жизни превышает диагностическую значимость тестов на ИЛ-8, СРБ, ИЛ-1Р, ФНО-а

Впервые в данной работе показано, что дети с экстремально низкой массой тела при рождении при развитии сепсиса способны к продукции больших количеств ПКТ, ИЛ-8, СРБ, Сэ и С4-компопентов комплемента, сопоставимых с таковыми у допошенных детей

Впервые продемонстрировано, что введение дексаметазона беременным перед родами приводит к достоверному снижению уровней ПКТ и СРБ в сыворотке крови детей с ранним неонатальным сепсисом При этом сывороточные уровни ИЛ-8 и показатели гемограммы в меньшей степени подвержены влиянию кортикостероидной терапии

В результате исследования установлено, что критически низкие уровни в сыворотке крови детей с ранним неонатальным сепсисом увеличивают риск развития тяжелой инфекционной патологии и являются иммунопатогенетическим обоснованием для проведения иммунозаместительной терапии новорожденным детям с сепсисом с

первых суток жизни Переливание по витальным показаниям свежезамороженной плазмы детям с ранним неонатальным сепсисом не приводит к нормализации уровня ПКТ и других показателей системного воспаления и не восполняет уровни IgG в сыворотке крови

Научно-практическое значение

В результате исследования было установлено, что среди показателей системного воспалительного ответа при раннем неонатальном сепсисе наибольшей диагностической информативностью обладает количественный тест на определение уровня ПКТ в сыворотке крови Регулярное определение уровня ПКТ у детей с осложненным течением неонатального периода позволяет своевременно поставить диагноз, контролировать состояние больного и эффективность проводимой терапии в динамике При интерпретации результатов теста на ПКТ в клинической практике необходимо учитывать предшествующую терапию кортикостероидными гормонами, способную снижать уровни ПКТ и CP Б в сыворотке крови

При подозрении на ранний неонатальный сепсис оптимальным является одновременное использование тестов на уровни ПКТ и ИЛ-8 в сыворотке новорожденных детей

В ходе работы было доказано, что с целью повышения эффективности лечения генерализованных неонатальных инфекций бактериальной этиологии необходимо проводить иммунозаместительнуго терапию Пентаглобшюм, что способствует купированию очагов инфекции и полиорганной недостаточности, нормализации клинических и лабораторных показателей, снижению показателя летальности Повышение концентраций IgG, IgM и IgA в сыворотке крови детей с неонатальным сепсисом в результате иммунозаместительной терапии является транзиторным, и уровни антител неуклонно снижаются после окончания терапии Пентаглобином

Внедрепие результатов работы в практику. Выработанные в результате исследования практические рекомендации внедрены в практику отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных Городской Больпицы №8, Детской Клинической Больницы №13 имени НФ Филатова Департамента здравоохранения г Москвы. Результаты данной работы используются в учебном процессе, проводимом для врачей-неонатологов, педиатров из различных регионов России на кафедре неонатологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V-ом Съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ) (Москва, 2005), Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской

хирургии» (Москва, октябрь 2006 и 2007 года), на ежегодном Конгрессе специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатолопш» (г Москва, 22 ноября

2006 года), на УГП-ом Конгрессе Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов (PAAKíí) «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 27 июня 2007 года), на II-ом Ежегодном Конгрессе специалистов перинатальной медицины памяти академика РАМН ВАТаболина (Москва, 2 октября 2007 года), на заседании Ученого Совета ФУВ РГМУ (17 декабря

2007 года), на Конгрессе педиатров России (22 февраля 2008 года), на Национальной конференции РААКИ «Аллергология и клиническая иммунология -междисциплинарные проблемы» (26 февраля 2008 года)

Апробация работы состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры неопатологии ФУВ РГМУ, кафедры детских болезней № 2 РГМУ, кафедры хирургических болезней детского возраста с курсами эндоскопической хирургии детской урологии-андрологии ФУВ РГМУ, сотрудников Городской больницы №8 и Детской Городской Клинической Больницы №13 имени Н Ф Филатова Департамента Здравоохранения города Москвы, а также ФГУ Научного центра Акушерства, Гинекологии и Перинатолопш Росмедтехнологий

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ

Структура в объем диссертации

Диссертация изложена на_страницах и состоит из семи глав* введения,

обзора литературы, объема наблюдений и методов, четырех глав, в которых представлены результаты собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя Текст диссертации

содержит_таблиц и _ графиков. Указатель литературы включает в себя _

источников, из них_работ отечественных авторов и_работ зарубежных авторов

Работа выполнена на кафедре неонатологии ФУВ РГМУ (заведующий кафедрой - академик РАМН, д м н, профессор Н.Н Володин) за период с октября 2005 года по март 2007 года. Наблюдение за детьми проводилось на базе физиологического детского отделения родильного дома (заведующая отделением - НП Ветрова), а также отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей №1 (зав отд. — мн ЮН Воронцова) и №2 (зав отд. - к м н О А Бабак) Городской Больницы №8 Департамента здравоохранения г Москвы (главный врач - А Б Дуленков)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем и методы исследования

В данной работе представлен анализ результатов динамического наблюдения, лабораторно-инструментального обследования и лечения 79 новорожденных детей различного гестационного возраста, страдающих ранним неонатальным сепсисом (основная группа), и 30 здоровых новорожденных детей с физиологическим течением раннего неонатального периода (контрольная группа)

В основной группе было 7 доношенных и 72 недоношенных новорожденных ребенка. Вес детей при рождении составил от 750 г до 4420 г, длина 32-55 см Распределение детей по массе тела было следующим менее 1000 граммов - 12 детей, от 1000 до 1499 граммов - 24 ребенка, от 1500 до 1999 граммов - 17 детей, от 2000 до 2500 граммов - 16 детей, более 2500 граммов - 10 детей По гестационному возрасту дети распределились следующим образом 25-29 недель - 31 ребенок, 30-33 недели - 30 детей, 34-36 недель -11 детей, 37-40 недель - 7 детей

Состояние всех детей при рождении расценивалось как тяжелое за счет дыхательной недостаточности П-Ш степени, недостаточности кровообращения, нарушений церебрального статуса Всем детям в родильном зале был оказан полный комплекс первичной реанимационной помощи в соответствии с приказом Минздрава РФ №372 от 28 12 95 г С первых минут жизни проводился непрерывный мониторинг жизненно важных функций организма детей, и осуществлялась интенсивная терапия Несмотря на проводимое лечение, в основной группе умерли 4 детей в возрасте 4, 18, 23 и 28 суток жизни Основные характеристики детей с рашшм неонатальным сепсисом в зависимости от срока гестации представлены в табл 1

Таблица 1. Клиническая характеристика детей основной группы при рождении

Гестацион- НЫЙ возраст (пед) Количество детей Масса тела (г) Длина тела (си) Оценка по Апгар па 1 минуте жизни Оценка по Апгар на 5 минуте жизни

25-29 31 1115,9 ±40,8 (745 -1500) 35,6 ±0,5 (31-40) 5,1 ±0,2 (2-7) 6,2 ±0,2 (4-7)

30-33 30 1820,2 ±77,5 (930-2740) 41,4 ±0,6 (32-46) 5,8 ±0,2 (2-7) 6,8 ±0,2 (3-8)

34-36 и 2364,5 ±154,5 (1190 - 3140) 45,3 ± 1,3 (35-51) 6,8 ±0,2 (5-8) 7,2 ±0,2 (6-8)

37-40 7 3315,7 ±266,9 (2540 - 4420) 50,7 ± U (45-55) 5,6 ±1,1 (1-8) 7,0 ±0,9 (3-9)

Диагноз «неонатальный сепсис» детям основной группы выставляли на

основании критериев РАСПМ, то есть по сочетанию очага бактериальной инфекции

(одного или более) с полиорганной недостаточностью (ПОН) и развитием системного воспалительного ответа (СВО) Наличие бактериемии не является обязательным критерием сепсиса, поскольку выявление возбудителей в крови больных детей зависят от фоновой антибактериальной терапии, степени микробной обссмененпости крови, объема крови, который технически удалось получить для посева (особенно в случаях малой концентрации микроорганизмов в крови)

В ходе проведения статистической обработки и анализа результатов данной работы описанная выше группа детей с ранним неонатальным сепсисом (79 детей) подразделялась на различные подгруппы в зависимости от конкретной аналитической задачи Так, мы подразделяли детей по гестационному возрасту, по виду терапии, получаемой до начала обследования (кортикостероиды, свежезамороженная плазма), по факту получения иммунозаместительной терапии Пентаглобином

Контрольную группу составили 30 здоровых новорожденных детей, у которых ранний период постнатальной адаптации протекал физиологически В этой группе гестационный возраст 15 детей составил 34-36 недель и 15 детей - 37-40 недель Характеристики детей в зависимости от срока гестации представлены в табл 2

Таблица 2 Характеристика детей контрольной группы при рождении.

Гестацион ный возраст (нед). Колнчест во детей Масса тела (г) Длина тела (см) Оценка по Апгар на 1 минуте жииш Оценка по Апгар на 5 минуте жизни

34-36 недель 15 2337,3 ± 66,1 (1740-2730) 44,9 ±0,7 (40-49) 7,3 ±0,1 (7-8) 8 ±0,1 (7-8)

38-40 недель 15 3535,3 ±87,8 (3030-4080) 50,9 ±0,5 (48-55) 8 ±0,0 <*) 8,9 ±0,1 (8-9)

Состояние всех 30 новорожденных детей при рождении было оценено как удовлетворительное, все дети га родильного зала поступили в физиологическое отделение родильного дома Все 30 новорожденных детей были выписаны домой на 4-7 сутки жизни в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового педиатра

Нами был проведен тщательный сбор акушерско-гинекологического и соматического анамнеза матерей наблюдаемых детей Осуществлялось динамическое клиническое наблюдение за новорожденными детьми, базисное лабораторно-инструментальное обследование, в том числе общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, микробиологическое исследование крови, ликвора, аспирата из трахеи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибактериальным препаратам По показаниям всем детям проводились лабораторные и инструментальные исследования

(рентгенография грудной клетки и брюшной полости, электрокардиография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и головного мозга)

Для решения поставленных задач проводили комплексное обследование детей Забор крови проводился на 3-4 сутки жизни, 7-8 сутки и 14-16 сутки жизни В указанные сроки исследовались показатели гемограммы, системного воспалительного ответа (уровни ГОСТ, ИЛ-8, СРБ, Сз и Ct - компоненты комплемента в сыворотке крови) и иммунный статус детей (абсолютное количество лимфоцитов основных субпопуляций - CD3+, CD4+, CD8+, CD16 CD564, CD19+ и CD4/CD8 методом проточной цитофлюорометрии на аппарате FACScan, уровни IgG, IgA, IgM в сыворотке крови на биохимическом анализаторе Architect - 8000) в иммунологической лаборатории Детской Городской Клинической Больницы №9 им ГКСперанского (руководитель - дмн, профессор АП Продеус, заведующая лабораторией -ЕВ Галеева, к.м н H В Давыдова) Уровень СРБ в сыворотке крови определяли методом иммупотурбидиметрии на биохимическом анализаторе Architech -8000 по стандартной методике

Исследование уровня провоспалительного цитокина ИЛ-8 в сыворотке крови проводили твердофазным иммуноферментным методом с применением в качестве индикаторного фермента пероксидазы хрена. Для определения концентраций ИЛ-8 использовали тест-системы производства ООО "Цитокин" (г Санкт-Петербург, Россия) Порог чувствительности тест-системы для определения концентрации ИЛ-8 был равен 10 нг/л Анализ проводили в лаборатории иммунофармакологии ФГУП «НИИ особо чистых биопрепаратов» Федерального медико-биологического агентства России (руководитель -дмн, профессор А С Симбирцев, с н с - к.6 и А Ю Котов).

Количественное иммунолюминометрическое определение уровпя прокальцитонииа (ГОСТ) в сыворотке крови проводилось с помощью лгоминометра Lumat LB 9507 (BERTHOLD, Германия) и базового набора реактивов (BRAHMS РСТ Lumi test, Германия) Исследование уровня ТПСГ в сыворотке крови осуществлялось группой лабораторной экспресс-диагностихи отдела анестезиологии и реаниматологии ГУ «Российский Онкологический Научный Центр имени МНБлохина» (руководитель группы - к м п H Б Боровкова)

Статистический анализ данных выполнялся с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6 0» (StatSoft, Inc ,США) в соответствии с рекомендациями (Реброва О Ю, 2006) Количественные признаки, имевшие нормальное распределение, описывались средними и среднеквадратическими отклонениями (M±s), не имевшие нормального распределения - медианами и квартилями (Me [Qi,Q2]) Качественные признаки описывались абсолютными и относительными частотами их значений

Соответствие распределений количественных признаков нормальному закону исследовалось с помощью Шапиро-Уилка Для количественных признаков сравнение несвязанных групп проводилось с использованием непараметрического теста Манна-Уитни Для сравнения частот значений признаков в группах применялся точный двухсторонний критерий Фишера Корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции (г) и его достоверности проводился с использованием критерия Спирмана. Различия считались статистически значимыми при достигнутом уровне значимости р<0,05 Для оценки диагностической информативности лабораторных тестов были рассчитаны следующие показатели диагностическая чувствительность (ДЧ), диагностическая специфичность (ДС), диагностическая эффективность (ДЭ), прогностическая значимость положительного (ГО+) и отрицательного (ПЗ") результатов (Флетчер Р, 1998)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенный нами анализ клинико-анамнестических особенностей у детей основной и контрольной групп подтвердил, что статистически значимо чаще в анамнезе детей с ранним неонаталькым сепсисом встречаются неблагоприятные факторы, перечисленные в табл 3

Таблица 3. Сравнение данных материнского анамнеза, течения беременности и родов в основной и контрольной группах детей

Особенности анамнеза и Основная Контрольная Значимость

течения беременности группа группа различий

(п = 75) (п = 30) (Р)

Урогснитальнан инфекция 21 2 0,018

матери, выявленная до (28%) (6,6%)

беременности

Инфекционные осложнения во 20 1 0,006

время бсременпости (26,7%) (33%)

Дородовое излитие 30 1 0,0001

околоплодных вод (40%) (3,3%)

Длительный безводный 24 0 0,0002

промежуток (более 12 часов) (32%) (0%)

Маловодие 11 0 0,031

(14,7%) (0%)

Анализ частоты очагов инфекции различной локализации показал, что в клинической картине раннего неонатального сепсиса могут встречаться как случаи с сочетанием нескольких очагов инфекции, так и случаи с одним очагом бактериального воспаления По локализации очага инфекции преобладает пневмония, несколько реже заболевание начинается с манифестации энтероколита. В динамике к первому очагу (чаще пневмонии) присоединяются некротический энтероколит, инфекция

мочевыводящих путей, конъюнктивит, кандидозное поражение кожи и органов мочевой системы (табл 4)

Таблица 4. Частота очагов инфекции различной локализации при раннем неонатальном сепсисе _____

Очаги инфекцин Количество детей

Пневмония 29 (35,4%)

Пневмония + энтероколит 28 (35,4%)

Пневмония + инфекция мочевыводящих путей 2 (2,5%)

Пневмония + конъюнктивит 4 (5,1%)

Пневмония + кандидоз кожи 4 (5,1%)

Пневмония + кандидоз мочевыводящих путей 1 (1,3%)

Пневмония + энтероколит + конъюнктивит 3 (3,8%)

Пневмония +энтероколит + инфекция мочевыводящих путей 2 (2,5%)

Пневмония + энтероколит + кандидоз кожи 4(5,1%)

Пневмония + кандидоз кожи + кандидоз мочевыводящих путей 1 (1,3%)

Пневмония + энтероколит + инфекция мочевыводящих путей + конъюнктивит 1 (1,3%)

Нами было установлено, что у глубоконедоношенных детей 25-29 недель гестации статистически значимо чаще выявляются некротизирующий энтероколит (ГОК), инфекция органов мочевой системы и конъюнктивит или наблюдается сочетание очагов инфекции различной локализации (табл 5)

Таблица 5. Локализация инфекционных очагов при раннем неонатальном сепсисе в зависимости от гестациоиного возраста детей_

Очаги инфекции Гестацшшный возраст (недели)

25-29 недель (п = 31) 30-33 педели (п = 30) 34 - 40 недель (п = 18)

Пневмония 31 (100%) 30(100%) 18 (100%)

Энтероколит 19 (61,3%) 15(50%) 3 (16,6%)

Инфекция мочевыводящих путей 3 (9,7%) 1 (3,3%) 1 (5,5%)

Конъюнктивит 6 (19,4%) 1 (3,3%) 1 (5,5%)

Кандидоз мочевыводящих путей 1 (3,2%) 1 (3,3%) 0

Кандидоз кожи 4 (12,9%) 3 (10%) 2 (11,1%)

Сочетание нескольких очагов инфекции. 22 (71%) 15 (50%) 4 (22 Д%)

На основании анализа результатов посевов крови мы выявили, что бактериемия в момент первичной диагностики раннего неонатального сепсиса была лабораторно подтверждена только в 20,3% случаев Можно сделать заключение, что бактериемия не

является обязательным критерием неонатального сепсиса Таким образом, нам не удалось выявить клшшко-анамнестические показатели, которые могли бы рассматриваться как объективные критерии диагноза сепсис или могли бы прогнозировать развитие генерализованных бактериальных инфекций у новорождённых детей

При анализе информативности лабораторных тестов, позволяющих увеличить точность диагностики СВО при неонатальном сепсисе, мы исходили из того, что сепсис является заболеванием, угрожающим жизни детей, обусловливающим высокий уровень летальности Поэтому идеальный диагностический тест должен иметь максимальную чувствительность и наибольшую негативную прогностическую значимость В таком случае каждый ребенок с неонатальным сепсисом будет иметь патологический результат лабораторного исследования (100% чувствительность теста), а нормальный результат теста полностью исключает наличие сепсиса у данного ребенка (100% негативная прогностическая значимость) Потеря специфичности и снижение позитивной прогностической значимости теста допустимы, поскольку риск недостаточно обоснованного назначения антибактериальной терапии намного меньше, чем опасность оставить больного сепсисом без лечения С этой точки зрения были проанализированы гематологические тесты

При анализе диагностической информативности показателей СВО при раннем неонатальном сепсисе нами установлено, что недоношенные дети способны развивать лейкоцитоз за счет нейтрофилеза при генерализации инфекции Наибольшей диагностической чувствительностью при раннем неонатальном сепсисе у недоношенных детей обладают такие изменения лейкоцитарной формулы, как увеличение числа лейкоцитов более 15х109/л и повышение количества нейтрофилов более 6х10°/л, по сравнению с другими видами воспалительных изменений в гемограмме

Исследоваиие диагностической информативности теста на определение уровня ПКТ в сыворотке крови при раннем неонатальном сепсисе Прокальцнтонин (ПКТ) представляет собой пропептад гормона кальцитошша и в норме продуцируется С-клетками щитовидной железы У здоровых людей уровень прокальцитонина в сыворотке крови достаточно низкий (<0,5 мкг/л) Однако у пациентов с сепсисом происходит увеличение концентрации ПКТ в сыворотке крови более 2 мкг/л, а иногда и в десятки раз больше Мощным стимулятором синтеза ГОСТ является эндотоксин

При сравнении уровней ПКТ в сыворотке крови у здоровых новорожденных и детей с неонатальным сепсисом 34-40 недель гестации были получены следующие результаты (табл 6)

Таблица б Уровень ПКТ (мкг/л) в сыворотке крови у здоровых новорожденных и детей 34-40 недель гсстации с неонатальным сепсисом на 3-4 сутки жизни

Гестационный возраст Уровни ПКТ в сыворотке крови (мкг/л)

Здоровые дети (и =29) Больные дети in = 11) Значимость различий (р)

37-40 недель 0,11 ±0,04 (0-0,37) 28,4 ±12,6 (1,89-70,48) <0,05

34-36 недель 0,28 ±0,09 (0-0,66) 5,59±2,3 (0,28 -15,67) <0,05

Нами была вычислена диагностическая ин< юрмативность тестов на ГОСТ и ИЛ-8 при

раннем неонатальном сепсисе За пороговый уровень ПКТ, разделяющий норму и патологию, было принято рекомендуемое в литературе значение ПКТ 2 мкг/л (табл 7) Таблица 7. Диагностическая информативность уровней ПКТ и ИЛ-8 в сыворотке крови на 3-4 сутки жизни здоровых детей и детей с ранпим неонатальным сепсисом

Показатель ДЧ(%) ДС(%) ПЗ+(%) П3(%) ДЭ(%)

ПКТ>2 мкг/л 81,8 96,7 90 93 93

ИЛ-8>70 иг/л 78,6 90 78,6 90 86,4

Анализ показал, что диагностическая информативность определения уровня ПКТ в сыворотке крови детей с ранним неонатальным сепсисом выше, чем таковая при определении уровня ИЛ-8 в сыворотке крови Полученные нами результаты совпадают с мнением ряда авторов о том, что прокальцитонин является более чувствительным маркером в диагностике бактериальной инфекции у недоношенных новорожденных, чем белки острой фазы и провоспалительные цитокины (Distefano G et al, 2004) Franz A R. и соавт, 1999, выявили большую диагностическую эффективность сочетания показателей ИЛ-8 и СРБ по сравнению с ПКТ Чувствительность и специфичность в диагностике неонатального сепсиса при показателях ИЛ-8>70 нг/л и СРБ>10 мг/л составили 91% и 73%, соответственно Однако расчет диагностической информативности теста на ПКТ при неонатальном сепсисе в работе Franz AR et al производился без учета гестационного возраста и влияния предшествующей терапии кортикостеровдными гормонами

Существует точка зрения, что у глубоконедоношенных детей способность к синтезу провоспалительных медиаторов в случае генерализации бактериальной инфекции снижена. Для изучения особенностей СВО при сепсисе у детей с ЭНМГ мы сопоставили уровни ПКТ у детей различного гестационного возраста, страдающих неонатальным сепсисом и не получавших терапию кортикостероидами до 3-4 суток жизни (табл 8)

Таблица 8. Уровень ПКТ в сыворотке крови детей различного гестационного возраста с неонатальным сепсисом на 3-4 сутки -лизни

Исследуемый параметр Дети 25-29 недель гестации (п = 18) Дети 30-33 недель гестации (п= 14) Дети 34-36 недель гестации (п = 10) Дети 37-40 недель гестации (п = 5)

ПКТ (мкг/л) 20,4 ± 7,6 12,1 ±7,4 5,6 ±2,3 28,4 ± 12,8

Диапазон значений ПКТ (мкг/л) 0,38-115,67 0,49-91,61 0,28-15,67 1,89-70,48

Примечательно, что наиболее высокий уровень ПКТ (115,67 мкг/л) в исследуемой группе детей был зарегистрирован на 3-4 сутки жизни у глубоконедоношенного ребенка 28 недель гестации, умершего в возрасте 4 суток жизни от внутриутробной генерализованной инфекции бактериальной этиологии, осложнившейся ДВС-синдромом, внутрижелудочковым кровоизлиянием 2 степени, двухсторонним пневмотораксом

Нами было установлено, что глубоконедоношенные дети при развитии сепсиса способны к продукции больших количеств ПКТ, ИЛ-8, СРБ, СЗ и С4-компонентов комплемента, сопоставимых с таковыми у доношенных детей При этом было выявлено, что у детей с гестационным возрастом менее 34 недель диагностическая чувствительность теста на уровень СРБ в сыворотке крови ниже, чем тестов на уровни ПКТ и ИЛ-8 в сыворотке крови

При определении диагностической информативности показателей СВО в группе детей, родившихся от матерей, которым проводилась дородовая профилактика СДР у плода путем введет« дексаметазона, нами было выявлено снижение чувствительности теста на ПКТ и, в меньшей степени, снижение прогностической ценности положительного (П3+) и отрицательного результата (ГО") на 3-4 сутки жизни по сравнению с детьми, не получавшими терапию стероидами Эти результаты подтверждают факт угнетающего действия кортикостероидных гормонов на сиптез провоспалительных цигокинов, белков острой фазы и ПКТ при сепсисе, что может приводить к получению ложноотрицательных результатов данного теста и требует обязательного учета предшествующей гормональной терапии при интерпретации результатов теста в клинической практике В то же время нами было установлено, что антенатальное введение дексаметазона в меньшей степени влияет на частоту случаев увеличения концентраций ИЛ-8 и СРБ в сыворотке крови при раннем неонатальном сепсисе (табл 9)

Таблица 9. Влияние дородового введепия дексаметазона беременным женщинам на показатели системного воспаления и их диагностическую чувствительность у детей

при сепсисе на 3-4 сутки жизни

Показатели СВО Дети, получившие пренатальпый курс дексаметазона (п=35) Дети, не получавшие антенатально дексаметазон (п=44) Р

ПКТ(мкг/л)(М±т) 4,0 ±0,8 16^ ±4,1 <0,05

ДЧ при ПКТ>2 мкг/л 33,3 81,8

ИЛ-8 (кг/л) (М±т) 391 ±125 574±199 -

ДЧ при ИЛ-8>70 нг/л 87,5 78,4

СРБ (мг/л) (М±т) ±13 16,8 ±4,7 <0,05

ДЧ при СРБ>6 мг/л 57,6 44

Лейкоциты (х10*/л) (M±tn) 22,7 ±2,9 19,8 ±1,9 -

ДЧ при лейкоцитозе > 15х10'/л 63 50

С целью изучения влияния различных видов терапии на показатели СВО все дети

основной группы были разделены на 4 подгруппы с учетом получаемой терапии (КС и СЗП) в первые трое суток жизни 1 подгруппа - дети, получившие терапию кортикостероидами на фоне базисной инфузионной, посиндромной, этиотропной терапии в постнатальном периоде, 2 подгруппа -дети, получившие терапию кортикостероидами и СЗП в первые трое суток жизни на фоне базисной терапии, 3 подгруппа — дети, получившие СЗП в первые трое суток жизни на фоне базисной терапии, 4 подгруппа -дети, получившие только комплексную базисную терапию Указанные подгруппы были сопоставимы по основным характеристикам, приведенным в табл 10

Таблица 10. Характеристики подгрупп детей с ранним неонатальиым сепсисом в зависимости от получаемой терапии ___

1 подгруппа (п=23) 2 подгруппа (п=12) 3 подгруппа (п=17) 4 подгруппа (п=27)

Гестационный возраст (недели). 31 ±0,6 (25-37) 31 ± 1,1 (26-40) 30,6 ±1 (25-38) 31,7 ±0,7 (26-40)

Оцепка по Апгар иа 1 минуте жизни (баллы). 6,1 ± 0,2 (3-7) 5,3 ±0,6 (2-8) 5,2 ±0,5 (2-8) 5,7 ± 0,3 (1-8)

Оценка по Апгар на 5 минуте жизни (баллы) 7 ±0,2 (4-8) 6,5 ± 0,5 (3-8) 6,4 ±0,3 (4-8) 6,6 ±0,2 (3-8)

Масса тела (граммы) 1634,8 ±111,6 (750 - 2570) 1720 ±221,0 (970 - 2930) 1709,4 ± 208,2 (820 - 3510) 1893,4 ± 178,3 (745-4420)

Длина тела (см). 39,9 ±0,9 (32 - 49) 40,3 ± 1,5 (34-50) 40,2 ±1,6 (34-50) 41,2 ±1,3 (31-52)

Результаты изучения влияния различных видов терапии на показатели СВО при раннем неонатальном сепсисе представлены в табл 11. Было установлено, что вливание свежезамороженной плазмы больным новорожденным детям не оказало существенного влияния на уровень ПКТ в сыворотке крови по сравнению с таковым у детей, получавших только базисную терапию (без дексаметазонаи/шш СЗП)

Таблица 11. Сравненне уровней ПКТ, ИЛ-8, СРБ и показателей гемограммы в сыворотке крови новорожденных детей различного гестационного возраста на 3-4 сутки жизни при неонатальном сепсисе в зависимости от предшествующей терапии

1 подгруппа (КС) (п=23) 2 подгруппа (КС+СЗП) (п=12) 3 подгруппа (СЗП) (п=17) 4 подгруппа (базисная терапия) (п=27)

ПКТ (мкг/л) 2,9 ± 0,8* (0-12,68) 6,1 ± 1,6 (0,89-17,57) 19,4 ± 5,4 (1,09 - 68,8) 14,4 ± 5,9* (0,38-115,67)

ИЛ-8 (нг/л) 461,4 ±161,9 (46 - 1066) 168,7 ±57,1 (56-412) 774,6 ±545,8 (0 - 5932) 492,7 ±187,8 (34-4016)

СРБ (мг/л) 6,8 ±1,4 (0-24) 12,2 ±2,6 (3,5-23,1) 15,9 ±8,7 (1,2-145,6) 17,4 ±5,5 (1,8-129,8)

Лейкоциты (хЮ'/л) 19,56 ±2,5 (6,4-56,6) 29,1 ±6,9° (4,3-71,5) 22,4 ±3,9* (4,8-47,1) 18,2 ±1,9*° (2,8-35,6)

Количество нейтрофилов (*10 /л) 13,1 ±2,1 (3,66-44,71) 18,8 ±5,4* (3,14-57,57) 15,5 ±3,1 (1,78-32,03) 11,4 ±1,4* (0,78-23,85)

Количество юных форм нейтрофилов (*10'/л) 1,7 ±0,4 (0,17-4,35) 3,0 ±1,1* (0,43-13,23) 2,1 ±0,6 (0,14-10,49) 1,5 ±0,3* (0,17-7,25)

Статистическая значимость различий для ПКТ Рм <0,05; Рм <0,05, Ры <0,01

На основании результатов статистического анализа нами было также сделано заключение об отсутствии достоверных различий в уровнях изучаемых нами показателей СВО при раннем неонатальном сепсисе в группах детей с положительным и отрицательным результатом посева крови на стерильность (данные не приводятся)

Изучение особенностей гуморального иммунитета при ранпем неонатальном сепсисе. Из литературы известно, что активный трансплацентарный перенос антител класса начинается с 28-30 недель Но в полном объеме, в концентрации, равной таковой у матери, трапеплацентарная передача от матери к плоду осуществляется только после полного созревания трофобласта, после 35-36 недель гестации (Ауяу в В , 1999, БиеЬт Е И., 2004) Критически низкими считаются уровни в сыворотке крови менее 4-6 г/л.

Было установлено, что 73 ребенка с сепсисом (92,4%) имели при рождении гипогаммаглобулинемию менее 6 г/л, что само по себе служит фактором риска развития тяжелой инфекционной патологии и может являться иммунопатогенетическим

обоснованием для проведения с первых суток жизни иммунозаместительной терапии недоношенным новорожденным детям с сепсисом или из группы высокого риска по развитию тяжелых бактериальных инфекций (табл.12).

Таблица 12. Уровни 1°С (г/л) в сыворотке крови детей с ранним неонатальным

Гестационный возраст детей М±ш

с ранним неонатальным сепсисом. (т!п1шит-шах1шиш)

25-29 недель гестации 2,93 ± 0,17

(п=30) (1,7-5,32)

30-33 недели гестации 3,57 ±0,17

(п=29) (2,42-5,8)

34-40 недель гестации 4,18 ± 0,42

(п=16) (2,45-8,55)

Частота выявления гипогаммаглобулиемии у больных детей различного гестационного возраста представлена на рис. 1.

26-29 недель гестации 30-33 недели гестации 34-40 недель гестации | Ш < 4 г/л И4-Вг/л □ >6 г/л

Рис.1. Уровни в сыворотке крови детей с сепсисом на 3-4 сутки жизни в зависимости от гестационного возраста.

Учитывая, что среди наблюдаемых нами 79 детей с неонатальным сепсисом 29 детей (36,7%) получали свежезамороженную плазму (СЗП) в связи с развитием геморрагического синдрома в первые 48 часов жизни, мы проанализировали, способствует ли внутривенное капельное введение СЗП коррекции уровней в сыворотке крови наблюдаемых нами больных детей. Нами установлено, что предшествующее переливание

свежезамороженной плазмы не приводит к нормализации показателей системного воспаления и уровней в сыворотке крови у недоношенных детей с ранним неонатальным сепсисом После переливания СЗП сохраняются критически низкие уровни 1^0 в сыворотке крови новорожденных, особенно глубоконедоношенных детей, страдающих ранним неонатальным сепсисом, что позволяет думать о целесообразности проведения иммунозаместительной терапии препаратами ИГВВ данному контингенту больных детей (табл 13)

Таблица 13. Уровни (г/л) в сыворотке крови новорожденных детей с ранним неонатальным сепсисом, получавших и не получавших свежезамороженную плазму, на 3-4 сутки жизии (до иммунокоррекции Нснтаглобином)

Гестациоиный Базисная терапия + СЗП. Базисная терапия.

возраст (п = 29) (п = 48)

25-29 недель 3,03 ±0,15 2,86 ± 0,30

(2,03-3,51) (1,7-5,32)

30-33 недели 3,52 ± 0,19 3,58 ±0,24

(2,2-4,38) (2,42-5,8)

34-40 недель 4,07 ±0,64 4,22 ±0,55

(3,2-5,66) (2,78-8,55)

Совершенствование методов иммунотерапии при сепсисе является чрезвычайно актуальной задачей Имеются сведения, что при неонатальных бактериальных инфекциях одним из наиболее эффективных препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения (ИГВВ), способствующим снижению уровня летальности, является «Пентаглобин», обогащенный IgM («BIOTEST PHARMA GMBH», Германия) Мы проанализировали эффективность иммунозаместительной терапии Пентаглобином при раннем неонатальном сепсисе у новорожденных детей различного гестационного возраста. Показаниями к введению препарата явились ранний неонатальный сепсис или развитие септического шока Критерием исключения были врожденные пороки развития, несовместимые с жизнью

Пеитаглобии вводили внутривенно капельно в дозе 5 мл/кг массы тела в сутки со скоростью <1,7 мл/кг массы тела в час с помощью инфузионного насоса ежедневно в течение 3-х дней Мы применяли Пентаглобин по данной схеме в составе комплексной терапии сепсиса у 52 новорожденных детей различного гестационного возраста 38 детей получали Пентаглобин с 3-4 суток жизни (1-ая группа), 14 детей получали Пентаглобин с 7-8 суток жизни (2-ая группа), 27 детей с неонатальным сепсисом получали только комплексную базисную этиотропную и поецндромную терапию без иммунокоррекции

(контрольная, 3-я группа) Все указанные группы детей были сопоставимы по клинико-анамнестическим характеристикам (таблД4)

Таблица 14 Основные характеристики групп детей с сепсисом, получавших иммунозаместительнуго терапию Пентаглобином в различные сроки или не получавших его

Характеристики групп детей Дети, получавшие Пентаглобин Дети без иммунокоррекции (п = 27) (3-я группа)

На 3-6 сутки жизни (п = 38) (1-ая группа) На 7-10 сутки жизни (п = 14) (2-ая группа)

Гестационный возраст (недели) 31,3 ±0,6 (25-40) 30,4 ±0,8 (25-35) 31,3 ±0,7 (26-38)

Масса тела (граммы) 1731,9 ±129,6 (745-3790) 1602,1 ± 141,2 (820-2420) 1858,5 ± 165,1 (900 - 4420)

Длина тела (см) 40,3 ±1,0 (32-51) 40,3 ± 1,1 (31-44) 40,8 ±1,1 (34-53)

Оценка по шкале Апгар на 1 минуте жизни (баллы) 5,8 ±0,3 (1-8) 5,6 ±0,4 (4-7) 5,5 ±0,3 (2-7)

Оценка по шкале Апгар на 5 минуте жизни (баллы) 6,7 ±0,2 (3-8) 6,7 ±0,2 (5-8) 6,5 ±0,2 (3-8)

Нами был проведен анализ показателей летальности при раннем неонатальном

сепсисе у детей, получавших и не получавших иммунозаместительную терапию Пентаглобином Из 15 случаев септического шока 14 детей получали иммунозаместительную терапию Пентаглобином на 3-11 сутки жизни В рамках нашей работы контрольной группы детей с септическим шоком, не получавших Пентаглобин, не было по этическим причинам Из 14 детей, развивших септический шок и получавших Пентаглобин, умер 1 ребенок Таким образом, на фоне комплексной базисной, этиотропной и иммунозаместительной терапии Пентаглобином показатель летальности недоношенных новорожденных детей при септическом шоке составил 7,1% (по данным литературы, показатель летальности у новорожденных, развивших септический шок, равен 20-60% (Яепш^оп I в, 2006))

Показатель летальности в группе детей с сепсисом без шока, получавших только базисную терапию, составил 7,7% (из 26 детей с сепсисом умерло двое) Из 38 детей с сепсисом, получавших базисную и иммунозаместительную терапию Пентаглобином, умер 1 ребенок (показатель летальности составил 2,63%) Таким образом, подключение иммунозаместительной терапии Пентаглобином к базисному лечению новорожденных детей с сепсисом способствовало снижению показателя летальности в 2,93 раза (с 7,7% до 2,63%)

Приведенные в табл 15 результаты отражают существенное улучшение клинического состояния детей после терапии Пентаглобином по сравнению с новорожденными детьми, получавшими только комплексную базисную терапию сепсиса

Таблица 15. Сравнение клинических показателей у детей, получивших и не получивших Пентаглобин, иа 14-16 сутки жизни.__

Клшшческие показатели. Дети, получившие Пентаглобин па 3-11 сутки жизни (п = 51) Дети, не получившие Пеотаглобин до 14 суток жизни (п = 27) Статистическая значимость различий (Р)

Некротический энтероколит 12 (23,5%) 12 (44,4%) 0.05

Мешшгоэпцефалит 4 (7,8%) 7(25,9%) 0 03

Судорожный синдром 2 (3,9%) 7 (26%) 0.003

Недостаточность кровообращения 1-11 19 (37,3%) 24 (88,9%) <0 001

Нефропатия 1-Ш 3 (5,9%) 8 (29,6%) 0.003

Гепатомегалня 5 (9,8%) 13 (48,1%) <0 001

Анемия 2 (3,9%) 4(14,8%) 0.014

Нуждались в полном парентеральном питании к 14-16 суткам жизни 1 (2%) 3 (11,1%) <0.05

После проведения иммунозамеспггельной терапии Пентаглобином отмечалось меньшее количество очагов инфекции и признаков полиорганной недостаточности, большее число детей усваивало полное энтеральное питание, чем в группе детей, получавших только базисную терапию Следует отметить выраженную положительную динамику функционального состояния почек, уменьшение уровня креатинина в сыворотке крови и купирование острой почечной недостаточности при сепсисе после курса иммунотерапии Пентаглобином вопреки существующему мнению о недопустимости введения белковых растворов детям с острой почечной недостаточностью (рис 2)

48.72 часа_7-8 сулеи_14-16 сутки

Г~»—1 группа 2группа - • а группа}

Рнс.2. Динамика уровня креатинина в сыворотке крови детей с псонатальным сепсисом в зависимости от проведения иммунозаместительной терапии

Таблица 16. Динамика количества очагов бактериальной инфекции в группах детей с ранним неонатальным сепсисом, получавших и не получавших Пентаглобин

Общее количество очагов инфекции у детей с сепсисом в динамике Пентаглобин с 3-4 суток (п = 38) Пентаглобин с 7-8 суток (а = 14) без Пентаглобина (п = 27)

В возрасте 3-4 суток жизни 69 33 38

В возрасте 7-8 суток жизни 53 31 57

В возрасте 14-16 суток жизни 47 25 52

При сравнении динамики числа очагов инфекции (табл 16) выявлено уменьшение совокупного количества очагов инфекции к 3-ей неделе жизни в группах детей, получивших Пентаглобин, в отличие от прогрессивного нарастания количества инфекционно-воспалительных очагов в группе детей, получавших только базисную терапию, что может свидетельствовать о присоединении нозокомеальной инфекции

Таблица 17. Динамика частоты выявления бактериемии у детей с ранним неонатальным сепсисом, получавших и не получавших Пентаглобин

Количество бактериемии у детей с сепсисом в динамике Пентаглобин с 3-4 суток (п = 38) Пентаглобин с 7-8 суток (п = 14) Без Пентаглобина (п = 27)

на 3-4 сутки жизни 9 (23,7%) 3 (21,4%) 4 (14,8%)

на 7-8 сутки жизни 11 (28,9%) 3 (21,4%) 2 (7,4%)

на 14-16 сутки жизни 7 (18,4%) 3 (21,4%) 4 (14,8%)

Как видно из табл 17, при раннем неонаталыюм сепсисе уменьшение количества случаев положительной гемокультуры к 3-ей неделе жизни было характерным для группы детей, получивших Пентаглобин в ранние сроки (с 3-4 суток жизни), по сравнению с детьми, получившими Пентаглобин на второй неделе жизни или вообще не получавшими иммунозаместительную терапию

Об уменьшении интенсивности системной воспалительной реакции к 14-16-ым суткам жизни детей с сепсисом свидетельствует достоверное уменьшение уровней прокальщггонина (ГОСТ) в сыворотке крови (рисЗ) в динамике, более выраженное в группах детей, получавших иммунозаместительную терапию Пентаглобином

_48-72 чаи жюш_14-16 сутки жизни_

—»— Дети, получившие терапию Пентаглобином - » Дети, не получавшие Пеитапюбин |

Рис.З. Динамика уровня ПКТ в сыворотке крови детей с нсонатальным сепсисом, получавших и не получавших Пентаглобин

При анализе влияния терапии Пентаглобином на показатели иммунной системы

детей с ранним неонатальным сепсисом было установлено, что 3-кратное ежедневное внутривенное введение Пентаглобина позволяет быстро и эффективно повысить уровни (рис 4), 1ЁМ и IgA в сыворотке крови больных новорожденных различного гестационного возраста от исходного критического уровня до умеренных показателей, не достигая при этом нормативов взрослого или здоровых доношенных новорожденных детей

♦ 1 группа - дети, получившие терапию Пентаглобином с 3-х суток жизни —в • 2 группа - дети, получившие терапию Пентаглобином с 7-8 суток жизни - А 3 группа - дети, не получавшие терапию Пентаглобином_

Рис.4. Динамика уровнен у детей с ранним неонатальным сепсисом в зависимости от сроков проведения нммуиозаместительиой терапии Пентаглобином

Указанные повышения концентраций иммуноглобулинов являются

транзиторными, по-видимому, в силу продолжающегося потребления антител в ходе опсонизации бактерий, фагоцитоза, развития адаптивного иммунного ответа на патогены

В течение последующей недели после окончания курса терапии Пентаглобшюм уровни ^М и ^А в сыворотке крови неуклонно снижаются, тем не менее оставаясь выше базисных уровней, являвшихся показанием к трансфузии ИГВВ (рис 4) Такая сходная динамика концентраций ^М и IgA в сыворотке крови детей с неонатальным сепсисом свидетельствует об отсутствии передозировки препарата и возможности повторных введений препаратов ИГВВ больным новорожденным различного гестациошюго возраста на третьей-четвертой неделях жизни по показаниям (в случае присоединения нозокомеалышх инфекций)

Таким образом, на основании полученных результатов мы сделали следующие выводы

ВЫВОДЫ.

1 В клинической картине раннего неонатального сепсиса могут встречаться как сочетания нескольких очагов инфекции, так и случаи с одним очагом бактериального воспаления При раннем неонатальном сепсисе полиорганная недостаточность отмечается в 100% случаев Бактериемия не является обязательным критерием неонатального сепсиса.

2 Уровень прокальцитонина (ПКТ) в сыворотке крови здоровых доношенных новорожденных детей на 3-4 сутки жизни составляет 0,11 ± 0,04 нг/мл, уровень ПКТ в сыворотке крови здоровых новорождеппых детей 34-36 недель гестации па 3-4 сутки жизни составляет 0,28 ± 0,09 нг/мл, что соответствует показателям нормы у новорожденных детей старше 48 часов жизни

3 Увеличение концентрации ПКТ в сыворотке крови более 2 нг/мл является информативной характеристикой системного воспалительного ответа у детей различного гестационного возраста и может применяться для дифференциальной диагностики раннего неонатального сепсиса в стационарах для новорожденных детей

4 У детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при раннем неопатальиом сепсисе уровень ГОСТ в сыворотке крови может повышаться так же интенсивно, как и у более зрелых новорожденных, и не зависит от гестационного возраста

5 При раннем неонатальном сепсисе диагностическая информативность теста на ПКТ в сыворотке крови детей превышает диагностическую значимость тестов на ИЛ-8 и СРБ

6 Антенатальное введение дексаметазона способствует статистически значимому снижению уровней ГОСТ в сыворотке крови детей различного гестационного возраста в раинем периоде постнатальной адаптации, что следует учитывать при интерпретации результатов теста в комплексной диагностике раннего неонатального сепсиса Переливание свежезамороженной плазмы новорожденным детям различного

гестациошого возраста в раннем неонатапьном периоде не оказывает достоверного влияния на концентрацию ПКТ в сыворотке крови

7 Для дифференциальной диагностики системного воспалительного ответа при сепсисе у новорожденных детей следует применять сочетание нескольких диагностических тестов (например, определение уровня ПКТ, ИЛ-8 и/или СРБ в сыворотке крови) с учетом их высокой диагностической информативности и различной подверженности влиянию медикаментозной терапии

8 Критически низкие уровни в сыворотке крови детей с ранним неонатальным сепсисом увеличивают риск развития тяжелой инфекционной патологии, не восполняются переливанием свежезамороженной плазмы и являются иммунопатогенетическим обоснованием для проведения иммунозаыестительной терапии новорожденным детям с сепсисом с первых суток жизни

9 Иммунозамесгительная терапия препаратом Пентаглобин позволяет снизить показатель летальности при раннем неонатальном сепсисе с 7,7% до 2,63% (в 2,93 раза), а при септическом шоке - с 20% до 7,1%, способствует уменьшению количества очагов инфекции, санации крови и купированию признаков системного воспаления и полиорганной недостаточности у детей

10 Иммунозамесгительная терапия препаратом Пентаглобин быстро и эффективно корригирует уровни ^М, ^А в сыворотке крови детей с неонатальным сепсисом

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для диагностики раннего неонатального сепсиса следует оценивать интенсивность системного воспалительного ответа путем определения уровня ГОСТ в сыворотке крови При интерпретации результатов теста на ПКТ в клинической практике необходимо учитывать предшествующую терапию кортикостероидными гормонами, способную снижать уровни ПКТ и СРБ в сыворотке крови

2 При подозрении на рашпш пеопатальный сепсис оптимальным является одновременное использование тестов на уровни ПКТ и ИЛ-8 в сыворотке новорожденных детей, так как уровень ИЛ-8 в сыворотке крови не зависит от предшествующей гормонотерапии

3 С целью повышения эффективности лечения генерализованных неонатальных инфекций бактериальной этиологии показано проведение иммунозаместшельной терапии Пентаглобином из расчета 5 мл/кг массы тела в сутки ежедневно в течение 3-х дней со скоростью не более 1,7 мл/кг массы тела в час

4 При неонатальном сепсисе целесообразно измерягь концентрации ^М и IgA в сыворотке крови детей до и после иммунозамсстительной терапии и возможно повторное

вливание Пентаглобина детям с тяжелыми бактериальными инфекциями на третьей-четвертой неделях жизни, поскольку повышение уровней антител после 3-кратного введения Пентаглобина в раннем неонатальном периоде является транзигорным и они неуклонно снижаются после окончания лечения

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1 Бирюкова Т В, Ашиткова Н В, Солдатова И Г, Бабак О А, Воронцова Ю Н, Продеус А П, Котов А Ю, Симбирцев А С, Дегтярева М В «Особенности диагностики системной воспалительной реакции при бактериальных инфекциях у новорожденных детей различного гестационного возраста» // Научно-практический журнал «Вопросы практической педиатрии», 2006, том 1, №4, стр 14 Материалы ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины (Москва, 21-22 ноября 2006) 2. Солдатова ИГ, Бирюкова ТВ, Воронцова ЮН, Бабак О А, Мшева ОИ, Продеус АП, Дегтярева М В , Володин Н.Н «Динамика уровня прокальцитонина в сыворотке крови у детей при раннем неонатальном сепсисе» // Научно-практический журнал «Вопросы практической педиатрии», 2006, том 1, №4, стр 15 Материалы ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины (Москва, 21-22 ноября 2006) 3 Солдатова И Г, Ашиткова Н В, Бирюкова Т В, Котов А Ю, Симбирцев А С, Дегтярева М В «Роль показателей цитокинового профиля в ранней диагностике неонатальных инфекций» // Научно-практический журнал «Вопросы практической педиатрии», 2006, том 1, №4, стр 58 Материалы ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины (Москва, 21-22 ноября 2006)

4. Бирюкова Т.В , Солдатова И.Г, Бабак О А, Милева О И, Воронцова Ю Н, Боровкова Н Б, Климанов НА, Дегтярева М В «Диагностическая информативность уровня прокальцитонина в сыворотке крови новорожденных при раннем неонатальном сепсисе» // Научно-практический журнал «Вопросы практической педиатрии», 2007, том 2, №3, стр 5-11

5 Антонов А Г, Ашиткова Н В, Бирюкова Т В, Володин Н.Н, Дегтярева М В, Дементьева Г М, Евтеева НВ, Защитников А Л, Козлов И Г, Продеус А П., Самсыгина Г А, Солдатова И Г, Щербина А Ю «Формуляр по использованию препаратов иммуноглобулинов дня внутривенного введения в неонатологии» // «Вопросы практической педиатрии» — 2007. -Том 2,№2 -Стр 56-64

6 Бирюкова Т В, Солдатова И Г, Володин ПН, Милева О К, Продеус А П, Галеева ЕВ, Давыдова Н.В, Боровкова НБ, Климанов И А, Котов А Ю, Симбирцев АС, Дегтярева МВ «Сравнительная информативность определения уровней прокальцитонина, интерлейкина-8 и С-реактивного белка в сыворотке крови как критериев системного воспалительного ответа при раннем неонатальном сепсисе // «Педиатрия» Журнал имени ГНСперанского -2007 -Том86,№4 - Стр 43-50

7 Солдатова И Г, Гели Е Г, Ашиткова Н В, Бирюкова Т В , Булгакова Н Т, Попова И Д, Худолеева Е Б, Кыштымов М В , Эверстова Т Н, Володин Н Н, Дегтярева М В «Клиническая эффективность препарата Виферон-1 в комплексной терапии бактериальных пневмоний у новорожденных детей различного гестационнош возраста. // «Педиатрия» Журнал имени Г Н Сперанского - 2007 - Том 86, №4 - Стр 105-111

8 Дегтярева М В, Бирюкова Т В, Володин Н.Н, Солдатова И Г, Воронцова Ю Н, Ьабак О А, Милева О И, Продеус А П, Галеева Е В, Давыдова Н В, Боровкова Н Б , Климанов И А «Клинико-лабораторные особенности раннего неонатального сепсиса у детей различного гестациотгого возраста оценка эффективности иммунозаместительной терапии Пентаглобином» //«Педиатрия» Журнал имени Г НСперанского -2008 -Том 87,№1 -Стр 32-40

9 Панкратьева Л Л, Бирюкова Т В, Дегтярева М В «Оценка влияния терапии кортикостероидными гормонами на показатели системного воспаления при раннем неонатальномсепсисе» //«Вестник РГМУ» -2008 -№2(61) -Стр 216-217

Список сокращений

гв - гестационный возраст

ДС - диагностическая специфичность

ДЧ - диагностическая чувствительность

да -диагностическая эффективность

игвв - иммуноглобулины для внутривенного введения

ИЛ-8 - интерлейкин-8

ИФА - иммуноферментный анализ

КС - кортикостероиды

ПК - недостаточность кровообращения

НЭК - некротический энтероколит

га+ - прогностическая значимость положительного результата

пг - прогностическая значимость отрицательного результата

ПКТ - прокальцитонин

пон - полиоргашия недостаточность

сво - системный воспалительный ответ

СДР - синдром дыхательных расстройств

сзп - свежезамороженная плазма

СРВ - С-реакгивный белок

энмт - экстремально низкая масса тела

Подписано в печать Формат 60 х 90/16

Объем ^ ? печ. л Тираж 400 экз. Заказ № 206/

ИД ООО «Ролике» 141006 г Мытищи, Московская обл., Олимпийский пр-т, 30/17 Отпечатано ИД ООО «Ролике»

Актуальность работы.

Ранняя диагностика неонатального сепсиса и его адекватная терапия является одной из актуальных проблем в отделениях реанимации и интенсивной терапии [1, 6, 9, 25, 32, 33, 42, 43, 44, 57, 62, 67, 76, 77, 82, 85, 100, 120, 127, 152, 157, 161, 167, 197]. С целью упорядочения постановки данного диагноза в клинической практике рабочая группа экспертов Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ) предложила следующее определение неонатального сепсиса [1, 34]: «Неонатальный сепсис - это генерализованное инфекционное заболевание с ациклическим течением, вызванное условно-патогенной бактериальной микрофлорой, в основе которого лежит дисфункция иммунной системы организма с развитием очага (очагов) гнойного воспаления или бактериемии, системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности у детей первого месяца жизни».

Диагностика неонатального сепсиса часто бывает затруднена, поскольку при сепсисе отсутствуют специфические клинические симптомы и инструментальные признаки. Для микробиологического исследования крови требуется длительное время, и отрицательные результаты гемокультуры не позволяют исключить сепсис [106, 108, 110, 153]. Кроме того, этот метод непригоден для оценки реакции организма ребенка на микробную инвазию.

Отличительной особенностью сепсиса является развитие системного воспалительного ответа (СВО) [16, 28, 29, 37, 65, 69, 74, 75, 96, 104, 110, 127, 129, 192]. Внедрение в клиническую практику точных методов лабораторной диагностики системного воспаления у новорожденных детей различного гестационного возраста является актуальной задачей педиатрии.

Критерии СВО, используемые у взрослых, неприменимы в неонатологии, во-первых, в силу возрастных различий нормативных показателей витальных функций (частоты сердечных сокращений, дыхания и пр.) [110]. Во-вторых, изменения ЧСС, ЧД, уровня глюкозы и мочевины в крови, количества тромбоцитов и т.п., в большей степени относятся к признакам недостаточности соответствующих органов и систем, составляющих симптомокомплекс полиорганной недостаточности при сепсисе.

С позиций современных достижений в области клинической иммунологии маркерами системного воспаления при сепсисе следует считать измененные уровни провоспалительных цитокинов, белков острой фазы воспаления в сыворотке крови, воспалительные изменения лейкоцитарной формулы крови [10, 12, 13; 15, 17, 19, 33, 41, 51, 65, 92, 113, 116, 119, 141, 142, 144, 168-, 172^ 190]. В литературе имеются данные об увеличении концентраций интерлейкина-8 (ИЛ-8), фактора некроза опухоли-a (ФНО-а), интерлейкина-ip (ИЛ-1 (3), интерферона-у (ИФН-у), гранул оцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) и других провоспалительных цитокинов в сыворотке крови новорожденных детей при сепсисе [13, 41, 70, 84, 113, 123, 131, 146, 158, 159, 164, 166, 168, 171, 172, 178, 179]. Среди белков острой фазы воспаления в клинической практике при подозрении на сепсис чаще всего тестируют уровень С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови [10, 13, 15, 22, 71, 81, 84, 90, 91, 94, 95; 101, 111, 116, 140, 173].

В последние годы многие исследователи подчеркивают высокую диагностическую значимость определения уровня прокальцитонина (ПКТ) в сыворотке крови как одного из новейших биомаркеров СВО при сепсисе [8, 11, 55, 58, 59, 79, 80, 99, 135, 136, 137, 165, 187, 188, 199]. Ежедневный мониторинг показателей СВО может дать информацию об интенсивности системного воспаления, позволяет своевременно поставить диагноз, контролировать эффективность терапии и прогнозировать исход заболевания.

Тем не менее, до настоящего времени в литературе недостаточно работ, посвященных изучению особенностей диагностики СВО у новорожденных детей различного гестационного возраста при подозрении на неонатальный сепсис. До сих пор остается неясным, какие показатели системного воспалительного ответа являются наиболее информативными при неонатальном сепсисе у детей различного гестационного возраста, в том числе у детей с экстремально низкой массой тела при рождении [45, 60, 72, 83, 114, 121, 139, 162, 163]. В литературе имеются лишь единичные работы по сравнительной характеристике диагностической значимости уровней ПКТ, ИЛ-8 и СРБ в сыворотке крови детей различного гестационного возраста при раннем неонатальном сепсисе [71, 73, 81, 84, 91, 101, 140]. Недостаточно охарактеризовано влияние медикаментозной терапии на показатели СВО в неонатальном периоде. Малочисленными являются публикации о взаимосвязи показателей системного воспаления и бактериемии при неонатальном сепсисе.

Несмотря на растущий арсенал антисептических и химиотерапевтических средств и совершенствование лечебных технологий, показатели заболеваемости и смертности при неонатальном сепсисе остаются высокими [35, 49, 50, 57, 68, 77, 86, 97, 112, 132, 134, 153, 160, 181, 186, 191, 198]. В связи с этим разработка методов терапевтического воздействия на иммунную систему больных с гнойно-септической патологией является чрезвычайно актуальной научно-практической задачей. В литературе широко обсуждается эффективность иммунозаместительной терапии препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения (ИГВВ) [52, 54, 64, 93, 102, 110]. Опубликованы данные о том, что при неонатальных бактериальных инфекциях одним из наиболее эффективных препаратов ИГВВ, способствующим снижению уровня летальности, является «Пентаглобин», обогащенный IgM [13, 14, 49, 66, 129, 143, 145, 155, 183]. В то же время до сих пор ряд авторов высказывает сомнения в целесообразности иммунозаместительной терапии при неонатальном сепсисе. Остается неясным, как изменяются показатели иммунной системы и СВО у новорожденных детей различного гестационного возраста на фоне применения ИГВВ и насколько длительным оказывается иммунозаместительный эффект Пентаглобина. Нами была предпринята попытка ответить на ряд вышеперечисленных вопросов, и было проведено данное исследование.

Цель исследования: разработать информативные критерии системного воспалительного ответа у новорожденных детей различного гестационного возраста и оценить эффективность иммунозаместительной терапии Пентаглобином при раннем неонатальном сепсисе.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Охарактеризовать клинические особенности раннего неонатального сепсиса у детей различного гестационного возраста.

2. Сравнить концентрации ПКТ в сыворотке крови здоровых новорожденных и детей с ранним неонатальным сепсисом в возрасте 48-72 часов жизни и, рассчитать диагностическую информативность (чувствительность, специфичность, прогностическую значимость положительного и отрицательного результатов) теста на определение уровня ПКТ в сыворотке крови при раннем неонатальном сепсисе.

3. Сопоставить диагностическую информативность воспалительных изменений гемограммы и уровней ПКТ, ИЛ-8, СРБ в сыворотке крови при раннем неонатальном сепсисе у детей различного гестационного возраста.

4. Изучить влияние терапии кортикостероидными гормонами и свежезамороженной плазмой на уровни ПКТ и других показателей системного воспаления у детей с ранним неонатальным сепсисом.

5. Провести анализ показателей иммунной системы новорожденных детей различного гестационного возраста при раннем неонатальном сепсисе и обосновать патогенетическую целесообразность иммунозаместительной терапии Пентаглобином в раннем периоде адаптации.

6. Оценить клинико-лабораторную эффективность иммунозаместительной терапии Пентаглобином при раннем неонатальном сепсисе у новорожденных детей различного гестационного возраста.

выводы.

1. В клинической картине раннего неонатального сепсиса могут встречаться как сочетания нескольких очагов инфекции, так и случаи с одним очагом бактериального воспаления. При раннем неонатальном сепсисе полиорганная недостаточность отмечается в 100% случаев. Бактериемия не является обязательным критерием' неонатального-сепсиса.

2. Уровень прокальцитонина (ПКТ) в сыворотке крови здоровых доношенных новорожденных детей на 3-4 сутки, жизни составляет 0;11 ± 0,04 нг/мл; уровень ПКТ в сыворотке крови здоровых новорожденных детей» 34-36 недель гестации на 3-4 сутки жизни составляет 0,28 ± 0,09 нг/мл, что соответствует показателям нормы у новорожденных' детей . старше 48 часов жизни.

3. Увеличение концентрации» ПКТ в сыворотке крови более 2 нг/мл' является информативной характеристикой системного воспалительного ответа у детей различного гестационного возраста и может применяться-для дифференциальной диагностики раннего неонатального сепсиса' в стационарах для новорожденных детей.

4. У детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при раннем неонатальном сепсисе уровень ПКТ в сыворотке крови может повышаться так же интенсивно, как и у более зрелых новорожденных, и не зависит от гестационного возраста.

5. При раннем неонатальном сепсисе диагностическая информативность теста на ПКТ в сыворотке крови детей превышает диагностическую значимость тестов на ИЛ-8 и СРБ.

6. Антенатальное введение дексаметазона способствует статистически значимому снижению уровней ПКТ в сыворотке крови детей* различного гестационного возраста в раннем периоде постнатальной адаптации, что следует учитывать при интерпретации результатов .теста в комплексной диагностике раннего неонатального сепсиса. Переливание свежезамороженной плазмы новорожденным детям различного гестационного возраста в раннем неонатальном периоде не оказывает достоверного влияния на концентрацию ПКТ в сыворотке крови.

7. Для дифференциальной диагностики системного воспалительного! ответа при сепсисе у новорожденных детей следует применять сочетание нескольких диагностических тестов (например, определение уровня ПКТ, ИЛ-8 и/или СРБ в сыворотке крови) с учетом их высокой диагностической информативности и различной подверженности влиянию медикаментозной терапии.

8. Критически низкие уровни в сыворотке крови детей с ранним неонатальным сепсисом увеличивают риск развития тяжелой* инфекционной патологии, не восполняются переливанием свежезамороженной плазмы и являются иммунопатогенетическим обоснованием для проведения иммунозаместительной терапии новорожденным детям с сепсисом с первых суток жизни.

9. Иммунозаместительная терапия препаратом Пентаглобин позволяет снизить показатель летальности при раннем неонатальном сепсисе с 7,7% до 2,63% (в 2,93 раза), а при септическом шоке - с 20% до 7,1%, способствует уменьшению количества очагов инфекции, санации крови и купированию признаков системного воспаления и полиорганной недостаточности у детей.

10. Иммунозаместительная терапия препаратом Пентаглобин быстро и эффективно корригирует уровни 1§0, ^А в сыворотке крови детей с неонатальным сепсисом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для- диагностики раннего неонатального сепсиса следует оценивать интенсивность системного воспалительного ответа путем определения уровня ПКТ в сыворотке крови. При интерпретации результатов теста на ПКТ в клинической практике необходимо учитывать предшествующую терапию кортикостероидными гормонами, способную снижать уровни ПКТ и СРБ в сыворотке крови.

21 При» подозрении на ранний неонатальный сепсис оптимальным является одновременное использование тестов на уровни ПКТ и ИЛ-8 в сыворотке новорожденных детей, так как уровень ИЛ-8 в сыворотке крови не зависит от предшествующей гормонотерапии.

3. С целью повышения эффективности лечения генерализованных неонатальных инфекций бактериальной этиологии показано проведение иммунозаместительной терапии Пентаглобйном из расчета 5 мл/кг массы тела в сутки ежедневно в течение 3-х дней со скоростью не более 1,7 мл/кг массы тела в час.

4. При неонатальном сепсисе целесообразно измерять концентрации ^М и 1§А в сыворотке крови детей до и после иммунозаместительной терапии и возможно повторное вливание Пентаглобина детям с тяжелыми бактериальными инфекциями на третьей-четвертой неделях жизни, поскольку повышение уровней антител после 3-кратного введения Пентаглобина в раннем неонатальном периоде является транзиторным и они неуклонно снижаются после окончания лечения.