Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Иммунопатогенетические механизмы в органах дыхания при туберкулезе и пути возможной коррекции

РГб од

_ ^^¡с^лв^ здравоохранения российской федерации ожсг-пзтереургский научно-исследовательский институт

фшзиобулшшологии

На правах рукописи

селицкая раиса петровна

шшюдатогенешеские механизмы в органах лыхания при туберкулезе и пути возможной коррекции

(14.00.26 - фтизиатрия 14.00.16 - патологическая физиология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - ±933

' ; / / ./

йбота выполнена в Московском научно-исследовательском институте туберкулеза Министерства здравоохранения Российской федерации

Официальные ошюнантн:

доктор медицинских наук, .профессор З.И. Костина доктор медицинских наук, профессор Б.И. Литвинов доктор медицинских наук, профессор В.Н. Александров

Ведущая организация - Центральный научно-исследовательский

институт туберкулеза.Академии медицинских наук Российской Федерации

Защита состоится "_" 1993 года в _____ часов

на заседании специализированного Совета Д 084.36.01 при Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте фти-зиопульмонологаи МЗ Вэссии по адресу г. Сапкт-Пэтербург, 193130, Литовский проспект, дом 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмо-нологии МЗ России.

Автореферат разослан "_ " /¿¿у^/^д993 года.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор

Э.Н. Беллендир

Актуальность проблемы

Воспалительные болезни органов дыхания в последние несколько десятилетий по значению в заболеваемости, инвалияизации и смертности населения занимает во многих развитых странах третье лесто. Отмечается тенденция к развитию малосимптомных, затяжных |орм пневмоний, растет число больных с нагаоительными и сочетан-шми фораами легочной патологии. Все большую актуальность приобретает проблема множественности болезней или полипатологии у энного пациента. Штоморфоз туберкулеза характеризуется также мрастанием сочетанных форм патологии. Почти в 9С$ случаев у 1иц, клинически излеченных от туберкулеза, выявляются поражения Зронхов, с последующим нарушением бронхиальной проходимости и цжсоединением воспалительных процессов, особенно гнойного характера (Цриймак A.A., 1992, Струков А.И., Соловьева И.П., Е980, Хоменко А.Г., 1990, Свистунова A.C., 1990, Шестерина М.В., 1990).

Большое значение в поддержании гомеостаза, лттитагрпт патогенных факторов и оптимальном восстановлении нарушений структурного и функционального характера органа имеют механизмы иммунной запиты, к которым в последние годы приковано присталь-ioe внимание исследователей.

Особенностью органов дыхания является "стратегическое" по-южение (постоянный контакт с внешней средой) и функциональное (редназначение (пропуск через себя всего кровотока организма), ¡оторые определяют сложный комплекс защитных механизмов, характеризующийся в значительной степени независимостью по отношению : системным иммунным реакциям. Некоторые элементы защитных ме-:анизмов присуща только органам дыхания - специализация по вы-

эаботке иммуноглобулинов бронхоаяьвеолярной лимфошшой тканью -iso

с изменяемостью изотвда вырабатываемых иестно иммуноглобулинов по протяженности бронхиального тракта, наличие в легочной ткани "лимфоноцулей", функция которых надостаточно ясна, особого типа макрофагов - альвеолярные макрофаги, наличие в стенке бронха значительного количества естественных клеток-киллеров

( Blener.atock et al., 1982; Bordignon С. et al.., 1902; Burnett D et al.,1986;- Delacroix U. et al.,1905; Goto T. et al., 1985; Kaltreider H.B. et al.,1976; Reynolds H..1988U

Несмотря на внимание исследователей, ишунаые механизмы легкого изучены недостаточно, нет целостного представления о взаимосвязи их с системными механизмами, соподчиненности и изменяемости пол влиянием патогенных факторов, лекарственных средств. Сложность структурной организации и особенности функциональных проявлений ограничили возможности глубокого исследования механизмов иммунной защиты в легких в клинике. В основном выполнены работы по оценке клеточного и гуморального состава бронхоальвеолярных смывов у больных с различными патологиями легких, однако, такие работы не отражают событий, которые развертываются в паренхиме легких, его лимфоишюм аппарате. Оценка же событий в легких на всех уровнях (бронхиальное дерево, альвеолы, паренхима) на основе исследований составных элементов крови практически не отражает действительности. Уточнение вклада ишунных механизмов в патогенез заболевания, их изменяемости и особенностей в динамике развития процесса, влияния на них проводимой терапии могло бы стать основой для более эффективных методов лечения, имлунокорригирующих вмешательств и диагностики. Большая же распространенность и прогрессирующий рост числа больных легочными процессами, а в после пние годы и их сочетаний, несомненно свидетельствуют не

только о недостаточной эффективности существующих методов лечения, но и о недостаточном знании патогенеза заболеваний, в частности вклада иммунных механизмов. Хронизация воспалительных процессов, гранулематозы, аллергические реакции - таков далеко неполный перечень изменений в легких, которые нуждаются в уточнении патогенетических факторов. Несмотря да кажущуюся очевидность патогенетических аспектов туберкулеза, многие положения нуждаются в изучении - недостаточная эффективность проводимой вакцинации, терапии, переход в хронические формы со значительной фибротиэацией ткани, трудности в устранении инфек-та и хоникновении рецидивов. Безусловно, во всех перечисленных положениях иммунные механизмы принимают самое активное участие.

Исследование по теме диссертации выполнено в соответствии с планом научно-исследовательских работ .Московского научно-исследовательского института туберкулеза МЗ России (й государственной регистрации 01.8.90.045099).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработка принципиально новых подходов к диагностике и терапии туберкулезного процесса на основе изученных аспектов ишунопатогенеза заболевания. ЗАЛАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ;

1. СЦенка вклада ишунных механизмов в органах дыхания в патогенез туберсулезного процесса.

2. Исследование изменяемости иммунных механизмов в органах дыхания при туберкулезном процессе под влиянием антибактериальной терапии.

3. Изучение изменяемости локалышх проявлений иммунной реак-

ф

тивности под влиянием различного действия иммуноыодуаято-ров при туберкулезном процессе.

2-150

4. й зработка системы индивидуальных иммунокорригирующих вмешательств на основе оценки локальной иммунной реактивности.

Научная новизна. На клеточном и субклеточном уровнях установлены особенности механизмов иммунной реактивности в органах дыхания в динамике развития туберкулезного процесса, которые не имели отражения в системных иммунных, реакциях. Вдавлены новые аспекты в иммунопатогенезе туберкулеза - снижение поверхностной активности клеточных элементов, изменение преобладающего синтеза иммуноглобулина А на преобладающий синтез иммуноглобулина М, низкая синтезирующая активность плазматических клеток (преобладание "молчащей" популяции плазматических клеток) , изменение соотношения антигенпредставлягщих и фагоцитирующих свойств клеточных элементов в легком. Показан уровень нмлуномоАудирующих воздействий тимусподобного препарата (лева-мизол) и препарата костно-мо згового происхождения (миелопия), антибактериальных средств отдельно и в сочетании-. На основании проведенных исследований проодежена иммунопатогенетияеская цепочка при развитии туберкулезного процесса в легких, комплексная оценка которой позволит исследователю избрать индивидуальный цуть коррекции выявленных нарушений в виде- заместительной терапии, стимуляции функционально неактивных плазматических клеток и активного воздействия на центральную точку нарушений - антигенпредставдяюцие свойства клеточных элементов (1а-экспрессию на клеточных элементах легкого).

Практическое значение. Отработан комплекс методов оценки в клинике состояния иммунологической реактивности в органах дыхания, позволяющий выявить уровни нарушений в иммунной защите и подобрать индивидуально иммунокорригируицие воздействия.

Положения. внноскмне на защиту.

1. Развитие туберкулезного процесса сопровождается изменениями в механизмах иммунной реактивности в легких, которые можно расценить как значительные нарушения иммунного ответа на всех уровнях его проявлений.

2. Изменения по изученным параметрам в периферической крови и органах кялунной системы не отражают событий, происходящих в легких.

3. Антибактериальные препараты оказывают частичное нормализующее влияние на иммунологическую реактивность органов дыхания.

4. йлмуномо аудирующие средства (тимусподобные и костно--мозгового происхождения) также частично нормализуют механизмы ишунной реактивности в легких.

5. Прослежена иклунопатогонетическая цепочка в органах дыхания в динаыико развития туберкулезного процесса.

6. Предложен комплекс методов по оценке иммунологической реактивности в органах дыхания при туберкулезном процессе, позволяющий выявить уровень нарушений и подобрать индивидуально вммунокорригирующие воздействия.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ в центральных журналах, гатчрналах съездов, научных конференций и симпозиумов, а также в сборниках научных трудов ин-зтитута. Изданы методические рекомендации "Исследование иммуноглобулинов и других белков в секретах Человека" (утверждены йинзяравоц РСФСР а Г987 году).

Апробапия .гоботн. Материалы диссертации положены на Всесо-озной конференции "йодводогия и' иммунопатология туберкулеза" [Москва, 1986), 71 Всероссийском съезде фтизиатров (Кемерово, [987)% I, 2 и 3 национальном конгрессе по болезням органов ды-

хания (Югав, 1990, Челябинск, 1991, Санкт-Петербург, 1992), научной сессии Московского НИИ туберкулеза МЗ РСФСР, посвященной 70-летию института (Москва, 1988), симпозиуме "фунламен-тально-прикдадные исследования во фтизиатрии" (Москва, 1989), симпозиуме "йдлуно дефициты при туберкулезе, ХНЗЛ и других заболеваниях" (Ташкент, 1991), научно-практической конференции "Современные аспекты позднего рецидива туберкулеза органов дыхания" (Москва, 1991), XI съезде врачей-фтизиатров (Санкт-Ш-тербург, 1992).

Внедрение. Результаты исследований внедрены в Московском научно-исследовательском институте туберкулеза. Московской клинической туберкулезной больнице Л 3 "Захарьино" ГУЗМ.

Материалы диссертации включены в куро лекций для курсантов по повышению квалификации, аспирантов и ординаторов Мое овского НИИ туберкулеза МЗ РФ. Полученные диссертационные материалы используются в учебном процессе Московской медицинской Академии.

Обьем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописи и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и Практических рекомендаций. Список цитируемой литературы содержит 453 наименований (103 отечественных и 350 иностранных источников). Диссертация иллюстрирована таблицами и 6й рисунками.

СОДЕШНИЕ РАБОТЫ.

маимйл д мвгрствя»

Из следование выполнено на вкопвримен таяьноы и клиническом материале. в основу вксдаримеятального раздела работы вошли результаты обследования и динамического наблюдения за 610 животными, интактныыи по отношению а туберкуле аной инфекции и о мо-

целью деструктивного туберкулеза легких* Применен набор методов исследования - иммунологические (определение иммуноглобулинов и антител, иммунных комплексов, количественная оценка поцуляционного состава лимфоилных элементов - метод радиальной иымунодифузии по üancini о. , реакция пассивной гемаг-глютинации и иммуноферментный методырметод с полиэтиленглико-лем по Haskova v. , метоп розеткообразования (с учетом видовой особенности используемого экспериментального животного); патоморфологические и иммуногисго- и иммуноцитохимические метопы; электронномикроскопические методы (сканирующая электронная микроскопия с использованием микроскопа JSi.: - 50А); микробиологические методы; метод культуры ткани с цейтрафер-ной микрокииосьемкой.

В работе использованы методы математического планирования экспериментов (применены в эксперименте 2-х и 4-х факторные планы). Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью регрессионного и вдспарсгонного анализов, в рясе случаев использовались непараыетрические критерии статистики (Е.В. Гублер, A.A. Гашиш, 1973).

В клиническом разделе работы выполнена оценка составных элементов бронхоальвэолярного лаважа и периферической крови у 691 больного легочными процессами (уровни иммуноглобулинов, противомикобактериальных антител, циркулирующие ишуннне комплексы). с помощью монокяональных антител (Онкологический центр РА медицинских наук) в метода непрямой ишунофауоресцен-ции проведена характеристика антигеннрепставляющих, фагоцитарных и киллерныг свойств клеточных элементов бронхоальвооляр-ных смывов. Иддуногистохимические исследования выполнены на операционной материале больных туберкулезом людей с использованием специфических антисывороток в иммуноглобулинам А, Ы» Z

3-150

И секреторному иммуноглобулину А человека фирмы Beiu-inger

Для проведения иммуногистохимических исследований у кроликов моноспецифические антисыворотки к иммуноглобулинам А, Ж и М были приготовлены в лаборатории ишунодиагностики Московского научно-исследовательского института вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова (рук. д.м.н. Б.П. Шршин, к.м.н. H.H. КЬз-лова).

Результаты работы и их обсуждение.

По полученным нами данным, развитие туберкулезного процесса в легком ведет к резкому изменение механизмов иммунной реактивности не только в легочной паренхиме, но и на уровне сегментарных и долевых бронхов, лимфатических узлов и непораженного легкого.

В экспериментальных исследованиях наш установлено, что в интактной легочной ткани среди лимфоилных элементов преобладали клетки с микроворсинками на поверхности. После введения микобактерий туберкулега в легкое имело место уменьшение числа вымываемых из ткани клеток, увеличение диаметра последних, укрупнение и удлинение микроворсинок на лимфоиднш; элементах. Соотношение макрофаг: лимфоцит в исследованных образцах существенно изменялось в динамике развития туберкулезнохч> .процесса. Если у интактного кролика оно составило 7:1, после введения апышанта фрейнда 13:1, то на 21 день после заражения - 1:1 и на 28 день - 0,6:1. Максимальное количество Т-лиыфоидных элементов в очаге поражения я прилежащей к нему ткани определено на 7 день после заражения (соответственно, 23,0±5,СЙ и 20,4±3,£#) о последующим снижением к 60 дню течения процесса в очаге поражения до нулевых цифр, в прилежащей к нему ткани до 2,0±1,2$. B-лимфоциты в очаге поражения и прилежащей к нему ткани выявлялись на всех сроках исследования в значительно

меньших количествах, чей Т-лимфоциты. К 14 пню поело заражения отмечен попьем числа В-лимфоцитов в очаге поражения и в прилежащей ткани (соответственно, с I,6±0,$ по 9tQ±3,£# и 2,Q±0,6# по 7,0*2,$) с последующим резким снижением до

о, ад, 4*.

В стенке бифурващгоНЕОго отдела Т- и В-яимфоциты были определены в максимальных количествах на 7 день после заражения (соответственно, 19,2^2,$ и 8,§±1,8#), в дальнейшей уровень их снизился до 0,8±0,3? (на 60 день Есследовайин).

Местная продукция в очаге поражения ишуноглобулинов имела место на ранних этапах течения процесса (7 и 14 дни -иммуноглобулины А и М), в последующем вплоть по 180 дня развития процесса в условиях нашего эксперимента она не была выявлена. В очагах отеэва иммуногяобулинсекратирующие клеточные элемедты также не были определены. Преобладающим иммуноглобулином в стенке бронхиальной системы на ранних втапах течения туберкулезного воспаления был ишуноглобулин А. Клеточные элементы с иммуноглобулином А были выявлены в виде групп в строме собственного слоя бронхов и вокруг желез белкового типа. Единичные плазматические клетки с иммуноглобулином Е были определены на 7 день после заражения. С 28 дня в стенке бронха отмечены единичные клетки с иммуноглобулином А и Н, на 3 месяце только с иммуноглобулином А, на 6-е иммуноглобулином А и М. "Лимфонодули" на протяжении всего периода исследования выявлялись в значительных количествах, имели разную стадию пролиферации, но ни в одном из них не определялись ишуноглобулинсо-держащае клеточные элементы.

Организованная лимфоидная ткань органов дыхания подвергалась существенным изменениям в динамике развития туберкулезно-

го процесса. В паратрахеальных лимфатических узлах интактного кролика преобладали активные лимфоилные - злементы ( соотношение неактивных и активных клеток определено 1:15), но микроворсинки на поверхности^активных лимфоцитов небольшие и связей между клетками-выявлено немного. На 3 день после заражения в паратрахеальных лимфатических узлах резко возросло количество активных лимфоцитов (соотношение стало 1:86) и поверхность активных лимфоцитов полностью была покрыта микроворсинками, выявлены множественные связи между клеточными элементами. В последующие сроки развития туберкулезного процесса (7, 14, 21 и 28 дни) отмечено снижение не только числа активированных лимфоцитов, но и их поверхностной активности. Соотношение неактивных и активных лимфоидных элементов колебалось от 1:10 до 1:22. На 120 пне исследования выявлены особенности в клеточном составе наратрахеального лимфатического узла - лимфоидные злементы немногочисленны с небольшой поверхностной активностью, преобладали клетки полигональной формы и определены длинные клетки с бугристой поверхностью.

В правом и левом паратрахеальных лимфатических узлах Т-лимфоциты выявлялись практически в равных количествах (22? и 3$). Характер изменений их процентного состава в динамике развития туберкулезного воспаления был также однотипен: существенное увеличение к 14 дню исследования (р = 0,02), значительное снижение к 28 дню и последующее резкое уменьшение до незначительных величин к концу второго месяца заболевания. Аналогичны изменения и в содервании В^лиыфоцитов, однако, число их значительно меньше, чем Т-домфоцитов (от 2 до 16?). В правом паратрахеальном лимфатическом узле изменения в содержании В-лимфоидных элементов более выражены..

На ранних этапах течения заболевания (7 дней после sapa-

жения; в лимфатическом узле имел место синтез всех трех изо-типов иммуноглобулинов (А, М, Е), но преобладали иммуноглобулины А и К. С 14 дней после заражения синтез иммуноглобулина А резко уменьшался (.единичные клетки), практически не определен синтез иммуноглобулина Н и преобладающим стал синтез иммуноглобулина М. Преобладание синтеза иммуноглобулина М сохранилось до конца исследования (180 дней после заражения).

Морфологически на всех сроках исследования и во всех структурах легкого (лимфатические узлы, стенка бронха, очаг воспаления, перифокальная зона) выявлено значительное количество плазмацитоишшх и плазматических клеточных элементов, однако, среди них ишуноглобулинпродуцируюцих клеток было немного, то есть преобладали функционально неактивные плазматические клетки.

Уровни иммуноглобулинов имели свои особенности при развитии туберкулезного процесса в .правом (пораженном) и левом (не пораженном) легком при исследовании с помощью бронхоальвеоляр-ного смыва. У зараженных животных в бронхоальвеолярыом тракте правого легкого существенно увеличивался уровень ишуноглобу-лина А в первую недели течения- заболевания и сохранялся на этом уровне первые два месяда с последующем резким снижением к 90 дню исследования (в 4,4 раза по сравнению с 60 пнями после заражения). Содержание иммуноглобулина А было существенно (в 2 раза) ниже к 90 дню течения процесса, чем у интактного кролика.

Изменения уровня иммуноглобулина Н- в бронхоальвеолярном пространстве характеризовались воднообразностью: некоторое повышение на? день (различия с исходным уровнем несущественны, р > 0,05), на 14 и 21 дни после- заражения значительное снижение (р ¿1 0,05) с последующим резким, превышающим исходные вэли-

4-150

чинк подъемом на 28 день (р 0,001) и постепенное снижение к 60 и 90 дням исследования (р ^ 0,001). На 90 дне течения процесса уровень иммуноглобулина S был в 3 раза ниже уровня у интактного кролика (р < 0,001).

В бронхоальвеолярных смывах у опытных кроликов иммуноглобулин м выявлен не был.

Изменения содержания иммуноглобулинов в левом легком носили иной характер по сравнению с правым, ймуноглобулйн А был значительно ниже исходного уровня в первые три недели развития процесса (р 0,05), затем отмечен резкий подъем на 28 дне течения заболевания (р < 0,05), который держался выше исходных величин и в течение второго месяца наблюдения (р с 0,02). Существеннов снижение уровня иммуноглобулина А отмечено в левом легком к 90 дню наблюдения (в 14 раз« р 0,001).

ймуноглобулин M также не выявлен в бронхоальвеолярвом пространстве левого легкого при развитии деструктивного туберкулеза у аксаериментальншс животных.

При сравнительной анализе уровней иммуноглобулинов в правом и левом легких установлено, что содержание иммуноглобулина А было значительно выше в правом бронхоальвеолярном пространстве на протяжешш практически всех сроков исследования, кроме 28 л 60 дней. Особенно существенно это различие на 7 и 14 дни течения процесса (в 7,5 - 7,8 pas). Уровень иммуноглобулина Ж в правом легкой был.выше в 5,4 раза на 7 день и в 1,5-1,9 раз на 60 и 90 пни заболевания, Шявлены две критические точки в содержании иммуноглобулинов в бронхоальвеолярном пространстве: 28 день после заражения - иммуноглобулины А в Ж значительно превывали исходные величины; 90 день течения процесса - ижуно-глобуххны как в левом, так в в правом легком находились в низких концентрациях.

йгак, в экспериментальных исследованиях было установлено, что развитие туберсулезного процесса влечет за собой изменение механизмов иммунной реактивности в легких в количественном и качественном планах: изменяется соотношение лимфоцит: макрофаг с 1:7 до 1:1,снижается поверхностная активность клеточных элементов и уменьшается в легочных структурах число Т- и В-лимфо-цитов, преобладают среди плазматических клеточных элементов "молчащие" клетки (функционально неактивные), становится преобладающим в легочных структурах синтез иммуноглобулина М вместо присущего легкому синтеза иммуноглобулина А. В бронхо-альвеолярном тракте уровни иммуноглобулинов А и 2 имеют характерные изменения в пораженном и непораженном туберкулезом легком, но к концу первого месяца течения процесса имеют максимальные величины, а к концу третьего - минимальные, ниже, чем у интактного животного.

Ш изученным нами параметрам системные реакции у экспериментальных животных не отражали событий, развертывавшихся в органах дыхания.

В морфологическом субстрате иммунной системы (лимфоиднне органы) происходили значительные изменения в динамике развития туберкулезного процесса, но каждому органу были присущи сеои временные и числоваэ характеристики.

У интактного кролика' изученные ЛЕ&зфозшшо органы по клеточному составу можно разделить по данным электронной шгкроскошя на три группы:

- Вялочковая та л е за, в которой преобладали клеточные эле-ьгапты с шероховатой поверхностью, небольшим количеством микровыростов типа "пеньки" и кратерообравными изменениями. Среди такого типа клеток были и активные о большим количеством микроворсинок на поверхности и диаметром от 2, $±0,1 до 4,ЗД),2 кем.

- 14 -

- Селезенка л лимфатические у зли, в которое преобладали одинакового диаметра (3,7±0,1 мкм) активированные лимфоидные элементы.

- ШНерова бляшка и аппендикс, преобладающими клеточными элементами которых были клетки диаметром 4,4±0» I мкм л 4« 0*0,1 мкм с толстыми микроворсинками, иногда сглаженными.

У интактного кролика неактивированные лимфоидные элементы представляли собой сферические клетки с шероховатой поверхностью, небольшим количеством микровыростов типа "пеньки" и имели диаметр от 3,0±0,I мкм до 4,7±0,2 мкм в зависимости от места нахождения. Активированные лимфоциты были, сферическими клетками со значительным количеством микроворсинок на поверхности и имели диаметр от 2, $¿0,1 мкм до 4,4±0Д мкм, также зависящим от места нахождения.

Через три месяца после введения полного апьюванта Фрейнда отмечены значительные изменения, в клеточном составе лимфоидных органов по сравнению с ингактным кроликом. Прежде всего это уменьшение в 2,5 раза числа поверхностно неактивных лимфоцитов в вилочковой железе и увеличение их в лимфатическом узле, селезенке (в 5 раз), пейеровои бляшке и аппендиксе.

&утрияегочное заражение кроликов на фоне проведенной за три месяца до заражения сенсибилизации полным адъювантом Фрейн да привело к развитию деструктивного туберкулеза легких и изменениям во всех зонах центральных органов иммунной системы. Наиболее ранний про лифа ра тивный ответ имел место в тимусе и селезенке, максимальные пролиферативные явления отмечены на 10-14 дни течения процесса, за исключением мозгового вещества вилочковой железы (в нем отмечен максимальный ответ на третий день исследования). Последующее снижение прояиферативной активности сопровождалось значительным уменьшением числа малых

лимфоцитов в органах иммунной системы и в циркуляции.

Практически во всех изученных органах имело место снижение числа вымываемых (свободных) лимфоидных элементов. Особенностью вилочковой железы на протяжении всего периода исследования было преобладание неактивных форм лимфоцитов над активными и с 28 дня после заражения наличие переходных форм лимфоидных элементов с низкой поверхностной активностью. В селезенке, напротив, преобладали активные формы лимфоцитов, но вымывалось.их немного. Активированные лимфоциты вымывались из йейеровой бляшки в достаточном количестве на протяжении всего периода наблюдения (соотновение активных и неактивных клеточных элементов было определено 1:0,1). Обращала на себя внимание поражаеыость костного мозга: резко снижалось число свободных лимфоидных элементов (соотношение лимфоцитов и других клеточных элементов изменялось с 2:I у кнтактного кролика на I:15 у зараженного на 28 день исследования), уменьшалась поверхностная активность лимфоцитов.

Динамика изменений в содержании шалуноглобулинов в периферической крови и противотуберкулезных антител при развитии деструктивного туберкулеза по изотипичёскиы характеристикам практически однотипна. Особенностью является преобладание антител класса иммуноглобулина м па протяжении всего периода исследования.

В первые два месяца после заражения однотипность в изменениях с уровнем иммуноглобулинов и противотуберкулезных антител имела место и у циркулирующих иммунных комплексов. Но в

90 дню течения процесса в периферической крови резко падал уровень иммунных комплексов при сохраняющемся уровне иммуноглобулинов Ж и А и повышении со дергания иммуноглобулина Ы.

Характер ИЕЫзненнй в содержании иммуноглобулинов в пара-

5-150

ферической кровя значительно отличался от такового £ бронхо-альвеолярном пространстве как пораженного, так и непораженного туберкулезом легкого.

Двухмесячное введение антибактериальных препаратов экспериментальным животным оказало положительное влияние на тубер-кулеаный процесс: уменьшилась зона поражения, достигнуто аба-циллирование, усилились процессы санации, репарации, отграничения. Однако по клеточно-тканевой характеристике процесс не отличался от контрольных животных. При сравнительном анализе с контрольными животными во всех изученных структурах легкого (очаг поражения, прилежащая к нему ткань, стенка бифуркации, лимфатические узды) имело место существенное увеличение процента Т- и Б-лимфоцитов. Отмечена активация имыуноглобулин-продуцирупцей системы в легком при антибактериальной терапии. Имуноглобулинсекретирущие Айв большей степени М клеточные элементы определены в очаге поражения и паратрахеальном лимфатическом узле. В органах иммунной системы имело место устранение или резкое уменьшение специфической туберкулезной ткани, более четкое дифференцирование структур, в зародышевых центрах многих фолликулов были митозы (селезенка), молодые недифференцированные и единичные бластные клетки (селезенка, пейеро-ва бляшка, аппендикс).

Существенного влияния на уровни иммуноглобулинов в периферической крови антибактериальные препараты не оказали.

Следовательно, антибактериальные препараты, устраняя или уменьшая уровень специфического агента, способствовали восстановлении функциональной активности иммунной системы, особенно непосредственно в органах дыхания. Обращала на себя внимание активация иыыуноглобулинпродуцирувдей системы в легких в направлении продукции ишуноглобулина изотипа А, но в большей

степени изотипа М.

Применение регулирующих число клеточных популяций цито-статпческих средств (гидрокортизон, метотрексаг, цшслофосфан, 6-меркаптспурин) не вызвало в условиях нашего.эксперимента обострэ1Ш течения туберкулезного процесса и особых изменений в клеточном составе очага поражения, резкое обеднение клеточными элементами очага поражения имело место при &-меркаптопури-не. у экспериментальных животных при этом преобладали некротические изменения, в специфических грануляциях клетки слабо воспринимали окраску, в цитоплазме появлялись пузырьковидные включения, стирались клеточные границы. Несмотря на резкое уменьшение циркулирующих клеток белой крови преимущественно нейтрофильного ряда и почти полное отсутствие полпиорфоядерных лейкоцитов в очаге поражения, в самом очаге и в окружности.мелких сосудов венозного тала были отмечены лтфо-ыакрофагальные скопления, а в зоне некротических изменений в клеточном составе преобладали лиифоидные элементы и в этих участках имела место секвестрация ткани.

фачнтедьнов влияние оказали препараты на внутржожную пробу с туберауленом и циркулирующие противотуберкулезные антитела, однака полного вкмунодепрессивного эффекта нами не установлено ни у одного препарата, даго если он применялся в токсической до20 (6-кэркаптопурш). Эффект цитостатиков на выраженность туберкулиновой проба зависел от начала введения препаратов (Р од. = 29,8 > Го,95 = 4,54). На обоих сроках введе-ешя (3 и 7 дни после гарагонш) сникала рошпщв на туберкулин 6-цэргсаптоцурин (SO цг/кг массы) и гндрозортизон (5 иг/кг массы) . Iba прэдзненки с третьего дня посла зарагания цнкйофосфш (15 иг/кг массы) снимал реазцню на туберкулин, а ыетотроксат

(1,5 мгДг массы) уменьшал ее размеры. Влияние на титры противотуберкулезных антител имело меото только при ввепении с третьего пня после заражения (Роп. = 10,27> Б о,95 = и

было разнонаправленным - гидрокортизон и метотрексат повысили титры антител, циклофосфан не изменил, а 6-меркаптопурин резко снизил.

Число лимфоипных элементов в циркуляции существенно снижено при всех цитостатиках, примененных с трех дней после заражения (Р оп. = 121,6 > г0 95 = 3,48). По выраженности влияния препараты можно расположить следующим образом: метотрексат = гидрокортизон > циклофосфан = 6-мсркаптопурин,

При введении препаратов с седьмого дня течения процесса отмечено значительное увеличение числа лимфоцитов в крови при метотрексате и снижение при остальных цитостатиках. По силе снижения цитостатики можно расположить следующим образом: 6-меркаптопурин = гидрокортизон > циклофосфан.

Анализ числа моноцитов в периферической крови подопытных животных показал следующее: метотрексат при введении с третьего дня после заражения существенно увеличил число моноцитов; циклофосфан, гидрокортизон и 6-ыеркадтопуржн снизили, причем при последнем они практически отсутствовали в циркуляции. Введение препаратов с седьмого дня течения заболевания вызвало снижение числа моноцитов в 2-3 раза при циклофосфаяе и в 10 раз при 6-меркалгоцурине.

Значительное влияние на клеточный состав очага поражения установлено г экспериментальных исследованиях с тимусподобным препаратом - левамизолом, примененном в различных схемах введения (I, 4, 7 курсов отдельно г в сочетании с антибактериальными средствами). В очаге поражения отмечены диффузная инфиль-

трация пораженной ткани сегментоядерннми нейтрофилами, трансформация эпителиоилных клеточных элементов в макрофагоподоб-ные, присутствие в грануляциях значительного количества' гигантских клеток. В' ряде случаев в сосудах легкого при применении левамизола выявлены участки гранулоцитопоэза. У всех подопытных животных определена гиперплазия перибронхиальной лимфоидной ткани, а в лимфатических узлах обеднение зон лимфоцитами. В вилочковой железе, селезенке, пейеровой бдяшке и аппендиксе были установлены явления пролиферации, митозы. Значительного влияния на иммуноглобулинпродуцирувдую систему в легком у подопытных животных при введении левамизола нами не выявлено.

Методом культуры ткани из очага туберкулезного поражения и цейтраферной микрокиносъемки был определен эффект левамизола на клеточные элементы - уменьшение скорости движения лим-фоидных элементов при низких концентрациях препарата.. (0,01 -1,0 мкг/мд) и усиление межклеточных взаимодействий лимфоцита и макрофага.

Наиболее ярко эффекты воздействия левамизола проявились на фоне антибактериальной терапии и при длительности вгедения в четыре курса.

Установленные нами резкие изменения костного мозга при развитии деструктивного туберкулеза легких и преобладание практически во всех структурах легкого "молчащей" популяции плазматических клеток позволили предположить нарушения имму-норегуляторного характера в функциональной деятельности имму-ноглобулинпроцуцирующей системы. Для проверки данного предположения выполнен эксперимент с использованием костномозгового препарата - миелопид (стимулятор антителопродуцентов). В со-

охав данного препарата входах ннакомолекулярвые пептиды (юв-допептнды), вырабатываемые клетками костного ыовга в процесса нормальной жизнедеятельности и обладавшие ишунорегуляторной активно о ты (р. В. Петрово соавт., 1978, F.B. Пзтров с ооавг., 1984),. У животных, который вводился ииелопид (5 pas подкожно, на фоне антибактериальное терапии о 28 дня после заражения), изменился характер процесса - усилились реакции отграничения, в виде развития перифокадьного склероза, увеличилось количество гигантских клеточных елементов. Шела место значительная активация иммуноглобудинпровуцирувдих клеток в очаге поражения (в основном изотипа иммуноглобулина Шив лимфатических узлах (всех исследованных изотипов - А, Ж, М, но в основном изотипа Ш. В бронхоальваояярноы пространство подопытных животных отмечено существенное повышение уровня икауноглобулина £ (У = 2,55 + 0,16 ^щ9Л0Гщд)»

В периферической крови сразу после отмены препаратов выявлено снижение ишуногдобулина А (У = 1,49 - 0,18 Хмяедопнд) и иммуноглобулина M (У = 3,19 - 0,23 X миедопид). Через четыре недели после отмены препаратов (3 месяца после заражения) содержание иммуноглобулинов в крови не отличалось от уровня у контрольных животных»

Следовательно,-наше предположение о нарушении выыунорегу-ляторного характера в связи со значительными изменениями в костном мозге были оправданы - препарат костного мовга ииедошш оказал существенное.влияние на усялошю функциональной активности плазматических клеток в структурах легкого. В основном активация касалась и&муноглобуддна М, то есть сохранялись качественные изменения в функциональных проявлениях В-сиогеыы.

Суммируя полученные данные в акспершюнтальннх иссдедова-

ниях, можно отметить в динамике развития туберкулезного воспаления значительную измененность механизмов иммунной реактивности в легких, выразившуюся в:

1. снижении поверхностной активности реализующих иммунные реакции клеточных элементов во всех изученных структурах легкого.

2. Изменение важного для легочной ткани соотношения лимфоцит : макрофаг с I : -7 до I : I.

3. Уменьшение числа Т- и В-лимфоютшх элементов во всех изученных структурах легкого.

4. Преобладание в плазмаклеточном ряду функционально неактивной популяции клеток в участке туберкулезного воспаления и других структурах легкого.

5. Снижение синтеза иммуноглобулинов с преобладанием синтеза изотипа М вместо присущего легкому изотшха А.

6. Снижение уровня иммуноглобулинов в бронхоальгеолярном пространстве легкого.

7. Изменения уровня иммуноглобулинов в периферической крови не отражают изменений в уровнях иммуноглобулинов в бронхоальвеолярном пространства как пораженного, так и непораженного туберкулезом легкого.

8. Туберкулезный процесс в'легких вызывает изменения во всех органах иммунной системы, особенно они велики в лимфатических узлах легкого и костном мозге (захватывают все ростки).

9. При одно-двухмесячном введении антибактериальных препаратов имеет место частичная нормализация описанных исыэнэ-ний - увеличение числа Т- и В-лг.:фоидных ядегантов, активация Еллуноглобулинпролуцирующей снстеьш легкого (в основном изотипа и), усиление процессов санации и отграничения, устранение

специфических изменений, в лимфатических узлах и селезенке.

10. Испытанные четыре класса цитостатиков ведут к обвинению участка поражения клеточными элементами и оказывают в основном влияние на дистантные процессы в иммунной системе.

11. Характер туберкулезного воспаления резко изменяется при применении тимуспособного препарата левамизола: имеет место инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами, гигантокле-точная реакция, развитие соединительной ткани и своеобразная трансформация эпителиоидных клеток в клетки ыакрофагаяьного типа. В основе последнего эффекта левамизола, возможно, лежит замедление скорости движения лимфоидных элементов и увеличение числа контактирующих лимфоцитов с макрофагами. Заметного влияния на иммуноглобулинпродуцирующую систему легкого и дистантные показатели иммунной реактивности у левамизола не выявлено.

12. Костномозговой фактор (миелопид) активирует местный синтез всех изотипов иммуноглобулинов, но преимущественно иммуноглобулина М. В бронхоальвеолярном пространстве повышается при нем уровень иммуноглобулина Ж, в периферической крови имеет место увеличение титра противотуберкулезных антител класса Ж. В очаге туберкулезного воспаления отмечено усиление процессов отграничения, увеличение числа гигантских клеток. Апробирована возможность интратрахеального введения миелопида и иммуноглобулина 2 в качестве стимулирующей и заместительной терапии, отмечен положительный эффект на туберкулезное воспаление, выразившийся в усилении процессов очищения и отграничения в очаге туберкулезного воспаления.

В основе полноценности иммунных механизмов лежат распознавание патогенного агента как чужеродного антигена и межкле-

точные взаимодействия. Контроль за этими двумя реакциями осуществляют 1а-ангигены - серологически полиморфные антигены гистосовместямости ДО-генов. Для реализации иммунного 1твзта необходимо оптимальное соотношение la-антигена на англгон-представляющих клетках и -чужеродного материала, причем T-'ve?--ки селективно предпочитают 1а-антиген экспрессирующие клетки, активируется образуемым с Ia-ентигеном комплексом (Н.В. Мэду-ницын, 1983).

располагая шнсклонадьными антитолмгл к константной части 1а--ггодобных антигенов человека (ИКО-1 - приготовлены в Онкологическом центре и в Нижненовгородском Н5"1 эпидемиологии и микробиологии РФ), мы провели оценку содержания 1а-подозительн1с: клеточных элементов а бронхоальвеолярнсм пространство больных легочными процесса!:;!. У больных туберкулезом легких в фагз инфильтрации и распада средний показатель Ia-подозштелышх п~с~ ток составил 39,что существенно нижа приводимой в литературе границы этого показателя у практически здоровых людей - 63,Q±I9,Q2, 89,Q±3,3i,-93,q±4t^ ( Alerid ll. et al., 1984; Cosqrove L.J. et al.,1986; Franklin W. et al.,1986; Mason R. et а1.19&г)0собенно резкое сшаэши процента Ia-экспрес-сирующих клеток отмечено при писсекшнированноЗ форме туберкулеза (4,5±3,€$). В инволюгивной фаза туберкулеза установлено еще более выраженное, чем при актдгкси процессе, снижение экспресс ли Ид-белка на клеточных элементах Е4Л - 19,5*4,2$ (р -С 0,05). В непораженных туберкулезом отделах легкого 1а-до-.:огит8Дыше ялеткг составили 36,

У больных туберкулезом лопсс '.го.тько в 37,1% случзов со-гордится достаточное для адекватного кеднного ответа тесло Ja-экспрэссирующих клеточных эле:.:э;;тов. Исходное низкое солзр-

хакие у 62,& больных свилетежьствует о недостаточности системы, ответственной за ексщюссию 1а-белка аа клеточных элементах и запуск ющунного отвеса. Особый интерес представляют данные о наиболее ниевдм проценте содержания 1а-положательных клеток в бронгоальвеодярном пространстве у лиц, перенескшх туберкулез ж отрадавдвх сопутствующей бронхолегочной патологией. Возможно, это является основой частого присоединения у лиц, перенесвих туберкулез, различного типа эндобронхитов, особенно гнойного характера, пневмоний.

у больных саркоидозсы легких процент 1а-экспресснрующих клеточных элементов в бронхоальвеолярном пространстве составил в фазе обострения 62,^12,$, в фазе ремиссии - 30,§±14,С#, что бвло выше показателей больных туберкулезом в соответствуйте фазы процесса.

При хронических неспецифических заболеваниях легких в фазе обострения 1а-экспресокя определена у клеточ-

ных элементов и в фазе ремиссии - у 31,2.±4,$,чго было существенно выще, чем у больных туберкулезом также в соответствующие фазы процесса и не отличалось от больных саркоидозом.

При цаоскокдеточном центральном раке легкого в бронхоадь-ве олярном пространстве определено достаточно высокое содержание 1а-положительных клеточных элементов (43,$), еще выше этот показатель у больного о фиброзирующим аллергическим альве олитом (84, СЙ).

Следовательно, наиболее выраженная ингибиция 1а-експрес-сии на клеточных элементах бронхоальвеолярного пространства имела место при туберкулезном процессе. Б острой фазе изученных процессов 1а-експрессия определена на 38-7$ клеточных элементов, в фазе инволютивной на 19-3$. Полученные' данные

свидетельствуют о то», что при хронических легочных процессах процент илеточннх элементов со свойствами антигенпре зентации в бронхоальвеолярном пространстве снижен, особенно в фазе ин-волютивной, и это может быть одной из причин хронизации заболевания, присоединения сопутствующей патологии.

Клеточные элементы с 11А-1 С01 -антиген) у исследованных больных были представлены незначительно. Цри туберкулезе в легких в фаза инфильтрации и распада они определены у в инволютивной фазе - у 7,2дЗ,4$ клеточных элементов. При сар-коидозе этот процент составил 3,8±Г, 82, при ХНБОД - 3,Х±1,2$>. Достоверных различий между цифровым материалом по нозологии и фазам процесса установить не удалось, следовательно, Т-лимфо-цитзависимые клотки-кидлеры в бронхоальваолярном пространстве представлены незначительно, и такие заболевания как туберкулез, саркоилоз, неспецифические воспалительные процессы (ХНБОД) не ведут к повышению их процента. По данным литературы, в легочной ткани описывается значительное количество НК-клеток, но, вероятно, этот вид защиты относится к бронхиальной стенке и легочной паренхиме и вклад ее невелик в самом бронхоальвеоляр-ном пространстве.

Клеточные элементы, имеющие СЗв«- -компонент комплемента, составили в бронхоальвеолярном пространстве больных туберкулезом в фазе инфильтрации и распада 28,3±5,2$, в инволютивной -24,3±6,£$, в непораженных туберкулезом участках легкого -12,&±4,Наибольший процент клеточных элементов, имеющих на поверхности С3в1-компонент комплемента, выявлен у лиц, перенесших туберкулез и страдающих ХНБОД (45,8±18,!#). При саркоидозе легких процент клеток с СЗвс-компонентом комплемента составил 25,2^8,3 и не отличался от данного показателя у больных тубер-

кулезом. У исследованных нами больных ШБОД в ЕАЛ П,9±2,9£ клеток имели СЗв£-компонент, то есть значительно меньше, чем при туберкулезе и саркоидозе. По данным литературы, у практически здоровых людей определен СЗв¿«-компонент комплемента у 7С$ альвеолярных макрофагов, подученных при бронхоальвеолярном ^ смыве, и его наличие расценивается как основа для реализации макрофагами фагоцитарных и адгезивных функций ( дцоаь1п1 с. ег а1.,1985). Вэзультаты нашего исследования показали резкое снижение представительства СЗв (—компонента комплемента на клеточных элементах бронхоальвеолярного пространства практически у всех изученных больных, что может свидетельствовать об уменьшении доли С3в(-- зависимого фагоцитоза и адгезии клеток у больных с представленной патологией.

Ш полученным нами данным, антигенпредставшшцими и фагоцитирующими функциями обладает 55-71$ клеточных элементов ЕАЛ у больных туберкулезом в фазе инфильтрации и распада и 22-5% в фазе рассасывания и уплотнения. В непораженном туберкулезом легком и при туберкулезе в фазе рассасывания и уплотнения в БАЛ преобладающими были клетки с антигенпрепставлшощими функциями (в 2,8-6,4 раза). В фазе инфильтрации и распада ангигенпрен-ставление также преобладало, 'но в значительно меньшей степени (в 1,5 раз). У лиц, перенесших туберкулез и страдающих ШБОД, СЗв ¿.-зависимый фагоцитоз преобладал над антигенпредставлениеы (в 6,6 раз). 8&'о клеток ЕАД при саркоидозе обладали как анти-генпредставляюцими,; так и СЗв ¡.-зависимыми фагоцитарными свойствами. При ШБОД этот процент составил только 53$.

. 1а-экспрессирующие клеточные элементы являются ответственными за лроцессирование антигена,.то есть ключевого механизма иммунного ответа на саше разнообразные по химическому составу

антигены, которые могут быть отнесены к категории тимусзависимых с избирательным активированием Т-хелнерных элементов. Чем более выражено представительство 1а-антигена на клеточных элементах, тем большее количество антигена будет представлено Т-хелперам и более интенсивным будет иммунный ответ на тимусза-висимые антигены (Медуницын Н.В., 1988). Данные, полученные различными исследователями, о том, что 63-8$ клеточных элементов бронхоальвеолярного пространства экспрессируют на своей поверхности 1а-антиген, говорят об антигенпредставлякцей функции этих клеток как основной ( С1ег1са К. et а1. , 1984). Уменьшение процента антигенпредставляющих клеток в бронхоальвеолярном пространстве при туберкулезе в фазе рассасывания и уплотнения и у лиц, перенесших туберкулез и страдавших ХНБОД, может свидетельствовать о том, что туберкулезная инфекция ведет к ингибированив 1а-системы и при этом несомненно изменяется количественно и качественно иммунный ответ.

Иодногистохиыические исследования, проведенные на розек-татах от больных фиброзно-кавернозным туберкулезом и туберкуле-мой, показали, что морфологически во всех изученных участках легкого (лимфатические узлы, стенка бронха, грануляционная ткань очага воспаления, перифокальная зона) определялось значительное количество плазматических клеточных элементов, но Епмуноглобулинсодержащие клетки среди них были единичными. При активном специфическом процессе яшуноглобуаднсодержащие клетки в фокусах туберкулезного воспаления обнаруживались редко: в грануляционном слое каверны и в трифокальных лимфоидноплазма-цитарных скоплениях выявлялись единичные клетки с тыуноглобу-линами нзотнпов А, Ж и М. Эти клеточные элементы имели структуру зрэдых плазматических клеток. В госпалительном инфильтра-

те стромы слизистой ободочки дренирующего каверну бронха также выявлены единичные клеточные элементы, содержащие иммуноглобулины А, Ж и М. В строме слизистой оболочки сегментарного бронха пораженного участка обнаружены 1-2 клетки с иммуноглобулинами А. Не определены иммуногяобулинсодержащие клетки в лимфоно-дулях, постоянно выявляемых в пораженной туберкулезом ткани. При потере -активности специфического воспаления обнаруживались единичные шшуноглобулинсодержащие клетки с изотипом А только в окружности желез стенки сегментарного бронха пораженного участка.

Больше имыуноглобулинсодержапщх клеточных элементов определялось в регионарных лимфатических узлах. Сшг располагались в мозговой и фолликулярной зонах, иногда встречались иммуно-глобулинсодерващие клетки с изотипом А в фолликулярных структурах. Среди иммуноглобулинпродуцирующих клеточных элементов в клиническом материале в лимфатических узлах преобладали клетки о изотипом А, меньше было клеток с изотипом М, а изотип £ был представлен единичными клетками. При хронически текущем прогрессирующем первичном туберкулезе (I наблюдение) отмечено преобладание в лимфатическом узле и лимфоплазмацитарных перифокаль-ных скоплениях иммуногдобулинпродуцирующих клеточных элементов с изотипом М.

Клинический материал практически подтверждает экспериментальные исследования и свидетельствует:

1. в специфических туберкулезных грануляциях преобладает функционально неактивная популяция плазматических клеток;

2. лимфоидная ткань легкого специализируется по выработке иммуноглобулина А, но при туберкулезе в значительной мере представлен синтез иммуноглобулина Ы;

3. в пораженном туберкулезом участке низок уровень выявляемых иммуноглобулинов;

4. в бронхоальвеолярном пространстве изменяется соотношение антигенпрадставлягщих и фагоцитарных свойств клеточных элементов.

Клинические исследования позволили установить высшую точку влияния туберкулезной инфекции - влияние на 1а-систему клеточных элементов бронхоальвеолярного .пространства. Нарушение атягенпредставлещи в легком влечет за собой нека-чвственность развития кшунного ответа, которая не может быть корригирована с помощью применяемых в настоящее время 6о фтизиатрии ишуномодулирующих препаратов. Следовательно, для правильной иммунокоррекции необходима оценка всех составляющих элементов системы икмуняого ответа в легких, включающей и 1-а--экспрессии на клеточных элементах бронхоальвоолярного пространства.

На основании проведенного исследования разработаны метопы оцонки локальных проявлений иммунной реактивности, включающие

а) с помощью монснлональных антител определение фенотипа клеточных элементов бронхоальвеолярного пространства и их процентное соотношение;

б) с помощью монсклональных антител характеристика анти-генпредставляющих и фагоцитарных свойств клеточных элементов бронхоальвеолярного пространства;

в) определенно уровня иммуноглобулинов в бронхоальвеоляр-лом пространства;

г) оценка мостиого синтеза т?луноглобулинов с учетом изо-'пшов на материале резэктатов и биоптатов;

д) характеристика поверхностной активности клеточных элементов.

Комплексная оценка состояния иммунной реактивности в легких позволит исследователю не только определить уровень нарушений механизмов иммунной зашиты, но и избрать правильный путь применения иммуномодулирующих средств в виде заместительной терапии, стимуляции функционально неактивных плазматических клеток и активного воздействия на центральную точку нарушений - инги-бицию 1а-экспрессии на клеточных элементах. Предлагаемый комплекс методов выполним на уровне существующих противотуберкулезных учреждений России.

ВЫВОДЫ:

1. Ь&звитие туберкулезного процесса в легких ведет к особенностям локальных проявлений иммунологической реактивности

в виде:

а) существенного снижения-поверхностной активности клеточных элементов и уменьшения в структурах легкого Т- и В-лимфоци-тов;

б) изменения соотношения лимфоцит : макрофаг с I : 7 у интакт-ного животного до I : I в ткани туберкулезного воспаления;

в) преобладание функционально неактивных плазматических клеток во всех структурах легкого (лимфатические узлы, стенка бронха, фокус воспаления, перифокальная зона);

г) перехода преимущественного синтеза иммуноглобулина А на преимущественный синтез ишуноглобулина М у экспериментальных животных; в клинических исследованиях - увеличение числа продуцентов изотипа М при сохранении преобладающим синтеза иммуноглобулина А.

2. Характеры изменений уровней иммуноглобулинов в периферический* крови и бронхоальвэолярном пространстве существенно

отличаются в динамике развития туберкулезного заболевания. Определены две критические точки в уровне иммуноглобулинов в брон-хоальвеолярном пространстве у экспериментальных животных: конец первого месяца заболевания - максимальные уровни иммуноглобулинов А и Ж, конец третьего.месяца заболевания - минимальные уровни иммуноглобулинов А и Ж. В периферической крови подопытных животных отмечены низкие уровни ишуноглобулина А на протяжении всего периода исследования, медленное повышение уровня ишуноглобулина К с максимальными величинам к концу первого месяца течения процесса и сохранэнием этого уровня по конпа исследования,

3. На клеточных элементах бронхоальвеогярного пространства снижена экспрессия 1а-белка у больных туберкулезом; достаточное для адекватного иммунного ответа число 1а-положительных клеток имеет 1/3 часть больных (37,$ по нашим данным). Средний показатель 1а-експрессирующих клеточных элементов у больных туберкулезом составляет в активную фазу процесса 39,4± ¿5,3?, в инволютивную - 19,3±4,$. Самый низкий процент 1а-по-лозительных клеток определяется у больных с диссеминированЕой формой туберкулеза и у лиц, перенесших туберкулез и страдающих 2НБ0Д (7,§±2,$).

4. Свойствами представления антигена, СЗвС-зависимого фагоцитоза и адгезии обладают у больных туберкулезом в фазе ш-фшьтрецш и распада 55-7$ клеточных элементов БАЛ, в фаээ расоасапантя и уплотнения -22-57?. В брокхоальвеоляряом.пространства изменяется соотношение антиганпредставляЕщих а фагоцитарных свойств клеточных элэмзнтоз,- При активной тубэраулезэ прзобяадавз а Е1Л аятнгеншзэпставаякзш» функции клеточных элементов; улиц, перенеоаих туберкулез и страдающих ЖБОД, СЗвс-

зависший фагоцитоз преобладает вал антигенпредставлением в 6,6 раз.

5. Т-диыфоцитзависимые клепси-киллеры в бронхоальвеодяр-ном пространстве представлены незначительно при туберкулезе, саркоидозе и ХНБОД: соответственно при активной фазе туберкулеза и 7,2^3,4$ в инволюгивной фазе, 3,§±1,£$ при саркоидозе и при ХНБОД.

6. Органы иммунной системы (вилочковая геле8а, селезенка, лимфатические узлы, пейерова бляшка, аппендикс, костный мозг) значительно изменяются в динамике развития туберкулезного процесса; каждому органу присущи свои временные и чиоловые характеристики, в костном мозге реагируют все ростки кроветворения.

7. При применении антибактериальных препаратов имеет место частичная нормализация иммунологической реактивности в органах дыхании: во всех структурах повышается число Т- и В-лим-фоцитов, а также количество клеточных элементов секретирупцих иммуноглобулины А и М, преимущественно изотин М.

8. Цитостатикл (гидрокортизон, метотрексат, цшслофосфан, 6-меркаптопурин)■оказывают большее влияние на дистантные изменения в иммунной системе: изменяются уровни противотуберкулезных антител в циркуляции и выраженность внутрикожной реакции на туберкулин. В очаге поражения имеет место обеднение клеточными элементами.

9. Введение экспериментальным животным тимусподобного препарата (левамизол) оказывает значительное влияние на характер туберкулезного воспаления, особенно при его применении на фоне антибактериальной терапии; развивается полиморфоклеточ-ная.инфильтрация очага поражения, усиливается развитие соединительной ткани, имеет место трансформация эпителиоидных кле-

точных элементов в макрофагального типа клетки. Установлен эффект левамизола ло снижению скорости движения лимфоцитов и увеличению их контакта с макрофагами.

10. Препарат костного мозга (миелопид) существенно активирует плазматические элементы в структурах легкого по синтезу иммуноглобулинов трех изотлпов (А, Ж, М), преимущество в активации сохраняется за пзотипом М. Параллельно отмечается положительное влияние миелопида на течение туберкулезного процесса: усиливаются процессы отграничения, увеличивается ги-гантоклоточиая реакция.

11. КЬмплекс тостов, позволяющий установить уровень нарушений функционирования механизмов иммунной реактивности, включает в себя(определение на основе бронхоальвеолярного смыва, резектатов и биоптатов легкого):

- уровни иммуноглобулинов,

- местный синтез иммуноглобулинов с учетом изотшов,

- поверхностную активность клеточных элементов,

- фенотип клеточных элементов и их процентное соотношение,

- антигенпрепставлшмдае и фагоцитарные свойства клеточных элементов.

12. Комплексная оценка состояния иммунологической реактивности в органах дыхакия и определение уровня нарушений в ее функционировании позволяют исследователю избрать индивидуальный путь коррекции выявленных нарушений в виде заместительной терапии, стимуляции функционально неактивных плазматических клеток и активного воздействия на центральную точку нарушений - 1а-экспрессию на клеточных элементах легкого.

Практические рекомендации, разработанный комплекс оценки состояния иммунологической реактивности рекомендуется исполь-

зовать в противотуберкулезная учреждениях для лучшего понимания процессов, происходящих в легких при туберкулезном заболевании, и индивидуального использования иммуномодулирующих средств с целью коррекции выявленных нарушений.

Список, опубликованных по теме диссертации работ

1. Изменения клеточных элементов вилочковой железы при экспериментальном деструктивном туберкулезе легких. //Арх.патол. -1978. - в. II. - С. 61-66.

2. К характеристике лимфоидных элементов кролика. //Арх.анатомии, гистол. и эмбриол. - 1978. - J6 I. - С. 57-62 /в соавторстве с И.М. Бондаревым, А.Б. Михайловым/.

3. О терапевтическом патоморфозе. Влияние иммуностимулятора лева ми зола на морфологию специфического воспаления в эксперименте. //Арх.пат. - 1982. - т. ХНУ. II - С. 38-43 /в соавторстве с С.Г. Киреевой/.

4. Состояние местной иммунной и ингибиторной защиты у больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких, осложненным неспецифическим, эндобронхитом. //Тер.архив. -

- 1984. - & 10 - С. 34-36 /в соавторстве с М.В. Шестериной, О.Г. Огдоблиной, АЛ. Ким, Б.М. Ыалиевым/.

5. Состояние местной иммунной защиты легких при туберкулезе.// Цробл.туберк. - 1985. - Ji 6 - С. 63-65 /в соавторстве с М.В, Шестериной, АЛ. Ким, М.П. Грачевой/. ->

6. Оценка активности иымуноглобулинпродуцирующей функции легких при туберкулезе. //Цробл.туберк. - 1985 - Ji II - С. 16-19 /в ооавторстве с М.В. Шестериной, АЛ. Ким/.

7. СЬрепеление. концентрации иммуноглобулинов и других белков в бронхоальвеолярной жидкости больных при различной легоч-

ной патологии. //Тер.архив. - 1987. - Ji 12 - С. 48-51 /в соавторстве е A.C. Титанян, А.Ч. Ким/.

8. Шмунопатогенетическая цепочка линии защиты при туберкулезе легких. //УI Всерос.съезп фтизиатров: Тез.докл. - Кемерово, 1987. - С. 255.

9. Экспериментальная оценка иммуностимулятора САП /костно-моз-гового стимулятора антителопродуцентов/ при туберкулезном процессе. //Тр. Московского НИИ туберкулеза. - 1987. - т. НО - С. 51-56 /в соавторстве с С.Г. Кнраевой, Р.Н. Степа-ненко/.

10. Характеристика легочных макрофагов кроликов. //Пробл.ту-берк. - 1988 - № 3 - С. 52-55 /в соавторстве с М.П. Грачевой, С.2. Наровлянской, Л.В. Горбачевской/.

11. 1а-антигены на клеточных элементах бронхоальвеоляркого смыва у больных туберкулезом легких. //Пробл.туберк. - 1988. -Л 3-С. 50-52 /в соавторстве с ГЛ.В. Шестериной, ■ А.Ч. Ким, Ю.А. Барышниковым, H.H. 'Тшшшнкм, Ю.В. Вкавсковым/.

12. Механизмы иммунной защиты органов дыхания и их изменяемость при легочных заболеваниях. //Механизмы иммунной защиты органов дыхания при туберкулезе и сопутствующей патологии: Ii). СХУП - М., 1989. - С. 4-14 /в соавторстве с М.В. Шестериной/.

13. Характеристика защитных элементов бронхов у больных легочными процессами. //Механизмы ишунной защиты органов дыхания при туберкулезе и сопутствующей патологии: Тр. СХУП -М., 1989. - С. 48-52 /в соавторстве с 0.11. Кирчик, А.К.Еой-ковым/.

14. Диагностическое значение определения специфических антител разных изотипов у больных туберкулезом легких. //Пробл.ту-

берк. - 1989. - № 5 - С. 40-43 /в соавторстве с A.C. Тита-нян, A.C. Свистуновой/.

15.Возможный механизм функциональной недостаточности иммунной защиты при легочной патологии. //I Всесоюзн .конгресс по болезням органов дыхания: Тез.докл. - Киев, 1990 - Ji 921.

16.И«мунные механизмы защиты легких у больных туберкулезом. //70 лет Первому советскому институту туберкулеза: Сб¿на-учн. трудов - М., 1990 - С. 68-73 /в соавторстве с М.П.Грачевой, С.Г. Киреевой, A.C. Тиганян/.

Г7.Оценка функциональной активности HIA-системы у больных туберкулезом. ¡/2 Всесоюзн.конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. - Челябинск, 1991 - № 537.

18.Состояние иммунной защиты в легких и иммунокорригирующая терапия. //3 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб.резиие - Санкт-Петербург, 1992 - Л 980 /в соавторстве с М.П. Грачевой, М.В. Калининой, Ю.Ю. Пономаревой/.

19.Исследование иммуноглобулинов и других белков в секретах человека. //Методические рекомендации. - М., 1987 - 34 с. /в соавторстве с JB.B. Чернохвостовой, Г.П. Герман, Т.С. КЬ-товой, Е.Ю. Варламовой, СЛ. Саламатовой, Н.Д. Брусениной, ¿.А. Гйбалкиной, М.В. Шэстериной, A.C. Титанян, А.Ч. Ким, О.И. Атовмян/.