Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Иммунопатогенетические механизмы повторной хирургической травмы глаза

Российская академия медицинских на^У" Б ОД Сибирское отделение

1 5 ноя ет

Научно-исследовательскии институт фармакологии Томского научного центра

на правах рукописи

ТРУФАКИНА МАРИНА ВИКТОРОВНА

ИММУНОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПОВТОРНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ ГЛАЗА

140016 - патологическая физиология 140008 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск 1999

Работа выполнена в Новосибирском филиале ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» и Научном центре клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения РАМН (Новосибирск)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Э.В. Егорова доктор медицинских наук, А.Н. Трунов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.В.Запускалов доктор медицинских наук Е.С.Смолянинов

Ведущая организация:

Новосибирский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «_» _1999 г.

в_часов на заседании Диссертационного совета К 001.33.01

НИИ фармакологии Томского научного центра СО РАМН по адресу : 634028, Томск, пр. Ленина 3.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН.

Автореферат диссертации разослан «_»_1999 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета К 001.33.01

кандидат биологических наук E.H. Амосова

¿/-JS?. D

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Качественно новый уровень офтальмохирургии последние годы существенно расширил возможности оперативного лечения сложной сочетанной патологии глаза. Современное техническое оснащение хирургии катаракты, многочисленные разработки новой медицинской аппаратуры, инструментария, моделей интрао-кулярных линз создают реальную базу для успешного проведения операций и получения стабильно высоких зрительных функций оперированного глаза (Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992).

Однако, в ряде случаев, наличие сопутствующих заболеваний глаза, общесоматической патологии и др. требуют повторных хирургических вмешательств на одном и том же глазу для достижения качественной визуальной реабилитации. Установлено, что проникающие ранения глаза осложняются травматической катарактой в достаточно высоком проценте - 23,2 - 48,6% (Хватова A.B., Фролкова В.И., 1976). Среди инвалидов по зрению, потерявших профессиональную специальность, 70,9% составляют лица с монокулярной афакией и травматической катарактой (Андерсон В. А., 1975). Проблема хирургии катаракты на современном этапе неразрывно связана с оптической коррекцией афакии. Имплантация ИОЛ во всем мире стала традиционной операцией. В последнее время появилась тенденция расширения показаний к интраокулярной коррекции. Этому способствует совершенствование техники операций, совершенствование конструкции и способов фиксации искусственных оптических линз (Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992 ). Сложной проблемой хирургии катаракты является сочетание последней с глаукомой. Возросло число больных, у которых экстракция осложненной катаракты является повторным хирургическим вмешательством на глазу, перенесшем антиглаукоматозную операцию. Как отмечает А.П. Нестеров (1982), антиглукоматозные операции, особенно фистулизирующие, далеко не безобидны. Они наносят травму глазу, устраняя одни патологические факторы и создавая новые.

Проблема патогенеза раневого процесса в глазу, при повторной хирургической травме, малоизучена. По данным JT.T. Архиповой (1992), характер повторной травмы различен: оперативные вмешательства на травмированных глазах, проводимые в разные сроки после ранения (19,6%), повторные операции (3,8%), по-

вторные травмы (ранение + тупая травма, и наоборот) (6,3%), реобработка после ранений (2,5%). Автор считает, что основными повторными хирургическими вмешательствами на ранее травмированных или оперированных глазах являются: экстракция катаракты, в том числе с имплантацией ИОЛ, антиглаукома-тозные операции, операции на заднем отрезке глаза.

По данным Э.В. Егоровой (1992), повышенная воспалительная реакция в ответ на хирургическое вмешательство в неосложнен-ных случаях возникает в 2,2 - 4,6%. Постравматические изменения глазного яблока обуславливают развитие более выраженной послеоперационной реакции глаза. При этом частота возникновения «стерильных» увеитов увеличивается до 8,7 - 30,2%.

Исходя из этого, представляло интерес проанализировать характер течения повторной хирургической травмы глаза, исследовать роль этиологических и патогенетических факторов, индуцирующих воспаление.

Исследования последних лет в основном направлены на изучение иммунологических механизмов патогенеза послеоперационной воспалительной реакции. Ряд авторов высказывает мнение об иммунной природе послеоперационного увеита, в основе которого лежит дисбаланс в Т- и B-системах иммунитета, сопровождающийся нарушениями в системе комплимента и значительным увеличением частоты выявления и концентрации ЦИК в сыворотке крови и слезной жидкости (Константинова H.A., Лих-ванцева В.Г., Егорова Э.В., 1992, Веселовская З.Ф., 1999).

Изучение вопросов, связанных с осложнениями послеоперационного периода при повторных оперативных вмешательствах на одном и том же глазу, начато сравнительно недавно, особенно в области выявления патогенетических механизмов и участия в этом процессе иммунной системы.

Отдельными исследованиями последних лет показана значимость аутоиммунных реакций при экстракции осложненной катаракты у лиц молодого и среднего возраста (Лихванцева В.Г., Кричевская Г.И., Анджелов В.О., 1993). Роль аутоиммунных реакций определена и в развитии послеоперационных увеитов у больных с артифакией (Кричевская Г.И.-, Лихванцева В.Г., Анджелов В.О., 1996). Показана возможность прогнозирования развития осложненной катаракты по уровням аутоантител к натив-ной и денатурированной ДНК (Курашева Н.И., Слепова О.С., Еричев В.П.,1997).

В целом, анализ литературы, освещающей течение послеоперационного периода при повторной хирургической травме, позволил выделить ряд актуальных проблем. Представляется важным определение типов повторных оперативных вмешательств с наибольшим процентом осложнений послеоперационного периода.

Актуальной является разработка методологического подхода к оценке функционального состояния иммунной системы и механизмов ее патогенетического участия в поддержании персисти-рующего воспалительного процесса до повторного вмешательства, а затем в развитии послеоперационного воспаления после него. Это положение подкрепляется данными С.Н. Федорова и Э.В. Егоровой (1992) о помутнении хрусталика, происходящем на фоне длительно существующего аутоиммунного процесса. Все вышеизложенное определило цель и задачи данной работы.

Цель исследования. Выявление глазной патологии с повышенным риском возникновения послеоперационных осложнений при повторном хирургическом вмешательстве с определением возможной патогенетической значимости развития аутоиммунных процессов.

Задачи исследования:

1) выявить виды глазной патологии, требующие повторных оперативных вмешательств на одном и том же глазу, с повышенным риском возникновения послеоперационных осложнений и проанализировать зависимость их от типа первичной операции;

2) определить состояние гуморального звена иммунной системы больных до и после нанесения повторной хирургической травмы и оценить выраженность изменений иммунологических показателей;

3) определить наличие и изучить динамику изменений уровней аутоантител к нативной и денатурированной ДНК до и после нанесения повторной хирургической травмы глаза;

4) определить возможную диагностическую и прогностическую значимость клинико-иммунологических показателей в пред-и послеоперационном периоде при повторной хирургической травме глаза;

Научная новизна.

Впервые для оценки клинического течения послеоперационного периода при некоторых типах повторных оперативных вмешательств на одном и том же глазу была использована 4-х балльная система (Егорова Э.В., Федоров С.Н., 1992).

Группы повторных оперативных вмешательств составили -имплантация ИОЛ при афакии, антиглаукоматозная операция на артифакичном глазу, экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ на глазу, перенесшем ранее антиглаукоматозную операцию, экстракция травматической катаракты с имплантацией ИОЛ (проникающее ранение с ПХО). При анализе был выявлен наибольший процент осложнений в группах с экстракцией катаракты на фоне оперированной глаукомы (31%) и травматической катарактой (25%). Для дальнейшего исследования патогенетических механизмов возникновения осложнений были отобраны эти две нозологии.

Изучено влияние функционального состояния гуморального звена иммунной системы на развитие экссудативной реакции при артифакии до и после повторной операции с оценкой уровней трех основных классов иммуноглобулинов, ЦИК, аутоантител к нативной и денатурированной ДНК.

Впервые, у больных изучаемых двух групп, иммунологическое обследование, проведенное перед операцией, позволило выявить наличие выраженного аутоиммунитета с высоким уровнем аутоантител к нативным и денатурированным аутоантигенам ядерной ДНК, высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов, фазовые изменения ^ М, О, А, что отражает состояние активации гуморального звена иммунной системы. В первые дни послеоперационного периода иммунологическое обследование позволило выявить, в целом, сохранение функционального состояния гуморального звена иммунной системы, свидетельствующее об его активации. Высокие уровни аутоантител к нативной и денатурированной ДНК являются маркерами выхода последних при разрушении клеточных мембран, что, видимо, обусловлено диса-даптационными нарушениями в системе перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты. Высокий уровень ЦИК определялся у больных с осложненной катарактой на фоне оперированной глаукомы в 64%, при травматической катаракте у 77%. Низкие уровни ЦИК были выявлены у 13 больных обеих групп, из которых 10 человек имели вторую степень выраженно-

сти послеоперационной воспалительной реакции. Сопоставление величины уровней ЦИК с клиническими данными позволило считать этот показатель прогностически значимым: высокие уровни ЦИК оценивались как благоприятные, свидетельствующие о выведении из организма аутоантигенов; низкие его значения, в сочетании с высокими уровнями ААТ к н-ДНК и д-ДНК, давали основание предполагать наличие процесса сорбции ЦИК на тканевых структурах глаза и возможность дальнейшего разрушения клеточных мембран.

Показана значимость индивидуального анализа и необходимость выявления коррелятивных взаимосвязей между иммунологическими показателями и клиническим течением послеоперационного периода для формирования прогноза.

Установлена прямая зависимость возникновения осложнений после повторного хирургического вмешательства от стадии глаукоматозного процесса. Далекозашедшая стадия глаукомы является прогностически неблагоприятным фактором риска возникновения экссудативной реакции при артифакии.

Практическая значимость. Изучение функционального состояния гуморального звена иммунной системы перед повторной хирургической операцией позволило выявить его активацию, выражающуюся в фазовых изменениях продукций трех основных классов ^ М, О, А, в наличии высоких уровней аутоантител к нативным и денатурированным аутоантигенам ядерной ДНК и ЦИК. Состояние активации гуморального звена иммунной системы сохранялось в послеоперационном периоде, претерпевая небольшие изменения. С диагностической точки зрения, обращает на себя внимание наличие, в некоторых случаях, сочетания высоких значений К н- ДНК и К д- ДНК с низкими уровнями ЦИК.

Сопоставление полученных данных с клиническими наблюдениями позволяет определить диагностические и прогностические возможности полученных результатов.

Так, сочетание высоких уровней аутоантител и ЦИК отмечается у 80% больных, имеющих первую степень реакции. Высокий уровень аутоантител к н- и д-ДНК - показатель повреждения клеточных мембран под действием продуктов ПОЛ, которое сопровождается выходом ядерной н- и д-ДНК. Патогенетически обоснованной является рекомендация по применению препара-

тов антиоксидантной защиты, а именно, витамина А, витамина Е, аскорбиновой кислоты в предоперационном периоде.

Высокие уровни аутоантител, сопровождающиеся низкими значениями уровней ЦИК, сочетаются со второй степенью послеоперационной реакции. Это свидетельствует также о нарушении процесса выведения иммунных комплексов из организма, недостаточности функционирования фагоцитарного звена и комплиментарной системы. В этих случаях не исключается возможность оседания ЦИК на клеточных структурах с последующим их разрушением. Практически все пациенты с далекозашед-шей стадией глаукомы имели после повторной операции вторую .степень реакции, т.е. до операции существует возможность прогнозирования осложнений.

Выявление выраженного состояния активация гуморального звена иммунной системы перед повторной операцией является свидетельством наличия длительно персистирующего воспалительного процесса на протяжении всего периода между первой и повторной операцией. Представляется актуальной разработка лечебно-профилактических мер по подготовке к повторной операции с учетом патогенетических механизмов нарушения структуры клеточных мембран, о чем свидетельствуют, найденные нами высокие титры ААТ н- и д-ДНК, под действием продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и ослабление системы антиоксидантной защиты.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на VI научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 1996)? научно-практическом обществе офтальмологов (Новосибирск, 1997), семинаре лаборатории экологической иммунологии Научного Центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН (Новосибирск, 1998), IX научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 1999).

Публикации. По теме кандидатской диссертации опубликовано 5 работ.

Структура диссертации. Содержание диссертации изложено на 103 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики наблюдений и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и списка литературы. Текст иллюстрирован таблицами.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Клинико-офтальмологические методы сравнительной оценки состояния послеоперационного периода повторных хирургических травм позволяют выделить наиболее патогенетически значимые для изучения проблемы.

2. Повторное хирургическое вмешательство проводится на неблагоприятном фоне продолжающегося действия патогенетических механизмов первичной патологии (первичная травма, глаукома). Одним из основных факторов патогенеза, обеспечивающего персистенцию асептического воспаления, является длительная активация гуморального звена иммунной системы, выражающаяся в развитии аутоиммунитета, с наличием высокого уровня ААТ к аутоантигенам нативной и денатурированной ДНК, высоким уровнем ЦИК и фазовыми изменениями основных классов Выявленная активация гуморального звена "иммунной системы сохраняется в первые дни послеоперационного периода.

3. Уровни циркулирующих иммунных комплексов, с учетом данных анамнеза, могут быть использованы в качестве теста прогноза риска возникновения послеоперационных осложнений.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период с ноября 1995 по март 1996 года прооперированно 160 больных (80 глаз) с сочетанной патологией глаза, перенесших одно и более хирургических вмешательств на одном и том же глазу; из них 94 мужчины и 66 женщин, возраст больных - от 18 до 74 лет. Пациенты разделены на 4 группы в зависимости от типов первичного и повторного хирургического вмешательства на одном и том же глазу.

Первую группу составили 27 пациентов с первичной глаукомой на артифакичном глазу. Для нормализации ВГД им была выполнена антиглаукоматозная операция.

Во второй группе у 25 пациентов произведена имплантация ИОЛ на афакичном глазу. В зависимости от сохранности задней капсулы в ходе первичного вмешательства по удалению катаракты, имплантировалась заднекамерная модель ИОЛ (Т-26) или ИОЛ (Т-19) со зрачковым типом фиксации.

Третья группа включала 36 пациентов с травматической катарактой после проникающего ранения глаза с последующей первичной хирургической обработкой (ПХО). Проводилась экстракция травматической катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) и без имплантации ИОЛ.

В четвертую группу вошли 72 пациента, перенесших ранее ан-тиглаукоматозную операцию. Проводилась экстракция осложненной глаукомой катаракты с имплантацией ИОЛ.

В данных группах у пациентов произведена экстракапсуляр-ная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ модели Т-26 по усовершенствованной методике Galand. Под местной анестезией проводили роговичный разрез длиной 7-8 мм, микроцистотомом Федорова выполняли линейный разрез передней капсулы параллельно лимбу, производилась гидродиссекция передней капсулы от кортикальных слоев с помощью ирригации физиологического раствора. Экстракция ядра хрусталика проводилась также на ирригации, для этого ирригационная канюля вводилась под ядро и под действием гидравлической силы ядро удалялось. Кортикальные массы вымывались методом «push-push» (Алексеев Б.Н., 1989). ИОЛ имплантировалась с помощью анатомического пинцета и ирискапсулоретрактора. Передняя капсула удалялась после имплантации ИОЛ. Все интраокулярные манипуляции проводились с использованием вискоэластического препарата визитила, который тщательно вымывался к концу операции физиологическим раствором. На роговицу накладывался шов по Реагсе.

Под конъюнктиву вводился раствор стероидов и антибиотиков.

Всем больным проводилось предоперационное общеклиническое обследование. Для исследования не набирались пациенты с тяжелой сопутствующей соматической патологией.

Для стандартизации обследования пациентов и постановки клинического диагноза использовалась специально подготовленная «Карта офтальмологического исследования», предусматривающая использование комплекса современных методов с учетом оптимальной последовательности исследования необходимых зрительных функций и постановки диагноза.

Офтальмологическое обследование

1. Визометрию проводили на фороптере фирмы «Торсоп» (Япония); при отсутствии форменного зрения исследовалась правильность светопроекции.

2. Осмотр в боковом освещении.

3. Биомикроскопию с помощью щелевой лампы ЩЛ - 56 при фокальном освещении, в проходящем свете и в темном поле.

4. Офтальмоскопию в прямом и обратном виде с помощью электроофтальмоскопа.

5. Гониоскопию трехзеркальным гониоскопом Гольдмана.

6. Тонометрию осуществляли пневмотонометром фирмы «Топсоп» (Япония); аппланационную тонометрию - тонометром Маклакова массой 10 г.

7. Порог электрической чувствительности, лабильности и критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) определяли на приборе «Диагност» (Красноярск).

8. Периферические границы поля зрения определяли методом кинетической периметрии (проекционный сферопериметр фирмы «Карл Цейсс», ФРГ).

Оценку клинического течения постоперационного периода проводили по 4-балльной системе согласно рекомендациям С.Н. Федорова, Э.В. Егоровой (1992). .

Состояние камерной влаги оценивали по шкале

При 0-1 степени реакции (ареактивное течение) конъюнктива спокойная либо отмечается слабая инъекция сосудов. Светобоязнь отсутствовала. Отек роговицы ограничивался областью операционной раны. Камерная влага прозрачная. Феномен Тин-даля 0-+. Зрачок круглый, реакция на свет живая. Наложений на ИОЛ нет. Глазное дно отчётливо просматривается с 1-го дня после операции.

II степень реакции характеризовалась умеренной конъюнкти-вальной и слабой перикорнеальной инъекцией глаза. Отёк эпителия и стромы роговицы до 1/3 её протяженности, начиная от краёв операционной раны. Умеренное помутнение влаги передней камеры (до 2+). Легкая стушеванность рисунка радужки. Зрачок круглый, реакция на свет запаздывает. На поверхности ИОЛ -единичные пигментные и бесцветные наложения. Детали глазного дна просматривались под лёгким флёром. Рефлекс с глазного дна розовый.

При III степени отмечается выраженная реакция конъюнктивы и глубокой перилимбальной сети, блефароспазм и светобоязнь, диффузный отёк роговицы. На эндотелии в нижних отделах по линии Ван-Тюрка выявляются пигментные и бесцветные преципитаты. Влага передней камеры мутнела (3-+, 4-+). Область зрачка закрыта клеточно-фибринозным экссудатом. Часто присутствует гипопион. Зрачок круглый, узкий, не реагирует на свет (менее 3 мм в диаметре) способствовал формированию синехий между радужкой и ИОЛ. В стекловидном теле - клеточный выпот.

Все больные обследованы в динамике от 2 до 5 раз: накануне операции, на 4-е сутки после операции, через 1, 2, 3, 4 недели.

У пациентов первой и второй групп в послеоперационном периоде наблюдалось ареактивное течение. В целом, процент осложнений в этих двух группах укладывается в общую картину представлений о течении послеоперационного периода после ан-тиглаукоматозных операций и экстракции неосложненной катаракты с имплантацией ИОЛ и составил 3.8%.

В третьей группе (36 больных) в послеоперационном периоде реакция 2-3 степени наблюдалась у 9 человек, что составляет 25%. У остальных больных в этой группе имело место ареактивное течение или реакция 1 степени.

Четвертая группа была наиболее многочисленной, 72 человека. Послеоперационная реакция 2-3 степени наблюдалась у 23 больных (32.1%).

На основании полученных клинических данных можно было сделать вывод о необходимости дальнейшего изучения причин, приводящих к утяжелению послеоперационного течения при повторном хирургическом вмешательстве на глазах с травматической катарактой и катарактой на фоне оперированной глаукомы. У больных этих двух групп после экстракции катаракты экссуда-тивная реакция различной степени выраженности отмечалась в 5-6 раз чаще по сравнению с аналогичным оперативным вмешательством на впервые оперированном глазу.

Мы сочли целесообразным проведение исследования по определению состояния иммунной системы у данных двух категорий больных из четырех обозначенных, а именно, у пациентов с травматической катарактой и осложненной катарактой на фоне оперированной глаукомы.

Первую группу составили 22 пациента с травматической катарактой (в анамнезе проникающее ранение глаза с последующей ПХО) в возрасте от 8 до 68 лет, 20 мужчин п 2 женщины. Распределение по срокам ПХО следующее: у 13 человек (59,09%) - впервые 6 часов после травмы, у 7 человек (31,82%) - через 12 часов, у 2 человек - через 24 часа.

Во вторую группу вошли 28 пациентов с осложненной катарактой на фоне оперированной глаукомы в возрасте от 55 до 80 лет, 19 мужчин и 9 женщин. Распределение по стадиям глаукомы: 19 больных (67,8 %) - с развитой стадией глаукомы, 9 больных (32,1%) - с далекозашедшей.

У 2 больных_ (7,1 %) повторное оперативное вмешательство было произведено через 2.5 месяца, у 5 больных (17,9%) - через 3-4 месяца, у 5 больных (17,9%) - через 6 месяцев, у 16 больных (57,1%) - более чем через 1 год после антиглаукоматозной операции.

МЕТОДЫ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Определение концентрации иммуноглобулинов.

Содержание ^ определялось прямым сандвич вариантом им-муноферментного анализа. В работе применяли коммерческий коньюгат пероксидазы с антителами к иммуноглобулинам человека, моноспецифические антисыворотки к иммуноглобулинам человека А, М, О, стандартную сыворотку крови человека производства Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН. В качестве твердой фазы использовали 96-луночные планшеты для иммунологических реакций. Детекцию проводили на вертикальном фотометре МиШвкап МСС 340 в двухволновом режиме 492/600 нм. Все реактивы, кроме указанных, вносили в обьеме 0,1 мл. Вычисления проводили с помощью персонального компьютера и прикладной программы, разработанной на базе БК4 для сандвич-варианта ИФА.

Определение содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводили методом жидкостной преципитации в 4% ПЭГ-6000 на 0,01М боратном буфере рН 8.4. Величину оптической плотности читали против контроля при длине волны 450 нм на вертикальном спектофотометре Ми1шсап ММС/340. Количество циркулирующих иммунных комплексов выражали в условных единицах: величина оптической плотности * 1000 ( у.е.).

В качестве нормативных при определении уровней иммуноглобулинов и ЦИК были использованы данные А.Н. Трунова (1997).

Постановку клинико-иммунологического диагноза проводили в соответствии с рекомендациями Института иммунологии МЗ РФ (г.Москва) и на основе принципов учета фазности продукции ^ и образования ЦИК (Трунов А.Н.,1990).

В основу деления на фазы положена динамика продукции ^М:

- первая фаза характеризуется увеличением продукции ^М и отсутствием явно выраженного образования ЦИК. Она совпадает с ранними признаками начала заболевания. Подключение в 1-й фазе продукции ^О и/или 1§А расценивалось как развитие вторичного иммунного ответа на повторный контакт с тем же антигеном;

- вторая фаза характеризуется пиком продукции ^М и выраженной продукцией ^О и/или ^А, началом интенсивного образования ЦИК; диагностическое и, особенно, прогностическое значение имеет высота уровней ^О и/или IgA;

- третья фаза характеризуется падением ниже нормы уровня ^М, повышенной или несколько снижающейся продукцией и/или IgA и высоким уровнем ЦИК;

- четвертая фаза с нормативным значением ^М и различными уровнями продукции ^О и/или ^А, соответствующими, как правило, 3-й фазе, т.е. уровню ниже нормы, что является признаком завершения иммунного ответа. Затем наблюдается нормализация уровней ^О и/или IgA и ЦИК.

Определение аутоантител к нативной и денатурированной ДНК.

Аутоантитела к нативной и денатурированной ДНК в сыворотке крови человека определялись с помощью тест-системы "ДНК-ТЕСТ" производства ПМЦ Сибмедприбор (Новосибирск), которая представляет собой иммуноферментную систему на основе ДНК селезенки крупного рогатого скота. Уровень аутоантител (ААТ) к нативной и денатурированной ДНК выражали общепринятым в литературе символом - К н-ДНК и К д-ДНК.

Статистическая обработка вариационных рядов включала подсчет средних арифметических величин (М) и стандартных ошибок средних арифметических (т), стандартного отклонения. В работе использовали методы непараметрической статистики. Значимость различий вариационных рядов, связанных попарно в

выборках, оценивалась с помощью U-критерия Вилкоксона-Манна-Уитни, корреляция показателей вычислялась по методу Спирмена. Анализ данных проводился с помощью пакета прикладных программ Statgrafics.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническое течение послеоперационного периода повторной

хирургической травмы глаза.

Операции у пациентов с травматической катарактой (22 человека), несмотря на тяжесть исходного состояния, прошли без осложнений. Интракапсулярная фиксация ИОЛ позволяла уменьшить объем хирургической травмы при сопутствующей посттравматической патологии, не препятствовала широкому использованию мидриатиков после операции. Анализируя послеоперационные осложнения, мы разделили" больных по типу реакции глаза на хирургическую травму по описанной выше 4-х балльной системе.

0-1 тип реакции (ареактивное течение) имел место у 14 пациентов (63,6%). Отек роговицы ограничивался областью операционной раны, несмотря на наличие у ряда больных роговичного рубца после проникающего ранения. Острота зрения в этой группе после операции колебалась от 1,0 до 0,1 в зависимости от состояния сетчатки и зрительного нерва.

II тип реакции наблюдался у 7 пациентов (31,8%). При биомикроскопии отмечались легкие пигментные наложения на поверхности ИОЛ, нити фибрина в зрачковой зоне. Острота зрения при выписке у этой группы больных составила 0,4 - 0,5.

III тйп реакции имел место у 1 пациента (4,5 %). На 3-4 день после операции появился клеточный фибринозный экссудат в области зрачка, наблюдался клеточный выпот в стекловидном теле. Острота зрения была меньше 0,01. Пациент длительно долечивались в условиях стационара.

Клинический анализ послеоперационных осложнений в группе больных с осложненной катарактой и оперированной ранее глаукомой (28 человек), показал, что реакция I степени имела место у 18 человек, что составило 64,2%, реакция II степени - у 9 человек (32,1%), реакция III степени - у 1 пациента (3,5%).

Важно отметить, что в представленной группе не было больных с начальной стадией глаукомы, а в основном с развитой стадией - 20 человек (67,8 %) и далекозашедшей - 8 человек (32,2%).

В результате анализа выявлена взаимосвязь стадий глаукомы с послеоперационным течением. Так, из 20 больных с развитой стадией глаукомы у 17 человек тестировались 0-1 тип реакции, что составляет 85%, у трех человек (15%) был выявлен II тип реакции; из 8 больных с далекозашедшей стадией у 6 выявлены II тип реакции (75%) и у 2 (25%) I тип реакции.

Таким образом, суммируя данные по клиническому течению-послеоперационного периода повторной хирургической травмы, можно констатировать, что как у больных с травматической катарактой, так и у пациентов с осложненной катарактой и оперированной ранее глаукомой процент лиц с первой, второй и третьей степенью послеоперационной реакции не имеет достоверности различия. Однако, стадия глаукомы влияла на развитие типа реакции: так в развитой стадии из 20 человек у 17 (85%) отмечался I тип реакции, а в далекозашедшей стадии глаукомы из 8 человек у 6 (75%) выявлено наличие второй стадии.

Состояние гуморального звена иммунной системы больных с повторной хирургической травмой глаза.

У 50 больных до и после проведения повторной операции определяли уровни трех основных классов иммуноглобулинов: 1§ М, ^ О , Ig А. Кроме того, тестирование специфичности изменений уровней иммуноглобулинов подтверждали определением состояния уровней циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в периферической крови.

Отдавая должное общепринятым, но, в настоящее время, резко критикуемым методам анализа полученных данных с определением «средних» и их ошибок ( М±ш), мы все-таки первоначально провели такую статистическую обработку и анализ. Данные представлены в таблице 1.

Анализируя данные, представленные в таблице 1, можно согласиться с мнением ведущих исследователей о недостаточной информативности анализа, опирающегося на показатели «средних». Так, практически между значениями всех показателей гуморального звена, полученных до и после оперативного вмешательства, не удается выявить достоверности различия. При сравнении показателей 1 и 2 групп с нормативными значениями, достоверность различия отмечается только для ^ А и ЦИК.

и

Таблица 1. Сравнительная оценка состояния гуморального звена иммунной системы больных с повторной хирургической травмой глаза до и после операции

Группы Количество Обследованных М±ш

18 М г/л 18С г/л А г/л ЦИК усл.ед.

до операции п = 50 1,4 + 0,1 0,28-4,38* 14,1 ± 1,0 4,91-37,3* 2,0 ±0,2 0,46 - 6,22* 137 + 7 49 - 345*

После операции п = 50 1,3±0,1 0,28-3,4* 13,8 ±0,8 5,3 - 30,4* 1,91 ±0,2 0,41-6,62* 124 ±6 28 - 298*

Нормативные значения 1,1 ±0,04** 0,95-1,13 13,2± 1,3** 10-15 1,26 ±0,08** 0,9-1,47 66 ± 4** 55-68

Примечание: * - значения индивидуальных разбросов;

* * - нормативные значения разработаны для Новосибирска (А.Н.Трунов, О.М.Горбенко, 1989)

Таким образом, клинико-иммунологическая значимость с использованием «средних», как и отмечается в литературе, невелика. Об этом свидетельствует и введенный нами показатель индивидуальных разбросов, включающий очень низкие значения, которые по общепринятым критериям могут быть расценены как иммунная недостаточность, и высокие - как признак активации иммунной системы, что свидетельствует о неоднородности групп больных по состоянию гуморального звена иммунной системы.

Все вышеизложенное дает нам основание использовать в исследованиях по выявлению участия иммунной системы в патогенезе послеоперационного асептического воспаления других подходов для оценки индивидуальных значений иммунологических показателей.

При разработке принципов формирования нормативных значений показателей для гуморального и клеточного звеньев иммунной системы авторы А.Н. Трунов, О.М. Горбенко), на основе использования 2-х сигмальных отклонений, определили границы для учета физиологической стимуляции или, наоборот,

для снижения, например, продукции ^ или относительного количества субпопуляции Т-клеток.

Использование этого принципа позволило нам оценить полученные данные на предмет выявления показателей, превышающих границы физиологической стимуляции либо резко сниженных.

Проведенный анализ позволил установить следующее , в целом, по двум сформированным группам больных (50 человек), обследованных до операции: по ^ М - превышение уровня нормативных показателей наблюдалось у 20 больных ; по ^ О - у 15 больных ; по ^ А - у 20 больных. Снижение уровней показателей наблюдалось: по ^ М - у 5 пациентов ; по ^ О - у 2 пациентов; по А -у 1 пациента.

Обследование, проведенное после операции, позволило выявить повышение уровня показателей: по ^ М - у 15 больных, по ^ О - 18, по ^ А - у 23; снижение уровня показателей : по ^ М -у 6 больных, по ^ О - у 1 больного, по ^ А - у 4 больных.

Итог проведенного анализа подтверждает, что использование «средних» не позволяет дать правильную оценку данным, полученным после двукратного обследования больных, и сделать сравнение состояния гуморального звена иммунной системы до и после операции.

В целях совершенствования постановки клинико-иммунологического диагноза в офтальмологической практике, мы воспользовались разработанными методами оценки гуморального звена иммунной системы, основанными на учете фазно-сти продукции и ЦИК при развитии острого и хронического инфекционно-воспалительного процесса, предложенного А.Н. Труновым (1989). Принципы оценки представленыв разделе «Материалы и методы».

Анализируя индивидуальные данные с использованием определения фазности продукции и образования ЦИК, необходимо отметить:

1. Отсутствие больных с первой фазой, что видимо можно объяснить наличием длительно персистирующих антигенов после перенесенного первичного вмешательства и развитием иммунного ответа по вторичному типу, что подтверждается литературными данными.

2. Незначительное количество (2 человека) больных с третьей фазой, хотя первоначально 3 фаза нами тестировалась у 11 чело-

век. Исследования, проведенные на 5-7 день после повторного вмешательства, позволили зафиксировать у 9 больных нарушение продукции определяемое как вторичное иммунодефицит-ное состояние.

Таким образом, до и после операции у 20 пациентов была определена 2 фаза продукции у 17 пациентов до операции и у 15

- после операции определялась 4 фаза продукции нормативные значения уровней показателей ^ определялись: до операции

- у 2 больных, после операций - у 4. Динамическое обследование позволило выявить иммунное нарушение продукции ^ у 11 человек. Статистический анализ данных больных, обследованных до и после операции с учетом фаз продукции ^ и ЦИК, представлен в таблице 2.

Таблица 2. Состояние гуморального звена иммунной системы пациентов до и после проведения повторной операции с учетом фазности продукции 1% и образования ЦИК

Группы Фазы продукции 1й Иммуноглобулины (г/л) ЦИК (У-с.)

18 М 18 С 18 А

До Операции п =20 2 2,2+0,17 0,92-4,38 15,8+1,4 6,5-28,6 2,93+0,3 0,83-6,22 135+12 49-262

После Операции п = 20 2 1,7+0,2 0,68-3,39 14,5+1,3 6,1-26,9 2,8+0,4 0,64-6,6 126+7 71-200

До Операции п = 17 4 0,9+0,05 0,72-1,48 15,9+2 7,6-37,3 1,5+0,2 0,46-5,14 148+14 95-345

После Операции п= 15 4 1,0+0,06 0,73-1,43 15,8+1,7 7,0-30,4 1,44+0,2 0,4-9,0 127+16 28-298

До Операции Общая 1,4+0,1 0,28-4,38 14,1+1,0 4,91-37,3 2,0+0,2 0,46-6,22 138+7 49-345

После Операции Общая 1.3+0.1 0,28-3,4 1,38+0,8 5,3-30,4 1,9+0,2 0,41-6,62 124+6 28-298

Определение достоверности различия между фазами до и после операции, а также сравнение значений с показателями, полу-

ценными по общепринятой методике статистической обработки (см. таблицу 1), позволило выявить следующее:

■ сравнение значений показателей ^ и ЦИК 2-ой фазы до и после операции не позволило выявить достоверности различия, что, видимо, связано с небольшим сроком между двумя обследованиями;

■ отмечается выраженная достоверность различия между М, ^А 2-ой фазы до операции с соответствующими значениями аналогичных показателей 4 фазы, а также значениями «средних», полученных по общепринятой статистической обработке, кроме значений ^Би ЦИК, по которым достоверность различия не была выявлена.

Важным, с нашей точки зрения, явилась возможность в динамике обследования тестировать наличие вторичного иммуноде-фицитного состояния первоначально, до операции, значения иммуноглобулинов были расценены как нормативные, а в течении недели уровень продукции отдельных показателей упал ниже границы, определяемой для физиологического снижения.

У некоторых пациентов были проведены сопоставления картины клинического течения послеоперационного периода с функциональным состоянием гуморального звена иммунной системы на основании анализа продукции ЦИК.

В качестве примера приводим два клинических наблюдения:

Больная А., 68 лет. Диагноз: неполная осложненная катаракта правого глаза, открытоугольная развитая оперированная глаукома обоих глаз. Экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ без осложнений. До операции уровень ^ (3 был в пределах нормы (14,0г/л), уровень ЦИК несколько повышен (95у.е.). После операции, на фоне дальнейшего роста продукции ^ О (28 г/л), уровень ЦИК повысился до 298 у.е. Клиническое течение послеоперационного периода по типу реакции 0-1 типа. Осложнений не было. Острота зрения при выписке 0,7.

В данном случае показательно, что повышение продукции ЦИК на фоне повторного вмешательства является благоприятным прогностическим признаком.

Больная Я., 77 лет. Диагноз: неполная осложненная катаракта обоих глаз, открытоугольная развитая, оперированная глаукома обоих глаз. Экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ без осложнений.

Индекс ИФА к н-ДНК до операции 4.86, после операции - 2.18, к д-ДНК - до и после операции - 5.9. Уровень ЦИК снизился со 103 у.е. накануне операции до 72 у.е. после вмешательства. На 3-й день после операции зафиксирована смешанная инъекция глаза, фибринозный экссу-

дат в области зрачка. На фоне лечения отмечена положительная динамика. На 5-й день произведено 1АО- лазерное рассечение фибринозного экссудата в зрачковой области. Лечение продолжалось до 10 -го дня после операции. Процесс был купирован. Зрение ОБ = 0.4.

Из данного клинического наблюдения можно сделать вывод о том, что снижение продукции ЦИК на фоне повторного вмешательства является неблагоприятным прогнистическим признаком для возникновения послеоперационных осложнений.

Приведенные наблюдения подтверждают участие гуморального звена иммунной системы в патогенетических механизмах развития послеоперационных осложнений на повторно оперируемых глазах.

Выявление и значимость уровней аутоантител к нативной и денатурированной ДНК у больных с повторной хирургической травмой глаза.

У 50 больных двух сформированных групп до проведения повторной операции и на 5-7 день после нее проведено определение уровней ААТ к нативной и денатурированной ДНК в периферической крови.

В последние годы определению К н-ДНК и д-ДНК придается большое значение в связи с широким распространением факторов воздействия на клетки организма ксенобиотиков, лекарственных веществ, вирусов, микроорганизмов, паразитов, деструкции клеточных мембран при атеросклерозе, диабете, хирургической травме и т. д. При всех указанных факторах, агентами непосредственного воздействия на клеточные мембраны являются продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ). Участие ПОЛ в клеточной деструкции убедительно показано при глаукоматозном и др. процессах. Все вышеперечисленные факторы вызывают разрушение клеток с выходом аутоантигенов ДНК, уровень которых превышает границы физиологического апопто-за.

Обработку и анализ полученных данных проводили по схеме, которая использовалась при определении состояния гуморального звена иммунной системы. В таблице 3 представлены первоначально обработанные данные с выведением «средних» М±т и разбросов индивидуальных показателей.

Таблица 3. Уровень К нДНК и дДНК у больных до и после повторного оперативного вмешательства

Группы больных М + ш значения индивидуальных разбросов М +ш ЦИК (у.е.)

К н-ДНК К д-ДНК

До операции п = 50 3,54+0,28* 0,7-6,3 ' 5,37+0,13* 2,2-6,3 137+7* 49-345

Послемоперации п = 50 3,36+0,29* 0,72-6,3 5,19+0,14* 2,2-5,91 124±6* 28-298

Нормативные Значения 1,14+0,03 1,24+0,01 66+4 55-68

Верхняя граница физиологической продукции: к КнДНК и К дДНК 1,34 1,9

Примечание: * отмечается достоверность различия с нормативными значениями и уровнем физиологической продукции ААТ к антигенам н- и д- ДНК

Анализируя представленные в таблице 3 данные, полученные до и после проведения операции, необходимо отметить отсутствие по всем показателям К н-ДНК достоверности различия между ними и высокую степень достоверности различия при их сравнении показателей с нормативными значениями, а также с контрольными значениями физиологического уровня продукции ААТ к антигенам нативной и денатурированной ДНК (р<0,001).

Средние значения К д-ДНК также не-имеют между собой достоверности различия до и после оперативного вмешательства. Отмечается высокая степень достоверности различия по средним значениям К д-ДНК и нормой, а также верхней границы физиологической продукции К д-ДНК (р < 0,001).

Однако, приведенные разбросы индивидуальных значений показателей дают основание считать состав групп неоднородным, и, что особенно важно, они включают нормативные значения, Это свидетельствует о необходимости проведения индивидуального анализа данных иммунологического обследования пациентов. По данным литературы, высокими уровнями считают значения превышающие 4.

При проведении индивидуального анализа из 50 обследованных до операции пациентов превышение уровня продукции К н-ДНК (больше 4,0) наблюдался у 20, что составляет 40 %, нормативные значения у 9(18%). После операции К н-ДНК в высоких титрах определялись у 18 больных формативные значения - у 13(26%).

Из 50 обследованных до операции пациентов высокие показатели уровня К д-ДНК определялись у 45 человек(90%), нормативные значения не были выявлены. После операции высокие значения К д-ДНК определялись у 42 человек (84%), нормативные значения не были выявлены.

Анализ показателей уровня ЦИК:

-в 2-х обследованных группах больных (50 человек) нормативные значения ЦИК до операции определялись у 5 больных, после операции у 4. До операции очень высокий уровень ЦИК (более 100 у.е.) тестировался у 35 человек(70%),после операции у 33(66%). Повышение концентрации ЦИК после операции зафиксировано у 16 пациентов, снижение у 5. Не наблюдалось динамики показателей уровня ЦИК у 8 человек. Для выявления прогностической значимости уровней ЦИК на фоне высоких показателей К ДНК они были сопоставлены со степенью экссу-дативной реакции. Так, из 35 человек с высокими значениями ЦИК у 28 (80%) имела место послеоперационная реакция 1 степени, что свидетельствовало об отсутствии осложненного течения. Из 13 пациентов с низкими значениями ЦИК и высокими уровнями К ДНК, у 10 наблюдалась реакция II степени, что.составляет 78 %.

Представляется интересным проанализировать возможные изменения уровней К н- и д-ДНК в зависимости от фаз продукции иммуноглобулинов. В таблице 4 представлены соответствующие данные.

Анализ данных, представленных в таблице 4 , с распределением «средних» К н- и д-ДНК по фазам продукции ^ позволяет отметить некоторые особенности.

Таблица 4. Уровень К н- и д-ДНК у больных в зависимости от фаз продукции 1%

Группы Фазы продукции М + ш

К н-ДНК К д-ДНК ЦИК (У-с.)

До Операции 2 4,1 ±0,4 0,7-6,32 5,3+0,23 2,66-5,91 135+12 49-262

После Операции 2 3,54+0,4 0,74-6,32 5,0+0,25 2,4-5,9 126+7 71-200

До Операции 4 3,04+0,4 0,7-6,3 5,56+0,1 3,79-5,91 148+14 95-345

После Операции 4 3,03+0,5 0,75-6,3 5,49+0,2 3,4-5,9 127+16 28-298

Сравнение данных, распределенных по фазам, с аналогичными вне разделения позволяет отметить только тенденции к снижению или повышению уровней показателей. Тенденция некоторого снижения уровня ЦИК в послеоперационном периоде как в общей группе, так и распределенной по фазам, дает основание обратить на это внимание, особенно при анализе индивидуальных данных при сопоставлении с клинической картиной.

Для уточнения наличия возможных особенностей в развитии аутоиммунных реакций, уровня содержания ЦИК и др. материал был разбит по нозологическому принципу. Однако, различия между исследуемыми группами определялись лишь тенденциями к повышению либо снижению уровней показателей. Особенно важными при изучении двунаправленных сочетанных процессов, воспалительного и аутоиммунного, является установление между иммунологическими показателями коррелятивных взаимосвязей. Полученные нами результаты дали основание для проведения корреляционного анализа.

Так, до операции были выявлены умеренные, но высокодостоверные положительные коррелятивные взаимосвязи между продукцией ^ М и ^ А, аналогичные установлены и для уровня К н- и д-ДНК.

После операции показатели корреляции для ^ М и ^ А несколько снижены, но остаются достоверными. Выявляется отрицательная средневыраженная, но достоверная связь между уровнем ^ М и ЦИК.

Взаимосвязь между К н- и д-ДНК становится сильно выраженной, положительной и высокодостоверной (г=0,6; р<0,0001). Прослеживаются достаточно информативные корреляции такой же направленности по фазам. Выявлена выраженная прямая зависимость между уровнем А и уровнем К н-ДНК (г=0,58, при высокой достоверности р<0,01).

Таким образом, выявление положительных, выраженных, высокодостоверных взаимосвязей между уровнями К н- и д-ДНК, уровнями ^АиК н-ДНК позволяет считать обоснованным участие в патогенетических механизмах возникновения послеоперационных осложнений повторной хирургической травмы глаза гуморального звена иммунной системы.

ВЫВОДЫ

1. Клинический анализ послеоперационного течения при повторном хирургическом вмешательстве на глазах с травматической катарактой после проникающего ранения и с осложненной катарактой на фоне оперированной ранее глаукомы свидетельствует о наличии у больных экссудативной реакции различной степени выраженности, процент осложнений у пациентов составляет 25 и 32.1% соответственно, в отличии от неосложненной катаракты, где послеоперационные осложнения регистрируются только в 3,8%.

2. Степень выраженности воспалительной реакции в послеоперационном периоде не соответствует объему нанесенной хирургической травмы, что объясняется исходным состоянием активации гуморального звена иммунной системы на момент повторной операции.

3. Активация гуморального звена иммунной системы до и после операции выражается в повышении продукции ^ М, ^ А, ЦИК и в наличии высоких уровней аутоантител к н-ДНК и д-

днк.

4. Высокие уровни ААТ к н-ДНК определяются у пациентов при повторном хирургическом вмешательстве до операции в 60%, после операции в 50%, высокие уровни ААТ к д-ДНК до и

после операции выявлены в 88%. Эти данные свидетельствуют о патогенетическом участии аутоиммунного компонента в процессе «асептического» воспаления в послеоперационном периоде .

5. Высокие уровни ЦИК у всех обследованных пациентов определяются в 74%, у лиц с травматической катарактой достигают 82%, при осложненной катаракте и оперированной глаукоме в 68%. Низкие уровни ЦИК на фоне высоких значений ААТ к н- и д-ДНК выявлены у 13 человек (26%), из них у 10 (20%) ди-агносцировалась II степень экссудативной реакции. Высокие уровни ЦИК являются благоприятным прогностическим признаком, низкие уровни ЦИК при высоких уровнях ААТ к н- и д-ДНК связаны с неблагоприятным прогнозом.

6. Выявлены положительные, высокодостоверные коррелятивные взаимосвязи между уровнями ^ М, IgA, ЦИК, а также между ААТ к н- и д-ДНК в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сниженный уровень ЦИК на фоне высоких значений ААТ н- и д-ДНК в сыворотке крови у больных перед повторным хирургическим вмешательством является ранним прогностическим критерием риска развития осложнений в послеоперационном периоде. Данный показатель может быть рекомендован для использования в клинической практике.

2. При планировании повторного оперативного вмешательства у больных, перенесших ранее антиглаукоматозную операцию, целесообразно учитывать стадию глаукоматозного процесса в качестве прогностического теста для течения послеоперационного периода, поскольку прослеживается прямая корреляционная взаимосвязь стадии глаукомы и количества осложнений после повторной операции. Больные с далекозашед-шей стадией глаукомы требуют большего объема предоперационной подготовки.

3. Высокие значения аутоантител являются следствием повреждения клеточных мембран под действием продуктов пере-кисного окисления липидов (ПОЛ) и др. факторов, с выходом ядерной н- и д-ДНК, что позволяет рекомендовать применение препаратов антиоксидантной защиты больным со сложной соче-танной патологией глаза, перенесших хирургическое вмешательство, в качестве патогенетически обоснованной иммунокорреги-рующей терапии в период между первичной и повторной операцией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Повторная хирургическая травма глаза. // Актуальные вопросы современной медицины: Тез.докл. VI науч.-практ.конф. врачей. Новосибирск, 24-26 апр.1996 г. - Новосибирск, 1996. - Т.1 - С.430-432.

2. Принципы оценки функционального состояния гуморального звена иммунной системы при повторной хирургической травме. // Актуальные вопросы современной медицины: Тез.докл. VIII науч.-практ.конф. врачей. Новосибирск, 21-22 мая 1998 г. -Новосибирск, 1998. - С.211 (Соавт. - Трунова Л.А., Гусаре-вич О.Г.)

3. Раннее выявление иммунопатологии на доклинической фазе у пациентов с повторной хирургической травмой глаза. // Актуальные вопросы современной медицины: Тез.докл. VIII науч.-практ.конф. врачей. Новосибирск, 21-22 мая 1998 г. - Новосибирск, 1998.-С.210.

4. Клинико-иммунологические аспекты повторной хирургической травмы глаза. // Бюлл. СО РАМН . - 1998. - №2. - С.116-119.

5. Изменение показателей гуморального иммунитета в хирургии осложненной катаракты. // Актуальные вопросы современной медицины: Тез.докл. IX науч.-практ.конф. врачей. - Новосибирск, 9-10 июня 1999 г.- Новосибирск, 1999.- С.251-252.

Соискатель

Список сокращений

н-ДНК нативная -ДНК

д-днк денатурированная ДНК

иол интраокулярная линза

пхо первичная хирургическая обработка

ЦИК циркулирующие иммунные комплексы

ААТ аутоантитела

ПОЛ перекисное окисление липидов

ИФА иммуноферментный анализ

Зак. 83. Тир. 100. Формат 60х84'/и. Печ. л. 1,5. Бумага офсетная№ 1.

Типография СО РАМН, Новосибирск, ул. Ак. Тнмакова, 9, 1999 г.