Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Иммуноморфологическая характеристика гистиоцитоза легких из клеток Лангерганса

На правах рукописи

Маркусевич Елена Валерьевна

ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГИСТИОЦИТОЗА ЛЕГКИХ ИЗ КЛЕТОК ЛАНГЕРГАНСА

14.00.15 - Патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2008

003451450

Работа вьшолнена на кафедре патологической анатомии в ГОУ ВПО Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Рыбакова Маргарита Григорьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Ариэль Борис Михайлович доктор медицинских наук, профессор Аничков Николай Мильевич

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится "_"_2008 г., в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208. 090. 03 при Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете (197089, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 6/8). С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке университета.

Автореферат разослан "_"_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В.Ф. Митрейкин

Актуальвость темы. Клинико-морфологическая диагностика гистиоцитоза легких из клеток Лангерганса (ГКЛ) продолжает оставаться актуальной проблемой и сопряжена со значительными трудностями, обусловленными незавершенностью представлений о биологической основе и этиопатогенезе данного заболевания [Гончарова С.И., Поддубный А.Ф. с соавт., 1993, Двораковская И.В., Лисочкин Б.Г. с соавт, 1997, Шихнебиев Д.А., Эседов Э.М. с соавт., 2002, Agostini С., Bonelli F.S et al., 1998, Bravenkova E. et al„ 1998, Ladich S, 1998, Mayer J.S et al, 1998, Tazi A. et al, 1998, Soler P et al,

2000, Lancaster Т. et al, 2000, Bansal D. et al, 2001, Akcay S. et al,

2001, Mizutani H. et al, 2001, Albera C. et al, 2001]. Отсутствие типичной клинико-рентгенологической картины определяет обязательное использование гистологических методов исследования, которые также не всегда убедительны в верификации окончательного диагноза [Гончарова С.И, Поддубный А.Ф 1993]. В современной литературе не содержится указаний на комплексное исследование пролиферативной активности клеток и распределение клеточных популяций в инфильтрате при ГКЛ легких.

Противоречивы представления об этиологии и патогенезе ГКЛ легких. В настоящее время доказано наличие клональной пролиферации гистиоцитов CDla+, что позволило отнести данное заболевание к опухолевым [Матвеева И.И, 2004, Донченко В.Л, Гарчар Т.Н. с соавт, 2004, Gonzales C.L. et al, 1990]. Преимущественное вовлечение ретикулоэндотелиальной системы при ГКЛ легких стало основанием для формирования представления о данном заболевании, близком к гемобластозам [Корнев Б.М, Коган Е.А. с соавт, 2003]. В тоже время, существуют аргументы, доказывающие, что данное заболевание является не истинной опухолью, а вторичной пролиферацией клеток у людей с предшествующим дефектом иммунной системы [Двораковская И.В, Лисочкин Б.Г, 1997, Gonzales С. L, Yaffe E.S, 1990, Soler Р, Kambouchner М, et al, 1992]. ГКЛ легких рассматривается и как первичная дисфункция иммунной системы [Osband М, Pochedly С, 1987, Gadner Н. et al, 1987, Komp D.M., 1987, Rabkin M.S., et al, 1988, Santamaria M. et al, 1988, Jaffe E.D, 1988] или как аномальная реакция мононуклеарных фагоцитов на гипотетический антиген с возможной функциональной

неполноценностью макрофагов [Лукина Е.А., Кузнецов В.П., 1993, MarsyT., Reynolds Н., 1985].

Наряду с генетической предрасположенностью развития ГКЛ легких обсуждается также участии вирусов и апоптоза в этиопатогенезе данного заболевания. Следует отметить, что механизмы регуляции программированной клеточной гибели в инфильтрате легких при ГКЛ недостаточно изучены и являются фрагментарными. В связи с этим выявление и комплексный сравнительный анализ программированной клеточной гибели и внутренних механизмов ее регуляции в клеточном инфильтрате легких при ГКЛ является достаточно актуальным. В дальнейшем полученные данные могут рассматриваться в качестве теоретического обоснования поиска новых методов лечения, основанных на механизмах регуляции программированной клеточной гибели.

Цель исследования. Определение популяционного состава, пролиферативной активности клеток в инфильтрате и изучение внутренних механизмов регуляции апоптоза при ГКЛ легких.

Основные задачи исследования:

1. Определить в легких при ГКЛ:

а) площадь клеточного инфильтрата;

б) площадь фиброза и эмфиземы в легочной ткани;

в) клеточный состав инфильтрата в зависимости от его локализации;

г) характер распределения популяций Т- и В-лимфоцитов в клеточном инфильтрате;

д) пролиферативную активность клеток инфильтрата;

2. Выявить в клеточном инфильтрате легких закономерности экспрессии антигенов, принимающих участие во внутренних механизмах регуляции апоптоза.

3. Определить корреляционные взаимоотношения между площадью клеточного инфильтрата, площадью фиброза и эмфиземы, пролиферативной активностью клеток инфильтрата и внутренними механизмами, участвующими в модуляции апоптоза.

Положенпя, выносимые на защиту.

1. В инфильтрате легких при ГКЛ доминируют клетки Лангерганса на фоне приблизительно равного соотношения макрофагов, Т- и В-лимфоцитов независимо от площади клеточного инфильтрата.

2. Уменьшение площади инфильтрата в легких при ГКЛ сочетается с нарастанием площади эмфиземы, что приводит к развитию неспецифической десмопластической трансформации легочной ткани.

3. Пролиферативная активность клеток в инфильтрате легких при ГКЛ невысока и не зависит от площади клеточного инфильтрата.

4. Одним из вариантов гибели клеток в инфильтрате легких при ГКЛ по результатам иммуногистохимических исследований является апоптоз, обуславливающий количество клеток в инфильтрате.

5. Отражением интенсивности программированной клеточной гибели в инфильтрате легких при ГКЛ являются индекс Ьах/Ьс1-2 и активность цистеиновых протеиназ (срр 32).

Научная новизна исследования заключается в комплексном морфологическом исследовании ткани легких при ГКЛ - определении площади фиброза и эмфиземы, пролиферативной активности клеток, особенностей распределения и соотношений клеточных популяций в зависимости от площади клеточного инфильтрата; в сравнительном анализе внутренних механизмов регуляции программированной клеточной гибели в инфильтрате легких при ГКЛ с применением гистологического, иммуногистохимического и морфометрического методов исследования и выявлением корреляционных связей между изученными показателями. Осуществлена попытка определения прогностической ценности морфологических показателей клеточной

пролиферации и апоптоза. В работе впервые комплексно оценены внутренние механизмы регуляции программированной клеточной гибели при ГКЛ легких, а также отражена пролиферативная активность клеток инфильтрата

Теоретяческая и практическая значимость исследования.

Выявлены невысокая пролиферативная активность клеток инфильтрата, отсутствие особенностей распределения клеточных популяций в инфильтратах различной площади, а также отражена степень фиброзно-эмфизематозных изменений в зависимости от площади клеточного инфильтрата при ГКЛ легких. Комплексное исследование внутренних механизмов регуляции апоптоза позволило установить закономерности соотношения индукторов и супрессоров программированной клеточной гибели в инфильтрате легких при данном заболевании. Отражена экспрессия проапоптотических маркеров Ьах и срр32 в клетках с морфологическими признаками ранних стадий апоптоза, который способен ограничить число клеток Лангерганса в инфильтрате легких при данном заболевании, что может быть использовано в качестве дифференциально-диагностических морфологических

прогностических критериев.

Внедрение результатов исследования в практику

заключается в применении комплекса мероприятий по дифференциальной клинико-морфологической диагностике ГКЛ легких в работе иммуногистохимической лаборатории кафедры патологической анатомии с патологоанатомическим отделением СПбГМУ им. И.ППавлова, Научно-исследовательского института пульмонологии СПбГМУ им. И.П.Павлова и

патологоанатомических отделений городского

патологоанатомического бюро г. Санкт-Петербурга.

Апробация диссертации и публикации. Результаты диссертационного исследования составили содержание доклада на заседании Санкт-Петербургской Ассоциации патологоанатомов (Санкт-Петербург, 2006). По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, собственных данных, обсуждения собственных данных, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 2 схемы, 7

таблиц, 28 микрофотографий. Библиографический указатель включает 197 литературных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для настоящего исследования послужил биопсийный и операционный материал ткани легких от 45 больных с предположительным клиническим диагнозом ГКЛ. Материал был предоставлен патоморфологическим отделом Научно-исследовательского Института пульмонологии и

патологоанатомического отделения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.

Для выполнения исследования использовались архивные парафиновые блоки, текущий операционный и биопсийный материал. Были включены консультативные случаи,

предоставленные в Научно-исследовательский Институт

пульмонологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П.Павлова с целью дифференциальной диагностики диссеминированиых процессов в легких.

Предположительный клинический диагноз ГКЛ легких был поставлен на основании развития у пациентов спонтанного пневмоторакса и/или рентгенологических признаках наличия инфильтратов, локализованных преимущественно в верхних и средних долях легких.

Материал получали методом открытой или чрезбронхиальной биопсии легкого, а также интраоперационно во время резекции легкого.

Источником клинических данных явились сведения из архивных журналов отделения патоморфологии НИИ пульмонологии СПбГМУ им. И.П.Павлова*, а также направлений на гистологическое исследование операционно-биопсийного материала

патологоанатомического отделения СПбГМУ им. И.П.Павлова.

В клинической и патологоанатомической медицинской документации анализировали: возраст и пол больных, клинические проявления заболевания (спонтанный пневмоторакс, рентгенологические признаки наличия инфильтрата в легких, развитие легочной гипертензии), изменения воспалительного

характера в периферической крови (лейкоцитоз, эозинофилия, лимфоцитоз, СОЭ).

Для решения поставленных задач использовали гистологический, иммуногистохимический и морфометрический методы исследования.

Проводка материала осуществлялась по стандартной методике. С парафиновых блоков одномоментно изготавливали серию срезов толщиной 5 мкм, часть из которых помещали на обычные предметные стекла для окрашивания гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону, а часть на предметные стекла, предварительно обработанные адгезивом Histo Grip фирмы Zymed.

На первом этапе в исследуемом материале методом обзорной микроскопии препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по ван Гизону, выявляли морфологические изменения, характерные для ГКЛ легких. При обзорной микроскопии оценивали морфологические особенности инфильтрата

(локализацию, форму и клеточный состав), клетки Лангерганса с особенностями изменений их ядер (наличие митозов, признаки программированной клеточной гибели - конденсация и маргинация хроматина, присутствие апоптозных тел), перестройку легочной ткани (эмфизема, фиброз), изменение бронхов и сосудов.

Таким образом, на основании вышеперечисленных критериев наличия клеточного инфильтрата в легких при ГКЛ после обзорной микроскопии препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, а также по ван Гизону, были отобраны 36 случаев с предположительным клинико-морфологическим диагнозом ГКЛ легких.

С помощью сетки Вайбеля методом случайной выборки в 10 полях зрения в каждом препарате оценивали: относительную площадь инфильтрата, фиброза и эмфиземы. Результаты выражали в процентах.

Для подтверждения диагноза ГКЛ легких были использованы критерии диагностики данного заболевания, разработанные морфологами Международного Гистиоцитарного Общества (1987).

Для верификации клеток Лангерганса в инфильтрате применялись иммуногистохимические реакции с антителами к белку S-100 (poly) и поверхностному мембранному антигену CD-1а(клонМТВ1). Для определения клеточного состава,

пролиферативной активности клеток инфильтрата, а также изучения внутренних механизмов регуляции апоптоза были проведены иммуногистохимические реакции с антителами к CD68 (клон PG-Ml), CD20 (клон L-26), CD3 (poly), Ki-67 (клон MIB-1), р53 (клон), bax (poly), bcl-2 (клон 24), срр32 (poly). Использовались антитела производства «Dako» (Glostrup, Дания). Экспрессию антигенов наблюдали в ядре (р53, Ki-67), и на мембране и/или в цитоплазме клеток (CDla, S-100, CD68, CD20, CD3, bax, bcl-2, срр32). Результаты реакций оценивали количественно, подсчитывали отношение числа позитивных клеток к общему числу клеток в инфильтрате (индекс экспрессии, ИЭ,%).

Статистическую обработку данных, в т.ч. корреляционный анализ, проводили с помощью компьютерной программы SPSS (версия 14) с использованием критерия Манна-Уитни. Учитывались прямые (положительные) и обратные (отрицательные) слабые и сильные корреляционные связи при р < 0,05 и р < 0,01.

СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Предположительный клинический диагноз в проведенном наблюдении был поставлен на основании наличия у больных спонтанного пневмоторакса и/или рентгенологических признаков инфильтратов, локализованных преимущественно в верхних и средних долях легких. Такие проявления ГКЛ легких были описаны и Schonfeld N. (1993), который считал типичным для данного заболевания билатеральное симметричное диффузное поражение легочной ткани, локализующееся в верхне-средних отделах легких.

Обнаруженная микроскопическая картина в легких при ГКЛ соответствует современным представлениям о данной патологии [Двораковская И.В., ЛисочкинГ. с соавт., 1997, Crausman R.S., 1996]. При обзорной микроскопии образцов ткани легких 36 больных обнаруживали клеточные инфильтраты звездчатой или округлой формы, расположенные вокруг бронхов или в их стенке, а также в межальвеолярных перегородках и перивазально. В межальвеолярных перегородках инфильтраты располагались диффузно, а перибронхиальные и перивазальные скопления клеток были довольно компактными и местами образовывали гранулемы. Клеточные инфильтраты были представлены гистиоцитами с выраженным

полиморфизмом, лимфоцитами, макрофагами, эозинофилами, нейтрофилами и плазматическими клетками в различных соотношениях. В инфильтратах постоянно определялись крупные клетки с большим ядром, имеющим нежнопетлистый характер распределения ядерного хроматина. Встречалась и гомогенная, и более плотная структура ядерного хроматина. Ядра в таких

клетках располагались центрально или эксцентрично. Форма ядер многообразна и была округлой, овальной, бобовидной, почковидной, полиморфной. Иногда встречались ядра со своеобразными складками и бороздами мембраны. Цвет цитоплазмы варьировал от серо-голубого до выраженного базофильного, хотя преобладали клетки с умеренно выраженной базофильной цитоплазмой. Перечисленные признаки характерны для морфологической структуры клеток Лангерганса и совпадают с данными большинства авторов [Матвеева И.И., 2004, Colby T.V. et al., 1983].

В некоторых клетках Лангерганса определялись множественные мелкие или крупные оптически пустые вакуоли в цитоплазме, которые трактуются исследователями по-разному. Двораковская И.В. с соавт. (1997) доказали, что они представлены суданофильными включениями. Топленинова с соавт. (2003) показали, что интрацитоплазматические вакуоли содержат хлопьевидный или мембраноподобный осмиофильный материал. С нашей точки зрения, вакуоли могут быть отражением начальных стадий апоптоза, так как они встречались преимущественно в клетках с измененными пузырчатыми ядрами, в которых отчетливо наблюдалась конденсация хроматина. Кроме того, мелкие вакуоли встречались и в гигантских, вероятно, ксантомных клетках с возможным содержанием капель жира в цитоплазме.

Клетки Лангерганса образовывали многочисленные скопления и располагались преимущественно в центре инфильтрата. Обращали на себя внимание единичные набухшие клетки инфильтрата, имеющие морфологическое строение клеток Лангерганса, в которых цитоплазма была мелко- и/или крупнопузырчатой, а конденсированный хроматин располагался по периферии ядра.

В ткани легких определялись макрофаги, которые располагались диффузно или компактно вблизи скоплений клеток Лангерганса, в зонах перибронхиального фиброза, а также в просвете

альвеол. В цитоплазме некоторых макрофагов выявлялось большое количество пигмента в виде гранул бурого или желтого цвета -гемосидерина. Вероятно, наличие макрофагов в инфильтрате при ГКЛ легких не является специфическим диагностическим критерием, хотя Двораковская И.В.. с соавт, (1997) первоначально рассматривали их как гистологический маркер данного заболевания.

Количество эозинофилов варьировало от единичных клеток до многочисленных скоплений с образованием эозинофильных абсцессов. Проведенное исследование не позволяет однозначно расценивать количество эозинофилов в качестве гистологического критерия активности процесса, хотя раннее было доказано, что они могут усугублять повреждение и являться косвенным признаком неблагоприятного течения ГКЛ легких [Двораковская И.В. с соавт., 1997].

Лимфоциты и плазматические клетки определялись преимущественно по периферии инфильтратов местами с образованием фолликулов. В инфильтрате легких при ГКЛ обнаруживались единичные нейтрофилы и гигантские многоядерные клетки, которые также могут встречаться при данном заболевании [Двораковская И.В. с соавт., 1997].

Ткань легких была неравномерной воздушности за счет очагов фиброза и участков эмфиземы с образованием кист и булл. Некоторые инфильтраты были окружены грануляционной тканью. Обращали на себя внимание буллы довольно больших размеров, которые, как правило, не имели сообщения с бронхиальным деревом, но они, вероятно, и подвергались механическому воздействию, что может обуславливать развитие спонтанного пневмоторакса. Пневмоторакс у больных ГКЛ легких может возникать и вследствие разрушения висцеральной плевры гистиоцитарным инфильтратом, и поэтому выявлялись деформированные буллы с обрывками, типичные для спонтанного пневмоторакса. В проведенном исследовании отчетливо отражена периэмфизематозная локализация гистио цитар ных инфильтратов с высоким содержанием клеток Лангерганса. Такие же выводы были сделаны и другими авторами [Хоменко А.Г. с соавт., 1998, Донченко В.Л. с соавт., 2004].

Тенденция к фиброзированию характерна для латентного течения ГКЛ легких [Двораковская И.В. с соавт., 1997]. Однако, при хроническом длительном течении заболевания с развитием фибозно-

буллезных изменений в легких гистологическая картина утрачивает свою специфичность, что, возможно отмечалось в 9 наблюдениях. В таких случаях клинико-морфологическая диагностика должна базироваться на комплексом углубленном, в том числе и ретроспективном изучении клинических, рентгенологических и гистологических данных. Целесообразно тщательно исследовать серийные срезы ткани легких больных с подозрением на ГКЛ с целью определения хоть незначительного инфильтрата, необходимого для подтверждения диагноза, основанного на фенотипировании клеток.

Бронхи были изменены неоднозначно. Определялись бронхи с кистевидно расширенным просветом, атрофией слизистой оболочки и фиброзом стенки, а также бронхи с равномерно суженным просветом, и складчатой слизистой оболочкой. Сосуды различного калибра вовлечены в патологический процесс неравномерно. Доминировали изменения в артериях и артериолах, которые проявлялись в равномерном утолщении их стенки за счет разрастания грубоволокнистой соединительной ткани. Просвет единичных артерий преимущественно мелкого калибра был неравномерно сужен за счет пролиферации эцдотелиальных клеток.

В подавляющем большинстве клеток, имеющих морфологическое строение клеток Лангерганса, обнаружили экспрессию СБ1а и белка 8-100 (фенотип клеток Лангерганса), что позволило подтвердить диагноз ГКЛ легких в 27 образцах.

Наблюдения, не вошедшие в дальнейшее исследование (9 случаев) были представлены образцами с выраженной фиброзно-буллезной трансформацией легочной ткани и скудными инфильтратами, в которых определялась слабая реакция 8-100+ и СБ1а+ . При этом реакция 8-100+ и С01а+ выявлялась преимущественно в единичных клетках инфильтрата и/или в отдельных клетках слизистой оболочки бронхов. Ввиду утраты специфической морфологической картины диагноз ГКЛ в легких остался предположительным, хотя в литературе данные изменения рассматривают как позднюю фиброзную стадию данного заболевания [Двораковская И.В. с соавт., 1997].

Таким образом, для выполнения поставленных задач отобраны образцы ткани легких от 27 больных, диагноз у которых поставлен на основании клинических данных, типичной для ГКЛ легких

морфологической картины с верификацией в инфильтратах клеток Лангерганса (СБ1а+, 8-100+).

Относительная площадь инфильтрата в исследуемых образцах была различна и варьировала от 10,4 ± 3,0%, до 55,2 ± 1,4%, в среднем - 31,4 ± 1,3%. Средние значения относительной площади фиброза и эмфиземы - 21.6 ± 1,7% и 11,7 ± 4,4% соответственно.

Учитывая, что морфологической основой данного заболевания является клеточный инфильтрат, а также обнаруженную вариабельность, его площади в исследуемых образцах, материал был разделен на две группы. Первую группу составили образцы, относительная площадь инфильтрата в которых была менее 30%, а вторую - 30% и более.

Первую группу (площадь клеточного инфильтрата менее 30%) представляли только мужчины, средний возраст которых - 23 года, что совпадает с мнением большинства авторов, показывающих значительное преобладание данного заболевания у мужчин [Гольдштейн В.Д., Борисова Н.К. с соавт., 1990]. В 60% случаев заболевание дебютировало развитием спонтанного пневмоторакса, в 15% наблюдений при обзорной рентгенографии диагностированы мелкие инфильтраты в верхне-средних долях обоих легких, в 5% случаев инфильтраты локализовались лишь в верхних долях обоих легких (при обзорной рентгенографии), в 20% наблюдений нарастали проявления дыхательной недостаточности. Воспалительные изменения в крови не выявлены.

Во второй группе (площадь инфильтрата более 30%) соотношение мужчин и женщин составило 16:1, средний возраст больных - 25,4 года. В 70% случаев заболевание дебютировало развитием спонтанного пневмоторакса, в 15% наблюдений при обзорной рентгенографии диагностированы мелкие инфильтраты в верхне-средних долях обоих легких, в 15% наблюдений нарастали проявления дыхательной недостаточности. Воспалительные изменения в крови не выявлены.

Показатели относительной площади фиброза и эмфиземы в образцах 1-ой группы в среднем составили 21,2 ± 1,7% и 14,6 ± 1,1%. Между относительной площадью фиброза и относительной площадью эмфиземы статистически значимых различий не выявлено.

Показатели относительной площади фиброза и эмфиземы в образцах 2-ой группы в среднем составили 15,7 ± 1,5% и 11,8 ± 0,5%.

Между относительной площадью фиброза и относительной площадью эмфиземы статистически значимых различий выявлено не было. Установлена слабая отрицательная корреляционная связь между относительной площадью клеточного инфильтрата и относительной площадью эмфиземы. Разрастания соединительной ткани достоверно свидетельствовать о стадии течения процесса не могут, так как они встречались и при активном процессе с большой площадью клеточного инфильтрата. Хотя некоторые авторы расценивают фиброз как позднюю стадию развития заболевания [Двораковская И.В. с соавт, 1997]. На основании проведенного исследования целесообразно считать критериями поздней стадии не склероз, а эмфизему легочной ткани, поскольку доказана обратная связь между площадью инфильтрата с присутствием клеток Лангерганса и степенью эмфиземы. А общепризнанным мнением считается, что на ранних стадиях заболевания в очагах поражения имеется большое количество клеток Лангерганса, а по мере развития процесса их число уменьшается [Двораковская И.В, Лисочкин Б.Г, 1997]. Характерной особенностью наших наблюдений ГКЛ легких было сочетание гистиоцитарных инфильтратов с признаками эмфиземы различной степени выраженности, что не позволило достоверно оценить стадию процесса.

Наличие склеротических изменений в раннюю стадию ГКЛ легких сопровождается усиленной секрецией различных цитокинов разными клетками, но прежде всего альвеолярными макрофагами -

факторами роста (ТРР-бетта, РОГ), фибронектина, онкопротеинов, стимулиующих первичный фибриллогенез с одновременным усилением синтеза и отложения коллагена фибробластами. Вероятно, многообразная картина при ГКЛ легких с большой площадью клеточного инфильтрата и обусловлена вышеперечисленными факторами.

Популяционный состав клеток в инфильтратах легких 1-й и 2-й группы был представлен в основном клетками Лангерганса (СО!а+), их доля в среднем составила 52,1± 2,7% и 51,3 ± 3,3%. Позитивные СБ 1а - клетки, образуя многочисленные скопления, располагались преимущественно в центре инфильтрата. Единичные СБ 1а-положительные клетки обнаруживались также в слизистой оболочке интактных бронхов. Индекс экспрессии С068 в клетках инфильтрата обеих групп составил 22,3 ± 1,1% и 37,8 ± 1,2 %. Позитивные СБ68-

клетки обнаруживались как в инфильтратах, располагаясь компактно и/или диффузно, так и в просвете альвеол, в межальвеолярных перегородках вблизи инфильтратов. Особенностью проведенных исследований являлась постоянная экспрессия СБ68 в клетках Лангерганса, что может отражать морфологическое «отдаление» клеток Лангерганса от макрофагов.

Лимфоциты определялись преимущественно по периферии инфильтратов, при этом в 1-й группе доля В-клеток (СЭ20+) составила 24,9 ± 1,7%, Т-клеток (СБЗ+) - 26,2 ± 2,4%. Во 2-й группе при подсчете позитивных В-клеток (СВ20+) и Т-клеток (СБЗ+) были получены следующие средние значишя - 25,4 ± 1,4% и - 28,9 ± 1,9% соответственно. Отчетливых закономерностей распределения Т- и В-лимфоцитов не выявлено, определены приблизительно равные их соотношения независимо от площади клеточного инфильтрата. Возможно, данная закономерность отражает активацию и клеточного, и гуморального иммунитета при ГКЛ легких, что предполагалось в работах Гончаровой С.И. с соавт (1993).

Внутриядерная экспрессия антигена Кл-67, отражающая пролиферативную активность клеток была не высокой и преобладала в инфильтратах с большей площадью, в 1-й группе в среднем - 8,3± 0,7%, во 2-й группе - 11,3 ± 1,6%, при этом позитивные клетки в инфильтратах распределялись диффузно.

В 1-й группе при корреляционном анализе связей между показателями клеточного состава инфильтрата (клетки Лангерганса, Т- и В-лимфоциты, макрофаги), пролиферативной активности клеток

инфильтрата не установлено. Несмотря на отсутствие корреляционных связей между пролиферативной активностью клеток и клеточными популяциями в изучаемом материале, можно предположить, что пролиферативная активность клеток является отражением прогрессирования процесса с пролиферацией гистиоцитарных элементов в инфильтрате.

Корреляционный анализ во 2-й группе выявил наличие положительных и отрицательных связей. Сильная отрицательная корреляционная связь определена между СОЗ+ клетками и относительной площадью инфильтрата. Слабая положительная корреляционная связь выявлена также между СОЗ+ клетками и относительной площадью эмфиземы. Обратная связь между количеством Т-клеток и площадью клеточного инфильтрата,

вероятно, свидетельствует о прогрессировали фиброза в легких при ГКЛ. Можно предполагать, что цитокины активируют фибршшогенез.

Средние значения показателей состава клеточного инфильтрата (клетки Лангерганса, макрофаги, Т- и В-лимфоциты) и пролиферативной активности клеток в инфильтрате 1-й и 2-ой группы представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Средние показатели состава клеточного инфильтрата и пролиферативной активности клеток при гистиоцитозе легких из клеток Лангерганса в изучаемых группах

№ Ki-67, CDla, S-100, CD68, CD3, CD20,

ИЭ% ИЭ% ИЭ% ИЭ% ИЭ% ИЭ%

1 8,3±0,7 52,1±2.7 47,0±3,1 22,3±1,1 26,2±2,4 24,9±1,7

2 11,3±1,6 51,3±3,3 37,3±2,0 37,8±1,2 28,9±1,9 25,4±1,4

Обобщая данные литературы [McClan, 2007] и собственные наблюдения, можно предположить, что ведущее значение в развитии

ГКЛ легких играют клеточные кооперации в инфильтрате, в котором доминируют клетки Лангерганса на фоне приблизительно равного соотношения Т- и В-лимфоцитов, макрофагов, эозинофилов, а также единичных нейтрофилов и гигантских многоядерных клеток.

В 1-ой группе индекс экспрессии (ИЭ) белка р53 в исследуемых образцах составил 1,2 ± 0,2 %. Единичные клетки с внутриядерной экспрессией антигена р53 располагались в инфильтрате диффузно. Во всех образцах 1-ой группы была выявлена экспрессия антигена bax и bcl-2 индекс экспрессии - 22,4 ±2,1% и 2,8 ± 1,9 % соответственно. Индекс bax /bcl-2 в первой группе - 8. Экспрессия каспазы 3 (срр32) выявлялась во всех случаях

исследуемой группы и составила в среднем 9,6 ± 1,8%. Максимальная экспрессия белков срр32 и Ьах была обнаружена в клетках инфильтрата, которые имели мелкопузырчатую цитоплазму и набухшие ядра с конденсированным хроматином по периферии. Корреляционных связей между исследованными показателями экспрессии антигенов, участвующих в регуляции апоптоза - (Ьс1-2, Ьах, р53) и проапоптотического фактора срр32, не выявлено.

Экспрессия антигена р53 в образцах наблюдений 2-ой группы практически не выявлялась. Единичные р53-позитивные клетки обнаруживались в инфильтратах диффузно. Индекс экспрессии белка р53 в среднем составил 0,5 ± 0,4 %. Во всех случаях была выявлена экспрессия антигена Ьах. Позитивные клетки располагались очаговыми скоплениями в центре инфильтратов, а также диффузно по периферии. Индекс экспрессии антигена Ьах в цитоплазме клеток инфильтратов в наблюдениях 2-ой группы составил 26,1% ± 2,3%. Экспрессия антигена Ьс1-2 выявлена во всех исследуемых образцах 2-ой группы, индекс экспрессии антигена Ьс1-2 в среднем составил 8,1 ± 1,6. Экспрессия каспазы 3 (срр32) выявлена во всех случаях 2-ой группы в цитоплазме клеток инфильтратов, индекс экспрессии срр32 в среднем- 13,6 ±1,3%. Индекс Ьах /Ьс1-2 во второй группе составил 4,6. Максимальная экспрессия белков срр32 и Ьах была обнаружена в клетках инфильтрата, которые имели мелкопузырчатую цитоплазму и набухшие ядра с конденсированным хроматином по периферии.

Результаты значений экспрессии антигенов, принимающих участие во внутренних механизмах регуляции апоптоза - р53, Ьах,

Ьс1-2, а также проапоптотического фактора срр32 - 1-й и 2-ой группы представлены в таблице 2.

Во 2-ой группе установлены положительные корреляционные связи между показателями экспрессий антигенов, участвующих в

модуляции программированной клеточной гибели. Сильные положительные корреляционные связи определены между экспрессиями срр32 и Ьах. Сильная положительная корреляционная связь выявлялась также между экспрессией срр32 и индексом Ьах/Ьс1-2.

Таблица2.

Средние показатели экспрессии антигенов, участвующих в механизмах регуляции апоптоза при гистиоцитозе легких из клеток Лангерганса в изучаемых

группах

№ р53, ИЭ% Ьс1-2, Ьах, ИЭ% срр32,

ИЭ% ИЭ%

1 1,2±0,2 2,7±1,3 22,4±2,1 9,6±1,8

2 0,5±0,4 8,1±1,6 26,0±2,3 13,6±1,3

Таким образом, на основании выявленных классических гистологических критериев программированной клеточной гибели и закономерностей экспрессии антигенов, принимающих участие во внутренней регуляции, можно предположить, что апоптоз принимает участие в развитии ГКЛ легких. Обнаружены особенности локализации клеток с апопозно-измененными ядрами, а иногда и с образованием апоптозных тел. Они, как правило, располагались в центре инфильтрата и/или гранулем, единичные апоптозные тела были не фагоцитированы и обнаруживались преимущественно в инфильтрате большей площади. Незавершенный фагоцитоз был описан ранее при мелкоклеточном раке легкого [Коган Е.И., 2002]. Вероятно, незавершенный апоптоз с последующим аутолизом апотозных тел приводит к выходу клеточных онкогенов, факторов роста и цитокинов, что может являться мощным стимулом пролиферации сохранных клеток и соответственно расширять инфильтрат в легких при ГКЛ.

Выявленная в единичных случаях аккумуляция р53 в ядрах клеток может достоверно свидетельствовать о появлении мутации в гене, который действует как клеточный онкоген или стимулирует

пролиферацию клеток. Для ГКЛ легких р-53 индуцированный апоптоз не характерен. Р-53 негативные случаи нельзя рассматривать однозначно так как, это могут быть наблюдения с «диким» типом р53 или случаи с отсутствием синтеза какого-либо белка р53. Возможны

сплайсинговые мутации гена р53, которые невозможно выявить с помощью иммуногистохимических реакций. По данным литературы такие наблюдения составляют около 20% [Gasery S., et al. 1994]. Несомненно, для более полной оценки возможного действия гена р53 необходимо изучение других белков-регуляторов клеточного цикла -р21, Mdm2, взаимодействие которых определяет клеточные нарушения.

Несмотря на невысокую экспрессию гена р53 нельзя категорически предполагать, что индукция апоптоза при ГКЛ в легких осуществляется механизмами, независимыми от белка р53. При наличии мутации гена р53 может нарушаться соотношение антигенов bax/bcl-2, определяющее вступление клетки в апоптоз.

В наших исследованиях доказана роль антигенов Ьах и bcl-2 в механизмах ГКЛ легких. Часть клеток защищена от программированной клеточной гибели экспрессией bcl-2, что согласуется с данными об онкопротеине bcl-2 как об одном из главных блокаторов апоптоза [Leoncini L. Et.al., 1995, Reed J.S., 1997, Soini Y. et.al., 1998, Wheton S., et.al., 1998]. McClan (2007) объяснял высокой экспрессией антигена bcl-2 некоторые случаи спонтанной регрессии ГКЛ легких, что противоречит результатам проведенных нами исследований.

Экспрессия проапоптотических факторов - антигенов Ьах и срр32 на значительном числе клеток инфильтрата наряду с наличием клеток с морфологическими признаками ранних стадий апоптоза позволяет предположить, что программированная клеточная гибель является фактором, способным ограничивать увеличение числа клеток инфильтрата при данном заболевании. Пролиферативная активность клеток инфильтрата при ГКЛ легких в сочетании с высокой интенсивностью апоптоза может привести к самостоятельной регрессии заболевания.

Таким образом, в нашем исследовании образцов ткани легких больных гистиоцитозом из клеток Лангерганса впервые описаны очаговая и диффузная формы инфильтрата в зависимости от его локализации, показан разнообразный клеточный состав инфильтрата и вторичная перестройка легочной паренхимы, значительно затрудняющая морфологическую диагностику. Впервые доказано, что нарастание эмфиземы сочетается с уменьшением клеточного инфильтрата. Также на основании проведенного исследования

выявлены закономерности распределения клеточных популяций и невысокая пролиферативная активность клеток инфильтрата независимо от его площади. Выявлены некоторые механизмы, принимающие участие во внутренней регуляции,

программированной клеточной гибели, что подтверждает ее участие в развитии гистиоцитоза из клеток Лангерганса. Вероятно, апоптоз в клетках инфильтрата имеет значение в патогенезе данного заболевания. Минимальная экспрессия р53 в большей степени отрицает опухолевую природу данного заболевания, однако отсутствие экспрессии р53 не является абсолютным маркером онкопатологии, что не позволяет однозначно расценивать полученные результаты в пользу одной из теорий патогенеза данного заболевания. Описанные случаи саморегрессии заболевания и спонтанное уменьшение инфильтрата при гистиоцитозе из клеток Лангерганса, с нашей точки зрения, также отрицают его опухолевую природу.

ВЫВОДЫ

1. При ГКЛ легких в инфильтрате доминируют клетки Лангерганса на фоне приблизительно равного соотношения макрофагов, Т- и В-лимфоцитов независимо от площади клеточного инфильтрата.

2. Уменьшение интенсивности клеточной инфильтрации сопровождается усилением неспецифической фиброзно-эмфизематозной трансформации легочной ткани, значительно затрудняющей клинико-морфологическую диагностику ГКЛ легких.

3. Отсутствие типичного инфильтрата с наличием клеток Лангерганса на фоне выраженной фиброзно-эмфизематозной перестройки легочной ткани, отражающей терминальную стадию заболевания, не исключает диагноз ГКЛ.

4. Одним из вариантов гибели клеток инфильтрата в легких при данном заболевании является апоптоз, который можно рассматривать как один из патогенетических механизмов, определяющих характер течения процесса. Программированная клеточная гибель способна ограничивать площадь инфильтрата и, вероятно, обусловливать регресс заболевания.

5. Отражением интенсивности программированной клеточной гибели при ГКЛ являются индекс Ьах/Ьс1-2 и активность цистеиновых иротеиназ (срр 32), при этом индукция апопгоза осуществляется механизмами, не зависимыми от р53.

6. Фиброзно-эмфизематозная перестройка легочной ткани, низкая пролиферативная активность и минимальная экспрессия гена р53 в клетках инфильтрата в большей степени отрицают опухолевую природу ГКЛ легких.

7. Пергомфизематозная локализация гистиоцитарных инфильтратов с высоким содержанием клеток Лангерганса могут обуславливать повреждение соединительнотканного каркаса легких фиброкинами, выделяемыми клетками инфильтрата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Индекс Ьах/Ьс1-2 и активность цистеиновых протеиназ (срр 32) отражают интенсивность программированной клеточной гибели в инфильтратах легких при ГКЛ.

2. Показатели интенсивности апоптоза и пролиферативной активности клеток инфильтрата могут рассматриваться в качестве дополнительных диагностических критериев заболевания.

3. Морфологическим критерием поздней стадии ГКЛ легких следует считать не фиброз, а эмфизему легких.

4. Клинико-морфологическая диагностика ГКЛ легких должна базироваться на комплексном анализе анамнестических, клинико-рентгенологических и гистологических данных исследования. При отсутствии типичных инфильтратов в легких больных с подозрением на ГКЛ необходимо тщательное выполнение серийных срезов легочной ткани для определения минимального инфильтрата с целью фенотипирования клеток Лангерганса.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Двораковская И.В., Маркусевич Е.В. К вопросу о морфологической диагностике легочной формы гистиоцитоза из клеток Лангерганса // Современные проблемы клинической цитоморфологии. Сборник тезисов Всероссийской конференции с международным участием, посвященный памяти чл.корр. РАМН, проф. O.K. Хмельницкому. СПб и 25-летию курса цитологии кафедры патологической анатомии СПбМАПО, 2007,- С.29-30.

2. Маркусевич Е.В. Изучение внутренних механизмов регуляции апоптоза при гистиоцитозе из клеток Лангерганса в легких // Современные проблемы клинической цитоморфологии. Сборник тезисов Всероссийской конференции с международным участием, посвященный памяти чл.корр. РАМН, проф. O.K. Хмельницкому. СПб и 25-летию курса цитологии кафедры патологической анатомии СПбМАПО, 2007,- С.70-71.

3. Рыбакова М.Г., Двораковская И.В., Байков В.В., Маркусевич Е.В. Иммуноморфологическая характеристика гистиоцитоза из клеток Лангерганса в легких//Архив патологии,- 2008.-Т. 70,-№4 .- С.3-5.

4. Рыбакова М.Г., Двораковская И.В., Маркусевич Е.В. Современные методы диагностики гистиоцитоза из клеток Лангерганса в легких

// Актуальные проблемы патологоанатомической службы муниципальных учреждений здравоохранения. Вопросы экологической патологии. Современные методы морфологической диагностики в патологоанатомической практике / Под редакцией: член-корр. РАМН, проф. В.Л. Коваленко, проф. Е.Л. Казачкова, к.м.н. В.Н. Кошарова, к.м.н. Г.В. Сычугова: Материалы Всероссийской научно-практической патологической конференции,- Челябинск: Издательство «Челябинская государственная медицинская академия»,- 2008,- С.163-166.

* Выражаем искреннюю благодарность д.м.н., профессору И.В. Двораковской за предоставленную возможность работать с этим материалом.

Тиражирование и брошюровка выполнены в учреждении «Университетские телекоммуникации» 197101, Санкт-Петербург, Саблинская ул., 14 Тел.(812)233 4669 объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Актуальность работы. Клинико-морфологическая диагностика гистиоцитоза легких из клеток Лангерганса продолжает оставаться актуальной проблемой и сопряжена со значительными трудностями, обусловленными незавершенностью представлений о биологической основе и этиопатогенезе данного заболевания [Гончарова С.И., Подцубный А.Ф. i 1 I с соавт., 1993, ' Двораковская И.В., Лисочкин Б.Г. с соавт, 1997, Шихнебиев Д.А., Эседов Э.М. с соавт., 2002, Agostini С., Bonelli F.S et al., 1998, Bravenkova E. et al., 1998, Ladich S„ 1998, Mayer J.S et al., 1998, Tazi A. et al., 1998, Soler P et al, 2000, Lancaster T. et al., 2000, Bansal D. et al., 2001, Akcay S. et al., 2001, Mizutani H. et al., 2001, Albera C. et al., 2001]. Отсутствие типичной клинико-рентгенологической картины определяет обязательное использование гистологических методов исследования, которые также не всегда убедительны в верификации окончательного диагноза [Гончарова СМ., Поддубный А.Ф. 1993]. В современной литературе не содержится указаний на комплексное исследование пролиферативной активности клеток и распределение клеточных популяций в инфильтрате при гистиоцитозе легких из клеток Лангерганса.

Противоречивы представления об этиологии и патогенезе гистиоцитоза легких из клеток Лангерганса. В настоящее время доказано наличие клональной пролиферации гистиоцитов CDla+, что позволило отнести данное заболевание к опухолевым [Матвеева И.И., 2004, Донченко В.Л., Гарчар Т.И. с соавт., 2004, Gonzales C.L. et al., 1990]. Преимущественное вовлечение ретикулоэндотелиальной системы при гистиоцитозе из клеток Лангерганса стало основанием для формирования представления о данном заболевании, близком к гемобластозам [КорневБ.М., Коган Е.А. с соавт., 2003]. В тоже время, существуют аргументы, доказывающие, что гистиоцитоз из клеток Лангерганса является не истинной опухолью, а вторичной пролиферацией клеток у людей с предшествующим дефектом иммунной системы [Двораковская И.В., Лисочкин Б.Г., 1997, Gonzales С. L., Yaffe E.S., 1990, Soler P., Kambouchner M., et al., 1992]. Гистиоцитоз легких из клеток Лангерганса рассматривается и как первичная дисфункция иммунной системы [Osband М., Pochedly С., 1987, Gadner Н. et al., 1987, Komp D.M., 1987, Rabkin M.S., et al., 1988, Santamaria M. et al., 1988, Jaffe E.D., 1988] или как аномальная реакция мононуклеарных фагоцитов на гипотетический антиген с возможной функциональной неполноценностью макрофагов [Лукина Е.А., Кузнецов В.П., 1993, MarsyT., Reynolds Н., 1985].

Наряду с генетической предрасположенностью развития гистиоцитоза легких из клеток Лангерганса обсуждается также роль вирусов и апоптоза в этиопатогенезе данного заболевания. Следует отметить, что механизмы регуляции программированной клеточной гибели в инфильтрате при гистиоцитозе легких из клеток Лангерганса недостаточно изучены и являются фрагментарными. В связи с этим выявление и комплексный сравнительный анализ программированной клеточной гибели и внутренних механизмов ее регуляции в клеточном инфильтрате при гистиоцитозе легких из клеток Лангерганса является достаточно актуальным. В дальнейшем полученные данные могут рассматриваться в качестве теоретического обоснования поиска новых методов лечения, основанных на механизмах регуляции программированной клеточной гибели.

Цель исследования. Определение популяционного состава, пролиферативной активности клеток в инфильтрате и изучение внутренних механизмов регуляции апоптоза при гистиоцитозе легких из клеток Лангерганса.

Основные задачи исследования:

1. Определить в легких при гистиоцитозе из клеток Лангерганса: а) площадь клеточного инфильтрата; б) площадь фиброза и эмфиземы в легочной ткани; в) клеточный состав инфильтрата в зависимости от его локализации; г) характер распределения популяций Т- и В-лимфоцитов в инфильтрате; д) пролиферативную активность клеток инфильтрата;

2. Выявить в клеточном инфильтрате легких закономерности экспрессии антигенов, принимающих участие во внутренних механизмах регуляции апоптоза.

3. Определить корреляционные взаимоотношения между площадью клеточного инфильтрата, площадью фиброза и эмфиземы, пролиферативной активностью клеток инфильтрата и внутренними механизмами, участвующими в модуляции апоптоза.

Положения, выносимые на защиту.

1. В инфильтрате при гистиоцитозе легких из клеток Лангерганса доминируют клетки Лангерганса на фоне приблизительно равного соотношения макрофагов, Т- и В-лимфоцитов независимо от площади клеточного инфильтрата.

2. Уменьшение площади инфильтрата при гистиоцитозе из клеток Лангерганса сочетается с нарастанием площади эмфиземы, что приводит к развитию неспецифической десмопластической трансформации легочной ткани.

3. Пролиферативная активность клеток при гистиоцитозе легких из клеток Лангерганса не высока и не зависит от площади клеточного инфильтрата.

4. Одним из вариантов гибели клеток при гистиоцитозе легких из клеток Лангерганса по результатам иммуногистиохимических исследований является апоптоз, обуславливающий количество клеток в инфильтрате.

5. Отражением интенсивности программированной клеточной гибели при гистиоцитозе легких из клеток Лангерганса являются индекс bax/bcl-2 и активность цистеиновых протеиназ (срр 32).

Научная новизна исследования заключается в комплексном морфологическом исследовании при гистиоцитозе легких из клеток Лангерганса - определении площади фиброза и эмфиземы, пролиферативной активности клеток, особенностей распределения и соотношений клеточных популяций в зависимости от площади клеточного инфильтрата; в сравнительном анализе внутренних механизмов регуляции программированной клеточной гибели в инфильтрате при гистиоцитозе легких из клеток Лангерганса с применением гистологического, иммуногистохимического и морфометрического методов исследования и выявлением корреляционных связей между изученными показателями. Осуществлена попытка определения прогностической ценности морфологических показателей клеточной пролиферации и апоптоза. В работе впервые комплексно оценены внутренние механизмы регуляции программированной клеточной гибели при гистиоцитозе легких из клеток Лангерганса, а также отражена пролиферативная активность клеток инфильтрата.

Теоретическая и практическая значимость исследования.

Выявлены невысокая пролиферативная активность клеточного инфильтрата, отсутствие особенностей распределения клеточных популяций, а также степень фиброзно-эмфизематозных изменений в зависимости от площади клеточного инфильтрата при гистиоцитозе легких из клеток Лангерганса. Комплексное исследование внутренних механизмов регуляции апоптоза позволило установить закономерности соотношения индукторов и супрессоров программированной клеточной гибели в инфильтрате легких при данном заболевании. Отражена экспрессия проапоптотических маркеров Ьах и срр32 в клетках с морфологическими признаками ранних стадий апоптоза, который способен ограничить число клеток Лангерганса при гистиоцитозе легких из клеток Лангерганса, что может быть использовано в качестве дифференциально-диагностических морфологических прогностических критериев.

Внедрение результатов исследования в практику заключается в применении комплекса мероприятий по дифференциальной клинико-морфологической диагностике гистиоцитоза легких из клеток Лангерганса в работе иммуногистохимической лаборатории кафедры патологической анатомии с патологоанатомическим отделением СПбГМУ им. И.П.Павлова, Научно-исследовательского института пульмонологии СПбГМУ им. И.П.Павлова и патологоанатомических отделений Городского патологоанатомического бюро г. Санкт-Петербурга.

Апробация диссертации и публикации. Полученные результаты составили содержание доклада на заседании Санкт-Петербургской Ассоциации патологоанатомов (Санкт-Петербург, 2006). По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы.

2. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ВЫВОДЫ:

1. При гистиоцитозе легких из клеток Лангерганса в инфильтрате доминируют клетки Лангерганса на фоне приблизительно равного соотношения макрофагов, Т- и В-лимфоцитов независимо от площади клеточного инфильтрата.

2. Уменьшение интенсивности клеточной инфильтрации сопровождается усилением неспецифической фиброзно-эмфизематозной трансформации легочной ткани, значительно затрудняющей клинико-морфологическую диагностику гистиоцитоза из клеток Лангерганса в легких.

3. Отсутствие типичного инфильтрата с наличием клеток Лангерганса на фоне выраженной фиброзно-эмфизематозной перестройки легочной ткани, отражающей терминальную стадию заболевания, не исключает диагноз гистиоцитоза из клеток Лангерганса.

4. Одним из вариантов гибели клеток инфильтрата в легких при данном заболевании является апоптоз, который можно рассматривать как один из патогенетических механизмов, определяющих характер течения процесса. Программированная клеточная гибель способна ограничивать площадь инфильтрата и, вероятно, обусловливать регресс заболевания.

5. Отражением интенсивности программированной клеточной гибели при гистиоцитозе легких из клеток Лангерганса являются индекс bax/bcl-2 и активность цистеиновых протеиназ (срр 32), при этом индукция апоптоза осуществляется механизмами, не зависимыми от р53.

6. Фиброзно-эмфизематозная перестройка легочной ткани, низкая пролиферативная активность и минимальная экспрессия гена р53 в клетках инфильтрата в большей степени отрицают опухолевую природу гистиоцитоза из клеток Лангерганса в легких.

7. Периэмфизематозная локализация гистиоцитарных инфильтратов с высоким содержанием клеток Лангерганса могут обуславливать повреждение соединительнотканного каркаса легких фиброкинами, выделяемыми клетками инфильтрата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Индекс bax/bcl-2 и активность цистеиновых протеиназ (срр 32) отражают интенсивность программированной клеточной гибели в инфильтратах легких при гистиоцитозе из клеток Лангерганса.

2. Показатели интенсивности апоптоза и пролиферативной активности клеток инфильтрата могут рассматриваться в качестве дополнительных диагностических критериев заболевания.

3. Морфологическим критерием поздней стадии гистиоцитоза легких из клеток Лангерганса следует считать не фиброз, а эмфизему легких.

4. Клинико-морфологическая диагностика гистиоцитоза из клеток Лангерганса в легких должна базироваться на комплексном анализе анамнестических, клинико-рентгенологических и гистологических данных исследования. При отсутствии типичных инфильтратов в легких больных с подозрением на ГКЛ необходимо тщательное выполнение серийных срезов легочной ткани для определения минимального инфильтрата с целью фенотипирования клеток Лангерганса.